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MINISTRIO DA SADE Jos Serra SECRETARIA DE ASSISTNCIA SADE Renilson Rehem de Souza INSTITUTO NACIONAL DE CNCER Jacob Kligerman

n ASSOCIAO BRASILEIRA DE INSTITUIES FILANTRPICAS DE COMBATE AO CNCER Marcos Moraes PROGRAMA DE QUALIDADE EM RADIOTERAPIA Carlos Eduardo de Almeida EDITORES Adelino J. Pereira - H. A. C. Camargo AUTORES Adelino J. Pereira - H. A. C. Camargo Miguel Daniliauskas - Varian Regina Maria Godoy Lopes - Hospital das Clnicas - USP Gisele Pereira Haddad - H. A. C. Camargo Jos Carlos da Cruz - H. A. Einstein Homero Lavieri Martins - Fundao Dr. Amaral Carvalho REVISORES Antnio de Freitas Peregrino - Universidade do Estado do Rio de Janeiro Geraldo Magela - Instituto Nacional de Cncer Carlos E. de Almeida - Instituto Nacional de Cncer e Universidade do Estado do Rio de Janeiro. PROJETO GRFICO Wilson Domingues de Souza

Ficha Catalogrfica B823 Brasil. Ministrio da Sade. Instituto Nacional de Cncer. Curso para tcnicos em radioterapia. Rio de Janeiro: INCA, 2000 43 p.: il. (Programa de Qualidade em Radioterapia) Bibliografia ISBN 85-7318-09-5 1.Radioterapia. 2.Dosimetria. 3.Cursos. I.Ttulo. II.Srie. CDD 615.842

TIRAGEM 200 exemplares 2001, Ministrio da Sade permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.

Programa de Qualidade em Radioterapia

Manual para Tcnicos em Radioterapia


Apoio: Colgio Brasileiro de Radiologia - CBR European Society for Therapeutic Radiology and Oncology - ESTRO International Atomic Energy Agency - IAEA Laboratrio de Cincias Radiolgicas - LCR/UERJ

Co-patrocnio: Associao Brasileira de Instituies Filantrpicas de Combate ao Cncer

Programa de Qualidade em Radioterapia


COMISSO EXECUTIVA
Aristides Maltez Filho Mdico Hospital Aristides Maltez - BA Associao Brasileira de Instituies Filantrpicas de Combate ao Cncer Carlos Eduardo de Almeida Fsico - Coordenador Instituto Nacional de Cncer Universidade do Estado do Rio de Janeiro Heloisa A. Carvalho Mdica Hospital das Clnicas - USP Colgio Brasileiro de Radiologia Luiz Henrique J. Pinto Mdico Instituto Nacional de Cncer Miguel A. Gonalves Mdico Fundao Pio XII - SP Colgio Brasileiro de Radiologia Paulo Eduardo P. S. Novaes Mdico Hospital A. C. Camargo - SP Colgio Brasileiro de Radiologia

COMISSO CIENTFICA
Adelino Jos Pereira - Fsico Hospital A. C. Camargo - SP Carlos Manoel M. de Arajo - Mdico Instituto Nacional de Cncer Eugenio Del Vigna Filho - Fsico Santa Casa de Belo Horizonte - MG Ivaldo Ferreira - Fsico Estro - European Society of Therapeutic Radiology and Oncology - Frana Joo Luis Fernandes da Silva - Mdico Hospital Srio Libans - SP Jos Carlos da Cruz - Fsico Hospital Albert Einstein - SP Marcos Davi L. de Mello - Mdico Santa Casa de Macei Miguel A. Mizziara Filho - Mdico Instituto Arnaldo Viera de Carvalho - SP Miguel F. Guizzardi - Mdico Instituto Nacional de Cncer Srgio Lannes Vieira - Mdico Hospital So Vicente de Paulo - RJ

APRESENTAO

O Tcnico em Radioterapia , sem dvida nenhuma, um profissional chave na realizao e no sucesso da Radioterapia. Cabe a ele o contato dirio com o paciente e a execuo, de forma precisa e segura, do plano de tratamento. Por isto, importante que tenha o entendimento claro dos aspectos tcnicos dos equipamentos e dos modificadores de feixe, muitas vezes especficos para cada paciente. O Programa de Qualidade em Radioterapia logo no seu segundo mdulo, percebeu a necessidade de uniformizar os conhecimentos dos tcnicos nos aspectos mais importantes relacionados com sua atividade. Estamos apresentando um manual dedicado especificamente aos tcnicos, inicialmente enfocando os aspectos mais urgentes das atividades dirias. Estamos certos que este documento, fruto da fase de Uniformizao de Procedimentos do PQRT, preencher uma lacuna existente at este momento no processo de formao de um importante membro da equipe de Radioterapia.

Dr. Jacob Kligerman


INCA/Ministrio da Sade

Dr. Marcos Moraes


ABIFCC

CONTEDO
Captulo 1- Introduo ...................................................................................................... 9 1. O que cncer? ............................................................................................................. 9 1.1 Cncer ........................................................................................................................ 9 1.2 Fatos sobre o cncer ....................................................................................................9 2. O papel do tcnico em Radioterapia ............................................................................... 10 2. 1. Qualificao ............................................................................................................. 10 2. 2. Deveres e responsabilidades ..................................................................................... 10 2. 3. O Papel do Dosimetrista em Radioterapia ................................................................... 11 Captulo 2 ...... ................................................................................................................ 13 1. Radioterapia ..................................................................................................................13 1.1. A descoberta dos Raio X ............................................................................................ 13 1.2. A descoberta da radioatividade ................................................................................. 13 1.3. A descoberta do Radium ............................................................................................ 13 1.4. Tipos de Aparelhos em Teleterapia .............................................................................. 14 1.5. Emprego de Mais de Um Campo de Irradiao ............................................................. 15 1.6. Princpios da Braquiterapia e Tipos de Aplicao ........................................................... 15 1.7. Radioproteo em Braquiterapia ..................................................................................15 1.8. Unidades e Medidas da Radiao ................................................................................. 16 Captulo 3 ....................................................................................................................... 17 1. Introduo .................................................................................................................. 17 1.1. Processo bsico na acelerao dos eltrons ................................................................ 17 2. Modulador .................................................................................................................. 17 3. Sistema de Dosimetria ................................................................................................... 19 3.1. Principais reas de um Acelerador Linear ..................................................................... 19 3.2. Acelerador para a Produo de Raios X de Alta Energia .............................................. 20 3.3. Sistema de dimensionamento do feixe .......................................................................... 20 3.4. Acelerador para a Produo de Eltrons ...................................................................... 21 Captulo 4 .......................................................................................................................... 23 1. Recomendaes do ICRU 50 ............................................................................................ 23 1.1. Volumes ..................................................................................................................... 23 2. ICRU - 62 ....................................................................................................................... 25 2.1. Volumes e Margens ................................................................................................... 25 2.2. PTV .......................................................................................................................... 27 2.3. ITV (internal target volume - volume interno do alvo) .....................................................27 2.4. Concluso .................................................................................................................. 27 3. Bibliografia ................................................................................................................... 28

CONTEDO
Captulo 5 ................................................................................................................29 1. Imobilizadores ............................................................................................................... 29 1.1. Imobilizadores de cabea e pescoo ........................................................................... 29 1.2. Imobilizadores plvicos ............................................................................................... 31 1.3. Imobilizadores para mama ......................................................................................... 32 2. Blocos.............................................................................................................................. 33 2.1. escolha do material .................................................................................................... 33 2.2. o cadinho ................................................................................................................. 33 2.3. o molde .................................................................................................................... 34 2.4. o cortador de isopor ................................................................................................. 34 2.5.Cortador de isopor disponvel no mercado ................................................................. 35 2.6. bandejas individuais .................................................................................................. 35 2.7. Bolus ........................................................................................................................ 35 2.8. Compensadores ....................................................................................................... 35 2.9. Moldes para braquiterapia ........................................................................................ 35 2.10. Material de apoio .................................................................................................. 36

Manual para Tcnicos em Radioterapia

CAPTULO 1- INTRODUO
Adelino Jos Pereira

1. O que cncer?
1.1. Cncer Cncer um grupo de doenas que ocorrem quando as clulas se tornam anormais, dividindo-se e formando mais clulas, sem controle ou ordem. O cncer resultado de uma srie de alteraes nos genes que controlam o crescimento e o comportamento celular. A ocorrncia e a falta de controle dessas alteraes gnicas so objeto de intensas pesquisas mdicas em todo o mundo. Alguns desses genes so hereditrios e seus portadores podem ter predisposio ao cncer, enquanto outros tipos de cncer so considerados espordicos.
Richard D. Klausner NCI, 1998

fatores ambientais so importantes na causa da maioria dos cnceres. h. 80 a 90% dos cnceres resultam de fatores ambientais (Higginson & Doll). i. A idade a determinante mais importante para o risco de cncer. j. Na maioria dos carcinomas (ca epiteliais) as taxas de incidncia aumentam constantemente com a idade. Isto se explica pelo efeito cumulativo da exposio a diferentes tipos de carcingenos. k. Para alguns tipos de tumores (leucemias e tumor de testculo) a maior incidncia ocorre nos primeiros 4 anos de vida e entre os 20-24 anos, respectivamente. l. Fumar causa cncer. m. Exposio excessiva ao sol aumenta o risco de cncer de pele. n. O cncer ocorre em qualquer idade, porm mais frequente em pessoas de idade avanada. o. A cura do cncer definida como: ausncia de tumor aps o tratamento, por um perodo de vida to longo como o daquele que no teve cncer. p. O cncer NO uma desgraa social, uma punio divina ou um estigma pessoal. q. Os oncologistas, com as novas tecnologias e tratamentos, hoje oferecem maior ndice de cura, respeitando a dignidade do ser humano, sua qualidade de vida e relacionamento familiar e social. r. A cura do cncer depende de tratamento multidisciplinar. s. Os fatores ambientais (macro e micro) so responsveis por 80% dos tumores malignos e os fatores endgenos e genticos, responsveis pelos outros 20%. t. A Amrica Latina tem alta incidncia de tumores associados com a pobreza (colo do tero e estmago).
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1.2. Fatos sobre o cncer (O que voc sempre quis saber sobre o cncer e, at agora, ningum lhe contou.) a. Cncer uma palavra derivada do grego karkinos. b. Cncer no uma doena nica, mas aproximadamente 200 doenas distintas, cada uma delas com suas prprias causas, histria natural e tratamento. c. O cncer compreende um grupo de doenas que aflige a raa humana e a animal. d. O cncer caracterizado por um crescimento autnomo, desordenado e incontrolado de clulas que ao alcanarem uma certa massa, comprimem, invadem e destroem os tecidos normais vizinhos. e. No se conhecem a causa ou causas de 85~90% do cncer. f. Cncer ambiental aquele em que o meio ambiente tem papel direto ou indireto em sua causa. g. Os estudos epidemiolgicos indicam que os

Manual para Tcnicos em Radioterapia u. Os dados de mortalidade mostram que os tumores malignos ocupam os primeiros lugares em todos os pases, e a tendncia de aumentar na faixa etria de 45-65 anos. v. A faixa de mortalidade por cncer maior entre as mulheres do que nos homens em todos os pases, numa faixa etria de 30-64 anos. Isto se explica pela alta incidncia em colo de tero e mama. x. Alguns tipos de cncer, se diagnosticados em tempo e tratados corretamente, tm cura. z. As crianas respondem melhor ao tratamento oncolgico.
Extrado do site do Hospital do Cncer AC Camargo

2.2. Deveres e Responsabilidades O tcnico em radioterapia, sob a direo do mdico radioteraputa e superviso do fsico hospitalar, tem as seguintes tarefas: 2.2.1.Aplicar apropriadamente, com mnima superviso, o tratamento prescrito pelo radioteraputa e planejado pelo fsico hospitalar. Nesta tarefa ele deve: Identificar o paciente e a ficha tcnica respectiva; Verificar e conferir o diagnstico, a clareza da prescrio e os dados da ficha tcnica; Explicar ao paciente as formas de comunicao e os procedimentos a serem seguidos em casos de emergncia, durante o tratamento; Reforar os conselhos mdicos aos pacientes quanto a possveis reaes do tratamento e os cuidados gerais s reaes; Preparar a sala de tratamento e o equipamento para atender prescrio e ao planejamento, principalmente quanto a: - tamanho de campo - distncia de tratamento - orientao dos feixes de radiao - tempo ou dose monitor prescritas - uso de dispositivos de imobilizao (mscaras, etc.) - uso de dispositivos de blindagem (chumbos, blocos, etc.) - uso de bandejas aparadoras de blindagem - uso de filtros modificadores de feixe, etc. Colocar correta e seguramente o paciente na maca de tratamento, dando ateno especial ao posicionamento e imobilizao; Manter marcas e tatuagens no paciente de forma visvel, clara e inequvoca; Localizar corretamente o campo de irradiao na regio a ser tratada, usando os dispositivos de localizao de feixe e as marcas e tatuagens no paciente; Verificar diariamente o tempo de tratamento ou a dose monitor prescritos e coloc-los corretamente no painel de controle; Aplicar o tratamento prescrito na ficha tcnica; Manter comunicao visual e audvel com o paciente durante o tratamento; Assegurar que o tratamento dirio prescrito foi realizado; Retirar o paciente da maca e da sala de tratamento aps o trmino do tratamento; Registrar diariamente tratamento aplicado na ficha tcnica do paciente.

2. O papel do tcnico em radioterapia


A Radioterapia exige uma equipe multidisciplinar de profissionais composta de mdicos, fsico hospitalar e tcnico em radioterapia, para que o tratamento das neoplasias malignas seja efetivo e correto. O tcnico em radioterapia deve ter, no mnimo, o 2. Grau escolar, treinamento especfico na especialidade e certificado do Conselho Regional dos Tcnicos em Radiologia. desejvel um grau universitrio mdio, similar a um curso de enfermagem, que se complementa com os ensinamentos dos aspectos fsicos e tcnicos da radioterapia. Em termos gerais, ele tem por misso ajudar o radioteraputa e o fsico hospitalar na preparao dos tratamentos e, principalmente, efetuar o tratamento dos pacientes e registrar todos os dados importante relativos a esse tratamento. Tambm prepara moldes e blindagens para o paciente sob a superviso do fsico hospitalar e participa nas simulaes de tratamento. 2.1. Qualificao Certificado pelo CRTR Treinamento em servio de radioterapia

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Manual para Tcnicos em Radioterapia 2.2.2. Colaborar na simulao e planejamento. Nestes procedimentos, o tcnico deve: Entender os diferentes mtodos de tratamento e os protocolos clnicos utilizados na instituio; Encarregar-se dos aspectos tcnicos da localizao e simulao do tratamento; Calcular e verificar os tempos de irradiao e as unidades monitoras com a superviso do dosimetrista ou do fsico hospitalar; Utilizar e colaborar na construo de acessrios de imobilizao dos pacientes; Colaborar na simulao, planejamento e preparao das fontes em braquiterapia. 2.2.3. Observar reaes ou eventos no usuais no paciente. Qualquer fator no usual deve ser comunicado imediatamente ao radioteraputa responsvel, que tomar as providncias necessrias. 2.2.4. Seguir as recomendaes de segurana e radioproteo para trabalhadores e pacientes. 2.2.5. Checar os dispositivos direcionais de feixe, as blindagens de chumbo, as mscaras, etc. Verificar a consistncia dos dispositivos. Reportar fsica mdica os erros encontrados. 2.2.6. Manter a sala de tratamento e a mquina limpas e em condies operacionais adequadas. 2.2.7. Cooperar com todo o pessoal para o funcionamento correto do servio. 2.2.8. Manter registros de todas as operaes realizadas, principalmente as relacionadas com os tratamentos dos pacientes. 2.2.9. Comparecer aos cursos, seminrios, reunies ou aulas a que forem convocados. 2.2.10. Conhecimentos gerais necessrios: Conhecimentos gerais de oncologia que lhe permitam ter uma viso global da patologia e do tratamento; Conhecimentos sobre as reaes psicolgicas dos pacientes frente patologia oncolgica e a importncia simblica do tcnico em radioterapia; Noes de fsica radiolgica; Conhecimento sobre os efeitos da radiao e os procedimentos de proteo radiolgica; Conhecimento sobre mecanismos de funcionamento dos diversos equipamentos em radioterapia e seu correto manuseio;
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Conhecimentos que permitam seguir rigorosamente a prescrio radioterpica, reproduzindo o tratamento diariamente; Conhecimento de tcnicas de tratamento e acessrios que permitam detectar eventuais enganos no planejamento tcnico, contribuindo assim para o controle de qualidade; Conhecimentos de anatomia que permitam posicionar o paciente em correta localizao de tratamento; Conhecimentos bsicos de enfermagem que permitam o manuseio seguro do paciente; Conhecimento sobre os efeitos colaterais no paciente durante o tratamento; Conhecimentos de radiologia que permitam a obteno de radiografias de planejamento. Conhecimentos de simulao e planejamento para encarregar-se dos aspectos tcnicos da localizao, uso de acessrios e imobilizao dos pacientes. 2.3. O Papel do Dosimetrista em Radioterapia Em alguns pases existe um profissional denominado dosimetrista, cujas funes se encontram compreeendidas aproximadamente entre as do fsico e as do tcnico em radioterapia. O ttulo de dosimetrista corresponde a um grau universitrio mdio. Na maioria dos casos o dosimetrista se ocupa dos aspectos fsicos da radioterapia. Com a superviso do fsico, participa e executa atividades de calibrao do feixe, controles de qualidade das unidades de tratamento, de planejamento, incluindo sua participao nos procedimentos de localizao, simulao e irradiao. Quando o dosimetrista no existe, esta atividade realizada por um fsico em formao ou por tcnico com preparao adequada em planejamento de tratamentos, clculo de dose (com ou sem computador) e calibrao dos feixes das unidades de tratamento.

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CAPTULO 2 - CONCEITO DE RADIOTERAPIA: TELE E BRAQUITERAPIA


Adelino Jos Pereira

1. Radioterapia
Radioterapia uma forma de tratamento que usa radiaes ionizantes. Radiaes ionizantes so aquelas que tm energia suficiente para liberar eltrons da estrutura atmica, como, por exemplo, os raios X, raios gama, partculas beta, partculas alfa, etc. Quando a radiao proveniente de um aparelho como uma unidade de cobalto ou ou acelerador linear, nos quais a fonte encontra-se a uma distncia de 60 a 100 cm do paciente, a forma de tratamento conhecida como teleterapia. A quantidade de radiao liberada para destruir o tumor frequentemente limitada pelos riscos de danos aos tecidos sadios vizinhos. Uma maneira de se elevar esta dose empregar pequenas fontes de radiao em contato direto com o tumor. Este segundo mtodo chamado de braquiterapia ou curieterapia. Na braquiterapia, a aplicao da fonte pode ser intracavitria, intraluminal (colocadas dentro de uma cavidade do corpo) ou intersticial, ou seja, implantadas dentro do tumor. Radioterapia e Fsica Radiolgica esto associadas desde a descoberta dos raios X e da radioatividade por vrios aspectos que integram o mdico, o fsico, o dosimetrista e o tcnico. O fsico, como conhecedor dos fenmenos atmicos e nucleares, controla o uso das fontes de radiao, desenvolve programas de controle de qualidade, propicia rpida assimilao e desenvolvimento de novas tecnologias, atualizando planos de tratamento, assegurando aos pacientes maior curabilidade e melhor qualidade de vida. A maioria dos servios de radioterapia do Brasil emprega um ou vrios fsicos e dosimetristas, cuja funo promover o servio em todos os aspectos referentes ao uso de feixes de radiao ionizante, principalmente na dosimetria, no planejamento do tratamento, na radioproteo, no ensino e na pesquisa.

1.1. A Descoberta dos Raios X Os raios X foram descobertos por Wilhelm Conrad Roentgen em 8 de novembro de 1895, no laboratrio do Instituto de Fsica da Universidade Julius Maximilians, de Wzburg, na Bavria. Roentgen estava investigando o fenmeno causado pela passagem de uma descarga eltrica em tubos de vidro, contendo gases rarefeitos. Observou que um papel ecran, coberto com material fluorescente de platinocianureto de brio tornava-se iluminado, mesmo quando o tubo era coberto com papel preto e o experimento realizado em um quarto totalmente escuro. A essa radiao desconhecida, que produzia o fenmeno da fluorescncia, chamou de raios X. 1.2. A Descoberta da Radioatividade A radioatividade foi descoberta em Paris e anunciada no dia 1. de maro de 1896, quando Antoine Henri Becquerel, um professor de Fsica, revelou chapas fotogrficas que foram previamente colocadas sob amostras de um sal duplo de sulfato de urnio e potssio. Aps a descoberta dos raios X por Roentgen, vrios cientistas estudaram a possibilidade da emisso de radiao similar aos raios X, junto com a fluorescncia e fosforescncia das substncias. Entretanto foi Becquerel quem apresentou a descoberta junto Academia de Cincias da Frana e em seguida publicou o artigo no Compter Rendus, intitulado On Visible Radiations Emitted by Phosphorescent Bodies, no qual relata a propriedade que apresentam certos elementos, tais como urnio e trio, de emitir espontaneamente radiaes similares ao raios X, porm muito mais penetrantes. Estava descoberta a radioatividade natural. Simultaneamente, experincias semelhantes foram realizadas em Londres por Silvanus Thompson, trabalhando com nitrato de urnio. 1.3. A Descoberta do Radium Em 26 de dezembro de 1898, na Academia de Cincias de Paris, o casal Curie anunciou a descoberta do radium. Nesta poca, Madame Curie demonstrava tambm que as radiaes descobertas por Becquerel poderiam ser medidas usando tcnicas baseadas no efeito de ionizao.
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Manual para Tcnicos em Radioterapia O eletrmetro de Curie, baseado no efeito piezoeltrico do cristal de quartzo, fenmeno descoberto por Pierre Curie e seu irmo Jacques, equipado com uma cmara de ionizao, detectava as radiaes e mostrava que a sua intensidade era proporcional massa de urnio presente. Das muitas substncias estudadas, o casal Curie encontrou que apenas compostos do trio tinham propriedades similares ao urnio e que um mineral, a pitchblende, apresentava uma maior intensidade de radiao. Da pitchblende, em julho de 1898, descobriu o elemento radioativo polnio, nome dado em homenagem terra natal de Madame Curie. Apesar do conhecimento da existncia de um outro elemento muito mais radioativo, grandes dificuldades envolveram a separao do radium da pitchblende. Para se ter uma idia, Madame Curie obteve somente 0,1 gramas de radium de 2 toneladas do mineral, extrado da mina de Joachimsthal, agora Jachymov, na Bohemia. Madame Curie muito contribuiu para o desenvolvimento da cincia das radiaes, juntamente com seu marido Pierre, que morreu tragicamente em um acidente de rua, em 1906, com 47 anos de idade. Madame Curie foi, sem dvida alguma, a mais brilhante e respeitada cientista feminina do seu tempo e provavelmente de todo o sculo XX. 1.4. Tipos de Aparelhos de Teleterapia: 1.4.1.Raios X Superficial, Semi-Profundo ou de Ortovoltagem So equipamentos de raios X que operam com quilovoltagem entre 10 e 100 kVp (RX superficial) e entre 100 e 250 kVp (ortovoltagem). Tratam leses de pele ou com infiltrao at cerca de 3 cm de profundidade, como, por exemplo, a irradiao preventiva dos quelides operados, dos hemangiomas e dos carcinomas basocelulares. Atualmente este tipo de irradiao vem sendo substitudo pela eletronterapia, isto , por feixes de eltrons com energia entre 4 e 10 MeV, obtidos com aceleradores lineares. Com feixe de eltrons de 16 MeV pode-se tratar leses com at cerca de 5 cm de profundidade. 1.4.2. Cobalto-60 Fontes de cobalto-60 liberam ftons sob forma de raios com energias de 1,17 MeV e 1,33 MeV. Como a fonte radioativa, a emisso de ftons contnua, ou seja, a fonte no para de emitir ftons. Quando a mquina est desligada, a fonte permanece guardada numa blindagem
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adequada que bloqueia a sada dos raios . Alguns servios mais antigos ainda usam fontes de csio-137, que no so mais recomendadas devido a baixa penetrao de seu feixe. Como consequncia do decaimento radioativo, as fontes de alta atividade (centenas de GBq) dos aparelhos de cobalto-60 diminuem de intensidade na taxa de 1,1% ao ms. Depois de 5,27 anos, que o valor de uma meia-vida, a exposio do paciente ao feixe demora o dobro do tempo em relao ao inicial para que seja atingida a mesma dose. Isto acarreta uma chance maior do paciente mover-se, principalmente quando sente dores intensas, fazendo com que o tumor fique fora do campo de irradiao e no seja adequadamente tratado e tambm que partes sadias entrem no campo e sejam lesadas. Desse modo, uma fonte de cobalto-60 de teleterapia deve ser trocada pelo menos a cada 8 anos. Entretanto, deve ser dito que aparelhos de cobalto-60 necessitam de menos manuteno que os aceleradores lineares. 1.4.3. Aceleradores Lineares Estes aparelhos usam microondas para acelerar eltrons a grandes velocidades em um tubo com vcuo. Numa extremidade do tubo, os eltrons muito velozes chocam-se com um alvo metlico, de alto nmero atmico. Na coliso com os ncleos dos tomos do alvo, os eltrons so subitamente desacelerados e liberam a energia relativa a esta perda de velocidade. Parte desta energia transformada em raios X de freiamento, que tem energia varivel na faixa de 1 MeV at a energia mxima do eltron no momento do choque. Por exemplo, um acelerador linear que acelera eltrons at 10 MeV, produz raios X com energias entre 1 e 10 MeV. Os aceleradores lineares podem gerar ftons de energia muito maior que os do cobalto60. Ftons de alta energia liberam menor dose na pele e nos tecidos sadios do paciente. Entretanto, os aceleradores lineares requerem potencial eltrico bastante estvel, mais manuteno e pessoal mais habilitado para o seu funcionamento. Alguns aceleradores lineares, como mencionado anteriormente, permitem que os eltrons atinjam diretamente o paciente, retirandose o alvo de tomos pesados da frente do feixe.

Manual para Tcnicos em Radioterapia Os eltrons no penetram profundamente no tecido, liberando sua dose num intervalo que vai da pele at uma profundidade em torno de 5 cm, com uma queda acentuada aps esta profundidade. Os tratamentos com eltrons so adequados quando o rgo alvo superficial com estruturas radiossensveis ao seu redor, como, por exemplo, os linfonodos cervicais que tm a medula espinhal logo atrs e leses infiltrativas de pele. 1.5. Emprego de Mais de Um Campo de Irradiao Com o uso de diversos campos de irradiao (ou feixe de ftons) entrando por diferentes locais do corpo, mas todos localizados no volume tumoral, obtm-se uma maior concentrao da dose no tumor homogeneamente distribuda e uma diminuio da dose nas regies adjacentes no tumorais. Desta forma, pode-se aplicar doses tumoricidas elevadas, enquanto se mantm em nveis tolerveis as doses nos tecidos sadios vizinhos ao tumor. No mnimo, so usados dois campos de irradiao, exceo dos tumores superficiais que podem ser irradiados com feixes diretos. Quanto maior a dose curativa empregada, mais campos devem ser usados. A fim de facilitar o uso de mltiplos feixes, muitos aparelhos giram em torno de um eixo chamado isocentro. Colocando-se o centro do volume tumoral no isocentro, torna-se fcil dirigir todos os campos para o tumor e girar a mquina de uma posio de entrada para a prxima. A escolha da tcnica de tratamento deve ser feita conjuntamente pelo radioteraputa e por um fsico radiolgico treinado. 1.6. Princpios da Braquiterapia e Tipos de Aplicao A dose diminui rapidamente com a distncia a partir de uma fonte de braquiterapia. Por causa disto, o tumor, que est praticamente em contato com as fontes, recebe altas doses, enquanto os tecidos sadios vizinhos recebem doses baixas. A braquiterapia geralmente executada num perodo entre 24 e 72 horas, aps o qual so retiradas do paciente. Em alguns casos, como, por exemplo, o uso de sementes de ouro-198, as fontes podem permanecer no paciente porque decaem rapidamente. At meados da dcada de 70, na maioria dos tratamentos de braquiterapia, o radioteraputa inseria agulhas intratumoralmente ou tubos intracavitariamente. Em qualquer um destes modos, as mos do radioteraputa recebiam altas doses de radiao e todas as outras pessoas presentes na sala, uma certa quantidade no desprezvel. Os tcnicos da radiologia que ajudavam a posicionar os implantes, a enfermagem que transportava o paciente e as pessoas em trnsito perto do local tambm recebiam sua cota. A situao melhorou muito com o pscarregamento. Aplicadores ocos so colocados no paciente na sala de cirurgia instersticial ou intracavitariamente. Somente aps o trmino do procedimento e com o paciente de volta ao seu quarto que o operador introduz a fonte radioativa no aplicador. Deste modo, reduz-se a dose do pessoal da sala de cirurgia, radiologia e pessoas do pblico em geral. Como o tempo para carregar o aplicador menor que o necessrio para a implantao do aplicador, reduz-se tambm a dose do operador. A dose do pessoal de enfermagem que atende o paciente aps a carga do material radioativo continua a ser um problema na braquiterapia manual de baixa taxa de dose; por isso est sendo abandonada. O ps-carregamento remoto elimina a alta dose do pessoal de enfermagem, do radioteraputa, do fsico e dos tcnicos. Usa-se uma mquina especial que contm as fontes radioativas. Quando o paciente retorna enfermaria, ao invs de haver a introduo manual, o aparelho se encarrega de fazer a introduo da fonte no aplicador. Somente aps todo o pessoal Ter deixado o quarto, o aparelho carrega a fonte e dispara um cronmetro. Se a enfermagem precisar entrar no quarto, a fonte recolhida e o cronmetro parado, minimizando a exposio. Ao deixar o quarto, o tcnico aciona outro boto para que o aparelho recoloque a fonte, continuando o tratamento. A maioria dos carregamentos remotos usam fontes de csio-137 e o tratamento dura alguns dias, similarmente braquiterapia manual. O ps carregamento remoto de alta taxa de dose feito com fontes de irdio-192 com alta atividade, reduzindo o tempo necessrio a alguns minutos para se atingir a dose prescrita. Porque muitos pacientes so ambulatoriais, o ps-carregamento remoto de alta taxa de dose muito til quando se tem um grande fluxo de pacientes e poucos leitos disponveis para radioterapia. Entretanto, este procedimento requer um quarto com blindagem especial para a instalao do equipamento. 1.7. Radioproteo em Braquiterapia Existem trs fatores a serem considerados na radioproteo: a. Tempo: o ps carregamento reduz a dose do pessoal envolvido.
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Manual para Tcnicos em Radioterapia O planejamento do tratamento e do manuseio das fontes radioativas essencial para minimizar o tempo de exposio e otimizar o processo. A enfermagem e os visitantes devem ser informados do tempo que podem ficar perto do paciente. b. Distncia: as fontes no devem nunca ser preparadas com as mos, mas sim seguras com pinas longas ou instrumentos semelhantes. Ficar o mais longe possvel e realizar as tarefas rapidamente. No olhar diretamente para as fontes, mas sim atravs de espelhos e manusear atrs de blindagens. c. Blindagem: as fontes devem ficar sempre atrs da blindagem, seja de tijolos de chumbo ou dentro de recipientes de transporte; as nicas excees, so no momento da introduo e quando estiverem dentro do paciente. Mesmo quando no paciente, deve-se dispor de algum tipo de blindagem para a proteo da enfermagem e dos visitantes. exceo do iodo-125, que s precisa de alguns milmetros, a espessura para baixar a dose a nveis aceitveis para os demais radioistopos de vrios centmetros de chumbo. Para a segurana dos pacientes e do pblico em geral, a taxa de dose fora do quarto do paciente de braquiterapia deve estar em nveis aceitveis nas reas onde o pblico tem acesso. A fim de se alcanar estes nveis, ser necessrio, na maioria das vezes, a blindagem das paredes do quarto de tratamento ou deixar os quartos adjacentes vazios (ou somente com outros pacientes de braquiterapia). Nos servios de radioterapia onde encontram-se instalados equipamentos de baixa ou alta taxa de dose, mas de controle remoto informatizado, as exposies de toda a equipe envolvida nos procedimentos braquiterpicos ficam reduzidas a nveis insignificantes, proporcionando proteo idntica obtida na teleterapia, isto , proteo praticamente total. 1.8. Unidades e Medidas da Radiao A dose absorvida, D, a energia transferida pela radiao ionizante por unidade de massa de material irradiado. A unidade do sistema internacional de dose absorvida o Gray (Gy). Anteriormente, a unidade especial de dose absorvida era 1 rad = 0,01 J . kg-1 (1 rad = 100 erg . g-1). Consequentemente: 1 cGy = 1 rad. Doses iguais de radiaes absorvidas de diferentes qualidades, podem produzir efeitos diferentes em severidade ou em probabilidade de que o efeito ocorra. Essa desigualdade considerada na dose equivalente, H, que a
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dose absorvida modificada por fatores de ponderao. A dose equivalente em um ponto do tecido expressa pela equao: H = D . Q . N , onde D a dose absorvida em um ponto, Q o fator de qualidade que depende do tipo de radiao e N um fator modificante que permite introduzir eventualmente outros fatores, como, por exemplo, distribuio da dose, taxa de dose, fracionamento, etc., mas que na radioterapia geralmente tomado como valor unitrio. Como os fatores Q e N no tm dimenso, a unidade de dose equivalente a mesma da dose absorvida, isto , joule por quilograma, mas para evitar confuses dado o nome especial de sievert (Sv). Anteriormente a unidade especial era 1 rem = 0,01 J . kg-1. Os raios X, raios gama e eltrons tm valores de Q aproximadamente igual a 1, nutrons trmicos (lentos), igual a 2,3, nutrons rpidos e prtons at 10 e partculas de cargas mltiplas de energia desconhecida at 20. Na radioterapia, onde usualmente os pacientes so tratados com raios X, raios gama e eltrons com energia maior do que 1 MeV, o valor de Q igual a 1. Desta forma: D (dose absorvida) = H (dose equivalente), ou seja, a dose absorvida em gray numericamente e dimensionalmente igual dose equivalente em sievert. A unidade usada para descrever a energia das radiaes o eltron-volt (eV). 1 eV a energia que um eltron adquire quando acelerado por uma diferena de potencial de 1 volt. Eltrons acelerados at 100.000 eV criaro raios X de at 100 keV, pois 1.000 eV = 1 keV e 1.000.000 eV = 1 MeV. A energia de um acelerador de 6.000.000 eV pode ser escrita como 6 MeV ou 6.000 keV. A atividade de uma fonte medida em becquerel (Bq) e indica o nmero de tomos que se desintegram em um segundo (dps ou s-1). 1 Bq equivalente a 1 tomo desintegrado por segundo. As fontes seladas utilizadas em radioterapia geralmente necessitam de atividades de milhes de becqueris, sendo conveniente a utilizao de mltiplos, tais como: 1.000 Bq = 103 Bq = 1 kBq (quilobecquerel) 1.000.000 Bq = 106 Bq = 1 MBq (megabecquerel) 109 Bq = 1 GBq (gigabecquerel) 1012 Bq = 1 TBq (terabecquerel) A unidade de atividade antiga, j em desuso, o curie (Ci), definido originalmente em termos da atividade de 1 grama de rdio-226. A relao a seguinte: 1 Ci = 3,7 x 1010 Bq = 37 GBq.

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CAPTULO 3 - ACELERADORES LINEARES


Miguel Daniliauskas

1. Introduo
Este capitulo tem como objetivo fornecer informaes bsicas sobre o funcionamento dos aceleradores lineares para que as pessoas envolvidas no controle da qualidade destes equipamentos possam preparar os programas de controle mais adequados e fazerem uma avaliao melhor das eventuais falhas que este sistema possa apresentar. 1.1. Processo bsico na acelerao dos eltrons. Nos equipamentos que usam tubos de raios X a energia mxima disponvel, fica limitada a algumas centenas de KV devido a problemas principalmente de isolao desta tenso. Para energia maiores uma das tecnologias disponvel o acelerador linear. Na figura abaixo temos o exemplo de um acelerador simples usando-se corrente continua para a acelerao; basicamente os eltrons sero acelerados enter as placas pela diferena de potencial.

eixo do tubo. O primeiro e o segundo tubo iro proporcionar acelerao para o eltron somente quando ele estiver entre os tubos e no quando ele estiver dentro do tubo, neste momento em que o eltron se encontra dentro do tubo a tenso tem que ser invertida para que quando o eltron estiver novamente na borda entre o segundo e o terceiro tubo ele encontre novamente tenses favorveis para a acelerao, como o eltron esta cada vez mais veloz o comprimento das placas tem que ser maior para que no se perca o sincronismo e este o principio bsico de acelerao num tubo de ondas progressivas. Tambm existem os aceleradores com ondas estacionarias porem o principio bsico de acelerao semelhante.

2. Modulador
Na figura substitumos o gerador de tenso continua por um gerador de corrente alternada que se devidamente sincronizado com a velocidade dos eltrons vai proporcionar uma acelerao entre as diversas placas do acelerador. A idia de se usar tenso alternada para acelerar partculas carregadas j existia no comeo dos anos 20 . Uma serie de tubos condutivos conectada a uma fonte de tenso alternada conforme mostram as figuras seguintes. O eltron acelerado da esquerda para a direita atravs do Os aceleradores lineares utilizam um circuito tipo modulador que ser descrito abaixo: A principal finalidade do modulador fabricar um pulso de alta tenso para ser aplicado a magnetron (ou Klystron), e na maioria dos aceleradores este pulso tambm aplicado no gun do tubo acelerador para dar a primeira acelerada nos eltrons .

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Manual para Tcnicos em Radioterapia Referente a fig. 3, se a chave S2 for fechada a qualquer tempo depois que o capacitor atingir o valor da bateria a energia armazenada em L1 no ser transferida para C1 mas sim, ser dissipada em R1. Controlando no tempo exato em que S2 fechado conseguiremos controlar o nvel de carga em C1.

Fig.1: Circuito de carga ressonante com diodo para manter a carga.

Quando S1 fechado a corrente comea a fluir atravs do condutor L1 para carregar C1. Inicialmente a impedancia de L1 limitara o fluxo da corrente resultando um armazenamento de energia tanto no capacitor como no indutor. Quando o valor armazenado no capacitor C1 fica prximo ao valor da fonte a corrente atravs do indutor vai diminuindo at que acarrete um colapso no campo magntico de L1 ocasionando a descontinuidade da corrente fluindo em L1 o que cria uma fonte de voltagem adicional para a tenso da bateria B1 ento comea a se carregar com um valor maior que a tenso da bateria (normalmente este valor duas vezes Edc)at que tenha transferido toda a energia para C1. A finalidade do diodo o de impedir que C1 devolva a energia para B1 causando uma oscilao

Fig.4 : Forma de onda no capacitor C1 com uso do circuito DeQing.

Na figura 5 o circuito foi incrementado, acrescentando-se a chave S3 para descarregar o circuito, R2 que absorvera a energia e o PFN que armazenara a energia.

Fig.5: Tpico circuito de modulador

Fig.2: Forma de onda no capacitor C1.

Toda a vez que a chave S3 for fechada a carga armazenada no PFN ser transferida para R2 Na fig.6 temos um tpico modulador usado para aceleradores, no qual foram substitudos alguns itens pelo qual encontrado na pratica conforme explicaes abaixo: a. A bateria foi substituda por uma fonte de alimentao trifsica de alta tenso. b. As chaves S2 e S3 foram substitudas por vlvulas de alta corrente e tenso do tipo thyratrons.

Fig.3: Circuito de carga ressonante com diodo para manter a carga o circuito DeQing. 18

c. A carga R2 foi substituda pelo transformador de pulso T2 e o magnetron.. quando V2 conduz, (chave S3 fecha) a carga armazenada na PFN

Manual para Tcnicos em Radioterapia (capacitor C1) descarrega em T2 o qual transmite um pulso para Klystron ou magnetron. d. Foi acrescentado um divisor de tenso que fornece uma amostra de alta tenso que est sendo armazenado na PFN possibilitando assim a oportunidade de escolher o momento certo de fazer conduzir V1 ( chave S2 fecha ) e assim armazena sempre o mesmo valor na PFN (capacitor C1).

Tipico acelerador de baixa energia

3. Sistema de Dosimetria
Os aceleradores lineares usam em geral um sistema com duas camaras de ionizao divididas ao meio conforme figura acima que possuem duas funes principais: medida da quantidade de radiao fornecida pelo acelerador e controle da simetria do feixe. Para contagem da dose somamos os sinais das duas metades da camera obtendo o total da radiao emitida pelo acelerador. O canal 1 usado como principal e o canal 2 como segurana no caso de uma eventual falha do canal 1. Quando o feixe esta simtrico a quantidade de radiao nas duas metades da camara sero iguais e quando subtrados devero ser zero, caso a simetria esteja alterada a diferena no ser zero e este sinal poder ser utilizado para ativar uma segurana ou um circuito de centragem automtica. 3.1. Principais reas de um Acelerador Linear
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Fig. 6: Modelo simplificado de um tpico modulador para acelerador.

Foi acrescentando tambm uma resistncia R2 que da uma amostra de corrente fornecida pela fonte de alta tenso que dispara um circuito de segurana em caso de corrente mais alta que o normal. As falhas mais comuns neste tipo de circuito, so sem dvidas nos thyratons que esto sujeitos a um desgaste. Como os thyratrons funcionam como chave o que ocorre nelas a possibilidade delas no conduzirem ( no fecharem ), conduzirem sempre ( no abrirem ), ou no conduzirem corretamente ( mau contato ). As outras falhas mais constantes a possibilidade de algum componente perder a isolao o que ocasionaria erros que podem ser vistos diretamente ou atravs do aumento de corrente na resistor R2.

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4 10

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(1) Canho de eltrons rea responsvel pela gerao dos eltrons que sero acelerados. (2) Tubo acelerador- Estrutura que acelera os eltrons at a velocidade (energia) desejada. (3) Bomba ionica de vcuo- rea responsvel por manter o vcuo em toda a estrutura aceleradora. (4) Circuito de radio freqncia- Neste exemplo podemos ver uma klystron porm poderamos usar uma magnetron, dependendo da energia desejada. (5) Guia de onda- Estrutura usada para transportar a radio freqncia at o tubo acelerador. (6) Circulador e carga de gua- Componentes responsveis pela absoro da onda de radio freqncia que no absorvida pelo tubo acelerador. (7) Desviao- Componente responsvel pelo direcionamento do feixe de eltrons atravs de 270 graus de curvatura para a rea do colimador. (8) Carrossel- rea responsvel pela colocao do correto filtro equalizador para ftons ou do correto filtro espalhador para eltrons. (9) Colimadores- rea responsvel pela definio do campo a ser tratado. (10) Circuito de gua- Responsvel pela circulao de gua em todo o equipamento com o intuito de refrigerar as diversas reas do equipamento. 3.2. Acelerador para a Produo de Raios X de Alta Energia Quando eltrons de alta energia deixam o acelerador, eles colidem com um alvo de metal. Os eltrons diminuem a velocidade quando passam perto do ncleo carregado positivamente, causando a eles um acrscimo de energia. Por ser a energia dos eltrons incidentes to elevada, ela liberada em forma de Raios X, os quais so emitidos do lado oposto da incidncia dos eltrons no alvo. Este tipo de radiao chamada BREMSSTRAHLUNG, com um spectrum de energia contnua e um valor de pico em funo da energia dos eltrons que colidiram no alvo.
Fig. 1 Desenho esquemtico de um acelerador para fotons

3.3. Sistema de dimensionamento do feixe A finalidade deste sistema definir o formato e o tamanho do campo a ser aplicado no paciente. Uma luz de campo e um telmetro ativo so incorporados para ser usado durante o posicionamento do paciente para determinar o tamanho do campo e a distncia alvo para superfcie (pele) respectivamente. Como mostrado na figura 1, o colimador primrio estabelece o mximo ngulo de disperso do feixe de tratamento confinando-o num cone de 30. Aps isto, o feixe passa atrs do filtro equalizador, o qual tem a funo de deix-lo uniforme, atenuando mais a rea central, por ser mais espessa, e menos nas bordas do filtro. Aps passar pela cmara de ionizao, o feixe limitado pelo colimador secundrio, que restringe o campo projetado para um campo de 40x40 a 1 metro de distncia do alvo/superfcie. A forma final do feixe obtida atravs do uso de 2 pares de colimadores mveis. Estes colimadores podem fazer campos retangulares de 0,5x0,5 at 40x40. O colimador pode tambm ser rodado para vrios alinhamentos de campo no paciente. Vrios tipos de blocos podem ser usados para proteger reas ou rgos que no precisam ser expostos e no conseguiriam ser protegidos atravs de campos retangulares.

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Manual para Tcnicos em Radioterapia Atualmente, o uso do colimador multifolhas j est mais difundido, o que eliminar, quase que na totalidade, o uso dos blocos.

Mquinas que produzem dupla energia de ftons e vrias energias de eltrons devem possuir um sistema mvel (carrossel) que permita selecionar um filtro equalizador para cada energia de ftons, assim como um filtro espalhador para cada energia de eltrons e, ainda, possibilite a colocao do alvo para tratamento com ftons ou a sua retirada para tratamento com eltrons.

Fig 2. MLC

3.4. Acelerador para a Produo de Eltrons No caso do tratamento com eltrons, o alvo retirado da frente dos eltrons, os quais colidiro com um filtro espalhador. Neste caso, o formato do campo feito atravs de aplicadores/ cones de eltrons que devem ter uma distncia bastante reduzida da superfcie devido s caractersticas de disperso do tipo de radiao.

Fig 4. Acelerador para produo de ftons e eltrons

Fig 3. Desenho esquemtico de um acelerador para eltrons 21

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CAPTULO 4 - DEFINIO

DOS

VOLUMES DE TRATAMENTO

EM

RADIOTERAPIA

Gisele Pereira Haddad e Jos Carlos da Cruz

Para descrever um tratamento com radiaes ionizantes, so necessrios, no mnimo, 3 parmetros: volume tratado, dose de radiao e tcnica utilizada. Esses parmetros devem ser aplicados de maneira uniforme nas diferentes Instituies, para que os tratamentos possam ser analisados e comparados. Para este fim, foi desenvolvida a norma ICRU-50 (Internacional Commission on Radiation Units and Measurements), publicada em 1993. Em 1999 foi acrescentado o adendo ICRU-62, onde so descritas as normas para prescrio, registro e relato dos tratamentos com feixe de ftons. Uma completa descrio do tratamento necessria para que o raditerapeuta possa fazer o planejamento adequado do tratamento e comparar resultados com outras Instituies e que tenha ainda, condies de estudar e relatar a experincia do departamento em que trabalha. Nesse relatrio necessrio descrever: tipo de doena e sua extenso; volume irradiado; parmetros fsicos; tcnica de irradiao; tempo total de tratamento; e fracionamento.

Com os resultados do planejamento, passam a existir mais dois volumes: Volume tratado. Volume irradiado
PTV ITV CTV GTV Volume Tratado Volume Irradiado

Esquemas dos Volumes de Tratamento

Esses volumes sero detalhados abaixo. 1.1.1. GTV Gross Tumor Volume (Volume Tumoral Visvel ou Palpvel) O GTV o volume palpvel ou visvel do tumor. Esse volume corresponde parte da doena onde existe a maior concentrao de clulas malgnas. Se o tumor foi removido cirurgicamente, o GTV no pode ser definido. A delimitao do GTV baseada na anatomia topogrfica e em consideraes biolgicas, sem levar em conta os fatores tcnicos do tratamento.

1. Recomendaes do ICRU 50
1.1. Volumes O processo de determinao do volume de tratamento consiste de vrias etapas. Dois volumes devem ser definidos antes de se comear o planejamento. Esses volumes so: GTV (gross tumor volume / volume tumoral). CTV (clinical target volume / volume alvo) Durante o processo de planejamento, mais dois volumes so definidos: PTV (planning target volume / volume de panejamento). rgos de Risco

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Manual para Tcnicos em Radioterapia linfonodos mediastinais apenas 45Gy. 1.1.3. PTV - Planning Target Volume Para assegurar que todos os tecidos inclusos no CTV recebem a dose prescrita, necessrio, em princpio, planejar irradiar um volume geomtricamente maior que o CTV. O PTV o CTV mais as margens de erros, no qual podem estar inclusos, portanto: o movimento do tecido que contem o CTV (ex.: respirao) e tambm o movimento do paciente; a variao no formato do tecido que contm o CTV (ex.: diferentes nveis de repleo, enchimento, da bexiga); e as variaes das caractersticas geomtricas do feixe (tamanho do feixe, angulaes, etc.). Exemplo de um GTV delimitado (figura vermelha) para um tumor de glioblastoma, os orgos de risco tambm foram delimitadas (medula, olhos). 1.1.2. CTV - Clinical Tumor Volume (Volume Tumoral Clnico) O CTV corresponde ao volume de tecido que contm um GTV visvel e/ou doena malgna microscpica subclnica. O desenho do CTV baseado em consideraes anatmicas e topogrficas, desconsiderando-se o movimento do paciente e dos rgos, ou fatores tcnicos (localizao). A doena subclnica pode ser considerada como a disseminao presumida da doena, como por exemplo os linfonodos regionais. Na prtica o delineamento do CTV, consiste em vrios fatores, nos quais podemos destacar:- a histria natural da doena; a capacidade de invaso do tumor, e seu potencial de disseminao para as regies linfonodais. importante salientar que todo o CTV deve receber a dose prescrita, no fracionamento especificado. Se diferentes doses so prescritas, isso implica na definio de diferentes CTVs para diferentes nveis de doses. Um exemplo um tumor de pulmo que necessita receber 60Gy e nos O PTV tem o formato geomtrico parecido com o do CTV, s que maior em escala para assegurar que todos os tecidos inclusos no CTV esto recebendo a dose prescrita. O PTV est relacionado com os campos de radiao atravs do seu sistema de coordenadas, isto , tatuagens, plano dos lasers, distncia foco pele, etc. Abaixo um exemplo dos GTV, CTVI, CTVII e PTV para um cncer de pulmo, onde foram delimitados em uma radiografia Ant./ Post.

1.1.4. Volume Tratado Idealmente a dose deveria ser liberada somente no PTV, mas devido s limitaes das tcni-

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Manual para Tcnicos em Radioterapia cas de tratamento isso no alcanado e permite a definio do volume tratado. Volume tratado, o volume englobado por uma isodose escolhida pelo raditerapeuta como sendo apropriada para se alcanar a proposta do tratamento. Classe II: Leses radioterpicas resultam em moderada morbidade. Classe III: Leses radioterpicas so passageiras, reversveis ou no resultam em uma morbidade significativa. 1.1.7. Variao de Dose no PTV Quando a dose em um volume prescrita, essa dose deve ser liberada o mais homogeamente possvel. Devido curva de efeito de dose relacionado com o controle tumoral, o tratamento no pode ser realizado se a dose tiver uma grande variao no PTV. Alm do mais, qualquer comparao entre diferentes pacientes seria difcil, ou mesmo impossvel. Entretanto, mesmo com uma distribuio de dose perfeitamente homognea, a principio desejvel, alguma heterogeneidade aceitvel devido as razes tcnicas. Ento em uma prescrio de dose, presume-se uma heterogeneidade de +7% e -5%. Se esse grau de homogeneidade no for obtido, de responsabilidade do radioteraputa de decidir se aceitvel ou no. Para tratamentos paliativos uma maior heterogeneidade na distribuio de dose pode ser aceita. 1.1.8. Ponto de referncia do ICRU O presente sistema de recomendaes para relatrio est baseado na seleo de um ponto dentro do PTV, que referido como sendo o ponto de Referncia do ICRU. O ponto de referncia do ICRU deve ser selecionado de acordo com os seguintes critrios: a dose no ponto deve ser clinicamente relevante e representativa do PTV; o ponto deve ser de fcil definio, de maneira clara e sem ambiguidade; o ponto deve ser selecionado onde a dose pode ser determinada com preciso (fisicamente). o ponto deve ser selecionado onde no existe um grande gradiente de dose. Alguns pontos de ICRU para diferentes planejamentos esto demonstrados a seguir:
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Exemplo de um tumor glioblastoma com os arranjos de campos e blocos, onde o volume com a curva de isodose branca representa o volume tratado. 1.1.5. Volume Irradiado Volume irradiado o volume de tecido que recebe uma dose considerada significativa em relao a tolerncia dos tecidos normais. Esse volume depende da tcnica de tratamento utilizada. 1.1.6. Orgos de Risco Orgos de riscos so tecidos normais no qual a sensibilidade radiao pode influenciar significativamente o planejamento e/ou a dose prescrita. Pode ser dividido em 3 diferentes classes: Classe I: Leses radioterpicas so fatais ou resultam em grande morbidade.

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Ex.1) Esse um caso com dois campos Ant/ Post, com peso maior pelo anterior (2:1), o ponto de dose no se situa na metade da distncia antero/posterior, mas no centro do PTV. Essa curva est comparando duas energias: 1,25Mev (Co60) e 6MeV(AL).

Ex.3) Tecnica de box (4 campos), onde os feixes convergem para um nico ponto, onde o cruzamento dos raios centrais, centro do PTV. Nota-se que o volume irradiado com as curvas de isodose de 30 e 40% so menores para aparelhos com energia maior. 6MeV Co60

Co-60 6MeV

Ponto de Referncia do ICRU Ex.2) Dois campos ortogonais, onde o centro do PTV o cruzamento dos eixos centrais dos campos. Comparao das curvas de isodose para o Cobalto e Acelerador linear de 6MeV, nota-se que a distribuio no PTV, no h uma grande variao, mas pontos fora do volume alvo, como pr exemplo a medula espinhal, h uma variao de dose significativa. 6 MeV

2. ICRU - 62
A publicao do ICRU-50 e suas aplicaes em situaes clnicas foi de grande interesse na radioterapia, o que ocasionou algumas dvidas e discusses. O ICRU-62 foi publicado como um documento suplementar ao ICRU-50. 2.1. Volumes e Margens GTV e CTV Na definio desses dois volumes no houve mudana. So de conceitos apenas oncolgicos e no consideram as tcnicas de tratamento utilizadas.

Co60

Nesse suplemento foi publicada as dificuldades dos mdicos (radioterputas, radiologistas e neurocirurgies) em desenhar o tumor. Foram dadas 2 radiografias cerebrais para os mdicos desenharem o tumor cerebral. A figura abaixo mostra a discrepncia entre os desenhos.

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Tabela 1. Movimentao do CTV em relao a um ponto interno fixo (corpo vertebral0 em 20 pacientes com tumor de pulmo. Latero-lateral Cranio-caudal Dorso-ventral
Movimento mximo Mdia de movimento Desvio padro 5.00 2.04 1.40 12.00 3.90 2.60 5.00 2.40 1.30

Tabela derivada de Ekberg et al, 1998. 2) SM - Margem de Set-up (posicionamento) - a margem de posicionamento adicionada para levar em considerao as incertezas devidas ao posicionamento do paciente. A SM est relacionada principalmente com o posicionamento e imobilizao do paciente; bem como com a estabilidade mecnica da mquina. Para minimizar ou reduzir esse erro deve-se melhorar as tcnicas de imobilizao do paciente com mscaras, fixadores, etc..

____ Radioteraputas ------ Neurocirurgies ........ Radiologistas

2.3. ITV (internal target volume - volume interno do alvo) Essa uma nova definio desse ICRU, onde o volume a soma do CTV com IM, isto o CTV com as margens devido a sua variao da posio e formato. Podemos concluir ento que: + IM + SM 2.4. Concluso: Probabilidade de Benefcio versus o risco de complicaes O ICRU reconhece que se houver uma soma linear dessas duas margens (IM + SM) ao CTV ir gerar um PTV excessivamente grande, o qual imcompatvel com a tolerncia dos tecidos normais adjacentes. Em alguns casos, necessrio otimizar essas margens para reduzir o tecido normal incluso, em outros casos, a presena de orgos de risco (medula espinhal, nervo ptico e outros) nas proximidades do tumor reduz drasticamente as margens de segurana.
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2.2.PTV O conceito global e a definio do PTV foram mantidas, mas foram definidas 2 margens: 1) IM - Margem Interna - a IM definida para levar em considerao as variaes do tamanho, forma e posio do CTV em relao a pontos de referncia anatmica (isto , movimentao devido ao enchimento do estmago, bexiga, movimentos devido respirao e etc). Como o IM devido variaes fisiolgicas do paciente, esse erro difcil ou quase impossvel de se controlar. A tabela a seguir mostra o movimento do CTV (mm) em relao a um ponto fixo (coluna vertebral) em 20 pacientes com cncer de pulmo.

PTV = CTV

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Na verdade, o desenho da margem e borda do CTV envolve a experincia e o julgamento do radioteraputa.

3. Bibliografia:
1) ICRU-50 "Prescribing, Recording, and Reporting Photon Beam Thrapy" - 1993 2) ICRU-62 "Prescribing, Recording, and Reporting Photon Beam Thrapy (Supplement to ICRU-50)" 1999 3) Bentel, GC "Radiation Therapy Planning International Edition" - 1997 4) Khan; Potish "Treatment Planning in Radiation Oncology" - 1998

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CAPTULO 5 - OFICINA

DE

MOLDES
Homero Lavieri Martins

Embora esteja passando por transformaes muito profundas e rpidas, a Radioterapia de hoje conserva procedimentos desenvolvidos h mais de 30 anos. Esses procedimentos passaram por algumas mudanas, principalmente com o objetivo de melhorar a qualidade dos tratamentos. Em particular, os procedimentos que envolvem moldes e imobilizadores conservam muitas das caractersticas de 30 anos atrs, mas um engano pensar que as tcnicas empregadas naquela poca so ainda suficientemente boas para as exigncias dos tratamentos de hoje. Por isso, indispensvel muito cuidado ao se montar ou reequipar a oficina de moldes de um Servio de Radioterapia. Atualmente existem dezenas de equipamentos e opes diferentes disponveis no mercado, inclusive as chamadas opes "home-made" como gostamos de chamar as improvisaes conhecidas como o vantajoso "jeitinho brasileiro". Os custos e caractersticas desses equipamentos so muito variados e preciso ponderar muito bem cada item a ser adquirido para que no se tenha um equipamento obsoleto, muito menos um equipamento sub-utilizado. Destacaremos alguns dos itens disponveis para uma oficina de moldes, lembrando que cabe a cada usurio a definio do perfil que deseja dar ao seu Servio de Radioterapia.

para evitar que o paciente tenha que ser tatuado numa regio visvel do corpo, o que certamente evita uma srie de constrangimentos aos pacientes, fazendo com que a aceitabilidade do tratamento seja maior e a interveno mdica seja menos agressiva. O uso correto da mscara depende da qualidade com que confeccionada. O paciente deve ser posicionado do modo mais confortvel possvel, dentro dos limites aceitveis para as finalidades do tratamento. Por mais rgida que possa ser uma mscara, difcil fazer com que o paciente mantenha-se imvel se o posicionamento for doloroso ou muito incmodo. Alis, a mscara no feita para amarrar o paciente e impossibilit-lo de fazer qualquer tipo de movimento. A mscara no uma "camisa de fora". O posicionamento dirio do paciente deve obedecer a algumas regras. Se o paciente estiver mal posicionado perfeitamente possvel conseguir colocar-lhe a mscara. claro que nesse caso o operador do equipamento ter que forar a colocao da mscara, fazendo presso excessiva no nariz ou nos olhos, ou fazendo com que haja folgas entre a mscara e o paciente. O melhor colocar a mscara no paciente sem prend-la base e movimentar o paciente at que a mscara encaixe perfeitamente no guia da base. Assim, estaremos mais perto da posio estipulada para o tratamento. Atualmente so utilizadas as mscaras de acrlico e as termoplsticas. Embora j estejam em desuso, tambm podem ser usadas mscaras feitas apenas com gesso. Algumas vezes feita a opo de imobilizar o paciente com fita adesiva colocada na testa e presa mesa de tratamento. Salvo alguma rara exceo, esse mtodo deve ser evitado.
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1. Imobilizadores
1.1. Imobilizadores de cabea e pescoo So os mais populares, geralmente conhecidos como "mscaras". As mscaras tm uma funo extra. Alm de ajudar a posicionar e manter o paciente corretamente posicionado, as mscaras tambm servem

Manual para Tcnicos em Radioterapia No momento, as mscaras termoplsticas so as mais usadas, tanto no Brasil, como em todo o mundo. As mscaras de acrlico esto sendo paulatinamente abandonadas porque so mais difceis de preparar, mais demoradas para serem feitas, mais desconfortveis para os pacientes, no so reaproveitveis e no so to precisas.

Fig 1. Paciente posicionada com a mscara termoplstica

Figuras 2, 3 e 4. Algumas das bases disponveis para fixao de mscaras

Junto com a mscara, o paciente utiliza um suporte sob a cabea. importante observar que esse suporte seja sempre o mesmo todos os dias. Os que usam suportes feitos de isopor devem verificar periodicamente se o material no est deformado, o que pode prejudicar o posicionamento do paciente. Alm do suporte existem diferente bases de fixao. Umas so boas para pacientes que devem ficar em decbito dorsal, outras para decbito ventral, outras ainda para posies nas quais a cabea deva estar inclinada.

As mscaras, especialmente as de acrlico, podem fazer com que a distribuio da dose seja modificada, gerando reaes na pele maiores do que as previstas. Essas reaes podem forar a uma interrupo no tratamento, o que no desejvel. Por isso, algumas vezes as mscaras de acrlico devem ser perfuradas ou mesmo recortadas, abrindo uma espcie de janela na regio de tratamento e prevenindo a reao de pele. Devemos tomar cuidado com esse procedimento para no comprometermos a rigidez da mscara nem a qualidade da fixao. Para a confeco da mscara termoplsticas devemos deix-la na gua a cerca de 70 C at que fique mole em toda a sua extenso. Em seguida, ela deve ser retirada da gua e agitada para retirar a gua retida nos furos do termoplstico. Essa gua pode criar desconforto ao paciente, ou mesmo queimar sua pele, porque est muito quente. Quando o termoplstico j est livre desse excesso de gua, pode ser imediatamente colocado no paciente e moldado com as mos at que endurea. Esse processo demora de 2 a 3 minutos. Uma vez endurecida a mscara pode ser utilizada imediatamente.

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Figura 8. Mscara temoplstica com arco de fixao

1.2. Imobilizadores plvicos So muito parecidos com as mscaras para cabea e pescoo. Trata-se de acessrio extremamente til para pacientes obesos ou para tratamentos que exijam melhor preciso do que a radioterapia convencional. o caso da radioterapia conformacional.

Figuras5, 6 e 7. Seqncia de confeco da mscara termoplstica

Fig. 9. Imobilizador plvico termoplstico

Quando se deseja maior preciso, pode-se fazer uso de guias colocados na boca ou na testa do paciente, juntamente com a mscara termoplstica. Existem muitas dessas variaes disponveis no mercado, cada uma destinada a uma necessidade em particular.

Esses imobilizadores constituem-se por uma base adaptada mesa de tratamento e por um termoplstico moldado diretamente sobre o paciente. Para o correto posicionamento do paciente podem ser usados junto com outros acessrios de imobilizao como os colches a vcuo ou os colches preenchidos com um lquido que endurece aps alguns minutos. Esse colches so colocados sob o paciente e modelam seu corpo, fazendo com que o paciente tenha mais uma referncia para que fique deitado corretamente.

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Manual para Tcnicos em Radioterapia O colcho deve ser estendido sobre a mesa e o paciente deita sobre ele. Uma bomba de vcuo conectada ao colcho faz com que as bolinhas fiquem comprimidas umas sobre as outras, endurecendo o colcho. Terminado o uso da bomba de vcuo, ela pode ser removida porque uma vlvula garante que no entre ar no colcho endurecido. O molde formado pode ser utilizado durante todo o tratamento do paciente, facilitando muito a reprodutibilidade da localizao. Concludas todas as sesses de tratamento, basta abrir a vlvula para que entre ar no colcho para que ele possa ser reutilizado em outro paciente. 1.3. Imobilizadores para mama So as conhecidas rampas de mama. Permitem que haja reprodutibilidade e conforto durante o tratamento. Podem estar acompanhadas de termoplsticos que modelam a mama, caso estejamos tratando pacientes com mama muito volumosa. Esse termoplstico ir manter a mama diariamente no mesmo posicionamento. As rampas mais modernas permitem marcar a posio do tronco, da cabea, do brao e do antebrao da paciente, facilitando a reprodutibilidade do tratamento.

Fig. 10. Colcho vcuo com abertura para irradiao de campos anterior e posterior

Quando se usa o lquido modelador, faz-se uma mistura de dois lquidos que formam uma soluo viscosa. Essa soluo colocada dentro de um saco plstico cuja boca deve ser fechada. O paciente posiciona-se sobre esse saco plstico e aguarda alguns minutos. A combinao correta dos lquidos faz com que a soluo viscosa aumente de volume, como um bolo com muito fermento cresce numa forma. Ao se expandir, o lquido vai endurecendo e tomando a forma do paciente. Ao final do processo, fica formado um molde do paciente a ser utilizado em todas as localizaes dos campos. Esse ltimo imobilizador tem alguns inconvenientes: no reutilizvel; no pode ser modificado aps endurecer, portanto, se for feito de maneira insatisfatria dever ser desprezado; mais difcil de ser confeccionado e demora mais para ficar pronto. Alm disso, a soluo formada no biodegradvel e ser um problema em futuro breve do ponto de vista ecolgico.
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Fig. 11. Rampa de mama em madeira e fibra de carbono

Embora parece simples, a localizao dos campos de tratamento da mama extremamente delicada. A abertura do brao, por exemplo, movimenta a pele do trax. As marcas feitas na pele se movimentam, embora as estruturas internas no mudem muito de lugar. Se o campo for marcado com o brao numa posio que no reproduzida no tratamento, as estruturas internas irradiadas sero outras. Muitas vezes, usam-se suportes cuja reprodutibilidade muito improvvel. Devemos evitar o uso de lenis dobrados, calos de isopor sob o tronco, travesseiros ou a simples orientao para que a paciente coloque a mo sob a cabea. Essas medidas no so eficientes.

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2. Blocos
Mesmo com o advento dos colimadores multifolhas, ainda recorremos muito aos blocos individuais para colimao de campos, produzindo campos irregulares de formatos variados. A confeco desses blocos passa pelas seguintes etapas: 2.1. escolha do material As opes mais comuns so o chumbo e a liga conhecida como Cerrobend. O chumbo tem um custo aproximado de US$ 1,00/kg e funde a aproximadamente 350C. Esse processo de fundio deve ser obrigatoriamente conduzido em ambiente bem ventilado, preferencialmente com ventilao forada, em virtude da formao de vapor de chumbo, muito perigoso se inalado. H certa dificuldade de manuseio desse material, j que estaremos trabalhando a temperaturas muito altas. Se a escolha for o Cerrobend, o custo bem maior. Mesmo com a frmula em mos, 50% de bismuto, 26,7% de chumbo, 13,3% de estanho e 10% de cdmio, no fcil conseguir uma mistura bem feita. Muitas vezes, a liga apresenta uma quantidade muito grande de impurezas, prejudicando o ponto de fuso e a homogeneidade da liga, alm de favorecer o aparecimento de cavidades e de termos que desprezar boa parte do material adquirido. O Cerrobend funde a 70C, facilitando enormemente o trabalho. Existem ainda variaes dessa liga, por exemplo, retirando o cdmio, que tambm pode trazer problemas para a sade do trabalhador, ou acrescentando mercrio ou outros metais. Embora menos populares, essas variaes esto disponveis no mercado. Um Servio que pretenda utilizar blocos apenas para campos muito irregulares pode iniciar um sistema com cerca de 50kg de material. J aqueles que queiram utilizar blocos individuais para quaisquer campos colimados, em particular para a terapia conformacional, o mnimo recomendado a aquisio de 100kg de material, nesse caso, sempre o Cerrobend, descartando-se qualquer possibilidade de se usar blocos apenas de chumbo.

2.2. o cadinho Para o uso de chumbo, devemos ter um cadinho com capacidade mnima de 2 litros e controle de temperatura eficiente que mantenha o chumbo 5 ou 10C mais quente que a temperatura de fuso. Se essa temperatura for ultrapassada, os blocos podero demorar muito para atingirem a temperatura ambiente e podero aparecer cavidades no interior do bloco. Se estivermos utilizando o Cerrobend podemos optar por um "banho Maria", por exemplo, a imerso de um jarro de ao num reservatrio de gua aquecida entre 70 e 75C. Esse processo, apesar de ser capaz de fundir a liga, extremamente rudimentar e no permite o controle rigoroso da qualidade do bloco. O Cerrobend pode estar numa temperatura muito elevada e produzir blocos que "afundem" na parte central ou tenham uma certa porosidade, j que o resfriamento ser inadequado. Alm disso, parte do material pode estar mais quente e a diferena de temperatura pode levar a irregularidades na densidade do bloco. A melhor opo o cadinho eletrnico, com rigoroso controle da temperatura, permitindo utilizar a liga com um diferena de 1 ou 2 em relao temperatura ideal. O uso desses cadinhos permite ter toda a liga na temperatura correta. Assim, sero produzidos blocos com pouqussima deformao. No preciso dizer que a opo caseira muito mais barata, j que um cadinho eletrnico pode custar cerca de US$ 1.000,00.

Fig.12. Cadinho eletrnico, isopor de densidade alta e Cerrobend 33

Manual para Tcnicos em Radioterapia Alguns modelos mais sofisticados podem incluir placas refrigeradas para a colocao do molde, resultando em resfriamento mais rpido. Nesse caso, um bloco pode estar pronto em cerca de 30 minutos. Tambm como acessrio, pode-se incluir um sistema de vibrao dessa placa refrigerada, prevenindo a formao de cavidades ou qualquer outra deformao dos blocos. Modelos como esse podem custar at US$ 4.000,00. 2.3. o molde O polipropileno expandido (isopor) a opo usual, permitindo corte e modelagem a custo baixo. A opo mais barata a compra de isopor de densidade baixa, geralmente conhecido como P1 e produzido no Brasil. Esse material tem "granulao" maior e densidade menor. facilmente deformado quando pressionamos sua superfcie. No resiste a temperatura acima de 50 ou 60C. Conseqentemente, no pode ser usado diretamente com o Cerrobend, muito menos com o chumbo. Para o chumbo recorre-se ao contra-molde feito com terra socada. Esse mtodo deve ser evitado: trabalhoso, impreciso e demorado. Para o Cerrobend, o isopor deve ser revestido internamente com fita adesiva para que a liga no infiltre no molde ao derreter os grnulos do isopor. Se isso ocorrer ser necessrio um trabalho extra para o acabamento do bloco, com conseqente perda de material e de tempo. Outras densidades, P2 a P6, podem apresentar alguma melhora na qualidade do molde, com pequeno aumento de custo. Existe tambm a opo de usarmos o isopor de densidade alta, conhecido como isopor azul. Sendo importado, tem custo maior, mas preciso e praticidade inigualveis. Sua espessura rigorosamente constante, a granulao finssima e praticamente indeformvel se usarmos apenas as mos. Com essas caractersticas possvel verter o Cerrobend diretamente na cavidade do molde. O resultado um molde mais preciso e indeformvel se usarmos apenas as mos. Com essas caractersticas possvel verter o Cerrobend diretamente na cavidade do molde. O resultado um molde mais preciso e que praticamente dispensa acabamento. Com esse isopor tambm mais fcil con34

trolar a perda de material ainda lquido que pode escorrer por baixo do molde. 2.4. o cortador de isopor Novamente temos uma variao de preos e qualidade muito grande. Os modelos importados mais simples custam em torno de US$ 9.000,00. Todos tm grande versatilidade, variao precisa de posio da bandeja ou de distncia foco-filme, e permitem cortes precisos. Alguns modelos mais sofisticados incluem sensor de tenso no fio de corte, o que permite variar automaticamente a temperatura do fio dependendo da velocidade com que se movimenta o cursor. Essa capacidade evita erros e facilita muito a operao. O custo de um equipamento com essa sofisticao pode passar os US$ 15.000,00.

Fig.13.Cortador de isopor disponvel no mercado

Manual para Tcnicos em Radioterapia 2.5.Cortador de isopor disponvel no mercado As opes caseiras tm custo de aproximadamente US$ 1.000 a US$ 2.000,00 e exigem mais ateno do operador, gerando mais erros e a necessidade de se cortar novo bloco. 2.6. bandejas individuais Optando-se pelos blocos personalizados, imprescindvel se contar com um nmero grande de bandejas para se prender os blocos. A diferena entre os diversos fornecedores desse item a preciso no corte e a adaptao ao trilho de cada equipamento. Os preos variam pouco, algo em torno de US$ 50,00 a US$ 70,00 cada bandeja. O nmero de bandejas a ser adquirido deve levar em considerao o nmero de pacientes, a tcnica de tratamento a ser empregada e as perdas de bandejas, que com o tempo, quebram ou ficam muito amareladas ou riscadas, inviabilizando seu uso correto. 2.7. Bolus Muitos dos pacientes submetidos radioterapia necessitam de uma distribuio de dose no disponvel com campos nicos de tratamento. Nesses casos pode-se optar pela colocao de materiais sobre a pele do paciente para alterar esse distribuio. Esses materiais devem ser maleveis e ter um excelente contato com a pele. Muitas vezes se usam opes no reprodutveis, com chumao de gaze molhada. Outras, materiais no maleveis e com inadequado contato com a pele. Outra preocupao a constncia da espessura do material, em geral muito precria nas solues caseiras. Existem algumas opes disponveis no mercado, todos a custo baixo.

Fig.13.Bolus de 30cm x 30cm que pode ser recortado em pedaos menores

A quantidade de bolus a ser adquirida depende muito da disponibilidade, ou no, de feixes de eltrons no Servio. Tratamentos com eltrons freqentemente exigem a colocao de bolus no paciente. 2.8. Compensadores Nas situaes de tratamentos de pacientes com contornos irregulares, pode ser requerida a confeco de moldes para compensar essas diferenas de contorno. Em geral, os blocos compensadores tm formato bastante irregular e a confeco desses blocos s ser de boa qualidade quando utilizado um sistema microprocessado. Esses sistemas incluem a captura de imagens do paciente e o corte automtico do bloco de isopor, para posterior preparo do bloco compensador. Um sistema computadorizado tem custo bastante elevado, cerca de US$ 100.000,00 e est praticamente fora de possibilidade de implantao no Brasil. 2.9. Moldes para braquiterapia A braquiterapia pode exigir moldes para sustentao das fontes ou cateteres, ou para a alterao da distribuio de dose. O procedimento mais comum utilizar material odontolgico. O auxlio de um especialista na rea muito interessante, ajudando na escolha do material e na bus35

Manual para Tcnicos em Radioterapia ca de um fornecedor. Tambm foram desenvolvidos materiais especficos para radioterapia, com caractersticas mais apropriadas para a rea. Um desses materiais composto de um termoplstico com metal no txico e podem ser modelados diretamente no paciente, inclusive dentro da boca. A maior vantagem desse material a absoro equivalente a 1/3 da absoro do chumbo. 2.10. Material de apoio Alm de todos os materiais especficos, existe uma grande variedade de material bsico para uma oficina de moldes. Toda oficina de moldes deve ter uma furadeira, se possvel uma furadeira de bancada, esmeril, morsa, ferramentas menores como chaves, martelo comum, martelo de borracha, lixa, etc.. A variedade de preos e modelos bastante grande e cabe a cada Instituio escolher seu conjunto de material de apoio conforme as necessidades e disponibilidade financeira.

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CAPTULO 6 - DISTRIBUIO

DE

DOSE
Regina Maria Godoy Lopes

O tratamento radioterpico feito atravs da deposio da energia vinda do equipamento gerador do feixe de radiao para o meio a ser irradiado, ou seja, transferncia de energia vinda da mquina atravs do feixe de radiao, para o campo de tratamento marcado pelo mdico. Para que a quantidade de radiao calculada, seja igual a dose prescrita pelo mdico necessria uma dosimetria nos equipamentos de Radioterapia. Dosimetria a medida da dose de radiao, ou quantidade de radiao depositada no tecido. Para nos assegurarmos da medida da radiao, ou seja, para fazermos uma dosimetria confivel, devemos: a) Em primeiro lugar, associar um meio que possa reproduzir, da forma mais prxima o tecido humano. A esses meios damos o nome de fantomas. b) Em segundo, conhecer os dosmetros clnicos que associam quantidades medidas s grandezas fsicas, para determinar a dose absorvida pelo tecido ou pelo fantoma. c)Terceiro, determinarmos a maneira de efetuar a medida da radiao e associ-la com a dose absorvida pelo tecido.

para isto procuramos materiais similares ao tecido humano com a densidade prxima a um. Os fantomas podem ser feitos de materiais lquidos ou slidos. A tabela abaixo mostra os materiais utilizados como fantoma. Os materiais tabelados, permitem a dosimetria de forma direta, substituindo o paciente. A gua, largamente utilizada, oferece alguns inconvenientes quando no se tem cmaras prova d'gua. A soluo utilizar os fantomas slidos, como o lucite e o "solid water" (constitudos de blocos de espessuras variadas).

Material gua Poliestireno Plexiglas Polietileno Parafina Mis D M3 Solid Water

Densidade g/cm 1.00 1.03-1.05 1.16 - 1.20 0.92 0.87 - 0.91 0.99 1.06 1.00

Tabela 1 - Materiais utilizados como fantomas

Fantomas
Os fantomas consistem de um meio onde existe uma distribuio de dose que se aproxima ao mximo do que ocorre no paciente, com relao absoro da radiao e espalhamento produzidos pelo msculo e outros tecidos moles. Pela dificuldade existente em medir diretamente a distribuio de dose no paciente, eles o substituem com muita propriedade. Sabemos que o tecido humano composto na sua maior parte por gua. Como o fantoma deve simular o tecido vivo, a procura de materiais que o substitua, recai sobre a densidade, e

Alm destes materiais, existe um fantoma antropomrfico, que simula exatamente um corpo humano e que auxilia na determinao de doses em pontos especficos. Este fantoma representa o corpo de um homem de estatura mdia; no seu interior existe a presena de todas as formaes sseas e vsceras.

Distribuio da Dose Absorvida


Ao iniciar o tratamento, o radioterapeuta delimita, no paciente, a rea a ser tratada e prescreve a dose. Atravs desse planejamento so definidos todos os parmetros do tratamento tais como: entradas dos campos, energia, equipamento, tcnica, fracionamento e doses diria e total.
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Manual para Tcnicos em Radioterapia No planejamento, o fsico pode se utilizar de vrias ferramentas para calcular a unidade monitora ou o tempo correspondente entrega da dose prescrita pelo radioterapeuta. Finalmente, quando o paciente submetido ao tratamento, desenvolvido todo um trabalho, envolvendo conceitos importantes, bem como uma nomenclatura extremamente particular ao processo, descritas a seguir: Dose: A dose comumente chamada, representa a dose absorvida, medida num ponto especfico no meio, e se refere energia depositada naquele ponto. A unidade para a dose o Gray (Gy), que igual a 1Joule/kg . Profundidade: A profundidade a distncia abaixo da superfcie da pele onde a dose deve ser liberada. Algumas vezes, quando o tratamento prescrito para campo nico, a profundidade representa o ponto de clculo para aquele tratamento especfico. Para campos paralelos e opostos a profundidade geralmente a do meio plano. Para tratamentos com mltiplos campos a profundidade determinada atravs do resultado da intercesso destes campos. Dimetro antero-posterior ( DAP): a medida feita no paciente, da separao entre a entrada do feixe e sua sada. Esta medida se refere ao paciente deitado em decbito ventral. Caso o feixe de radiao entre lateralmente, esta separao chamada de Dimetro latero-lateral (DLL). Estas medidas servem para o clculo das doses em tratamentos feitos com campos paralelos e opostos. Distncia foco pele (SSD - source-skin distance): SSD a distncia entre a fonte (foco) e a pele do paciente, ou do fantoma. Esta distncia verificada com o auxlio da escala luminosa existente no equipamento. Podemos trabalhar com distncias de 80cm (no caso de equipamentos de telecobalto e alguns aceleradores lineares) e 100cm (como o caso da maioria dos aceleradores lineares de construo mais recente). Isocentro: O isocentro a interceco do eixo de
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rotao do gantry e o eixo de rotao do colimador da unidade de tratamento. Isto , um ponto no espao, que depende do equipamento envolvido. Para as unidades de Cobalto 60 esta distncia de 80 cm e para os Aceleradores Lineares mais modernos de 100cm.

100cm 100cm

A: 100 cm SSD

B: 100 cm SAD

Figura 1 - Diagrama mostrando a definio grfica de SSD e SAD

Distncia foco eixo (SAD - source-axis distance): SAD a distncia entre o foco, ou a fonte de raios X (gama) e o isocentro do equipamento de tratamento. Atualmente, os equipamentos de tratamento so desenhados de maneira que o gantry rode em torno deste ponto de referncia. Nos tratamentos isocntricos, o gantry gira ao redor do ponto que se situa no interior do paciente, modificando assim a SSD a cada ngulo posicionado. Tamanho de campo: O tamanho de campo se refere as dimenses fsicas colocadas no colimador correspondente ao campo de tratamento na distncia de referncia. Este tamanho de campo representa o tamanho da abertura do colimador na condio de isocentro. Ele muda com a distncia da fonte, devido divergncia. Por exemplo, um campo de tamanho 10X10 cm no isocentro, tem uma medida menor se a distncia for menor que a de isocentro e maior se a distncia for maior que a distncia do isocentro. Num tratamento isocntrico o tamanho de campo se relaciona com a profundidade de tratamento, projetando, na pele do paciente, um tamanho de campo menor. Para tratamentos com distncia foco pele fixa, o

Manual para Tcnicos em Radioterapia tamanho de campo na pele do paciente o mesmo que o colocado no colimador. Espalhamento: O feixe de radiao utilizado para tratamento composto de radiao primria e espalhada. A interao da radiao primria pode resultar num espalhamento. Isto pode ocorrer tanto nos colimadores como no interior do paciente, provocando um aumento de radiao. A radiao que espalhada para trs em relao superfcie do paciente chamada de radiao retroespalhada. A dose absorvida pelo paciente, resulta da radiao secundria, causada pelas interaes onde o fton cede energia para um eltron. Este eltron sofre vrias colises, perdendo energia em cada uma delas . A maior parte da dose absorvida recebida pelo paciente, resulta da coliso de eltrons espalhados. Dmax: A profundidade de equilbrio mximo a profundidade onde ocorre o equilbrio eletrnico para o feixe de ftons. Dmax o ponto onde ocorre a dose absorvida mxima para um campo nico de um feixe de ftons e principalmente depende da energia deste feixe. Normalmente a profundidade de ionizao mxima aumenta com o aumento da energia do fton. Dmax ocorre na superfcie para feixe de ftons de baixa energia e abaixo da superfcie para feixes de ftons de megavoltagem. A tabela 2 ilustra a variao da profundidade de mximo com relao energia do feixe. com o aumento do tamanho de campo. O feixe teraputico de radiao a adio da radiao primria e espalhada, medida num ponto de referncia. Se o tamanho de campo aumenta num equipamento de tratamento, o componente primrio de radiao continua sendo o mesmo. Entretanto o aumento da rea causa um aumento do espalhamento, que somado ao "output". Se a distncia da fonte de radiao para o ponto de medida aumenta, a taxa de dose deve diminuir devido a lei do inverso do quadrado da distncia Fator Output: O fator output a relao entre o "output" de um campo qualquer e o "output" do campo definido como padro para dosimetria que o campo 10cmX10cm. Ele expressa a mudana do espalhamento com relao ao tamanho de campo. Ele geralmente normalizado para o campo 10cmX10 cm. Lei do Inverso do Quadrado da Distncia: A lei do inverso do quadrado da distncia uma relao matemtica que descreve a mudana na intensidade do feixe causada pela sua divergncia. Como o feixe de radiao se espalha ou diverge ao aumentarmos a distncia, sua intensidade diminui. Entretanto como a distncia da fonte de radiao aumenta, a intensidade diminui. Por exemplo, um feixe de ftons com aproximadamente 400 ftons administrado num tamanho de campo 10X10 cm a uma distncia de 100 cm . A rea do feixe de 100cm2. Se a distribuio dos ftons homognea a sua intensidade de 4 ftons/cm2. Para uma distncia de 200 cm, o tamanho de campo ter o dobro da dimenso de 20X20 cm. A rea deste campo ser de 400cm2. Existem ainda 400 ftons para cobrir esta nova rea maior. Se os ftons cobrirem uniformemente esta rea, haver agora 1fton/cm2. Notamos que quando dobramos a distncia, a intensidade ou o nmero de ftons por centmetro quadrado diminui para um quarto do valor inicial. I1 = (d2)2 I2 = (d1)2

ENERGIA (MV) 0,20 1,25 4 6 10 18 24

Dmx (cm) 0 0,5 1,0 1,5 2,5 3,5 4,0

Tabela 2 - Profundidade aproximada de Dmx

Output: O "output" definido como a taxa de dose do equipamento e sua medida na ausncia de meio espalhador e no material equivalente ao tecido. Ele est relacionado com o tamanho de campo, a distncia de tratamento e o meio. Mudando o tamanho de campo, distncia, ou meio, a taxa de dose tambm ir mudar. A taxa de dose aumenta

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Manual para Tcnicos em Radioterapia A equao acima pode ser utilizada para encontrar a mudana na taxa de dose com a mudana na distncia. Taxa de dose distncia 1 = (Distncia 2)2 Taxa de dose distncia 2 = (Distncia 1)2 Campo equivalente: O tamanho do campo interfere na maioria das relaes dosimtricas. As medidas tabeladas se referem, em geral, a campos quadrados. Para associarmos o campo retangular ao campo quadrado fazemos uso de uma tabela de campos equivalentes, construda de forma emprica e verificada experimentalmente. O campo quadrado o campo que tem as mesmas dimenses na largura e no comprimento. Um campo retangular tem as dimenses, largura e comprimento, diferentes. A maioria dos campos de tratamento so campos retangulares. Para o clculo de dose poderamos montar tabelas com uma infinidade enorme de campos retangulares, porm por motivos didticos e de facilidade, comparamos os campos retangulares com campos quadrados que demonstram a mesma caracterstica de espalhamento. A este campo quadrado damos o nome de quadrado equivalente. O mtodo utilizado para se determinar o quadrado equivalente, utiliza a relao 4 vezes a rea divida pelo Permetro. O valor encontrado d o valor do lado do quadrado equivalente. Quando so utilizados blocos de colimao, so criadas duas condies para o mesmo campo; uma rea sendo blindada e outra sendo tratada. O campo equivalente agora apresenta caractersticas distintas que recebem influncia da colimao. O quadrado equivalente pode ser determinado pela excluso da rea colimada ou atravs da SAR - Relao espalhamento ar. atravessa uma regio com maior quantidade de tecido, a absoro ser proporcional a esta espessura. Existem vrios mtodos para medir a atenuao do feixe atravs do tecido. So eles a porcentagem de dose profunda - PDP a razo tecido-ar , - TAR, a relao tecido-fantoma - TPR, e a relao tecido-mximo - TMR. O primeiro mtodo utilizado para o clculo de tratamento foi o da PDP Este mtodo se aplica . para tratamentos que utilizam a distncia foco superfcie. Na maioria dos servios de radioterapia do Brasil este ainda o mtodo mais utilizado. O tratamento sempre feito posicionando-se o paciente com a distncia usual da mquina na pele. Se o tratamento feito por exemplo no Cobalto, ou num Acelerador Linear que trabalhe a 80cm de distncia, a localizao feita dando-se 80 cm de distncia foco pele. Se o tratamento feito em equipamentos que utilizam a escala calibrada a 100cm, esta ento ser a distncia localizada na pele do paciente. A PDP traduz melhor os tratamentos que so feitos com SSD, embora, com correes apropriadas, possa ser utilizada para calcular tratamentos isocntricos. Os outros mtodos TAR, TPR e TMR trabalham melhor nos tratamentos isocntricos. Os tratamento isocntricos que comeam a aparecer com mais constncia no nosso meio, um tratamento onde o clculo feito na profundidade de tratamento. A localizao para o tratamento feita colocando-se o isocentro no ponto de clculo ou seja a distncia de tratamento na pele menor que a distncia usual, pois o 80 ou 100 cm da escala estaro dentro do paciente, na regio de interesse de tratamento. Definies dos parmetros utilizados nos clculos da dose absorvida: PDP: Porcentagem de dose profunda - PDP a razo entre a dose absorvida numa dada profundidade e a dose absorvida numa profundidade de referncia, geralmente Dmx. A expresso que traduz esta relao

Absoro da Radiao pelo Tecido


O feixe de radiao, ao atravessar um meio, absorvido. No corpo humano isto tambm ocorre. Um feixe que atravessa uma regio com pouco tecido, a absoro pequena. Se, no entanto,
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Manual para Tcnicos em Radioterapia PDP = Dose absorvida na profundidade dX100% Dose absorvida na profundidade Dmx A PDP depende de cinco fatores: a energia, a profundidade, o tamanho de campo, o espalhamento e a SSD.

Profundidade Dmx

Profundidade d

Figura 2 - Diagrama de medida da PDP

Relao Tecido-Ar: A Relao Tecido-Ar (TAR) a razo da dose absorvida num fantoma numa dada profundidade e a dose absorvida no mesmo ponto no espao livre. TAR = Dose no tecido Dose no ar O termo espao livre utilizado quando fazemos a dosimetria no ar com o auxlio apenas da capa de build-up.

100 cm

Figura 3 - Diagrama de medida do TAR

Fator de Retroespalhamento: O Fator de Retroespalhamento (FR) d a razo da taxa de dose com um meio espalhador ( fantoma ou gua)
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INSTITUIES PARTICIPANTES
Ass. de Comb. ao Cncer do Brasil Central - Hospital Hlio Angotti Cidade: Uberaba MG Presidente: Dr. Odo Ado Diretor Clnico: Dr. Delcio Scandiuzzi Luiz Fernando Angotti mdico Lucilene de Souza Peres fsica Luiz Eugnio de Oliveira tcnico Ass. de Comb. ao Cncer em Gois Hospital Arajo Jorge Cidade: Goinia GO Presidente: Dra. Criseide Castro Dourado Diretor Geral: Dr. Amaurillo Monteiro de Oliveira Criseide de C. Dourado mdica Flamarion B. Goulart fsico Rosane B. Ferraz tcnica Ass. Feminina de Educao e Combate ao Cncer Hospital Santa Rita de Cssia Cidade: Vitria ES Presidente: Dra. Telma Dias Ayres Diretor: Dr. Srgio Pinheiro Ottoni Prsio P de Freitas mdico . Menelau Yacovenco fsico Vanderlice Nunes Soares tcnica Ass. Fem. de Prev. e Comb. ao Cncer de Juiz de Fora ASCONCER Cidade: Juiz de Fora MG Presidente: Sra. Alair de Carvalho Villar Diretor Clinico: Dr. Joo Paulo Vieira Milton Joo Ramin mdico Jos Galdino Ulisses fsico Juarez de Jesus Ferreira tcnico Assoc. Brasileira de Assist. aos Cancerosos Hospital Mrio Kroeff Cidade: Rio de Janeiro RJ Presidente: Dr. Hiram Silveira Superintendente Mdico: Dr. Edson Joaquim Santana Antnio Jos Nunes Lopes mdico Maria Armanda P Abrantes fsica . Jorge Martins T. Sobrinho tcnico Fundao Antnio Jorge Dino Hospital Aldenora Bello Cidade: So Luiz MA Presidente: Dra. Clia Jorge Dino Diretor Mdico: Dr. Antnio do Esprito Santo Monteiro Neto Elionora Jansen de Mello mdica Jorge Moiss L da Costa fsico Saturnino Augusto S. Neto tcnico Fundao Antnio Prudente Hospital A. C. Camargo Cidade: So Paulo SP Presidente: Dr. Ricardo Renzo Brentani Diretor Clnico: Dr. Daniel Deheinzelin Antnio Cassio Pellizon mdico Gisele de Castro Pereira fsica Maria de Fatima de A Lage tcnica Fundao Centro de Controle de Oncologia FCECON Cidade: Manaus AM Presidente: Dr. Manoel Jesus Pinheiro Coelho Diretor Tcnico: Dr. Joo Batista Baldino Joo Bastista Baldino mdico Aldemir Coelho Maciel fsico Isair da Silva Lopes tcnico Fundao de Beneficincia Hospital de Cirurgia Cidade: Aracaju SE Presidente : Dr. Edgard Simeo da Motta Neto Diretor Clnico: Dr. Carlos Vieira Santos Reges Almeida Vieira mdico Gilson Francisco M. Freire fsico Francisco Asciole dos Santos tcnico Fundao Doutor Amaral de Carvalho Cidade: Ja SP Superintendente: Dr. Antnio Luis Cesarino de M. Navarro Diretor Clnico: Dr. Jaime Oliveira de Souza Junior Batista Oliveira Jnior mdico Antnio Csar Pernomian fsico Maria Izildinha Martins tcnica Fundao Pio XII Cidade: Barretos SP Presidente e Diretor Tcnico: Dr. Edmundo Carvalho Mauad Jos Carlos Zaparolli mdica Francisco S. Marcelino fsico Ftima Aparecida Duarte tcnica

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Manual para Tcnicos em Radioterapia Hospital do Cncer Instituto Nacional de Cncer Cidade: Rio de Janeiro RJ Diretor Geral: Dr. Jacob Kligerman Diretor do Hospital : Dr. Paulo de Biasi Guilherme Jos Rodrigues mdico Lcia Helena Bardella fsica Zulma dos Santos tcnica Hospital das Clinicas Faculdade de Medicina da USP Cidade: So Paulo SP Superintendente: Dr. Jos Delia Filho Diretor Clnico: Dr. Giovani Guido Cerri Presidente do Conselho Diretor do Instituto de Radiologia Dr. Ricardo Renzo Brentani Herbeni Cardoso Gomes mdica Regina Maria Godoy Lopes fsica Maria Izilda Salum Toscano tcnica Hospital Napoleo Laureano Cidade: Joo Pessoa PB Presidente: Dr. Antnio Carneiro Arnaud Diretor Geral: Dr. Joo Batista Simes Saulo de Almeida Atade mdico Kelly Cristina Henn fsica Ana Maria Abath Luna Cananea tcnica Hospital So Jos do Ava Cidade: Itaperuna RJ Presidente: Dr. Renan Catharina Tinoco Tulio Tinoco dos Santos mdico Regina Clia dos Santos Souza fsica tila Fernando Benedito tcnico Hospital So Lucas da PUC RS Cidade: Porto Alegre RS Diretor Geral: Dr. Leomar Bammann Diretor Tcnico e Clnico: Dr. Marco Antnio Goldani Aroldo Braga Filho mdico Ana Luiza Lopes fsica Ana Luiza Waldert de Arajo tcnica Instituto do Cncer Arnaldo Vieira de Carvalho Cidade: So Paulo SP Presidente: Dr. Roberto Amparo Pastana Cmara Diretor Clnico: Dr. Fausto Farah Baraoat Antnio Cssio Pellizon mdico Edilson Lopes Pelosi fsico Alba Valria G. da Silva tcnica Instituto Brasileiro de Controle do Cncer - IBCC Cidade: So Paulo SP Diretora Administrativa: Sra. Maria Jos Menta Ferreira da Silva Diretor Tcnico Cintifico: Dr. Joo Carlos Sampaio Gos Leontina Caobianco mdica Adelmo Jos Giordani fsico Mrcia Katsume Asanome tcnica Instituto do Cncer do Cear Cidade: Fortaleza CE Presidente: Dr. Haroldo Godim Juaaba Diretor Clnico: Dr. Victor Hugo Medeiros Alencar Jos Fernando Bastos de Moura mdico Rebecca B. Albuquerque Mouro fsica Ana Lucia Cunha tcnica Instituto Ofir Loyola Cidade: Belm PA Diretor Geral: Dr. Nilo Alves de Almeida Diretor Clnico: Dr. Fernando Jordo de Souza Isabel F. Campos mdica Aurlio Leal Alves fsico Raimundo Antnio Pereira tcnico Irmandade de Miseric. de Taubat Hospital Santa Izabel das Clnicas Cidade: Taubat SP Provedor: Dr. Jos Roberto dos Santos Diretora Tcnica: Dra. Gilzlia Fernandes Batista Carlos de Oliveira Lopes mdico Deise Juliana da Silva Dietrich fsica Francisca Rodrigues Raimundo tcnica Irmandade Senhor Jesus dos Passos Hospital da Caridade Cidade: Florianpolis SC Provedor: Dr. Laudaris Capella Diretor Mdico: Dr. Wilmar Athayde Ivanir Luiz Perin mdico Vitor Digenes Tramintin fsico Rosana I. Fraga A Cardoso tcnica Irmandade Santa Casa de Miseric. Porto Alegre - Hospital Santa Rita Cidade: Porto Alegre RS Provedor: Sr. Jos Sterb Sanseverino Diretor Mdico: Dr. Jaques Bacaltchuk Rosemarie F. Stahlschmidt mdica Ana Luiza Lopes fsica Leila Regina Gezatt tcnica

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Manual para Tcnicos em Radioterapia Liga Bahiana Contra o Cncer Hospital Aristides Maltez Cidade : Salvador BA Presidente: Dr. Aristides P Maltez Filho . Diretor Tcnico: Dr. Marcos Nolasco Hora das Neves Alberto Bonfim mdico Wilson Otto Batista fsico Cleber Santos de Andrade tcnico Liga Catarinense de Combate ao Cncer Cidade: Florianpolis SC Presidente e Diretor Tcnico: Dr. Ernani San Thiago Ernani Lange S. Thiago mdico Nicanor Cardoso fsico Viviane da Silva Cardoso tcnica Liga Norte-Riograndense Contra ao Cncer Hospital Dr. Luiz Antnio Cidade: Natal RN Superintendente: Dr. Ricardo Jos Curioso da Silva Gerente Tcnico: Dr. Ivo Barreto de Medeiros Maria Carlota R. Mendes mdica Solange Ftima Pincella fsica Antnio Augusto Arajo tcnico Liga Paranaense de Combate ao Cncer Hospital Erasto Gaertner Cidade: Curitiba PR Superintendente: Dr. Luiz Pedro Pizzato Diretor Tcnico : Dr. Jos Clemente Linhares Paula Rgia M. Soares mdica Antnio Della Verde Mendona fsico Margareth W. Fagundes tcnica Santa Casa de Misericrdia de Belo Horizonte Cidade: Belo Horizonte MG Provedor: Dr. Saulo Levindo Coelho Diretor Tcnico: Dr. Alberto Veiga Jos Eduardo F Moura mdico . Iara Silva Marques fsica Vera Luci Nunes Alvares Mendes tcnica Sociedade Pernambucana de Comb. ao Cncer Cidade: Recife PE Superintendente: Dr. Eriberto de Queiroz Marques Diretor Clnico: Dr. Luiz Mrio Campos Ernesto Henrique Roesler mdico Homero Cavalcante Melo fsico Jodielson Correia da Silva tcnico Sociedade Piauiense de Comb. ao Cncer - Hospital So Marcos Cidade: Teresina PI Presidente e Diretor Mdico: Dr. Alcenor Barbosa de Almeida Jos Andrade C. Melo mdico Fernando Jos S. Ferreira fsico Lenice Maria Almeida Nunes tcnica Santa Casa de Misericrdia de Macei Cidade: Macei AL Provedor: Dr. Lourival Nunes da Costa Diretor Administrativo: Dr. Paulo de Lyra Jos Cavalcante Nunes mdico Jos Joaquim F Costa fsico . Juarez de Jesus Ferreira tcnico Sociedade Paulista para o Desenvolvimento da Medicina UFSP Hospital So Paulo Cidade: So Paulo SP Superintendente: Dr. Jose Roberto Ferraro Diretor Clnico: Dr. Antnio Carlos Campos Pignatrio Roberto Segreto mdico Adelmo Giordani fsico Maria Ruty Della Torre Conti tcnico Santa Casa de Misericrdia de Itabuna Cidade: Itabuna BA Provedor: Dr. Edmar Luiz Margoto Diretor Clnico: Dr. Ruy Souza Francisco Rego Vieira mdico Milton Maciel fsico Antnio Nolasco Dantas neto tcnico

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Programa de Qualidade em Radioterapia


EQUIPE OPERACIONAL Antonio Augusto de Freitas Peregrino Enfermeiro Universidade do Estado do Rio de Janeiro Andr Novaes de Almeida Fsico Instituto Nacional de Cncer Alessandro de Almeida Silva Tcnico em Eletrnica Universidade do Estado do Rio de Janeiro Mariella Santos de Affonseca Fsica Instituto Nacional de Cncer Ricardo Villa-Forte Administrador Instituto Nacional de Cncer Tatiana Ribeiro Secretria Instituto Nacional de Cncer Cecilia Pach Programadora Visual Seo de Produo de Material Educativo - CEDC/INCA