CAPITULO 9 Clinico Interacao entre Alimentos e Farmacos Termos-chave absorcao acetilagao adsorgao agentes presséricos aviso de caixa preta biodisponibilidade biotransformagao distribuigao efeitos colaterais excipiente excregao farmacocinética farmacodit farmacogenémica fragao nao ligada incompatibilidade fisica interagao entre alimentos e farmacos interago entre farmacos e nutrientes meia-vida metabolismo pH gastrointestinal polimedicagao sistema enzimatico do citocromo P450 terapeuticamente importante O tratamento de varias doengas requer o uso de medicamentos, muitas vezes envolvendo varios deles. As interaces alimento-farmaco podem alterar os efeitos dos farmacos, e os efeitos terapéuticos ou colaterais de medicamentos podem afetar o estadonutticional do individuo. & importante assinalar a dieta e a utilizacao de suplementos, a composicao genética, ou o estado nutricional do paciente, podem reduzir a eficacia do férmaco ou aumentar sua toxicidade. Em geral, os termos interagdo fdrmaco-nutriente e interagdo alimento-farmaco sao usados alternadamente. Na realidade, as interagées farmaco-nutriente sao algumas das possiveis interagdes alimento-farmaco. Interagées farmaco-nutriente incluem alteragées especificas na farmacocinética de um farmaco, causadas por nutriente(s), ou alteracdes na cinética do(s) nutriente(s), ocasionadas pelo farmaco. Interacao alimento-farmaco é um termo mais amplo, que também abrange os efeitos da medicagdo sobre o estado nutricional. O estado nutricional pode ser afetado pelos efeitos colaterais de uma medicagao, que podem incluir um efeito sobre o apetite ou a capacidade de se alimentar. Por motivos clinicos, econémicos e legais é importante reconhecer as interagdes alimento-farmaco. As interaces alimento-farmaco que reduzem a eficdcia do férmaco podem resultar em internacées mais longas ou repetidas em servicos de satide, uso de miiltiplos farmacos e deterioragao clinica do paciente em decorréncia dos efeitos da doenca. Outros problemas de satide podem ocorrer em funcdo das interagdes farmaco- nutriente em longo prazo. Um exemplo desse tipo de interagao seria 0 efeito de longo prazo dos corticosteroides sobre o metabolismo de calcio, e resultante osteoporose. Os membros da equipe de satide devem estar cientes de que as interacées alimento-farmacos terapeuticamente importantes podem: * Alterar a resposta pretendida com a medicagao + Causar toxicidade pelo farmaco + Alterar o estado nutricional normal A consciéncia sobre essas interagdes possibilita que o profissional de saiide e 0 paciente atuem em conjunto para evitar ou minimizar os problemas (Quadro 9-1). Quadro 9-1 Beneficios da Minimizagao das Interacées de Farmacos Medicagdes alcancam seus efeitos desejados. Pacientes nao descontinuam o farmaco necessério. Anecessidade de medicagées adicionais é minimizada. Menos suplementos caléricos ou nutricionais so necessarios. Efeitos colaterais adversos sao evitados. O melhor status nutricional é preservado. Acidentes e ferimentos sao evitados. Complicagdes de doengas sao minimizadas. O custo dos servicos de satide é reduzido.Ha menos responsabilidade profissional. Exigéncias das agéncias licenciadoras s4o cumpridas. De Pronsky ZM, Crowe JI Interactions. : Food-medication interactions, ed 16, Birchrunville, Pa, 2010, Food-Medication Aspectos farmacoldgicos das interagées entre alimentos e medicamentos As medicacées so administradas para produzir um efeito farmacolégico no corpo ou, mais especificamente, no érgao ou tecido-alvo. Para alcancar esse objetivo, o férmaco deve se deslocar do local de administragao para a corrente sanguinea e, eto, para o local de sua agdo. No devido tempo, o farmaco pode ser alterado para metabdlitos ativos ou inativos e por fim, ser eliminado do organismo. Na interacdo entre o farmaco e 0 alimento, um componente da alimentacéio ou um nutriente pode alterar esse proceso em qualquer ponto. Interagées alimento-farmaco podem ser divididas em dois tipos amplos de interagdes: (1) interagdes farmacodinamicas, que afetam a acao farmacoldgica do farmaco; (2) interages farmacocinéticas, que afetam o movimento do farmaco para dentro, ao redor, ou para fora do organismo. Farmacodinamica Farmacodinamica é 0 estudo dos efeitos bioquimicos e fisiolgicos do farmaco. O mecanismo de acéo de um farmaco pode incluir a ligacio da molécula do farmaco ao receptor, enzima ou canal idnico, resultando em resposta fisiolégica observavel. Finalmente, essa resposta pode ser intensificada ou atenuada pela adigéo de outras substancias com agées similares ou opostas. Farmacocinética é 0 estudo do curso do tempo do farmaco no organismo, envolvendo absorcao, distribuicdo, metabolismo (biotransformagio) e excrecado do farmaco. Absorgdo 6 0 processo do movimento do farmaco do local de administragao para a corrente sanguinea. Este processo depende da (1) via de administragao, (2) quimica do férmaco e sua capacidade de atravessar as membranas bioldgicas, (3) velocidade do esvaziamento gastrico (para farmacos de administragao oral) e movimentos gastrointestinais, e (4) qualidade da formulagado do produto. Alimentos, componentes dos alimentos e suplementos nutricionais podem interferir no processo de absor¢ao, sobretudo quando o farmaco 6 administrado por via oral. A distribuigao ocorre quando o farmaco deixa a circulagao sistémica e se desloca para diversas regides do organismo. As areas de distribuicio do organismo variam com diferentes farmacos, dependendo da composicao quimica do farmaco e da capacidade de atravessar as membranas bioldgicas. A taxa e a extensdo do fluxo sanguineo para um 6rgao ou tecido afetam muito a quantidade do farmaco que atinge a area. Varios farmacos ligam-se fortemente as proteinas plasmaticas, como a albumina. A fracdo ligada aos férmacos nao deixa os vasos e consequentemente nao produz um efeito farmacolégico. Apenas a fracao nao ligada é capaz de produzir um efeito em um érgao-alvo.O farmaco é eliminado do organismo tanto como farmaco inalterado, como na forma de um metabélito do farmaco original. O principal érgao envolvido no metabolismo, ou na biotransformagao no corpo, é o figado, apesar de outros locais, tais como as membranas intestinais, contribuirem em graus variaveis. Um dos sistemas enzimaticos mais importantes, que facilitam 0 metabolismo do férmaco é 0 sistema enzimatico do citocromo P-450, Este é um sistema multienzimatico no reticulo endoplasmatico liso de numerosos tecidos, que esta envolvido na fase | de desintoxicacao hepatica (consulte 0 Cap. 20). Alimentos ou suplementos dietéticos, que aumentam ou inibem a atividade desse sistema enzimatico, podem alterar significativamente a velocidade e a extensio do metabolismo do farmaco. A tendéncia geral do processo de metabolismo é transformar 0 férmaco de um composto lipossoltivel em um composto mais hidrossoltivel, que pode ser metabolizado, mais facilidade pelos rins e excretado na urina. A excrecao renal a principal via de eliminacao dos farmacos e seus metabélitos, tanto por filtragdo glomerular, como por secrecao tubular. Em menor grau, os farmacos podem ser eliminados pelas fezes, pela bile e por outros fluidos corporais. Em certas circunstncias, como alteragées do pH urindrio, farmacos que chegam aos tibulos renais podem retornar A corrente sanguinea, Esse processo é conhecido como reabsorgao tubular. Em geral, a dose recomendada do farmaco presume que as fungées hepatica e renal estejam normais. A dose e o intervalo entre as doses de um farmaco excretado ou metabélito ativo devem ser ajustados de acordo com o grau de disfuncio renal em pacientes com doengas renais (consulte 0 Cap. 36). Fatores de risco para interag6es entre alimentos e medicamentos Os pacientes devem ser avaliados individualmente com relagdo ao efeito dos alimentos sobre a aco dos farmacos e efeitos dos farmacos sobre o estado nutricional. As interagées podem ser ocasionadas ou complicadas por polimedicagao, estado nutricional, genética, doenca subjacente, dietas especiais, suplementos nutricionais, alimentagdo por sonda, produtos fitoterdpicos, etilismo, uso abusivo de substancias, presenca de nao nutrientes nos alimentos, excipientes em farmacos ou alimentos, alergias ou intolerancias. A ma adesao do paciente e os padrées de prescrigao dos médicos agravam ainda mais os riscos. A mé nutrigao induzida por farmacos ocorre com mais frequéncia durante tratamentos de longo prazo para doengas crénicas e os pacientes idosos apresentam risco particularmente alto por varios motivos (consulte Foco em: Polimedicacio em Adultos Mais Velhos). Oeoco em Polimedicagao em Adultos mais Velhos Pacientes mais velhos séo mais propensos a fazer uso de milltiplos farmacos que os pacientes mais jovens, tanto com prescrigao médica como sem. Eles tm maior risco de interagGes alimento-farmaco porque as alteracdes fisicas relativas ao avanco da idade, tais como aumento na taxa de gordura no tecido em vez. de massa magra, diminuigio namassa hepatica e fluxo sanguineo e prejuizo da fungao renal. Doengas, disfungao cognitiva ou endécrina, e a ingestao de dietas restritas também aumentam esse risco. MA nutrigdo e desidratagao afetam a cinética do farmaco. A utilizagdo de produtos fitoterépicos tem aumentado significativamente em todos os paises desenvolvidos, incluindo a utilizagao por adultos mais velhos. Farmacos de uso abusivo ou ingestao excessiva de dlcool nao costumam ocorrer em pacientes mais velhos. Os efeitos colaterais de farmacos no sistema nervoso central podem interferir na habilidade ou no apetite. Farmacos que causam sonoléncia, tontura, ataxia, confusdo, cefaleia, fraqueza, tremor e neuropatia periférica podem levar ao comprometimento nutricional, sobretudo em pacientes idosos. O reconhecimento desses problemas como um efeito colateral do farmaco e nao como consequéncia da doenga ou do envelhecimento, em geral, pode nao ser percebido. Uma antiga lista conhecida como critérios “Beers” lista alguns medicamentos que podem causar efeitos cardiacos, gastrointestinais ou urindrios, apesar da utilidade dos critérios Beers ser controversa por enquanto (Steinman et al., 2009). Deve-se tomar cuidado ao avaliar a ingestao de nutrientes interativos (em dieta oral, suplementos ou alimentagdes por sonda) quando farmacos especificos so usados. Os exemplos sao vitamina K com varfarina (Coumadin); calcio e vitamina D com tetraciclina; e potassio, sddio e magnésio com diuréticos tais como a furosemida (Lasix). Pacientes de parkinsonismo podem estar preocupados com a quantidade e a periodicidade de ingestao de proteina em decorréncia da interag&o com levodopa (Sinemet, Dopar). A equipe interdisciplinar, que inclui médico, farmacéutico, enfermeiro e nutricionista, deve trabalhar em conjunto para planejar e coordenar o regime medicamentoso e a dieta e os suplementos nutricionais para preservar o melhor status da nutricaio possivel e minimizar as interacées alimento-farmaco (Fig. 9-1).FIGURA 9-1 Como resultado de um aumento no potencial de doengas com o avango da idade, em geral adultos mais velhos tomam miitiplos farmacos, tanto com prescrigao médica quanto sem. Isso os coloca em maior risco de interagées farmaco-férmaco e alimento-farmaco. A ma nutrigéo pode colocar os pacientes em grande risco de interagées alimento- farmaco. Alteracées de proteinas — especificamente baixas concentracées de albumina — e alteragdes na composicao corporal, secundarias 4 ma nutricdio, podem afetar a disposigao de farmacos pela alteracao da ligacdo a proteinase distribuicao do farmaco. Pacientes com cAncer ativo ou infeccdo gerada pelo virus da imunodeficiéncia humana (HIV) que apresentem anorexia significativa e desgaste tém um risco especial para a alta prevaléncia da ma nutrigao e ingestdes reduzidas. As modalidades de tratamento como quimioterapia e radioterapia também podem exacerbar disturbios nutricionais. Por exemplo, é comum a cisplatina (Platinol-AQ®) e outros agentes citot6xicos causarem aftas, nduseas, vamitos, diarreia, anorexia e diminuigao da ingestdo alimentar. A disposigao de farmacos pode ser afetada por alterages no trato gastrointestinal, como vémitos, diarreia, hipocloridria, atrofia da mucosa e alteragées de motilidade. A ma absorcao causada pela lesao intestinal por doencas como cancer, doenca celiaca e doencas inflamatérias intestinais cria um maior potencial para interacdes alimento-farmaco. A composicao corporal é uma consideragao importante na determinagao da resposta aos farmacos. Em pacientes obesos ou idosos, a proporgao entre tecido adiposo e massa corporal magra esté aumentada. Em teoria, hé maior probabilidade de ocorrer actimulo de férmacos lipossoliiveis com benzodiazepinicos de agio prolongada (p. ex., diazepam [Valium®]). O acimulo de um farmaco e seus metabélitos no tecido adiposo pode resultar em prolongamento da remogao e maior toxicidade (Spriet et al., 2009). Em pacientes idosos essa interagio pode ser complicada pela diminuic&o da remogio hepatica do farmaco. Feto em desenvolvimento, bebé e mulher gravida também apresentam alto risco de interacao farmaco-nutriente. Varios farmacos nao foram avaliados nessas populacdes,tornando dificil avaliar os riscos de efeitos negativos de farmacos, incluidas as interagdes alimento-farmaco. Farmacogenémica Interagées gene-nutriente refletem a heterogeneidade genética entre humanos, fatores ambientais e quimicos, alimentares psicolégicos (Wise e Kaput, 2009). Uma vez que a disparidade entre a eficiéncia e seguranga dos farmacos varia de acordo com a etnia e as variantes genéticas, conhecimento farmacogenético é importante para a interpretagao e previsio dos eventos adversos induzidos pela interacio do farmaco (Bai, 2010). A farmacogenémica envolve variacées geneticamente determinadas que sio reveladas apenas pelos efeitos dos farmacos e podem ser direcionadoras da nutrigenémica, como discutido no Capitulo 5 (Ghosh et al., 2007). Ramificagées em interacées alimento- farmaco sao vistas na deficiéncia da enzima glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD), na inativacio lenta da isoniazida (INH) ou fenelzina (Nardil) e na resisténcia A varfarina (Coumadin). A resisténcia A varfarina pode afetar as necessidades individuais do organismo por essa substancia e também a resposta do organismo 4 mesma. A inativagio lenta da INH usada na tuberculose (TB) representa o efeito da lenta acetilagéo, uma reagéio de conjugac’io que metaboliza e inativa aminas, hidrazinas e sulfonamidas. Os “acetiladores lentos” sao individuos que metabolizam esses farmacos mais lentamente do que a média, devido a heranga de concentracées menores da enzima hepatica acetil transferase. Assim, o farmaco nao acetilado permanece com concentragdes mais elevadas por periodos maiores de tempo nesses individuos do que nos que sao “acetiladores répidos”. Por exemplo, a meia-vida da INH para acetiladores répidos gira em torno de 70 minutos, ao passo que a meia-vida é superior a trés horas para acetiladores lentos. A dose do farmaco prescrito normalmente para o acetilador rapido pode ser téxica para os acetiladores lentos. As concentragées sanguineas elevadas dos farmacos afetados em acetiladores lentos aumentam o potencial de interacées alimento-farmaco, A inativagao lenta da INH aumenta o risco de deficiéncia de piridoxina e neuropatia periférica. A inativagao lenta do fenelzina, um inibidor de monoamina oxidase (MAO), aumenta 0 risco de crise de hipertensao se alimentos ricos em tiramina forem consumidos. A dapsona (DDS®) e a hidralazina (Apresoline®) também sio metabolizados por acetilagio e afetadas por diferengas hereditarias nas enzimas acetilases. A deficiéncia de G6PD é uma deficiéncia relacionada com 0 cromossomo X da enzima G6PD nas células vermelhas do sangue que pode provocar o aparecimento de ictericia neonatal, anemia hemolitica ou hemélise aguda. Mais comum nas populagées da Africa, Oriente Médio e Sudeste Asiatico, também é chamada de favismo. A ingestio de feijoes- fava, aspirina, sulfonamidas e farmacos antimaléricos podem causar hemélise e anemia aguda em pessoas com deficiéncia de G6PD. HA potencial para interagdes alimento- farmaco na deficiéncia de G6PD resultante de ingestio de feijoes de fava (também denominados feijées-grandes), vitamina C ou vitamina K. Outro fator que afeta o metabolismo de farmacos sao as atividades geneticamente diferentes das enzimas do citocromo P450 (CYP). Proteinas terapéuticas afetam adisposigéo dos farmacos que sao metabolizados por essas enzimas (Lee et al., 2010). “Metabolizadores lentos” podem ter menos quantidade de uma enzima especifica ou suas enzimas podem ser menos ativas. Esses individuos apresentam maior risco de apresentar efeitos colaterais dos farmacos. Metabolizadores lentos de CYP2D6 constituem cerca de 5% a 10% dos brancos, ao passo que cerca de 20% dos asidticos sio maus metabolizadores de CYP2C19. Atualmente ha exames disponiveis para andlise de acido desoxirribonucleico (DNA) para determinar variacées na atividade dessas duas enzimas. A CYP2D6 e a CYP2C19 metabolizam cerca de 25% de todos os farmacos, incluindo varios antipsicoticos, antidepressivos e narcéticos. Os metabolizadores lentos apresentam concentragées sanguineas mais elevadas com doses habituais desses farmacos, enquanto os metabolizadores rapidos podem ter respostas imprevisiveis como resultado da metabolizacao acelerada do farmaco (Medical Letter, 2005). A genotipagem da resposta ao farmaco ira auxiliar a determinagao de quais farmacos sero mais eficazes, dependendo da constitui¢o genética do individuo (consulte 0 Cap. 5). ‘A capacidade de predizer a resposta a farmacos especificos ir auxiliar a determinacao do tratamento eficaz para cancer, doengas mentais e até mesmo do tratamento da dor. A genotipagem reduziré o risco de reacées adversas, incluindo interaces alimento-farmacos. Efeitos dos alimentos no tratamento medicamentoso Absorgao de Farmacos A presenga de alimentos e nutrientes no estémago ou no ltimen do trato intestinal pode reduzir a absorgao de um farmaco. Biodisponibilidade descreve a fragéo de um farmaco administrado que alcanga o sistema circulatorio. Se um medicamento 6 administrado por via intravenosa, a sua biodisponibilidade é 100%, mas a biodisponibilidade diminui porque a absorgao e o metabolismo sao incompletos quando administrado por via oral. Os exemplos de reducao criticamente significativa na absorcio do farmaco sao antiosteoporéticos; alendronato (Fosamax), risendronato (Actonel) ou ibandronato (Boniva). A absorc’io desses farmacos é negligencidvel se administrada junto com alimentos e reduzida em 60% se ingerida com café ou suco de laranja. As instrugdes do fabricante em relagao ao alendronato e risendronato sao ingerir o farmaco com estémago vazio, com Agua simples, pelo menos 30 minutos antes de qualquer outro alimento, bebida ou medicamento. O ibrandronato deve ser ingerido pelo menos 60 minutos antes de qualquer alimento, bebida ou medicamento. A absorcéio de ferro a partir de suplementos pode ser reduzida em 50% quando ingerido com alimentos. O ferro é mais bem absorvido quando ingerido com 8 oz (227,3 mL) de agua e de estémago vazio. Se for necessario ingerir o ferro com alimentagao para evitar alteragdes gastrointestinais, ele nao deve ser ingerido com graos, ovos, alimentos ricos em fitatos, suplementos de fibras, cha, café, laticinios ou suplementos de calcio, pois cada um desses pode diminuir a absorcao de ferro (consulte o Cap. 3). Varios mecanismos podem contribuir para a redugao da velocidade e extensio da absorcao de farmacos na presenga de alimentos e nutrientes. A presenga e o tipo de metal ou alimentos influenciam a taxa de esvaziamento gastrico. O esvaziamento gastrico podeser retardado pelo consumo de refeicdes ricas em fibras e refeigées com grande teor de gorduras. Em geral, um retardo na absorcaio de farmacos nao é significativo do ponto de vista clinico, desde que a extensdo da absor¢ao nao seja alterada. Entretanto, o retardo da absorgao de antibidticos ou analgésicos pode ter importancia clinica significativa. Ocorrem reagdes de quelagado entre certos medicamentos e cations divalentes ou trivalentes, como ferro, célcio, magnésio, zinco ou aluminio, e a absorgao de farmacos pode ser reduzida pela quelaco com um desses metais. © farmaco indicado para a doenga de Parkinson, entacapone (Comtan) é um agente quelante do ferro; por isso, o ferro deve ser ingerido uma hora antes ou duas horas depois do medicamento. Os antibisticos ciprofloxacina (Cipro) e tetraciclina (Achromycin-V ou Sumycin) formam complexos insoltiveis com calcio ou derivados de laticinios ou alimentos e bebidas fortificados com calcio; suplementos de calcio, magnésio, zinco ou ferro; ou aluminio ou antidcidos, evitando ou reduzindo assim a absorgao do farmaco e nutriente (Neuhofel et al., 2002). A abordagem ideal para evitar essa interagao é interromper a utilizagao de suplementos nao criticos durante a utilizagdo de antibidticos prescritos. Se isso nao for possivel, sobretudo com magnésio e utilizacdo prolongada de antibidticos, é aconselhavel administrar 0 farmaco pelo menos duas horas antes ou seis horas apés o mineral. A adsorgao, ou adesio dos alimentos ou de componentes de alimentos, é outro mecanismo pelo qual a absor¢aio do farmaco é retardada ou reduzida. Uma dieta rica em fibras pode reduzir a absorcio de antidepressivos tricfclicos, como a amitriptilina (Elavil®), levando a perda do efeito terapéutico do antidepressivo, em razao da adsorgao do férmaco & fibra. Da mesma maneira, 0 farmaco cardiovascular digoxina (Lanoxin®) nao deve ser tomado com alimentos ricos em fitatos, como farelo de trigo ou farinha de aveia. O pH gastrointestinal outro fator importante para absorcio de farmacos. Quaisquer situagdes que resultem em alteragées do PH cido gastrico, como acloridria ou hipocloridria, podem reduzir a absorcao do farmaco. Um exemplo dessa interacao é a incapacidade do cetoconazol (Nizoral®) em terminar a infeccao por Candida em pacientes com infec¢ao pelo virus da imunodeficiéncia humana (AIDS) ou em individuo que utilizam agentes redutores de Acidos potentes para tratamento de doenca de refluxo gastroesofagiano (DRGE). O cetoconazol atinge niveis ideais de absorcao em meio dcido. Em razio da alta prevaléncia de acloridria em pacientes infectados com o virus HIV, a dissoluc&io dos comprimidos de cetoconazol no estémago é reduzida, levando ao prejuizo da absorcéo do farmaco. Isso também é uma preocupacio em individuos com hipocloridria que fazem supressao crénica de secregdo dcida, como uso de antidcidos, antagonistas de receptores de histamina 2 (H,) (p. ex., famotidina [Pepcid]) ou inibidores de bomba de prétons (p. ex., omeprazol [Prilosec]). A ingestio de cetoconazol com liquidos Acidos como Coca-Cola e solucao diluida de acido cloridrico (HCI) pode melhorar a biodisponibilidade nesses pacientes. A presenca de alimentos no estémago aumenta a absorcao de alguns medicamentos, como 0 antibiético cefuroxima axetil (Ceftin) ou o férmaco antirretroviral saquinavir(Invirase). Esses farmacos sio prescritos para serem ingeridos apés a refeigio de modo a reduzir a dose necessaria para atingir a concentragio desejavel. A biodisponibilidade do cefuroxima axetil € muito maior quando ingerida com alimentos, comparada com a sua administracao em jejum. Interagées entre Medicagées e Nutri¢gao Enteral A alimentacao enteral continua é um método eficaz de fornecer nutrientes a pacientes que nao conseguem engolir ou comer de modo adequado. Porém, o uso de alimentagao por sonda para administrar medicacées pode causar problemas. Quando as medicacdes liquidas so misturadas com férmulas de alimentacao enteral, incompatibilidades podem ocorrer. Os tipos de incompatibilidade fisica incluem granulagio, formagao de gel e separacio do produto enteral, resultando, em muitos casos obstrucio da sonda de alimentagao e interrupcao do fornecimento de nutrig’o ao paciente. Os exemplos de farmacos que causam granulagdo e formagao de gel sdo suspensdo de ciprofloxacina (Cipro), concentrado de clorpromazina (Thorazina), elixir de sulfato ferroso, guaifenesina (Robitussin expectorante) e xarope com metaclopramida (Reglan) (Wohlt et al., 2009). Quebra de emulsio ocorre quando xaropes de Acido farmacéutico so adicionados as formulas enterais, com mais frequéncia nas que possuem proteinas intactas e menos nas com proteinas hidrolisadas ou aminoacidos livres. ‘A maioria dos estudos de compatibilidade da medicacao e produtos enterais enfoca o efeito do farmaco na integridade do produto enteral. O efeito do produto enteral na biodisponibilidade do farmaco é mais importante. Essa area requer pesquisas mais profundas, 4 medida que a colocagao de sondas de alimentacao se torna uma pratica mais comum. Os problemas de biodisponibilidade sio comuns com fenitoina (Dilantin) e alimentagao por sonda. Em razdo das concentragdes sanguineas de fenitoina serem medidas rotineiras para monitorar 0 farmaco, ha varias informagdes sobre a redugdo de biodisponibilidade da fenitoina quando administrada em associagao a dieta enteral. Em geral, interromper a alimentagdo por sonda antes e depois da administracao da dose de fenitofna é a pratica sugerida; um intervalo sem alimentagao de duas horas antes e depois da administracéio da dose de fenitoina pode ser recomendado com seguranca. As informacées podem nao estar prontamente disponiveis em relagao a interacées do farmaco e produtos enterais, mesmo que o fabricante possa ter informagées nao publicadas a esse respeito. Verificar se departamento de informagdes médicas do fabricante pode fornecer mais informagées ao clinico. Distribuigaéo do Farmaco Aalbumina é a proteina ligante de farmacos mais importante no sangue. As concentragdes baixas de albumina, resultado de ingestdo inadequada de proteinas e ma nutricio, fornecem menos locais de ligacao para farmacos com alta ligacao a proteinas. A presenga de menos locais de ligacao significa que uma maior porgao da fracao livre do farmaco permanecera presente no soro. Apenas a fragao livre (fracéo nao ligada) do farmaco écapaz de deixar os vasos e exercer efeito farmacolégico nos érgaos-alvo. Pacientes com concentragées de albumina inferiores a 3 g/dL apresentam maior risco de efeitos adversos de farmacos com alta ligacio a proteinas. As doses habituais para adultos de farmacos com alta ligacao a proteinas nesses individuos podem causar efeitos farmacolégicos mais pronunciados do que a mesma dose em individuos com concentragdes normais de albumina sérica. Em geral, é recomendada uma dose mais baixa desses farmacos para pacientes com baixas concentragées de albumina sérica. Além disso, o risco de deslocamento de um férmaco dos locais de ligaco na albumina por outro farmaco é maior quando as concentragdes de albumina sao inferiores a 3 g/dL. O anticoagulante varfarina, que 6 99% ligado a proteinas séricas, e o anticonvulsivante fenitoina, que 6 mais de 90% ligado a proteinas, so os farmacos mais utilizados em pacientes idosos. As concentragées baixas de albumina tendem a ser mais comuns em pacientes idosos e doentes graves. No caso da varfarina, concentragées mais elevadas do farmaco livre levam a um risco de anticoagulacao excessiva e sangramento. A toxicidade por fenitoina pode resultar de concentracées mais elevadas de fenitoina livre. Metabolismo dos Farmacos Os sistemas enzimaticos do trato intestinal ¢ do figado, apesar de nao serem os tinicos locais de metabolizagio de farmacos, sao responsaveis por grande parte da atividade de metabolizagio no organismo. Alimentos podem tanto inibir como aumentar o metabolismo de medicacdes por meio de alteracdo da atividade desses sistemas enzimaticos. Uma dieta rica em protefnas e pobre em carboidratos pode aumentar 0 metabolismo hepatico do farmaco antiasmatico teofilina (Theo-Dur®). De modo inverso, uma substancia encontrada na toranja e no suco de toranja pode inibir a metabolizacio intestinal de farmacos, como os bloqueadores dos canais de calcio, que so derivados de di-hidropiridina (felodipina [Plendil]) (Sica, 2006) e alguns inibidores da HMGCoA redutase, como a sinvastatina (Zocor). A toranja inibe o sistema enzimatico 3A4 do citocromo P450, responsavel pelo mecanismo oxidativo de muitos farmacos de administracao oral. A interacao parece ser significativa do ponto de vista clinico para farmacos com baixa biodisponibilidade oral, que séo substancialmente metabolizados e inativados no trato intestinal pela enzima 3A4 do citocromo P450 na parede intestinal. Quando a toranja ou o suco de toranja sao ingeridos, a enzima metabolizadora é inibida de forma irreversivel, 0 que reduz o metabolismo normal do farmaco. A reducdo no metabolismo permite que mais farmaco chegue 4 circulagao sistémica, e o aumento das concentragdes sanguineas do farmaco nao metabolizado resulta em maior efeito farmacolégico e possivel toxicidade. Infelizmente, os efeitos da toranja no citocromo intestinal P4503A4 persistem por até 72 horas, até que o organismo consiga reproduzir a enzima. Por isso, separar a ingestio de toranja da administracio do farmaco nao parece aliviar essa interacao. As laranjas-de-sevilha (usadas em algumas geleias, porém néo em suco de laranja comercial), laranjas-de-umbigo (laranja-bafa) e tangelos também podem causar reacdes similares (Egashira et al., 2003), Mesmo uma pequena quantidade destes alimentos podeser perigosa e deve ser totalmente evitada com alguns farmacos como o imunossupressor tacrolimus (Prograf) ou sinvastatina (Zocor). Esses alimentos podem ser utilizados em pequenas quantidades com outros farmacos como fluvoxamina (Luvox). A interacéio nao é significativa em férmacos nao metabolizados pelo citocromo p4503A4 na parede intestinal, como os inibidores de HMGCoA redutase pravastatina (Pravachol) ou fluvastatina (Lescol). A competicao entre alimentos e férmacos como propranolol (Inderal) e metoprolol (Lopressor) pelas enzimas metabolizadoras no figado podem alterar a primeira passagem do metabolismo dessas medicagées. Os farmacos absorvidos do trato gastrointestinal pela circulagao portal sao primeiro transportados para o figado, antes de atingirem a circulacéio sistémica. Em razao de muitos farmacos serem altamente metabolizados durante a primeira passagem através do figado, apenas uma pequena porcentagem da dose original esta realmente disponivel para a circulacao sistémica e o érgao-alvo. Em alguns casos, entretanto, essa porcentagem pode ser aumentada pela ingestao concomitante de alimentos com o farmaco. Quando o alimento e o férmaco competem pelas mesmas enzimas metabolizadoras no figado, ha probabilidade de mais farmaco atingir a circulacao sistémica, podendo levar a efeito txico se a dose tiver sido calculada para a concentracao ideal no estado de jejum. Excregao do Farmaco Alimentos e nutrientes podem alterar a reabsorgao de farmacos dos tibulos renais. A reabsorgao do agente antimaniaco litio (Lithobid® ou Eskalith®) est4 intimamente relacionada com a reabsorcao de sédio. Quando a ingestio de sddio é baixa, ou se 0 paciente estiver desidratado, os rins reabsorvem mais sédio. Nos individuos tratados com litio, os rins reabsorvem litio, assim como o sédio nessas condigées ocorrendo concentragées elevadas de litio e possiveis resultados de toxicidade, Quando é ingerido excesso de sddio, os rins eliminam mais sddio na urina e de mesma maneira mais litio. Isso causa uma reduco das concentracées de litio e possiveis falhas terapéuticas. Os farmacos que sao acidos ou basicos fracos sao reabsorvidos dos tibulos renais para a circulagao sistémica apenas em estado nao idnico. Um farmaco acfdico est4 em grande parte em estado nao iénico em urina com pH acido, enquanto um farmaco basico esté em grande parte em estado nao iénico na urina com pH alcalino. Uma alteragio do pH urinario por alimentos pode alterar a quantidade do farmaco existente no estado nao iénico, podendo assim aumentar ou diminuir a quantidade de férmaco disponivel para a reabsorgao tubular. Alimentos como leite, a maioria das frutas (incluindo as frutas citricas) ea maioria dos vegetais so alcalinizadores da urina (consulte Visdo Clinica: pH Urindrio — Como a Dieta o Afeta? no Cap. 36). Essa mudanga pode afetar o estado iénico de um farmaco basico, como o agente antiarritmico gluconato de quinidina (Quinaglute Dura- Tabs®). Na urina alcalina, o farmaco vai ficar predominantemente no estado nao iénico e disponivel para reabsorgao da urina para a circulagao sistémica, o que pode levar a maior concentragao sanguinea de quinidina. A excrecéio de mamantina (Namenda), um farmaco utilizado para tratar a doenga de Alzheimer, também é diminufda pelo pH alcalino,aumentando, assim, as concentracées no sangue. As concentracées mais elevadas do farmaco aumentam o risco de toxicidade. EF. provavel que essa interagio seja mais significativa do ponto de vista clinico quando a dieta é composta exclusivamente de um tinico alimento ou grupo de alimentos. Pacientes devem ser advertidos sobre o perigo de iniciar grandes mudangas na dieta sem consultar seu médico ou nutricionista. Alcaguz, ou acido glicirrizico, é um extrato da raiz glicirriza utilizada na bala natural de alcaguz. Cerca de 100 g de alcacuz (a quantidade de duas ou mais tordes de alcacuz natural) podem aumentar a concentragio de cortisol, resultando em pseudo- hiperaldosteronismo com aumento da reabsorgio de sédio, retencao de gua, aumento da pressio sanguinea, e maior excrecio de potissio. A aco de diuréticos e farmacos anti- hipertensivos pode ser antagonizada. A hipocalemia resultante pode alterar a acao de alguns farmacos (Pronsky e Crowe, 2010). Efeitos de farmacos nos alimentos e nutrigao Varias das interagdes discutidas nesta segdo sao opostas as discutidas antes na segao Efeitos dos Alimentos no Tratamento Medicamentoso. Por exemplo, a quelaciio de um mineral por um medicamento nao diminui apenas a absor¢ao e, em consequéncia, a aco do farmaco, mas também diminui a absorcao e a disponibilidade do nutriente. Absorgao de Nutrientes ‘A medicacao pode diminuir ou prevenir a absorgao de nutrientes. As reacées de quelagao entre medicamentos e minerais (fons metais) reduz a quantidade de minerais disponivel para a absorcdo. Um exemplo é a tetraciclina (Achromycin-V ou Sumycin) e ciprofloxacina, que quelam o calcio encontrado em suplementos ou laticinios, tais como leite e iogurte. Isso também é verdade para outros cations divalentes ou trivalentes, como ferro, magnésio e zinco, presentes em suplementos minerais individuais ou em suplementos multivitaminicos/minerais. A orientac&o padrao é tomar os minerais com pelo menos duas a seis horas de intervalo do farmaco. A adsorgao também pode reduzir a absorcao de nutrientes. O anti-hiperlipémico, sequestrador de acidos biliares, colestiramina (Questran®), também é utilizado para tratar a diarreia. Ele absorve vitaminas A, D, E e K lipossoldveis. A suplementacao de vitaminas é recomendada na utilizacdo em longo prazo desse farmaco, sobretudo quando ingerido mais de uma vez ao dia. Mais de duas colheres de sopa (30 mL) de éleo mineral por dia diminuem a absorgdo de vitaminas lipossoliveis A, D, E e K. E aconselhado utilizar o 6leo mineral pela manhi e as vitaminas pelo menos duas horas mais tarde, principalmente com a utilizacio crénica de éleo mineral. Os farmacos podem reduzir absorcao de nutrientes influenciando o tempo de transito dos alimentos e de nutrientes no intestino. Agentes catarticos e laxantes reduzem o tempo de transito e podem causar diarreia, levando a perdas de calcio e potassio. A diarreia pode ser induzida por farmacos que contenham sorbitol, tais como xarope ou formas soliiveis de furosemida (Lasix), acido valproico (Depakene), carbamazepina (Tegretol),trimetoprima/sulfametoxazol (Septra), ou por farmacos que aumentam o peristaltismo, tais como o protetor da mucosa gastrica misoprostol (Cytotec). Um farmaco também pode reduzir a absorgao de nutrientes alterando o ambiente gastrico. Os antagonistas de receptor H,, como a famotidina (Pepcid®) ou a ranitidina (Zantac®) e inibidores de bomba de prétons, como o omeprazol (Prilosec®) ou esomeprazol (Nexium®), sdéo farmacos antissecretores utilizados para tratar Ulcera e DRGE. Eles inibem a secregdo de dcido géstrico e elevam o pH gastrico. Esses efeitos podem prejudicar a absor¢ao de vitamina B,, por reduzirem a clivagem a partir de suas fontes alimentares. A cimetidina (Tagamet®) é um antagonista que também reduz a secre¢do de fator intrinseco; isso pode ser um problema para absorcao de vitamina B,, pode resultar em deficiéncia desta vitamina com uso prolongado. Em razao do efeito hipotético na absorgdo de calcio, pensava-se que os inibidores da bomba de protons aumentavam o risco de osteoporose (Fourniet et al., 2009), mas informagdes recentes refutam essa hipétese (Targownik et al., 2010). Os farmacos com maiores efeitos sobre a absorgao de nutrientes so os que lesam a mucosa intestinal. As leses nas estruturas dos vilos e microvilos inibem enzimas da borda em escova e os sistemas de transporte intestinais envolvidos na absorgao de nutrientes. 0 resultado é mA absorc&o generalizada ou varios graus de mA absorcao especifica, que podem alterar a capacidade do trato gastrointestinal de absorver minerais, sobretudo ferro e calcio. Em geral, a lesio da mucosa intestinal resulta de agentes quimioterdpicos, farmacos anti-inflamatérios nio esteroides (DAINE) e tratamento de longo prazo com antibidticos. Os DAINE podem causar danos ao célon provocando colites inespecificas, ou exacerbando uma doenca colénica preexistente (Valley et al., 2006). Pacientes com colite induzida por DAINE apresentam diarreia com sangue, perda de peso e anemia por deficiéncia de ferro; a patogénese dessa colite ainda é controversa. Os farmacos que afetam os mecanismos de transporte intestinal incluem (1) colchicina, um agente anti-inflamatério utilizado para o tratamento da gota; (2) dcido para- aminossalicilico, um farmaco antituberculose; (3) sulafassalazina (Azulfidine), usada para tratar colite ulcerativa e trimetoprim (antibidtico no Bactrim) e o agente antiprotozodrios pirimetamina (Daraprim). Os dois primeiros agentes prejudicam a absorcéio de vitamina B,,; 0s outros sao inibidores competitivos dos mecanismos de transporte de folato. Metabolismo de Nutrientes Um farmaco pode aumentar a metabolizagao de um nutriente causando sua passagem mais répida pelo corpo, resultando em maiores necessidades; ou um farmaco pode causar antagonismo de vitamina, por meio do bloqueio da conversao da vitamina para sua forma ativa. Os anticonvulsivantes fenobarbital e fenitoina induzem as enzimas hepaticas e aumentam o metabolismo de vitaminas D e K e Acido félico (Crawford, 2005; Nicolaidou et al., 2006). Os suplementos dessas vitaminas sdo em geral prescritos juntamente com esses farmacos. Foi descrito que a carbamazepina (Tegretol) afeta o metabolismo de biotina, vitamina D e dcido félico, levando a possivel deplecao. A medicao dos niveis de vitamina D e a suplementacio se indicada, sio recomendadas com essesanticonvulsivantes (Holick, 2007). O farmaco antituberculose INH® bloqueia a conversao de piridoxina (vitamina B6) a sua forma ativa, o piridoxal-5-fosfato. Sobretudo em pacientes com baixa ingestao de piridoxina, essa interaco pode causar deficiéncia de piridoxina e neuropatia periférica. Em geral, a suplementacio de piridoxina (25 a 50 mg/dia) é recomendada com a prescricio de INH® porque esse farmaco é prescrito por pelo menos seis meses de cada vez. Alguns farmacos que atuam como antagonistas de piridoxina sao hidralazina (Apresoline), penicilamina, levodopa (Dopar) e cicloserina (Seromycin). O metotrexato (MTX ou Rheumatrex) é um antagonista de Acido félico usado para tratamento de cancer e artrite reumatoide. Sem 0 Acido félico, a sintese de DNA é inibida para a replicacao celular e as células morrem. A pirimetamida (Daraprim®), utilizada no tratamento da malaria e toxoplasmose ocular, também é um antagonista do Acido félico. Esses farmacos ligam ou inibem a enzima di-hidrofolato redutase, impedindo a conversao de folato em sua forma ativa (consulte o Cap. 3), que eventualmente pode causar anemia megaloblastica como resultado de deficiéncia de folato (consulte 0 Cap. 33). O leucovorin (acido folinico, a forma reduzida do acido félico) é utilizado como antagonista de acido félico para prevenir anemia e lesao gastrointestinal, sobretudo na quimioterapia com altas doses de metotrexato. O leucovorin nao necessita de redugio pela hidrofolato redutase; por isso, ao contrario do Acido félico, nao é afetado por antagonistas de Acido félico. Assim, 0 leucovorin pode “resgatar” células normais da les’io por MTX, competindo pelos mesmos mecanismos de transporte nas células. A administragao de suplementos didrios de Acido félico ou Acido folinico pode reduzir a toxicidade sem afetar a eficdcia do farmaco. Consulte também 0 Capitulo 8, “Clinica: Avaliagao Bioquimica,” para mais informacdes sobre a taxacao de Acido félico. Farmacos de estatina (inibidores de redutase HMG-CoA), como a atorvastatina (Lipitor) afetam a formacao de coenzima Qi, (CoQ,,; ubiquinona), consulte 0 Quadro 9-2 sobre o mecanismo desse efeito. Quando o HMG-CoA redutase é inibido por estatinas, a produgio de colesterol diminui muito, & razoavel concluir que a produgio de CoQ,, também diminui (Ghirlanda, 1993). Estudos t&m mostrado que as concentrages de CoQ, no sistema circulatério, plaquetas e linfécitos também diminuiram. Apesar de relatérios e estudos de menor projecao sugerirem que dores musculares e fraquezas podem ser aliviadas pela suplementacaio de CoQ,, (Littarru, 2007), estudos adicionais em grande escala ainda sio necessarios. E valido suplementar pacientes que estejam ingerindo inibidores de redutase HMG-CoA com pelo menos 100 mg CoQ,, diariamente para o efeito preventivo. Quadro 9-2 Etapas na Producado Hepatica de ColesterolCoA Acetil 1 +HMG — CoA sintase HMG-CoA 1 +HMG ~ Cod redutase (local daa ¢ 40 daestatina) Aprodu ¢ 40 de colesterol é interrompida neste momento na presen ¢ ado f4rmaco estatina Mevalonato + Isopenteril pirofosfato + Geranil pirofosfato + Dolicol < Faresil pirofosfato >» CoQ,o (ubiquinona) t Esqualeno t Colesterol CoA, Coenzima A; CoQ,,, coenzima Q,; HMG, 3-hidroxi- 3-metilglutaril. Excregao de Nutrientes Alguns férmacos podem aumentar ou diminuir a excrecéio urindria de nutrientes. Os farmacos podem aumentar a excrecgdo de um nutriente interferindo na reabsorcao do nutriente pelos rins, Por exemplo, a maioria dos clinicos sabe que os diuréticos de alca como furosemida (Lasix®) ou bumetanida (Bumex®) aumentam a excrecao de potassio; mas esses diuréticos também podem aumentar a excrecdo de magnésio, sddio, cloreto e cAlcio. Os suplementos de potdssio sao prescritos rotineiramente com diuréticos de alca. Além disso, os clinicos devem levar em conta a necessidade de suplementar magnésio e cAlcio, sobretudo com a utilizagao do farmaco em longo prazo de altas doses de diuréticos ou ma ingestao alimentar. As concentragdes sanguineas de eletrdlitos e magnésio devem ser monitoradas. O uso prolongado de altas doses de diuréticos, sobretudo em pacientes idosos com dietas pobres em s6dio, pode causar a deplegao de sddio. A hiponatremia pode nao ser percebida em pacientes idosos em decorréncia da confusio mental que é um sintoma de deplec3o de sédio, poder ser diagnosticada erroneamente como sindrome cerebral organica ou deméncia. Os diuréticos tiazidicos, como a_hidroclorotiazida (HCTZ), aumentam a excrecio de potdssio e magnésio, mas reduzem a excre¢io de calcio por elevar a reabsor¢ao tubular de calcio. Doses elevadas de HCTZ e suplementacao de calcio podem causar hipercalcemia. Os diuréticos poupadores de potassio, como espironolactona (Aldactone®) ou triantereno (Dyrenium®), aumentam a excrecio de sédio, cloretos e calcio. As concentragées sanguineas de potassio podem se elevar a niveis perigosos se os pacientes também utilizam suplementos de potdssio ou sofrem de insuficiéncia renal. Anti- hipertensivos inibidores da enzima de conversao de angiotensina (ECA), como enalapril(Vasotec®) ou fosinopril (Monopril®), diminuem a excrecéio de potassio, levando ao aumento das concentragées séricas de potassio. A associagdo de diurético poupador de potdssio e um inibidor da ECA aumenta o perigo de hipercalemia. Os corticosteroides, como a prednisona, diminuem a excrecio de s6dio, resultando em retencdo de Agua e sédio. Inversamente, esses farmacos causam aumento da excrecio de potassio e calcio; assim, recomenda-se uma dieta pobre em s6dio e rica em potassio. Em geral, a suplementacao de calcio e vitamina D é recomendada apés o uso prolongado de corticosteroides para prevenir a osteoporose, como pode ser 0 caso de individuos com asma, lipus ow artrite reumatoide. Com a utilizacao de corticosteroides, esse risco é significativo em razao nao apenas da aparente perda de calcio na urina, mas também da agao de corticosteroides prejudicando a absor¢ao intestinal de calcio. Os férmacos antipsicéticos da classe das fenotiazinas, como clopromazina (Thorazine), aumentam a excreco de riboflavina e podem levar deficiéncia desta nos que tm uma ingestio alimentar pobre. Uma complicagao associada ao uso de outro farmaco, a cisplatina, é o desenvolvimento de hipomagnesemia aguda, resultante de nefrotoxicidade; hipocalcemia, hipocalemia e hipofosfatemia também siéo comuns. Suplementacdo endovenosa de magnésio, tratamento via retal ou hidratagao pés-tratamento e suplementos orais de magnésio entre os ciclos de quimioterapia foram utilizados para prevencao da deplegao de magnésio. A hipomagnesemia pode resultar da utilizagao de cisplatina mesmo com tratamento de reposicdo com altas doses de magnésio. A hipomagnesemia pode persistir por meses e mesmo anos apés 0 tiltimo tratamento. Quando quaisquer farmacos que sabidamente causam hipomagnesemia sao administrados, aconselha-se o tratamento preventivo (Atsmon e Dolev, 2005). Modificagao da ag4o dos farmacos por alimentos e nutrientes Alimentos e nutrientes podem alterar a acao farmacolégica pretendida de um farmaco pelo aumento ou oposicao aos efeitos da medicagao. O exemplo classico de aumento do efeito do farmaco é a interagao entre os inibidores da monoaminoxidase (IMAO) como sulfato de fenelzina (Nardil) ou tranilcipromida (Parnate) e agentes presséricos, como dopamina, histamina e sobretudo a tiramina. Essas aminas biologicamente ativas costumam estar presentes em varios alimentos (Quadro 9-3), porém em poucos casos representam um risco, em fungao de serem rapidamente desaminados pela MAO e diamina oxidase. A inibigao da MAO por medicamentos evita a quebra da tiramina e de outros agentes pressoricos. A tiramina é um vasoconstritor que eleva a pressao arterial. A ingestéo significativa de alimentos ricos em tiramina, como queijos envelhecidos e carnes curadas, durante 0 tratamento com antidepressivos IMAO pode causar uma crise hipertensiva com aumento de frequéncia cardiaca, rubores, cefaleia, acidente vascular cerebral e até mesmo a morte. Essa reagao pode ser evitada com a utilizacio do método de administragéo transdérmico que nao atinge o trato gastrointestinal e omite o contato com os alimentos indicados (Blob et al., 2007).Quadro 9-3 Agentes Pressores em Alimentos e Bebidas (Tiramina, Dopamina, Histamina, Feniletilamina) Evitar com medicagdes MAOI: fenelzina (Nardil), tranilcipromina (Pamate), isocarboxazida (Marplan), selegilina (Eldepryl) em doses >10 mg/dia, e 0 antibiético linezolida (Zyvox). Alimentos que Devem Ser Evitados Queijos envelhecidos (p. ex., cheddar, blue, gorgonzola, stilton) Cares envelhecidas (p. ex., linguica seca como salame, mortadela, pato seco chinés) Molho de soja Graos de soja fermentados, pasta de graos de soja, molho teriyaki Tofu/coalhada fermentada, tempeh Sopa miss6 Feijées-fava (feijées-grandes), ervilhas neve (contém dopamina) Chucrute, kim chee Cerveja, cerveja coreana Extratos de levedura concentrada (Marmita) Casca de banana Todas as cacarolas feitas com queijo envelhecido Carnes, peixe e frango armazenados por mais tempo 3-4 dias no refrigerador Alimentos que Podem Ser Consumidos com Cuidado Vinho tinto ou branco 2-4 oz (56,83 mL a 113,65 mL) por dia Café, bebidas a base de cola” Pizza (pizzas caseiras ou gourmet podem ter contetido pesado) Cerveja engarrafada, duas garrafas de 12-0z, no maximo Cerveja sem alcool, duas garrafas de 12-07, no maximo Bebidas alcodlicas ou destilados (duas 114-0z doses por dia) Alimentos nao Limitados (com Base na Anilise Atual) Queijos nao fermentados (creme, cottage, ricota, mussarela, processado americano, se refrigerado por menos de 2-3 semanas) Peixe branco defumado, salmao, carpa ou anchovas Conservas de arenqueCarne fresca de frango ou peixe Figos ou uvas passas enlatadas Abacaxi fresco Beterraba, pepino Milho, cogumelos Molhos de saladas, molho de tomate Molho Worcestershire Produtos assados com passas, biscoitos ingleses Ovos cozidos, iogurte, doces, sorvete Abacate, figos, banana, framboesas Levedura (suplementos vitaminicos) Curry Amendoins, chocolate Carnes embaladas ou processadas (p. ex., cachorros-quentes, bolonha, linguiga de figado), apesar de que elas devem ser armazenadas imediatamente no refrigerador e consumidas o mais breve possivel; contetido de histamina é maior em conteiidos armazenados de forma imprépria ou peixe e atum estragado MAOI, Inibidor de monoamina oxidase. “Contém cafeina, um agente pressor fraco; em quantidades >500 mg/dia podem exacerbar reagdes. De Pronsky ZM & Crowe JP: Food medication-interactions, ed 16, Birchrunville, Pa, 2010, Food-Medication Interactions. A cafeina nos alimentos e bebidas (consulte o Apéndice 39) aumenta 0s efeitos adversos dos farmacos estimulantes, como anfetaminas, metilfenidato (Ritalina, Concerta) ou teofilina causando nervosismo, tremor e ins6énia. Ao contrario, as propriedades estimuladoras da cafefna no sistema nervoso central (SNC) podem se opor ou contrapor aos efeitos antiansioliticos dos tranquilizantes como lorazepam (Ativan®). A varfarina (Coumadin) é um agente anticoagulante oral que reduz a producao hepatica de quatro fatores de coagulagao dependentes da vitamina K pela inibigdo da conversao da vitamina K a uma forma utilizdvel. Por causa dessa interagao competitiva, a ingestao da vitamina K na forma utilizével se opée A aco da varfarina e permite a producao de mais fatores de coagulac&o. Para atingir esse nivel de anticoagulac&o, um equilibrio deve ser mantido entre a dose do farmaco e a ingestao de vitamina K. O aconselhamento de uma pessoa que esteja recebendo terapia oral anticoagulante deve incluir terapia nutricional para que seja mantida uma ingestao diaria de vitamina K consistente, e nao a proibicaéo do consumo de alimentos ricos em vitamina K, como vegetais de folhas escuras (Johnson, 2005). A coenzima CoQ,,, a erva-de-saio-jodo e o abacate também contrapdem oefeito anticoagulante da varfarina. A ingestao de outras substancias pode aumentar o efeito anticoagulante da varfarina. Essas substncias incluem cebola, alho, quinino, maméo papaia, manga ou suplementos de vitamina E em doses superiores a 400 IU. Certos produtos fitoterapicos, como o Dong quai, que contém substancias semelhantes A cumarina ou ginseng, que é um inibidor plaquetario, também aumentam o efeito da varfarina. O aumento dos efeitos de anticoagulacao da varfarina pode levar a ocorréncia de sangramentos graves (Greenblatt e von Moltke, 2005). Recentemente, surgiu a preocupagdo com uma interacéio entre o oxicoco e a varfarina (Coumadin) e a “Food and Drug Administration” (FDA) norte- americana exigiu uma etiqueta de adverténcia alertando sobre a mudanga, em fungao de relatorios anedoticos. No entanto, diversos estudos nao encontraram qualquer evidéncia que suporte esta adverténcia. (Ansell, 2009). Alcool O etanol associado a certas medicagées produz toxicidade aditiva, afetando varios 6rgaos e sistemas do organismo. O etanol associado as medicagées depressoras do SNC, como um benzodiazepinico (p. ex., diazepam[Valium®] ou um barbitirico (p. ex., fenobarbital), pode produzir sonoléncia excessiva, descoordenagao e outros sinais de depressio do SNC. No trato gastrointestinal, o etanol atua como um irritante da mucosa gastrica. A associacao de etanol e farmacos que causam o mesmo efeito, como a aspirina e outros DAINE (ibuprofeno [Advil ou Motrin]), pode elevar o risco de ulceragao e sangramento gastrointestinais. Em razao da potencial hepatotoxicidade do etanol, ele nao deve ser associado a medicamentos que exibem risco de hepatotoxicidade como acetaminofen (Tylenol), amiodarona (Cordarona) ou metotrexato (Rheumatrex). © etanol pode inibir a neoglicogénese, sobretudo quando consumido em jejum. A inibicao da neoglicogénese prolonga um episédio de hipoglicemia causado por insulina ou agentes hipoglicemiantes orais, como a gliburida (Diabeta, Micronase). A associacao de disulfiram (Antabuse) e etanol causa uma reagdo com potencial risco de vida, caracterizada por rubores, aceleragao dos batimentos cardiacos, palpitagées e elevacdo da pressdo arterial. O disulfiram inibe a aldeido desidrogenase, uma enzima necessaria para 0 catabolismo normal do etanol pelo figado. Como resultado da inibicao dessa enzima, ha acimulo de altas concentragées de acetaldeido no sangue. Sintomas, como rubores, cefaleia e nduseas, surgem cerca de 15 minutos apés a ingestéo de alcool. Por esses sintomas serem desagradaveis, o farmaco algumas vezes é utilizado como uma ajuda para evitar que alcoélatras voltem a beber. Entretanto, como esses sintomas também podem levar a risco de vida, os candidatos a esse farmaco devem ser escolhidos com cautela. Outras medicagdes quando ingeridas concomitantemente com etanol podem produzir reacées semelhantes ao dissulfiram. Algumas dessas medicagdes sio os antibisticos metronidazol (Flagyl®) e cefoperazona (Cefobid®), o agente hipoglicemiante oral clorpropamida (Diabinese®) e 0 agente antineoplasico procarbazina (Matulane®). © etanol também pode afetar as caracteristicas fisicas de uma medicacaio. Ha poucotempo, 0 FDA recentemente requisitou uma alteragao no rétulo dos comprimidos de sulfato de morfina de liberagdo prolongada (Avinza, Kadian). Agora, 0 rétulo inclui uma tarja negra advertindo que os pacientes nao devem consumir bebidas alcoélicas ou ingerir sulfato de morfina com medicacées contendo alcool, Se forem ingeridos com Alcool, as pérolas de morfina de liberagao prolongada podem se dissolver rapidamente, fornecendo uma dose de morfina potencialmente fatal. Efeitos dos farmacos sobre o estado nutricional Em geral, os efeitos desejados das medicagées so acompanhados de efeitos considerados indesejveis ou efeitos colaterais. Os efeitos colaterais costumam ser uma extensio dos efeitos desejados, como supercrescimento bacteriano, como resultado do uso de um antibistico. O crescimento excessivo de Clostridium difficile causa colite pseudomembranosa. A supressao das bactérias orais naturais pode levar ao crescimento oral de fungos, ou candidiase (consulte 0 Cap. 26). Oral, Sabor e Cheiro Varios farmacos afetam a capacidade de sentir o sabor ou o aroma dos alimentos (Quadro 9-4), Os farmacos podem causar alteracio do paladar (disgeusia), reducio da acuidade do paladar (hipogeusia) ou gosto ruim apés a ingestio; todos eles podem afetar a ingestéo de alimentos. Os mecanismos pelos quais os farmacos alteram os sentidos quimicos nao sio bem-compreendidos. Eles podem alterar a renovacio das células gustativas ou interferir nos mecanismos de transdugdo dessas mesmas células; ou eles podem alterar os neurotransmissores que processam a informagao quimica sensorial. Farmacos comuns que causam disgeusia incluem o anti-hipertensivo captopril (Capoten), © agente antineoplasico cisplatina (Platinol-AQ) e o anticonvulsivante fenitoina. Ao explorar as alteragées do paladar relacionadas com o uso de medicagdes é sempre importante levar em conta alteragdes na absorgao de zinco relacionadas com as medicagées. Uma deficiéncia subjacente de zinco pode afetar o paladar (Heckmann e Lang, 2006). Quadro 9-4 Exemplos de Farmacos que Alteram o Paladar ou Disgeusia Antiasmaticos Beclometasona (Beconase, Vancenase) Terbutalina (Bretine, Bricanil) Antineoplasicos Carboplatina (Paraplatina) Cisplatina (Platinol-AQ) Dactinomicina (Actinomycin-D)Fluorouracil (5-FU) (Adrucil) Interferon a-2a (Roferon-A) Metotrexato (Metotrexato, Rheumatrex) Oxaliplatina (Aloxantina) Anti-infecciosos Cefuroxima (Ceftin, Zinacef) Claritromicina (Biaxin) Clotrimazol (Mycelex) Didanosina (Videx) Etionamida (Trecator-SC) Metronidazol (Flagyl) Pirimetamina (Daraprim) Pentamidina isetionato (NebuPent, Pentam 300) Rifabutina (Mycobutin) Farmacos Cardiacos Acetazolamida (Diamox) Captopril (Capoten) Gemfibrozil (Lopid) Quinidina (Quinaglute Dura, Quinidex Extentabs, Quinora) Farmacos do Sistema Nervoso Central Clomipramina (Anafranil) Eszopiclone (Lunesta) Levodopa (Dopar, Larodopa) Fenitoina (Dilantin) Fentermina (Adipex-P, Fastin, Ionamin) Sumatriptano succinato (Imitrex) Varios Disulfiram (Antabuse) Docusato de sédio (Colace) Etidronato dissddio (Didronel) Selénio (Se)De Pronsky ZM & Crowe JP: Food-medication interactions, ed 16, Birchrunville, Pa, 2010, Food-Medication Interactions. O captopril (Capoten®) pode causar um sabor metélico ou salgado e perda do paladar. O antibiético claritromicina (Biaxin®) penetra a saliva. O farmaco tem um sabor amargo, que permanece na boca enquanto estiver presente no organismo. Foi descrito um gosto desagradavel ou metdlico em até 34% dos pacientes que utilizam o indutor do sono eszopiclone (Lunesta). Farmacos antineoplasicos usados na quimioterapia do cancer afetam as células que se reproduzem com rapidez, incluindo as das mucosas. A inflamag&o das mucosas, ou mucosites, ocorre e manifesta-se como estomatites (inflamacgaéo da boca), glossites (inflamacio da lingua) ou queilites (inflamacao e rachaduras nos labios). A mucosite pode ser extremamente dolorosa ao ponto de impedir que pacientes consigam comer ou até mesmo beber (consulte 0 Cap. 38). Aldesleukin, também denominado interleucina-2 (Proleukin), paclitaxel (Taxol) e carboplatina (Paraplatin) sio exemplos de agentes antineoplasicos que comumente causam mucosites graves. Farmacos anticolinérgicos (Quadro 9-5) competem com o neurotransmissor acetilcolina por seus locais no receptor, inibindo assim a transmisséo dos impulsos nos nervos parassimpaticos. Isso resulta em diminuig&o das secrecdes, incluindo secrecao salivar, causando boca seca (xerostomia). Antidepressivos triciclicos, como a amitriptilina (Elavil®), anti-histaminicos, como a difenidramina (Benadryl®), e agentes para controle de espasmo vesical, como a oxibutinina (Ditropan®), sio muito problematicos. A boca seca imediatamente causa perda do paladar. A boca seca em longo prazo causa caries dentais e perda de dentes, doenga gengival, estomatites e glossites, assim como desequilibrio nutricional e perda indesejével de peso (Friedlander et al., 2003) (consulte o Cap. 26). Quadro 9-5 Exemplos de Farmacos com Efeitos Anticolinérgicos Agentes Antieméticos, Antivertigem Dimenidrinato (Dramamine) Meclizina (Bonine, Antivert) Scopolamina (Transderm Scop) Antiestaminas Clemastina (Tavist) Ciproeptadina (Periactin) Difenidramina (Benadryl) Hidroxizina HCl (Atarax) Hidroxizina pamoatoe (Vistaril)Prometazina (Phenergan) Agentes Antiparkinsonianos Benztropina (Cogentin) Triexifenidil (Artane) Anticolinérgicos da Bexiga Flavoxato (Urispas) Oxibutinina (Ditropan) Tolterodina (Detrol) Tréspio (Sanctura) Antiespasmédicos Gastrointestinais Atropina Diciclomina (Bentyl) Glicopiranético (Robinul) L-Hiosciamina (Levsin) Propantelina (Pro-Banthine) Solucao de Inalagao Ipratrdpio (Atrovent) Psicotrépicos Antipsicoticos, Fenotiazinas Clorpromazina (Thorazine) Mesoridazina (Serentil) Tioridazina HCl (Mellaril) Antipsicoticos, Atipicos Clozapina (Clozaril) Olanzapina (Zyprexa) Antipsicéticos, Tipicos Haloperidol (Haldol) Perfenazina (Trilafon) Tiotixeno (Navane) Antidepressivos, TriciclicosAmitiptilina (Elavil) Clomipramina (Anafranil) Doxepina (Sinequan) Imipramina (Tofranil) Antidepressivos, Inibidores de Monoamina Oxidase Isocarboxazida (Marplan) Fenelzina (Nardil) Tranilcipromina (Parnate) De Pronsky ZM & Crowe JP: Food medication interactions, ed 16, Birchrunville, Pa, 2010, Food Medication Interactions. Efeitos Gastrointestinais As irritagdes e ulceracées gastrointestinais so problemas graves com varios farmacos. O medicamento antiosteoporose alendronato é contraindicado em pacientes que nao conseguem sentar em posigao ereta por pelo menos 30 minutos apés sua ingestao, por causa do risco de esofagite. Os DAINE como o ibuprofeno ou a aspirina, podem causar irritagao gastrica, dispepsia, gastrites, ulceragdes, sangramento gastrico stibito grave, algumas vezes levando a fatalidades, A fluoxetina (Prozac) e outros inibidores seletivos de recaptura de serotonina (ISR) também podem causar irritagdo gastrica grave ocasionando a hemorragia, sobretudo quando aspirina ou DAINE também sao utilizados (Yuan et al., 2006) (Quadro 9-6). Quadro 9-6 Exemplos de Farmacos que Causam Sangramento Gastrointestinal e Ulceracao Anti-infecciosos Anfotericina B (Abelcet, AmBisome, Amphotec, Fungizone) Ganciclovir de sédio (Cytovene) Antineoplasicos Aldesleucina interleucina-2 (Proleukin) Erlotinibe (Tarceva) Fluorouracil (5-FU) (Adrucil) Leuprolide acetato (Lupron) Imatinibe mesilato (Gleevec) Leuprolide (Lupron) Mitoxantrona (Novantrone)Metotrexato (Metotrexato, Rheumatrex) ‘Vimblastina sulfato (Velban) Bifosfonatos Alendronato (Fosamax) Ibandronato (Boniva) Pamidronato (Aredia) Risedronato (Actonel) Imunossupressores Corticosteroides (Prednisone) Micofenolato mofetil (CellCept) Varios Bromocriptina (Parlodel) Donepezila (Aricept) Fluoxetina (Prozac) Fluvoxamina (Luvox) Levodopa (Dopar) Paroxetina (Paxil) Sertralina (Zoloft) Trazodona HCl (Desyrel) DAINE, Analgésicos, Antiartriticos Aspirina/acido acetilsalicilico (Bufferin, Ecotrin) Celecoxibe (Celebrex) Diclofenaco de sédio (Cataflam, Voltaren) Etodolaco (Lodine) Ibuprofeno (Advil, Motrin) Indometacina (Indocin) Cetoprofeno (Orudis) Meloxicam (Mobic) Nabumetona (Relafen) Naproxeno (Naprosyn, Anaprox, Aleve) Sulindaco (Clinoril)DAINE, Farmaco anti-inflamatério nao esteroidal. De Pronsky ZM & Crowe JP: Food-medication interactions, ed 16, Birchrunville, Pa, 2010, Food-Medication Interactions. Em geral os farmacos antineoplasicos, utilizados para tratar cancer, causam nduseas graves e vémitos, Foram descritas com cisplatina (Platinol-AQ®) a presenca de nduseas graves e prolongadas com duracéo superior a uma semana. A desidratagdo e 0 desequilibrio de eletrélitos causam preocupacio imediata. A perda de peso e a ma nutricio sto efeitos de longo prazo comuns desses farmacos, apesar de geralmente ser dificil diferenciar esses efeitos das préprias complicagées da doenca (consulte 0 Cap. 37). Antagonistas de serotonina, como a ondesartana (Zofran), ajudam a reduzir esses efeitos GL. Férmacos podem causar alteragées na funcao intestinal, como constipagao e diarreia. Os agentes narcéticos, como codeina e morfina (MSContin®, MSIR®, Avinza®) causam aumento nao produtivo do ténus da musculatura lisa da parede intestinal, diminuindo, assim, a peristalse e causando constipagao. Um novo farmaco parenteral metil naltrexona (Relistor) é um laxante, administrado por via subcutanea, indicado sobretudo para constipagaio grave induzida por opioide. Os farmacos com efeitos anticolinérgicos diminuem as secre¢ées intestinais, lentificam a peristalse e¢ causam constipacao. Os antipsicdticos atipicos clozapina (Clozaril®), antidepressivos triciclicos amitriptilina (Elavil®) e anti-histaminicos difenidramina (Benadryl®) causam constipagéo e possivel impactagao. Os pacientes devem ser monitorados com rigor e devem manter a hidratagao adequada. Alguns farmacos sao utilizados para inibir as enzimas intestinais, como os farmacos antidiabéticos acarbose (Precose) e miglitol (Glyset), que sao inibidores de a-glicosidades. Essa ago causa retardo e diminuigao na glicemia pés-prandial e nas respostas de insulina plasmatica. O principal efeito adverso é a intolerancia gastrointestinal, sobretudo diarreia, flatuléncia e célicas secundarias tanto pelo efeito osmético, como pela fermentacaéo bacteriana de carboidratos nao digeridos nas porgdes distais do intestino. O orlistat prescrito (Xenical), agora disponfvel sem prescricdo [OTC], é um inibidor de lipase utilizado para perda de peso, reduz a absorcao de gorduras pela ligacao a lipase no intestino, inibindo, assim, a aco dessa enzima. Por isso, hd aumento da excreciio fecal de gorduras, um fator que contribui para queixas gastrointestinais associadas ao farmaco, especificamente manchas de éleo, aumento de urgéncia fecal e possivel incontinéncia fecal. Uma dieta pobre em gorduras, com nao mais de 30% de calorias provenientes de gorduras, é essencial. A ingestao de gorduras deve ser distribuida entre todas as refeigdes. O Orlistat® nao é um supressor de apetite e alguns individuos podem encontrar dificuldades em manter uma dieta pobre em gorduras. A orientagao suficiente e apoio sao necessarios para obtengao de sucesso com a medicaciio. Deve ser dada atencao a potencial mé absorgao de vitaminas lipossoltiveis A, D, E e K e carotenoides, que necessitam da presenca de gorduras para absorcao ideal. £ claro que todos esses problemas, de boca seca até irritagao gastrointestinal, de constipagao até diarreia, podem afetar negativamente a ingestao de alimentos, a absorgao de nutrientes e o estado nutricional (consulte o Cap. 22).O uso de antibiéticos, sobretudo antibidticos de amplo espectro (Quadro 9-7) por longos periodos, destrdi todas as bactérias sensiveis da flora intestinal. A flora intestinal que nao é sensivel ao antibiético vai continuar a crescer porque nao sao mais inibidas pela bactéria que foi destruida. Um exemplo dessa situagao é 0 crescimento exagerado de C. difficile, causando colite pseudomembranosa com diarreia amarelada com odor muito forte (consulte também o Cap. 29). Quadro 9-7 Exemplos de Farmacos que Causam Diarreia Antibiéticos Amoxicilina (Amoxil) Anfotericina B (Abelcet, AmBisome, Amphotec, Fungizone) Ampicilina Atovaquona (Mepron) Azitromicina (Zithromax) Cefdinir (Omnicef) Cefixima (Suprax) Cefuroxima (Ceftin, Zinacef) Cefalexina (Keflex) Clofazimina (Lamprene) Clindamicina (Cleocin) Levofloxacino (Levaquin) Linezolida (Zyvox) Meropenem (Merrem IV) Metronidazol (Flagyl) Quinino sulfato (Quinine) Rifampina (Rifadin) Penicilina Pirimetamina (Daraprim) Tetraciclina HCl (Achromycin-V, Sumycin) Agentes Antigotosos Colchicina (Colchicina) Antineoplasicos Aldesleucina interleucina-2 (Proleukin)Capecitabina (Xeloda) Carboplatina (Paraplatina) Fluorouracil (5-FU) (Adrucil) Imatinibe mesilato (Gleevec) Irinotecano (Camptosar) Metotrexato (Metotrexato, Rheumatrex) Mitoxantrona (Novantrone) Paclitaxel (Taxol) Agentes Antivirais Didanosina (Videx) Lopinavir (Kaletra) Nelfinavir (Viracept) Ritonavir (Norvir) Estavudina (Zerit) Foscarnete (Foscavir) Agentes Gastrointestinais Lactulose (Chronulac) Magnésio magonato (Leite de Magnésia) Metoclopramida HCl (Reglan) Misoprostol (Cytotec) Casantranol e docusato de sédio (Peri-Colace) Sorbitol Orlistat (Xenical, Alli) Agentes Orais Hipoglicémicos Acarbose (Precose) Metformina (Glucophage) Miglitol (Glyset) De Pronsky ZM & Crowe JP: Food-medication interactions, ed 16, Birchrunville, Pa, 2010, Food-Medication Interactions. Alteragées do Apetite Farmacos podem suprimir o apetite (Quadro 9-8), levando a alteragées de pesoindesejaveis, desequilibrios nutricionais e retardo de crescimento em criangas. No passado, o farmaco dextroanfetamina (Dexedrine®) foi utilizado como supressor de apetite. Por causa do seu potencial para viciar, a utilizago de anfetaminas para supressio do apetite nao é mais recomendada. Atualmente, a dextroanfetamina (parte do Adderall) é apenas indicada para o tratamento de distirbio de hiperatividade e déficit de atengao (DHDA) ou narcolepsia. Quadro 9-8 Exemplos de Farmacos que Causam Anorexia Anti-infecciosos Anfotericina B (Abelcet, AmBisome, Amphotec, Fungizone) Atovaquona (Mepron) Cidofovir (Vistide) Didanosina (ddl) (Videx) Etionamida (Trecator-SC) Fomivirseno (Vitravene) Foscarnete de sédio (Foscavir) Hidroxicloroquina sulfato (Plaquenil) Metronidazol (Flagyl) Pentamidina isetionato (NebuPent, Pentam 300) Pirimetamina (Daraprim) Sulfadiazina Zalcitabina (HIVID) Antineoplasicos Aldesleucina interleucina-2 (Proleukin) Bleomicina sulfato (Blenoxane) Capecitabina (Xeloda) Carboplatina (Paraplatina) Citarabina (ara-C) (Cytosar-U) Dacarbazina (DTIC-Dome) Fluorouracil (5-FU) (Adrucil) Hidroxiureia (Hydrea) Imatinibe mesilato (Gleevec) Irinotecano HC1 (Camptosar)Metotrexato (MTX) Vimblastina sulfato (Velban) Vinorrelbina tartrato (Navelbine) Broncodilatadores Albuterol sulfato (Proventil, Ventolin) Teofilina (Elixofilina, Slo-Filina, Theo-24, Theobid, Theolair, Uniphyl) Farmacos Cardiovasculares Amiodarona HCl (Cordarone) Acetazolamida (Diamox) Hidralazina HCI (Apresoline) Quinidina (Quinaglute Dura, Quinidex Extentabs, Quinora) Etimulantes Amfetaminas (Adderall, Dexedrine) Metilfenidato HC] (Ritalin, Concerta, Metadate, Daytrana) Fentermina (Adipex-P) Varios Fluoxetina (Prozac, Sarafem) Galantamina (Reminyl) Naltrexona HCl (ReVia) Oxicodona (OxyContin) Rivastigmina (Exelon) Sibutramina HCl (Meridia) Sulfassalazina (Azulfidine) Topiramato (Topamax) De Pronsky ZM & Crowe JP: Food-medication interactions, ed 16, Birchrunville, Pa, 2010, Food-Medication Interactions. Em geral, a maioria dos estimulantes do SNC, incluindo a mistura de anfetaminas (Adderall) e o metilfenidato (Ritalina, Concerta, Metadane, Daytrana), diminui 0 apetite e causa anorexia franca. Esses farmacos sao utilizados para tratar DHDA em criangas e podem causar perda de peso e inibir o crescimento (consulte 0 Cap. 18). A sibutramina (Meridia®) e a fentermina (Adipex-P®, Ionamin®), estruturalmente relacionadas com as anfetaminas, sao utilizadas como inibidores de apetite. Esses férmacos so indicados para uso em curt prazo, juntamente com dietas com redugocalérica e exercicios, em pacientes obesos (p. ex., pacientes com indice de massa corpérea [IMC] superior a 30 kg/m’), ou em individuos com sobrepeso (IMC superior a 27 kg/m?) se houver presenga de fatores de risco adicionais, como hipertensao, diabetes ou hiperlipidemia. Um dos principais efeitos colaterais dos farmacos estimulantes é a hipertensdo. Assim, em geral, so contraindicados para pacientes hipertensos e para os que apresentam convulsées ou doencas cardiacas. Em virtude de a hipertensio ser comum entre os pacientes obesos, essa contraindicagaéo pode limitar a utilizagéo de estimulantes em pacientes hipertensos obesos ou com sobrepeso. Os efeitos colaterais no SNC podem interferir na capacidade ou no desejo de se alimentar. Os farmacos podem causar sonoléncia, tontura, ataxia, confusao, cefaleia, fraqueza, tremor e neuropatia periférica, podendo ocasionar comprometimento nutricional, sobretudo em paciente idoso e cronicamente doente. O reconhecimento desses problemas como um efeito colateral do férmaco e nao como consequéncia da doenca ou do envelhecimento, em geral, nao é percebido. Varias medicacées estimulam o apetite e levam ao ganho de peso (Quadro 9-9). Os farmacos antipsicéticos, como a clozapina (Clozaril®), a olanzapina (Zyprexa®), os antidepressivos triciclicos, como a amitriptilina (Elavil®), e¢ o anticonvulsivante divalporex (Depakote®) costumam provocar ganho de peso. Os pacientes se queixam de apetite voraz e incapacidade de sentirem saciedade. O ganho de peso de 18 a 27 kg em alguns meses nao é incomum. O uso de corticosteroides esta associado ao ganho de peso relacionado com a dosagem em varios pacientes. A retencao de sédio e 4gua, assim como o estimulo do apetite, causa o ganho de peso com uso de corticosteroides. A terapia de nutrigdo médica (MNT) é essencial, assim como exercicios de rotina. Quadro 9-9 Exemplos de Farmacos que Aumentam o Apetite Psicotropicos Alprazolam (Xanax) Agentes antiansiedade benzodiazepina Clordiazepéxido (Librium) Antipsicéticos, Tipicos Haloperidol (Haldol) Perfenazina (Trilafon) Tiotixeno (Navane) Tioridazina HCI (Mellaril) Antipsicéticos, Atipicos Clozapina (Clozaril)Olanzapina (Zyprexa) Quetiapina Fumarato (Seroquel) Risperidona (Risperdal) Antidepressivos, Triciclicos Amitriptilina HCl (Elavil) Clomipramina HCl (Anafranil) Doxepina HCl (Sinequan) Imipramina HCl (Tofranil) Selegilina (Eldepryl) somente em doses >10 mg/dia Antidepressivos, MAOI Isocarboxazida (Marplan) Fenelzina sulfato (Nardil) Tranilcipromina sulfato (Parnate) Antidepressivos, Outros Mirtazapina (Remeron) Paroxetina (Paxil) Anticonvulsivantes Divalproato/acido valproico (Depakote/Depakene) Gabapentina (Neurontin) Horménios Corticosteroides (cortisona, metilprednisolona, prednisona) Horménio do crescimento humano/somatropina (Serostim) Medroxiprogesterona acetato (Provera, Depo-Provera) Megestrol acetato (Megace) Oxandrolona (Oxandrin) Oximetolona (Anadrol-50) Testosterona (Androderm, Testoderm) Varios Ciproeptadina (Periactin) Dronabinol (Marinol)De Pronsky ZM & Crowe JP: Food-medication interactions, ed 16, Birchrunville, Pa, 2010, Food-Medication Interactions. estimulo do apetite é desejavel em pacientes com caquexia resultante de estados de doengas como cancer ou HIV/AIDS (Tisdale, 2006). O farmaco indicado como estimulante de apetite ou agente anticaquexia é o horménio acetato de megestrol (Megace, Megace ES), o horménio de crescimento humano somatotropina (Serostim), o esteroide anabolizante (Oxandrin) e 0 derivado da maconha dronabinol (Marinol). Férmacos também utilizados como estimulantes de apetite, apesar de nao serem indicados como tal pelo FDA, sao os esteroides anabolizantes oximetolona (Anadrol-50) e nandrolona (Deca- Durabolin), 0 anti-histaminico cipro-heptadina (Periactin) e 0 horménio testosterona (Androderm,Virilon). Os Acidos graxos émega-3 e 0 Acido eicosapentanoico foram indicados como estimulantes do apetite. Embora alguns estudos nao tenham mostrado melhora do apetite ou ganho de peso (Fearon et al., 2006), um estudo demonstrou melhora da caquexia (Stehr e Heller, 2006). £ ébvio que esta 6 uma area de estudos adicionais. Com o advento bem-sucedido do tratamento antiretroviral altamente ativo (HAART), a lipodistrofia é um problema frequente em pacientes com HIV/AIDS. O debate sobre uma definigao precisa de lipodistrofia é continuo. A redistribuico da gordura corporal, perda de gordura, intolerancia a glicose, hipertensdo e hiperlipidemia sao aspectos comuns dessa sindrome. Farmacos antidiabéticos como metformina (Glucophage®) e rosiglitazona (Avandia®) sio utilizados para normalizar as concentracées de glicose e insulina. Os farmacos anti-hiperlipémicos, como atorvastatina (Lipitor), pravastatina (Pravachol) ou fenofibrato (Tricor) sao utilizados para controlar os triglicérides e colesterol elevados. Toxicidade no Sistema Organico Os farmacos podem causar toxicidade especifica em sistemas organicos, como hepatotoxicidade, nefrotoxicidade, toxicidade pulmonar, neurotoxicidade, ototoxicidade, toxicidade ocular, pancreatites ou cardiotoxicidade. TNC pode ser indicado como parte do tratamento dessas toxicidades. Apesar de todas as toxicidades serem preocupantes, serao abordadas aqui hepatotoxicidade e nefrotoxicidade porque os farmacos sao eliminados do organismo predominantemente por meio do figado e dos rins. Sao exemplos de farmacos que causam hepatotoxicidade (Iesiio hepatica) ocasionando hepatite, ictericia, hepatomegalia ou mesmo insuficiéncia hepatica: amiodarona (Cordarone®), amitriptilina (Elavil®), lovastatina (Mevacor®) e outras estatinas anti- hiperlipemiantes, divalproex (Depakote®), carbamazepina (Tegretol®), metotrexato, kava, niacina e sulfasalazina (Azulfidine®), Em geral, é recomendado monitorar a funcao hepatica por meio de realizago de exames de sangue de rotina para verificagio das concentragées de enzimas ao utilizar esses farmacos (consulte a Tabela 8-1). A nefrotoxicidade (lestio renal) pode alterar a excrecdo de nutrientes especificos ou causar insuficiéncia renal aguda ou crénica, que nem sempre é resolvida com a suspensio da utilizacao do farmaco. Os exemplos de farmacos que costumam causar nefrotoxicidade sio os anti-infecciosos anfotericina B (sobretudo a forma desoxicolato intravenosa [Fungizone®]) e cidofovir (Vistide®), assim com o antineoplasico cisplatina (Plaquenil-AQ®), gentamicina (Garamicina®), ifosfamida (Ifex®), metotrexato e pentamidina (Pentam 300®). A hidratacao adequada ou préhidratacao extra, em geral administrada por via endovenosa, € prescrita para reduzir a toxicidade renal. Por exemplo, no caso do cidofovir, 1 L de salina normal (0,95 de Na Cl) é infundida por via endovenosa uma a duas horas antes da infusao do farmaco. Se tolerado, até um litro adicional pode ser infundido apés a infusio do férmaco. A probenecida oral (Benemid®) também é prescrita com cidofovir para reduzir a nefrotoxicidade. Concentragoes de Glicose Varios farmacos afetam o metabolismo de glicose causando hipoglicemia ou hiperglicemia e, em alguns casos, diabetes franca (Quadro 9-10), Os mecanismos desses efeitos variam de farmaco para farmaco e de individuo para individuo. Os farmacos podem estimular a producao de glicose ou prejudicar a captacao de glicose. Podem inibir a secregao de insulina, diminuir a sensibilidade a insulina ou aumentar excregao de insulina. Quadro 9-10 Exemplos de Farmacos que Afetam as Concentracoées de Glicose Antidiabetes (Diminui ou Normaliza Concentracées de Glicose) Acarbose (Precose) Exenatida (Byetta) Glimepirida (Amaryl) Glipizidio (Glucotrol) Gliburida (DiaBeta) Insulina (Humulin) Metformina (Glucophage) Miglitol (Glyset) Nateglinida (Starlix) Pioglitazona HCI (Actos) Pramlintida (Symlin) Repaglinida (Prandin) Rosiglitazona maleato (Avandia) Farmacos que Podem Causar Hipoglicemia Disopiramida (Norpace) antiarritmico Pentamidina isetionato (Pentam 300) antiprotosoal Quinina antimalarialEtanol Farmacos que Podem Aumentar as Concentracées de Glicose Agentes antirretrovirais, inibidores de protease Nelfinavir mesilato (Viracept) Ritonavir (Norvir) Saquinavir (Invirase, Fortovase) Diuréticos, Anti-hipertensivos Furosemida (Lasix) Hidroclorotiazida (HCTZ, HydroDIURIL, Microzide) Indapamida (Lozol) Horménios Corticosteroides (cortisona, prednisona) Danazol (Danocrine) Estrégeno ou Estrégeno/Progesterona (Terapia de Reposic¢ao Hormonal) Medroxiprogesterona (Cycrin, Provera, Depo-Provera) Megestrol acetato (Megace) Nandrolona decanoato (Deca-Durabolin) Octreotidio acetato (Sandostatin) Contraceptivos Orais Oxandrolona (Oxandrin) Oximetolona (Anadrol-50) Varios Niacina (Acido nicotinico) anti-hiperlipidémico Baclofeno (Lioresal) relaxante do misculo esquelético Cafeina (No-Doz) estimulante Clofazimina (Lamprene) antibitico Clozapina (Clozaril) antipsicético Olanzapina (Zyprexa) antipsicético Ciclosporina (Neoral, Sandimmune) imunossupressor Interferona alfa-2a (Roferon-A) antineoplasicoDe Pronsky ZM & Crowe JP: Food-medication interactions, ed 16, Birchrunville, Pa, 2010, Food-Medication Interactions. As concentracées de glicose podem ser afetadas por alteragées em outros parametros, como hipocalemia induzida por diuréticos tiazidicos ou ganho de peso induzido por medicagdes antipsicéticas (Izzedine et al., 2005). Os corticosteroides, sobretudo prednisona, a prednisolona e a hidrocortisona, sao diabetogénicos em virtude do aumento da gliconeogénese, mas também podem causar resisténcia a insulina e consequentemente inibir a captagdo de glicose. Foi descrito que os antipsicéticos de segunda geracio, sobretudo a clozapina (Clozaril®) ou a olanzapina (Zyprexa®), causam hiperglicemia que surge com 0 tratamento. Recentemente, o FDA adicionou uma requisigéo de aviso de “hiperglicemia e diabetes” no rétulo de todos os antipsicéticos de segunda geracio. Excipientes e interagées entre alimentos e farmacos Um excipiente é adicionado a formulagées de férmacos por sua agao como tampio, ligante, preenchimento, diluente, desintegrante, fluidificante, aromatizante, corante, conservante, agente para suspensdo ou revestimento. Os excipientes também sao denominados ingredientes inativos (Quadro 9-11). Centenas de excipientes so aprovados pelo FDA para serem utilizados em produtos farmacéuticos. Varios excipientes comuns tém potencial para interagaio em individuos com alergias ou deficiéncias enzimaticas. Em geral, apenas uma marca do farmaco, ou uma formulacgao, ou dose de uma marca particular, pode conter o excipiente preocupante. Por exemplo, a tartrazina, listado como um corante amarelo n° 5, é utilizada em cépsulas de uma marca de clindamicina (Cleocin) nas doses de 75 e 150 mg, mas nao na de 300 mg. Os comprimidos de 5 mg de Reglan® (marca de metoclorpramida) contém lactose, mas os comprimidos de 10 mg nao contém lactose. As cépsulas de Prometrium (progesterona micronizada) contém éleo de amendoim e lecitina, enquanto outras formas de progesterona nao contém. O rdtulo da progesterona micronizada inclui um alerta avisando que pessoas que tenham alergia a amendoim nao podem utilizar o farmaco (consulte 0 Cap. 27). Quadro 9-11 Exemplos de Excipientes de Farmacos com Potencial Interativo Albumina (ovo ou humana): pode causar reagio alérgica. Albumina humana é um produto do sangue. Alcool (etanol): CNS depressivo usado como um solvente. Todos os Alcoois e produtos e farmacos contendo dlcoois devem ser evitados com medicacdes como o disulfiram (Antabuse) ou limitadas com outros farmacos para prevenir CNS aditivo ou toxicidade hepatica. A maioria dos elixires contém de 4% a 20% de alcool. Alguma solugao, xarope, liquido ou formas parenterais contém Alcool. Aspartame: um adogante nao nutritivo composto dos aminodcidos acido aspartico e fenilalanina. Pacientes com PKU sofrem auséncia da enzima fenilalanina hidroxilase. Se pacientes com PKU ingerem aspartame em quantidades significativas, o acimulo de fenilalanina causa toxicidade do tecido cerebral.Lactose: lactose é usada como um substituto. Adocante natural no leite, a lactose é hidrolisada no intestino delgado pela enzima lactase em glicose e galactose. A intolerancia a lactose (causada por deficiéncia de lactase) resulta em estresse gastrointestinal quando a lactose é ingerida. A lactose em medicagGes pode gerar essa reacio. Manitol: forma de alcool do agiicar manose, usada como um substituto. Manitol é absorvido de forma mais lenta, produzindo a metade da quantidade de calorias por grama que a glicose. Por causa da lenta absor¢io, o manitol pode causar fezes liquidas e diarreia. Sacarina: adocante nao nutritivo. Extensas pesquisas nao descobriram nenhuma evidéncia de carcinogenicidade. Sorbitol: forma de Alcool da sucrose. Absorvido de forma mais lenta que a sucrose, 0 sorbitol inibe o aumento de glicose no aguicar. Em virtude da lenta absor¢ao, o manitol pode causar fezes liquidas e diarreia. Amido: amido de trigo, milho ou batata é adicionado 4 medicagéo como um substituto, ligante, ou diluente. Pacientes de doenga celiaca apresentam intolerancia permanente ao gltiten, uma proteina presente no trigo, cevada, centeio e um contaminante de aveia. Na doenga celiaca, o gltiten causa danos ao revestimento do intestino delgado. Sucrose: adogante. Fonte significativa de carboidratos simples e calorias. Sulfitos: agentes sulfitantes so usados como antioxidantes. Sulfitos podem causar reagées significativas de hipersensitividade em algumas pessoas, sobretudo nos asmaticos. Eles incluem didxido de enxofre, sulfito de sédio, metabissulfito de sédio e potssio. O FDA exige a listagem de sulfitos quando presentes em alimentos ou farmacos. Tartrazina: tartrazina é um aditivo corante amarelo n° 5, que causa reagoes alérgicas graves em algumas pessoas (1 em 10.000). O FDA exige a listagem de tartrazina quando presente em alimentos ou farmacos. Oleo vegetal: soja, gergelim, semente de algodao, milho ou dleo de amendoim sao usados em alguns farmacos parenterais como um veiculo nao aquoso. Oleo vegetal hidrogenado é um lubrificante em tabletes ou cApsulas. Pode causar reacées alérgicas em pessoas sensiveis. CNS, Sistema nervoso central; FDA, Food and Drug Administration; PKU, fenilcetoniiria. De Pronsky ZM & Crowe JP: Potential interactive ingredients. In Pronsky ZM: Food-medication interactions, ed 16, Birchrunville, Pa, 2010, Food-Medication Interactions. A lactose é comumente utilizada como preenchimento em varios comprimidos e cApsulas. A quantidade de lactose pode ser significativa o suficiente para causar sintomas gastrointestinais em pacientes com deficiéncia de lactase, sobretudo os que utilizam miiltiplos farmacos ao longo do dia (consulte o Cap. 29). As informages sobre o produto em farmacos vendidos com prescri¢éo e a rotulagem em farmacos OTC contém