Oncologia Clínica: Curso Preparatório para Prova de Título de Especialista em

Curso Preparatório para
Prova de Título de Especialista em
ONCOLOGIA
CLÍNICA
Edição 2022
Provas comentadas
Curso Preparatório para
Prova de Título de Especialista em
ONCOLOGIA
CLÍNICA
Edição 2022
Provas comentadas
RJ Estrada do Bananal, 56 - Jacarepaguá - Rio de Janeiro - RJ - (21) 2425-8878
SP (11) 97269-9516
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CEO
Renato Gregório
Gerente comercial
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Gerentes editoriais
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De Marchi, Pedro; Ferreira, Carlos Gil; Ferrari, Bruno (eds.).
Curso Preparatório para Prova de Título de Especialista em Oncologia Clínica - Provas comentadas / Pedro De Marchi, Carlos Gil
Ferreira, Bruno Ferrari et al. - Rio de Janeiro: DOC, 2022.
ISBN 978-85-8400-121-7 (coleção digital)
ISBN 978-65-87679-98-3 (volume digital)
1. Curso Preparatório para Prova de Título de Especialista em Oncologia Clínica - Provas comentadas. I. Marchi, Pedro (ed.); II.
Ferreira, Carlos Gil (ed.); III. Ferrari, Bruno (ed.);
CDD-616.006
Reservados todos os direitos. É proibida a reprodução ou duplicação deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios
(eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia ou outros), sem permissão expressa dos autores. Direitos reservados aos autores.
EDITORES
Pedro De Marchi
Coordenador médico do Instituto Oncoclínicas; líder da especia-
lidade de Cabeça e Pescoço (CP) da Oncoclínicas; coordenador
adjunto do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Oncoclínicas;
médico oncologista de CP e tórax da Oncoclínicas RJ; mestre e
doutor em oncologia; membro diretor do GBCP (Grupo Brasilei-
ro de Câncer de Cabeça e Pescoço); membro fundador do GTOP
(Grupo Translacional de Oncologia Pulmonar); membro da SBOC
(Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica), IALSC (International
Association for the Study of Lung Cancer), LACOG (Latin Ame-
rican Cooperative Oncology Group) e GBOT (Grupo Brasileiro de
Oncologia Torácica)
Carlos Gil Ferreira

Presidente do Instituto Oncoclínicas; CMO do Grupo Oncoclíni-
cas; membro do Board da International Association for the Research
and Treatment of Lung Cancer (IALSC); membro dos Boards da
Americas Health Foundation (AHF) e International Network for
Cancer Treatment and Research (INCTR) – braço no Brasil
Bruno Ferrari
Presidente do Conselho de Administração do Grupo Oncoclíni-
cas; médico oncologista do Oncocentro Belo Horizonte; membro
do Comitê de Clinical Guidelines da ASCO (American Society of
Clinical Oncology) e da Stanford Alumni Association (Stanford
University Graduate School of Business)
Bruno Lemos Ferrari
Fundador e Presidente do Conselho Administrativo do Grupo Oncoclínicas
Carlos Gil Ferreira

Presidente do Instituto Oncoclínicas
Pedro De Marchi
Coordenador Médico do Instituto Oncoclínicas
Sérgio Azevedo
Coordenador do Comitê de Educação e Ensino (CEE) do Instituto Oncoclínicas
Eduardo Maluf
Gerente Executivo de Ensino do Instituto Oncoclínicas
Coordenação do curso
Pedro De Marchi
Coordenador geral do Curso OC-TEOC
Bernardo Garicochea Mariano Zalis

Coordenador do módulo Oncogenética Coordenador do módulo de Diagnóstico de
Precisão
Bruna David
Coordenadora do módulo Sarcoma Max Mano
Coordenador do módulo Tumores da Mama
Bruno Protasio
Coordenador do módulo Emergências Pedro De Marchi
oncológicas, Cirurgias Oncológicas e Radioterapia Coordenador do módulo Tumores de Cabeça
e Pescoço
Carla Boquimpani
Coordenadora do módulo Neoplasias
Hematológicas
Pedro Liedke
Coordenador do módulo Epidemiologia,
Sistema de Saúde do Brasil e Pesquisa Clínica
Carolina Fittipaldi
Coordenadora do módulo Tumores do Sistema
Nervoso Central Renata D’Alpino
Coordenadora do módulo Tumores
Diocesio Andrade Gastrointestinais
Coordenador do módulo Tumores Ginecológicos
Rodrigo Perez Pereira
Mariana Laloni Coordenador do módulo Tumores da Pele
Coordenadora do módulo Tumores Torácicos
Sarah Ananda
Mariane Fontes Dias Coordenadora do módulo Cuidados Paliativos
Coordenadora do módulo Tumores Geniturinários e Oncogeriatria
SUMÁRIO
11 Parte I - TEOC 2021

55 Gabarito TEOC 2021
56 Questões comentadas
141 Parte II - TEOC 2020

257 Parte III - TEOC 2019


PREFÁCIO
A educação vem ganhando cada vez mais espaço em uma sociedade que
anseia conhecer, inovar e se desenvolver. No campo da Saúde, percebe-se o
grande interesse em aprimorar tratamentos, diagnosticar com mais precisão
e melhorar a qualidade de vida dos pacientes. Pensando nisso, apresentamos a
segunda edição do Curso Preparatório para Prova de Título de Especialista
em Oncologia Clínica – OC-TEOC, atualizada, revisada e pronta para atender
aos anseios daqueles que buscam excelência dentro da Oncologia.
Como grande desafio, tivemos a busca dos trabalhos mais relevantes que
foram publicados ou apresentados, para entregar o que há de mais atual no
conhecimento cientifico. Nosso corpo clínico, juntamente com a equipe aca-
dêmica do Instituto Oncoclínicas, traz nessa edição mais conhecimento e mais
qualidade, com intenção de integrar conhecimento e prática, e tornar o proces-
so de ensino e de aprendizagem dinâmico, interativo e atraente.
O OC-TEOC é um curso completo, inovador, flexível e com abordagem
pedagógica que se propõe a contribuir efetivamente com o processo de apren-
dizagem. Está organizado em áreas temáticas da Oncologia: tumores da mama,
do trato geniturinário, do trato gastrointestinal, ginecológicos, de pele, do siste-
ma nervoso central (SNC), de cabeça e pescoço e torácicos, além das neoplasias
hematológicas. Abrange também as áreas de pesquisa clínica, sistema de saúde
do Brasil, cuidados paliativos, Oncogeriatria, diagnóstico de precisão, Oncoge-
nética, emergências oncológicas e conceitos de cirurgia e de radioterapia.
8 • Curso Preparatório para Prova de Título de Especialista em Oncologia Clínica

Esse é mais um projeto que entregamos à sociedade médica e às equipes
multidisciplinares com a sensação de dever cumprido. O resultado obtido com
a primeira edição do curso foi surpreendente: foram mais de 800 inscritos e
mais de 60% de aprovados na prova de título de especialista em Oncologia
Clínica (TEOC). Esse sucesso é fruto de um trabalho em equipe e segue o com-
promisso do Instituto Oncoclínicas de levar para a sociedade o que há de mais
importante, recente e inovador no tratamento oncológico.
Rio de Janeiro, inverno de 2022
Dr. Carlos Gil Ferreira – Presidente do Instituto Oncoclínicas

Dr. Pedro De Marchi – Coordenador Médico do Instituto Oncoclínicas
Professor Eduardo Mendes Maluf – Gerente Executivo de Ensino
Maria Guiomar Benuto Frastorne – Especialista de Ensino
Yuri Arnaldo de Abreu – Secretario Acadêmico
João Paulo de Almeida – Analista Administrativo II
Vitor Alexandre Sotelo da Silva Lopes – Analista Administrativo II
Vinicius de Oliveira Bartole – Analista Administrativo II
Provas comentadas • 9
PARTE I
TEOC 2021
TEOC 2021 • 11
01. O perfil molecular é essencial para a definição da terapia-alvo em
câncer de pulmão. Além disso, é sabido que existem associações entre
subtipos histológicos e alterações moleculares ativadoras. Sobre essa
assertiva, assinale a associação correta.
(A) Carcinoma sarcomatoide – MET.
(B) Carcinoma lepídico – KRAS.
(C) Carcinoma mucinoso – ROS1.
(D) Carcinoma escamoso – RET.
02. Paciente do sexo masculino de 67 anos de idade, tabagista e hi-

pertenso, procura oncologista após receber o resultado do anatomo-
patológico de ressecção transuretral de lesão de bexiga, mostrando
carcinoma urotelial músculo invasivo. As tomografias de tórax, abdô-
men e pelve mostram lesão metastática em pulmão e linfonodos retro-
peritoneais. O paciente tem boa performance (ECOG 0) e os exames
laboratoriais não mostram qualquer disfunção orgânica importante. O
clearence de creatinina atual é de 48ml/min. Qual o melhor tratamento
para esse paciente?
(A) Quimioterapia baseada em cisplatina por quatro a seis ciclos, seguida de
observação.
(B) Quimioterapia baseada em carboplatina por quatro a seis ciclos, seguida
de observação.
(C) Quimioterapia baseada em cisplatina por quatro a seis ciclos, seguida de
imunoterapia de manutenção.
(D) Quimioterapia baseada em carboplatina por quatro a seis ciclos, seguida de
03. Paciente de 30 anos, nulípara, com queixa de dor pélvica, procu-

ra pronto-atendimento. Ao exame inicial, apresenta-se com dor ao to-
que vaginal, sendo evidenciada lesão palpável ao toque bimanual em
topografia de anexo direito. Exame especular sem alterações. Ultras-
sonografia pélvica por via transvaginal evidencia lesão sólido-cística
complexa com áreas sugestivas de hemorragia intralesional, medindo
cerca de 20cm. Beta-HCG e alfafetoproteína normais. DHL elevado.
Paciente submetida à salpingo-ooforectomia direita, com ressecção de
lesões em peritônio pélvico e omentectomia. Estádio FIGO 2018 IIB e
ausência de tumor residual macroscópico. Resultado anatomopatológi-
co: disgerminoma. Baseando-se nas principais diretrizes atuais, como
NCCN e ESMO, assinale a alternativa que apresenta a conduta correta
nesse caso.

(A) A paciente deverá ser submetida à complementação cirúrgica oncológi-
ca (realização de histerectomia e salpingo-ooforectomia esquerda), pois, pelo
estadiamento avançado, não deve ser considerada preservação de fertilidade.
(B) A paciente deverá receber tratamento adjuvante com esquema carboplati-
na e paclitaxel por seis ciclos.
(C) A paciente deverá receber tratamento adjuvante com esquema BEP (bleo-
micina, etoposídeo e cisplatina) por três a quatro ciclos.
(D) A paciente não deve receber tratamento adjuvante por se tratar de uma
histologia de excelente prognóstico.
04. Em um subgrupo de pacientes com câncer de mama inicial, painéis

genômicos podem ser realizados com o intuito de melhor definir o risco
de recorrência da doença, fornecendo importante informação para de-
cidir a terapia adjuvante mais adequada. Qual subgrupo de pacientes
se beneficia da estratégia mencionada e qual(is) painel(éis) genômico(s)
é(são) capaz(es) de predizer benefício com a quimioterapia adjuvante?
(A) Pacientes com câncer de mama com forte expressão de receptores hormo-
nais e HER-2 positivo (+3 na imuno-histoquímica ou FISH); PAM50.
(B) Pacientes com câncer de mama triplo-negativo, axila positiva ou negativa;
Endopredict.
(C) Pacientes com câncer de mama com expressão de receptores hormonais,
HER2- negativo, axila negativa; Oncotype DX.
(D) Pacientes com câncer de mama com fraca expressão de receptores hormo-
nais e HER-2 com baixa expressão (+1 ou +2 na imuno-histoquímica); Mama-
Print.
05. Paciente do sexo masculino de 52 anos, ex-tabagista, notou lesão

em borda lateral da língua direita há três meses, com gradual cresci-
mento. Refere sangramento de pequena monta dessa lesão ao escovar
os dentes. Nega dor, disartria ou disfagia, perda de peso ou fadiga. O ín-
dice de desempenho pela escala ECOG é zero. Procurou atendimento
médico com cirurgião de cabeça e pescoço, que, ao exame físico, notou
uma lesão ulcerada medindo 1,8cm na maior extensão, endurecida, na
borda lateral anterior da língua direita, sem alteração da mobilidade da
língua. Não foram evidenciadas adenomegalias cervicais à palpação.
Foi realizada uma biópsia da língua no consultório, que revelou um car-
cinoma de células escamosas, com profundidade de invasão estimada
de 5mm. A tomografia de cabeça e pescoço não conseguiu visualizar
a lesão devido à presença de artefatos. Linfonodos cervicais estavam
dentro do padrão da normalidade. Avaliação pré-operatória revelou
TEOC 2021 • 13
baixo risco cirúrgico. Qual das seguintes estratégias recomenda-se
para esse paciente?
(A) Realização de PET-CT para avaliação de linfonodo-sentinela, seguido de
glossectomia parcial e biópsia excisional de qualquer linfonodo captante e exa-
me anatomopatológico de congelação.
(B) Não há necessidade de qualquer exame complementar; proceder com glos-
sectomia parcial e dissecção linfonodal cervical direita eletiva.
(C) Realização de PET-CT, seguido de glossectomia parcial; realizar dissecção
linfonodal cervical somente se PET-CT positivo nos linfonodos do pescoço.
(D) Não há necessidade de PET-CT; prosseguir com glossectomia parcial e re-
avaliação periódica dos linfonodos cervicais com ultrassonografia de pescoço
a cada três meses por dois anos.
06. Paciente do sexo feminino de 26 anos, grávida de 38 semanas,

foi internada por infecção do trato urinário havia sete dias e tratada
com gentamicina e dipirona. No sétimo dia do tratamento, entrou em
trabalho de parto espontâneo, com resolução da gravidez. No dia
seguinte, houve piora do quadro infeccioso, com sepse, coagulação
intravascular disseminada e pancitopenia. Antibioticoterapia foi es-
calonada para cefepime, com desaparecimento da febre e melhora
parcial do hemograma, mas se mantendo leucopênica. Hemograma:
hemoglobina 14g/dl; leucócitos 1.200/μl; neutrófilos 100/μl; plaque-
tas 14.2000/μl. Com a manutenção da leucopenia por quatro dias,
foi realizada punção da medula óssea, com 22% de células com a
morfologia a seguir:
A análise por citometria de fluxo evidenciou fenótipo negativo para

CD34, HLA-DR e CD117 e positivo para CD11b. O diagnóstico mais
provável é:
(A) Leucemia promielocítica aguda.
(B) Síndrome mielodisplásica.
(C) Agranulocitose induzida por droga.
(D) Síndrome de Shwachman-Diamond.

07. O risco de desenvolver câncer de mama em mulheres ao longo da
vida pode ser estratificado como habitual (< 15%), moderado (15% a 20%)
ou alto (> 20%). Os guidelines nacionais e internacionais divergem quanto
à idade de início e à periodicidade do rastreamento com mamografia em
mulheres no grupo de risco habitual. No Brasil, curiosamente, há uma lei
que determina a idade a partir da qual todas as mulheres devem fazer
mamografia (lei 11.664, de 29 de abril de 2008). No entanto, a recomen-
dação do Ministério da Saúde para o início e para a periodicidade do
rastreamento para mulheres com risco habitual para câncer de mama
diverge da prevista em lei e da recomendação conjunta da Sociedade
Brasileira de Mastologia, do Colégio Brasileiro de Radiologia e da Federa-
ção Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo).
Em mulheres consideradas de risco habitual para câncer de mama, qual
a recomendação do Ministério da Saúde quanto à idade para início do
rastreamento com mamografia e para a periodicidade do exame?
(A) 35 anos; repetir anualmente.
(B) 40 anos; repetir anualmente.
(C) 45 anos; repetir a cada dois anos.
(D) 50 anos; repetir a cada dois anos.
08. Paciente do sexo feminino de 60 anos, ECOG-PS 0, é diagnosti-

cada com adenocarcinoma de pulmão, TTF1+, p40 negativo, por meio
de biópsia percutânea de nódulo pulmonar encontrado em exame de
check-up. Encontram-se também numerosos implantes pulmonares se-
cundários. Após testagem molecular, foi encontrada uma fusão EML-
4-ALK, sem outras mutações driver. O PDL-1 foi positivo, de 100%. Qual
a melhor opção de primeira linha?
(A) Pembrolizumabe.
(B) Crizotinibe.
(C) Alectinibe.
(D) Carboplatina-paclitaxel-bevacizumabe-atezolizumabe.
09. Paciente do sexo masculino de 84 anos, tabagista 40 anos-maço, em

controle de HAS, DPOC e IRC (ClCr 30ml/min), realiza TC de tórax devi-
do à piora da tosse, hemoptise e perda ponderal de aproximadamente
5%. Além de sinais de enfisema, são encontrados uma lesão espiculada
de 4,6cm em lobo inferior direito, linfonodomegalias e implantes secun-
dários pulmonares bilaterais. Biópsia percutânea confirma diagnóstico
de adenocarcinoma, com PDL-1 positivo 40% (22C3) e sem alterações
moleculares. Qual o tratamento sistêmico mais recomendado?
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(A) Pembrolizumabe isolado.
(B) Carboplatina-pemetrexede.
(C) Carboplatina-pemetrexede-pembrolizumabe.
(D) Carboplatina-paclitaxel-bevacizumabe-atezolizumabe.
10. Paciente do sexo masculino de 48 anos com diagnóstico de linfo-

ma não Hodgkin subtipo MALT, Helicobacter pylori positivo. O paciente
contou que, após pesquisa no Google, soube que esse tipo de linfoma
pode ser tratado com antibióticos para o H. pylori. Qual o melhor exame
que corrobora apenas a indicação de antibióticos no tratamento do lin-
foma MALT gástrico H. pylori positivo?
(A) PET-CT oncológico.
(B) Ecoendoscopia.
(C) Biópsia de medula óssea.
(D) Imunofenotipagem das células do lavado gástrico.
11. A Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Úni-

co de Saúde (Conitec) foi criada pela lei 12.401, de 28 de abril de 2011,
que dispõe sobre a assistência terapêutica e a incorporação de tecnolo-
gia em saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Ela tem por
objetivo assessorar o Ministério da Saúde (MS) nas atribuições relativas à
incorporação, exclusão ou alteração de tecnologias em saúde pelo SUS,
bem como na constituição ou alteração de protocolo clínico ou de diretriz
terapêutica. Para que o processo de avaliação de tecnologias em Saúde
seja instaurado junto à Conitec, é solicitado que um demandante apre-
sente dados objetivos, em uma proposta formal. Assinale a alternativa
que apresenta um dos pré-requisitos obrigatórios em uma proposta para
avaliação de um novo medicamento para a Conitec.
(A) Dados de registro do medicamento na Anvisa, FDA e EMEA.
(B) Análise de custo-efetividade e impacto orçamentário.
(C) Parecer técnico-científico elaborado por uma instituição vinculada ao RE-
BRATS.
(D) Sugestão de um preço-alvo para viabilidade da incorporação.
12. Paciente do sexo feminino de 39 anos, nulípara, palpou nódulo em

mama esquerda e procurou ginecologista. A paciente não tinha outros
sintomas. Mamografia e ultrassonografia mamárias confirmaram nódulo
de 3,5cm em quadrante superolateral (QSL) da mama esquerda, com
linfonodos atípicos em axila esquerda. Ao exame físico, foi palpada

área nodular de 4cm em QSL da mama E, linfonodo axilar (N1) e houve
palpação de linfonodo supraclavicular esquerdo com < 1cm. A biópsia
por agulha grossa do nódulo da mama mostrou tratar-se de carcinoma
invasor, grau 3, com o seguinte perfil de imuno-histoquímica: RE nega-
tivo, RP negativo, HER-2 positivo (3+), ki-67 de 50%. Quais exames de
imagem devem fazer parte do estadiamento dessa paciente?
(A) A palpação de linfonodo supraclavicular indica estádio IV. Complementar
com tomografias e cintilografia óssea.
(B) Deve-se solicitar ultrassonografia (US) de abdômen superior, tomografia
de tórax e cintilografia óssea.
(C) Tomografias do tórax e abdômen, cintilografia óssea; caso haja disponibili-
dade, podem ser substituídos por PET-CT.
(D) PET-CT e ressonância magnética (RM) de crânio são obrigatórios, mesmo
em paciente assintomática do ponto de vista neurológico.
13. Paciente de 70 anos é internada com quadro de distensão abdomi-

nal e dispepsia de início há quatro meses. Exames de imagem eviden-
ciam volumosa ascite, carcinomatose peritoneal, massa omental e lesão
anexial esquerda sólido-cística medindo 10cm. Demais exames, como
EDA e colonoscopia, sem alterações. A paciente é submetida à video-
laparoscopia diagnóstica com biópsia de uma das massas, cujo anato-
mopatológico evidencia carcinoma seroso de alto grau. No hospital, foi
realizado painel genético germinativo para pesquisa de síndrome ma-
ma-ovário, sendo evidenciada variante provavelmente patogênica em
BRCA-1, e a paciente iniciou tratamento oncológico. A paciente com-
parece para a consulta, acompanhada de sua filha, de 50 anos. Qual
informação deve-se dar à paciente e a sua filha, respectivamente, em
relação ao status de BRCA-1 e aos tumores ginecológicos?
(A) A presença de variante provavelmente patogênica não interfere no prog-
nóstico da paciente. A filha deverá seguir com geneticista e acompanhar possí-
vel reclassificação da mutação para conduta adicional, caso se torne patogênica.
(B) A presença de variante provavelmente patogênica confere melhor sobrevi-
da livre de progressão à paciente. Nessa idade, o risco de câncer de ovário para
a filha não se eleva.
(C) A presença de variante, provavelmente patogênica, confere menor interva-
lo livre de tratamento para a paciente. A filha deve realizar exame de rastrea-
mento anual para câncer de ovário.
(D) A presença de variante, provavelmente patogênica, tem valor prognóstico,
sendo preditora de melhor sobrevida global à paciente. A filha deve ser orientada
quanto à necessidade de rastrear a mutação e aos procedimentos redutores de risco.
TEOC 2021 • 17
14. Paciente do sexo feminino de 71 anos, diagnosticada há cerca de 15 me-
ses com carcinoma urotelial metastático para pulmão e ossos. A paciente
recebeu tratamento inicial com cisplatina e gencitabina por seis ciclos, se-
guido de observação. Após progressão, recebeu tratamento de segunda
linha com pembrolizumabe. Reestadiamento após o sexto ciclo de pem-
brolizumabe mostra nova progressão de doença em pulmão e linfonodos.
Qual alteração molecular deveria ser pesquisada com o intuito de oferecer
terapia-alvo para o carcinoma urotelial metastático politratado?
(A) Mutação do EGFR.
(B) Mutação do FGFR.
(C) Mutação do VEGFR.
(D) Mutação do PDGFR.
15. O câncer de pulmão é uma das neoplasias malignas com maior in-
cidência, maior mortalidade e maior letalidade no Brasil e no mundo.
Infelizmente, grande parte dos casos são diagnosticados em estágios
mais avançados, quando as possibilidades de tratamento curativo são
limitadas ou nulas. Nesse cenário, estratégias vêm sendo implemen-
tadas para diagnóstico mais precoce, com base nos resultados de im-
portantes estudos, tais como NELSON e NLST, que avaliam o papel da
prevenção secundária como meio de aumentar a chance de sobrevida
câncer-específica. Com base nesses estudos, qual paciente deve ser
incluído(a) em um programa de rastreamento com tomografia de tórax
com baixa dose de radiação?
(A) Mulher de 65 anos, sem comorbidades, tabagista ativa, 15 anos-maço.
(B) Homem de 82 anos, hipertenso e diabético, ex-tabagista há 15 anos, 40
anos-maço.
(C) Mulher de 70 anos, com câncer de intestino localizado e operado há quatro
anos, tabagista ativa, 40 anos-maço.
(D) Homem de 54 anos, hipertenso leve, tabagista ativo 30 anos-maço.
16. Atualmente, as operadoras de planos de saúde, dentro do sistema

de saúde suplementar, necessitam ressarcir o SUS pelos procedimentos
realizados por seus usuários. O §8º do artigo 32, da lei 9.656, de 1998,
determina que os valores a serem ressarcidos não podem ser inferiores
aos praticados pelo SUS, e tampouco superiores aos praticados pelas
operadoras de planos privados de atenção à saúde. Conforme previsto
no §1º do mesmo artigo, esses valores devem estar previstos em tabela
de procedimentos aprovados pela ANS. Qual é a tabela aprovada pela
ANS e utilizada para referência e ressarcimento ao SUS?

(A) Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos (TUNEP).
(B) Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos
(CBHPM).
(C) Autorização de Procedimento de Alta Complexidade (APAC).
(D) Tabela Unificada da Saúde Suplementar (TUSS).
17. A toxicidade hepática pode ocorrer em até 20% dos pacientes em

uso de inibidores de ponto de checagem imune, sendo a incidência
diretamente dependente da resposta individual e do tipo de fármaco
anticâncer utilizado no tratamento. Em relação à toxicidade hepática as-
sociada à imunoterapia, assinale a alternativa incorreta.
(A) A maioria dos pacientes apresenta apenas elevação das transaminases he-
páticas, sem sintomas clínicos associados.
(B) A combinação de inibidores de ponto de checagem imune anti-PD-1, an-
ti-PDL-1 e anti-CTLA-4 não foi associada a um aumento na incidência de he-
patite graus 3 e 4.
(C) Na presença de elevação das transaminases hepáticas, deve-se realizar in-
vestigação complementar de outras etiologias relacionadas à toxicidade hepá-
tica antes de atribuí-la à imunoterapia em uso.
(D) O papel de agentes imunossupressores, como corticosteroides e azatioprina
ainda não estão completamente elucidados, embora sejam comumente usados.
18. Paciente do sexo masculino de 45 anos, nove meses pós-transplan-

te renal por doença policística renal, doador cadáver, teve o diagnóstico
recente de linfoma difuso de grandes células B (doença linfoprolifera-
tiva pós-transplante, sigla DLPT), Epstein-Barr (EBV) positiva, estágio
avançado. Está em uso de micofenolato mofetil e tacrolimus. Qual o
tratamento mais adequado?
(A) Suspensão dos imunossupressores até remissão completa do linfoma.
(B) Suspensão dos imunossupressores e tratamento com R-CHOP.
(C) Manutenção dos imunossupressores e tratamento com R-CHOP.
(D) Manutenção dos imunossupressores e monoterapia com rituximabe.
19. Paciente do sexo masculino de 72 anos, branco, ex-fumante (carga

tabágica de 15 anos-maço), hipertenso, com episódio de hemiparesia
direita de início recente. Ressonância magnética de crânio revela três
lesões: frontal direita de 2cm, parietal esquerda de 3cm e frontoparietal
direita de 1,5cm. As lesões são isointensas em T1, com captação peri-
férica de contraste, bem definidas e volumoso edema circunjacente,
TEOC 2021 • 19
visível, principalmente, na sequência FLAIR. O caso foi levado à reunião
multidisciplinar para discussão. Qual a primeira hipótese diagnóstica?
(A) Metástases cerebrais, especialmente de câncer de pulmão e melanoma.
(B) Glioma de alto grau multicêntrico.
(C) Glioma de baixo grau multicêntrico.
(D) Metástases cerebrais, especialmente de câncer de próstata e laringe.
20. Paciente do sexo feminino de 35 anos teve diagnóstico de carci-

noma ductal in situ em mama direita, receptores hormonais fortemente
positivos, medindo 1,5cm. Já possui prole constituída. Possui o seguin-
te histórico familiar: irmão diagnosticado com osteossarcoma aos 28
anos e tia paterna diagnosticada com câncer de mama bilateral sin-
crônico aos 45 anos. Foi encaminhada para aconselhamento genético
e submetida à avaliação molecular com painel germinativo de câncer
hereditário, evidenciando variante patogênica no gene TP53. Sobre as
estratégias terapêuticas e de rastreamento que melhor se adequam a
essa paciente, é correto afirmar que:
(A) Deve-se propor cirurgia conservadora seguida de hormonioterapia adju-
vante com o objetivo de poupar a paciente da radioterapia.
(B) Após cirurgia da mama, entre diversos outros exames, preconiza-se a reali-
zação de rastreamento intensivo com PET-CT uma vez ao ano.
(C) Deve-se propor mastectomia bilateral redutora de risco com os objetivos de
poupar a paciente da radioterapia e reduzir risco de novos tumores de mama.
(D) Deve-se propor cirurgia conservadora seguida de radioterapia adjuvante
e hormonioterapia adjuvante, já que a exposição à radioterapia é indiferente
para essa paciente.
21. A dor crônica pode ser uma consequência negativa e séria da so-
brevivência ao câncer. Embora as estimativas variem, a prevalência de
dor em sobreviventes do câncer foi relatada como sendo de até 40%.
Em relação a essa situação, assinale a alternativa correta.
(A) É um problema relevante, mas altamente manejável graças à grande opção
de medicamentos efetivos.
(B) A terminologia, como tolerância, dependência, abuso e vício, não se aplica
a pacientes oncológicos.
(C) Deve-se ter cautela ao prescrever o uso concomitante de opioides e outros
medicamentos de ação central, particularmente os benzodiazepínicos.
(D) Não é pertinente, nessa população, dispender tempo abordando possíveis
mitos sobre o uso de opioides.

22. Paciente de 58 anos iniciou quadro de emagrecimento, dor epigás-
trica e empachamento há dois meses, com piora progressiva. Iniciou in-
vestigação médica com exames laboratoriais, que mostraram elevação
de PCR e anemia. Em seguida, realizou tomografia de abdômen total,
que mostrou extensa lesão expansiva de 10cm por 8cm por 6cm, apa-
rentemente em topografia retroperitoneal, em contato com a cabeça
pancreática, sem sinais de invasão direta, deslocando parte do duode-
no. A lesão apresenta íntima relação com os vasos (veia cava inferior
e aorta). Antecedente de hipertensão arterial sistêmica. Antecedente
familiar de avô com tumor de pâncreas aos 75 anos. A melhor estraté-
gia de abordagem dessa lesão, levando em consideração os achados
clínicos, radiológicos e hipótese diagnóstica, é:
(A) Laparoscopia com biópsia incisional.
(B) Laparotomia com biópsia incisional.
(C) Biópsia percutânea guiada por TC.
(D) Ressecção da lesão e posterior diagnóstico.
Leia o texto a seguir para responder às questões de números 23 e 24.

Comerciante de 62 anos, dono de bar, com histórico de tabagismo 35
anos-maço e consumo diário de álcool, apresenta disfagia progressiva
e perda ponderal. Após consulta com o clínico geral, é realizada endos-
copia digestiva alta, cujos laudo e imagem descrevem: lesão localizada
a 14cm da arcada dentária superior, elevada e vegetante, que ocasiona
o estreitamento da luz esofágica.
23. Para esse cenário clínico, qual a provável histologia e topografia do

esôfago envolvida?
(A) Carcinoma epidermoide, esôfago médio.
(B) Carcinoma epidermoide, esôfago cervical.
(C) Adenocarcinoma, esôfago médio.
(D) Adenocarcinoma, esôfago distal.
24. O paciente descrito encontra-se em ECOG 1. Após confirmação his-

tológica do padrão mais comumente relacionado a essa topografia e
TEOC 2021 • 21
a esses fatores de risco, deverá iniciar tratamento, uma vez que apre-
senta disfagia para sólidos. O estadiamento evidencia acometimento
de linfonodos mediastinais regionais e ausência de lesões à distância.
Qual o próximo passo terapêutico?
(A) Inicialmente, passagem de prótese metálica para paliação da disfagia.
(B) Quimioterapia isolada.
(C) Radioterapia para paliação da disfagia.
(D) Quimioterapia e radioterapia concomitantes.
25. Paciente do sexo masculino de 79 anos, economista, é diagnostica-

do com adenocarcinoma de pâncreas metastático para o fígado após
iniciar uma investigação por perda de peso e dor abdominal. Ele tem
HAS e psoríase controladas com captopril, hidroclorotiazida e corticoi-
de tópico. Tomografia computadorizada de tórax e abdômen total de-
monstrou uma lesão de 3cm de diâmetro no corpo do pâncreas com
invasão da veia esplênica e várias lesões hepáticas bilobares hipoden-
sas, medindo até 3,5cm de diâmetro. O CA 19-9 é 647U/ml, fosfatase al-
calina 254U/l, gama-GT 401U/l, mas demais exames laboratoriais, como
hemograma, função renal e transaminases e bilirrubinas, estão dentro
da normalidade. Ele apresenta mais fadiga do que o habitual, mas é
independente, faz serviços de casa, escritório e suas compras de super-
mercado. A melhor escolha de tratamento nesse momento é:
(A) Quimioterapia com GEMOX.
(B) Quimioterapia com FOLFIRINOX.
(C) Quimioterapia com gencitabina e nab-paclitaxel.
(D) Instituir cuidados paliativos sem quimioterapia.
26. Paciente de 58 anos com diagnóstico de câncer endometrioide de

alto grau de ovário estágio FIGO II. Realizou tratamento cirúrgico (citor-
redução ótima) em 2018 e quimioterapia adjuvante com carboplatina
e paclitaxel por seis ciclos. O painel genético demonstrou variante de
significado indeterminado (VUS) em BRCA-2 em teste germinativo. Em
janeiro de 2021, em avaliação por imagem, detectada massa pélvica à
direita e aumento de CA125. Não detectada ascite nessa recidiva, e a
paciente apresentava-se com performance status ECOG 0 à reavalia-
ção. Em relação à condução desse caso, é correto afirmar que:
(A) Citorredução secundária não deve ser considerada, visto que não há evi-
dências de benefício em termos de sobrevida livre de progressão e/ou global
nesse cenário.

(B) Para escolha do tratamento sistêmico, a presença de VUS em BRCA é de
grande relevância.
(C) Paclitaxel, gencitabina ou doxorrubicina lipossomal são opções de combi-
nações com platina nesse cenário.
(D) Deve ser indicada quimioterapia citotóxica em monoterapia por não haver
evidência de superioridade de combinações nesse cenário.
27. Paciente do sexo masculino de 74 anos, advogado tributarista apo-

sentado, procedente de Campinas, procura atendimento médico para a
realização de avaliação de rotina. O mesmo apresentava história prévia
de HAS, cardiopatia isquêmica, dislipidemia e intolerância à glicose. De-
vido a uma história de câncer na família, sempre realizou avaliações mé-
dicas com frequência. Irmão foi diagnosticado com câncer de próstata
aos 69 anos, e mãe faleceu de câncer de mama aos 66 anos. Durante
tal avaliação, foi identificado aumento de PSA (aumento de 3,44 para
6,43 no último ano). Foi encaminhado ao urologista, que realizou to-
que retal e identificou nódulo endurecido no lobo esquerdo da próstata.
Ressonância multiparamétrica da próstata confirmou achado de exame
físico sem identificar comprometimento de tecidos extraprostáticos. So-
licitou-se biópsia transretal guiada por ultrassom, e foi diagnosticado
com adenocarcinoma acinar usual de próstata Gleason 7 (3+4), compro-
metendo três de 12 fragmentos, com até 40% de comprometimento em
um dos fragmentos. Após longa discussão sobre as possibilidades te-
rapêuticas, paciente optou por realizar prostatectomia radical robótica.
O procedimento ocorreu sem intercorrências e confirmou o diagnóstico
de câncer de próstata com risco intermediário baixo, T2N0M0, previa-
mente diagnosticado. O paciente permaneceu em seguimento, reali-
zando consultas semestrais com dosagens de PSA, que atingiu níveis
indetectáveis em sua primeira mensuração. No último controle de PSA,
apresentou elevação do PSA com níveis de 0,09ng/ml para 0,18ng/ml.
Assinale a alternativa que apresenta a conduta correta.
(A) Seguir acompanhamento clínico com dosagens de PSA.
(B) Solicitar PET-CT com PSMA.
(C) Recomendar radioterapia de salvamento.
(D) Iniciar agonista ou antagonista de LHRH.
28. Paciente do sexo feminino de 55 anos, não tabagista, com adenocar-

cinoma de pulmão metastático EGFR mutado (del19), apresenta tosse e
cefaleia ao diagnóstico. Em ressonância de SNC, foram encontradas três
lesões cerebrais medindo entre 10mm e 20mm, com edema perilesional.
TEOC 2021 • 23
Visando ao tratamento local dessas lesões, qual a melhor opção de
tratamento?
(A) Radioterapia de crânio total.
(B) Radiocirurgia nas três lesões.
(C) Neurocirurgia seguida de radiocirurgia.
(D) Neurocirurgia seguida de radioterapia de crânio total.
29. Paciente de 69 anos, diagnosticado com câncer de próstata me-

tastático há aproximadamente quatro anos. Apresentou doença predo-
minantemente óssea de alto volume e não se evidenciou metástases
viscerais. Iniciou tratamento com agonista de LHRH de forma isolada e,
com tal tratamento, obteve redução de PSA maior que 50% e respos-
ta radiológica, que persistiram por aproximadamente dois anos. Após
esse período, apresentou elevação do PSA associada à dor óssea, sen-
do confirmada progressão de doença, agora resistente à castração. Ini-
ciou tratamento com docetaxel 75mg/m2 a cada 21 dias com melhora
sintomática e queda do PSA. Agora, vem à consulta queixando-se de
leves sintomas urinários obstrutivos, piora da dor óssea e aumento de
PSA em duas medidas consecutivas em um intervalo de quatro sema-
nas. Tomografias de reestadiamento revelaram adenomegalias pélvicas
e paraórticas, e cintilografia óssea confirmou a progressão da doença.
Confirmada a progressão de doença, a terapia mais adequada é:
(A) Olaparibe 300mg por dia.
(B) Abiraterona 1.000mg por dia + prednisona 5mg por dia.
(C) Rádio-223 a cada 30 dias em um total de seis ciclos.
(D) Carboplatina AUC-5 + docetaxel 75mg/m2 a cada 21 dias.
30. Uma mãe comparece com seus dois filhos à Unidade Básica de
Saúde, para esclarecimentos em relação à vacinação contra o HPV. Sua
filha tem 13 anos e o seu filho, 12 anos. Ambos sadios e sem comorbida-
des. Assinale a alternativa correta sobre a prevenção de doenças HPV
associadas.

(A) Conforme recomendações do Ministério da Saúde, a vacinação anti-HPV
é recomendada em duas doses para meninas entre 9 e 14 anos e para meninos
entre 11 e 14 anos, imunocompetentes, sendo a segunda dose seis meses após
a primeira.
(B) No Brasil, está disponível a vacina bivalente, que protege contra os subtipos
16 e 18 do HPV, responsáveis por aproximadamente 50% dos casos de câncer
de colo uterino.
(C) Conforme o protocolo de rastreamento do câncer de colo do útero do
Ministério da Saúde, toda mulher imunocompetente que tem ou já teve vida
sexual ativa e que está entre 25 e 64 anos de idade deve realizar o exame de
colpocitologia oncótica anualmente.
(D) Mulheres vacinadas podem se abster do programa de rastreamento para
câncer de colo uterino do Ministério da Saúde, uma vez que já estão protegidas
da infecção pelo HPV.
31. Paciente do sexo masculino de 56 anos, dentista, foi diagnosticado

com adenocarcinoma de cólon descendente e, nos exames de estadia-
mento, não foram detectadas metástases sistêmicas. Exames labora-
toriais estavam todos dentro dos limites normais, inclusive o antígeno
carcinoembrionário (CEA). O paciente foi submetido à hemicolectomia,
e o anatomopatológico revelou adenocarcinoma moderadamente dife-
renciado, que penetrava a muscular própria e o tecido pericólico, com
um linfonodo comprometido por neoplasia dentro de 21 examinados.
O paciente está recuperado da cirurgia, fisicamente ativo, e a única co-
morbidade é hipertensão arterial sistêmica controlada com anlodipino.
A melhor alternativa de tratamento adjuvante para esse paciente é:
(A) FOLFOX (5-fluorouracil e oxaliplatina) por seis meses.
(B) CAPOX (capecitabina e oxaliplatina) por três meses.
(C) FOLFOX (5-fluorouracil e oxaliplatina) por três meses.
(D) CAPOX (capecitabina e oxaliplatina) por seis meses.
32. Entre os subtipos histológicos de câncer de mama invasivo, o mais co-

mum é o carcinoma invasivo de tipo não especial, que constitui, aproxima-
damente, 75% de todos os cânceres de mama invasivos. Tipos especiais
de câncer de mama representam os demais 25% dos casos. A diferen-
ciação de subtipos moleculares, que orienta a proposta terapêutica, ainda
hoje é realizada utilizando-se o padrão da imuno-histoquímica, existindo
padrões mais frequentes de correlação entre o tipo histológico especial e
a imuno-histoquímica. Assinale a alternativa que apresenta a correta asso-
ciação entre padrão de imuno-histoquímica habitual e tipo histológico.
TEOC 2021 • 25
(A) Carcinoma metaplásico: receptores hormonais negativos, HER-2 positivo.
(B) Carcinoma papilífero: receptores hormonais com alta expressão, HER-2
negativo.
(C) Carcinoma secretório: receptores hormonais negativos, HER-2 positivo.
(D) Carcinoma apócrino: receptores hormonais com alta expressão, HER-2
negativo.
33. Paciente do sexo masculino de 45 anos, não tabagista e não etilista,

com histórico de lesão em face lateral esquerda da língua com cresci-
mento progressivo nos últimos seis meses, associado ao aparecimento
de linfonodomegalia no pescoço à esquerda nos últimos dois meses.
Biópsia da lesão revelou carcinoma de células escamosas e exames de
imagem descartaram metástases à distância. Frente ao estádio clínico
da doença cT2N2aM0, paciente foi submetido à cirurgia de glossec-
tomia parcial e esvaziamento cervical esquerdo dos níveis I a IV. Ana-
tomopatológico revelou a presença de extensão extracapsular, sendo
realizado tratamento adjuvante com radioterapia concomitante à cis-
platina semanal por seis ciclos. Exames de seguimento por três meses
após o término da radioterapia revelaram a presença de metástases
pulmonares – três lesões de até 3cm – confirmadas por biópsia. Com
base na melhor evidência científica, qual seria a conduta nesse caso?
(A) Ressecção das lesões pulmonares.
(B) Pesquisa de PDL-1 na biópsia pulmonar.
(C) Início de tratamento com nivolumabe.
(D) Platina + 5-FU + pembrolizumabe.
34. Paciente de 35 anos, com episódio de crise convulsiva tônico-

-clônica generalizada. Ressonância magnética de crânio revela lesão
frontal direita, medindo aproximadamente 3cm, hipointensa em T1 e hi-
perintensa em T2, com calcificações, sem captação de contraste. Após
ressecção macroscópica total, o laudo histopatológico descreve um
glioma difuso de grau II da OMS, com o seguinte padrão de imuno-his-
toquímica: IDH1-R132H positivo (mutado), ATRX positivo (não mutado),
p53 com expressão fraca. Qual o próximo teste indicado para a investi-
gação diagnóstica?
(A) Pesquisa de metilação do promotor de MGMT.
(B) Sequenciamento de IDH1 e IDH2.
(C) Pesquisa de codeleção 1p19q.
(D) Imuno-histoquímica para ki-67.

35. Recentemente, no encontro anual da Sociedade Americana de
Oncologia (ASCO), o estudo Olympia demonstrou um aumento signi-
ficativo da sobrevida livre de doença invasiva em três anos para pa-
cientes com câncer de mama e portadora de variantes patogênicas ou
provavelmente patogênicas nos genes BRCA-1 ou BRCA-2 tratados na
adjuvância com olaparibe, comparados ao grupo que recebeu placebo
(85,9% versus 77,1%). Diante desses achados, com relação ao desfecho
de sobrevida livre de doença invasiva, pode-se afirmar que:
(A) A redução do risco relativo com a adição de olaparibe é de 8,8%.
(B) O número necessário para tratamento a fim de alcançar esse desfecho é de
90,1 pacientes.
(C) O número necessário para tratamento a fim de alcançar esse desfecho é de
11,4 pacientes.
(D) A redução do risco absoluto com a adição de olaparibe é de 1,11%.
36. Durante a condução de um estudo clínico envolvendo pacientes

com câncer de mama triplo-negativo, o investigador principal percebe
que um dos pacientes participantes no seu centro de pesquisa foi inde-
vidamente incluído no estudo, pois apresentava um critério de exclusão
definido no protocolo. Nesse cenário, assinale a alternativa correta.
(A) O paciente deve seguir o tratamento, pois seus dados serão utilizados para
análise de eficácia e segurança da medicação conforme protocolo.
(B) O investigador deve comunicar o paciente, o patrocinador e o comitê de
ética em pesquisa sobre a inclusão indevida e solicitar autorização para conti-
nuar o tratamento.
(C) Tal evento é considerado um desvio de protocolo menor, e o paciente pode
seguir no estudo clínico após ser informado do ocorrido.
(D) O paciente deverá assinar o termo de consentimento novamente, no qual
consta a não conformidade com os critérios do estudo, para continuar receben-
do a medicação.
37. Os inibidores de checkpoint imunológico (ICI), particularmente os

anti-CTLA4 e anti-PDL-1, revolucionaram o tratamento de vários tipos
de câncer, inaugurando uma nova era no tratamento oncológico. Tu-
mores que historicamente tinham opções limitadas de tratamento, por
exemplo, o melanoma metastático, tornaram-se doenças tratáveis com
o advento dessas medicações. Apesar do grande avanço, vários desa-
fios ainda persistem, por exemplo, o fato de que apenas uma minoria
dos pacientes se beneficia de tratamentos com ICIs. Nesse contexto, a
identificação de biomarcadores preditivos de resposta à imunoterapia
TEOC 2021 • 27
com ICIs é desejável. Assinale a alternativa que não descreve um predi-
tor de resposta favorável à imunoterapia com ICIs.
(A) Carga mutacional tumoral (tumor mutational burden – TMB) alta.
(B) Expressão alta de PDL-1 nas células tumorais.
(C) Presença de estabilidade de microssatélites.
(D) Alta expressão de genes relacionados ao interferon-gama.
38. Segundo Hurria et al (JCO; 2016), o modelo de avaliação de risco de

quimiotoxicidade para pacientes idosos (CARG SCORE) leva em consi-
deração os seguintes fatores:
(A) Função renal, autonomia para tomada de medicação, ECOG, dose das dro-
gas do esquema de quimioterapia e quedas.
(B) Quedas, função renal, KPS, número de drogas utilizadas no esquema de
quimioterapia e perda auditiva.
(C) Anemia (mulher < 10; homem < 11), hipoacusia, número de drogas uti-
lizadas no esquema de quimioterapia, idade acima de 72 anos e função renal.
(D) Dose das drogas do esquema de quimioterapia, perda auditiva, autonomia
para tomada de medicação, PCR e VHS e anemia (mulher < 10; homem < 11).
39. Sobre a técnica do linfonodo sentinela, pode-se afirmar que:

(A) A utilização do azul de metileno e de tecnécio é o padrão-ouro para au-
mentar a taxa de detecção.
(B) Pesquisa de LN sentinela não se tornou padrão em endométrio pela baixa
taxa de detecção e pela baixa taxa de migração bilateral.
(C) Em câncer de colo uterino, havendo migração apenas para um dos lados, a
linfadenectomia do outro lado pode ser omitida.
(D) Quando apenas um linfonodo sentinela é positivo após cirurgia conserva-
dora, a linfadenectomia pode ser omitida para pacientes com câncer de mama.
40. Paciente do sexo masculino de 62 anos, tabagista ativo, 30 anos-

-maço. Há três meses apresenta tosse seca, emagrecimento e dispneia.
Investigação com tomografia evidenciou massa hilar E, com aproxima-
damente 5,8cm por 4cm, além de linfonodomegalias mediastinais bila-
terais. PET-CT confirmou os achados da tomografia, sem outras lesões
suspeitas. Submetido à mediastinoscopia, revela-se linfonodo paratra-
queal à direita positivo para carcinoma de pulmão de pequenas células.
Ressonância magnética de crânio mostrou apenas angiopatia discreta.
Qual a melhor opção de tratamento nesse cenário?
(A) Etoposídeo e platina + RT concomitante.

(B) Etoposídeo e platina + RT sequencial.
(C) Etoposídeo e platina + atezolizumabe.
(D) Etoposídeo e platina + RT seguido de durvalumabe.
41. Paciente do sexo masculino de 64 anos de idade, ex-tabagista, re-

lata quadro de hematúria macroscópica há dois meses. Investigação
com ultrassonografia das vias urinárias mostrou lesão vegetante na be-
xiga. Há quatro semanas, o paciente foi submetido à cistoscopia com
ressecção transuretral (RTU) da lesão. O anatomopatológico mostrou:
lesão única de 2,8cm; carcinoma urotelial papilífero, com invasão da
lâmina própria; camada muscular representada e sem evidência de aco-
metimento de doença; ausência de carcinoma in situ na amostra. Qual a
melhor conduta para esse paciente nesse momento?
(A) Observação e seguimento.
(B) Terapia adjuvante intravesical com BCG ou gencitabina.
(C) Repetição à RTU.
(D) Cistectomia, por se tratar de doença invasiva na lâmina própria.
42. Paciente de 67 anos, performance status 1, com história de des-

conforto e aumento do volume abdominal há 12 meses. Realizou tomo-
grafia de abdômen, que evidenciou volumosa massa anexial complexa
de 15cm, ascite de moderado volume e sinais de implantes peritoneais
em andar superior do abdômen. Foi realizada biópsia de implante pe-
ritoneal, cujo laudo anatomopatológico revelou carcinoma seroso de
alto grau compatível com neoplasia primária de ovário. A paciente foi
encaminhada ao médico para avaliação. A respeito do caso, assinale a
alternativa correta.
(A) A paciente deverá ser reencaminhada para o cirurgião oncológico com
intuito de avaliação de ressecabilidade e operabilidade. Nesse caso, por se tratar
de doença inicial (FIGO II), a cirurgia compreende histerectomia, salpingo-oo-
forectomia, omentectomia, linfadenectomia pélvica e retroperitoneal, lavado
peritoneal e biópsias peritoneais randômicas.
(B) No caso de doença irressecável ou paciente inoperável, a quimioterapia
neoadjuvante deve ser indicada, pois, em estudos randomizados de fase III,
apresentou menor morbidade e sobrevida global semelhante à citorredução
primária.
(C) Pacientes com estádios III e IV e linfonodos retroperitoneais macroscopi-
camente normais (em imagem e intraoperatório) necessitam realizar linfade-
nectomia sistemática.
TEOC 2021 • 29
(D) Caso a paciente seja estadiada como FIGO III/IV, em pacientes sem mu-
tação em BRCA, a pesquisa de deficiência de recombinação homóloga não
acrescenta no delineamento do tratamento adjuvante, sendo, portanto, desne-
cessária.
43. Paciente do sexo masculino de 71 anos, engenheiro, é diagnosti-

cado com adenocarcinoma tipo difuso de corpo gástrico. Ele é assin-
tomático, mas realizou a endoscopia digestiva alta, pois foi solicitada
junto com colonoscopia de rastreamento. A colonoscopia demonstrou
apenas divertículos colônicos, mas a endoscopia digestiva demonstrou
uma lesão ulcerada e de bordos elevados medindo 2,5cm no maior di-
âmetro. Exames como hemograma, plaquetas, função renal, hepática e
CEA estão todos dentro dos limites de normalidade. Tomografia compu-
tadorizada de tórax e abdômen total não demonstra espessamento da
parede gástrica, linfonodos aumentados ou suspeitos para metástase
e não há evidência de lesões metastáticas suspeitas. Ecoendoscopia
demonstra que a neoplasia infiltra além da muscular própria, mas não
há linfonodos suspeitos de metástases. A conduta recomendada é:
(A) Proceder com gastrectomia total.
(B) Iniciar quimioterapia perioperatória com FLOT.
(C) Iniciar quimioterapia perioperatória com FOLFOX.
(D) Realizar videolaparoscopia.
44. Paciente do sexo feminino de 66 anos foi diagnosticada com ade-

nocarcinoma de cólon sigmoide e, nas tomografias de estadiamento,
foram detectadas metástases pulmonares bilobares e metástases he-
páticas. O antígeno carcinoembrionário (CEA) era elevado: 27,4ng/ml.
Exames de função renal, hepática e hemograma foram realizados, mas
os que demonstraram valores alterados foram: hemoglobina 11,4g/dl;
hematócrito 36,3%; volume corpuscular médio 79fl. O desempenho fun-
cional pela escala ECOG de performance status era 1. Não havia muta-
ções nos genes KRAS, NRAS e BRAF na biópsia do tumor. O caso foi
discutido em reunião multidisciplinar e conclui-se que a paciente não
era candidata à ressecção de metástases e não havia necessidade de
ressecção do tumor primário. Qual a melhor alternativa de tratamento
para essa paciente?
(A) 5-fluorouracil, irinotecano (FOLFIRI) com anti-EGFR.
(B) 5-fluorouracil, oxaliplatina e irinotecano (FOLFOXIRI).
(C) 5-fluorouracil, oxaliplatina e irinotecano (FOLFOXIRI) com anti-VEGF.
(D) 5-fluorouracil, oxaliplatina e irinotecano (FOLFOXIRI) com anti-EGFR.

45. Paciente do sexo feminino de 36 anos notou lesão escurecida em
face lateral da perna direita, com crescimento ao longo dos seis meses
subsequentes e, mais recentemente, abaulamento em região inguinal
direita. Biópsia excisional da lesão cutânea evidenciou melanoma no-
dular de crescimento vertical, ulcerado, com profundidade de invasão
(Breslow) de 3,2mm. Após punção aspirativa por agulha fina de linfo-
nodo inguinal, que confirmou o diagnóstico de envolvimento nodal por
melanoma, tomografias de estadiamento evidenciaram linfonodome-
galias inguinais e ilíacas de até 2,4cm consistentes com acometimen-
to secundário, além de nódulos pulmonares bilaterais de até 1,5cm. A
ressonância de crânio não mostrou sinais de acometimento do sistema
nervoso central e o valor de DHL sérico se encontrava normal ao diag-
nóstico. Dessa forma, quanto ao planejamento terapêutico, pode-se
afirmar que:
(A) Em função da apresentação, a maior probabilidade é de se encontrar uma
mutação do gene BRAF V600K, que confere sensibilidade às combinações de
inibidores do BRAF em associação aos inibidores do MEK.
(B) Caso identificada mutação do gene KIT, a primeira linha de tratamento
deve incluir o imatinibe, potencialmente em combinação a agentes anti-PD-1.
(C) Para pacientes jovens, o uso de agentes anti-PD-1 em monoterapia resul-
tou em menor sobrevida global quando comparado ao uso da combinação de
ipilimumabe e nivolumabe.
(D) O valor de DHL sérico dentro da normalidade permanece como fator
prognóstico favorável, mesmo para pacientes com doença metastática para lin-
fonodos de pulmão (doença M1B).
46. Paciente do sexo feminino teve diagnóstico de câncer de mama aos

50 anos. Possui o seguinte histórico familiar: irmã diagnosticada com
câncer de mama aos 65 anos e pai diagnosticado com câncer de prós-
tata aos 70 anos. Foi encaminhada para aconselhamento genético e
submetida à avaliação molecular com painel germinativo de câncer he-
reditário, evidenciando variante de significado incerto no gene BRCA-1.
Diante do caso, assinale a alternativa correta.
(A) Paciente deverá ser submetida à salpingo-ooforectomia bilateral, pois essa
medida tem impacto na redução da incidência de câncer e na redução da mor-
talidade câncer-específica.
(B) Para definir melhor a conduta, é necessário testar todos os familiares com
diagnóstico prévio de câncer para a variante de significado incerto no gene
BRCA-1, somente assim será possível definir se esta é a variante causadora das
neoplasias nessa família.
TEOC 2021 • 31
(C) A variante de significado incerto no gene BRCA-1 não deve ser utilizada
para ditar condutas clínicas e cirúrgicas. No entanto, é recomendado que a pa-
ciente siga acompanhamento regular até que essa variante seja reclassificada.
(D) Por tratar-se de uma variante de significado incerto no gene BRCA-1, de-
ve-se recomendar a mastectomia bilateral redutora de risco e salpingo-oofo-
rectomia bilateral redutora de risco.
47. Paciente tratado com radioterapia e temozolomida combinadas en-

tre junho e agosto de 2018. Em setembro de 2018, iniciou temozolomida
de manutenção (cursos mensais de cinco dias), com plano de completar
seis ciclos em março de 2019. Na RNM de controle, em setembro, no-
ta-se aparecimento de captação na lesão do centro semioval, não ope-
rada. Na RNM subsequente, em dezembro de 2018, a lesão aumentou
em tamanho e captação de contraste. O paciente não apresenta piora
neurológica, mantendo a hemiparesia esquerda, com certa melhora da
paresia em membro inferior esquerdo. Qual seria a conduta apropriada
nesse momento?
(A) Trocar a terapia para bevacizumabe e irinotecano e repetir a RNM em um
mês, pois se trata de progressão tumoral.
(B) Introduzir bevacizumabe, mantendo a temozolomida e repetir a RNM em
três meses, pois se trata de radionecrose.
(C) Manter a temozolomida, porém alterando para um regime metronômico e
repetir a RNM em um mês, uma vez que pode se tratar de efeito misto: pseu-
doprogressão e progressão.
(D) Manter a temozolomida e repetir a RNM em um mês a 45 dias, acreditan-
do que pode se tratar de pseudoprogressão.
48. Os receptores de estrogênio (RE) e androgênio (RA) são os princi-

pais fatores de transcrição responsáveis pela progressão dos cânceres
de mama e de próstata, respectivamente. As terapias endócrinas dire-
cionadas aos receptores hormonais representam uma das estratégias
anticâncer de maior sucesso na Oncologia moderna. Em relação aos
mecanismos de ação envolvidos na hormonioterapia, assinale a alter-
nativa correta.
(A) O tamoxifeno é um fármaco não esteroidal que interage com o RE para
exercer sua atividade antiestrogênica no tecido mamário, sendo metabolizado
em sua forma inativa pela enzima hepática CYP2D6.
(B) O exemestano é um inibidor esteroidal irreversível da enzima aromatase
que tem como vantagens ser altamente específico, produzir inibição prolonga-
da e exibir baixa toxicidade.

(C) A bicalutamida é um antiandrogênio não esteroidal que se liga de forma
não específica ao RA para exercer a sua função inibitória sobre as células tu-
morais da próstata.
(D) A abiraterona é um inibidor esteroidal da enzima CYP17A1, que aumenta a
biossíntese de andrógenos no tecido testicular, adrenal e prostático por meio da
conversão de 17-hidroxiprognenolona em desidroepiandrosterona (DHEA).
49. O vírus do papiloma humano (HPV) está relacionado a diversos ti-

pos de câncer (colo uterino, pênis, vagina, orofaringe, canal anal). Os
genótipos 16 e 18 do HPV causam 70% dos tumores de colo uterino,
90% dos tumores de canal anal e uma alta proporção de tumores de
orofaringe. O projeto POP-Brasil, parceria entre o Ministério da Saúde
e instituições de saúde de vários estados, estimou que a prevalência
de HPV no Brasil seja de 54%. A vacinação protege contra a infecção
por HPV e previne contra as doenças a ele relacionadas. Qual a idade
mínima indicada para as meninas receberem a vacina contra HPV no
programa de vacinação do Ministério da Saúde?
(A) 5 anos.
(B) 9 anos.
(C) 13 anos.
(D) 17 anos.
50. Por definição, carcinomas localizados no lado epitelial de mem-

branas basais são considerados não invasivos, desde que as células
neoplásicas permaneçam confinadas localmente. Entretanto, alguns
carcinomas adquirem a capacidade de ultrapassar a membrana basal
e acabam por invadir o estroma adjacente. Esses tumores são agora
denominados de invasivos. Apesar desse ganho de capacidade infiltra-
tiva, essa nova propriedade não lhes confere a plena capacidade me-
tastática. São considerados eventos fundamentais para a completude
da cascata metastática:
(A) Remodelamento de cromatina e extravasamento do sistema circulatório
para o parênquima do tecido secundário.
(B) Sobrevivência na circulação sanguínea e colonização de sítios secundários.
(C) Aquisição dos fenótipos migratórios e aumento da proliferação celular.
(D) Embolização da vasculatura e resistência elevada à apoptose.
51. Paciente do sexo masculino de 44 anos apresenta história de dor

epigástrica e plenitude pós-prandial há três meses, com intensificação
no último mês, perda ponderal de 15% do peso em duas semanas e
TEOC 2021 • 33
episódios de vômitos volumosos, diários, na última semana. Uma endos-
copia foi realizada e descrevia: presença de resíduos e líquido de estase
gástrica mesmo com jejum prolongado; lesão elevada com componente
ulcerado na região pré-pilórica, com cerca de 3cm; elevação da mucosa
ao redor da lesão, com aspecto infiltrado que se estende para região piló-
rica, onde há subestenose da mesma, antro e pequena curvatura. Biópsia
profunda na mucosa gástrica revelou adenocarcinoma padrão anel de
sinete. Tomografias com contraste foram realizadas sem evidência de
metástases à distância e algumas imagens estão dispostas.
Qual o primeiro passo terapêutico a ser realizado?

(A) Iniciar quimioterapia com FLOT.
(B) Iniciar quimioterapia com CAPOX.
(C) Proceder com cirurgia.
(D) Iniciar FOLFOX combinado com nivolumabe.
52. Paciente do sexo masculino de 49 anos, casado e com uma filha de

19 anos, iniciou quadro de polaciúria e disfunção erétil. Realizou ava-
liação urológica, que demonstrou próstata bastante endurecida e PSA
36,3ng/ml. Referia história familiar de mãe com câncer de mama aos
46 anos e avô falecido com câncer de próstata aos 69 anos. Fez res-
sonância multiparamétrica (RM) de próstata, que demonstrou extensa
lesão prostática com infiltração de ambas as vesículas seminais e de
feixes vasculonervosos, além de linfonodomegalias pélvicas sugesti-
vas de disseminação linfática neoplásica. Realizou PET-CT com PSMA,
que confirmou achados de RM e não identificou metástases à distância.
Além da confirmação diagnóstica histopatológica, deve-se recomendar:
(A) Aconselhamento genético, considerando que aproximadamente 30% dos
homens com câncer de próstata possuem alterações germinativas em genes do
reparo do DNA.
(B) Avaliação molecular somática; nesse momento, o que pode modificar a
conduta terapêutica.
(C) Aconselhamento genético para avaliação de mutações germinativas, o que
poderá ter implicações para membros da sua família no rastreamento de neo-
plasias malignas.

(D) Avaliação molecular somática e germinativa em caso de vir a desenvolver
doença metastática resistente à castração.
53. Uma das grandes descobertas em carcinoma de células claras re-

nais foi a compreensão de sua carcinogênese. É sabido que a maioria
dos carcinomas de células claras renais tem mutação ou alteração do
gene VHL. A proteína do gene VHL (pVHL) tem a função de participar no
processo de regulação e degradação de moléculas conhecidas, como
hypoxia inducible factors ou HIFs. Na ausência ou funcionamento anor-
mal da pVHL, o HIF se acumula, sendo translocado para o núcleo, onde
atua como fator de transcrição de genes com papel fundamental na
patogênese do câncer de rim. Entre as mudanças provocadas por essa
alteração molecular, qual a principal característica da alteração do gene
VHL no carcinoma de células claras renais?
(A) Indução da angiogênese.
(B) Escape imune.
(C) Instabilidade genômica.
(D) Resistência à morte celular.
54. Paciente do sexo feminino de 40 anos, sem histórico pessoal de

câncer, procurou aconselhamento genético. Sua irmã, recém-diagnosti-
cada com câncer de mama bilateral, identificou através do painel germi-
nativo de câncer hereditário ser portadora de uma variante patogênica
no gene BRCA-1. Diante do caso, quais as recomendações mais ade-
quadas?
(A) Deve-se recomendar adenomastectomia bilateral, independentemente do
resultado da pesquisa para mutação familiar realizada na paciente, pois varian-
tes patogênicas em BRCA-1 conferem muito alto risco para câncer de mama.
(B) Deve-se realizar pesquisa para mutação familiar. Caso identificada a va-
riante patogênica em BRCA-1, deve-se recomendar salpingo-ooforectomia bi-
lateral redutora de risco, podendo-se ponderar reposição hormonal após esse
procedimento para manejo dos sintomas menopausais.
(C) Deve-se realizar pesquisa para mutação familiar. Caso não seja identifica-
da a variante patogênica em BRCA-1, recomenda-se iniciar rastreamento com
ressonância magnética (RNM) das mamas associado à mamografia a cada seis
meses, pois seu risco de desenvolvimento de câncer de mama é muito elevado,
independentemente do achado do teste genético.
(D) Deve-se realizar pesquisa para mutação familiar. Caso seja identificada a
variante patogênica em BRCA-1, recomendam-se rastreamento para câncer de
ovário com ultrassom transvaginal com doppler e CA 125 a cada seis meses.
TEOC 2021 • 35
Com isso, poupa-se com segurança a paciente da indicação de salpingo-oofo-
rectomia bilateral, a qual está associada à redução de qualidade de vida.
55. Um paciente de 70 anos, com carga tabágica de 50 anos-maço,

procura atendimento médico devido a quadro de rouquidão iniciado
há cerca de cinco meses. Na laringoscopia, é observada uma lesão
vegetante em laringe supraglótica à esquerda com fixação de corda
vocal ipsilateral, cuja biópsia revelou se tratar de um carcinoma de
células escamosas pouco diferenciado. Havia linfonodos aumentados
de tamanho em cadeias de níveis II e III, bilateralmente. Como com-
plementação de estadiamento, solicitou-se um PET-CT com 18FDG,
que evidenciou captação em linfonodos mediastinais de até 2cm, com
SUV máximo de 10. Na reunião multidisciplinar do serviço, defende-
-se a realização de biópsia de um dos linfonodos mediastinais por
mediastinoscopia. Assinale a alternativa que apresenta a justificativa
para a indicação da biópsia, com base no desempenho do PET-CT em
câncer de cabeça e pescoço.
(A) Baixa sensibilidade.
(B) Baixa especificidade.
(C) Baixo valor preditivo positivo.
(D) Baixo valor preditivo negativo.
56. A pesquisa clínica é usualmente classificada em quatro fases, con-

siderando os aspectos mais importantes e seus principais objetivos.
Uma pesquisa que envolve geralmente cerca de 100 pacientes, que
dispõem da condição estudada, e tem como objetivo obter mais dados
de segurança e começar a avaliar a eficácia de novo medicamento ou
procedimento, é considerada um ensaio clínico de fase:
(A) I.
(B) II.
(C) III.
(D) IV.
57. Paciente do sexo feminino de 76 anos, ex-tabagista com carga

tabágica de 30 anos-maço, portadora de HIV desde 1996, em trata-
mento com terapia antirretroviral desde 2000. É também portadora
de lúpus eritematoso sistêmico controlado com prednisona 15mg por
dia. Recentemente, foi diagnosticada com adenocarcinoma de pulmão
metastático para suprarrenal e fígado. EGFR e ALK não mutados. Ex-
pressão de PDL-1 por TPS > 50%. ECOG 1. Altura 160cm; peso 55kg.

Exames laboratoriais: CR 1,5; UR 64; HB 11; leucócitos 7.120; neutrófilos
4.500; linfócitos 1.500; plaquetas 200.000. Assinale a alternativa que
apresenta a razão para a contraindicação do uso de pembrolizumabe
para essa paciente.
(A) Doença autoimune em uso de 15mg de prednisona.
(B) Idade > 75 anos.
(C) Doença renal crônica com clearance de creatinina < 30ml/min.
(D) Paciente vivendo com HIV em tratamento com terapia antirretroviral.
58. Tendo em vista que o aumento da idade está associado a um au-

mento da incidência de quedas, osteoporose e fraturas, ao instituir tra-
tamento oncológico no paciente idoso, deve-se considerar corretas as
afirmativas, exceto:
(A) Trazem impacto negativo na saúde óssea: terapia de deprivação androgêni-
ca, corticoterapia, inibidores da aromatase e tamoxifeno.
(B) São indicados o rastreio com densitometria óssea e a avaliação de fatores
de risco para homens e mulheres que iniciarão tratamento com bloqueio hor-
monal.
(C) Além da idade, são considerados fatores de risco adicionais: hormoniotera-
pia, quimioterapia, radioterapia, corticoterapia e transplante de medula óssea.
(D) São fatores de risco relacionados ao paciente: história de fratura, osteo-
porose prévia, etilismo, tabagismo, artrite reumatoide, uso de corticoide (dose
acima de 5mg por dia de prednisona por três meses ou mais).
59. Qual paciente não tem indicação de realização de radioterapia?

(A) Paciente de 60 anos, portador de neoplasia de próstata, Gleason 7 (4+3),
PSA 4ng/ml, estadiamento sistêmico negativo, submetido à prostatectomia
radical com retirada de linfonodos pélvicos. Anatomopatológico pT3a pN0 e
PSA pós-operatório 0,5ng/ml.
(B) Paciente do sexo feminino, 77 anos, submetida à mastectomia da mama
direita com pesquisa de linfonodo sentinela e AP, mostrando um carcinoma
invasor SOE estádio pT2 (2,9cm) pN0, grau 1, sem invasão vascular linfática.
(C) Paciente de 34 anos, portadora de neoplasia de colo uterino relacionado à
infecção pelo HPV 16, tipo histológico CEC, de alto grau, estadiamento IIIA,
mantém desejo de ter filhos no futuro.
(D) Paciente do sexo feminino, portadora de neoplasia de orofaringe, opera-
da e com AP mostrando uma lesão HPV negativa, com 4,5cm de diâmetro,
invasão perineural presente e sem comprometimento de linfonodos (0 de 20
linfonodos ressecados).
TEOC 2021 • 37
60. Paciente do sexo masculino de 47 anos teve diagnóstico de adeno-
carcinoma de próstata de alto risco (T4, Gleason primário padrão 5 em
> 4 fragmentos). História familiar de câncer negativa. Foi encaminhado
para aconselhamento genético e submetido à avaliação molecular com
painel germinativo de câncer hereditário. Assinale a alternativa em que
todos os genes listados têm associação com o câncer de próstata he-
reditário.
(A) STK11, NF1, NEM1.
(B) BRCA-2, BRCA-1, HOXB13.
(C) PALB2, CDKN2A, NF1.
(D) ATM, APC, MUTYH.
61. Paciente de 57 anos vem ao seu consultório com diagnóstico de

adenocarcinoma de colo uterino estadiada clinicamente como FIGO IIB,
performance status ECOG 1. Após realização de exames de imagem (res-
sonância magnética de pelve e PET-CT), foi mantido o estadiamento IIB.
Referente ao tratamento dessa paciente, assinale a alternativa correta.
(A) Está indicado o tratamento com quimioterapia neoadjuvante seguido de
cirurgia, já que o ganho em sobrevida livre de progressão é superior ao com
tratamento de quimiorradioterapia.
(B) A braquiterapia, considerada uma parte importante do tratamento, tem
equivalência ao boost de radioterapia externa, devendo ser substituída por esta,
reduzindo, assim, os riscos de perfuração uterina, laceração vaginal ou a neces-
sidade de anestesia.
(C) Na histologia apresentada pela paciente, há forte evidência de ganho em
sobrevida global para a realização de histerectomia adjuvante, reforçada pela
baixa morbidade desse procedimento.
(D) Está indicado o tratamento com radioterapia pélvica externa associado
à quimioterapia (cisplatina semanal), seguido de braquiterapia e, para maior
eficácia, o tratamento deve ser finalizado em até nove semanas.
62. Paciente do sexo feminino de 59 anos foi diagnosticada há 11 meses

com carcinoma de células claras de rim direito. A lesão tinha 7,4cm e se
estendia pela veia renal, mas sem ultrapassar a fáscia de Gerota. O es-
tadiamento foi pT3aN0M0. A paciente foi mantida em seguimento após
a cirurgia. Atualmente, apresenta queixa de dor lombar de moderada
intensidade e tosse. Os exames de imagem atuais mostram doença me-
tastática em pulmão, osso e linfonodos. A biópsia de lesão pulmonar
confirma carcinoma de células claras renais metastático. A paciente tem
performance status 0 (KPS de 90%) e os exames laboratoriais, incluindo

função renal, eletrólitos e função hepática, estão todos dentro dos limi-
tes da normalidade, exceto por HB 11 no hemograma completo. Assinale
a alternativa correta para esse caso.
(A) Risco baixo segundo o IMDC, e a melhor conduta é a combinação de anti-
-PD-1/PDL-1 e anti-CTLA-4.
(B) Risco intermediário, segundo o IMDC, e a melhor conduta é um inibidor
de tirosina quinase isolado.
(C) Risco intermediário, segundo o IMDC, e a melhor conduta é a combinação
de anti-PD-1/PDL-1 e inibidor de tirosina quinase.
(D) Risco alto, segundo o IMDC, e a melhor conduta é a combinação de anti-
-PD-1/PDL-1.
63. Paciente do sexo feminino de 52 anos, previamente hígida, sem

histórico de tabagismo, portadora de adenocarcinoma de pulmão de
padrão acinar e lepídico, com rearranjo do gene ALK e PDL-1 60%, pro-
cura consultório médico após ter sido submetida a lobectomia superior
direita com linfadenectomia mediastinal há 40 dias. Estadiamento pa-
tológico pT3pN0M0. Sem alterações no estado geral e função renal,
hepática e hematológica normais. O que se recomenda para essa pa-
ciente nesse momento?
(A) Pembrolizumabe.
(B) Alectinibe.
(C) Doublet de platina.
(D) Seguimento.
64. Paciente do sexo masculino de 75 anos, com hipertensão arterial

e diabetes, realizou hemograma em exame de rotina na UBS. Hemo-
globina 11g/dl; leucócitos 130.000/µl com 90% de linfócitos; plaquetas
100.000/µl. Exame físico: adenomegalia cervical e axilar de 1cm a 2cm.
Baço palpável no rebordo. Nega febre, sudorese e emagrecimento. Ci-
tometria de fluxo: coexpressão de CD5, CD19, CD20 e CD23. Qual a
conduta mais adequada para esse paciente?
(A) Fludarabina, ciclofosfamida e rituximabe.
(B) Clorambucil e rituximabe.
(C) Clorambucil e obinutuzumabe.
(D) Monitoramento clínico e laboratorial.
65. Paciente do sexo feminino de 50 anos, sem sintomas, com índice

de massa corporal 28, informa ao médico que vem ganhando peso e
TEOC 2021 • 39
não faz nenhuma atividade física há pelo menos uma década. Há dois
anos, foi diagnosticada com HAS e DM2. O médico objetiva informá-la
sobre estilo de vida e prevenção de câncer. Assinale a alternativa corre-
ta em relação a estilo de vida e câncer.
(A) Estima-se que o sedentarismo seja responsável por 40% da incidência e
20% das mortes por câncer.
(B) Nos últimos 30 anos, 50% dos cânceres diagnosticados podem ser atribuí-
dos a sobrepeso e obesidade.
(C) Inúmeros estudos, incluindo metanálises, demonstraram uma relação in-
versa entre atividade física e câncer de cólon.
(D) Suplementação de ômega-3 está associada à redução da incidência de 11
tipos de câncer.
66. A hipercalcemia pode ocorrer em até 30% dos pacientes com neo-
plasias malignas. Pode estar associada à disfunção neurocognitiva, assim
como desidratação e insuficiência renal. O risco individual de hipercalce-
mia depende do tipo e estágio da neoplasia, assim como de condições
concomitantes, como o uso de medicamentos que possam aumentar a
calcemia. Se um paciente desenvolvesse hipercalcemia maligna e esti-
vesse em uso de todas as medicações a seguir, qual dessas medicações
teria menor impacto negativo na hipercalcemia e, por consequência, não
precisaria ser obrigatoriamente descontinuada durante o tratamento?
(A) Cálcio.
(B) Vitamina D.
(C) Lítio.
(D) Corticoide.
67. Paciente de 55 anos ressecou lesão enegrecida em face anterior de

coxa. Histopatológico mostrou tratar-se de um melanoma com Breslow
de 2,5mm, Clark IV e com margens livres de 1mm. Exame físico sem
alterações. Tomografia de crânio, tórax, abdômen e pelve normais. A
conduta para esse caso é:
(A) Seguimento sem nova ressecção, já que as margens estão livres.
(B) Ampliação de margem de 1cm com pesquisa de linfonodo sentinela.
(C) Ampliação de margem de 2cm com pesquisa de linfonodo sentinela.
(D) Ampliação de margem de 1cm com linfadenectomia.
68. Paciente de 67 anos, com diagnóstico de adenocarcinoma sero-

so de ovário de alto grau, estádio FIGO IIIC, sem mutação em BRCA

(germinativa ou somática). Recebeu quimioterapia com carboplatina e
paclitaxel até dezembro de 2018. Apresentou recidiva de doença peri-
toneal difusa em março de 2021, sendo reexposta à carboplatina e ao
paclitaxel até julho de 2021. Apresentou progressão de doença no quin-
to ciclo de tratamento, com aumento de CA125 e lesões em peritônio
vistas em tomografias de abdômen e pelve, mantendo bom performance
status. Como deve-se abordar essa recidiva?
(A) Indicar quimioterapia citotóxica em monoterapia e, se possível, associada
ao inibidor de angiogênese bevacizumabe.
(B) Indicar citorredução secundária, seguida de carboplatina, doxorrubicina
lipossomal e bevacizumabe.
(C) Indicar citorredução secundária, seguida de carboplatina e gencitabina, e
manutenção com inibidor de PARP caso tenha tido resposta à reexposição à
platina.
(D) Indicar tratamento com inibidor de PARP devido à alta eficácia dessas
medicações nesse cenário.
69. Paciente de 38 anos com diagnóstico de câncer de endométrio

inicial, ainda não tratada cirurgicamente, vem ao seu consultório para
discutir preservação de fertilidade. Com base em recomendações de
consensos internacionais (europeu e americano), qual das opções está
incorreta em relação à preservação de fertilidade no câncer de endo-
métrio para essa paciente.
(A) É uma opção nas pacientes jovens que desejam manter fertilidade e que
possuem tumor endometrioide grau 1 sem invasão miometrial, revisto por pa-
tologista e radiologista experientes.
(B) As pacientes devem ser orientadas que preservação de fertilidade é uma
alternativa de exceção, e os riscos devem ser bem esclarecidos.
(C) Pode ser realizado com progestagênios orais, dispositivo intrauterino de
progestagênios ou ambos. A taxa de resposta é de aproximadamente 50% com
esses agentes.
(D) A paciente deve ser reavaliada em três meses, inclusive com biópsia en-
dometrial. Caso haja progressão de doença, a paciente poderá seguir com o
tratamento por até, no máximo, seis meses adicionais.
70. Paciente do sexo feminino de 54 anos, na pós-menopausa, foi diag-

nosticada com lesão em QSL da mama esquerda ao realizar mamogra-
fia de rotina anual, medindo 1,2cm (BIRADS 4c). Foi submetida à biópsia
por agulha grossa que confirmou tratar-se de carcinoma invasivo de
subtipo não especial, GN2. Imuno-histoquímica compatível com padrão
TEOC 2021 • 41
luminal A (expressão de receptores de estrógeno e progesterona >
90%, HER-2 negativo e ki-67 10%). Foi submetida a exames de estadia-
mento, com estádio anatômico I (cT1c cN0 M0). Em meio a um novo pico
da pandemia da Covid-19, o caso foi apresentado em reunião multidis-
ciplinar para definição da estratégia terapêutica inicial dessa paciente.
Baseando-se em publicações recentes, como a do paper Breast Onco-
logy and the COVID-19 pandemic: recommendations from the Brazilian
Society of Clinical Oncology (SBOC), publicado em 2020, como pode
ser sugerido o manejo de pacientes pós-menopáusicas com diagnósti-
co de câncer de mama luminal durante a pandemia da Covid-19?
(A) Terapia endócrina neoadjuvante com inibidor de aromatase por até seis
meses, postergando a cirurgia para um momento mais adequado da pandemia.
(B) Quimioterapia neoadjuvante com esquema AC-T dose densa, uma vez que
o risco de Covid-19 é mínimo nessa paciente, e atrasos podem prejudicar o
prognóstico.
(C) Cirurgia conservadora e biópsia de linfonodo sentinela imediatas, seguidas
de radioterapia com fracionamento habitual, evitando quimioterapia adjuvante.
(D) Terapia endócrina neoadjuvante com inibidor de aromatase até controle
da pandemia, independentemente do tempo que levar para que a paciente pos-
sa ser operada.
71. Paciente do sexo masculino de 52 anos, não tabagista, com diag-

nóstico de carcinoma de células escamosas p16 positivo de orofaringe
estádio clínico inicial T2N2M0 (AJCC 8ª edição). Realizou tratamento
com radioterapia concomitante à cisplatina semanal (40mg/m2 por sete
semanas) com resposta completa radiológica. Iniciou seguimento clíni-
co e, dois anos após o término do tratamento local, apresentou nódulos
pulmonares bilaterais de até 2cm (cerca de cinco lesões no total), cuja
biópsia confirmou carcinoma de células escamosas p16 positivo. Feita
pesquisa de PDL-1 CPS igual a 60 e proposto tratamento de primeira li-
nha com pembrolizumabe 200mg EV a cada três semanas. Após três ci-
clos, paciente referia tosse seca, sendo submetido a novas tomografias,
que revelaram aumento de cerca de 20% de dois nódulos pulmonares,
com os demais estáveis, sem novas lesões e presença de infiltrado in-
tersticial pulmonar, acometendo cerca de 25% do parênquima pulmonar,
com saturação de O2 de 98% em ar ambiente, configurando pneumo-
nite grau 2. O tratamento com pembrolizumabe foi interrompido e rea-
lizado tratamento com corticoterapia via oral por 6 semanas (incluindo
fase de desmame) com resolução do infiltrado pulmonar, e os nódulos
metastáticos permanecendo com as mesmas dimensões em relação ao
exame prévio. Qual a conduta nesse momento?

(A) Reiniciar pembrolizumabe.
(B) Dar seguimento clínico.
(C) Indicar nova linha de tratamento com Extreme ou TPEx.
(D) Reiniciar pembrolizumabe e associar platina e 5-FU.
72. Alguns vírus participam diretamente da linfomagênese. Com base

nessa afirmação, é correto correlacionar os seguintes vírus aos seus
respectivos linfomas:
(A) HTLV-1: leucemia/linfoma de células T do adulto, vírus Epstein-Barr (EBV):
linfoma NK extranodal nasal, vírus da hepatite C (VHC): linfoma não Hodgkin
de zona marginal primário de fígado, herpes-vírus tipo 8 (HHV8): linfoma não
Hodgkin de grandes células B primário de sistema nervoso central.
(B) HHV8: linfoma não Hodgkin agressivo primário de pele, EBV: doença lin-
foproliferativa pós-transplante, VHC: linfoma não Hodgkin agressivo primário
de fígado, HIV: linfoma não Hodgkin de grandes células B primário de sistema
nervoso central.
(C) HHV8: linfoma não Hodgkin de grandes células B, EBV: linfoma de Hod-
gkin com predomínio linfocitário nodular, HIV: linfoma não Hodgkin agressi-
vo de efusão, HTLV-1: leucemia/linfoma de células T do adulto.
(D) EBV: doença linfoproliferativa pós-transplante, VHC: linfoma não Hod-
gkin de zona marginal esplênico, HTLV-1: leucemia/linfoma de células T do
adulto, HHV8: linfoma não Hodgkin agressivo de efusão.
73. Um paciente participante de um estudo clínico apresenta um qua-

dro de pneumonite grave atribuído pelo investigador principal à medi-
cação experimental. Nesse cenário, assinale a alternativa correta.
(A) Tal evento é classificado como grau IV e, desde que seja revertido em até
24 horas para grau I ou II, não é necessário reportar ao patrocinador imedia-
tamente.
(B) Cabe ao investigador principal comunicar a ocorrência desse evento adver-
so à Anvisa e ao CEP local.
(C) Após tomar conhecimento de tal evento, cabe ao patrocinador do estudo
clínico suspendê-lo.
(D) Esse evento é considerado um evento adverso grave e cabe ao investigador
principal reportá-lo ao patrocinador em até 24 horas após seu conhecimento.
74. No tratamento de radioterapia, pode-se afirmar que:

(A) Toda paciente portadora de neoplasia de mama estágio pós-cirúrgico pT2
pN0 tem indicação de realização de radioterapia adjuvante.
TEOC 2021 • 43
(B) Pacientes com neoplasia de colo uterino operadas e com indicação de ra-
dioterapia adjuvante são tratadas com braquiterapia exclusiva, sendo a radiote-
rapia externa reservada para o resgate de possíveis recidivas.
(C) A radioterapia estereotáxica corpórea (SBRT) em tumores de pulmão es-
tádio I pode ser considerada uma alternativa à cirurgia em pacientes com alto
risco cirúrgico ou para aqueles que se recusam à cirurgia.
(D) Paciente portador de glioblastoma com boa performance; no caso de o
cirurgião conseguir a ressecção total da lesão, não há indicação de radioterapia
adjuvante.
75. Paciente do sexo feminino de 42 anos com diagnóstico de adenocar-

cinoma gástrico com células tipo anel de sinete, sem hiperexpressão de
HER-2, com enzimas de reparo de DNA preservadas, foi tratada com qui-
mioterapia perioperatória de acordo com o estudo FLOT4. Não houve toxi-
cidades limitantes. O anatomopatológico da cirurgia descrevia pT3pN2Mx,
estádio clínico IIIA. Em três meses da última aplicação de quimioterapia, a
paciente apresentou dispneia ao repouso e dor em região de panturrilha
direita. Investigação diagnosticou trombose venosa profunda em membro
inferior direito com tromboembolismo pulmonar periférico, sem repercus-
sões em câmaras direitas do coração. Tomografia de abdômen indicou si-
nais de implantes peritoneais e linfonodos retroperitoneais de até 2,2cm.
O melhor tratamento sistêmico para essa paciente é:
(A) Paclitaxel e ramucirumabe.
(B) mDCF.
(C) FOLFIRI.
(D) FOLFIRI e ramucirumabe.
76. A fadiga relacionada ao câncer é diferente de outros tipos de fadiga,

por sua gravidade e persistência. Ela afeta quase 65% dos pacientes com
câncer. Mais de dois terços desses pacientes referem a fadiga como grave,
persistindo por, pelo menos, seis meses, e um terço dos pacientes relata fa-
diga persistente por vários anos, mesmo após o término do tratamento. De
acordo com o consenso da European Society of Medical Oncology (ESMO),
a maioria das medidas terapêuticas é de nível de evidência II. Qual das se-
guintes recomendações apresenta o menor grau de recomendação?
(A) Educação do paciente e da família.
(B) Atividade física, incluindo treinos aeróbicos e de resistência.
(C) Intervenção psicossocial.
(D) Intervenções farmacológicas.

Leia o caso para responder às questões de números 77 e 78.
Uma paciente de 43 anos de idade apresenta um nódulo mamário de
3,5cm ao exame clínico. A axila foi considerada normal ao exame físico,
que de resto também era normal. O nódulo foi detectado cerca de dez
meses após uma mamografia normal. A paciente é saudável e sem co-
morbidades. Sua avó paterna morreu de câncer de mama aos 41 anos
de idade. Biópsia revelou tratar-se de carcinoma invasor não especial,
grau 3, receptor de estrógeno negativo, receptor de progesterona ne-
gativo, HER-2 1+, ki-67 de 75%. Estadiamento radiológico descartou
comprometimento à distância. Estádio clínico IIA (T2 N0 M0).
77. A partir desse diagnóstico, qual o tratamento inicial a ser proposto

para essa paciente, com base no que está aprovado pela Anvisa?
(A) Quimioterapia neoadjuvante com AC-T dose-densa (considerar combina-
ção de platina ao taxano para os casos com pobre resposta ao AC).
(B) Quimioterapia neoadjuvante com AC dose-densa seguida de TC (paclitaxel se-
manal e carboplatina a cada três semanas por ciclos), em combinação à imunoterapia.
(C) Inibidor de PARP (iPARP) neoadjuvante por 16 semanas, quimioterapia
adjuvante à base de antraciclina e taxano em caso de doença residual.
(D) AC-T dose-densa e, caso na cirurgia seja constatada doença residual, trata-
mento com inibidor de PARP (iPARP) adjuvante por um ano.
78. Após o término do tratamento neoadjuvante, a paciente apresen-

tava doença residual por avaliação clínica. O resultado do painel de
genes de alto risco para câncer de mama e ovário hereditário por next
generation sequencing (NGS) confirmou presença de mutação patogê-
nica em BRCA-1. Quais as implicações desses achados no tratamento
subsequente com base na melhor evidência disponível?
(A) Levando-se em consideração a idade da paciente, a mesma tem risco esti-
mado de desenvolver câncer de mama contralateral inferior a 20% e, portanto,
não é necessário propor mastectomia profilática bilateral para essa paciente.
(B) Pacientes com mutação em BRCA, quando apresentam doença residual no
anatomopatológico, devem ser submetidas à quimioterapia adjuvante baseada
em platina por seis ciclos.
(C) Se confirmada a doença residual no anatomopatológico, a paciente é pos-
sível candidata para tratamento com iPARP adjuvante por 12 meses ou com
capecitabina por seis meses.
(D) Deve-se abordar proposta de salpingo-ooforectomia bilateral profilática
após os 50 anos para aquelas pacientes não aderentes a programas de rastrea-
mento de câncer de ovário.
TEOC 2021 • 45
79. Paciente do sexo masculino de 25 anos apresenta história de tosse
seca há 20 dias, sudorese noturna há 15 dias e ortopneia há quatro dias.
Após investigação inicial, foi identificada, por tomografia de tórax, uma
grande massa mediastinal com invasão óssea esternal e derrame pleu-
ral bilateral. Após realização de biópsia por mediastinoscopia, o resul-
tado final foi linfoma não Hodgkin (LNH) primário de mediastino. Sobre
esse subtipo de linfoma, é correto afirmar que o linfoma não Hodgkin
(LNH) primário de mediastino é uma doença de comportamento:
(A) Indolente, possui maior incidência em adultos jovens e deve ser tratado
com imunoquimioterapia. Radioterapia está indicada em casos de recidiva.
(B) Agressivo, possui maior incidência em mulheres jovens e deve ser tratado
com imunoquimioterapia com ou sem radioterapia de consolidação.
(C) Indolente ou agressivo, dependendo do índice de proliferação (ki-67), pos-
sui maior incidência em idosos e deve ser tratado com imunoquimioterapia e
radioterapia de consolidação.
(D) Indolente, possui maior incidência em mulheres jovens e deve ser tratado
com imunoquimioterapia. Radioterapia está indicada se for comprovada mas-
sa residual com metabolismo glicolítico aumentado (PET+).
80. Paciente do sexo masculino de 65 anos é diagnosticado com carci-

noma mamário invasivo da mama esquerda. Imuno-histoquímica revela
expressão de receptor de estrógeno e progesterona e ausência de ex-
pressão de HER-2. Durante estadiamento, observam-se metástases em
fígado e ossos. O paciente possui uma irmã que foi diagnosticada com
câncer de mama aos 42 anos de idade. É solicitado um painel para pes-
quisa de mutações germinativas, que revela uma mutação patogênica
no gene BRCA-2. Que via de reparo de DNA encontra-se alterada nas
células do paciente?
(A) Reparo de mau emparelhamento (mismatch repair).
(B) Reparo por excisão de base (BER).
(C) Reparo por excisão de nucleotídeo (NER).
(D) Reparo por recombinação homóloga.
81. Paciente do sexo feminino de 80 anos, ECOG PS 1, ex-tabagista,

teve quadro de descompensação de DPOC, tratado com antibióticos,
corticoide e intensificação da fisioterapia. Não tem outras comorbida-
des. Após duas semanas, apresenta-se clinicamente estável, com SaO
dentro do seu basal (92% em ar ambiente), e retoma atividade física
com caminhadas diárias. Análise de tomografia de tórax mostra nódulo
pulmonar espiculado de 1,8cm em lobo médio, sem outros achados. Foi

encaminhada para centro oncológico especializado, onde foi submeti-
da à biópsia transtorácica, com achado de carcinoma escamoso, TTF1
negativo, p40 positivo, PDL-1 90%. PET-CT sem outros focos suspeitos
para comprometimento neoplásico. Qual tratamento está indicado?
(A) SBRT.
(B) SBRT + pembrolizumabe.
(C) Quimiorradioterapia.
(D) Pembrolizumabe.
82. Paciente de sexo masculino de 57 anos, tabagista de 20 anos-ma-

ço e etilista de meia garrafa de destilado ao dia, apresenta história de
disfagia progressiva, emagrecimento de cerca de 7kg nos últimos dois
meses (peso habitual era 80kg). Uma endoscopia digestiva alta é reali-
zada e demonstra a presença de uma lesão friável a cerca de 27cm da
ADS e que impede a passagem do aparelho endoscópico. Uma biópsia
é feita e revela carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado.
Tomografia de tórax e abdômen superior com contraste demonstra es-
pessamento concêntrico do esôfago na altura da traqueia e da carina,
com dilatação a montante e presença de alguns linfonodos peritumo-
rais com diâmetro de até 2cm. O exame mais importante a ser indicado
nesse momento é:
(A) Fibrobroncoscopia.
(B) Tomografia computadorizada de pelve.
(C) PET-CT com FDG.
(D) Ecoendoscopia.
83. Paciente do sexo feminino de 79 anos, sem comorbidades, diag-

nosticada com adenocarcinoma de cólon direito, que necessita iniciar
tratamento paliativo pela presença de metástases hepáticas e pulmo-
nares, mas que são de pequeno volume tumoral. Paciente está oligos-
sintomática. Tem performance status ECOG 1. Pesquisa de variantes
somáticas em KRAS, NRAS e BRAF não revelou variantes patogênicas.
Imuno-histoquímica para proteínas de reparo do DNA não revelou per-
da de expressão (pMMR). Na consulta, ela deixa claro que não gostaria
de tratamentos muito agressivos com efeitos colaterais e que gostaria
de viver o maior tempo possível, mas preservando ao máximo a quali-
dade de vida. Nesse cenário, sua recomendação de tratamento é:
(A) Pembrolizumabe.
(B) Capecitabina e bevacizumabe.
TEOC 2021 • 47
(C) Anti-EGFR em monoterapia.
(D) FOLFIRI e anti-EGFR.
84. Paciente de 60 anos foi diagnosticado com GIST de intestino delga-

do, metastático para fígado (três lesões, a maior de 5cm no segmento
VIII). O diagnóstico foi feito com biópsia percutânea hepática, que não
possibilitou prosseguir com a análise molecular devido à escassez de
material tumoral. Iniciou tratamento com imatinibe 400mg ao dia, contí-
nuo, com excelente tolerância. Após três meses do início do tratamento,
a avaliação de doença mostrou resposta parcial. Porém, no 15º mês
de uso da medicação, desenvolveu quadro de obstrução intestinal. Foi
submetido à laparotomia exploradora, ressecção de lesão de intesti-
no delgado e ressecção de três metástases hepáticas. O laudo histo-
patológico mostrou presença de fibrose e presença de menos de 10%
de células tumorais intactas, tanto no fígado quanto no tumor primário.
Tendo em vista que o paciente foi submetido à ressecção completa das
metástases hepáticas e ressecção do tumor primário (cirurgia R0), a me-
lhor conduta nesse momento é:
(A) Iniciar seguimento apenas, observando até a progressão.
(B) Manter imatinibe na mesma dose de 400mg ao dia.
(C) Manter imatinibe, com aumento da dose para 800mg ao dia.
(D) Trocar para sunitinibe 50mg ao dia (quatro semanas, duas semanas de pausa).
85. Qual a alternativa descreve apenas síndromes genéticas associa-

das aos gliomas?
(A) Tuberose esclerosa, Von Hippel-Lindau, Lynch.
(B) Lynch, polipose adenomatosa familiar, tuberose esclerosa.
(C) Li-Fraumeni, neurofibromatose tipo 1, neurofibromatose tipo 2.
(D) Neurofibromatose tipo 1, melanoma-astrocitoma, polipose adenomatosa
familiar.
86. A síndrome de liberação de citocinas em pacientes com câncer é

um efeito adverso frequentemente observado em certas modalidades
de imunoterapia, como infusão de células CAR-T (chimeric antigen re-
ceptor T cells) e anticorpos biespecíficos. Os achados dessa síndrome
estão presentes em diversos órgãos e sistemas e incluem febre, fadiga,
náuseas, vômitos, diarreia, taquicardia, hipotensão, tremores, delírio,
insuficiência renal e respiratória. Devido ao risco de complicações gra-
ves e ameaçadoras à vida, a síndrome de liberação de citocinas deve
ser prontamente reconhecida pelo profissional médico, sendo o seu

tratamento direcionado pela severidade do quadro clínico. Assinale a
alternativa que apresenta o manejo mais apropriado para a síndrome
de liberação de citocinas grau IV com instabilidade hemodinâmica.
(A) Expansão com solução salina isotônica, suplementação de oxigênio em
máscara de Venturi, antibioticoterapia empírica.
(B) Expansão com solução salina isotônica, vasopressores, suplementação de
oxigênio em máscara de Venturi, antibioticoterapia empírica.
(C) Expansão com solução salina isotônica, corticoide endovenoso, antibioti-
coterapia empírica e tocilizumabe.
(D) Expansão com solução salina isotônica, vasopressores, ventilação mecâni-
ca, corticoide endovenoso e tocilizumabe.
87. Paciente do sexo masculino de 67 anos, previamente hipertenso,

com diagnóstico de carcinoma de células de Merkel metastático em
tratamento com avelumabe, desenvolve fadiga intensa após a terceira
infusão. Comparece ao ambulatório para avaliação clínica de urgência.
Ao exame físico, bulhas cardíacas hipofonéticas, sem sopros; murmúrio
vesicular reduzido bilateralmente, com estertores em bases; abdômen
e extremidades sem alterações. Achados positivos nos exames labo-
ratoriais: AST 67U/l (< 34); ALT 75U/l (< 40); CK 432U/l (< 240); troponi-
na I 340ng/l (< 26). Eletrocardiograma revela bloqueio atrioventricular
de terceiro grau. Ecocardiograma de urgência revela FEVE = 45% (sem
ecocardiograma prévio disponível no momento). O diagnóstico de car-
diomiosite induzida por imunoterapia é estabelecido e o tratamento
com corticoterapia é iniciado. Qual dos fatores da história clínica está
mais relacionado ao risco de morte cardíaca?
(A) Hipertensão prévia.
(B) Bloqueio atrioventricular de terceiro grau.
(C) FEVE < 50%.
(D) Estertores à ausculta pulmonar.
88. O carcinoma de células claras renal apresenta como alteração ge-

nética somática recorrente mais frequente mutação do gene VHL ou
hipermetilação da região promotora do mesmo gene, originando per-
da de expressão da proteína VHL ou uma proteína VHL não funcional.
A perda de função de VHL leva à expressão aberrante de HIF1-alfa e
HIF2-alfa. Como resultado dessas alterações moleculares, o processo
celular primordialmente desregulado nesses tumores é:
(A) Reparo de DNA.
TEOC 2021 • 49
(B) Neoangiogênese.
(C) Reorganização de citoesqueleto.
(D) Síntese de lipídeos.
89. Para o manejo inicial da neutropenia febril, é fundamental utilizar

o score da Multinational Association for Supportive Care in Cancer
(MASCC Score), que classifica a neutropenia febril em baixo ou alto ris-
co. Qual dos critérios o MASCC Score NÃO leva em consideração na
sua pontuação?
(A) Pressão arterial.
(B) Status da hidratação do paciente.
(C) Doença pulmonar obstrutiva crônica.
(D) Doença cardíaca prévia.
90. Paciente de 41 anos, pré-menopáusica, é diagnosticada com carci-

noma invasivo de subtipo não especial após biópsia por agulha grossa
devido à lesão de 3cm em quadrante superolateral da mama direita
(BIRADS 4, vista em mamografia de rotina anual, complementada por ul-
trassonografia mamária). Ao exame clínico, havia linfonodo palpável em
axila ipsilateral, móvel, medindo, aproximadamente, 1,5cm, cuja punção
por agulha fina confirmou a presença de células neoplásicas. Exames
de estadiamento descartaram doença em outros sítios. Estádio clínico
final IIB. Imuno-histoquímica com RE+ (90%), RP+ (60% a 70%), HER-2
+3, ki-67 de 30%. Paciente recebeu proposta de quimioterapia neoadju-
vante com antraciclina e ciclofosfamida por quatro ciclos (esquema AC),
seguida de docetaxel + trastuzumabe + pertuzumabe por mais quatro
ciclos (esquema THP). Como antecedentes médicos, a paciente tem
diabetes do tipo I (bem controlada) e insuficiência mitral leve. A cardio-
toxicidade por trastuzumabe geralmente se manifesta como uma queda
assintomática da fração de ejeção cardíaca, sendo frequentemente re-
versível. Qual o fator de risco apresentado no caso clínico relaciona-se
à maior chance de cardiotoxicidade pelo trastuzumabe?
(A) Uso de antraciclinas anteriormente ao trastuzumabe.
(B) Idade acima de 40 anos em pacientes diabéticas.
(C) Doença valvar cardíaca ou doença coronariana.
(D) Uso concomitante de trastuzumabe com pertuzumabe.
91. O tratamento neoadjuvante do câncer de mama costuma ser indicado

para paciente com doença localmente avançada, com o objetivo princi-
pal de reduzir a extensão da cirurgia e, consequentemente, possibilitar a

avaliação da resposta tumoral in vivo. No caso de tumores HER-2 positi-
vo, também pode-se indicar tratamento neoadjuvante em estádios mais
iniciais (I e II), quando, além de possibilitar converter uma mastectomia em
uma cirurgia mais conservadora, também há a possibilidade de reduzir
a cirurgia da axila (nos casos de N1 clínico) e, ainda, de oferecer T-DM1
na adjuvância, de acordo com os resultados do estudo KATHERINE (von
Minckwitz, G, Huang CS, Mano MS et al. Trastuzumab emtansine for resi-
dual invasive HER2-positive breast cancer. N Engl J Med. 2019;380:617).
Em relação ao estudo KATHERINE, assinale a alternativa correta:
(A) O estudo randomizou pacientes sem resposta patológica completa para
receberem 14 ciclos de T-DM1 versus continuidade de 14 ciclos de duplo
bloqueio.
(B) O benefício de T-DM1 na adjuvância dependeu dos esquemas escolhidos
na neoadjuvância, sendo mais importante para quem usou antraciclinas na
neoadjuvância.
(C) O benefício relativo de T-DM1 no contexto adjuvante é o mesmo da asso-
ciação de trastuzumabe com pertuzumabe observado no estudo APHINITY.
(D) O uso de T-DM1 adjuvante foi benéfico em relação ao braço controle, mes-
mo para pacientes com doença residual pequena (ypT1).
92. Paciente do sexo de masculino de 65 anos, performance status 1,

DHL normal, com melanoma estádio IV (metástase hepática, pulmonar e
linfonodal), com mutação de BRAF. A respeito do tratamento sistêmico
nesse cenário, assinale a alternativa incorreta.
(A) O tratamento com imunoterapia em primeira linha pode ser uma opção
em pacientes que não tenham doenças autoimunes clinicamente significantes.
(B) As mutações de BRAF estão presentes em 40% a 60% dos casos de melano-
ma da pele, dependendo da localização do tumor primário.
(C) Pacientes com melanoma metastático e mutação de BRAF V600K não têm
indicação de receber tratamento com dabrafenibe e trametinibe ou vemurafe-
nibe e cobimetinibe.
(D) Fatores associados a um melhor desfecho com a combinação de dabrafeni-
be e trametinibe incluem bom performance status, LDH com níveis normais e
menos de três sítios de doença metastática.
93. Paciente do sexo feminino de 72 anos, sem comorbidades, exce-

lente estado geral, tem diagnóstico de carcinoma de células escamosas
(CEC) da pele da face, localmente avançado, recidivado, já tratado com
cirurgia e radioterapia. A respeito do cenário descrito e seu tratamento,
assinale a alternativa incorreta.
TEOC 2021 • 51
(A) Os estudos com cemiplimabe que levaram à aprovação dessa medicação
para o tratamento do CEC da pele incluíram apenas participantes com doença
metastática, não havendo indicação de seu uso no caso citado.
(B) O pembrolizumabe foi avaliado em um estudo de fase II para pacientes com
CEC de pele localmente avançado ou metastático, e a maioria dos participantes
já havia recebido algum tipo de tratamento sistêmico prévio ou radioterapia.
(C) Pacientes com CEC da pele localmente avançado ou metastático que não
são candidatos a tratamento cirúrgico ou radioterapia devem receber agentes
anti-PD-1, caso não tenham contraindicação.
(D) Os dados com quimioterapia sistêmica no tratamento do CEC de pele
avançado são limitados e vieram de adaptações de esquemas utilizados para o
tratamento de CEC primário de outros sítios.
94. A sedação paliativa é um recurso extremo utilizado para alívio de

sintomas refratários, como dispneia, dor, delirium hiperativo e outros
sintomas, com detrimento da qualidade de vida e que não podem ser
aliviados com outras medidas farmacológicas e não farmacológicas. No
caso de indicação de sedação paliativa, fora da unidade de terapia in-
tensiva, qual é a melhor opção de medicamento a ser empregado?
(A) Propofol.
(B) M1 (petidina, clorpromazina e prometazina).
(C) Dexmedetomidina.
(D) Midazolam.
95. Paciente do sexo feminino de 74 anos procurou o médico com queixa de

fraqueza, palidez e equimoses em membros há seis meses. Ao exame, foram
detectados palidez moderada e equimoses, ausência de adenomegalias e
baço palpável a 1cm do rebordo costal esquerdo. O exame hematológico
mostrou: hemoglobina 8,6g/dl; leucócitos 1.800/µl com o seguinte dife-
rencial: blastos 5%, promielócitos 1%, neutrófilos bastonetes 5%, neutrófilos
segmentados 20% e linfócitos: 69%; contagem de plaquetas 68.000/µl. O
mielograma revelou infiltração por 25% de blastos, dos quais 50% se cora-
ram na reação citoquímica para a mieloperoxidase. O cariótipo da medula
óssea revelou monossomia do cromossomo 7, sem outras alterações adi-
cionais. Qual é o diagnóstico mais provável?
(A) Leucemia mieloide aguda não classificável de outra maneira.
(B) Leucemia mieloide aguda secundária à doença mieloproliferativa.
(C) Leucemia mieloide aguda associada a alterações mielodisplásicas.
(D) Leucemia aguda, não sendo possível determinar a linhagem.

96. Paciente do sexo feminino de 30 anos apresentava quadro de equi-
moses, petéquias e febre há sete dias e alteração flutuante do nível
de consciência na manhã do dia da internação (sem alteração da to-
mografia de crânio). O hemograma mostrou: HB 6,9g/dl; GB 137.000/µl
(99% de mielomonoblastos); plaquetas 43.000/µl. TTPa com razão de
2,1. Quais as medidas terapêuticas iniciais mais adequadas?
(A) Quimioterapia e transfusão de plasma fresco congelado.
(B) Transfusão de hemácias e de plaquetas.
(C) Plasmaférese e transfusão de plaquetas.
(D) Quimioterapia e leucocitaférese.
97. Uma diretriz da Society for Integrative Oncology (SIO) aborda o uso
de terapias integrativas para o gerenciamento de sintomas e efeitos ad-
versos em pacientes com câncer. As recomendações feitas foram refe-
rendadas pela American Society of Clinical Oncology (ASCO) em 2018.
Qual das alternativas a seguir foi referendada pela ASCO?
(A) Musicoterapia, meditação, gerenciamento de estresse e ioga são recomen-
dados para redução de ansiedade e estresse.
(B) Aromaterapia, cromoterapia e meditação mindfulness são recomendadas
para depressão e transtornos de humor.
(C) Meditação e ioga são recomendadas para melhorar a qualidade de vida e o
intervalo livre de progressão de doença em pacientes com doença metastática.
(D) A acetil-L-carnitina é recomendada para prevenir a neuropatia periférica
induzida por quimioterapia.
98. Não configura um princípio do SUS:

(A) Universalidade.
(B) Regionalidade.
(C) Contributividade.
(D) Participação da sociedade.
99. Paciente de 65 anos com melanoma metastático desenvolve

diarreia (seis evacuações aquosas por dia) após o segundo ciclo de
nivolumabe e ipilimumabe. Após melhora inicial com corticoterapia, o
paciente apresenta recorrência da diarreia ao desmamar prednisona
para 0,5mg por quilo ao dia. Após aumento da dose de prednisona para
1mg por quilo ao dia e uma dose de infliximabe, o paciente apresenta
resolução do quadro, mas nova recorrência ao desmamar prednisona
para 0,7mg por quilo ao dia. Não há sinais de outros eventos adversos
TEOC 2021 • 53
imunomediados e causas infecciosas foram excluídas. Qual medicação
está mais indicada nesse momento para o manejo do paciente?
(A) Micofenolato mofetil.
(B) Sulfassalazina.
(C) Vedolizumabe.
(D) Metotrexato.
100. Paciente do sexo masculino de 68 anos, com quadro de tosse dis-

creta nos últimos quatro meses, procurou atendimento médico para in-
vestigação. Solicitados exames de imagem, que evidenciaram múltiplos
nódulos pulmonares bilaterais menores que 1cm. Submetidos à biópsia
de nódulo pulmonar, foram compatíveis com metástase de carcinoma
folicular de tireoide. Exames de estadiamento revelaram nódulo de 4cm
em lobo esquerdo da tireoide com sinais de extensão para cápsula,
sem linfonodomegalias cervicais, além dos nódulos pulmonares já des-
critos. Qual seria a próxima conduta terapêutica nesse caso?
(A) Iodoterapia.
(B) Lenvatinibe.
(C) Tireoidectomia.
(D) SBRT de lesões pulmonares.

GABARITO TEOC 2021
01 – A 02 – D 03 – C 04 – C 05 – B
06 – C 07 – D 08 – C 09 – A 10 – B
11 – B 12 – C 13 – D 14 – B 15 – D
16 – A 17 – B 18 – B 19 – A 20 – C
21 – C 22 – C 23 – B 24 – D 25 – C
26 – C 27 – A 28 – B 29 – B 30 – A
31 – B 32 – B 33 – C 34 – C 35 – C
36 – B 37 – C 38 – C 39 – D 40 – A
41 – C 42 – B 43 – D 44 – A 45 – D
46 – C 47 – D 48 – B 49 – B 50 – B
51 – C 52 – C 53 – A 54 – B 55 – C
56 – B 57 – A 58 – A 59 – B 60 – B
61 – D 62 – C 63 – C 64 – D 65 – C
66 – D 67 – C 68 – A 69 – D 70 – A
71 – A 72 – D 73 – D 74 – C 75 – C
76 – D 77 – A 78 – C 79 – B 80 – D
81 – A 82 – C 83 – B 84 – B 85 – C
86 – D 87 – B 88 – B 89 – D 90 – A
91 – D 92 – C 93 – A 94 – D 95 – C
96 – D 97 – A 98 – C 99 – C 100 – C
TEOC 2021 • 55
QUESTÕES COMENTADAS
01. O perfil molecular é essencial para a definição da terapia-alvo em

câncer de pulmão. Além disso, é sabido que existem associações entre
subtipos histológicos e alterações moleculares ativadoras. Sobre essa
assertiva, assinale a associação correta.
Resposta correta: A
(A) Carcinoma sarcomatoide – MET.
Comentários
O carcinoma sarcomatoide é um subtipo raro (0,4%), agressivo
e pouco diferenciado de câncer de pulmão de não pequenas células
(CPNPC). Representa subtipo de prognóstico ruim e resistente à qui-
mioterapia baseada em platina. Mutações no éxon 14 do gene MET têm
sido identificadas nesse subtipo tumoral em cerca de 20% dos casos (em
relatos de séries). Hiperexpressão de PDL-1 também tem sido observa-
da nesse subtipo tumoral1,2.
Apesar de relacionado ao tabagismo e de apresentar diversas mu-
tações complexas, o carcinoma escamoso apresenta frequência muito
baixa de mutações acionáveis3. Os subtipos adenocarcinoma lepídico e
mucinoso são mais comumente associados a mutações dos genes EGFR
e KRAS, respectivamente3.
1. Yang Z, Xu J, Li L et al. Integrated molecular characterization reveals potential therapeutic strategies for
pulmonary sarcomatoid carcinoma. Nat Commun. 2020 Sep 28;11(1):4878.
2. Liu X, Jia Y, Stoopler MB et al. Next-generation sequencing of pulmonary sarcomatoid carcinoma reveals
high frequency of actionable MET gene mutations. J Clin Oncol. 2016 Mar 10;34(8):794-802.
3. Kashima J, Kitadai R, Okuma Y. Molecular and morphological profiling of lung cancer: a foundation for
“next-generation” pathologists and oncologists. Cancers (Basel). 2019 Apr 29;11(5):599.
02. Paciente do sexo masculino de 67 anos de idade, tabagista e hi-

pertenso, procura oncologista após receber o resultado do anatomo-
patológico de ressecção transuretral de lesão de bexiga, mostrando
carcinoma urotelial músculo invasivo. As tomografias de tórax, abdô-
men e pelve mostram lesão metastática em pulmão e linfonodos retro-
peritoneais. O paciente tem boa performance (ECOG 0) e os exames
laboratoriais não mostram qualquer disfunção orgânica importante. O
clearence de creatinina atual é de 48ml/min. Qual o melhor tratamento
para esse paciente?

Resposta correta: D
(D) Quimioterapia baseada em carboplatina por quatro a seis ciclos, seguida de
Comentários
Paciente portador de carcinoma urotelial de bexiga ECIV ao diag-
nóstico com ótima performance, a princípio apto a receber quimiote-
rapia, porém com contraindicação à cisplatina devido ao clearance de
creatinina abaixo de 50ml por minuto. O estudo Javelin Bladder-100
incluiu pacientes elegíveis à quimioterapia para receber platina (car-
boplatina ou cisplatina) + gencitabina por quatro a seis ciclos. Aque-
les que tiveram benefício clínico (doença estável, resposta parcial ou
resposta completa) eram randomizados para receber o imunoterápico
avelumabe ou placebo até progressão ou intolerância. O resultado mos-
trou ganho de sobrevida global com efeitos colaterais aceitáveis. Vale
ressaltar que não usamos dosagem de PDL-1 para selecionar pacientes
candidatos à imunoterapia.
03. Paciente de 30 anos, nulípara, com queixa de dor pélvica, procu-

ra pronto-atendimento. Ao exame inicial, apresenta-se com dor ao to-
que vaginal, sendo evidenciada lesão palpável ao toque bimanual em
topografia de anexo direito. Exame especular sem alterações. Ultras-
sonografia pélvica por via transvaginal evidencia lesão sólido-cística
complexa com áreas sugestivas de hemorragia intralesional, medindo
cerca de 20cm. Beta-HCG e alfafetoproteína normais. DHL elevado.
Paciente submetida à salpingo-ooforectomia direita, com ressecção de
lesões em peritônio pélvico e omentectomia. Estádio FIGO 2018 IIB e
ausência de tumor residual macroscópico. Resultado anatomopatológi-
co: disgerminoma. Baseando-se nas principais diretrizes atuais, como
NCCN e ESMO, assinale a alternativa que apresenta a conduta correta
nesse caso.
Resposta correta: C
(C) A paciente deverá receber tratamento adjuvante com esquema BEP (bleo-
micina, etoposídeo e cisplatina) por três a quatro ciclos.
TEOC 2021 • 57
Comentários
O disgerminoma é um dos subtipos de tumores germinativos ovarianos
que correspondem a aproximadamente 5% de todas as neoplasias desse ór-
gão. O disgerminoma é o tumor germinativo mais comumente associado a
valores normais de AFP e beta-HCG e níveis elevados de LDH.
Por se tratar de uma paciente jovem (30 anos), nuligesta, a preserva-
ção da fertilidade é, sim, factível sem influenciar na chance de cura da
paciente. Dados do SEER mostram que a chance de comprometimento
bilateral é de 4,3% e estudo publicado demonstrou que a histerectomia
não influenciou a sobrevida1. Por se tratar de um ECIIB, o tratamento
adjuvante é composto de três a quatro ciclos de PEB (cisplatina + etopo-
sídeo + bleomicina) aos moldes do tratamento dos tumores de testículo.
1. Nasioudis D, Frey MK, Chapman-Davis E et al. Fertility-preserving surgery for advanced stage ovarian
germ cell tumors. Gynecol Oncol. 2017 Dec;147(3):493-6.
04. Em um subgrupo de pacientes com câncer de mama inicial, painéis

genômicos podem ser realizados com o intuito de melhor definir o risco
de recorrência da doença, fornecendo importante informação para de-
cidir a terapia adjuvante mais adequada. Qual subgrupo de pacientes
se beneficia da estratégia mencionada e qual(is) painel(éis) genômico(s)
é(são) capaz(es) de predizer benefício com a quimioterapia adjuvante?
Resposta correta: C
(C) Pacientes com câncer de mama com expressão de receptores hormonais,
HER2- negativo, axila negativa; Oncotype DX.
Comentários
No câncer de mama RH+/HER-2 negativo, a biologia tumoral pode
ser avaliada com maior acurácia em termos prognósticos e preditivos
com a utilização de assinaturas genômicas. Oncotype DX (assinatura
genômica de 21 genes) e MamaPrint (assinatura genômica de 70 ge-
nes) apresentam nível de evidência I no cenário adjuvante de câncer de
mama RH+/HER-2 negativo, por serem validadas em grandes estudos
prospectivos de fase III. O Oncotype DX se apresenta como a única as-
sinatura genômica, baseado em diretrizes como a do NCCN, com acu-
rácia para predizer benefício da quimioterapia adjuvante.

Outras assinaturas genômicas, tais como Endopredict (12 genes),
PAM50/Prosigna (50 genes) e BCI (dois genes + índice de grau mole-
cular) apresentam nível de evidência IIA baseado em dados de estudos
retrospectivos, sendo que essas assinaturas apresentam dados prognós-
ticos para recorrência tardia. O BCI tem se mostrado uma assinatura
preditora de benefício de terapia endócrina estendida.
05. Paciente do sexo masculino de 52 anos, ex-tabagista, notou lesão

em borda lateral da língua direita há três meses, com gradual cresci-
mento. Refere sangramento de pequena monta dessa lesão ao escovar
os dentes. Nega dor, disartria ou disfagia, perda de peso ou fadiga. O ín-
dice de desempenho pela escala ECOG é zero. Procurou atendimento
médico com cirurgião de cabeça e pescoço, que, ao exame físico, notou
uma lesão ulcerada medindo 1,8cm na maior extensão, endurecida, na
borda lateral anterior da língua direita, sem alteração da mobilidade da
língua. Não foram evidenciadas adenomegalias cervicais à palpação.
Foi realizada uma biópsia da língua no consultório, que revelou um car-
cinoma de células escamosas, com profundidade de invasão estimada
de 5mm. A tomografia de cabeça e pescoço não conseguiu visualizar
a lesão devido à presença de artefatos. Linfonodos cervicais estavam
dentro do padrão da normalidade. Avaliação pré-operatória revelou bai-
xo risco cirúrgico. Qual das seguintes estratégias recomenda-se para
esse paciente?
Resposta correta: B
(B) Não há necessidade de qualquer exame complementar; proceder com glos-
sectomia parcial e dissecção linfonodal cervical direita eletiva.
Comentários
Trata-se de CEC de cavidade oral T1 (tumor ≤ 2cm com profundi-
dade de invasão ≤ 5mm) N0M0 – EC I. A indicação clássica do uso do
PET-CT no estadiamento inicial do CEC de cabeça e pescoço é para
pacientes N2-3. Essa indicação foi flexibilizada para cenários de doença
mais inicial (pescoço negativo) após os resultados do estudo ACRIN
6685. Nesse estudo, PET-CT demonstrou melhor acurácia que tomo-
grafia ou ressonância na avaliação do pescoço e seu uso levou à altera-
ção do planejamento cirúrgico em 21% dos casos. No entanto, foram
incluídos apenas pacientes estádio T2-4N0 (T1 não incluído).
TEOC 2021 • 59
Ressecção cirúrgica com margens livres associada a esvaziamento
cervical eletivo ipsilateral é o tratamento de escolha para estádio clínico
I/II, sendo a observação do pescoço opção restrita a casos selecionados
(principalmente com r-DOI < 4mm). Ensaio clinico randomizado de
fase III, que incluiu quase 600 pacientes com CEC de cavidade oral T1-
T2N0, demonstrou maior sobrevida e sobrevida livre de doença a favor
do braço de esvaziamento eletivo versus observação.
06. Paciente do sexo feminino de 26 anos, grávida de 38 semanas, foi

internada por infecção do trato urinário havia sete dias e tratada com
gentamicina e dipirona. No sétimo dia do tratamento, entrou em traba-
lho de parto espontâneo, com resolução da gravidez. No dia seguinte,
houve piora do quadro infeccioso, com sepse, coagulação intravas-
cular disseminada e pancitopenia. Antibioticoterapia foi escalonada
para cefepime, com desaparecimento da febre e melhora parcial do
hemograma, mas se mantendo leucopênica. Hemograma: hemoglobi-
na 14g/dl; leucócitos 1.200/μl; neutrófilos 100/μl; plaquetas 14.2000/μl.
Com a manutenção da leucopenia por quatro dias, foi realizada punção
da medula óssea, com 22% de células com a morfologia a seguir:
A análise por citometria de fluxo evidenciou fenótipo negativo para CD34,

HLA-DR e CD117 e positivo para CD11b. O diagnóstico mais provável é:
Resposta correta: C
(C) Agranulocitose induzida por droga.
Comentários
Este é um caso de agranulocitose induzida por drogas. Primeira-
mente, é um quadro mais comum em mulheres adultas. Segundo, temos
duas medicações (gentamicina e dipirona) que já foram descritas como

causadoras de agranulocitose. Ao hemograma, não observamos outra ci-
topenia além da leucopenia ou neutropenia. Após o aspirado de medula,
observa-se um acúmulo de células morfologicamente compatíveis com
promielócitos com fenótipo negativo para leucemia promielocítica agu-
da, em especial a negatividade para CD117 e a positividade para Cd11b.
07. O risco de desenvolver câncer de mama em mulheres ao longo da

vida pode ser estratificado como habitual (< 15%), moderado (15% a 20%)
ou alto (> 20%). Os guidelines nacionais e internacionais divergem quanto
à idade de início e à periodicidade do rastreamento com mamografia em
mulheres no grupo de risco habitual. No Brasil, curiosamente, há uma lei
que determina a idade a partir da qual todas as mulheres devem fazer
mamografia (lei 11.664, de 29 de abril de 2008). No entanto, a recomen-
dação do Ministério da Saúde para o início e para a periodicidade do
rastreamento para mulheres com risco habitual para câncer de mama
diverge da prevista em lei e da recomendação conjunta da Sociedade
Brasileira de Mastologia, do Colégio Brasileiro de Radiologia e da Federa-
ção Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo).
Em mulheres consideradas de risco habitual para câncer de mama, qual
a recomendação do Ministério da Saúde quanto à idade para início do
rastreamento com mamografia e para a periodicidade do exame?
Resposta correta: D
(D) 50 anos; repetir a cada dois anos.
Comentários
O Ministério da Saúde e o Instituto Nacional do Câncer (Inca) apre-
sentam a seguinte recomendação: “A mamografia de rastreamento –
exame de rotina em mulheres sem sinais e sintomas de câncer de mama
– é recomendada na faixa etária de 50 a 69 anos, a cada dois anos. Fora
dessa faixa etária e dessa periodicidade, os riscos aumentam e existe
maior incerteza sobre benefícios”.
A Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM), o Colégio Brasileiro de
Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR) e a Federação Brasileira
das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo) recomendam
a mamografia anual para as mulheres a partir dos 40 anos de idade, vi-
sando ao diagnóstico precoce e à redução da mortalidade.
TEOC 2021 • 61
08. Paciente do sexo feminino de 60 anos, ECOG-PS 0, é diagnosti-
cada com adenocarcinoma de pulmão, TTF1+, p40 negativo, por meio
de biópsia percutânea de nódulo pulmonar encontrado em exame de
check-up. Encontram-se também numerosos implantes pulmonares se-
cundários. Após testagem molecular, foi encontrada uma fusão EML-
4-ALK, sem outras mutações driver. O PDL-1 foi positivo, de 100%. Qual
a melhor opção de primeira linha?
Resposta correta: C
(C) Alectinibe.
Comentários
Mutações acionáveis devem ser testadas em todos os pacientes com
câncer de pulmão de não pequenas células (CPNPC) de histologia não
escamosa. A análise do perfil molecular deve contemplar minimamente
a pesquisa de mutações dos seguintes genes: EGFR, ALK, ROS1 e BRAF,
idealmente antes do início do tratamento. Algumas sociedades reco-
mendam adicionalmente a análise dos genes NTRK, MET, RET, ERBB2
(HER-2) e KRAS1-3.
Dada a eficácia dos tratamentos alvo-dirigidos, quaisquer mutações
acionáveis identificadas são prioridade na decisão terapêutica. Embo-
ra pacientes com mutações acionáveis não sejam comumente incluídos
nos estudos que envolvem imunoterapia, há controvérsias em relação à
eficácia da imunoterapia nesse cenário, mesmo nos casos com PDL-1
positivo. Além disso, iniciar o tratamento com imunoterapia e poste-
riormente trocar para TKI acarreta risco de potencialização de toxici-
dades, especialmente pulmonar4.
No caso em questão, a primeira linha de tratamento deve ser dirigi-
da para a mutação ou fusão do gene ALK, atualmente representado por
TKI específico e de segunda ou terceira geração, superiores em sobrevi-
da livre de progressão (SLP) quando comparados ao crizotinibe5.
1. Kalemkerian GP, Narula N, Kennedy EB et al. Molecular testing guideline for the selection of patients
with lung cancer for treatment with targeted tyrosine kinase inhibitors: American Society of Clinical On-
cology endorsement of the College of American Pathologists/International Association for the Study of
Lung Cancer/Association for Molecular Pathology Clinical Practice guideline update. J Clin Oncol. 2018
Mar 20;36(9):911-9.
2. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Gui-
delines) for Non-Small Cell Lung Cancer. V3.2022.
3. Lindeman NI, Cagle PT, Aisner DL et al. Updated molecular testing guideline for the selection of lung
cancer patients for treatment with targeted tyrosine kinase inhibitors: guideline from the College of Ameri-
can Pathologists, the International Association for the Study of Lung Cancer, and the Association for Mole-
cular Pathology. J Thorac On J Thorac Oncol. 2018;13(3):323- 58.

4. Calles A, Riess JW, Brahmer JR. Checkpoint blockade in lung cancer with driver mutation: choose the
road wisely. Am Soc Clin Oncol Educ Book. 2020 May;40:372-84.
5. Gainor JF, Shaw AT. J-ALEX: alectinib versus crizotinib in ALK-positive lung cancer. Lancet. 2017 Jul
1;390(10089):3-4.
09. Paciente do sexo masculino de 84 anos, tabagista 40 anos-maço, em

controle de HAS, DPOC e IRC (ClCr 30ml/min), realiza TC de tórax devi-
do à piora da tosse, hemoptise e perda ponderal de aproximadamente
5%. Além de sinais de enfisema, são encontrados uma lesão espiculada
de 4,6cm em lobo inferior direito, linfonodomegalias e implantes secun-
dários pulmonares bilaterais. Biópsia percutânea confirma diagnóstico
de adenocarcinoma, com PDL-1 positivo 40% (22C3) e sem alterações
moleculares. Qual o tratamento sistêmico mais recomendado?
Resposta correta: A
(A) Pembrolizumabe isolado.
Comentários
A combinação pembrolizumabe, carboplatina e pemetrexede é tra-
tamento-padrão para pacientes com quaisquer níveis de expressão de
PDL-1 sem mutação acionável, baseada no estudo KEYONTE-1891. O
atezolizumabe também pode ser indicado para pacientes com quais-
quer níveis de expressão de PD-L1 em combinação com bevacizumabe,
carboplatina e paclitaxel ou em combinação com carboplatina e nab-pa-
clitaxel (estudos IMpower 150 e 130)2,3. Diversas comorbidades presen-
tes neste caso tornam as combinações de quimioterapia e imunoterapia
opções menos adequadas devido ao potencial de toxicidade. Além disso,
pemetrexede em combinação com agente platinante não deve ser roti-
neiramente administrado para pacientes com ClCr < 30ml por minuto4.
Em relação à imunoterapia como monoterapia, o atezolizumabe
em primeira linha não poderia ser indicado. De acordo com o estu-
do IMpower 110, o benefício de sobrevida global foi observado para
pacientes com altos níveis de expressão de PDL-1 (SP142)5. No estudo
KEYNOTE-0426, o pembrolizumabe em monoterapia conferiu ganho
em sobrevida global em relação à quimioterapia baseada em platina
para pacientes com PDL-1 ≥ 1%, PDL-1 ≥ 20% e PDL-1 ≥ 50%. Análise
exploratória, contudo, revelou que, entre os pacientes com PDL-1 = 1,
não houve diferença de sobrevida global em 49% deles.
TEOC 2021 • 63
Aparentemente, o benefício observado foi resultado da alta pre-
valência de hiperexpressão de PDL-1 no estudo: cerca de metade dos
pacientes no grupo PDL-1 ≥ 1% e 75% no grupo PDL-1 ≥ 20% apre-
sentavam PDL-1 ≥ 50%. Pacientes ECOG2 não foram incluídos. Mes-
mo assim, o pembrolizumabe pode ser uma opção para pacientes com
PDL-1 positivo e com contraindicações para o tratamento combinado
ou quimioterápico6.
1. Gandhi L, Rodríguez-Abreu D, Gadgeel S et al; KEYNOTE-189 Investigators. Pembrolizumab plus che-

motherapy in metastatic non-small-cell lung cancer. N Engl J Med. 2018 May 31;378(22):2078-92.
2. Socinski MA, Jotte RM, Cappuzzo F et al; IMpower150 Study Group. Atezolizumab for first-line treatment
of metastatic nonsquamous NSCLC. N Engl J Med. 2018 Jun 14;378(24):2288-301.
3. West H, McCleod M, Hussein M et al. Atezolizumab in combination with carboplatin plus nab-paclita-
xel chemotherapy compared with chemotherapy alone as first-line treatment for metastatic non-squamous
non-small-cell lung cancer (IMpower130): a multicentre, randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet On-
col. 2019 Jul;20(7):924-37.
4. Hill J, Vargo C, Smith M et al. Safety of dose-reduced pemetrexed in patients with renal insufficiency. J
Oncol Pharm Pract. 2019 Jul;25(5):1125-9.
5. Herbst RS, Giaccone G, de Marinis F et al. Atezolizumab for first-line treatment of PD-L1-selected pa-
tients with NSCLC. N Engl J Med. 2020 Oct 1;383(14):1328-39.
6. Mok TSK, Wu YL, Kudaba I et al; KEYNOTE-042 Investigators. Pembrolizumab versus chemotherapy for
previously untreated, PD-L1-expressing, locally advanced or metastatic non-small-cell lung cancer (KEYNO-
TE-042): a randomised, open-label, controlled, phase 3 trial. Lancet. 2019 May 4;393(10183):1819-30.
10. Paciente do sexo masculino de 48 anos com diagnóstico de linfo-

ma não Hodgkin subtipo MALT, Helicobacter pylori positivo. O paciente
contou que, após pesquisa no Google, soube que esse tipo de linfoma
pode ser tratado com antibióticos para o H. pylori. Qual o melhor exame
que corrobora apenas a indicação de antibióticos no tratamento do lin-
foma MALT gástrico H. pylori positivo?
Resposta correta: B
(B) Ecoendoscopia.
Comentários
Os linfomas MALT gástricos estão fortemente associados com in-
fecção por Helicobacter pylori. Esse patógeno é o agente infeccioso mais
comum relacionado a cânceres (5,5% do total de cânceres). A ultras-
sonografia endoscópica ou ecoendoscopia é necessária para determi-
nar a infiltração da parede gástrica e o envolvimento dos linfonodos
regionais e também é usada no acompanhamento da remissão. Esse

procedimento é necessário para diferenciar entre linfoma e carcinoma
gástrico. É mais útil do que a tomografia computadorizada na avaliação
da remissão da doença, pois pode avaliar a extensão extraluminal da
doença ou a extensão nos linfonodos.
A descoberta do papel do H. pylori na patogênese dos linfomas
mudou radicalmente o prognóstico desses pacientes, com aumento da
sobrevida apenas pela erradicação desse patógeno. Diretrizes interna-
cionais estabeleceram que a primeira linha terapia nos estágios iniciais
é a erradicação do H. pylori, enquanto que, naqueles com estágios avan-
çados, terapia antitumoral adjuvante pode ser necessária. A ecoendos-
copia pode definir qual a profundidade da lesão e determinar, nos casos
precoces com superficial acometimento, que o tratamento seja realizado
apenas com a erradicação do H. pylori.
11. A Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Úni-

co de Saúde (Conitec) foi criada pela lei 12.401, de 28 de abril de 2011,
que dispõe sobre a assistência terapêutica e a incorporação de tecnolo-
gia em saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Ela tem por
objetivo assessorar o Ministério da Saúde (MS) nas atribuições relativas à
incorporação, exclusão ou alteração de tecnologias em saúde pelo SUS,
bem como na constituição ou alteração de protocolo clínico ou de diretriz
terapêutica. Para que o processo de avaliação de tecnologias em Saúde
seja instaurado junto à Conitec, é solicitado que um demandante apre-
sente dados objetivos, em uma proposta formal. Assinale a alternativa
que apresenta um dos pré-requisitos obrigatórios em uma proposta para
avaliação de um novo medicamento para a Conitec.
Resposta correta: B
(B) Análise de custo-efetividade e impacto orçamentário.
Comentários
De acordo com a resolução normativa (RN) 439 de 2018 da ANS, na
proposição deverá constar a identificação e a descrição técnica detalha-
da da tecnologia proposta, a indicação de seu uso, a população-alvo, a
descrição do problema a que se aplica, a descrição de tecnologias alter-
nativas para a mesma indicação, a indicação dos impactos da tecnologia
em termos de benefícios clínicos para morbidade, para mortalidade e
TEOC 2021 • 65
para qualidade de vida, o registro na Anvisa quando aplicável, a apre-
sentação de estudo de avaliação econômica, o estudo de análise de im-
pacto orçamentário, a apresentação de evidências científicas com textos
completos dos estudos e as referências bibliográficas.
12. Paciente do sexo feminino de 39 anos, nulípara, palpou nódulo em

mama esquerda e procurou ginecologista. A paciente não tinha outros
sintomas. Mamografia e ultrassonografia mamárias confirmaram nódulo
de 3,5cm em quadrante superolateral (QSL) da mama esquerda, com lin-
fonodos atípicos em axila esquerda. Ao exame físico, foi palpada área no-
dular de 4cm em QSL da mama E, linfonodo axilar (N1) e houve palpação
de linfonodo supraclavicular esquerdo com < 1cm. A biópsia por agulha
grossa do nódulo da mama mostrou tratar-se de carcinoma invasor, grau
3, com o seguinte perfil de imuno-histoquímica: RE negativo, RP negativo,
HER-2 positivo (3+), ki-67 de 50%. Quais exames de imagem devem fazer
parte do estadiamento dessa paciente?
Resposta correta: C
(C) Tomografias do tórax e abdômen, cintilografia óssea; caso haja disponibili-
dade, podem ser substituídos por PET-CT.
Comentários
A indicação de exames complementares para o estadiamento sistê-
mico inicial do câncer de mama é baseada no estadiamento locorregio-
nal e no planejamento terapêutico. Para pacientes com EC I e II, sem
clínica sugestiva de doença à distância e sem plano de neoadjuvância,
não são indicados exames de imagem complementares. Para pacientes
EC III ou pacientes EC I e II HER-2 positivos ou triplos-negativos com
planejamento de neoadjuvância, o uso de tomografia de tórax, tomo-
grafia ou ressonância de abdômen e cintilografia óssea são recomen-
dados pela diretriz do NCCN (v. 2.2022). O uso de PET-CT com FDG
é considerado opcional, podendo substituir os anteriores. No referido
caso, por ser paciente HER-2 positivo com neoplasia EC IIB, no qual o
planejamento padrão envolve terapia neoadjuvante, há recomendação
de estadiamento com os exames acima.

13. Paciente de 70 anos é internada com quadro de distensão abdomi-
nal e dispepsia de início há quatro meses. Exames de imagem eviden-
ciam volumosa ascite, carcinomatose peritoneal, massa omental e lesão
anexial esquerda sólido-cística medindo 10cm. Demais exames, como
EDA e colonoscopia, sem alterações. A paciente é submetida à video-
laparoscopia diagnóstica com biópsia de uma das massas, cujo anato-
mopatológico evidencia carcinoma seroso de alto grau. No hospital, foi
realizado painel genético germinativo para pesquisa de síndrome ma-
ma-ovário, sendo evidenciada variante provavelmente patogênica em
BRCA-1, e a paciente iniciou tratamento oncológico. A paciente com-
parece para a consulta, acompanhada de sua filha, de 50 anos. Qual
informação deve-se dar à paciente e a sua filha, respectivamente, em
relação ao status de BRCA-1 e aos tumores ginecológicos?
Resposta correta: D
(D) A presença de variante, provavelmente patogênica, tem valor prognós-
tico, sendo preditora de melhor sobrevida global à paciente. A filha deve ser
orientada quanto à necessidade de rastrear a mutação e aos procedimentos
redutores de risco.
Comentários
Variantes provavelmente patogênicas (VPP) referem-se a alterações
muito raras, mas que em modelos matemáticos comportam uma pro-
babilidade acima de 99% de afetarem a função da proteína. Assim, pa-
cientes com VPP são conduzidos da mesma forma que pacientes com
variantes patogênicas. Os familiares de um portador de uma VPP em
BRCA-1 devem, portanto, discutir procedimentos redutores de risco
para câncer de mama e de ovário.
O risco para câncer de ovário nessas pacientes é maior na pré-me-
nopausa, por volta dos 40 anos, mas diagnósticos em idades mais avan-
çadas não são incomuns. Variantes patogênicas em BRCA-1 parecem
conferir melhor prognóstico, exclusivamente nos casos de câncer de
mama triplo-negativo1,2. Quanto ao câncer de ovário, a mortalidade em
curto prazo é menor nos portadores de mutação, mas essa vantagem
perde-se em follow-ups mais longos3.
Na questão, a resposta D é a mais correta sobre a condução do caso
com a filha da paciente, mas não temos nenhuma evidencia que uma
VPP em BRCA-1 possa se traduzir em ganho de sobrevida global, a não
ser que estudos futuros demonstrem que o tratamento com inibidores
da PARP possam prolongar a progressão de doença ou a recidiva.
TEOC 2021 • 67
1. Copson ER, Maishman TC, Tapper WJ et al. Germline BRCA mutation and outcome in young-onset
breast cancer (POSH): a prospective cohort study. Lancet Oncol. 2018 Feb;19(2):169-80.
2. Talhouet S, Peron J, Vuilleumier A et al. Clinical outcome of breast cancer in carriers of BRCA1 and
BRCA2 mutations according to molecular subtypes. Sci Rep. 2020 Apr 27;10(1):7073.
3. McLaughlin JR, Rosen B, Moody J et al. Long-term ovarian cancer survival associated with mutation in
BRCA1 or BRCA2. J Natl Cancer Inst. 2013 Jan 16;105(2):141-8.
14. Paciente do sexo feminino de 71 anos, diagnosticada há cerca de 15 me-

ses com carcinoma urotelial metastático para pulmão e ossos. A paciente
recebeu tratamento inicial com cisplatina e gencitabina por seis ciclos, se-
guido de observação. Após progressão, recebeu tratamento de segunda
linha com pembrolizumabe. Reestadiamento após o sexto ciclo de pem-
brolizumabe mostra nova progressão de doença em pulmão e linfonodos.
Qual alteração molecular deveria ser pesquisada com o intuito de oferecer
terapia-alvo para o carcinoma urotelial metastático politratado?
Resposta correta: B
(B) Mutação do FGFR.
Comentários
A presença de mutação ou de fusão dos genes FGFR-2 e 3 deve ser
testada em todos os pacientes com carcinoma urotelial metastático. A
primeira terapia-alvo para esses tumores foi aprovada após o estudo de
fase 2 BLC 2001, que mostrou ganho de sobrevida global com a medica-
ção erdafitinibe em relação à quimioterapia da escolha do investigador
para pacientes que progrediram após a primeira linha de tratamento
com platina. Pacientes que usaram imunoterapia também foram inclu-
ídos. Erdafitinibe é a primeira terapia-alvo aprovada para carcinoma
urotelial metastático.
15. O câncer de pulmão é uma das neoplasias malignas com maior in-
cidência, maior mortalidade e maior letalidade no Brasil e no mundo.
Infelizmente, grande parte dos casos são diagnosticados em estágios
mais avançados, quando as possibilidades de tratamento curativo são
limitadas ou nulas. Nesse cenário, estratégias vêm sendo implemen-
tadas para diagnóstico mais precoce, com base nos resultados de im-
portantes estudos, tais como NELSON e NLST, que avaliam o papel da
prevenção secundária como meio de aumentar a chance de sobrevida

câncer-específica. Com base nesses estudos, qual paciente deve ser
incluído(a) em um programa de rastreamento com tomografia de tórax
com baixa dose de radiação?
Resposta correta: D
(D) Homem de 54 anos, hipertenso leve, tabagista ativo 30 anos-maço.
Comentários
A carga tabágica mínima no estudo NELSON foi considerada como
> 15 anos-maço e, no estudo NLST, como ≥ 30 anos-maço. A faixa de
idade para inclusão nos estudos NELSON e NLST foi de 50 a 75 anos e
de 55 a 74 anos, respectivamente. A realização de tomografia computa-
dorizada torácica convencional no período de 12 a 18 meses antes do
início do rastreamento (12 meses no estudo NELSON e 18 meses no
estudo NLST) foi critério de exclusão para o rastreamento1,2. A paciente
da alternativa C provavelmente realizou tomografia de tórax até o ter-
ceiro ano do seguimento do câncer colorretal.
1. Koning HJ, van der Aalst CM, Jong PA et al. Reduced lung-cancer mortality with volume CT screening in
a randomized trial. N Engl J Med. 2020 Feb 6;382(6):503-13.
2. Dawson Q. NELSON trial: reduced lung cancer mortality with volume CT scanning. Lancet Respir Med.
2020; 8:236.
16. Atualmente, as operadoras de planos de saúde, dentro do sistema

de saúde suplementar, necessitam ressarcir o SUS pelos procedimentos
realizados por seus usuários. O §8º do artigo 32, da lei 9.656, de 1998,
determina que os valores a serem ressarcidos não podem ser inferiores
aos praticados pelo SUS, e tampouco superiores aos praticados pelas
operadoras de planos privados de atenção à saúde. Conforme previsto
no §1º do mesmo artigo, esses valores devem estar previstos em tabela
de procedimentos aprovados pela ANS. Qual é a tabela aprovada pela
ANS e utilizada para referência e ressarcimento ao SUS?
Resposta correta: A
(A) Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos (TUNEP).
Comentários
O §8° do artigo 32 da lei 9.656, de 1998, determina que os valores
a serem ressarcidos não podem ser inferiores aos praticados pelo SUS,
TEOC 2021 • 69
e tampouco superiores aos praticados pelas operadoras de planos pri-
vados de atenção à saúde. Conforme previsto no §1° do mesmo artigo,
esses valores devem estar previstos em tabela de procedimentos apro-
vados pela ANS, a Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedi-
mentos (TUNEP)1.
1. Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos – TUNEP. Site Agência Nacional de Saúde Su-
plementar (ANS). [Internet] Acessado em: 12 jun 2022. Disponível em: <www.ans.gov.br/planos-de-saude-
-e-operadoras/espaco-da-operadora/267-tabela-unica-nacional-de-equivalencia-de-procedimentos-tunep>.
17. A toxicidade hepática pode ocorrer em até 20% dos pacientes em

uso de inibidores de ponto de checagem imune, sendo a incidência
diretamente dependente da resposta individual e do tipo de fármaco
anticâncer utilizado no tratamento. Em relação à toxicidade hepática as-
sociada à imunoterapia, assinale a alternativa incorreta.
Resposta correta: B
(B) A combinação de inibidores de ponto de checagem imune anti-PD-1, an-
ti-PDL-1 e anti-CTLA-4 não foi associada a um aumento na incidência de he-
patite graus 3 e 4.
Comentários
O uso de imunoterapia está associado a toxicidade hepática em to-
dos os graus, sendo mais comum nos graus 1 e 2. No entanto, tratamen-
tos com agentes anti-PD-1, anti-PDL-1 e anti-CTLA-4 demonstraram
ocorrência de toxicidade hepática de graus 3 e 4 em aproximadamente
2% e a associação de agentes anti-PD-1 e agentes anti-CTLA-4 produz
um aumento dessa toxicidade específica.
18. Paciente do sexo masculino de 45 anos, nove meses pós-transplan-

te renal por doença policística renal, doador cadáver, teve o diagnóstico
recente de linfoma difuso de grandes células B (doença linfoprolifera-
tiva pós-transplante, sigla DLPT), Epstein-Barr (EBV) positiva, estágio
avançado. Está em uso de micofenolato mofetil e tacrolimus. Qual o
tratamento mais adequado?
Resposta correta: B
(B) Suspensão dos imunossupressores e tratamento com R-CHOP.

Comentários
As neoplasias malignas estão entre as mais importantes complicações
no pós-transplante renal. Com uma incidência muito maior que na popu-
lação não transplantada, geram uma série de implicações de ordem clínica,
etiológica, diagnóstica e de conduta. A incidência de linfomas pós-trans-
plante em receptores de órgãos sólidos é de três a 21 vezes maior do que na
população geral. A incidência de linfomas não Hodgkin varia de 0,09% a
3,8%. Em receptores de transplante renal, o risco de linfoma foi 11,8 vezes
maior do que em uma população pareada não transplantada, com maior
incidência no primeiro ano pós-transplante e variando de 1% a 3%.
Na era da imunossupressão moderna e forte, a incidência crescente
dessa complicação leva à morte de 30% a 60% dos receptores de trans-
plante de órgãos sólidos afetados. Observou-se que a suspensão da
imunossupressão e a remoção de células B neoplásicas por rituximabe
e quimioterapia são as modalidades mais eficazes para a sobrevida em
longo prazo. A imunossupressão reduzida durante a quimioterapia
mostrou não aumentar o risco de deterioração da função do enxerto.
19. Paciente do sexo masculino de 72 anos, branco, ex-fumante (car-

ga tabágica de 15 anos-maço), hipertenso, com episódio de hemi-
paresia direita de início recente. Ressonância magnética de crânio
revela três lesões: frontal direita de 2cm, parietal esquerda de 3cm e
frontoparietal direita de 1,5cm. As lesões são isointensas em T1, com
captação periférica de contraste, bem definidas e volumoso edema
circunjacente, visível, principalmente, na sequência FLAIR. O caso
foi levado à reunião multidisciplinar para discussão. Qual a primeira
hipótese diagnóstica?
Resposta correta: A
(A) Metástases cerebrais, especialmente de câncer de pulmão e melanoma.
Comentários
Metástases cerebrais são os tumores do sistema nervoso central
(SNC) mais comuns encontrados no adulto. Geralmente, se localizam
na junção entre substância branca e cinzenta, topografia em que diâme-
tro dos vasos sanguíneos sofrem redução. A distribuição ocorre predo-
minantemente nos hemisférios cerebrais (80% dos casos)1. O método de
TEOC 2021 • 71
eleição para o diagnóstico é a ressonância magnética (RM) contrastada
com gadolínio, revelando lesões geralmente múltiplas, bordas definidas
que não infiltram o parênquima adjacente e com edema vasogênico ex-
tenso (desproporcional ao tamanho das lesões)2. Tumores primários do
SNC geralmente apresentam-se como lesões heterogêneas, com centro
necrótico e bordas que infiltram o parênquima adjacente, especialmente
os de alto grau3.
Cerca de 20% dos pacientes portadores de neoplasias sólidas de-
senvolvem metástases no sistema nervoso central. Os tumores que
mais comumente desenvolvem metastização para o SNC são: pul-
mão (20% a 56%), mama (5% a 20%) e melanoma (7% a 16%). Ou-
tras neoplasias apresentam crescente prevalência, como carcinoma
renal e adenocarcinoma colorretal, provavelmente devido ao apri-
moramento de diagnóstico e de tratamentos. Câncer de pulmão é
a neoplasia que mais acarreta risco de disseminação para o SNC,
independentemente do sexo. Em homens, o câncer de pulmão é a
primeira causa de metástases cerebrais. Para as mulheres, o câncer
de mama é a etiologia mais frequente4.
1. Delattre JY, Krol G, Thaler HT et al. Distribution of brain metastases. Arch Neurol. 1988 Jul;45(7):741-4.
2. Davis PC, Hudgins PA, Peterman SB et al. Diagnosis of cerebral metastases: double-dose delayed CT vs.
contrast-enhanced MR imaging. AJNR Am J Neuroradiol. 1991 Mar-Apr;12(2):293-300.
3. Pekmezci M, Perry A. Neuropathology of brain metastases. Surg Neurol Int. 2013 May 2;4(Suppl 4):S245-55.
4. Achrol AS, Rennert RC, Anders C et al. Brain metastases. Nat Rev Dis Primers. 2019 Jan 17;5(1):6.
20. Paciente do sexo feminino de 35 anos teve diagnóstico de carci-

noma ductal in situ em mama direita, receptores hormonais fortemente
positivos, medindo 1,5cm. Já possui prole constituída. Possui o seguin-
te histórico familiar: irmão diagnosticado com osteossarcoma aos 28
anos e tia paterna diagnosticada com câncer de mama bilateral sin-
crônico aos 45 anos. Foi encaminhada para aconselhamento genético
e submetida à avaliação molecular com painel germinativo de câncer
hereditário, evidenciando variante patogênica no gene TP53. Sobre as
estratégias terapêuticas e de rastreamento que melhor se adequam a
essa paciente, é correto afirmar que:
Resposta correta: C
(C) Deve-se propor mastectomia bilateral redutora de risco com os objetivos de
poupar a paciente da radioterapia e reduzir risco de novos tumores de mama.

Comentários
Pacientes com variantes patogênicas em TP53 (alta penetrância) e
diagnóstico de câncer de mama devem receber a discussão de cirur-
gia bilateral redutora de risco e, se possível, caso não apresente prejuízo
para os resultados oncológicos, evitar radioterapia adjuvante.
O programa de rastreamento para pacientes com síndrome de Li-
-Fraumeni inclui ressonância de corpo inteiro anual, colonoscopia a
cada dois a cinco anos, exame dermatológico anual e ressonância anual
de mamas (20 a 75 anos), associada à mamografia anual (30 a 75 anos),
sendo essa última recomendação válida para as pacientes não submeti-
das à cirurgia redutora de riscos para as mamas.
21. A dor crônica pode ser uma consequência negativa e séria da sobre-
vivência ao câncer. Embora as estimativas variem, a prevalência de dor
em sobreviventes do câncer foi relatada como sendo de até 40%. Em
relação a essa situação, assinale a alternativa correta.
Resposta correta: C
(C) Deve-se ter cautela ao prescrever o uso concomitante de opioides e outros
medicamentos de ação central, particularmente os benzodiazepínicos.
Comentários
A alternativa A está incorreta porque, apesar do uso de medicamen-
tos não opioides, tais como antidepressivos, anticonvulsivantes e outras
classes, por pacientes sobreviventes, não há evidência de eficácia e efe-
tividade em uso prolongado. Além disso, os opioides devem ser reser-
vados a pacientes específicos que não responderam a outras medidas
farmacológicas e não farmacológicas.
A alternativa B está incorreta, pois tolerância, dependência, abuso e
vício também podem ocorrer com os pacientes oncológicos e os médi-
cos devem entender claramente essas terminologias relacionadas ao uso
de opioides para controle de dor.
A alternativa C é a opção correta, pois o uso concomitante dessas
classes, além do efeito sinérgico de ambos os medicamentos em aumen-
tar a potência quando utilizados em conjunto, pode induzir maior risco
de efeito colateral, como a sonolência.
TEOC 2021 • 73
A alternativa D está incorreta, pois é sempre muito importante des-
mitificar os estigmas e mitos sobre o uso de opioides aos pacientes.
Fonte: Paice JA, Portenoy R, Lacchetti C et al. Management of chronic pain in survivors of adult cancers:
American Society of Clinical Oncology Clinical practice guideline. J Clin Oncol. 2016 Sep 20;34(27):3325-45.
22. Paciente de 58 anos iniciou quadro de emagrecimento, dor epigás-

trica e empachamento há dois meses, com piora progressiva. Iniciou in-
vestigação médica com exames laboratoriais, que mostraram elevação
de PCR e anemia. Em seguida, realizou tomografia de abdômen total,
que mostrou extensa lesão expansiva de 10cm por 8cm por 6cm, apa-
rentemente em topografia retroperitoneal, em contato com a cabeça
pancreática, sem sinais de invasão direta, deslocando parte do duode-
no. A lesão apresenta íntima relação com os vasos (veia cava inferior
e aorta). Antecedente de hipertensão arterial sistêmica. Antecedente
familiar de avô com tumor de pâncreas aos 75 anos. A melhor estraté-
gia de abordagem dessa lesão, levando em consideração os achados
clínicos, radiológicos e hipótese diagnóstica, é:
Resposta correta: C
(C) Biópsia percutânea guiada por TC.
Comentários
A primeira etapa antes de planejar o tratamento ideal é o diagnósti-
co histopatológico da lesão. Pode-se tratar de carcinoma, linfoma, me-
tástases de melanoma etc. A depender do diagnóstico, programaremos
o melhor tratamento (cirurgia, quimioterapia etc.)
Leia o texto a seguir para responder às questões de números 23 e 24.

Comerciante de 62 anos, dono de bar, com histórico de tabagismo 35
anos-maço e consumo diário de álcool, apresenta disfagia progressiva
e perda ponderal. Após consulta com o clínico geral, é realizada endos-
copia digestiva alta, cujos laudo e imagem descrevem: lesão localizada
a 14cm da arcada dentária superior, elevada e vegetante, que ocasiona
o estreitamento da luz esofágica.

23. Para esse cenário clínico, qual a provável histologia e topografia do
esôfago envolvida?
Resposta correta: B
(B) Carcinoma epidermoide, esôfago cervical.
Comentários
Tabagismo e etilismo são os principais fatores de risco para carcino-
ma epidermoide de esôfago. Além disso, lesões a 14cm da arcada dentá-
ria (até 23cm da arcada dentária) são consideradas de esôfago superior
(cervical), nas quais é extremamente rara a presença de adenocarcino-
mas, sendo muito frequente a presença de carcinomas epidermoides.
24. O paciente descrito encontra-se em ECOG 1. Após confirmação his-

tológica do padrão mais comumente relacionado a essa topografia e
a esses fatores de risco, deverá iniciar tratamento, uma vez que apre-
senta disfagia para sólidos. O estadiamento evidencia acometimento
de linfonodos mediastinais regionais e ausência de lesões à distância.
Qual o próximo passo terapêutico?
Resposta correta: D
(D) Quimioterapia e radioterapia concomitantes.
Comentários
O tratamento padrão para carcinoma epidermoide de esôfago não
metastático é a quimiorradioterapia concomitante aos moldes do estu-
do CROSS, com carboplatina e paclitaxel semanais. Posteriormente, a
depender da resposta, discutir-se-ia a cirurgia.
TEOC 2021 • 75
25. Paciente do sexo masculino de 79 anos, economista, é diagnostica-
do com adenocarcinoma de pâncreas metastático para o fígado após
iniciar uma investigação por perda de peso e dor abdominal. Ele tem
HAS e psoríase controladas com captopril, hidroclorotiazida e corticoi-
de tópico. Tomografia computadorizada de tórax e abdômen total de-
monstrou uma lesão de 3cm de diâmetro no corpo do pâncreas com
invasão da veia esplênica e várias lesões hepáticas bilobares hipoden-
sas, medindo até 3,5cm de diâmetro. O CA 19-9 é 647U/ml, fosfatase al-
calina 254U/l, gama-GT 401U/l, mas demais exames laboratoriais, como
hemograma, função renal e transaminases e bilirrubinas, estão dentro
da normalidade. Ele apresenta mais fadiga do que o habitual, mas é
independente, faz serviços de casa, escritório e suas compras de super-
mercado. A melhor escolha de tratamento nesse momento é:
Resposta correta: C
(C) Quimioterapia com gencitabina e nab-paclitaxel.
Comentários
Para esse paciente de 79 anos, ECOG 1, o ideal é oferecer gencitabina
e nab-paclitaxel, baseando-se nos dados do estudo de fase III IMPACT,
que mostrou ganho de sobrevida global versus gencitabina isolada no
adenocarcinoma de pâncreas metastático. Esse estudo não limitou a in-
clusão de pacientes baseado na idade, enquanto o estudo PRODIGE,
que consolidou FOLFIRINOX como padrão de tratamento de primeira
linha, limitou a inclusão de pacientes até 75 anos de idade.
26. Paciente de 58 anos com diagnóstico de câncer endometrioide de

alto grau de ovário estágio FIGO II. Realizou tratamento cirúrgico (citor-
redução ótima) em 2018 e quimioterapia adjuvante com carboplatina
e paclitaxel por seis ciclos. O painel genético demonstrou variante de
significado indeterminado (VUS) em BRCA-2 em teste germinativo. Em
janeiro de 2021, em avaliação por imagem, detectada massa pélvica à
direita e aumento de CA125. Não detectada ascite nessa recidiva, e a
paciente apresentava-se com performance status ECOG 0 à reavalia-
ção. Em relação à condução desse caso, é correto afirmar que:
Resposta correta: C
(C) Paclitaxel, gencitabina ou doxorrubicina lipossomal são opções de combi-
nações com platina nesse cenário.

Comentários
A citorredução de resgate é, sim, uma ótima alternativa para as pa-
cientes que apresentam recidiva platinossensível, como é o caso des-
sa paciente. As pacientes que mais se beneficiam dessa abordagem
são aquelas que conseguem realizar citorredução completa. O estudo
DESKTOP III demonstrou que a sobrevida global mediana foi de 61,9
meses para pacientes que realizaram citorredução completa, comparado
com 28,8 meses para as pacientes que realizar citorredução secundária
com doença residual. As pacientes do grupo que não realizaram citorre-
dução secundária apresentaram sobrevida global mediana de 46 meses.
Outro estudo que demonstrou o papel da citorredução secundária
foi o SOC-1, com ganho de sobrevida livre de progressão (17,4 versus
11,9 meses; HR: 0,58) favorável ao grupo da cirurgia. O estudo GOG
213 é o mais controverso deles em demonstrar ganhos favoráveis à ci-
torredução secundária, porém análise ad hoc do grupo de pacientes
com citorredução completa demonstrou ganho de SG e SLP.
Se não for possível a citorredução secundária, o tratamento é base-
ado em doublet de platina (carboplatina + paclitaxel – GOG-158 – ou
carboplatina + doxorrubicina lipossomal – estudo Calypso) associado
ou não ao antiangiogênico bevacizumabe (paclitaxel – ICON-7 e GOG-
218; gencitabina – Oceans). A quimioterapia em monoterapia é clara-
mente inferior aos regimes acima descritos.
Por se tratar de uma paciente com VUS em BRCA no exame genéti-
co, não há influência do tratamento em questão dessa paciente.
27. Paciente do sexo masculino de 74 anos, advogado tributarista apo-

sentado, procedente de Campinas, procura atendimento médico para a
realização de avaliação de rotina. O mesmo apresentava história prévia
de HAS, cardiopatia isquêmica, dislipidemia e intolerância à glicose. De-
vido a uma história de câncer na família, sempre realizou avaliações mé-
dicas com frequência. Irmão foi diagnosticado com câncer de próstata
aos 69 anos, e mãe faleceu de câncer de mama aos 66 anos. Durante
tal avaliação, foi identificado aumento de PSA (aumento de 3,44 para
6,43 no último ano). Foi encaminhado ao urologista, que realizou to-
que retal e identificou nódulo endurecido no lobo esquerdo da próstata.
Ressonância multiparamétrica da próstata confirmou achado de exame
físico sem identificar comprometimento de tecidos extraprostáticos.
TEOC 2021 • 77
Solicitou-se biópsia transretal guiada por ultrassom, e foi diagnosticado
com adenocarcinoma acinar usual de próstata Gleason 7 (3+4), compro-
metendo três de 12 fragmentos, com até 40% de comprometimento em
um dos fragmentos. Após longa discussão sobre as possibilidades te-
rapêuticas, paciente optou por realizar prostatectomia radical robótica.
O procedimento ocorreu sem intercorrências e confirmou o diagnóstico
de câncer de próstata com risco intermediário baixo, T2N0M0, previa-
mente diagnosticado. O paciente permaneceu em seguimento, reali-
zando consultas semestrais com dosagens de PSA, que atingiu níveis
indetectáveis em sua primeira mensuração. No último controle de PSA,
apresentou elevação do PSA com níveis de 0,09ng/ml para 0,18ng/ml.
Assinale a alternativa que apresenta a conduta correta.
Resposta correta: A
(A) Seguir acompanhamento clínico com dosagens de PSA.
Comentários
A definição mais aceita de recidiva bioquímica pós-prostatectomia
radical é o aumento do PSA total ≥ 0,2ng/ml em três mensurações dife-
rentes, com intervalos de pelo menos duas semanas entre elas. Portanto,
o paciente não preenche critérios para recidiva bioquímica nesse mo-
mento, devendo, então, manter seguimento com PSA total.
28. Paciente do sexo feminino de 55 anos, não tabagista, com ade-

nocarcinoma de pulmão metastático EGFR mutado (del19), apresenta
tosse e cefaleia ao diagnóstico. Em ressonância de SNC, foram encon-
tradas três lesões cerebrais medindo entre 10mm e 20mm, com edema
perilesional.
Visando ao tratamento local dessas lesões, qual a melhor opção de

tratamento?
Resposta correta: B
(B) Radiocirurgia nas três lesões.

Comentários
A neurocirurgia é indicada como tratamento local para lesões me-
tastáticas múltiplas com usualmente até quatro lesões e menores que
3cm (dados de estudos randomizados, porém estudos não randomiza-
dos evidenciam segurança no tratamento de até dez lesões)1,2. Radiote-
rapia do crânio total após a radiocirurgia reduz o risco relativo em até
50% de progressão de doença, quando comparada à observação após
radiocirurgia, porém sem oferecer benefício em sobrevida global e com
maior toxicidade, incluindo declínio cognitivo. Radiocirurgia para le-
sões com até 3cm resultam em taxa de controle de doença de até 70%
em um ano3,4.
1. Ammirati M, Nahed BV, Andrews D et al. Congress of neurological surgeons systematic review and evi-
dence-based guidelines on treatment options for adults with multiple metastatic brain tumors. Neurosur-
gery. 2019 Mar 1;84(3):E180-E182.
2. NCCN guidelines. Acessado em: 5 nov 2014. Disponível em: < www.nccn.org/professionals/physician_gl-
s/f_guidelines.asp>.
3. Soon YY, Tham IW, Lim KH et al. Surgery or radiosurgery plus whole brain radiotherapy versus surgery
or radiosurgery alone for brain metastases. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Mar 1;2014(3):CD009454.
4. Aoyama H, Shirato H, Tago M et al. Stereotactic radiosurgery plus whole-brain radiation therapy vs ste-
reotactic radiosurgery alone for treatment of brain metastases: a randomized controlled trial. JAMA. 2006
Jun 7;295(21):2483-91.
29. Paciente de 69 anos, diagnosticado com câncer de próstata me-

tastático há aproximadamente quatro anos. Apresentou doença predo-
minantemente óssea de alto volume e não se evidenciou metástases
viscerais. Iniciou tratamento com agonista de LHRH de forma isolada e,
com tal tratamento, obteve redução de PSA maior que 50% e respos-
ta radiológica, que persistiram por aproximadamente dois anos. Após
esse período, apresentou elevação do PSA associada à dor óssea, sen-
do confirmada progressão de doença, agora resistente à castração. Ini-
ciou tratamento com docetaxel 75mg/m2 a cada 21 dias com melhora
sintomática e queda do PSA. Agora, vem à consulta queixando-se de
leves sintomas urinários obstrutivos, piora da dor óssea e aumento de
PSA em duas medidas consecutivas em um intervalo de quatro sema-
nas. Tomografias de reestadiamento revelaram adenomegalias pélvicas
e paraórticas, e cintilografia óssea confirmou a progressão da doença.
Confirmada a progressão de doença, a terapia mais adequada é:
Resposta correta: B
(B) Abiraterona 1.000mg por dia + prednisona 5mg por dia.
TEOC 2021 • 79
Comentários
Trata-se de paciente portador de câncer de próstata metastático re-
sistente à castração, com progressão de doença óssea e linfonodal após
uso de docetaxel. O olaparibe não é opção, visto que não temos a infor-
mação na questão sobre presença de mutação somática ou germinativa
nos genes de reparo de DNA BRCA-1, BRCA-2 e ATM. Além disso, o
estudo PROFOUND incluiu apenas pacientes que tinham feito uso de
um agente hormonal de “nova geração”. A dose de olaparibe também
está errada e deve ser iniciada com 300mg, duas vezes ao dia. O rá-
dio-223 não é uma boa opção devido à presença de linfonodomegalias,
além de lesões ósseas (estudo ALSYMPCA). Carboplatina + docetaxel
não é uma boa opção, já que o paciente acabou de receber docetaxel. A
melhor conduta seria, sem dúvida, o uso de abiraterona + prednisona,
que demonstrou ganho de sobrevida global em paciente após uso de
docetaxel (estudo COU-AA 301).
30. Uma mãe comparece com seus dois filhos à Unidade Básica de
Saúde, para esclarecimentos em relação à vacinação contra o HPV. Sua
filha tem 13 anos e o seu filho, 12 anos. Ambos sadios e sem comorbida-
des. Assinale a alternativa correta sobre a prevenção de doenças HPV
associadas.
Resposta correta: A
(A) Conforme recomendações do Ministério da Saúde, a vacinação anti-HPV
é recomendada em duas doses para meninas entre 9 e 14 anos e para meninos
entre 11 e 14 anos, imunocompetentes, sendo a segunda dose seis meses após
a primeira.
Comentários
(1) No Brasil, a vacina quadrivalente (tipos 6, 11, 16 e 18) está disponível
na rede pública de saúde e inclusive faz parte do calendário vacinal do
Ministério da Saúde (meninas de 9 a 14 anos e meninos de 11 a 14 anos).
(2) A resposta A é a recomendação formal do Ministério da Saúde vi-
gente atualmente no país. Por isso, é a opção correta. No Brasil, tam-
bém está disponível a vacina quadrivalente, que confere proteção contra
os subtipos 6, 11, 16 e 18 do HPV. Essa vacina é a disponível no SUS

também para homens e mulheres entre 9 e 26 anos HIV positivos, além
da faixa etária especificada na alternativa A. Além disso, os subtipos 16
e 18 são responsáveis por aproximadamente 70% dos casos de câncer
de colo de útero.
A recomendação é que o rastreamento do câncer de colo de útero
deve ser realizado em mulheres entre 25 e 64 anos. Porém, se dois tes-
tes consecutivos anuais forem normais, as pacientes devem realizar esse
acompanhamento a cada três anos subsequentemente.
A opção D está completamente equivocada, visto que o HPV apre-
senta inúmeros subtipos e a vacina dá cobertura apenas para os subti-
pos 6, 11, 16 e 18.
31. Paciente do sexo masculino de 56 anos, dentista, foi diagnosti-

cado com adenocarcinoma de cólon descendente e, nos exames de
estadiamento, não foram detectadas metástases sistêmicas. Exames
laboratoriais estavam todos dentro dos limites normais, inclusive o
antígeno carcinoembrionário (CEA). O paciente foi submetido à he-
micolectomia, e o anatomopatológico revelou adenocarcinoma mode-
radamente diferenciado, que penetrava a muscular própria e o tecido
pericólico, com um linfonodo comprometido por neoplasia dentro de
21 examinados. O paciente está recuperado da cirurgia, fisicamente
ativo, e a única comorbidade é hipertensão arterial sistêmica controla-
da com anlodipino. A melhor alternativa de tratamento adjuvante para
esse paciente é:
Resposta correta: B
(B) CAPOX (capecitabina e oxaliplatina) por três meses.
Comentários
Uma vez que se trata de paciente jovem, com boa performance e
com estádio III de baixo risco (pT3 pN1), o estudo IDEA mostrou não
inferioridade em termos de sobrevida livre de doença (SLD) entre três
e seis meses quando se usava CAPOX, mas não quando se usava FOL-
FOX. Portanto, para que possamos usar apenas três meses e reduzir o
risco de neuropatia, CAPOX é o regime indicado.
TEOC 2021 • 81
32. Entre os subtipos histológicos de câncer de mama invasivo, o mais
comum é o carcinoma invasivo de tipo não especial, que constitui, apro-
ximadamente, 75% de todos os cânceres de mama invasivos. Tipos es-
peciais de câncer de mama representam os demais 25% dos casos.
A diferenciação de subtipos moleculares, que orienta a proposta tera-
pêutica, ainda hoje é realizada utilizando-se o padrão da imuno-histo-
química, existindo padrões mais frequentes de correlação entre o tipo
histológico especial e a imuno-histoquímica. Assinale a alternativa que
apresenta a correta associação entre padrão de imuno-histoquímica ha-
bitual e tipo histológico.
Resposta correta: B
(B) Carcinoma papilífero: receptores hormonais com alta expressão, HER-2
negativo.
Comentários
Dentro dos subtipos histológicos especiais (raros) do câncer de
mama, temos os que se caracterizam por serem receptor hormonal po-
sitivo e aqueles que se caracterizam como receptor hormonal negativo
(triplo-negativo).
Subtipos histológicos raros RH+:
• Bom prognóstico: tubular, papilífero, mucinoso, cribiforme e lobular
clássico (prognóstico intermediário). Esses subtipos são em sua maioria
HER-2 negativos.
• Pior prognóstico: micropapilífero (HER-2 positivo, 35% a 50% dos ca-
sos) e lobular pleomórfico (HER-2 positivo, 20% a 25% dos casos).
Subtipos histológicos raros RH- (triplo-negativo):
• Bom prognóstico: adenoide cístico, carcinoma secretório.
• Pior prognóstico: metaplásico
33. Paciente do sexo masculino de 45 anos, não tabagista e não eti-

lista, com histórico de lesão em face lateral esquerda da língua com
crescimento progressivo nos últimos seis meses, associado ao apare-
cimento de linfonodomegalia no pescoço à esquerda nos últimos dois
meses. Biópsia da lesão revelou carcinoma de células escamosas e
exames de imagem descartaram metástases à distância. Frente ao es-
tádio clínico da doença cT2N2aM0, paciente foi submetido à cirurgia de
glossectomia parcial e esvaziamento cervical esquerdo dos níveis I a

IV. Anatomopatológico revelou a presença de extensão extracapsular,
sendo realizado tratamento adjuvante com radioterapia concomitante à
cisplatina semanal por seis ciclos. Exames de seguimento por três me-
ses após o término da radioterapia revelaram a presença de metástases
pulmonares – três lesões de até 3cm – confirmadas por biópsia. Com
base na melhor evidência científica, qual seria a conduta nesse caso?
Resposta correta: C
(C) Início de tratamento com nivolumabe.
Comentários
Trata-se de CEC de cavidade oral com recidiva sistêmica em inter-
valo de tempo menor que seis meses desde a última dose de cisplatina
utilizada no tratamento da doença locorregional avançada (doença pla-
tinorresistente). Nesse cenário, nivolumabe foi comparado a metotrexa-
to, docetaxel ou cetuximabe (à escolha do investigador), no estudo de
fase III CheckMate 141. Houve ganho de sobrevida a favor de nivolu-
mabe. Embora subanálise do estudo tenha demonstrado menor eficácia
nos pacientes PDL-1 negativos, a aprovação independe dessa análise e
não tem sido rotineiramente utilizada para seleção de tratamento.
34. Paciente de 35 anos, com episódio de crise convulsiva tônico-clônica

generalizada. Ressonância magnética de crânio revela lesão frontal di-
reita, medindo aproximadamente 3cm, hipointensa em T1 e hiperintensa
em T2, com calcificações, sem captação de contraste. Após ressecção
macroscópica total, o laudo histopatológico descreve um glioma difuso
de grau II da OMS, com o seguinte padrão de imuno-histoquímica: IDH-
1-R132H positivo (mutado), ATRX positivo (não mutado), p53 com expres-
são fraca. Qual o próximo teste indicado para a investigação diagnóstica?
Resposta correta: C
(C) Pesquisa de codeleção 1p19q.
Comentários
A história clínica e os aspectos observados sugerem um glioma
de baixo grau. A positividade para IDH1 pode ser observada em as-
trocitomas IDH-mutados e em oligodendrogliomas. Embora perda de
TEOC 2021 • 83
expressão de ATRX possa ser observada em astrocitomas IDH-muta-
dos, cerca de 20% destes têm expressão preservada de ATRX. Assim, o
diagnóstico diferencial entre essas duas possibilidades pode ser auxilia-
do pela pesquisa de codeleção 1p19q, presente no oligodendroglioma e
ausente no astrocitoma IDH-mutado. A pesquisa de metilação do pro-
motor do MGMT não é um teste de auxílio diagnóstico, sendo de au-
xílio preditivo de resposta terapêutica. O índice de proliferação celular
ki-67 não tem valor diagnóstico nesse cenário clínico.
35. Recentemente, no encontro anual da Sociedade Americana de On-

cologia (ASCO), o estudo Olympia demonstrou um aumento significati-
vo da sobrevida livre de doença invasiva em três anos para pacientes
com câncer de mama e portadora de variantes patogênicas ou prova-
velmente patogênicas nos genes BRCA-1 ou BRCA-2 tratados na ad-
juvância com olaparibe, comparados ao grupo que recebeu placebo
(85,9% versus 77,1%). Diante desses achados, com relação ao desfecho
de sobrevida livre de doença invasiva, pode-se afirmar que:
Resposta correta: C
(C) O número necessário para tratamento a fim de alcançar esse desfecho é de
11,4 pacientes.
Comentários
O NNT (número necessário de pacientes que precisam receber o
tratamento para que um paciente apresente o desfecho desejado) é cal-
culado dividindo 1 pela redução do risco absoluto: NNT=1/RRA. Nesse
caso, RRA=8,8%. Então, NNT=1/0.088; NNT=11.4 pacientes.
36. Durante a condução de um estudo clínico envolvendo pacientes

com câncer de mama triplo-negativo, o investigador principal percebe
que um dos pacientes participantes no seu centro de pesquisa foi inde-
vidamente incluído no estudo, pois apresentava um critério de exclusão
definido no protocolo. Nesse cenário, assinale a alternativa correta.
Resposta correta: B
(B) O investigador deve comunicar o paciente, o patrocinador e o comitê de
ética em pesquisa sobre a inclusão indevida e solicitar autorização para conti-
nuar o tratamento.

Comentários
Nesse caso, existe uma violação maior do protocolo com um desvio
relacionado aos critérios de elegibilidade (inclusão e exclusão). Confor-
me determina a boa prática clínica, todos os desvios de protocolo de-
vem ser comunicados ao patrocinador e ao comitê de ética. O paciente
e/ou seu representante legal também precisam ser comunicados desse
desvio maior. A autorização formal do patrocinador para manutenção
do paciente no protocolo de pesquisa é necessária.
37. Os inibidores de checkpoint imunológico (ICI), particularmente os

anti-CTLA4 e anti-PDL-1, revolucionaram o tratamento de vários tipos
de câncer, inaugurando uma nova era no tratamento oncológico. Tu-
mores que historicamente tinham opções limitadas de tratamento, por
exemplo, o melanoma metastático, tornaram-se doenças tratáveis com
o advento dessas medicações. Apesar do grande avanço, vários desa-
fios ainda persistem, por exemplo, o fato de que apenas uma minoria
dos pacientes se beneficia de tratamentos com ICIs. Nesse contexto, a
identificação de biomarcadores preditivos de resposta à imunoterapia
com ICIs é desejável. Assinale a alternativa que não descreve um predi-
tor de resposta favorável à imunoterapia com ICIs.
Resposta correta: C
(C) Presença de estabilidade de microssatélites.
Comentários
(1) Apesar de os biomarcadores de resposta aos agentes inibidores de
checkpoint imunológicos não estarem totalmente definidos e poderem
variar entre neoplasias diferentes ou mesmo entre indicações diferentes
para a mesma patologia, alguns biomarcadores já estão minimamente
estabelecidos em alguns cenários. Por exemplo: TMB elevado, alta ex-
pressão de PDL-1 em células tumorais e alta expressão de genes relacio-
nados ao interferon-gama.
A presença de estabilidade de microssatélites, ao contrário, não está
ligada à resposta favorável ao uso de agentes inibidores de checkpoint
imunológicos. Pelo contrário: a presença de instabilidade de micros-
satélites ou de deficiência de mismatch repair é que foi associada ao
TEOC 2021 • 85
benefício do uso de drogas inibidoras de checkpoint imunológico, ini-
cialmente em um estudo de fase I (e que levou à aprovação do uso de
pembrolizumabe de modo agnóstico para neoplasias com MMR-d) e ,
após, em um estudo de fase III em pacientes com neoplasia colorretal
metastática em primeira linha de tratamento.
(2) Expressão de PDL-1 foi o primeiro marcador de resposta à imuno-
terapia a ser utilizado clinicamente. Apesar de suas limitações, hoje é
preditor essencial para a escolha do tratamento do câncer de pulmão de
não pequenas células (CPNPC) avançado sem mutação acionável. Car-
ga de mutação tumoral também é reconhecidamente um biomarcador
de resposta em cenários específicos1,2. Instabilidade de microssatélite foi
considerada inicialmente um biomarcador de resposta à imunoterapia
em estudos agnósticos e, mais recentemente, no tratamento do adeno-
carcinoma colorretal avançado como primeira linha3,4.
Plataformas que analisam transcriptomas de genes relacionados à
expressão do IFN-gama têm sido desenvolvidas como preditoras de
resposta à imunoterapia por representarem assinatura gênica ativadora
de células T1. No estudo POPLAR (de fase II), que comparou atezolizu-
mabe com docetaxel em pacientes previamente tratados, aqueles com
assinatura gênica favorável à resposta inflamatória ou à ativação de IN-
F-gama apresentaram maior taxa de reposta ao atezolizumabe, assim
como sobrevida global, quando comparados aos pacientes com assina-
tura gênica semelhante e que foram tratados com quimioterapia5.
1. Díaz-Carrasco MS, González-Haba E, García-Soler JI et al. Predictive biomarkers of response to immune

checkpoint inhibitors. Farm Hosp. 2020 Jul 1;44(4):141-8.
2. Marabelle A, Fakih M, Lopez J et al. Association of tumour mutational burden with outcomes in patients
with advanced solid tumours treated with pembrolizumab: prospective biomarker analysis of the multi-
cohort, open-label, phase 2 KEYNOTE-158 study. Lancet Oncol. 2020 Oct;21(10):1353-65.
3. Lemery S, Keegan P, Pazdur R. First FDA approval agnostic of cancer site – when a biomarker defines the
indication. N Engl J Med. 2017;377(15):1409-12.
4. Shiu K-K, Andre T, Kim TW et al. KEYNOTE-177: phase III randomized study of pembrolizumab versus
chemotherapy for microsatellite instability-high advanced colorectal cancer. J Clin Oncol. 2021;39(suppl. 3):6.
5. Fehrenbacher L, Spira A, Ballinger M et al. Atezolizumab versus docetaxel for patients with previously
treated nonsmall-cell lung cancer (POPLAR): a multicentre, open-label, phase 2 randomised controlled
trial. Lancet. 2016;387(10030):1837-46.
38. Segundo Hurria et al (JCO; 2016), o modelo de avaliação de risco de

quimiotoxicidade para pacientes idosos (CARG SCORE) leva em consi-
deração os seguintes fatores:
Resposta correta: C

(C) Anemia (mulher < 10; homem < 11), hipoacusia, número de drogas uti-
lizadas no esquema de quimioterapia, idade acima de 72 anos e função renal.
Comentários
A reposta C é a correta. A reposta A e B estão incorretas, pois ECOG
e KPS não são avaliados no CARG SCORE, assim como também não
são avaliados PCR e VHS (como descrito na opção D).
39. Sobre a técnica do linfonodo sentinela, pode-se afirmar que:

Resposta correta: D
(D) Quando apenas um linfonodo sentinela é positivo após cirurgia conserva-
dora, a linfadenectomia pode ser omitida para pacientes com câncer de mama.
Comentários
(A) Falsa. O padrão-ouro é o uso do corante azul patente.
(B) Falsa. Pesquisa de LN sentinela se tornou uma opção padrão (reconheci-
da pelo NCCN) para o tratamento de linfonodos retroperitoneais no carci-
noma de endométrio. Uma metanálise recente, com dados de 29 pacientes1,
identificou sensibilidade de 95% e taxa de falso-negativo de apenas 8%.
(C) Falsa. Segundo algoritmo publicado em 2012 e recomendado pelo
NCCN2, uma preocupação do mapeamento pela técnica do LN sentine-
la no câncer uterino é a taxa de falso-negativo. Dessa forma, segundo o
algoritmo, se o mapeamento pelo LN sentinela for negativo de um lado,
se faz necessário realizar uma linfadenectomia desse mesmo lado para
excluir a presença da doença.
(D) Verdadeira.
1. Marchocki Z, Cusimano MC, Clarfield L et al. Sentinel lymph node biopsy in high-grade endometrial
cancer: a systematic review and meta-analysis of performance characteristics. Am J Obstet Gynecol. 2021
Oct;225(4):367.e1-367.e39.
2. Barlin JN, Khoury-Collado F, Kim CH et al. The importance of applying a sentinel lymph node mapping al-
gorithm in endometrial cancer staging: beyond removal of blue nodes. Gynecol Oncol. 2012 Jun;125(3):531-5.
40. Paciente do sexo masculino de 62 anos, tabagista ativo, 30 anos-ma-

ço. Há três meses apresenta tosse seca, emagrecimento e dispneia. Inves-
tigação com tomografia evidenciou massa hilar E, com aproximadamente
TEOC 2021 • 87
5,8cm por 4cm, além de linfonodomegalias mediastinais bilaterais. PET-
-CT confirmou os achados da tomografia, sem outras lesões suspeitas.
Submetido à mediastinoscopia, revela-se linfonodo paratraqueal à direita
positivo para carcinoma de pulmão de pequenas células. Ressonância
magnética de crânio mostrou apenas angiopatia discreta. Qual a melhor
opção de tratamento nesse cenário?
Resposta correta: A
(A) Etoposídeo e platina + RT concomitante.
Comentários
O tratamento padrão para o câncer de pulmão de pequenas células
(CPPC), doença limitada/ECIII, é quimioterapia com cisplatina e etopo-
sídeo (esquema EP) por quatro ciclos e radioterapia (RT) torácica con-
comitante1,2. A RT torácica aumenta a sobrevida global (SG) na doença
limitada, conforme observado em estudos randomizados e metanálises3.
A administração concomitante de doses plenas do esquema EP à RT re-
sulta em SG de 30 meses e sobrevida em dois anos superior a 50% e em
cinco anos de 20%4. Não há papel para a imunoterapia no tratamento do
CPPC doença-limitada. Estudos clínicos estão em andamento. Tratamen-
to de consolidação com nivolumabe e ipilimumabe foi testado no estudo
de fase II STIMULI, porém não foi observado ganho em sobrevida livre
de progressão (SLP) ou em SG em relação ao grupo observacional, além
de ter aumentado significativamente a toxicidade do tratamento5.
1. Wang Y, Zou S, Zhao Z et al. New insights into small-cell lung cancer development and therapy. Cell Biol
Int. 2020; 44(8):1564-76.
2. Mascaux C, Paesmans M, Berghmans T et al; European Lung Cancer Working Party (ELCWP). A sys-
tematic review of the role of etoposide and cisplatin in the chemotherapy of small cell lung cancer with
methodology assessment and meta-analysis. Lung Cancer. 2000 Oct;30(1):23-36.
3. Pignon JP, Arriagada R, Ihde DC et al. A meta-analysis of thoracic radiotherapy for small-cell lung cancer.
N Engl J Med. 1992;327:1618-24.
4. Takada M, Kawahara M, Sugiura T et al. Phase III study of concurrent versus sequential thoracic radio-
therapy in combination with cisplatin and etoposide for limited-stage small-cell lung cancer: results of the
Japan Clinical Oncology Group Study 9104. J Clin Oncol. 2002 Jul 15;20(14):3054-60.
5. Peters S, Pujol J.L, Dafni U. Consolidation nivolumab and ipilimumab versus observation in limited-di-
sease small-cell lung cancer after chemo-radiotherapy - results from the randomised phase II ETOP/IFCT
4-12 STIMULI trial. Ann Oncol. 2022 Jan;33(1):67-79.
41. Paciente do sexo masculino de 64 anos de idade, ex-tabagista, re-

lata quadro de hematúria macroscópica há dois meses. Investigação
com ultrassonografia das vias urinárias mostrou lesão vegetante na be-
xiga. Há quatro semanas, o paciente foi submetido à cistoscopia com

ressecção transuretral (RTU) da lesão. O anatomopatológico mostrou:
lesão única de 2,8cm; carcinoma urotelial papilífero, com invasão da
lâmina própria; camada muscular representada e sem evidência de aco-
metimento de doença; ausência de carcinoma in situ na amostra. Qual a
melhor conduta para esse paciente nesse momento?
Resposta correta: C
(C) Repetição à RTU.
Comentários
A primeira conduta após uma primeira ressecção de lesão vesical por
meio de RTU de bexiga é repetir o exame para garantir que não ficou
nenhuma lesão intravesical. Após isso, pensaremos nos próximos passos.
42. Paciente de 67 anos, performance status 1, com história de des-

conforto e aumento do volume abdominal há 12 meses. Realizou tomo-
grafia de abdômen, que evidenciou volumosa massa anexial complexa
de 15cm, ascite de moderado volume e sinais de implantes peritoneais
em andar superior do abdômen. Foi realizada biópsia de implante pe-
ritoneal, cujo laudo anatomopatológico revelou carcinoma seroso de
alto grau compatível com neoplasia primária de ovário. A paciente foi
encaminhada ao médico para avaliação. A respeito do caso, assinale a
Resposta correta: B
(B) No caso de doença irressecável ou paciente inoperável, a quimioterapia
neoadjuvante deve ser indicada, pois, em estudos randomizados de fase III,
apresentou menor morbidade e sobrevida global semelhante à citorredução
primária.
Comentários
A questão A está incorreta, pois essa paciente não é um estádio II
(tumor invadindo um ou dois ovários com extensão para cavidade pél-
vica), visto que no enunciado há comprometimento peritoneal no andar
superior do abdômen. Ela pode, sim, ser avaliada por um cirurgião e, se
houver critérios de ressecabilidade, ir para citorredução primária com
intuito de citorredução completa.
TEOC 2021 • 89
A questão B é a correta, pois a quimioterapia neoadjuvante deve ser
ofertada quando não há possiblidade de ressecção primária do tumor.
Após três ciclos, a paciente deve ser reavaliada e proposta uma cirurgia
de intervalo (estudos EORTC-GCG 55971 e GOG-152), demonstrando
menor morbidade e sobrevida global semelhantes.
A questão C é incorreta desde a publicação do estudo LION, em
20191. Não houve diferença em realizar linfadenectomia nas pacientes
que possuíam linfonodos retroperitoneais macroscopicamente normais.
A pesquisa da deficiência de recombinação homóloga é extrema-
mente necessária nessa população, haja vista os resultados dos estudos
PAOLA, PRIMA e VELIA, que demonstraram ganho de sobrevida livre
de progressão ao uso de inibidores da PARP nas pacientes com essa al-
teração, não somente com a mutação de BRCA-1 ou BRCA-2.
1. Harter P, Sehouli J, Lorusso D et al. A randomized trial of lymphadenectomy in patients with advanced
ovarian neoplasms. N Engl J Med. 2019 Feb 28;380(9):822-32.
43. Paciente do sexo masculino de 71 anos, engenheiro, é diagnosti-

cado com adenocarcinoma tipo difuso de corpo gástrico. Ele é assin-
tomático, mas realizou a endoscopia digestiva alta, pois foi solicitada
junto com colonoscopia de rastreamento. A colonoscopia demonstrou
apenas divertículos colônicos, mas a endoscopia digestiva demonstrou
uma lesão ulcerada e de bordos elevados medindo 2,5cm no maior di-
âmetro. Exames como hemograma, plaquetas, função renal, hepática e
CEA estão todos dentro dos limites de normalidade. Tomografia compu-
tadorizada de tórax e abdômen total não demonstra espessamento da
parede gástrica, linfonodos aumentados ou suspeitos para metástase
e não há evidência de lesões metastáticas suspeitas. Ecoendoscopia
demonstra que a neoplasia infiltra além da muscular própria, mas não
há linfonodos suspeitos de metástases. A conduta recomendada é:
Resposta correta: D
(D) Realizar videolaparoscopia.
Comentários
A conduta padrão nesse caso seria realizar videolaparoscopia esta-
diadora, visto que os exames de imagem tradicionais podem falhar em
detectar aproximadamente 30% dos pacientes que apresentam implan-
tes peritoneais.

44. Paciente do sexo feminino de 66 anos foi diagnosticada com ade-
nocarcinoma de cólon sigmoide e, nas tomografias de estadiamento,
foram detectadas metástases pulmonares bilobares e metástases he-
páticas. O antígeno carcinoembrionário (CEA) era elevado: 27,4ng/ml.
Exames de função renal, hepática e hemograma foram realizados, mas
os que demonstraram valores alterados foram: hemoglobina 11,4g/dl;
hematócrito 36,3%; volume corpuscular médio 79fl. O desempenho fun-
cional pela escala ECOG de performance status era 1. Não havia muta-
ções nos genes KRAS, NRAS e BRAF na biópsia do tumor. O caso foi
discutido em reunião multidisciplinar e conclui-se que a paciente não
era candidata à ressecção de metástases e não havia necessidade de
ressecção do tumor primário. Qual a melhor alternativa de tratamento
para essa paciente?
Resposta correta: A
(A) 5-fluorouracil, irinotecano (FOLFIRI) com anti-EGFR.
Comentários
Uma vez que se trata de paciente relativamente jovem, de boa per-
formance e com tumor de lado esquerdo, All-RAS e BRAF selvagem, ir-
ressecável, a conduta padrão mais aceitável é um doublet com anticorpo
anti-EGFR, baseando-se em análises exploratórias de vários estudos de
fase III, entre eles o FIRE-3 e o CALGB, além de metanálises que indi-
cam ganho de sobrevida global para pacientes com tumores do lado es-
querdo, All-RAS selvagem, com FOLFOX ou FOLFIRI com anti-EGFR.
45. Paciente do sexo feminino de 36 anos notou lesão escurecida em

face lateral da perna direita, com crescimento ao longo dos seis meses
subsequentes e, mais recentemente, abaulamento em região inguinal di-
reita. Biópsia excisional da lesão cutânea evidenciou melanoma nodular
de crescimento vertical, ulcerado, com profundidade de invasão (Breslow)
de 3,2mm. Após punção aspirativa por agulha fina de linfonodo inguinal,
que confirmou o diagnóstico de envolvimento nodal por melanoma, to-
mografias de estadiamento evidenciaram linfonodomegalias inguinais e
ilíacas de até 2,4cm consistentes com acometimento secundário, além
de nódulos pulmonares bilaterais de até 1,5cm. A ressonância de crânio
não mostrou sinais de acometimento do sistema nervoso central e o valor
de DHL sérico se encontrava normal ao diagnóstico. Dessa forma, quanto
ao planejamento terapêutico, pode-se afirmar que:
TEOC 2021 • 91
Resposta correta: D
(D) O valor de DHL sérico dentro da normalidade permanece como fator
prognóstico favorável, mesmo para pacientes com doença metastática para lin-
fonodos de pulmão (doença M1B).
Comentários
A presença de mutação no gene BRAF não tem relação com a apre-
sentação, sendo presente em até 50% dos pacientes com melanomas
metastáticos. A mutação de KIT pode ocorrer em melanoma, estando
mais relacionada a lesões pode danos solares. Porém, o imatinibe não é
tratamento de escolha de primeira linha e não temos dados de estudos
associando esse agente com agentes anti-PD1.
O estudo CheckMate 067 não foi desenhado para permitir a com-
paração entre os braços de nivolumabe isolado contra a combinação
nivolumabe e ipilimumabe. Portanto, mesmo tendo aparente benefício
em sobrevida no braço da combinação, não podemos confirmar tal su-
perioridade. Por fim, o LDH é, sim, fator prognóstico muito importante
para pacientes com melanoma metastático.
46. Paciente do sexo feminino teve diagnóstico de câncer de mama aos

50 anos. Possui o seguinte histórico familiar: irmã diagnosticada com
câncer de mama aos 65 anos e pai diagnosticado com câncer de prós-
tata aos 70 anos. Foi encaminhada para aconselhamento genético e
submetida à avaliação molecular com painel germinativo de câncer he-
reditário, evidenciando variante de significado incerto no gene BRCA-1.
Diante do caso, assinale a alternativa correta.
Resposta correta: C
(C) A variante de significado incerto no gene BRCA-1 não deve ser utilizada
para ditar condutas clínicas e cirúrgicas. No entanto, é recomendado que a pa-
ciente siga acompanhamento regular até que essa variante seja reclassificada.
Comentários
A questão refere-se a uma variante de significado incerto (VUS)
em BRCA-1. Na condução desses casos, a história familiar é muito
importante. A história de cânceres que pertencem ao fenótipo BRCA-
1 em familiares de primeiro grau torna esse caso bastante complicado.

A testagem de outras pessoas da família pode mostrar uma segregação
da VUS nos casos com câncer na família, mas não nos casos sem cân-
cer, o que reforçaria a suspeição de que a VUS possa ser uma variante
acionável. A alternativa B sugere essa conduta, mas não está correta ao
indicar que o estudo de segregação é suficiente para definir a patoge-
nicidade da variante.
As alternativas A e D sugerem cirurgias redutoras de risco profiláti-
cas. Essa não é uma recomendação geral para uma VUS em BRCA-1 em
nenhuma diretriz, na medida que a grande maioria das VUS em BRCA-
1 acaba sendo reclassificada como benigna. A alternativa C, portanto,
é a mais apropriada como uma conduta geral. A testagem de outros
membros da família, o rastreamento mais intenso e o acompanhamento
regular com geneticista são as condutas mais indicadas.
47. Paciente tratado com radioterapia e temozolomida combinadas en-

tre junho e agosto de 2018. Em setembro de 2018, iniciou temozolomida
de manutenção (cursos mensais de cinco dias), com plano de completar
seis ciclos em março de 2019. Na RNM de controle, em setembro, no-
ta-se aparecimento de captação na lesão do centro semioval, não ope-
rada. Na RNM subsequente, em dezembro de 2018, a lesão aumentou
em tamanho e captação de contraste. O paciente não apresenta piora
neurológica, mantendo a hemiparesia esquerda, com certa melhora da
paresia em membro inferior esquerdo. Qual seria a conduta apropriada
nesse momento?
Resposta correta: D
(D) Manter a temozolomida e repetir a RNM em um mês a 45 dias, acreditan-
do que pode se tratar de pseudoprogressão.
Comentários
Cerca de 60% dos casos de pseudoprogressão ocorrem nos pri-
meiros três meses após o término do tratamento com quimioterapia
e radioterapia. A pseudoprogressão costuma ser diagnosticada quando
ocorre aumento do volume da lesão captante de contraste e/ou aumento
ou surgimento de captação de contraste no campo da radiação (dentro
da linha de isodose de 80%). A pseudoprogressão provavelmente resulta
TEOC 2021 • 93
do aumento transitório da permeabilidade da vasculatura tumoral e da
inflamação induzida pela radioterapia, que pode ser exacerbada pela te-
mozolomida.
Cerca de 45% a 65% das lesões com realce pelo meio de contraste
que aumentam de volume e/ou aumentam a captação de contraste após
o tratamento com quimioterapia e radioterapia podem ter pseudopro-
gressão. Esse aumento do realce de contraste e do edema diminuem
com o tempo. Portanto, recomenda-se seguir com o tratamento preco-
nizado e repetir exame de imagem com um intervalo de tempo menor
para avaliação.
48. Os receptores de estrogênio (RE) e androgênio (RA) são os princi-

pais fatores de transcrição responsáveis pela progressão dos cânceres
de mama e de próstata, respectivamente. As terapias endócrinas dire-
cionadas aos receptores hormonais representam uma das estratégias
anticâncer de maior sucesso na Oncologia moderna. Em relação aos
mecanismos de ação envolvidos na hormonioterapia, assinale a alter-
nativa correta.
Resposta correta: B
(B) O exemestano é um inibidor esteroidal irreversível da enzima aromatase
que tem como vantagens ser altamente específico, produzir inibição prolonga-
da e exibir baixa toxicidade.
Comentários
(1) O tamoxifeno é modulador seletivo do receptor do estrógeno não
hormonal, que é metabolizado em sua forma ativa pelas isoenzimas do
citocromo P-450, incluindo a CYP2D6. O exemestano é um inibidor
da aromatase esteroidal (enquanto letrozol e anastrozol são inibidores
não esteroidais), que apresenta maior especificidade e potencial menor
toxicidade. A bicalutamida é um antiandrogênio não esteroidal, desti-
tuído de qualquer outra atividade endócrina. Ela se liga aos receptores
androgênicos sem ativar a expressão gênica e, assim, inibe o estímulo
androgênico. A regressão dos tumores prostáticos resulta dessa inibição.
A abiraterona é um inibidor esteroidal da enzima CYP17A1, que inibe a
biossíntese de andrógenos no tecido testicular, adrenal e prostático por

meio da inibição da conversão de 17-hidroxiprognenolona em desidro-
epiandrosterona (DHEA).
(2) Para pacientes que tenham variante de significado incerto (VUS) em
gene BRCA-1, é necessário testar os familiares portadores de neoplasia
prévia para que possamos definir o risco dessa variante.
49. O vírus do papiloma humano (HPV) está relacionado a diversos tipos

de câncer (colo uterino, pênis, vagina, orofaringe, canal anal). Os genóti-
pos 16 e 18 do HPV causam 70% dos tumores de colo uterino, 90% dos
tumores de canal anal e uma alta proporção de tumores de orofaringe.
O projeto POP-Brasil, parceria entre o Ministério da Saúde e institui-
ções de saúde de vários estados, estimou que a prevalência de HPV
no Brasil seja de 54%. A vacinação protege contra a infecção por HPV
e previne contra as doenças a ele relacionadas. Qual a idade mínima
indicada para as meninas receberem a vacina contra HPV no programa
de vacinação do Ministério da Saúde?
Resposta correta: B
(B) 9 anos.
Comentários
Conforme recomendações do Ministério da Saúde, a vacinação an-
ti-HPV é recomendada em duas doses para meninas entre 9 e 14 anos e
para meninos entre 11 e 14 anos, imunocompetentes, sendo a segunda
dose seis meses após a primeira. Também está indicada para homens e
mulheres entre 9 e 26 anos HIV positivos.
50. Por definição, carcinomas localizados no lado epitelial de mem-

branas basais são considerados não invasivos, desde que as células
neoplásicas permaneçam confinadas localmente. Entretanto, alguns
carcinomas adquirem a capacidade de ultrapassar a membrana basal
e acabam por invadir o estroma adjacente. Esses tumores são agora
denominados de invasivos. Apesar desse ganho de capacidade infiltra-
tiva, essa nova propriedade não lhes confere a plena capacidade me-
tastática. São considerados eventos fundamentais para a completude
da cascata metastática:
TEOC 2021 • 95
Resposta correta: B
(B) Sobrevivência na circulação sanguínea e colonização de sítios secundários.
Comentários
O processo para o acontecimento de metástases pode ser resumido
em algumas etapas:
• Invasão e infiltração de tecidos subjacentes por células tumorais (pe-
quenos vasos sanguíneos e linfáticos permeáveis);
• Liberação na circulação sanguínea de células neoplásicas isoladas ou
em êmbolos;
• Sobrevivência dessas células na circulação sanguínea;
• Retenção das células em leitos capilares sanguíneos;
• Extravasamento dos vasos linfáticos e sanguíneos, seguido de cresci-
mento das células tumorais naquele tecido.
Entre todos os requisitos necessários para o desenvolvimento das
metástases, não se inclui o remodelamento de cromatina. As células de
tumores malignos possuem teor de mitoses maiores que células de tu-
mores benignos, o que implica em crescimento mais acelerado. Porém,
não há necessariamente um fenótipo migratório, além do fato de que o
aumento da proliferação celular não é necessariamente uma das pre-
missas para o desenvolvimento de metástases. A maior parte das células
metastáticas é destruída por apoptose ou por células citotóxicas. Estima-
-se que, de todas as células que entram na circulação sanguínea, apenas
0,01% das mesmas sobrevivem e conseguem originar novos tumores.
51. Paciente do sexo masculino de 44 anos apresenta história de dor

epigástrica e plenitude pós-prandial há três meses, com intensificação
no último mês, perda ponderal de 15% do peso em duas semanas e epi-
sódios de vômitos volumosos, diários, na última semana. Uma endosco-
pia foi realizada e descrevia: presença de resíduos e líquido de estase
gástrica mesmo com jejum prolongado; lesão elevada com componente
ulcerado na região pré-pilórica, com cerca de 3cm; elevação da mucosa
ao redor da lesão, com aspecto infiltrado que se estende para região
pilórica, onde há subestenose da mesma, antro e pequena curvatura.
Biópsia profunda na mucosa gástrica revelou adenocarcinoma padrão
anel de sinete. Tomografias com contraste foram realizadas sem evi-
dência de metástases à distância e algumas imagens estão dispostas.

Qual o primeiro passo terapêutico a ser realizado?
Resposta correta: C
(C) Proceder com cirurgia.
Comentários
Para um paciente jovem e com sintomas suboclusivos alto, além da
ausência de metástases à distância documentada em imagens, a con-
duta mais aceita é proceder direto com cirurgia, visto que resolveria
também a incapacidade de se alimentar. Caso não haja carcinomatose
e o paciente se recupere bem da cirurgia, poder-se-ia indicar quimio-
terapia adjuvante com CAPOX ou FOLFOX, baseando-se nos dados
do estudo CLASSIC. No entanto, não estaria errado fazer derivação
cirúrgica ou passagem de jejunostomia, com posterior início de FLOT
perioperatório.
52. Paciente do sexo masculino de 49 anos, casado e com uma filha de

19 anos, iniciou quadro de polaciúria e disfunção erétil. Realizou ava-
liação urológica, que demonstrou próstata bastante endurecida e PSA
36,3ng/ml. Referia história familiar de mãe com câncer de mama aos
46 anos e avô falecido com câncer de próstata aos 69 anos. Fez res-
sonância multiparamétrica (RM) de próstata, que demonstrou extensa
lesão prostática com infiltração de ambas as vesículas seminais e de
feixes vasculonervosos, além de linfonodomegalias pélvicas sugesti-
vas de disseminação linfática neoplásica. Realizou PET-CT com PSMA,
que confirmou achados de RM e não identificou metástases à distância.
Além da confirmação diagnóstica histopatológica, deve-se recomendar:
Resposta correta: C
(C) Aconselhamento genético para avaliação de mutações germinativas, o que
poderá ter implicações para membros da sua família no rastreamento de neo-
plasias malignas.
TEOC 2021 • 97
Comentários
Todos os pacientes com câncer de próstata localizado de alto ou
muito alto risco, localmente avançado ou metastático, devem receber
aconselhamento genético e pesquisa de mutações germinativas em gene
de reparo de DNA, segundo diretrizes do NCCN. Aproximadamente
10% a 12% dos pacientes possuem alterações germinativas nos genes de
reparo de DNA, enquanto de 20% a 30% possuem alterações somáticas
desses genes. No Brasil, a única medicação aprovada para pacientes com
câncer de próstata metastático resistente à castração, que possuem alte-
ração em gene de reparo de DNA tanto germinativo quanto somático,
é o olaparibe. Nesse momento, considerando que o paciente tem uma
doença localmente avançada, recomenda-se aconselhamento genético
para avaliação de mutações germinativas.
53. Uma das grandes descobertas em carcinoma de células claras re-

nais foi a compreensão de sua carcinogênese. É sabido que a maioria
dos carcinomas de células claras renais tem mutação ou alteração do
gene VHL. A proteína do gene VHL (pVHL) tem a função de participar no
processo de regulação e degradação de moléculas conhecidas, como
hypoxia inducible factors ou HIFs. Na ausência ou funcionamento anor-
mal da pVHL, o HIF se acumula, sendo translocado para o núcleo, onde
atua como fator de transcrição de genes com papel fundamental na
patogênese do câncer de rim. Entre as mudanças provocadas por essa
alteração molecular, qual a principal característica da alteração do gene
VHL no carcinoma de células claras renais?
Resposta correta: A
(A) Indução da angiogênese.
Comentários
A principal característica da alteração do gene VHL é, sem dúvida, a
indução da angiogênese, presente na maioria dos carcinomas de células
claras renais.

54. Paciente do sexo feminino de 40 anos, sem histórico pessoal de cân-
cer, procurou aconselhamento genético. Sua irmã, recém-diagnosticada
com câncer de mama bilateral, identificou através do painel germinativo
de câncer hereditário ser portadora de uma variante patogênica no gene
BRCA-1. Diante do caso, quais as recomendações mais adequadas?
Resposta correta: B
(B) Deve-se realizar pesquisa para mutação familiar. Caso identificada a va-
riante patogênica em BRCA-1, deve-se recomendar salpingo-ooforectomia bi-
lateral redutora de risco, podendo-se ponderar reposição hormonal após esse
procedimento para manejo dos sintomas menopausais.
Comentários
Alelos com variantes patogênicas em BRCA-1 são herdados por pa-
drão mendeliano clássico e são autossômicos e dominantes. Portanto,
cada irmão e cada filho de uma portadora herda ou não o alelo com a
variante (50% de chance pré-teste). Assim, não há razão para realizar
cirurgias de redução de risco na ausência de uma testagem para a muta-
ção, já que os não portadores têm um risco estimado de câncer igual ao
da população geral. Portanto, não há razão, também, para um programa
intenso de rastreamento no caso de não portadoras de variantes patogê-
nicas (VP). Assim, as alternativas A e C estão incorretas.
A alternativa D sugere um programa de rastreamento ovariano com
marcadores tumorais e exames de imagem semestrais. Essas técnicas de-
tectam menos de 50% dos casos iniciais e não são seguras para substi-
tuir a salpingo-ooforectomia (SOF). Portanto, a alternativa D não contém
uma resposta apropriada. A alternativa B sugere a melhor estratégia para
o caso dado a idade da paciente: SOF inicialmente, com possível reposi-
ção hormonal e acompanhamento das mamas com ressonância magnéti-
ca, com possível intervenção cirúrgica a ser decidida futuramente.
55. Um paciente de 70 anos, com carga tabágica de 50 anos-maço,

procura atendimento médico devido a quadro de rouquidão iniciado há
cerca de cinco meses. Na laringoscopia, é observada uma lesão vege-
tante em laringe supraglótica à esquerda com fixação de corda vocal
ipsilateral, cuja biópsia revelou se tratar de um carcinoma de células
escamosas pouco diferenciado. Havia linfonodos aumentados de tama-
nho em cadeias de níveis II e III, bilateralmente. Como complementação
de estadiamento, solicitou-se um PET-CT com 18FDG, que evidenciou
TEOC 2021 • 99
captação em linfonodos mediastinais de até 2cm, com SUV máximo de
10. Na reunião multidisciplinar do serviço, defende-se a realização de bi-
ópsia de um dos linfonodos mediastinais por mediastinoscopia. Assina-
le a alternativa que apresenta a justificativa para a indicação da biópsia,
com base no desempenho do PET-CT em câncer de cabeça e pescoço.
Resposta correta: C
(C) Baixo valor preditivo positivo.
Comentários
Estudo de Kim SY et al, publicado em 2007 na Annals of Oncology,
avaliou o papel do FDG-PET-CT como método de triagem na detecção
de segundos tumores primários e metástases à distância em pacientes
com câncer de cabeça e pescoço. Dos 349 pacientes elegíveis (267 ho-
mens e 82 mulheres), 14 (4%) tinham segundo câncer primário e 26
(7,4%) tinham metástases à distância no estadiamento inicial ou duran-
te o seguimento médio de 15 meses após o tratamento. FDG-PET-CT
identificou corretamente o segundo câncer ou as metástases à distância
em 39 desses 40 pacientes. Houve um falso-negativo e 23 falsos-posi-
tivos FDG-PET-CT. Assim, FDG-PET-CT teve uma sensibilidade de
97,5%, uma especificidade de 92,6%, um valor preditivo positivo de
62,9% e um valor preditivo negativo de 99,7% na detecção de segundo
câncer primário e de metástases à distância.
56. A pesquisa clínica é usualmente classificada em quatro fases, consi-

derando os aspectos mais importantes e seus principais objetivos. Uma
pesquisa que envolve geralmente cerca de 100 pacientes, que dispõem
da condição estudada, e tem como objetivo obter mais dados de segu-
rança e começar a avaliar a eficácia de novo medicamento ou procedi-
mento, é considerada um ensaio clínico de fase:
Resposta correta: B
(B) II.
Comentários
A descrição refere-se a um estudo clínico de fase II. Esses estudos
iniciam a avaliação de eficácia e mantém a avaliação continuada da
segurança. Os estudos de fase I têm como objetivo principal avaliar a

forma como uma medicação é utilizada, as melhores frequência e dosa-
gem, a dose máxima tolerada e seus efeitos adversos. Os estudos de fase
III são planejados para avaliar a eficácia da nova medicação em compa-
ração com o tratamento padrão. Já os estudos de fase IV são realizados
após a aprovação da medicação e servem para avaliar a medicação no
mundo real e a ocorrência de efeitos adversos.
57. Paciente do sexo feminino de 76 anos, ex-tabagista com carga ta-

bágica de 30 anos-maço, portadora de HIV desde 1996, em tratamento
com terapia antirretroviral desde 2000. É também portadora de lúpus
eritematoso sistêmico controlado com prednisona 15mg por dia. Recen-
temente, foi diagnosticada com adenocarcinoma de pulmão metastáti-
co para suprarrenal e fígado. EGFR e ALK não mutados. Expressão de
PDL-1 por TPS > 50%. ECOG 1. Altura 160cm; peso 55kg. Exames labora-
toriais: CR 1,5; UR 64; HB 11; leucócitos 7.120; neutrófilos 4.500; linfócitos
1.500; plaquetas 200.000. Assinale a alternativa que apresenta a razão
para a contraindicação do uso de pembrolizumabe para essa paciente.
Resposta correta: A
(A) Doença autoimune em uso de 15mg de prednisona.
Comentários
Uso de ≥ 10mg de prednisona ao dia (ou equivalente) é associado à
eficácia reduzida da imunoterapia, representando critério de exclusão
para os estudos clínicos que envolvam tratamento com inibidores de
checkpoint1. Os demais itens citados são contraindicações relativas, que
devem ser consideradas em contexto clínico e discutidas com os pacien-
tes em decisão compartilhada.
1. Jove M, Vilariño N, Nadal E. Impact of baseline steroids on efficacy of programmed cell death-1 (PD-1)
and programmed death-ligand 1 (PD-L1) blockade in patients with advanced non-small cell lung cancer.
Transl Lung Cancer Res. 2019 Dec;8(Suppl 4):S364-S368.
58. Tendo em vista que o aumento da idade está associado a um au-

mento da incidência de quedas, osteoporose e fraturas, ao instituir tra-
tamento oncológico no paciente idoso, deve-se considerar corretas as
afirmativas, exceto:
TEOC 2021 • 101

Resposta correta: A
(A) Trazem impacto negativo na saúde óssea: terapia de deprivação androgêni-
ca, corticoterapia, inibidores da aromatase e tamoxifeno.
Comentários
A afirmativa na opção A está incorreta, pois, apesar de inibidores
da aromatase, uso de corticoides e deprivação androgênica reduzirem a
perda óssea, há evidências de que o tamoxifeno tenha alguma proteção
contra a perda óssea.
59. Qual paciente não tem indicação de realização de radioterapia?

Resposta correta: B
(B) Paciente do sexo feminino, 77 anos, submetida à mastectomia da mama
direita com pesquisa de linfonodo sentinela e AP, mostrando um carcinoma
invasor SOE estádio pT2 (2,9cm) pN0, grau 1, sem invasão vascular linfática.
Comentários
(A) Falsa. Para pacientes submetidos à prostatectomia radical, segun-
do critérios da Associação Americana de Urologia, a presença de PSA
≥ 0,2ng/ml (exame repetido e confirmado) define recidiva bioquímica.
No cenário de falha bioquímica na ausência de metástases à distância, a
radioterapia externa do leito prostático com ou sem bloqueio hormonal
deve ser utilizada como estratégia de resgate.
(B) Verdadeira. Essa paciente não tem indicação de radioterapia. No car-
cinoma invasor inicial (pT1-2 e pN0-N1mic) está formalmente indica-
do tratamento adjuvante após cirurgia conservadora, sem a inclusão das
drenagens linfáticas no volume de tratamento. Para pacientes submetidas
à mastectomia total nesse cenário, a radioterapia (RT) não deve ser indi-
cada. Pode-se considerar, entretanto, RT adjuvante após mastectomia em
cenário inicial se margens positivas não candidatas à ampliação cirúrgica.
Casos de margens exíguas devem ter seu manejo personalizado.
(C) Falsa. O tratamento padrão para pacientes com carcinoma espino-
celular (CEC) em colo uterino estádios IB2 a IVA envolve a combinação
de quimiorradioterapia concomitante, seguida de braquiterapia.

(D) Falsa. Segundo estadiamento AJCC 8ª edição, 2017, essa paciente é
estadiada como pT3pN0M0 – EC III. Dessa forma, está indicada radiote-
rapia adjuvante por se tratar de um pT3 e também por apresentar infiltra-
ção perineural. Lembramos aqui quais são os critérios de indicação de RT
adjuvante para câncer de cabeça e pescoço HPV negativos: pT3 ou pT4,
margens positivas ou exíguas, linfonodos positivos, infiltração linfática,
infiltração perineural e considerar para histologias desfavoráveis, como
mucoepidermoide G3 e adenoide cístico ou anaplásico de tireoide.
60. Paciente do sexo masculino de 47 anos teve diagnóstico de adeno-

carcinoma de próstata de alto risco (T4, Gleason primário padrão 5 em
> 4 fragmentos). História familiar de câncer negativa. Foi encaminhado
para aconselhamento genético e submetido à avaliação molecular com
painel germinativo de câncer hereditário. Assinale a alternativa em que
todos os genes listados têm associação com o câncer de próstata he-
reditário.
Resposta correta: B
(B) BRCA-2, BRCA-1, HOXB13.
Comentários
Nenhum dos genes na alternativa A se associa com câncer de prós-
tata hereditário, mas sim com outras síndromes (respectivamente:
Peutz-Jeghers, neurofibromatose e neoplasia endócrina múltipla). O
mesmo ocorre com os genes CDKN2A (síndrome FAMMM ou mela-
noma astrocitoma familiar) e APC (polipose adenomatosa familial),
nas opções C e D.
Há relatos de excesso de casos de câncer de próstata em estudos re-
centes de famílias com mutação em PALB21, inclusive com repercussão
prognóstica, mas os demais genes da opção C foram observados com
mutação germinativa em raríssimos casos em grandes coortes de pa-
cientes com câncer de próstata2, não tendo acionabilidade demonstrada.
Na opção D, ATM e MUTYH estão entre os genes mais observados com
mutação germinativa em câncer de próstata. ATM possui acionabilida-
de demonstrada para câncer de próstata, mas não MUTYH, um gene
associado a uma forma de polipose familiar recessiva.
TEOC 2021 • 103

A opção B contém três genes em que mutações germinativas têm
forte acionabilidade com câncer de próstata. HOXB13 associa-se com
uma síndrome exclusivamente caracterizada por câncer de próstata, en-
quanto BRCA-1 e 2 são genes com pleiotropia muito mais ampla.
1. Wokolorczyk D, Kluzniak W, Stempa K et al. PALB2 mutations and prostate cancer risk and survival. Br J
Cancer. 2021 Aug;125(4):569-75.
2. Nicolosi P, Ledet E, Yang S et al. Prevalence of germline variants in prostate cancer and implications for
current genetic testing guidelines. JAMA Oncol. 2019 Apr 1;5(4):523-8.
61. Paciente de 57 anos vem ao seu consultório com diagnóstico de

adenocarcinoma de colo uterino estadiada clinicamente como FIGO
IIB, performance status ECOG 1. Após realização de exames de ima-
gem (ressonância magnética de pelve e PET-CT), foi mantido o es-
tadiamento IIB. Referente ao tratamento dessa paciente, assinale a
Resposta correta: D
(D) Está indicado o tratamento com radioterapia pélvica externa associado à
quimioterapia (cisplatina semanal), seguido de braquiterapia e, para maior efi-
cácia, o tratamento deve ser finalizado em até nove semanas.
Comentários
O tratamento do câncer de colo de útero estádio IIB é a quimiote-
rapia (cisplatina semanal) associada à radioterapia externa, seguida de
braquiterapia, conforme enunciado da alternativa D.
Se a paciente fosse um estádio IIA com histologia de adenocarcino-
ma, poderiam ser ofertados para ela histerectomia total com linfade-
nectomia pélvica bilateral com ou sem linfadenectomia para-aórtica
e tratamento adjuvante de acordo com os critérios de risco interme-
diário (invasão linfática ou vascular; invasão estromal; tamanho do
tumor) ou alto (comprometimento de linfonodos pélvicos; margens
comprometidas; comprometimento microscópico dos paramétrios).
Mesmo nesse cenário, o ideal é o tratamento definitivo de quimiotera-
pia com radioterapia, seguido de braquiterapia.
A quimioterapia neoadjuvante é um tratamento de exceção, de
acordo com o desejo da paciente de preservação de fertilidade, não

tendo melhores resultados de sobrevida livre de progressão quando
comparado ao tratamento definitivo. A braquiterapia é superior ao
boost de radioterapia externa levando a menores efeitos colaterais do
tratamento. Não há nenhum estudo que demonstre que o tratamento
tríplice (quimioterapia + radioterapia, seguidas de cirurgia) seja be-
néfico para a paciente. Além disso, não há benefício de realizar qui-
mioterapia adjuvante após tratamento definitivo de quimioterapia +
radioterapia, conforme resultados do estudo OUTBACK.
62. Paciente do sexo feminino de 59 anos foi diagnosticada há 11 meses

com carcinoma de células claras de rim direito. A lesão tinha 7,4cm e se
estendia pela veia renal, mas sem ultrapassar a fáscia de Gerota. O es-
tadiamento foi pT3aN0M0. A paciente foi mantida em seguimento após
a cirurgia. Atualmente, apresenta queixa de dor lombar de moderada
intensidade e tosse. Os exames de imagem atuais mostram doença me-
tastática em pulmão, osso e linfonodos. A biópsia de lesão pulmonar
confirma carcinoma de células claras renais metastático. A paciente tem
performance status 0 (KPS de 90%) e os exames laboratoriais, incluindo
função renal, eletrólitos e função hepática, estão todos dentro dos limi-
tes da normalidade, exceto por HB 11 no hemograma completo. Assinale
a alternativa correta para esse caso.
Resposta correta: C
(C) Risco intermediário, segundo o IMDC, e a melhor conduta é a combinação
de anti-PD-1/PDL-1 e inibidor de tirosina quinase.
Comentários
A paciente em questão possui dois critérios pelo risco do IMDC
(tempo entre diagnóstico e tratamento menor do que um ano e dosa-
gem de hemoglobina menor do que o limite inferior de normalidade),
sendo assim classificada como risco intermediário. Para esses pacien-
tes, duas condutas são aceitáveis na primeira linha: combinação de an-
ti-PD-1 e anti-CTLA-4 (nivolumabe e ipilimumabe) ou combinação
de anti-PD-1 e inibidor de tirosina quinase.
TEOC 2021 • 105

63. Paciente do sexo feminino de 52 anos, previamente hígida, sem
histórico de tabagismo, portadora de adenocarcinoma de pulmão de
padrão acinar e lepídico, com rearranjo do gene ALK e PDL-1 60%, pro-
cura consultório médico após ter sido submetida a lobectomia superior
direita com linfadenectomia mediastinal há 40 dias. Estadiamento pa-
tológico pT3pN0M0. Sem alterações no estado geral e função renal,
hepática e hematológica normais. O que se recomenda para essa pa-
ciente nesse momento?
Resposta correta: C
(C) Doublet de platina.
Comentários
Para os estádios IIB (caso em questão) a IIIB ressecados, a quimio-
terapia adjuvante baseada em doublet de platina é recomendada, repre-
sentando a melhor alternativa entre as opções citadas1. Recentemente, o
atezolizumabe foi aprovado pela Anvisa como monoterapia para trata-
mento adjuvante após cirurgia curativa e quimioterapia para câncer de
pulmão de não pequenas células (CPNPC) estádio II a IIIA em pacien-
tes com expressão tumoral de PDL-1 ≥ 1%.
Essa aprovação baseou-se em estudo de fase III, IMpower010, em
que 1.005 pacientes com CPNPC estádio EC IB (tumores ≥ 4cm) a IIIA
e submetidos a ressecção completa e quimioterapia adjuvante foram
randomizados para observação ou atezolizumabe adjuvante. Apenas
12% dos pacientes do estudo apresentaram ECIB e 55% apresentaram
PDL-1 ≥ 1% (SP263). Seguindo modelo hierárquico de análise estatísti-
ca, pacientes com expressão de PDL-1 ≥ 1% e estádio II a IIIA apresen-
taram benefício em sobrevida livre de progressão (SLP) (HR 0,66; IC
95%; 0,50-0,88; p=0,0039). Para a população ECII a IIIA total do estudo
(incluindo pacientes com PDL-1 negativo), manteve-se observação de
benefício (HR 0,79). Porém, nesse grupo, a razão de risco foi de 0,97
para os pacientes PDL-1 negativos (sem significância estatística) e atin-
giu razão de 0,43 para pacientes com PDL-1 ≥ 50%. Para a população
com intenção de tratamento (incluindo os pacientes com EC IB, apenas
12% da amostra) não houve benefício estatisticamente relevante2.
No estudo IMpower010, em análise de subgrupos, não foi observado
benefício em SLP para os cerca de 3% dos pacientes ALK-positivos, ge-
rando necessidade de estudos mais dirigidos2.

1. Pignon JP, Tribodet H, Scagliotti GV et al. Lung adjuvant cisplatin evaluation: a pooled analysis by the
LACE Collaborative Group. J Clin Oncol. 2008;26(21):3552-9.
2. Felip E, Altorki N, Zhou C et al; IMpower010 Investigators. Adjuvant atezolizumab after adjuvant che-
motherapy in resected stage IB-IIIA non-small-cell lung cancer (IMpower010): a randomised, multicentre,
open-label, phase 3 trial. Lancet. 2021 Oct 9;398(10308):1344-57.
64. Paciente do sexo masculino de 75 anos, com hipertensão arterial

e diabetes, realizou hemograma em exame de rotina na UBS. Hemo-
globina 11g/dl; leucócitos 130.000/µl com 90% de linfócitos; plaquetas
100.000/µl. Exame físico: adenomegalia cervical e axilar de 1cm a 2cm.
Baço palpável no rebordo. Nega febre, sudorese e emagrecimento. Ci-
tometria de fluxo: coexpressão de CD5, CD19, CD20 e CD23. Qual a
conduta mais adequada para esse paciente?
Resposta correta: D
(D) Monitoramento clínico e laboratorial.
Comentários
Trata-se de um caso típico de leucemia linfoide crônica (LLC). De-
vemos lembrar os critérios de tratamento do International Workshop
on CLL que incluem: anemia < 10g/dl; plaquetopenia < 100 mil; esple-
nomegalia maciça > 6cm abaixo de RCE ou sintomática; linfonodome-
galia maciça > 10cm ou progressiva; e sintomas B. Essa paciente não
apresenta nenhum desses critérios e, portanto, deve ser acompanhada
clínica e laboratorialmente.
65. Paciente do sexo feminino de 50 anos, sem sintomas, com índice de

massa corporal 28, informa ao médico que vem ganhando peso e não
faz nenhuma atividade física há pelo menos uma década. Há dois anos,
foi diagnosticada com HAS e DM2. O médico objetiva informá-la sobre
estilo de vida e prevenção de câncer. Assinale a alternativa correta em
relação a estilo de vida e câncer.
Resposta correta: C
(C) Inúmeros estudos, incluindo metanálises, demonstraram uma relação in-
versa entre atividade física e câncer de cólon.
TEOC 2021 • 107

Comentários
Tanto estudos observacionais como uma metanálise demonstram
que a atividade física reduz o risco de câncer de colón. Uma metanálise
incluindo 21 estudos demonstrou redução de 27% no risco de desen-
volver câncer de colón proximal, comparando indivíduos mais ativos
versus menos ativos (RR 0,73; IC 95%; 0,66-0,81), e 26% de redução de
câncer de cólon distal (RR 0,74; IC 95%; 0,68-0,80)1. Uma revisão siste-
mática avaliou o uso de ômega-3 na incidência tumoral e concluiu que
não há associação entre o consumo de ômega-3 e o risco de câncer em
11 tumores2. Estima-se que o sedentarismo seja responsável por 5% das
mortes relacionadas ao câncer3 e por aproximadamente 2% dos casos de
câncer4. De acordo com um estudo em 2012, estimou-se que 3,6% dos
casos novos de câncer sejam atribuídos a sobrepeso e obesidade.
1. Boyle T, Keegel T, Bull F et al. Physical activity and risks of proximal and distal colon cancers: a systematic
review and meta-analysis. J Natl Cancer Inst. 2012 Oct 17;104(20):1548-61.
2. MacLean CH, Newberry SJ, Mojica WA et al. Effects of omega-3 fatty acids on cancer risk: a systematic
review. JAMA. 2006 Jan 25;295(4):403-15.
3. Harvard Report on Cancer Prevention. Cancer Causes Control. 1996 Nov;7(Suppl. 1):S3-59.
4. Matthews CE, Moore SC, Arem H et al. Amount and intensity of leisure-time physical activity and lower
cancer risk. J Clin Oncol. 2020 Mar 1;38(7):686-97.
66. A hipercalcemia pode ocorrer em até 30% dos pacientes com neo-
plasias malignas. Pode estar associada à disfunção neurocognitiva, assim
como desidratação e insuficiência renal. O risco individual de hipercalce-
mia depende do tipo e estágio da neoplasia, assim como de condições
concomitantes, como o uso de medicamentos que possam aumentar a
calcemia. Se um paciente desenvolvesse hipercalcemia maligna e esti-
vesse em uso de todas as medicações a seguir, qual dessas medicações
teria menor impacto negativo na hipercalcemia e, por consequência, não
precisaria ser obrigatoriamente descontinuada durante o tratamento?
Resposta correta: D
(D) Corticoide.
Comentários
O cálcio e a vitamina D devem ser suspensos imediatamente, pois
colaboram para a piora dos níveis de hipercalcemia. Valores elevados

de lítio sérico, por sua vez, a exemplo do que ocorre com a hipercalce-
mia, podem colaborar para piora de desidratação e disfunção renal. O
corticoide, entretanto, pode ter papel no controle da hipercalcemia de
pacientes onco-hematológicos.
É sabido que, nos casos de linfomas não Hodgkin e, principalmente,
linfomas de Hodgkin, o mecanismo responsável pela geração de hiper-
calcemia se deve comumente ao estímulo tumoral na produção de cal-
citriol (1,25-dihidroxivitamina D), sendo amplamente sabido também
que os corticoides fazem parte do tratamento oncológico dessas patolo-
gias onco-hematológicas.
Além disso, é importante recordar que pacientes que fazem repo-
sição crônica de corticoide podem desenvolver supressão do eixo hi-
potálamo-hipófise-adrenal. Consequentemente, a supressão abrupta da
reposição de corticoide sem uma clara recomendação poderá precipitar
também uma crise de insuficiência adrenal.
67. Paciente de 55 anos ressecou lesão enegrecida em face anterior de

coxa. Histopatológico mostrou tratar-se de um melanoma com Breslow
de 2,5mm, Clark IV e com margens livres de 1mm. Exame físico sem
alterações. Tomografia de crânio, tórax, abdômen e pelve normais. A
conduta para esse caso é:
Resposta correta: C
(C) Ampliação de margem de 2cm com pesquisa de linfonodo sentinela.
Comentários
As recomendações, segundo as diretrizes do NCCN sobre margem
em melanoma, são:
Breslow Margem
Melanoma in situ 0,5cm a 1cm
≤ 1mm 1cm
> 1mm a 2mm 1cm a 2cm
> 2mm 2cm
Em relação à biopsia de linfonodo sentinela, segundo as diretrizes do

NCCN, geralmente não se indica para pacientes com lesões com Bres-
low < 0,8mm e sem ulceração, visto risco de positividade de linfonodo
TEOC 2021 • 109

sentinela ser < 5%. Já em paciente com lesões com Breslow < 0,8mm,
porém com ulceração ou com outros fatores de risco como índice mitó-
tico > 2/mm2 ou invasão linfovascular presente ou a combinação desses
fatores, tal risco eleva-se para 5% a 10% e deve ser discutida biópsia de
linfonodo sentinela caso a caso. Para Breslow > 0,8mm com ou sem
ulceração, o índice de acometimento do linfonodo sentinela geralmente
encontra-se maior que 10% e deve-se proceder com a biópsia.
68. Paciente de 67 anos, com diagnóstico de adenocarcinoma seroso

de ovário de alto grau, estádio FIGO IIIC, sem mutação em BRCA (ger-
minativa ou somática). Recebeu quimioterapia com carboplatina e pacli-
taxel até dezembro de 2018. Apresentou recidiva de doença peritoneal
difusa em março de 2021, sendo reexposta à carboplatina e ao paclita-
xel até julho de 2021. Apresentou progressão de doença no quinto ciclo
de tratamento, com aumento de CA125 e lesões em peritônio vistas em
tomografias de abdômen e pelve, mantendo bom performance status.
Como deve-se abordar essa recidiva?
Resposta correta: A
(A) Indicar quimioterapia citotóxica em monoterapia e, se possível, associada
ao inibidor de angiogênese bevacizumabe.
Comentários
Como a paciente apresentou recidiva com doença peritoneal difusa
em março de 2021 e, após cinco ciclos de tratamento com carboplatina e
paclitaxel, houve progressão de doença, presume-se que não é possível a
realização de uma citorredução secundária para essa paciente (questões
B e C incorretas).
O tratamento de escolha para essa paciente platinorrefratária ba-
seia-se no estudo AURELIA, que avaliou a associação do bevacizumabe
com paclitaxel, topotecano ou doxorrubicina lipossomal em monote-
rapia. Houve ganho em termos de sobrevida livre de progressão (SLP)
favorável ao braço da associação com bevacizumabe (6,7 meses versus
3,4 meses) e maior taxa de resposta (30,9 meses versus 12,6 meses).
Não há estudos que demonstram eficácia dos inibidores da PARP
em pacientes sem mutação do BRCA germinativa ou somáticas plati-
norrefratárias. Nas pacientes platinossensíveis, temos dados dos estudos
SOLO-3, NOVA e ARIEL-3, independentemente do perfil de BRCA.

69. Paciente de 38 anos com diagnóstico de câncer de endométrio
inicial, ainda não tratada cirurgicamente, vem ao seu consultório para
discutir preservação de fertilidade. Com base em recomendações de
consensos internacionais (europeu e americano), qual das opções está
incorreta em relação à preservação de fertilidade no câncer de endo-
métrio para essa paciente.
Resposta correta: D
(D) A paciente deve ser reavaliada em três meses, inclusive com biópsia en-
dometrial. Caso haja progressão de doença, a paciente poderá seguir com o
tratamento por até, no máximo, seis meses adicionais.
Comentários
As opções A, B e C são autoexplicativas e estão completamente cor-
retas. A D é a incorreta, pois, uma vez que foi tentada a preservação da
fertilidade e em umas de suas reavaliações houve progressão da doença,
deve-se informar para a paciente dos riscos que a continuidade dessa
estratégia pode levar e ofertar o tratamento oncológico indicado para
o estádio atual da doença (possivelmente HTA + SOOB com ou sem
linfadenectomia pélvica).
70. Paciente do sexo feminino de 54 anos, na pós-menopausa, foi diag-

nosticada com lesão em QSL da mama esquerda ao realizar mamogra-
fia de rotina anual, medindo 1,2cm (BIRADS 4c). Foi submetida à biópsia
por agulha grossa que confirmou tratar-se de carcinoma invasivo de
subtipo não especial, GN2. Imuno-histoquímica compatível com padrão
luminal A (expressão de receptores de estrógeno e progesterona >
90%, HER-2 negativo e ki-67 10%). Foi submetida a exames de estadia-
mento, com estádio anatômico I (cT1c cN0 M0). Em meio a um novo pico
da pandemia da Covid-19, o caso foi apresentado em reunião multidis-
ciplinar para definição da estratégia terapêutica inicial dessa paciente.
Baseando-se em publicações recentes, como a do paper Breast Onco-
logy and the COVID-19 pandemic: recommendations from the Brazilian
Society of Clinical Oncology (SBOC), publicado em 2020, como pode
ser sugerido o manejo de pacientes pós-menopáusicas com diagnósti-
co de câncer de mama luminal durante a pandemia da Covid-19?
Resposta correta: A
(A) Terapia endócrina neoadjuvante com inibidor de aromatase por até seis
meses, postergando a cirurgia para um momento mais adequado da pandemia.
TEOC 2021 • 111

Comentários
A terapia endócrina neoadjuvante (alternativa A) para tumores com
forte expressão de receptores hormonais e HER-2 negativo é um tra-
tamento efetivo para mulheres menopausadas, com taxas de resposta
podendo chegar a 70%. Diversos estudos mostraram que tratamentos
neoadjuvantes de duração de três a seis meses (alguns chegando até a
um ano) são seguros e eficazes, com risco de progressão da doença du-
rante o tratamento de menos de 5%.
A quimioterapia (alternativa B), além de expor o paciente a visitas hos-
pitalares frequentes e menor imunidade, em geral não está indicada para
esse perfil de doença. Em circunstâncias normais, a cirurgia inicial con-
servadora seguida de radioterapia externa seria a indicação mais natural
(alternativa C), mas ambas expõem as pacientes a um risco de contraírem
infecção. Já a opção D seria uma escolha problemática, pois os dados de
hormonioterapia são escassos para durações maiores que seis meses.
71. Paciente do sexo masculino de 52 anos, não tabagista, com diag-

nóstico de carcinoma de células escamosas p16 positivo de orofaringe
estádio clínico inicial T2N2M0 (AJCC 8ª edição). Realizou tratamento
com radioterapia concomitante à cisplatina semanal (40mg/m2 por sete
semanas) com resposta completa radiológica. Iniciou seguimento clíni-
co e, dois anos após o término do tratamento local, apresentou nódulos
pulmonares bilaterais de até 2cm (cerca de cinco lesões no total), cuja
biópsia confirmou carcinoma de células escamosas p16 positivo. Feita
pesquisa de PDL-1 CPS igual a 60 e proposto tratamento de primeira li-
nha com pembrolizumabe 200mg EV a cada três semanas. Após três ci-
clos, paciente referia tosse seca, sendo submetido a novas tomografias,
que revelaram aumento de cerca de 20% de dois nódulos pulmonares,
com os demais estáveis, sem novas lesões e presença de infiltrado in-
tersticial pulmonar, acometendo cerca de 25% do parênquima pulmonar,
com saturação de O2 de 98% em ar ambiente, configurando pneumo-
nite grau 2. O tratamento com pembrolizumabe foi interrompido e rea-
lizado tratamento com corticoterapia via oral por 6 semanas (incluindo
fase de desmame) com resolução do infiltrado pulmonar, e os nódulos
metastáticos permanecendo com as mesmas dimensões em relação ao
exame prévio. Qual a conduta nesse momento?
Resposta correta: A
(A) Reiniciar pembrolizumabe.

Comentários
De acordo com a diretriz de manejo de eventos imunomediados da
ASCO, atualizado em dezembro de 2021, no caso de pneumonite G2, o
tratamento imunoterápico deve ser interrompido e prednisona 1mg a
2mg por quilo por dia deve ser iniciada, com redução gradual ao longo
de quatro a seis semanas. Uso de antibiótico empírico pode ser conside-
rado caso a infecção permaneça no diagnóstico diferencial após inves-
tigação. Havendo melhora do evento adverso para G ≤ 1, imunoterapia
pode ser reiniciada.
72. Alguns vírus participam diretamente da linfomagênese. Com base

nessa afirmação, é correto correlacionar os seguintes vírus aos seus
respectivos linfomas:
Resposta correta: D
(D) EBV: doença linfoproliferativa pós-transplante, VHC: linfoma não Hod-
gkin de zona marginal esplênico, HTLV-1: leucemia/linfoma de células T do
adulto, HHV8: linfoma não Hodgkin agressivo de efusão.
Comentários
O EBV participa da linfomagênese de alguns tipos de linfoma e
está presente em quase 100% dos casos de Burkitt endêmico. São eles:
difuso de grandes células B EBV positivo, SOE; alguns linfomas T ma-
duros e linfomas NK; e na doença linfoproliferativa pós-transplante.
Nessa última patologia, a imunossupressão severa do transplante é um
fator de risco.
O HHV8 é encontrado no linfoma de efusão, no Castleman mul-
ticêntrico e no difuso de grandes células B HHV8 positivo SOE. To-
dos esses casos são em quase sua totalidade em pacientes com HIV. O
HTLV-1 é o agente causador da leucemia e do linfoma de células T do
adulto. O vírus se integra clonalmente no genoma da célula T trans-
formada. O vírus da hepatite C tem sido implicado em alguns casos
de linfoma linfoplasmático associado com crioglobulinemia tipo II,
linfoma de zona marginal esplênico, linfoma de zona marginal nodal
e difuso de grandes células B.
TEOC 2021 • 113

Há também algumas bactérias que têm sido associadas à patogênese
de linfomas MALT gástrico (Helicobacter pylori) e MALT cutâneo (Bor-
relia burgdorferi), entre outras.
73. Um paciente participante de um estudo clínico apresenta um quadro

de pneumonite grave atribuído pelo investigador principal à medicação
experimental. Nesse cenário, assinale a alternativa correta.
Resposta correta: D
(D) Esse evento é considerado um evento adverso grave e cabe ao investigador
principal reportá-lo ao patrocinador em até 24 horas após seu conhecimento.
Comentários
O paciente está apresentando um evento adverso grave, também
chamado de SAE (serious adverse event). Todo SAE, assim como os
eventos adversos de interesse especial daquele protocolo, devem ser
comunicados pelo investigador ao patrocinador do estudo dentro do
prazo máximo de 24 horas. A manutenção do paciente em tratamento
após a resolução do SAE dependerá de cada protocolo e do julgamento
clínico do investigador principal.
74. No tratamento de radioterapia, pode-se afirmar que:

Resposta correta: C
(C) A radioterapia estereotáxica corpórea (SBRT) em tumores de pulmão es-
tádio I pode ser considerada uma alternativa à cirurgia em pacientes com alto
risco cirúrgico ou para aqueles que se recusam à cirurgia.
Comentários
(A) Falso. O critério de radioterapia (RT) adjuvante para pacientes
com carcinoma mamário invasor inicial (pT1-2 e pN0-N1mic) é ter
sido submetida à realização de cirurgia conservadora. Para pacien-
tes submetidas à mastectomia total, considera-se a indicação de RT

adjuvante nesse cenário inicial se margens positivas e pacientes não
candidatas à ampliação cirúrgica. Casos de margens exíguas devem ter
seu manejo personalizado.
(B) Falso. A radioterapia externa adjuvante para pacientes com câncer
de colo uterino estádios IA2 a B1 é indicada quando houver ao menos
dois fatores de risco envolvidos (critérios de Sedlis): infiltração angio-
linfática (IAL), infiltração profunda do estroma cervical e/ou tumores
≥ 4cm. Indicação de quimioterapia e radioterapia concomitantes em
caráter adjuvante, caso houver ao menos um fator de risco maior (crité-
rios de Peters): margens comprometidas ou exíguas, paramétrios com-
prometidos ou linfonodos comprometidos. A braquiterapia de cúpula
vaginal, por sua vez, pode ser adicionada em casos de margens positivas.
(C) Verdadeira.
(D) Falso. Considerando-se os gliomas de alto grau (exemplos: OMS
grau III: astrocitoma anaplásico, oligodendroglioma anaplásico, oli-
goastrocitoma anaplásico e ependimoma anaplásico; e OMS grau IV:
glioblastoma multiforme – GBM), a radioterapia está indicada após
ressecção cirúrgica (total ou subtotal), concomitante ao tratamento sis-
têmico, ou no tratamento upfront em casos irressecáveis, em fraciona-
mento convencional ou hipofracionado.
75. Paciente do sexo feminino de 42 anos com diagnóstico de adeno-

carcinoma gástrico com células tipo anel de sinete, sem hiperexpressão
de HER-2, com enzimas de reparo de DNA preservadas, foi tratada com
quimioterapia perioperatória de acordo com o estudo FLOT4. Não hou-
ve toxicidades limitantes. O anatomopatológico da cirurgia descrevia
pT3pN2Mx, estádio clínico IIIA. Em três meses da última aplicação de
quimioterapia, a paciente apresentou dispneia ao repouso e dor em re-
gião de panturrilha direita. Investigação diagnosticou trombose venosa
profunda em membro inferior direito com tromboembolismo pulmonar
periférico, sem repercussões em câmaras direitas do coração. Tomo-
grafia de abdômen indicou sinais de implantes peritoneais e linfonodos
retroperitoneais de até 2,2cm. O melhor tratamento sistêmico para essa
paciente é:
Resposta correta: C
(C) FOLFIRI.
TEOC 2021 • 115

Comentários
Uma vez que a paciente é jovem, apresenta boa performance e fa-
lhou relativamente rápido ao esquema FLOT, não seria a melhor candi-
data para esquemas que contenham taxanos ou mesmo a fazer FOLFOX
e nivolumabe. O mais correto seria iniciar tratamento com irinotecano
em monodroga ou FOLFIRI. A indicação de FOLFIRI + ramucirumabe
é off-label em nosso país, apesar de existir um estudo de fase II suge-
rindo ser um esquema interessante a pacientes que falharam a FLOT
perioperatório.
76. A fadiga relacionada ao câncer é diferente de outros tipos de fadi-

ga, por sua gravidade e persistência. Ela afeta quase 65% dos pacien-
tes com câncer. Mais de dois terços desses pacientes referem a fadiga
como grave, persistindo por, pelo menos, seis meses, e um terço dos
pacientes relata fadiga persistente por vários anos, mesmo após o tér-
mino do tratamento. De acordo com o consenso da European Society
of Medical Oncology (ESMO), a maioria das medidas terapêuticas é de
nível de evidência II. Qual das seguintes recomendações apresenta o
menor grau de recomendação?
Resposta correta: D
(D) Intervenções farmacológicas.
Comentários
De acordo com o consenso da European Society of Medical Onco-
logy (ESMO):
Alternativa B: com base nos resultados de ECRs e revisões sistemáticas,
o exercício físico pode ser recomendado em pacientes não caquéticos
com câncer. Exercícios físicos de intensidade moderada e exercícios ae-
róbicos e funcionais de resistência são recomendados em pacientes com
fadiga relacionada ao câncer (FRC) – nível de evidência I, B.
Alternativas A e C: informações e aconselhamento são recomendados
em pacientes com câncer e seus cuidadores para ajudá-los a compreen-
der a FRC e educá-los sobre formas de prevenir a fadiga, evitar que ela
se torne uma condição crônica ou gerenciá-la (II, B). Já a psicoeducação
é recomendada para o manejo da FRC (II, B).

Alternativa D: é a resposta, pois entre as poucas opções farmacológicas
recomendadas para o manejo da FRC, a maioria dos medicamentos não
é recomendada e os que são, como os corticoides e psicoestimulantes,
são para casos selecionados. O uso de corticoides é indicado por curto
período para pacientes metastáticos (II, B) e o de psicoestimulantes, em
situações especificas (II, C).
Leia o caso para responder às questões de números 77 e 78.
Uma paciente de 43 anos de idade apresenta um nódulo mamário de

3,5cm ao exame clínico. A axila foi considerada normal ao exame físico,
que de resto também era normal. O nódulo foi detectado cerca de dez
meses após uma mamografia normal. A paciente é saudável e sem co-
morbidades. Sua avó paterna morreu de câncer de mama aos 41 anos
de idade. Biópsia revelou tratar-se de carcinoma invasor não especial,
grau 3, receptor de estrógeno negativo, receptor de progesterona ne-
gativo, HER-2 1+, ki-67 de 75%. Estadiamento radiológico descartou
comprometimento à distância. Estádio clínico IIA (T2 N0 M0).
77. A partir desse diagnóstico, qual o tratamento inicial a ser proposto

para essa paciente, com base no que está aprovado pela Anvisa?
Resposta correta: A
(A) Quimioterapia neoadjuvante com AC-T dose-densa (considerar combina-
ção de platina ao taxano para os casos com pobre resposta ao AC).
Comentários
A paciente acima tem o diagnóstico de câncer de mama triplo-nega-
tivo. Devido ao fato de tratar-se de tumor de 3,5cm T2N0, deverá rece-
ber tratamento neoadjuvante. Apesar de atualmente algumas agências
de saúde fora do Brasil já terem aprovado o uso de imunoterapia para
neoadjuvância nesse grupo de pacientes baseado no estudo Keynote
522, no Brasil ainda não temos essa aprovação. Portanto, o tratamento
recomendado seria AC dose-densa seguido de taxano, com a possibili-
dade de incluir a carboplatina ao protocolo terapêutico com o objetivo
de aumentar a taxa de resposta patológica completa.
Os inibidores da PARP, como o olaparibe, estão aprovados fora do
Brasil para tratamento adjuvante em pacientes com câncer de mama
TEOC 2021 • 117

HER-2 negativo de alto risco que possuem mutações germinativas pato-
gênicas nos genes BRCA-1 ou 2. Essa paciente, devido à idade do diag-
nóstico, à história familiar e ao fato de se tratar de carcinoma de mama
triplo-negativo, tem a indicação de realizar investigação de mutações
germinativas desses genes.
Caso essa paciente seja portadora de uma mutação germinativa pa-
togênica BRCA-1 ou BRCA-2 e após a quimioterapia neoadjuvante não
atinja a resposta patológica completa, o uso de olaparibe nessa situação
por um ano demonstrou-se benéfico, porém essa indicação não está
aprovada no Brasil. Atualmente, para todas as pacientes com câncer de
mama triplo-negativo que apresentam ausência de resposta patológica
completa após quimioterapia neoadjuvante, está aprovado o tratamento
com capecitabina adjuvante.
78. Após o término do tratamento neoadjuvante, a paciente apresen-

tava doença residual por avaliação clínica. O resultado do painel de
genes de alto risco para câncer de mama e ovário hereditário por next
generation sequencing (NGS) confirmou presença de mutação patogê-
nica em BRCA-1. Quais as implicações desses achados no tratamento
subsequente com base na melhor evidência disponível?
Resposta correta: C
(C) Se confirmada a doença residual no anatomopatológico, a paciente é pos-
sível candidata para tratamento com iPARP adjuvante por 12 meses ou com
capecitabina por seis meses.
Comentários
(1) O risco para um novo tumor de mama em uma paciente com muta-
ção em BRCA-1 é consideravelmente alto em pacientes jovens. Portan-
to, os tratamentos indicados após a neoadjuvância são a mastectomia
na mama comprometida e a adenomastectomia na mama contralateral.
A paciente deve ser encorajada a submeter-se à salpingo-ooforectomia
bilateral por volta dos 40 anos, que é quando a curva de casos de câncer
de ovário atinge 7% das pacientes e inclina-se rapidamente. Portanto, as
alternativas A e D estão incorretas.

A adjuvância com platina associada a outras drogas (taxano, por
exemplo) não acrescenta benefício em um cenário em que a paciente
recebeu neoadjuvância, sendo bastante tóxica (opção B), mas a platina
poderia ser utilizada na adjuvância em casos nos quais as pacientes não
receberam terapia neoadjuvante.
Uma alternativa muito interessante para uso em pacientes como a
do caso, em uma opção de adjuvância, seria o uso de inibidores de PARP.
O estudo Olympiad mostrou importante ganho de sobrevida livre de
doença em pacientes portadoras de mutação em BRCA-1 e 2 por um
ano de tratamento no cenário de adjuvância em doença de alto risco.
Uma alternativa para casos com doença de alto risco, como nesse caso,
seria o uso de capecitabina por seis meses, como reportado na opção
correta (C).
(2) Atualmente, existem dois estudos que demonstram benefício de tra-
tamento adjuvante após neoadjuvância. O estudo Create X avaliou a in-
corporação de oito ciclos de capecitabina ao tratamento adjuvante após
neoadjuvância para as pacientes que não obtiveram resposta patológica
completa e mostrou benefício no que diz respeito à sobrevida livre de
doença (69% versus 56%) e sobrevida global (78,8% versus 70,3%). Esse
estudo randomizou 900 pacientes com câncer de mama HER-2 nega-
tivo (aproximadamente 30% das pacientes tinham tumores triplos-ne-
gativos) e que foram submetidas à quimioterapia neoadjuvante com
antraciclina e/ou taxano e não obtiveram resposta patológica comple-
ta ao tratamento com capecitabina versus seguimento clinico. Baseado
nesse estudo, atualmente deve-se considerar a adição de capecitabina
por oito ciclos como tratamento adjuvante para as pacientes com câncer
de mama triplo-negativo submetidas à quimioterapia neoadjuvante e
que não obtiveram a resposta patológica completa.
Outro estudo, o Olympia, que avaliou as pacientes com câncer de
mama com características clinicopatológicas de alto risco e que pos-
suem mutações germinativas variantes de BRCA-1 ou BRCA-2 e, no
caso das pacientes com câncer de mama triplo-negativo, que recebe-
ram tratamento neoadjuvante e que não atingiram a resposta patológica
completa, demonstrou que a administração de olaparibe trouxe benefí-
cio no que diz respeito à sobrevida livre de doença à distância em três
anos de 7,1 pontos percentuais, quando comparado ao grupo placebo.
Não há evidência para quimioterapia adjuvante com platina após tra-
tamento neoadjuvante. O estudo de fase III ECOG-ACRIN EA1131 não
demonstrou benefício com essa estratégia. O aconselhamento genético
TEOC 2021 • 119

é extremamente importante para essa população de pacientes, já que o
risco de câncer de mama contralateral já demonstrado em alguns es-
tudos pode ser entre 10% a 25%, podendo chegar a 65%. Em relação à
salpingo-ooforectomia bilateral profilática para pacientes com mutação
BRCA-1, a idade recomendada para realização do procedimento é entre
35 a 40 anos, mas deve ser individualizada de acordo com a história de
câncer de ovário na família e com a constituição da prole.
79. Paciente do sexo masculino de 25 anos apresenta história de tosse

seca há 20 dias, sudorese noturna há 15 dias e ortopneia há quatro dias.
Após investigação inicial, foi identificada, por tomografia de tórax, uma
grande massa mediastinal com invasão óssea esternal e derrame pleu-
ral bilateral. Após realização de biópsia por mediastinoscopia, o resul-
tado final foi linfoma não Hodgkin (LNH) primário de mediastino. Sobre
esse subtipo de linfoma, é correto afirmar que o linfoma não Hodgkin
(LNH) primário de mediastino é uma doença de comportamento:
Resposta correta: B
(B) Agressivo, possui maior incidência em mulheres jovens e deve ser tratado
com imunoquimioterapia com ou sem radioterapia de consolidação.
Comentários
O linfoma não Hodgkin difuso de grandes células B primário do me-
diastino é um linfoma B agressivo supostamente originário de células B
tímicas. Os sintomas são relacionados a massa mediastinal, com frequen-
te sintoma de síndrome da veia cava superior. Ocorre predominantemen-
te em mulheres jovens (mediana de 35 anos) e corresponde a 2% a 3% dos
linfomas não Hodgkin. Não há consenso no tratamento até o momento.
No entanto, a quimioimunoterapia é o pilar e a radioterapia pode ou não
ser usada na primeira linha como consolidação de resposta. Na falha de
resposta à primeira linha, por se tratar de paciente jovem e elegível ao
transplante, o resgate seguido de transplante autólogo é a indicação.
80. Paciente do sexo masculino de 65 anos é diagnosticado com carci-

noma mamário invasivo da mama esquerda. Imuno-histoquímica reve-
la expressão de receptor de estrógeno e progesterona e ausência de

expressão de HER-2. Durante estadiamento, observam-se metástases
em fígado e ossos. O paciente possui uma irmã que foi diagnosticada
com câncer de mama aos 42 anos de idade. É solicitado um painel para
pesquisa de mutações germinativas, que revela uma mutação patogê-
nica no gene BRCA-2. Que via de reparo de DNA encontra-se alterada
nas células do paciente?
Resposta correta: D
(D) Reparo por recombinação homóloga.
Comentários
O gene BRCA-2 codifica uma proteína central em um complexo
polimérico com função de reparo de quebra de dupla-fita de DNA, uti-
lizando-se de recombinação homóloga (alternativa D). As alternativas
A, B e C referem-se a sistemas de reparo ativados por danos em bases
únicas ou em repetições homopoliméricas e que ocorrem em fita sim-
ples. Esses sistemas, portanto, utilizam-se de proteínas distintas para seu
funcionamento.
81. Paciente do sexo feminino de 80 anos, ECOG PS 1, ex-tabagista,

teve quadro de descompensação de DPOC, tratado com antibióticos,
corticoide e intensificação da fisioterapia. Não tem outras comorbida-
des. Após duas semanas, apresenta-se clinicamente estável, com SaO
dentro do seu basal (92% em ar ambiente), e retoma atividade física
com caminhadas diárias. Análise de tomografia de tórax mostra nódulo
pulmonar espiculado de 1,8cm em lobo médio, sem outros achados. Foi
encaminhada para centro oncológico especializado, onde foi submeti-
da à biópsia transtorácica, com achado de carcinoma escamoso, TTF1
negativo, p40 positivo, PDL-1 90%. PET-CT sem outros focos suspeitos
para comprometimento neoplásico. Qual tratamento está indicado?
Resposta correta: A
(A) SBRT.
Comentários
Trata-se de um caso de carcinoma escamoso localizado, cT1cN0cM0.
Devido às dimensões e à localização do tumor primário, o tratamento
definitivo cirúrgico pode ser indicado sem estadiamento invasivo do
TEOC 2021 • 121

mediastino. Embora não haja estudos de fase III comparando radio-
cirurgia estereotáxica corpórea (SBRT) ao tratamento cirúrgico, dados
retrospectivos mostram desfechos semelhantes e SBRT é indicada para
pacientes que não sejam candidatos ao tratamento cirúrgico.
A análise de 676 pacientes tratados com SBRT evidenciou recidiva
local de 4,9% em dois anos e de 10,5% em cinco anos. Além disso, a
SBRT se mostra superior à radioterapia convencional em estudos pros-
pectivos. Não existe papel para imunoterapia ou quimiorradioterapia
no tratamento definitivo no câncer de pulmão de não pequenas células
(CPNPC) ECI a II1,2.
1. Senthi S, Lagerwaard FJ, Haasbeek CJ. Patterns of disease recurrence after stereotactic ablative radiothera-
py for early stage non-small-cell lung cancer: a retrospective analysis. Lancet Oncol. 2012 Aug;13(8):802-9.
2. Ball D, Mai GT, Vinod S et al. Stereotactic ablative radiotherapy versus standard radiotherapy in stage
1 non-small-cell lung cancer (TROG 09.02 CHISEL): a phase 3, open-label, randomised controlled trial.
Lancet Oncol. 2019 Apr;20(4):494-503.
82. Paciente de sexo masculino de 57 anos, tabagista de 20 anos-ma-

ço e etilista de meia garrafa de destilado ao dia, apresenta história de
disfagia progressiva, emagrecimento de cerca de 7kg nos últimos dois
meses (peso habitual era 80kg). Uma endoscopia digestiva alta é reali-
zada e demonstra a presença de uma lesão friável a cerca de 27cm da
ADS e que impede a passagem do aparelho endoscópico. Uma biópsia
é feita e revela carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado.
Tomografia de tórax e abdômen superior com contraste demonstra es-
pessamento concêntrico do esôfago na altura da traqueia e da carina,
com dilatação a montante e presença de alguns linfonodos peritumo-
rais com diâmetro de até 2cm. O exame mais importante a ser indicado
nesse momento é:
Resposta correta: C
(C) PET-CT com FDG.
Comentários
O PET-CT com FDG é o exame indicado nesse momento para com-
pletar o estadiamento, podendo inclusive ser útil na melhor definição
do campo de radioterapia, caso não haja doença à distância e o paciente
seja candidato à concomitância de quimioterapia com radioterapia.

83. Paciente do sexo feminino de 79 anos, sem comorbidades, diag-
nosticada com adenocarcinoma de cólon direito, que necessita iniciar
tratamento paliativo pela presença de metástases hepáticas e pulmo-
nares, mas que são de pequeno volume tumoral. Paciente está oligos-
sintomática. Tem performance status ECOG 1. Pesquisa de variantes
somáticas em KRAS, NRAS e BRAF não revelou variantes patogênicas.
Imuno-histoquímica para proteínas de reparo do DNA não revelou per-
da de expressão (pMMR). Na consulta, ela deixa claro que não gostaria
de tratamentos muito agressivos com efeitos colaterais e que gostaria
de viver o maior tempo possível, mas preservando ao máximo a quali-
dade de vida. Nesse cenário, sua recomendação de t

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Oncologia Clínica: Curso Preparatório para Prova de Título de Especialista em

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Curso Preparatório para

Prova de Título de Especialista em

De Marchi, Pedro; Ferreira, Carlos Gil; Ferrari, Bruno (eds.).

ISBN 978-85-8400-121-7 (coleção digital)

ISBN 978-65-87679-98-3 (volume digital)

Carlos Gil Ferreira

Carlos Gil Ferreira

Bernardo Garicochea Mariano Zalis

11 Parte I - TEOC 2021

141 Parte II - TEOC 2020

188 Questões comentadas

257 Parte III - TEOC 2019

304 Questões comentadas

8 • Curso Preparatório para Prova de Título de Especialista em Oncologia Clínica

Rio de Janeiro, inverno de 2022

Dr. Carlos Gil Ferreira – Presidente do Instituto Oncoclínicas

02. Paciente do sexo masculino de 67 anos de idade, tabagista e hi-

03. Paciente de 30 anos, nulípara, com queixa de dor pélvica, procu-

12 • Curso Preparatório para Prova de Título de Especialista em Oncologia Clínica

04. Em um subgrupo de pacientes com câncer de mama inicial, painéis

05. Paciente do sexo masculino de 52 anos, ex-tabagista, notou lesão

06. Paciente do sexo feminino de 26 anos, grávida de 38 semanas,

A análise por citometria de fluxo evidenciou fenótipo negativo para

14 • Curso Preparatório para Prova de Título de Especialista em Oncologia Clínica

08. Paciente do sexo feminino de 60 anos, ECOG-PS 0, é diagnosti-

09. Paciente do sexo masculino de 84 anos, tabagista 40 anos-maço, em

10. Paciente do sexo masculino de 48 anos com diagnóstico de linfo-

11. A Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Úni-

12. Paciente do sexo feminino de 39 anos, nulípara, palpou nódulo em

16 • Curso Preparatório para Prova de Título de Especialista em Oncologia Clínica

13. Paciente de 70 anos é internada com quadro de distensão abdomi-

16. Atualmente, as operadoras de planos de saúde, dentro do sistema

18 • Curso Preparatório para Prova de Título de Especialista em Oncologia Clínica

17. A toxicidade hepática pode ocorrer em até 20% dos pacientes em

18. Paciente do sexo masculino de 45 anos, nove meses pós-transplan-

19. Paciente do sexo masculino de 72 anos, branco, ex-fumante (carga

20. Paciente do sexo feminino de 35 anos teve diagnóstico de carci-

20 • Curso Preparatório para Prova de Título de Especialista em Oncologia Clínica

Leia o texto a seguir para responder às questões de números 23 e 24.

23. Para esse cenário clínico, qual a provável histologia e topografia do

24. O paciente descrito encontra-se em ECOG 1. Após confirmação his-

25. Paciente do sexo masculino de 79 anos, economista, é diagnostica-

26. Paciente de 58 anos com diagnóstico de câncer endometrioide de

22 • Curso Preparatório para Prova de Título de Especialista em Oncologia Clínica

27. Paciente do sexo masculino de 74 anos, advogado tributarista apo-

28. Paciente do sexo feminino de 55 anos, não tabagista, com adenocar-

29. Paciente de 69 anos, diagnosticado com câncer de próstata me-

24 • Curso Preparatório para Prova de Título de Especialista em Oncologia Clínica

31. Paciente do sexo masculino de 56 anos, dentista, foi diagnosticado

32. Entre os subtipos histológicos de câncer de mama invasivo, o mais co-

33. Paciente do sexo masculino de 45 anos, não tabagista e não etilista,

34. Paciente de 35 anos, com episódio de crise convulsiva tônico-

26 • Curso Preparatório para Prova de Título de Especialista em Oncologia Clínica

36. Durante a condução de um estudo clínico envolvendo pacientes

37. Os inibidores de checkpoint imunológico (ICI), particularmente os

38. Segundo Hurria et al (JCO; 2016), o modelo de avaliação de risco de

39. Sobre a técnica do linfonodo sentinela, pode-se afirmar que:

40. Paciente do sexo masculino de 62 anos, tabagista ativo, 30 anos-

28 • Curso Preparatório para Prova de Título de Especialista em Oncologia Clínica

41. Paciente do sexo masculino de 64 anos de idade, ex-tabagista, re-

42. Paciente de 67 anos, performance status 1, com história de des-

43. Paciente do sexo masculino de 71 anos, engenheiro, é diagnosti-