INFORMED Vol.

13, N 3, 2011
2011; 13 (3): 99-103
99
Dol or : Ori gen y Modul aci n. Impl i caci ones
Mscul o-Esquel t i cas en l a Gnesi s del Dol or
Vctor Tortorici
Centro de Medicina Experimental, Instituto Venezolano de Investigaciones Cientfcas (IVIC), Caracas 1020A, Venezuela
Resumen
El dolor msculo-esqueltico afecta a msculos, tendones, ligamentos, huesos y articulaciones. Este tipo de dolor suele ser provocado por ml-
tiples causas. Puede ser la consecuencia de traumas, enfermedades degenerativas, infamacin, malas posturas, excesivo uso o incluso inmo-
vilizacin. En este artculo se consideran algunos elementos comunes que pueden estar presentes en la gnesis de esta patologa y se invita al
lector clnico a tomarlos en cuenta a la hora de establecer el diagnstico y al indicar la terapia farmacolgica adecuada.
PALABRAS CLAVE: Dolor, Modulacin del dolor, Dolor musculoesqueltico.
Abstract
PAIN: ITS ORIGIN AND MODULATION. MUSCULOESKELETAL ROLE IN THE GENESIS OF PAIN
Musculoskeletal pain affects muscles, tendons, ligaments, bones and joints. This type of pain is usually stimulated by multiple causes. t may be
the consequence of trauma, degenerative diseases, infammation, inadequate posture, overuse or even immobilization. This article examines
some common elements that may be present in the genesis of the disease and invites the clinical reader to take them into account when establis-
hing the diagnosis and indicating proper drug therapy.
KEY WORDS: Pain, Pain modulation, Musculoeskeletal pain.
Introduccin
G
eneralidades
De acuerdo con la Asociacin Internacional
para el Estudio del Dolor (International As-
sociation for the Study of Pain, IASP), el dolor ms-
culo-esqueltico (DME) es una consecuencia cono-
cida del esfuerzo repetitivo, del sobreuso muscular
y articular y de trastornos msculo-esquelticos que
suelen estar relacionados con el desempeo de ta-
reas. Las lesiones incluyen una variedad de cambios
que provocan dolor en los huesos, articulaciones,
msculos y estructuras circundantes. Esta patologa
tiene una alta incidencia, llegando a afectar hasta un
33% de la poblacin adulta.
Pese al esfuerzo realizado, tanto en laboratorios
de investigacin, como en diferentes niveles de
atencin, el manejo efectivo del DME sigue siendo
un sueo an no alcanzado. La mayora de las veces
esta patologa es tratada, ms no curada. Para mu-
chos, este hecho puede deberse al desconocimiento
de los mecanismos fisiopatolgicos involucrados o
a una ausencia de correlacin entre ellos y los sn-
tomas que refiere el paciente, lo cual obviamente
dificulta el diagnstico.
El objetivo principal de este artculo es el de revi-
sar algunos elementos que participan en la gnesis
del DME (Figura 1). Se describen algunas modifica-
ciones en el microambiente como producto del cua-
dro inflamatorio, algunos cambios en la expresin
de canales, interacciones neuroinmunes y otros ele-
mentos, que en conjunto determinan la existencia
de fenmenos de sensibilizacin neuronal.
Cambios en el microambiente
Cuando ocurren traumas que generan estiramiento,
compresin, friccin e isquemia es lgico esperar
que se produzca inflamacin y como consecuencia
se inicien cambios que promuevan el reemplazo o
la reparacin de las zonas afectadas. Es all cuando
los tejidos se visten de chef y comienzan a pre-
parar la llamada sopa inflamatoria, compuesta por
una combinacin de citoquinas, quimoquinas, pros-
taglandinas, ATP, leucotrienos, factores de creci-
miento neural, histamina, neurotransmisores como
el glutamato, la neuroquinina A, la serotonina, la
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Figura 1
FISIOPATOLOGA DEL DOLOR
MUSCULO-ESQUELTICO
DOLOR: ORIGEN Y MODULACIN. IMPLICACIONES MSCULO-ESQUELTICAS EN LA GNESIS DEL DOLOR Vctor Tortorici
somatostatina, la sustancia P y el pptido relaciona-
do con el gen de la calcitonina (CGRP), entre otros.
Adems, la acidificacin progresiva del tejido contri-
buye a sazonar el caldo inflamatorio y a generar
ms dolor.
Cada uno de estos elementos acta sobre recep-
tores especficos que, si bien pueden no estar pre-
sentes en el momento del dao, rpidamente son
expresados e insertados a nivel de la membrana
celular, donde quedan prestos a interactuar con el
ligando respectivo. Un aspecto importante a desta-
car es que existen interacciones cooperativas entre
la mayora de estos participantes, lo cual no slo
amplifica la gravedad del dao, sino que tambin
contribuye a mantenerla en el tiempo, con el riesgo
de que se convierta en un fenmeno de tipo crnico
y que adems curse con dolor.
Sin embargo, no todo lo relacionado con la infla-
cin resulta negativo. Por ejemplo, se conoce que
sta promueve la cicatrizacin, la osteognesis y la
angiognesis. Esto ltimo resulta fundamental para
la promocin de lechos vasculares que sirvan de
soporte trfico y mecnico en la reparacin aut-
noma de nervios daados. Desde una perspectiva
estrictamente mecanstica, resulta hasta cierto pun-
to razonable cuestionar si la inflamacin debe ser
detenida prematuramente, dado que en algunas de
sus etapas promueve la reparacin autnoma de los
tejidos. Probablemente, la mayora de los pacientes
prefieren que el proceso de recuperacin se alargue
un poco, pero que no se produzca dolor.
Es un hecho conocido que los fenmenos de des-
polarizacin sostenida, que se producen como con-
secuencia de un dao tisular, generen secuencias
de ocupacin de receptores de glutamato como los
AMPA y kainato, que progresivamente contribuyen
a preparar el escenario para que entren en accin
los receptores NMDA. En consecuencia el influjo
aumentado de cationes activa la cascada de segun-
dos mensajeros, promueve la activacin de enzimas,
evita la repolarizacin de componentes presinpti-
cos y recluta a otros sistemas de neurotransmisores,
promoviendo as la generacin de crculos viciosos
y la transicin de lo agudo a lo crnico en trminos
de dolor.
No obstante, otros sistemas de receptores con
canales inicos asociados, quizs menos conside-
rados en la prctica clnica, tambin contribuyen a
favorecer los fenmenos de sensibilizacin. As nos
encontramos con los receptores de tipo ASIC (acid-
sensing ion channels) cuya ocupacin por protones,
presentes en el tejido inflamado, promueve la gene-
racin de potenciales de accin en las neuronas de
la va del dolor. Un subtipo particular de este gru-
po de canales, el ASIC3, resulta fundamental en el
desarrollo de estados de hiperalgesia (aumento de
respuestas ante la aplicacin de estmulos nocivos)
y de alodinia (produccin de respuestas nocidefen-
sivas ante la aplicacin de estmulos inocuos). Los
AINES son capaces de aliviar el dolor producido por
la activacin de este tipo de canales y tambin con-
tribuyen a disminuir su expresin, sugiriendo otros
mecanismos de accin diferentes al ms conocido
bloqueo de las isoformas de la ciclo-oxigenasa.
Otro tipo de receptor sensible a los cambios de
pH, pero que no se ubica en la primera lnea de acti-
vacin, es el llamado TRPV1 (transient receptor po-
tential cation channel). Es un canal no selectivo, que
puede ser activado por protones y otros ligandos
como la capsaicina y algunos canabinoides endge-
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nos, que adems puede ser activado por cambios
elevados de temperatura. La expresin de estos re-
ceptores resulta incrementada por la presencia de
citoquinas proinflamatorias.
Otra importante contribucin al fenmeno de sen-
sibilizacin es generada por la accin del ATP, que es
liberado en el tejido luego de que ocurre dao celu-
lar y estrs. El ATP activa los receptores purinrgicos
P2X3-X5 presentes en la va del dolor y contribuye a
su vez a la liberacin de sustancia P, somatostatina
y CGRP. Su efecto es potenciado en presencia de
PGE2.
Es conveniente mencionar que todo incremento
de actividad, como producto de la sensibilizacin
perifrica, promover el aumento del trfico de in-
formacin en el resto de la cadena de transmisin y
podr ocasionar fenmenos de sensibilizacin adi-
cionales una vez que el cambio alcance las neuronas
centrales. De hecho, los mediadores inflamatorios
producidos en la periferia pueden alcanzar localiza-
ciones supraespinales por va sangunea (siempre
que logren cruzar la barrera hemato-enceflica), o
incluso pueden ser producidos localmente a conse-
cuencia del trauma. En cualquier caso, una vez all,
estos mediadores pueden producir fiebre, debilidad,
somnolencia, disminucin de la libido y de la inges-
ta, as como potenciar los cuadros de alodinia e hi-
peralgesia.
Cambios en la transmisin y en la modulacin
del dolor
Las fibras A-delta y C estn presentes en msculos,
fascias, tendones, articulaciones, ligamentos y pe-
riostio, de forma tal que pueden detectar y transmitir
los cambios asociados al dao perifrico desde esas
estructuras. Sin embargo, a consecuencia del desa-
rrollo de patologas particulares pueden sumarse
otros elementos de conduccin. Por ejemplo, cuan-
do se produce un cuadro inflamatorio progresivo,
los aferentes articulares de bajo umbral (activados
por estmulos inocuos y movimientos en el rango
normal) y los de alto umbral (nociceptores, activa-
dos por estmulos nocivos y movimientos fuera del
rango normal) dejan de ser los nicos participantes
en la cadena de transmisin perifrica.
En cuadros de artritis inducida experimentalmente
se ha logrado apreciar la activacin de nociceptores
silentes y su aporte se suma al de los dos anterio-
res, de forma tal que la segunda neurona presente
en el sistema nervioso central ahora recibe mucha
ms informacin que antes. Este cambio plstico se
acompaa de una disminucin en el umbral de acti-
vacin de los otros dos aferentes articulares, incre-
mentndose as el trfico de mensajes nociceptivos
que provienen de la periferia. Por otra parte, se ha
demostrado que las aferencias de origen muscular
son mucho ms efectivas que las provienen de la
piel en lo relativo a la induccin de sensibilizacin
central.
La informacin ascendente buscar llegar hasta
las zonas de procesamiento supraespinal y por el
camino tambin promover la activacin de otro
grupo de estructuras que en conjunto conforman el
sistema endgeno de modulacin descendente del
dolor. Se conoce que esta modulacin tiene dos ma-
neras de actuar. Por una parte, puede contribuir a
la inhibicin del trfico de informacin nociceptiva
que proviene de la periferia, pero tambin puede fa-
cilitar su ascenso hasta la corteza cerebral. La prime-
ra opcin favorecer el logro de analgesia, mientras
que la segunda promover la hiperalgesia. Es decir,
el nivel de excitabilidad de la circuitera del asta dor-
sal espinal (o de los ncleos de relevo del trigmino)
depende del balance existente entre la inhibicin y
la facilitacin descendentes y dicho balance suele
perturbarse en condiciones de dolor crnico, parti-
cularmente cuando se produce el DME. Es por ello
que este tipo de alteraciones debe ser tomado en
cuenta a la hora establecer el diagnstico y tambin
al indicar el tratamiento, por ejemplo, al manejar el
cuadro conocido como fibromialgia.
En el paciente con diagnstico de fibromialgia sue-
len presentarse, de forma simultnea, un nmero
importante de puntos sensibles que generan dolor.
Extraamente, esos puntos se localizan de manera
simtrica en diferentes ubicaciones. Se cree que
aunque estos puntos no representan una manifesta-
cin de dolor referido, s estn asociados a un cam-
bio general en la sensibilidad al dolor. Aunque an
no existe una explicacin fisiopatolgica clara para la
fibromialgia, se ha detectado que en estos pacientes
ocurre una alteracin de algunos neurotransmisores
(particularmente de ciertas monoaminas), se modi-
fica el funcionamiento del eje hipotlamo-hipfisis-
adrenal y se producen fenmenos anormales de
suma temporal y espacial. Para algunos autores es-
tas adiciones podran ser el resultado de conexiones
excitatorias que funcionan en red y que tienen como
sumidero a las neuronas de amplio rango dinmico
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del sistema nervioso central. Desde all el mensaje
convergente se proyectara a diferentes regiones de
procesamiento supraespinal.
Interacciones neuroinmunes
Desde hace algunos aos, la sospecha de interaccin
entre el sistema nervioso y el sistema inmunitario se
ha hecho cada vez ms evidente. Hoy en da se co-
noce que ambos sistemas producen y son sensibles
a elementos tales como citoquinas, quimoquinas y
neurotransmisores. Por supuesto, este aspecto no
poda resultar ajeno a la generacin de dolor.
Algunos trabajos recientes han sealado un im-
portante papel para quimoquinas tales como la lla-
mada fractalquina y la CCL2 en la generacin y el
aumento de dolor asociado a neuropata e inflama-
cin. Estas citoquinas son producidas por las neu-
ronas de la va de transmisin y, curiosamente, los
receptores para estas molculas estn presentes en
las clulas gliales, de forma tal que la interaccin
entre ambas formas celulares puede tener lugar en
cualquier localizacin del sistema nervioso, aunque
ha sido particularmente estudiada a nivel central.
Como producto de la ocupacin del receptor en la
microgla se liberan citoquinas como el TNF-alfa, la
IL-1beta y la IL-6 al microambiente. Estas citoquinas
inducen a su vez la produccin de CCL2 en astroci-
tos, lo cual contribuye a estimular de manera adi-
cional a las neuronas de proyeccin central y por
ende a aumentar el grado de dolor. Las citoquinas
liberadas tambin activan a los receptores TRPV1,
generndose as un escenario complejo con mlti-
ples actores participantes.
La microgla tambin puede activarse de manera
paralela. Como otras clulas del sistema inmunita-
rio, la microgla expresa en su superficie un sistema
particular de deteccin que opera a travs de los de-
nominados receptores tipo Toll (Toll-like receptors).
Estos receptores estn involucrados en el recono-
cimiento de molculas de superficie que presentan
algunos patgenos y su activacin conlleva a la libe-
racin de citoquinas proinflamatorias, que como ya
se mencion pueden estimular de manera adicional
a la va de conduccin del dolor. Algunas secuencias
parciales de los dominios presentes en patgenos
son similares a las que existen en diferentes localiza-
ciones corporales, por ejemplo las articulaciones, y
ello podra estar relacionado con fenmenos de au-
toreactividad que cursan con dolor, como la artritis.
Consideraciones finales
En los prrafos anteriores se ha puesto de mani-
fiesto la necesidad de atacar al mecanismo de pro-
duccin del dolor para lograr el alivio adecuado de
los sntomas y no slo su manejo temporal. Por
otra parte, se ha puesto de manifiesto que los acto-
res participantes son mltiples y que por ello una
sola va de ataque puede no ser suficiente. De ello
se deriva la necesidad de un abordaje multimodal
que, apoyndose en la sinergia de los elementos
involucrados, requiera de una menor concentra-
cin de cada agente y disminuya la probabilidad
de efectos contrarios a los esperados. Afortunada-
mente, ya existen en el mercado nuevos frmacos
que combinan varios efectos en una sola presenta-
cin. Tambin estn disponibles nuevas frmulas
con accin tpica que atacan al problema en su
sitio de origen y tecnologas que favorecen la pron-
ta liberacin de los principios activos y el rpido
alivio el dolor. Sin embargo, aunque el futuro sea
promisorio, an falta mucho por hacer, tanto desde
el punto de vista de investigacin bsica, como en
clnica. Adicionalmente, debe propiciarse una po-
ltica de educacin mdica continua para asegurar
el manejo adecuado de una teraputica oportuna y
concluyente.
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