PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico de la hemorragia digestiva de origen incierto

R. An Rodrguez, A. Escudero Garca y M. Bosc Watts
Servicio de Gastroenterologa. Hospital Clnico Universitario. Universidad de Valencia.

Concepto ..................................................................................................................................................................
La hemorragia digestiva de origen incierto (HDOI) consiste en un sangrado de origen desconocido que persiste o recurre despus de una endoscopia inicial negativa, sea sta una endoscopia alta y/o una colonoscopia, que puede presentarse clnicamente como una anemia ferropnica, positividad de la prueba de la sangre oculta en heces y/o un sangrado visible1. Las dos primeras formas de presentacin constituyen lo que se ha denominado hemorragia oculta, centrndonos en este trabajo en el anlisis de la tercera posibilidad, tambin llamada hemorragia de origen incierto. Los sntomas habituales de presentacin son la hematoquecia y/o la rectorragia, siendo mucho ms rara la presencia de hematemesis. Existe escasa informacin sobre la frecuencia e historia natural de la HDOI. Algunos estudios la sitan alrededor de un 1%-2% de las hemorragias gastrointestinales agudas2. En un 45%-75% de los casos el origen del sangrado proviene del intestino delgado3. No obstante, antes de proceder a los exmenes del mismo, la repeticin de las exploraciones endoscpicas ha demostrado ser de utilidad para identificar lesiones que pasaron desapercibidas en una primera exploracin. Incluso cuando se examina posteriormente el intestino delgado mediante la enteroscopia, es frecuente la deteccin de lesiones origen de la HDOI que deberan haberse detectado en las endoscopias previas, pudiendo alcanzar hasta un 75% de los casos, aunque existe gran variabilidad en las series estudiadas4. Las lesiones ms a menudo observadas en estos casos son: erosiones de Cameron en una hernia de hiato, lcera pptica y ectasias vasculares, incluyendo la angiodisplasia en el colon5. Valoradas globalmente, las angiodisplasias y los tumores de intestino delgado son las causas ms frecuentes de HDOI, siendo ms frecuentes las primeras en pacientes ancianos y los segundos en los ms jvenes.6

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Proceso diagnstico
El primer paso en el estudio de una hemorragia digestiva ser la realizacin de endoscopias convencionales, comenzando con una gastroscopia o una colonoscopia en funcin de la sospecha inicial de s el origen puede ser en el tramo digestivo alto o bajo. Si no se identifican lesiones, cabe plantearse la repeticin de alguna de estas pruebas en funcin de la experiencia del endoscopista o de las circunstancias que hayan rodeado el episodio. Si no se consigue identificar el origen del sangrado tras la segunda endoscopia, est indicada, si persiste el sangrado, la realizacin de una gammagrafa y/o una arteriografa. Si el sangrado ha cesado procederemos al estudio del intestino delgado mediante la realizacin de estudios con bario, enteroscopia y/o cpsula endoscpica dependiendo de la disponibilidad, accesibilidad y experiencia que en cada centro se tenga sobre dichas tcnicas. Si a pesar del estudio no se localiza la causa caben dos actitudes, o bien una expectante con reposicin de las prdidas mediante transfusin y/o administracin de hierro y control evolutivo posterior, o bien se realiza una enteroscopia intraoperatoria
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si el sangrado persiste o las condiciones clnicas del paciente as lo aconsejan. Si esta ltima fracasa y el paciente presenta recurrencia durante su evolucin nicamente cabra la repeticin de alguna de las pruebas descritas con anterioridad (fig. 1).

Gammagrafa
La gammagrafa con hemates marcados tiene la ventaja de su escasa invasividad, aunque requiere de un sangrado activo con flujos de al menos 0,1-0,4 ml/minuto, y los inconvenientes que presenta en ocasiones son falsas localizaciones y que no permite tratar la lesin.

Arteriografa
La arteriografa, por el contrario, aunque es una tcnica ms invasiva y requiere de flujos de al menos 0,5 ml/minuto, permite visualizar lesiones vasculares, aun cuando no sangren en dicho momento, y posibilita maniobras teraputicas. En
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Hemorragia digestiva de origen incierto

Gastroscopia y/o colonoscopia

No sangrado activo () Repetir endoscopias (+) ()

Sangrado activo

Gammagrafa y/o arteriografa

Rx de intestino delgado (+) () (+) Enteroscopia y/o cpsula ()

(+)

Tratamiento especfico

(+) Actitud expectante. Tratamiento sustitutivo Enteroscopia intraoperatoria

Recurrencia

() Repetir alguna prueba

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Fig. 1.

Algoritmo diagnstico de la hemorragia digestiva de origen incierto.

Rx: radiografa.

algunos centros experimentados consiguen implementar los resultados de la prueba provocando la hemorragia con la administracin conjunta de anticoagulantes o fibrinolticos.1

Enteroscopia
La aparicin y posterior desarrollo tecnolgico de videoendoscopios que permiten la visualizacin del intestino delgado han propiciado el papel de la enteroscopia en el diagnstico protocolizado de la HDOI. Existen dos tcnicas principales: la enteroscopia por sonda y la enteroscopia por pulsin.
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Enteroscopia por sonda La enteroscopia por sonda, desarrollada en la dcada de los setenta, consiste en la introduccin nasal u oral del enteroscopio hasta el estmago. Posteriormente se progresa hasta el duodeno con la ayuda de un endoscopio y se espera alcanzar el leon terminal mediante la propia peristalsis intestinal. Es una tcnica incmoda para el paciente, de larga duracin y que permite alcanzar el leon en un 77%100% de los casos. La visualizacin de la mucosa se realiza con la retirada de la sonda y su eficacia en la deteccin de lesiones oscila entre un 26% y un 54% de los casos, aunque no permite la intervencin teraputica. Por todo ello actualmente es escasamente aceptada en la clnica cotidiana7.
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PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEN INCIERTO

Enteroscopia por pulsin La enteroscopia por pulsin se inicia en la dcada de los ochenta utilizando oralmente colonoscopios de adultos o peditricos. Posteriormente se han desarrollado nuevos endoscopios de mayor longitud, as como instrumentos especficos que mejoran su utilizacin. La profundidad mxima que se alcanza en el intestino delgado vara de forma significativa segn los autores, oscilando entre 15-160 cm. Se trata de una prueba segura, con una baja tasa de complicaciones, que alcanza una eficacia diagnstica en el 38%-75% de los casos y que permite la realizacin de maniobras teraputicas1.

Enteroscopia intraoperatoria
Habitualmente la laparotoma exploradora en el caso de una HDOI suele acompaarse de la realizacin de una enteroscopia intraoperatoria. Su indicacin depender del anlisis exhaustivo de los riesgos y beneficios que comporta la ciruga en aquellos pacientes en los que existen requerimientos transfusionales mltiples y no se haya detectado lesin alguna con las otras tcnicas diagnsticas. La enteroscopia intraoperatoria puede realizarse por va oral, rectal o a travs de incisiones intestinales dependiendo de la familiaridad y experiencia con las diferentes modalidades que posea el endoscopista y el cirujano11.

Radiologa
El estudio radiolgico del intestino delgado con bario convencional o mediante enteroclisis se realiza tanto antes como despus de la enteroscopia, si sta no ha sido definitoria. El rendimiento diagnstico de ambas tcnicas es bajo, sobre todo en la deteccin de lesiones vasculares. Aunque la enteroclisis es ms incmoda para el paciente y lo expone a mayor radiacin que la radiologa convencional, su sensibilidad es mayor. Una posibilidad interesante es la realizacin de la enteroclisis inmediatamente despus de la enteroscopia cuando ha sido negativa8.

Bibliografa
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Cpsula endoscpica
Recientemente, los avances en la robtica y la miniaturizacin han permitido desarrollar la cpsula endoscpica, un dispositivo de pequeo tamao que permite visualizar el intestino delgado de forma no invasiva9. Existen hasta la actualidad diversos estudios publicados sobre la eficacia de la cpsula endoscpica en la HDOI en los que, considerando los resultados globales, se alcanza una eficacia que oscila entre un 31%-100% de los casos. Cuando la tcnica se ha comparado con la enteroscopia, los porcentajes diagnsticos de la cpsula endoscpica (69%) son superiores a los de la enteroscopia (43%), con menor nmero de complicaciones10.

paciente con hemorragia digestiva de origen oscuro. Rev Esp Enferm Dig 2002;94:482-7. 11. Cave Dr, Cooley JS. Intraoperative enteroscopy. Indications and techniques. Gastrointest Endosc Clin North Am 1996;6:793-802.

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