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II Consenso Brasileiro de Tuberculose Diretrizes Brasileiras para Tuberculose 2004

II Consenso Brasileiro de Tuberculose

Diretrizes Brasileiras para Tuberculose 2004


Tuberculose na criana
Diagnstico
O diagnstico da tuberculose (TB) na infncia fundamentado basicamente no quadro clnicoradiolgico, na histria epidemiolgica de contato com adultos com TB, geralmente bacilferos, na interpretao particular da prova tuberculnica e, em pequeno nmero de casos, no exame bacteriolgico, pois na maioria das vezes trata-se de TB no bacilfera. Em casos selecionados outros elementos podem contribuir, como bipsias, exames sorolgicos e bioqumicos, principalmente nas localizaes extrapulmonares da doena.(1-4)

Tuberculose Pulmonar na Criana


As manifestaes clnicas podem ser variadas e na maioria dos casos predomina a febre, habitualmente moderada, persistente por mais de 15 dias e freqentemente vespertina. So freqentes ainda: irritabilidade, tosse, perda de peso, sudorese noturna, s vezes profusa; a hemoptise rara. O diagnstico da tuberculose em crianas pode ser realizado a partir de um diagnstico prvio de pneumonia de evoluo lenta, isto , quando o paciente vem sendo tratado com antimicrobianos para germes comuns sem apresentar melhora clnico-radiolgica aps duas semanas.(1,2,5) Os achados radiogrficos mais sugestivos da tuberculose pulmonar so: adenomegalias hilares e/ou paratraqueais; pneumonias com qualquer aspecto radiolgico, de evoluo lenta, s vezes associadas a adenomegalias mediastnicas, ou que cavitam durante a evoluo; infiltrado micronodular difuso (padro miliar). Em adolescentes, na maioria das vezes, os achados radiolgicos so semelhantes aos de adultos: opacidades pulmonares nos teros superiores, cavidades e disseminao brnquica.(1,2) A histria de contato com adulto doente de TB, bacilfero ou no, deve ser muito valorizada, principalmente nas crianas at a idade escolar, pelo maior tempo de exposio com o foco transmissor.(6) A prova tuberculnica pode ser interpretada

como sugestiva de infeco pelo M. tuberculosis quando superior a 10mm em crianas no vacinadas com BCG ou vacinadas h mais de dois anos; ou superior a 15mm em crianas vacinadas com BCG h menos de dois anos. H tendncia atual em se considerar que a prova tuberculnica (PPD) com mais de 10mm sugira infeco pelo M. tuberculosis, mesmo em crianas vacinadas com BCG em qualquer poca que referiram ou tenham tido contato com TB pulmonar ativa.(4,7) Em crianas com menos de cinco ou seis anos nas quais no tenha sido possvel estabelecer o diagnstico pelos dados clnico-radiolgicos, epidemiolgicos e tuberculnico, deve-se realizar a cultura para M. tuberculosis no lavado gstrico, preferencialmente em pacientes internados. Um estudo nacional mostrou boa sensibilidade do lavado gstrico em nvel ambulatorial. (3) Dependendo do quadro clnico-radiolgico apresentado pela criana, pode ser necessria a utilizao de outros mtodos diagnsticos, tais como escarro induzido, broncoscopia, punes e at mesmo bipsia pulmonar por toracotomia. Nessas condies, alm de exame bacteriolgico, deve-se proceder a exame cito ou histopatolgico, visando aumentar o rendimento diagnstico. O diagnstico, na prtica, pode ser estabelecido, com algumas restries, em nvel ambulatorial por sistemas de pontuao.(8) O sistema preconizado pelo MS(9) mostrou valores adequados de sensibilidade e especificidade para diagnstico de TB pulmonar(5) e ratificado por estas Diretrizes (Quadro 1).

Tuberculose Extrapulmonar na Criana(1)


Algumas localizaes extrapulmonares da tuberculose so mais freqentes na infncia, como gnglios perifricos, pleura, ossos e meninges. A tuberculose ganglionar perifrica acomete com freqncia as cadeias cervicais e geralmente unilateral, com adenomegalias de evoluo lenta, superior a trs semanas. Os gnglios tm consistncia endurecida e podem fistulizar (escrfula ou escrofuloderma). comum a suspeita de tu-

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Jornal Brasileiro de Pneumologia 30(Supl 1) Junho de 2004

QUADRO 1 DIAGNSTICO DE TUBERCULOSE PULMONAR EM CRIANAS E ADOLESCENTES NEGATIVOS BACILOSCOPIA Quadro clnico-radiolgico Febre ou sintomas como: tosse, adinamia, expectorao, emagrecimento e sudorese > 2 semanas (adicionar 15 pontos) Adenomegalia ou padro miliar. Condensao ou infiltrado (com ou sem escavao) inalterado > 2 semanas. Condensao ou infiltrado (com ou sem escavao) inalterado > 2 semanas evoluindo com piora ou sem melhora com antibiticos comuns (adicionar 15 pontos) Condensao ou infiltrado de qualquer tipo < 2 semanas (adicionar 5 pontos) Contato com Teste tuberculnico e adulto tuberculoso vacinao BCG-ID* Prximo, nos ltimos dois anos (adicionar 10 pontos) Vacinao h mais de dois anos: < 5mm 0 ponto 5mm a 9mm 5 pontos 10mm a 14mm 10 pontos 15mm ou mais 15 pontos Estado nutricional Desnutrio grave ou peso abaixo de percentil 10 SISVAN** (adicionar 5 pontos)

Assintomtico ou com sintomas < 2 semanas (0 ponto)

Vacinados h menos de dois anos: < 10mm 0 ponto 10mm a 14mm 5 pontos 15mm ou mais 15 pontos

Infeco respiratria com melhora aps uso de antibiticos para germes comuns ou sem antimicrobianos (subtrair 10 pontos)

Radiografia normal (subtrair 5 pontos)

No vacinados: < 5mm 0 ponto 5mm a 9mm 5 pontos 10mm ou mais 15 pontos

Peso igual ou acima do percentil 10 (SISVAN) (0 ponto)

** No se aplica a revacinados de BCG-ID; ** SISVAN Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional (MS/1997). Interpretao: Maior ou igual a 40 pontos: 30 a 35 pontos: Diagnstico muito provvel Diagnstico possvel Fontes: Guia de Vigilncia Epidemiolgica/MS. (8)

Igual ou inferior a 25 pontos: Diagnstico pouco provvel

berculose em casos de adenomegalia que no responderam ao uso de antibiticos. A meningoencefalite tuberculosa costuma cursar com fase prodrmica de uma a oito semanas, quase sempre com febre, irritabilidade, paralisia de pares cranianos e pode evoluir com sinais clnicos de hipertenso intracraniana, como vmi-

tos, letargia e rigidez de nuca. O lquor claro, com glicose baixa e predomnio de mononucleares. A prova tuberculnica pode ser no reatora. A forma osteoarticular mais encontrada situa-se na coluna vertebral, constituindo-se no mal de Pott. Cursa com dor no segmento atingido e posio antlgica nas leses cervicais e torcicas, paraplegias e

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gibosidade. Outras localizaes sseas podem ocorrer em menor freqncia. As formas de tuberculose do aparelho digestivo (peritonite e intestinal), pericardite, geniturinria e cutnea so mais raras.

Teste tuberculnico

Radiografia de trax

Normal

Sugestivo de ( ) TB ***

Controle de Contatos e Diagnstico de Tuberculose


A investigao de crianas e adolescentes que convivam com adultos com TB muito importante para se detectar novos casos ou identificar pessoas infectadas pelo M. tuberculosis e que poderiam ser protegidas pela quimioprofilaxia (V. Captulo prprio). Esta estratgia sanitria o controle de contatos. A abordagem dos contatos deve ser feita sempre que se diagnostica um caso ndice. Todas as pessoas que tenham convvio prximo com este devem ser submetidas a exame clnico, radiolgico e prova tuberculnica, no caso de crianas. Ainda se considera como grupo prioritrio para tal investigao os menores de cinco anos. (4,10) A proposta contida na Figura 1 descreve o controle de contatos, tomando por base as Normas vigentes do MS. (9)
Reator * No reator **
( ) ( )

Tratamento

Quimioprofilaxia Quimioprofilaxia

Repetir o teste aps 8 semanas


(*) Reator superior a 10mm em crianas no vacinadas com BCG ou superior a 15mm em crianas vacinadas com BCG. No caso de o teste haver sido repetido, pode ser considerado reator se houver diferena > 10mm entre o primeiro e o segundo teste. (**) No reator endurao inferior ao teste reator. (***) Adenomegalias hilares e/ou paratraqueais; pneumonias com qualquer aspecto radiolgico de evoluo lenta.

Figura 1 Conduta em crianas contatos de tuberculose. MS 2002 (Adaptado)

Referncias bibliogrficas
1 . Brasil. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Controle da Tuberculose: uma proposta de integrao ensino-servio. Rio de Janeiro, 2002, 236 p. 2 . Franco R, Santana MA, Matos E, Sousa V, Lemos ACM. Clinical and radiological analysis of children and adolescents with tuberculosis in Bahia, Brazil. BJID 2003; 7:73-81. 3 . Maciel ELN. Avaliao do diagnstico da tuberculose pulmonar em crianas. Tese de Doutorado. Instituto de Medicina Social. UERJ, 2004. 4 . Starke, Jr. Pediatric tuberculosis: time for a new approach. Tuberculosis 2003; 83: 208-212. 5 . SantAnna CC, Orfaliais CTS, March MFBP. A retrospective evaluation of a score system adopted by the Min-

istry of Health, Brazil, in the diagnosis of pulmonary tuberculosis in childhood: a case control study. Rev Inst Med Trop S. Paulo 2003; 45: 103-105. 6 . Paez MC, Giraldo JB, Lon JM, Velsquez JN. Diagnstico y tratamiento de la tuberculosis infantil. Pediatria (Colombia). Memorias del V Congreso Colombiano de Neumologa Peditrica y Fibrosis Quistica. Octubre 2002. 7 . Sarinho ES, Reis FJC, Barbosa VCNM. Teste tuberculnico. In: SantAnna CC (ed). Tuberculose na infncia e na adolescncia. Rio de Janeiro, Atheneu, 2002; p:4350. 8 . Hesseling AC, Schaaf HS, Gie RP, Starke Jr, Beyers N. A critical review of diagnostic approaches used in the diagnosis of childhood tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis 2002; 6:1038-45. 9 . Brasil. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Tuberculose: Guia de Vigilncia Epidemiolgica. Braslia, DF. 2002, 98 p. 1 0 . Caldeira ZMR. Controle dos comunicantes. In: SantAnna CC (ed.) Tuberculose na infncia e na adolescncia. Rio de Janeiro: Atheneu, 2002; p. 189-97.

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