EstudioEpidemiolgicosobreInsuficienciaRespiratoria AgudaGraveproducidoporVirusInfluenzaquerequiere AsistenciaVentilatoriaMecnica(EstudioSATIGripeH1N1)

SociedadArgentinadeTerapiaIntensiva(SATI)
INTRODUCCIN

AfinalesdeAbrillaOMSanuncilaemergenciadeunnuevovirusdelaGripeA.Setratadeuna cepadeH1N1,quenohabacirculadoanteriormenteenlaespeciehumana,quecontieneuna combinacin de genes del virus de la gripe porcina, aviar y humana. Elvirusesaltamentecontagiosoysepropagafcilmenteentrelaspersonas,ydeunpasaotro. Argentinatambinsevioafectadaapartirdel1casodeclaradoel7deMayode2009. El11deJuniode2009,laOMShadecididoelevarelniveldeAlertadePandemiadeGripedela fase5alafase6,deacuerdoalosdatosdisponiblesyalaevaluacindelosdatosporexpertos.Es decir,queelmundoseencuentraahoraeneliniciodelaPandemiadeGripede2009. (http://www.who.int/mediacentre/news/statements/2009/h1n1_pandemic_phase6_20090611/e s/index.html)Acceso27/06/09 Ennuestropas,loscasosconfirmadoshanidoenaumento,conunamortalidadandifcilde estimarporquenohayregistrocerterodelnmerorealdecasos.Tampocosesabeculesla morbilidadylacaractersticadelapoblacinafectadaennuestropasy,especficamente,delos pacientesconInsuficienciaRespiratoriaAgudaGrave(IRAG)querequierenAsistenciaRespiratoria Mecnica(ARM). ParaconocerlaincidenciaylacaractersticadelapoblacinafectadaporlaGripeH1N1que requiereARM,laSociedadArgentinadeTerapiaIntensiva(SATI)hadecidorealizarunestudio epidemiolgicoretrospectivodeloscasosenArgentinaatravsdelarecoleccindedatosenuna BasedeDatosdiseadaenlaSATI. OBJETIVOS 1.ConocerlaincidenciaycaractersticademogrficadelospacientesconGripeH1N1confirmada querequierenARM 2.ConocerquporcentajedelospacientesconIRAGdelacomunidad,decualquiercausayque requierenARM,sonpacientesconGripeH1N1confirmada

3.ConocercmosemanejanlospacientesconIRAGquerequierenARM,desdeelpuntodevista delaventilacinmecnica(tipoderespiradoresusados,modosventilatoriosseleccionados)ydela oxigenacin(niveldePEEPrequerido,maniobrasdereclutamiento,posicinprona) 4.Mortalidadhospitalaria MATERIALYMTODOS Poblacingeneralenestudio:TodoslospacientesqueingresanalaUTI,desdelaprimerainclusin hastaunafechaadeterminarse.Todoslospacientesventilados. CadacentrodebellevarunregistroestrictodelnmerodepacientesqueingresanalaUTI,ydel nmerodepacientesventiladosenelmismoperodo,afindepodercalcularlasproporciones correspondientes. Pacientesincluidos:TodopacienteingresadoalhospitalconIRAGquerequiereVM ParalapresentefichaseconsideranPacientesincluidos:Todopacienteingresadoalhospitalcon IRAGquerequiereVM,quecumplaloscriteriosdecasoconfirmado,probableosospechosode GripeAH1N1 DEFINICIONES DefinicindeCasodeGripeAH1N1 ParalassiguientesdefinicionesseusarnlasdefinicionessugeridasporelCDC (http://gripeh1n1.blogspot.com/2009/04/elcdcpresentaunadecasospreliminar.html)Acceso 27/06/09 1.CasoConfirmado:sedefinecomounapersonaconIRAparalaquesehaconfirmadola infeccinporvirusAH1N1medianteunaomsdelassiguientespruebasdelaboratorio: RTPCRentiemporeal Cultivoviral Incrementodecuatrordenesdemagnituddeanticuerposneutralizantesespecficosdel virusdelagripeAH1N1 2.CasoProbable:sedefinecomounapersonaconIRAconpruebaspositivasparaInfluenzaA, peronegativasparaH1yH3(subtiposdegripe) 3.CasoSospechoso: UnapersonaconIRAquehatenidocontactocercanoconuncasoconfirmadodeinfeccin porvirusAH1N1mientrasdichocasoestabaenfermo,OBIEN

UnapersonaconIRAconunahistoriarecientedecontactoconunanimalconuna infeccinporvirusAH1N1confirmadaosospechada,OBIEN UnapersonaconIRAquehayaviajadoaunazonadondehaycasosconfirmadosde infeccinporvirusAH1N1enlossietedasanterioresalaaparicindelaenfermedadde dichocasosospechoso.

Perodoinfecciosoparaloscasosconfirmados=desdeundaantesdelaaparicindela enfermedadhasta7dasdespusdelaaparicindelaenfermedad. Seconsideraeldaantesdelaaparicincomoda1,eldadeaparicincomoda0ylosdas despusdelaaparicincomodas1al7. PARMETROSAREGISTRAR: 1.Hospital:cdigo 2.FechadeIngresoalHospital:dd/mm/aaaa 3.PacienteNyA:InicialesdelNombreyApellido,hastatresletras 4.Edadenao:1ao:enaoscumplidos,Edadenmeses:<1ao:enmesescumplidos 5.RegistraralIngresoalaUTI: a.Scores: APACHEIIalingresoaUTI:elpeorvalordecadaunodelostemsdentrodelasprimeras24horas desdeelingreso.PoneradjuntoconelAPII. ScoredeMurray:elpeorvalordecadaunodelostemsalingresoaUTI,yregistrarelValorfinal. b.Oxigenacin: ValordePaO2/FIO2(PAFI) ValordePEEPcorrespondientealaextraccindegasesparacalcularlaPAFIdeingresoaUTI. ValordePaCO2correspondientealosgasesconloscualessecalcullaPAFI 6.Vacunaantigripal:slosifueaplicadadentrodelao2009,noantes. 7.Inmunocomprometido:PonerSsielpacientetiene: Enfermedadoncohematolgica(leucemia,linfoma); Trasplantedemdulaseaoderganosslidos(hgado,corazn,pulmn,rin);

Tratamientoconcorticoidesrecienteaaltadosisoportratamientoprolongado:dosis diariaigualomayoralequivalenteaunadosisdiariade1mg/kg40mg/dade prednisonaporalmenos7dasconsecutivosdentrodelmesprevioasuentradaal estudio; Tratamientoconinmunosupresin,radiacinoquimioterapia; SIDAconfirmadoosospechado(segndefinicindelCDC).

8.Comorbilidades/FactoresdeRiesgo OtrasEnf.Resp.Crnicas(diferentesdelasmayEPOC) OBESIDAD:seconsideraObesocuandoelndicedeMasaCorporal(IMC)es30;ClculoIMC: peso(kg)/talla2(m2) InsuficienciaRenalCrnicaenHemodilisis 9.VMInicio:FechadeiniciodelaARM:lafechaenqueelpacientefuecolocadoenARM, correspondaonoconlaintubacinorotraqueal. LugardeIniciodelaARM:RegistrarenqusaladelasmencionadasseinicilaARM 10.LapsoestimadoenhorasdesdeelcomienzodelossntomasaliniciodelaVM:verPerodo infecciosoparaloscasossospechosos,probableoconfirmado,enDefiniciones. 11.IPA(InjuriaPulmonarAguda):definidacomounaPAFI<300,registrarsilapresentenalgn momentodelaevolucinRegistrarcomoS(present)No(nopresent) 12.SDRA(SndromedeDistrsRespiratorioAgudo):definidocomounaPAFI<200,registrarsilo presentenalgnmomentodelaevolucin.RegistrarcomoS(present)No(nopresent) 13.PAFIPeor:elpeorvalordurantesuinternacinmientrasestuvoenVM. 14.PEEPMxima:elvalordePEEPmsaltorequeridodurantetodoeltiempoenVM. 15.ModelodeVentilador:Ej.:Neumograph,PurittanBennet7200,etc..Registrarelmodeloque seutilizduranteelperodomslargo. 16.ARMdas:dastotalessumadosdesdeeliniciodelaARM(seafueraoenlaUTI)hastaelretiro totaldelamisma,conlosdecimalesincluidos,Ej.:136,5das.LosperodosdeensayodeTuboenT 48horasdeduracinseguidosporreconexinalaARMdebenconsiderarsedentrodeltotalde dasdelaARMynorestarse. 17.ManiobradeReclutamiento,DecbitoProno,Insuflacindegastraqueal:RegistrarSsise usaronenalgnmomentodurantelainternacin;delocontrario,registrarNo. 18.NAC:NeumonaGravedelaComunidad:serefiereaNACproducidaporotros microorganismos,ademsdelVirusInfluenza.ElvirusInfluenzapuedecoexistirconalgunosdelos grmeneslistadosenlacolumnaGermenNAC.

19.NAV:NeumonaAsociadaalaARM:Registrarsloel1episodiodeNAV,ylosgrmenes detalladosenlacolumnaGermenNAV. 20.OtroSoportevital:sienalgnmomentodesuevolucinrequiridrogasvasoactivasodilisis. 21.FechadeEgresodeUTI:dd/mm/aaaa.V/M:V:Vivo,M:Muerto. 22.FechadeEgresodelHospital:dd/mm/aaaa.Esmuyimportanteregistrarestedato,yaque definelarealevolucindelpaciente.V/M:V:Vivo,M:Muerto. 23.Caso:slotildaruno:Sospechoso,ProbableoConfirmado,deacuerdoalasDefiniciones(ver msarriba) ScoreAPACHEII

Variables fisiolgicas Temperatura rectal (o Axilar +0.5C) Presin arterial media (mmHg) Frecuencia cardaca (respuesta ventricular) Frecuencia respiratoria (no ventilado o ventilado) Oxigenacin : Elegir a o b a. Si FiO2 0,5 anotar P AaO2 b. Si FiO2 < 0,5 anotar PaO2 pH arterial Sodio Srico (mEq/l) Potasio Srico (mEq/l) Creatinina srica (mg/dl) Doble puntuacin en caso de fallo renal agudo Hematocrito (%) Leucocitos (Total/mm3 en miles) Escala de Glasgow Puntuacin=15-Glasgow actual

+4 41 160 180 50

+3 3940,9 130159 140179 3549

+2 110129 110139

+1 38,538,9

0 3638,4 70109 70109

+1 3435,9

+2 3233,9 5069 5569

+3 3031,9

+4 29,9 49

4054

39 5

2534

1224

1011

69

500 7,7 180 7 3,5 60 40

350499 7,67,59 160179 66,9 23,4

200349 7,57,59 155159 150154 5,55,9 1,51,9 5059,9 2039,9 4649,9 1519,9

< 200 > 70 7,337,49 130149 3,55,4 0,61,4 3045.9 314,9

6170 7,257,32 120129 33,4 2,52,9 <0,6 2029,9 12,9

5560 7,157.24 111119

<55 <7,15 110 <2,5

<20 <1

A. APS (Acute Physiology Score) Total: Suma de las 12 variables individuales B. Puntuacin por edad (44 = 0 punto; 45-54 = 2 puntos; 55-64 = 3 puntos; 65-74 = 5 puntos; >75 = 6 puntos) C. Puntuacin por enfermedad crnica (ver ms abajo) Puntuacin APACHE II (Suma de A+B+C)

C.Puntuacinporenfermedadcrnica: Ingresoporpatologaclnicaopostoperatoriodecirugadeurgencia=5puntos Ingresoporpostoperatoriodecirugaprogramada=2puntos Correspondeunodeestospuntossielpacientepresentaantecedentesde: Hgado:Cirrosisdemostradaporbiopsia;hipertensinportaldocumentada;antecedentes dehemorragiagastrointestinalaltadebidoahipertensinportaloepisodiospreviosde fallohepticoy/oencefalopatay/ocomaheptico. Cardiovascular:ClaseIVsegnlaNewYorkHeartAssociation

Respiratorio:Enfermedadrestrictiva,obstructivaovascularquegeneraincapacidadfsica ohipoxiacrnicadocumentada,hipercapnia,policitemiasecundariaohipertensin pulmonarsevera(>40mmHg),odependenciarespiratoria Renal:DependenciadeHemodiliscrnica Inmunocomprometidos:Tratamientoconinmunosupresores,quimioterapia,radiacin,o conesteroidesrecienteaaltasdosisoportratamientoprolongado;quepadezcaleucemia, linfoma,SIDA.

ScoreMurray: Score RADIOLGICO Noconsolidacinalveolar Consolidacinalveolar1cuadrante Consolidacinalveolar2cuadrante Consolidacinalveolar3cuadrante Consolidacinalveolar4cuadrante HIPOXEMIA PaO2/FIO2>300 PaO2/FIO2255259 PaO2/FIO2175224 PaO2/FIO2100174 PaO2/FIO2<100 PEEP PEEP<5 PEEP68 PEEP911 PEEP1214 PEEP>15 COMPLIANCE Compliance>80 Compliance6079 Compliance4059 Compliance2039 Compliance<19 Valorfinal:sumadeloscuatro(4)scores dividirpor4.Puntajefinal: Nolesinpulmonar:0 Lesinpulmonarmoderada:0,12,5 Lesinpulmonarsevera(SDRA):>2,5 Puntaje 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4