LO SOCIAL Y LA SALUD MENTAL: Algunas Cuestiones preliminares Por Alfredo Carballeda, Universidad de La Plata, 2004 (Mimeo) 1- Perspectiva histrica:

Las concepciones actuales acerca de la Salud Mental,en especial en cuanto a su construccin histrica, pueden ubicarse junto con el origen de la modernidad. Michel Focault, en "La historia de la locura en la poca clsica", plantea una interesante correlacin entre el origen de la psiquiatra con la Revolucin francesa (1789). De ah surgira una de las caractersticas mas relevantes de esa prctica y de otras prcticas actuales: su aspiracin clasificadora. Segn este autor, al poco tiempo de la revolucin, comienzan a aparecer rumores, referidos a la poblacin de los loqueros; que plantean una cuestin eminentemente poltica. Por un lado, se afirma, que en los asilos, existen revolucionarios que el Rey haba mandado a internar acusndolos de locos, pero por otra parte, tambin se haca mencin, a que dentro de los asilos, se esconden enemigos de la revolucin que se hacen pasar por locos. Es decir que desde, digamos una necesidad de tipo poltico surge una bsqueda de mejorar la "mirada" hacia los hospicios o asilos donde los locos estn internados, esta se ir apoyando en un mejoramiento de las tcnicas de estudio y casificacin de los internados. Por otra parte, la nueva sociedad que se estaba construyendo en los pases europeos, ya comenzaba a dar muestras de otras formas de clasificar, si se quiere de tipo comunitario, o territorial. De esta forma, empezaba a observarse a la sociedad desde una perspectiva, vinculada con la lgica de la modernidad .Una novedad, volviendo a la cuestin de la salud mental, es que el poder clasificatorio en este caso, ser transferido a los mdicos. O sea, la figura del mdico, va aparecer como la ms efectiva para dilucidar la "verdad" de lo que estaba sucediendo. Esa "verdad" que se buscaba, no se la trata de ubicar en lo jurdico, en lo social, en lo filosfico o en lo poltico, ser a partir de ahora una verdad "mdica".Tal vez por la proximidad entre la medicina y las ciencias naturales, si tenemos en cuenta, que a finales del siglo XVIII, junto con la modernidad, nos vamos a encontrar con uno de los perodos de mayor auge de las ciencias naturales. Pero, hay otro elemento , clave, que menciona M. Focault y es que; esa verdad clasificatoria se va a transformar en prctica, como sinnimo de hacer, de transformar, a y de generar saberes especficos. Quizs , las primeras formas de lo que hoy denominamos intervencin. Si bien las prcticas que surgen desde la necesidad de mirada a la cotidianeidad , tienen en ese momento una mayor vinculacin con lo moral, en este caso, el nacimiento de la psiquiatra, estara signado por la biologa, esta le da forma y fundamento. Tiempo despus, a partir de una "bsqueda de la verdad" y la consecuente asociacin con lo moral, ya desde una base biolgica, Pinel, propondr, mas que clasificaciones, modificaciones de tipo "teraputico" y el tratamiento de Pinel, ser una sntesis entre lo biolgico y lo moral. La teraputica posterior al nacimiento de la psiquiatra, se plantear a si misma como moral, sustentada en los valores de la burguesa en ascenso, que propondr una idea de familia, de relaciones entre padres e hijos, una clara vinculacin con lo normativo, y en un necesario "reconocimiento del error" y aceptacin de los castigos, para que el paciente se acerque a la "curacin". En el origen y en la construccin de su modalidad como prctica, la psiquiatra, se ordena alrededor del orden, la autoridad y el castigo. Continuando con lo que plantea M. Focault en el texto citado, podramos afirmar que la locura, en sus inicios est conformada desde una perspectiva Etico/Social, desde ese aspecto, la situacin de los locos, podra modificarse, solo desde una teraputica moral, pero el origen del mal, reconoca una etiologa de tipo biolgico. Este juego, tambin

marca una transformacin discursiva importante en cuanto al origen de las instituciones y las prcticas dentro de la modernidad. A partir de la medicalizacin, el encierro deja de ser entendido como castigo y se lo va a empezar a vincular con lo "terapeutico", esta idea de encierro va a ser caracterstica de la modernidad, y va ir mucho mas all de la institucin psiquitrica, se va a introducir en la minoridad o en la crcel. Volviendo a los orgenes de la psiquiatra, podramos decir que esa etapa fundacional est conformada por dos grandes troncos; por un lado, el apecto mdico, que desde la biologa del paciente, explicar el origen de su problema, la biologa, tambin dar la forma a las clasificaciones, y fundamentar al tratamiento. Pero, por otro lado, este nacimiento de la psiquiatra tambin incluir un nuevo territorio que la modernidad vena creando y descubriendo : el lugar lo social, que en un inicio se lo relacionar rpidamente con lo moral hacindose hincapi en la "influencias del medio". Tambin, aparece junto con estos dos elementos una nueva figura, tpicamente jurdica que se mantiene hasta nuestros das; el curador, aportando no solo la prescencia de la ley, sino tambin el papel de mediador entre el Estado y el paciente. Estos elementos que estamos mencionando nos podran dar una posibilidad de aproximacin digamos, de tipo conceptual , para estudiar el tema de la salud mental hoy. Es decir desde la fundacin de ese campo, siempre la cuestin de la salud mental va a estar atravesada por tres ejes; Lo mdico, lo social y lo Jurdico. Dentro de estos espacios actuarn y se entrecruzarn las prcticas con alguna u otra prevalencia, pero siempre desde una sntesis, que nos puede hablar de la concepcin del problema y de su forma de resolucin en distintas pocas. Por otro lado, podramos decir que si analizamos los sucesivos cambios que va teniendo la idea de la salud mental o de la locura y su influencia en prcticas e instituciones, nos encontraramos con que esos cambios, siempre se relacionan con una fuerte presencia de lo social. Esta se da en cuanto a como cada sociedad entiende el problema, como se lo estaba resolviendo y como se podra mejorar esa resolucin. Moral y Pedagoga. Antecedentes de la Intervencin: En el caso de nuestro pas, estos primeros datos relacionados con la construccin de las prcticas en salud mental, se relacionan con la segunda parte del siglo XVIII, bajo el gobierno del Virrey Vertiz. All es donde podemos encontrar la construccin de un "nuevo orden" dentro de la sociedad. Este traer, importantes cambios en la vida cotidiana, como as tambin, una serie de Instituciones nuevas dentro del Virreynato. Las escuelas de artes y oficios, la casa de expsitos, el hospital de mujeres, el correccional de mujeres, etc. Esta construccin, se vincula con ideas del siglo XVII, en especial los trabajos de John Locke y en su "Ensayo del entendimiento Humano". Es en los trabajos de Locke, donde, no solo se hablar de una posible conformacin de la sociedad a travs del contrato, sino que adems, este autor, aporta las ideas fundacionales del empirismo, planteando que ..."La mente es una hoja de papel en blanco"..."Toda idea proviene de la experiencia".. y que.."la percepcin proviene de los rganos sensoriales"..De all partirn las ideas fundadoras de la teora del sensacionismo, llevada adelante por Condillac, ya en el siglo XVIII y publicadas en el libro "Tratado de las sensaciones"... Estas cuestiones, marcan el nacimiento de lo que se denomin "Psicologa Emprica".As esta concepcin del mundo de lo psicolgico, no solo va a influenciar en el origen de la psiquiatra , sino que tambin va a estar relacionada con el nacimiento de la idea de sociedad. La Psicologa Emprica va a dar forma, tambin a las obras de John Stuar Mill y la conformacin del "Iluminismo Tardo" Para Condillac, los fenmenos morales, son sinnimo del funcionamiento psicolgico, y a su vez, el origen de los problemas de la salud mental, se encontraba en las "pasiones". Desde esa

perspectiva de la Psicologa Emprica, la moral es algo que lentamente se va aproximando a la pedagoga. Es decir, la moral es algo que puede ser aprendido. Para F. Pinel, alumno de Condillac, la locura es una enfermedad natural, que puede ser estudiada desde el Mtodo Emprico. La locura, es la prdida de la razn, producida por la turbacin de las pasiones. De ah que un adecuado manejo de stas podr devolver la razn.Para Pinel y los iluministas, el origen de la locura, puede estar en; la herencia, la mala educacin, la vida irregular, en el trnsito brusco de una forma de vida a otra, en las pasiones,en los conflictos, en lesiones enceflicas o, en retencin de sangre. Es as que desde principios de este siglo y en todo el mundo, se van dando distintos movimientos que autores como E. Galende denominan de reforma psiquitrica. 2-Movimientos de Reforma Psiquitrica: Distintos autores se han referido a los movimientos de reforma psiquitrica que fueron apareciendo en el transcurso de este siglo. Uno de ellos es Emiliano. Galende, en su trabajo; "Psicoanlisis y Salud Mental", desde este autor intentaremos analizar los mencionados movimientos, en especial desde su impacto en nuestro pas. El primer movimiento de reforma psiquitrica, se lo ubica a principios de este siglo, y se lo puede asociar con los acontecimientos que se viven en el mundo durante esa etapa. La crisis de la revolucin industrial, la revolucin bolchevique, las nuevas modalidades organizativas del movmiento obrero, las presiones que este ejerce, la aparicin de las ciencias sociales y las nuevas corrientes en psiquiatra, van a conformar un panorama desde donde comenzar a criticarse el sistema asilar de los manicomios, este va ser ledo en forma crtica desde distintas posiciones. Se generaron a partir de estas circunstancias distintos movimientos en Europa los EEUU y se generaron nuevas prcticas de tipo manicomial en nuestro pas. En el caso de los EEUU ,se gest un movimiento de "higiene mental" que comenzaba a poner nfasis en los determinates sociales de la locura, se la comenzaba a asociar con la crisis de la revolucin industrial , con las condiciones de vida e higiene de los obreros, en sntesis con los conflictos propios de la sociedad moderna industrializada. Por otro lado se llevan adelante experiencias de " Open Door" en Inglaterra, donde lo que se plantea en cuanto al manicomio, es que este puede estar ubicado en la periferia de las ciudades, ocupando grandes extensiones de terreno, sin lmites vigilados, introducindose al trabajo como la modalidad teraputica, que permitira encauzar a aquellos que padecen de trastornos mentales. Mas all de las lecturas sociales que recin aparecan y cobraban gran auge, la comprensin de la enfermedad mental, todava se restringa especficamente a lo biolgico, existiendo adems, un gran correlato entre psiquiatra y criminologa . Por otro lado, la valorizacin del trabajo como medida teraputica, es entendible, ya que, el trabajo, en aquel momento es sinnimo de produccin de tipo industrial, pero tambin de orden de la cotidianeidad, estructurado hacia un fin, que socialmente era ledo como forma de propender al bien comn. Es decir, a travs del trabajo, se pensaba que se introduca el orden de la modernidad, y esto era planteado en trminos de utilitarismo social, de ah, que la teraputica se ligara ahora con esta esfera. En sntesis, dentro del primer movimiento de reforma psiquitrica, tenemos una importante presencia de lo social, como explicacin del problema, como ubicacin de este( en cuanto a quienes son los mas afectados) y hasta con la aparicin de una nueva modalidad de tratamiento, que ya no es planteada, digamos explcitamente como moral. Por otro lado, comienzan a crearse" patronatos de ayuda al enfermo mental",en estos y sobretodo en EEUU y Europa tendr un papel importante el Trabajo Social. Los trabajadores sociales, trataban de obtener ayuda econmica para mejorar las

condiciones de vida de los internos, generaban estrategias de asistencia durante la externacin, otorgaban orientacin en la posterior bsqueda de empleo, y, trataban mediante contactos de tipo familiar y comunitario lograr una mayor aceptacin de los alienados en la sociedad . Es lcito pensar que la aparicin de las nuevas prcticas del campo de lo social, en especial a partir de su contacto con esta , digamos nueva realidad, sumada a una nueva lectura del "origen " de los trastornos mentales, va coadyudar a la elaboracin de nuevas estrategias de abordaje del problema y de nuevos encuadres institucionales. De todas maneras, dentro de una sociedad que va asentando su modernidad, intrnsecamente, estas prcticas, generaban nuevas miradas, nuevas clasificaciones, ahora mas sociales, pero se relacionaban, con la moral , la vigilancia y el control, que caracterizan en el caso de nuestro pas al modelo liberal positivista y ,a ese Estado que se haba generado a partir de los 80' y que consideraba al sujeto de su accin social un "sujeto de tipo moral", sobre el cual haba que influir con el objetivo de mejorar su calidad de agente econmico. En esa poca surge la Colonia Nacional de Alienados, dirigida en nuestro pas por Domingo. Cabred donde se trata de llevar adelante una experiencia de tipo Open Door. En este aspecto, la Colonia, reproduca las ideas del primer movimiento de reforma psiquitrica y lograba ponerlas en prctica en nuestro pas. Con el transcurrir de los aos, la Colonia entra en decadencia, tal vez, porque la sociedad va perdiendo la idea de que el trabajo es teraputico o en si mismo moralizante; debemos tener en cuenta que la crisis de 1929, no solo se expresa a nivel econmico, sino tambin entra en crisis el valor trabajo/produccin al estilo de la sociedad moderna. Tambin podramos tener en cuenta que durante la dcada del 20, entran en crisis muchas de las generalizaciones que haban surgido junto con los primeros escritos sociolgicos, en especial las ideas de Durkheim y Weber, existiendo si se quiere, cierto repliegue hacia la lectura individual de la problemtica de la salud mental, como as tambin de otros temas. En sntesis, si analizamos el primer movimiento de reforma psiquitrica, nos encontramos con una importante presencia de lo social, como aquello que da explicacin al origen del fenmeno, digamos en forma precaria, y sin quedar claro en cuanto a la relacin con el saber biolgico, probablemente por las influencias entre una y otra disciplina en aquel momento. La prctica psiquitrica parece comenzar a reconocer la existencia de factores que van mas all de lo biolgico y la parte jurdica, va acompaando este proceso desde lo normativo(sancin de leyes y procedimientos) pero, a su vez, se puede observar una importante influencia de la psiquiatra y las ciencias sociales sobre la criminologa.En definitiva, el primer movimiento de reforma psquitrica, no llega a visualizar las verdaderas causas el encierro manicomial, trata de construir una nueva aproximacin al tema de la locura desde una perspectiva positivista, multiplicando clasificaciones y gnosologas. Podemos ubicar la aparicin de otro movimiento de reforma psiquitrica a nivel mundial, en los aos posteriores a la II guerra mundial. Cuando comenzaron a estudiarse los efectos de sta, sobre poblaciones bombardeadas, destierros, masacres, etc., se empez a plantear que grandes fenmenos de tipo social o de gran impacto en lo colectivo, determinan la aparicin de enfermedades mentales ,en individuos, grupos y comunidades. Por otra parte, luego de la II guerra mundial, se reafirman o se construyen los nuevos estados de bienestar , circunstancia que va a marcar una nueva presencia del Estado ahora, mas volcado a la resolucin colectiva del problema, que, desde un lugar de tipo normativo. Adems, aos despus de la guerra, las Naciones Unidas, la Organizacin Mundial de la Salud y otros organismos internacionales, en sus definiciones , declaraciones y proyectos van a recalcar el lugar de lo social dentro del campo de la salud, asignando a este un rol destacado. Todos estos nuevos procesos, evidentemente van a influenciar en la conformacin de las instituciones psiquitricas,

en las modalidades teraputicas y en la lectura que las propias sociedades hacen del tema. En el Congreso de Higiene Mental desarrollado en Londres (1948), se plantear que la salud mental" es el desarrollo ptimo de las aptitudes fsicas, intelectuales y emocionales del individuo, en tanto no contrare el desarrollo de otros individuos"(citado por I. Caruso en Psicoanlisis Dialctico).En definitiva, comienza a plantearse que los presupuestos acerca de la enfermedad mental, no son mdicos, sino sociolgicos. En esta perspectiva se hablar de socioterapia, teraputica social, diagnostico social, etc. Todas estas nuevas conceptualizaciones, se inscriben en un determinado momento histrico, que tambin est signado dentro del campo de las ciencias sociales por el fucionalismo, de alguna manera, adelantando tcnicas, lecturas y procedimientos que en otros campos llevar adelante el desarrollismo, poco tiempo despus. Desde la esfera del estado, aparecen sobre el final de la dcada de los cuarenta, organismos especializados, direcciones nacionales, etc. que actan directamente en la temtica de la salud mental. Al finalizar la II Guerra Mundial, Inglaterra crea el Servicio Nacional de Salud Mental, incluyendo las prestaciones de este tipo en el Seguro de Salud. En nuestro pas, la gestin de Ramn Carrillo, se encarga en principio de ordenar la cuestion sanitaria, es importante tener en cuenta que se crea durante ese perodo el Ministerio de Salud y en especial , la cuestin de la Salud Mental dependa del Ministerio de Relaciones Exteriores y Culto, marcando una clara presencia de lo jurdico, en la figura de las distintas leyes y los procedimientos de curatela. En la administracin de Carrillo, las grandes colonias y los hospitales psiquitricos , dejan de depender de la Sociedad de Beneficencia, anteriormente, se los consideraba establecimientos pblicos pero administrados por la mencionada sociedad, teniendo una direccin tripartita ente ; la sociedad de beneficencia, el psiquiatra(director mdico) y las hermanas de caridad(direccin administrativa). A partir de 1945, esta forma de administracin de los establecimientos de salud mental, se correr hacia las nuevas polticas y conceptualizaciones del estado social, relacionndose, con el modelo de la "asistencia legitimada". A nivel Institucional, a principios de la dcada de los cincuenta, comenzar a gestarse una nueva forma de abordaje de la problemtica de la salud mental, impulsada desde Inglaterra a travs de un psiquiatra; Maxwel Jones. Este planteo, propone transformar la institucin psiquitrica en Comunidad Teraputica. En lneas generales, la comunidad teraputica, plantea que la institucin es un todo orgnico, donde no deben existir fuertes formas jerrquicas. Establece que debe haber una libertad de comunicacin en todos los niveles, analizar los intercambios institucionales en trminos de dinmicas grupales, propender a la creacin de espacios teraputicos grupales por sobre los individuales, generar espacios de reconocimientos recprocos como formas de fomentar la sociabilidad (celebraciones, salidas grupales, teatro, etc.)y propone a la asamblea comunitaria como un rgano de gestin de la institucin psiquitrica. El modelo de M. Jones. logra aplicarse en Inglaterra y otros pases centrales con cierto xito, a tal punto que la OMS, recomienda en1953, que todos los hospitales psiquitricos se transformen en comunidades teraputicas. De todas maneras, el modelo de comunidad teraputica comienza a sufrir ciertas contradicciones, tal vez ,vinculadas con una especie de doble discurso, donde se planteaba por un lado la participacin pero por el otro, y en especial a partir de la lectura social del problema hay una fuerte presencia del desarrollismo. Por otra parte, ,desde una perspectiva de tipo institucional no es fcil la transformacin de las instituciones, slo, a travs de experiencias o prcticas que tienden a plantear caminos alternativos, es importante tener en cuenta que las instituciones psiquitricas, tenan un fuerte modelo de atencin conformado 50 aos antes, y este atravesaba , desde las propias prcticas de los profesionales hasta la burocracia administrativa de las mismas. Es posible, que el xito de algunas

experiencias de la modalidad de comunidad teraputica se deba a la resolucin de ese tipo de inconvenientes. De todas maneras, esta nueva lectura de la cuestin de la salud mental, ahora mas volcada hacia lo social y su expresin a travs de alternativas de tipo institucional, obviamente impact en el hacer de los psiquiatras y de otras prcticas que se desempeaban dentro del hospital psiquitrico (enfermeros, trabajadores sociales, etc.).Sobre todo, en la referencia a lo grupal que propona el modelo de comunidad teraputica. En nuestro pas, en ese perodo es posible ubicar los primeros aportes y experiencias de Enrique Pichon Riviere en el terreno de lo grupal. Por ltimo, tambin dentro de este segundo movimiento de reforma psiquitrica se puede ubicar a la Ley Kennedy en los EEUU(1963),donde se planteaba un programa de psiquiatra comunitaria , con similares caractersticas a la idea de trabajo comunitario que planteaba el Desarrollismo. De esa experiencia surgirn otras que incluirn al trabajo comunitario dentro de las acciones (eminentemente preventivas) de la salud mental. En este nuevo momento de la salud mental, el trabajo social, ya quedar incluido con una prctica articulante del campo de lo social con la salud mental, desde esta perspectiva, tendr nuevas lecturas y aproximaciones, como as tambin nuevos encuadres metodolgicos que incluirn lo grupal y el abordaje familiar dentro de esa prctica, especializndose en esta rea .