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Ficha tcnica: 1 Edio: 1997, 2 Edio: 1998, 3 Edio (rev. e ampliada): 2005 4 edio (on-line, textos seleccionados) - 2008 Capa: Eduardo Salavisa Editor: Margarida Gaspar de Matos Grfica: Edies; CDI / FMH Reviso : Joo F. Costa Depsito legal: ISBN Data: Agosto 2008

Colaboraram neste volume:

Margarida Gaspar de Matos, PhD, psicloga e psicoterapeuta, doutorada em EER, Professora da FMH/UTL, investigadora do CMDT/IHMT/UNL, com agregao em Sade Internacional pela IHMT/UNL. Coordenadora Nacional do projecto Aventura Social que inclui os projectos europeus HBSC/OMS e KIDSCREEN/CE. Susan Spence, PhD, psicloga, psicoterapeuta, Professora da University of Queensland Mark Dadds, PhD, psiclogo, psicoterapeuta, Professor da Griffiths University Paula Barrett, PhD, psicloga, psicoterapeuta, Professora da Griffiths University Aldina Gonalves, PhD, mdica, Professora do IHMT/UNL e do ISPA, com agregao em Sade Internacional pelo IHMT/UNL. Celeste Simes, PhD, fisioterapeuta, Lic. EER, mestre Psicologia Social, Doutorada em EER, Professora da FMH/UTL, investigadora do CMDT/IHMT/UNL Jos Luis Pais Ribeiro, PhD, psiclogo, psicoterapeuta, Professor da FPCE/ UP Vtor Ramos, mdico. Professor da ENSP/ UNL Tania Gaspar, psicloga, mestre em Sade Pblica, doutoranda da Uni Porto, investigadora do CMDT/IHMT/UNL Luis Calmeiro, lic. EF, mestre em Psicologia Desporto, doutorando na Universidade da Florida Snia Dias, psicloga, doutorada em Sade Internacional no IHMT/UNL, investigadora do CMDT/IHMT/UNL, docente do ISPA Daniela Sacchi, psicloga, psicoterapeuta, Professora de TCC na AIAMC Teresa Vailati Venturi, psicloga, psicoterapeuta, especialista em TCC Ins Camacho, psicloga, mestre TCC, investigadora do CMDT/IHMT/UNL Elisa Pereira, psicloga , mestre TCC Magda Crisstomo, psicloga, mestre TCC

4 Susana Veloso, psicloga, mestre em Psicologia do Desporto pelo IEP/Universidade do Minho, docente da Universidade Lusfona, investigadora do CMDT/IHMT/UNL Rui Bernardo, lic EF, mestre Psicologia do Desporto . Lcia Canha, lic EER, mestre TCC Ana Gaspar, psicloga, lic EER Marina Carvalho, psicloga, psicoterapeuta, mestre Psicologia da Sade; doutorada em psicologia, docente da Universidade Lusfona, investigadora do CMDT/IHMT/UNL Joana Amaral, psicloga, mestre em TCC Paula Lebre, lic EER, mestre EE, doutorada em EER, docente na FMH/UTL, investigadora do CMDT/IHMT/UNL Slvia Lapa, lic EER Equipa Tcnica Multidisciplinar Aventura Social/ 2003-2004 Equipa Tcnica Multidisciplinar da ex-CCPES/ME/ 2004

Indice Introduo...............................................................................................................8 2- Adolescncia, psicologia da sade e sade pblica ........................................... Margarida Gaspar de Matos...............................................................................10 3-Adolescncia, sade e desenvolvimento .............................................................. Margarida Gaspar de Matos...............................................................................32 4- Preveno e sade positiva em crianas e adolescentes ................................... Margarida Gaspar de Matos & Susan Spence ..................................................56 5- Resilincia e sade ............................................................................................... Celeste Simes ......................................................................................................74 6- Sade, qualidade de vida e desenvolvimento .................................................... Tania Gaspar, Margarida Gaspar de Matos, Jos Luis Pais Ribeiro & Aldina Gonalves ..............................................................................................................95 7-Sade e diversidade cultural................................................................................ Tania Gaspar ......................................................................................................110 8-A ligao escola-famlia e a sade mental dos adolescentes.............................. Margarida Gaspar de Matos, Mark Dadds & Paula Barrett ........................129 9- Prticas parentais educativas, fobia social e rendimento acadmico.............. Ins Camacho & Margarida Gaspar de Matos ...............................................145 10-Grupo de pares, comportamentos desviantes e consumo de substncias ...... Elisa Gomes Pereira & Margarida Gaspar Matos .........................................160

6 11-Sade e intimidao na escola e no trabalho.................................................... Margarida Gaspar de Matos , Daniela Sacchi & Teresa Vailati Venturi.....175 12-Sade dos adolescentes migrantes ..................................................................... Tania Gaspar, Margarida Gaspar de Matos, Aldina Gonalves & Vitor Ramos..................................................................................................................182 13- Sade dos adolescentes: diferenas ligadas ao gnero.................................... Tania Gaspar & Margarida Gaspar de Matos................................................194 14- Sexualidade e risco na adolescncia ................................................................. Snia Dias, Margarida Gaspar de Matos & Aldina Gonalves .....................203 15-Sade, etnicidade e risco .................................................................................... Margarida Gaspar de Matos, Aldina Gonalves, Tania Gaspar & Snia Dias ..............................................................................................................................221 16-Estilos de vida, ansiedade e depresso em adolescentes.................................. Elisa Gomes Pereira & Margarida Gaspar Matos .........................................238 17- Depresso na adolescncia ................................................................................ Magda Crisstomo & Margarida Gaspar de Matos.......................................261 18- Ansiedade, depresso e rendimento escolar em adolescentes........................ Magda Crisstomo & Margarida Gaspar de Matos.......................................272 19- Ansiedade social em adolescentes..................................................................... Ins Camacho & Margarida Gaspar de Matos ...............................................288 20- Adolescncia e estilos de vida activos e saudveis........................................... Susana Veloso & Margarida Gaspar de Matos...............................................304 21- Competncias de vida e estilos de vida activos................................................

7 Luis Calmeiro .....................................................................................................339 22- Competncias pessoais e sociais, auto-estima e desportos de aventura e risco ........................................................................................................................... Rui Bernardo & Margarida Gaspar de Matos................................................354 23- Representaes da delinquncia em adolescentes........................................... Ana Gaspar, Marina Carvalho & Margarida Gaspar de Matos...................377 24- Competncia social em adolescentes com medidas tutelares ......................... Margarida Gaspar de Matos, Celeste Simes & Lcia Canha ......................397 25- Promoo de competncias para a sade ........................................................ Slvia Lapa & Margarida Gaspar de Matos....................................................434 26- Promoo da competncia social em meio escolar.......................................... Margarida Gaspar de Matos & Equipa Tcnica Multidisciplinar Aventura social/ 2003-2004.................................................................................................468 27- Competncias sociais num bairro desfavorecido ............................................ Joana Amaral & Margarida Gaspar de Matos ..............................................502 28- Comunicao e gesto de conflitos na escola................................................... Margarida Gaspar de Matos (1993, primeira publicao 1997 e 1998)........519 29- Competncia social, sade e educao pelos pares ......................................... Margarida Gaspar de Matos; Paula Lebre; Snia Dias; Tania Gaspar; Celeste Simes & Aldina Gonalves ................................................................660 30- Promoo e educao para a sade.................................................................. Margarida Gaspar de Matos & Equipa Tcnica Multidisciplinar da exCCPES/2004 .......................................................................................................677

Introduo

A primeira verso escrita do trabalho Comunicao e gesto de conflitos na escola surgiu da tese de doutoramento da autora e editora, em 1993. A primeira edio da obra aconteceu em 1997 e a segunda em 1998. Havendo necessidade de apresentar uma nova edio, optou-se por uma actualizao e um formato em captulos. Todos os captulos foram escritos por equipas que incluem elementos da equipa Aventura Social e, grosso modo correspondem s grandes linhas de produo terica e cientfica desenvolvidas neste mbito desde 1993. Nesta quarta edio para divulgao on-line, apenas um conjunto seleccionados de textos foram includos. A equipa do projecto Aventura Social tem trabalhado em reas como a promoo de competncias pessoais e sociais e a promoo da sade das crianas e dos adolescentes, bem como a preveno do risco, baseando-se em identificao de problemas realizada no mbito do projecto Europeu HBSC/OMS e mais recentemente do KidScreen / CE, e o PeerDriveClean, em intervenes na escola e na comunidade. O estudo HBSC foi inicialmente financiado pelo PES/ME (1994-95), pelo Projecto Vida, pelo Gabinete de Preveno da Toxicodependncia da Cmara Municipal de Lisboa (1996-2000) e ainda pelo PEPT 2000/ Sade que organizou e financiou o trabalho de campo do estudo de 1998. Posteriormente a Coordenao da Infeco VIH e o Instituto da Droga e da Toxicodependncia e o Ministrio da Educao apoiaram este projecto dando origem a publicaes espeficas na rea da sexualidade, na rea do consumo de subtncias e na rea da violncia em meio escolar. Na presente edio revista estes captulos so pois retirados e os trabalhos correspondentes, numa verso mais aprofundada podem ser lidos em: www.aventurasocial.com; www.fmh.utl.pt/aventurasocial; www.cmdtla.org. A editora agradece ainda Fundao Calouste Gulbenkian, de quem foi bolseira na sua licena sabtica em Brisbane/Austrlia (2000), e na sua licena sabtica Amrica do Sul em 2008; agradece ainda mltiplas misses internacionais e projectos, que a FCG financiou ao longo destes anos. Agradece ainda FCT / Projectos POCTI/FSE 37486/2001 e

9 PSIDA/PSI/49649/2003, atravs dos quais foi possvel dar continuidade a este trabalho (2001-2005). Os vrios bolseiros da FCT, de investigao, doutoramento e ps doutoramento que incluem a equipa. FCT/MCES agradecem-se ainda mltiplos financiamentos para misses internacionais para vrios elementos da equipa. Os autores provm de diferentes Universidades: Universidade Tcnica de Lisboa (FMH), Universidade Nova de Lisboa (IHMT/ CMDT), Universidade do Porto, Escola Nacional de Sade Pblica, Universidade do Minho (IEP), Universidade Lusfona, Instituto Superior de Psicologia Aplicada, Griffiths University; University of Queensland. Vrios autores pertencem ao CMDTLA, centro de investigao de excelncia e laboratrio associado da FCT/MCES, do IHMT, UNL.

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Adolescncia, psicologia da sade e sade pblica Margarida Gaspar de Matos Introduo A partir da Conferncia de AlmaAta (WHO,1978), os profissionais de sade e os polticos foram alertados para a importncia de uma abordagem pluridisciplinar da problemtica da sade. O relatrio Reduzindo riscos e promovendo uma vida saudvel (OMS, 2002) sublinha a importncia da promoo dos comportamento ligados sade e a importncia da identificao e preveno de factores de risco. Desde o final dos anos 70, a emergncia e alargamento do campo da Psicologia da Sade e da Medicina do Comportamento ajudaram ao desenvolvimento e ao robustecimento do contributo da Psicologia para a preveno da doena e para a promoo e proteco da sade, com incidncia especial em comportamentos como os consumos (lcool, tabaco e drogas), o sedentarismo e a alimentao. Posteriormente, surgiu o interesse por comportamentos interpessoais relacionados com a violncia, a sexualidade, as relaes e o stress laboral e escolar, o estabelecimento de redes de apoio interpessoal, o lazer e suas possveis associaes com a promoo e proteco da sade. Os resultados destes estudos aumentaram a compreenso da interaco de factores biolgicos, psicolgicos, comportamentais, sociais e ambientais, associados ao desenvolvimento de vrias condies de doena e sade. Consequentemente novas reas do conhecimento como a Economia da Sade, a Sociologia, a Antropologia, as Cincias Polticas e o Direito assumiram uma relevncia crescente para uma viso interdisciplinar da Sade. Centrando-nos no campo da Psicologia o aprofundamento do conhecimento e o impacto das reas da Psicologia da Sade na Sade Global, levam a um valor acrescentado em relao a ambas estas reas. O desenvolvimento psicossocial um processo de optimizao de capacidades de deciso e de realizao, que levam a um estilo de vida saudvel e a um estado percepcionado pelos indivduos como de qualidade de vida, de competncia pessoal e de participao activa na comunidade. Percorrendo partes deste percurso Histrico, encontram-se referncias explcitas mudana de paradigmas na Psicologia da Sade e na Sade Pblica que justificam a convergncia agora sublinhada. Sade e Histria A Carta de Ottawa (OMS, 1986) define como prioridades para a sade: uma

11 poltica de sade pblica, o desenvolvimento de competncias sociais e pessoais, uma aco comunitria, um ambiente protegido e protector, uma reorganizao dos servios de sade que os tornem mais eficazes na resposta aos novos desafios. Pretende-se compreender de que modo pode haver cidados que no fumam, no consomem drogas, no abusam de bebidas alcolicas, no trabalham demasiado (ou pelo menos no trabalham sob presso exagerada), tm bons hbitos alimentares, so fisicamente activos, gerem o seu stress familiar e laboral/escolar, dormem bem, verificam a sua sade e para alm disto ainda optam por um estilo de vida saudvel, no apenas porque acreditam que assim tero mais sade mas, porque se sentem assim mais felizes consigo prprios, com os outros e com o ambiente. Enfim, como chegar a uma sociedade em que o prazer da vida se baseie no bem-estar e na qualidade de vida. O conceito de promoo da sade inclui a ideia de que a sade pode desenvolver-se ao longo do ciclo da vida e que esta evoluo qualitativa. A sade um processo (e no um estado) que tem a ver com a interaco do organismo com o seu ambiente fsico e social. Lalonde (1974), no seu relatrio sobre a sade dos canadianos, fala da poluio ambiente, vida citadina com stress familiar e laboral, com anonimato social, com hbitos de sedentarismo, com anedonia, com abuso de lcool, tabaco e drogas e mudana nos padres alimentares (prazeres dos sentidos para alm das necessidades do corpo). Alerta ainda para a necessidade de uma reviso da distribuio de prioridades e fundos a nvel da reorganizao dos servios de sade. Defende que os tcnicos de sade no podem continuar a perder tempo e custos com o tratamento de doenas causadas por condies adversas, que resultam justamente da evoluo econmica, que tem acarretado custos a nvel do ambiente e do risco comportamental. Todas estas asseres foram defendidas no relatrio Richmond (1979) e ratificadas pela OMS na conferncia de Alma Ata (WHO, 1978). Em meados do sculo XX, a nova epidemiologia comportamental reconhece que a maior taxa de doena e mortalidade prematura tem a ver com hbitos tabgicos, consumo de lcool e drogas, e riscos de acidentes, nomeadamente motorizados (Richmond, 1979) e aponta que 50% das mortes prematuras tm a ver com doenas do aparelho circulatrio e 20% com cancro, que associa potencialmente queles comportamentos. Este facto leva Richmond (1979) a acusar a populao de forar a morte ao manter factores evitveis: hbitos descuidados, poluio do ambiente e ms condies sociais com pobreza, fome e ignorncia. Richmond (1979) aponta as 10 principais causas de morte prematura nos EUA: (1) 50% devidas a comportamentos e estilos de vida lesivos da sade; (2) 20% a factores ambientais, (3) 20% a factores relacionados com a biologia humana e (4) 10% a cuidados de sade inadequados. Para Richmond, que retoma aqui a viso

12 de Lalonde (1974) estes dados tm que ter repercusses fundamentais na distribuio do oramentos para a sade. Lalonde (1974) falava j ento da necessidade de novas polticas nacionais de sade, com verbas distribudas em quatro reas: (1) estilo de vida, (2) meio ambiente, (3) biologia humana e (4) organizao de cuidados de sade; distribuio esta que coincide com as principais causas de morte apresentadas por Richmond (1979). A promoo da sade envolve um vasto conjunto de factores que incluem adaptaes ambientais e comportamentais conseguidas atravs de estratgias educacionais, motivacionais, organizacionais, econmicas, reguladoras e tecnolgicas, mantendo o foco na aco sobre as pessoas, os grupos e a populao (Egger et al, 1999). As intervenes no mbito promoo da sade tm vindo a sofrer alteraes desde os anos 80, associadas a mudanas sociais mais vastas, nomeadamente no que diz respeito: (1) redefinio do papel da mulher (no trabalho e no casal), (2) mudana do conceito de famlia (famlias com um s progenitor ou pelo contrrio muito numerosas), (3) s grandes migraes populacionais, (4) aos conflitos armados, (5) s desigualdades econmicas e no acesso sade e educao, (6) alterao do padro de vida das populaes nas sociedades do mundo global (com grandes superfcies annimas em vez da loja de bairro), (7) ao acesso ao crdito, (8) ausncia de padres de interaco familiar (p.e. sem refeies em famlia) e ainda (9) ao aumento da conscincia ambiental e da prpria sade. Os novos desafios que se colocam para esta sade/bem-estar so multifacetados e incluem entre outros: (1) aspectos de presso social relacionados com o estilo de vida (somos pressionados a ter, a parecer, a esconder sentimentos; o psmodernismo sem dvida um tempo de excesso, de abundncia e de desperdcio, em simultneo com a privao noutras zonas do planeta), (2) as condies de vida (pobreza, ignorncia, desigualdade de acesso aos servios de educao, sade e justia, habitao, trabalho, stress laboral, familiar e ambiental, emigrao, isolamento, excluso social, qualidade do ar, oferta a nvel de lazer, agentes infecciosos), (3) os estilos de vida relacionados com a sade (alimentao ou bebida em excesso, consumo de drogas, alimentao pouco cuidada ou excessiva ou fome, sedentarismo, lazer, stress no dia-a-dia, violncia domstica, social, sobre menores ou nacional/internacional), (4) as redes sociais de apoio sciocultural (famlia, vizinhos, amigos, grupos na escola ou emprego, capital social, igreja, clubes, servios de sade, estado de sade, vacinao, competncias pessoais e sociais). Apesar de se caminhar no sentido de um modelo ecolgico da sade, ainda existe um longo caminho a percorrer at ao reconhecimento de que: (1) a promoo e proteco da sade e a preveno e tratamento da doena so partes diversas da mesma realidade, (2) a educao e o bem-estar econmico so os principais

13 factores de risco para a sade da educao, (3) o meio ambiente, rural ou urbano, tem fortes ressonncias na sade, (4) os indivduos, a comunidade e os governos tm responsabilidades na sade das populaes. A OMS (WHO, 2001) defende: (1) programas preventivos e promocionais, que promovam as capacidades das pessoas, actuando de preferncia antes que os sintomas se instalem, (2) defende uma aco que inclua estratgias para diminuio do estigma, da discriminao, da excluso social e da desigualdade de oportunidades, (3) preconiza a partilha de boas prticas, aps avaliao, que levem criao de programas baseados nas experincias avaliadas. Ainda neste relatrio (Nova compreenso, nova esperana), sugerem-se intervenes com jovens com especial ateno para a questo desenvolvimental, intervenes que envolvam os contextos sociais, intervenes que ajam precocemente e intervenes que promovam a participao e a competncia das populaes-alvo. Na sequncia deste relatrio so estabelecidas metas diferenciando trs grupos de pases em funo da sua situao econmica, prevendo mais tempo para os pases com maiores dificuldades. Uma Nova compreenso um novo entendimento: um novo entendimento de que a sade mental, fsica e social so condies vitais e profundamente interdependentes e de que, medida que cresa a nossa compreenso sobre esta interdependncia, mais bvio se tornar que a sade mental crucial para o bem-estar de todos os indivduos, sociedades e pases (WHO, 2001). Refere-se ainda aquele documento a intervenes preferencialmente na comunidade (envolvimento o menos restritivo possvel e tratamento o menos restritivo e menos intrusivo possvel), embora chame a ateno para o facto de que a desinstitucionalizao e a interveno na comunidade necessitam de condies para implementao. Preconiza dez recomendaes: (1) disponibilizao de tratamento no mbito dos cuidados de sade primrios, (2) disponibilizao de medicao adequada, (3) prestao de cuidados na comunidade, (4) educao da opinio pblica, (5) envolvimento da comunidade, da famlia, dos consumidores, (6) estabelecimento de polticas nacionais, programas, legislao, (7) desenvolvimento de recursos humanos, (8) estabelecimento de laos inter-sectoriais, (9) monitorizao da sade mental da comunidade, (10) apoio investigao. Deparamo-nos agora com uma terceira revoluo da sade que tem a ver sobretudo com a racionalizao dos custos, com uma avaliao dos desperdcios e uma avaliao dos resultados de modo a se providenciar a aco mnima eficaz, intervenes sustentveis e criao de recursos (Low cost, high impact). Embora a racionalizao dos custos seja inevitvel, espera-se que se traduza em medidas de capacitao e co-responsabilizao do cidado de modo a que lhe seja proporcionado o melhor servio com vista promoo e proteco da sua sade.

14 No entanto alguns vem nesta medida apenas um meio de restrio de custos, que se serve da responsabilizao e culpabilizao do cidado pela sua doena. A participao do cidado preconizada na carta de Ottawa (OMS, 1986) implica necessariamente uma resposta organizada do sistema e a vontade poltica de aumento da participao do cidado na proteco e promoo da sua sade. Implica a mediao desta participao como uma real acessibilidade, implica no uma reduo de custos mas uma transferncia de recursos. A capacitao do cidado implica meios e oportunidades, implica transferncia de recursos (conhecimentos, tcnicas, poder e dinheiro) para a comunidade. Restringindo a anlise questo econmica, mesmo j sem falar de questes ticas e humanas ligadas igualdade de oportunidades, a sade tem vantagens econmicas directas (menos gastos com a doena) e indirectas (menos absentismo e maior produtividade). Durenberger e Foote (1993) falam de uma redistribuio dos custos, distinguindo uma medicina de cuidados urgentes e de cuidados de sade a longo prazo(necessitando sobretudo de cuidados de hotelaria e autonomia e apoio social) como o caso das doenas crnicas, deficincias e processos de envelhecimento e longevidade. agora amplamente reconhecido que o que determina em grande medida a vida e a sade das pessoas so factores que so resolvidos com medidas de sade pblica, de promoo e proteco da sade, preveno da doena, ambientes despoludos, segurana no trabalho, segurana fsica em ambientes familiares, sociais e ambientais, hbitos alimentares e reduo dos consumos. McGinnis (1991) apresentou as metas para a Sade 2000 na sequncia da avaliao e reformulao das metas para a Sade 1990. Estas metas situam-se nas reas de: (1) actividade fsica, (2) nutrio, (3) consumo do tabaco, lcool e drogas, (4) planeamento familiar, (5) sade mental, (6) violncia, (7) abuso fsico e sexual, (8) programas comunitrios, (9) leses, (10) segurana ocupacional, (11) sade ambiental, (12) segurana na comida e drogas/medicamentos, (13) sade oral, (14) sade materno-infantil, (15) doenas da circulao, (16) cancro, (17) diabetes e outras doenas crnicas, (18) HIV/SIDA, (19) DSTs, (20) vacinao e (21) doenas infecciosas. Psicologia da Sade e Sade Pblica Nos dias de hoje, paradigmas emergentes apontam para conceitos como empowerment/capacitao, activao de recursos comunitrios, intervenes preventivas, intervenes promocionais, qualidade de vida, participao, acessibilidade, igualdade de oportunidades, parcerias, entre outros. Tal implica um novo processo de trabalho, com repercusses claras a nvel da prpria formao dos tcnicos de sade, com novos conceitos chave: trabalho em equipa

15 interdisciplinar, linguagem comum, projectos articulados, gesto de poder e recursos, gesto de relaes interpessoais e dinmica de grupos, promoo e proteco da sade, dinmicas comunitrias. Assiste-se tambm, em consequncia, a uma mudana do papel do profissional de sade que passa a aparecer mais como um catalizador do desenvolvimento pessoal e social dos indivduos, assumindo-se mais como um membro da equipa utente/profissional do que como um tratador munido de tcnicas e saberes absolutos. A teoria da aco social (Ewart, 1991) d um enquadramento terico aplicao da Psicologia Sade Pblica. A teoria da aco social define que h estados da aco (o que fazemos), que muitas vezes realizamos sem que mesmo nos apercebamos, dentro das nossas rotinas e em certos contextos (fumo, pratica de actividade fsica, ingesto de bebida e/ou comida). Ewart (1991) defende que preciso estudar os mecanismos de mudana, que perspectivem as mudanas individuais enquadradas em mudanas favorveis no sistema ambiental, isto introduzir bons hbitos nas rotinas das pessoas e promoo da auto-proteco a partir da vida de todos os dias (alterao de leis, mudana de ambientes, modificao de populaes). Este processo, continua Ewart (1991) implica interdependncia social e auto-regulao. Coie et al (1993) defendem que a interveno da Psicologia na rea da Sade deve centrar-se nos determinantes, nos mediatizadores e nas consequncias dos comportamentos dos indivduos, com nfase na transaco entre a pessoa e o ambiente, tendo em considerao a idade de desenvolvimento da populao, i.e. adicionando perspectiva ecolgica uma orientao desenvolvimental. Referem ainda estes autores que os factores de risco tm um efeito cumulativo, do origem a vrios problemas e so neutralizados por factores de proteco. Defendem portanto (1) uma interveno preferencial sobre os factores de proteco (resilincia, vantagem social, competncias pessoais), (2) uma actuao sobre factores indicativos precoces, e (3) a conjugao de intervenes universais com intervenes mais selectivas. Coie et al (1993) defendem uma ligao prxima da interveno investigao como modo de avaliao de aces. Identificam factores de risco para a sade (1) de ordem familiar (baixo estatuto econmico, conflito familiar, doena mental, desorganizao, comunicao dificil, dimenso da famlia); (2) de ordem emocional (abuso, apatia, imaturidade, stress, baixa autoestima, descontrolo); (3) ligados escola/emprego (fracasso, desmotivao, desinteresse, isolamento, provocao (bullying), sobre ou sub expectativas); (4) problemas interpessoais (rejeio de pares, alienao, isolamento); (5) handicaps pessoais (originados por deficincia sensorial, fsica ou mental); (6) factores ecolgicos (vizinhana, desemprego, pobreza extrema); injustia racial ou outra forma de discriminao); (7) atraso de desenvolvimento (deficit de competncias sociais, deficit de ateno, deficit de leitura, deficit de competncias

16 de trabalho ou deficit de hbitos de trabalho, deficit de inteligncia). Psicologia do Desenvolvimento e Sade Pblica O bem-estar/sade positiva estuda-se por um lado, definindo o fenmeno, por outro lado estudando as suas consequncias na vida dos indivduos e das populaes e ainda, por fim, estudando os determinantes (os factores que levam a um determinado estado ou situao). Tanto para a caracterizao de bemestar/sade positiva, como para a identificao das suas consequncias, como para a definio das suas determinantes, necessitamos de uma abordagem biolgica, de uma abordagem desenvolvimental, de uma abordagem ecolgica, de uma abordagem poltica, de uma abordagem socioeconmica e de uma abordagem histrico-cultural. Identificados fenmenos, determinantes e consequncias, urge definir e apresentar teorias de mudana que ajudem indivduos e populaes promoo da sua sade/bem-estar. Este modelo ecolgico e desenvolvimental tem, para alm disso, vrios nveis de anlise que co-existem e interagem: um nvel pessoal, um nvel interpessoal, um nvel grupal, um nvel institucional, um nvel comunitrio e um nvel poltico/sistmico. Estes nveis de anlise so especialmente importantes para a operacionalizao das teorias de mudana no sentido da conquista desse bem-estar. Erikson (1968) apresentou duas perspectivas para o desenvolvimento humano, inovadoras para a poca. A primeira tinha a ver com o que depois se veio a chamar o desenvolvimento ao longo da vida. Segundo este autor, desenvolverse ajustar-se de modo a reagir, adaptar-se ou modificar situaes, face aos desafios da vida. Nos diferentes perodos da vida os desafios so diferentes, as necessidades que implicam e as respostas que exigem so diferentes, mas enquanto h vida h desenvolvimento. A outra inovao introduzida por este autor a constatao de que o desenvolvimento se processa na interaco com o mundo fsico e social. Erikson (1968) chamou sua proposta teoria do desenvolvimento Psicossocial. Estas ideias foram mais recentemente retomadas, entre outros, por Havinghurst (1972) e Lerner (1985, 1998) e muito do trabalho pessoal que desenvolvemos tambm se baseia na conjugao de uma perspectiva desenvolvimental (viso diacrnica do desenvolvimento da pessoa aos vrios nveis, scio-cognitivo, emocional, motor, lingustico), com uma perspectiva ecolgica (viso sincrnica do desenvolvimento baseada na interaco da pessoa, a cada momento, com os cenrios e actores relevantes da sua vida, que por sua vez tambm interagem em seu redor) (Matos, 1994; 1998; 2000). Muitos autores j referidos sublinham a importncia do nvel de desenvolvimento humano definindo problemticas e necessidades e implicando estratgias diferentes de interveno e alguns autores identificam mesmo alguma continuidade dos problemas de infncia e adolescncia

17 para a idade adulta. Pickin e Leger (1994) propem um enquadramento para a sade ao longo do ciclo da vida (Lifecyle framework for health) em nove fases, da gravidez at morte. Este ciclo seguido por outros autores embora por vezes s se debrucem sobre uma ou outra destas fases, p.e. gravidez e nascimento ou adolescncia. Pickin & Leger, (1994) sublinham a relevncia e o impacto das doenas genticas e perinatais, infecciosas, acidentes, doenas do comportamento (violncia, consumos, m nutrio, doenas cardiovasculares, obesidade), doenas degenerativas e de desadaptao e isolamento, definindo nveis de desenvolvimento onde estas condies so mais salientes, quer em funo de caractersticas pessoais quer em funo da relevncia de certos contextos e actores nesse perodo, retomando de certo modo os conceitos de Erikson de tarefas e desafios de vida (1968). Roberts, Maddux e Wright (1984) e Maddux, Roberts, Sladden e Wright (1986), salientam a importncia de uma perspectiva desenvolvimental na avaliao e interveno a nvel da sade, distinguindo entre (1) reas de cuidados de sade (desde etiologia s polticas de sade), (2) reas da Psicologia (desde a psicobiologia psicologia organizacional) e (3) produtos (outcomes) incluindo desde problemas cardiovasculares aos comportamentos aditivos (uso de substncias). Defendem a organizao destas trs dimenses em eixos ortogonais num modelo cbico, sublinhando que este cubo tem uma realidade diferente consoante seja visto para o nvel de desenvolvimento pre-natal, primeira infncia, infncia, adolescncia, idade adulta, gerontes. Analisa a importncia do desenvolvimento motor, cognitivo e social, bem como a sua repercusso em termos da sade e desenvolvimento. Desenvolvimento ao longo da vida Vamos passar em revista as tarefas de desenvolvimento (de um a oito) preconizadas por Erikson, arriscando uma ponte imediata para as repercusses das tarefas da vida em termos de estilos de vida saudveis. A vida do beb comea na sua representao por parte dos pais, e logo a, como se sabe, todos os bebs comeam a ser efectivamente diferentes. Na continuidade desta diferena seguem-se os diferentes factores genticos, a sade dos pais, a sade da me durante a gravidez, o acompanhamento mdico na gravidez e no parto, as condies ambientais e psicossociais, a deteco de alguma deficincia, muito dos dados que j podem estar lanados e que sublinham a necessidade de uma interveno preventiva universal e/ou selectiva em matria de sade, muito anterior ao cenrio da paternidade/maternidade. Durante o primeiro ano de vida a tarefa principal do beb a aquisio da segurana bsica (1), a sua actividade espontnea e tem a ver com os

18 movimentos do membros, primeiro em si, e posteriormente para a preenso de objectos, seguir com a cabea, variaes no tnus muscular. Falando de sade positiva, o bem-estar do beb est relacionado com este dilogo tnico e meldico consigo e com o mundo, com especial foco sobre o estabelecimentos de laos de vinculao com a me ou com pessoas que dele se ocupem. Na ausncia de doena ou perturbao fsica, o bem-estar do beb est ligado sensao de segurana que lhe transmite a presena de algum que dele se ocupa e lhe satisfaz as necessidades de sobrevivncia, que com ele brinca e interage satisfazendo as suas necessidades ldicas. A confiana bsica em si e no mundo, defende Erikson, vem da boa resposta a esta tarefa e o primeiro perodo identificado por Erikson. A actividade do beb est intimamente relacionada com a relao com o mundo e existe sempre excepto em casos de patologia grave. Os pais podem ajudar a promoo da actividade relacional do seu beb proporcionando segurana, brincando com ele, mas respeitando os tempos de aco e repouso que garantiro ao beb, o prazer e a procura activa da relao/aco. O beb tm necessidades bsicas em termos de sobrevivncia e necessita de cuidados especiais de sade mas, ao mesmo tempo, as caractersticas e necessidades do beb e da dade mebeb tm que ser tidas em considerao em qualquer interveno em matria de sade: a importncia da vinculao, a questo da privao da presena da me, a incluso da me no processo de interveno com o seu filho. Nos anos seguintes tempo de grandes aquisies: a crescente disponibilidade motora e lingustica, o controlo dos esfncteres, a autonomia (2) crescente em actividades da vida diria. A actividade motora da criana est ligada autonomizao crescente: andar, explorar, correr, saltar, e brincar activamente, fonte de socializao neste perodo, que se vai enriquecendo com estas competncias emergentes. A autonomia crescente permite o desenvolvimento da capacidade de iniciativa (3), a explorao activa e ldica dos outros, do espao, dos objectos e o teste dos limites das suas competncias scio-cognitivas, motoras e lingusticas. A actividade social da criana pr-escolar est intimamente relacionada com o jogo e as brincadeiras, com a explorao do mundo fsico e social, das suas emergentes competncias pessoais e existe sempre excepto em casos de patologia grave. Os pais podem ajudar a promoo da actividade social do seu filho nestas idades brincando com ele, promovendo ocasies de explorao activa e segura, incentivando e ajudando a ultrapassar o medo evitando as ocasies de risco fsico. O estatuto de popularidade social est muito ligado, neste perodo, autonomia nas actividades do dia-a-dia e capacidade de iniciativa, que fazem da criana um bom elemento para o grupo (o que resolve problemas, o que tem boas ideias para brincar). A entrada na escola traz consigo a importncia crescente de ambientes fsicos e sociais externos casa/famlia, a importncia crescente do grupo de pares e constitui um tempo de aprendizagem e de teste da competncia (4) pessoal e

19 social. O desenvolvimento cognitivo e lingustico permite agora com maior facilidade a compreenso das regras e a tomada de pontos de vista diversos dos seus, permitindo outras brincadeiras, como os jogos de regras e os desportos de grupo, a prtica de uma modalidade desportiva e a prtica de uma actividade fsica mais formal, isto fora do contexto das brincadeiras espontneas com os pares. E tambm porm nesta idade que se iniciam, e muitas vezes se consolidam, hbitos de sedentarismo mais ou menos associados a um consumo abusivo de televiso, e hbitos alimentares desequilibrados mais ou menos associados obesidade. Os pais podem ajudar a promoo da actividade social do seu filho em idade escolar, encorajando-o a ser activo, e acompanhando-o nas suas actividades, apoiando os seus esforos, sugerindo e promovendo actividades e alternativas ao sedentarismo e ao isolamento. A comunidade, e em especial a escola, comea aqui a ter um papel fundamental e, como tantas vezes reconhecido, um papel muito pouco conseguido. A crescente autonomia e iniciativa trazem necessariamente um acrscimo do contacto com o risco: risco de acidentes, de abusos fsicos, de contgio, de aquisio de hbitos/estilos de vida lesivos da sade. A sade/bemestar da criana tem de encontrar um compromisso entre estes factores e passa muito, uma vez mais, pelo trabalho preventivo com as famlias e, posteriormente, com os professores e com as prprias crianas na promoo de recursos pessoais, a nvel da prpria escola. A entrada na adolescncia, que vem ocorrendo cada vez mais cedo, traz consigo a necessidade de reavaliao por parte do adolescente de si e do seu projecto de vida, da sua identidade pessoal (5) e acarreta uma renegociao do seu papel e da sua relao com a famlia, uma renegociao do seu papel e da sua relao face ao seu corpo, agora biologicamente adulto, uma renegociao do seu papel e da sua relao com os pares, nomeadamente nas suas relaes com o gnero oposto. Tipicamente, vrios estudos so concordantes (Matos, Simes & Canha, 1999; Matos, Simes, Carvalhosa et al., 2000; Matos et al., 2003): os rapazes praticam mais actividades fsicas, constituindo estas uma forma de socializao. Este tipo de comportamento menos frequente nas raparigas que socializam, em geral, em actividades mais sedentrias (p.e.,conversar). Com a adolescncia, a socializao e o lazer no esto to ligados s actividades fsicas, aparecendo nesta altura como actividades de lazer mais populares a televiso, ligada muitas vezes a contextos de isolamento e obesidade e a msica ligada muitas vezes frequncia de espaos de diverso com prevalncia acrescida de consumos (tabaco, lcool e drogas). Apesar do afastamento que ocorre neste perodo em relao casa e aos pas, estes continuam a ter um papel importante. Actividades de lazer em conjunto como parte da cultura familiar, podem ajudar a ultrapassar algumas divergncias e dificuldades de comunicao/gesto de conflitos, na adolescncia. A comunidade, e em especial a escola, continua aqui a ter um papel

20 fundamental e, como tantas vezes reconhecido, um papel muito pouco conseguido uma vez que os estudos confirmam que durante a adolescncia os jovens se tornam menos saudveis medida que vo ficando mais velhos, pelo menos entre os 11 e os 16 anos, apresentando os rapazes maiores tendncia para a externalizao (acidentes, consumos, violncia), e as raparigas maior tendncia para a externalizao (perturbao da imagem do corpo, sintomas fsicos e psicolgicos). H tambm tendncia para o afastamento e desinvestimento em relao escola, nomeadamente por parte raparigas. (Matos, Simes & Canha, 1999; Matos, Simes, Carvalhosa et al., 2000; Matos et al., 2003). O hiperinvestimento dos adolescentes em relao ao grupo de pares faz com que estes se tornem agentes a incluir em qualquer interveno na rea da sade, quer como populao-alvo, quer mesmo como agentes de mudana, a par das famlias e dos professores. A adolescncia , para alm das doenas crnicas, um perodo de vida tipicamente com menos necessidades em termos de sade fsica. A maior parte dos problemas, pelo menos em pases desenvolvidos, est efectivamente ligada a comportamentos e estilos de vida, por definio modificveis. No incio da idade adulta, tipicamente, o jovem sai de casa dos seus pas, inicia a vida laboral, muda para uma espao e um estilo de vida pessoal fora do contexto da famlia de origem. Tanto optando por viver s como acompanhado, um perodo de teste da sua capacidade para o estabelecimento de relaes de intimidade (6) fruto da sua escolha pessoal. considerado um perodo crtico, ou pelo menos transaccional, em termos da adopo de estilos de vida saudveis. Acontecimentos como o nascimento de filhos e situaes de insegurana econmica, de autonomia econmica em relao aos pais, as exigncias laborais e as caractersticas e estilo de vida do companheiro(a) condicionam, em grande parte, as possibilidades e apetncias de escolha a nvel do estilo de vida e das suas consequncias em termos de sade. Na continuao da idade adulta, segue-se em geral um perodo de produtividade (7), em geral associado, por um lado, a algum envelhecimento fsico e , por outro lado, a um eventual aumento de disponibilidade econmica, a uma maior disponibilidade de tempo graas ao crescimento e autonomia dos filhos. A adopo e manuteno de um estilo de vida saudvel neste perodo tm uma importncia capital para a sade e bem-estar dos indivduos, bem como para a promoo de um envelhecimento saudvel. Muitas das ofertas em termos de servios e programas de interveno visam este perodo da vida, alguns programas mais ou menos associados a servios de sade, outros mais associados a uma perspectiva de lazer e recreao. Contudo, como j se tem dito para outras reas tais como os consumos de substncias, a promoo parcial de um estilo de vida saudvel, circunscrito a certas reas da vida dos indivduos (p.e. prtica de actividade fsica) corre o risco de se tornar uma mera moda de uma gerao adulta que pretende assim aguentar mais um pouco do stress pessoal e

21 laboral, que pretende assim exibir uma marcao de estatuto scio-econmico elevado, que pretende assim diluir o efeito de uma vida demasiado sedentria e urbana, mais ou menos ligada a uma alimentao deficiente. Hendry, Shucksmith, Love & Glendinning, (1993), retomam este conceito quando defendem que comportamentos como o consumo de lcool, drogas ou consumo compulsivo de alimentos, e ainda comportamentos sexuais ou de jogo compulsivo nos adultos e nos jovens de determinado perodo histrico, reflectem fortemente mudanas sociais da populao adulta desse perodo. Na sequncia deste percurso pelo desenvolvimento humano chegamos idade da reforma onde, diz Erikson, os indivduos so chamados a uma reflexo e aceitao (8) do seu percurso passado, como um caminho que foi necessrio para a situao actual, e congratulao com ela. A adopo e manuteno de um estilo de vida saudvel neste perodo tm tambm uma importncia capital para a sade e bem-estar dos indivduos, bem como para a promoo de um envelhecimento sem problemas adicionais. Muitas das ofertas em termos de servios e programas de interveno visam tambm este perodo, cada vez com maior intensidade, medida que esta franja da populao aumenta, com o aumento da longevidade e da expectativa da qualidade de vida ps-reforma. Alguns programas esto mais ou menos associados a servios de sade outros mais associados a uma perspectiva de lazer e recreao. Muita da socializao do idoso, muita vezes em risco de isolamento social aps a morte do companheiro(a) e com a diminuio das famlias alargadas pode passar por um estilo de vida activo e pela promoo de actividades em grupo. Curiosamente, quando consideramos pases em vias de desenvolvimento, medida que avanamos na pirmide de motivaes (Maslow, 1954, 1968), e que vo estando asseguradas as necessidades bsicas em termos de sobrevivncia e cuidados de sade mnimos, medida que aumenta a esperana de vida nascena e a esperana mdia de vida no adulto, emergem, de algum modo como o custo do desenvolvimento, problemticas como os consumos, as doenas cardiovasculares, a obesidade, os acidentes rodovirios, a doena mental, o abuso de menores, todas condies de ausncia de sade ligadas aos estilos de vida. Foi j referida a pertinncia da promoo da adopo de hbitos de vida saudveis o mais cedo possvel no desenvolvimento dos indivduos e a pertinncia da incluso neste processo dos actores relevantes, nos respectivos cenrios de vida. Factores como a famlia e, mais tarde, o grupo de pares e supostamente a escola aparecem com importncia capital para a adopo e manuteno de prticas saudveis. Desenvolvimento, risco e proteco para a sade A adolescncia um perodo de vida em geral com poucos problemas em termos de sade fsica. Com excepo das doenas crnicas, a maior parte dos problemas, pelo menos nos pases desenvolvidos, est efectivamente ligada a

22 comportamentos e estilos de vida, por definio modificveis. Num estudo recente da OMS (OMS, 2002a) com dados de 25 pases da Europa, 25 pases em vias de desenvolvimento, EUA, Canad e Israel identificou-se como comportamentos/situaes protectoras na adolescncia, a existncia na vida do adolescente de um adulto de referncia (pai, vizinho, professor), pessoa da confiana do adolescente e a quem ele recorre se tem problemas. Os adolescentes nestas circunstncias tenderiam com mais frequncia a no deixar a escola, a uma alimentao equilibrada, a uma maior actividade fsica, a menores consumos e a apresentar menos actos de delinquncia. Estudando as diferenas inter-individuais em funo da idade e do gnero, no que diz respeito a estratgias para lidar com os problemas, Barrn et al (2002) identificaram estratgias centradas no problema e estratgias centradas nas emoes. Segundo os autores, na adolescncia utilizam-se mais estratgias centradas na emoo, tipicamente menos eficazes na abordagem e resoluo de problemas. As raparigas adolescentes tm mais estratgias para lidar com problemas mas que so, de uma maneira geral, menos eficazes. As adolescentes procuram mais o apoio social, enquanto que os rapazes procuram mais a distraco e a diverso (Barrn et al, 2002). Entre os 15-18 anos (mdia de idade de 16 anos) os problemas na adolescncia so, segundo Brron et al, (2002), mais do tipo educativo para os rapazes, enquanto que para as raparigas tm mais a ver com percas afectivas, pessoais e familiares. Com a idade, os rapazes tendem por um lado a culpar-se e por outro a reduzir a tenso, e as raparigas cada vez menos a procurar apoio e a refugiar-se em iluses. Os rapazes tendem mais a ignorar os problemas, a guard-los para si e a tentar divertir-se, enquanto as raparigas buscam apoio ou se envolvem em algo improdutivo. Os adolescentes com mais alto bem-estar tm maior facilidade em resolver problemas e procurar apoio, enquanto que os adolescentes com menos bem-estar tendem mais a envolvimento em algo improdutivo. Debruando-se sobre a percepo de bem-estar na adolescncia Ryff (1989) identifica como condies associadas a auto-aceitao, o domnio do ambiente, a realizao na vida, os compromissos com a vida, a autonomia e vinculao. A percepo de bem-estar aparece ainda associada personalidade, qualidade das realizaes interpessoais, a relaes familiares positivas, auto-estima e ausncia de sintomas clnicos. Sade e competncia pessoal e social Algumas idades transaccionais, pelas modificaes ecolgicas estruturais que envolvem (entrada na escola, sada da escola, entrada na universidade, primeiro emprego, casamento, maternidade, reforma), constituem factor de risco na adopo e manuteno de estilos de vida saudveis (Matos 1994; 1988; Matos, Simes & Carvalhosa, 2000). Depois da influncia inicial da famlia, a escola tem sido vista como um local de eleio para o estabelecimento de hbitos de vida

23 saudveis. H um conjunto de capacidades que as pessoas adquirem ao longo da vida, que as ajudam na gesto da sua vida emocional, interpessoal, social, escolar e laboral e que as levam a uma percepo de bem-estar e felicidade pessoal, na sua relao consigo mesmo e com os outros. As dificuldades na aprendizagem destas competncias actuam como uma bola de neve dificultando cada vez mais a vida das pessoas e tornando-as menos bem consigo prprias e com os outros, medida que a idade avana. Isto acontece no s porque as tarefas e desafios da vida tendem a tornar-se mais complexos, mas tambm porque as pessoas vo adquirindo hbitos potencialmente nefastos com os quais vo gerando sua volta problemas adicionais (p.e. consumos excessivos, violncia, tendncia para o abatimento e a depresso, tendncia para o isolamento social, respostas ansiosas s dificuldades, percepo de impotncia pessoal e social, sedentarismo). em geral aceite que o comportamento social aprendido como qualquer outro comportamento e que inclui uma componente perceptiva, uma componente cognitiva, uma componente emocional, uma componente motivacional, e uma componente comportamental. Promover competncias sociais e pessoais ensinar a observar, ensinar componentes crticas (compreender as situaes, prever o que se tem de fazer e como fazer), trabalhar uma melhor realizao com um mnimo de erro e de esforo. A competncia social implica (1) uma percepo e compreenso do mundo social, (2) uma integrao da informao conseguida (3) da execuo da resposta escolhida. Para que a resposta seja um sucesso, ela tem de provocar as mudanas previstas na sua execuo. A avaliao do resultado proporciona uma informao preciosa para as futuras aces, com tendncia a evitar comportamentos que anteriormente tenham tido efeitos indesejveis (Bandura, 1977). Quando se diz que uma pessoa tem uma competncia social deficitria, tal pode ter a ver com qualquer das questes referidas: (1) aspectos da identificao da situao (aspecto perceptivo, emocional e motivacional), (2) aspectos da identificao de objectivos e tomada de deciso (aspecto cognitivo, emocional e motivacional) e (3) aspectos da execuo da resposta (aspecto emocional, motivacional e comportamental). Estes aspectos incluem aspectos perceptivos e atencionais, emocionais, cognitivos, motivacionais e comportamentais e so repetidamente referidos como estratgias de eleio na promoo da sade/bem-estar e de estilos de vida saudveis. H pessoas mais vulnerveis devido a razes genticas ou biolgicas ou por razes da sua histria pessoal e social. Os efeitos de vulnerabilidade so muitas vezes cumulativos: a uma estrutura gentica frgil junta-se uma estrutura familiar instvel ou inexistente, pobreza, excluso social, experincia de abuso ou de privao. O risco de desajustamento pode ser minorado pela promoo nestas pessoas, o mais precocemente possvel, de competncias gerais e especficas que

24 alarguem o seu reportrio de comportamentos pessoais e sociais e que ajudem (1) a sua comunicao e relacionamento com os outros; (2) a expresso de ideias e a defesa de pontos de vista, (3) a defesa de direitos prprios sem recurso agressividade, (4) a negociao tendo em conta o ponto de vista prprio e o do interlocutor, (5) a gesto de conflitos, (6) a identificao e resoluo de problemas e conflitos interpessoais, (7) a gesto de alternativas, (8) a tomada e manuteno de decises. Estudos recentes revelam um largo espectro de esforos preventivos, desde intervenes genricas destinadas ao aumento do bem-estar psicolgico das populaes, at intervenes cujo objectivo a preveno de problemas especficos, ou relativas a um grupo especfico de risco estabelecido, sendo aconselhvel uma interveno precoce, antes mesmo do aparecimento dos primeiros sinais de mal-estar ou desajustamento, nos grupo de risco estabelecido (Matos, 1994; 1998; Spence & Matos, 2000; Matos, Simes & Carvalhosa 2000; Matos, 2002; Matos & Simes, 2003; Matos, 2004) Os esforos preventivos implicam, no s a identificao precoce de factores de risco, como a identificao de estratgias eficazes para alterao das situaes problemticas j existentes. Um clebre estudo longitudinal (Alameda County) incluiu 7000 pessoas e utilizou um questionrio sobre sade e hbitos de vida. As pessoas saudveis no fumavam, bebiam pouco ou nada, dormiam 78 horas por dia, tomavam pequeno almoo, raramente comiam snacks no meio das refeies, praticavam actividade fsica e tinham um peso razovel. Anos aps, como resultado deste estudo longitudinal, verificou-se que os bons hbitos (escolhas de vida activas e saudveis) tinham baixado a mortalidade. A baixa de mortalidade foi ainda mais expressiva no grupo onde, para alm daqueles comportamentos, as pessoas ainda referiam laos sociais de apoio (Russell, 1986). Cada vez mais a ateno dos tcnicos se vira para a identificao de factores protectores que promovam a resilincia na presena adversa de factores de risco. As pessoas que reagem e se ajustam s situaes mais adversas (resistentes/ resilientes) tm algo para ensinar, no que diz respeito ao modo como possvel ajudar pessoas mais vulnerveis a lidar com a adversidade. As pessoas resilientes tm em geral (1) um bom nvel de competncias sociais, (2) relacionamento interpessoal fcil, (3) boa capacidade de empreendimento e concretizao de tarefas, (4) boa capacidade de identificao e resoluo de problemas, (5) boa capacidade de planeamento e modificao de circunstncias. Tendem ainda a obter o apoio de pares, pais e professores, e tero melhores resultados num ambiente de escola que apele sua participao e mantenha um nvel de exigncia elevado (Grotberg, 1995; Werner & Smith, 2001). Estes argumentos justificam uma interveno directa tentando, a nvel individual, ajudar as pessoas ao robustecimento das suas competncias prprias de aco sobre o mundo fsico e

25 social. Aliado a qualquer trabalho preventivo de aco directa sobre o indivduo, de prever uma abordagem dos principais cenrios onde a pessoa circula e ainda uma abordagem dos sistemas sociopolticos mais latos, todos eles devendo incluir e permitir alteraes que produzam uma diminuio das situaes de risco e uma activao dos recursos de apoio. Um objectivo importante de programas preventivos a reduo da exposio a factores de risco. Porm, a maior parte das vezes isso no possvel. O objectivo da preveno poder ento ser a reduo do impacto de factores de risco, promovendo competncias pessoais e sociais, aumentando as competncias parentais para lidar com os filhos, aumentando as competncias dos docentes para lidar com os alunos, dos tcnicos de sade, justia e solidariedade social para lidar com os respectivos pblicos-alvo. A identificao e compreenso de factores e processos de risco e de proteco, foram associados (Matos et al., 2003) tanto ao desenvolvimento de perturbaes de externalizao (consumos, violncia, acidentes), associadas sobretudo ao gnero masculino, como ao desenvolvimento das perturbaes da internalizao (sintomas fsicos e somticos), associadas sobretudo ao gnero feminino, e so da maior relevncia, nomeadamente em intervenes universais com grupos naturais em meio escolar (Spence & Matos, 2000). j neste momento claro que factores individuais, familiares e escolares, factores ligados relao dos jovens com o grupo de pares e ocupao de tempos livres se apresentam como cenrios/situaes/actores relevantes, cujo impacto positivo ou negativo vai influenciar o bemestar do jovem. O que neste momento ainda no sabemos exactamente de que modo estes factores se podem tornar factores protectores ou factores de risco. A relao com os pares, a ocupao dos tempos livres e a pesquisa de estilos de vida alternativos, parecem-nos apostas promissoras, uma vez que so factores que apresentam uma influncia mais ambivalente, logo provavelmente mais passvel de uma aco transformadora. neste contexto que a promoo de um lazer activo enquanto forma de socializao com o grupo de pares, a promoo da capacidade de comunicao entre-pares, a gesto da presso de certas culturas juvenis ou grupos de pares marginais, aparecem como apostas promissoras a nvel da promoo de estilos de vida saudveis. O grupo de pares tem um papel fundamental na construo da identidade e autonomia dos jovens, promove a formao de opinies e atitudes, constitui um espao de dilogo e apoio cerca dos seus problemas pessoais, escolares e profissionais, oferece mltiplas ocasies de desenvolvimento de novas relaes consigo prprio e com os outros, estimula a gesto de conflitos e o desenvolvimento de relaes sociais gratificantes. No entanto, tambm muitas vezes com o grupo de pares que se do as primeiras passas, que se passam os primeiros charros, que se vai para os copos. Como vimos muitos jovens

26 fumam com os amigos, bebem com os amigos, consomem drogas com os amigos mas, por outro lado, praticam desportos com os amigos, conversam com os amigos, pedem conselhos aos amigos. Uma aposta em termos de sade poderia ter como base esta cultura juvenil (Matos, 2003). O investimento dos adolescentes em relao ao grupo de pares faz com que estes se tornem agentes relevantes em qualquer interveno na rea da sade, quer como populao-alvo, quer mesmo como agentes de mudana a par das famlias e dos professores. Promoo e educao para a sade A promoo da sade um processo que visa a apresentao de informaes e conhecimentos das capacidades pessoais (genticas, fsicas e psquicas) que permitam rentabilizar o capital prprio numa perspectiva de aumento do controlo sobre os determinantes da sade e assim a melhoria da sade e da qualidade de vida. A qualidade de vida , neste contexto, a percepo pelos indivduos de que (1) participam na gesto das suas vidas e da sua sade, (2) as suas necessidades esto a ser satisfeitas e (3) no lhes esto a ser negadas oportunidades de alcanar felicidade e satisfao, no obstante o estado fsico de sade, ou condies sociais e econmicas. A participao dos indivduos essencial neste processo (OMS, 1986). Comportamentos de risco so formas especficas de comportamento associadas ao aumento de susceptibilidade a uma doena especfica ou doena-sade(OMS, 1986). Os comportamentos de risco so usualmente definidos como perigosos com base em dados epidemiolgicos e dados psicossociais. Consideram-se comportamentos de proteco aqueles que tm um efeito minimizador de situaes de risco. Estratgias de resposta para a alterao de comportamentos de risco incluem o desenvolvimento de competncias pessoais e sociais e a criao de mais envolvimentos facilitadores da sade (Matos, 1998; Matos 2002; Matos et al., 2003) no sentido da promoo de comportamentos de proteco. possvel argumentar que quase todos os comportamentos ou actividades tm impacto no seu estado de sade do prprio agente. Como comportamentos prejudiciais para a sade temos, como j vimos (Russell, 1986), p.e. tabagismo, uma alimentao rica em gorduras, ingesto de grandes quantidades de lcool, consumo de substncias psicopticas ilegais ou fora de um contexto de vigilncia mdica. Como comportamentos de proteco da sade temos p.e. lavagem dos dentes, uso de cinto de segurana, prtica de actividade fsica, procura de informao relacionada com a sade, realizao de um check-up regular, adequado nmero de horas de sono por noite. O estudo dos comportamentos dos indivduos ligados sade e dos factores que os influenciam essencial para o desenvolvimento com qualidade de polticas de educao para a sade, para a promoo da sade e para programas e interveno

27 com base nos indivduos e nas comunidades. A promoo da sade representa um amplo processo social e poltico, que inclui no s aces dirigidas ao fortalecimento das competncias pessoais e sociais dos indivduos, mas tambm aces dirigidas alterao das condies sociais, ambientais e econmicas, e ainda dirigidas minorao do seu impacto na sade pblica e individual. A promoo da sade tem a ver com a tomada de medidas no dia-a-dia, quer a nvel individual quer a nvel colectivo. Estas medidas, para alm de participadas e concretizveis, tm ainda, e cada vez mais, de tornar a adopo de estilos de vida saudveis numa opo fcil e prestigiante do ponto de vista do reconhecimento social, bem como uma fonte de prazer e de felicidade pessoal (Csikszentmihalyi, 1990a, 1990b). Este facto sobretudo importante na adolescncia quando, frequentemente, a adopo de estilos de vida saudveis vista como cinzenta, aborrecida, desprestigiante e desinteressante, ao passo que os consumos de substncias, as velocidades, a no utilizao de cinto de segurana, o envolvimento em lutas, a no utilizao de capacete e em geral a transgresso so vistos como excitantes e como fonte de prestgio social. pois preciso reduzir as barreiras fsicas, econmicas e culturais que dificultam as boas escolhas. tambm necessrio incluir o indivduo como parte deste processo de controlo e de responsabilizao individual sobre a sua sade e a sade da comunidade. Como j se referiu, o envolvimento, a participao e a responsabilizao dos indivduos no pode pretender desculpabilizar os servios de sade com consequentes cortes oramentais para o sector. Trata-se sim de uma redistribuio de financiamentos. Na Carta de Ottawa (OMS, 1986), uma aco de promoo da sade significa: (1) construo de uma poltica de sade pblica; (2) criao de envolvimentos que sustentem a sade; (3) fortalecimento da aco da comunidade para a sade; (4) desenvolvimento de competncias pessoais; (5) re-orientao dos servios de sade. Os estilos de vida esto ligados aos valores, s motivaes, s oportunidades e a questes especficas ligadas a aspectos culturais, sociais e econmicos (OMS, 1986). No h um mas sim vrios tipos de estilos de vida saudveis, e a variedade estabelece-se em funo do grupo onde o indivduo est inserido e das suas prprias caractersticas individuais. Argyle (1997) defende que a felicidade, o humor e a sade se inter-influenciam. Apresenta um conjunto de factores de ordem pessoal e social que influenciam a sade, tanto directamente como pela influncia sobre a felicidade e o humor. Tais factores incluem as relaes interpessoais, o ambiente laboral e a motivao com o trabalho, a classe social, a actividade fsica e o lazer. Aspectos como a nutrio, a actividade fsica, o tabagismo, o consumo de lcool, o consumo de drogas, a excluso/isolamento social e o stress laboral ou escolar, a violncia, esto na base da definio de um estilo de vida com efeitos nocivos para a sade. De salientar

28 no entanto (Tobal, 2004) que, em relao quase totalidade destes comportamentos, um estilo de vida saudvel no tem uma relao linear com a existncia, intensidade ou frequncia destes comportamentos, registando-se, em relao sua maioria, uma relao tipo U invertido, sendo que a ocorrncia de valores mdios dos comportamentos considerado um melhor indicador de um estilo de vida saudvel. Os exemplos mais paradigmticos so a actividade fsica e os cuidados relacionados com a nutrio, mas outros poderiam ser considerados: como o consumo de lcool e as relaes interpessoais (entre o isolamento e a dependncia). Como se vem argumentando, as aces educativas devem ser integradas num contexto mais vasto de promoo da sade, no s para que sejam os prprios indivduos quem toma decises e se responsabiliza pela sua sade, mas tambm para que se sintam competentes para adoptar estilos de vida saudveis e ainda para que o seu envolvimento fsico e social seja favorvel a estes estilos de vida permitindo uma acessibilidade fcil, socialmente valorizada e duradoura. cada vez mais sublinhada a importncia da participao e da acessibilidade na adopo e manuteno de estilos de vida saudveis. A educao para a sade um processo de capacitao, participao e responsabilizao dos indivduos que os leve a sentir-se competentes, felizes e valorizados, ao adoptar e manter estilos de vida saudveis. A educao para a sade no se pode limitar a adoptar uma abordagem especfica da doena, nem privilegiar apenas a sua informao ou as suas caractersticas instrumentais. Implica alm disso uma resposta organizada do sistema no sentido de permitir que esta educao para a sade tenha repercusso na vida dos jovens, no seu quotidiano, nomeadamente tornando acessveis cenrios e contextos promotores de sade. Numa perspectiva de educao para a sade, considerando vrios comportamentos associados (cuidados de sade primrios, alimentao, preveno de consumos, preveno de comportamentos sexuais de risco), a eficcia na modificao de comportamentos no sentido da adopo de um estilo de vida saudvel passa por (1) compreenso da histria natural do comportamento visado; (2) identificao de determinantes sociais, situacionais, polticas, cognitivas, emocionais e comportamentais abertas e ambientais modificveis; (3) desenvolvimento de estratgias para a modificao destes comportamentos, tanto atravs de mudanas no indivduo (cognitivas, emocionais, motivacionais, comportamentais), como atravs de mudanas no envolvimento fsico e social. Referncias Argyle, M. (1997) Is happiness a cause of health?, Psychology and Health, 12, pp 769-781 Bandura, A. (1977) Self-efficacy: Towards a Unifying Theory of Behavioral Change, Psychological Review, 84, 191-215

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Adolescncia, sade e desenvolvimento Margarida Gaspar de Matos Sade e desenvolvimento Desenvolver, etimologicamente, pode significar (des-envolver, i.e.cessar a confuso, a baralhao Dicionrio da Lngua Portuguesa da Academia das Cincias de Lisboa, vol. I, 2001) e implica um aumento de complexidade mas tambm de clareza de processos e de possibilidades para todos na rea da sade, educao e recursos necessrios qualidade de vida (PNUD, 1990-1993). Sade e desenvolvimento so duas reas intrinsecamente ligadas a estilos de vida saudveis e a hbitos especficos ligados ao risco e proteco, com alguma estabilidade entre culturas (Nutbeam, Aaro & Wold, 1991) embora as motivaes dos indivduos para a proteco da sua sade impliquem alguma estabilizao prvia dos processos de sobrevivncia e segurana pessoais. O desenvolvimento pessoal e social implica relaes interpessoais, implica segurana no dia-a-dia (na rua, na escola, no trabalho), implica ausncia de necessidades de sobrevivncia (Maslow,1954, 1968). A Sade nos pases em desenvolvimento O relatrio da Conferncia de Alma-Ata (WHO, 1978) reflecte sobre os pases em desenvolvimento (PED) e sobre a necessidade de uma viso abrangente dos tcnicos admitidos nas equipas de interveno em sade, considerando a participao dos indivduos que nessas culturas realizam intervenes na rea da sade: (1) como forma de capacitao da populao, de obteno da sua confiana e optimizao da sua participao, (2) como forma de compreenso e contextualizao de problemticas e sintomas e ainda (3) como forma de visar a sade/bem-estar integral das pessoas, que passar, sem dvida, pela proximidade daquelas em que culturalmente se confia, e (4) pela recuperao de um ambiente de apoio social. Nas recomendaes deste relatrio defende-se (WHO, 1978) que os servios de sade, nomeadamente os que esto ligados a intervenes transculturais, no podem obstinar-se num desenvolvimento impessoal, pretendendo depois ir ao encontro da intimidade das populaes em questes tais como a vida, a morte, o amor, a felicidade, a doena. Constata-se que muitos aspectos da vida do quotidiano, das relaes entre as pessoas e das pessoas com o ambiente so relevantes para a sua sade. A generalizao abusiva de estratgias de organizao de cuidados de sade a

33 contextos, culturas e religies diferentes de onde primeiro se implementaram, efectivamente uma prtica com graves custos e que apresenta contornos de condescendncia e etnocentrismo entre culturas. O progresso econmico, a nvel dos pases, no se identifica totalmente com uma melhor situao em matria de sade. Os progressos nos cuidados de sade so prejudicados por alguns factores nefastos ligados ao progresso econmico. A transio em sade tem implicaes srias em termos de cuidados e servios de sade. Nos PED, constata-se que a falta de gua potvel, a falta de condies sanitrias, as deficincias de vacinao e da sade materno-infantil so ainda condies salientes, mas que se somam desde h anos s questes prementes a nvel da sade nos pases mais desenvolvidos: consumos, excessos, deficiente alimentao, doenas sexualmente transmissveis entre as quais o VIH/Sida, a obesidade e os diabetes, a violncia e os acidentes, as carncias a nvel de sade mental com alienao/desenraizamento/isolamento/ excluso social. Nos pases com graves indicadores de pobreza, higiene e salubridade, deficientes cuidados de sade e educao, o equilbrio homem / agentes patolgicos tem ainda situaes de ruptura, provocando epidemias, sendo que, cada vez mais, as medidas de sade pblica so as responsveis pelo restabelecimento de ambientes saudveis. Numa perspectiva mundial, o custo da globalizao leva a que os PED tenham um contacto precoce com o melhor e o pior dos pases industrializados. Saliente-se em particular, para falar apenas de riscos para a sade, o consumo abusivo de bebidas alcolicas, alimentao sem qualidade e rica em gorduras, consumo de drogas, forte apelo ao consumo e ao consumismo com um potencial efeito secundrio em termos de criminalidade para os mais desfavorecidos, sedentarismo, acidentes (nomeadamente sob o efeito de lcool e drogas), comportamentos sexuais de risco (nomeadamente sob o consumo de lcool e drogas). Considerando a promoo e proteco da sade, quer a nvel das pessoas quer a nvel das populaes, ter-se- em considerao a pirmide de motivaes (Maslow, 1968), especialmente quando se trabalha com populaes em grande privao econmica ou de segurana. Como refere Maslow (1968) difcil pensar na sua sade e no mundo de amanh, quando est em causa a sobrevivncia hoje. difcil pensar em realizao pessoal quando se tem fome, febre, dores ou medo. Transio em sade Em Alma-Ata (WHO, 1978), Conferncia Internacional de Cuidados de Sade primrios organizada em conjunto pela OMS e pela UNICEF (United Nations Children Fund), definiu-se a meta da Sade para todos no ano 2000. Desde a, sade passou a ser considerada como um estado de bem-estar e no apenas como a ausncia de doena e definiu-se sade como um direito, sublinhou-se a

34 necessidade: (1) de promoo da sade nos pases em desenvolvimento, (2) de promoo de um desenvolvimento econmico e social, (3) de promoo da participao das pessoas na gesto e proteco da sua sade. Fez-se um apelo aos governos para que no ano 2000 todos os cidados fossem saudveis de modo a que participassem e fossem produtivos social e economicamente. As chaves para todo este projecto seriam: (1) os cuidados de sade primrios, (2) a integrao de vrios sectores para a sade (agricultura, educao) e (3) os cuidados mnimos (educao, sade materno infantil, vacinao). A recente mudana acelerada nos PED implicou diferenas nos processos de produo, nos sistemas sociais e polticos, na famlia, na educao, nos meios de comunicao e na mobilidade. As relaes entre sade e desenvolvimento, como se viu, no so simples e o desenvolvimento no implica necessariamente melhoria no estado de sade. Nos PED, seja como resposta a catstrofes naturais ou a conflitos armados, a ajuda humanitria de emergncia comea muitas vezes por ser assistencial nos casos em que h problemas de fome, sede, abrigo, sanidade bsica. Logo que possvel, depois da regularizao da situao, preconiza-se uma mudana de estratgia de interveno mais virada para a capacitao, participao da populao, desenvolvimento de recursos locais, aces sustentveis. S ento se poder verdadeiramente falar de qualidade de vida das pessoas enquanto percepo subjectiva de bem-estar. Antes dos anos 70, a interveno de ajuda externa baseava-se no modelo de prestao externa de servios de profissionais que tinha efeitos assistenciais em situaes limite, ou de aumento das condies de vida das pessoas mas no aumentava a competncia, a participao e autonomia das regies, o desenvolvimento de recursos locais. No que respeita evoluo da Sade Pblica, o relatrio da OMS, para a reduo dos riscos (OMS, 2002) identifica como factores de risco para os PED com forte mortalidade: insuficincia ponderal, prticas sexuais perigosas, gua no potvel, falta de saneamento bsico e de higiene, fumo de combustveis slidos dentro das casas, carncia em zinco, ferro e vitamina A, hipertenso, tabagismo e hipercolestermia. No que diz respeito a PED com fraca mortalidade: alcoolismo, hipertenso arterial, tabagismo, insuficincia ponderal, sobrecarga ponderal, hipercolestermia, fumos de combustveis slidos no interior das habitaes, fraco consumo de fruta e legumes, carncia em ferro, gua no potvel, falta de saneamento bsico e de higiene. Nos chamados pases desenvolvidos, os principais factores de risco so: tabagismo, hipertenso, alcoolismo, hipercolestermia, sobrecarga ponderal, fraco consumo de fruta e legumes, sedentarismo, drogas ilcitas, prticas sexuais perigosas e a carncia em ferro. Nos ltimos 40 anos, o estudo e investigao na rea da Sade Internacional tiveram dois focos principais as doenas tropicais e

35 a sade infantil. O interesse pelas doenas tropicais veio dos antigos regimes coloniais e cresceu com as doenas dos expatriados das colnias que eram raras ou mesmo inexistentes na Europa. O foco em doenas infantis veio da constatao de que a mortalidade infantil em pases em desenvolvimento tinha a ver com um pequeno nmero de doenas contagiosas em conjunto com baixo peso nascena, subnutrio e factores ambientais adversos. Processos de vacinao e reduo de exposio aos riscos so desenvolvimentos inevitveis, dando origem ao que agora se chama sade materno-infantil. Os pases foram desenvolvendo programas nestas reas deixando desprotegida a chamada sade do adulto: cancros, doenas cardiovasculares, problemas pulmonares crnicos obstrusivos, diabetes, leses, DST (VIH/Sida), tuberculose (Feachem, Phillips, & Bulatao, 1992). Tradicionalmente, a populao-alvo da Sade Pblica nos PED era predominantemente pobre e vivendo em meio rural, com baixo nvel de escolaridade e cujo modus vivendi era sobretudo a explorao agrcola (Sugar, Kleinman & Heggenhougen, 1994). As problemticas mais bvias tinham a ver com situaes de pobreza, mal-nutrio, baixa escolarizao e formao, elevadas taxas de fertilidade, falta de condies sanitrias com proliferao de doenas infecciosas e parasitrias. Os servios de sade eram escassos. A estratgia de interveno em Sade Pblica visava sobretudo a informao e, em termos de reas chave, a sade materno-infantil, o saneamento bsico e os programas de controlo das doenas transmissveis. Muitas das vezes, na falta de recursos locais especializados, as aces eram possibilitadas atravs de cuidados mnimos, reportando a tcnicas bsicas levadas a cabo por agentes de sade com uma formao escassa e conseguida a nvel local. Actualmente, a populao-alvo da Sade Pblica nos PED enfrenta uma industrializao e uma urbanizao desordenada, crises econmicas generalizadas e, muitas vezes, alguma turbulncia e instabilidade poltica que dificultam uma continuidade nos procedimentos, nomeadamente na organizao dos servios de sade e noutras medidas de promoo da sade das populaes. Esta alterao ambiental acarretou novos riscos (poluentes, ocupacionais, etc.), novos comportamentos (importao de hbitos e culturas descontextualizados, anonimato nas relaes interpessoais, solido/isolamento, procura de vidas rpidas ligadas ao risco, criminalidade ligada seduo do poder de compra), o aumento de esperana de vida e o aparecimento de novas patologias do envelhecimento, um aumento de extenso, impacto e complexidade dos servios de sade, o aumento das diferenas entre os estratos sociais (tanto nas condies de vida como no acesso aos servios de sade). A distribuio geogrfica da populao humana predispe a resultados a longo prazo do tipo aculturao de migrantes, degradao do ambiente, mudana da subsistncia para economia de mercado, violncia e acidentes, que coexistem com acontecimentos pessoais

36 (separao do parceiro, perca de emprego, migrao) com grande impacto a nvel da sade mental, sobretudo quando associada a uma reduo do apoio social como o caso da reduo da famlia extensa, lares de um s progenitor, sub ou sobre emprego, trabalho da mulher, fertilidade reduzida. A urbanizao leva a mudanas da estrutura da famlia, a violncia domstica, duplica a taxa de alcoolismo. Duplica tambm a taxa de crianas e adolescentes com problemas psico-patolgicos; o abandono da crianas na rua na falta de redes familiares alargadas; aumenta a taxa de prostituio e de delinquncia bem como a taxa de pessoas em risco de depresso, suicdio, consumos (Sugar et al 1994). No caso dos idosos, o aumento de doenas crnicas, a pobreza e o isolamento ou dependncia. Nos adultos dos pases em desenvolvimento a patologia afectiva e esquizofrnica tem grande expresso na morbilidade, muitas vezes no identificada porque a sintomatologia inclui variaes culturais (ex. sintomas de depresso ou pnico). Apesar desta situao, os programas de sade mental so os ltimos implementados e os primeiros a ser cortados em pases em desenvolvimento, i.e. os mais sensveis s flutuaes econmicas (Sugar et al 1994). A diminuio da mortalidade nos finais dos anos 60 (Christakis, Ware & Kleinman, 1994) acarretou alteraes dos padres de morbilidade, menos doenas infecciosas (embora se mantenham na frica sub-sahariana, India e Mdio Oriente), enquanto que as doenas crnicas (cardiopatias e cancro) e as doenas do comportamento (lcool, drogas, tabaco, violncia, suicdio, depresso, ansiedade, abuso infantil) aumentam. Isto deu origem ao chamado triplo peso das doenas agudas, crnicas e comportamentais nos PED. O conceito de transio em sade move-se entre a transio demogrfica e a transio epidemiolgica (Chen, Kleinman & Ware, 1994) em consequncia da diminuio de taxas de fertilidade e de mortalidade. A transio epidemiolgica respeita mudana nos padres de mortalidade. Enquanto que nos PED, as doenas infecciosas, a nutrio e a sade reprodutiva so as maiores causas de morte, nos pases considerados desenvolvidos so as doenas crnicas e degenerativas e os riscos associados a comportamentos. Chen, Kleinman & Ware (1994) argumentam que estas teorias de transio demogrfica e epidemiolgica so inadequadas para entender a mudana social e na sade, sendo necessrio analisar, para alm destes, as suas dimenses scio-culturais, econmicas, polticas e histricas para que se entenda a mudana na sade. Com o aumento da esperana de vida ocorre o aumento da percentagem e longevidade dos idosos (Warnes, 1994), acompanhadas de um declnio dos que pagam impostos e segurana social, do aumento dos custos de sade do aumento de doenas crnicas e diminuio de famlias alargadas que possam acolher os idosos, levando-os a situaes de pobreza e de dependncia dos servios de sade. Para referir apenas o ponto de vista da distribuio demogrfica, previa-se que, de

37 1990 a 2025, a populao urbana dos PED iria triplicar de 1400 milhes para 3800 milhes (UN 1987, in Kjellstrom, Koplan & Rothenberg, 1992). A maior parte destas pessoas ir viver em bairros suburbanos, descaracterizados, poludos e com graves perigos para a sade que advm de (1) problemas de tratamento de resduos, de guas, de higiene dos alimentos, (2) fome e m nutrio (sem protenas, ferro, vitamina A e iodo), (3) falta de assistncia nos partos e IVG (4) outros problemas ligados violncia domstica, violncia e acidentes domsticos e de trabalho, exposio a txicos, acidentes pessoais ligados epilepsia e ao abuso de lcool, afogamentos, picadas/mordeduras de animais, (5) proliferao de hbitos nocivos relacionados com o desenvolvimento econmico tabagismo, alcoolismo, desequilbrio diettico (ex: aborgenes e ndios americanos), sedentarismo, infeco pelo VIH/Sida, acidentes motorizados, destruio do ambiente e acidentes de trabalho. Neste contexto preconizam-se intervenes em seis nveis: (1) desenvolvimento tecnolgico e suas aplicaes: cinto de segurana nos carros, protectores acsticos e oculares, mscaras anti-poluio, (2) intervenes mdicas: imunizaes, (3) promoo e educao para a sade, (4) envolvimento da comunidade na promoo do apoio social: preveno do suicdio, controlo da poluio, (5) legislao, (6) medidas econmicas: taxas, etc. Do ponto de vista mdico a transio em sade tem a ver com trs factores: (1) diminuio da mortalidade, (2) mudana do padro de morbilidade e (3) aumento da patologia comportamental (Christakis et al 1994). Desde que a promoo da sade ficou na ordem do dia (Mechanic, 1994), tm proliferado campanhas para preveno do uso do tabaco, drogas, lcool, preveno do VIH, promoo do exerccio, nutrio saudvel, segurana. No entanto, estas campanhas so frequentemente pouco eficazes a mdio prazo. Em reas como a diminuio dos nveis de colesterol, da tenso arterial e do excesso de peso, os dados apontam para resultados ainda menos animadores. E, em reas como o homicdio, a gravidez na adolescncia, o suicdio os resultados reportados so mesmo nulos (Mechanic, 1994). O PNUD (2003) apresenta como objectivos de desenvolvimento para o Milnio (Declarao do Milnio da ONU, 2000): (1) erradicao da pobreza extrema e da fome, (2) ensino primrio universal, (3) igualdade de gnero, (4) reduo da mortalidade infantil, (5) melhoria da sade materna, (6) combate ao VIH/SIDA, malria e outras doenas, (7) garantia da sustentabilidade ambiental, (8) promoo de uma parceria mundial para o desenvolvimento. Basch (1990) refere outros aspectos intersectoriais do desenvolvimento com implicaes na sade: (1) desenvolvimento agrcola, (2) desenvolvimento de infra-estruturas (energia, comunicaes, estradas), (3) emancipao da mulher da casa e da criao de filhos, (4) proteco do ambiente contra a poluio, (5) explorao de recursos naturais, (6) participao do cidado na vida pblica, (7) aumento do rendimento

38 per capita, (8) industrializao, (9) disponibilizao de servios de educao e sade, (10) interaco internacional, (11) estabilidade poltica nos governo, (12) taxa de crescimento da populao, (13) gua e saneamento. Kjellstrom, Koplan & Rothenberg (1992) referem ainda a necessidade de uso de medidas integradas, para alm das especficas na rea da sade: (1) sector agrcola (ex. alimentao saudvel), (2) sector educao (ex. educao e promoo da sade nas escolas e na comunidade), (3) sector energia (ex. controlo da poluio), (4) sector habitao (ex. abrigo, planeamento urbano, saneamento bsico), (5) sector industrial (ex. controlo da poluio e acidentes de trabalho) (6) sector transportes (ex. segurana rodoviria), (7) sector mulheres (ex. diminuio da desigualdade de oportunidades, envolvimento comunitrio, promoo da sade). Tambm Criel, (1995) defende um sistema de reorganizao de servios de sade, educao, agricultura, saneamento transportes a nvel distrital e, tal como Basch (1990), polticas integradas Chabot (1993, cit in Chabot et al 1995) defende uma abordagem da sade pela positiva, uma vez que, considera, a sade no um factor social no produtivo, que possa no estar includo quando se fala de desenvolvimento. Porm, alerta, no se podem reorganizar ou gerir melhor fundos que no existam. A OMS reconheceu trs grupos de problemas que contribuem para a crise na sade (Phillips & Verhasselt, 1994), (1) a diversidade de acidentes, (2) os custos causados pela industrializao e urbanizao e (3) o corte de verbas para a sade nos pases em desenvolvimento e bem como em alguns pases desenvolvidos. Phillips e Verhasselt, (1994) argumentam que j no correcto atribuir os problemas de sade a pases de norte ou de sul, de este ou de oeste, desenvolvidos ou em desenvolvimento, sugerindo estes autores que devem ser antes atribudos a condies de pobreza, s circunstncias da industrializao e a ambientes psicossociais na industrializao. A transio em sade implica determinantes culturais, sociais e comportamentais para a sade e implica uma incidncia na sobrevivncia e na sade e no na morte. Segundo dados do PNUD (UNDP 1992, cit Williams, Baumslag & Jelliffe, 1994) os cinco pases mais ricos recebem 82.7% do rendimento mundial e os cinco mais pobres recebem apenas 1,4%. O Banco Mundial, avana no seu Relatrio de 1993 (World Bank, 1993) com a avaliao dos DALYs (Disability Adjusted Life Years) onde considera no s a esperana de vida mas tambm o tempo sem doena. No entanto, este documento ignora a participao da comunidade e as actividades intersectoriais e tenta diminuir os gastos com a formao com a justificao de que no tem lucro imediato. As transies em sade, positivas e negativas, caracterizam as condies do nosso tempo. Com um pouco de optimismo descreve-se (1) a diminuio da mortalidade infantil, (2) o aumento da esperana de vida nascena, (3) o desaparecimento ou

39 controlo da maior parte das doenas transmissveis. Se se adoptar uma viso mais negativa temos (1) o aumento descontrolado do HIV/SIDA, (2) as perturbaes do humor e da ansiedade, (3) os conflitos tnicos, (4) o aumento dos suicdio, da violncia e dos consumos. Naidoo et al, (2000) sublinham p.e. a importncia para a sade dos cenrios onde a vida decorre, identificando o local de trabalho e a escola, que podem proporcionar bem-estar e apoio social e sensao de mestria, mas que so tambm cenrios de bullying (provocaes), consumos e stress; os vizinhos que proporcionam uma sensao de pertena e orgulho local, mas que tambm podem ser fonte de rejeio, bullying e discriminao. Estes autores sublinham a importncia do envolvimento social, da coeso, das redes sociais, do envolvimento activo na comunidade, do capital social/relaes de confiana. O conceito de sade/bem-estar/qualidade de vida, quando o desenvolvimento social ultrapassa o nvel de sobrevivncia, deixa de ser entendido em funo de um padro (modelo standard da qualidade de vida) que avalia a qualidade de vida relacionada em termos de aquisies de bens e de acesso a servios, e passa a ter uma dimenso subjectiva que inclui o bem-estar percebido e a importncia atribuda a esta ou quela vertente da qualidade de vida (Browne, McGee, & Boyle, 1997). Sade multicultural As determinantes da sade so complexas e as campanhas de informao simplesmente no so suficientes para mudar atitudes, aumentar competncias, inserir (ou abolir) comportamentos das rotinas da vida do dia-a-dia e aumentar a acessibilidade. H ainda a sublinhar que so frequentemente esquecidas especificidades culturais, desenvolvimentais, de gnero, de estatuto econmico. Falando de especificidade cultural e da representao das doenas e suas causas, verifica-se que, em muitos casos, elas so atribuveis a causas de carcter mstico e mgico: o fado, o astral, a m sorte, violao de um tabu, a espritos ou bruxaria. Basch (1990) regista ainda sintomas prprios de culturas que actualmente j esto includos no DSM IV(1996), um captulo destinado s questes culturais e sua ressonncia na psicopatologia. Uma vez mais se sublinha o papel das crenas e das expectativas das populaes na adopo de medidas de proteco da sua prpria sade e ainda o papel que pode ter a obteno da sua confiana por interaco com equivalentes locais (agentes de sade local, curandeiros, magos). Por exemplo, em frica a origem das DST muitas vezes atribuda colonizao, i.e. a doenas trazidas pelos europeus (MBokolo cit Aug, 1984). So doenas socialmente estigmatizadas e associadas vergonha e s quais a populao se acha invulnervel, a no ser pela associao sexual com um branco (Valdiserri, 1989). Por vezes, so associadas a uma punio por

40 adultrio e neste caso as mulheres, como garante da continuidade das linhagens, suportam grande nmero de proibies e sanes (Aug, 1984). O alvitre de que o HIV teria origem africana (Grmek, 1990) foi considerado insultuoso e racista porquanto a fonte do mal era sempre atribuda ao outro (imigrante, estranho comunidade: toxicodependentes, homossexuais e agora os negros(Fainzang, 1989), e seguiu-se uma re-interpretao da doena: a SIDA tal como outras doenas vem do descontentamento dos antepassados, dos espritos de inimigos e basicamente uma punio divina associada a uma transgresso de leis sociais. Como consequncia desta crena, se a Sida nasceu no Ocidente como punio da transgresso de interditos sociais (homossexualidade, adultrio, consumos de drogas) e foi introduzida em frica por turistas e prostitutas, ento apenas as pessoas que tivessem tido contacto sexual com prostitutas ou turistas seriam grupo de risco, o que dificulta a adopo de medidas de proteco, j de si dificultadas pela crena cultural de algumas populaes africanas de que o esperma confere mulher energia e vitalidade. Em sntese, como se vinha argumentando, a frica possui especificidades prprias, no s a nvel epidemiolgico como, e sobretudo, no mbito sciocultural e comportamental que preciso conhecer antes de planear intervenes preventivas. ainda de considerar alguma desconfiana em relao a tcnicos forasteiros, que pode levar a populao local a sentir as intervenes na rea da educao e da sade como intrusivas e pouco credveis (Valdiserri, 1989) Vrios autores estudaram a influncia da cultura na sade e da comunicao e da cultura na sade e nas relaes interpessoais (Gallois, Callan, 1997). Hofstede, (1991 cit Gallois et al, 1997 ) referindo-se a dimenses da cultura com efeitos nas relaes entre as pessoas, refere (1) a dimenso colectivismo-individualismo (colectivismo mais comum p.e. no Panam e Equador e individualismo nos EUA e Austrlia), (2) a distncia interpessoal para relaes de poder (alta distncia na Malsia; baixa distncia na Dinamarca), (3) sentimento de ameaa pelo desconhecido e correspondente defesa e agresso (mximo na Grcia e Portugal, mnimo na Dinamarca e Singapura), (4) dimenso das diferenas femininomasculino (mximo no Japo e ustria, mnimo na Sucia e Noruega), (5) dimenso curto-longo prazo (mais longo na China e o mais curto no Paquisto e Nigria). Outros autores referem a interaco entre prticas culturais, a sade e relaes familiares, referindo que, p.e. nos Haya e nos Sukuma da Tanznia, tanto a mulher como o marido podem pedir o divrcio por epilepsia e lepra, apenas o homem pode pedir divrcio por sfilis enquanto que apenas a mulher pode pedir divrcio por impotncia (Over, Ellis, Huber & Solon, 1992). Modelos de mudana na promoo da sade Os modelos de mudana em sade, utilizam paradigmas das cincias

41 comportamentais como a psicologia, sociologia e antropologia cultural (o termo comportamento refere-se a actos, palavras, reaces fisiolgicas, cognies afectos e respostas emocionais). A identificao dos determinantes e correlatos da adopo e manuteno de um estilo de vida saudvel e os determinantes e correlatos do abandono tm repercusses importantes no que diz respeito compreenso destes fenmenos e implementao de medidas promocionais e preventivas na rea da sade. No entanto, necessrio promover comportamentos de sade, tendo em conta as diferentes idades e as suas especificidades biolgicas, psicolgicas e sociais e ainda os aspectos culturais e educativos entre os quais os hbitos anteriores e o apoio/disponibilidade social e ambiental. Stroeber e Stroeber (1995) falam em 4 mtodos para alterao de hbitos: (1) persuadir (habitualmente no resulta), (2) legislar (legislao restritiva e/ou punitiva), (3) mudar contextos (mudanas no ambiente e nos sistemas p.e. modificando a acessibilidade), ou (4) mudar atitudes (aumento de competncias, modificao de crenas, definio de alternativas). Os hbitos so padres de aco caracterizados por um baixo nvel de conscincia, so independentes de reforo e so automticos. So muito dificeis de alterar, uma vez, que para alm de ser automticos, esto integrados nas rotinas do dia-a-dia e na relao dos indivduos com os contextos sociais (Stroeber & Stroeber, 1995). O sucesso de uma medida fortuita como ir viver com algum que no possui esse hbito, compreende-se enquanto consciencializao e reavaliao das rotinas e chamada de ateno sobre os automatismos (p.e. um fumador que vai viver com um no fumador). Comoir viver comno pode ser adoptado como medida de sade pblica, urge estudar as condies que facilitam a mudana de hbitos, sendo que (1) a informao no chega, (2) no chegam aces centradas no indivduo, devendo incluir-se agentes de todos os cenrios relevantes da vida das pessoas. Em condies de privao econmica e social grave com ameaa da prpria sobrevivncia, a qualidade de vida das pessoas est muito ligada sobrevivncia bsica, a funes como a alimentao e a disponibilidade de um abrigo como referiu Maslow (1968). Enquanto as funes de sobrevivncia e segurana no esto asseguradas, a motivao das pessoas tende a cingir-se sua concretizao. Excepto nestas condies de vida extremas, a qualidade de vida subjectiva e tem a ver com a percepo que a pessoa tem da qualidade da sua vida. Deste modo, a qualidade de vida do indivduo passa a ser o grau de coincidncia entre o real e as suas prprias expectativas, reflectindo a satisfao de objectivos e sonhos prprios de cada indivduo, sendo pois mais de realar a experincia vivida do que as condies reais de vida ou a opinio de outrm sobre estas (Browne et al, 1997). Assim, as estratgias de interveno cujo objectivo so a promoo da sade, devem enfatizar a participao, a deciso, a autonomia e no a dependncia. As intervenes no mbito da sade pblica deparam-se regularmente com o

42 problema da falta de adeso da populao. Esta falta de adeso tem sido relacionada com a ausncia de medidas que incluam um ou mais destes trs tipos de factores ou caractersticas: ambientais ou contextuais, relacionadas com as caractersticas do comportamento que se pretende promover ou prevenir ou relacionadas com as caractersticas dos prprios indivduos (Green, 1984). Os modelos tericos na rea da mudana de comportamentos (reduo do risco, promoo da proteco) devem ter por um lado uma boa potncia explicativa, (i.e. ser til na compreenso das variveis associadas a essa mudana), por outro lado devem promover uma boa capacidade de interveno, (i.e. permitir a planificao de programas que visem influenciar os comportamentos de sade). Nutbeam e Harris (1999) descrevem a existncia de modelos que (1) explicam a mudana nos comportamentos de sade com base na interveno individual, (2) explicam a mudana na comunidade e a aco comunitria para a sade, (3) explicam mudanas organizacionais e prticas organizacionais de apoio sade e (4) explicam o desenvolvimento e a implementao de polticas de sade pblica. Modelos de mudana e sade na comunidade Os estudo dos factores associados ao comportamento dos indivduos impele para uma necessidade de abordar os indivduos e as populaes a partir de um ponto de vista triplo, considerando por um lado (1) as pessoas e (2) as caractersticas do comportamento que se deseja alterar/implementar, mas por outro lado (3) a modificao dos factores do envolvimento fsico e social. Para um planeamento pertinente, necessria a identificao de problemas e determinantes, a utilizao correcta de modelos de mudana e a incluso de aces de planeamento e desenvolvimento comunitrio a par de aces de interveno individual. Essas aces incluem necessariamente: (1) identificao e priorizao de necessidades, (2) identificao de recursos e barreiras, (3) identificao de objectivos e metas, (4) identificao de estratgias de mudana relevantes, (5) desenvolvimento comunitrio, (6) participao de lideres de opinio comunitrios: persuaso e formao, (7) promoo do papel das autarquias e do poder poltico: acessibilidade (8) adequao da mensagem cultura e desenvolvimento local, (9) credibilidade dos canais de comunicao, (10) grupos de apoio e de ajuda- mtua. Egger et al (1999) alertam ainda para o ValorP(pessoa) referindo-se capacidade do tcnico para comunicar confiana e empatia no trabalho com a comunidade demonstrando sensibilidade para valores, prioridades e recursos locais. Este valorPremete, uma vez mais, para a necessidade de formao profissional nesta mudana de paradigma. Trojan et al (1991) referem intervenes na comunidade e mobilizao de organizaes de voluntrios, considerando os voluntrios como um recurso comunitrio vlido sem efeitos nefastos reportados. Assim, preconiza a organizao de grupos de voluntrios na

43 rea da educao, sade, segurana social, grupos de pais, amigos, vizinhos e ainda a organizao de grupos de auto-ajuda (em especial famlias, jovens, idosos, crianas, imigrantes, deficientes, mulheres, desempregados, doentes crnicos, viciados, empregados, pobreza). No caso dos grupos de auto-ajuda, Richardson (1991) argumenta que os grupos de auto-ajuda se podem apenas constituir como um complemento, no substituindo cuidados especializados na rea da sade, tendo sobretudo funes de apoio aos membros e de self-advocacy(defesa de direitos prprios). Bracht (1991) sublinha a necessidade da participao da comunidade na definio de estratgias de interveno de modo a adopt-las a uma cultura e a um estilo local de lidar com a doena. Preconiza o conhecimento local, o envolvimento local desde o incio, uma discusso ampla das foras de resistncia mudana, atravs de dinmicas de grupo, estratgias de resoluo de conflitos e comunicao interpessoal. Bracht (1991) sugere um perodo de trs anos para uma interveno participada na comunidade: um ano para anlise e avaliao da comunidade, seis meses depois desse ano para definio do desenho da interveno e incio, dois anos para implementao, com consolidao, manuteno e incorporao, disseminao e reavaliao no terceiro ano. A interveno inclui necessariamente estruturas locais mais formais (organizaes locais, conselhos, agncias ou activistas locais) e estruturas no formais, tentando sensibilizar resistentes e marginais e guardando um espao para advocacy. Outros trabalhos de interveno (Matos, Simes, Canha, Carvalhosa & Reis, 2000; Matos & Simes, 2003; Matos, 2004) apontam para este perodo de trs anos e advogam uma metodologia assim abrangente. Diaz-Guerreiro (1984) sublinha tambm a necessidade de identificao de caractersticas locais. Distingue uma filosofia de vida (ou estilo de lidar com a sade/stress) mais ou menos passivo, defendendo que em sociedades tradicionais a populao tende a ser mais passiva e a mudar em funo das circunstncias enquanto que em sociedades mais industrializadas a populao mais interveniente, tentando activamente mudar o envolvimento. Taylor (1990) encoraja o desenvolvimento de redes sociais organizacionais e econmicas que sustentem as mudanas individuais, referindo-se ao desenvolvimento de grupos comunitrios que providenciem proteco e afiliao, sublinhando quecomunidadeno s regio geogrfica e que tem a ver com a cultura e com a auto-representao. Naidoo e Wills (2000) falam de factores de estratificao em sade, identificando (1) factores demogrficos (gnero, etnia, idade, estatuto econmico), (2) factores ambientais (ambiente, regio, acesso sade, acesso ao lazer), (3) estilo de vida (nutrio, fome, sedentarismo, stress, lcool, droga, comportamentos sexuais no seguros) e ainda (4) factores biolgicos (obesidade, colesterol, hipertenso). Nation, Crusto, Wandesman, Kumpfer, Seybolt, Morrisey-Kane e Davino (2003),

44 dando como exemplo uma interveno para a preveno do uso de substncias e de comportamentos sexuais de risco, delinquncia, violncia e fracasso escolar, enumeram evidncias de resultados positivos em (1) intervenes mltiplas usando vrios mtodos de ensino e de interveno (activos, baseados na promoo de competncias), (2) intervenes com base na teoria, (3) intervenes com base em relaes interpessoais positivas, (4) intervenes emdosesuficiente (tempo e intensidade), (5) intervenes no tempo certo, (idade adequada para provocar impacto e corresponder a uma necessidade), (6) intervenes relevantes culturalmente, (7) avaliao de resultados (objectivos claros) e, finalmente, (8) pessoal bem treinado. Kumpfer e Alvarado (2003) prescrevem intervenes no grupo familiar apostando (1) nos factores de proteco e resilincia das famlias, (2) na sua competncia e resilincia para enfrentar problemas (violncia, suicdio, perturbaes do comportamento, perturbaes alimentares, gravidez na adolescncia, preveno do VIH, insucesso escolar, delinquncia, uso de substncias, depresso). Para estes autores, a interveno com base na famlia deve incluir (1) um treino comportamental de pais (gerir filhos), (2) um programa de promoo de competncias dos pais (gerir os filhos e ajudar filhos a gerir-se) e em alguns casos (3) a terapia familiar. Estes autores tambm remetem para a necessidade de avaliao das competncias dos tcnicos especializados nestas intervenes e da formao nesta rea. Greenberg, Weissberg, O Brien, Zins, Fredericks, Resnicks e Elias (2003) por sua vez apresentam a escola como um contexto de aprendizagem social emocional, acadmica e de sade nos jovens (SEL, social and emotional learning) e defendem que este contexto pode ser aproveitado para programas de promoo/preveno na rea da sade mental, uso de substncias, comportamento anti-social, faltas escola. Os programas de promoo da sade nas escolas devem, quanto a estes autores, basear-se na promoo de competncias pessoais, na optimizao das relaes interpessoais. A comunidade escolar pode e deve, ainda segundo estes autores, ser usada para aumentar a proteco e diminuir o impacto do risco em matria de sade e bem-estar. No entanto, a escola pode contribuir para o risco se, pelo contrrio, houver alienao, afastamento dos jovens, das contribuies e da participao destes na vida escolar (Nutbeam, Smith, Moore & Bauman 1993). Tambm no contexto escolar, a construo de capacidades nas escolas e nas comunidades, segue o percurso de (1) avaliao de necessidades, (2) estabelecimento de objectivos, (3) registo das melhores prticas da cincia, (4) construo de capacidade local prpria, (5) planeamento, (6) avaliao do processo, (7) avaliao do impacto e resultados, (8) gesto da qualidade e melhoramento contnuo, (9) sustentabilidade e institucionalizao. Para Stokols (1992), em vez de intervenes sobre as pessoas como aquelas que

45 se implementam para o exerccio, o regime diettico, o tabagismo, o alcoolismo, o consumo de drogas, os comportamentos sexuais de risco, a nfase devia centrar-se em modificao de recursos ambientais para promoo do bem-estar das pessoas e de ambientes protectores de sade. Uma perspectiva scio-ecolgica tem a ver com estas interdependncias. Sade ser assim sade fsica, bem-estar emocional e mental, coeso social a nvel organizacional e comunitrio. Para este autor, uma interveno comunitria para promoo da sade pblica tem que actuar em multi-nveis: (1) factores bio-psico-comportamentais: bio-genticos (histria mdica, inoculao, comportamento imunolgico, idade, etnia, gnero, deficincia; psicolgicos (optimismo, competncias, resilincia, hostilidade, depresso, comportamento tipo A, e tipo C, extroverso, criatividade, autoestima), comportamentais (lcool, tabaco, exerccio, drogas, segurana, sono, alimentao, participao em programas de sade), (2) factores scio-fisicoambientais: geogrficos (clima, contaminao da gua e solo, radiaes UV, aquecimento global, camada de ozono); arquitectnicos e tecnolgicos (design ergonmico para o trabalho, tratamentos sanitrios de guas e lixo, poluio do ar e rudo), scio-culturais (estatuto econmico, apoio social, cultura e religio, mass mdia, legislao, seguros de sade, estabilidade poltica). Os comportamentos de sade no so propriedades fixas que uma pessoa tenha ou no: envolvem uma capacidade generativa onde competncias cognitivas, emocionais, sociais e comportamentais se unem em funo de objectivos. A posse de competncias diferente do seu uso efectivo e a percepo da eficcia pessoal diferente da aco. A aco implica vontade e capacidades generativas e autoregulatrias: (1) processos cognitivos tais como antecipao, pensamento analtico, predio e controlo, (2) processos motivacionais como persistncia e posse de expectativas, (3) processos afectivos e activao da excitao fisiolgica que podem interferir at na prpria percepo de eficcia pessoal, (4) processos auto-regulatrios. Aumentar o funcionamento scio-cognitivo aumentar a competncia para auto-regular (gerir), ter competncias e conseguir ou querer uslas. (Bandura, 1976, 1977, 1989a, 1989b; 1989c). No que diz respeito s relaes entre a percepo de auto-eficcia, a resilincia e a adopo de comportamentos de proteco da sade, Bandura (1989c) fala ainda de uma resilincia colectiva, que viria de um desenvolvimento comunitrio. Arriscando uma convergncia desta temtica da sade positiva, bem-estar, felicidade e qualidade de vida, com uma teoria do lazer relembramos Kelly (1990) e a sua sugesto de que o lazer umestado interior(a state of mind), sublinhando a experincia e o significado que o indivduo lhe atribui, isto o prazer experimentado e as caractersticas de cada experincia individual. Witt & Ellis (1989) insistem que este estado interior tem sobretudo que ver com prazer experimentado e com a percepo individual de competncia, de controlo sobre os

46 resultados da experincia, da capacidade de iniciativa e da participao em actividades com uma motivao intrnseca (percepo de liberdade). Nesta perspectiva um indivduo pode participar numa actividade de promoo/proteco da sua sade, mas pode manter-se incapaz de obter benefcios dessa participao se no tiver uma percepo de sucesso, de competncia e de bem-estar. Iso-Ahola (1980) relaciona este conceito com a percepo de liberdade de escolha e de participao, sublinha tambm a percepo de liberdade como uma das componentes crticas das experincias de lazer (Mota & Sallis, 2002). Ora um dos factores frequentemente negligenciado, justamente o facto de que o indivduo, para alterar a sua situao, adoptando um estilo de vida mais saudvel, tem que ter uma percepo de ganho: sade, prazer, divertimento, bem-estar, convvio social, aumento de estatuto social, aumento da percepo de competncia, maior percepo de liberdade. Este facto especialmente verdadeiro na fase da manuteno de comportamentos saudveis. Mtodologias quantitativas, qualitativas e dinmica de grupos Nutbeam (2003) define policy makingcomo o modo como o governo usa a sua viso poltica para o desenvolvimento de programas e aces que produzam mudanas com significado. A investigao e o conhecimento cientfico so teis para opolicy making, argumenta Nutbeam, se produzirem (1) informao cientificamente plausvel, (2) informao politicamente aceitvel (que encaixe na viso poltica do governo), (3) informao prtica para implementao. Indagando se a investigao e o conhecimento cientfico podem induzir opolicy makinga produzir mudanas, argumenta afirmativamente no caso em que um maior conhecimento e investigao abra vias para mudanas necessrias, assevera contudo que h que prever um efeito perverso nos casos em que o conhecimento serve de pretexto para mudanas deconveninciaj decididas anteriormente e que urge justificar. Ziglio (1991) relaciona a relevncia que tm a investigao e o conhecimento cientfico para o poder poltico com o modo como este conhecimento capaz de avaliar resultados finais produzindo concluses claras e articuladas com a realidade e diferenas culturais. Para isso, defende Ziglio (1991), so necessrias avaliaes objectivas, baseadas em medidas fisiolgicas e em respostas de populaes, mas sempre complementadas com outras de carcter mais subjectivo, baseadas em observaes e recolha de opinies em grupos restritos. A informao deve pois conter dados quantitativos e qualitativos pelo que, pelo menos em sade, necessria a formao de tcnicos em ambas as metodologias. Ziglio (1991) defende a necessidade de medidas e metodologias objectivas e subjectivas e, tal como Biglan et al (2003), a importncia da epidemiologia da sade na definio de programas de planeamento para (1) desenvolver programas de

47 manuteno da sade na comunidade, (2) intervir em sujeitos vtimas de situaes adversas (desemprego, isolamento, pobreza, guerra), (3) ter em conta situaes especficas (idade, gnero, religio, cultura), (4) ter em conta as necessidades emocionais das populaes mais vulnerveis (idosos, deficientes, desempregados), (5) sensibilizar as autarquias e o poder poltico, (6) atender a novas problemticas Weissberg, Kumpfer e Seligman (2003) identificam caractersticas das intervenes preventivas na rea da sade, que so eficazes, sublinhando que (1) tm um enquadramento baseado em factores de risco e de proteco, (2) baseiamse na investigao, (3) incluem famlias, pares, escolas e comunidades, (4) usam multi-mtodos para atingir mltiplos produtos/resultados, (5) so a longo prazo e especficas para cada idade, (6) so culturalmente apropriadas, (7) promovem o desenvolvimento de indivduos saudveis e empenhados (8) ensinam a aplicar competncias sociais e emocionais na vida do dia-a-dia, (9) tm como ltimo objectivo o estabelecimento de polticas, prticas institucionais, ambientes apoiantes que acarinhem um desenvolvimento ptimo, (10) seleccionam, treinam e apoiam os tcnicos, com treino interpessoal para implementar programas com eficcia, (11) incorporam e adoptam programas baseados nas provas cientficas para ir ao encontro das necessidades da comunidade atravs de um planeamento estratgico com avaliao continua e melhoramentos contnuos. Biglan, Mrazek, Carnine e Flay (2003) tambm sublinham esta relevncia e a urgncia de que as intervenes preventivas sejam cada vez mais guiadas pela cincia e pela investigao, sugerindo as formas como dados da epidemiologia podem guiar as intervenes (1) ajudando a identificar e caracterizar determinantes (preveno/promoo), (2) monitorizando a incidncia e prevalncia de problemas, (3) identificando intervenes que valha a pena disseminar (boas prticas), (4) monitorizando os sistemas com vista avaliao de intervenes, (5) registando experincias de preveno, (6) desenvolvendo documentos com padres/medidas de consenso, (7) promovendo medidas de disseminao, (8) integrando cincia e prtica. Wandersman e Florin (2003) reflectem sobre as metodologias de interveno a nvel da comunidade e do estmulo, tanto da investigao cientfica como da activao comunitria, ao desenvolvimento destes programas, referindo-se a exemplos como: (1) preveno do uso de substncias (lcool, tabaco e drogas), (2) preveno da gravidez na adolescncia e promoo de partos saudveis, (3) promoo da vacinao (4) preveno de incndios. Argumentam que no h mais resultados porque a investigao comporta custos acrescidos e as mais valias resultantes da avaliao de programas tendem a traduzir-se em resultados a longo prazo, que no se compadecem com a urgncia doaqui e agora. A prioridade torna-se ento a concretizao (no avaliada) de boas ideias com aparente

48 validade facial, em vez da avaliao criteriosa de intervenes, mesmo quando sabido que tal se pode traduzir no s em maus investimentos (em programas que no funcionam), mas, muitas vezes ainda pior, em programas cujos efeitos so nefastos para a sade, embora, falta de avaliao, tal nunca seja denunciado. Noack (1991) sugere uma investigao que reflicta sobre a Histria da Sade, de modo a potenciar o equilbrio da sade no presente e aproveitar o seu potencial no futuro. Para estudar os comportamentos e estilos de vida ligados sade e ao risco, o modo como aparecem e se estabelecem na infncia e na adolescncia, tm que se ter em conta os cenrios mais relevantes da vida dos jovens: a famlia, a escola e o grupo de pares. Efectivamente, muitos factores ligados proteco e ao risco na rea da sade, tiveram a sua gnese na infncia e na adolescncia, fruto de uma aprendizagem social, de uma experimentao ou de uma adeso a um grupo de pertena, que se tornou uma alternativa. Assim, numa perspectiva de promoo e de educao para a sade, os jovens so um alvo importante, sendo de prever aces especficas para cenrios especficos. Por outro lado, estes jovens enquadrados no sistema de ensino regular tornam-se mais acessveis a programas que os apoiem nas suas escolhas relacionadas com a sade e estilos de vida saudveis. O trabalho com grupos inclui ainda a necessidade da formao de tcnicos em tcnicas de animao e dinmica de grupos, i.e. tcnicas que permitam a recolha de informao ou a aferio de opinies de modo dinmico e participativo mas com alguma organizao que garanta a operacionalizao dos objectivos. Os tcnicos devem ainda ter competncias de escuta activa, de relao gratificante com a sua vida, de abertura a novas propostas, de capacidade de trabalho no presente, de tolerncia de trabalho exigente, de tolerncia de trabalho em equipa, de trabalho com populaesimpressionantes, de gesto de vicissitudes e situaes que exijam criatividade, de lidar com diferenas culturais, de gesto da frustrao (Matos, 1994, 1998, 2000). Um exemplo paradigmtico o da sade escolar que implica: (1) a formao de tcnicos diversificados e a gesto da interaco entre si, (2) a definio do perfil dos tcnicos em termos de competncias tcnicas e de competncias pessoais, (3) a definio de contedos programticos a incluir em aces nas escolas, (4) a mudana nas polticas da educao (acessibilidade), (5) a competncia para intervenes em grupo, com utilizao de dinmicas de grupo e de outras metodologias activas e participativas para a modificao de atitudes e de comportamentos, de modo adequado s necessidades, nvel de desenvolvimento e identidade cultural e tnica dos alunos. Bennett e Murphy (1997) reflectindo sobre a relevncia de tcnicas especficas da Psicologia na promoo da sade identificam: (1) intervenes com as pessoas, (2) entrevista motivacional, (3) aconselhamento por fases, (4) informao, (5) resoluo de problemas, (6) gesto das emoes e do stress, (7) auto-ajuda.

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Aco comunitria para a sade As medidas de Sade Pblica tm que ser cada vez mais diferenciadas e baseadas em diagnstico local e implicam uma reorganizao, ampliao e complexificao dos servios de sade e um aumento de exigncias nos conhecimentos e competncias dos profissionais de sade, no sentido de dar respostas adequadas a situaes complexas. Antes dos anos 70 do sc.XX, os programas de sade internacional eram sobretudo programas verticais com foco especfico (malria p.e.). No anos 70, cresceram os programas horizontais integrados com base na comunidade. Nos anos 80, reaparecem programas verticais sobretudo para facilidade de organizao de recursos na rea da sade infantil e materna. Nos PED (Oakley, 1989; Kahssay & Oakley, 1999), desde a declarao de AlmaAta (WHO, 1978) que um dos objectivo foi o aumento da sade para o ano 2000 atravs de (1) cuidados de sade primrios com maior envolvimento na comunidade (CIH community involvement in health development), (2) desenvolvimento multi-sectorial e interligado: agricultura, fornecimento de gua, educao e sade. O CIH depende do envolvimento poltico (apoio ou boicote?), da reorientao da organizao dos servios de sade descentralizados a nvel distrital (fazendo com que os problemas das pessoas sejam mais visveis) e da economia do pas (i.e. nos casos em que a sade j uma prioridade). A aco comunitria para a sade (CAH community action for health) tem como objectivos a criao de sinergias entre servios de sade formais e a populao local no que diz respeito parceria para o desenvolvimento da sade. Implica (1) partilha de conhecimentos, (2) identificao de objectivos comuns, compreensveis, realistas e relevantes para ambas as partes, (3) formao (explorao de informaes e conhecimentos em questes sade, e em questes tcnicas) e (4) desenvolvimento comunitrio (uso de tcnicas dramticas para a comunicao, grupos de interesse). Uma interveno bem sucedida inclui o apoio de lideranas locais, o incentivo ao envolvimento, a tomada de base nas competncias das pessoas, a construo de redes locais, a criao de massa crtica. Desde a declarao de Alma-Ata (WHO, 1978), com confirmao na Carta de Ottawa (OMS 1986), que a OMS preconiza a necessidade de fortalecimento da aco comunitria, criao de ambientes apoiantes, desenvolvimento de polticas de sade pblica, reorganizao dos servios de sade. Uma vez mais se justifica o interesse de teorias que guiem as estratgias de comunicao e promoo da sade na comunidade. Intervenes com a participao da comunidade, tais como recomenda a OMS (OMS,1986; WHO, 2002a) tm inmeras vantagens. Mas preciso acautelar efeitos preversos. A participao da comunidade implica uma nova gesto de recursos, uma partilha de competncias tcnicas e de poderes, mas no pode

50 implicar uma desculpabilizao do sistema do ponto de vista da sade pblica, do mesmo modo que uma nova gesto de custos no pode significar um corte oramental(Asthana, 1994; Finkenflugel, 1993, Orford, 1992). O reconhecimento de diferentes problemas, implica uma diferente distribuio de fundos, o reconhecimento e promoo de intervenes no mdicas atravs de aces flexveis e multidisciplinares, tanto a nvel individual como da comunidade, tanto a nvel nacional como internacional (Bell & Chen, 1994). Assim, mais do que recursos naturais, mais do que capital financeiro, o conhecimento est a tornar-se um factor de produo. Para reduzir a distncia em conhecimento, os PED necessitam de promover conhecimentos globais, desenvolver conhecimentos locais especficos e complementares, investir em capital humano e institucional (World Bank, 1992, in Bell & Chen, 1994). A educao das mes influencia a sade dos filhos, mesmo para alm da procura e da adeso aos cuidados de sade, atravs de prticas domsticas, do acesso a maior diferenciao econmica e da solicitao de maior complexidade verbal e cognitiva. Vai um complexo caminho desde a escolarizao das mes a uma reduo da mortalidade e fertilidade, uma maior compreenso e o acesso aos media e informao em sade pblica, uma maior interaco com os filhos durante a infncia, mais recursos materiais, melhor acesso a recursos em matria de sade, alojamento e nutrio (LeVine, LeVine, Richman, Uribe & Correa, 1994). Estes efeitos juntam-se em sinergias, tm um efeito de acumulao intergeneracional e so ampliados ou reduzidos pela interaco com outras instituies existentes. Por outro lado, ainda em matria de educao/formao, o Banco Mundial fala de non formal education and training (NFET) que inclui justamente o desenvolvimento de competncias prticas, uma literacia bsica, uma preparao para actividades geradoras de bens constituindo alternativas de baixo preo educao primria (Banco Mundial, 1974 in Muller, 1997). Tm-se vindo cada vez mais a demonstrar os efeitos positivos da educao e formao na melhoria de vida das populaes, contudo alguns autores alertam que essa formao tem de partir das prticas locais e ser levada a cabo num clima de cooperao e partilha e no de aulas magistrais (Williams, Baumslag & Jelliffe, 1994). Perrin (1989) refere-se aos riscos da baixa escolaridade associada aos problemas de sade apresentando dados de um estudo com mes em que 19.6% eram analfabetas e 3.7% tinha um curso superior; verificando que a mortalidade dos seus filhos era inferior num nvel de escolaridade superior das mes (ficandonos a dvida sobre qual a parte atribuvel educao e qual atribuvel ao nvel econmico). No entanto, alerta ele, pobreza e falta de instruo no definem grupos de risco: so situaes provisrias de risco que podem ser erradicadas se houver esforos nesse sentido. Perrin (1989), no aludindo pobreza e falta de instruo como se referiu, descreve factores de risco relacionados com os hbitos:

51 lcool, tabaco, droga, alimentao, sedentarismo, sexo sem proteco (que distingue de factores de risco psicossocial: estados emocionais negativos, apoio social insuficiente, crenas irrealistas, pobreza, isolamento, excluso social, ignorncia). Oetting, Donnermeyer, Plested, Edwards, Kelly, Beauvais (1995) colocam ainda a questo dos diferentes nveis de preparao das comunidades para a mudana. Estes autores fornecem um modelo de avaliao e anlise da preparao das comunidades para a mudana baseado no modelo transterico (Proschaska & DiClemente, 1983), que elaboram apresentando nove nveis na preparao da comunidade para a mudana, bem como um instrumento de avaliao. pois necessria uma formao profissional multidisciplinar e actualizada, baseada nos resultados de investigaes recentes, de modo a dar resposta aos desafios suscitados pelas mudanas das ltimas dcadas, dotando os profissionais em formao de conhecimentos, competncias multidisciplinares; competncias de trabalho em equipa pluridisciplinar, competncias de pesquisa autnoma e uma atitude que potencie a promoo da sade dos indivduos e das populaes. Referncias American Psychiatric Association-APA (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington, DC: Author. Asthana, S. (1994) Primary health care and selective PHC: community participation in the health and development, in D. Phillips & Y. Verhasselt (Eds.) Health and Development (pp 182-198), NY: Routledge Aug, M. (1984) Ordre biologique, Ordre Social: la maladie, forme lmentaire de lvnement, in M. Aug & C. Herzlich (Eds.) Le Sens du mal, Anthropologie, Histoire, Sociologie de la Maladie (pp 9-31), Paris: ED des Archives Contemporaines Bandura, A. (1976). Social Learning Theory. N. J.: Prentice Hall. Bandura, A. (1977) Self-efficacy: Towards a Unifying Theory of Behavioral Change, Psychological Review, 84, 191-215 Bandura, A. (1989a) Human agency: a social cognitive theory, American Psychologist, 44, 9, 1175-1184 Bandura, A. (1989b) Regulation of cognitive processes through perceived selfefficacy, Developmental psychology, 25, 5, 729-735 Bandura, A. (1989c) Social foundations of thought and action- a social cognitive theory, NJ: Prentice- Hall. Bandura, A. (1991) Human agency: the rhetoric and the reality; American Psychologist, 153-162 Basch, P. (1990) Textbook of International health, Oxford: Oxford press Bell, D. & Chen, L. (1994) Responding to health transitions: from research to

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Preveno e sade positiva em crianas e adolescentes Margarida Gaspar de Matos & Susan Spence Introduo Nas ltimas dcadas, na rea da interveno na comunidade nomeadamente na rea da Sade Mental, tem-se assistido a uma mudana de paradigma onde o foco deslocou de uma interveno clnica com base no indivduodesvianteconsiderado como carente de uma interveno tcnica especializada, para um outro tipo de interveno cujo enfoque a participao do indivduodesviantenum processo de desenvolvimento pessoal e social. O papel do psiclogo, neste ltimo caso promoo da capacitao e participao do indivduo na vida da comunidade, atravs da promoo de competncias que lhe permitam interagir com os outros de modo a se sentir bem consigo e optimizar a sua relao com o mundo fsico e social. Aqui o indivduodesviante, no mais umfracasso do sistemaa necessitar de proteco, mas um indivduo vulnervel, que poder vir a serum sucessoa encontrar estratgias que lhe permitam ultrapassar esta vulnerabilidade. Este paradigma torna-se ainda mais relevante no trabalho atravs de realidades e culturas diversificadas, uma vez que permite respeitar diferenas culturais e inter-individuais. sobejamente reportada a existncia de efeitos cumulativos relacionveis com uma maior probabilidade de desenvolvimento de perturbaes de comportamento e consequente desajustamento pessoal e social em jovens com estruturas familiares instveis ou no existentes, em jovens que viveram vrios tipos de experincias de violncia, abuso ou privao, ou mesmo nos jovens que de algum modo mais suave foram privados das experinciasnormaisde socializao, no desenrolar do seu desenvolvimento, nomeadamente a ausncia de modelos sociais. Os jovens adolescentes delinquentes representam na sua generalidade uma situao agravada ligada ao risco de desajustamento (Matos & al 2000). H no entanto um outro conjunto de estudos que nos sublinha que este risco de desajustamento pode ser minorado promovendo nestes jovens competncias gerais e especficas que alarguem o seu reportrio de comportamentos sociais e os ajudem a identificar situaes e problemas, a procurar e implementar solues, a avaliar resultados e a manter ou alterar estratgias (Matos,. 1997a; Matos & Simes, 1999; Matos & al, 2000; Matos, 2001; Matos, 2002, Matos & Simes, 2003, Matos & al 2003). O risco de desenvolvimento de problemas de desajustamento pessoal e social aparece-nos tambm muitas vezes ligado com a dificuldade de expressar ideias e defender pontos de vista, de defender direitos

57 prprios sem recurso agressividade, de negociar tendo em conta o ponto de vista prprio e do interlocutor, de gerir conflitos, de identificar e resolver conflitos interpessoais, de gerar alternativas, de tomar e manter decises. O programa que utilizamos (Matos,. 1997a; Matos & Simes, 1999; Matos & al, 2000; Matos, 2001; Matos, 2002, Matos & Simes, 2003, Matos & al 2003) visa fornecer aos psiclogos uma forma de promoo das competncias de relacionamento interpessoal dos jovens em acompanhamento na comunidade, como estratgia preventiva do desajustamento social e pessoal, abrangendo as seguintes reas (1)Comunicao interpessoal; (2) Identificao e gesto de emoes, (3) Resoluo de problemas; (4) Competncias sociais;(5) Assertividade; (6) Alteraes do humor e da ansiedade: depresso (tristeza) e ansiedade (nervoso); (7) (Re)construo de um futuro. Da interveno preveno Nas ltimas dcadas assistimos a uma rpida evoluo na rea da preveno do desajustamento pessoal e social dos jovens. Gradualmente foi reconhecido o valor da preveno como prefervel a uma interveno apenas aps o aparecimento de problemas. A literatura recente revela um largo espectro de esforos preventivos, desde intervenes genricas destinadas a aumentar o bem-estar psicolgico at intervenes cujo objectivo a preveno de problemas psicolgicos especficos ou relativas a um grupo especfico de alto risco. No entanto os fundos gastos na preveno representam uma pequena percentagem do total do oramento para a sade (Spence, 1996a; Mrazek & Haggerty, 1994), e uma grande maioria dos profissionais de sade mental focam o seu trabalho numa perspectiva de tratar as perturbaes psicolgicas, mais do que preveni-las. Numerosos trabalhos na rea da Sade Mental apontam agora para a importncia das relaes interpessoais na sade mental dos indivduos, sublinhando cada vez mais a necessidade de substituir programas de preveno de carctercurativo, centrados sobretudo na diminuio dos problemas dos indivduos, para preconizar, na medida do possvel, intervenes de carcter preventivo, que promovam competncias, que apelem para a participao dos jovens envolvidos e que envolvam, na medida do possvel, toda a comunidade (ver publicaes da autora e equipa). Outro grande desafio tem a ver com a nova relao adulto/terapeuta/tcnico e jovem/utente/doente em que este ltimo tende a deixar de ser visto unicamente como oobjectoda interveno, considerado incapaz de tomar decises sobre o seu destino e tecnicamente incapaz de participar activamente na sua mudana, sublinhando-se cada vez mais o enfoque na participao dos jovens nas decises sobre a sua vida e sade e promovendo a sua participao como agentes da sua prpria mudana Seguindo este ponto de vista, os jovens no so fracassos do sistemaa precisar de proteco, mas sim

58 indivduos que podem ter sucesso se encontrarem estratgias que lhes permitam lidar com a sua vulnerabilidade. Trazemos aqui Compas, Hinden e Gerhardt (1995), com o conceito de trajectrias de risco que variam entre nunca haver problemas a haver sempre problemas, com trs variantes intermdias referentes a um percurso em que h problemas que desaparecem, outro em que aparecem problemas onde no havia e outro ainda referente a um episdio problemtico, de rpida recuperao. Relembramos ainda Downey, Lebolt, Ricn e Freitas (1998) que referem o conceito inovador da sensibilizao para rejeio, como se fora uma distoro perceptiva e do processamento da informao, que leva alguns jovens com percursos de risco e desvio a ser mais reactivos face a situaes de rejeio, aumentando a probabilidade de encontros hostis e comportamentos desviantes. Abordagens preveno Tradicionalmente so descritos trs nveis de preveno: primria, secundria e terciria (Caplan, 1964). A preveno primria refere-se a esforos para reduzir a incidncia de novas perturbaes atravs da interveno antes que a perturbao ocorra. A preveno secundria refere-se a esforos para reduzir a prevalncia das perturbaes atravs da identificao precoce de casos estabelecidos. A preveno terciria refere-se a esforos para reduzir a durao e o grau de incapacidade associada a uma perturbao atravs do tratamento e preveno da recada. A desvantagem desta distino entre preveno primria, secundria e terciria que, na verdade, a preveno secundria e terciria esto mais ligadas ao tratamento do que preveno, uma vez que apenas a preveno primria est especificamente relacionada com intervenes antes do aparecimento de uma perturbao. Mais recentemente, a literatura na rea da preveno adoptou uma abordagem alternativa para classificar os esforos preventivos que nos d mais informao sobre o tipo da abordagem de preveno (Gordon, 1987). Gordon props trs tipos de abordagens preventivas baseadas na presena e importncia dos factores de risco relacionados com o desenvolvimento de determinada perturbao entre indivduos que no manifestam ainda essa perturbao. Estas abordagens foram chamadas universal, selectiva e precoce. Uma interveno preventiva universal aquela que providenciada a populaes inteiras. A preveno selectiva est destinada a indivduos membros de grupos, a cuja pertena est associado um risco acrescido de desenvolvimento de uma perturbao. A preveno precoce (indicativa) tem como alvo indivduos assintomticos mas de alto risco, a quem foi detectado um factor de risco, condio ou desvio que os identificou como estando em alto risco de desenvolver determinada perturbao no futuro (Gordon, 1987). Apesar desta abordagem referindo-se a preveno universal, selectiva e precoce apresentar um avano em

59 relao anterior primria, secundria e terciria, esta ainda alvo de crtica. Esta nova abordagem assume que as perturbaes psicolgicas so discretas, isto , fenmenos presentes ou ausentes, ao passo que na realidade a maior parte da psicopatologia se apresenta num contnuo desde sintomas ligeiros a sintomas mais severos e/ou mais numerosos. A deciso de classificar uma pessoa como apresentando determinada perturbao emocional ou comportamental baseia-se em critrios de limites algo arbitrrios em relao ao nmero e severidade dos sintomas. Para alm disso, uma sintomatologia ligeira e precoce um factor de risco para o desenvolvimento de formas mais tardias de psicopatologia. Por exemplo, as perturbaes de comportamento em jovens tendem a desenvolver-se ao longo de uma trajectria onde os sintomas precoces esto associados a um desenvolvimento, mais tarde, de uma sintomatologia mais severa (Farrington, 1995). Uma vez integradas nesta trajectria, muitas crianas mostram um aumento do nvel de sintomatologia medida que vo sendo mais velhos. Por isso uma preveno precoce tem que incluir tambm os indivduos que apresentam sintomas ligeiros, que sejam factores de risco para o desenvolvimento posterior de uma perturbao psicolgica mais grave. Qualquer mtodo de categorizao de intervenes preventivas tem que ter em considerao um contnuo de dificuldades psicolgicas e a trajectria do desenvolvimento de outras perturbaes. Implcita nesta abordagem de Gordon (1987) est a assumpo de que h factores de risco identificveis no desenvolvimento de perturbaes mentais. Os factores de risco referem-se a factores biolgicos, ambientais e psicolgicos que aumentam a probabilidade do desenvolvimento de um problema psicolgico. Uma interveno preventiva eficaz requer no s que seja possvel identificar os factores de risco para formas particulares de psicopatologia, mas tambm que tenhamos mtodos com garantia e validade, para identificar os indivduos que os manifestam, e ainda que tenhamos meios eficazes de alterar a situao. Um outro desenvolvimento recente na rea da preveno, tem a ver com a necessidade de se considerar no s a identificao e alterao das variveis ligadas ao risco mas de se ter em considerao os factores protectores. Os factores protectores referem-se a variveis que produzem resilincia ao desenvolvimento de dificuldades psicolgicas face presena adversa de factores de risco. H efectivamente jovens que, expostos a condies adversas, so capazes de se ajustar relativamente bem. Cada vez mais a investigao se dirige a variveis associadas com a resilincia, pela sua possibilidade de atenuar o impacto dos factores de risco. Vrios autores (Mangham, McGrath, Reid & Stewart, 1995a,b; Wang, Reynolds & Walberg, 1995) referem vrios factores contribuindo para uma atitude resiliente: as competncias pessoais (bom nvel de competncias sociais, bom relacionamento interpessoal, boa capacidade de empreender e concretizar tarefas e resolver

60 problemas, maior capacidade para planear e modificar circunstncias, talentos especiais), e ainda o apoio ambiental (apoio de pares, pais e professores, um ambiente da escola que apele participao dos jovens embora mantendo um elevado nvel de exigncia). Esta mudana de foco, com uma importncia crescente atribuda aos factores de proteco importante, at porque h muitos factores de risco que no podem ser facilmente alterados ou removidos, e uma estratgia opcional para a preveno ser aqui o robustecimento de factores de proteco. As perturbaes emocionais e comportamentais so processos multi-factoriais e interactivos pelo que implicam no s o envolvimento de profissionais de reas disciplinares variadas como o envolvimento de todos os actores e cenrios relevantes na vida de cada jovem. Aliado a qualquer trabalho preventivo de aco directa sobre o indivduo, de prever pois, uma abordagem dos principais cenrios onde o jovem circula, movendo-nos depois ainda para uma abordagem dos sistemas sociopolticos mais latos, todos estes devendo incluir e permitir alteraes que produzam uma diminuio das situaes de risco e uma activao dos recursos de apoio ((Matos,. 1997a; Matos & Simes, 1999; Matos & al, 2000; Matos, 2001; Matos, 2002, Matos & Simes, 2003, Matos & al 2003). Factores de risco Apesar de estarmos longe de compreender perfeitamente a etiologia da psicopatologia do jovem, temos provas suficientes para afirmar o seguinte: a etiologia da psicopatologia do jovem resulta de uma complexa interaco de numerosas variveis quer ambientais quer intrnsecas. H muitas fontes de influncia e nenhum factor suficiente para explicar nenhuma perturbao especfica, emocional ou comportamental. Os factores de risco parecem ter um efeito no apenas aditivo, mas multiplicativo, de tal modo que a possibilidade de desenvolver uma perturbao emocional ou comportamental aumenta consideravelmente quando aumenta o nmero de factores de risco que afectam o jovem. Alguns factores de risco so comuns a um largo leque de perturbaes emocionais e comportamentais, enquanto que outros tm uma influncia mais especfica em formas particulares de psicopatologia. Factores genticos e biolgicos actualmente claro que pais com psicopatologia tm mais probabilidade de ter filhos com perturbaes emocionais e comportamentais. Do mesmo modo, jovens com sintomas psico-patolgicos tm, mais frequentemente que os seus pares, pais com diagnstico de doena mental. Isto verdade quer para perturbaes de externalizao quer para perturbaes de internalizao (Rutter & al., 1990). Contudo estes resultados dizem-nos pouco acerca da contribuio relativa dos

61 factores genticos e do envolvimento familiar no desenvolvimento de uma psicopatologia. A psicopatologia parental est frequentemente associada a um maior stress familiar, dificuldades econmicas, discrdia conjugal e competncias parentais pobres. Temos pois que considerar todas estas questes ambientais associadas, para alm da contribuio gentica. Apesar de haver associaes fortes entre a ansiedade, depresso, perturbaes de comportamento e perturbao do dfice de ateno, ainda no est clara a contribuio relativa da influncia gentica e ambiental (Rutter & al., 1990). Para alm de factores genticos h um leque de factores biolgicos associados com a psicopatologia do jovem, que incluem influncias do perodo pr-natal, nascimento, e primeira infncia, tais como cuidados pr-natais deficitrios (incluindo consumo de tabaco, droga e lcool das mes), nascimento prematuro, complicaes do parto e toxinas. Tambm aqui o mecanismo de aco destas variveis biolgicas no claro, uma vez que muitas vezes estas podem constituir no um factor de risco per si, mas um correlato de outros factores de risco. Envolvimento familiar Apesar de certos factores genticos e biolgicos estarem regularmente associados psicopatologia do jovem, nem todos os jovens com sintomas psico-patolgicos exibem estes factores, assim como nem todos os jovens expostos a estes factores desenvolvem psicopatologia. Temos pois que continuar a estudar outras caractersticas associadas. H muitos factores familiares que aumentam a probabilidade de aparecerem perturbaes emocionais ou do comportamento. Alguns dos factores parecem aumentar a probabilidade do aparecimento de um vasto leque de perturbaes psicolgicas, mais do que de uma forma especfica de psicopatologia. Este facto explica o elevado nvel de co-morbilidade nas perturbaes do comportamento em crianas e adolescentes. Por exemplo, um dos mais frequentes correlatos de diferentes formas de psicopatologia a desvantagem socioeconmica. Mas ns sabemos que as desvantagens socioeconmicas esto associadas a outros factores como fracas condies de habitao, fracos recursos educacionais, desemprego, lares mono-parentais, stress financeiro acrescido, psicopatologia parental (particularmente depresso e abuso de lcool e drogas), reas residenciais com altas taxas de crime, deficientes recursos de socializao e lazer. Estas variveis esto por seu lado associadas com a psicopatologia do jovem (Dodge, Pettit & Bates, 1994). Contudo algumas destas variveis, apesar de associadas ao aparecimento de perturbaes psicolgicas, no tm um efeito directo na psicopatologia (Dodge & al., 1994, Patterson, 1996), por exemplo algumas crianas de famlias pobres, mono-parentais e com desempregados, podem emergir relativamente ajustadas se os pais forem saudveis mentalmente e tiverem competncias parentais fortes.

62 A ansiedade dos pais, a depresso e o abuso do lcool foram associadas com um amplo leque de problemas mentais na infncia e na adolescncia (Rutter & al., 1990) Tambm aqui, uma vez mais importante determinar os mecanismos atravs dos quais a psicopatologia parental actua. A uma inter-relao complexa entre a psicopatologia parental, a discrdia familiar, a falta de apoio de um parceiro, divrcio ou separao, ncleo familiar mono-parental, exposio acrescida a stressores ambientais (p.e., dificuldades econmicas), competncias parentais pobres, padres de comunicao negativos na famlia. Todas estas variveis foram identificadas como factores de risco no aparecimento de perturbaes psicolgicas (Mrazek & Haggerty, 1994; Spence, 1996a), mas difcil isolar e identificar inter-relaes. A investigao sugere que as variveis cruciais nesta rede so as competncias parentais e os padres de comunicao entre os pais e os jovens (Harnish, Dodge, Valente & Conduct Problems Prevention Research Group, 1995), contribuindo o seu dfice para um vasto leque de perturbaes nos jovens: depresso (Kaslow & Racusin, 1994), perturbao do dfice de ateno (Barkley, 1989), etc. H no entanto tambm provas de que esta relao pode ser recproca, isto que o comportamento difcil da criana ou do jovem pode provocar respostas parentais negativas (Barkley, 1989). Vrios autores relacionaram as dificuldades parentais com o desenvolvimento de ansiedade e depresso nos jovens (Sanders, Dadds & Barrett, 1995), contudo, a maior parte da investigao refere-se especificamente a esta relao para as a perturbaes do comportamento. Acontecimentos de vida negativos Embora em geral a investigao refira que dificuldades emocionais e comportamentais nos jovens esto associadas com uma maior exposio a acontecimentos de vida importantes e negativos (Goodyer & Altham, 1991), muitos jovens vivem traumas maiores como a morte de um dos pais, a separao da famlia, guerra, desastres, e no desenvolvem sintomas significativos em termos psico-patolgicos. Tambm neste caso os acontecimentos de vida negativos per si, parecem no bastar para explicar o aparecimento de sintomas psico-patolgicos. Factores que reduzem o impacto negativo de acontecimentos de vida adversos parecem ser o apoio social e o facto de o jovem ter uma estratgia de lidar com a situao com enfoque na soluo de problemas (Compas, 1987). Tambm nesta situao podemos pensar que os acontecimentos traumticos tomam lugar numa sequncia de mudanas que culminam em prticas parentais inadequadas e comunicao pobre entre os jovens e os pais, isto , a relao entre os acontecimentos traumticos e os seus efeitos no aparecimento de perturbaes no jovem pode ser mediada pela comportamento parental (McFarlane, 1987).

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Caractersticas intrnsecas da criana/adolescente Para alm dos factores referidos h tambm caractersticas intrnsecas da criana/adolescente, que o(a) pem em maior ou menor risco (Coie & al., 1994), como so exemplo o temperamento e o funcionamento intelectual. Um temperamento precoce caracterizado por irritabilidade, nveis de choro muito elevados, sono irregular e problemas alimentares est associado a perturbaes de externalizao no futuro (Prior, 1992). Dificuldades de funcionamento intelectual e dificuldades de aprendizagem foram tambm associados a uma maior prevalncia de um vasto leque de perturbaes emocionais e comportamentais nas crianas e adolescentes, incluindo perturbaes de comportamento, perturbao do dfice de ateno e da hiperactividade e depresso (Farrington, 1995). O mecanismo pelo qual as dificuldades de funcionamento intelectual actuam tambm no claro, possvel que seja o fracasso escolar a recta de lanamento para esta trajectria de perturbaes de comportamento, baixa auto-estima e depresso. Tambm podemos considerar que os os mesmos factores biolgicos podem estar por trs das dificuldades de funcionamento intelectual, dfice de ateno, impulsividade e temperamentodifcilem alguma crianas e jovens. At a compreenso destes mecanismos de aco ser clara, todos estes factores devem ser apenas factores associados ao risco para os quais podem ser dirigidos esforos preventivos. O estilo cognitivo do jovem foi tambm relacionado com perturbaes psicolgicas. Por exemplo um estilo pessimista na interpretao da informao est associado depresso no jovem (Jaycox, Reivich, Gillham e Seligman, 1994), um estilo hiper-atento ligado a uma interpretao de ameaa sistemtica, est ligado ansiedade em jovens (Kendall, 1991). Do mesmo modo jovens agressivos so caracterizados por um enviezamento do processamento de informao na direco da confrontao e da ameaa (Lochman & Dodge, 1994). Comportamentos precoces de sintomatologia ligeira, foram associados a nveis clnicos de psicopatologia, mais tarde. Por exemplo, o comportamento agressivo precoce por si s, o melhor indicador do risco de agresso e delinquncia mais tarde (Guerra, Huesmann, Tolan & Van Acker, 1995; Loeber, 1990). Factores protectores Recentemente os investigadores comearam a estudar sistematicamente influncias protectoras que produzam resilincia contra factores de risco adversos. Rutter (1987) refere ainda que factores protectores no so meramente um contnuo cujo extremo oposto constitui um factor de risco. O conceito de factores de proteco implica um efeito activo na diminuio do impacto dos factores de risco ou, por vezes, factores associados a um ponto de viragem na trajectria

64 desviante no sentido de um resultado mais adaptativo a longo prazo. Para alm dos j referidos factores familiares (competncias parentais e comunicao positiva), a superviso parental e a regulao das actividades dos jovens com o grupo de pares fora de casa foram identificadas como factores que reduzem a delinquncia em crianas educadas num envolvimento de alto risco (Patterson & Stouthamer-Loeber, 1984). Tambm aqui se podem considerar as caractersticas intrnsecas da criana como tendo um efeito protector contra o desenvolvimento de perturbaes emocionais e de comportamento, tais como um elevado mas realista auto-conceito, um conjunto de competncias (competncias de comunicao interpessoal, de identificao e soluo de problemas, competncias de evitar envolvimentos ligados ao risco), e o sucesso escolar (Matos, 1997a; Matos 2001, Matos 2002; Matos & Simes, 2003; Matos & al, 2003; Rutter, 1987; Werner, 1987). Para alm destes, Jessor (1998) refere tambm como factores protectores, a valorizao da capacidade de realizao ("eu sou capaz") e a valorizao da sade ("eu quero ter sade"). ODonnell, Hawkins e Abbott (1995) identificaram diversos factores que inibiam o risco de subsequente envolvimento em actos delinquentes, num conjunto de jovens que os professores identificaram como agressivos com 10-11 anos. Os factores que diferenciaram os jovens com comportamentos delinquentes dos outros foram as competncias pr-sociais, a ligao escola e a realizao escolar, as normas contra o uso de substncias, o tipo de interaco com adultos e pares com comportamento anti-social. No entanto tambm no que diz respeito a factores protectores, importante identificar o mecanismo atravs do quais estes evitam o impacto negativo dos factores de risco, uma vez que, tambm aqui de considerar uma complexa rede de inter-relaes. Benard (1995) fala de situaes de proteco ligadas a uma vinculao social ( facilitando uma filiao e uma autonomia), participao social ( associada a uma competncia pessoal, a uma motivao intrnseca, e percepo de segurana pessoal) e a expectativas de futuro positivas (associadas percepo de competncia, segurana pessoal e acessibilidade. Implicaes para a preveno Apesar de um objectivo importante de programas preventivos ser reduzir a exposio dos jovens a factores de risco, a maior parte das vezes tal no possvel. Para estes jovens o objectivo da preveno poder ser o reduzir o impacto de factores de risco promovendo as competncias pessoais e sociais dos jovens (Matos,. 1997a; Matos & Simes, 1999; Matos et al, 2000; Matos, 2001; Matos, 2002, Matos & Simes, 2003, Matos et al 2003) e aumentar as competncias parentais. No que diz respeito famlia, os estudos que revimos mostram dois factores

65 cruciais que mediatizam a influncia dos factores de risco ambiental no desenvolvimento de perturbaes emocionais e de comportamento: as competncias parentais e os padres de comunicao adolescente- pais. Parece pois vantajoso incluir um apoio aos pais nestas reas com vista a robustecer as suas competncias e favorecer a diminuio do impacto de factores de risco do envolvimento sobre o jovem. Por outro lado um conjunto de caractersticas intrnsecas criana foram associadas ao desenvolvimento de perturbaes emocionais e de comportamento, pelo que os programas de interveno directa com os jovens poderiam facilitar nestes a promoo de competncias pessoais e sociais tais como identificao e soluo de problemas, planeamento, estratgias de lidar com situaes e pessoas, competncias escolares ((Matos,. 1997a; Matos & Simes, 1999; Matos et al, 2000; Matos, 2001; Matos, 2002, Matos & Simes, 2003, Matos et al 2003). Do mesmo modo um outro factor de proteco a desenvolver seria o desenvolvimento de uma rede social de apoio, com outras pessoas chave na vida do adolescente. Avaliao de programas de preveno Est para alm do mbito deste trabalho uma reviso detalhada de estratgias de interveno preventivas e respectiva avaliao. Tal pode no entanto ser encontrada no trabalho de Mrazek e Haggerty (1994). Reforamos aqui a necessidade de envolver multi-mtodos e multi-informantes, e de proceder a avaliaes de processo, produto, impacto, sustentabilidade e manuteno a mdio e longo prazo (follow-up) A literatura que descreve intervenes preventivas varia consideravelmente em termos do rigor metodolgico dos mtodos de avaliao. No entanto alguns estudos so particularmente convincentes, sugerindo que algumas das intervenes foram mesmo eficazes na preveno ou pelo menos no atenuar da psicopatologia dos jovens. Intervenes preventivas universais As intervenes universais como j referimos so aplicadas ao conjunto da populao. Algumas foram destinadas a aumentar a sade mental em geral, outras tiveram objectivos mais especficos como problemas de comportamento, ansiedade, depresso ou abuso de substncias. A maioria destas intervenes foi implementada no contexto escolar. Por exemplo, o projecto de Desenvolvimento Social de Seattle foi baseado na referncia terica que uma vinculao forte famlia e escola seria um factor de proteco para a delinquncia e abuso do consumo de substncias. Como pontos fundamentais no processo de aumento da proteco foram considerados: um aumento do sentimento de vinculao, um envolvimento activo e comprometido, crenas ligadas participao em actos

66 delinquentes e os de abusos de substncias. O projecto incluiu uma interveno com os professores na sala de aula visando competncias de gesto e ensino, promoo de competncias de resoluo de problemas interpessoais nos jovens, e incluiu um trabalho de promoo de competncias parentais. O programa foi avaliado em zonas de alta criminalidade e os jovens includos no projecto iniciaram-se menos frequentemente em comportamentos delinquentes e abuso de lcool e mostraram, 4 anos depois, maior realizao escolar, comparados com os seus colegas no includos no projecto (Hawkins et al., 1992). O abuso de lcool e drogas foi objecto de numerosas aces preventivas. Price (1995) apresentou vrias abordagens na preveno do abuso de substncias que incluem estratgias baseadas na escola, estratgias com enfoque na famlia, estratgias com enfoque nos media. A preveno do abuso de substncias sublinha bem as vrias perspectivas que tm de ser tomadas em considerao e, apesar de no haver solues fceis, algumas intervenes universais relatam efeitos muito positivos (Caplan & al., 1992; Ellickson & Bell, 1990; Perry & al., 1989). Intervenes preventivas selectivas Os esforos preventivos selectivos so levados a cabo junto de indivduos que so membros de um grupo, cuja pertena os coloca em risco acrescido de desenvolvimento de perturbaes emocionais e de comportamento. Nos ltimos 20 anos, as intervenes preventivas foram implementadas junto de um leque variado de grupos de alto risco, tendo como principal enfoque os pais e as famlias que so confrontadas com grandes transies de vida e/ou situaes de alto risco. Estes incluem grupos caracterizados por uma psicopatologia parental, nascimentos prematuros, famlias mono-parentais, privao socioeconmica, gravidez na adolescncia, divrcio, falecimento de um familiar prximo, exposio a circunstncias traumticas e transies escolares. Dada a forte evidncia de que os factores de risco tm um efeito multiplicativo e no meramente aditivo, os grupos de jovens expostos a mltiplos factores de risco aparecem como alvos privilegiados de uma aco preventiva. Por exemplo, Dishion e Andrews (1995) apresentam uma interveno destinada a prevenir as perturbaes do comportamento em adolescentes de alto risco, com pelo menos quatro factores de risco de entre um leque variado. Fraca relao com os pais, falta de motivao escolar, problemas de comportamento, uso precoce de substncias, uso de substncias pelos familiares prximos, vida com acontecimentos stressantes. A interveno incluiu um programa de gesto de conflitos junto dos pais, e foi bem sucedida na reduo de conflitos na famlia e de problemas de comportamento na escola. Matos (1995, 1997a, 2000) refere um programa de interveno preventivo, com base na comunidade escolar, em que crianas de 8 anos so includas num programa de promoo e competncias de relacionamento interpessoal, incluindo

67 as componentes de comunicao interpessoal, identificao e soluo de conflitos e competncias sociais e assertividade, como estratgia preventiva do desenvolvimento de perturbaes de comportamento. Registaram-se melhorias significativas ao nvel da relao com os colegas e professores, resultados estes mantidos a um ano. Um programa de interveno com o mesmo referencial terico, foi implementado junto de jovens de rua Angolanos (Matos & Fonseca, 1999), no mbito de um programa de formao e insero profissional e um outro programa com jovens no institucionalizados mas sujeitos a medidas tutelares (Matos & al, 2000). Em ambos os casos o objectivo do programa era evitar a delinquncia e a excluso social, na sequncia de uma trajectria desviante em termos de desenvolvimento pessoal e social. A avaliao de follow-up do programa com jovens tutelados ainda se encontra em curso. A componente de interveno com os pais, no foi possvel de implementar, em nenhum destes 3 programas de interveno, por dificuldades na execuo do programa. Intervenes preventivas precoces (indicativas) Como j referimos, uma abordagem preventiva precoce (indicativa) tem como grupo alvo indivduos que exibem um factor de risco, condio ou especificidade que os identifica como estando em elevado risco de vir a desenvolver uma perturbao emocional ou comportamental. A diferena fundamental entre uma interveno preventiva selectiva e uma interveno precoce tem a ver com o grau no qual o factor de risco intrnseco ao indivduo ou mais um factor do grupo ou do envolvimento. As intervenes selectivas tm como alvo indivduos que foram considerados em risco por pertencerem a um grupo, a cuja pertena esta associada uma maior probabilidade de vir a desenvolver uma perturbao emocional ou comportamental. As intervenes precoces tm como alvo indivduos que tm caractersticas intrnsecas que os colocam em risco de vir a desenvolver perturbaes emocionais ou comportamentais no futuro. Como sabemos que a sintomatologia ligeira precoce um factor de risco para uma psicopatologia clinicamente significativa mais tarde, os programas que tm como alvo a psicopatologia ligeira, sero encarados como intervenes precoces. Esta abordagem tem como objectivo identificar sintomas iniciais de perturbaes emocionais e comportamentais atravs de programas de rastreio desde os primeiros anos de vida. Estes programas tm como objectivo quebrar a trajectria tpica no desenvolvimento de vrias formas de psicopatologia que inclui as perturbaes do comportamento, a depresso, a ansiedade e os episdios psicticos. Foram desenvolvidos vrios programas para a identificao precoce de crianas que evidenciaram nveis sub-clnicos de perturbaes do comportamento e agresso. Uma grande variedade de abordagens foi usada de modo a interromper a

68 progresso desde os sinais iniciais de comportamento disruptivo, at mais tarde uma perturbao de comportamento clnica e socialmente significativa. Estas abordagens preventivas incluram intervenes com pais, intervenes centradas nas crianas, e programas multi-componentes que incluram uma grande variedade de mtodos focados na criana e nos pais. O referencial terico por trs destas intervenes defende que competncias parentais pobres, fracasso acadmico e falta de competncias sociais so factores de risco no desenvolvimento de perturbaes de comportamento. Estas intervenes tm pois como principal enfoque uma promoo de competncias acadmicas, sociais e parentais. Concluses Nos ltimos 20 anos foram feitos avanos considerveis, na rea da preveno das perturbaes emocionais e comportamentais das crianas e jovens. neste momento possvel identificar factores de risco e de proteco no desenvolvimento de perturbaes de comportamento e perturbaes de internalizao nos jovens, a maioria dos quais passvel de ser alterada atravs de intervenes psicossociais. A identificao de factores de risco e de proteco associados quer ao desenvolvimento de perturbaes de externalizao quer ao desenvolvimento das perturbaes da internalizao, aparece como da maior relevncia, nomeadamente em intervenes universais com grupos naturais, em meio escolar, onde estas perturbaes coexistem, uma vez que sabemos (Matos, Simes & Canha, 1999; Matos & al, 2000; Matos & al, 2003) que as perturbaes da internalizao so mais frequentemente referidas pelo gnero feminino e as perturbaes de externalizao mais apresentadas pelo gnero masculino, em jovens em idade escolar entre os 11 e os 16 anos. H agora muitos estudos sobre intervenes universais, selectivas e precoces que reportam resultados positivos na reduo do risco de desenvolvimento de perturbaes emocionais e de comportamento. H no entanto, muitas perguntas por responder, a maioria das quais tm a ver com a eficcia das intervenes a longo prazo e com as limitaes da eficcia das intervenes, em termos de resultados durveis e traduzveis na melhoria da qualidade de vida dos jovens includos nestas intervenes, sobretudo quando condies extrnsecas extremamente adversas (privao socioeconmica, carncias educacionais graves, excluso social, xenofobia e racismo, exposio a cenrios de violncia e guerra), no permitem a estes jovens uma igualdade de oportunidades em termos de insero na comunidade (Matos,. 1997a; Matos & Simes, 1999; Matos et al, 2000; Matos, 2001; Matos, 2002, Matos & Simes, 2003, Matos et al 2003).

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Resilincia e sade Celeste Simes Introduo Ao longo da nossa vida somos confrontados com desafios que nos proporcionam fascinantes descobertas acerca de ns prprios e do mundo que nos rodeia. No entanto, estes desafios tambm podem constituir factores de stress e, como tal, factores de risco para um bom ajustamento. A forma como ultrapassamos estes desafios depende dos recursos internos e externos que cada um de ns tem ao seu dispor. Todas as pessoas possuem mais ou menos recursos, pessoais e ambientais, que os defendem do surgimento de problemas. Estes recursos so colocados prova em situaes de stress, adversidade ou risco que precipitam as pessoas ao encontro de consequncias negativas. Mas nem sempre o encontro uma realidade. Quando assim acontece, diz-se que se est perante pessoas resilientes. Tavares (2001), refere-se pessoa resiliente como algum flexvel, aberto, criativo, livre, inteligente, emocionalmente equilibrado, autntico, emptico, disponvel, comunicativo, capaz de resistir s mais variadas situaes mais ou menos complicadas e difceis, sem partir, sem perder o equilbrio, por mais adversas que essas situaes se lhe apresentem, p.57. Uma das questes que levantou o interesse por esta rea de estudo relativamente recente, foi precisamente o facto de indivduos perante situaes de risco no apresentarem sinais de desajustamento, como partida era esperado, ou um desajustamento a longo prazo ou para toda a vida (Luthar & Zigler, 1991). A resilincia tornou-se assim um modelo de anlise abrangente, que apresenta uma nfase especial nos factores e processos de proteco que, em condies adversas a um desenvolvimento saudvel, conseguem inverter o percurso de factores de risco. De acordo com a sua origem etimolgica (do latim, resillre), resilincia quer dizer saltar para trs. Segundo Garmezy (1993), por definio, a resilincia constitui uma qualidade elstica, que envolve a capacidade de distender sob o efeito do stress e depois voltar ao normal. A resilincia pode assim ser conceptualizada como um tipo de plasticidade ou flexibilidade. A plasticidade fornece um ndice atravs do qual a mudana pode ser medida e, deste modo, a flexibilidade da pessoa para lidar com essa mesma mudana (Staudinger, Marsiske, & Baltes, 1993). Um dos princpios da definio de resilincia o de que tem de haver risco ou experincias stressantes num determinado perodo da vida do sujeito (McGloin & Widom, 2001). Nas crianas, o atributo de resiliente

75 envolve a capacidade de ultrapassar factores de risco a que esto expostas e, consequentemente, de evitar consequncias negativas, tais como a delinquncia, problemas de comportamento, desajustamento psicolgico, dificuldades acadmicas e problemas a nvel fsico (Hauser, Vieyra, Jacobson, & Wertreib, 1985). Alguns autores colocam nas suas definies de resilincia uma nfase especial nas consequncias perante situaes de risco. Por exemplo, Rutter (1987) define resilincia como o resultado de processos de proteco que permitem ao indivduo lidar com sucesso com adversidades. Para Garmezy (1999), a resilincia traduz-se na manifestao de competncia, apesar da exposio a factores de risco significativos. Segundo Masten (1999b), a resilincia refere-se geralmente apresentao de comportamentos desejados, em situaes em que o funcionamento adaptativo ou o desenvolvimento esto significativamente ameaados por acontecimentos ou situaes de vida adversas. Mangham, McGrath, Reid, e Stewart (1995a) definem resilincia como a capacidade que os indivduos e sistemas (famlias, grupos e comunidades) tm para lidar com sucesso com adversidades ou riscos significativos. Esta capacidade desenvolve-se e modifica-se ao longo do tempo, aumentada por factores de proteco do indivduo, sistema ou envolvimento, e contribui para a manuteno ou promoo da sade, p.4". Esta definio salienta o facto de a resilincia no ser um trao fixo e estvel ao longo do tempo, mas sim sujeito a mudana em funo das variaes nos factores de risco e de proteco. A resilincia assim um processo dinmico, que se desenvolve a partir das relaes que se estabelecem com o meio ao longo da vida (Pereira, 2001). O facto de que uma pessoa seja classificada de resiliente numa determinada altura no implica que continue sempre a ter um bom ajustamento. O dinamismo associado ao conceito de resilincia, deixa em aberto a possibilidade de poder promover factores que lhe estejam associados. A resilincia geralmente vista como um balano entre o stress e a adversidade por um lado, e a capacidade para lidar e a disponibilidade de apoio por outro (Mangham, McGrath, Reid, & Stewart, 1995b). Como diz Werner (1989, 1994), para a resilincia necessrio um equilbrio entre factores de risco e de proteco, isto , se existem mais factores de risco tambm so necessrios mais factores de proteco que os compensem. E so precisamente estes factores de proteco que se podem desenvolver, estimular, ou melhorar, para que seja possvel fazer face a riscos que muitas vezes so extremamente difceis, e por vezes mesmo impossveis de mudar. Sendo a resilincia um processo positivo que conduz sade (Mangham et al., 1995b), parece extremamente importante a concentrao de esforos na promoo de recursos internos e externos a ela aliados. Grotberg (1997) apresenta uma definio de resilincia, onde salienta os seus aspectos base, isto , sucesso apesar da adversidade, mas coloca um foco especial

76 no sucesso. Segundo a autora, a resilincia permite em certas situaes atingir nveis superiores de desenvolvimento, comparativamente com aquele que existia antes da ocorrncia do problema. Para Grotberg, a resilincia a capacidade que as pessoas tm para suportar, superar e, possivelmente, sair superiores de experincias de adversidade. Esta superioridade, em termos de fora e maturidade, algo bem vincado no conceito de resilincia sugerido pela autora. Como diz Grotberg, a resilincia pode ser encontrada em pessoas, grupos ou comunidades e pode fazer mais forte a vida dos que so resilientes. Um outro aspecto interessante, e de certo modo inovador nesta concepo de resilincia em relao a outras definies, a de que esta pode ser promovida no necessariamente por causa da adversidade, mas como antecipao a adversidades inevitveis (Grotberg, 1995). Esta capacidade de ultrapassar as dificuldades que aparecem na nossa vida, tem sido perspectivada por alguns autores como uma capacidade excepcional, que envolveria uma resistncia extrema, ou seja como invulnerabilidade. Cowen e Work (1988), por exemplo, referem-se ao conceito de resilincia como sendo anlogo ao conceito de invulnerabilidade. Revises realizadas por alguns autores, encontraram outros termos utilizados como sinnimo de resilincia, e que vo precisamente no sentido de ser inatingvel: sobreviventes, heris, pessoas modelo (Tarter & Vanyukov, 1999), crianas de ouro (Beauvais & Oetting, 1999), invencveis (McGloin & Widom, 2001), e invulnerveis (Kaplan, 1999). A invulnerabilidade implica que a pessoa no seja atingida (Garmezy, 1993). Contudo, no isso que geralmente acontece com as pessoas, sejam elas resilientes ou no. Ralha-Simes (2001) fala de uma menor vulnerabilidade apresentada por alguns indivduos, como base da resilincia. Refere ainda que esta menor vulnerabilidade no devida a um bloqueio entrada de estmulos do envolvimento, mas sim resultado de uma maior capacidade de adaptao que lhe permite um continuado ajuste s circunstncias da vida, mesmo as menos favorveis. Talvez, como referem Beauvais e Oetting (1999), este tipo de perspectiva, de algo fantstico ou transcendente, tivesse lugar pelo desconhecimento dos processos que deram origem ao sucesso. Actualmente alguns desses processos so conhecidos, e a perspectiva que prevalece a de que a resilincia est em todos ns (Benard, 1995; Ralha-Simes, 2001), cidados comuns, pessoas ditas normais. A resilincia hoje entendida mais como um factor de equilbrio pessoal e social (Tavares, 2001), que permite um funcionamento adaptado (Callahan, Rog, Cardnal, Cayrou, & Sztulman, 2001), do que como um factor impossvel de desestabilizar. Factores e Processos Envolvidos na Resilincia Como j foi possvel referir, vrios factores e processos participam na

77 manifestao da resilincia: factores de risco, factores de proteco, processos de risco e processos de proteco. A forma como estes factores interagem pode assumir diversas formas, sendo pois possvel encontrar nos modelos de resilincia diversos processos aliados aos mesmos factores. Factores de Risco Segundo Kaplan (1999), os factores de risco so preditores de consequncias desfavorveis ou so manifestaes precoces de futuros comportamentos. Coie et al. (1993) referem que os factores de risco consistem em variveis que aumentam a probabilidade de aparecimento, de maior gravidade e maior durao de problemas de sade mental. De acordo com os autores, estes factores podem ser agregados em diversas categorias, nomeadamente: circunstncias familiares (baixo estatuto social, conflitos familiares, doena mental, famlias nmerosas, fracas ligaes com os pais, desorganizao familiar, modelos desviantes); dificuldades emocionais (abuso, apatia, imaturidade emocional, acontecimentos de vida stressantes, baixa auto-estima, descontrolo emocional); problemas escolares (insucesso escolar, falta de interesse pela escola); contexto ecolgico (desorganizao comunitria, racismo, desemprego, pobreza extrema); problemas interpessoais (rejeio pelos pares, alienao ou isolamento); dfice de competncias (baixo Q.I., dfice de competncias sociais, dfice de ateno, dificuldades de aprendizagem, fracos hbitos e competncias de trabalho). Para Rutter (1987), o risco refere-se a variveis cuja presena leva patologia ou desajustamento. A investigao realizada nesta rea est repleta de dados que confirmam a existncia deste tipo de associaes entre o risco e o desajustamento (Barocas, Seifer, & Sameroff, 1985; Garmezy, 1991a, 1993; Hauser et al., 1985; Masten et al., 1999; Nettles & Pleck, 1996; Robins, John, Caspi, Moffitt, & Stouthamer-Loeber, 1996; Rutter, 1979, 1996; Rutter, Harrington, Quinton, & Pickles, 1994; Werner, 1989, 1994; Werner & Smith, 2001). O impacto que os factores de risco tm sobre os indivduos varia em funo de mltiplas variveis, nomeadamente, das caractersticas dos factores de risco, das caractersticas dos indivduos expostos aos riscos, e da interaco entre os indivduos e o risco. Masten et al. (1988) realizaram um estudo, no qual verificaram que as crianas em desvantagem familiar e social eram de um modo geral menos competentes. Os rapazes eram menos competentes socialmente do que as raparigas, e quando o stress era elevado, pareciam menos protegidos pelas qualidades positivas da famlia, apresentando mais comportamentos disruptivos e de oposio. Nas raparigas, a competncia da me, em termos de estilo parental, apareceu como uma varivel fundamental. As raparigas com poucos recursos, particularmente aquelas que no tiveram uma me competente, parecem estar em maior risco de comportamento disruptivo. Parece assim, que uma das caractersticas pessoais em interaco com os factores de risco o gnero dos indivduos. O estudo

78 longitudinal de Werner e Smith (2001), realizado no Havai, mostrou tambm que os factores que mais contribuem para uma m adaptao aos 40 anos de idade so diferentes para os homens e para as mulheres. Para os homens, os factores que mais se destacaram foram: o nmero de acontecimentos de vida stressantes na primeira dcada de vida, a necessidade de educao especial aos 10 anos, a exposio a um pai com problemas com o lcool ou problemas mentais na infncia e adolescncia, os problemas com o consumo de substncias entre os 18 e os 40 anos, e o nmero de acontecimentos de vida stressantes na quarta dcada de vida, constituram os factores mais influentes para uma m adaptao aos 40 anos de idade. Para as mulheres, a ocorrncia de uma doena grave ou acidentes entre o nascimento e os dois anos de vida, a morte de um irmo entre os 2 e os 10 anos, a necessidade de cuidados de sade mental aos 10 anos, a exposio a um pai com problemas com o lcool ou problemas mentais na adolescncia, os conflitos na relao com a me, e o nmero de referncias em servios de sade para problemas de sade mental durante a adolescncia, foram os principais factores que contriburam para uma m adaptao na idade adulta. importante no confundir factores de risco com processos de risco. Em qualquer altura da vida, a pobreza e a desvantagem social esto acompanhadas por um aumento do risco de psicopatologia. A pobreza tem um papel crtico no mau desenvolvimento de muitas crianas. Persiste um ciclo natural nos ambientes empobrecidos que envolve um mau estatuto de sade, abandono escolar e oportunidades de emprego limitadas. Existem provas de continuidade entre duas geraes, em cerca de metade das famlias em desvantagem socioeconmica, em relao inteligncia, realizao educacional, ocupao, crime e desordens psiquitricas (Garmezy, 1991b). No entanto, a investigao tem mostrado que pouco provvel que os processos de risco se encontrem na pobreza ou nas ms condies de vida por si. Os dados empricos tm sugerido que os efeitos destas desvantagens esto associados desorganizao e quebra na estrutura familiar geralmente associadas a esses contextos (Rutter, 1996). A estrutura social da famlia ou o background familiar tem constitudo precisamente um dos factores utilizados para operacionalizar o risco na investigao conduzida na rea da resilincia (Gore & Eckenrode, 1996). A famlia constitui um dos contextos mais importantes ao longo do desenvolvimento do indivduo. Como tal, natural que os factores e processos com ela relacionados se reflictam no ajustamento dos jovens. Factores relacionados com a estrutura fsica, social e psicolgica das famlias e dos seus elementos, podem ser determinantes para o encontro de dificuldades e, consequentemente, de desajustamento a vrios nveis. Por exemplo, Werner (1989) apresenta como factores negativos ligados famlia, os irmos com pouca diferena de idade, me solteira, pai ausente, disrupes familiares e separaes durante o primeiro ano de

79 vida. Alguns dos problemas na estrutura familiar mais estudados, inclusive atravs de estudos longitudinais, so o divrcio, as famlias mono-parentais, os maus tratos, as perturbaes mentais e a desvantagem socioeconmica. Tambm os factores de stress singulares (Gore & Eckenrode, 1996) tm constitudo factores de risco alvo, no estudo da resilincia. A percepo de um acontecimento como stressante fundamental para o desencadeamento do stress. Segundo Lazarus e Folkman (1984), os acontecimentos podem ser vistos como positivos, negativos ou neutros em termos de consequncias, sendo designados como benignos, stressantes ou irrelevantes. So os acontecimentos percepcionados como stressantes que geram stress. A este propsito, Rutter (1996) salienta o papel activo que as pessoas tm no impacto dos factores de risco. As pessoas seleccionam e moldam os seus envolvimentos. Um determinado factor de stress ou acontecimento no vivido por todos indivduos de uma famlia da mesma maneira, devido a factores individuais, forma como se percebe o acontecimento, ao grau de envolvimento, s interaces que se estabelecem e forma como se percebem e processam as interaces. Assim, fcil perceber que a forma como se percebe e age sobre os acontecimentos determina uma parte significativa do impacto da adversidade e do stress. A avaliao de um acontecimento como stressante pode desencadear reaces de ansiedade, medo, tristeza, falta de esperana, culpa, zanga, hostilidade, etc. (Garmezy & Rutter, 1985; Ribeiro, 1998). So mltiplos os acontecimentos que podem ser percepcionados como ameaas ao bem-estar. Encontram-se referncias a pequenos problemas do dia-a-dia, baixo estatuto scio-econmico (Luthar & Zigler, 1991), perdas pessoais, relaes interpessoais cronicamente perturbadas (Garmezy & Rutter, 1985), divrcio, abandono, abuso, alcoolismo, acidentes, doena, morte, assaltos, perda do emprego, mudanas significativas na vida (Grotberg, 1997), factores relacionados com a sade fsica, com a casa e a vizinhana, com os filhos, com a famlia alargada e com os amigos (Moss & Swindle, 1990, cit. in Ogden, 1996), e a percepo de riscos ambientais (Lima, 2004). Evans e Cohen (1987, cit. in Israel & Schurman, 1990) apresentam uma diviso dos acontecimentos stressantes em cinco categorias: acontecimentos significativos de vida, como por exemplo, morte de uma pessoa querida, casamento, divrcio, perda de emprego, nascimento de uma criana, mudana de residncia; incmodos do dia-a-dia, como por exemplo, cumprimento dos prazos de trabalhos, reparaes em casa, falta de dinheiro, falta de tempo livre; tenses crnicas, que envolvem por exemplo, dificuldades mantidas no tempo (pobreza, desemprego a longo prazo, racismo, conflitos familiares); acontecimentos catastrficos ou traumticos, onde se incluem dilvios, tremores de terra, tempestades, acidentes nucleares, guerras, aprisionamento; stressores ambientais, os mais permanentes e menos modificveis e que so, entre outros, o caso da

80 poluio do ar e da gua, ou a exposio a rudo ambiental crnico. Apesar de a estrutura familiar e os factores de stress singulares constiturem importantes factores na operacionalizao do risco na investigao na rea da resilincia, mais frequentemente utilizados neste campo so os acontecimentos de vida stressantes acumulados (Gore & Eckenrode, 1996). Os factores de risco tm mtuas influncias directas ou indirectas, para alm dos seus efeitos aditivos. Um factor de stress pode ter uma influncia forte, se existir um ou mais factores de risco (Kaplan, 1999). O autor d como exemplo os problemas de sade mental dos pais que aumentam a probabilidade de que os acontecimentos stressantes dem, por sua vez, origem depresso. Gore e Eckenrode (1996) apresentam resultados de estudos conduzidos por Brown e Harris (1978, 1989), que indicam que a ocorrncia de um determinado acontecimento prediz episdios de depresso, mas que a sua probabilidade triplica se esse acontecimento ocorrer num contexto de um stressor crnico, como por exemplo, dificuldades a longo prazo. Masten et al. (1988) salientam que as crianas com baixo quociente de inteligncia, baixo estatuto scio-econmico, e qualidades familiares menos positivas, tm mais probabilidade de ser disruptivas na presena de nveis elevados de stress. Forehand, Biggar, e Kotchick (1998) referem que uma nica disrupo na vida da famlia, independentemente do tipo (p.e., divrcio, humor deprimido dos pais), pode apenas ter um pequeno efeito, mas mltiplas disrupes podem acumular e levar a interferncia com o ajustamento psicossocial dos jovens famlias. O autor refere que os resultados de alguns estudos vo no sentido de encontrar uma relao positiva entre o nmero de factores de risco na famlia e os problemas de ajustamento social dos jovens. O facto do nmero de factores de risco constituir uma pea fundamental na compreenso dos processos aliados ao desajustamento, foi levantado por Rutter (1979) que verificou que a combinao de quatro factores de stress quadruplicava a probabilidade de desajustamento em relao combinao de trs factores de stress. Esta hiptese, conhecida como risco acumulado (cumulative risk), destaca como questo crucial o nmero de factores de risco, e no propriamente o tipo ou um grupo particular de factores de risco, no ajustamento psicossocial a curto ou a longo prazo (Daeater-Deckard, Dodge, Bates, & Pettit, 1998; Forehand et al., 1998; Gorman & Pollitt, 1996). De acordo com esta hiptese, a acumulao de acontecimentos de vida stressantes est associada predio de consequncias negativas. Assim, lidar com mltiplos stressores uma tarefa que se torna cada vez mais difcil medida que aumentam os factores de stress (Kupersmidt, Burchinal, & Patterson, 1995). Esta hiptese tem sido testada e confirmada em alguns estudos. Por exemplo, Werner (1996) verificou que dois teros de um grupo de participantes no estudo

81 longitudinal realizado na ilha de Kauai no Havai, que tinham quatro ou mais factores de risco, incluindo pobreza, baixo nvel educacional dos pais, psicopatologia dos pais e discrdia na famlia, desenvolveram problemas de ajustamento. Forehand et al.(1998) verificaram, atravs de um estudo longitudinal que acompanhou os participantes desde o incio da adolescncia at ao incio da vida adulta, que um aumento de trs para quatro factores de risco estava associado a um aumento significativo dos problemas de internalizao e externalizao no incio da vida adulta e a um decrscimo significativo da realizao acadmica. Os autores referem que no se conhece a razo do colapso a partir dos quatro stressores. Talvez os adolescentes consigam lidar com um, dois e at trs stressores, mas o confronto com quatro factores de stress em simultneo poder traduzir-se, como dizem Forehand et al., na palha que partiu as costas do camelo", ou na conhecida expresso a gota de gua que faz transbordar o copo. Forehand et al. salientam que a acumulao de vrios stressores, poder no ter um efeito aditivo simples, como referem Kupersmidt et al. (1995), mas talvez um efeito exponencial mais complexo. Nesta linha de anlise, Garmezy (1987) refere tambm que o estatuto de risco aumenta exponencialmente com a acumulao de factores de risco. Os efeitos da acumulao dos factores de risco so negativos, na medida em que vo desgastando os recursos do indivduo e do envolvimento, e como tal diminuem a resilincia com o tempo (Garmezy, 1993). Como nos referem Kupersmidt et al. (1995), lidar com mltiplos stressores uma tarefa que se torna cada vez mais difcil medida que aumentam os factores de stress, visto que diminui tambm a competncia para lidar com eles. Em alguns casos parece existir um efeito a longo prazo das sequelas do stress e das adversidades vividas numa fase precoce da vida, o que reflecte uma crescente vulnerabilidade ao stress e aos acontecimentos adversos (Rutter, 1996). Uma das questes interessantes em relao ao impacto dos factores de risco tem a ver com o momento em que surgem os problemas. Ser que os problemas surgem de imediato aps a exposio ao risco? Ser que os seus efeitos s se manifestam anos mais tarde? Ou ser que se manifestam desde a exposio ao risco at longos anos aps este confronto? Forehand et al. (1998) verificaram que, para a realizao acadmica, os factores de risco estavam associados a uma pior prestao, quer no momento da exposio quer ao longo do tempo. No entanto, quer para os problemas de externalizao quer para os de internalizao, o nmero de factores de risco familiares estavam associados aos problemas de ajustamento a longo prazo, mas no a curto prazo. A justificao que os autores apresentam para este resultado vai ao encontro das posies de Garmezy (1993) e Kupersmidt et al. (1995). Segundo os autores, o facto de os problemas de internalizao e externalizao no surgirem a curto prazo aps a exposio, o que o autor

82 denomina de efeito adiado, poder ser justificado pelo facto de os adolescentes poderem ter recursos para lidar com o stress inicial. No entanto, com o decorrer do tempo, o desgaste dos recursos e/ou a iniciao de outros processos relacionados com as dificuldades de ajustamento (p.e., a associao com pares desviantes) pode dar origem a outras dificuldades. Os resultados deste estudo mostram que as consequncias de mltiplos factores de risco podem no ser evidentes de imediato, mas possivelmente apenas alguns anos mais tarde. Torna-se assim claro que o nmero total de factores de risco uma questo importante (Beauvais & Oetting, 1999). A combinao entre factores de risco individuais e ambientais tem mais probabilidade de produzir consequncias negativas. Estas consequncias dependem de factores como: o nmero de stressores do envolvimento alargado, o nmero de stressores no envolvimento familiar, a vulnerabilidade do indivduo, o tipo de acontecimentos e o momento em que tm os acontecimentos tm lugar. Mas preciso no esquecer que estas consequncias dependem ainda de aspectos ligados aos factores de proteco individuais, do envolvimento familiar e alargado (Rae-Grant, 1991). Factores de Proteco Quando atrs se apresentaram dados do estudo longitudinal do Kauai, referiu-se que cerca de dois teros dos indivduos com mltiplos problemas ao longo do seu desenvolvimento, apresentavam problemas na idade adulta. No entanto, estes resultados tambm querem dizer que cerca de um tero das crianas e adolescentes que cresceram em ambientes adversos se tornaram adultos competentes e confiantes (Werner, 1996). Foram vrios os factores que contriburam para uma boa adaptao aos 40 anos de idade: satisfao com o trabalho e com as relaes interpessoais, auto-avaliao positiva. Entre os factores mais importantes encontram-se: as boas relaes familiares, um bom nvel educacional e poucos acontecimentos stressantes, no s no momento actual mas tambm em etapas anteriores da vida, nomeadamente na adolescncia (Werner & Smith, 2001). A capacidade para a ultrapassar as dificuldades, os problemas, os acontecimentos negativos, ou as adversidades em geral, desenvolvida e alimentada por vrios factores. Grotberg (1995, 1998) apresenta alguns: factores de apoio e recursos externos, que envolvem relaes de confiana, acesso sade, educao, servios de segurana social ou equivalentes, apoio emocional fora da famlia, estrutura e regras em casa, encorajamento parental da autonomia, envolvimento escolar estvel, modelos adequados, organizaes religiosas; foras pessoais, onde se podem encontrar um sentido de ser amado, f, crena em Deus, moralidade, confiana, empatia, altrusmo, locus de controlo interno; competncias sociais, como por exemplo, a criatividade, persistncia, humor, comunicao, resoluo de

83 problemas, autocontrolo, procura de relaes de confiana. Segundo a autora, a resilincia pode ser promovida por factores de proteco no envolvimento da criana, por factores promovidos e desenvolvidos dentro da criana, e por factores adquiridos pela criana. Os factores de proteco referem-se a variveis que servem para diminuir ou eliminar as influncias negativas de exposio ao risco. Como se ver mais adiante, definies mais restritivas de factores de proteco referem que estes apenas influenciam o ajustamento nas situaes de alto risco, mas no em situaes em que o risco baixo (Mangham et al., 1995a). Na literatura estes factores surgem geralmente categorizados em trs grupos: factores de proteco individuais, familiares e comunitrios (Garmezy, 1991a, 1993; Mangham et al., 1995a,, 1995b; Werner, 1989; Werner & Johnson, 1999). Esta diviso geralmente denominada a trade protectora ou trade da resilincia. Nos factores individuais encontram-se factores como o temperamento, a capacidade de reflexo, e as competncias cognitivas. Nos familiares, o afecto e a coeso familiar. Nos comunitrios, o apoio de professores, de assistentes sociais ou instituies sociais (Garmezy, 1991a, 1993). Os factores de proteco individuais so fundamentais para fazer face aos problemas. Baixos nveis de factores de proteco individuais podero contribuir para uma maior vulnerabilidade face ao risco. Werner e Smith (2001) apontam um poderoso efeito destes factores: factores de proteco individuais como autonomia, maturidade social, competncia escolar, e auto-eficcia, parecem ter mais impacto na vida dos jovens vulnerveis do que os efeitos de factores de risco e acontecimentos de vida stressantes. Tambm os factores ambientais, familiares e comunitrios, so fundamentais a este nvel. Um dos papis mais importantes dos factores ambientais o apoio social que d aos indivduos que deles dispem. O apoio da famlia e amigos apontado por Werner e Smith (2001), como um dos factores fundamentais para ultrapasagem das adversidades. O apoio social traduz-se no conjunto de relaes interpessoais do indivduo que lhe fornecem um apoio emocional, apoio instrumental e apoio informativo. O apoio emocional envolve uma ligao afectiva positiva, fonte de amizade, amor e confiana. O apoio instrumental traduz-se no fornecimento de ajuda e servios que assistam s necessidades do indivduo. O apoio informativo envolve os conselhos, sugestes e informaes relativamente ao prprio, s situaes do dia-a-dia, mas tambm informaes e avaliaes relativas a uma situao de ameaa (Bruchon-Schweitzer & Dantzer, 1998; House, 1981, cit. in Israel & Schurman, 1990). Um fraco apoio social (ou a sua percepo) aumenta a vulnerabilidade dos indivduos, na medida em que desempenha um papel moderador do stress (Bruchon-Schweitzer & Dantzer, 1998). Segundo Bernard (1995), a literatura na rea da resilincia mostra

84 claramente que as caractersticas da famlia e da comunidade podem alterar ou reverter consequncias negativas esperadas e, como tal, conduzir manifestao de resilincia. Estes factores de proteco podem ser agrupados, de acordo com Benard, em trs grandes categorias: relaes afectivas e de apoio; expectativas positivas elevadas; e oportunidades para participao. Masten et al.(1999) referem como principais concluses de um estudo longitudinal de dez anos, que os factores de proteco esto relacionados com o desenvolvimento de competncias, que so menos comuns nas crianas que cresceram em contextos de adversidade, e ainda que, se estiverem presentes a um nvel razovel, mesmo em contextos de stressores crnicos e severos, as consequncias so geralmente boas. Os autores afirmam que os jovens resilientes (expostos a alta adversidade e com boa competncia) diferem fortemente dos jovens desajustados (expostos a alta adversidade e com baixa competncia), em termos de recursos presentes e passados e no bem-estar psicolgico. Estudos recentes mostram que no existe apenas uma fonte de resilincia (National Advisory Mental Health Council, 1995). Grotberg (1997) refere que a fora perante as adversidades requer uma interaco dinmica e equilibrada entre os diversos factores de proteco, na medida em que nenhum factor por si s suficiente. ainda importante salientar, que este confronto requer um balano entre factores de risco e de proteco, isto , se existem mais factores de risco tambm so necessrios mais factores de proteco que os compensem (Werner & Smith, 2001). Para alm deste aspecto, Masten (1999b) chama a ateno para questes temporais aliadas aos factores de proteco, quando refere que um atributo pessoal ou do envolvimento pode ser vantajoso num perodo, mas representar uma desvantagem num outro perodo ou situao. O contributo que os factores de proteco podem ter no ajustamento varia ainda em funo de outros factores, entre os quais o gnero. Os resultados do estudo do Kauai, indicam que os factores de proteco individuais tendem a ter um maior impacto no ajustamento na vida adulta para as mulheres de alto risco, do que para os homens de alto risco. Por outro lado, as fontes de apoio externo tm um maior impacto para os homens de alto risco do que para as mulheres de alto risco. Tambm Garmezy (1987) chama a ateno para o facto de a resilincia no ser conseguida apenas com empenho pessoal ou familiar. necessrio que tambm as comunidades e as instituies governamentais desenvolvam esforos para a promoo da resilincia. Processos de Proteco e de Vulnerabilidade Como j se teve oportunidade de referir, uma das questes que se levanta como prioritria na investigao na rea da resilincia o estudo dos processos que bloqueiam os efeitos dos factores de risco. Segundo Rutter (1987), importante a

85 distino entre processos ou mecanismos de proteco, de vulnerabilidade e de risco. De acordo com o autor, o termo mecanismo de proteco utilizado quando uma trajectria de risco mudada para uma outra com maior probabilidade de consequncias adaptativas. O termo vulnerabilidade usado quando uma trajectria, que era adaptada anteriormente, mudada para uma outra com menor probabilidade de consequncias adaptativas. Enquanto que os processos de risco levam directamente desordem, os processos de vulnerabilidade ou de proteco operam indirectamente atravs da interaco de variveis individuais ou contextuais com a varivel de risco. Entre estas variveis encontram-se, o gnero, temperamento, relaes pais-filhos, apoio marital, capacidades de planeamento, experincias escolares, perda precoce dos pais e pontos de viragem na vida. Este efeito de interaco, necessrio para que se verifiquem os mecanismos de proteco, implica que estes processos actuem apenas em situaes de alto risco, no apresentando efeito na ausncia da varivel de risco ou quando a varivel apresenta valores baixos (Garmezy, 1987; Rutter, 1996). E estes mecanismos so, para alguns autores, aqueles a que a investigao se deve dedicar, ou seja, os factores e os processos que reduzem o impacto do stress mas que so menos influentes em condies de baixo stress (Gore & Eckenrode, 1996). No entanto, para outros autores, tambm importante a identificao dos factores que predizem um bom ajustamento, tanto no alto como no baixo risco, dado que devem ser factores a promover nas intervenes preventivas (Tit et al., 1998). Estes factores que protegem os indivduos, diga-se que permanentemente, so denominados de recurso ou compensatrios (Garmezy, 1987), e envolvem, no um efeito de interaco com a varivel de risco, mas sim um efeito principal. Em termos de tipo de efeito, encontra-se assim um paralelo entre factores de risco como oposto ao factor de recurso ou compensador, na medida em que ambos se traduzem num efeito principal. Do mesmo modo, os factores de vulnerabilidade esto em oposio aos factores de proteco, na medida em que pressupem um efeito de interaco com a varivel de risco, actuando apenas quando os seus valores so elevados. Esta posio apresentada por Garmezy (1987) e Rutter (1996), no de todo consensual entre os investigadores da resilincia. Isto , nem todos os investigadores reservam o termo factor de proteco para os casos em que se verificam processos interactivos. Por exemplo, Werner & Smith (2001) referem-se aos factores de proteco como aqueles que diferenciam os indivduos de alto risco que se encontram bem adaptados dos indivduos de alto risco que tm problemas de ajustamento. Os factores de proteco actuam sobre o risco produzindo diversos efeitos. Os efeitos traduzem-se numa melhoria, manuteno, ou diminuio do ajustamento.

86 No entanto, para chegar a estes resultados, os efeitos pressupem processos que, quando o resultado perante o risco igual ou superior ao anterior, se denominam de processos de proteco. Rutter (1984, 1987) aponta quatro processos de proteco que conduzem resilincia. O primeiro processo envolve a reduo do impacto dos factores de risco no indivduo. Segundo o autor, este um mecanismo crucial, que pode ocorrer de duas formas: alterando o significado ou o perigo que o factor representa para o indivduo; ou alterando a exposio situao de risco ou o seu envolvimento prximo. Um segundo mecanismo apresentado envolve a reduo dos impactos negativos da exposio: as consequncias da exposio ao risco so geralmente nefastas, traduzindo-se assim em mais risco. Esta reaco cclica de causa-efeito tem, como ser de esperar, consequncias adversas a longo prazo. Um outro processo protector envolve a promoo da auto-estima e da auto-eficcia, salientando Rutter neste mbito o papel fundamental das relaes seguras e harmoniosas na proteco contra envolvimentos de risco, na promoo de um sentimento de valor pessoal e na crena de saber lidar com sucesso com os desafios que a vida coloca. Por ltimo, o autor fala na abertura de oportunidades, que muitas vezes constituem pontos de viragem na vida dos indivduos. Estas oportunidades podero traduzir-se na participao em actividades, ou programas, que promovam o desenvolvimento de competncias sociais e o investimento em actividades pr-sociais. Podero ser experincias positivas na escola, no desporto, msica, ou em outras reas onde o indivduo tenha sucesso ou prazer. Estas oportunidades podero ainda aumentar as expectativas em relao ao futuro e, simultaneamente, o esforo e a persistncia na concretizao de objectivos. Para alm destes processos, Rutter (1984) salienta como fundamental para a resilincia, a capacidade de saber resolver problemas e a capacidade de saber lidar com a mudana. Benard (1995) aponta trs processos de proteco que podem ocorrer em casa, na escola, na comunidade, ou na relao com os pares. Estes processos, que vo ao encontro dos mecanismos apresentados por Rutter (1984, 1987), envolvem os seguintes factores: relaes afectivas, elevadas expectativas e oportunidades para ajudar os outros. A ligao afectiva com pessoas nos contextos significativos (o pai, a me, um irmo, um amigo, um professor, um tcnico de sade) permite ao jovem um apoio para um desenvolvimento saudvel. Benard salienta a existncia de pelo menos uma pessoa de apoio, como um dos factores mais importantes para um bom ajustamento face ao risco. As expectativas elevadas constituem um outro factor poderoso que despoleta processos de proteco. O sentimento de que os outros - seja em casa, na escola, na comunidade ou no contexto de pares - esperam algo de positivo do jovem e acreditam que ele capaz de dar o seu melhor, leva-o a desenvolver sentimentos de auto-estima, auto-eficcia, autonomia e optimismo. Por ltimo, as oportunidades de participao nos contextos significativos surgem

87 como consequncia das elevadas expectativas. As oportunidades que, por exemplo, ao nvel da escola, envolvem o encorajamento do pensamento crtico e do dilogo, da participao no planeamento curricular, na deciso das regras, ajudam a desenvolver um sentido de pertena e de responsabilidade, e a capacidade de tomada de decises. Alguns autores salientam o papel activo que os indivduos tm nos processos de resilincia. Os sujeitos no so meros espectadores da sua vida. So intervenientes activos e com influncia directa na sua prpria vida, para o bem e para o mal. Masten et al. (1999) referem que os jovens desajustados, experimentaram nas suas vidas altos nveis de adversidade com poucos recursos protectores. Este facto pode t-los tornado com tendncia para a adversidade promovida pelo prprio comportamento. Para alm deste aspecto, a forma como muitos destes jovens reagem a adversidade, com comportamentos e emoes negativas, no ajuda ao surgimento de processos de resilincia, mas sim de vulnerabilidade. Tambm Kumpfer (1999) salienta o papel activo que os sujeitos tm na construo dos seus envolvimentos, o que, como refere a autora, vai ao encontro do conceito de agente de Bandura. Segundo Bandura (2001), as pessoas so agentes das suas prprias experincias, e no apenas observadores de processos internos determinados por acontecimentos ambientais. De acordo com o autor, ser agente fazer com que as coisas aconteam intencionalmente atravs das suas prprias aces. As aces permitem ao indivduo uma participao activa na construo da sua histria de vida. Bandura apresenta quatro caractersticas da aco humana: a intencionalidade, a antecipao, a auto-reactividade, a auto-reflexividade. A intencionalidade refere-se realizao de aces propositadas, que envolvem planos de aces para atingir determinados objectivos. A antecipao envolve um perodo de anlise das vantagens e desvantagens das suas aces, e dos percursos de aco que tm mais probabilidade de produzir as consequncias desejadas, antes de entrar em aco. A antecipao permite, segundo Bandura, a automotivao e a conduo de aces em antecipao de acontecimentos futuros. A auto-reactividade traduz-se na capacidade de dar vida aos planos realizados, atravs da motivao para a aco e da regulao dos comportamentos e das condies cognitivas e ambientais sobre que decorrem os comportamentos. Como refere o autor, no se pode ficar sentado espera que os resultados surjam por si. necessrio um empenho pessoal e uma participao activa para atingir os objectivos programados. A auto-reflexividade envolve a capacidade de anlise e avaliao da aco. A capacidade de reflexo sobre a adequao dos seus pensamentos e das aces uma das outras caractersticas fundamentais da aco. Para Bandura, as crenas na eficcia esto na base da aco humana. Se as pessoas no acreditarem na sua capacidade de realizao (auto-eficcia de

88 realizao) e nas potencialidades que as suas aces tm para atingir objectivos e para ultrapassar obstculos (auto-eficcia de resultados), tm com certeza pouco incentivo para aco e para resistncia s adversidades. Um forte sentido de autoeficcia reduz a vulnerabilidade ao stress e consequentemente aumenta a resilincia (Bandura, 2001). Bandura (2001) refere que os factores que esto por trs dos comportamentos podem afectar profundamente o percurso desenvolvimental dos indivduos. Estes factores podero ser apenas os despoletadores de um comportamento mas, como se sabe, os comportamentos no ocorrem num vazio social, mas sim em contextos produtores de novas influncias. Torna-se assim fundamental a participao activa dos indivduos na seleco, criao ou adaptao dos seus envolvimentos para que deste modo possam ser os principais condutores da sua prpria vida. Tavares (2001) salienta tambm a aco humana como pea fundamental para a resilincia e para a transformao e optimizao da sociedade. O autor refere-se s pessoas, mesmo as que esto em risco, como sujeitos de poder e vontade, cujas capacidades precisam de ser recrutadas e activadas para que se possam tornar indivduos mais confiantes e resilientes. Concluses Analisaram-se diversos factores e processos ligados ao risco e resilincia. Entre as mltiplas definies de resilincia que possvel encontrar, talvez a mais consensual, como refere Windle (1999), seja a de uma adaptao com sucesso s tarefas da vida em condies de desvantagem social ou em situaes fortemente adversas. Um dos factores necessariamente presente na resilincia o risco. A resilincia traduz-se na adaptao perante o risco. O risco pode ser encontrado em vrios domnios: pessoal, familiar ou comunitrio. A nvel pessoal encontram-se determinadas caractersticas que, em interaco com o envolvimento, podem precipitar os indivduos para o perigo (Antonovsky & Sagy, 1986). O risco poder tambm estar num envolvimento prximo, nomeadamente na famlia, nos amigos ou no local onde vive. O risco pode ainda ter origem em acontecimentos de vida stressantes gerados nos contextos significativos para o indivduo. Outros factores aliados resilincia so os factores de proteco. Tal como no risco, tambm estes factores podem ser individuais, familiares ou comunitrios. Dentro dos factores individuais encontram-se as competncias cognitivas, emocionais e relacionais. Estas competncias so fundamentais para actuar directamente sobre o risco, mas tambm para o recrutamento de factores de proteco na famlia e na comunidade. Na famlia destaca-se a importncia do apoio afectivo e das boas prticas parentais. Na comunidade destacam-se, para alm das oportunidades de participao nas actividades comunitrias, o papel fundamental que a escola tem na promoo de factores de resilincia.

89 Os factores de risco e de proteco actuam atravs de diversos mecanismos que produzem resultados mais ou menos favorveis para o ajustamento do indivduo. Podem cruzar as suas trajectrias ou, por outro lado, actuar de forma completamente independente. Podem actuar directamente ou indirectamente sobre os indivduos. Os riscos podero mesmo no chegar a actuar, no caso de preveno. pois possvel encontrar mltiplos processos associados ao fenmeno da resilincia, e mltiplos modelos que tentam simplificar a complexidade entre factores de proteco e de risco e as suas consequncias. Alguns dos processos interessantes aliados resilincia esto relacionados com a co-ocorrncia de factores de risco. A investigao nesta rea tem mostrado que a ocorrncia simultnea de quatro ou mais factores de risco, est associada a um aumento significativo de problemas de internalizao e de externalizao. Mas no s os factores de risco se acumulam causando graves danos a quem com eles confrontado. Tambm mltiplos factores de proteco em situaes de risco so recrutados para actuar e para fazer face ao perigo. Como salientam Werner e Smith (2001), a resilincia requer um equilbrio entre factores de risco e factores de proteco. O surgimento do conceito de resilincia, bem como a investigao que esta nova ideia suscitou, trouxe importantes contributos para as cincias sociais e humanas. Entre eles, destaca-se a orientao da teoria para uma perspectiva mais desenvolvimental, e da prtica para a procura e promoo de factores de proteco. Comparando o tempo de vida da resilincia com o nosso tempo de vida, poder-se-ia dizer que a resilincia est a abandonar a sua adolescncia. pois natural que esta seja uma fase de dvidas e problemas, mas tambm de fascinantes descobertas. A nova fase de investigao em que este conceito est a entrar, que corresponde a uma etapa mais adulta, poder oferecer uma clarificao e um amadurecimento dos processos envolvidos e, consequentemente, um contributo mais robusto para a interveno. Referncias Antonovsky, H., & Sagy, S. (1986). The development of sense of coherence and its impact on responses to stress situations. Journal of Social Psychology, 126, 213-285 Bandura, A.(2001). Social cognitive theory: An agentic perspective. Annual Review of Psychology. Retirado em 20-09-2002, de www.findarticles.com Barocas, R., Seifer, R., & Sameroff, A. J. (1985). Defining enviromental risk: Multiple dimensions of psychological vulnerability. American Journal of Community Psychology, 13(4), 433-447 Beauvais, F. & Oetting, E. R.(1999). Drug use, resilience, and the myth of golden child. In J. L. Johnson (Ed.), Resilience and development: Positive life

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Sade, qualidade de vida e desenvolvimento Tania Gaspar, Margarida Gaspar de Matos, Jos Luis Pais Ribeiro & Aldina Gonalves Introduo O interesse despertado pela qualidade de vida relacionada com a sade (SRQV) em crianas saudveis tem vindo a aumentar, ao mesmo tempo que se tm desenvolvido mtodos de avaliao da qualidade de vida neste grupo etrio. Pretende-se aqui caracterizar e discutir consideraes metodolgicas da avaliao da qualidade de vida relacionada com a sade em crianas. Apresenta-se o projecto colaborativo europeu Kidscreen que tem como objectivo o desenvolvimento de um instrumento estandardizado para avaliao da qualidade de vida em crianas e a sua utilizao em amostras representativas nacionais em diferentes pases europeus. O projecto inclui uma anlise nacional e uma anlise transcultural. Ser o primeiro estudo transnacional a fornecer uma oportunidade para o desenvolvimento, teste e implementao de um instrumento de medida com utilizao em crianas e adolescentes. Portugal colabora actualmente no projecto europeu Kidscreen, atravs da equipa nacional do projecto Aventura Social e Sade, numa aco conjunta de investigadores da Faculdade de Motricidade Humana, Centro da Malria e outras doenas Tropicais do Instituto de Higiene e Medicina Tropical, Faculdade de Psicologia e Cincias da Educao da Universidade do Porto e Instituto Superior de Psicologia Aplicada. Qualidade de vida e sade O interesse pelo conceito de Qualidade de Vida na rea da sade relativamente recente e decorre dos novos paradigmas que tm influenciado prticas e polticas do sector da sade nas ltimas dcadas. Os determinantes e condicionantes do processo sade-doena so multi-factoriais e complexos. A sade e doenas so processos compreendidos como um continuum relacionados com aspectos econmicos, sociais e culturais. Tambm, a mudana de perfil da morbilidade e mortalidade indica o aumento da prevalncia de doenas crnico-degenerativas e os avanos nos tratamentos e as possibilidades efectivas de controlo dessas doenas tm levado ao aumento da esperana de vida (Seidl & Zannon, 2004). No mbito da sade colectiva e das polticas pblicas identifica-se um interesse crescente pela avaliao da qualidade de vida, nomeadamente pela incluso de informaes sobre a qualidade de vida como indicadores para a avaliao da eficcia, eficincia e impacto de tratamentos e intervenes. Outro indicador do interesse pelo constructo de qualidade de vida a produo de conhecimento

96 associada aos esforos de integrao e de intercmbio de investigadores e profissionais (Seidl & Zannon, 2004). Segundo a Organizao Mundial de Sade, a sade um recurso bsico do dia a dia e inclui a pretenso individual de uma boa vida e uma boa qualidade de vida. Este conceito positivo de sade enfatiza os recursos pessoais e sociais, assim como as capacidades fsicas do indivduo (WHO, 1986). A sade surge como o domnio mais importante da qualidade de vida em geral (Ribeiro, 2003). O conceito de qualidade de vida tem vindo a aumentar de importncia na ltima dcada. Definido como um constructo multi-dimensional com aplicao e relevncia para as pessoas, novas ou velhas, de todas as culturas, estatuto scioeconmico ou localizao geogrfica. Qualidade de vida relaciona-se com todos os aspectos do bem-estar da pessoa (fsico, psicolgico e social) e inclui o seu ambiente (Harding, 2001). A partir do incio da dcada de 90, parece chegar-se ao consenso entre os investigadores acerca de dois aspectos relevantes no conceito de qualidade de vida: subjectividade e multi-dimensionalidade (Seidl & Zannon, 2004). Actualmente, a maioria das definies de qualidade de vida enfatiza a sua natureza subjectiva (a percepo individual) (Harding, 2001). Verificam-se duas tendncias quanto conceptualizao do termo qualidade de vida na rea da sade: qualidade de vida como conceito mais genrico e qualidade de vida relacionada com a sade (health-related quality of life) (Wallander & Schmitt, 2001). A conceptualizao adoptada pela Organizao Mundial de Sade (WHOQOL, 1995) ilustra a qualidade de vida como conceito mais genrico, como a percepo do indivduo sobre a sua posio na vida, no contexto da cultura e dos sistemas de valores em que se insere e em relao aos seus objectivos, expectativas, padres e preocupaes. Um dos aspectos importantes que caracteriza a investigao que parte da definio genrica do termo de qualidade de vida o estudo de indivduos saudveis no restrito a amostras de pessoas com doenas (Seidl & Zannon, 2004). Ribeiro (2003) apresenta algumas definies de qualidade de vida, nomeadamente identificando-a com a) o conceito de sade positiva da OMS (WHO, 1986), um estado de bem-estar fsico, mental e social e no apenas a ausncia de doena ou enfermidade, b) a percepo subjectiva de satisfao ou felicidade com a vida em domnios importantes para o individuo, c) a diferena entre as expectativas do indivduo e a sua experincia actual, ou ainda d) a percepo do individuo face sua posio na vida em termos do contexto cultural e do sistema de valores a que pertence e em relao aos seus objectivos, expectativas, metas e preocupaes. Todas estas definies envolvem conceitos como o bem-estar, a felicidade, a expectativa e a funcionalidade. A qualidade de vida inclui dois componentes, um

97 subjectivo ou psicossocial e outro objectivo, nomeadamente social, econmico, poltico e ambiental (Liu, 1975, cit Ribeiro, 2003). A OMS tem dado uma grande contribuio terica e metodolgica no mbito da qualidade de vida, desenvolvendo um projecto que decorreu em diversas etapas: (1) clarificao do conceito de qualidade de vida por especialistas oriundos de diferentes culturas; (2) estudo qualitativo, em 15 cidades de 14 pases, com grupos focais formados por pacientes, profissionais de sade e pessoas da populao geral, para explorao de crenas, atitudes, representaes e do significado do termo em diferentes culturas; (3) desenvolvimento de testes de campo para anlise factorial e de fiabilidade, validade de constructo e validade discriminante. A natureza multi-dimensional do constructo foi validada, de modo emprico, a partir de quatro dimenses ou factores: (1) fsica, relativa percepo que o indivduo tem da sua condio fsica; (2) psicolgica, referente percepo que o individuo tem da sua condio afectiva e cognitiva; (3) social, associada percepo que o individuo tem das suas relaes e papeis sociais; e (4) ambiente, relativa percepo que o individuo tem do ambiente e contexto em que vive (WHOQOL, 1995, 1998). Alm destas dimenses, obteve-se uma avaliao da qualidade de vida percebida de um modo geral. As quatro dimenses mais os itens da qualidade de vida geral constituem o Instrumento de Avaliao da Qualidade de vida da OMS (WHOQOL, 1998). Num estudo realizado por Campbell, Converse e Rodgers (1976, in Ribeiro, 2003) os autores focam a experincia em vez das condies de vida, referindo que a relao entre as condies objectivas e o estado psicossocial imperfeita e que, para conhecer a experincia da qualidade de vida, necessrio o recurso directo descrio do prprio indivduo sobre o que sente pela sua vida. Instrumentos de avaliao da qualidade de vida A anlise de literatura revela que os instrumentos mais usados para a avaliao da qualidade de vida so os questionrios de auto-preenchimento e as entrevistas. Por vezes, so adaptadas escalas ou questionrios originalmente construdos para outras medidas, que so modificados para que se adequem avaliao da qualidade de vida (Seidl & Zannon, 2004). Alm do World Health Organization Quality of life Assessment (WHOQOL, 1995, 1998), outros instrumentos genricos de avaliao da qualidade de vida so utilizados em investigaes e na prtica clnica, nomeadamente, o Medical Outcomes Study SF-36 Health Survey (Ware, Kosinski & Keller, 1993; Ferreira, 1998) e o Sickness Impact Profile (WHO, 1994). Os instrumentos de avaliao da qualidade de vida relacionada com a sade tendem a manter o carcter multi-dimensional e avaliam ainda a percepo geral

98 da qualidade de vida, embora habitualmente enfatizem questes relacionadas com a doena ou incapacidade (Seidl & Zannon, 2004). Gill, Alvan e Feinstein (1994) e Gladis, Gosch, Dishuk e Crits-Cristoth (1999), recomendam que os estudos para avaliao da qualidade de vida contenham: (a) definio do conceito ou do significado de qualidade de vida que orienta a investigao; (b) explicitao das razes tericas e metodolgicas que levaram seleco dos instrumentos aplicados; (c) utilizao de medidas no reducionistas ou simplistas; (d) medidas padronizadas, incluso de itens abertos ou combinao de mtodos qualitativos visando abranger outros aspectos no considerados neste tipo de medidas. A defino de qualidade de vida fundamental e condiciona a tcnica de avaliao a utilizar. Gill e Feinstein (1994, in Pais Ribeiro, 2003) examinaram aleatoriamente 75 artigos que utilizavam instrumentos de medida da qualidade de vida e muito poucos a definiam ou justificavam o instrumento de medida utilizado. Qualidade de vida de crianas e adolescentes A qualidade de vida um constructo importante que pode ser aplicado aos vrios nveis, da medicina sade pblica, da sociologia economia e da poltica psicologia (Wallander & Schmitt, 2001; Ribeiro, 2003). No sculo passado devido a avanos no campo da sade pblica e medicina, conseguiu-se a reduo da mortalidade infantil e aumentou a esperana de vida no mundo ocidental. Estes avanos, no entanto, tm vindo acompanhados por um aumento da percentagem de crianas e adolescentes que vivem com doenas crnicas. Hoje em dia, os polticos e os investigadores nos campos da sade pblica e da medicina consideram que possvel e desejvel, no apenas uma investigao focada nos factores somticos da morbilidade, mas tambm a avaliao da sade e do bem-estar subjectivos de crianas e adolescentes. Na conveno das Naes Unidas sobre os direitos das crianas (Newell, 1993) foi reconhecido o seu direito ao mais elevado nvel de sade, lazer e educao e, tambm, o direito a um nvel de vida adequado ao seu desenvolvimento fsico, mental, espiritual, moral e social. Todas estas so facetas da qualidade de vida. Modelos conceptuais da qualidade de vida Harding (2001) apresenta uma reviso de abordagens tericas da qualidade de vida de crianas e adolescentes. Baseados no nvel de sade e incapacidade funcional, os primeiros modelos de qualidade de vida limitavam-se s funes, assumindo que as pessoas com doenas crnicas tinham necessariamente um pior funcionamento do que as pessoas saudveis. Modelos baseados no nvel de vida partiam do pressuposto dos economistas que utilizam o conceito de nvel de vida

99 quando se referem a aspectos da vida de um pas ou grupo de pessoas, originando confuso entre nvel de vida e qualidade de vida. Novos modelos consideram a qualidade de vida, no apenas como um questo funcional ou de nvel de vida, mas sim como um constructo que envolve ajustamento psicossocial, bem-estar, auto-estima, stress e coping. Estes ltimos privilegiam a percepo da prpria criana sobre o seu mundo, as suas preferncias e a qualidade do seu mundo na sua perspectiva, incluindo a percepo de felicidade pessoal. Para a medio da qualidade de vida relacionada com a sade em crianas, numa fase inicial, considerava-se o padecimento de doenas especficas, tais como cancro, asma, diabetes e epilepsia: era um constructo psicossocial que descrevia aspectos fsicos, mentais, sociais e funcionais do bem-estar e do funcionamento na perspectiva do paciente (Ravens-Sieberer & Bullinger, 1998).. Foram construdos instrumentos genricos com diversos domnios (fsico, psicossocial, social e ambiental) e com utilidade para medio da qualidade de vida em diferentes contextos, situaes e culturas. Inicialmente desenvolveram-se instrumentos de avaliao da qualidade de vida para crianas com doenas crnicas, mas mais recentemente tm sido desenvolvidos instrumentos genricos e de avaliao da qualidade de vida relacionada com a sade (Harding, 2001 Reconhece-se hoje que a qualidade de vida to importante para crianas saudveis como para crianas com doenas No s a nvel da investigao mas tambm dos cuidados de sade e das polticas tem aumentado o interesse pela qualidade de vida em geral e pela das crianas e adolescentes em particular. No entanto, ainda h pouca investigao em crianas com idade entre os 6 e os 12 anos (Wallander & Schmitt, 2001) e s 9% dos estudos envolvem a avaliao da prpria criana sobre a sua qualidade de vida. A qualidade de vida um conceito holstico, relaciona-se com as experincias actuais e passadas do indivduo. Dificilmente pode ser completamente operacionalizado atravs de um instrumento e coloca-se uma razovel dvida sobre a melhor definio. Wallander e Schmitt (2001) propem que qualidade de vida a combinao entre a percepo de bem-estar objectivo e subjectivo em mltiplos domnios da vida, considerados relevantes numa determinada cultura e tempo, aderindo aos nveis universais dos direitos humanos. Segundo os autores esta definio abrange os aspectos mais importantes referidos na literatura. Sendo a qualidade de vida em crianas, tambm, um conceito multi-dimensional, tm vindo a ser desenvolvidos diversos mtodos para delinear essas dimenses. Felce e Perry (1997, in Wallander & Schmitt, 2001) propem uma estrutura dimensional da qualidade de vida, especialmente til, pois apresenta um ponto de equilbrio entre uma perspectiva compreensiva e parcimoniosa. Essa estrutura dimensional da qualidade de vida envolve cinco domnios: (a) bem-estar material:

100 finanas, qualidade de habitao, transporte; (b) bem-estar fsico, que envolve a sade, capacidade fsica, mobilidade, segurana pessoal; (c) bem-estar social, associado s relaes interpessoais e envolvimento comunitrio; (d) bem-estar emocional, relacionado com o positivismo/optimismo, estatuto, respeito, sade mental, stress, f, crena e auto-estima; e (e) bem-estar produtivo, relacionado com competncia, produtividade e contribuio. Estas abordagens diferem quanto ao foco (a) a objectiva qualidade das condies em que a criana vive; (b) a satisfao subjectiva da criana face s suas condies de vida; (c) a combinao de abordagens subjectivas e objectivas; ou (c) a combinao de perspectivas subjectivas e objectivas em determinados domnios da qualidade de vida da criana. Um grande nmero de problemas surge da utilizao de abordagens puramente subjectivas ou puramente objectivas isoladamente. A combinao de abordagens subjectivas e objectivas parece ser prefervel na avaliao da qualidade de vida em crianas e adolescentes (Cummins, 1997, in Wallander & Schmitt, 2001). No mbito da avaliao da qualidade de vida em crianas, podem identificam-se quatro categorias de grupos interessados: sociedade, polticas do sistema de sade, grupo de pacientes e pacientes individualmente. No entanto cada grupo apresenta diferentes sistemas de valores e diferentes resultados esperados, a que vo corresponder diferentes escolhas de instrumentos e do mtodos de avaliao (Wallander & Schmitt, 2001). Para efeitos de identificao de problemas gerais de satisfao com a vida, alguns questionrios (Currie et al 2000; Matos e al, 2003) incluem itens relativos percepo de bem-estar ou percepo de felicidade pessoal. Alguns estudos associam a percepo de bem-estar e felicidade pessoal a menos comportamentos ligados ao risco e mais comportamentos de proteco da sade (Matos et al, 2003; Matos et al 2005). Consideraes metodolgicas necessrio ter em conta um nmero de consideraes metodolgicas no desenvolvimento e na estrutura dos instrumentos, nomeadamente a sua validade, fontes complementares e desenvolvimento da criana. Loevingers (1957, cit Wallander & Schmitt, 2001) discute a validade de um constructo em termos de validade substantiva, estrutural e externa. A validade substantiva prende-se com o contexto terico, definio e contedo. A validade estrutural refere-se relao entre o instrumento e o constructo atravs de actividades comportamentais. A validade externa pode ser demonstrada se explicar claramente as definies do constructo e a sua forma terica. Alguns grupos de crianas no tm a capacidade de fornecimento de relatos sobre a sua qualidade de vida, quer devido tenra idade, quer porque esto doentes ou

101 com uma incapacidade funcional. A nica forma de obter informao sobre a qualidade de vida destas crianas pelo uso de fontes complementares, tais como, os pais, a quem pedido que reflectam sobre a percepo da criana. A opinio dos autores varia quanto concordncia entre os discursos destas fontes complementares e os das crianas. No entanto diversos estudos revelam uma concordncia moderada, variando segundo o gnero, a idade e outras condies (Wallander & Schmitt, 2001; Sung, Young, Greenberg, McLimont, Samanta, Wong, Rubenstein, Ingber, Doyle & Feldman, 2004; Chang, Yeh, 2005). Numa perspectiva desenvolvimental, devem ter-se em conta diversos aspectos, nomeadamente a competncia desenvolvimental da compreenso verbal, compreenso e gesto do tempo, diferenas desenvolvimentais nos itens da qualidade de vida e identificao de domnios e itens da qualidade de vida relevantes para as crianas (Wallander & Schmitt, 2001; Harding, 2001). O instrumento de avaliao da qualidade de vida em crianas ter que ser aplicvel a todas as crianas, tenham ou no condies especiais. Cummins (1997, in Wallander & Schmitt, 2001; Harding, 2001) defende critrios para apreciao dos instrumentos de avaliao. Segundo ele, os instrumentos devem (a) operacionalizar uma definio multi-dimensional, consensual, clara e genrica de qualidade de vida; (b) incluir critrios e domnios da qualidade de vida aplicveis a todas as crianas; (c) fornecer resultados para cada domnio; (d) ser fceis de aplicar e de cotar; (e) incluir abordagens objectivas e subjectivas; (f) incluir instrumentos paralelos para crianas e fontes complementares; (g) aumentar a satisfao em domnios percepcionados como importantes para a criana; (h) ter caractersticas psicomtricas satisfatrias (consistncia interna e validade); (i) fornecer normas para a populao em geral, para alm de grupos especficos de crianas; (j) reconhecer que a crianas est em desenvolvimento; (l) ser multicultural, ou genrico relacionado com a sade, ou ter dimenses para doenas especificas; (m) incluir avaliao subjectiva ou qualitativa (emoes, satisfao ou preferncias). Numa pesquisa apresentada por Harding (2001) sobre instrumentos de avaliao de qualidade de vida genrica ou qualidade de vida relacionada com a sade, estabelecem-se trs critrios de incluso (a) nfase da medida posta na qualidade de vida em criana; (b) preenchimento pela prpria criana ou adolescente; (c) instrumentos genrico, incluindo avaliao da qualidade de vida relacionada com a sade mas no doenas especficas. A autora apresenta diversos instrumentos de avaliao da qualidade de vida em crianas caracterizando-os quanto faixa etria coberta, ao tipo de medio, s dimenses que abrange, s amostras estandardizadas, validade e consistncia interna, medio qualitativa, existncia de verso para pais e verso inglesa. Todos os instrumentos referidos abrangem trs ou quatro dos domnios indicados pela OMS (fsica, social e

102 psicossocial) como relevantes para crianas e adolescentes; h, no entanto, uma notvel omisso do domnio ambiental. A maioria dos instrumentos inclui questes geradas pelas prprias crianas e apresentam caractersticas psicomtricas satisfatrias (consistncia interna e validade). Como potenciais aplicaes de instrumentos de avaliao da qualidade de vida em crianas, registam-se (a) informao da classe poltica; (b) aplicao relevante de recurso pblicos; (c) avaliao de efeitos de polticas ou programas; (d) avaliao de efeitos de intervenes clnicas ou procedimentos de tratamento especficos; (e) determinao de diferenas da qualidade de vida em diferentes grupos (identificao de crianas em risco e vulnerveis); (f) determinao de factores que influenciam a qualidade de vida e como se relacionam entre si (depresso, pobreza, stress, doenas, etc.); (g) determinao de associaes entre qualidade de vida e outros factores e (h) avaliao de relaes entre diferentes apoios e os resultados a nvel da qualidade de vida (Koot & Wallander, in press, cit in Wallander & Schmitt, 2001). Introduo ao projecto Kidscreen / CE O conceito de sade j anteriormente referido (WHO, 1986), espelha uma importante expanso da viso da sade, no deve ser entendida apenas a nvel dos indicadores somticos, mas engloba tambm as percepes individuais a nvel do bem-estar psicolgico e fisico, como as pessoas gerem a sua relao com as outras pessoas e vrias funes do seu quotidiano. Esta sade percebida denominada Qualidade de vida relacionada com a sade (QVRS /Health-Related Quality of Life - HRQOL). descrita como um constructo que engloba componentes do bem-estar e funes fsicos, emocionais, mentais, sociais e comportamentais, como so percebidos pelos prprios (crianas e adolescentes) e pelos outros (pais). O grupo de qualidade de vida da OMS inclui uma perspectiva transcultural: a qualidade de vida descrita como uma percepo individual sobre a posio na vida, num contexto cultural e num sistema de valores em que o indivduo vive, e em relao aos seus objectivos, expectativas, metas e preocupaes/interesses (WHO, 1996). A monitorizao do estado de sade de uma populao uma das principais actividades da investigao em sade pblica (Ravens-Sieberer, Gosch, Abel, Auquier, Bellach, Bruil, Dur, Power, Rajmil & European Kidscreen Group, 2001). Actualmente, no existem instrumentos estandardizados, que possam ser aplicados com relevncia equivalente em populaes peditricas em diferentes populaes europeias. O projecto colaborativo europeu Kidscreen foi desenvolvido com o objectivo de construo de um instrumento estandardizado para avaliao da qualidade de vida

103 em crianas e adolescentes. Foi aplicado em amostras representativas a nvel europeu e nacional. Enquanto que a qualidade de vida dos adultos tem sido estudada nos ltimos dez anos, a qualidade de vida relacionada com a sade em crianas uma rea recente. O desenvolvimento da investigao, no mbito da qualidade de vida em crianas, deu-se em trs etapas. Na primeira etapa, no final dos anos 80, a principal preocupao foi aceder qualidade de vida de crianas como um conceito terico, especialmente centrado nas diferenas face aos conceitos da qualidade de vida nos adultos. A segunda etapa, princpio dos anos 90 at actualidade, consistiu na construo de instrumentos de avaliao da qualidade de vida em crianas. Uma terceira fase, que comeou recentemente (desde 1995), envolve a preocupao de aplicao dos instrumentos de medida em estudos clnicos e epidemiolgicos. A incluso de instrumentos de medida da qualidade de vida relacionada com a sade (QVRS /Health-Related Quality of Life - HRQOL), em estudos de sade pblica, permite aos investigadores monitorizar o estado de sade da populao ao longo do tempo, detectar sub-grupos da populao em geral que podero estar em risco de fraca QVRS e conhecer o impacto das intervenes no mbito da sade pblica numa determinada populao. Actualmente, no existem instrumentos estandardizados que possam ser aplicados em populaes peditricas, em populaes de pases diferentes, alm de que a sade subjectiva tem aumentado de importncia na avaliao do estado de sade em amostras nacionais bem como em estudos internacionais de avaliao dos indicadores perceptivos da sade, tais como, o estudo da OMS: Health Behaviour in School Aged Children (HBSC) (Currie, Hurrelmann, Settertobulte, Smith & Todd, 2000). A investigao do ponto de vista das crianas sobre o seu bem-estar, a sua percepo e o seu comportamento, apenas avaliado de modo rudimentar. Existem apenas alguns questionrios genricos que avaliem a QVRS em crianas e adolescentes. As dificuldades de avaliao so diversas. Primeiro coloca-se a questo de saber se as crianas sero capazes de expressar opinies, atitudes e sentimentos sobre a sua QVRS. A capacidade de compreenso do conceito de QVRS ou de avaliao dos aspectos da sua prpria sade e bem-estar determinada pela idade, maturidade e desenvolvimento cognitivo. Investigaes recentes mostram que o questionrio deve ser apropriado para a idade e nvel cognitivo das crianas para que elas sejam capazes de relatar o seu bem-estar e a sua capacidade funcional. Para as crianas mais novas surge mesmo outro impedimento que a dificuldade de leitura e escrita. De modo a resolver estes problemas, alguns autores desenvolveram questionrios para diferentes

104 grupos de idades bem como outras estratgias e mtodos como diferentes categorias de resposta, bonecos ou pictogramas. Outro ponto crtico prende-se com as dimenses relevantes e necessrias para descrio do conceito de QVRS em crianas e adolescentes. Concorda-se que a QVRS um constructo multi-dimensional, documentado por diversos estudos nacionais e internacionais em populaes adultas. No entanto, no claro que as crianas enfatizem as mesmas dimenses que os adultos. Tem aumentado a importncia que dada ao ponto de vista da criana tanto ou mais do que a informao recolhida na reviso de literatura ou na opinio de peritos. Os instrumentos que tm vindo a ser desenvolvido so apenas aplicados e generalizados em cada pais. Num questionrio transcultural utilizado um consenso das dimenses relevantes e itens sobre a qualidade de vida para determinados grupos de idade em cada um dos pases. Os itens estabelecidos so depois revistos. Quando se analisam resultados no mbito da sade pblica, que incluam uma avaliao da QVRS em crianas e adolescentes, importante ter em conta determinantes da percepo de sade das crianas, nomeadamente, fsica, cultural, envolvimento social, stressores sociais, comportamentos de sade, e processos psicossociais, tais como, estilos de coping e apoio social. Estes factores devem ser includos como determinares ou variveis moderadoras / mediadoras em contexto de sade, em conjunto com a qualidade de vida. Como consequncia, podem ser identificados, crianas e adolescentes em risco em termos da sua sade subjectiva. Podem ser fornecidos a estas crianas programas de interveno, que devem ser posteriormente avaliados (Ravens-Sieberer, Gosch, Abel, Auquier, Bellach, Bruil, Dur, Power, Rajmil & European Kidscreen Group, 2001). Caracterizao do Instrumento Kidscreen/CE O KIDSCREEN um instrumento genrico, que pode ser utilizado para medio, monitorizao e avaliao. Pode ser aplicado em hospitais, estabelecimentos mdicos e em escolas, por profissionais do campo da sade pblica, epidemiologia, medicina, psicologia, enfermagem e investigao clnica. aplicvel em crianas e adolescentes entre os 8 e os 18 anos de idade e aos seus pais, no mbito da sade e da doena crnica. um questionrio de autopreenchimento (Ravens-Sieberer, Gosch, Abel, Auquier, Bellach, Bruil, Dur, Power, Rajmil & European Kidscreen Group, 2001). O tempo de aplicao de 10 a 15 minutos. O instrumento Kidscreen inclui dez dimenses, que descrevem a Qualidade de vida relacionada com a sade (QVRS): 1. Bem-estar fsico 2. Bem-estar psicolgico 3. Humor e emoes

105 4. Auto-percepo 5. Autonomia 6. Relao com os pais e envolvimento familiar 7. Amigos e relaes interpessoais de apoio social 8. Envolvimento escolar 9. Violncia 10. Recursos econmicos/financeiros Os resultados so calculados para cada uma de dez dimenses consideradas, e sero apresentados valores para cada pas, estratificados por idade, gnero e estatuto scio-econmico. O Kidscreen um instrumento que mede a sade geral associada qualidade de vida para crianas e adolescentes. Foi desenvolvido no mbito do projecto Europeu Screening and Promotion for Health-Related Quality of Life in Children and Adolescents A Europen Public Health Perspective criado pela Comisso Europeia. O projecto decorreu durante 3 anos (2001-2004) e os participantes iniciais foram a ustria, a Republica Checa, a Frana, a Alemanha, a Grcia, a Hungria, a Irlanda, a Polnia, a Espanha, a Sucia, a Suia, a Holanda e o Reino Unido. O projecto tem como objectivo uma cooperao europeia no desenvolvimento de um instrumento estandardizado de avaliao da qualidade de vida, que ir ser aplicado a amostras representativas nacionais e europeias. O instrumento tambm pode ser utilizado para avaliao genrica da qualidade de vida em crianas e adolescentes com doenas crnicas. Pretende, ainda, identificar crianas em risco, em termos da sade subjectiva e sugere intervenes precoces apropriadas ao incluir o instrumento na investigao e divulgao no mbito dos servios de sade. O projecto Kidscreen (Ravens-Sieberer, Gosch, Abel, Auquier, Bellach, Bruil, Dur, Power, Rajmil & European Kidscreen Group, 2001), desenvolveu-se ao longo de trs fases (1) desenvolvimento e teste do instrumento; (2) aplicao do instrumento em amostras de grandes dimenses no mbito da sade; (3) implementao, onde ser testada a utilizao do instrumento em diferentes contextos. Todo o projecto baseado em 11 grupos de trabalho. Enquanto que o centro de estudos responsvel pela co-orientao/coordenao de todos os grupos de trabalho e fases do projecto, cada centro participante alternadamente responsvel por contedos de diferentes grupos de trabalho. O centro de estudos localiza-se no Robert Kock Institute (RKI), a instituio central o Ministrio da Sade em Berlim. Os parceiros tm a experincia no mbito da sade pblica e em investigao sobre QVRS em crianas e adolescentes. A equipa portuguesa iniciou a sua colaborao em 2004, tendo j traduzido e adaptado os instrumentos

106 e levado a cabo um estudo piloto inicial, prevendo-se a validao (verso criana e verso pais) para 2005. A construo do questionrio foi baseada na reviso de literatura, consultoria de especialistas e grupos focais com crianas de todos os pases envolvidos, no sentido de identificar as dimenses e os itens da qualidade de vida relacionada com a sade, relevantes para os inquiridos em todos os pases. A reviso de literatura permitiu a identificao inicial das dimenses e dos mtodos de avaliao para o projecto. Duas pesquisas de literatura utilizando a Medline e a Psychlit visaram, numa primeira anlise (a) crianas e adolescentes associado a termos como sade pblica, populaes de sade, relatrios, divulgao em sade, epidemiologia e, numa segunda anlise, (b) qualidade de vida, estado de sade, bem-estar, psicossocial associados a instrumentos de medio. Foram identificados 9029 trabalhos. Os resumos dos trabalhos foram analisados e avaliados por um grupo de peritos em sade infantil e qualidade de vida. O instrumento Kidscreen mede 10 dimenses da qualidade de vida relacionada com a sade (fsica, bem-estar psicolgico, humor e emoes, auto-percepo, autonomia, relaes com os pais e ambiente familiar, pares e apoio social, ambiente escolar, violncia e recursos financeiros). Foi tambm desenvolvida uma verso de monitorizao reduzida. Ambas as verses foram adaptadas para pais e prestadores dos cuidados primrios. O instrumento Kidscreen est actualmente disponvel em checo, holands, ingls, francs, alemo, grego, hngaro, polaco, espanhol, sueco e, mais recentemente, portugus. O instrumento foi desenvolvido baseando-se numa reviso de literatura, consultoria de especialistas e focus group grupos de discusso centrados num tema com crianas e adolescentes, com idades entre os 8 e os 18 anos de idade. Foi efectuado um estudo piloto europeu com 2100 crianas e com os seus pais. O instrumento final foi usado numa amostra representativa em 1800 crianas e seus pais por pas participante (total = 25200 crianas) e foram produzidos dados normativos. A anlise final envolve uma anlise nacional e uma anlise entre os diferentes pases que confirma os resultados do estudo piloto. Alm de uma anlise psicomtrica comum, foi realizada uma anlise de itens e um modelo de equaes estruturais para determinao das caractersticas optimizadas dos itens e da escala do questionrio. Para avaliao da consistncia interna foi calculado o Alfa de Cronbach para as dez dimenses do Kidscreen com resultados entre .76 (bullying) e -.89 (apoio financeiro) Foi testada a validade convergente e divergente usando informao sobre a sade fsica (Children with special health care needs screener for parents, CSHCN, Beyhell et al., 2002) e mental (Strength and difficulties questionnaire. SDQ, Goodman e tal., 2000).

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Aventura Social e Sade: Portugal no projecto Kidscreen A natureza colaborativa e internacional do projecto do Kidscreen produz muitos desafios em termos da construo de um instrumento, conceptual e linguisticamente apropriado para utilizao em diferentes pases. Uma vez que cada pas teve a possibilidade de envolvimento desde as primeiras fases do construo do instrumento, o instrumento do Kidscreen o primeiro verdadeiro instrumento trans-cultural de QVRS para crianas e adolescentes. O instrumento Kidscreen pode contribuir para as politicas europeias, fornecendo informao sobre os tipos e a disparidades na distribuio da qualidade de vida a nvel nacional e europeu. Permite uma melhor compreenso da sade percebida em crianas e adolescentes e ajuda a identificao das populaes em risco. A equipa portuguesa do projecto Aventura Social colabora com o projecto europeu Kidscreen e j concluiu o processo de traduo e adaptao dos instrumentos Kidscreen. Estes iro ser utilizados junto de uma populao representativa de crianas dos 8 aos 15 anos e respectivos pais, em 2005. O principal objectivo a compreenso da percepo de qualidade de vida relacionada com a sade em crianas e a identificao de populaes de risco. Os resultados do estudo nacional sero posteriormente analisados junto com os resultados dos outros pases membros. A avaliao da qualidade de vida relacionada com a sade tem uma importncia crescente como meio de monitorizao do estado de sade da populao ao longo do tempo, pela detectao de sub-grupos da populao com QVRS baixa e avaliando o impacto que intervenes a nvel da sade pblica em populaes determinadas. Referncias Chang, P. & Yeh, C. (2005). Agreement between child self-report and parent proxy-report to evaluate quality of life in children with cncer. Psycho Oncology 14: 125-134. Currie, C.; Hurrelmann, K.; Settertobulte, W.; Smith R.; Todd, J. (2000). Health Behaviour among young people. Copenhagem: WHO. Ferreira, P.L. (1998). A medio do estado de sade: criao da verso portuguesa do SF-16. Documento de trabalho: Centro de estudos e Investigao em sade. Faculdade de Economia, Universidade de Coimbra. Gill, T.M.; Alvan, M.D. & Feinstein, M.D. (1994). A critical appraisal of quality of quality of life measurements. JAMA. Gladis, M.M.; Gosch, E.A.; Dishuk, N.M. & Crits-Cristoph, P. (1999). Quality of life: expanding the scope of clinical significance. Journal Consult Clinic Psychol, 67: 320-331.

108 Harding, L. (2001). Childrens Quality of Life Assessments: a review of genetic and health related quality of life measures completed by children and adolescents. Clinical Psychology and Psychotherapy, 8: 79-96. Matos; M et al (2003) A sade dos adolescentes portugueses ( quatro anos depois), Lisboa:CDI/ FMH Matos, M; Carvalhosa; S.; Simes, C.; Branco, J.; urbano,J. (2005) Risco e proteco: adolescentes, famlia, amigos e escola, www.fmh.utl.pt/aventurasocial Newell, P. (1993). The United Nations Convention and Childrens Rights inthe U.K. National Childrenss Bureau: London. Ribeiro, J.L.P. (2003). Quality of life is a primary end-point in clinical settings. Clinical Nutrition 23 (1): 121-130. Ravens-Sieberer, U,& Bullinger, M. (1998). Assessing health-related quality of life in chronically ill children with the German KINDL. First psychometric and content analytic results. Quality of Life Research 7: 399-409. Ravens-Sieberer, U,; Gosch, A.; Abel, T.; Auquier, P.; Bellach, B.; Bruil, J.; Dur, W.; Power, M.; Rajmil, L. & European Kidscreen Group (2001). Quality of life in children and adolescents: a European public health perspective. Preventive med 46: 294-302. Seidl & Zannon (2004). Qualidade de vida e sade: aspectos conceituais e metodolgicos. Caderno de Sade Pblica, Rio de Janeiro, 20 (2): 580588 Sung, L.; Young, N.L.; Greenberg, M.L.; McLimont, M.; Samanta, T.; Wong, J.; Rubenstein, J.; Ingber, S.; Doyle, J.J. & Feldman, B.M. (2004). Healthrelated quality of life (HRQOL) scores reported from parents and their children with chronic illness differed depending on utility elicitation method. Journal of Clinical Epidemiology 57: 1161-1166. Wallander, J.L. & Schmitt, M. (2001). Quality of life measurement in children and adolescents: issues, instruments and applications. Journal of clinical psychology 57 (4): 571-585. Ware, J.E.; Kosinski, M. & Keller, E.D. (1993). The SF-16 Psysical and mental summaru scales: a users manual. Boston: the health Institute. World Health Organization (1986). Young people's health - a challenge for society: report of a WHO study group on young people and "Health for all by the year 2000". Geneva: WHO. World Health Organization (1994). Quality Of Life Assessment: an annotated bibliography. Geneva: WHO World Health Organization Quality Of Life Group (1995). The World Health Organization Quality Of Life Assessment (WHOQOL): position paper

109 from World Health Organization. Geneva: Department of mental health WHO World Health Organization Quality Of Life Assessement Group (1996). What is Quality of Life? World Health Organization Quality Of Life Assessement (WHOQOL): World Health Forum. World Health Organization Quality Of Life Group (1998). The World Health Organization Quality Of Life Assessment (WHOQOL): development and general psychometric properties. Geneva: Department of mental health WHO

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Sade e diversidade cultural Tania Gaspar Introduo Nas ltimas dcadas, houve em Portugal grandes mudanas sociais, polticas e culturais. Portugal passou de fornecedor de mo-de-obra a pas de acolhimento para muitos, especialmente provenientes de ex-colnias portuguesas. A interaco social resultante deu origem a uma renovao das atitudes e das formas de expresso cultural. Este carcter multicultural da sociedade portuguesa uma realidade irreversvel, em particular nos meios urbanos mais industrializados (Martins & Silva, 2000). Paralelamente, temos assistido na Europa, nomeadamente em Portugal, a um aumento crescente de aspectos relativos discriminao de minorias descritas como minorias tnicas e raciais (Vala, Lopes & Brito, 2000). Actualmente, a discriminao baseada sobretudo nas diferenas culturais. Podese, no entanto, considerar que, em muitos casos, a expresso das diferenas culturais , implicitamente, uma expresso de racismo (Vala, Lopes & Brito, 2000). Em resultado do aumento do seu fluxo de entrada em Portugal, na segunda metade da dcada de 70 e na de 80 do sc. XX, os migrantes oriundos dos pases africanos de lngua oficial portuguesa (PALOP), isolados ou em famlia, tiveram dificuldades de alojamento pelo que ocuparam as casas que encontraram livres, quaisquer que fossem as condies de habitabilidade e segurana ou, em alternativa, sobre-ocuparam alojamentos ou construram barracas clandestinas nos terrenos disponveis volta das grandes cidades, especialmente em Lisboa. Estes bairros esto, muitas vezes, situados em zonas suburbanas que servem de dormitrio cidade, contrastando de modo flagrante com os bairros vizinhos que, apesar das suas caractersticas suburbanas, apresentam condies de habitabilidade consideradas normais, e com cujos residentes surgem frequentemente tenses e conflitos (STEP/BIT, 2003). Para alm dos problemas habitacionais e ambientais, as situaes de pobreza e excluso social e de riscos de marginalidade social assumem tambm outras formas de natureza socioeconmica e cultural (STEP/BIT, 2003): (a) baixos nveis de escolaridade e de qualificao profissional, traduzindo-se nos adultos em vnculos laborais precrios e desqualificados e em situaes frequentes de desemprego, implicando baixos rendimentos; (b) falta de acesso aos direitos sociais bsicos (como a segurana social), devido ilegalidade em que muitos se encontram; (c) presena de uma importante economia subterrnea ligada droga e prostituio; (d)

111 existncia de graves problemas sociais relacionados com o consumo excessivo de lcool e doenas infecto-contagiosas; (e) elevadas taxas de insucesso e abandono escolar, em parte devidas s dificuldades de domnio da lngua portuguesa; (f) situaes frequentes de crianas em risco, deixadas na rua, sozinhas em casa com a porta trancada ou guarda de irmos mais velhos ou de amas clandestinas (vizinhas), sem condies habitacionais, econmicas e sociais; (g) ocorrncia de tenses e conflitos inter-tnicos. Perante este cenrio, verifica-se que a comunidade de imigrantes se defronta com vrias adversidades e enfrenta srios obstculos completa integrao social sobretudo dos mais jovens uma vez que crescem entre dois padres sociais e culturais distintos. Esta experincia potencialmente geradora de conflitos no processo de construo de uma identidade social positiva (Martins & Silva, 2000). As famlias de imigrantes lidam com inmeros constrangimentos condicionantes da sua capacidade de afirmao cultural, tais como ausncia de estruturas representativas que possam manifestar as suas especificidades, imposio dos padres culturais portugueses, discriminao e carncias dos seus bairros. O racismo e a xenofobia so fenmenos duma espessura histrica e duma complexidade considerveis e, em Portugal, tm ocorrido diversos discursos e comportamentos que evidenciam a intolerncia e a excluso relativamente a grupos minoritrios. Para o fomento de uma convivncia pluri-cultural, necessria a adopo de medidas que atenuem o efeito das assimetrias sociais, evitando conflitos que resultem de atitudes discriminatrias em relao s minorias tnicas (Martins & Silva, 2000; Carmo, 2000). O processo de integrao do estrangeiro na sociedade passa pela sua adaptao ao novo ambiente social e cultural. Os portugueses tm um papel fundamental na integrao dos imigrantes atravs de um apoio funcional-material, na procura de habitao, emprego, legalizao, na aprendizagem da lngua e essencialmente, no sentimento de pertena (Juhos, 2000). Segundo Segal (1997) considerando as questes inerentes aculturao no processo de adaptao a uma nova cultura o indivduo poder reagir de trs formas (1) estabelecer ou manter vnculos com o grupo cultural a que pertence de modo a restabelecer ou dar continuidade cultura tradicional no novo contexto; (2) comportar-se como se permanecesse na sua cultura tradicional e dar a entender aos outros que so eles que se tm de se-lhe adaptar; (3) aceitar os novos valores e padres de comportamento. Qualquer das escolhas ter consequncias para a sade fsica e mental, reflectindo-se na estrutura da personalidade. No mbito dos problemas que enfrentam os jovens com origens africanas no processo de relao com a sociedade portuguesa e de identidade social e pessoal, Pais (2000) prope quatro estratgias de aculturao: integrao, assimilao, separao e marginalizao. Considera a manuteno da identidade e caractersticas culturais e a preservao da relao com outros grupos

112 como aspectos fundamentais num processo positivo de integrao. Na estratgia de assimilao, o sujeito perde a identidade cultural de origem e interioriza a cultura da sociedade de acolhimento. No caso da separao, d-se um afastamento dos outros grupos no sentido da preservao da identidade cultural de origem. Se a estratgia utilizada for a marginalizao, o sujeito perde a identidade cultural de origem e no participa na sociedade de acolhimento. Em relao etnia, diversas investigaes efectuadas nos EUA, tendo em conta sub-grupos tnico-culturais diferenciados, revelam padres mais elevados de comportamentos de risco tais como consumo de lcool e drogas, comportamentos de violncia e insucesso escolar quando comparados com jovens de origem europeia (Patterson & Kupersmidt, 1990; Arbona & al., 1999; Graham & Juvonen, 2002). Pobreza A pobreza ou a desigualdade econmica constituem uma das maiores ameaas para a sade dos indivduos. Por um lado, limitam o acesso aos servios de sade, aos gastos ligados a opes de vida saudvel. Por outro, diminuem fortemente as expectativas de uma vida e de um futuro associados ao bem-estar e desenvolvimento pessoal e social, isto , limitam o acesso sade, no presente e, na falta de expectativas de uma igualdade de oportunidades, no futuro. A desigualdade e a pobreza limitam o espectro dos estilos de vida saudveis e esto intimamente ligadas sade e escolha e manuteno de estilos de vida. Os indivduos e pases social e economicamente desfavorecidos tm uma menor gama de escolhas na procura de um estilo de vida saudvel e debatem-se com questes fundamentais de existncia, sobrevivncia e direitos humanos. (WHO; 1997; STEP/BIT, 2003; Matos et al., 2003). Segundo descreve o Programa global de Estratgias e Tcnicas contra a Excluso Social e a Pobreza (STEP) da Organizao Internacional do Trabalho (OIT) (2003), pobreza e excluso social esto relacionadas com factores ligados sociedade (mbito macro e meso) e factores ligados s histrias pessoais e familiares concretas (mbito micro). Consideram factores macro aqueles que dizem respeito s configuraes estruturais da economia mundial e dos modelos de desenvolvimento, de organizao e funcionamento dos sistemas econmicos e financeiros predominantes no Mundo, bem como aos valores, normas e princpios deles decorrentes, que por vezes so valores e preconceitos dominantes de marginalizao e de desprezo por grupos sociais, culturais e tnicos, assim como polticas pblicas de mbito nacional de orientao discriminatria. Os factores meso caracterizam-se por um conjunto de variveis, que podendo ter origem nas polticas macro ou nos elementos culturais dominantes, tm um impacto mais significativo a nvel local ou sectorial, tais como: atitudes culturais, preconceitos e comportamentos sociais de discriminao de base local face a uma comunidade

113 migrante, portadores de HIV ou outras doenas, polticas de realojamento que criem ilhas de excluso social, e decises que discriminem minorias tnicas. A nvel micro, esto includas variveis como: dimenso e estatuto do agregado familiar, idade, educao, percursos e histrias de vida, projectos de vida, opes pessoais, oportunidades aproveitadas ou perdidas, etc. Estas variveis fazem-se sentir fundamentalmente nas interaces estabelecidas ao nvel pessoal e familiar. De referir que uma das categorias mais vulnerveis pobreza e excluso social a das minorias tnicas. No entanto, nos pases em vias de desenvolvimento, ao mesmo tempo que se assiste a uma diminuio da importncia de certos riscos para a sade (p.e. doenas infecciosas, e ligadas ao saneamento), assiste-se a um aumento dos riscos de sade ligados ao desenvolvimento: doenas ligadas ao stress, consumo de tabaco, lcool e drogas, acidentes de viao e doenas cardacas, entre outras. Outras questes como a m nutrio, a pouca actividade fsica, o tabagismo, o alcoolismo, o consumo de substncias ilcitas, a excluso social, o isolamento social e o stress laboral, esto na base do que se considera um estilo de vida com efeitos nocivos para a sade (Matos et al., 2003). As crianas e adolescentes que se encontram em situao de pobreza e excluso social so, na maioria, privadas ou tem difcil acesso aos cuidados de sade e educao e quase todas so levadas a enfrentar a escolha entre resistir ou desistir, em relao violncia, ao crime, prostituio e ao consumo de substncias tais como a droga e o lcool (Carmo, 2000). Os cenrios do Adolescente Nesta fase da vida, a capacidade para lidar com eventos stressantes, tem a ver com caractersticas individuais bem como com factores do envolvimento que podero acentuar ou atenuar as dificuldades percebidas (Neto & Ruiz, 1998).O modelo proposto por Charlton, Melia e Moyer (1990) pretende conceptualizar a forma como diversos factores (pessoais e sociais) interagem de forma a afectar um comportamento especfico do indivduo. Utilizando o modelo proposto pelos autores em relao ao consumo de tabaco, parece possvel e adequada a sua aplicao aos comportamentos de consumo de outras substncias psico-activas, nomeadamente o consumo de lcool. Os autores defendem que o comportamento influenciado por (a) estatuto scio-econmico, (b) influncias da famlia, (c) influncias dos pares, (d) auto-imagem e personalidade e (e) reforo fisiolgico. O modelo identifica as maiores influncias neste processo, salienta a influncia dos pares e do reforo fisiolgico na experimentao. Por outro lado, refere a grande influncia da famlia, da auto-imagem e da personalidade na seleco dos pares. No modelo apresentado em Matos et al. (2003) so considerados os cenrios e os actores que privam com o adolescente. Consideram-se caractersticas individuais -

114 o gnero, a idade, a etnia, as crenas e atitudes e a percepo de si - e factores de envolvimento que podero aumentar ou diminuir o risco e a proteco, tais como a famlia (comunicao com os pais, tipo de famlia e profisso dos pais), a escola (relao com os professores, com os colegas, sucesso escolar e gosto pela escola), grupo de pares (amigos, tempo que passa com eles, actividades que com eles desenvolve) e comunidade (apoio, estruturas, normas e polticas). Catalano, Berglund, Ryan, Lonczak e Hawkins (2002) identificam alguns factores que se pretendem promover para um desenvolvimento positivo: bonding/ ligao", resilincia, competncias sociais, emocionais, cognitivas, comportamentais e morais, auto-determinao, espiritualidade, auto-eficcia, identidade positiva, expectativas positivas no futuro, reconhecimento de comportamentos positivos, oportunidades para um envolvimento pro-social e normas sociais. Outros aspectos tm sido referidos como factores de influncia, nomeadamente a autonomia na tomada de deciso (Dickey & Deatrick, 2000), a percepo de auto-eficcia (Kelly, Zyzanski & Alemagno, 1991; Rimal, 2000), os padres de ajustamento, a auto-gesto de condies crnicas de sade (Williams, Holmbeck & Greenley, 2002) e o ajustamento psicossocial (Zweig, Phillips & Lindberg, 2002). A formao da identidade, considerando como identidade a tomada de conscincia do sentido individual de unicidade e a solidariedade com um grupo de ideais, pode ser especialmente difcil para os adolescentes de comunidades migrantes que se encontram envolvidos entre duas ou mais culturas. Muitas vezes foco de uma avaliao social negativa, a tarefa de construo de uma identidade positiva como membro de uma minoria difcil (Spencer & Dornbusch, 1999). Percepo de si Sprinthall e Collins (2003) consideram a auto-estima como um elemento avaliativo do auto-conceito, que a auto-descrio de competncias e de identidade (p.e. sou branco ou sou negro), no qual os indivduos formulam um julgamento do seu prprio valor (p.e. eu sou a mais inteligente). Num estudo realizado por Carlson, Uppal & Prosser (2000) que abordava a questo da auto-estima, comparando diversos grupos tnicos, os resultados revelam que consensual que a auto-estima elevada depende do estilo parental democrtico e da percepo de apoio por parte dos professores. Inversamente, o stress parental influencia de modo negativo a auto-estima. A identidade tnica foi considerada um factor preditor da auto-estima (especialmente nas raparigas de minoria tnica). Tambm, Roberts, Phinney, Masse & Romero (1999) defendem que a identidade tnica est positivamente relacionada com o bem-estar psicolgico, com o desenvolvimento de estratgias de coping, com a auto-estima e com o optimismo, enquanto que est negativamente relacionada com a solido e a

115 depresso. Verifica-se a importncia da pertena tnico na as vidas dos sujeitos e como por ela so positivamente influenciados (Banks, 1999). Famlia A qualidade dos laos familiares e das normas transmitidas, a modelao e monitorizao parental, a disfuno familiar, a natureza da estrutura familiar e os estilos educativos, so relevantes no envolvimento em determinados comportamentos de risco, tais como o uso e abuso de substncias (Settertobulte, Jensen & Hurrelmann, 2001). O problema do consumo de lcool nos jovens determinado, em grande parte, pelo contexto interpessoal que desenvolve. A famlia o ambiente social bsico da criana e do adolescente. O contexto familiar pode converter-se numa forte fonte positiva de adaptao ou, pelo contrrio, de desadaptao, dependendo da qualidade das relaes entre os membros da famlia (Villa, 1997), tendo em conta que quanto mais fraca a superviso familiar (controlo social informal) e mais fraca a ponte que faz entre o jovem e a sua entrada na sociedade, maior o risco de criminalidade e delinquncia. Segundo esta teoria, alguns factores que influenciam o controlo social informal fornecido pelos pais e a consequente delinquncia so: nvel de pobreza da famlia, mobilidade de residncia, tamanho da famlia, actividade profissional da me e mobilidade do agregado familiar (Sampson & Laub, 1999). Os factores do mbito familiar que frequentemente esto vinculados ao consumo de lcool nos adolescentes so: (a) relao afectiva e comunicao pais-filhos, (b) dinmica familiar, (c) modelo parental de consumo de lcool (Villa, 1997; Hughes & Chen, 1999; Frabutt, Walker & Mackiman-Lewis, 2002). Relativamente s diferenas tnicas, alguns autores referem que os jovens de origem africana relatam mais que as suas famlias tm influncia no seu uso de substncias do que os de origem europeia (Catalano et al., 1998; Swaim et al., cit. por Oetting & Donnermeyer, 1998; Hirsch, Mickus & Boerger, 2002). Hirsch, Mickus & Boerger (2002), pesquisaram a importncia que adultos, que no os pais, tm para os adolescentes consoante a etnia, a estrutura familiar e o gnero e identificaram que os efeitos mais fortes so em relao varivel etnia. So os jovens negros quem refere ligaes mais fortes e mais interaces de apoio de adultos. E foram as raparigas negras, com pais divorciados, que referem laos mais fortes com outros adultos. O reduzido nvel econmico e educacional dos pais condiciona o rendimento escolar das crianas e dos adolescentes. Aqui entram ainda outros factores como a falta de domnio do portugus falado e escrito e o desfasamento com os valores veiculados na escola. A acrescer, as 2 e 3 geraes de comunidades minoritrias, que sofrem um processo de socializao com referncias duplas, mais contraditrias que complementares, expressam grandes dificuldades na definio da sua identidade e das suas pertenas (STEP/BIT, 2003).

116 Escola A escola est referida como responsvel pela transmisso de normas e padres comportamentais. Na sociedade actual, a escola representa um papel determinante no processo de socializao das crianas e dos adolescentes (Settertobulte, Jensen & Hurrelmann, 2001). Em relao aos grupos tnicos, a actuao da escola muito reduzida, uma vez que so os jovens pertencentes a minorias tnicas que apresentam maiores dificuldades de adaptao e ndices mais elevados de insucesso escolar e de abandono (Wyman, 1993; Fagan & Pabon; Tildesley e al., cit. por Oetting & Donnermeyer, 1998). Assim como os sujeitos com nvel scioeconmico baixo, muitos sujeitos negros apresentam fracasso escolar e representaes negativas da escola, desistncia precoce perante o fracasso, desresponsabilizao pelos resultados da realizao, sentimentos de desnimo e abandono aprendido. Por outro lado, apresentam expectativas de sucesso irrealistamente elevadas, mesmo quando os resultados da sua realizao se revelam baixos (Faria, 1999; Honora, 2002; Graham & Juvonen, 2002). O apoio acadmico dos pais e dos pares um bom indicador para o sucesso escolar. Os alunos africanos referem uma positiva influncia dos pais mas que suplantada por uma ausncia de apoio dos pares. Por outro lado, os jovens africanos no atribuem o sucesso escolar a um maior esforo e dedicao e referem que o insucesso escolar no os vai afectar na sua vida futura (Steinberg, Dornbusch & Brown, 1992). Tendo em conta que os professores tm uma grande influncia na percepo que os alunos tem da sua realizao, o facto de os professores de grupos minoritrios serem frequentemente mais tolerantes ao fracasso vai transmitir aos indivduos sinais indirectos de que o fracasso dos alunos se deve a causas estveis e incontrolveis, como a falta de capacidade. O papel do professor fundamental na promoo, nos jovens, do desenvolvimento de capacidades de deciso e de escolha de estilos de vida saudveis. Perante este cenrio, torna-se claro que, ligada funo docente, a formao de professores ser um polo de interveno fulcral, devendo ter como objectivo uma formao pluri-cultural que contemple a valorizao das caractersticas e culturas dos jovens (Neto & Ruiz, 1998). Uma vez que Portugal tem sido um pas de imigrao para originrios dos PALOP, a escola passou a ser um palco de encontro para estes grupos culturais (STEP/BIT, 2003). O sistema de ensino pode considerar-se como um meio estruturado e estruturador que contribui para a normalizao dos alunos. Um estudo realizado por Gonalves e Neto (2001) verifica que no existem diferenas significativas nas dimenses das representaes sociais da escola entre os alunos portugueses e os alunos dos PALOP, concluindo-se que a socializao escolar pode conduzir homogeneizao das representaes que a se elaboram. A escola como instituio de socializao transmite a cultura da classe dominante, criando

117 um desfasamento entre a cultura familiar e a cultura escolar (Wyman, 1993). No entanto, como refere Pereira (cit in Monteiro, 2000) no o aluno com uma cultura diferente da cultura escolar que est desadaptado da escola, a escola que est desadaptada em relao ao aluno. O contexto de aprendizagem dever ser um contexto dos vrios contextos. Se a sociedade portuguesa pluri-cultural, as respostas (programas escolares e filosofia de ensino) devem ser necessariamente heterogneas e elaboradas de acordo com os interesses do destinatrio. A uniformizao deve dar lugar diversidade. A democratizao do ensino implica que a escola garanta a igualdade de oportunidades para todos os alunos, sendo necessrio para tal encontrar respostas diferentes consoante as necessidades especficas de cada um e atendendo sua estrutura social e cultural (Monteiro, 2000). A estrutura organizacional e as prticas da escola influenciam a frequncia de interaces inter-raciais, tendo assim um papel fundamental na promoo de relaes positivas entre as diferentes etnias (Khmelkov & Hallinan, 1999; Fagan & Pabon; Roth, 2000; Monteiro 2000; Graham & Juvonen, 2002). Em termos gerais, os sujeitos de minorias tnicas tm notas mais baixas, reprovam e abandonam a escola com mais frequncia e tm um nvel cultural inferior. Esta diferena no sucesso acadmico pode dever-se a um variado nmero de factores, como sejam: a influencia e expectativas dos pais, dos professores e dos pares (Steinberg, Dornbusch & Brown, 1999). Grupo de pares Na adolescncia, os pares so fundamentais e significantes para o desenvolvimento do sujeito, a nvel normativo e a nvel diferencial. Os jovens utilizam os amigos como recursos sociais e cognitivos no seu dia-a-dia (Hartup, 1999; Settertobulte, Jensen & Hurrelmann, 2001; Lambert, Hublet, Verduyckt, Maes & Broucke, 2002; Matos, Gaspar, Vitria & Clemente, 2003). Num estudo desenvolvido por Verkuyten e Wolf (2002) em relao identidade tnica e identidade familiar, o autor conclui que os jovens de minorias tnicas do maior peso identidade familiar, enquanto que os jovens de maiorias tnicas do maior peso identidade tnica. O sentimento de pertena pode moderar ou mesmo eliminar a percepo de estigmatizao de jovens de minorias raciais e tnicas. O desenvolvimento de uma identidade de grupo comum, dever diminuir a estigmatizao, promover atitudes inter-grupo, aumentar a satisfao institucional e promover o comprometimento de todos os jovens (Dovidio, Gaertner, Niemann & Snider, 2001). Os adolescentes atravessam uma fase de construo da identidade, em que as atitudes ainda no esto cristalizadas, sendo por conseguinte possvel e oportuno operar preventivamente, atravs duma educao inter-cultural, sobre as atitudes e comportamentos racistas e xenfobos

118 que eventualmente se estejam a configurar. Num estudo levado a cabo por Neto e Ruiz (1998) para recolha de informao sobre o modo como os adolescentes percepcionam e interagem com os colegas pertencentes a minorias tnicas, verificou-se que a maioria est preocupada com o futuro, e que estabelece a ligao racismo e xenofobia, com circunstncias de excluso, violncia e intolerncia, sobretudo ligadas cor da pele. S uma minoria dos jovens se declarou racista, denotando a grande maioria sentimentos e comportamentos de aproximao e tolerncia para com os colegas de minorias tnicas. Segundo os autores, revelou-se uma vontade generalizada de combate ao racismo. A amizade tem influncia importante nas atitudes, comportamentos e desenvolvimento dos adolescentes. Pode ser positiva, no sentido em que a interaco com os amigos pode melhorar as competncias sociais e a capacidade para lidar com situaes de stress; ou ento pode ser negativa, no sentido de que um adolescente que tenha amigos com atitudes e comportamentos ligados ao risco tem maior probabilidade de adopo dos mesmos comportamentos e atitudes (Berndt, 1999). Conclui-se que, na generalidade, para os jovens, a convivncia com os amigos se reveste de extrema importncia e que os comportamentos individuais so influenciados pelas normas do grupo, nomeadamente, comportamentos desviantes. Considerando as diferenas tnicas, as correlaes entre comportamentos desviantes e influncia de pares so menores nos grupos minoritrios (Newcomb & Bentler; Gottfredson & Koper, cit. por Oetting & Donnermeyer, 1998). Em relao s percepes de discriminao de adolescentes pertencentes a maiorias ou a minorias tnicas, que vivem num contexto multi-tnico, conclui-se que os adolescentes percepcionam uma maior discriminao grupal do que uma discriminao pessoal e que so os adolescentes das minorias tnicas quem mais percepciona a discriminao (Neto e Ruiz, 1998; Verkuyten & Kinket, 1999; Dovidio, Gaertner, Niemann & Snider, 2001; Verkuyten & Thijs, 2001; Campos & Neto, 2001; Verkuyten & Wolf, 2002). Um estudo realizado por Killen & Stangor (2001) mostra a forma como os jovens incluem ou excluem outros do seu grupo segundo a etnia. Segundo os autores os critrios de escolha baseiam-se em duas formas de pensamento social: crenas morais (justia, igualdade de direitos, acesso e tratamento) acerca do acto da excluso e as crenas de norma social (esteretipos de raa e gnero) acerca dos processos de funcionamento dos grupos sociais. Em relao ao envolvimento em lutas ou actos violentos, os jovens africanos so mais frequentemente identificados pelos pares como agressores e menos como vtimas. Os jovens africanos caracterizados como vtimas mostram uma maior solido, uma mais baixa auto-estima do que as vtimas de outros grupos tnicos, e so os mais

119 rejeitados pelos pares (Graham & Juvonen, 2002). Comunidade No contexto comunitrio a juventude o reflexo da sociedade: culturalmente heterognea, marcada pela discriminao, pelas desigualdades econmicas e sociais, pela existncia de sistemas culturais diferentes e hierarquizados, um que domina e outros minoritrios. A exposio excluso e discriminao tendo como base a etnia est associada a nveis menos favorveis de sade mental e de ajustamento, ou seja, factores como os acontecimentos de excluso ou de discriminao afectam a identidade tnica e a auto-estima global do sujeito, assim como provocam um contexto de stress, levando, consequentemente, a problemas emocionais e comportamentais (DuBois et al., 2002). Segundo descreve Neto (2003), um dos conjuntos de comportamentos denominado stress de aculturao inclui experincias engendradas durante a aculturao que so disruptivas para o indivduo e para o grupo (p.e., consumo de substncias -lcool e drogas-, sintomas fsicos e psicolgicos, e sentimentos de marginalidade). O stress de aculturao acarreta uma reduo na sade, fsica, psicolgica e social. Por outro lado, o stress no necessariamente negativo: pode ser uma fora positiva e criadora que estimule e motive o funcionamento psicolgico do indivduo. Na adaptao do modelo de Berry, Kim, Minde e Mok (1987) feita por Neto (2003), so identificados factores que moderam as relaes entre aculturao e stress: (a) a natureza da sociedade, pluri-cultural ou mono-cultural; (b) tipo de grupo tema de aculturao, imigrantes ou refugiados, etc.; (c) modos de aculturao, integrao, assimilao, separao e marginalizao; (d) caractersticas demogrficas e sociais do indivduo, idade, gnero, apoio social, etc.; (e) caractersticas psicolgicas do indivduo, tais como atitudes, valores, identidade, estratgias de confronto. A percepo do ambiente social (percepo de riscos na vizinhana, delinquncia dos amigos, e prticas de monitorizao parental) e do controlo pessoal (competncia para controlo da raiva e caractersticas de relao com o risco) so factores preditores na agresso interpessoal, principalmente, na juventude minoritria urbana. Os resultados de um estudo levado a cabo por Griffins, Scheier, Borvin, Diaz & Miller(1999) indicam que a percepo de monitorizao parental, a delinquncia dos amigos e a percepo de riscos na vizinhana esto directamente associados com a agressividade e tm uma associao indirecta com competncias de controlo da raiva. A gesto das diferenas exige um modelo de cooperao entre os actores implicados (pais, escola, pares e a comunidade) (Monteiro, 2000).

120 Uma vez que a comunidade tem uma grande influncia no comportamento dos indivduos, inclusive no consumo de lcool na adolescncia, os programas preventivos deviam ser focados na comunidade (a) influenciar o ambiente social dos jovens e mudar as normas, os valores e as polticas que promovem o seu comportamento de consumo; (b) coordenao entre os servios de sade e de educao e as estruturas da comunidade; (c) promoo de partilha da responsabilidade sobre a sua sade e desenvolvimento de competncias pessoais para a mudana e a respectiva manuteno a longo prazo (WHO, 1996). No sentido da melhoria do bem-estar e da sade dos indivduos e das comunidades evidente que necessria uma perspectiva ecolgica e comunitria que permita compreender os comportamentos relacionados com a sade em funo de contextos sociais e culturais, uma vez que existem muitos comportamentos de risco para a sade associados a determinantes sociais e/ou culturais e que nos deparamos com uma diminuio da coeso social e uma degradao dos sistemas tradicionais de apoio (famlia, vizinhana, etc.) (Glanz, 1999; Seltertobulte, Jensen & Hurrelmann, 2001). Sade e Diversidade cultural Diferentes culturas esto associadas a diferentes conceitos de sade, diferentes formas de enfrentar as ameaas para a sade e diferentes experincias da doena. A sade dos grupos minoritrios geralmente fraca, identificando-se vrios factores associados: prticas sociais de racismo e discriminao, estatuto scioeconmico baixo, etno-centrismo dos servios de sade e de educao, diferentes comportamentos protectores da sade dependentes da cultura e de diferentes normas sociais e expectativas, diferenas na rapidez de reconhecimento dos sintomas, diferenas na acessibilidade aos servios de sade, stress social e menor controlo pessoal (Teixeira, 2000; Martins & Silva, 2000). A provenincia tnica e cultural confunde-se frequentemente com a classe social, uma vez que uma percentagem significativa dos membros das minorias tnicas e culturais tem estatuto scio-econmico baixo. Verifica-se, tambm, que os sujeitos pertencentes a minorias tnicas tm mais fontes de stress (discriminao, conflito racial) e enfrentam maiores dificuldades de acesso aos servios de sade (Gonalves et al., 2003). A considerao de diversos contextos culturais implica que seja necessrio (Teixeira, 2000; Martins & Silva, 2000): (a) compreender a evoluo das crenas de sade em funo dos contextos sociais e culturais; (b) investigar factores associados ao desenvolvimento crescente dos cuidados alternativos; (c) estudar a interaco dos sistemas de crenas de sade das minorias tnicas com o sistema de crenas de sade dominante. Os estudos para avaliao dos comportamentos e preveno de eventuais situaes de risco em diferentes grupos tnico-culturais,

121 necessitam ter em considerao vrios factores bsicos de obteno de resultados efectivos, tais como o desenvolvimento da sensibilidade cultural e respeito pela personalidade individual, atravs do conhecimento e valorizao dos diferentes saberes, crenas e comportamentos da populao em causa (Martins & Silva, 2000; Roosa & Gonzales, 2000). A escola pode ter um papel fundamental na integrao de jovens de grupos minoritrios, valorizando a diferena e promovendo o desenvolvimento pessoal e social. Martins e Silva (2000) avanam com os factores que condicionam o estabelecimento de vias inter-culturais: (a) obstculos ao estabelecimento de vias inter-culturais: (1) valores, atitudes e expectativas dos professores (os professores, em geral, defendem a igualdade de oportunidades independentemente da origem tnica mas afirmam que no tm condies para a adopo desses princpios e que a sua promoo da responsabilidade das famlias, postura que iria aumentar as prticas assimtricas); (2) cultura definida como conjunto de crenas, costumes, conhecimentos, hbitos e tradies partilhadas pelos membros de uma sociedade, transmitidos, de gerao em gerao (pode ser um obstculo promoo de atitudes favorveis ao interculturalismo); (3) contexto familiar (o meio familiar muito influenciado pelas suas razes culturais e pelo seu estatuto scio-econmico); (4) desvantagens socioeconmicas (em sociedades etnicamente heterogneas, as desvantagens socioeconmicas - baixos salrios, desemprego, sub-emprego, habitaes degradadas, etc.) afectam, particularmente, as famlias pertencentes a minorias tnicas. (b) condies favorveis ao inter-culturalismo: (1) promoo de prticas de educao multi-cultural (implica mudanas a diversos nveis: professor, currculo escolar, estratgias de ensino, escola); (2) integrao cultural (promovendo a aceitao de aspectos da cultura da minoria que sejam ajustveis cultura dominante e a rejeio de aspectos que no o sejam); (3) pluralismo (permitindo a coexistncia das culturas de diferentes grupos tnicos no seio da sociedade); (4) educao participada e formao das famlias (fomentando relaes com as famlias com vista ao reforo da comunicao, participao e coresponsabilizao). Existe uma necessidade de clarificao na comunidade, quer adulta quer dos jovens, de como que as noes de sade e de doena so construdas em circunstncias culturais variadas, de como que os atributos so feitos acerca da causa e do efeito e de como os significados so adoptados na prtica quotidiana. Isto requer algum conhecimento dos grupos populacionais e das caractersticas do meio ambiente, de modo a melhor avaliar os comportamentos, atitudes e prticas e o tipo de redes locais que podem ser mobilizadas para atingir os objectivos da sade (WHO, 1999). importante e mesmo fundamental que as entidades responsveis (polticos, educadores, profissionais de sade e outros grupos com responsabilidades de

122 interveno na comunidade), reconheam a diversidade dos adolescentes e dos jovens, as suas potencialidades e os seus hbitos de vida, em contextos culturais e sociais diversos, adequando assim as estratgias de comunicao com estes grupos. Por outro lado, tem que se reconhecer que estes grupos tm direitos e necessitam tambm de respeito pelas suas opes. Se os adolescentes necessitam de informao e de apoio, os adultos necessitam de competncias de relacionamento com este grupo (WHO, 1999). Este cenrio sugere uma interveno no mbito da comunidade, nos contextos mais frequentados pelos adolescentes: famlia, escola, centros de juventude, centros de sade, entre outros. Promoo de competncias sociais e pessoais Por tudo quanto foi dito, parece necessrio que os promotores de sade sejam precisos e salientem as vantagens e desvantagens dos diversos comportamentos de sade e risco. Devendo, tambm, assistir os adolescentes na procura de alternativas realistas e mais adequadas para enfrentar os diversos desafios e estmulos nesta fase da sua vida (tais como: o stress, aborrecimento/tdio e depresso) e promover actividades que proporcionem prazer, relaxamento e ocupao. Considerando as desvantagens, os promotores de sade devem focar o contedo das aces preventivas no presente (no no futuro) e no dia-a-dia (p.ex. actividade fsica), devendo realar o prestgio social do no fumador. Devem ainda ter-se em conta as diferenas de gnero, a associao tabaco/lcool/drogas e o estilo de vida. O tempo de lazer parece ser um bom ponto de partida, assim como as alternativas para a vida, a procura de prazer e de bem-estar (Matos et al., 2003). A interveno deve focar as alternativas, ou seja, ajudar os adolescentes a encontrar formas de lidar com a ansiedade, com o stress, com a depresso, com o tdio, com relacionamento com o outro gnero, bem como com os desafios da vida em geral, sem recurso ao consumo de substncias (tabaco, lcool e drogas), violncia ou doena fsica ou mental (WHO, 1999; Matos, Gaspar, Vitria & Clemente, 2003). A educao para a sade nas escolas portuguesas poderia sem dvida desenvolver-se no sentido de ir ao encontro destas necessidades. A promoo de competncias pessoais e sociais pode constituir uma estratgia para promoo da construo de alternativas e de formas de lidar com os desafios mais adequadas, em situaes onde os factores sociais, econmicos e ambientais podem constituir factores ligados ao risco, sendo um meio que possibilite um aumento de participao e de bem-estar dos adolescentes (Matos 1997; Hamburg, 1999). O desenvolvimento de programas de promoo de competncias pessoais e sociais que capacitem os indivduos para a identificao e resoluo de problemas, gesto de conflitos interpessoais, optimizao da comunicao interpessoal, defensa dos

123 seus direitos, resistncia presso de pares, etc., optimizam a sua capacidade para a escolha de um estilo de vida saudvel e para a sua manuteno. Um programa de interveno com jovens desenvolvido pela Universidade de Cornell (in Hamburg, 1999), inclui treino de resistncia a influncias sociais de risco, treino de resoluo de problemas, treino de assertividade, estratgias para lidar com a ansiedade e competncias sociais essenciais. Este programa de promoo de competncias sociais e pessoais apresentado por diversos modelos: os professores, os pares mais velhos e outros profissionais externos escola. A educao para a sade no se pode limitar adopo de uma abordagem das doenas de cariz informativo. As aces educativas tm de ser integradas num contexto mais vasto de promoo da sade, no s para que a as tomadas de deciso sejam dos prprios indivduos assim como a responsabilidade pela sua sade, mas tambm para que eles se sintam competentes para a adopo de estilos de vida saudveis e, ainda, para que o seu envolvimento fsico e social seja favorvel a estes estilos de vida permitindo uma acessibilidade fcil, socialmente valorizada e duradoura (WHO, 1999). Para a elaborao esclarecida, informada ou baseada na investigao de programas de interveno na comunidade, que promovam os comportamentos de sade e apoiem a implementao e manuteno de estilos de vida saudveis a nvel comunitrio, tendo em conta as diferenas scio-culturais nas comunidades, necessrio o conhecimento da situao real, (Matos et al., 2003). Quando falamos em interveno comunitria pomo-nos necessariamente perante um cenrio multi-variado, com uma multiplicidade de pontos de vista, sendo que o sistema-interventor dificilmente ser eficaz se no possuir uma viso de conjunto sobre o sistema-alvo e sobre o ambiente em que se processa a interveno, no sentido de um verdadeiro desenvolvimento comunitrio, processo tendente a criar condies de progresso econmico e social para a toda a comunidade, com a participao activa da sua populao e a partir da sua iniciativa(Carmo, 1999; 2000). Outro ponto importante a informao no trabalho comunitrio: necessria uma metodologia rigorosa que permita seleccionar a informao relevante sobre as comunidades com que se trabalha no sentido de diagnosticar os seus recursos e necessidades, programas e linhas de actuao adequadas e de modo a evitar situaes de sobre, sub e pseudo informao que obscuream a visibilidade do problema (Carmo, 1999). Deste modo, as metodologias de interveno comunitria devem ter um carcter multi-dimensional e interdisciplinar que requer uma viso integrada, com a participao e mobilizao das capacidades dos cidados e com uma interveno sistmica e em parceria. No entanto, verificam-se diversas dificuldades e obstculos participao. Por parte da populao, devido a uma atitude de

124 acomodao e passividade, baixa auto-estima, baixos nveis de informao e capacidade critica, desiluso e descrena, aps expectativas no realizadas. Por parte da sociedade em geral, atravs da cultura dominante no participativa e numa resistncia perca do poder. Por parte dos tcnicos, podem surgir dificuldades, assim como, o assistencialismo e proteccionismo, a criao de expectativas no realizadas, resistncia do tcnico perca do seu poder, falta de apoio aos tcnicos (informao, recursos, motivao) e um formalismo excessivo nas estratgias da mobilizao de participao. Para que haja uma participao efectiva e eficaz necessria a reunio de diversas condies, tais como, a existncia de macro-polticas de abertura participao, estratgias de empowerment, de comunicao, de informao e educao, de motivao, mediao e negociao, respeito pela diversidade das formas e ritmos de participao e persistncia (Friedmann, 1996; Hoven & Nunes, 1996). Referncias Arbona, C.; Jackson, R.; McCoy, A. & Blakely (1999). Ethnic Identity as a predictor of attitudes of adolescents toward fighting. Journal of Early Adolescence, 19, 3, 323-340. Banks, J. (1999). Ethnicity, class, cognitive and motivational styles. In R. Muuss & H. Porton (Eds.) Adolescent Behavior (pp.81-90). USA: McGraw-Hill College. Berndt, T. (1999). Friendship and Friends Influence in Adolescence. In R. Muuss & H. Porton (Eds.) Adolescent Behavior (pp.170-177). USA: McGrawHill College. Campos, G. & Neto, F. (2001). Atitudes das crianas em relao cor e etnia. Psicologia Educao e Cultura, 5, 2, 271-288. Carlson, C.; Uppal, S. & Prosser, E. (2000). Ethnic differences en processes contributing to the self-esteem of early adolescent girls. Journal of Early Adolescence, 20, 1, 44-67. Carmo, H. (1999). Desenvolvimento Comunitrio. Lisboa: Universidade Aberta. Carmo, H. (2000). A educao intercultural: uma estratgia para o desenvolvimento. Diversidade e Multiculturalidade, Lisboa: ISPA. Catalano, R., Berglund, M., Ryan, J., Lonczak, H., & Hawkins, D. (2002). Positive youth development in the United States: Research findings on evaluations of positive youth development programs. Retirado em 14 de Novembro de 2002 da World Wide Web: journals.apa.org/prevention/vol5/pre0050015a.html Charlton, A., Melia, P. & Moyer, C. (1990). A Manual on Tobacco and Young People for the Industrialised World. Geneva, International Union Against Cancer.

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A ligao escola-famlia e a sade mental dos adolescentes Margarida Gaspar de Matos, Mark Dadds & Paula Barrett Introduo O estudo do desenvolvimento da criana e da psicopatologia d cada vez mais ateno interaco de mltiplas variveis contextuais na vida da criana (Cicchetti & Lynch, 1993). Uma das vias da investigao tem a ver com a natureza protectora da relao de parceria entre a casa, a escola e a comunidade (Johnson, 1994; Smith, Connell, Walker, Hurley, Norman, Sizer, & Wright, 1997). O envolvimento positivo dos pais na vida escolar dos filhos tem sido associado a resultados positivos tanto para os pais como para os filhos (Becher, 1986; Epstein, 1987; Grolnick & Slowjaczek, 1994; Bezruczko & Hageman, 1996). Esta parceria o foco principal deste trabalho, enquanto factor ligado proteco a nvel da psicopatologia na adolescncia. Reviso da literatura Tendo como base as teorias de Bronfenbrenner (1977) and Belsky (1980), Cicchetti and Lynch (1993) apresentam um modelo ecolgico transaccional no qual contextos ecolgicos de vrios nveis se influenciam mutuamente e tm impacto na vida das crianas e adolescentes. O modelo descreve como os diferentes nveis da ecologia do indivduo (p.e. cultura, comunidade, famlia, indivduo) se podem inter-influenciar. sugerido que o impacto que factores (p.e. isolamento social) a um nvel (p.e. comunidade), podem ter a um outro nvel (p.e. famlia), so determinados pela presena de factores de proteco e de vulnerabilidade (Cicchetti & Lynch, 1993). A maior vantagem de uma abordagem ecolgica a que pe em considerao simultaneamente um conjunto interactivo de variveis. Do ponto de vista histrico, a maior parte dos investigadores na rea do desenvolvimento da criana e do adolescente e da rea da psicopatologia da criana e do adolescente, estudou uma ou duas reas relevantes. As relaes entre sub-sistemas individuais e a sade do adolescente esto j bem estudadas e descritas. Assim, a relao entre um contexto familiar positivo e o bem-estar do adolescente (p.e., Dadds, 1995), a relao entre um ambiente escolar positivo e o bem-estar do adolescentes (p.e., Battistich & Hom, 1997; Battistich, Solomon, Watson, & Kim, 1995) o consumo de substncias (Nutbeam & Aaro, 1991). Contudo estas relaes aparecem encobertas pela resilincia ou vulnerabilidade de cada jovem em particular (p.e., Senneseth, Aanerod, Wold, & Torsheim, 1999). Para alm disso, ainda mais difcil tentar sair do mbito das relaes bi-variadas e operacionalizar e testar

130 modelos do modo como as inter-relaes entre os subsistemas ecolgicos esto associadas sade, ao ajustamento e ao bem-estar do adolescente. Pais na escola No que respeita ao envolvimento dos pais na escola, as melhores relaes entre pais e filhos encontram-se quando os pais conseguem maiores nveis de envolvimento com os professores (Becher, 1986). Os pais que mais se envolvem na escola desenvolvem atitudes mais positivas em relao escola e aos professores dos filhos, atitudes mais positivas sobre si prprios e um aumento da auto-confiana, para alm de que desenvolvem maiores expectativas para os filhos (Becher, 1986; Hover-Dempsey, Bassler & Brissie, 1992). Smith et al. (1997) avaliaram factores contextuais relacionados com o envolvimento dos pais em casa e na escola. 201 pais (de variados ESE) foram questionados sobre a frequncia e o tipo de envolvimento na escola, atitudes associadas, barreiras percebidas, ambiente na escola e na vizinhana. De modo consistente com o modelo ecolgico, os antecedentes e as atitudes dos pais, as prticas dos professores, e o clima da escola e da vizinhana foram associados a uma contribuio no envolvimento dos pais na escola, como colaboradores da escolarizao dos filhos. Smith et al. (1997) sugeriram que os antecedentes parentais como a sua educao, rendimento, estrutura familiar, esto indirectamente relacionados com o envolvimento parental, por via o seu impacto na vizinhana e por sua vez no ambiente da escola. Nas escolas consideradas com um ambiente positivo, os pais referiram menos barreiras ao envolvimento dos pais na escola, referindo ainda a existncia de maiores nveis de envolvimento real entre a famlia e a escola. Embora se reconheam limitaes metodolgicas a este estudo, tais como o facto de os pais serem a nica fonte de informao, Smith et al. (1997) apresenta um nmero de implicaes prticas no aumento do parceria famlia-escolacomunidade. Enquanto que estudos anteriores centravam o aumento da colaborao dos pais na educao do jovem, nos prprios pais, estes resultados sugerem a necessidade de uma perspectiva mais lata (Smith et al., 1997). Esta abordagem prev a promoo de colaborao, atravs de aces conjuntas com pais e professores, volta de temas como a comunicao activa, a soluo de problemas, o apoio mtuo, e o dilogo entre funes(Christenson & Cleary, 1990; Matos, 1998). Os resultados apresentados por Smith et al. (1997) no que diz respeito ao ambiente da vizinhana, so consistentes com trabalhos anteriores onde se defende que as escolas que estabeleam laos de colaborao com recursos na comunidade podem potenciar o envolvimento dos pais na educao dos seus filhos, bem como ir ao encontro de outras necessidades das famlias que possam dificultar o desenvolvimento harmonioso das crianas e adolescentes

131 (Brice-Heath & McLaughlin, 1987). O trabalho de Grolnick e colaboradores(Grolnick, Benjet, Apostoleris, & Kurowski, 1997; Grolnick & Slowiaczek, 1994) mostrou tambm que o envolvimento dos pais na escola um constructo multi-dimensional, que reflecte um investimento pessoal, cognitivo e comportamental e que determinado por mltiplos factores associados com os contextos pessoa, famlia, escola e comunidade. Estes autores apresentam ainda uma relao entre o envolvimento parental na escola e a realizao escolar criana, relao esta mediada pela percepo de competncia por parte da criana. Estudos como estes levaram a outros estudos inovadores tentando identificar preditores do envolvimento dos pais na escola, bem como os modos de aumento de este envolvimento atravs de programas de interveno na comunidade. Num quadro clnico, Sheridan and Kratochwill (1992) propuseram uma enquadramento conceptual na facilitao do trabalho de colaborao entre os vrios actores intervenientes na vida das crianas e adolescentes, com especial foco na consulta simultnea a pais e professores. Esta estratgia tem como objectivo reconhecer e estabelecer laos entre os subsistemas casa e escola. Famlias e Escolas Juntas (FAST- Families And Schools Together) exemplifica a aplicao da teoria ecolgica na promoo da sade da criana/adolescente e da famlia (McDonald, Billingham, Conrad, Morgan & Payon, 1997). FAST utiliza uma interveno precoce/preventiva, em colaborao com a escola, um apoio familiar a crianas identificadas pelos professores como tendo problemas de comportamento. O objectivo deste programa a produo de mudanas a nvel do funcionamento individual da criana, bem como a nvel da rede de apoio local (McDonald et al., 1997) promovendo o sentimento de pertena, de respeito mtuo e de reciprocidade entre as figuras significativas da famlia, da vizinhana, da escola e da comunidade. De acordo com McDonald et al. (1997), a avaliao do programa FAST, atravs do relatrio de pais e professores, sugere um impacto positivo no funcionamento da criana. Os resultados indicam ainda que crianas com baixo rendimento, famlias vtimas de isolamento ou stress, se tornam mais coesas e menos isoladas socialmente depois de participar num programa FAST. So ainda referidas algumas evolues positivas em casos de problema de comportamento, perturbaes da ateno e perturbaes da ansiedade. Estes resultados mantiveram-se num follow-up a 2 anos. Embora inovadores, estes estudos baseiam-se na assuno de que o envolvimento dos pais na escola uma coisa boa em si mesma, uma vez que traz uma contribuio nica para o bem-estar da criana/adolescente. contudo impossvel, atravs destes estudos, tirar concluses definitivas sobre a relao entre o envolvimento dos pais na escola e o bem-estar das crianas/adolescentes e pais. Quer isto dizer que muito possivelmente os pais mais funcionais gostam mais de

132 se envolver na escola e por isso o envolvimento dos pais na escola pode partida ser ele mesmo um sinal de que se trata de pais mais saudveis. Para alm disso, os resultados de Smith et al. (1997) acima descritos sugerem que talvez os pais tendam a envolver-se mais nas escolas onde a qualidade j um facto. Quer isto dizer que as escolas que valorizam a relao com os pais so escolas mais capazes tambm de providenciar um bom ambiente para os alunos. A qualidade do ambiente escolar e familiar pode confundir-se com o envolvimento familiar na escola, quando pretende ter efeitos sobre a vida e o bemestar das crianas/jovens. Claramente preciso estudar estes trs factores em simultneo, de modo a verificar a contribuio de cada um deles no ajustamento e psicopatologia da criana/adolescente. Este foi o objectivo principal do presente estudo. Neste estudo foi avaliada a relao entre o envolvimento da famlia na escola e o ajustamento psicossocial dos adolescentes, depois de controlada a relao da psicopatologia com variveis relativas comunicao com a famlia e ao ambiente escolar. Usando anlises de regresso, o estudo avaliou as contribuies das variveis demogrficas, comunicao com a famlia, ambiente escolar como preditores do envolvimento familiar na escola. Em seguida testou um modelo ecolgico complexo, avaliando a capacidade de que uma relao de colaborao e parceria entre dois aspectos da ecologia do adolescente (famlia e escola) possa acrescentar poder preditivo para alm do que pudesse ser estabelecido por aspectos individuais da ecologia do adolescente (ambiente escolar, comunicao com a famlia) Seguindo um modelo ecolgico da sade mental, foi posta a hiptese de uma associao entre variveis relacionadas com a escola e a famlia e o bem-estar e ajustamento do adolescente, mas, adicionou-se a hiptese de que o envolvimento famlia-escola traria uma associao nova e significativa, no esgotada nas associaes anteriores. Mtodo O estudo portugus referido neste trabalho parte integrante do estudo Europeu HBSC (Currie et al., 2000; Matos, Simes, Carvalhosa, Reis & Canha, 2000). O instrumento em que se baseia um questionrio de auto-administrao, annimo e respondido numa base voluntria, por jovens includos em turmas sorteadas a partir de uma lista nacional, respeitando a proporcionalidade da populao escolar das idades consideradas em cinco reas educativas do territrio nacional. Os questionrios foram administrados em Maro de 1998, pelos professores, na sala de aula. O processo de distribuio e recolha dos questionrios foi coordenado a nvel nacional, por mdicos coordenadores regionais do Programa Nacional de Educao para Todos (PEPT-Sade). Foram includos jovens que frequentassem

133 os sexto, oitavo e dcimo anos de escolaridade, com uma mdia de idade de 14.1 anos, desvio padro de 1.7 anos. Instrumento O questionrio foi composto por duas partes. Uma primeira parte genrica que incluiu questes demogrficas (idade, gnero, estatuto scio-econmico), ambiente na escola, consumo de tabaco e lcool, lazer e actividade fsica, sade psicossocial, sintomas fsicos e psicolgicos, relaes sociais e familiares e apoio social e familiar. As perguntas do questionrio nacional incluram ainda, numa segunda parte, questes relacionadas com o consumo de drogas e atitudes e conhecimentos face ao VIH/SIDA. O questionrio foi passado pelos professores, num tempo lectivo, demorou cerca de 55 minutos a completar. Amostragem A turma foi utilizada como unidade de anlise. Cento e noventa e uma escolas, de ensino regular, foram aleatoriamente seleccionadas de uma lista nacional, estratificada por regio (cinco regies escolares). Em cada escola as classes foram seleccionadas tambm aleatoriamente de modo a atingir o nmero de alunos para cada um dos trs graus de ensino includos (sexto, oitavo e dcimo ano de escolaridade). A amostra nacional consistiu em 6903 alunos, de 191 escolas portuguesas, cobrindo todo o Portugal continental. Os alunos ficaram distribudos pelas reas educativas, da seguinte forma: 39.7% Norte, 24.7% Centro, 25% Lisboa, 6.2% Alentejo e 4.4% Algarve. Da totalidade da amostra, 53% eram raparigas e 47% rapazes, 34.9% do 6 ano, 37.5% do 8 ano e 27.6% do 10 ano. Aps a anlise dos resultados descritivos e do estudo de diversas distribuies, criaram-se medidas nas trs dimenses do ajustamento psicossocial do adolescente (problemas de comportamento, Ansiedade/Depresso e Sade fsica), e trs variveis contextuais: comunicao escola-famlia, ambiente escolar e envolvimento familiar. Para encontrar estas medidas, foram agrupados itens individuais com validade facial para cada constructo e submetidos a anlises de consistncia interna usando medidas de consistncia interna (alpha). Os alpha obtidos vo de .63 para o envolvimento dos pais na escola a .77 para problemas de ansiedade/depresso O objectivo do estudo foi a avaliao das potenciais associaes entre variveis demogrficas, pessoais, familiares e relacionadas com a escola e o ajustamento pessoal e social dos alunos. A hiptese de que a escola e a famlia possam ter um efeito protector no ajustamento pessoal e social dos alunos, com um efeito cumulativo e interactivo. Resultados

134 Comeou-se por avaliar as associaes entre variveis relativas situao e escolhas do adolescente em relao a vrias facetas da sua sade para cada um dos cenrios habituais famlia e escola, de modo independente e no simultneo. Escola, comunicao com os pais e gnero Analisando os contextos escola e famlia, em relao idade e ao gnero dos adolescentes includos na amostra, verifica-se que 36.5% dos adolescentes pensam que os professores os acham bons ou muito bons alunos. As raparigas mais frequentemente pensam que os professores as acham boas alunas, enquanto que os rapazes pensam mais frequentemente que os professores os acham inferiores mdia (2 =9.895, g.l.=3, p<.02, n= 6820). Verifica-se tambm que 38.5% dos adolescentes includos no estudo gostam muito da escola. As raparigas mais frequentemente gostam da escola (2 =203.934, g.l.=3, p<.001, n= 6822). De referir ainda que 18.9% dos adolescentes acham que ir escola frequentemente aborrecido. Os rapazes acham mais frequentemente que ir escola aborrecido (2 =158.272, g.l.=2, p<.001, n= 6861). No que respeita comunicao com o pai, 56.3% dos adolescentes acha-a fcil ou muito fcil. mais fcil para os rapazes falar com o pai (2 =255.852, g.l.= 4, p<.001, n= 6703). Em relao comunicao com a me, 78.7% dos adolescentes acham-na fcil ou muito fcil. No h diferenas significativas na comunicao com a me (2 = 3.034, g.l.= 4, p=.552, n= 6703). Escola, Comunicao com os pais e idade No que diz respeito idade e considerando 4 escales etrios (11, 13, 15 e mais de 16 anos, correspondendo respectivamente a jovens com menos de 12, 14, 16 anos e mais de 16 anos), verificamos que os jovens do grupo de 11 e 13 anos mais frequentemente pensam que os professores os acham bons alunos, enquanto que os jovens do grupo de 15 e mais de 16 anos mais frequentemente pensam que os professores os acham inferiores mdia (2 = 239.145, g.l.= 9, p <.001, n= 6736). Verificamos tambm que os jovens do grupo de 11 e 13 anos mais frequentemente gostam muito da escola enquanto que os jovens do grupo de 15 e mais de 16 anos mais frequentemente gostam pouco ou nada da escola (2 = 317.931, g.l.= 9, p <.001, n= 6735). Os jovens do grupo de 15 e mais de 16 anos mais frequentemente acham que ir escola aborrecido (2 = 401.638, g.l.= 6, p <.001, n= 6774). No que diz respeito comunicao com o pai, os jovens do grupo dos 11 e 13 anos acham-na mais frequentemente muito fcil, enquanto que os jovens do grupo dos 15 e mais de 16 anos a acham mais frequentemente muito difcil (2 = 163.431, g.l.= 12, p <.001, n= 6621). Os jovens do grupo dos 11 e 13 anos acham mais frequentemente muito fcil falar com a me, enquanto que os jovens do grupo dos 15 e mais de 16 anos acham mais frequentemente difcil falar com a me (2 = 145.407, g.l.= 12, p <.001, n= 6661)

135 Violncia na escola Podemos verificar que os adolescentes que no gostam da escola, os adolescentes que acham que ir escola aborrecido, e os adolescentes que tm dificuldade em falar com os pais, j se envolveram mais frequentemente em actos de violncia na escola, como provocadores, como vtimas ou com o estatuto duplo de provocadores e vtimas em simultneo (2 = (19.04 a 71.22), g.l.= (3 a 6), p <.001, n= (6478 a 6793) (Matos & Carvalhosa, 2001c) Consumo de droga Passando agora anlise da distribuio da ocorrncia de diversos factores de vulnerabilidade por estas variveis contextuais relacionadas com a famlia e a escola, verificamos que os adolescentes que no gostam da escola, os adolescentes que acham que ir escola aborrecido, e os adolescentes que tm dificuldade em falar com os pais, j experimentaram mais frequentemente haxixe, estimulantes e opicios, e mais frequentemente j consumiram drogas no ltimo ms (2 = (14.56 a 100.84), g.l.= (1 a12), p <.001, n= (6485 a 6670). (Matos & Carvalhosa, 2001b) Sintomas fsicos e psicolgicos Os adolescentes que no gostam da escola, os adolescentes que acham que ir escola aborrecido, os adolescentes que acham que os professores os consideram abaixo da mdia, e os adolescentes que tm dificuldade em falar com os pais, apresentam mais frequentemente sintomas fsicos e psicolgicos (2 = (18.57 a 313.37), g.l.= (1 a 3), p <.001, n= (6494 a 6723) (Matos & Carvalhosa, 2001d). Consumo de tabaco Os adolescentes que no gostam da escola, os adolescentes que acham que ir escola aborrecido, os adolescentes que acham que os professores os consideram abaixo da mdia, e os adolescentes que tm dificuldade em falar com os pais, mais frequentemente j experimentaram ou mesmo consomem tabaco (2 = (41.17 a 308.12), g.l.= (1 a 6), p <.001, n= (6616 a 6810) (Matos, Carvalhosa, Vitria & Clemente, 2001). Consumo de lcool Os adolescentes que no gostam da escola, os adolescentes que acham que ir escola aborrecido, os adolescentes que acham que os professores os consideram abaixo da mdia, e os adolescentes que tm dificuldade em falar com os pais, mais frequentemente j experimentaram ou mesmo consomem lcool e ainda mais frequentemente se embriagaram (2 = (19.56 a 354.97), g.l.= (1 a 3), p <.001, n= (6663 a 6839) (Matos, Carvalhosa, Reis & Dias, 2001). Imagem do corpo e dieta Os adolescentes que no gostam da escola, os adolescentes que acham que ir escola aborrecido, os adolescentes que acham que os professores os consideram abaixo da mdia, e os adolescentes que tm dificuldade em falar com os pais, mais

136 frequentemente tm uma alimentao pouco saudvel. Os adolescentes que que tm dificuldade em falar com os pais, mais frequentemente referem o gosto de alterar coisas no seu corpo e estar a fazer dieta (2 = (44.60 a 250.20), g.l.= (2 a 6), p <.001, n= (6658 a 6838) (Matos, Carvalhosa, & Fonseca, 2001). Estilo de vida activo Os adolescentes que acham que ir escola no aborrecido, que acham que os professores os consideram bons alunos, que no tm dificuldade em falar com os pais, praticam mais frequentemente actividade fsica (2 = (10.95 a 109.02), g.l.= (1 a 3), p <.001, n= (6654a 6810) (Matos, Carvalhosa, & Diniz, 2001). Interaco famliaescola, sade fsica, comportamento e ansiedade/depresso Correlaes bi-variadas entre todas as variveis independentes construidas como variveis contextuais famlia/escola foram todas significativas (p<.05) do seguinte modo: Comunicao na famlia Ambiente escolar (r =.24), Comunicao na famlia Envolvimento dos pais na escola (r =.32), e Ambiente escola Envolvimento dos pais na escola (r =.26). Resultados de uma anlise da regresso (Matos, Marks & Barrett, no prelo) associando o envolvimento dos pais na escola idade, gnero, profisso do pai, estatuto socio -econmico da famlia (ESE), comunicao na famlia e ambiente escolar indicam que o ESE, a comunicao na famlia, a profisso do pai e o ambiente escolar esto substancialmente associados ao envolvimento dos pais na escola. Quanto mais alto for o ESE da famlia, e mais diferenciada for a profisso do pai, e quanto melhor for a comunicao na famlia e o ambiente escolar, mais envolvimento os pais parecem ter na escola. Esta correlao positiva apoia os resultados de Smith et al., (1997) que defendem que o envolvimento parental em grande parte determinado por factores relacionados com a escola e a famlia. Por outro lado, outros autores defendem a possibilidade de que estes factores interajam minorando os efeitos negativos uns dos outros. Noutro trabalho anterior (Matos, Battistuta & Carvalhosa, 2001) sugeriu-se que um ambiente escolar percepcionado pelos alunos como positivo anularia os efeitos negativos sobre a sade positiva e percepo de bem-estar dos alunos, em alunos de baixo ESE, estimado pela profisso do pai. Os resultados presentes apoiam a hiptese de terceiros factores quando se tentam associar variveis relativas famlia e escola, e ainda qualquer delas com a sade do adolescente. Por isso, foram usadas tcnicas multi-variadas para avaliao da contribuio relativa de cada um dos factores para a sade dos adolescentes. Num primeiro conjunto de anlises, as variveis dependentes foram a sade fsica, os problemas de comportamento e os problemas de ansiedade/depresso nos

137 adolescentes. As variveis independentes foram introduzidas na seguinte ordem: primeiro bloco: demogrficas profisso do pai e idade, no segundo bloco a comunicao na famlia, no terceiro bloco o ambiente escolar, no quarto bloco envolvimento dos pais na escola. As regresses foram inicialmente realizadas para rapazes e raparigas separadamente. As diferenas de gnero nas mdias das variveis relativas aos problemas de comportamento, aos problemas de ansiedade/depresso, sade fsica, comunicao na famlia e ao ambiente escolar foram todas significativas (p <.0001). Contudo, tirando os problemas de comportamento em que os rapazes tiveram uma mdia mais alta do que as raparigas F(1,4736) = 534.23, p <.0001, o efeito da diferena foi negligencivel (<5% da varincia) e no foi considerado a partir daqui. Resultados da anlise de regresso tendo como varivel dependente a sade fsica (Matos, Dadds & Barrett, no prelo) indicam que para os rapazes, cada bloco, bem como toda a equao de regresso, foi significativo e explicou 3.5% varincia na sade fsica reportada. As variveis independentes significativamente associadas a uma melhor sade fsica dos rapazes incluem uma melhor comunicao na famlia, um ambiente escolar mais positivo, um maior envolvimento da famlia na escola Para as raparigas, cada bloco, bem como toda a equao de regresso, foi tambm significativo explicando 8.1% da varincia. As variveis independentes significativamente associadas a uma melhor sade fsica para as raparigas incluem idade inferior, incluem uma melhor comunicao na famlia, um ambiente escolar mais positivo. O envolvimento dos pais na escola foi associado a uma melhor sade fsica a um nvel bi-variado, mas deixou de ser significativo quando se consideraram todas as outras variveis. Resultados da anlise de regresso tendo como varivel dependente os problemas de comportamento (Matos, Dadds & Barrett, no prelo), indicam que para os rapazes, cada bloco, bem como toda a equao de regresso foi significativo, e explicou 19.6 % varincia dos problemas de comportamento reportada. As variveis independentes significativamente associadas existncia de problemas de comportamento dos rapazes, incluem uma maior idade, uma pior comunicao na famlia, um ambiente escolar menos positivo, um menor envolvimento da famlia na escola. De salientar a associao forte com um ambiente escolar menos positivo. Para as raparigas, cada bloco, bem como toda a equao de regresso foi tambm significativo, explicando 25.6 % da varincia dos problemas de comportamento. As variveis independentes significativamente associadas existncia de problemas de comportamento das raparigas incluem um ESE mais baixo, uma maior idade, uma pior comunicao na famlia, um ambiente escolar menos positivo, um menor envolvimento da famlia na escola. De salientar, tal como nos

138 rapazes a forte associao a um ambiente da escola menos positivo e, apenas no caso das raparigas, uma forte associao com a idade. Resultados da anlise de regresso tendo como varivel dependente os problemas de ansiedade/depresso (Matos, Dadds & Barrett, no prelo) indicam que para os rapazes, cada bloco, bem como toda a equao de regresso foi significativo, e explicou 16.5 % varincia dos problemas de ansiedade/depresso reportada. As variveis independentes significativamente associadas existncia de problemas de ansiedade/depresso dos rapazes, incluem uma maior idade, uma pior comunicao na famlia, um ambiente escolar menos positivo, um menor envolvimento da famlia na escola. De salientar a associao forte com a comunicao na famlia e um ambiente da escola menos positivo. Para as raparigas, cada bloco, bem como toda a equao de regresso foi tambm significativo, explicando 25.1 % da varincia da ansiedade/depresso reportada. As variveis independentes significativamente associadas existncia de problemas de ansiedade/depresso das raparigas incluem maior idade, uma pior comunicao na famlia, um ambiente escolar menos positivo, um menor envolvimento da famlia na escola. De salientar, tal como para os rapazes, a forte associao com uma pior comunicao com a famlia e um ambiente da escola menos positivo e, apenas no caso das raparigas, uma forte associao com a idade. Interaco famliaescola e co-morbilidade At aqui, foram usados os problemas de comportamento e problemas de ansiedade/depresso como constructos independentes. No entanto investigaes mais recentes mostram que h graus elevados de co-morbilidade entre problemas de internalizao (mais relacionados com a ansiedade/depresso) e de externalizao (mais relacionados com os problemas de comportamento). Deste modo, foi avaliada a relao independente de cada um destes dois tipos de problemas (de comportamento e de ansiedade/depresso), bem como a sua coocorrncia ou co-morbilidade e a a sade fsica, ambiente escolar, comunicao com a famlia e envolvimento escola-famlia. Para isso a amostra foi categorizada em 4 grupos: Problemas de comportamento (PC, n=352) correspondendo aos 10% com maior valor, apenas nos problemas de comportamento; Problemas de ansiedade/depresso (A/D, n=380), correspondendo aos 10% com maior valor, apenas nos problemas de ansiedade/depresso; Mistos (Mx, n=67). correspondendo aos 10% com maior valor em ambas as escalas anteriores; e Saudvel (n=3938), correspondendo aos adolescentes que no estavam nos 10% com maior valor, em nenhum dos grupos. Tal como esperado, os rapazes reportaram nveis mais elevados de PC (M = 14.47, SD = 4.21) do que as raparigas (M = 12.01, SD = 2.97), enquanto que o inverso aconteceu para os problemas de ansiedade/depresso (rapazes: M = 8.78,

139 SD = 5.81; raparigas: M = 10.42, SD = 6.51), por isso as percentagens de rapazes e raparigas nos grupos PC e AD variam. No entanto, o gnero no teve efeito no padro da relao entre as variveis relativas famlia e escola, como se ver em seguida. Uma MANOVA 2x2 com valores dicotomizados (alto e baixo) para PC (Problemas de comportamento) e alto e baixo AD (ansiedade/depresso), como variveis independentes mostrou efeitos principais tanto para PC, F(4,4730) = 32.63, p <.001, como para AD, F(4,4730) = 107.69, p <.001, mas nenhuma interaco entre PC e AD (Matos, Dadds & Barrett, no prelo). Discusso O presente estudo aponta resultados que apoiam de modo claro um modelo ecolgico na sade mental do adolescente. Verificou-se que a qualidade de cada um dos sistemas da vida do adolescente e a qualidade da relao entre eles esto positiva e significativamente correlacionados. Tal como esperado, a qualidade de cada sistema individual, familiar e escolar esteve associada com ganhos a nvel do ajustamento do adolescente. Foi tambm evidente o modo como as parcerias e a efectiva colaborao entre diferentes sistemas da vida do adolescente estava significativamente associada ao ajustamento comportamental e emocional. Estes resultados apoiam os modelos ecolgicos de Bronfenbrenner (1977), Belsky (1980), e Cicchetti and Lynch (1993) que do nfase s inter-relaes entre os vrios sistemas da vida dos jovens como determinantes de um estado de sade versus de patologia. Tal como esperado, a comunicao familiar e o ambiente escolar foram ambos significativamente associados sade dos adolescentes da amostra. Os nveis mais baixos de determinao foram encontrados para a sade fsica, onde a varincia explicada foi menos que 10% e foi globalmente devida comunicao na famlia, reportando melhor sade os adolescentes com melhor comunicao com a famlia. No que diz respeito aos problemas de comportamento e problemas de ansiedade/depresso, a varincia explicada foi muito maior, tanto para rapazes como para raparigas. Para os problemas de comportamento, as maiores associaes foram com o ambiente escolar, sem que, contudo, a comunicao com a famlia e o envolvimento dos pais na escola deixassem de ter o seu impacto significativo. Do ponto de vista terico estes resultados apoiam o papel dos modelos ecolgicos de colaborao interactiva, mas defendem tambm a importncia do ambiente escolar e do envolvimento dos pais na escola na interveno a um nvel comunitrio, na preveno dos problemas de comportamento nos adolescentes. No que diz respeito ansiedade/depresso a variao explicada foi substancial tanto para rapazes como para raparigas. A maior associao foi encontrada para a

140 comunicao na famlia, e ambiente escolar, sem que, no entanto o envolvimento dos pais na escola deixasse de ter o seu impacto significativo. Uma vez mais, do ponto de vista terico estes resultados apoiam o papel dos modelos ecolgicos de colaborao interactiva, mas defendem tambm a importncia do ambiente escolar e do envolvimento dos pais na escola na interveno a nvel comunitrio, na preveno dos problemas de ansiedade/depresso. Em sntese, o envolvimento dos pais na escola apareceu associado a um vasto leque de problemas de comportamento e emocionais, nos adolescentes portugueses e no apenas no que diz respeito aos problemas de comportamento. comum aceitar-se que os problemas de comportamento so dos mais disruptivos na vida escolar, levando a problemas de aprendizagem e do bom funcionamento das aulas, que afectam no s os jovens perturbados, como os seus colegas e muitas vezes contribuem para a prpria falta de sade mental dos professores. No entanto, do ponto de vista do mal-estar individual, as perturbaes de internalizao, apesar de no to aparentes e aparatosas, no so negligenciveis pelo mal estar que acarretam para os jovens perturbados. Para compreender melhor o papel do tipo de perturbao dos adolescentes, trabalhou-se em seguida ao nvel da sade fsica, comunicao na famlia, ambiente escolar e envolvimento familiar na escola, em quatro tipos diferenciados de adolescentes: sem problemas, s com problemas de comportamento; s com problemas de ansiedade/depresso; com ambos problemas de comportamento e ansiedade/depresso. Os resultados indicam que cada tipo de problema tem efeitos especficos nas variveis dependentes consideradas, mas que os problemas no interagem entre si. Este resultado apoia um modelo de sistema dual para a disfuno, tal como proposto por Gray (p.e.., 1987) que defende que os problemas de comportamento (activao comportamental, impulsividade, risk taking) e os problemas de ansiedade/depresso (inibio) resultam de diferentes sistemas neurais e por isso no demonstram interaces complexas. Deste modo, os resultados no apoiam propostas recentes de que a co-morbilidade entre problemas de comportamento e problemas de ansiedade/depresso representa uma categoria nica de perturbao que deve ser diagnosticada de modo independente de qualquer das duas caso existam separadamente. (Harrington, Rutter, & Fombonne, 1996; see also discussion by Hinshaw, Lahey & Hart, 1993). Vrios dos resultados reportados so consistentes com trabalhos anteriores. Tal como esperado, os rapazes apresentam mais frequentemente problemas de comportamento e as raparigas mais frequentemente perturbaes da ansiedade/depresso. Tal como tantas vezes antes, os resultados mostram que um baixo ESE est associado a problemas de sade fsica e problemas de

141 comportamento. As raparigas desenvolvem em geral problemas de comportamento mais tarde e a idade aparece neste grupo fortemente associada aos problemas de comportamento, apenas nas raparigas. (e.g., Loeber & Keenen, 1994). Pelo contrrio no que diz respeito ansiedade/depresso, a idade apresenta uma forte associao tanto para os rapazes como para as raparigas. Estes resultados representam um progresso na compreenso do desenvolvimento humano, sade e disfuno, e do modo como podem ser facilitados pela adopo de uma abordagem ecolgica aos contextos fsicos e sociais. Professores, psiclogos, investigadores, administradores de sade, educadores, clnicos ficam assim alertados para a necessidade de trabalho ao nvel das relaes dinmicas entre subsistemas ecolgicos, e ao nvel da associao destas relaes com a sade humana. A adolescncia um perodo em que muitas questes relacionadas com a sade e estilos de vida emergem. Ficou claro com o presente estudo que, para o adolescente, o padro de relaes entre a famlia e a escola tem que ser tido em considerao muito para alm de cada uma das relaes individuais com os produtos em termos de desenvolvimento. O estudo confirma o papel da escola no bem-estar social e pessoal dos jovens. A importncia deste cenrio to relevante na vida dos adolescentes tem sido abundantemente referida, tendo j anteriormente sido confirmada a hiptese da percepo de que um bom ambiente na escola possa actuar como diluindo os efeitos negativos de um ESE frgil (Matos & Carvalhosa, 2001c). A importncia da comunicao com a famlia e o envolvimento da famlia na escola ficaram tambm uma vez mais em evidncia, bem como da interaco destes sistemas na sua associao sade e bem-estar do adolescente. A educao para a sade nas escolas portuguesas uma realidade desde h umas dcadas, mas no tem dado uma resposta suficiente ao nvel da promoo do envolvimento da famlia na escola, ao nvel da ajuda aos pais para que se relacionem com os seus filhos, e a nvel da ajuda aos jovens para que faam opes de vida saudvel, potenciando a sua percepo de pertena a grupos e contextos, fortalecendo o seu valor pessoal, a sua percepo de auto-eficcia, e o confronto com desafios pessoais, sem recurso a comportamentos de externalizao, (problemas de comportamento), (ainda to tipicamente masculinos e to frequentemente associados aos consumos e violncia), ou a problemas de internalizao (ansiedade/depresso), (ainda to tipicamente femininos e to frequentemente associados somatizao, insatisfao com a aparncia pessoal e s perturbaes alimentares). As escolas so cenrios privilegiados para a abordagem dos adolescentes e para a implementao de intervenes participadas, dirigidas optimizao da sua sade

142 e bem-estar, que incluam os jovens e os actores relevantes das suas vidas: pais, professores e pares. A educao para a sade nas escolas portuguesas poder sem dvida ser afinada no sentido de ir ao encontro das necessidades, nomeadamente incluindo temas tais como promoo de competncias de comunicao interpessoal, competncias de identificao e resoluo de problemas e gesto de conflitos (Matos, 1997; Matos, Simes & Carvalhosa 2000), permitindo aos adolescentes maior participao e envolvimento na vida escolar e familiar bem como sendo um facilitador da interaco entre estes dois sistemas, como meio de atenuao da percepo reduzida de bem-estar e dos problemas de internalizao e externalizao. Referncias Battistich,V.,Hom,A (1997) The relationship between students sense of their school as a community and their involvement in problem behaviours, American Journal of Public Health, 87, 1997-2001. Battistich, V., Solomon, D., Watson, M., & Kim, D. (1995). Schools as communities, poverty levels of student populations, and students attitudes, motives, and performance: A multilevel analysis. American Educational Research Journal, 32, 627-658. Becher, R.M. (1986). Parent involvement: A review of research and principles of successful practice. In L.G.Katz (Ed.), Current topics in early childhood education, Vol. 6. (pp.85-122). Norwood, NJ: Ablex. Belsky, J. (1980). Child maltreatment: An ecological integration. American Psychologist, 35, 320-335. Brice-Heath, F.B. & McLaughlin, M.W. (1987). A child resource policy: Moving beyond dependence on school and family. Phi Delta Kappan, 68, 576-580. Bronfenbrenner, U. (1977). Toward an experimental ecology of human development. American Psychologist, 32, 513-531. Christensen, F.L. & Cleary, M. (1990). Consultation and the parent-educator partnership: A perspective. Journal of Educational and Psychological Consultation, 1, 219-241. Cicchetti, D., & Lynch, M. (1993). Toward an ecological/transactional model of community violence and child maltreatment: consequences for children's development. Psychiatry, 56, 96-118. Currie, C, Hurrelmann, K, Settertobulte, W, Smith, R, Todd, J (2000) Health and Health behaviour among young people, HEPCA series, WHO, 1. Dadds, M.R. (1995). Families, children, and the development of dysfunction. New York: Sage. Epstein, J. (1987). Parent involvement: What research says to administrators.

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Prticas parentais educativas, fobia social e rendimento acadmico Ins Camacho & Margarida Gaspar de Matos Introduo A famlia pode ser considerada como particularmente importante no desenvolvimento moral e social da criana, uma vez que constitui o primeiro e principal agente, decidindo os estmulos sociais a que criana se expe e determinando as categorias do comportamento que so definidas como adequadas, encorajando-as e recompensando-as, e as que so definidas como desadequadas, suprimindo-as e punindo-as. Porm a forma como os pais exercem a sua funo, bastante diversificada influenciando o desenvolvimento de determinadas caractersticas da criana. Os modelos afectivos e de interaco que os pais utilizam para lidar com a criana, influenciam de modo significativo, a forma como ela aprende e se relaciona. Os modelos parentais, as expectativas e os mtodos educativos determinam largamente o reportrio de comportamento da criana, bem como as suas atitudes e objectivos. Darling e Steinberg (1993) definem as prticas parentais como comportamentos definidos por contedos especficos e objectivos de socializao (atender s funes da escola e punir fisicamente so ambos exemplos de prticas parentais). Dependendo da hipottica relao entre os objectivos de socializao e os resultados da criana, as prticas parentais podem ser operacionalizadas a diferentes nveis. Por exemplo, se estivermos interessados no desenvolvimento de auto-estima no adolescente, podemos colocar a hiptese de que os filhos de pais que mostram interesse nas suas actividades desenvolvero uma auto-estima mais positiva do que as crianas cujos pais o no fazem. Segundo os autores, as prticas parentais podem ser mais bem compreendidas se as considerarmos como operando em domnios de socializao circunscritos, tais como sucesso acadmico, autonomia, ou cooperao com pares. Estes autores defendem que as Prticas Parentais Educativas resultam em parte dos objectivos e valores dos pais. Para melhor compreenso destes processos, tornam-se necessrias algumas referncias aos trabalhos que ao longo dos anos se tm debruado sobre esta rea. Embora Bowlby (1982) considere que as primeiras ligaes da criana so preferencialmente estabelecidas com a me, relegando o pai para um papel secundrio, na dcada de 80 vrios estudos como os de Lamb (1976, 1977), Biller (1981), Hoffman (1982) e Radin (1981) comprovam que ambos os progenitores so psicologicamente influentes como figuras de vnculo no desenvolvimento infantil. Maccoby e Martin (1983) apoiam este ponto de vista referindo que: a dinmica e o impacto da interaco, no dependem do gnero da figura parental

146 com que a criana est envolvida, estabelecendo-se a relao com ambos os pais, aproximadamente ao mesmo tempo (p85). Surgiram outros estudos para verificar se haveria relao entre as Prticas Parentais Educativas e o gnero da criana, que constataram que a baixa autonomia concedida s raparigas, por exemplo, um dos argumentos frequentemente apresentados para explicar as diferenas de gnero. Os pais manifestam uma satisfao desprovida de ambiguidade face s manifestaes de independncia ou s realizaes dos rapazes, enquanto os mesmos comportamentos das raparigas suscitam a ansiedade parental. Alm disso, a super-proteco e a ajuda excessiva dada s raparigas torna mais difcil a sua conquista da independncia (Block, 1983). A maior parte dos trabalhos referentes educao da criana e aos seus efeitos tem procurado identificar as caractersticas pelas quais os pais diferem, significativamente uns dos outros, caractersticas essas que tm sido relatadas como influentes nas diferenas que se verificam, a vrios nveis, entre as crianas. Os primeiros estudos desenvolvidos sobre as prticas parentais educativas, utilizavam entrevistas, questionrios ou escalas de atitudes, como forma de obter informaes directamente dos pais sobre as suas tcnicas disciplinares, as suas reaces tpicas face a comportamentos especficos da criana e a valores respeitantes ao processo educativo (Maccoby & Martin, 1983). Com base nos dados assim obtidos, muitos trabalhos surgiram neste campo de especialidade. Neste estudo ser descrito em detalhe o modelo de avaliao das Prticas Parentais Educativas, desenvolvido por Parker, Tupling & Brown (1979) j que foi com base neste modelo que foi realizada a presente investigao. Parker, Tupling e Brown (1979), propuseram um modelo bidimensional, que serviu de suporte ao desenvolvimento do Parental Bonding Instrument(PBI). As duas dimenses subjacentes a este modelo so: Carinho e Super-Proteco. Carinho, definido num plo (muito carinho), por afeio, emocionalmente caloroso, empatia e relao estreita, e o outro plo (pouco carinho), por indiferena, negligncia e frieza emocional. Por outro lado, a super-proteco caracterizada num plo (muita super-proteco), por controlo, intromisso, contacto excessivo e no permisso de comportamentos independentes, enquanto o outro plo (pouca super-proteco) se caracteriza basicamente pela facilitao da independncia e da autonomia. De salientar que as duas dimenses, no surgem de forma isolada. Os resultados a que chegaram os autores, mostram que a Super-Proteco, est intimamente relacionada com a necessidade de carinho. A partir destas duas dimenses, possvel retirar quatro tipos de relaes parentais: controlo pouco afectivo caracterizado por muita super-proteco e pouco carinho, em que existe, controlo, intromisso, super-proteco, excessivo contacto, no permisso de comportamentos independentes, indiferena, negligncia e frieza emocional; relacionamento frouxo ou ausente:

147 caracterizado por pouca super-proteco e pouco carinho e define-se por indiferena, negligncia, frieza emocional e facilitao da independncia e da autonomia; o relacionamento ptimo caracteriza-se por: pouca super-proteco e muito carinho e definido por afeio, empatia, relao estreita, emocionalmente caloroso e facilitao da independncia e autonomia; o constrangimento afectivo caracterizado por muita super-proteco e muito carinho e tem a ver com o controlo, intromisso, contacto excessivo, afeio, empatia, emocionalmente caloroso, relao estreita e no permisso de comportamentos independentes. Num estudo desenvolvido em adolescentes portugueses para alm das dimenses carinho e proteco do modelo original, foi encontrada uma terceira, designada por autonomia (Baptista, Negro, Lory & Carvalho, 1997). A autonomia definida em termos cognitivos como o encorajamento para exprimir os diversos pontos de vista e em termos comportamentais, numa participao activa nas decises feitas na famlia (Allen, Kupermic, & Moore, 1997; Collins, 1990; Steinberg, 1990). Tambm se tem verificado que as famlias em que proporcionada autonomia, os adolescentes apresentam auto-estima e baixos nveis de hostilidade e depresso (Grotevant & Cooper, 1985; Hauser et al., 1984). Outros estudos de grande importncia foram os desenvolvidos por Baumrind que se esfora por ligar componentes da interaco familiar com a competncia cognitiva. Numa srie de estudos com crianas em idade pr-escolar e suas famlias (Baumrind & Black, 1967), e posteriormente em estudos com crianas mais velhas, a autora postula trs modelos de interaco familiar educativa democrtico, autoritrio e permissivo - que tm consequncias no desenvolvimento de competncia cognitiva e social. A educao democrtica apresenta as seguintes caractersticas: normas bem definidas pelos pais; firme imposio de regras e normas, com o uso de sanes quando necessrio; encorajamento da independncia e individualidade da criana; comunicao aberta entre pais e criana, com encorajamento de comunicao verbal recproca; reconhecimento das necessidades e desejos das crianas. Os pais so caracterizados como calorosos e receptivos e promotores da autonomia psicolgica (Pettit et al, 2001). O estilo autoritrio apresenta as seguintes caractersticas: controlo e avaliao do comportamento e atitudes da criana de acordo com um conjunto de normas; obedincia realada pelos pais, respeito pela autoridade, trabalho, tradio e preservao de ordem; a comunicao verbal recproca entre pais e criana desencorajada. Em contraste com o anterior, este estilo parental caracteriza-se por elevados nveis de exigncia e baixos nveis de afecto e autonomia psicolgica (Pettit et al, 2001). H distino na educao entre rapazes e raparigas, sendo elas educadas de modo a tornar-se menos independentes do que os rapazes. O terceiro estilo definido pela autora a educao permissiva, caracterizada por pais que toleram e aceitam os impulsos da

148 criana, utilizam raramente procedimentos de punio, fazem poucas exigncias relativamente maturidade de comportamento, e permitem uma considervel autonomia. Estudos realizados pela autora, revelam que o estilo democrtico o que parece ser mais adequado ao desenvolvimento da criana. Crianas cujos os pais adoptaram este estilo acreditam na sua prpria eficcia, e desenvolvem estratgias mais adequadas para os desafios do quotidiano (Baumrind, 1973). Noutro estudo realizado pela autora em 1991, ficou demonstrado que crianas que cognitivamente mais motivadas, apresentam maior competncia cognitiva, melhor orientao nas suas tarefas e tm um melhor desempenho a nvel da competncia verbal e matemtica. Ficou igualmente demonstrado que as crianas que tm melhor desempenho acadmico so aquelas cujos pais tm um estilo democrtico (Dornbusch, Ritter, Leiderman, Roberts & Fraleigh, 1987). Noutros estudos desenvolvidos nesta rea, constatou-se que as prticas parentais, o envolvimento e expectativas dos pais tm um papel crucial no desempenho acadmico dos seus filhos (Dornbusch, Ritter, Leiderman, Roberts & Fraleigh, 1987; Griffith, 1996; Grolnick, Benjet, Kurowski, & Apostoleris, 1997) Como vimos, a famlia constitui uma significativa influncia sobre a criana/adolescente e as Prticas Parentais Educativas tm um enorme impacto sobre o desenvolvimento e o comportamento. Os comportamentos e estilos parentais variam e influenciam de forma diversificada o desenvolvimento de determinadas caractersticas da criana/adolescente, o seu desenvolvimento social, cognitivo, emocional, filiao no grupo de pares e desempenho acadmico, podendo actuar como factor de proteco mas tambm como factor de risco (Baptista, 2000). A famlia poder pois contribuir para o desenvolvimento, manuteno e aumento de algumas patologias da criana ou adolescente, nomeadamente a fobia social. Assim, determinadas caractersticas do ambiente familiar tm sido relacionadas com o desenvolvimento de perturbaes ansiosas (Murris & Merckelbach, 1998; Perris, Arrindel & Eiseman, 1994; Rapee, 1997). Rossen e Schulkinn (1998) referem que quer o controlo parental excessivo quer a percepo precoce de falta de controlo induzidas por limitaes na autonomia ou pelo comportamento exploratrio reduzido, podem transformar os medos adaptativos em ansiedade patolgica. A fobia social tem sido considerada como a mais frequente das perturbaes ansiosas na infncia e adolescncia (Crozier & Alden, 2001). Segundo o DSM IV (American Psychiatric Association, 1996), a Fobia Social ou Perturbao de Ansiedade Social est inserida nas Perturbaes de Ansiedade e definida como um medo marcante e persistente de uma ou mais situaes sociais ou de desempenho, em que h exposio a desconhecidos ou avaliao dos outros e temor de demonstrar ansiedade ou de agir de modo humilhante ou embaraante. A exposio s situaes sociais ou de desempenho provoca nas crianas e

149 adolescentes que tm este tipo de patologia uma resposta ansiosa imediata, que pode assumir a forma de ataques de pnico situacionais ou situacionalmente provveis. Geralmente a situao social ou de desempenho evitada podendo, no entanto, ser enfrentada com sofrimento. O diagnstico apropriado apenas se o evitamento, medo ou antecipao ansiosa do confronto com a situao social ou de desempenho interferir significativamente com a vida profissional, acadmica, social ou sexual da pessoa. O evitamento e ansiedade social transitrios so comuns na infncia e principalmente na adolescncia, perodo em que comea a existir um maior relacionamento com o grupo de pares. Nos sujeitos com menos de 18 anos, s os sintomas que persistem pelos menos durante seis meses se qualificam para o diagnstico de Fobia Social. Os sujeitos com este tipo de patologia tm frequentemente baixo aproveitamento escolar como consequncia da ansiedade aos exames ou evitamento de participao na turma, nomeadamente na exposio de trabalhos perante a turma ou resposta a perguntas do professor, bem como evitamento de contacto social com os colegas, podendo mesmo verificar-se recusa de ida escola, ou a elevada reactividade fisiolgica quando as situaes so enfrentadas, condicionando o rendimento e desempenho acadmico (Prins & Hanewald, 1997; Raffety, Smith & Ptacek, 1997). No mbito da psicologia, tm sido feitos estudos para a compreenso da relao entre as prticas parentais educativas e a fobia social. Numa amostra constituda por agorafbicos, fbicos sociais e de um grupo de controlo, em que utilizou o PBI para avaliar as prticas parentais Parker (1979, in Canavarro 1999) verificou que os fbicos sociais referiram que ambos os progenitores foram menos carinhosos e mais sobre-protectores. Arrindell, Emmelkamp, Brilman e Monsma (1983) estudaram a relao entre as prticas parentais educativas, avaliadas pelo EMBU, e trs tipos de fobias (fobia social, agorafbicos e fbicos s alturas). Os fbicos sociais percepcionam que os pais lhes deram menos apoio e carinho e que foram mais rejeitadores e sobreprotectores. Um outro estudo, realizado por Arrindell, Kwere, Methorst, Van der Ende e Moritz (1989) procurou examinar as diferenas das prticas parentais, avaliadas pelo EMBU, entre agorafbicos e fbicos sociais. O fbicos sociais referiram ambos os progenitores como rejeitantes, pouco calorosos emocionalmente e sobre-protectores. Como se pode constatar, o papel desempenhado pelo contexto familiar no desenvolvimento da criana e adolescente crucial e tem sem dvida um enorme impacto sobre o seu desenvolvimento e comportamento, podendo afectar a integrao social e desenvolvimento cognitivo. O presente estudo teve como objectivo o estudo da relao existente entre as Prticas Parentais Educativas, a fobia social e o desempenho acadmico em

150 adolescentes, tratando-se assim de um estudo correlacional. Mtodo Participantes A amostra foi recolhida em trs escolas de Setbal, num total de 12 turmas escolhidas aleatoriamente, seis do 7 ano e seis do 8 ano de escolaridade. Embora as escalas tivessem sido aplicadas a todos os alunos, foram excludos os que tivessem mais de 14 anos, pois o SPAI-C s pode ser aplicado at aos 14 anos de idade. Participaram neste estudo 285 sujeitos dos quais 146 (51,2%) do gnero feminino e 139 (48,8%) do gnero masculino. Os respondentes tinham idades compreendidas entre os 12 e 14 anos, com uma mdia de 12,82 anos (d.p.=0,71). Em termos de escolaridade 50,5 % tm o 7 ano e 49,5% o 8 ano de escolaridade. Relativamente s dimenses (autonomia, carinho e proteco) do QLP-A, verificou-se que a dimenso carinho aquela que apresenta uma mdia superior (carinho me M= 29,76; d.p= 6,33; carinho pai M= 26,41; d.p= 8,35), seguindo-se a dimenso autonomia (autonomia me M=8,89; d.p= 2,97; autonomia pai M=8,71; d.p = 3,09). A dimenso proteco a que apresenta mdias mais baixas (proteco me M=7,04; d.p= 3,87; proteco pai M= 5,85; d.p= 3,60). Dos adolescentes que participaram no estudo, 222 (77,9%) mostraram no apresentar fobia social, dos quais 99 so do gnero feminino e 123 do gnero masculino, os restantes 63 participantes revelaram ter ansiedade social dos quais 47 so do gnero feminino e 16 do gnero masculino. O rendimento acadmico, foi primeiramente caracterizado de 1 a 5 (notas que so dadas na escola) e fez-se a mdia. O rendimento foi igualmente dividido em categorias em que 1 representa um rendimento fraco, 2 rendimento mdio e 3 um bom rendimento acadmico. Verificou-se que 95 alunos (33.3%) apresentam rendimento acadmico baixo, 169 (59,3%) rendimento mdio e 21 (7,4%) um bom rendimento acadmico. As raparigas apresentam uma mdia de 3,18 (d.p =0,56) e os rapazes uma mdia de 3,17 (d.p= 0,49). Instrumentos Foi utilizado um questionrio para a recolha de informao demogrfica incluindo a idade; gnero; idade, profisso e escolaridade dos pais; quantidade e idade dos irmos; com quem vive; tipo de casa que habita; quantidade de quartos para dormir na casa; era igualmente questionado se o adolescente tinha um quarto s para si, se vai de frias com a famlia e se esta possui carro. As Prticas Parentais Educativas foram medidas atravs de 25 itens (cada um avaliado relativamente ao pai e me) do questionrio de Ligao Parental- forma adolescente (QLP-A), traduzido por Baptista em 1997.

151 Este questionrio foi baseado no Parental Bonding Instrument e destina-se a jovens com idades compreendidas entre os 12 e 17 anos. composto por frases como Fala comigo com voz calma e amiga, Deixa-me fazer as coisas como eu gosto ou Tenta controlar tudo o que eu fao. O QLP-A apresenta uma estrutura distinta da escala original, Parental Bonding Instrument. Os autores (Parker, Tupling & Brown, 1979) identificaram apenas 2 factores, Carinho e Proteco, que eram avaliados por 25 itens. Aps realizada a validao da escala (Baptista,Negro, Lory & Carvalho, 1997) onde estes itens foram sujeitos a anlise factorial, os itens 8 e 25 (pertencentes escala proteco) foram retirados (por apresentarem peso inferior a 0.30 em todos os factores) e encontradas trs dimenses que avaliam as percepes dos sujeitos face s prticas parentais educativas: I - Carinho; II- Autonomia e III Proteco. Estas trs dimenses explicam 56.3% e 52.3% da varincia total do modelo, respectivamente para as notas do pai e da me. A dimenso carinho constituda por 12 itens que sugerem: afecto, empatia e proximidade. A dimenso autonomia constituda por 5 itens que sugerem promoo de independncia e autonomia. A dimenso proteco constituda por 6 itens que sugerem controlo, super-proteco, intruso, contacto excessivo, infantalizao e preveno do comportamento independente. Cada item avaliado separadamente para o pai e para a me numa escala de 4 pontos, que varia de nada parecido a muito parecido. No que respeita s qualidades psicomtricas, e tomando como referncia o estudo realizado por Baptista (1997), nota-se que o questionrio apresenta uma boa homogeneidade dos itens (as correlaes item-total apresentam valores aceitveis: na escala carinho variam de 0.63 a 0.75 para o pai e de 0.54 a 0.73 para a me; na escala autonomia variam de 0.58 a 0.67 para o pai e de 0.35 a 0.60 para a me; na escala proteco variam de 0.37 a 0.61 para o pai e de 0.34 a 0.58 para a me), o que demonstra boa garantia de resultados precisos. A Fobia Social foi medida atravs de 26 itens do Inventrio de Ansiedade e fobia Social para crianas (SPAI-C; Beidel, Turner & Morris, 1998) traduzido por Amrico Batista em 1998. O inventrio aplicvel a crianas com idades compreendidas entre os 8 e 14 anos. composto de frases como sinto-me assustado quando tenho que falar ou ler em frente de um grupo de pessoas ou sinto-me assustado quando me encontro pela primeira vez com jovens da minha idade. A resposta aos itens do SPAI-C dada numa escala de 3 pontos, que varia entre 1 (nunca ou quase nunca) e 3 (sempre ou quase sempre). Esta medida tem uma boa consistncia interna, apresentando alfas de Cronbach de.95. Para o rendimento escolar, aplicou-se um inqurito sobre as notas obtidas no 1 perodo do ano lectivo 2002/2003. Era igualmente questionado se as notas estavam ou no dentro das suas capacidades e porqu.

152 Procedimento Os dados, tal como j foi referido, foram recolhidos em trs escolas de Setbal. Para que fossem aplicados os inquritos pelo mesmo nmero de turmas por cada escola, escolheram-se aleatoriamente duas turmas de 7 e duas turmas de 8 ano de escolaridade de cada estabelecimento de ensino. Depois das autorizaes, aplicaram-se os inquritos annima voluntria e colectivamente a cada turma Resultados A introduo dos dados e os procedimentos estatsticos foram feitos com o Statistical Package for Social Sciences (SPSS 11.5) para o Windows. A amostra constituda por 285 sujeitos dos quais 146 (51,2%) do gnero feminino e 139 (48,8%) do gnero masculino. Os respondentes tinham idades compreendidas entre os 12 e 14 anos, com uma mdia de 12,82 anos (d.p.=0,71). Em termos de escolaridade 50,5 % tm o 7 ano e 49,5% o 8 ano de escolaridade. 222 (77,9%) mostraram no apresentar fobia social, dos quais 99 do gnero feminino e 123 do gnero masculino, os restantes 63 participantes revelaram fobia social dos quais 47 do gnero feminino e 16 do gnero masculino. Relativamente ao rendimento acadmico, as raparigas apresentam uma mdia de 3,18 (d.p =0,56) e os rapazes uma mdia de 3,17 (d.p=0,49). Com o objectivo de se verificar se existem diferenas significativas entre os gneros relativamente s prticas parentais educativas, fobia social e rendimento acadmico (mdias das notas), realizou-se o T-Test Student para amostras independentes. Relativamente s prticas parentais educativas, verificou-se que apenas existem diferenas significativas em funo do gnero na dimenso proteco pai (t= 0, 25; p<0,05; gl= 273,9): as raparigas apresentam nveis superiores de proteco por parte do pai (M= 5,91; d.p= 3,77) comparativamente com os rapazes (M=5,80; d.p=3,41), e na dimenso proteco me (t= -0,27; p=0,001; gl= 278,2): os rapazes apresentam nveis superiores de proteco por parte da me (M= 7,12; d.p= 3,50) comparativamente com as raparigas (M= 7,00; d.p=4,17). No que diz respeito fobia social, verificou-se a existncia de diferenas significativas em funo do gnero (t=4.61; p< 0,001; gl= 271,9): as raparigas apresentam nveis de fobia social maiores (M= 14,56; d.p= 8,30) comparativamente com os rapazes (M= 10,51; d.p= 6,43). Verificou-se igualmente a existncia de diferenas significativas em funo do gnero, relativamente ao rendimento acadmico (t=0,22; p<0,01; gl=280,8): as raparigas apresentam nveis de rendimento acadmico superiores (M=3,18; d.p=0,56) comparativamente com os rapazes (M=3,17; d.p=0,49). Com o objectivo de verificar as associaes entre as Prticas Parentais Educativas, a Fobia Social e o rendimento acadmico calculou-se o coeficiente de Correlao

153 de Pearson, para a amostra total. Verificou-se uma associao positiva baixa entre a Ansiedade Social e as sub-escalas Proteco pai (r=0,199; N= 285; p<0,01) e Proteco me (r=0,228; N=285; p<0,01) e uma associao negativa baixa entre a Fobia Social e as sub-escalas Carinho pai (r=-0,188; N=285; p<0,01) Autonomia pai (r=-0,283; N=285; p<0,01) e Autonomia me (r=-0,240; N=285; p<0,01). Quanto maiores os nveis de proteco dados pelo pai e me, maiores os ndices de fobia e quanto maiores foram os nveis de carinho dado pelo pai e autonomia dada pelo pai e me menores so os ndices de fobia social. H uma associao positiva baixa entre o rendimento acadmico e as sub-escalas Carinho pai (r=0,237; N=285; p<0,01) Carinho me (r=0,212; N=285; p<0,01) e com Autonomia pai (r=0,159; N=285; p<0,01) e uma associao negativa baixa entre o rendimento acadmico e a sub-escala Proteco me (r=-0,121; N=285; p<0,05): quanto mais carinho foi dado pelo pai e pela me e quanto maior foi a autonomia dada por parte do pai melhor foi o rendimento acadmico. Quanto maior for a proteco dada pela me pior o rendimento acadmico. No se encontrou relao entre o rendimento acadmico e a fobia social (r=-0,082; N=285; p>0,05). Aps efectuar uma regresso linear mltipla (mtodo Enter) por blocos, fazendo entrar na equao de regresso as variveis gnero, idade, rendimento acadmico, dimenso autonomia pai e me, dimenso carinho pai e me, dimenso proteco pai e me, tomando como varivel dependente o total de fobia social, verificou-se que no 1 bloco em que so colocadas as variveis idade e gnero, apenas a varivel gnero (B= -0,27; p<0,001) se encontra associada fobia social. No total esta varivel explica 6,7% da varincia total (RAj=0,067;Erro= 7,50; F (2,275)=10,83; p<0,001). No 2 bloco, quando constavam as variveis idade, gnero e rendimento acadmico, pudemos verificar que as variveis rendimento acadmico (B= -0,13; p<0,05) e gnero (B= -0,27; p<0,001) encontram-se associadas fobia social. No total estas variveis explicam 7,8% da varincia total (RAj=0,078;Erro= 7,45; F (3,275)=8,79; p<0,001). Posteriormente, no 3 bloco, quando foram inseridas as variveis idade, gnero, rendimento acadmico, dimenso autonomia pai e me pudemos constatar que a dimenso autonomia pai (B= -0,17; p<0,05) e o gnero (B= -0,26; p<0,001) encontram-se associadas fobia social. No total estas variveis explicam 14,7% da varincia total (RAj=0,147;Erro= 7,17; F(5,275)=10,50; p<0,001). Seguidamente, no 4 bloco, quando inserimos as variveis idade, gnero, rendimento acadmico, dimenso autonomia pai e me, dimenso carinho pai e me, verificou-se que as dimenses carinho me (B= 0,17; p<0,05), autonomia me (B= -0,25; p<0,05) e o gnero (B= -0,27; p<0,001), encontram-se associadas fobia social. No total, estas variveis explicam 15,7% da varincia total (RAj=0,157;Erro= 7,13; F(7,275)=8,32; p<0,001). No 5 bloco, quando foram inseridas as variveis idade, gnero, rendimento acadmico, dimenso autonomia

154 pai e me, dimenso carinho pai e me e dimenso proteco pai e me constatouse que a varivel autonomia me (B= -0,23; p<0,01) e o gnero (B=-0,27; p<0,001) explicam 18,7% da varincia total (RAj=0,187; Erro= 7,00; F(9,275)=8,01; p<0,001). Ao fazar uma regresso logstica (mtodo Enter) fazendo inserir as variveis idade, gnero, carinho pai e me, autonomia pai e me, proteco pai e me e rendimento acadmico (categorizado de 1 a 3), tomando como varivel dependente a fobia social, verificou-se que as variveis gnero (OR= 4,97; 95%IC(2,46-10,08); p<0,001), carinho me (OR= 1,10; 95%IC (1,02-1,19); p<0,05), autonomia me (OR= 0,80; 95%IC(0,67-0,95); p<0,05) e rendimento mdio (OR= 12,24; 95%IC (1,35-110,78); p<0,05) so preditoras da fobia social. Discusso .Os resultados desta investigao confirmam a existncia de diferenas significativas em funo do gnero, no que diz respeito s prticas parentais educativas. As raparigas apresentam nveis superiores de proteco por parte do pai. Os rapazes, apresentam por seu lado nveis superiores de proteco por parte da me. Block em 1983 desenvolveu um estudo para verificar se haveria relao entre as prticas parentais educativas e o gnero da criana. Constatou, tal como j foi referido, que a baixa autonomia concedida s raparigas, por exemplo, um dos argumentos frequentemente apresentados para explicar as diferenas de gnero. Os pais manifestam uma satisfao desprovida de ambiguidade face s manifestaes de independncia ou face s realizaes dos rapazes, enquanto os mesmos comportamentos apresentados por raparigas suscitam a ansiedade parental, alm disso, verifica-se super-proteco e a ajuda excessiva dada s raparigas, sendo elas educadas de modo a tornar-se menos independentes do que os rapazes. Verificamos, tambm, que dos 285 adolescentes que participaram neste estudo, 222 revelaram no mostram sintomas de fobia social, ao contrrio dos restantes 63 participantes. Destes eram 47 so do gnero feminino, muito superior ao total de 16 do gnero masculino. J estudo feito por Essau, Conradt e Peterman (1999) encontrou uma percentagem de raparigas com diagnstico de fobia social superior dos rapazes. Num outro estudo feito por Beidel (1991) 70% das raparigas tinham diagnstico de fobia social. Chapman, Mannuzza e Fyer em 1995 verificaram o mesmo resultado. Pudemos constatar a existncia de associaes estatisticamente significativas na amostra total, entre a fobia social e as dimenses proteco pai e proteco me e uma associao negativa baixa entre a fobia social e as dimenses carinho pai, autonomia pai e me, ou seja, quanto maiores os nveis de proteco dados pelo pai e me, maiores os ndices de fobia social, e quanto maiores os ndices de carinho dado pelo pai e autonomia dada pelo pai e me, menores os ndices de fobia social. Estes resultados esto de acordo com

155 outros estudos nesta rea, nomeadamente o estudo de Parker (1979), utilizando o PBI, em que os fbicos sociais referiam os seus pais como menos carinhosos e mais sobre-protectores. Numa outra investigao realizada por Arrindell, Kwewe, Methorst, Van Der Ende e Moritz (1989) os resultados foram semelhantes, ou seja, os fbicos sociais referiram os pais como rejeitantes, pouco calorosos emocionalmente e sobre-protectores. Outro estudo revelou que o carinho dado pelos pais est directamente associado ao relacionamento social dos seus filhos com os seus pares (Attili, 1989, Hinde & Tamplin, 1983). Rapee (1997) refere no seu estudo que existe uma relao directa entre o controlo exercido pelos pais e o aparecimento da fobia social nas crianas. No presente estudo, foram tambm encontradas associaes estatisticamente significativas entre o rendimento acadmico e as dimenses carinho pai e me e autonomia pai e uma associao negativa entre o rendimento acadmico e a dimenso proteco me, ou seja, quanto mais carinho for dado pelo pai e pela me e quanto maior for a autonomia dada por parte do pai, melhor ser o rendimento acadmico. No entanto, quanto maior for a proteco dada pela me pior ser o rendimento acadmico. Estes resultados esto de acordo com estudos anteriores nesta rea. J em 1969, Busse referia que o desenvolvimento de um pensamento flexvel limitado ou suprimido por comportamentos maternos de super-proteco, super-controlo, ou por intensas punies de ambos os pais. As prticas parentais educativas, demonstraram um grande impacto no desempenho acadmico em crianas e adolescentes (Griffith, 1996; Grolnick, Benjet, Kurowski, & Apostoleris, 1997). Noutros estudos, os resultados foram semelhantes: constatou-se que a qualidade da relao entre me e filho est directamente associada ao desempenho acadmico, hbitos de trabalho e tolerncia frustrao (Arbuckle & MacKinnon, 1988; Pianta, Nimetz & Bennett, 1997; Taylor, Hinton, & Wilson, 1995). Tem sido demonstrado em vrios estudos, que o estilo democrtico que, tal como foi referido, envolve carinho e autonomia, est positivamente associado com o bom rendimento acadmico, elevadas aspiraes educativas, com mais sentimentos positivos relativamente escola, mais tempo dispensado nos trabalhos de casa e auto-percepes acadmicas mais positivas (Taylor, 1987; Baunrind, 1991; Dornbusch, Ritter, Leiderman, Roberts, & Fraleigh, 1987; Lamborn, Mounts, Steinberg, & Dornbusch, 1991; Paulson, 1994; Steinberg, Elmen, & Mounts, 1989; Steinberg, Mounts, Lamborn, & Dornbusch, 1991). Relativamente aos resultados encontrados, na regresso linear mltipla, pudemos constatar, que a varivel gnero demonstrou ter sempre impacto sobre a fobia social, o que explicado pelos estudos referidos anteriormente, nomeadamente os que foram realizados por Essau, Conradt e Peterman (1999) e Beidel (1991). Resultados semelhantes foram encontrados na regresso logstica, onde se verificou que as

156 variveis gnero, carinho me e rendimento mdio so preditoras da fobia social. Para futuros estudos seria importante estudar, alm das variveis desta investigao, as expectativas dos pais relativamente aos filhos tanto a nvel de relacionamento social como do desempenho acadmico. Os dados obtidos sugerem que de mxima importncia a interveno do psiclogo, com o objectivo de maior divulgao dos sintomas da fobia social, implementao de programas de sensibilizao e aces de formao a tcnicos de sade, pais e professores, ajudando-os a identificar e lidar com os problemas emocionais da criana e adolescente, bem como o desenvolvimento de competncias sociais nos jovens, com o objectivo de os ajudar em todas as limitaes que este tipo de patologia traz ao seu dia a dia. Referncias Allen, J., Kuperminc, G., & Moore, C. (1997). Developmental approaches to understanding adolescent deviance. Developmental psychopathology: Perspectives on risk and disorder. Cambridge: Cambridge: University Press. American Psychiatric Association. (1996). DSM-IV. Lisboa: Climepsi Editores. Attili, G. (1989). Social competence versus emotional security: The link between home relationships and behavior problems at school. In B. Schneider, G. Attilli, J. Nadel (Eds), Social competence in developmental perspective. London: Kluwer. Arbuckle, B., & Mackinnon, C. (1988). A conceptual model of the determinants of childrens academic achievement. Child Study Journal, 18, 121-142. Arrindell, W., Emmelkamp, P., Brilman, E., & Monsma, A. (1983). Psychiatric evaluation of an inventory for assessment of parental rearing practices. Acta Psychiatric Scandinava, 67, 163-177. Arrindell, W., Kwere, M., Methorst, G., Van Der Ende, J., & Moritz, J. (1989). Perceived Parental rearing styles of agoraphobic and socially phobic inpatients. British Journal of Psychiatry, 155, 526-535. Baptista, A., Negro A., Lory., & Carvalho, D. (1997). Prticas parentais educativas na adolescncia. Desenvolvimento e validao do questionrio de ligao parental forma adolescente QLP-A. Questionrio de ligaes parentais forma adolescente. Avaliao Psicolgica: Formas e contextos. Baptista, A. (2000). Perturbaes do medo e da ansiedade: uma perspectiva evolutiva e desenvolvimental. In Soares, I. (Ed) Psicopatologia do desenvolvimento: Trajectrias (in) Adaptativas ao longo da vida.Lisboa: Quarteto Editora. Baumrind, D., & Black, A. E. (1967). Socialization Practices associated with dimensions of competence in preschool bys and girls. Child development,

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Grupo de pares, comportamentos desviantes e consumo de substncias Elisa Gomes Pereira & Margarida Gaspar Matos Introduo O desenvolvimento do adolescente implica a modificao de relaes entre o prprio e os mltiplos contextos sociais em que se encontra inserido. As alteraes que ocorrem possibilitam uma grande diversidade ao adolescente e representam factores de risco e de proteco (Matos et al, 2003; Lerner, 1998). Os cenrios privilegiados da vida social do adolescente (famlia, escola, grupo de pares, comunidade), desempenham um papel importante na construo da sua identidade. O grupo de pares assume particular relevncia, assumindo-se, de acordo com Claes (1985), como um fenmeno universal. Segundo Martins (1998), as relaes sociais que se estabelecem no seio do grupo de pares so de mxima importncia para o desenvolvimento da identidade do adolescente, uma vez que o grupo possibilita uma srie de experincias impossveis de realizar em outros contextos, e tambm porque o grupo fornece apoio instrumental e emocional, que permitem ao adolescente ultrapassar as tarefas de desenvolvimento com que confrontado (Fonseca, 2002; Martins, 1998). O grupo de pares geralmente constitudo por jovens de idades prximas, com interesses e necessidades semelhantes, cujos membros preferem passar mais tempo uns com os outros do que com as respectivas famlias. No seio do grupo o adolescente veste-se, comporta-se e fala como os elementos do grupo, adquire segurana por ter comportamentos semelhantes aos outros, e refora a sua auto-estima ao ser integrado no grupo (Fonseca, 2002). Segundo Cotterel (1996), o grupo possibilita experincias emocionais positivas, uma vez que reconhece o adolescente como parte integrante de um grupo, onde partilha uma identidade contribuindo, desta forma, para as finalidades de existncia do grupo. A pertena a um grupo na adolescncia considerada de extrema importncia, uma vez que o grupo permite a construo da identidade prpria e grupal, identificao com o grupo, troca de experincias, sentimentos e angstias sem controlo dos adultos (Peixoto, Martins, Pereira, Amaral, & Pedro, 2001). Para Pais (1996), a importncia do grupo de pares pode estar associada aos vazios emocionais deixados pela famlia, a escola e outras instituies. A afiliao a grupos considerado um aspecto importante na cultura dos adolescentes. De acordo com La Greca, Prinstein e Fetter (2001), os adolescentes caracterizam os seus pares atravs do uso de rtulos sociais que se aplicam a um

161 grande grupo ou multido de adolescentes. Os rtulos utilizados para os descrever reflectem, muitas vezes, as prprias caractersticas grupais. possvel encontrar referncia na literatura (La Greca, Prinstein, & Fetter, 2001; Phillips, Hughes, & Wilkes, 1998), a determinados grupos como sejam os desportistas (jocks), os estudiosos (brains), os que faltam muito e causam problemas na escola (burnouts, dirts, freaks ou druggies), aqueles que so sociveis e se envolvem em actividades escolares (populars, como p.e., hotshots ou preppies), e aqueles que so rebeldes e se insurgem contra as regras e adquirem uma forma diferente de pensar e de vestir (nonconformists, alternatives). Segundo Phillips, Hughes e Wilkes (1998), os grandes grupos incluem um grande nmero de grupos de pares, normalmente com mais de 10 elementos, que podem ou no conhecer-se bem, sendo as categorias de pares consistentes atravs do gnero, regio ou etnia (Phillips, Hughes, & Wilkes, 1998). Existe uma grande variedade de estudos que tm colocado em evidncia a forma como as crianas e os adultos constroem os seus modelos representativos de interaco social, que incluem padres de comportamento especficos (Markovits, Benenson, & Dolenszky, 2001). Os modelos traduzem regulaes do comportamento dentro das estruturas cognitivas que, por seu lado, guiam a forma como a informao processada (Markovits, Benenson, & Dolenszky, 2001). Estudos mais recentes (Burks, Dodge, Price, & Laird, 1999; Markovits, Benenson, & Dolenszky, 2001), examinaram os modelos internos na relao entre grupos de pares. Burks, Dodge, Price, e Laird (1999), referem que a agressividade interpreta estmulos sociais de forma que aparece relacionada com os modelos de representao que os adolescentes tm do seu grupo de pares. De acordo com Markovits e colaboradores (2001), as crianas desenvolvem regras que retractam as estruturas transitivas das suas relaes com os amigos. Ainda de acordo com os mesmos autores, se as crianas conseguem traduzir as regulaes estruturais das interaces sociais em representaes, os seus modelos internos devem reflectir a estrutura das suas experincias com o grupo de pares (Markovits, Benenson, & Dolenszky, 2001). Uma dimenso importante a considerar o gnero, visto que os rapazes e as raparigas possuem diferentes modelos internos de interaco. De acordo com alguns estudos a interaco com o grupo de pares segregada pelo gnero (Benenson, Apostoleris, & Parnass, 1997; Markovits, Benenson, & Dolenszky, 2001), e existem diferenas entre raparigas e rapazes que aparecem cedo no desenvolvimento com especial ateno para as actividades de organizao social. Alguns estudos mostraram que os rapazes preferem a interaco em grupos, e que as raparigas preferem a interaco com a dade e que as suas interaces tendem a ser mais ntimas (Benenson, Apostoleris, & Parnass, 1997; Benenson, Nicholson, Waite, Roy, & Simpson, 2001). Para Brown, Mory, e Kinney (1994), os grupos tendem a organizar-se de acordo

162 com os prottipos que condicionam e estruturam as relaes sociais com os pares, j que determinada afiliao a um grupo implica o estabelecimento de relaes com determinados grupos de pares em detrimento de outros, o que no quer dizer que a pertena a um grupo inviabilize a pertena a outro e, tambm, porque ao longo do tempo os adolescentes podem variar as suas afiliaes grupais (Peixoto, Martins, Pereira, Amaral, & Pedro, 2001). Grupo de pares: proteco e risco O grupo de pares necessrio e indispensvel ao adolescente para, simultaneamente, interpor uma certa distncia relativamente aos pais e melhor apreender as relaes sociais necessrias ao futuro adulto. No entanto, e de acordo com alguns autores (Braconnier, & Marcelli, 2000; La Greca, Prinstein, & Fetter, 2001; Prinstein, Boergers, & Spirito, 2001), a influncia do grupo de pares desempenha um papel importante no desenvolvimento e manuteno dos comportamentos de risco. Estes resultados so consistentes com outras investigaes onde foram encontradas associaes fortes entre os comportamentos de risco praticados pelos amigos e os comportamentos de risco praticados pelos adolescentes (Prinstein, Boergers, Spirito, Little, & Grapentine, 2000; Wills, & Cleary, 1999). O grupo , por vezes, percebido como responsvel por uma srie de influncias negativas, nomeadamente, a adopo de comportamentos desviantes, comportamentos aditivos e o afastamento da escola, entre outros (Peixoto, Martins, Pereira, Amaral, & Pedro, 2001). Alguns estudos (Braconnier, & Marcelli, 2000; Dahlberg, 1998; Prinstein, et al., 2001; Wills & Cleary, 1999), mostraram que a afiliao a certos grupos um forte preditor de comportamentos de sade de risco, pelo menos no que respeita ao consumo de substncias e comportamentos violentos. Investigaes (Lynskey, Fergusson, & Horwood, 1998; Prinstein, Boergers, & Spirito, 2001) demonstraram que o consumo de lcool, tabaco e drogas pelo grupo de pares est associado ao consumo de lcool, tabaco e drogas pelo adolescente. No que diz respeito afiliao a grupos de pares desviantes, investigaes semelhantes tm sugerido que o comportamento de amigos delinquentes est associado a comportamentos de agresso por parte dos adolescentes (Braconnier, & Marcelli, 2000; Dahlberg, 1998; Prinstein, et al., 2001). Existem evidncias que sugerem que comportamentos de risco do grupo de pares podem ser causais, ou seja que a afiliao com pessoas de risco est associada ao aumento dos comportamentos de risco dos adolescentes (Dahlberg, 1998; Willis & Cleary, 1999). Esta associao resulta da combinao de uma srie de efeitos, o que leva a crer que os adolescentes escolham o grupo de amigos que enveredam pelo mesmo tipo de comportamentos e efeitos de socializao (i.e., teoria social da aprendizagem), na qual a influncia implcita ou explcita do grupo de pares leva a

163 que os adolescentes tenham esses mesmos comportamentos (Bandura, 1973; Wills & Cleary, 1999). Estes resultados sugerem que os comportamentos violentos e o consumo de substncias podero ser reforados socialmente pelos amigos ntimos, indicando que as estratgias eficazes para reduo dos comportamentos de risco devero passar pela interveno no grupo de pares (Prinstein, et al., 2001). Prinstein, Boergers e Spirito (2001), verificaram que, quando existia disfuno familiar, baixa aceitao social e depresso, o risco de que os adolescentes enveredassem por comportamentos de risco aumentava, uma vez que estavam mais vulnerveis a um efeito de aprendizagem social do risco por parte do grupo de pares quando viviam altos nveis de stress psicolgico e social. Os autores concluram que, quando os amigos se envolviam em comportamentos desviantes e eram provenientes de famlias disfuncionais, e se percepcionavam a si prprios como socialmente rejeitados, o risco de adopo de comportamentos de risco aumentava. O mesmo acontecia relativamente ao consumo de substncias, visto estarem mais propensos ao tabagismo ou ao consumo de drogas, se as suas famlias apresentassem altos nveis disfuncionais e se os seus amigos tambm consumissem (Prinstein, et al., 2001). Os problemas de comportamento e os problemas anti-sociais nas crianas, segundo McMahon e Estes (1997), revelam-se como aces e atitudes inapropriadas para a idade, e violam as expectativas da famlia, normas sociais e os direitos pessoais dos outros. Os problemas de comportamento tm sido analisados de diferentes perspectivas, cada uma delas utilizando termos e definies para descrever padres de comportamento semelhantes (Mash, & Wolfe, 2002). De um ponto de vista legal, os problemas de comportamento tm sido definidos como actos de delinquncia ou de criminalidade. As definies legais dependem das leis que mudam ao longo do tempo ou que diferem consoante o local onde nos encontremos (Mash, & Wolfe, 2002). De modo geral, as definies legais excluem os comportamentos anti-sociais de muitas crianas (tais como a desobedincia e a agresso) que ocorrem geralmente em casa ou na escola (Mash, & Wolfe, 2002). De acordo com uma perspectiva psicolgica, as condutas englobam uma dimenso de comportamentos de externalizao, que incluem uma mistura de impulsividade, exagero, agressividade e actos de delinquncia (Burns, Walsh, Patterson, Holte, Somers-Flanagan, & Parker, 1997). Segundo Achenbach (1993), a externalizao consiste em duas sub-dimenses correlacionadas mas independentes denominadas de delinquncia e agressividade. Os comportamentos delinquentes incluem a violao de regras, tais como fuga de casa, disparo de armas, roubo, faltas escolares, abuso de lcool e drogas, e actos continuados de vandalismo. Os comportamentos agressivos incluem lutas fsicas, destrutividade, desobedincia, exibicionismo, comportamentos de desafio, ameaa e casos de perturbao das

164 aulas (Achenbach, 1993). Pares, consumos e problemas de comportamento Segundo Mash e Wolfe (2002), existem muitos factores associados aos os problemas de comportamento das crianas, nomeadamente factores individuais, familiares, escolares e do grupo de pares. Alguns co-ocorrem com problemas de comportamento, outros aumentam a sua probabilidade e alguns outros so o seu resultado . Alguns dos factores incluem deficincias a nvel cognitivo e verbal, problemas de aprendizagem, baixa auto-estima, problemas com o grupo de pares, com a famlia, problemas de sade e abuso de substncias (Mash, & Wolfe, 2002). Num estudo efectuado, Speltz, DeKlyen, Calderon, Greenberg, e Fisher (1999), constataram que as crianas com problemas de comportamento apresentavam uma deficincia na linguagem que poderia afectar a recepo auditiva e de leitura, bem como a resoluo de problemas, o discurso escrito e falado e a memria verbal. Os problemas verbais e de linguagem podem contribuir para o comportamento anti-social das crianas, uma vez que interferem com o desenvolvimento do autocontrolo ou com a gesto das emoes, que impedem a criao de relaes empticas (Hastings, Zahn-Waxler, Robinson, Usher, & Bridges, 2000). Os jovens com problemas de comportamento evidenciam taxas elevadas de insucesso escolar, retenes, colocao em escolas de ensino especial, abandono escolar, suspenso e expulso da escola (Hinshaw, & Anderson, 1996). Williams e McGee (1994), numa investigao realizada com crianas que apresentavam problemas de comportamento verificaram a existncia de correlaes fortes entre os problemas de aprendizagem e os comportamentos anti-sociais, sugerindo que as dificuldades e o fracasso na aprendizagem da leitura poderia ser a causa de tais comportamentos. Braconnier e Marcelli (2000), referem que o aparecimento e a continuidade de numerosas condutas patolgicas (especialmente perturbaes do comportamento) se encontram fortemente associadas com a qualidade das relaes dos adolescentes com o grupo de pares, esta relao responde, segundo os mesmos autores, no s a necessidades educativas e sociais, mas tambm a motivaes pessoais. Ainda segundo Braconnier e Marcelli (2000), os grupos representam um meio de troca de vrias informaes que cada um pode ter recolhido em situaes familiares, em actividades de tempos livres ou atravs de interesses individuais, tendo ento a oportunidade de as transmitir aos seus pares. Esta adeso ao grupo permite que o adolescente se senta integrado na sociedade e em particular no seu escalo etrio. As condutas delinquentes mais frequentes na adolescncia so o roubo de veculos motorizados (25% dos delitos), que se efectua geralmente em grupo e que na maioria das vezes tem apenas como objectivo dar uma volta com os amigos, e os roubos nas lojas (15%), especialmente nas grandes superfcies (Braconnier, &

165 Marcelli, 2000). A maior parte das vezes so roubos individuais por parte tanto das raparigas como dos rapazes, e que so na sua maioria utilitrios: discos, roupa, aparelhos de rdio, livros, lcool, produtos alimentares (Braconnier, & Marcelli, 2000). Na perspectiva de Miller e Olson (2000), os jovens com problemas de comportamento evidenciam-se por agresses verbais e fsicas contra outras crianas e por fracas capacidades sociais. medida que crescem, na sua maioria, so rejeitadas pelo grupo de pares. No entanto, alguns podem at ser bastante populares (Rodkin, Farmer, Van Acker, & Van Acker, 2000). Quando entram na escola, algumas crianas com problemas de comportamento podem agredir, ou mesmo excluir, os seus colegas, padro este que surge associado com os comportamentos anti-sociais (Mash, & Wolfe, 2002). As amizades que os jovens com problemas de comportamento estabelecem so, na sua maioria, baseadas numa mtua atraco por indivduos com comportamentos anti-sociais (Vitaro, Brendgen, & Tremblay, 2000). Para Moffitt (1993), comportamentos anti-sociais precoces e uma associao com grupo de pares desviantes parece ser um dos preditores mais importantes no surgimento de problemas de comportamento durante a adolescncia. O envolvimento torna-se progressivamente estvel durante a infncia, e poder sustentar a transio para actos criminais na adolescncia, tais como roubo, vadiagem ou abuso de substncias (Patterson, 1996). Os problemas familiares parecem ser o mais forte e consistente preditor dos comportamentos anti-sociais (Patterson, Reid, & Dishion, 1992). Os tipos de perturbaes familiares que se encontram relacionados com os problemas de comportamento das crianas so, na sua maioria, perturbaes familiares gerais, nomeadamente problemas psico-patolgicos parentais, histria de problemas antisociais na famlia, desavenas conjugais, instabilidade familiar, fracos recursos econmicos e as perturbaes especficas nas prticas parentais e no funcionamento familiar, tais como uso excessivo de disciplina, falta de superviso, falta de apoio emocional e desentendimentos parentais acerca da disciplina (Patterson, Reid, & Dishion, 1992). Um nvel elevado de conflitos comum em famlias de crianas com perturbao de comportamento, cujas prticas parentais se apresentam ineficazes, nomeadamente no que diz respeito disciplina, ao uso inapropriado dos castigos e recompensas e ao fraco envolvimento familiar (Patterson, Reid, & Dishion, 1992). As perturbaes de comportamento esto geralmente associadas a condutas de risco para a sade, tais como o abuso de substncias e os comportamentos sexuais de risco (Mash, & Wolfe, 2002). Segundo White, Loeber, Stouthamer-Loeber, e Farrington (1999), o uso de substncias ilcitas e as condutas anti-sociais parecem estar fortemente associadas. Os mesmos autores constataram que os indivduos que consomem ou vendem droga se encontram muito mais propensos ao porte de arma de fogo, pertena a

166 um gang, consumo de lcool ou comportamentos anti-sociais do que aqueles que nunca consumiram nem venderam droga (Snyder, & Sickmund, 1999). De acordo com Gilvarry (2000), o consumo de drogas ilcitas entre os jovens dos 12 aos 17 anos quase que duplicou entre 1992 e 1995 nos Estados Unidos e na Europa, coexistindo com um aumento substancial no consumo de LSD e outros alucinognios, marijuana, cocana, crack, anfetaminas, cigarros e lcool (Gilvarry, 2000).Dishion, French e Patterson (1995), constataram que as crianas que cedo desenvolvem comportamentos anti-sociais apresentam um risco maior para comportamentos de risco, nomeadamente o uso e abuso de substncias. Para Farrington (1991), a prevalncia de comportamentos delinquentes varia de acordo com a severidade do consumo de substncias, com cerca de 10% dos adolescentes consumidores regulares a cometer mais de metade dos crimes, assaltos, roubos e ofensas pessoais. Segundo Gilvarry (2000), as perturbaes de comportamento no decorrer da infncia so um factor de risco para o consumo futuro de substncias, sendo esta relao mediada pelo uso de droga e delinquncia durante a adolescncia. Muitos jovens com problemas de comportamento podem apresentar outras perturbaes, tais como depresso e/ou ansiedade (Mash, & Wolfe, 2002). A depresso e a ansiedade ocorrem com maior frequncia do que muitas vezes se pensa em crianas com problemas de comportamento. Dishion e colaboradores (1995), concluram que a cerca de um tero dos jovens com problemas de comportamento era diagnosticada depresso ou co-morbilidade com a ansiedade. Os adolescentes com problemas de conduta apresentam um risco maior para o suicdio, com co-ocorrncia de abuso de substncias e histria de depresso familiar (Dishion, et al., 1995). Muitas adolescentes com perturbaes de comportamento desenvolvem perturbaes depressivas ou ansiosas precoces. Em ambos os gneros, o aumento da severidade dos problemas de comportamento encontra-se associada com o aumento da severidade da depresso e da ansiedade (Zoccodillo, Pickles, Quinton, & Rutter, 1992). Nottelman e Jensen (1995), verificaram que a correlao forte entre as condutas desviantes e a depresso e/ou ansiedade eram evidentes quando se considerava que os jovens com problemas de externalizao apresentavam mais tarde problemas de internalizao e externalizao. O que parece ser verdade especialmente nas raparigas, para quem os sintomas anti-sociais so o melhor preditor da depresso e da ansiedade mais tardiamente do que os problemas de externalizao (Robins, & Rutter, 1990). Segundo Pine, Cohen, Cohen e Brook (2000), as crianas que apresentam problemas de comportamento e em que se verifica a co-ocorrncia de perturbaes da ansiedade mostram-se menos agressivas do que os indivduos que apresentam apenas problemas de comportamento, tal facto parece sugerir que a presena da ansiedade nas crianas com problemas de comportamento lhes inibe os comportamentos agressivos (Pine, Cohen, Cohen, & Brook, 2000). De acordo

167 com a DSM IV (1994), a prevalncia da perturbao do comportamento parece ter aumentado nas ltimas dcadas, podendo ser mais elevada em meio urbano do que rural. Os valores variam muito, dependendo da natureza da amostragem e dos mtodos de anlise utilizados: nos indivduos do gnero masculino com menos de 18 anos, as taxas variam entre os 6% e os 16%, variando entre 2% e 9% para as raparigas (DSM IV, 1994). No que diz respeito ao tratamento, muitos tipos de tcnicas e de tratamentos tm sido utilizados em jovens com problemas de comportamento. Alguns autores defendem a ideia de que o tratamento deve iniciar-se o mais precocemente possvel (Mash, & Wolfe, 2002), e que os problemas familiares, tais como a depresso materna, desavenas conjugais e casos de abuso sexual devem ser referidos para que o tratamento seja mais eficaz (Mash, & Wolfe, 2002). Henggeler (1996) refere que a disfuno familiar e o abandono escolar, associados pertena a grupo de pares consumidores de droga, residncia em reas problemticas e a fraca superviso parental contribuem seriamente para as perturbaes de comportamento. Uma vez que os problemas de comportamento apresentam um progressivo desenvolvimento, diversidade e escalada ao longo do tempo, os tratamentos devem ser sensveis trajectria em que a criana se encontra (Mash, & Wolfe, 2002). Deste modo, os mtodos e os objectivos diferem de acordo com a etapa em que as crianas se encontram (pr-escolar, idade escolar e adolescncia) e tambm de acordo com o tipo e grau de severidade da perturbao do comportamento (Mash, & Wolfe, 2002). Segundo Brestan e Eyberg (1998), existem muitos tratamentos para a perturbao do comportamento, Trs deles tm-se revelado eficazes para fazer face a esta problemtica: Treino Gesto Parental (Parent Management Training - PMT), Treino Cognitivo Soluo de Problemas (Cognitive Problem Solving Competncias Training - PSST), e Tratamento Multi-Sistmico (Multisystemic Treatment - MST). O Treino de Gesto Parental (PMT) ensina os pais a alterar os comportamentos da criana em casa (Brestan, & Eyberg, 1998). A ideia fundamental deste tipo de tratamento a de que na base da perturbao do comportamento se encontram interaces mal-adaptativas entre pais e filho quer se mostram em parte responsveis pela produo e manuteno dos comportamentos anti-sociais, e de que o facto de se alterar a forma de interaco dos pais com o filho melhora a conduta da criana (McMahon, & Wells, 1998). O objectivo do PMT o de ensinar aos pais novas competncias de forma a que estejam aptos a lidar com os problemas de comportamento da criana (Mash, & Wolfe, 2002). O PMT apresenta muitas variaes, tais como treino individual/treino em grupo, treino na clnica/treino em casa, utilizao de acontecimentos de vida/utilizao de material udio (Mash, & Wolfe, 2002). O PMT apresenta algumas vantagens, nomeadamente no que diz respeito eficcia a

168 curto prazo na produo de alteraes no comportamento dos pais e da criana, apresentando os sujeitos que aderem ao tratamento uma melhoria de cerca de 80%, relativamente aqueles que no o fazem. A diminuio da perturbao do comportamento na criana est tambm associada com a reduo do stress e da ansiedade nos pais (Mash, & Wolfe, 2002). De acordo com Dishion e Patterson (1992), o PMT mostra-se mais eficaz com crianas at aos 12 anos de idade do que com adolescentes. Esta tcnica apresenta tambm algumas limitaes, uma vez que coloca aos pais vrias exigncias, tais como controlo e implementao de procedimentos em casa, deslocao a sesses teraputicas e manuteno de um contacto telefnico com o terapeuta. Para famlias com fracos recursos econmicos, estas exigncias podem ser de demasiado difcil cumprimento e podem ocasionar um abandono precoce (Mash, & Wolfe, 2002). Segundo Dishion e Patterson (1992), o PMT coloca a nfase no ensino de estratgias de soluo de problemas, no desenvolvimento de competncias para melhoria da relao entre pais e filho, alterao das cognies parentais, apoio social e conjugal, compromisso e na adeso terapia e factores tnicos e culturais. O Treino Cognitivo Soluo de Problemas (PSST), foca-se nas deficincias e distores cognitivas evidenciadas pelas crianas e adolescentes com perturbao de comportamento em situaes interpessoais (Mash, & Wolfe, 2002). A ideia fundamental da PSST a de que as percepes e avaliaes que as crianas efectuam dos acontecimentos que a rodeiam originam respostas agressivas e antisociais, e as mudanas nestes pensamentos no adaptativos conduzem a alteraes nos comportamentos (Mash, & Wolfe, 2002). No decurso do treino, o terapeuta utiliza instrues, prticas e reaces de forma a auxiliar a criana a descobrir diferentes formas de reagir situao social. A criana aprende, de igual forma, a avaliar a situao, a identificar as suas reaces e condutas, a alterar a sua atribuio acerca das motivaes das outras crianas, bem como a ser mais sensvel aos sentimentos dos outros, a antecipar a reaco dos outros e a encontrar solues apropriadas para os seus problemas sociais (Dishion, & Patterson, 1992; Mash, & Wolfe, 2002). Esta tcnica mostra-se eficaz com crianas e adolescentes que esto referidos como apresentando perturbaes do comportamento, alargando-se os seus benefcios aos pais e ao funcionamento familiar (Kadzin, & Wassel, 2000). Algumas investigaes sustentam a existncia de uma relao entre as cognies no adaptativas e os comportamentos agressivos em que o PSST se baseia. No entanto no claro para Dogde (1989), se a alterao destas cognies a responsvel pela melhoria do comportamento. O mesmo autor sugere que a alterao dos processos cognitivos pode no ser suficiente para a mudana do comportamento (Dodge, 1989). O Treino MultiSistmico (MST) uma abordagem no sistema familiar que enfatiza a

169 interactividade social. A forma como as crianas geralmente se comportam reflecte as relaes familiares disfuncionais (Henggeler, 1996). MST v a criana com problemas de comportamento como funcionando numa rede de sistemas sociais, incluindo a famlia, a escola, a comunidade e o grupo de pares (Henggeler, 1996). Os comportamentos anti-sociais resultam ou podem ser mantidos devido s transies com ou entre algum destes sistemas (Henggeler, 1996). O tratamento com esta tcnica deve envolver todos os membros da famlia, da escola, o grupo de pares, os membros da comunidade onde o jovem se insere e todas as pessoas que estejam envolvidas na sua vida. Esta tcnica utiliza uma abordagem intensiva que se apoia em outras tcnicas tais com a PMT, a PSST, a terapia conjugal, bem como outras intervenes especializadas, tais como a educao especial e o tratamento do abuso de substncias ou de problemas legais (Mash, & Wolfe, 2002). Investigaes realizadas por Henggeler (1996, 1999) mostraram que a MST eficaz em crianas com perturbao anti-social e comportamentos agressivos, tendo o autor verificado tambm um decrscimo na delinquncia e na agresso a colegas e melhorias na relao familiar quando utilizada esta tcnica no tratamento. Um dos factores que pode tornar eficaz esta tcnica deve-se ao facto de que o tratamento ajuda a reduzir a associao a grupos de pares desviantes e a baixar a taxa de jovens que se envolvem em comportamentos delinquentes (Mash, & Wolfe, 2002). Os programas de interveno e preveno devem ser efectuados o mais precocemente possvel, desta forma o tratamento poder ser mais eficaz. A interveno dever ser efectuada em contexto familiar e escolar, contextos que podem influenciar a conduta da criana, principalmente se a coeso familiar for fraca e se os jovens se associarem a grupos desviantes na escola. De acordo com Webster-Stratton (1996), so trs as principais assunes das intervenes preventivas: 1) os problemas de comportamento podem ser tratados mais facilmente quanto mais precoce for a interveno; 2) tendo em conta os factores de risco e de proteco das crianas, pode-se limitar e prevenir o desenvolvimento de condutas de agresso, rejeio por parte do grupo de pares, problemas de autoestima, perturbaes de comportamento e insucesso escolar, uma vez que estes so os factores que se encontram mais frequentemente nas crianas com perturbaes de comportamento; 3) a interveno preventiva pode reduzir substancialmente os custos nos sistemas educacionais, criminais, na sade fsica e mental que esto associados com os problemas de comportamento (WebsterStratton, 1996). Prinstein e colaboradores (2001) sugerem que os adolescentes referidos por comportamentos de risco ou desviantes podem beneficiar de terapia familiar, tal como a avaliao e o tratamento da depresso e da disfuno social,

170 que dever aumentar a resilincia dos adolescentes que se afiliam a grupo de pares desviantes. Conhecer e compreender os estilos de vida e os comportamentos dos adolescentes parece ser de extrema importncia para se poder intervir e prevenir adequadamente na rea dos comportamentos de sade. A interveno dever ser tanto mais precoce quanto possvel, e devero ser tidos em conta os contextos em que o adolescente se insere (escola, famlia, grupo pares, comunidade), uma vez que desempenham um papel fundamental no seu desenvolvimento. S assim se podero obter resultados satisfatrios na preveno. Referncias Achenbach, T. M. (1993). Taxonomy and comorbidity of condut problems: Evidence from empirically based approaches. Development and Psychopathology, 5, 51-64. American Psychiatric Association.- APA (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington, DC: Author. Bandura, A. (1973). Aggression: A social learning analysis. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall. Benenson, J. F., Apostoleris, N. H., & Parnass, J. (1997). Age and sex differences in dyadic and group interaction. Developmental Psychology, 33, 538-543. Benenson, J. F., Nicholson, C., Waite, A., Roy, R., & Simpson, A. (200).The influence of group size on childrens competitive behavior.Child Development,72(3),921-928. Braconnier, A., & Marcelli, D. (2000). As mil faces da adolescncia. Lisboa: Climepsi Editores. Brestan, E. V., & Eyberg, S. M. (1998). Effective psychosocial treatments of conduct-disordered children and adolescents: 29 years, 82 studies, and 5,272 kids. Journal of Clinical Child Psychology, 27, 180-189. Brown, B. B., Mory, M. S., & Kinney, D. (1994). Casting adolescent crowds in a relational perspective: Caricature, channel and context. In R. Montemayor, G. R. Adams, & T. P. Gullotta (Eds.), Personal relationships during adolescence (pp. 123-167). Thousand Oaks: SAGE. Burns, G. L., Walsh, J. A., Patterson, D. R., Holte, C. S., Somers-Flanagan, R., & Parker, C. M. (1997). Internal validity of the disruptive behavior disorder symptoms: Implications from parent ratings for a dimensional approach to symptom validity. Journal of Abnormal Child Psychology, 25, 307-319. Burks, V. S., Dodge, K. A., Price, J. M., Laird, R.D. (1999). Internal representational models of peers: Implications for the development of problematic behavior. Developmental Psychology, 35, 802-810. Claes, M. (1985). Problemas da adolescncia. Lisboa: Verbo.

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Sade e intimidao na escola e no trabalho Margarida Gaspar de Matos , Daniela Sacchi & Teresa Vailati Venturi Introduo Instituies potencialmente discriminatrias incluem e cristalizam na sua cultura institucional, a par de prticas discriminatrias positivas (onde frequentemente so distinguidos os mais fiis, os menos reivindicativos, os mais conformados), prtica discriminatrias negativas (onde frequentemente o trabalho, para os no eleitos se torna verdadeiramente difcil, onde frequentemente barreiras so erguidas com o fito principal de forar a desistncia ou a falha dos no eleitos) Assim somos, cada vez mais confrontados nos locais de estgio/trabalho, com aces de bullying /provocao/intimidao, tal como na escola. Pretendemos aqui analisar as aces de bullying/ provocao/ intimidao (Adams, 1992). Estamos a falar da percepo, por parte dos jovens trabalhadores sobretudo no incio da sua vida activa, de uma ameaa, de uma tenso/perigo iminente, de um desenraizamento e alienao no espao laboral provocada pela aco de bullying/ provocao/ intimidao, mais ou menos subtil, de um colega ou chefia. Um jovem na sua transio para a vida activa, sujeito a situaes de provocao/ intimidao que no consiga lidar com a situao, tem menos possibilidades de produzir trabalho de acordo com as suas capacidades, de desenvolver as suas capacidades, tem mais tendncia ao absentismo, tem mais risco para a sade e em geral pouco feliz enquanto pessoa. Reviso da literatura A alienao no local de trabalho, semelhana da alienao no espao escolar (Downs & Rose, 1991), est relacionada com sentimentos de falta de motivao e de falta participao por parte dos trabalhadores. A alienao do local de trabalho, semelhana da alienao no espao escolar, aparece relacionada com absentismo, com um aumento de custos mdicos por parte dos trabalhadores e com um aumento de comportamentos de risco para a sade que incluem alcoolismo, consumo de drogas, acidentes de trabalho e de viao, suicdios. Para alm da uma aspirao humanista e do reconhecimento do direito do trabalhador sua sade ocupacional, a promoo da qualidade de vida laboral de um trabalhador tem ainda ganhos a nvel da sua produtividade, da ausncia de faltas, da diminuio de custos por doena seja esta doena diagnosticada seja ela subjectiva (percepo de mal-estar fsico e psicolgico). Tal como foi

176 abundantemente descrito para o meio escolar (Battistich & Hom, 1997), o afastamento provocado por uma alienao no espao laboral favorece o isolamento pessoal e social dos trabalhadores e o risco para a sade. Pelo contrrio, um espao laboral que leve a um sentimento de apoio, de reconhecimento pelas suas boas prestaes, um sentimento de pertena e de participao real num projecto conjunto, facilita o desenvolvimento pessoal e social dos trabalhadores, o seu bem-estar e a sua sade fsica e mental. hoje amplamente reconhecido que h uma relao entre a possibilidade de que um trabalhador se senta parte integrante de um grupo, seja aceite a nvel pessoal e social e veja reconhecido o valor do seu trabalho, e a sua capacidade para trabalhar com qualidade e bem-estar pessoal, provocando tambm, adicionalmente, maiores ganhos no sistema onde se insere a actividade laboral. Intimidao Nos ltimos anos muita literatura se tem produzido sobre o intimidao/ bullying, na escola (Sullivan,2000; Matos &Carvalhosa 2001). Mais recentemente um procedimento semelhante foi identificado e tm vindo a ser sublinhado, no espao laboral. Ao entrar na literatura anglo-saxnica nesta rea, h uma confrontao imediata com questes de terminologia e traduo. Assim, bullying no opresso ou subjugao, termos que tm mais a ver com polticas governamentais, no abuso e maus tratos que tem uma conotao de discriminao entre gneros, escales etrios e grupos tnicos, no assdio que tem uma conotao claramente de violncia sexual, no perseguio que sugere maus tratos e violncia por motivos ideolgicos, religiosos ou polticos, no domnio, que fala da primazia de algum sobre outro. Optou-se por intimidao, embora intimidao d, em portugus, um realce demasiado inteno de meter medo o que no sempre o caso, como veremos. Ao entrar na literatura na rea do intimidao/ bullying no local de trabalho, depara-se ainda com o problema da definio, j mais amplamente debatido e consensual na rea do intimidao/ bullying no ambiente escolar (Olweus 1991). Assim de acordo com Rayner e Hoel (1997), intimidao/ bullying refere-se, em meio laboral ao facto de um trabalhador: (a) ser repetidamente criticado ou posto em causa, em geral com uso de uma linguagem gritada e ofensiva, (b) ser vigiado de perto com o objectivo de controlo da sua aco no espao laboral, (c) ter acesso a uma informao precria ou ambivalente que dificulta, lentifica ou mesmo impede uma boa prestao profissional, e que outras vezes dificulta a insero social no espao de trabalho, ridiculariza ou humilha o trabalhador. ainda considerado intimidao/ bullying:

177 (a) ignorar sistematicamente qualquer boa prestao ou reconhecimento pblico de um trabalhador, enquanto que rumores so cleres a espalhar notcias, distorcidas e descontextualizadas, ampliadas e ridicularizadas da mnima prestao menos boa, (b) ridicularizar ou ignorar sistematicamente opinies de um trabalhador, (c) interromper sistematicamente o discurso usando uma maior altura de voz ou um tom intimidante, (d) estabelecer prazos impossveis, introduzindo obstculos na realizao do trabalho para garantir o seu fracasso. O trabalhador alvo de intimidao O trabalhador alvo de intimidao v-se numa situao insustentvel, tendo dificuldades em concretizar a queixa, mas que lhe azeda o dia-a-dia, perturba o vida para alm do trabalho, dificulta o trabalho e tem consequncias por vezes dramticas para a sade. As reclamaes so difceis de formular, dada a ambiguidade e fluidez das situaes que, no fora o seu carcter sistemtico, facilmente passariam por ocasionais. Mesmo a prpria reclamao se faz seguir, nos casos em que consegue ocorrer, de um silncio pblico e de uma ameaa privada, mais ou menos velada. Os colegas, em geral, no reagem, eles prprios com medo de represlias, eles prprios tentando encontrar justificaes para a ocorrncia, nos vrios rumores que o intimidador muitas vezes faz circular para proteger a sua aco. Uma queixa formal difcil dado o carcter em geral persistente e insidioso da intimidao. O poder do intimidador est mesmo aqui: consegue calar as pessoas com veladas aluses a represlias e, por outro lado, aliciando parceiros com privilgios. Num recente estudo ingls (Beasley & Rayner 1997), constata-se que o fenmeno da intimidao em espao profissional frequente, mais de metade (53%) dos trabalhadores de um grupo empresarial revelou ter sido vtima de intimidao, 78% revelou ter presenciado cenas de intimidao. Dos indivduos que referiram ser vtimas de intimidao, 80% referiram que o intimidador tinha funes de chefia. O intimidador Grande parte da intimidao est baseada na inveja pessoal. O intimidador tem em geral competncias mdias/baixas, e em geral tem a convico profunda de que as suas competncias so boas. Qualquer trabalho de qualidade, uma popularidade entre colegas, um reconhecimento pblico, so tudo factos que o intimidador no suporta constatar na sua vtima e que o levam-no a persistir nas suas prticas intimidatrias, muitas vezes convencendo-se que a razo o assiste porque a sua vtima est a tentar apoderar-se do seu posto de trabalho. O intimidador conta mentiras, atira culpas, no confia, sente-se sempre ameaado (Rayner & Hoel 1997). Um outro problema

178 nesta temtica tem a ver com o facto do intimidador em geral usar um efeito de camaleo: o intimidador impressiona os seus parceiros, e com muito mais exuberncia o seu superior, com os seus modos suaves, cordatos e sedutores. Os intimidadores so em geral descritos pelos patres como indivduos charmosos, cumpridores de tarefas rotineiras e fiis, pelo que, quando este o caso, so os mais frequentemente promovidos. So contudo descritos pelas suas vtimas como sargentos nazis. Muitas vezes as vtimas fazem parte de um grupo inicial a quem os intimidadores tentaram cativar e neutralizar, mas em relao s quais, depois se comearam a sentir ameaados e com urgncia de defensa. Muitas das vezes a intimidao percebida pelo intimidador como um comportamento de defesa: o intimidador apresenta muitas vezes uma personalidade frgil e insegura, a precisar muito de reconhecimento e companhia, aliado a uma grande apetncia ao poder pessoal e progresso na carreira, mas por outro lado sem que demonstre capacidades profissionais correspondentes. A intimidao , nestes casos, um bom recurso para subir na carreira uma vez que muitos patres valorizam a fidelidade e docilidade que o intimidador tpico demonstra. Contudo, a nvel institucional, o comportamento do intimidador leva a uma cultura de controlo, privilegiando a intriga de bastidores, a comunicao opaca e a diviso entre colegas, o isolamento total das vtimas. Quando entretanto promovido a chefia, o intimidador, leva os trabalhadores a uma situao sociolaboral disruptiva, a no ser capazes de funcionar como organizao e a uma perigosa eroso da auto-estima e capacidade de iniciativa. O efeito da intimidao sobre trabalhadores singulares ainda mais devastador: alienao do espao laboral, isolamento, falta de concentrao no trabalho, falta de rendimento no trabalho, esgotamento fsico e mental, comportamentos aditivos, desemprego, reforma antecipada ou por outro lado em casos extremos, agresso ao intimidador. Em pases com polticas sociais slidas, e um forte empenho nos direitos dos indivduos como a Sucia, a intimidao (mobbning) j publicamente reconhecida, facilmente identificada no espao de trabalho e punida por lei desde 1994 (Lei da discriminao no local do trabalho). Na Inglaterra e Estados Unidos a legislao ambgua, tal com o prprio conceito de intimidao. Em Portugal a intimidao mesmo algumas vezes valorizada. Os intimidadores aparecem, por vezes, como os heris das empresas e instituies, os que so fieis e dceis s suas chefias, os que vestem a camisola, aqueles que so capazes de tudo por uma boa causa, que os ponha bem vistos aos olhos dos parceiros ou, sobretudo, do patro. Contrariamente ao que acontece com a intimidao em meio escolar (Sullivan, 2000), a intimidao no local de trabalho raramente tem a ver com agresso fsica, assumindo estas formas mais sofisticadas mas tambm de mais difcil identificao. Brodsk (1976) fala do intimidador como o manipulador para o poder e para o privilgio.

179 Estudo de caso (Lockart 1997, adaptado.) K. est nos seus 20 e tal anos. Tinha um lugar j com alguma relevncia numa instituio onde se formou e agora trabalha, que considera sua e onde se esgota a sua experincia laboral. Os colegas seus amigos, descrevem-no como afvel, de fcil trato e maneiras sedutoras. Em grupo apresenta argumentos sempre baseados em posies profissionais. Diz coisas do gneropara bem da Instituio..., diz sempre dou-te o meu apoio e sabes como eu sou, a minha porta est sempre aberta. O seu chefe acha-o muito eficiente, charmoso, criativo e disponvel. Porm, para o grupo alargado de colegas de trabalho, considerado um intimidador psicopata, cheio de vontade de subir na carreira, seja a que custo for. K. procura a ajuda de colegas, na maioria mulheres e, numa primeira fase at as incentiva e valoriza pelo seu trabalho. Logo que a situao de colaborao estabiliza comea a criticar o seu trabalho, a dizer-lhes que a qualidade do seu trabalho se vem deteriorando. K. passa em seguida de crticas e aluses profissionais, a reparos sobre estes trabalhadores como pessoas, reparos que difunde na empresa, com a devida distoro e amplificao, certificando-se de que estes rumores chegam s chefias, sempre como que por acaso, ou mesmo apensos a uma preocupao que K. tem para com esses trabalhadores. Os trabalhadores comeam a ficar desorientados e confusos. K. aumenta a presso da hostilidade, com confrontaes e gritos frequentes, interrupes sistemticas s falas dos opositores e ainda aluses subtis a represlias. K. paradoxalmente, prope um conselho de tica na sua instituio e, ainda mais paradoxalmente, K. passa a usar o vocbulo tica vezes sem conta no decorrer do seu discurso, como se procurasse certificar-se que pelo menos emnome h tica Ainda mais paradoxalmente, K. em tudo e todos passa a ver falta de tica, atropelos tica, apelos tica, chegando mesmo a oferecer-se altruisticamente para vigiar e controlar a tica dos colegas de trabalho (reportando regularmente chefia, com a devida adaptao, os atropelos tica por parte dos colegas). Numa autntica misso de cruzado, K. passa a arvorar-se no modelo tico a seguir e, como corolrio persegue os outros, pela sua falta de tica, prestando-se a esta actividade com carcter de misso. Esta misso sistematicamente acompanhada de um exagero comportamental e emocional, atemorizador para alguns dos trabalhadores e onde eles nunca conseguem fazer-se ouvir. Paralelamente, sugere com subtileza ofertas de privilgios ao um pequeno grupo de trabalhadores seus amigos, que o apoia na sua cruzada () e, por sua vez, ele prprio aguarda adulador, favores das chefias pelo controlo do bom nome da empresa. Alguns trabalhadores entram em baixa prolongada por doena. Neste caso (Lockart 1997, adapt.) a situao identificada pelo recm nomeado

180 chefe e K. temporariamente afastado e submete-se a uma interveno psicoteraputica para aumento do seu controlo da ira, aumento da sua competncia de comunicao interpessoal e de gesto do seu stress. Mas estes happy-end esto longe de ser a regra. Prticas preventivas A nvel da sade ocupacional alguns autores (Beasley & Rayner 1997) defendem uma aco pedaggica no espao laboral, com vista a que estas situaes sejam publicamente reconhecidas e denunciadas de modo que, atempadamente, se tomem medidas que impeam a discriminao lesiva dos trabalhadores, com as consequncias j referidas. Em Portugal estamos muito longe deste cenrio nrdico e algumas populaes especiais como por exemplo mulheres, pessoas com doena crnica, pessoas com deficincia, pessoas com empregos precrios, pessoas idosas, pessoas com passado percebido como de estigma(p.e. ex-toxicodependentes ou exdelinquentes), pessoas pertencentes a grupos minoritrios, pessoas em empregos muito competitivos, esto especialmente vulnerveis a estes intimidadores. Por exemplo, voltando ao nosso estudo de caso, se fosse em Portugal K. chegaria provavelmente chefia da empresa, a Segurana Social pagaria as baixas prolongadas dos trabalhadores, os trabalhadores ficariam tristes e doentes, com um mal-estar grande que eles provavelmente nem iam conseguiam reconhecer. A importncia do reconhecimento destas situaes tem uma repercusso fundamental na formao pessoal e profissional: os futuros trabalhadores, para alm da aprendizagem de competncias profissionais, podem ser ajudados a reconhecer e agir em situaes em que so alvos de intimidao (Beasley & Rayner 1997), e a reconhecer situaes de intimidao face a colegas de trabalho de modo a poder ajud-los, sem medo. Mdulos de formao incluindo componentes como a comunicao interpessoal, a identificao e soluo de problemas e gesto de conflitos, as competncias de relacionamento interpessoal com especial incidncia na assertividade e na reaco injustia e provocao podero facilmente ser includas em qualquer programa de desenvolvimento de competncias pessoais e sociais (Matos 1993, Matos & Simes 1994, Matos 1997, Matos, Simes & Carvalhosa 2000). Deste modo, tambm os intimidadores podero, durante a sua formao, reconhecer o seu estilo relacional e reflectir sobre alternativas comportamentais de gesto de carreira menos lesivas dos direitos dos outros trabalhadores ou, no mnimo, reconhecer que o comportamento que exibem lesivo da sade, bem-estar e realizao profissional dos outros trabalhadores, para alm de ser punido por lei em alguns pases da Europa Comunitria, h quase uma dcada.

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Sade dos adolescentes migrantes Tania Gaspar, Margarida Gaspar de Matos, Aldina Gonalves & Vitor Ramos Introduo Os estilos de vida e a sade esto intimamente ligados, sendo os factores ambientais, os hbitos alimentares, o tabagismo, o uso e abuso de lcool e drogas, a actividade sexual insegura, factores que condicionam um desenvolvimento saudvel. Entre os factores que determinam os estilos de vida surge a desigualdade entre pases e entre indivduos dentro de cada pas. Os indivduos e pases social e economicamente privilegiados tm uma maior gama de escolhas na procura de um estilo de vida saudvel, enquanto que outros debatem-se com questes fundamentais da existncia, sobrevivncia e direitos humanos. A pobreza limita o espectro dos estilos de vida acessveis e est intimamente ligada sade (Matos et al, 2003). O reduzido nvel econmico e educacional dos pais condiciona o rendimento escolar das crianas e dos adolescentes na escola. Aqui entram ainda outros factores como a falta de domnio do portugus falado e escrito e o desfasamento dos valores veiculados na escola em relao aos das suas culturas de origem. Os sujeitos com nvel scio-econmico baixo (onde se situam muitos sujeitos de origem africana) apresentam fracasso escolar e representaes negativas da escola, desistncia precoce perante o fracasso, desresponsabilizao pelos resultados da realizao, sentimentos de desnimo e abandono aprendido. As comunidades de migrantes enfrentam srios obstculos completa integrao social (sobretudo os mais jovens) uma vez que crescem entre dois padres culturais e sociais distintos. Esta experincia potencialmente geradora de conflitos no processo de construo de uma identidade social positiva (Martins & Silva, 2000). As famlias de migrantes lidam com inmeros constrangimentos que condicionam a sua capacidade de afirmao cultural. Os jovens de origem africana apresentam caractersticas associadas aos estilos de vida que envolvem risco, tais como a provenincia de famlias com baixo nvel scio-econmico e educacional, e de famlias mono-parentais e so sujeitos a presses especficas como a aculturao, a discriminao, o racismo, o desenraizamento, a intolerncia, o preconceito (Frasquilho, 1996). A sade dos grupos minoritrios geralmente pobre, identificando-se vrios factores associados: prticas sociais de racismo e discriminao, estatuto scio-econmico baixo, etno-centrismo dos servios de sade e de educao, diferentes comportamentos protectores da sade dependentes da cultura e de diferentes normas sociais e expectativas, diferenas na rapidez de reconhecimento dos sintomas, diferenas na acessibilidade aos

183 servios de sade, stress social e menor controlo pessoal. A democratizao do ensino implica que a escola garanta a igualdade de oportunidades para todos os alunos, sendo necessrio para tal a definio de respostas diferenciadas em funo das necessidades especficas de cada um e atendendo aos seus antecedentes sociais e culturais. A gesto das diferenas exige um modelo de cooperao entre os actores implicados: pais, escola, pares e a comunidade, (Monteiro, 2000). Com uma populao estudantil de grande heterogeneidade cultural e lingustica, a escola ter de assumir um papel fundamental na democratizao, sendo o garante da igualdade de oportunidades ao favorecer a integrao de jovens oriundos de grupos minoritrios, valorizando a diferena e promovendo o desenvolvimento pessoal e social dos alunos. Diversas investigaes efectuadas nos EUA, em vrios sub-grupos tnico-culturais diferenciados, revelam padres mais elevados de comportamentos de risco, tais como consumo de lcool e drogas, comportamentos de violncia e insucesso escolar em jovens com antecedentes africanos, (Patterson & Kupersmidt, 1990; Arbona & al., 1999). Por outro lado, so estes jovens africanos que se percepcionam mais ss e que apresentam uma menor auto-estima, sendo mais rejeitados pelos pares. Perante este cenrio, parece-nos fundamental o conhecimento e a compreenso da realidade psicossocial do quotidiano dos jovens de diversas nacionalidades que vivem no nosso pas, de modo a identificar caractersticas, necessidades, factores ligados ao risco e proteco, de modo a identificar reas de interveno urgente, mantendo sempre presente que quer o processo, quer o contedo das intervenes, tm de ser objectivados de acordo com as necessidades especficas e experincias culturais de cada grupo. Estudaremos aqui os comportamentos ligados sade e ao risco nos jovens estrangeiros de origem africana que vivem em Portugal. Estudo quantitativo O HBSC/OMS (Health Behaviour in School-aged Children) um estudo colaborativo da Organizao Mundial de Sade, que pretende estudar os estilos de vida dos adolescentes e os seus comportamentos nos vrios cenrios das suas vidas. Os aspectos da sade relacionados com os estilos de vida, especialmente os comportamentos, so o seu principal interesse que engloba, ainda, os aspectos do contexto social como a estrutura familiar, a relao com os pares, as condies demogrficas e o estatuto scio-econmico, de forma a compreender o abrangente contexto social da sade. Os comportamentos de sade so compreendidos num contexto estrutural, cultural, social e de factores psicolgicos. Como base de trabalho para a interveno na Escola, no mbito da promoo e educao para a sade, til definir o estado da arte dos conhecimentos cientficos nesta rea, antes de poder partir para uma interveno informada ou baseada na investigao. Da, a importncia de estudos como o HBSC/OMS (Currie,

184 Hurrelmann, Settertobulte, Smith & Todd, 2000; Matos et al 2003), que visam a compreenso dos comportamentos dos jovens ligados ao risco ou sade, do entendimento do que por parte deles a sade, dos seus estilos de vida e das suas interaces com cenrios envolventes relevantes (a escola, a famlia, os pares, as estruturas comunitrias), e que monitorizem a evoluo deste conhecimento atravs da actualizao peridica do estudo. Portugal participou nos ltimos trs estudos conduzidos em 1996 (Matos, Simes & Canha, 1999; Matos, Simes, Canha & Fonseca, 2000), em 1998 (Matos, Simes, Carvalhosa, Reis & Canha 2000) e em 2002 (Matos et al. 2003). O HBSC estima prevalncias (quantos adolescentes fumam? p.e.), estima comparaes entre grupos (como se distribuem os resultados pelo gnero, pela regio do pas, pela idade, pela nacionalidade, pelo sucesso escolar, pela existncia de uma condio de doena ou deficincia p.e.), e estuda associaes entre variveis (o consumo do lcool, de tabaco e de drogas esto associados entre si e ainda associados provocao na escola, p.e.).A amostra nacional de 2002 (Matos et al. 2003), foi constituda por 6131 adolescentes, com uma mdia de idade de 14 anos, frequentando os 6, 8 e 10 anos de escolaridade do ensino pblico oficial, em Portugal Continental. aproximadamente igual o nmero de rapazes e raparigas (49% de rapazes). Os adolescentes ficaram distribudos proporcionalmente pelas 5 regies educativas do Continente (Norte, Centro, Lisboa e Vale do Tejo, Alentejo, Algarve). A amostra foi em ambos os estudos aleatria e teve representatividade nacional para os jovens que frequentavam os graus de ensino seleccionados, no ensino oficial. Em ambos os estudos a unidade de anlise foi a turma. Os questionrios foram preenchidos na sala de aula, voluntria e anonimamente. Tabela 1 Diferenas entre portugueses e estrangeiros/africanos N Total = 5631 Portugus Estrang/African Qui-quadrado % o% (N=5499/97 (N=132/2.3%) .7%) CONSUMOS Embriagar-se (2 ou + x) 11.9% 21.9% 11.70** Experimentar haxixe 8.6% 14.7% 5.21* Consumir drogas (1 vez + 5.9% 18.5% 31.44** ltimo ms) VIOLENCIA Provocar (2/3 x/sem) 9.8% 20.8% 16.68** Andar com armas ltimo ms 9.3% 21.7% 22.48** ESCOLA Repetente (2 ou mais anos) 9.9% 34.8% 85.08**

185 Sozinho na escola (+ de 26.3% 34.9% 4.74* 1x/sem) FAMILIA Comunicao fcil com a me 82.9% 71.4% 10.02** Famlia nuclear 84.2% 56.2% 60.60** Agregado fam. mudou nos 12.3% 31.7% 39.40** ltimos 5 anos ALIMENTAAO Consumir cola/refrigerantes 33.7% 50.8% 16.37** diariamente Cons. Hamburgueres 9.4% 21.6% 20.81** diariamente BEM-ESTAR Sentir-se infeliz 16.5% 28.5% 12.41** RISCO SEXUAL Prtica de relaes sexuais 13.0% 31.1% 38.95** No uso de preservativo 6.1% 26.3% 63.71** Rel. sexuais com 2.7% 7.6% 6.71* drogas/lcool LAZER Ver TV FdSemana 4h ou + 56.2% 65.2% 4.17* * p<0.05; ** p<0.01 O conjunto de adolescentes que respondeu ao questionrio HBSC Aventura Social & Sade em Maro de 2002, na sua grande maioria, constitudo por jovens de nacionalidade portuguesa (6.5% so estrangeiros dos quais 2.3% provenientes de Pases Africanos de Lngua Oficial Portuguesa). A profisso dos pais, na maior parte dos casos situou-se no nvel scio-econmico mdio-baixo. Relativamente ao nvel de instruo, grande parte dos pais estudou at ao primeiro ciclo (quatro anos de escolaridade). Resultados descritivos do estudo HBSC 2002 (Matos et al., 2003), em relao aos comportamentos dos adolescentes ligados sade e ao risco, na comparao entre adolescentes portugueses e africanos (sem nacionalidade Portuguesa) referem que: (1) os jovens africanos em Portugal apresentam mais consumos (drogas e lcool em excesso), maior envolvimento em actos de violncia, (2) tm mais frequentemente uma relao problemtica na escola, com insucesso escolar e sensao de isolamento na escola, (3) tm frequentemente uma relao mais problemtica com a famlia (comunicao menos fcil com a me, famlias menos frequentemente nucleares ou agregados com maior mobilidade), (4) tm frequentemente uma alimentao menos saudvel, (5) tm mais frequentemente sentimentos de infelicidade, (6) tm relaes sexuais mais frequentemente, mais

186 frequentemente sem proteco e sob efeito de lcool ou drogas, (7) vem mais televiso. No entanto, sublinhando a importncia da varivel estatuto scioeconmico, se esta mesma anlise for feita separadamente para grupos de classe social mais baixa (4 e 5 da Graffar/ profisso do pai) e grupos de classe social mais alta (1, 2 e 3 da Graffar/profisso do pai) dentro de cada nacionalidade, verificamos que a maior parte das diferenas se atenuam, se anulam ou apenas so vlidas para os jovens (de ambas as nacionalidades) de estatuto scio-econmico mais desfavorecido. Tabela 2- Diferenas entre portugueses e estrangeiros/africanos e estatuto scio-econmico N Total = 4748 ESE baixo (n=2929), 61.7% ESE mdio/alto (n=1819), 38.3% Portugu Africano Qui Portugu African Qui s (50) quadrado s o quadr ado (2879) (1780) (39) CONSUMOS Embriagar-se (2 ou + x) 12% 24.5% 7.00** 10.7% 23.7% 6.39* Experimentar haxixe 7.4% 23.3% 15.17** 10% 15.2% .955 Consumir drogas (1 vez 5.1% 21.7% 24.9** 7.1% 11.8% 1.09* + ltimo ms) VIOLENCIA Provocador (2/3 x/sem) 9.9% 20.8% 6.19* 8.6% 12.8% .87 Andar com armas ltimo 9.3% 31.3% 25.95** 8.8% 10.5% .142 ms ESCOLA Repetente (2 ou mais 11.4% 34% 24.17** 5.2% 33.3% 54.94 anos) ** Sozinho na escola (+ de 27.3% 30.4% .228 22.6% 42.1% 8.03* 1x/sem) * FAMILIA Comunicao fcil com a 83.8% 73.2% 3.32 82.7% 77.1% .746 me Famlia nuclear 89.6% 75.6% 14.8** 87.2% 51.5% 34** Agreg fam. mudou nos 11.1% 21.4% 4.46* 12.7% 32.4% 12.45 ltimos 5 anos ** ALIMENTAAO Consumir cola/ 35.8% 50% 4.29* 28.5% 52.6% 10.49 ** refrigerantes diariamente

187 Cons. Hamburgueres 10.4% diariamente BEM-ESTAR Sentir-se infeliz 15.6% RISCO SEXUAL Prtica de relaes 12.6% sexuais No uso preservativo 5.7% Rel. sexuais com 2.2% drogas/lcool LAZER Ver TV FdeSemana 4h 57.5% ou + * p<0.05; ** p<0.01 20.0% 28.9% 38% 32.1% 14.3% 64% 4.35* 5.90* 7.3% 21.1% 9.97* *

14.3% 20.5% 1.20

32.01** 12.2% 23.1% 5.03 44.97** 4.9% 17.32** 2.3% .845 24% 0% 17.6* * .600

55.5% 71.8% 4.12*

De salientar porm que os jovens com maior estatuto scio-econmico so responsveis pelo maior consumo de fast food (colas, refrigerantes e hamburgueres) e ainda a um maior consumo de televiso. Este resultado sugere que a vantagem socioeconmica nem sempre se faz pela adopo das facetas mais favorveis ou mais saudveis da cultura local. Estes resultados sugerem ainda (Berry et al., cit Neto, 2003), que das estratgias de convvio com a comunidade local, os adolescentes se baixo estatuto econmico utilizam mais uma de marginalizao (provocao e porte de arma) e os adolescentes de mais elevado estatuto scio-econmico uma de isolamento (sozinho na escola, ver TV) Estudo qualitativo grupos de discusso focados em temas (focus group) Para entender os resultados no seu vivido quotidiano, foram estes aprofundados atravs de uma metodologia qualitativa junto de jovens migrantes africanos em Portugal. A recolha de dados foi realizada atravs dum procedimento denominado grupo focal. Um grupo focal um grupo de discusso centrado num tema, uma entrevista semi-estruturada, que envolve uma discusso e que utiliza respostas simultneas no sentido de obter informao sobre determinado assunto (foco). O objectivo chegar perto das opinies, crenas, valores, discurso e compreenso dos participantes sobre o assunto da investigao, partindo do princpio que toda a informao dada pelos participantes vlida. Neste projecto o objectivo principal do grupo focal a produo de diferentes pontos de vista e opinies sobre a vivncia da pertena a uma cultura estrangeira, a partir da perspectiva dos adolescentes, deixando-os explorar estas ideias de modo mais profundo. Foram realizados dois grupos focais: um constitudo por 6 elementos (2 raparigas

188 e 4 rapazes) com idades compreendidas entre os 13 e 17 anos, e outro constitudo por 4 elementos (2 raparigas e 2 rapazes) com idades compreendidas ente os 15 e 17 anos. Sete destes jovens no vivem com o pai (3 pais faleceram e 4 saram de casa aps divrcio). Todos tm irmos (entre 2 a 6 irmos). Dos jovens participantes, cerca de metade esto em Portugal desde muito pequenos e outros h 1 ou 2 anos. De um modo geral, os jovens referem alteraes no agregado familiar nos ltimos tempos: O meu pai saiu quando houve o divrcio, O meu irmo foi para uma casa aqui do bairro com a mulher, a minha irm foi viver com um homem, A minha av veio de frica e est a viver connosco. Os dados provenientes dos grupos de discusso foram alvo de uma anlise de contedo: definio de categorias, codificao e registo da frequncia com que cada categoria ocorreu. Foram criadas categorias a priori, embora tenham emergido novas categorias na anlise posterior das transcries das discusses nos grupos. As categorias pr-estabelecidas foram baseadas nos dados do estudo do HBSC/OMS 2002 e numa reviso de literatura. A anlise de contedo baseou-se nas transcries das discusses dos adolescentes participantes nos grupos focais". A partir do discurso dos participantes foram ainda registados exemplos ilustrativos das categorias pr-estabelecidas. Em sntese, as discusses alargadas permitiram uma compreenso de vrios temas: Lazer: nos seus tempos livres, os jovens preferem estar com os amigos. Os rapazes referem mais vezes a companhia dos amigos na rua, e as raparigas com as amigas em casa na conversa ou a ver TV. Tanto rapazes como raparigas referem, nos seus tempos livres, a prtica de desporto ou ficar em casa sozinhos, a ver TV ou sem nada fazer. Vamos jogar futebol; Quando est menos calor vamos para o campo de basquete; Jogamos todos juntos (rapazes e raparigas) Fico em casa a ver telenovelas (mais frequente nas raparigas); a ouvir msica, ou sem fazer nada Violncia: quando questionados sobre a violncia todos referem que alguns jovens usam armas (facas e presses de ar), referindo ainda diversos actos de vandalismo, tais como pintura de paredes com grafittis, quebra de janelas das lojas e estrago de jardins. Para a maioria dos jovens participantes a polcia tem uma conotao negativa: s aparece para fazer rusgas ou quando h tiroteios. Foi referido pelos jovens que seria melhor a integrao da polcia no bairro, passando a estar mais vezes presente e no s em casos pontuais. Alguns usam armas; Andam com presses de ar; muitos tm facas e quando h brigas alguns levam umas facadas , Pintam as paredes com grafites; partem as janelas das lojas, no tm mais que fazer. Escola: os jovens referem que no passam tempo na escola depois das aulas e que se sentem um pouco discriminados na escola por ser do bairro. De um modo geral consideram a escola um lugar inseguro, onde existem muito roubos. No

189 passo muito tempo na escola depois das aulas, venho para casa; para o ano vou deixar a escola e trabalhar; sentimo-nos um pouco discriminados na escola por sermos do bairro, mais ao princpio Amigos: os jovens referem que as suas amizades so geralmente pessoas do bairro, mesmo na escola passam mais tempo com pessoas do bairro. Referem, ainda que tentam promover boas relaes com jovens de outros bairros, mas existem certos jovens que boicotam esse processo, levando a rivalidades e a ms relaes. Verificou-se que muitos dos amigos so familiares prximos (irmos, primos, etc.). Na escola os amigos so quase todos do bairro; alguns amigos do bairro so amigos na escola mas aqui no bairro nem se falam, especialmente as raparigas; Por vezes fazemos intercmbio com outros bairros; Eles vm c ou ns vamos l e h festas e tudo isso, para mostrar o que somos Risco sexual: os jovens concordam que os adolescentes tm a primeira experincia sexual por volta dos 14 anos e que no falam com os pais sobre estes temas pois ainda tabu. Os amigos so a sua maior fonte informao. A virgindade perde-se em mdia aos 14 anos; No falamos com os pais, sabemos as coisas a conversar com os amigos (todos concordam) Os pais avisam para no engravidar e isso; Na cultura africana falarmos pouco dessas coisas um pouco tabu; Usa-se o preservativo, mas s s vezes Consumos: dos jovens presentes, apenas um refere que fuma embora todos considerem que a maioria dos jovens fuma e que o consumo de tabaco por parte das raparigas est a aumentar. Em relao ao consumo de lcool, nenhum refere consumo regular de lcool ou drogas. Concordam que so os mais velhos quem mais consome tabaco e lcool e que a droga (haxixe) se limita a grupos restritos. Eu no fumo, mas vem-se muito jovens a fumar e as raparigas esto a fumar mais; So mais os que fumam do que os que no fumam;Eu bebo s vezes uma cerveja; Bebedeira no; Temos um grande problema com os adultos, h muitos que passam o dia a beber; De um modo geral no h problemas de droga aqui no bairro; Alguns fumam haxixe; Nota-se pelo cheiro no prdio Famlia: a maioria dos adolescentes no vive com o pai, todos referem um agregado familiar bastante alargado, constitudo por diversos irmos e em alguns casos pelas avs. De um modo geral os jovens referem alteraes no agregado familiar nos ltimos tempos. Apresentam uma fraca ou inexistente comunicao com o pai. Em relao me, referem que passam pouco tempo com ela por estar muito tempo ausente de casa a trabalhar. Ao mesmo tempo verbalizam uma preocupao da me com o seu bem-estar. No falo sobre esses assuntos (sexualidade) com o meu pai; No o vemos muito; As mes em geral trabalham muito, so mais os jovens que pensam por si. Comunidade: quanto ao processo de incluso social, de um modo geral, referem saudades de frica e que gostariam de voltar para visitar a terra e os familiares

190 que l ficaram. Todos referem, de um modo ou outro, problemas de adaptao: uns querem participar activamente numa boa integrao nesta nova cultura, outros dizem querer deixar o pas. Quanto ao processo de aculturao dos pais, os jovens referem que eles lutaram muito para conseguir a legalizao, habitao e emprego. Referem uma constante luta contra a discriminao e a excluso. Mostram-se insatisfeitos com o processo de realojamento (em 2000, 3 anos antes deste grupo de discusso) com a falta de condies das habitaes, a falta de espaos verdes e de espaos para os jovens, a falta de um Centro de Sade e de uma escola prximos. Referem que as pessoas do Bairro so discriminadas e estigmatizadas e que existem guerras/disputas com outros Bairros. Alguns dos jovens dizem que pertencem a grupos que promovem partilha e trocas culturais com outros Bairros, permitindo diminuir a estigmatizao e a excluso social e conhecer e dar a conhecer experincias e culturas. Cheguei a Portugal h um ano (16 anos) e estou com problemas de equivalncia com os estudos; Eu vim h j 12 anos, tinha 3 anos (15 anos) quero ficar c, ajudar o bairro a ser reconhecido, vou para monitora dos jovens; Os meus pais mandaram-me vir h 2 anos (16 anos), no estou a gostar mas tambm no quero voltar, no seiEu lembro-me que os meus pais lutaram muito; O meu pai veio primeiro e depois que viemos nsAs casas so ms; As paredes ficam todas pretas da humidade; Faltam espaos verdes Concluses e recomendaes A educao para a sade no se pode limitar adopo de uma abordagem de cariz informativo. As aces educativas tm de ser integradas num contexto mais vasto de promoo da sade. Os jovens devem estar informados, poder tomar decises e responsabilizar-se pela sua sade, devendo ser competentes para adoptar estilos de vida saudveis e para transformar o seu envolvimento fsico e social de modo a favorecer um estilo de vida saudvel, permitindo uma acessibilidade fcil, socialmente valorizada e duradoura. A educao para a sade nas escolas portuguesas pode desenvolver-se no sentido de ir ao encontro das necessidades dos jovens, incluindo actores tais como os pais e os pares; incluindo cenrios tais como a comunidade e a optimizao dos tempos de lazer saudvel, e ajudando a elevar os estilos de vida saudveis a um estatuto de prestgio; incluindo temticas tais como a promoo de competncias de comunicao interpessoal, competncias de identificao e gesto de emoes, competncias de identificao e resoluo de problemas, a promoo da assertividade e da resilincia nos jovens, em sntese ajudando os jovens a tomar decises, a participar na vida social, mantendo opes pr-sociais e saudveis (Matos 1998; Matos, Simes & Carvalhosa, 2000). O risco aparece actualmente, no s atravs de escolhas de vida pessoais prejudiciais para a sade,

191 mas tambm atravs de uma cultura do tipo porque no?, no tenho nada a perder?. Os jovens sublinham a falta de alternativas. Sugere-se uma interveno preferencialmente preventiva, com nfase no envolvimento e participao dos adolescentes no mbito da comunidade, nos contextos mais frequentados pelos adolescentes: escola, centros de juventude, centros de sade, na famlia, entre outros. Para a elaborao esclarecida de programas de interveno na comunidade, que promovam os comportamentos de sade e apoiem a implementao e manuteno de estilos de vida saudveis a nvel comunitrio. tendo em conta as diferenas scio-culturais, necessrio partir de um estudo prvio, para conhecimento da situao real actual, antes de partir para uma interveno informada (baseada numa investigao prvia). O presente estudo sugere a desigualdade econmica como o maior factor de desequilbrio para a sade, e no o estatuto de estrangeiro oriundo de Africa, como inicialmente poderia parecer. Contudo, como no est no nosso mbito uma alterao de substncia a este nvel, continuaro a ser realizadas intervenes centradas no jovem, na escola, na famlia e na comunidade, embora esta compreenso deva entrar em linha de conta no processo de estruturao de programas de interveno. A escola e o tempo de lazer parecem um bom ponto de partida para a promoo da sade entre-culturas, assim como as alternativas de vida, a procura de prazer e de bem-estar. A interveno poder ter o foco, por um lado, na interaco entreculturas, por outro lado, nas alternativas ou seja, a forma de ajudar os adolescentes na procura de modos alternativos de lidar com a ansiedade, com o stress, com a depresso, com o tdio, no relacionamento com o outro gnero, bem como com os desafios da vida em geral, sem recurso a comportamentos desajustados de externalizao: consumo de substncias (tabaco, lcool e drogas) e violncia, ou a comportamentos de internalizao (depresso, sintomas fsicos, ansiedade). So, entre outros argumentos, estes factos que do origem adopo de estratgias participativas e promotoras de competncias, na promoo de estilos de vida saudveis activos (Matos, 1998; Matos, Simes & Carvalhosa 2000). A promoo de competncias pessoais e sociais pode constituir uma estratgia para a construo de alternativas e de formas de lidar com os desafios mais adequadas, sobretudo em situaes onde os factores sociais, econmicos e ambientais podem constituir factores ligados ao risco. Propem-se programas de promoo de competncias pessoais e sociais que ajudem os jovens a manter-se informados, bem como a identificar e resolver problemas, gerir conflitos interpessoais, optimizar a sua comunicao interpessoal, defender os seus direitos, resistir presso de pares, identificar e gerir emoes, e assim optimizar a escolha e manuteno de um estilo de vida saudvel.

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Sade dos adolescentes: diferenas ligadas ao gnero Tania Gaspar & Margarida Gaspar de Matos Introduo A adolescncia um perodo de desenvolvimento com rpidas alteraes fsicas, psicolgicas, scio-culturais e cognitivas caracterizadas por esforos para o confronto e a superao de desafios e para o estabelecimento de uma identidade e autonomia (DiClemente, Hansen & Ponton, 1996). O processo bsico do desenvolvimento do adolescente envolve mudanas nas relaes entre o indivduo e os mltiplos nveis do contexto em que se encontra. Variaes na existncia e no ritmo das relaes promovem uma grande diversidade na adolescncia e representam factores de risco ou protectores atravs deste perodo de vida (Carvalho, 1990; Matos, 1998; Lerner & Thompson, 2002). Green & Pope (2000) tenta isolar factores que influenciam a escolha de comportamentos ligados sade, passveis de ser modificados por intervenes pedaggicas: factores predisponentes relacionados com o indivduo, o seu sistema de valores, crenas e motivaes, factores relacionados com as caractersticas individuais (gnero, idade) e factores relacionados com o contexto (crenas, normas e atitudes de grupo). Green defende, que a utilizao de estratgias centradas nestes trs factores potencia o sucesso de intervenes educativas. Uma vez que se identifiquem os factores de risco, eles podem vir a ser o ponto de entrada ou o foco para as estratgias e aces de promoo da sade (Nutbeam, 1998). Desde os anos 80, que a questo das diferenas de gnero, que at l no tinha particularmente chamado ateno dos psiclogos, comea a tornar-se objecto de interesse (Lee, 1996). Segundo Archer (1996), as primeiras teorias sobre a origem das diferenas entre os gneros debatiam se as diferenas seriam determinadas por factores biolgicos ou sociais. As explicaes baseadas na influncia da natureza consideravam as diferenas fsicas ou fisiolgicas, inclusive as diferenas de desenvolvimento do crebro ou as diferenas hormonais. As explicaes baseadas na cultura apontavam para o papel da socializao, salientando que a sociedade tem diferentes expectativas em relao aos comportamentos apropriados a homens e a mulheres, que so apreendidos pelas crianas por processos de reforo e de imitao. A questo dos comportamentos de risco versus comportamentos de sade durante o perodo da adolescncia, pode ser abordada numa perspectiva dos estilos de vida utilizados pelos adolescentes, tais como, consumo de substncias (tabaco, lcool e drogas), actividade fsica, violncia, relao como corpo, sintomas fsicos e psicolgicos e comportamentos sexuais. Em relao ao consumo de substncias, a

195 tradicional diferena de gnero diminuiu bastante ou desapareceu de todo, especialmente nos jovens mais novos. Os resultados de um estudo de Sarigiani, Ryan e Peterson (1999), sobre o impacto dos comportamentos de sade considerados de risco, no desenvolvimento e sade das raparigas adolescentes indicam que as elas fumam, bebem, e envolvem-se noutras substncias tanto como os seus companheiros, mas com maior risco para a sade. No entanto, notam-se diferenas de gnero quanto aos factores de risco. Como referem Blake, Amaro, Schwartz e Flinchbaugh (2001), McCabe e Ricciardelli (2001), Dunkley, Wertheim e Paxton (2001), Siegel (2002), McVey, Pepler, Davis e Abdolell (2002), Jenkins, Goodness eBuhrmester (2002) e Asi (2002) o impacto de uma auto-imagem e auto-estima negativas tende a ser maior nas raparigas, assim como preocupao com o peso e dietas, perturbaes alimentares, abuso fsico e sexual, nveis de ansiedade e depresso mais elevados. Por outro lado, certos factores protectores, tais como apoio parental e disciplina consistente, ou o auto-controlo e a adaptao escolar tendem a ser caractersticas mais importantes nas raparigas (Carrin, Gregori e Hernndez, 2000; Carter eWojtkiewicz, 2000). Tambm na resoluo de problemas, as raparigas apresentam mais competncias de comunicao e de apoio do que os rapazes, na avaliao da relao com os pares os rapazes avaliam a sua relao com os melhores amigos com mais conflitos do que as raparigas (Black, 2000). Tezer e Demir (2001) consideraram como comportamentos de conflito: competio, evitamento, acomodao, compromisso e colaborao, no sentido de avaliar as a diferenas entre rapazes e raparigas relativamente a comportamentos de conflito em pares do mesmo e do gnero oposto. Os resultados revelam que os rapazes reportam mais comportamentos de competio com pares do mesmo gnero do que com pares do gnero oposto, tendo mesmo mais comportamentos de evitamento face ao gnero oposto. Os rapazes, quando comparados com as raparigas, revelam mais comportamentos de acomodao tanto face a pares do mesmo gnero como do gnero oposto. Os resultados de um estudo realizado por Milne e Lancaster (2001) evidenciam diferenas de gnero face experincia e consequncias de stress de vida. As raparigas demonstram uma particular vulnerabilidade a respostas depressivas ao stress e tm um maior nvel de stress interpessoal, especialmente em relaes com os pais e com o grupo de pares. Os rapazes evidenciam um maior nvel de stress no-interpessoal, ou seja, stress em relao a eventos auto-gerados. Perante este cenrio, parece-nos fundamental o conhecimento e a compreenso das diferenas e semelhanas de gnero, de modo a identificar caractersticas, necessidades, factores ligados ao risco e proteco, de modo a identificar reas de interveno urgente, mantendo sempre presente que, quer na pesquisa quer no processo e no contedo dos programas e das intervenes, tm de ser objectivados

196 de acordo com as necessidades especficas e experincias de cada gnero. Estudaremos aqui os comportamentos ligados sade e ao risco segundo o gnero sexual. Estudo quantitativo Tendo como base o estudo HBSC/OMS (Health Behaviour in School-aged Children), estudo colaborativo da Organizao Mundial de Sade, que pretende estudar os estilos de vida dos adolescentes e os seus comportamentos nos vrios cenrios das suas vidas, realizado em 2002 foram inquiridos 6131 adolescentes, agrupados em trs grupos de idades (11, 13 15 anos de idade) e por trs grupos de escolaridade (6, 8 e 10 anos de escolaridade), sendo 51% raparigas. Considerando as diferenas de gnero (Matos & equipa Aventura Social, 2003), verificamos que as raparigas sentem-se mais gordas, referem mais sintomas psicolgicos e fsicos, tais como tristeza e ansiedade; dores de cabea e dores de estmago. So as raparigas quem mais refere dificuldades em falar com o pai. Tabela 1 - Diferenas entre rapazes e raparigas Caractersticas das raparigas Raparigas Rapazes QuiQuadrados Dificuldade em falar com o pai 46% 25% 314.6* Percepo de ser gordo(a) 40% 24% 171.28* Dores de cabea diariamente 9% 3% 213.89* Dores de estmago diariamente 3% 2% 34.43* Deprimido(a) diariamente 9% 5% 95.97* Nervoso(a) diariamente 14% 8% 96.88* * p<0.05; ** p<0.01 Verifica-se que os rapazes, comparados com as raparigas, apresentam um maior consumo de substncias (lcool e drogas), passam mais tempo livre a praticar desporto, sentem-se melhor com a sua aparncia e referem mais frequentemente j ter tido relaes sexuais. Tabela 2 - Diferenas entre rapazes e raparigas Caractersticas dos rapazes Rapazes Raparigas QuiQuadrado s Pratica de desporto regularmente 90% 73% 269.15* Bebidas destiladas semanalmente 13% 10% 47.36* Embriaguez quatro ou mais vezes 8% 3% 106.75*

197 Experimentao de haxixe 12% Experimentao de ecstasy 3% Consumo de drogas mais do que uma vez no 4% ltimo ms Gosto pela sua aparncia 49% Relaes sexuais 33% * p<0.05; ** p<0.01 7% 1% 2% 37% 15% 55.11* 34.13* 57.16* 91.25* 167.28*

Estudo qualitativo - grupos de discusso focados em temas (focus group) Para melhor compreenso destes resultados, segundo as percepes dos jovens, foram estes aprofundados atravs de uma metodologia qualitativa junto de rapazes e de raparigas portugueses. A recolha de dados foi realizada atravs dum procedimento denominado grupo focal. Um grupo focal uma entrevista semi-estruturada, que envolve uma discusso e que utiliza respostas simultneas no sentido de obteno de informao sobre determinado assunto (foco). O objectivo chegar perto das opinies, crenas, valores, discurso e compreenso dos participantes sobre o assunto da investigao, partindo do princpio que toda a informao dada pelos participantes vlida. Neste projecto o objectivo principal do grupo focal a produo de diferentes pontos de vista e opinies sobre o gnero a partir da perspectiva dos adolescentes e a sua explorao destas ideias de modo mais profundo. Foram realizados dois grupos focais: constitudo por seis raparigas com idades compreendidas entre os 19 e 20 anos, e outro constitudo por quatro rapazes com idades compreendidas ente os 20 e 21 anos. Os dados provenientes dos grupos de discusso foram alvo de uma anlise de contedo: definio de categorias, codificao e registo da frequncia com que cada categoria ocorre. Foram criadas categorias priori, tendo emergido novas categorias no desenvolvimento da entrevista. As categorias pr-estabelecidas no estudo dos comportamentos de sade dos adolescentes estrangeiros foram fundamentadas pelos dados do estudo do HBSC/OMS 2002 e por conhecimento produzido atravs de uma reviso de literatura sobre o tema. Foi, ento, utilizada uma metodologia qualitativa, uma anlise de contedo, na anlise das entrevistas dos adolescentes participantes, sendo que o contedo foi analisado segundo categorias pr-estabelecidas e a partir do discurso dos participantes foram registados exemplos ilustrativos das respectivas categorias. Lazer: nos tempos livres, tanto rapazes como raparigas, referem a companhia dos amigos, a ida ao caf, a visualizao de filmes, o jogo, a ida praia e as sadas noite.

198 Os rapazes referem mais que ocupam os tempos livres a praticar desporto, sendo que as prprias raparigas referem que os rapazes fazem mais desporto do que elas. As raparigas dizem que ocupam mais o seu tempo com a leitura do que os rapazes, sendo que a literatura lida pelos rapazes menos diversificada. o grupo dos rapazes que mais refere pertena a grupos recreativos/sociedade. Rapazes: passo muito tempo no caf, estar com os amigos; Raparigas Os rapazes so mais ligados aos jogos, especialmente a play station, Eles lem mais banda desenhada; Eles no lem, mais os bonecos. Imagem corporal: em relao percepo do corpo e a questes relacionadas com a sade, as raparigas preocupam-se mais do que os rapazes e so as elas quem faz mais dietas. So, tambm, as raparigas que tomam mais comprimidos e apresentam mais queixas somticas, embora, os rapazes estejam cada vez mais a preocupar-se com a imagem do corpo. Rapazes: As raparigas preocupam-se mais com o corpo; so mais completas que os homens, so mais organizadas, investem mais no desporto, tem aquelas dietas, os homens no tm tanto aquele regime, descontrolam-se mais. Violncia: os rapazes so avaliados como mais violentos fisicamente e as raparigas so vistas como mais violentas psicolgica e verbalmente. De um modo geral, os jovens referem que a violncia torna-se mais psicolgica em vez de fsica, medida que a idade aumenta, tanto para rapazes como para raparigas. Raparigas Os rapazes eram mais para a violncia fsica com rapazes e as raparigas era mais verbal; Rapazes As raparigas mais psicologicamente, dizer mal, contar mentiras, lanar boatos. Escola/Futuro: Os rapazes referem que as raparigas tm ambies e motivaes diferentes dos rapazes relativamente ao sucesso acadmico e profissional. Tanto rapazes com raparigas referem que elas se preocupam mais com o futuro do que os rapazes. Na generalidade, todos os jovens dizem que se preocupam com o futuro profissional. Rapazes As raparigas so mais organizadas, os objectivos delas so mais concretos, Raparigas Eu acho que os rapazes so mais irresponsveis, andam um bocado ao sabor do vento; Eles se pensam, pensam que vai ser tudo bom, ns j pensamos nas hipteses todas. Amigos: o grupo das raparigas refere que os rapazes e as raparigas so diferentes quanto amizade, os rapazes so mais fieis e protectores, e muitas das raparigas dizem sentir-se melhor a falar com um rapaz do que com outras raparigas. As raparigas ao referir a questo do namoro, dizem que elas valorizam, de modo geral, mais o amor e que tm mais cimes. Raparigas Os rapazes so muito mais protectores, muito mais amigos; H muito mais amizade entre um rapaz e uma rapariga do que s vezes entre duas raparigas, em certos aspectos sinto-me mais compreendida pelas raparigas. Sexualidade/Risco Sexual: os jovens referem que actualmente a sexualidade est

199 banalizada. Dizem que obtm informao sobre estes temas atravs de outros, e no atravs dos pais pois, de um modo, geral no se sentem vontade para falar destes temas com os pais. referido pelos jovens que so as raparigas quem mais se preocupa com o uso do preservativo, essencialmente por causa da gravidez e que a SIDA no uma grande preocupao real. Raparigas As raparigas focam mais as coisas pelo amor, e esse rapaz para toda a vida e as coisas tm de estar certas; Rapazes Hoje ir para a cama uma coisa banal, no quer dizer um compromisso com algum com antigamente; Rapazes os pais confiam mais nas raparigas, tem mais cabecinha e com os rapazes dizem para ter mais cuidado para no engravidar uma rapariga e isso. Consumos (tabaco, lcool e drogas): em relao ao tabaco, os jovens so unnimes quanto ao facto de o consumo das raparigas ser maior do que os rapazes Alguns dos motivos apresentados pelos jovens para o consumo de tabaco foram: a curiosidade, rebeldia, a afirmao, a dependncia, a presso de pares. Os jovens referem que quando esto nervosos fumam mais. Raparigas as raparigas esto a fumar mais, eu vejo por mim na nossa turma fumam mais raparigas que rapazes, Rapazes Eu comecei a fumar um pouco por rebeldia porque no meu colgio no se podia fumar e eu queria desobedecer s ordens, eu quando estou mais nervoso uns atrs dos outros . Quanto ao consumo de lcool, os jovens referem que cada vez existem menos diferenas entre rapazes e raparigas, existem rapazes e raparigas que bebem muito e h rapazes e raparigas que no bebem. Os jovens referem consumo de lcool com os pares, por curiosidade, por modelo parental, para se embebedar, etc. Tanto rapazes como raparigas referem que as raparigas que bebem, bebem mais do que os rapazes. Raparigas Eu acho que cada vez existem menos diferenas entre os rapazes e as raparigas; Em relao ao lcool, acho que j no h diferenas, Acho que os raparigas tendem a ter mais bebedeiras que os rapazes; As raparigas querem tudo em excesso, bebida, amor, mais cimes, somos muito mais. Em relao ao consumo de droga, referem que est associado ao controlo do humor e que existe uma procura contnua do prazer. Referem, ainda, que existem drogas de ricos e drogas de pobres. Os jovens demonstram medo ou respeito pela droga e tm a percepo de que o consumo de drogas tende a aumentar. ainda referido que os rapazes consomem mais droga do que as raparigas Os jovens dizem que existe uma relao entre o consumo de lcool, tabaco e droga, por causa do contexto em que estas substncias so consumidas. Rapazes As raparigas so influenciadas mas no consomem tanto como os rapazes, tenho amigos que as tomam e sei que isso est a aumentar e as raparigas tambm. Ainda no chegam aos rapazes mas est a aumentar. Famlia: de um modo geral, os jovens referem boa relao com os pais. Embora os

200 rapazes refiram que falam mais com a me e as raparigas apresentem tendncia para se dar melhor com o pai. Rapazes Eu tenho boa relao com o meu pai e com a minha me talvez at mais com a minha me, Raparigas A minha me est sempre l para dizer quando est mal, para me chatear, e quando nas coisas positivas h muito pouco. Em relao sexualidade e ao par sexual, nota-se uma ntida dificuldade em abordar o tema com os pais, tanto de rapazes como de raparigas. Raparigas Com o meu pai falo tudo menos sexo e relaes amorosas. Concluses e recomendaes Foram identificadas diversas diferenas e semelhanas de gnero no mbito dos comportamentos de risco e proteco. Diferenas que envolvem necessidades especficas para cada gnero. A educao para a sade deve desenvolver-se no sentido de ir ao encontro das necessidades especficas, sugerindo-se uma interveno no mbito da escola, centros de juventude, centros de sade, comunidade, na famlia, entre outros. Por tudo quanto foi dito, os promotores de sade tm de ser precisos e de salientar as vantagens e desvantagens dos diversos comportamentos de sade e risco, respectivamente (Green & Kreuter, 2000). Podem tambm assistir os adolescentes na procura de alternativas realistas e mais adequadas enfrentar com os diversos desafios e estmulos que se apresentam nesta fase da vida, tais como: o stress, aborrecimento/tdio e depresso, e promover actividades que proporcionem prazer, relaxamento e ocupao. Considerando as desvantagens, os promotores de sade devem focar o contedo das aces preventivas no presente (no no futuro) e no dia-a-dia (ex. actividade fsica). Deve-se ainda ter em conta as diferenas de gnero e a associao tabaco/lcool/drogas e o estilo de vida. O tempo de lazer parece ser um bom ponto de partida, assim como as alternativas de vida, a procura de prazer e de bem-estar (Matos, Sardinha & Sallis, 1999; Matos & Sardinha, 1999; Aaron, Sorti, Robertson, Kriska & LaPorte, 2002; Matos, Gaspar, Vitria & Clemente, 2003). A interveno deve focar as alternativas, ou seja, ajudar os adolescentes a encontrar formas de lidar com a ansiedade, com o stress, com a depresso, com o tdio, no relacionamento com o outro gnero, bem como com os desafios da vida em geral, sem recurso ao consumo de substncias (tabaco, lcool e drogas), violncia ou doena fsica ou mental. A educao para a sade nas escolas portuguesas poderia sem dvida desenvolver-se no sentido de ir ao encontro destas necessidades e incluindo temticas tais como a promoo de competncias de comunicao interpessoal, competncias de identificao e resoluo de problemas, a promoo da assertividade e da resilincia nos jovens, em sntese tomando nas mos o seu papel de optimizao da participao dos jovens na vida social, mantendo opes

201 pr-sociais e saudveis (Matos 1998) Referncias Aaron, D., Storti, K., Robertson, R., Kriska, A., & LaPorte, R. (2002). Longitudinal study of the number and choice of leisure time physical activities from mid to late adolescence: implications for school curricula and community recreation programs. Archives Pediatrics & Adolescent Medicine, 156 (11), 1075-1080. Archer, J. (1996). Sex Differences in Social Behaviour. Are the social role and evolutionary explanations compatible? American Psychologist, 51 (9), 909-917. Asi, F. (2002). An Investigation Of Age And Gender Differences In Physical Self-Concept Among Turkish Late Adolescents. Adolescence, 37(146), 365-371. Black, K. (2000). Gender Differences In Adolescents` Behavior During Conflict Resolution Tasks With Best Friends. Adolescence, 35(139), 499-511. Blake, S., Amaro, H., Schwartz, P., & Flinchbaugh, L. (2001). A Review of Substance Abuse Prevention Intervenctions for Young Adolescent Girls. Journal of Early Adolescence, 21(3), 294-324. Carrin, A., Gregori, F., & Hernndez, P. (2000). Adaptacin Acadmica Em Los Adolescents De Secundaria: Un Anlisis Diferencial Segn El Gnero. Revista de Ciencias de la Educacin(181), 33-38. Carter, R., & Wojtkiewicz, R. (2000). Parental Involvement With Adolescents` Education: Do Daughters Or Sons Get More Help? Adolescence, 35(137), 29-44. Carvalho, J. (1990). Comportamentos desviantes. In B. P. Campos (Ed.). Psicologia do Desenvolvimento e Educao de Jovens (pp. 214-249). Lisboa: Universidade Aberta. DiClemente, R., Hansen, W., & Ponton, L. (Eds.). (1996). Handbook of adolescent health risk behavior. New York: Plenum Press. Dunkley, T., Wertheim, E., & Paxton, S. (2001). Examination Of A Model Of Multiple Scio-cultural Influences On Adolescent Girls` Body Dissatisfaction And Dietary Restraint. Adolescence, 36(142), 265-279. Green, C., & Pope, C. (2000). Depressive symptoms, health promotion, and health risk behaviors. American Journal of Health Promotion, 15 (1), 29-34. Green, V. L., & Kreuter, M. W. (1991). Health promotion planning: an educational and environmental approach (2nd ed.). London: Mayfield. Jenkins, S., Goodness, K., & Buhrmester, D. (2002). Gender Differences in Early Adolescents` Relationship Qualities, Self-Efficacy, and Depression Symptoms. Journal of Early Adolescence, 22(3), 277-309.

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203

Sexualidade e risco na adolescncia Snia Dias, Margarida Gaspar de Matos & Aldina Gonalves Introduo A sexualidade um fenmeno multi-dimensional e parte integrante da formao da identidade, do auto-conceito, da auto-estima e, de forma geral, do bem-estar fsico e emocional. tambm, uma componente essencial do relacionamento com os outros, nomeadamente no domnio amoroso. As modificaes fisiolgicas, de salientar o desenvolvimento fsico e sexual na adolescncia, tm um impacto em quase todas as outras reas (Newton, 1995). Para se habituar aos seus corpos em mudana, os adolescentes devem aprender as suas limitaes, desenvolver competncias, compreender os processos pelos quais esto a passar e integra-los nas suas relaes interpessoais. A explorao sexual importante para a formao da identidade sexual e oferece aos adolescentes a oportunidade de integrar as suas necessidades com a aprendizagem de reconhecer o outro, de o respeitar e de treinar a sua competncia fsica, psicolgica e social para o envolvimento em comportamentos sexuais (Gagnon, 1990). O relacionamento heterossexual durante a adolescncia assume importncia significativa (Caissy, 1994; Newton, 1995). A transio de um relacionamento heterossexual infantil para um relacionamento mais complexo, implica a aprendizagem de novos comportamentos e atitudes, a aceitao da nova imagem de si como elemento participante numa relao mais ntima e o trato com os problemas e com as situaes tpicas deste domnio. Os adolescentes esto assim, muito atentos s comparaes com os outros, sua aparncia fsica, a ter ou no namorada, factores que vo ter especial nfase no auto-conceito e auto-estima. O relacionamento heterossexual na adolescncia fornece o contexto para o desenvolvimento do papel psico-sexual. As situaes associadas aos namoros implicam para o convvio com pessoas do gnero oposto, aprendizagem de novos comportamentos associados ao afecto, mas tambm a aprendizagem da valorizao como rapaz/rapariga num processo de clarificao da identidade psico-sexual (Miller & Dyk, 1993). Sexualidade e risco A sexualidade considerada nos seus mltiplos aspectos uma rea de grande importncia no desenvolvimento e tem influncia sobre a sade fsica, sade mental e qualidade de vida dos indivduos. O VIH/SIDA juntando-se a outros riscos ligados a prticas sexuais, como a gravidez no desejada, fez com que a

204 sexualidade passasse a ser considerada como uma questo de urgncia social e epidemiolgica e como um factor que pode influenciar directamente a sade dos indivduos (Ogden, 1999). Na medida em que as praticas sexuais podem acarretar consequncias com implicaes ao nvel do indivduo e de quem o rodeia mas tambm ao nvel social e econmico das sociedades em que estes fenmenos ocorrem, torna-se prioritria a compreenso dos aspectos particulares da sexualidade, das prticas sexuais dos indivduos e os mecanismos subjacentes a comportamentos sexuais de risco em grupos especficos da populao, como o caso dos adolescentes que so geralmente reconhecidos como um grupo vulnervel na rea da sade sexual, nomeadamente no risco de infeco por VIH/SIDA. Os adolescentes tm sido classificados como grupo de risco, principalmente pelos comportamentos sexuais (Stieving, Resnick, Bearinger, Remafedi, Taylor & Harmon, 1997; Kirkman, Rosenthal & Smith, 1998) incluindo o uso inconsistente de preservativo (DiClemente, 1991; Rosenthal & Reichel, 1994 in Kirkman, Rosenthal & Smith, 1998), a durao dos relacionamentos e a prtica de relaes sexuais com mltiplos parceiros (Shafer & Boyer, 1991; Centers for Disease Control and Prevention, 2000). Em muitos pases, a idade de incio da vida sexual por volta dos 17 anos, havendo pases onde o incio acontece em idades mais precoces (Kitchener & Thompson, 1996 cit. in WHO, 1999). H uma tendncia para que os adolescentes se tornem sexualmente activos na adolescncia, com possibilidade de ter mais do que um parceiro sexual e adoptar uma variedade de prticas sexuais (Linday, Smith & Rosenthal, 1997). Um estudo com a amostra de jovens portugueses do Health Behaviour in Schoolaged Children realizado em Portugal, com 3634 jovens que frequentavam o 8 e 10 ano de escolaridade, demonstrou que uma minoria de jovens continua a envolver-se em comportamentos de risco. A percentagem de jovens que afirma j ter tido relaes sexuais foi de 23,7%, sendo que uma maior percentagem de rapazes j tinham iniciado a vida sexual quando comparados com as raparigas (33% vs. 15%). Da amostra total, 7.1% refere que eles ou os seus parceiros sexuais no utilizaram o preservativo na ltima relao sexual (Matos & Aventura Social, 2003). Num estudo realizado em escolas secundrias dos Estados Unidos (Kann, Warren, Harris, et al., 1995) a alunos sexualmente activos, entre os 14 e 19 anos, verificouse que 40.3% de raparigas e 69.4% de rapazes afirmaram ter mais do que um parceiro sexual durante o ltimo ano. Linday, Smith e Rosenthal (1997), aplicaram um questionrio a estudantes de escolas secundrias na Austrlia, acerca da sua sade sexual e VIH/SIDA, e obtiveram resultados que vo na mesma direco, na medida em que 16% dos estudantes sexualmente activos

205 reportou 3 ou mais parceiros no ano anterior realizao do questionrio. Tambm num inqurito Youth Risk Behavior Surveillance(Kann, Kinchen, Williams et al, 2000), 16,2% dos adolescentes afirmou ter tido 4 ou mais parceiros na sua vida sexual. Em adolescentes sexualmente activos, a utilizao do preservativo de um modo consistente representa a forma de preveno mais eficiente (Cates & Stone cit. in DiClemente, Hansen & Ponton, 1996). Apesar de se constatar uma tendncia para o aumento da utilizao do preservativo entre adolescentes verifica-se que ele ainda utilizado de forma muito inconsistente (a percentagem de adolescentes que utiliza o preservativo em todas as relaes sexuais extremamente baixa), o que sugere que os adolescentes continuam a constituir um grupo de risco para as doenas sexualmente transmissveis (Moore, Rosenthal & Mitchell, 1996; Linday, Smith & Rosenthal, 1997). No estudo referido de Kann e colaboradores (1995), 47,2% dos adolescentes afirmaram que eles ou os seus parceiros no utilizaram preservativo durante a ltima relao sexual sendo que a percentagem das raparigas (46%) menor do que a dos rapazes (59.2%). Os dados obtidos no inqurito realizado por Linday, Smith e Rosenthal, (1997) demonstram que o preservativo comeou gradualmente a ser utilizado de forma mais consistente (em 1997, 54% dos adolescentes utilizou sempre o preservativo, em relao a 43% dos adolescentes do inqurito de 1992). No entanto, uma anlise mais atenta mostra que ainda existe uma grande percentagem de adolescentes que continua a utilizar o preservativo de forma inconsistente (37% dos adolescentes, apenas utiliza o preservativo algumas vezes e 9% nunca o utiliza). O relatrio refere tambm outros dados menos optimistas como o facto de que os adolescentes mais novos tem mais relaes sexuais com parceiros casuais do que os alunos mais velhos (78% e 57% respectivamente). Os resultados sugerem ainda que os adolescentes mais novos no alteram os padres de utilizao do preservativo consoante o tipo de parceiro sexual e que existe uma tendncia para que os adolescentes que tm relaes sexuais com mltiplos parceiros utilizem menos o preservativo (dos estudantes que afirmam ter apenas um parceiro, 59% refere utilizar o preservativo, em comparao com 47% dos estudantes que teve dois parceiros e 41% dos estudantes com trs ou mais parceiros sexuais). O Youth Risk Behavior Surveillance(Kann, Kinchen, Williams et al, 2000) permitiu tambm obter dados relativamente utilizao do preservativo. Neste inqurito, 58% dos estudantes afirmou que tinham utilizado o preservativo na ltima relao sexual. No entanto, os rapazes (65.5%) utilizam mais o preservativo do que as raparigas (50.7%). Outro aspecto a salientar de resultados encontrados em algumas investigaes

206 (Rosenthal e Reichel, 1994 in Kirkman, Rosenthal, & Smith, 1998; Linday, Smith, Rosenthal, 1997) que provavelmente, os adolescentes heterossexuais que utilizam o preservativo fazem-no mais para evitar uma possvel gravidez do que por questes de preveno de VIH. As alunas do 9 ano de escolaridade utilizam mais frequentemente o preservativo (63.1%) do que as alunas do 12 ano (41.1%), (Kann, Kinchen, Williams et al, 2000). Por outro lado, as alunas mais velhas tendem a reportar uma maior utilizao da plula como mtodo contraceptivo (31.4%) do que as alunas dos restantes anos (12.8%, nas alunas do 9 ano e 18.4%, nas alunas do 11 ano). Neste sentido, torna-se necessrio realizar mais pesquisas de modo a investigar quais as razes que justificam a utilizao do preservativo antes deste comportamento ser atribudo educao da preveno do VIH/SIDA (Linday, Smith & Rosenthal, 1997). Assiste-se a um aumento crescente dos estudos que procuram compreender as influncias psicolgicas e comportamentais que esto implicadas na utilizao inconsistente do preservativo (Stieving, Resnick, Bearinger, Remafedi, Taylor & Harmon, 1997). Entre os factores psicolgicos que esto associados a esta problemtica pode-se salientar, os baixos nveis de percepo da vulnerabilidade ao vrus, as expectativas negativas associadas utilizao do preservativo (preo elevado ou o embarao sentido ao comprar o preservativo), a percepo das normas sociais (qual o significado do preservativo no seu grupo de pares), a capacidade para planear um acontecimento futuro (possuir um preservativo no momento de ter relaes sexuais) e baixos nveis de auto-eficcia e confiana nas capacidades necessrias para utilizar o preservativo numa base consistente (Zimet, Bunch, Anglin et al, 1992; Hingson, Strunin, Berlin et al, 1990; Rosenthal, Moore & Flynn, 1991; DiClemente, Hansen & Ponton, 1996). Relativamente aos comportamentos que esto mais associados com o uso inconsistente do preservativo pode-se salientar, a deficiente comunicao com o parceiro sexual acerca de aspectos sexuais (DiClemente, 1991; Stieving, Resnick, Bearinger, Remafedi, Taylor & Harmon, 1997), o facto de ter relacionamentos mais estveis (Cladio, Pereira & Robalo, 1994; Pilkington, Kern & Indest, 1994) e o consumo de lcool e outras substncias que favorecem a prtica de sexo desprotegido (Hingson, Strunin, Berlin et al, 1990; Leigh & Stall, 1993; McDermott, 1998). A facilidade em comunicar sobre aspectos sexuais, a capacidade de negociao e a auto-eficcia para exigir o uso de preservativo, so factores que tambm esto fortemente associados utilizao do preservativo (Diclemente & Lawrence, 1996 in DiClemente, Hansen & Ponton, 1996). Investigaes revelam que o facto de os jovens se envolverem em relacionamentos mais estveis ou com uma durao mais longa, pode constituir

207 uma barreira quando se introduz a noo depraticar sexo seguro(Moore & Rosenthal, 1991 in Kirkman, Rosenthal & Smith, 1998). Estudos realizados nesta rea parecem evidenciar uma correlao entre o envolvimento afectivo e a desvalorizao dos comportamentos de preveno face doena (Cladio, Pereira & Robalo, 1994; Pilkington, Kern & Indest, 1994). Por outro lado, a noo deconfiar no parceiro, torna o dilogo sobre a utilizao do preservativo difcil na medida em que pode gerar desconfiana em relao fidelidade do casal. Estudos recentes apontam para uma provvel associao entre o consumo de lcool e drogas e a prtica de comportamentos sexuais de risco. Os dados obtidos no questionrio aplicado por Linday, Smith e Rosenthal (1997), sugerem que os adolescentes que consomem lcool reportam uma maior dificuldade na prtica desexo seguroe adizer noa relaes sexuais no desejadas. Verificou-se que cerca de 20% dos adolescentes que no utilizou preservativo na sua ltima relao sexual, referiu que estava demasiado alcoolizado ou drogado para o fazer. Tambm noYouth Risk Behavior Surveillance, (Kann, Kinchen, Williams, et al, 2000), 24.8% dos adolescentes sexualmente activos consumiu lcool ou drogas na ltima relao sexual. Constatou-se que os rapazes (31.2%) apresentam este comportamento mais frequentemente do que as raparigas (18.5%). Os resultados demonstram que uma minoria significativa de adolescentes sexualmente activos est envolvida numa combinao perigosa de consumo de lcool e drogas e comportamentos sexuais de risco. Factores que influenciam os comportamentos sexuais A preveno dos comportamentos de risco nos adolescentes tem tradicionalmente colocado a nfase nos factores pessoais ou nas suas caractersticas biolgicas. Embora esta abordagem seja importante, essencial ter em ateno o facto de que os comportamentos individuais ocorrem num contexto social que pode aumentar ou diminuir o seu impacto (DiClemente, Wingood, Crosby, et al, 2001). Para uma compreenso mais profunda da sexualidade na adolescncia, torna-se fundamental analisar a influncia multi-variada das caractersticas individuais e das variveis de contexto nas atitudes e comportamentos sexuais Os comportamentos sexuais so influenciados por mltiplos factores como sejam, factores biolgicos, como a idade do incio da puberdade, caractersticas psicossociais, como a personalidade, factores scio-culturais, como as normas especficas de cada gnero no que se refere ao significado de ter relaes sexuais, a influncia do contexto familiar, das relaes entre os pares e dos contextos sociais de aprendizagem formal e informais (Mcneely, Shew, Beuhring, Sieving, Miller & Blum, 2002). A estrutura da comunidade em que os adolescentes esto envolvidos tem sido associada com a actividade sexual e a idade de incio da vida sexual. Um estudo realizado numa comunidade migrante da rea da grande Lisboa, que tinha como

208 objectivo compreender as representaes sociais, crenas, atitudes e comportamentos associados sexualidade relevantes para a promoo de comportamentos sexuais, aponta no sentido de um aumento do reconhecimento de que determinados factores, como o gnero, a idade, a etnia, as normas culturais e o estatuto scio-econmico, influenciam directa e indirectamente, a escolha individual e de grupo por comportamentos de risco (Dias, Matos & Gonalves, 2001, 2002). Famlia Tem crescido o interesse em compreender tambm o impacto que o ambiente familiar assume na adopo e manuteno de comportamentos protectores ou de risco para a sade dos adolescentes, e mais especificamente, para a sade sexual (DiClemente, Wingood, Crosby, et al, 2001; Small & Luster, 1994). O ambiente familiar no uma dimenso unitria, sendo pelo contrrio, construdo com base em factores psicolgicos e sociais. As caractersticas familiares, como as caractersticas parentais (composio familiar, educao, nvel de violncia/abuso, e estatuto scio-econmico), as relaes pais-adolescentes (qualidade da relao familiar, proximidade, estilos parentais, superviso, comunicao e autonomia), modelos parentais no que respeita a atitudes e valores face aos comportamentos sexuais (como a religio, atitudes perante o sexo) tm sido identificados como influenciando as atitudes e comportamentos sexuais de baixo ou alto risco para a sade dos jovens (DiClemente, Wingood, Crosby, et al, 2001; Mcneely, Marcia, Shew et al, 2002; Huebner & Howell, 2003; Hutchinson, Jemmott, Jemmott, Braverman, & Fong, 2003). A influncia parental nos comportamentos sexuais dos filhos depende em larga medida da qualidade da relao que os pais estabelecem com os seus filhos (Meschke, Bartholomae & Zenthall, 2002). Parece existir uma associao positiva entre os adolescentes que percepcionam que tm uma boa relao familiar e o incio das relaes sexuais mais tardio (Huebner & Howell, 2003). Um estudo realizado por Dittus e Jaccard (2000) demonstrou que uma relao satisfatria entre pais e filhos estava associada a menos envolvimento em relaes sexuais, maior utilizao de contraceptivos numa relao sexual e a uma menor probabilidade de engravidar no ano seguinte ao estudo. Investigaes sugerem que a percepo por parte dos adolescentes de um menor controlo parental tem estado associada com a participao em mais comportamentos anti-sociais, maior consumo de substncias e mais comportamentos sexuais de risco (DiClemente, Wingood, Crosby, et al, 2001; Rodgers, 1999; Jacobson & Crockett, 2000). Resultados de estudos parecem demonstrar que o controle e superviso parental tende a promover um atraso no incio das relaes sexuais, um menor nmero de parceiros sexuais e uma maior

209 utilizao de contracepo (Meschke, Bartholomae & Zenthall, 2002; Rodgers, 1999; Huebner & Howell, 2003). Os adolescentes que sentem apoio parental relativamente ao seu desempenho escolar, referem ter-se envolvido em menos comportamentos de risco, incluindo o incio precoce da actividade sexual (Mcneely, Marcia, Shew et al, 2002). Um estudo desenvolvido por DiClmente e colaboradores (2001), numa amostra de adolescentes de estatuto scio-econmico baixo demonstrou que as adolescentes que apresentavam um menor controlo parental apresentavam uma maior prevalncia de comportamentos de risco como sejam, a menor utilizao de preservativos na ltima relao, um aumento do nmero de parceiros sexuais, bem como uma maior prevalncia de DSTs, o que aumenta o risco de infeco por VIH/SIDA. A comunicao pais-filhos tem sido associada com o inicio da actividade sexual mais tardio com atitudes e comportamentos mais responsveis, incluindo uma auto-eficcia na utilizao do preservativo, menor frequncia das relaes sexuais, comunicao positiva com o parceiro, menos relaes desprotegidas e uso mais consistente do preservativo (Dilorio, Kelley, & Hockenberry-Eaton, 1999; Whitaker & Miller, 2000; Hutchinson, Jemmott, Jemmott, Braverman & Fong, 2003). Os resultados do estudo de Hutchinson, Jemmott, Jemmott, Braverman e Fong (2003) demonstram ainda que a comunicao entre mes e filhas acerca dos comportamentos sexuais de risco, promovem a proteco s DSTs e infeco de VIH/SIDA. Meschke, Bartholomae & Zenthall, (2002) referem que a qualidade da relao estabelecida entre pais e filhos importante como uma parte necessria para uma comunicao efectiva. Uma barreira para uma comunicao positiva poder ser a dificuldade sentida pelos pais e adolescentes para falarem sobre sexualidade. Outra explicao para o deficiente dilogo entre pais e filhos acerca da sexualidade no geral e na preveno da SIDA em particular, poder estar associada com o receio de que o dialogo com os seus filhos acerca das questes sexuais e do uso do preservativo possa ser interpretado como um sinal de encorajamento actividade sexual (Moore & Rosenthal, 1991). Sabe-se contudo, que pelo contrrio, parece que o facto de os adolescentes no dialogarem sobre as questes sexuais com os seus pais pode fazer com os adolescentes no estejam preparados para estabelecer um dilogo significativo com os pares e com os parceiros acerca dos seus comportamentos sexuais (Hockenberry-Eaton, RiChaman, Dilorio, Rivero & Maibach, 1996). O estilo parental deve promover autonomia e a auto-descoberta pois estes aspectos esto associados com a competncia social e psicolgica. Estilos democrticos que promovam a flexibilidade e o encorajamento da liberdade de expresso criam mais facilmente um ambiente de colaborao que propicia uma comunicao

210 satisfatria entre pais e adolescentes (Huebner & Howell, 2003). Esta combinao entre relaes prximas, ambientes de apoio e promoo do desenvolvimento da independncia, est associada com adolescentes que fazem transies de sucesso para a fase adulta. Rodgers (1999) sugere que esta autonomia psicolgica permite ao adolescente desenvolver a maturidade psicolgica e moral que est associada com um baixo envolvimento em comportamentos sexuais de risco. As intervenes com as famlias devem fornecer informaes aos pais de como devem manter um equilbrio entre o desafio desenvolvimental dos adolescentes que o estabelecimento da sua autonomia e a sua funo de proteger os seus filhos. Os pais podem alcanar este equilbrio transmitindo-lhes os seus valores, mas mantendo em mente que o principal objectivo do controlo parental deve ser o de promover um comportamento auto-regulatrio por parte do adolescente (DiClemente, Wingood, Crosby, et al, 2001). Grupo de Pares Diminuindo a dependncia afectiva face aos pais, caracterstica do perodo infantil, o adolescente vai tambm alterar a relao com os companheiros e o grupo vai revestir-se de grande importncia no seu desenvolvimento emotivo e integrao psicossocial. O grupo de os pares passa assim, a ter uma influncia importante nas expectativas, atitudes e comportamentos sexuais dos jovens (Kinsman, Romer, Furstenberg & Aschwarz, 1998; Lindsey & Billie, 1997). Investigaes sugerem que quando existe uma relao pouco prxima com os pais, assiste-se, normalmente, a um aumento da influncia dos pares nas questes sexuais (Meschke, Bartholomae & Zenthall, 2002). Um estudo realizado por Whitaker e Miller (2000), analisou o impacto da comunicao parental acerca da sexualidade e do preservativo no comportamento sexual e utilizao de preservativos nos jovens e como interage com as normas dos pares acerca dos mesmos temas. Os resultados demonstraram que ambas, quando observadas individualmente tm influncia no comportamento sexual e na utilizao do preservativo, parecendo existir uma interaco entre as duas na influncia no comportamento sexual. Os resultados sugerem que a comunicao entre pais e filhos est associada com menores comportamentos sexuais de risco, menor conformidade s normas dos pares e a uma maior crena que os pais fornecem informao mais correcta acerca das questes sexuais. O dilogo entre pais e filhos acerca da sexualidade e da utilizao de preservativos pode ter impacto no comportamento sexual dos adolescentes moderando a influncia que as normas dos pares tm no seu comportamento. Por outro lado, o comportamento sexual dos jovens que no comunicavam com os seus pais acerca do incio das relaes sexuais e do uso do preservativo estava mais relacionado com as normas dos pares do que nos adolescentes que conversavam com os pais. O que parece acontecer

211 que os adolescentes que no conversam com os pais tendem a dialogar mais com os pares, a recorrer a eles quando tm dvidas ou problemas e a guiar o seu comportamento sexual mais pelas normas do grupo. A educao dos pais no sentido de promover conhecimentos e competncias para o dilogo entre os pais e os filhos na rea da sexualidade poder ser uma estratgia eficaz na preveno da Sida. Comunidade Os adolescentes que residem em ambientes sociais de risco (alta prevalncia de violncia e consumos de substncias) podem estar mais vulnerveis a se envolver com grupos de pares com normas comprometedoras para a sade. Tambm as organizaes, as escolas, as igrejas, e os servios comunitrios devem desenvolver programas que promovam atitudes e actividades pro-sociais, aumentem a autoestima, forneam modelos positivos e superviso aos adolescentes. Esta estratgia, mais do que substituir o controlo parental, pode ser um recurso adicional e servir para fortalecer e expandir o controlo parental (DiClemente, Wingood, Crosby, et al, 2001). Promoo da Sade Sexual e Preveno de VIH/Sida Uma anlise das investigaes, realizadas em idades compreendidas entre os 15 e os 19 anos que procuravam compreender o impacto da educao sexual e preveno de VIH nos comportamentos sexuais nos adolescentes, demonstrou que a participao em programas de educao sexual pode diminuir a frequncia de comportamentos sexuais de risco na adolescncia (UNAIDS, 2000). As concluses retiradas da maior parte dos estudos que a educao sexual e a preveno de VIH no encoraja a experimentao nem a actividade sexual entre os adolescentes (Grunseit, Kippax, Aggleton, Baldo & Slutkin, 1997) mas pelo contrrio, existem evidncias de que os programas de educao sexual e/ou preveno VIH bem desenhados, podem atrasar o inicio da vida sexual ou promover praticas sexuais seguras como sejam, a utilizao efectiva do preservativo e a reduo do nmero de parceiros sexuais, contribuindo para a diminuio das taxas de infeco por VIH (Thompson, Sanderson, Potter, Maibach & McCormack, 1997; Smith, Kippax & Aggleton, 2000). Investigaes sugerem que as abordagens preventivas que colocam apenas a nfase no conhecimento e atitudes acerca da sexualidade e VIH parecem no ter eficcia, constatando-se uma fraca associao entre conhecimento, atitudes e comportamento (Grunseit, Kippax, Aggleton, Baldo & Slutkin, 1997). Neste sentido, o conhecimento acerca do VIH parece ser insuficiente para alterar o comportamento sexual dos adolescentes. Entre os adolescentes sexualmente activos, as intervenes direccionadas para prevenir o risco de infeco de VIH

212 devem incluir entre outros, componentes que optimizem a utilizao do preservativo de um modo consistente e desenvolvam as capacidades de comunicao com os parceiros sexuais acerca da preveno de VIH. Para que as intervenes sejam eficazes e bem sucedidas necessrio construir crenas e capacidades que promovam prticas sexuais seguras e intervir nas normas de influncia social de modo a que o grupo de pares se influencie mutuamente em comportamentos de sade (OLeary & Raffaelli, 1996). Por exemplo, a preveno de VIH que vise promoo da utilizao do preservativo deve ser direccionada para trabalhar as capacidades, crenas, atitudes e prticas que influenciam a sua utilizao (Angelo & Diclemente, 1996 in DiClemente, Hansen, Ponton, 1996). Os adolescentes sexualmente activos alteram mais frequentemente o seu comportamento se se sentirem em risco, se acreditarem que o preservativo funciona, se possurem capacidades para negociar a sua utilizao e se tiverem a crena que estes so aprovados pelos seus pares (McDermott, 1998). A estabilidade dos comportamentos sexuais de risco sugere que para serem mais efectivas, as intervenes devem comear antes dos comportamentos de risco se terem estabelecido e se tornarem difceis de modificar (Stieving, Resnick, Bearinger, Remafedi, Taylor & Harmon, 1997). O campo de aco das intervenes preventivas deve ser dirigido, principalmente para potenciais grupos de risco, actuando directamente no sistema de crenas e atitudes e prticas desenvolvido face ao VIH/Sida e adequando a mensagem populao, de modo a criar uma maior aceitao da mesma (intervenes adequadas idade e ao grau de desenvolvimento dos grupos). Escola A escola, enquanto espao de grande importncia na socializao, poder ento, desempenhar a funo de suscitar o ensaio de competncias essenciais ao pleno desenvolvimento da pessoa, tendo a seu favor, para esta misso, o facto de ser um espao de grande permanncia temporal nas idades em que se realiza uma boa parte das aprendizagens bsicas de todos os indivduos. De forma deliberada ou no, a escola um lugar de construo de saberes, que suscita vivncias ao nvel afectivo-sexual. Dar apoio s escolas uma forma de investir nos adolescentes e prepar-los para terem vidas produtivas e satisfatrias. As escolas so um local prioritrio pois oferecem oportunidades nicas para prevenir a infeco por VIH na medida em que permitem: abranger um grande grupo de pessoas, incluindo jovens, funcionrios da escola, pais e membros da comunidade; educar os adolescentes antes de eles se depararem com tomadas de deciso acerca da sua sexualidade e comportamentos sexuais de risco; trabalhar na aquisio de conhecimento,

213 atitudes e valores importantes na preveno do VIH; integrar a educao para o VIH na educao sobre a sade reprodutiva, consumo de lcool e drogas e outros aspectos da sua sade; ter um canal para a comunidade na preveno do VIH/Sida; reduzir a discriminao numa variedade de formas e abranger jovens em idades de grande influncia no estabelecimento de comportamentos e estilos de vida adoptados para a sua vida futura (WHO, 1999). No entanto, vrios argumentos tm sido avanados contra o envolvimento da escola em programas de educao sexual. Um dos mais frequentes o receio de que falar de sexualidade em contextos formais possa funcionar como mecanismo de incentivo a comportamentos sexuais precoces. A literatura cientfica disponvel sobre a avaliao de programas de educao sexual revela que a participao em actividades de Educao Sexual no provoca maior precocidade antes, pelo contrrio, parece demonstrar que os jovens que frequentam este tipo de aces, em comparao com os que no frequentam, iniciam, em mdia, a actividade sexual um pouco mais tarde. H evidncias que programas adequados de educao sexual tm, efectivamente, contribudo para reduzir comportamentos de risco e para aumentar comportamentos preventivos (WHO, 1999).. Como vimos, no possvel separar a influncia dos vrios agentes de socializao no desenvolvimento, sendo que o desenvolvimento de aces de educao sexual nas escolas pode conduzir a uma multiplicao de oportunidades para que estes assuntos tambm sejam abordados no contexto familiar e, mesmo, favorecer a interligao entre a escola e a famlia. A escola e a famlia complementam-se no processo educativo, sendo que a criao e manuteno de canais de comunicao funcionais e articulados entre os universos escolar e familiar produz vantagens suficientemente comprovadas a diversos nveis, nomeadamente no rendimento escolar dos alunos, na sua insero escolar e social e na rentabilizao da instituio escolar como agente de dinamizao das comunidades e de mudana social. No que diz respeito famlia, os dados mostram dois factores cruciais que mediatizam a influncia dos factores de risco ambiental: as competncias parentais e os padres de comunicao jovem-pais. Parece pois vantajoso incluir um apoio aos pais nestas reas com vista a robustecer as suas competncias e favorecer a diminuio do impacto de factores de risco do envolvimento sobre o jovem (Matos, 1997; DiClemente, Wingood, Crosby, et al, 2001). A avaliao de estudos de VIH/Sida identifica que os programas de educao devem ser baseados nos comportamentos de risco, mas tambm na teoria da aprendizagem social, no enriquecimento individual pelo treino e educao em mtodos de aprendizagem pessoal (auto-eficcia para a utilizao do preservativo, como responder presso social, oferecer oportunidades para praticar as competncias em comunicao e negociao), (WHO, 1999). No fundo,

214 desenvolver as competncias sociais, o auto-conceito, a participao, a resoluo de problemas e tomada de deciso de forma a fortalecer os recursos pessoais no domnio social, afectivo ou cognitivo que permitam optimizar o seu funcionamento saudvel e adaptado. A percepo que os jovens tm da sua participao nas decises que dizem respeito vida escolar parece tambm ser uma componente fundamental, como referido por Ramirez e colaboradores (Ramirez et al., 2000). Este autor defende que para desenvolver estratgias de preveno eficientes, devem ser tidas em considerao as percepes, interpretaes e propostas de solues dos jovens, face aos seus problemas. A educao sexual deve ocorrer numa perspectiva de desenvolvimento de uma sexualidade e actividade sexual esclarecida e saudvel, promovendo a responsabilidade de tomada de decises por comportamentos sexuais positivos para a sade e para a qualidade de vida nos jovens (Grunseit, Kippax, Aggleton, Baldo & Slutkin, 1997). Os programas de preveno de VIH procuram diminuir o risco de infeco nos adolescentes atravs, de informaes necessrias para a reduo de riscos e atravs do desenvolvimento de competncias comunicacionais e de tomada de decises. Uma das vantagens da educao de pares reside na boa aceitabilidade das mensagens (Haignere, Fustenberg, Silver, Malanka & Kelly, 1997), e a pesquisa existente parece demonstrar que os pares tm uma influncia importante nas expectativas, atitudes e comportamentos dos jovens (Kinsman, Romer, Furstenberg & Aschwarz, 1998; Lindsey & Billie, 1997). As teorias do comportamento sugerem que os educadores de pares parecem ter maior facilidade para alcanar as populaes de mais difcil acesso, para traduzir mensagens de educao para a sade de forma a que sejam culturalmente adequadas e para comunicar essas mensagens aos adolescentes (Turner & Shepherd, 1999). A educao de pares parece tambm ser mais efectiva do que a educao tradicional quando se lida com tpicos sensveis como a sexualidade humana em que esto envolvidos valores pessoais e emoes, em parte porque a audincia pode perceber o facilitador como estando num nvel mais acessvel e similar (Sawyer, Pinciaro & Bedwell, 1997). Torna-se necessrio reformular algumas estratgias de comunicao com os jovens que permitam integrar as medidas preventivas num contexto de desenvolvimento e de sade global dos adolescentes, dando-se nfase complexidade das inter-relaes entre factores biolgicos, psico-afectivos e sociais durante a adolescncia e sem se restringirem ao objectivo da preveno e dos cuidados clnicos ligados s diferentes morbilidades. EstudoOs adolescentes portugueses e o VIH/Sida O estudojovens portugueses e o VIH/Sida(Matos et al 2001, 2003a) utilizou a

215 amostra nacional portuguesa do estudo internacionalHealth Behaviour in Schoolaged Children(HBSC, Currie et al 2001, 2004), estudo colaborativo da Organizao Mundial de Sade. Este realizado de 4 em 4 anos por uma rede europeia de profissionais ligados Sade e Educao. O objectivo a anlise dos estilos de vida, dos comportamentos de sade e o contexto social das suas vidas, em jovens em idade escolar (King, Wold, Tudor & Harel, 1996; Currie, Hurrelmann, Settertobulte, Smith & Todd, 2000; Matos, Simes, Carvalhosa, Reis & Canha, 2000). Neste trabalho foi analisado o modo como os dados demogrficos, as caractersticas pessoais, as relaes com os pais com os pares e ainda o envolvimento escolar esto associados ao conhecimento sobre as formas de transmisso e a atitude face a pessoas infectadas. Foram utilizados dados da amostra Portuguesa de 1998 doHealth Behaviour in School-Aged Children: a WHO Cross Cultural Study. O Questionrio O questionrioComportamento e Sade em Jovens em Idade Escolarutilizado neste estudo foi o adoptado no estudo europeu HBSC em 1998 (Currie et al, 2000; Matos et al, 2000). Foram includas as questes demogrficas e um conjunto de questes relacionadas com expectativas para o futuro, histria de consumos (consumo de lcool, tabaco e drogas), prtica de exerccio fsico e tempos livres, hbitos alimentares e de higiene, bem-estar e apoio familiar, ambiente na escola (amigos, professores e violncia), imagem pessoal, queixas de sintomas psicolgicos e somticos e crenas e atitudes face ao VIH/Sida. Conhecimentos e atitudes dos adolescentes portugueses face ao VIH/Sida e aos portadores de VIH/Sida Os dados foram recolhidos em 191 escolas nacionais, de ensino regular, num total de 6903 alunos. As escolas foram sorteadas de uma lista nacional de escola pblicas do ensino regular (Matos et al, 2001). Foram seleccionados alunos dos 6, 8 e 10 anos de escolaridade. Os jovens tinham uma idade mdia de 14 anos e um pouco mais de metade dos jovens (53%) so do gnero feminino. A anlise dos resultados sugere a existncia de algumas fragilidades no conhecimento dos jovens acerca da transmisso e preveno da infeco por VIH/Sida (Matos et al, 2001). As raparigas parecem ter melhores conhecimentos dos modos de transmisso e uma atitude mais positiva face aos portadores, assim como os adolescentes mais velhos. Quando o conhecimento acerca dos modos de transmisso deficitrio, as atitudes face s pessoas infectadas tendem a ser menos positivas. Os adolescentes com um estatuto scio-econmico mdio, com melhores expectativas face ao futuro e com uma melhor percepo da escola e do

216 seu desempenho escolar, os adolescentes com incentivo familiar para ter bons resultados escolares, os adolescentes com algum apoio social por parte dos pares, tendem a constituir o grupo do(a)s jovens com melhores conhecimentos sobre as formas de transmisso do VIH/Sida e tambm com menos tendncia a discriminar os indivduos infectados (Matos et al, 2003b). Um maior conhecimento das formas de transmisso, aparece ligado a uma atitude mais positiva face a pessoas infectadas sublinhando a importncia de uma maior informao como modo de diminuir atitudes discriminatrias, sugerindo que estas se podem dever a falta de esclarecimento. Este perfil assim definido sugere claramente a importncia da promoo de um relacionamento interpessoal gratificante entre pares, na Escola; sublinha a importncia da Escola e dos professores, no s a nvel da transmisso de conhecimentos como a nvel da transmisso de atitudes, aponta ainda a importncia que podem ter nestas idades osmass media, nomeadamente a televiso, na promoo de comportamentos de sade e de atitudes seguras mas no discriminatrias entre pessoas que se percepcionam como saudveis e pessoas que so percepcionadas como doentes. Os resultados do mais recente estudo HBSC em Portugal (Matos et al, 2003a) reafirmam na sua generalidade este padro. Referncias Caissy, G. A. (1994). Early adolescence Understanding the 10 to 15 year old. New York: Plenum Press. Centers for Disease Control and Prevention (2000). CDC Fact Book 2000/2001. Department of Health and Human Services. Retirado da Word Wide Web:www.cdc.gov/maso/factbook/ Cladio, V., Pereira, M. & Robalo, P. (1994). SIDA! A falsa proteco que o amor tece. Anlise Psicolgica, 2 (3), 211-226. Currie, C., Hurrelmann, K., Settertobulte, W., Smith, R., & Todd, J. (Eds.). (2000). Health and health behaviour among young people. HEPCA series: World Health Organization. Currie, C., Roberts, C, Morgan, A., Smith, R., Settertobulte, W., Samdal, O, & Rasmussen, V. Young peoples health in context. Health Behaviour in School-aged Children (HBSC) study: international report from the 2001/2002 survey. Copenhagen: Who Regional Office for Europe (Health Policy for Children and Adolescents, No. 4). Dias, S., Matos, M., Gonalves, A.(2001). Comportamento sexual auto-relatos numa comunidade migrante. Revista Portuguesa de Pedagogia, 35 (2): 137-153 Dias, S., Matos, M., Gonalves, A.(2002). Conhecimentos, atitudes e comportamentos face ao VIH numa comunidade migrante implicaes

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221

Sade, etnicidade e risco Margarida Gaspar de Matos, Aldina Gonalves, Tania Gaspar & Snia Dias Na sequncia do estudo nacional HBSC/ OMS sobre a sade dos adolescentes portugueses (Matos e al, 2003), o presente estudo debrua-se sobre uma populao de adolescentes frequentando os 6s, 8s e 10s anos de escolas situadas em zonas desfavorecidas da cidade de Lisboa ou cidades limtrofes. Estudou-se tambm uma amostra da populao adolescente destas zonas que no frequenta regularmente a escola. Os anos de escolaridade foram escolhidos seguindo o protocolo internacional HBSC (Currie et al, 2004; Matos et al 2003). Foram seleccionadas para participao no estudo quatro zonas com bairros scioeconomicamente desfavorecidos: Oeiras, Marvila (Lisboa), Amadora e Loures. Foram seleccionadas escolas e associaes de uma lista apresentada pelos parceiros na comunidade, visando cobrir as zonas mais desfavorecidas e com maior concentrao de adolescentes migrantes. O questionrio em contexto escolar foi aplicado a todos os alunos das turmas seleccionadas. Foram seleccionadas 12 escolas pblicas do ensino regular e destas foram sorteadas aleatoriamente turmas de modo a estratificar a amostra pelos 6, 8 e 10 anos de escolaridade. Na zona de Oeiras, foram seleccionadas 3 escolas, na zona de Marvila 3 escolas, na zona da Amadora 2 escolas e na zona de Loures foram seleccionadas 4 escolas. De acordo com o protocolo de aplicao do questionrio Health Behaviour in School-aged Children (HBSC) para 2002 (Currie et al., 2001), a tcnica de escolha da amostra foi a amostragem por grupos, onde o grupo ou unidade de anlise foi a turma. Foram seleccionadas 71 turmas, 24 do 6 ano, 24 do 8 ano e 23 turmas do 10 ano. Da totalidade de questionrios enviados para as escolas das quatro zonas, foi obtida uma taxa de respostas das escolas de 83%, foi obtida resposta de todas as escolas excepto duas por motivo maior justificado (incndio e realizao prxima de outro questionrio) .Foram recebidos 928 questionrios, tendo sido excludos 9 que se encontravam indevidamente preenchidos. A amostra final corresponde a 919 questionrios. A recolha de dados na comunidade foi efectuada pelas associaes parceiras e pela equipa do projecto, utilizando o mesmo instrumento: o questionrio Health Behaviour in School-aged Children (HBSC) para 2002 (Currie et al., 2001). Foram aplicados na comunidade uma totalidade de 118 questionrios. O questionrio Comportamento e Sade em adolescentes em idade escolar utilizado neste estudo, foi o mesmo adoptado no estudo internacional de 2002 do HBSC - Health Behaviour of School Aged-Children (Currie et al., 2001),

222 traduzido em Portugus pela equipa portuguesa do Aventura Social (Matos et al, 2003). O questionrio de auto-preenchimento composto por trs partes. Uma primeira parte geral, que engloba questes demogrficas (idade, gnero, estatuto scioeconmico), questes relativas ao ambiente na escola, ao consumo de tabaco e lcool, violncia, imagem do corpo, famlia, escola e pares. Uma segunda parte, especfica do questionrio portugus (Matos et al 2003), com questes relacionadas com cultura de grupo e lazer, consumo de drogas e actividade fsica e uma terceira parte, tambm apenas relativa ao questionrio portugus (Matos et al, 2003), que inclui questes relativas ao comportamento sexual e atitudes e conhecimentos face ao VIH/Sida. O objectivo fundamental do estudo efectivamente este ltimo grupo servindo os anteriores de dados de contextualizao. A maioria dos adolescentes que constitui a amostra recolhida na escola de nacionalidade portuguesa. Os adolescentes quando questionados relativamente ao grupo de identificao de que se consideram parte, identificam-se mais frequentemente como branco. Os adolescentes referem na maioria que falam portugus em casa. A maioria dos pais dos adolescentes tm emprego. A maior parte dos pais pertence a um nvel baixo (nvel quatro e cinco). Em relao ao nvel de instruo dos pais, verificamos que a maior parte dos pais tem o 1 ciclo. Quando questionados relativamente ao nvel financeiro da sua famlia, mais de um tero refere que muito bom / bom. No entanto, tomando como referncia o estudo nacional HBSC (Matos et al, 2003), verifica-se que os adolescentes do presente estudo tm uma mdia de idade mais alta (14.4 vs 14.0), tm uma maior percentagem de jovens oriundos de pases africanos (19% vs 2.2%) e so os que mais percepcionam que o nvel financeiro da famlia no muito bom/mau (17% vs 8.2%). Na comunidade, a maior parte dos jovens da amostra de nacionalidade Cabo Verdiana, assim como a maioria dos seus pais e mes. Identificam-se mais frequentemente com o grupo negro. Muitos jovens referem que no falam portugus em casa. A maioria dos pais e mes destes jovens tm emprego. A maioria dos pais pertence a um nvel profissional baixo (nvel cinco). Verificamos que a maior parte dos pais tem o 1 ciclo. Quando questionados relativamente ao nvel financeiro da sua famlia, a maior parte refere que no muito bom / mau. Comparando os jovens portugueses com os jovens estrangeiros/africanos, encontram-se distribudos em percentagens idnticas no que se refere ao gnero e os portugueses so mais novos. A maioria dos jovens estrangeiros/africanos so de Cabo Verde. Os jovens portugueses quando questionados relativamente ao grupo de identificao de que consideram que fazem parte, identificam-se mais frequentemente como branco e os jovens estrangeiros/africanos, identificam-se

223 mais frequentemente como negro. A maioria dos jovens refere que fala portugus em casa, no entanto cerca de metade dos jovens estrangeiros/africanos referem outra lngua em casa. So os jovens estrangeiros/africanos que mais referem que no vem ou no tm pai nem me. Os jovens estrangeiros/africanos e portugueses, referem mais que os pais (pai e me) pertencem a um nvel baixo (nvel cinco). Em relao ao nvel de instruo dos pais, verificamos que so ao jovens estrangeiros/africanos que mais referem que os pais nunca estudaram ou tm curso superior, verificamos que so os jovens estrangeiros/africanos que mais referem que as mes nunca estudaram. Os jovens portugueses so os que mais referem que o nvel financeiro da sua famlia muito bom / bom. So ao jovens estrangeiros/africanos que mais referem que, s vezes, vo para a cama com fome. Alimentao Na escola, a maioria dos adolescentes refere que toma o pequeno almoo, almoo e jantar. Quando se comparam as respostas dos rapazes e das raparigas, verifica-se que so rapazes quem mais refere que toma pequeno almoo, almoo e jantar. So os adolescentes mais novos quem mais refere que toma o pequeno almoo, almoo e jantar. Em relao ao consumo de batatas fritas, hambrgueres a maioria dos adolescentes refere consumo uma vez por semana. Tambm a maioria dos adolescentes refere consumo de doces, chocolates, colas e outros refrigerantes e vegetais pelo menos uma vez por semana. Uma grande maioria refere consumo de leite e fruta pelo menos uma vez por semana. Em relao ao consumo de batatas fritas, hambrgueres, colas e outros refrigerantes e leite so mais as raparigas que referem consumo raramente ou nunca. No entanto, tendo como referncia o estudo nacional HBSC (Matos et al, 2003), verifica-se que os jovens do presente estudo consomem mais hamburgueses, cachorros quentes e salsichas, pelo menos uma vez por dia (19.2% vs 10%). Na comunidade a maioria dos jovens refere que toma o pequeno almoo, almoo e jantar. Em relao aos alimentos consumidos, a maioria refere consumo pelo menos uma vez por dia leite, fruta e colas e outros refrigerantes. Mais de um tero refere consumo, pelo menos uma vez por dia, de vegetais e doces ou chocolates. A maioria refere consumo, raramente ou nunca, de hambrgueres, cachorros quentes e salsichas. Comparando os jovens portugueses com os jovens estrangeiros/africanos, verificamos que so os estrangeiros /africanos quem mais refere s tomar o almoo e o jantar ou comer quando calha. Os jovens portugueses referem mais consumo de leite pelo menos uma vez por dia. Imagem do corpo

224 Na escola, metade dos adolescentes considera o seu aspecto normal. Cerca de metade dos adolescentes refere que considera o seu corpo ideal. So os rapazes que mais referem considerar o seu corpo ideal, e mais de um tero da raparigas considera o seu corpo gordo. So os adolescentes mais velhos, com dezasseis anos ou mais, que menos referem considerar o seu corpo ideal. Quanto questionados acerca de estar em dieta, a maioria dos adolescentes refere que o no est porque o seu peso est bom, e um quarto das raparigas refere que no est em dieta mas que precisa de perder peso. So os adolescentes de Loures quem mais refere que no est em dieta porque o seu peso est bom, estando os de Marvila no extremo oposto. A maioria das raparigas refere que j tem a menstruao, destas cerca de metade refere que tinha doze ou treze anos quando teve a primeira menstruao. Na comunidade, a maioria dos jovens avalia a sua aparncia fsica como normal. Cerca de metade dos jovens avalia o seu corpo como ideal, sendo que um quarto dos jovens considera o seu corpo magro e mais de um quarto considera-o gordo. Quando questionados sobre a dieta, a maioria dos jovens refere que no a faz e que o seu peso est bom. A maioria das raparigas refere que j tem a menstruao. Das raparigas que dizem j ter a menstruao, cerca de metade refere que tinha doze ou treze anos quando teve a primeira menstruao. Comparando os jovens portugueses com os jovens estrangeiros/africanos, so os jovens estrangeiros/africanos que mais referem que no esto a fazer dieta porque o seu peso est bom. Os jovens portugueses so os que mais fazem dieta ou no fazem nas dizem que precisam de perder peso. Actividade fsica e lazer Na escola, mais de um tero dos jovens refere prtica de actividade fsica trs vezes ou mais por semana. So os rapazes que praticaram mais actividade fsica na ltima semana. Mais de metade dos adolescentes refere prtica de futebol e uma pequena minoria refere nunca ter praticado desporto. So os rapazes que mais referem prtica de futebol e so as raparigas que mais referem prtica de voleibol. So os adolescentes de treze anos que mais referem prtica de ginstica. So os adolescentes de Oeiras que menos referem prtica de voleibol. As ocupaes de tempos livres mais assinaladas pelos jovens so audio de msica, conversa com os amigos, televiso ou vdeo, visita a pessoas conhecidas ou familiares e estar com os amigos. As actividades prtica de um desporto, ajuda nos trabalhos domsticos e ir praia, tambm so referidas por uma grande maioria. Quando estudadas as cinco actividades de ocupao de tempos livres mais referidas, so as raparigas que mais referem ocupao do tempo livre a ouvir msica. Segundo o grupo etrio, verificamos, que so os adolescentes mais novos que menos referem ocupao do tempo livre a ouvir msica. A maioria dos adolescentes refere que passa o tempo livre em casa e cerca de um quarto refere que o passa na rua. So os

225 rapazes que referem que passam o seu tempo livre na rua e as raparigas mais em casa. Sobre o nmero de horas que os adolescentes passam a ver televiso, durante a semana, a maioria refere uma ou duas horas, enquanto que ao fim de semana a maioria refere trs horas ou mais. Tomando como referncia o estudo nacional HBSC (Matos et al, 2003), verificase que os adolescentes do presente estudo praticam mais actividade fsica todos os dias (22.9% vs 12.6%), praticam mais voleibol (21.2% vs 12.4%) e vem mais televiso, trs ou mais horas, durante a semana (46% vs 33%). Na comunidade, cerca de um tero dos jovens refere ter pratica de menos de trs vezes por semana ou trs vezes ou mais. O tipo de desporto mais praticado pelos jovens o futebol, seguido pela ginstica e pelo basquetebol. As ocupaes de tempos livres mais assinaladas pelos jovens so audio de msica, conversa com os amigos, televiso ou vdeo. Os locais onde a grande maioria dos jovens refere passar o seu tempo livre so o centro desportivo e o centro de juventude. Os jovens na sua maioria passam quatro horas ou mais a ver televiso, quer durante a semana, quer ao fim de semana Comparando os jovens portugueses com os jovens estrangeiros/africanos, so os portugueses que mais referem ocupao do tempo livre na companhia dos amigos. Ao fim-de-semana, so os jovens portugueses que mais referem ver televiso uma a duas horas por dia. Uso de substncias Na escola, a maioria diz que no experimentou tabaco. So os mais velhos que mais o referem. A grande maioria dos adolescentes diz que no consume tabaco. So os mais velhos que mais referem j experimentam lcool. A maioria dos adolescentes refere que nunca bebe bebidas alcolicas. As bebidas destiladas so as mais consumidas pelos adolescentes. So os rapazes que mais referem consumo de cerveja e vinho todos os dias ou todas as semanas. So os adolescentes mais novos que mais referem que nunca consumem cerveja, nem bebidas destiladas. A maioria dos adolescentes refere que nunca ficaram embriagados. So as raparigas que mais referem que nunca ficaram embriagadas. So os mais novos que mais referem que nunca ficaram embriagados. So os rapazes que mais referem experimentao de haxixe. So os mais velhos que mais referem experimentao haxixe. na zona da Amadora que os adolescentes mais referem experimentao de haxixe. Dos adolescentes que referem experimentao de droga, a maioria refere t-lo feito com catorze anos ou mais. Os adolescentes mais velhos so os que mais referem t-lo feito com catorze anos ou mais. Os adolescentes de Marvila so os que referem mais ter tido a primeira experincia com drogas com 14 anos ou mais e os adolescentes de Loures so os que mais referem t-lo feito com 12, 13 anos. A grande maioria dos adolescentes refere no ter consumido

226 droga no ltimo ms. So as raparigas que mais referem no ter consumido. So os mais velhos que mais referem consumo de droga, de modo regular, no ltimo ms. Os adolescentes na grande maioria referem que nunca experimentaram haxixe. So as raparigas que mais referem que nunca experimentaram haxixe. So os mais velhos que mais referem ter consumido haxixe mais de trs vezes ao longo da sua vida. A grande maioria dos adolescentes refere no ter consumido haxixe no ltimo ano. So os rapazes e os mais velhos que mais referem consumo de haxixe no ltimo ano. So os adolescentes da Amadora que referem mais consumo. Tomando como referncia o estudo nacional HBSC (Matos et al, 2003), verificase que os adolescentes do presente estudo apresentam valores face ao consumo de substncias equivalentes, no entanto consomem menos tabaco todos os dias (3.3% vs 8.5%). Na comunidade, a maioria dos jovens diz que no experimentou tabaco e mas que experimentou lcool. A maioria dos jovens refere nunca consumir bebidas alcolicas, cerca de um tero refere consumir raramente cerveja e bebidas destiladas. A maioria dos jovens refere que nunca ficou embriagado. O haxixe a substncia ilcita mais experimentada pelos jovens. Os jovens que referem experimentao de droga, apontam como a idade mdia da experimentao catorze anos ou mais. A grande maioria dos jovens refere que no consumiu droga no ltimo ms. A grande maioria dos jovens refere que no ter experimentou haxixe. Comparando os jovens portugueses com os jovens estrangeiros/africanos, so os jovens estrangeiros/africanos que mais referem consumo de tabaco pelo menos uma vez por ms, consumo de bebidas alcolicas em excesso (embriaguez) quatro ou mais vezes, consumo de haxixe trs ou mais vezes ao longo da vida e consumo de haxixe, no ltimo ano. Violncia Na escola, cerca de um tero dos adolescentes refere envolvimento, de uma a trs vezes, em lutas no ltimo ano. Sendo mais os rapazes que as raparigas. So os adolescentes de treze anos que referem envolvimento, de uma a trs vezes ou quatro vezes ou mais, em lutas no ltimo ano. Cerca de metade dos adolescentes que referem envolvimento em lutas refere t-lo feito com um amigo ou conhecido. Mais de um tero da amostra sofreu uma leso no ltimo ano. So os rapazes que sofreram mais leses no ltimo ano. Verifica-se que um nmero significativo de adolescentes, j se envolveu em comportamentos de provocao na escola, seja como "provocado" (vtima), seja como "provocador" (agente) e que mais de metade dos adolescentes inquiridos refere que foi provocado na escola, nos ltimos dois meses. Mais de um quarto dos adolescentes afirma ainda ter

227 provocado outro(s) aluno(s) na escola, nos ltimos dois meses. So os adolescentes de treze anos que mais referem envolvimento em provocaes como vtimas. So os adolescentes de Marvila que mais referem envolvimento em provocaes como vtimas vrias vezes por semana. So os rapazes que mais referem envolvimento em provocaes como agressores. So os adolescentes de treze anos que mais referem envolvimento em provocaes como agressores. So os adolescentes de treze anos que mais referem que foram gozados, ou que outros lhes chamaram nomes e fizeram troa. Verifica-se que so mais os rapazes que referem que tiveram comportamentos de provocao como agressores, comportamentos do tipo gozo, agresso ou comentrios sexuais. So os adolescentes de treze anos que mais referem agresses, pontaps, encontres e empurres. A grande maioria dos adolescentes refere que no andou com armas nos ltimo ms. So os rapazes que mais referem ter andado com armas no ltimo ms. A grande maioria dos adolescentes refere no ter utilizado armas no ltimo ms. Dos alunos que utilizaram armas, no ltimo ms, a maioria refere uma faca ou canivete. Em referncia ao estudo nacional HBSC (Matos et al, 2003), os adolescentes do presente estudo apresentam valores face ao no envolvimento em lutas inferiores (55.7% vs 63.1%) e apresentam um maior nmero de leses, 1 a 3 no ltimo ano (38.2% vs 19.2%). Na comunidade, a maioria dos jovens refere no envolvimento em lutas no ltimo ano, um tero refere uma a trs vezes. A maioria dos jovens que lutaram refere ter lutado com um amigo ou conhecido. Mais de um tero sofreu uma leso no ltimo ano. Verifica-se que a maioria dos jovens no se envolveu em comportamentos de provocao na escola, nem como provocado nem como provocador. Mais de um tero dos inquiridos refere que foi provocado que provocou outro(s) aluno(s) na escola, nos ltimos dois meses, uma ou mais vezes por semana. Os comportamentos de provocao mais referidos pelas vitimas foram o gozo, insulto, troa, mentira e boatos, encontres e empurres. A grande maioria dos jovens refere no ter andado com armas nem utilizado armas no ltimo ms. Dos que as utilizaram, a maioria refere uma faca ou canivete. Comparando os jovens portugueses com os jovens estrangeiros/africanos, os portugueses so os que mais referem luta com um irmo ou irm e os jovens estrangeiros/africanos com o namorado ou namorada. No caso de gozo com religio e com a cor da pele, so os jovens estrangeiros/africanos que mais referem que foram provocados desta forma e so ainda os jovens estrangeiros/africanos que mais referem que provocam no caso de gozo com religio. Ambiente familiar

228 Na escola, a grande maioria refere que mora com me, a maioria dos adolescentes refere que mora com o pai e pouco menos de um tero refere outros familiares. So os adolescentes da Amadora que mais referem no morar com a me. A maioria refere que mora em casa todo o tempo. So os adolescentes mais novos (treze e quinze anos) que menos referem morar em casa todo o tempo. Cerca de metade dos adolescentes, refere que mora com duas a trs pessoas em casa, um tero refere viver com quatro a cinco pessoas. Mais de um tero dos adolescentes refere que algum que vivia em casa mudou de casa nos ltimos cinco anos, a maior parte irmos ou outros familiares. Um quinto dos adolescentes refere que algum que no vivia em casa veio viver para casa nos ltimos cinco anos, a maior parte irmos ou outros familiares. Quase metade dos adolescentes refere ter entre dois e cinco irmos. No que diz respeito comunicao com a famlia, a maioria dos adolescentes considera ser fcil falar com a me e mais de um tero refere ser difcil falar com o pai. So os rapazes que consideram ser mais fcil falar com o pai. So os adolescentes mais novos que consideram ser mais fcil falar com o pai. Quase metade dos adolescentes refere sentir, s vezes, preocupao com os pais e com as coisas de casa. So as raparigas que mais referem sentir, muitas vezes ou sempre, preocupao com os pais e com as coisas de casa. Tomando como referncia o estudo nacional HBSC (Matos et al, 2003), verificase que os adolescentes do presente estudo apresentam valores superiores em relao ao tamanho do agregado familiar, 4 pessoas ou mais (51.5% vs 45.3%), e ao nmero de irmos, dois ou mais (51.9 vs 29.5), referem menos morar com o pai (67.4% vs 80.5%), apresentam uma maior dificuldade em falar com a me (22.4% vs 16.7%) e com o pai (38.8% vs 35.6%). Na comunidade, a grande maioria dos jovens refere morar com a me, menos de metade refere morar com o pai e mais de um tero refere morar com outros familiares. A maioria refere que mora em casa todo o tempo. A maioria dos jovens refere morar em casa com quatro ou mais pessoas. A maioria dos jovens refere ter entre dois a cinco irmos e irms. Cerca de metade dos jovens refere que nos ltimos cinco anos algum que vivia em casa mudou de casa, mais frequentemente irmos. Mais de um quinto dos jovens refere que nos ltimos cinco anos algum que no vivia em casa veio viver para casa. A maioria dos jovens refere que fcil falar com a me e menos de um tero refere que tem facilidade em falar com o pai. Mais de um tero dos jovens considera que s vezes sente preocupao com os pais e com as coisas l de casa. Comparando os jovens portugueses com os jovens estrangeiros/africanos, os jovens estrangeiros/africanos so os que mais referem no morar com o pai ou com a me. So os jovens portugueses que mais referem morar, a maior parte do tempo, em casa. Os jovens estrangeiros/africanos referem mais morar com seis

229 pessoas ou mais e nos ltimos cinco anos, algum que vivia em casa mudou de casa e/ ou algum que no vivia veio viver para casa; referem mais ter entre dois e dez irmos, enquanto que os jovens portugueses so os que mais referem ter um ou nenhum irmo. So os jovens portugueses que mais referem ser fcil falar com a me e com o pai. Amigos Na escola, a maioria dos adolescentes refere ter dois amigos ou mais. So os rapazes que mais referem ter dois amigos ou mais. A grande maioria dos adolescentes refere ter facilidade em arranjar amigos. So os rapazes que mais consideram ser fcil arranjar amigos. A maioria dos adolescentes refere ficar, dois ou mais dias, com os amigos depois das aulas. So os rapazes e os mais velhos que dizem passar mais dias com os amigos depois das aulas. Metade dos adolescentes refere nunca sair noite com os amigos, so os rapazes e os adolescentes mais velhos que mais referem sair noite com os amigos, trs ou mais dias por semana. So os adolescentes de Loures que mais referem nunca sair noite com os amigos. No entanto, tomando como referncia o estudo nacional HBSC (Matos et al, 2003), verifica-se que os adolescentes do presente estudo so os que mais referem ter apenas um amigo (24.3% vs 3.2%). Na comunidade, a maioria dos jovens refere ter trs amigos ou mais. A grande maioria dos jovens refere ter facilidade em arranjar amigos. A grande maioria refere ficar com os amigos depois as aulas dois dias ou mais por semana. A maioria dos jovens no sai com os amigos noite Comparando os jovens portugueses com os jovens estrangeiros/africanos, os jovens estrangeiros/africanos so os que mais referem ter nenhum amigo e ser difcil arranjar novos amigos. So os jovens portugueses que mais referem no sair nenhum dia com os amigos noite. Escola Na escola, a grande maioria dos adolescentes refere gostar da escola. So as raparigas e os adolescentes mais novos quem mais refere gostar da escola. Cerca de um quarto dos adolescentes refere que frequentemente ou sempre aborrecido ir escola. So os adolescentes mais velhos (quinze anos ou mais) que mais referem considerar a escola aborrecida, sempre, frequentemente ou s vezes. A maioria do adolescentes refere que nunca falta s aulas ou s o faz quando est doente. So as raparigas e os adolescentes mais novos que mais referem nunca faltar s aulas ou s o fazer quando esto doentes. A maioria dos adolescentes refere sentir segurana na escola, s vezes. So as raparigas que mais referem sentir segurana na escola, s vezes. A grande maioria dos adolescentes refere que

230 os professores consideram que eles tm uma capacidade escolar boa/mdia. Quando questionados sobre se os alunos da turma gostam de estar juntos, a maioria dos adolescentes diz que verdade. So os rapazes que mais referem ser verdade que os alunos da turma gostam de estar juntos. A maioria dos adolescentes considera ser verdade que os colegas so simpticos e prestveis e que os colegas os aceitam como so. So os rapazes que mais referem ser verdade que os colegas os aceitam como so. A maioria dos adolescentes refere que nunca fica sozinho na escola. So os adolescentes mais velhos que mais referem nunca ficar sozinho na escola. No entanto, tomando como referncia o estudo nacional HBSC (Matos et al, 2003), verifica-se que os adolescentes do presente estudo so os que menos referem ser verdadeiro que os colegas da turma gostam de estar juntos (68.3% vs 78.3%), que os colegas so simpticos e prestveis (63.4% vs 79.2%) e que os colegas os aceitam como so (72.8% vs 86.5%). Na comunidade, a maioria dos jovens refere gostar da escola. Um tero dos jovens considera ser sempre ou frequentemente aborrecido ir escola, mais de um tero considera s-lo s vezes. Um grande nmero de jovens refere faltar s vezes. A maioria dos jovens refere sentir sempre segurana na escola. A grande maioria dos jovens refere que os professores consideram que eles tm uma capacidade Boa/mdia. A maioria dos jovens considera ser verdade que os alunos da turma gostam de estar juntos, os colegas so simpticos e prestveis, os colegas os aceitam como so e que os colegas nunca os deixam sozinhos na escola. Comparando os jovens portugueses com os jovens estrangeiros/africanos, os jovens portugueses so os que mais referem que nunca faltam s aulas e s faltam quando esto doentes, os jovens estrangeiros/africanos so os que mais referem faltar s aulas, s vezes, muito ou nunca vo s aulas. So os jovens estrangeiros/africanos que mais referem que, s vezes, ficam sozinhos na escola. Sade e bem-estar Na escola, a maioria considera a sua sade boa e apenas uma minoria considera a sua sade m. So os rapazes e os adolescentes mais novos que mais consideram a sua sade excelente. Em relao aos sintomas fsicos, verifica-se que mais de um tero dos adolescentes refere sentir dores de cabea e que cerca de um tero refere sentir dores de estmago. So as raparigas que mais referem sentir sintomas fsicos, quer dores de cabea, quer dores de estmago. No caso dos sintomas psicolgicos, a maioria dos adolescentes refere sentir-se deprimido, com mau humor e nervoso. So as raparigas quem mais refere estar deprimidas, com mau humor e nervosa. So os adolescentes mais velhos que mais referem sentir tristeza. Metade dos adolescentes refere que raramente ou nunca fica to triste que no aguenta. So as raparigas que mais referem, sentir-se to tristes que no

231 aguentam. Quando esto tristes ou preocupados, cerca de metade dos adolescentes conversa com um(a) amigo(a) mais ou menos da mesma idade, cerca de um quarto dos adolescentes refere conversar com uma pessoa da famlia ou no conversa com ningum. Quando esto tristes ou preocupados, os rapazes referem mais conversar com uma pessoa da famlia ou no falar com ningum quando comparados com as raparigas. As raparigas referem mais do que os rapazes, conversar com (a) amigo(a) mais ou menos da mesma idade. Quando esto tristes ou preocupados, os adolescentes mais novos so os que mais referem conversar com uma pessoa da famlia e os que menos referem conversar com (a) amigo(a) mais ou menos da mesma idade, os adolescentes de treze anos so os que menos referem no falar com ningum. Em relao ao grupo etrio, so os adolescentes de quinze anos que mais referem sentir sintomas fsicos, quer dores de cabea, quer dores de estmago. A maioria dos adolescentes refere que se sente feliz. Os rapazes e os adolescentes mais novos, especialmente os adolescentes de treze anos, referem mais sentirem-se felizes em relao sua vida. No entanto, tomando como referncia o estudo nacional HBSC (Matos et al, 2003), verifica-se que os adolescentes do presente estudo referem mais ter sintomas fsicos, nomeadamente, dor de cabea (36.4% vs 14,8%) e dor de estmago (33.9% vs 6.1%), apresentam mais sintomas psicolgicos, nomeadamente, estar deprimido (61.1% vs 17.6%), estar de mau humor (53.2% vs 19.8%) e estar nervoso (61.4% vs 26.8%). Em relao percepo de felicidade os adolescentes do presente estudo so os que mais referem sentir-se infelizes (22.3% vs 3.1%). Na comunidade, a maioria considera a sua sade boa. Verifica-se que cerca de um tero dos jovens refere sentir dores de cabea e que mais de um quarto refere sentir dores de estmago. No caso dos sintomas psicolgicos, a maioria dos jovens refere sentir-se deprimido, de mau humor e nervoso. Metade dos jovens refere que, s vezes, fica to triste que no aguenta. Quando esto tristes ou preocupados, mais de um tero dos jovens conversa com um(a) amigo(a) mais ou menos da mesma idade, mais de um quarto dos jovens refere no falar com ningum e um quarto refere conversar com uma pessoa da famlia. A maioria dos jovens refere que se sente feliz em relao sua vida. Comparando os jovens portugueses com os jovens estrangeiros/africanos, so os jovens portugueses que mais frequentemente referem que a sua sade excelente. Os jovens estrangeiros/africanos referem mais que a sua sade razovel. So os jovens estrangeiros/africanos que mais referem estar de mau humor, e so os que mais referem, quase sempre, ficar to tristes que no aguentam. Os jovens portugueses so os que mais referem que quando esto tristes ou preocupados conversam com uma pessoa da famlia. Os jovens estrangeiros/africanos so os que mais referem no conversar com ningum. Os jovens portugueses so os que

232 mais referem sentir felicidade. Sexualidade Na escola, a maioria dos adolescentes refere no ter tido relaes sexuais. Dos adolescentes que afirmam j ter tido relaes sexuais, a maioria refere que tinha catorze anos ou mais quando teve a primeira relao sexual. Dos adolescentes que afirmam j ter tido relaes sexuais, a maioria dos adolescentes refere ter usado preservativo na ltima relao sexual. O mtodo mais utilizado, na ltima relao sexual, foi o preservativo seguido pela plula. A grande maioria dos adolescentes refere no ter tido relaes sexuais sob o efeito de lcool ou drogas. No entanto, tomando como referncia o estudo nacional HBSC (Matos et al, 2003), verifica-se que os adolescentes do presente estudo referem mais relaes sexuais (32.9% vs 23.7%), os que tiveram relaes sexuais referem-nas mais cedo, entre os 11 anos ou menos (18.8% vs 17.2%). Na comunidade, a maioria dos jovens refere relaes sexuais. Dos jovens que afirmam j ter tido relaes sexuais, a maior parte refere a primeira aos catorze anos ou mais. Cerca de metade refere ter usado preservativo na ltima relao sexual. Os mtodos contraceptivos mais utilizados na ltima relao sexual foram o preservativo, seguido pela plula e pelo coito interrompido. A grande maioria dos jovens refere no ter praticado relaes sexuais sob o efeito de lcool ou drogas. So os jovens da comunidade que mais referem relaes sexuais. So os jovens da escola que mais referem o uso de preservativo na ltima relao sexual. Os jovens da comunidade so os que mais referem uso de plula ou nenhum mtodo contraceptivo na ltima relao sexual, os jovens da escola so os que mais utilizaram o preservativo. Comparando os jovens portugueses com os jovens estrangeiros/africanos, os estrangeiros/africanos so os que mais referem j ter tido relaes sexuais. Dos adolescentes que j tiveram relaes sexuais, no se verificam diferenas significativas, entre os portugueses e os estrangeiros, em relao idade da primeira relao sexual, em relao aos mtodos contraceptivos utilizados na ltima relao sexual, em relao a relaes sexuais sob o efeito de lcool ou drogas. Dos adolescentes que j tiveram relaes sexuais, so os estrangeiros que mais referem uso de preservativo na ltima relao sexual. Conhecimentos e crenas face ao VIH/Sida No que diz respeito ao conhecimento sobre os modos de transmisso do VIH/Sida, observa-se que a grande maioria dos adolescentes, sobretudo os mais novos, no tem um conhecimento correcto dos modos de transmisso do VIH/Sida e teve pelo menos uma resposta incorrecta no questionrio de conhecimentos

233 sobre os modos de transmisso. A maioria dos adolescentes obteve informao sobre estes modos de transmisso atravs de folhetos, programas de televiso, conversas com amigos, com os pais e na internet. As fontes menos referidas so os professores, ou um padre ou religioso. Em anlise comparativa em relao ao gnero e idade verifica-se que os rapazes utilizam como fonte de informao / aprendizagem conversar com os pais enquanto que as raparigas utilizam mais frequentemente folhetos e conversar com os amigos. Os adolescentes mais velhos que utilizam mais frequentemente folhetos, programas de televiso e falar com os amigos como fontes de informao/ aprendizagem , enquanto que os mais novos referem mais frequentemente falar com os pais. No que diz respeito s atitudes face aos portadores de VIH/Sida, so os rapazes e os adolescentes mais novos que apresentam atitudes mais negativas face aos portadores do VIH/Sida. A maioria dos adolescentes refere que se sente muito vontade para conversar com as pessoas da mesma idade sobre Sida e outras DSTS, sobretudo as raparigas e os mais velhos, e cerca de metade dos adolescentes refere que se sente muito vontade com pais ou adultos prximos. Os adolescentes do presente estudo apresentam resultados semelhantes em relao ao conhecimento, crenas e atitudes face ao VIH/Sida, comparados com os estudo nacional do HBSC/OMS ( Matos et al, 2003). Nos resultados recolhidos na comunidade observa-se que a grande maioria dos jovens no tem um conhecimento completo das formas de transmisso do VIH/Sida, referindo obter informaes atravs de programas de televiso, folhetos e conversando o namorado, sendo as fontes menos referidas conversa com um familiar, um professor, um padre ou religioso. A maioria dos jovens refere algumas atitudes negativas face aos portadores do VIH/Sida A maioria dos jovens refere que se sente muito vontade para conversar com as pessoas da mesma idade sobre Sida e outras DSTS. Comparando os jovens portugueses do estudo nacional HBSC/OMS com os jovens estrangeiros/africanos, em relao s fontes de informao /aprendizagem mais referidas, os jovens estrangeiros/africanos referem com mais frequncia utilizar programas de televiso como fonte de informao e aprendizagem no mbito da transmisso do VIH/Sida. So ainda os jovens estrangeiros/africanos quem mais refere que sentir-se pouco vontade ou no mesmo no falar com os pais sobre esse assunto. Concluses Uma das implicaes destes resultados que o desenvolvimento de programas efectivos requer o conhecimento adequado dos comportamentos sexuais que caracterizam as comunidades (McDermott, 1998). Considera-se ser necessrio

234 dedicar um maior esforo para compreender estas comunidades e de que forma a prpria cultura de migrao influencia a prtica de comportamentos sexuais de risco (Gadon et al., 2001). As intervenes comunitrias necessitam de uma base de investigao centrada na epidemiologia comportamental e de estudos bsicos sobre a dinmica dos comportamentos sexuais. Por outro lado, para garantir mudanas comportamentais efectivas e sustentadas importante que, aliado a qualquer trabalho preventivo de aco directa sobre o indivduo, se realize uma abordagem aos principais cenrios onde o indivduo circula sendo necessrio uma optimizao ao nvel socio-econmico e cultural e uma activao dos recursos de apoio (Hobfoll, 1998; Matos, 1997; McDermott, 1998; Woollett et al., 1998; Jemmott & Jemmott, 2000). Uma vez que os factores de risco no podem ser alterados sem uma transformao social profunda, a estratgia opcional para a preveno o robustecimento dos factores de proteco que incluem as competncias pessoais (relacionamento interpessoal, capacidade de concretizar tarefas e resolver problemas, capacidade de planear e modificar circunstncias) e ainda o suporte ambiental (apoio de pares, pais, comunidade e professores), aspectos que podem ser mais facilmente alterados em intervenes comunitrias (Matos, 1997). Os resultados obtidos e a reviso da literatura sugerem que ser necessrio combinar intervenes, incluindo aumentar as redes de suporte das comunidades migrantes, procurando abordagens multifacetadas e que permitam uma maior sustentabilidade, de forma a que existam ganhos reais em sade sexual nestas comunidades (Hobfoll, 1998; Fenton, 2001). Torna-se prioritrio apoiar investigaes que clarifiquem alguns dos aspectos identificados neste estudo, que coloquem um nfase na compreenso da epidemiologia comportamental, na dinmica dos comportamentos sexuais e dos aspectos ligados aos padres culturais da sexualidade e no modo como influenciam a prtica de comportamentos sexuais de risco (Jemmott & Jemmott, 2000; Dawson & Gifford, 2001). ainda, fundamental desenvolver programas que visem estratgias de mudanas efectivas de comportamento de modo a promover a sade sexual nestas comunidades. Neste sentido, ter-se- que recorrer a abordagens especficas de educao sexual culturalmente aceitveis incluindo a promoo de uma imagem de relaes sexuais seguras numa perspectiva positiva e motivadora para uma maior adeso da populao a prticas seguras. A estratgia ter que ser a de reconhecer as comunidades alvo de interveno como elementos colaboradores fundamentais durante todo o processo de desenvolvimento das intervenes, pois s com um elevado grau de envolvimento comunidades possvel ter intervenes, que reflictam necessidades especficas, que sejam culturalmente adequadas e consequentemente, efectivas (Sormati, Pereira, El-Bassel, Witte, & Gilbert, 2001).

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Estilos de vida, ansiedade e depresso em adolescentes Elisa Gomes Pereira & Margarida Gaspar Matos Introduo A adolescncia um perodo de desenvolvimento onde ocorrem rpidas alteraes fsicas, psicolgicas, cognitivas e scio-culturais, que se caracterizam por esforos essenciais para superar os desafios, sendo as grandes tarefas da adolescncia a autonomia e a construo da identidade (DiClemente, Hansen, & Ponton, 1996). Uma vez que a construo do estilo de vida se traduz na construo da identidade, fundamental pensar que o lazer, ao desempenhar um papel activo na promoo da sade, tem tambm um papel crucial na promoo de um estilo de vida saudvel no adolescente (Freire, 1999; Freire, & Soares, 2000). Alguns autores preocuparam-se em investigar de que forma o estilo de vida do adolescente pode influenciar o processo de desenvolvimento da sua identidade, realando o uso do tempo livre e a participao em actividades de lazer como as principais componentes do estilo de vida que podem facilitar ou perturbar a construo da identidade (Csikszentmihalyi, 1997; Shaw, Kleiber, & Caldwell, 1995). Thorlindsson, Vilhjalmsson e Valgeirsson (1990), verificaram que os adolescentes que tinham uma participao activa em desportos se mostravam menos ansiosos e deprimidos, e apresentavam menos sintomas psico-fisiolgicos e nveis mais elevados de sade do que os adolescentes que no praticavam desportos. Alguns autores (Shaw, Kleiber, & Caldwell, 1995; Meschke, & Silbereisen, 1998), verificaram que as variaes na participao do lazer e os interesses esto associados ao gnero e que muitas actividades para adolescentes so caracterizadas pelo seu carcter estereotipado em relao ao gnero. De acordo com Freire e Soares (2000), as raparigas demonstram maior interesse por actividades de entretenimento, como festas, discotecas, conversa com os amigos (lazer social/romntico), enquanto que os rapazes preferem desportos, actividades sociais e hobbies - lazer risco (Freire & Soares, 2000). Num outro estudo, Matos e colaboradores (2003a), verificaram que os jovens preferiam actividades de lazer sedentrio, constatando que as raparigas optavam pela msica, conversa e companhia dos amigos e T.V., enquanto que os rapazes escolhiam com maior frequncia jogos de cartas, vdeo e computador. Vrios so os autores que referem que a satisfao com o lazer contribui, de forma significativa, para a percepo da qualidade de vida, uma vez que possibilita grandes benefcios para o bem-estar fsico e psicolgico (Freire, 1998). Nos vrios estudos realizados, o aborrecimento tem sido referido como estando associado a comportamentos de risco,

239 nomeadamente o consumo de substncias (lcool, tabaco, drogas), comportamentos violentos e doenas sexualmente transmissveis (Iso- Ahola, 1997). Alguns autores analisaram a relao entre comportamentos desviantes na adolescncia e o aborrecimento, tendo concludo que os adolescentes que usam drogas tendem a sentir o lazer como aborrecido, comparativamente aqueles que as no usam (Iso-Ahola, & Crowley, 1991; Freire, 1998), que este se encontra associado frequncia e quantidade de lcool, tabaco, drogas e aos comportamentos violentos (Strasburger, & Donnerstein, 2000). Segundo uma perspectiva psiquitrica, os problemas de comportamento so definidos como uma perturbao mental distinta cujos critrios de diagnstico (DSM IV, 1994), incluem um padro de comportamento repetitivo e persistente, em que so violados os direitos bsicos dos outros ou importantes regras ou normas sociais prprias da idade, que se manifestam pela presena de trs (ou mais) dos seguintes critrios, durante os ltimos 12 meses, e pelo menos, de um critrio durante os ltimos 6 meses: (1) Agresso a pessoas ou animais: com frequncia insulta, ameaa ou intimida as outras pessoas; com frequncia inicia lutas fsicas; utilizou uma arma que pode causar graves prejuzos fsicos aos outros (p.e. pau, tijolo, garrafa partida, faca, arma de fogo); manifestou crueldade fsica com as pessoas; manifestou crueldade fsica com animais; roubou confrontando-se com a vtima (p.e., roubo de carteira, extorso, roubo mo armada); forou algum a uma actividade sexual; (2) Destruio de propriedade: lanou deliberadamente fogo com a inteno de causar prejuzos graves; destruiu deliberadamente a propriedade alheia; (3) Falsificao ou roubo: arrombou a casa, a propriedade ou o automvel de outra pessoa; mente com frequncia para obter ganhos ou favores ou para evitar obrigaes; rouba objectos de certo valor sem confrontao com a vtima; (4) Violao grave das regras: com frequncia permanece fora de casa de noite apesar da proibio dos pais, iniciando este comportamento antes dos 13 anos de idade; fuga de casa durante a noite, pelo menos duas vezes, enquanto vive em casa dos pais ou em lugar substitutivo da casa paterna (ou s uma vez sem regressar durante um tempo prolongado); faltas frequentes escola, com incio antes dos 13 anos. A prevalncia destes comportamentos parece ter aumentado nas ltimas dcadas, variando a taxa nos sujeitos do gnero masculino com menos de 18 anos, entre 6% e 16%, enquanto que nas mulheres se situa entre os 2% e os 9%. A co-morbilidade com outras perturbaes frequente, nomeadamente, com a depresso e a ansiedade, sendo a taxa de prevalncia da perturbao de comportamento com a depresso maior de 17% e de 15% com a perturbao da ansiedade (Brosnan, & Carr, 2000). Esta perturbao pode estar associada com o incio precoce do consumo de lcool, tabaco ou com o uso de substncias ilegais (DSM IV, 1994).

240 A adolescncia est muitas vezes associada ao desenvolvimento de comportamentos que colocam em risco a sade e o bem-estar dos adolescentes. O consumo de tabaco, drogas e bebidas alcolicas, bem como os comportamentos sexuais de risco tm muitas vezes o seu incio na adolescncia. De acordo com DiClemente, Hansen e Ponton (1996), a maioria das actuais ameaas sade dos adolescentes so consequncia de factores sociais, ambientais e comportamentais. Estes factores, designados de factores de risco, incluem o uso e abuso de substncias (DiClemente et al., 1996; Aarons, Brown, Coe, Myers, Garland, Ezzet-Lofstram et al., 1999), lcool (Aarons et al., 1999; Lerner, 1998), violncia, suicdio, perturbaes alimentares, gravidez na adolescncia (DiClemente et al., 1996; Lerner, 1998), e doenas sexualmente transmissveis (DiClemente et al., 1996), tornando-se os problemas mais evidentes quanto mais precoce for o seu incio (Aarons et al., 1999). Nos ltimos 40 anos, os estudos efectuados no domnio da sade tm includo o consumo de substncias, os comportamentos violentos e o suicdio entre os comportamentos de risco mais comuns na adolescncia com uma taxa de 70% de doena, incapacidade e morte entre os adolescentes e os jovens adultos (USDHHS, 2000). De acordo com Irwin (1993), o tabaco e o lcool representam as substncias mais predominantemente, utilizadas pelos adolescentes, com valores de 66% e 92% respectivamente. Segundo Carvalho (1990), a maior parte das investigaes realizadas na adolescncia referem o lcool como a substncia mais utilizada pelos adolescentes. Para Carvalho (1997), a utilizao de drogas ilcitas geralmente menos comum do que a de tabaco ou lcool, sendo a cannabis a substncia ilcita mais frequentemente utilizada. Segundo alguns autores (Aarons et al., 1999; Carvalho, 1990; Matos et al., 2003a), o consumo desregrado de lcool tem aumentado entre os jovens, nomeadamente em idades cada vez mais baixas, embora se considere que algumas das condutas de risco na adolescncia no so mais do que condutas de experimentao, de descoberta, de avaliao das capacidades, de vivncia do risco e de confrontao com a necessidade de fazer opes, as quais so parte integrante no processo de desenvolvimento do adolescente e importantes para a construo da sua autonomia. A teoria da socializao, no que diz respeito ao consumo de substncias, sugere que existe uma perspectiva global no desenvolvimento dos adolescentes que inclu o abuso de substncias, este modelo prediz que existe uma probabilidade elevada de que um adolescente se envolva em comportamentos de risco quando a vinculao do jovem sua famlia e escola fraca (Bandura, 1973; Oetting, & Donnermeyer, 1998, citados por Gabhainn, & Franois, 2000). Na Europa, assiste-se todos os anos a um aumento no consumo de tabaco entre os adolescentes. Este um dos factores de risco mais importantes para a sade, uma

241 vez que estima-se que 50% dos fumadores regulares morram devido ao tabaco, metade dos quais durante a meia idade (Matos, Gaspar, Vitria, & Clemente, 2003b). Na maioria dos casos a iniciao tabgica ocorre na puberdade e instalase ainda durante a adolescncia (Matos et al., 2003b). Nos ltimos anos tem-se verificado um aumento no consumo de tabaco pelas raparigas. Verifica-se, de um modo geral, que existem mais rapazes a fumar do que raparigas, embora essa diferena se tenha vindo a atenuar (Matos et al., 2003a; Matos et al., 2003b; USDHHS, 2001). Matos, Simes, Carvalhosa, Reis e Canha (2000), num estudo efectuado acerca dos consumos de tabaco, lcool e drogas em adolescentes, verificaram que, relativamente ao consumo de lcool e tabaco, eram os rapazes e os mais velhos que no s mais frequentemente tinham experimentado estas substncias, como tambm eram mais frequentemente consumidores regulares e abusivos (Matos, et al., 2003a; Matos et al., 2003b). Estes resultados sugerem, de acordo com os autores, que os jovens que j tinham experimentado, bem como aqueles que eram consumidores regulares de lcool e tabaco, apresentavam um perfil de afastamento em relao famlia, escola e ao convvio com os colegas em meio escolar, e tambm um envolvimento mais frequente na experimentao de outras drogas ilcitas, em lutas e situaes de violncia na escola (Matos et al., 2000). Da mesma forma, afirmavam-se menos felizes e referiam com maior frequncia sintomas de mal-estar fsico e psicolgico do que aqueles que no fumavam nem bebiam (Matos et al., 2000). O mesmo estudo constatou que as raparigas experimentavam menos frequentemente drogas e que eram tambm elas quem menos consumia, verificaram tambm que com a idade (dos 11 para os 16 anos), aumenta tambm a percentagem de jovens que j experimentaram drogas ilcitas ou que consomem. Estes jovens apresentam igualmente uma maior frequncia em outros consumos (lcool e tabaco) e referem tambm um maior envolvimento em actos de provocao na escola e lutas fsicas. Resultados estes que foram confirmados por outros estudos (Matos, & Carvalhosa, 2001; Matos et al., 2003a). Matos e colaboradores (2003a), de 1998 para 2002, constataram um aumento no consumo de bebidas destiladas em detrimento do consumo de cerveja, um aumento na frequncia do estado de embriaguez e um aumento substancial no consumo de drogas ilcitas, verificando que os rapazes consomem mais lcool, tabaco e drogas do que as raparigas e que os consumos aumentam com a idade (Matos, et al., 2003a). A droga mais frequentemente utilizada foi o haxixe que foi tambm a droga preferencialmente utilizada na primeira experincia (Matos et al., 2000; Matos et al., 2003a). Matos e colaboradores (2003a) identificaram vrios factores que podero contribuir para a iniciao e aumento do consumo de substncias na adolescncia, nomeadamente, idade, etnia, estrutura familiar, atitudes tabgicas da famlia e dos

242 pares, fraco envolvimento escolar, stress, ansiedade e depresso. De acordo com Wills, Sandy, Yearger, Cleary e Shinar (2001), o stress de vida e a depresso podero ser factores de risco no consumo de substncias no decurso da adolescncia. Feldman, Harvey, Holowaty e Shortt (1999), numa investigao efectuada com estudantes do ensino secundrio sobre crenas e comportamentos relacionados com o consumo de lcool, verificaram que os padres de consumo dos estudantes estavam significativamente associados com o gnero, a etnia, o ano de escolaridade e os hbitos de consumo dos pais e amigos, tendo verificado que os rapazes mais velhos apresentavam um risco maior de consumo de lcool. Na adolescncia o corpo assume uma dimenso fundamental, j que o adolescente tem no seu corpo em transformao uma forma privilegiada de interaco consigo mesmo e com o mundo. As transformaes fsicas e psicolgicas que ocorrem na adolescncia so, por vezes, acompanhadas por um aumento de sensibilidade e ateno face ao corpo e aos seus sintomas (Fonseca, 2002). A diferena entre os gneros no que respeita depresso clara. A depresso afecta mais as raparigas do que os rapazes. Pelos 15 anos as raparigas apresentam duas vezes mais sintomas depressivos do que os rapazes. Hankin, Abramson, Moffitt, Silva, McGee e Angel (1998), referiram que no que diz respeito depresso a diferena entre gneros, surge inicialmente entre os 13 e os 15 anos de idade e atinge o seu ponto mximo entre os 15 e os 18 anos de idade. Kovacs e Devlin (1998), defendem a existncia de uma co-morbilidade entre os sintomas da depresso e da ansiedade. Desta forma, as crianas com comorbilidade na depresso e na ansiedade esto mais vulnerveis a depreciaes sociais e cognitivas do que as crianas que apresentam apenas um dos sintomas separadamente (McGee, Feehan, Williams, & Anderson, 1992). Schraedly, Gotlib e Hayward (1999), num estudo efectuado com 6943 adolescentes, verificaram que os sintomas depressivos aumentavam com a idade (Lewinsohm, Rohde, & Seeley 1998; Schraedly, Gotlib, & Hayward,1999), e que eram ainda mais comuns nas raparigas do que nos rapazes. Estes resultados esto de acordo com os encontrados por Matos, Barrett, Dadds e Shortt (2003c), na populao portuguesa, onde verificaram a existncia de correlaes estatisticamente significativas entre a ansiedade e a depresso, e que os adolescentes de 16/17 anos apresentavam nveis de ansiedade mais elevados do que os de 14/15 anos, constataram ainda que os adolescentes mais novos (10 a 13 anos) eram aqueles que apresentavam nveis mais baixos de ansiedade e depresso. Joiner, Blalock e Wagner (1999), utilizando uma amostra de pacientes com idades entre os 12 e os 16 anos, no encontraram diferenas significativas a nvel do gnero no que diz respeito ansiedade e depresso, no entanto constataram que

243 existia uma grande co-morbilidade destes sintomas nas raparigas, o que se mostra consistente com investigaes passadas onde se verificou que as raparigas se encontravam mais vulnerveis a altos nveis de ansiedade e depresso do que os rapazes (Matos, Barrett, Dadds, & Shortt, 2003c; Schraedly, Gotlib, & Hayward, 1999). Seyle (1984), definiu o stress como uma resposta no especfica do organismo a um estmulo externo, considerando as situaes de eustress (que contribuem para a realizao pessoal do indivduo) do tipo cognitivo e as de distress (desgastantes e improdutivas) como tendo uma carga negativa. O stress, envolve mudanas bioqumicas, fisiolgicas, comportamentais e psicolgicas (Fonseca, 2002). Lazarus (1966), baseado no seu modelo transaccional, encontrou uma relao recproca entre a ansiedade e o coping, concluindo que o tipo de coping bem como os seus resultados tero influncia na ansiedade, sofrendo ambos os constructos alteraes no decurso do processo de confronto com a situao stressante. Alguns autores criticam a conceptualizao de Lazarus, uma vez que no distingue os resultados adaptativos dos no adaptativos (Seiffge-Krenke, 1995). Os mesmos autores consideram que no decurso da adolescncia se podem distinguir estilos funcionais de coping (coping activo e interno) que conduzem resoluo da tarefa e estilos de coping disfuncionais que levam a um afastamento do sujeito (SeiffgeKrenke, 1995). Outros autores procuram relacionar o coping com as vertentes da ansiedade estimulante vs. ansiedade debilitante, concluindo que a ansiedade estimulante se encontra associada a nveis elevados de coping centrado na tarefa, considerado como adaptativo. Pelo contrrio, a ansiedade debilitante encontra-se associada a coping de evitamento, por isso disfuncional (Raffety, Smith, & Ptacek, 1997). Desta forma, os sujeitos com nveis mais elevados de ansiedade estimulante referem nveis maiores de tenso, enquanto que aqueles que apresentam nveis mais elevados de ansiedade debilitante experimentavam nveis mais elevados, no s de tenso, mas tambm de preocupao e distraco (Raffety, Smith, & Ptacek, 1997). Os estudos efectuados com sujeitos de ambos os gneros mostraram que quando confrontados com situaes indutoras de stress os rapazes utilizam, geralmente, estratgias centradas no problema enquanto as raparigas utilizam estratgias centradas nas emoes (Cleto, 1998; Sarafino, 1998). No entanto, em questes relativas escola verificou-se que as raparigas utilizavam em paralelo com os rapazes estratgias centradas no problema (Cleto, 1998). Serra (2002), verificou que quando uma pessoa se sente invadir por emoes negativas fortes pode adoptar certos comportamentos que a ajudem a sentir-se mais confortvel. Alguns deles so susceptveis de se constituir numa fonte secundria de stress, como sejam o caso do recurso a drogas ilcitas e o consumo excessivo de tabaco e de bebidas alcolicas.

244 Algumas investigaes tm analisado a relao entre o stress e o consumo de lcool, sugerindo que o stress pode favorecer o uso e o consumo de lcool (Herold, & Conlon, 1981, Gupta, & Jenkins, 1984, citados por Ogden, 1999). Alguns investigadores referem que a ingesto de bebidas alcolicas, em alguns casos, se deve a que ele diminui a tenso sugerindo que as pessoas bebem devido s propriedades redutoras de tenso do lcool (Cappell, & Greeley, 1987, citados por Ogden, 1999), referindo-se estas ao medo, ansiedade e depresso. Estudos desenvolvidos na populao adolescente indicam que o consumo de tabaco se encontra positivamente relacionado com o humor negativo e com acontecimentos de vida negativos (Lloyd, & Lucas, 1998; Whalen, Jamner, Henker, & Delfino, 2001). Outros estudos mostraram que as medidas de stress eram preditivas da iniciao do consumo de tabaco e no consequente aumento do mesmo (Dugan, Lloyd, & Lucas, 1999; Sussman, & Dent, 2000). Parrott (1999), sugeriu uma perspectiva diferente, interpretando os resultados como indicativos de uma causa inversa, isto , que o fumo aumenta o stress, enfatizando o facto de que as alteraes neuro-qumicas induzidas pelo tabaco tornam o indivduo mais vulnervel ansiedade, depresso e irritabilidade. Alguns estudos mostraram que o consumo de tabaco tem funes que so relevantes para a regulao do humor e para fazer face ao stress e que essas funes estavam implicadas na relao entre o stress e o tabaco (Gilbert, 1995). O consumo de tabaco e de lcool era percebido como benfico, aumentando a concentrao, reduzindo o aborrecimento, aumentando o humor e reduzindo o stress (Wills, & Cleary, 1995), e que esses motivos apresentavam um factor de diferena individual que est fortemente correlacionado com os problemas de abuso em fases mais tardias da adolescncia (Wills, Sandy, Shinar, & Yaeger, 1999; Wills, Sandy, & Yaeger, 2002). Para Prinstein, Boergers e Spirito (2001), a reduo da prevalncia do consumo, dos comportamentos violentos e de risco na adolescncia dever ser um objectivo primordial, uma vez que qualquer destes comportamentos est associado com problemas de sade fsicos e mentais, e com altos valores de morbilidade e mortalidade em adolescentes e adultos. O objectivo central deste trabalho o de procurar analisar a relao existente entre os estilos de vida, a ansiedade, a depresso e o coping em adolescentes. Pretendese, de igual forma, analisar o impacto do gnero e da idade nos estilos de vida, na ansiedade, na depresso e no coping. Mtodo Participantes Foi recolhida uma amostra de 176 adolescentes, que frequentavam o nvel 2 do curso tcnico-profissional, num colgio pblico com uma populao de baixo

245 nvel scio-econmico, na rea de Lisboa. Este curso era constitudos por 12 turmas. A amostra foi constituda por sujeitos de ambos os gneros (102 raparigas e 74 rapazes), com idades compreendidas entre os 12 e os 18 anos de idade. Instrumentos Para alm dos dados demogrficos, foram utilizados vrios instrumentos de medida: Childrens Depression Inventory (CDI). A escala CDI foi construda por Kovacs (1982), sendo composta por 27 itens que avaliam o grau de severidade da depresso em crianas e adolescentes dos 7 aos 17 anos de idade. A escala composta por 5 sub-escalas (Escala A Humor Negativo; Escala B Problemas Interpessoais; Escala C Ineficcia; Escala D Anedonia; Escala E AutoEstima Negativa), sendo cada item cotado em 3 pontos (0 Ausncia de sintomas; 2 Sintomas graves), devendo o jovem seleccionar a opo que melhor o descreva, durante as duas ltimas semanas. Para calcular o resultado total devem somar-se os totais dos 27 itens e devem tambm ser apresentados os totais das 5 sub-escalas que compem o CDI, variando o resultado total entre 0 e 54 pontos. O CDI apresenta boas qualidades psicomtricas, o alpha varia entre .71 e .89 (Ghareeb, & Beshai, 1989, Kovacs, 1983, Weiss, & Weisz, 1988, citados por Kovacs, 1992), indicando uma boa consistncia interna. A fidelidade teste-reteste mostrou-se varivel de acordo com a populao em estudo e com o intervalo de tempo utilizado (Kovacs, 1983, citado por Kovacs, 1992). Esta escala foi utilizada neste estudo com o intuito de avaliar a depresso. Revised Childrens Manifest Anxiety Scale (RCMAS): A RCMAS foi construda por Reynolds e Richmond (1985), e traduzida para a populao Portuguesa por Carvalho e Baptista (1998), sendo composta por 37 itens de cotao dicotmica (Sim/No), que fornecem informaes acerca do nvel e natureza da ansiedade em crianas e adolescentes dos 5 aos 19 anos de idade. A escala proporciona resultados sobre a Ansiedade Total e das 4 sub-escalas que a compem (Ansiedade Fisiolgica; Preocupao/Hipersensibilidade; Medo/ Concentrao; Escala de Mentira). A grande maioria dos seus itens (28) avaliam a ansiedade e os restantes (9) compem a escala de mentira. A RCMAS til na avaliao do stress acadmico, na ansiedade aos exames, nos conflitos com o grupo de pares e com a famlia e/ou com problemas de drogas. Os coeficientes de consistncia interna variam entre .78 e .85 tendo em conta a varivel idade, e os coeficientes de fidelidade teste-reteste variam entre .68 (9 meses) e .98 (3 semanas) (Reynolds & Richmond, 1985). Utilizou-se esta escala com a finalidade de avaliar a ansiedade nos adolescentes. Kidcope: A escala foi construda por Spirito, Stark e Williams (1988) e utiliza-se para avaliar as respostas das crianas e jovens, dos 7 aos 18 anos de idade, face a

246 situaes geradoras de stress. Neste estudo utilizaram-se as escalas dos problemas comuns, para a qual o jovem deve recordar uma situao que o tenha preocupado durante o ltimo ms, devendo avaliar o elemento stressor tendo em conta a forma como se sentiu emocionalmente (nervoso, triste, zangado). A escala dos problemas comuns foi depois agrupada em categorias consoante o problema indicado pelo adolescente, sendo que as categorias aludem a 7 contextos diferentes que incluem problemas com o prprio, com a famlia, amorosos, com amigos, com a escola, sociais/comunidade, fuga e perda de familiares. O Kidcope apresenta duas verses: younger (para crianas dos 7 aos 12 anos) e older (para jovens dos 13 aos 18 anos) sendo a verso dos mais novos composta por 15 itens, que se agrupam, em 10 estratgias de coping diferentes: distraco (itens 1 e 2), isolamento social (3 e 4), reestruturao cognitiva (5), auto-crtica (6), culpabilizao dos outros (7), soluo problemas (8 e 9), expresso emocional (10 e 11), pensamentos vidos (12 e 13), apoio social (14) e resignao (15). Os itens so avaliados de acordo com uma escala de frequncia (se ocorrem ou no) e de eficcia (em que medida que ajudou a ultrapassar o problema) sendo esta ltima cotada em 3 pontos (0 nada, 2 muito). A verso dos mais velhos semelhante dos mais novos. No entanto, apresenta apenas 10 itens, sendo a escala de frequncia cotada em 4 pontos (0 nunca, 3 sempre) e a de eficcia em 5 pontos (0 nada, 4 - muitssimo). No presente estudo foi utilizada a verso dos mais novos (younger). Os itens foram avaliados, neste trabalho, tendo em conta apenas a escala de eficcia e no a de frequncia. Na cotao dos itens da mesma estratgia atribudo o valor mais alto, ou seja, se numa estratgia um item tiver a pontuao de 0 e o outro de 2 a pontuao da estratgia ser de 2 no que respeita eficcia. Spirito e colaboradores (1988), utilizando os mesmos itens realizaram ps-testes uma semana e duas semanas aps a aplicao da escala, tendo encontrado valores de fidelidade teste-reteste variando entre .64 e. 97 e entre .68 e .90, respectivamente. Os autores sugerem que estes elevados resultados tm em conta o processo dinmico do coping. O Kidcope foi utilizado, nesta investigao, de modo a observar as estratgias de coping usadas pelos jovens. Questionrio dos Comportamentos: com o intuito de avaliar os problemas de comportamento dos adolescentes, foram utilizados os critrios de diagnstico da Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV, 1994), constitudos por 15 itens agrupados em 4 grandes categorias - agresso a pessoas e animais, destruio de propriedade, falsificao ou roubo e violao grave das regras. O adolescente teria de responder tendo em ateno a forma como se comportou durante o ltimo ano, escolhendo para tal a opo que melhor o descrevia nessa situao. Questionrio dos Consumos: de modo a obter informaes acerca do tipo e frequncia de substncias utilizadas pelos adolescentes, foi construdo um questionrio com 17 itens que visava a obteno

247 de informaes relativas aos consumos de tabaco, lcool e drogas e s crenas acerca deles. Escala de Lazer e Ocupao de Tempos Livres: para obter informaes acerca da forma como os adolescentes ocupam o seu tempo livre, foi utilizado o questionrio de lazer construdo por Claes, Ledent, Didier, Diniz e Piron (1997) composto por 31 itens com uma cotao dicotmica (sim/no), no qual os sujeitos deveriam indicar as actividades de lazer praticadas no seu tempo livre. Estes 3 ltimos questionrios juntos avaliam os estilos de vida, que neste trabalho incluem os problemas de comportamento, o consumo de substncias e o lazer. Foi obtido um total para cada um dos instrumentos de medida: total depresso, total ansiedade, total coping e total problemas de comportamento. No que diz respeito aos consumos foram escolhidas as questes relativas ao estado de embriaguez, frequncia de consumo de tabaco e droga para caracterizar as variveis lcool, tabaco e droga. Relativamente ao lazer, foram agrupadas as actividades de lazer activo, que incluam a prtica de desporto, e as actividades de lazer sedentrio, tais como ver T.V., vdeo, ouvir msica, entre outras, para categorizar o lazer. A varivel idade foi recodificada em 3 grupos (12/14 anos, 1415 anos, 15/18 anos). Para a profisso dos pais foi utilizada a escala Graffar, que agrupa as profisses em 5 categorias (1 profisso equivalente a licenciatura, 5 operrios no especializados). Procedimento Foram includas as 12 turmas do curso tcnico-profissional. O questionrio foi autorizado e aplicado em sala de aula, de modo annimo e voluntrio. Resultados Para o tratamento dos dados foi utilizado o programa estatstico SPSS/PC (Statistical Package for the Social Sciences), verso 11.0, no qual os resultados foram codificados e analisados. Foi efectuada estatstica descritiva com apresentao das frequncias para os dados demogrficos e para o lazer. De seguida, utilizou-se o teste do Qui-Quadrado () para os consumos, com anlise de residuais ajustados para localizao dos valores significativos. Posteriormente, efectuaram-se correlaes para a ansiedade, depresso (r de Pearson) e para o coping (r de Spearman), Teste t de Student para amostras no relacionadas e Anlise de Varincia Anova (comparao de variveis contnuas com mais de duas condies) seguida de Teste Scheffe, para localizao dos valores significativos. Por ltimo foram realizadas regresses lineares mltiplas entre todas as variveis em estudo. A amostra foi constituda por 176 sujeitos dos quais 102 eram raparigas (58%) e 74 rapazes (42%), com idades compreendidas entre os 12 e os 18 anos, com uma mdia de 14.3 anos (d.p.=1.5). A mdia de idade das raparigas de 14.3 e a dos

248 rapazes de 14.4. Estes 176 alunos estavam distribudos por 11 turmas de 3 anos de escolaridade diferentes sendo 37,5% do 1 ano, 34,7% do 2 ano e 27,8% do 3 ano de escolaridade. Dos inquiridos 60,2% eram brancos e 38,6% negros. A idade do pai varia entre 29 e 64 anos com uma mdia de 43.7 (d.p.=6.7), variando a idade da me entre os 28 e os 54 anos (M=40.7; d.p.=5.9). Dos indivduos que constituem a amostra 16,5% referem que o pai j faleceu, 5,1% afirmam no o conhecer, e 2,8% que foram abandonados por ele. No que diz respeito me 6,8% dos inquiridos relatam o seu falecimento, 1,1% refere no a conhecer e 2,3% ter sido abandonado por ela. Os pais dos sujeitos possuem habilitaes literrias baixas, tendo muitos deles estudos at 4 classe (40,9% para os pais e 48,7% para as mes) e uma percentagem menor estudos superiores (3,8% dos pais e 2,5% das mes). A maioria dos pais desempenham funes com equivalncia ao ensino primrio incompleto (44,8% para os homens e 48,8% para as mulheres) e uma minoria com correspondncia ao ensino superior (1,1% para o pai e 0,6% para a me), estando 2,8% dos pais e 2,5% das mes reformadas, e alguns desempregados (2,8% pais e 5,6% das mes). Dos sujeitos que compem a amostra, 44,6% vivem s com um dos progenitores, 39,4% vivem com os dois, 16% com outros familiares e 7,4% so internos no colgio. Verifica-se que os adolescentes no geral preferem actividades como ouvir msica, conversar com os amigos, estar com os amigos, ver televiso ou vdeo e jogar s cartas, jogos de vdeo ou de computador. Quanto ao gnero e idade no se verificaram diferenas significativas, verificando-se uma preferncia acentuada dos jovens, independentemente da idade ou do gnero, por actividades de lazer sedentrio (ouvir msica, estar e conversar com os amigos). No entanto constatouse que as raparigas optavam mais frequentemente por estar e conversar com os amigos (lazer social/romntico), enquanto que os rapazes e os mais novos preferiram os jogos de cartas, vdeo, computador e ver T.V (lazer consumista). Os mais velhos seleccionaram preferencialmente namorar e ir ao cinema. Para analisar as questes relativas experimentao e consumo de substncias utilizou-se o Teste Qui-Quadrado (). Verifica-se que a maioria dos jovens que constituem a amostra j experimentaram bebidas alcolicas, tendo sido os mais velhos (=13.45; g.l=2; p<.05), e os que apresentam problemas de comportamento (=11.13; g.l=1; p<.05), que referem mais frequentemente experimentao de bebidas alcolicas, enquanto que os mais novos e sem problemas de comportamento so aqueles que afirmam, mais frequentemente, no o ter feito. Constata-se que os jovens com problemas de comportamento consomem mais cerveja (=10.72; g.l=1; p<.05) e bebidas espirituosas (=13.82; g.l=1; p<.001), do que aqueles que no apresentam perturbao do comportamento. Verifica-se que os mais velhos (=17.96; g.l=4; p<.05), e com problemas de comportamento (=24.65; g.l=2; p<.05), so os que mais

249 frequentemente afirmaram ter-se embriagado. Pelo contrrio os mais novos, e aqueles que no apresentam problemas de comportamento so os que referem no o terem feito. Relativamente experimentao de tabaco, constata-se que so os mais velhos (=11.01; g.l=2; p<.05) que a referem mais frequentemente, enquanto que pelo contrrio, os mais novos afirmam no o ter feito ainda. So os que apresentam perturbaes do comportamento aqueles que referem j ter experimentado drogas com maior frequncia (=10.50; g.l=2; p<.05). As substncias mais utilizadas na primeira experincia, so o haxixe (9,7%), os estimulantes (1,7%) e a cocana (1,1%). Os rapazes afirmam ter consumido mais frequentemente haxixe (9,5%), estimulantes (2,7%), cocana (2,7%) e herona (1,4%), enquanto que as raparigas referem com maior frequncia consumo de haxixe (9,8%). Os mais velhos referem experimentao de haxixe (19%), estimulantes (4,8%) e medicao usada como droga (2,4%), enquanto que os mais jovens o fizeram com cocana (2,7%) e herona (1,4%). No entanto e relativamente s substncias mais utilizadas pelos adolescentes no se encontraram diferenas significativas quanto ao gnero e idade, excepto no que diz respeito aos problemas de comportamento, onde os sujeitos com perturbaes de comportamento referem ter experimentado mais frequentemente haxixe (=9.15; g.l=1; p<.05) do que os adolescentes sem perturbaes de comportamento. A grande maioria teve a sua primeira experincia com drogas entre os 13-16 anos (81%). No entanto, importante realar que uma percentagem significativa (4,8%) se iniciou antes desta idade. No que diz respeito s substncias da primeira experincia podemos verificar que o lcool (14,8%) e o haxixe (5,7%) foram as substncias privilegiadas. Foi efectuada uma comparao entre mdias do total da ansiedade, do total da depresso e do total dos comportamentos, utilizando o teste T de Student. No se encontraram diferenas estatisticamente significativas em funo do gnero nem para a ansiedade, nem para a depresso, nem para os comportamentos. Verificouse tambm ausncia de diferenas estatisticamente significativas em funo da idade para as mesmas variveis, utilizando a Anova. No que respeita ao coping, encontraram-se diferenas significativas em funo do gnero, nomeadamente relativamente distraco (t = 1.98; N = 173; p <.05), com mdia (M=.64) entre os rapazes e (M=.49) para as raparigas, e ao isolamento social (t = - 2.30; N = 173; p <.05), com mdia (M=.35) para os rapazes e (M=.52) para as raparigas. Em funo da idade tambm foram encontradas diferenas significativas ao nvel da distraco (F (2, 174) = 4,44; p <.05), encontrando-se diferenas significativas ao nvel da mdia entre os mais novos (M = 4,8), os jovens de 14/15 anos (M = 5,0) e os mais velhos (M = 4,9). Foram encontradas diferenas significativas entre os problemas de

250 comportamento e a depresso (F (1, 175) = 23.2; p <.001), com diferenas entre indivduos sem problemas comportamento (M=9,9) e com problemas (M=14,7). Encontraram-se tambm diferenas entre os problemas de comportamento e a ansiedade (F (1, 175) = 8.5; p <.05), com diferenas entre as mdias (M=11,0 para os jovens sem problemas e M=13,4 para os que apresentam problemas de comportamento). Encontraram-se diferenas significativas entre a frequncia no consumo de drogas e a ansiedade (F (2, 175) = 6.3; p <.05), com diferenas entre o consumo duas ou mais vezes (M=18,7), uma vez (M=17,0) e o no consumo (M=11,6). Foram tambm verificadas diferenas entre a frequncia no consumo de drogas e a depresso (F (2, 175) = 9.1; p <.001), com valores significativos (M=22,2; M= 18,3, e M=11,4) respectivamente para duas ou mais vezes, uma vez e nenhuma. Verificou-se a existncia de diferenas significativas entre a experimentao de drogas e depresso (F (1, 175) = 11.9; p <.05), com diferenas significativas entre mdias (M=16,0) e (M=11,2), respectivamente para o experimentao de droga e no experimentao. Foram tambm encontradas diferenas entre a ansiedade e a experimentao de droga (F (1, 175) = 7.5; p <.05), tendo-se verificado diferenas ao nvel das mdias (M=4,4) para os que experimentaram e (M=3,2) para os que no experimentaram. Encontraram-se diferenas entre a ansiedade e a frequncia no consumo de tabaco (F (2, 175) = 3.9; p <.05), com diferenas significativas entre consumo todos os dias (M=3,7), uma vez ou menos de uma vez por semana (M=2,9) e no consumo (M=2,5). Relativamente depresso e frequncia no consumo de tabaco verificaram-se tambm diferenas significativas (F (2, 175) = 6.8; p <.05), com valores de M=16,2 para o consumo dirio, M=13,0 para o espordico e M=11,0 para a ausncia de consumo. No que concerne embriaguez e depresso encontraram-se diferenas significativas, (F (2, 175) = 10.8; p <.000), com valores para a inexistncia de embriaguez (M=10,6), para a embriaguez 1 a 3 vezes (M=14,0) e para os que o fizeram 4 ou mais vezes (M=18,5). Foram tambm encontradas diferenas significativas entre a ansiedade e a embriaguez (F (2, 175) = 3.7; p <.05), com valores significativos entre o nunca se ter embriagado (M=3,2), t-lo feito 1 a 3 vezes (M=3,5) e 4 ou mais vezes (M=4,9). Quando se utilizou a regresso linear mltipla (mtodo enter) entre as variveis gnero, idade, profisso pai, profisso me, lcool, droga, tabaco, comportamentos, lazer activo e lazer sedentrio, tomando como varivel dependente o total de depresso, verificou-se que a depresso prevista com recurso ao comportamento (= 0,21; p <.05), ao lcool (= - 0,25; p <.05) e droga (= - 0,24; p <.05), que explicam 24% da varincia total na depresso (R aj.=.24; F(10,137)=5,3;

251 p<.000). Utilizando igualmente a regresso linear mltipla (mtodo enter) entre as variveis gnero, idade, profisso pai, profisso me, lcool, droga, tabaco, comportamentos, lazer activo e lazer sedentrio, tomando como varivel dependente o total de ansiedade, verificamos que a ansiedade prevista com recurso droga (= - 0,27; p <.05), que explica 7% da varincia total na ansiedade (R aj.=.07; F(10,137)=2,1; p<.05). Aps efectuar uma regresso linear mltipla (mtodo enter), fazendo entrar na equao de regresso o lcool, a droga, o tabaco, o total da depresso e o total do coping, tomando como varivel dependente o total da ansiedade, verificou-se que o total da depresso se encontra associado com o total da ansiedade (= 0,69; p <.001), explicando 47% da varincia total (R aj.=.47). Fazendo entrar as variveis lcool, droga, tabaco, total ansiedade e total coping e tomando como varivel dependente o total da depresso, verifica-se que o lcool (= - 0,14; p <.05), e o total da ansiedade (= 11,41; p <.001), se encontram associados com o total da depresso, explicando 51% da varincia na depresso (R aj =.51). Discusso No presente estudo procurou-se analisar a relao existente entre estilos de vida (lazer, comportamentos e consumos), ansiedade, depresso e coping em adolescentes. No que diz respeito ao lazer, os resultados colocam em evidncia a preferncia dos adolescentes por actividades, como audio de msica, companhia e conversa com os amigos, televiso e vdeo e jogo de cartas, jogos de vdeo e computador, resultados semelhantes aos encontrados por Matos e colaboradores (2003a). De realar que a maioria das actividades seleccionadas pelos jovens so sedentrias. Constatou-se, de igual forma, que as raparigas optavam por actividades de lazer social/romntico, tais como companhia e conversa com os amigos, e os rapazes por actividades de lazer consumista, nomeadamente jogos de cartas, vdeo e computador. Estes resultados esto de acordo com os encontrados por outros autores (Freire, & Soares, 2000; Matos et al., 2003a), que verificaram tambm a existncia de diferenas no lazer ao nvel do gnero. No que diz respeito aos consumos, verifica-se que os mais velhos e com problemas de comportamento aqueles que mais frequentemente experimentaram e consumiram lcool e drogas, o que se encontra de acordo com as concluses a que chegaram alguns autores (Matos et al., 2000; Matos et al., 2003a). Relativamente ao consumo de tabaco, constatou-se que os mais velhos foram os que referiram mais frequentemente experimentao e consumo regular de tabaco. Os valores de consumo mais elevados das raparigas relativamente aos rapazes parecem estar de acordo com alguns estudos que colocam em evidncia o aumento de consumo entre as raparigas (Matos et al., 2003a; Matos et al., 2003b; USDHHS, 2001). A

252 substncia mais consumida pelos jovens desta amostra foi o haxixe que foi tambm a substncia mais utilizada na primeira experincia, o mesmo foi verificado por Matos e colaboradores (2000, 2003a) em estudos anteriores. O lcool foi a substncia mais utilizada pelos adolescentes, o que se mostra consistente com os resultados encontrados por Carvalho (1990), onde o autor constatou que a maior parte das investigaes realizadas na adolescncia referem o lcool como a substncia mais utilizada. Verificou-se a existncia de correlaes estatisticamente significativas entre as variveis da ansiedade e da depresso, o que parece indicar a existncia de comorbilidade entre ambas, foram estas tambm as concluses a que chegaram Matos e colaboradores (2003c). Neste estudo no se verificaram diferenas ao nvel do gnero e da idade no que respeita ansiedade e depresso. Os resultados mostram-se de acordo com os obtidos por Joiner, Blalock e Wagner (1999), que no encontraram diferenas ao nvel do gnero para a ansiedade e depresso, tendo verificado a existncia de uma grande co-morbilidade destes sintomas nas raparigas. No presente trabalho tambm no se verificaram diferenas ao nvel do gnero e da idade relativamente aos comportamentos. O facto de nesta investigao no se terem encontrado diferenas ao nvel do gnero e da idade para a ansiedade, depresso e comportamentos poder estar relacionado com o facto de os jovens que compem a amostra serem oriundos de famlias desestruturadas, com histrias de abandono, maus tratos, violncia domstica e alcoolismo, o que por si s poderia originar sintomas de ansiedade, depresso e perturbao do comportamento. Nesta investigao encontraram-se diferenas entre os problemas de comportamento e a ansiedade e depresso. Estes resultados mostram-se de acordo com os obtidos por Brosnan e Carr (2000), que verificaram a existncia de comorbilidade entre a perturbao do comportamento e a ansiedade e depresso. Foram tambm encontradas diferenas, nomeadamente entre embriaguez, frequncia no consumo de tabaco, experimentao e frequncia no consumo de drogas e ansiedade e depresso. Tais resultados foram encontrados por investigaes passadas, em que os autores verificaram que os jovens que consumiam lcool, tabaco e droga referiam com maior frequncia sintomas de mal-estar fsico e psicolgico (Matos et al., 2000), e que o consumo de substncias se encontra relacionado com a ansiedade (Matos et al., 2003a), depresso e stress (Matos et al., 2003a; Wills, Sandy, Yearger, Cleary, & Shinar, 2001). No que respeita ao coping, encontraram-se diferenas ao nvel do gnero no que se refere distraco e ao isolamento social. Ao nvel da idade encontraram-se diferenas relativamente distraco. O que sugere que os jovens optam por estratgias de coping disfuncionais (evitamento), resultados que se encontraram

253 de acordo com os obtidos por Raffety, Smith e Ptacek (1997), que verificaram que os indivduos com nveis mais elevados de ansiedade debilitante optavam por estratgias de evitamento. Depois de analisar os contextos dos problemas foram criadas 7 categorias: problemas relacionados com o prprio, famlia, problemas amorosos, com os amigos, com a escola, com a comunidade e outros problemas. A grande maioria dos problemas relatados pelos jovens dizem respeito famlia (23,5%), entre eles incluem-se desavenas familiares, violncia domstica, alcoolismo, abandono por parte de um dos progenitores e em casos mais extremos a expulso de casa. Relativamente aos problemas com o prprio (7,8%) incluem-se relatos de solido, tristeza, pensamentos negativos, sensao de frustrao e queixas sintomticas, tais como dores e pesadelos. Na categoria relacionada com a componente amorosa (8,5%), encontram-se basicamente desentendimentos amorosos, desconfianas e traies. No que diz respeito aos amigos (5,9%), os problemas incluem intrigas e aborrecimentos entre o grupo de pares. J na escola (15%), os problemas resumem-se a desentendimentos e lutas entre colegas, discusses com professores, faltas escolares e/ou disciplinares e fraco rendimento acadmico. Nos problemas sociais (7,8%) incluem-se problemas com drogas, com a justia, roubos de carros, telemveis e carteiras. Na categoria de outros (9,2%), incluem-se a morte de familiares ou amigos e a fuga de casa. De referir que uma parte significativa dos adolescentes (22,2%) no conseguiu descrever o problema. Verificou-se que a ansiedade era prevista com recurso depresso, explicando 47% da varincia total. No que diz respeito depresso verificou-se que era prevista com recurso aos comportamentos, lcool e droga, explicando 24% da varincia total. Estes resultados parecem sugerir o facto que quer a depresso, quer a ansiedade se encontram associadas ao consumo de substncias, dados que esto em concordncia com a literatura onde se constatou que o consumo de substncias se encontra relacionado com a ansiedade (Matos et al., 2003a) e a depresso (Matos et al., 2003a; Wills, Sandy, Yearger, Cleary, & Shinar, 2001) e tambm a existncia de co-morbilidade entre a ansiedade e a depresso (Kovacs, & Devlin, 1998). De referir ainda que os resultados encontrados, parecem indicar que os adolescentes optam pelo consumo de lcool e droga para fazer face depresso e ansiedade, o que a longo prazo poder ter consequncias negativas a nvel emocional e interpessoal. O conhecimento e compreenso dos estilos de vida e dos comportamentos dos adolescentes parece ser de extrema importncia para que se possa intervir e prevenir adequadamente na rea dos comportamentos de sade. As prticas educativas que promovam estilos de vida saudveis devem ser implementadas, j que permitem o desenvolvimento de competncias fsicas e psicolgicas importantes no decurso da adolescncia.

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258 Estava a jogar bola, e ela acertou numa gaiola e fiquei preocupado com o pssaro; Fiquei preocupado quando tive pesadelos frequentes; O problema foi quando parti o pulso e fiquei cheia de dores; Problemas? s problemas, s tenho problemas na minha vida e so maus; Fiquei desiludido comigo, os meus pais no me deram o que eu queria e a culpa foi minha Houve uma altura em que as coisas me corriam mal, e o meu pensamento era negativo; Problemas Familiares A minha me contou-me um segredo e eu desca-me ao meu pai; Quando os meus pais se chateiam entre eles ou com o meu irmo; Os meus pais separaram-se; A minha me no quer que eu namore; Quando me chateio com a minha me; Foi quando o meu pai mandou o meu irmo para viver com a minha me; Quando o meu pai chega a casa embriagado; O meu pai bate na minha me; Tenho problemas com os meus avs; Os meus pais estavam a discutir e o meu pai queria bater na minha me; O meu irmo tentou violar-me; Os meus pais esto separados; A minha me quis que eu fosse viver com ela, mas depois no me ligou nenhuma; Quando vejo o meu pai fico aborrecida, porque ele no tem reaco nenhuma a ver-me; O meu tio ps a minha av contra mim; Quando os meus pais se chateiam comigo; Comecei a namorar com um rapaz, contei minha me e ela no me apoiou; O meu pai saiu de casa e eu comecei a ter ms notas; Quando a minha me me abandonou; Nada est bem na minha vida, nem na escola, nem em casa. A minha me bateme e maltrata-me. No gosto da minha me, mas amo-a!; Discuti com a minha av; A minha me bate no meu irmo e diz que no gosta de ns; Passo-me com a minha me, ela chateia-me a cabea porque eu no estudo e apaga-me a televiso; A minha me descobriu que eu fumava e chateou-me a cabea; Quando tive de mudar de casa porque os meus pais se chatearam;

259 O meu pai expulsou-nos de casa e tivemos que dormir nas escadas; Vi o meu irmo mais velho a fumar um charro e no sabia se havia de contar aos meus pais; No tenho amor e compreenso da parte dos meus pais; O meu pai embebedou-se e tentou bater-me; Quando o meu pai no fala comigo e no me pergunta como correu a escola; Problemas Amorosos Gosto de uma mida, mas no sei se ela gosta de mim; A minha namorada acabou tudo comigo; Quando acabei com a minha namorada; Gosto de um rapaz mas ele no gosta de mim; Cenas de cime com o meu namorado; Tive um grande desgosto de amor; Aborreci-me com o meu namorado; O meu namorado deu-me desprezo; Quando descobri que a minha namorada me traiu; Havia uma rapariga que dava em cima do meu namorado; Problemas com os Amigos Uma amiga andava a dizer mal de mim; Quando as minhas amigas se chateiam comigo; Chateei-me com uma amiga minha e fiquei muito desiludida com ela; Perdi as minhas amigas; Zanguei-me com a minha amiga; Tive uma discusso com o meu melhor amigo; Problemas com a Escola Chumbei e no sabia como dizer aos meus pais; Tenho falta de estudo; Ando a faltar muito escola, e estou preocupado com o facto de poder chumbar; Aborreci-me com os colegas na escola; Uma colega minha estava mal e eu disse professora, e agora os meus colegas acusam-me de chiba Andei tareia com uma colega; Quando andei porrada com um gajo; Um colega deitou-me de um muro abaixo; Quando tive uma falta de castigo; Quando as minhas colegas andaram a dizer mal de mim; J tive um teste negativo; Tive muitas negas e fiquei muito chateado;

260 Discuti com a minha professora; Comecei a faltar escola sem motivos; A turma toda virou-se contra mim; Quando entrei numa escola e ningum da minha turma gostava de mim, depois mudei-me para aqui; Problemas Sociais/Comunidade Acusaram-me de consumir haxixe; A minha prima foi presa no Brasil; Eu e o meu irmo roubamos o carro ao nosso av; Tentei roubar um carro e apareceu a polcia, eu consegui fugir e fiquei com medo; Quando me roubaram o telemvel, eu fiquei com raiva; Fui posto em tribunal porque me acusaram de ter agredido uma rapariga e era mentira; Uns colegas meus roubaram e acusaram-me a mim; Roubaram-me a carteira; Roubaram dinheiro a uma colega de turma e ningum se acusou, a turma toda teve de pagar; Fuga e perda Quando a minha av morreu; Fugi de casa; Quando o meu pai morreu; Fiquei muito triste quando o meu pai e os meus avs morreram; Morreu um amigo meu; Morreu o meu tio que era o meu melhor amigo;

261

Depresso na adolescncia Magda Crisstomo & Margarida Gaspar de Matos Introduo A adolescncia envolve a aprendizagem e iniciao de uma grande variedade de comportamentos crticos para a sade e bem-estar que podem condicionar muito a vida de adulto da pessoa. A rebelio contra o adulto, caracterstica da adolescncia, tambm manifestada no ambiente escolar, afectando o desempenho acadmico. A adolescncia expressa-se, em geral, numa crise em que o jovem passa por um perodo de alteraes psicolgicas, fsicas, emocionais e cognitivas (Cruz, Sanfins, Lemos, Maltez & Flix, 1999). O adolescente contemporneo um ser de paradoxos. Quer ser totalmente autnomo, mas, ao mesmo tempo, solicita os pais para actos da vida quotidiana. A depresso e as perturbaes do humor depressivo foram durante muito tempo subestimadas nos adolescentes. Vrias razes esto na origem desta subestimao. Muitos autores referiram que o humor depressivo nesta idade no era estvel. Uma outra razo est ligada s manifestaes com designaes muito variadas que vo desde perturbaes do comportamento (faltas escola, frias, fugas, condutas de aparncia delinquente), at s chamadas perturbaes funcionais (fadiga, nervosismo, queixas somticas), passando pelos problemas escolares, pelos comportamentos bulmicos ou anorcticos e pelas condutas aditivas. No entanto, as perturbaes depressivas do adolescente tm consequncias negativas quer para os prprios adolescentes quer para o seu meio: fracassos escolares, condutas suicidrias, dificuldades de relao, frequentes perturbaes psiquitricas durante a vida ulterior de adulto (Braconnier & Marcelli, 2000). Alguns autores sublinham que a depresso da adolescncia pode ter uma evoluo favorvel num certo nmero de casos, mas pode tambm levar a modificaes da personalidade, podendo mesmo configurar a uma organizao patolgica obsessiva, delinquente. A depresso no pode ser considerada como tendo uma determinao homognea. Assim, uma mesma apresentao clnica pode referir-se a modalidades estruturais diferentes. Numa mesma organizao psico-patolgica, o sistema factual, a resposta relacional, a capacidade de elaborao da dimenso depressiva em funo do seu prprio nvel, a importncia dos investimentos em si e nos outros, a regulao da auto-estima medem a incidncia da depresso na adolescncia, no seu aspecto traumtico e do impacto sobre as capacidades de

262 desenvolvimento e de organizao, modificando, desta forma, o prognstico (Marcelli, 2002). Uma das facetas caractersticas do processo de adolescncia a relativa frequncia de manifestaes emocionais e afectivas mais ou menos tumultuosas, mas sempre transitrias. Entre estas figuram o mau humor, o tdio, a lentificao e at a tristeza ou os sentimentos de infelicidade, incompreenso, incapacidade. o que hoje se designa, de forma familiar, por abatimento. Todos estes elementos, caractersticos do processo da adolescncia em si mesmo, valoram o humor e os sentimentos dos interessados o que levou a considerar a adolescncia como um perodo privilegiado para a depresso. O adolescente realmente deprimido nem sempre se apresenta como tal. Face a qualquer conduta surpreendente, provocadora ou agressiva, face a qualquer queixa somtica inexplicada e, claro, face a qualquer crise de choro, de abatimento e de desinteresse durante mais de quinze dias, preciso pensar em depresso. As emoes so de importncia primria para o terapeuta cognitivo. Afinal, uma meta importante da terapia o alvio de sintomas, uma reduo no nvel de aflio do paciente quando ele modifica o seu pensamento disfuncional. A emoo negativa intensa dolorosa e pode ser disfuncional quando interfere com a capacidade do paciente de pensar claramente, resolver problemas, agir efectivamente ou obter satisfao. Os pacientes com uma perturbao psico-patolgica, frequentemente experimentam uma intensidade de emoo que excessiva ou inapropriada situao. A terapia cognitiva visa reduzir a aflio emocional que est relacionada com interpretaes erradas de uma situao. Emoes negativas normais so tanto parte da riqueza da vida quanto emoes positivas e tm uma funo importante tal como a dor fsica, alertando para um problema que pode precisar de abordagem (Beck, 1997). A depresso ser diagnosticada se, por trs das manifestaes expressas primeiramente pelo adolescente ou pelos seus pais, se encontrarem os sinais habituais do sindroma depressivo, em tudo comparvel ao do adulto. Existem quatro tipos de depresso consoante o funcionamento mental: a ameaa depressiva, a depresso de inferioridade, a depresso de abandono e a psicose manaco-depressiva. A sua evoluo, prognstico e tratamento sero diferentes e dever-se- ter em considerao simultaneamente o adolescente, a sua famlia e os meios teraputicos disponveis e aceites (medicamentos, psicoterapia e organizao da vida). Independentemente das variaes da sintomatologia com idade/desenvolvimento, hoje geralmente aceite que a depresso uma perturbao afectiva, ou do humor, de gravidade e durao variveis, que frequentemente recorrente e acompanhada por uma variedade de sintomas fsicos e mentais, que envolvem o pensamento, os impulsos e a capacidade crtica, que ocorre ao longo de todo o

263 ciclo de vida, e portanto observvel da infncia terceira idade. Na prtica, a doena depressiva incipiente ou estabelecida reconhecida quando se manifestam alguns dos seguintes sintomas: humor triste persistente; perturbaes do sono; perda do interesse ou do prazer pelas actividades habituais; diminuio da energia e fadiga; perda do apetite ou do peso; diminuio da eficincia; auto-recriminao e culpa; incapacidade de concentrao e tomada de decises; postura e gestos caractersticos e diminuio do desejo e da funo sexuais. A depresso em crianas e adolescentes uma patologia relativamente frequente, que pode provocar grave incapacidade no desempenho individual, familiar, escolar, social e profissional. Frequentemente a depresso est associada a vrios outros problemas. Os diagnsticos mais consistentes e frequentes de comorbilidade em populaes clnicas so: perturbaes do comportamento, perturbaes alimentares, hiperactividade, uso de lcool e de substncias, perturbaes de ansiedade e dificuldades de aprendizagem (AACAP, 1998; Essau & Peterman, 1998; Harrington, 1994; Mufson & Moreau, 1997, citado por Loureiro, 1999). Do mesmo modo, aceite, em especial em adolescentes, que a depresso est associada a um enfraquecimento crnico e marcado do funcionamento psicossocial e a grandes dificuldades interpessoais, o que persiste pela vida adulta (Mufson & Moreau, 1997, citado por Loureiro, 1999). igualmente reconhecido que h uma clara associao entre perturbao do humor e ideao suicida, tentativas de suicdio e suicdio em crianas e adolescentes (Flisher, 1999). As perturbaes depressivas em crianas e adolescentes podem assumir formas diferentes de expresso e incluir modos distintos de viver caractersticas cognitivas da depresso como o desespero. Nos adolescentes o diagnstico de depresso pode aparecer associado a comportamentos de toxicodependncia, promiscuidade sexual e ideao suicida, sugerindo que existem diferenas desenvolvimentais na expresso do comportamento depressivo (Simes, 1999). A depresso em crianas e adolescentes envolve quer sintomas de expresso internalizante de natureza emocional, quer sintomas mais observveis e manifestos. Por sua vez, os sintomas e problemas depressivos encontram-se associados a vrios tipos de dificuldades: perturbaes no funcionamento da famlia e na percepo acerca de si mesmo, dificuldades no rendimento escolar e nas relaes com os companheiros. Convm lembrar que as crianas e adolescentes com depresso manifestam com frequncia outras perturbaes, tais como, ansiedade, perturbao da conduta, dfice de ateno, problemas alimentares e dificuldades de aprendizagem (Simes, 1999). Independentemente do estdio de vida, os esquemas e processos cognitivos dos adolescentes deprimidos reflectem um contedo pessimista e auto-depreciativo, centrado nos temas de perda, fracasso e inadequao. Em consequncia, regista-se

264 uma elevada sensibilidade em relao informao auto-desvalorizadora e os pensamentos so dominados pela negatividade (Albuquerque, 2001). Rudolph, Hammen e Burge (1997) constataram que crianas com sintomas depressivos possuam, por comparao com crianas sem esses sintomas, representaes mais negativas dos membros da sua famlia e dos seus pares, bem como expectativas mais pessimistas em relao s suas interaces com eles. Resumindo, dificuldades de aprendizagem e problemas emocionais e comportamentais podem, quando associados, criar um conjunto persistente e alargado de problemas que, combinados, colocam srios obstculos aprendizagem e ao funcionamento psicossocial (Rock, Fessler, & Church, 1997). Um dos preditores de depresso na adolescncia empiricamente mais bem apoiados o facto de ter uma me que sofre de depresso. Uma srie de estudos recentes demonstraram que cerca de metade ou mais de metade dos adolescentes filhos de mes deprimidas sofrem de perturbaes depressivas (Brennan & Hammen, 2001). Os jovens deprimidos filhos de mes deprimidas, devido s dificuldades interpessoais, tero o aparecimento da depresso mais cedo ou de forma mais frequente, o que pode resultar de factores provocadores de stress associados ao desajustamento social. Para alm disso, pode-se especular que as dificuldades interpessoais dos jovens pode dar origem a um estado de dificuldades sociais na fase adulta, incluindo relaes matrimoniais disfuncionais e at a transmisso da depresso aos prprios filhos. Em contraste, se os adolescentes deprimidos filhos de mes no deprimidas tm relativamente menos dificuldades sociais, podem funcionar de forma relativamente normal quando no esto deprimidos e podem ter menos probabilidade de reaparecimentos da depresso (Brennan & Hammen, 2001). At hoje, as diferenas de prevalncia do sindroma depressivo entre as raparigas e os rapazes s foram claramente estabelecidas a partir da adolescncia. Entre as diferentes hipteses propostas para explicar a assimetria do risco de depresso entre raparigas e rapazes, a influncia hormonal a mais frequentemente invocada e por isso a puberdade seria uma fase decisiva. Insiste-se no desenvolvimento diferente dos sistemas endcrinos hipotlamo-hipofisrios e gondicos que acentuariam nas raparigas a vulnerabilidade s perturbaes afectivas. A mesma hiptese hormonal proposta para explicar as perturbaes ansiosas. Mas difcil no ter tambm em conta factores culturais e esteretipos sociais que cada indivduo tem nas suas representaes profundas e pessoais. Ambas as influncias genticas e ambientais tm sido ligadas ao comeo e manuteno da depresso (Eley & Stevenson, 1999a,b). Os autores propem que uma falha no desenvolvimento das competncias sociais e acadmicas, pode actuar em crianas e adolescentes como um mecanismo mediador no desenvolvimento de uma

265 depresso. Os estudos tm verificado que os adolescentes que se sentem insatisfeitos com as suas redes de apoio social, tm tendncia para sintomas depressivos, ansiedade e sensibilidade interpessoal. Rudolph e Hammen (1999) verificaram que as raparigas adolescentes tinham a experincia de nveis mais elevados de conflito e stress interpessoal nas relaes de pares com os pais. Assim, pode acontecer que as relaes de pares desempenhem um papel mais importante para as raparigas, em oposio aos rapazes. Duas vezes mais raparigas do que rapazes ficam deprimidas na adolescncia. As raparigas evidenciam um aumento no afecto depressivo e um aumento dos sintomas depressivos, comeando no 8 ano (com 13 ou 14 anos), enquanto o afecto e os sintomas depressivos para os rapazes permaneciam relativamente constantes, aumentando apenas entre os 15 e os 18 anos de idade (Hankin et al., 1998). A diferena de gnero na depresso comea a surgir, de certa forma, depois dos 13 anos, mas torna-se muito notvel e significativa depois dos 15 anos (Hankin et al., 1998). O perodo entre os 15 e os 18 anos a faixa etria mais importante de focar, no apenas porque os valores de depresso aumentam dramaticamente para ambos os gneros, mas tambm porque os valores de depresso do gnero feminino aumentam para o dobro do valor de prevalncia para o gnero masculino. Este aumento talvez mais notvel porque os valores globais no continuam a aumentar dos 18 aos 21 anos de idade, e novos casos de depresso comeam a decrescer. Deste modo, o meio e final da adolescncia pode representar um perodo crtico para uma vulnerabilidade extrema para a depresso que maior do que o risco associado infncia e, possivelmente at, ao estado adulto. Esta vulnerabilidade extrema dos 15 aos 18 anos especialmente grande no o gnero feminino (Hankin et al., 1998). De acordo com a quarta edio do Manual diagnstico e estatstico de transtornos mentais (DSM-IV; Associao Americana de Psiquiatria American Psychiatric Association , 1996), as Perturbaes do Humor dividem-se em Perturbaes Depressivas (depresso unipolar), Perturbaes Bipolares e em duas perturbaes baseadas na etiologia Perturbao do Humor devida a um estado fsico geral e Perturbao do Humor induzida por substncias. As Perturbaes Depressivas (isto , Perturbao Depressiva Major, Perturbao Distmica e Perturbao Depressiva sem outra especificao) distinguem-se das Perturbaes Bipolares pela ausncia de histria de Episdio Manaco, Misto ou Hipomanaco. As Perturbaes Bipolares (isto , Perturbao Bipolar I, Perturbao Bipolar II, Perturbao Ciclotmica e Perturbao Bipolar sem outra especificao) implicam a presena (ou histria) de Episdios Manacos, Mistos ou Hipomanacos, habitualmente acompanhados pela presena (ou histria) de Episdios

266 Depressivos Major. A dcima edio da Classificao Internacional das Doenas (ICD-10, 1994) define um episdio depressivo de acordo com uma lista (abaixo indicada) de dez sintomas que esto presentes durante pelo menos duas semanas. Quatro sintomas indicam um episdio ligeiro, seis indicam um episdio de gravidade moderada e oito indicam um episdio grave, no devendo ser levadas em conta outras doenas ou uso de substncias para o quadro de apresentao: 1. Humor depressivo (anormalmente baixo para o indivduo); 2. Perda do interesse (pelas actividades habitualmente agradveis); 3. Diminuio da energia (ou aumento da fadiga); (Devem estar presentes pelo menos duas das caractersticas acima indicadas); 4. Perda da confiana ou da auto-estima; 5. Sentimentos inapropriados de culpa ou de recriminao; 6. Ideao ou comportamento suicida; 7. Problemas de concentrao; 8. Atraso ou agitao psicomotora; 9. Perturbaes do sono; 10. Aumento ou diminuio do apetite (com alterao do peso corporal). Pode tambm ser especificado um sindroma somtico, que exige a presena de quatro dos seguintes oito sintomas: 1. Marcada perca do interesse pelas actividades habitualmente agradveis; 2. Ausncia das respostas emocionais habituais; 3. Despertar de manh pelo menos duas horas mais cedo que o habitual; 4. Humor depressivo mais intenso durante a manh; 5. Acentuada inibio psicomotora; 6. Acentuada perca do apetite; 7. Perca de peso; 8. Acentuada perca do desejo sexual. Finalmente podem ocorrer ideias delirantes e/ou alucinaes durante os episdios depressivos. Em tal caso, especificar-se- a presena de sintomas psicticos. Relativamente abordagem teraputica da problemtica depressiva na adolescncia preciso chamar a ateno para um paradoxo onde residem, simultaneamente, a dificuldade, a especificidade e o interesse do tratamento. Se o objectivo do tratamento, em termos semiolgicos, uma cesso, melhor dizendo, um desaparecimento dos sintomas mais invalidantes (lentificao, retraimento, desinteresse), ou dos mais dolorosos (sofrimento moral, desvalorizao, ideia de culpabilidade...), em contrapartida, o objectivo fundamental do terapeuta deve ser o de relanar o trabalho psquico prprio desta idade. O trabalho psquico do adolescente confronta necessariamente e, de forma quase inelutvel, o indivduo com os afectos de tristeza, de morosidade, at mesmo de depresso: quase todo o adolescente conhece, mais tarde ou mais cedo, a depresso. Em geral, porque o adolescente no consegue prosseguir este trabalho psquico, ou fazer-lhe face, que os comportamentos patolgicos surgem. Nestas condies, o objectivo da terapia arrisca-se a estar em contradio com as possibilidades do adolescente quando, graas retoma do trabalho psquico, o indivduo se v, de novo, confrontado com os seus afectos de tristeza, de aborrecimento, de morosidade, com os seus fantasmas de perca e com os receios depressivos. O adolescente

267 reencontra o estado mental que, precisamente, o fez adoecer. Este ponto constitui a especificidade do tratamento da depresso na adolescncia e explica que no se pode considerar o episdio depressivo como nico, isolado, independente da personalidade, tratvel somente atravs de medidas pontuais, tais como um tratamento psicotrpico. O tratamento da depresso na adolescncia deve reconhecer, respeitar e, se necessrio, favorecer a retoma do trabalho maturativo prprio desta fase, trabalho esse que inclui uma parte de afecto depressivo. As trs principais formas de interveno disponveis para os que sofrem de perturbaes depressivas so os tratamentos mdico, psicolgico e social. Contudo, na prtica, estes elementos tendem a combinar-se nos vrios tratamentos oferecidos pelos diferentes profissionais. Os clnicos gerais/mdicos de famlia, os assistentes sociais, os psiclogos clnicos, os enfermeiros de sade mental comunitrios, os conselheiros e psiquiatras tm papis importantes no tratamento das pessoas com perturbaes depressivas. Comum a todas estas abordagens, e to importante como as caractersticas especficas do tratamento, so as caractersticas gerais que manifestam, isto , a aceitao, a cordialidade, a autenticidade, a compreenso, a atitude tolerante, a confiana, a continuidade e o interesse que permite que o profissional leve a srio problemas aparentemente insignificantes (Moore, Moore, Wilkinson, 2003). A maioria dos autores reconhece a necessidade de abordagens multi-focadas, em particular no quadro das patologias complexas e graves, tais como as psicoses afectivas da adolescncia. Ser ainda importante dar a cada aco teraputica um sentido compreensvel aos olhos do adolescente. Deste ponto de vista, a abordagem cognitiva pode ser preciosa. Torna-se necessrio o recurso a um tratamento antidepressivo quando o adolescente se afunda num episdio depressivo major, sobretudo se existe uma lentificao psicomotora. A interveno frequente ao nvel da realidade, ou atravs de uma aco teraputica familiar, ou pela utilizao de medidas concretas levam muitas vezes a uma distanciao entre o adolescente e os seus prximos; O perigo de cronicidade, quando o adolescente se instala num estado depressivo duradouro, complicado pelos habituais comportamentos de retraimento, de passagem ao acto ou de autotratamento (lcool, droga). Nas abordagens familiares ao tratamento, por vezes designadas como terapia familiar, a pessoa com depresso tratada em relao sua famlia. Isto no significa que a famlia seja considerada responsvel pela depresso do sujeito, mas sim que muitos dos problemas da depresso giram em volta das dificuldades que os membros da famlia tm em comunicar entre si e em se relacionar. Trazer a famlia para as discusses de grupo constitui, por vezes, uma forma poderosa de ajudar cada um a convergir em vez de divergir, a

268 comunicar melhor, e de auxiliar os pais a desenvolver melhores relaes com os filhos e vice-versa. As intervenes familiares em grupo exigem uma especialidade teraputica especfica. O lder do grupo tem de possuir aptides especficas de trabalho com pais e um conhecimento profundo dos processos familiares e grupais durante a terapia. Os processos grupais incluem a necessidade de que o terapeuta: a) encoraje um nvel de participao igual de todos os elementos do grupo; b) reforce positivamente comportamentos individuais e os utilize como exemplos para o resto do grupo; c) minimize participaes negativas de qualquer participante; d) extinga o aconselhamento e encoraje estratgias de coping parentais. As intervenes familiares grupais de Barrett (1998c, 1998d) combinaram trs componentes: relaxamento, exposio com reestruturao cognitiva e autorecompensa acompanhada de estratgias de manuteno positivas. Quanto mais antiga for a depresso, mais difcil e prolongado ser o tratamento. Os adolescentes que apresentam um estado depressivo crnico de mais de um ano melhoram mais lentamente sob efeito de hospitalizao e/ou de um tratamento antidepressivo do que os adolescentes cujo estado depressivo mais recente. No caso de um adolescente deprimido, o reconhecimento e a identificao da problemtica depressiva acarretam um efeito de descontraco relativa e restauram um sentimento de continuidade psquica. Nesta base, pode iniciar-se facilmente uma relao psico-teraputica, sem receio de comportamentos de ruptura ou de ataque precoce do quadro teraputico. Pelo contrrio, no caso de um adolescente confrontado com um problema depressivo, a luta contra o reconhecimento da doena muito activa. A terapia cognitiva difere das abordagens psicodinmica ou analtica pelo nfase no papel conjunto do terapeuta e do doente para testar as cognies disfuncionais e permite que o doente chegue s suas prprias concluses, em vez de se limitar s interpretaes do terapeuta. A terapia cognitiva uma abordagem estruturada, directiva, activa, de prazo limitado, usada para tratamento de uma variedade de transtornos psiquitricos (p.e., depresso, ansiedade, fobias, queixas somticas...). Fundamenta-se na racionalidade terica subjacente de que o afecto e o comportamento so em grande parte determinados pelo modo como o indivduo estrutura o mundo (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1997). O terapeuta cognitivo ajuda o paciente a pensar e agir de forma mais realstica e adaptiva em relao aos seus problemas psicolgicos e, deste modo, reduz os sintomas. Uma variedade de estratgias cognitivas e comportamentais so utilizadas na terapia cognitiva. As tcnicas cognitivas visam delinear e testar as concepes errneas especficas e pressuposies no adaptativas do paciente. Esta abordagem consiste em experincias de aprendizagem projectadas para ensinar ao paciente as seguintes operaes: 1) monitorar os seus pensamentos automticos

269 negativos (cognies); 2) reconhecer as conexes entre cognio, afecto e comportamento; 3) examinar as evidncias a favor e contra o seu pensamento automtico distorcido; 4) substituir as cognies tendenciosas por interpretaes mais orientadas realidade; e 5) aprender a identificar e alterar as crenas disfuncionais que o predispem a distorcer as suas experincias. A terapia cognitiva (isto , terapia do pensamento) foi desenvolvida como forma de tratamento da depresso pelo psiquiatra Aaron T. Beck. Este autor defendia que o pensamento negativo no simplesmente um sintoma da depresso, mas um dos seus factores primrios de manuteno. A terapia cognitivo-comportamental (CBT, cognitive-behavior therapy) inclui uma complexa interligao de tcnicas cognitivas e comportamentais. Incluem intervenes defendidas por outros intervenientes, por exemplo, marcao de actividades agradveis (estruturando o tempo para distrair os doentes de pensamentos negativos e para encorajar actividades agradveis e gratificantes), atribuio de tarefas escalonadas (tarefas longas ou complexas divididas em tarefas mais reduzidas e exequveis) e a reavaliao dos atributos depressivos (geradora de causas racionais para os acontecimentos negativos, mais do que auto-culpabilizao). O modelo cognitivo da depresso de Beck sugere que a experincia precoce leva as pessoas a formar cognies ou esquemas sobre si mesmas ou sobre o mundo, que so usadas subsequentemente para organizar a percepo e para comandar e avaliar o comportamento. A capacidade para previso e compreenso da prpria experincia til, e mesmo necessria, para o funcionamento normal. Algumas cognies, contudo, so extremas, rgidas, resistentes mudana e, por isso, disfuncionais ou contra-produtivas. Essas cognies referem-se ao de que as pessoas necessitam para ser felizes e ao que devem fazer para que se considerem teis (Moore, Moore, Wilkinson, 2003). O contedo do pensamento depressivo foi classificado por Beck em termos de uma trade cognitiva. Inclui concepes distorcidas e negativas do eu (p.e.: Sou intil), da experincia actual (p.e.: Nada do que eu fizer sair bem) e do futuro (p.e.: Nunca melhorarei). Estes pensamentos negativos so produto de erros de processamento, atravs dos quais as percepes e as interpretaes das experincias so distorcidas. O modelo cognitivo pode tambm explicar os sintomas fsicos da depresso. Apatia e baixa energia podem resultar da crena do paciente de que est condenado ao fracasso em todos os esforos. Uma viso negativa do futuro (um sentimento de inferioridade) pode conduzir inibio psicomotora(Beck, Rush, Shaw & Emery, 1997). Stark, Schmidt e Joiner (1996) observaram que a viso negativa de si mesmo, do mundo e do futuro perfilhada por crianas deprimidas estava intimamente associada percepo das mensagens que os seus pais lhes transmitem em relao a cada um dos elementos da trade. Nas fases iniciais da terapia, a componente comportamental inicialmente mais

270 evidente, com o uso de estratgias destinadas a ultrapassar os baixos nveis de actividade tpicos do doente depressivo. medida que este se torna mais capaz de identificar os seus pensamentos negativos automticos, o terapeuta pode passar a empregar estratgias cognitivas tais como as perguntas indutivas, a reatribuio da interpretao dos eventos e os testes de validao. As tcnicas comportamentais e cognitivas so, actualmente, essenciais na avaliao e interveno psicolgica no domnio da psicopatologia infantil e juvenil. De entre as tcnicas comportamentais, destacam-se as seguintes: 1) monitorizao da actividade; 2) mapa de actividades; 3) atribuio de tarefas graduais; 4) avaliao do domnio e do prazer; 5) ensaio cognitivo; 6) auto-reforo; e 7) capacidades sociais ou treino assertivo. As tcnicas cognitivas incluem: 1) identificao dos pensamentos negativos automticos; 2) registo dirio dos pensamentos negativos; 3) clarificao dos pensamentos negativos durante a sesso; 4) combate aos pensamentos negativos; 5) imagens; e 6) perguntas indutivas. Dado que as abordagens cognitiva e comportamental se encontram combinadas, pode pedir-se aos doentes que realizem listas de actividades, no caso de os seus nveis de actividade serem baixos. As tarefas so inicialmente simples, mas de dificuldade crescente, de modo a permitir a aquisio de capacidades comportamentais e sociais. O xito dessas tarefas aumentar a auto-estima e alimentar uma concepo alternativa dos prprios doentes, como sujeitos activos e competentes. Referncias Albuquerque, C. (2001). A dimenso cognitiva da depresso e da ansiedade infantil e juvenil. Problemas Emocionais e Comportamento Anti-Social (pp. 207-234). Coimbra: Ediliber Editora de Publicaes, Lda. American Psychiatric Association (1996). Manual de Diagnstico e Estatstica das Perturbaes Mentais (4th ed.). Lisboa: Climepsi Editores. Barrett, P. M. (1998c). Familiy Treatment for Childhood Anxiety. Clinical Psychology Review. Barrett, P. M. (1998d). Group Therapy for Anxiety Disorders in Children. Journal of Clinical Child Psychology. Beck, J. (1997). Terapia Cognitiva. Porto: Artes Mdicas Editores. Beck, A., Rush, A., Shaw, B., & Emery, G. (1997). Terapia Cognitiva da Depresso. Porto Alegre: ARTMED Editora. Braconnier, A., & Marcelli, D. (2000). As mil faces da adolescncia. Lisboa: CLIMEPSI Editores. Brennan, P., & Hammen, C. (2001). Depressed Adolescents of Depressed and Nondepressed Mothers: Tests of an Interpersonal Impairment Hypothesis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 2, 284-294.

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272

Ansiedade, depresso e rendimento escolar em adolescentes Magda Crisstomo & Margarida Gaspar de Matos Introduo Este estudo centra-se na anlise dos padres de relaes entre vrios comportamentos problemticos de adolescentes, alguns dos quais so considerados como factores de risco. Existem duas razes para a escolha de idades entre os 13 e os 18 anos, que incluem as fases designadas como pr-adolescncia e adolescncia. Primeiro, a maioria dos investigadores concorda que este um perodo crucial para a constituio da identidade social e pessoal, uma fase transitiva entre infncia e maturidade que, dadas as suas necessidades de adaptao, produz tenses pessoais e sociais; segundo, este um perodo em que a maioria da populao est em educao a tempo integral, o que facilita a aplicao de programas de preveno e interveno. Compreender o adolescente tambm compreender que para ele existe uma tarefa fundamental do ponto de vista psicolgico: o adeus infncia. s modificaes fisiolgicas junta-se um outro grande movimento: o de chegar mudana, ao desligar-se e at ao libertar-se dos comportamentos, das maneiras de se relacionar, dos prazeres e dos projectos construdos, elaborados e vividos no decurso da infncia. Este adeus infncia no de somenos importncia para que o sujeito constitua a sua personalidade prpria em relao aos que lhe so prximos e em particular aos pais. A necessidade de mudanas por um lado e de escolhas por outro explicam a vulnerabilidade psquica potencial do adolescente. Os comportamentos ruidosos, as queixas e as manifestaes sintomticas numerosas que os adolescentes apresentam, so testemunho, destes constrangimentos e deste trabalho psquico. A adolescncia comporta dois tipos de ameaas: a ameaa ansiosa e a ameaa depressiva. A primeira parece estar directamente ligada emergncia pubertria, transformao do corpo com a flutuao de identidade que ela suscita. Tambm se deve necessria transformao das relaes com o que o rodeia, com os pais, com os amigos, com os interesses da infncia. Qualquer perodo de mudana determina uma certa dose de ansiedade. O adolescente no lhe escapa e as vrias formas de ansiedade (crise de angstia ou ataque de pnico, fobias diversas, interesse ou timidez excessivos, etc.) to frequentes nesta idade so testemunho directo dessa flutuao. A ameaa depressiva resulta do trabalho necessrio de perda e de luto (o adeus infncia) que toda a adolescncia implica, conjugada com a necessidade de afastamento relativamente aos pais reais mas mais ainda relativamente s imagens parentais que todo o indivduo tem em si.

273 Globalmente, da infncia para a adolescncia, parece haver uma mudana de sintomas predominantemente vegetativos para sintomas cada vez mais cognitivos. Os adolescentes manifestam cada vez mais semelhanas com os adultos, designadamente nos seus sentimentos de desespero e na propenso para o suicdio (Mufson & Moreau, 1997). A depresso em crianas e adolescentes envolve quer sintomas de expresso internalizante de natureza emocional, quer sintomas mais observveis e manifestos. Independentemente do estdio de vida, os esquemas e processos cognitivos dos adolescentes deprimidos reflectem um contedo pessimista e auto-depreciativo, centrado nos temas de perda, fracasso e inadequao. Em consequncia, regista-se uma elevada sensibilidade em relao informao auto-desvalorizadora e os pensamentos so dominados pela negatividade (Albuquerque, 2001). A depresso em adolescentes uma patologia relativamente frequente, que pode provocar grave incapacidade no desempenho individual, familiar, escolar, social e profissional. Frequentemente a depresso est associada a vrios outros problemas. Os diagnsticos mais consistentes e frequentes de co-morbilidade em populaes clnicas so: perturbaes do comportamento, perturbaes alimentares, hiperactividade, consumo de lcool e de substncias, perturbaes de ansiedade e dificuldades de aprendizagem (AACAP, 1998; Essau & Peterman, 1997; Harrington, 1994; Mufson & Moreau, 1997). As dificuldades escolares podem apresentar-se na adolescncia como um problema novo, surgindo mais ou menos bruscamente na altura em que o adolescente deve tomar conta de si mesmo, ou surgindo na sequncia das dificuldades escolares da infncia. As perturbaes afectivas graves interagem com o rendimento escolar. Nos adolescentes cujas atitudes de fracasso, cujos sentimentos depressivos ou cujas dificuldades importantes em suportar as diferentes angstias prprias da idade e das relaes com os que os rodeiam invadem o funcionamento psquico, isso pode ir at ruptura escolar. Resumindo, dificuldades de aprendizagem e problemas emocionais e comportamentais podem, quando associados, criar um conjunto persistente e alargado de problemas que colocam srios obstculos aprendizagem e ao funcionamento psicossocial (Rock, Fessler, & Church, 1997). geralmente aceite, em especial em adolescentes, que a depresso est associada a um enfraquecimento crnico e marcado do funcionamento psicossocial e a grandes dificuldades interpessoais, o que persiste pela vida adulta (Loureiro, 1999). Independentemente das variaes da sintomatologia com a idade/desenvolvimento, hoje aceite que a depresso uma perturbao afectiva, ou do humor, que ocorre ao longo de todo o ciclo de vida, e portanto observvel

274 da infncia terceira idade. A depresso em crianas e adolescentes significativamente prejudicial e indica um reaparecimento e continuidade durante o estado adulto. Entre as muitas perguntas que poderiam ajudar na preveno directa e esforos de tratamento est a questo de saber se h ou no diferentes formas de depresso juvenil com mecanismos e resultados diferentes. Um dos preditores de depresso na juventude empiricamente mais bem apoiados o facto de ter uma me que sofre de depresso. Por outro lado, nem todas as depresses juvenis ocorrem num contexto de uma famlia com uma me deprimida (Brennan & Hammen, 2001). Os jovens deprimidos filhos de mes deprimidas, devido s dificuldades interpessoais, tero o aparecimento da depresso mais cedo ou de forma mais frequente, o que pode resultar de factores provocadores de stress associados ao desajustamento social. Para alm disso, pode-se especular que as dificuldades interpessoais dos jovens podem dar origem a um estado de dificuldades sociais na fase adulta, incluindo relaes matrimoniais disfuncionais e at a transmisso da depresso aos seus prprios filhos. Em contraste, se os adolescentes deprimidos filhos de mes no deprimidas tm menos dificuldades sociais, eles podem funcionar de forma normal quando no esto deprimidos e podem ter menor probabilidade de reaparecimento da depresso (Brennan & Hammen, 2001). At hoje, as diferenas de prevalncia do sindroma depressivo entre as raparigas e os rapazes s foram claramente estabelecidas a partir da adolescncia. Entre as diferentes hipteses propostas para explicao da assimetria do risco de depresso entre raparigas e rapazes, a influncia hormonal a mais frequentemente invocada e por isso a puberdade seria uma fase decisiva. Insiste-se no desenvolvimento diferente dos sistemas endcrinos hipotlamo-hipofisrios e gondicos que acentuariam nas raparigas a vulnerabilidade s perturbaes afectivas. A mesma hiptese hormonal proposta para explicar as perturbaes ansiosas. Mas difcil no ter tambm em conta factores culturais e esteretipos sociais que cada indivduo tem nas suas representaes profundas e pessoais. Ambas as influncias genticas e ambientais tm sido ligadas ao comeo e manuteno da depresso (Eley & Stevenson, 1999a,b). Os autores propem que uma falha no desenvolvimento das competncias sociais e acadmicas, pode actuar em crianas e adolescentes como um mecanismo mediador no desenvolvimento de uma depresso. O perodo entre os 15 e os 18 anos de idade a faixa etria em que os valores de depresso aumentam dramaticamente para ambos os gneros, mas tambm onde os valores de depresso do gnero feminino aumentam para o dobro do valor de prevalncia para o gnero masculino (Hankin et al., 1998). A compreenso de se o desenvolvimento da depresso ao longo do tempo nica ou se est relacionada com outras perturbaes psiquitricas, especialmente importante dada a conhecida co-morbilidade da depresso com outra

275 psicopatologia, nomeadamente a ansiedade. Para a maioria das crianas e adolescentes a ansiedade uma experincia comum, funcional e transitria (Barrett, 1998) cuja natureza e intensidade variam, pelo menos em parte, de acordo com o estdio do desenvolvimento do indivduo. As formas de ansiedade apresentadas pelos adolescentes esto, muito frequentemente, relacionadas com a identificao social e com aspectos interpessoais. Para uma grande percentagem de crianas e adolescentes a ansiedade pode aumentar de intensidade, tornando-se crnica e disfuncional do ponto de vista do desenvolvimento. A adolescncia considerada um perodo particularmente vulnervel ansiedade e a outras perturbaes co-mrbidas. Durante esta fase, os jovens tornam-se capazes de raciocinar de maneira abstracta, o grupo de pares substitui a famlia como esfera principal de influncia e as questes interpessoais tornam-se da mxima importncia. O impacto do desenvolvimento pode ver-se no tipo de medos que os adolescentes apresentam: medo de avaliaes negativas, medo do futuro e ansiedade relativa a questes existenciais ou a questes sociais mais genricas. Embora as manifestaes de ansiedade possam apresentar formas muito diferentes, geralmente resumem-se a trs componentes principais (uma resposta motora, uma resposta subjectiva ou cognitiva e uma resposta fisiolgica). A nvel cognitivo ou subjectivo, as crianas e adolescentes com perturbaes de ansiedade tm problemas de concentrao e dificuldade em lembrar-se de coisas ou acontecimentos e podem apresentar vrias distores cognitivas, como medo exagerado de insucesso e/ou uma sensibilidade exagerada aos sinais de perigo. Estas crianas e adolescentes so frequentemente descritas como tristes, preocupadas, medrosas e demasiado receosas de que venha a acontecer algo de grave aos pais ou a outros familiares. A nvel motor, as crianas e adolescentes ansiosas distinguem-se pelo seu desassossego ou irrequietude, pela busca de proximidade fsica, pelo choro frequente e pela sua dependncia excessiva do adulto. Alm disso, so frequentes os pedidos de ajuda e os comportamentos de evitamento. A nvel fisiolgico, as crianas e adolescentes ansiosas podem apresentar tiques, dores de barriga, nuseas, palidez, tremores e vrias queixas somticas. So tambm tpicos o aumento do ritmo cardaco, da transpirao ou da conductncia da pele (Fonseca, 1998). O quadro clnico das perturbaes de ansiedade do adolescente no se caracteriza por um padro homogneo e consistente de sintomas. Os adolescentes ansiosos podem diferir entre si, no s quanto natureza e frequncia dos sintomas, mas tambm quanto sua gravidade, histria do seu desenvolvimento, s reaces ao tratamento e sua evoluo (Fonseca, 1998). Existem duas correntes, mas no mutuamente exclusivas, para explicao das diferenas de gnero nas perturbaes de ansiedade. A primeira sugere que a

276 preponderncia feminina nas perturbaes de ansiedade se deve a diferenas determinadas geneticamente ou biologicamente entre os gneros. A segunda assume que as diferenas na ansiedade esto ligadas a diferenas nas experincias e papis sociais dos homens e das mulheres nesta cultura (Allen, N.; Gotlib, I.; Lewinsohn, M.; Lewinsohn, P. & Seeley, J., 1998). A preponderncia do gnero feminino aparece muito cedo na vida e dados retrospectivos indicam que aos 6 anos o gnero feminino tem j duas vezes mais probabilidade de ter tido a experincia de uma perturbao de ansiedade do que no gnero masculino. De entre os indivduos que recuperaram de um episdio de ansiedade ou depresso, as mulheres tm mais sintomas residuais do que os homens (Allen, N.; Gotlib, I.; Lewinsohn, M.; Lewinsohn, P. & Seeley, J., 1998). possvel que uma focagem introspectiva ou reflectiva em acontecimentos futuros, em vez de ser em acontecimentos passados, contribua para uma maior prevalncia de ansiedade nas mulheres (Allen, N.; Gotlib, I.; Lewinsohn, M.; Lewinsohn, P. & Seeley, J., 1998). Um dos aspectos importantes das perturbaes de ansiedade o dos factores desenvolvimentais, j que algumas actividades do processo de desenvolvimento normal podem predispor a ansiedades distintas em diferentes etapas da vida. No mbito do processo de desenvolvimento possuem considervel valor explicativo os processos de aprendizagem social e operante no que respeita s origens e manuteno da ansiedade, bem como a variabilidade individual nas reaces ao stress em termos de inibio, ansiedade e medo. No que diz respeito s crianas, os contextos sociais podem revelar-se particularmente importantes (Barrett et al., 1996). A evidncia emprica converge na indicao de que as famlias das crianas ansiosas partilham caractersticas comuns, tais como graus elevados de controlo, restrio, ateno ameaa social e adopo de estratgias de evitamento. Estudos de tratamento cognitivo-comportamental da ansiedade em crianas e adolescentes, usando com sucesso uma combinao de tcnicas comportamentais (exposio ao vivo, relaxamento, manuseamento de contingncias) e de aptides de coping cognitivo (treino de auto-instruo), concentraram-se essencialmente nos medos escola, nos medos nocturnos e nos medos aos procedimentos mdicos (Kendall et al., 1992). As intervenes familiares grupais de Barrett (1998c, 1998d) combinaram trs componentes: relaxamento, exposio com reestruturao cognitiva e autorecompensa acompanhada de estratgias de manuteno positivas. A investigao mostra que a utilizao de uma interveno grupal estruturada com as famlias melhora os resultados do tratamento cognitivo-comportamental de adolescentes ansiosos. Na sequncia desta problemtica, estabelecemos como objectivo deste trabalho a

277 anlise da relao entre a ansiedade, depresso e o rendimento escolar em adolescentes que se encontram a frequentar o 9 ano. Mtodo Participantes A amostra foi constituda por 102 adolescentes que frequentavam o 9 ano de escolaridade numa escola da cidade do Fundo. Foi uma amostra recolhida por convenincia. A mdia de idades de 14 anos, sendo o valor mnimo de 13 anos e o valor mximo de 18. A amostra foi constituda por 48 raparigas e 54 rapazes. Instrumentos Para a recolha de dados foi utilizado o Childrens Depression Inventory (CDI; Kovacs, 1992). o inventrio de auto-avaliao mais comumente usado no exame da depresso junto de crianas e adolescentes com idades compreendidas entre os 6 e os 18 anos. O CDI foi elaborado a partir do Inventrio de Depresso de Beck. Em comparao com este ltimo, foram eliminados alguns itens, e acrescentados outros (relacionados, p.e., com o aproveitamento escolar e com as relaes com os companheiros). O CDI constitudo por 27 itens classificados numa escala de 3 pontos que oscila entre 0 (ausncia de problema) a 2 (problema grave), relativamente a comportamentos vividos ou manifestados nas duas semanas anteriores. Abrange um conjunto amplo de sintomas includos em itens que examinam a disforia, o pessimismo, a auto-estima, a anedonia, preocupaes mrbidas, ideao suicida, sentimento de falta de valor, isolamento social, tendncias ruminativas, desempenho escolar, conduta social, sintomas vegetativos (como perturbaes do sono e do apetite, cansao, queixas somticas). Os itens so compreensveis e podem ser respondidos, de modo geral, por crianas com um nvel de leitura correspondente ao 1 ano de escolaridade. No caso das crianas mais novas o tcnico deve ler itens e a criana assinala a sua resposta na folha do inventrio. No entanto, a presena de 3 alternativas de resposta para cada item requer competncias cognitivas e capacidades de ateno que as crianas mais novas com problemas psico-patolgicos podem no conseguir satisfazer. Uma consistncia interna satisfatria constitui uma caracterstica importante deste inventrio. Kovacs (1992) encontra coeficientes que oscilam entre .70 (crianas com diagnstico de diabetes) e .86 (crianas com perturbaes emocionais). Dum modo geral, a fidelidade teste-reteste maior quanto mais reduzido o intervalo entre as aplicaes e em grupos de crianas com problemas emocionais. De acordo com Kovacs (1992) a explicao para os coeficientes mais reduzidos em grupos no clnicos reside no facto de nestes grupos a sintomatologia depressiva ser mais transitria. Existe igualmente uma diferena reduzida mas

278 significativa em relao idade: as crianas mais novas (2 e 3 anos de escolaridade) comunicam menos sintomas em comparao com as crianas de grupos etrios mais velhos (7 e 8 anos de escolaridade). Para Kovacs (1992) isso parece acontecer com sujeitos com menos de 13 anos. Existem vrios parmetros para interpretao dos resultados. Os 27 itens do CDI produzem um resultado total que oscila entre 0 e 54 pontos. Crianas com resultados extremos (maiores que 19) apresentam alguns comportamentos considerados crticos para o diagnstico de depresso como auto-estima reduzida, ansiedade, falta de assertividade, isolamento social, resultados escolares fracos e dificuldades de concentrao (Strauss, Forehand, Frame & Smith, 1984, citados por Kovacs, 1992) e recebem, em medidas de avaliao do estatuto sociomtrico, no apenas um nmero mais elevado de nomeaes negativas ou um nmero mais reduzido de nomeaes positivas mas so, tambm, consideradas, numa percentagem muito elevada (80%), como isoladas ou rejeitadas (Kennedy, Spence & Hensley, 1989, citados por Kovacs, 1992). A validade do CDI sustentada por investigaes centradas no estudo das relaes com outros instrumentos de avaliao, principalmente inventrios de auto-avaliao, completados pela criana e orientados para a medida de outros constructos. Um outro critrio utilizado na avaliao da validade do CDI passa por saber em que medida ele permite discriminar, a partir dos seus resultados, grupos de: crianas com depresso, com outras perturbaes psicolgicas ou normais. Em crianas normais o CDI apresenta uma estrutura unidimensional e em crianas com perturbaes emocionais a estrutura multidimensional (Kovacs, 1992). Num dos estudos a anlise factorial permitiu identificar a existncia de cinco subescalas: Humor Negativo, Problemas Interpessoais, Ineficcia, Anedonia e Auto-Estima Negativa(Kovacs, 1992). Outros estudos sugerem solues de 3/4 factores diferentemente designados. Na soluo de 4 factores (os dois primeiros discriminam crianas com e sem depresso) encontram-se a Disforia ou Auto-imagem negativa, a Auto-acusao, a Preocupao Somtica/Perturbao do sono e a Anorexia/Perda de Peso(Cantwell & Carlson, 1979, citados por Kovacs, 1992). J Carey, Faulstich, Gresham, Ruggiero e Enyart (1987, citados por Kovacs, 1992) identificaram trs factores (Afecto Depressivo, Comportamento de Oposio e Ajustamento Pessoal) nenhum destes factores diferencia as respostas de sujeitos pertencentes a diferentes grupos clnicos (depresso e distrbio da conduta). Kovacs (1992), defende que mais do que a pontuao global, os resultados nos factores I (Humor Disfrico), III (Perda de Interesse Pessoal e Social) e IV (Desvalorizao de Si Prprio) constituem uma medida mais adequada da gravidade da depresso.

279 A validade concorrente evidenciada com sujeitos com resultados mais elevados no CDI apresentando um locus de controlo mais externo, sendo menos assertivos, mais isolados e apresentando um rendimento escolar mais baixo (Curry & Craighead, 1983, citados por Kovacs, 1992). A ansiedade foi medida atravs do StateTrait Anxiety Inventory. O Inventrio de Ansiedade Estado Trao (STAI; Spielberger, Gorsuch & Lucheme, 1970; Spielberger, 1983) um instrumento de auto-avaliao das dimenses distintas da ansiedade, estado e trao da ansiedade. O estado de ansiedade refere-se a sentimentos de tenso, nervosismo, preocupao e apreenso que se espera estejam altamente relacionados com variveis contextuais e situacionais. Por outro lado, o trao da ansiedade refere-se a uma disposio mais estvel para vivificar sintomas de ansiedade como a preocupao, particularmente em situaes sociais que podem ser entendidas como ameaadoras do ego. O STAI consiste em duas escalas de 20 itens, A Estado e A Trao. Ambas as escalas incluem itens de ansiedade presente (e.g., sinto-me calmo) e de ansiedade ausente (e.g., sinto-me tenso). A resposta aos itens dada numa escala de quatro pontos, que varia entre 1 (nada) e 4 (muito). A primeira dessas escalas -S Anxiety-, mede a Ansiedade Estado, ou seja, a forma como a pessoa se est a sentir no momento, podendo ser usada tambm na avaliao de um momento particular de um passado recente. Esta escala serve igualmente como indicador sensvel de mudanas transitrias de ansiedade em pacientes em Psicoterapia. Tambm eficaz na avaliao do estado de ansiedade induzida por factores stressantes como uma operao, testes escolares e entrevistas de emprego. A segunda escala -T Anxiety- mede a Ansiedade Trao, ou seja, a forma como a pessoa normalmente se sente e como lida com situaes geradoras de ansiedade. Esta escala reflecte, tambm, as diferenas individuais de frequncia e intensidade com que os estados ansiosos se manifestaram no passado. um inventrio sem tempo limitado, podendo ser aplicado individualmente ou em grupo. As pontuaes podem variar entre 20 e 80 pontos, sendo o resultado final, proporcional ao nvel de ansiedade. Spielberger (1983) referiu uma estrutura de trs factores para os 40 itens do STAI, com uma amostra de estudantes do 10 ano. Anlises factoriais separadas por classe sexual sugeriram os seguintes factores: Estado Ansiedade, Trao Ansiedade Presente e Trao Ansiedade Ausente para indivduos do gnero feminino e Estado Ansiedade Presente, Trao Ansiedade Presente, e um factor que combinava os itens de ansiedade ausente das escalas Estado e Trao para indivduos do gnero masculino. Este estudo fornece um suporte para a diferenciao do trao e estado de ansiedade; no entanto, tambm sugere que estes ideais podem ser multidimensionais, com itens ansiedade presente e ansiedade ausente, abrangendo dimenses diferentes. Para alm disso, a composio dos factores Estado e Trao

280 no STAI no estvel ao longo das amostras. Em alguns casos, os itens de ansiedade trao combinam num factor unitrio, enquanto que noutras ocasies eles combinam em factores ansiedade presente e ansiedade ausente, com resultados semelhantes observados para os itens de estado ansiedade. DiazGuerrero e Spielberger (1975, citados por Spielberger, 1983) referiram coeficientes alfa que atingiram de .83 a .86 para os homens e .86 a .92 para as mulheres para a escala A Estado e coeficientes atingindo de .86 a .90 para os homens e .86 a .92 para as mulheres na escala A Trao. Uma reviso dos itens individuais, mostra que as correlaes item total para a escala A Estado para homens e mulheres eram relativamente altas, atingindo desde .38 a. .69 para os homens, .45 a .70 para as mulheres, e .44 a .68 para o grupo total. Para medir a depresso, a ansiedade, a qualidade de vida, a satisfao com a vida, a sade, as expectativas em relao ao futuro e o rendimento escolar dos adolescentes foi utilizada a Escala Visual de Scott (Cottraux, Bouvard & Legeron, 1985). A escala formada por uma linha visual que varia entre 1 a 10. composta por frases como Sinto-me muito triste ou Sinto-me muito contente. O rendimento escolar dos adolescentes foi avaliado atravs da nota das diversas disciplinas, que varia entre 1 a 5, que tiveram no primeiro perodo do actual ano lectivo. O sucesso escolar foi dividido em fraco (com uma mdia at 2.5), mdio (com uma mdia at 3.5) e bom (com uma mdia a partir de 3.5). Procedimento Criados a partir da reviso da literatura sobre a adolescncia, os questionrios aplicados aos adolescentes incluram vrias dimenses: ansiedade, depresso, qualidade de vida, satisfao com a vida, expectativas em relao ao futuro e rendimento escolar. Os dados foram recolhidos no decurso do segundo perodo lectivo de 2002/2003, numa escola da cidade do Fundo. A aplicao das escalas foi feita voluntria e colectivamente a todos os alunos das turmas do 9 ano, durante as horas de aulas na presena dos professores. Foi garantida a confidencialidade das respostas. Resultados A introduo dos dados e os procedimentos estatsticos foram efectuados com o Statistical Package for Social Sciences (SPSS 11.0). Em seguida, procedeu-se anlise descritiva dos dados de modo a caracterizar a amostra. A amostra foi constituda por 102 adolescentes, 54 do gnero masculino e 48 do gnero feminino (M = 1.47; dp =.50), com uma mdia de idades de 14 anos (dp = 1.12), sendo o valor mnimo de 13 anos e o valor mximo de 18 anos. A mdia de idades dos pais dos adolescentes que constituem a amostra,

281 respectivamente de 43 anos (dp = 5.12), com o valor mnimo de 34 anos e o valor mximo de 63 anos, a mdia de idades das mes dos adolescentes de 41 anos (dp = 4.56), sendo o valor mnimo de 32 anos e o valor mximo de 56 anos. O nmero de irmos destes adolescentes apresenta uma mdia de 2 (dp =.85), sendo o mnimo um irmo e o mximo cinco. No que diz respeito Escala Visual de Scott (Cottraux, Bouvard & Legeron, 1985), os adolescentes foram avaliados nas seguintes sub-escalas: Contentamento; Tranquilidade; Qualidade de vida; Gosto pela vida; Sade; Esperana no futuro e Facilidade de aprendizagem. A mdia obtida na sub-escala Contentamento foi 6.39 (dp = 2.19); na sub-escala Tranquilidade foi 5.16 (dp = 1.87); na sub-escala Qualidade de vida foi 6.94 (dp = 2.18); na sub-escala Gosto pela vida foi 4.31 (dp = 2.76); na sub-escala Sade foi 3.75 (dp = 2.62); na sub-escala Esperana no futuro foi 7.17 (dp = 2.24) e, por ltimo, a mdia obtida na sub-escala Facilidade de aprendizagem foi 5.15 (dp = 2.37). Relativamente escala CDI, os adolescentes obtiveram na totalidade uma mdia de 11.55 (dp = 6.85). A mdia obtida nas sub-escalas foi a seguinte: Humor Negativo (M = 2.69; dp = 2.05); Problemas Interpessoais (M =.74; dp =.85); Ineficcia (M = 2.79; dp = 1.58); Anedonia (M = 3.19; dp = 2.26) e, Auto-estima Negativa (M = 2.09; dp = 1.81). Os adolescentes na escala STAI tiveram uma mdia total de 97.17 (dp = 9.82). Em relao mdia obtida pelos adolescentes do gnero masculino no STAI estado foi (M = 49.11; dp = 5.70) e no STAI trao foi (M = 48.15; dp = 5.74); e as adolescentes do gnero feminino no STAI estado foi (M = 49.08; dp = 5.51) e no STAI trao foi (M = 47.98; dp = 6.22). A mdia das notas dos que frequentavam o 9 ano, foi de 3 (dp =.43), sendo a nota mnima de um e a nota mxima de cinco. Quando as diferenas se apresentaram significativas realizou-se um Teste Post Hoc (Scheffe), para identificar os grupos com diferenas significativas. Uma Anlise de Varincia - Anova -, por comparao dos resultados obtidos pelos rapazes e pelas raparigas, apresentou valores significativos (p<.05). A diferena entre rapazes e raparigas foi significativa na anlise dos seguintes resultados: Mdia das notas (F (1, 100) = 7.964, p<.01), apresentando os rapazes a mdia de 2.87 e as raparigas a mdia de 3.10; Anedonia (F (1, 100) = 12.289, p<.001), com a mdia dos rapazes de 2.50 e das raparigas de 4.00; Auto-estima negativa (F (1, 100) = 7.497, p<.01), obtendo os rapazes a mdia de 1.64 e as raparigas a mdia de 2.60; CDI total (F (1, 100) = 5.365, p<.05), sendo a mdia dos rapazes de 10.11 e a das raparigas de 13.21; Tranquilidade (F (1, 100) = 8.554, p<.01), tendo os rapazes obtido uma mdia de 5.65 e as raparigas de 4.60 e na Facilidade em aprender (F (1, 100) = 4.144, p<.05), a mdia apresentada pelos rapazes foi de 4.70 e a das raparigas foi de 5.65. Conclui-se, assim, que as adolescentes

282 apresentam valores mais elevados nas reas acima mencionadas, excepto ao nvel da tranquilidade. Com base ainda no teste Anova, pode-se concluir que existem diferenas significativas entre os adolescentes mais novos (13 e 14 anos), e os de idade mdia (15 anos) em relao mdia das notas, (F (1, 100) = 16.035, p<.001), apresentando os mais novos uma mdia de 3.17 e os de idade mdia uma mdia de 2.82, assim como, entre os adolescentes mais novos e os mais velhos (16, 17 e 18 anos) em relao mdia das notas (F (1, 100) = 16.035, p<.001), a mdia apresentada pelos mais novos foi de 3.17 e a mdia apresentada pelos mais velhos foi de 2.65. Ao nvel dos problemas interpessoais foram identificadas diferenas significativas (F (1, 100) = 4.389, p<.05), entre os adolescentes de idade mdia, que apresentaram uma mdia de .42 e os mais velhos, que apresentaram uma mdia de 1.15. Em relao ineficcia, os mais novos que obtiveram uma mdia de 2.41 e os mais velhos com um mdia de 3.75 apresentaram diferenas significativas (F (1, 100) = 5.802, p<.01). Relativamente ao gosto pela vida, existem diferenas significativas entre (F (1, 100) = 4.129, p<.05), os mais novos e os mais velhos, apresentando os adolescentes mais novos uma mdia de 3.86 e os adolescentes mais velhos uma mdia de 5.85. Por ltimo, ao nvel da facilidade de aprendizagem existem diferenas significativas (F (1, 100) = 4.766, p<.05) entre os adolescentes mais novos, que obtiveram uma mdia de 4.54 e os mais velhos, que obtiveram uma mdia de 6.20. Ainda atravs da anlise do teste Anova e do Teste Post Hoc (Scheffe), pode-se concluir que existem diferenas significativas entre o sucesso escolar dos adolescentes, a ineficcia dos adolescentes, a auto-estima negativa dos adolescentes, a depresso dos adolescentes, a esperana para o futuro e a facilidade de aprendizagem. Em relao ineficcia, os adolescentes com fraco sucesso escolar (com uma mdia at 2.5) diferem significativamente dos que tm sucesso escolar mdio (com uma mdia at 3.5) e bom (com uma mdia a partir de 3.5) (F (1, 100) = 19.769, p<.001), apresentando os adolescentes de fraco sucesso escolar uma mdia de 4.50; os adolescentes de mdio sucesso escolar uma mdia de 2.74 e os de bom sucesso escolar uma mdia de 1.23. Por outro lado, os que tm mdio sucesso escolar (com uma mdia de 2.74) apresentam diferenas significativas dos adolescentes com bom sucesso escolar (com uma mdia de 1.23), (F (1, 100) = 19.769, p<.01). Quanto auto-estima negativa existem diferenas significativas, (F (1, 100) = 3.705, p<.05), entre os adolescentes com fraco e mdio sucesso escolar, apresentando os adolescentes com fraco sucesso escolar uma mdia de 3.28 e aqueles com mdio sucesso escolar uma mdia de 1.93. Relativamente depresso, os adolescentes com fraco sucesso escolar (com uma mdia de 16.35) diferem significativamente dos de mdio sucesso escolar

283 (com uma mdia de 11.12), (F (1, 100) = 4.958, p<.05), e daqueles que tm bom sucesso escolar (com um mdia de 8.84), (F (1, 100) = 4.958, p<.05). Os adolescentes com fraco sucesso escolar (com uma mdia de 7.43) diferem significativamente dos adolescentes com mdio sucesso escolar (com uma mdia de 4.99), (F (1, 100) = 11.295, p<.001), e bom sucesso escolar (com uma mdia de 3.62), (F (1, 100) = 11.295, p<.001), em relao facilidade de aprendizagem. Atravs do coeficiente de correlao de Pearson, pode-se verificar que existem vrias associaes significativas entre algumas escalas que utilizadas. Foi obtida uma forte associao entre a auto-estima negativa e o humor negativo: quanto maior a auto-estima negativa, maior o nvel de humor negativo dos adolescentes (r=.708; N= 102; p<.001). Existe uma forte associao entre o CDI total e o humor negativo (r=.845; N= 101; p<.001). Existe uma forte associao entre o humor negativo e a auto-estima negativa (r=.708; N= 102; p<.001). Existe forte associao entre o CDI total e a anedonia (r=.820; N= 101; p<.001). Existe forte associao entre o CDI total e a auto-estima negativa (r=.871; N= 101; p<.001). Existe uma forte associao entre o humor negativo e o CDI total (r=.845; N= 101; p<.001). Existe uma forte associao entre a anedonia e o CDI total (r=.820; N= 101; p<.001). Existe uma forte associao entre a auto-estima negativa e o CDI total (r=.871; N= 101; p<.001). Existe uma forte associao entre o STAI total e o STAI - estado (r=.841; N= 102; p<.001). Foi ainda obtida uma forte associao entre o STAI total e o STAI trao (r=.861; N= 102; p<.001). A anlise de regresso mltipla, pelo mtodo Enter, efectuada com o objectivo de analisar as variveis preditoras do CDI total, evidenciou duas variveis independentes preditoras do CDI total. A primeira correspondeu ao gnero (=.324, N= 101, p<.001), e a segunda mdia das notas (=-.325, N= 101, p<.01), explicando ambas 15% da varincia (R2=.15). Desta anlise, pode-se concluir que as adolescentes so mais deprimidas e que os adolescentes com melhores notas tm tendncia a ser mais deprimidos. A anlise de regresso mltipla, pelo mtodo Enter, feita com o objectivo de analisar as variveis preditoras do humor negativo, evidenciou apenas uma varivel independente preditora do humor negativo. Essa varivel diz respeito ao gnero dos adolescentes (=.239, N= 102, p<.05), explicando 5% da varincia (R2=.05). Desta anlise, pode-se concluir que as adolescentes tm um maior humor negativo. Com o mesmo tipo de anlise, constatou-se que apenas uma varivel independente, a mdia das notas, preditora da ineficcia (=-.483, N= 102, p<.001), explicando 24% da varincia (R2=.24). Verificou-se ainda, atravs da anlise de regresso mltipla pelo mtodo Enter, que as variveis independentes, gnero (=.401, N= 101, p<.001) e mdia das notas (=-.231, N= 101, p<.05), so

284 preditoras da anedonia, explicando 14% da varincia (R2=.14). Deste modo, podese concluir que as adolescentes e os adolescentes com piores notas tm menor prazer pela vida. Por ltimo, a anlise de regresso mltipla, pelo mtodo Enter, feita com o objectivo de analisar as variveis preditoras da auto-estima negativa evidenciou duas variveis independentes preditoras da auto-estima negativa. A primeira correspondeu ao gnero dos adolescentes (=.336, N= 102, p<.001), e a segunda correspondeu mdia das notas (=-.253, N= 102, p<.05), explicando ambas 10% da varincia (R2=.10). Desta anlise, pode-se concluir que as adolescentes e os adolescentes com piores notas tm uma auto-estima negativa mais elevada. Discusso Este estudo verificou uma associao moderada entre ansiedade e depresso. Contudo, foram encontradas diferenas de gnero e de desenvolvimento para os sintomas depressivos. Para alm disso, os resultados indicaram que os adolescentes entre os 15 e os 18 anos revelaram nveis mais elevados de ansiedade e depresso do que os adolescentes mais novos (13 e 14 anos de idade). Estudos anteriores tm revelado uma tendncia do aumento da depresso com a idade (Lewinsohn, Rohde &Seeley, 1998; Schraedly, Gotlib & Hayward, 1999). As raparigas revelaram maiores nveis de ansiedade e depresso que os rapazes. Entre os 15 e os 18 anos, os valores da depresso do gnero feminino aumentam para o dobro do valor de prevalncia para o gnero masculino (Hankin et al., 1998). Dados retrospectivos indicam que aos 6 anos de idade, o gnero feminino tem j duas vezes mais probabilidade de ter tido a experincia de uma perturbao de ansiedade, do que o gnero masculino (Allen, N.; Gotlib, I.; Lewinsohn, M.; Lewinsohn, P.; Seeley, J., 1998). Pode-se constatar que, os sintomas depressivos surgem de forma mais acentuada na adolescncia e que as raparigas tm maior probabilidade de apresentar sintomas de ansiedade e de depresso. A pesquisa tambm sugere que a comorbilidade entre a ansiedade e a depresso ser maior nas mulheres ao longo de todos os estdios de desenvolvimento (Matos, M., Barrett, P., Dadds, M., & Shortt, A., 2003). Os resultados deste estudo sugerem que as raparigas, uma vez que so mais ansiosas e deprimidas que os rapazes, apresentam um maior humor negativo, uma auto-estima negativa mais elevada e nveis mais elevados de anedonia. Este estudo confirmou uma interaco significativa entre as perturbaes afectivas (ansiedade e depresso) e o rendimento escolar. Neste estudo, as raparigas apresentam ter melhores notas e maior facilidade de aprendizagem. Desta anlise, podemos concluir que os adolescentes com melhores

285 notas tm tendncia a mais ansiedade e depresso. semelhana do que acontece com as raparigas, os adolescentes com fraco sucesso escolar (que apresentam piores notas) apresentam uma maior anedonia e uma auto-estima negativa mais elevada. Os resultados sugerem que a ansiedade e a depresso aumentam na adolescncia. Uma implicao desta concluso que os programas de interveno precoce e de preveno necessitam de se dirigir para a infncia e incio da adolescncia para prevenir ou melhorar o incio da ansiedade e da depresso na adolescncia. Os programas de preveno podem ser especialmente importantes para as raparigas, uma vez que parece que elas tm maior risco de desenvolvimento de problemas de introverso. importante que estudos futuros identifiquem os factores psicossociais e biolgicos associados ao incio da ansiedade e/ou depresso durante a adolescncia (Matos, M., Barrett, P., Dadds, M., & Shortt, A., 2003). Um outro estudo indicou que podem ser feitas intervenes no contexto escolar a ttulo preventivo (Dadds, 1995). So necessrias investigaes que explorem a sua eficcia numa grande variedade de contextos clnicos e comunitrios (Barrett, 2001). Uma concluso a tirar da literatura, aqui sumariamente analisada, que a avaliao da ansiedade e depresso na infncia e na adolescncia exigir instrumentos que representem de maneira suficiente o universo dos medos ou ansiedades mais comuns em cada nvel etrio e que estejam devidamente normalizados. Alm disso, dadas as variaes situacionais dos sintomas da ansiedade e depresso e dado que as crianas mais novas podem ter dificuldade em os identificar correctamente, a avaliao deve envolver diversos instrumentos e vrios informadores (pais, professores, colegas, e as prprias crianas). Do mesmo modo, dadas as suspeitas de uma componente familiar em certas formas de ansiedade e depresso, o processo de avaliao e diagnstico no deve limitarse criana ou adolescente, devendo envolver tambm a avaliao da ansiedade e depresso dos pais e de outros familiares. Referncias Allen, N., Gotlib, I., Lewinsohn, M., Lewinsohn, P., & Seeley, J. (1998). Gender Differences in Anxiety Disorders and Anxiety Symptoms in Adolescents. Journal of Abnormal Psychology, 1, 109-117. Albuquerque, C. (2001). A dimenso cognitiva da depresso e da ansiedade infantil e juvenil. Problemas Emocionais e Comportamento Anti-Social (pp. 207-234. Coimbra: Ediliber Editora de Publicaes, Lda. American Academy Child Adolescent Psychiatry (1998). Practice Parameters for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents With Depressive Disorders. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 37, 63-83. Barrett, P. M., Dadds, M. R., & Rapee, R. M. (1996). Family treatment of

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Ansiedade social em adolescentes Ins Camacho & Margarida Gaspar de Matos Introduo O medo e a ansiedade em situaes sociais so frequentes e comuns fazendo parte do sistema adaptativo de sobrevivncia, e esto intimamente relacionados com a estrutura social de grupo. No entanto podem ser vividos de forma intensa interferindo com o funcionamento social e levando mesmo a um evitamento de situaes sociais deixando de ser uma emoo adaptativa. Quando isto acontece, a ansiedade j considerada patolgica e estamos perante uma Perturbao de Ansiedade Social. A Ansiedade Social tem merecido nos ltimos dez anos uma maior ateno e interesse por parte de muitos investigadores, tendo-se confirmado a sua importncia clnica como perturbao ansiosa frequente e severamente incapacitante, o que permitiu tambm avanos importantes no seu diagnstico, conceptualizao terica e tratamento (Gouveia, s/d). Verhulst e colaboradores (1997) referem que a Ansiedade Social a perturbao da ansiedade mais frequente na infncia e adolescncia. Tendo o seu incio na infncia e adolescncia, so de prever consequncias nefastas no desenvolvimento pessoal, integrao social e vida acadmica, provocando sofrimento emocional e consequncias desastrosas na vida dos jovens, limitando o seu dia-a-dia e interferindo com um adequado funcionamento social e acadmico Segundo o DSM IV (American Psychiatric Association, 1996), a Perturbao de Ansiedade Social est inserida nas Perturbaes de Ansiedade e definida como um medo marcante e persistente de uma ou mais situaes sociais ou de desempenho, em que a pessoa est exposta a desconhecidos ou avaliao dos outros e teme demonstrar ansiedade ou agir de modo humilhante ou embaraante. O DSM IV considera o subtipo generalizado de Fobia Social no caso em que o medo da pessoa inclua a maior parte das situaes sociais. Os sujeitos com Ansiedade Social generalizada, habitualmente, tm medo das situaes de desempenho pblico (falar em pblico, escrever, comer ou beber na presena de outros, usar casas de banho pblicas, etc) como de situaes de interaco social (iniciar ou manter uma conversa, participar em pequenos grupos, comparecer a um encontro, falar com autoridades, ir a festas, etc). A exposio s situaes sociais ou de desempenho provoca uma resposta ansiosa imediata, que pode ser sob a forma de ataques de pnico situacionais ou situacionalmente provveis. Embora no seja referido no DSM-IV, h pacientes que apenas sentem ansiedade numa situao especfica. Stein (1997) verificou que a maioria dos pacientes que sofre deste tipo de Perturbao de Ansiedade pode ser inserida em trs categorias:

289 indivduos que sentem ansiedade apenas quando falam em pblico; outros que sofrem de ansiedade quando falam em pblico acompanhado por uma ou duas outras formas de medo de desempenho; em terceiro lugar aqueles que, no lhes tendo sido diagnosticada fobia social generalizada, experimentam uma ansiedade social de interaco significativa num vasto nmero de situaes. A estas trs categorias poder aplicar-se a designao de Fobia Social Especifica ou Fobia Social Circunscrita. Ao contrrio das crianas, os adolescentes e adultos com este tipo de fobia reconhecem que o seu medo excessivo e irracional (DSM-IV). Geralmente a situao social ou de desempenho evitada, podendo no entanto ser enfrentada com sofrimento. O diagnstico apropriado apenas no caso em que o evitamento, medo ou antecipao ansiosa do confronto com a situao social ou de desempenho interfere significativamente com a vida profissional, acadmica, social ou sexual da pessoa. O evitamento e ansiedade social transitrios so comuns na infncia e principalmente na adolescncia, perodo em que comea a existir um maior relacionamento com o grupo de pares (p.e., uma rapariga pode evitar de falar ou comer em frente de rapazes, um rapaz por seu lado pode evitar de falar junto do seu grupo de pares com medo de ser gozado). importante verificar se a ansiedade social se manifesta nos diferentes contextos em que a criana ou adolescente est inserida e no apenas em interaces com adultos, o que acontece por vezes quando a criana ou adolescente inibido e tmido. Nos sujeitos com menos de 18 anos, s os sintomas que persistem pelos menos durante seis meses se qualificam para o diagnstico de Fobia Social. Outros estudos demonstraram que a mdia de idades de desenvolvimento da Ansiedade Social, encontra-se entre os 15,5 e os 16 anos com picos de incidncia entre os 11 e os 15 anos de idade (Magee et al., 1996). Num estudo feito em Frana com pacientes de cuidados primrios, verificou-se que a idade mdia de inicio da Ansiedade Social era de 15,1 anos de idade e 90% dos indivduos do estudo relataram que a patologia se tinha desenvolvido antes dos seus 25 anos (Weiller et al., 1996; Stein et al., 1990 in Kasper, 1998). Straus e Last (1993) referem a mdia de 12,3 anos de idade para o aparecimento da ansiedade social. Outros estudos epidemiolgicos sugerem, tal como referido anteriormente, que a Ansiedade Social se desenvolve frequentemente antes ou durante a adolescncia (Ost, 1987; Magee, et al., 1996; Schneier, et al., 1992; Weissman et al., 1996; Wittchen & Beloch, 1996). A idade mdia de incio situa-se entre os 15 e 16 anos. Podem, no entanto, existir variaes culturais na idade de incio. Tambm tem sido referido que a crianas de 8 anos j se pode diagnosticar com este tipo de patologia (Beidel & Turner, 1988; Last, Perrin, Hersen & Kazdin, 1992; Strauss & Last, 1993). Um estudo realizado por Essau e seus colaboradores em 1999 constatou que os

290 sintomas de Ansiedade Social aparecem entre os 12 e 17 anos. Beidel e Turner (1999, in Crozier & Alden, 2001) verificaram que uma em cada cinco crianas, apresentava um medo significativo em situaes sociais. Surgem caractersticas associadas Ansiedade Social que incluem a hiper sensibilidade crtica, avaliao negativa ou rejeio; dificuldades de afirmao; e baixa auto-estima ou sentimento de inferioridade. Os sujeitos com Ansiedade Social temem igualmente a avaliao indirecta dos outros (como p.e. fazer um teste) podem manifestar dfices nas competncias sociais (p.e. incapacidade de olhar nos olhos) ou sinais observveis de ansiedade (p.e. as mos frias e hmidas, voz trmula). Os sujeitos que apresentam este tipo de patologia tm frequentemente baixo aproveitamento escolar como consequncia da ansiedade aos exames ou evitamento de participao na turma, nomeadamente na exposio de trabalhos perante a turma ou responta a perguntas postas pelo professor. Podem nos casos mais graves desistir da escola. Num estudo desenvolvido por Strauss and Last em 1993 verificou-se que 64% de crianas com Ansiedade Social referiam medo de ir escola. Quando a Ansiedade Social existe na adolescncia pode ter como consequncia a diminuio no desempenho acadmico. Relativamente prevalncia na populao, estudos epidemolgicos baseados na comunidade, revelam que a Ansiedade Social ao longo da vida varia de 3% a 13% (DSM-IV, 1996). No que diz respeito diferena entre os gneros verifica-se que a percentagem de mulheres com este tipo de fobia maior que a dos homens. A ansiedade vivida pelas pessoas com Ansiedade Social nas situaes que receiam, manifesta-se a nvel somtico, comportamental e cognitivo. Os sintomas fsicos que se verificam neste tipo de patologia, so semelhantes aos das outras perturbaes ansiosas. Os sintomas somticos que os fbicos sociais referem como os mais usuais so: tremor, rubor, a sudao, tenso muscular, palpitaes cardacas e perturbaes gastrointestinais (Caballo, 1997) A nvel comportamental pode-se verificar que os Fbicos Sociais tendem a evitar situaes sociais, que de alguma forma lhes tragam ansiedade (Caballo, 1997). Quando as no conseguem evitar, os adolescentes com este tipo de patologia podem por exemplo baixar a cabea, roer as unhas, mexer nas mos, falar baixo, ter uma postura rgida e evitam o centro das atenes. A literatura de uma forma geral, refere que os indivduos com Ansiedade Social apresentam um desempenho social menos competente. Twentyman e McFall em 1975 (in Gouveia, s/d) e Pilkonis em 1977 (in Gouveia, s/d) realizaram estudos com indivduos com ansiedade social e verificaram, que quando comparados com indivduos sem este tipo de ansiedade, numa tarefa de interaco social, tinham um desempenho social avaliado como menos competente quando avaliado por observadores independentes. No entanto os resultados obtidos nos estudos de

291 avaliao das competncias sociais dos fbicos sociais so contraditrios. Clark e Arkowitz (1975, in Gouveia s/d) e Glasgow e Arkowitz (1975, in Gouveia, s/d) obtiveram resultados contrrios aos estudos anteriormente referidos. Estes autores no verificaram diferenas entre estudantes com ansiedade social e os grupos de controlo, numa tarefa de interaco social com um colega do gnero oposto, quando avaliados por observadores independentes. No entanto os fbicos sociais avaliaram o seu desempenho de forma mais negativa, comparativamente aos estudantes sem Ansiedade Social. Resultados semelhantes foram obtidos por Repee e Lim em 1992 (in Salkouskis, 1996). A amostra neste estudo era constituda por fbicos sociais e indivduos sem este tipo de patologia, tendo sido pedido aos participantes que fizessem um curto discurso para a audincia. Posteriormente foi pedido que auto-avaliassem a sua execuo, sendo essa avaliao comparada pela que era feita por observadores independentes. Verificou-se que as avaliaes dos observadores para o desempenho global na tarefa eram semelhantes para os dois grupos, no entanto os fbicos sociais avaliaram o seu desempenho global de forma mais negativa que os observadores, o que no acontecia com os indivduos dos grupos de controlo. Podemos ento constatar que, a nvel cognitivo, o contedo do pensamento dos indivduos que tm Ansiedade Social, quando confrontados com uma situao social receada, se centra em temas de fracasso, falta de competncias necessrias para dar origem a uma impresso positiva, preocupaes com a aparncia e com a possibilidade de avaliao negativa (Caballo, 1997). Hackman, Surawy e Clark (1998) verificaram que nos fbicos sociais existe ocorrncia espontnea de imagens negativas e distorcidas de si mesmo, em que se vm a partir de uma perspectiva de observador. Nos fbicos sociais a ateno auto-focada (Hope, Heimberg e Klein, 1990). Verifica-se igualmente, um aumento da conscincia de si mesmo, o que aumenta a percepo da sua ansiedade e desconforto e diminui a ateno disponvel para os estmulos exteriores relacionados com a situao. Beck e Emery (1985, in Salkouskis, 1996) referem que o ponto central destes indivduos, o medo de um inadequado desempenho na presena de outros, de sintomas de embarao. Estes autores referem ainda que, pelo facto j estar alertados para o perigo, os fbicos sociais so hipersensveis possibilidade de ser avaliados, e por isso, consequentemente, criam um esquema cognitivo vigilante possibilidade de rejeio. Beck e Emery sugerem que os fbicos sociais porque se sentem vulnerveis ameaa de falha na presena de outros, podem acabar por gelar ou bloquear. O facto de ter medo de falhar faz com que, a nvel comportamental, evitem as situaes, no tendo assim oportunidade para testar a validade das suas crenas e criando um crculo vicioso. De seguida iro ser abordados os modelos tericos cognitivos e cognitivo-

292 comportamentais que contriburam para a investigao e conceptualizao do tratamento cognitivo e comportamental da Ansiedade Social. Os modelos cognitivos, usados para as diversas desordens de ansiedade tm em comum algumas caractersticas: assume-se, que os indivduos se tornam ansiosos como resposta a certos estmulos que so interpretados como muito mais ameaadores do que so na realidade; assume-se que as interpretaes irrealistas persistem porque os pacientes se empenham em estratgias comportamentais e cognitivas que tm a inteno de prevenir que as situaes temidas ocorram e, por fim, os sintomas de ansiedade so fontes adicionais de perigo percebido, produzindo um crculo vicioso que contribui para a sua manuteno das. Clark e Wells em 1995 desenvolveram um modelo cognitivo para a Ansiedade Social. O modelo desenvolvido tenta explicar os processos que ocorrem quando um fbico social se encontra numa situao social que avalia como ameaadora e dos factores de manuteno da Ansiedade Social. Referem que na base das experincias prvias, os fbicos sociais desenvolveram uma srie de suposies acerca de si prprios e da situao, p.e. a no ser que algum demonstre gostar de mim, ningum gosta, se mostro que estou ansioso as pessoas vo pensar que sou diferente e vo-me rejeitar. Estas associaes fazem com que os indivduos com Ansiedade Social interpretem as interaces sociais normais de uma maneira negativa, transmintido-lhes sinais de perigo. Assim, se um Fbico Social est a falar com algum numa festa e se, por acaso, a pessoa por momentos olha para outro stio, o fbico social pensa que est a ser aborrecido. Esta interpretao activa um programa de ansiedade que pode ser dividido em trs componentes. O primeiro componente constitudo pelos sintomas cognitvos e somticos da ansiedade que so activados por reflexo percepo de perigo (dificuldade de concentrao, pensamentos avaliativos negativos e bloqueios, tremer, taquicardia, sudao, palpitaes). Cada um destes sintomas pode ser interpretado como uma fonte de perigo percebido, dando origem a um crculo vicioso que mantm a ansiedade. O segundo componente constitudo pelos comportamentos de segurana que os indivduos adoptam para tentar reduzir a ameaa social e impedir as reaces temidas que podero ocorrer. Exemplos comuns podem incluir a tentativa no atrair a ateno, evitamento do contacto visual, inibio de censura do que algum diz. O terceiro, e importante componente a mudana do foco de ateno. Segundo este modelo, quando os fbicos sociais acham que esto em perigo de receber uma avaliao negativa por parte dos outros, mudam a sua ateno para si prprios. Assim os fbicos sociais utilizam a informao proveniente da auto-focagem, para construir impresses acerca si prprios, que assumem como o reflexo do que os outros pensam deles.

293 O modelo apresentado por Clark e Wells (1995) demostra o que ocorre durante a interaco social. Segundo os autores, muitos indivduos que tm Ansiedade Social tm um alto nvel de ansiedade quando antecipam uma situao em que haja interaco social e so tambm percebidas altos nveis de emoes negativas, mesmo depois da exposio situao social. Os autores sublinharam uma srie de processos cognitivos, que assumem que existem antes e depois das interaces sociais e que contribuem para a manuteno da Ansiedade Social. Antes de se confrontar com uma situao social que temem, os fbicos sociais revem em detalhe o que pensam que pode vir a acontecer. Quando comeam a pensar na situao, comeam a ficar ansiosos, e os seus pensamentos tendem a ser dominados por recordaes de situaes em que falharam, por imagens negativas de si prprios e por previses de fraco desempenho e rejeio. Por vezes estes pensamentos fazem com que o fbico social evite por completo a situao que teme. Se, pelo contrrio, o fbico social enfrenta a situao, vai-se encontrar num processo de auto-focagem, pensando que vai falhar, no prestando ateno a qualquer sinal que demonstre que aceite pelos que o rodeiam. Assim, o facto de manter comportamentos de segurana, pode originar um comportamento social pouco eficaz, que poder ser interpretado pelos outros como distante e pouco interessante podendo, por isso, originar respostas menos calorosas e amigveis. Esta situao pode traduzir-se em padres de interaco menos positivos que confirmam os receios de avaliao negativa e rejeio do sujeito, fazendo com que se origine um crculo vicioso que mantm a Ansiedade Social (Gouveia, 1997,in Gouveia, s/d). Heimberg e Barlow (1991) desenvolveram um modelo cognitivo comportamental, que se centra na influncia da ateno auto-focada no aumento da ansiedade e desempenho social ineficaz dos fbicos sociais. O modelo tenta explicar o que acontece quando um fbico social confrontado com uma situao de interaco. Os autores referem que quando o indivduo com este tipo de patologia se encontra na situao que teme, desenvolve um conjunto de expectativas negativas acerca da possibilidade de ficar ansioso e da sua percepo pelos outros, que faz com que avaliem a situao como ameaadora e os leva a auto-focar a ateno. Esta ateno auto-focada faz com que aumentem os sintomas da ansiedade desviando a ateno da tarefa social, o que consequentemente, faz com que o desempenho social seja menos eficaz, levando ao evitamento de situaes sociais. Para uma escolha de estratgias teraputicas adequadas e eficazes, tem que haver priori uma avaliao, para a compreenso clara da condio de Ansiedade Social. O diagnstico vai depender de uma avaliao cuidadosa dos sintomas e sinais caractersticos da Ansiedade Social. A informao deve ser recolhida nos diferentes contextos em que o adolescente est inserido (casa, escola, tempos livres) bem como atravs dos diversos informadores (adolescente, pais,

294 professores e amigos). A entrevista clnica surge como um instrumento de avaliao crucial para a recolha de informao detalhada relativamente s dificuldades sentidas pelo sujeito no dia a dia. A utilizao de uma entrevista clnica estruturada facilita a recolha de informao e vai permitir um melhor diagnstico. A anlise funcional vai permitir a adequao dos procedimentos teraputicos s particularidades de cada indivduo. A avaliao faz-se geralmente nas duas primeiras sesses, sendo til a utilizao de uma entrevista clnica estruturada, como o caso da Anxiety Disorders Interview Schedule (ADIS-C; Silverman & Albano, 1995, in Crozier & Alden,2001); Diagnostic Interview Schedule for Children-Revied (DISC-R; Shaffer et al, 1993), Diagnostic Interview for Children and Adolescents (DICA; Herjanic & Reich, 1997), Interviw Schedule for Children (ISC; Kovacs, 1985), que se aplicam a sujeitos com idades entre os 8 e 17 anos. Outro exemplo a Childrens Assessment Schedule (CAS; Hodges, Cools, & McKnew, 1989) que til na avaliao de pr- adolescentes e de sujeitos no incio da adolescncia. Pode ser aplicada em sujeitos com idades entre os 7 e os 16 anos. Para alm da entrevista clnica, a recolha de informao passa tambm pela aplicao de questionrios de auto-relatos, tais como: a SAS-A Social Anxiety Scale for Adolescents, desenvolvido por La Greca em 1998 (in Crozier & Alden, 2001). Este instrumento constitudo por 22 itens, dos quais 18 traduzem medo de avaliao negativa, evitamento social e desconforto os restantes 4 itens esto em aberto para ser completados pelos adolescentes que se submetem a avaliao. Outro instrumento para avaliar a Ansiedade Social nos adolescentes o SPAI-C (Social Phobia and Anxiety Inventory for Children; Beidel, Truner, & Morris, 1998) que constitudo por 26 itens. Este instrumento pode ser aplicado em crianas e adolescentes com idades entre os 8 e 14 anos. Os questionrios devem ser aplicados antes do inicio do tratamento, durante e no final do tratamento. Existem medidas psico-fisiolgicas que facilitam o registo da actividade cardiovascular e electro-dermal. Procedimentos de auto-monotorizao surgem como uma forma muito til e prtica de avaliar aspectos do comportamento social no seu meio natural. A auto-monotorizao consiste num registo de comportamentos especficos que surgem em situaes que provoquem ansiedade. Auto-registos, folhas de registo dirio e dirios so as formas mais utilizadas de auto-monotorizao. A auto-monotorizao permite obter informao til para avaliao dos estmulos ou situaes que provocam ansiedade, a eficcia obtida com determinados procedimentos de interveno bem como a manuteno e generalizao das competncias aprendidas. A auto-monotorizao deve decorrer desde da primeira ltima sesso. As intervenes comportamentais e cognitivas para a Ansiedade Social resultaram das conceptualizaes tericas da etiologia e factores de manuteno da patologia.

295 Das conceptualizaes tericas, resultam quatro tipos de interveno principais: exposio prolongada aos estmulos sociais que so receados, programa de promoo de competncias sociais, terapia cognitiva e terapia cognitiva mais exposio aos estmulos sociais. Como j referido anteriormente, um dos factores de manuteno da Ansiedade Social a evitamento dos estmulos receados. Este factor, levou ao desenvolvimento da tcnica de exposio prolongada aos estmulos sociais receados. Este tipo de tcnica pode ser utilizado isoladamente, quer associado ao programa de promoo de competncias sociais quer terapia cognitiva. Os estudos que procuraram avaliar os resultados teraputicos quando os fbicos sociais eram submetidos exposio mostraram que ela era eficaz (Mattick, Peters & Clarke, 1989; Turner et al, 1994). Apesar dos resultados positivos, temse constatado que a utilizao da tcnica de exposio isoladamente se mostra inferior ao efeito obtido com a utilizao em doentes com outras perturbaes ansiosas, nomeadamente em indivduos com agorafobia e fobias especficas. Butler (1985) refere que a utilizao da exposio usada isoladamente nos fbicos sociais no tem bons resultados teraputicos devido s dificuldades de estabelecimento das condies de exposio que faz com que a tcnica seja eficaz: exposies claramente especificadas, graduais, repetidas, prolongadas e que provocam ansiedade no doente. Para este autor, torna-se difcil estabelecer um programa de exposio comportamental para os indivduos com Ansiedade Social pelas seguintes razes: a) a imprevisibilidade e variabilidade das situaes sociais dificulta que a tarefa de exposio possa ser claramente especificada, repetida e de dificuldade gradual; b) o facto de muitas situaes sociais serem de curta durao, impede que a exposio seja suficientemente prolongada para permitir ao doente verificar que a sua ansiedade estabiliza e diminui ao longo do tempo; c) muitos indivduos com Ansiedade Social no chegam a evitar situaes sociais que temem mas tm muita dificuldade em as suportar. Nessas situaes ou durante a tarefa de exposio, alguns doentes usam mecanismos de proteco para no focar a ateno na situao social, no se envolvendo na situao; d) a exposio s por si, no tem um impacto significativo no medo de avaliao negativa dos fbicos sociais, pelo facto de as respostas dos outros, sua execuo social, no serem facilmente perceptveis em muitas situaes sociais. Assim, a exposio pode no fornecer informao suficiente que diminua a preocupao dos fbicos sociais com a avaliao por parte dos outros. Numa perspectiva cognitiva, a exposio s eficaz quando permite modificao das crenas disfuncionais inerentes ao problema. Assim, a exposio cognitiva na Ansiedade Social deve ter como objectivo o desafio s crenas relacionadas com o medo de avaliao negativa do paciente. Para atingir esse objectivo, existem trs tipos de estratgias que devero ser associadas aos mtodos de exposio

296 comportamental clssica: a) preveno da utilizao de comportamentos de segurana durante a exposio; b) estratgias de inteno paradoxal que exponham o paciente ao seu receio de avaliao negativa; c) estratgias que ajudem o paciente a focar a ateno externamente e dificultem a auto-focar a ateno. O programa de promoo de competncias sociais utilizado habitualmente em formato de grupo. As competncias incluem comportamentos no verbais (contacto visual, postura corporal, sorriso, mmica facial) e comportamentos verbais (iniciar conversas, ouvir e manter conversas, dar e receber elogios, demonstrar quando no concorda com alguma coisa, saber lidar quando recebe criticas). Este tipo de tcnica no usualmente utilizada de forma isolada mas um componente teraputico til para os pacientes com Ansiedade Social, que tm dfices nas competncias sociais para lidar com algumas situaes em que necessrio lidar com a crtica e hostilidade dos outros, pedir ajuda, dar e receber elogios, exprimir emoes positivas e negativas. Esta tcnica deve ser utilizada como um componente complementar no tratamento. Como j referido, os pensamentos tm um papel crucial na manuteno da Ansiedade Social, assim torna-se importante a implementao de mtodos cognitivos que promovam mudanas cognitivas. As tcnicas cognitivas so teis na ajuda ao doente para identificao e compreenso das suas crenas e cognies de modo a que posteriormente as modifique e torne funcionais. Estas tcnicas devem ser aplicadas em combinaes com a exposio e programa de promoo de competncias sociais. Heimberg (Heimberg & Hope, 1993) desenvolveu uma terapia cognitivocomportamental em grupo em que so inseridos mtodos cognitivos e comportamentais. Para este autor a terapia em grupo traz muitas vantagens quando comparada com a terapia individual. As vantagens incluem aprendizagem vicariante. Observar e ter contacto com pessoas com a mesma patologia e a possibilidade de ter vrios colegas para fazer role playing, facilita a aprendizagem. O autor refere que, pela natureza desta patologia, muitos fbicos sociais nunca falaram dos seus medos com ningum e, consequentemente, pensam que os seus problemas so nicos. A terapia em grupo traz uma oportunidade nica para descobrir que outras pessoas tm os mesmos pensamentos e sentimentos e para aprender com os outros formas de diminuir os seus medos. Nesta abordagem os fbicos sociais so tratados em pequenos grupos, geralmente constitudos por 5 a 7 pacientes, com sesses semanais de cerca de duas horas pelo perodo de 12 semanas. Se possvel dois terapeutas, de preferncia um feminino e outro masculino, lideram as sesses. O protocolo deve ser composto pelos seguintes componentes: uma explicao cognitivo-comportamental para a Ansiedade Social; treino dos doentes nas competncias de identificao, anlise e

297 disputa de cognies problemticas atravs da utilizao de exerccios estruturados; exposio a simulaes que evoquem ansiedade durante as sesses atravs de role playing; utilizao de processos de reestruturao cognitiva para ensinar os doentes a controlar os seus pensamentos mal adaptativos antes, durante e depois das exposies simuladas; tarefas de casa focadas na exposio a situaes j confrontadas durante as exposies simuladas; ensino de uma rotina de reestruturao cognitiva auto-administrada para utilizao antes e depois do fim das tarefas. Mais recentemente, Rapee (2000) desenvolveu um tratamento em grupo para sujeitos entre os 7 e 16 anos de idade. Este tratamento realizado em 9 sesses e composto por cerca de 6 elementos e as famlias dos elementos esto igualmente envolvidas. O programa tem revelado bons resultados, os sintomas diminuem significativamente, mantendo-se pelo menos durante 12 meses aps o tratamento. Silverman e colaboradores em 1999, desenvolveram um estudo com 25 crianas e com os seus pais, utilizando um programa de terapia cognitivo-comportamental em grupo. Aps o tratamento, 64% das crianas no tiveram mais sintomas, comparativamente aos 12, 5% das crianas que pertenciam ao grupo de controlo. Num estudo desenvolvido por Spence, Donavan e Brechman-Toussaint em 2000, foram comparados os efeitos em dois tipos de tratamento, um que se baseava na terapia cognitivo-comportamental em grupo, e outro que, para alm da terapia cognitivo-comportamental em grupo trabalhava tambm com os pais. Estes dois tipos de tratamento foram comparados com um grupo de controlo. Os sujeitos tinham entre os 7 e 14 anos de idade e eram distribudos aleatoriamente pelos trs grupos. As crianas e adolescentes submetidos ao tratamento, tinham uma sesso semanal de 90 minutos, durante 12 semanas, e aps 3 e 6 meses de tratamento eram submetidos a mais duas sesses. No Grupo em que os pais estavam envolvidos, estes eram submetidos a um sesso semanal de 30 minutos, durante 12 semanas, bem como a observao das sesses dos seus filhos. O tratamento consistia no programa de promoo de competncias sociais, resoluo se problemas, exposio ao vivo e reestruturao cognitiva. Aos pais eram dadas instrues acerca de tcnicas de procedimento teis para lidar com os seus filhos, bem como a modelao e programas de reforo. Ao comparar os resultados dos dois grupos que foram submetidos ao tratamento, comparativamente ao grupo de controlo, verificou-se que cerca de 87% das crianas do grupo em que os pais estavam igualmente envolvidos ficaram sem sintomas; no outro grupo em que apenas estavam envolvidas as crianas, 57% deixaram de ter sintomas, enquanto que no grupo de controlo em apenas 7% das crianas isso aconteceu. Clark (1997), desenvolveu um mtodo de terapia cognitiva baseado no seu modelo cognitivo. Por ser um modelo focado na descrio e compreenso dos

298 factores de manuteno da Ansiedade Social, sugere consequentemente pontos de interveno para a modificao dos factores e, nesse sentido, oferece contributos muito importantes para aumento da eficcia da interveno cognitivocomportamental. O autor refere que, no inicio do tratamento, deve-se fazer uma reviso pormenorizada de episdios recentes. Com a informao obtida junto do paciente, deve ser delineado um modelo que explique todo o processo que faz com que haja a manuteno da Ansiedade Social. O modelo deve incluir uma lista dos comportamentos de segurana que o paciente utiliza, bem como a descrio dos pensamentos que tem durante a situao social, ou seja o que pensa quando est a focar a ateno em si prprio. Aps ter sido explicado numa fase educativa, todo o processo de Ansiedade Social, e como ir decorrer o tratamento, Clark (1997) defende que a melhor maneira de iniciar o tratamento modificar os comportamentos de segurana. Durante a sesso de tratamento pedido ao doente que faa o role playing de uma situao social temida em duas condies diferentes: numa pedido que use os seus comportamentos de segurana normais e na outra que deixe de usar os comportamentos de segurana e que foque a sua ateno na(s) outra(s) pessoa(s) da interaco em vez de a focar em si prprio. Depois de cada role playing o paciente avalia como se sentiu ansioso, como demonstrou a sua ansiedade e como acha que realizou a tarefa. Comparados os relatos, vrios pontos podem ser confirmados: primeiro para surpresa do paciente os comportamentos de segurana fazem-no sentir mais ansioso; segundo, as avaliaes feitas para saber o grau da ansiedade que pensa parecer aos outros, bem como o prprio pensa que o seu desempenho, vo no mesmo sentido da avaliao que faz da maneira como se sente, demonstrando assim que o doente usa os seus sentimentos para deduzir como parece ser quando observado pelos outros. Uma vez estabelecido e confirmado que o paciente usa os seus sinais interoceptivos para inferncia sobre como percebido pelos outros, o passo seguinte a obteno de informao realista acerca de como percebido realmente. Para Clark (1997) uma forma de o fazer, pedir s pessoas que fizeram o role playing que dem ao feedback doente, que normalmente indica que o paciente aparenta estar menos ansioso do que ele estimou, confirmando que os seus sentimentos no so um bom indicador. A utilizao do vdeo outro caminho particularmente eficaz. So feitas gravaes e, antes do visionamento, o paciente avalia a sua realizao. Invariavelmente a expectativa do doente pior do que efectivamente depois aparenta. Para maximizar a mudana cognitiva efectuada nas sesses, como trabalho de casa o doente v o vdeo. Deste modo, consolida e desenvolve mais respostas para os seus pensamentos negativos que foram identificados na sesso. As interaces sociais normais fornecem poucas oportunidades para testar as crenas distorcidas dos pacientes. Para Clark (1997) este problema pode ser

299 parcialmente ultrapassado, proporcionando oportunidades para o teste de predies acerca da avaliao negativa dos outros. Deste modo, pede-se ao paciente que realize comportamentos que falsamente cr que levem a avaliaes negativas e posteriormente avaliam-se as reaces dos outros. Vrias pesquisas tm sido feitas para investigar a eficcia de um largo nmero de tratamentos para a Ansiedade Social, incluindo tcnicas de exposio ao vivo e/ou imaginao programa de promoo de competncias sociais, terapia cognitiva, vrias formas de relaxao, role playinging. De seguida vo ser descritas algumas dessas investigaes que demonstraram a eficcia das terapias. Mattick e colaboradores (Mattick e Peter, 1988; Maltick et al., 1989) conduziram dois estudos em que era examinada a eficcia da combinao da exposio ao vivo, terapia assistida e reestruturao cognitiva. No primeiro estudo o tratamento combinado foi comparado com a exposio utilizada isoladamente. Os sujeitos de ambos os grupos melhoraram tendo-se, no entanto verificado uma melhoria mais substancial no caso de tratamento combinado, particularmente aps trs meses de follow up. Num segundo estudo, cada componente do tratamento foi comparado com o tratamento combinado e com o grupo em lista de espera. Todos os tratamentos demonstraram melhorias, mas o tipo e padro de mudana difere entre os tratamentos. Quando sujeitos aos trs tipos de tratamento, verificou-se que diminua o evitamento fbico. Pde-se no entanto constatar, que os sujeitos que submetidos apenas a uma reestruturao cognitiva ou em combinao com a exposio tambm melhoraram as suas cognies tais como pensamentos irracionais e a auto-avaliao negativa. Comparando com os outros tratamentos, o tratamento combinado substancialmente mais eficaz. No entanto, sujeitos que foram submetidos apenas reestruturao cognitiva so mais lentos nas melhorias, mas fazem ganhos contnuos durante o perodo de follow up, enquanto que, na exposio por si s, no se verifica uma evoluo to favorvel. Embora parea que cada uma das componentes do pacote combinado seja eficaz a reduzir o medo da avaliao social, a combinao da exposio e da terapia cognitiva tem melhores resultados. Butler e seus colaboradores (1984) trataram 45 pacientes fbicos sociais que foram divididos em trs grupos, cada um constitudo por 15 elementos. Os pacientes com personalidade evitante foram excludos. Um grupo recebeu exerccios baseados na exposio, um segundo grupo recebeu exerccios de exposio enriquecidos(o enriquecimento consiste em estratgias cognitivas e de distraco, assim como algum treino em relaxao). As duas condies foram comparadas com o grupo em lista de espera de controlo. Ambos os grupos apresentavam melhorias aps o tratamento relativamente ao grupo de controlo mas, aps seis meses, o grupo sujeito a tcnica de exposio enriquecida estava

300 melhor que o grupo que s foi submetido exposio. Pode-se assim constatar que a combinao de exposio com a reestruturao cognitiva apresenta uma interveno positiva para a Ansiedade Social e mais eficaz que a exposio ou a terapia cognitiva usadas isoladamente. Pode-se concluir que a Ansiedade Social uma perturbao da ansiedade que provoca sofrimento emocional. As suas dificuldades tpicas (ansiedade e desconforto excessivos em contextos sociais, medo de avaliao negativa por parte dos outros e consequente evitamento das situaes sociais que geram ansiedade) limitam o dia-a-dia do indivduo, diminuindo significativamente o seu funcionamento social e acadmico, o que refora, muitas vezes, a sua baixa autoestima, isolamento social e sentimento de desajustamento ou incompetncia social. Pelo facto de existir uma grande incidncia deste tipo de patologia na infncia e adolescncia julgamos importante o desenvolvimento de estudos e intervenes que visem a preveno e interveno precoce de forma a evitar o surgimento da patologia que tende a agravar-se na idade adulta. O processo de desenvolvimento implica a aprendizagem e o controlo de um conjunto de competncias para fazer face s exigncias ambientais, cada vez mais complexas. A falta de domnio dessas competncias pode causar perturbaes emocionais (Baptista, et al, 2001). Ainda que, nos ltimos anos, se tenha constatado um maior interesse, reconhecimento e estudo da Ansiedade Social, nomeadamente dos aspectos epidemiolgicos e clnicos, verifica-se ainda uma tendncia para a negligenciar e desvalorizar, no sendo ainda considerada por muitos mdicos e psiclogos como quadro clnico autnomo, existindo pois a necessidade de uma maior sistematizao da informao. As dificuldades de diagnstico devem-se existncia de comorbilidade com outros quadros clnicos (perturbao de ansiedade generalizada, perturbao de personalidade evitante). pois importante uma abordagem abrangente das perturbaes emocionais da infncia e adolescncia baseada fundamentalmente nos aspectos desenvolvimentais. ainda importante, o estudo da psicopatologia na infncia e adolescncia, incluindo uma adequada classificao, avaliao e interveno teraputica, com base em modelos tericos que contemplem a etiologia e factores de manuteno, bem como maior divulgao da perturbao em meio escolar. Referncias American Psychiatric Association. (1996). DSM-IV. Lisboa: Climepsi Editores. Barlow, D. H. (1988). Anxiety and its disorders. New York: The Guilford Press. Barlow, D (Eds) (1993). Social phobia and social anxiety. Clinical Handbook of Psychological Disorders- a Step- by-step Treatment Manual (pp.99-135).

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304

Adolescncia e estilos de vida activos e saudveis Susana Veloso & Margarida Gaspar de Matos Introduo No decurso dos primeiros anos de vida, a actividade fsica tem um papel fundamental no desenvolvimento fsico, social e mental. Todas as formas de actividade fsica assumem um papel importante em cada etapa, seja atravs da brincadeira informal, de jogos e actividades livres, da educao fsica, do desporto, do transporte a p ou de bicicleta, ou do exerccio mais formal. Os bebs aprendem e desenvolvem capacidades atravs da brincadeira; as crianas mais novas desenvolvem as competncias sociais essenciais atravs do jogo com as outras; e as crianas mais velhas e os adolescentes desenvolvem competncias bsicas, como a compreenso das regras e aceitao dos membros da equipa atravs do desporto e da educao fsica (Logtrup et al., 2001). Contudo, se a actividade fsica era, h uma gerao, uma parte natural da vida das crianas, os profissionais de sade questionam se crianas e adolescentes praticam actualmente actividade fsica suficiente para um desenvolvimento saudvel (Kemper, 1994). Uma anlise dos dados do HBSC 2001/2002 considera que, mesmo nos pases com maiores ndices de actividade fsica, pouco menos de 50% dos jovens no segue as recomendaes de actividade fsica (Currie, Roberts, Morgan, Smith, Settertobulte et al., 2002). A quantidade de actividade fsica proporcionada pela educao fsica na escola tambm decresceu em muitos pases. E, fora da escola, as oportunidades de uma actividade no dia-a-dia so escassas. Isto deve-se a uma combinao de factores como a baixa disponibilidade, a segurana e acessibilidade dos espaos para a actividade, a falta de apoio dos adultos, de superviso e orientao, o aumento da popularidade do carro como meio de transporte e do computador ou televiso como forma de recreao. Um estilo de vida activo tem, directa e indirectamente, benefcios na sade dos jovens. Directamente atravs da preveno da obesidade ou excesso de peso, ajudando a desenvolver ossos e articulaes saudveis, um corao eficiente, promovendo uma boa sade mental e indirectamente estabelecendo estilos de vida saudveis que podero ser mantidos na fase adulta (Logtrup et al., 2001). Por outro lado, a participao no exerccio e desporto pode tambm aumentar a integrao social, a tolerncia cultural, e compreenso das diferenas tnicas e respeito pelo ambiente (Logtrup et al., 2001). Abordamos, em primeiro lugar, os aspectos inerentes ao desenvolvimento dos adolescentes nas suas dimenses, fsica, intelectual e, sobretudo, scio-afectiva, e

305 em segundo lugar, os factores de influncia dos estilos de vida activa dos adolescentes numa perspectiva de explorao das variveis susceptveis de influenciar a promoo da sade atravs de estilos de vida activos. Desenvolvimento do adolescente A adolescncia engloba uma aco combinada entre as modificaes biolgicas, sociais, cognitivas e os contextos, como a famlia, a escola, o grupo de pares e a comunidade, em que os jovens vivem as exigncias e as oportunidades para o seu desenvolvimento. A prtica de actividade fsica constitui, tambm, um contexto de promoo e desenvolvimento de aptides sociais e comportamentos interpessoais adequados e de um sentimento de pertena a um grupo de referncia, to fundamental para a sade psicolgica e emocional dos adolescentes. Desenvolvimento fsico As transformaes fsicas/biolgicas englobam as alteraes do tamanho e forma do corpo, que provocam algumas dificuldades na auto-imagem individual. As mudanas biolgicas decorrentes da puberdade so grandes e relativamente rpidas. O crescimento em altura particularmente evidente, a forma do corpo altera-se, a capacidade fsica aumenta e inicia-se a sexualidade, a intimidade, no fundo, a maturidade sexual (Claes, 1985). O crescimento em altura deve-se, essencialmente, ao crescimento dos ossos longos. Comparando ambos os gneros, constata-se que o surto de crescimento fsico ocorre, em mdia, mais tarde nos rapazes. Devido a este crescimento rpido e alternado das diferentes partes do corpo que ocorre de forma diferente no rapaz e na rapariga existe uma fase em que o adolescente parece descoordenado e pouco proporcionado, sendo importante estar atento forma como encara as alteraes na sua imagem e aparncia fsica, que muitas vezes so vividas com um certo dramatismo. Nos rapazes, os ombros tornam-se mais largos, em comparao com as ancas, e as pernas so relativamente longas quando comparadas com o comprimento do tronco. Por sua vez, as raparigas evidenciam ombros relativamente estreitos, ancas largas e pernas mais curtas, comparativamente ao tronco (Sprinthall & Collins, 1994). Verifica-se tambm uma mudana significativa na capacidade de esforo fsico. H um aumento da fora, que advm do desenvolvimento da capacidade muscular. Tambm aumenta o tamanho e a capacidade do corao e dos pulmes. Os adolescentes ficam, ento, mais aptos para actividades fsicas mais exigentes, embora de forma mais acentuada nos rapazes. Todavia, a capacidade de desempenho de trabalhos vigorosos depende mais do treino e do desempenho de da profisso/actividade, do que do gnero (Sprinthall & Collins, 1994). A adolescncia um processo que tem sofrido alteraes ao longo da histria das

306 geraes. Nos ltimos cem anos, tem-se assistido a um incio cada vez mais precoce da puberdade e a um crescimento mais rpido das crianas e dos adolescentes. Os rapazes e raparigas do mundo ocidental so mais altos, mais pesados e mais maduros do que os seus antepassados (Ribeiro, 1990b cit. in Lima, 2000). A altura mdia tem vindo a aumentar dois a trs centmetros em cada dcada, assim os adolescentes dos anos 80 so 16 a 24 centmetros mais altos do que os do incio do sculo (Sprinthall & Collins, 1994). Segundo Hamburg (1999), a adolescncia, no s se inicia mais cedo, como se prolonga durante mais anos, devido melhoria das condies de vida e s mudanas sociais. Verifica-se que, apesar de os organismos amadurecerem rapidamente, o mesmo no acontece com o crebro que s alcana a maturao social perto dos 20 anos. A percepo das regras do mundo adulto no fcil, dado que os modelos no so to claros como anteriormente, alguns modelos de comportamento seguidos pelos adolescentes no reflectem uma conduta social to linear e fivel como anteriormente e esta maior complexidade dificulta a previso do futuro. A eroso da famlia, cada vez menos tempo junta, os pais cada vez mais tempo fora de casa, o aumento das famlias mono-parentais e a falta de apoio social da rede de trabalho, so uma evidncia cada vez maior. Para alm disso, os adolescentes tm cada vez mais acessos a mecanismos potencialmente ameaadores da vida, como certas actividades e substncias. Todavia, apesar das mudanas da sociedade, algumas das necessidades caractersticas da adolescncia tm resistido e revelam-se cruciais no desenvolvimento saudvel (Hamburg, 1999). So exemplo a necessidade de um lugar seguro no grupo que lhes fornea um sentimento de pertena; a necessidade de identificao/adopo de tarefas importantes e reconhecidas no grupo e que garantam o respeito; a necessidade de se sentir uma pessoa vlida; a necessidade de segurana nos relacionamentos e em especial nos mais prximos. Os efeitos psicolgicos da puberdade As transformaes da puberdade tm efeitos psicolgicos que so mediados, no s pela reaco emocional do prprio adolescente, como pela resposta dos outros significativos e do contexto social. Embora a puberdade seja uma experincia basicamente biolgica tem efeitos a outros nveis: psicolgico, intelectual e social. A forma como o adolescente encara e constri toda a sua experincia de maturao determinada pelas normas e padres scio-culturais e pelas expectativas sociais. Esta fase , inevitavelmente, acompanhada por sentimentos que influenciam o modo como o adolescente se v a si prprio e como responde aos outros e ao meio (Sprinthall & Collins, 1994). O adolescente, confrontado com uma imagem de si que est em constante mutao, reage s alteraes do corpo, estando tambm atento s reaces e atitudes dos outros, que so

307 fundamentais para a construo positiva de uma viso de si e para a sua identidade sexual. A maturao biolgica tem efeitos considerveis no adolescente, reflectindo as reaces scio-culturais puberdade. Poder parecer que os adolescentes que atingem mais precocemente o tamanho e aparncia de adultos tenham facilitada a entrada e adaptao vida adulta. No entanto, possvel que a maturao precoce possa levar a que assumam papis e responsabilidades para que no estejam preparados. Os rapazes que se desenvolvem mais cedo so vistos pelos outros (adultos e pares) como mais atraentes e competentes. Pelo contrrio, os que se desenvolvem mais tardiamente so percepcionados como mais tensos, ansiosos, faladores e desinibidos (Sprinthall & Collins, 1994). No que concerne s raparigas, as que se desenvolvem mais precocemente parecem ser mais introspectivas, mais inseguras, menos equilibradas, mais submissas e ponderadas do que as colegas da mesma idade. As que experimentam uma puberdade mais tardia mostram-se superiores na capacidade de expresso, na actividade, sociabilidade, liderana, prestgio e popularidade. A imagem corporal A imagem corporal expressa na satisfao do adolescente com o seu corpo e com as respectivas alteraes e primordial para o sentimento de valorizao pessoal e auto-estima. Os adolescentes tm geralmente uma percepo correcta do seu corpo embora, nalguns casos, a aparncia possa acarretar insatisfao e sofrimento. Esta populao particularmente sensvel aos esteretipos, aos ideais e padres de beleza e elegncia vigentes, sendo que o grau de proximidade/afastamento catalisa reaces mais ou menos negativas. A preocupao com a aparncia fsica e o peso muito maior nas raparigas do que nos rapazes o que torna a vivncia da adolescncia especialmente difcil para elas. Nos rapazes, a ateno centra-se no desempenho fsico e intelectual (Pinto Gouveia, 2000 cit in Soares, 2000). Desenvolvimento intelectual A acelerao somtica na puberdade isolada, ou seja, a evoluo do psiquismo no segue o ritmo de evoluo do corpo. As mudanas na esfera intelectual permitem compreender e atribuir um significado particular s outras transformaes. a nova capacidade de pensar que proporciona ao adolescente a avaliao e gesto de muitas das transformaes ocorridas. O incio do pensamento formal, a capacidade de distinguir o subjectivo do objectivo e o eu do outro so aspectos determinantes na forma como os adolescentes se vem e se compreendem. O sistema de valores sofre modificaes, uma vez que o adolescente j capaz de elaborar um tipo de reflexo diferente da utilizada at ento (ligao entre o desenvolvimento moral e

308 o desenvolvimento intelectual/cognitivo). A capacidade de pensar sobre diferentes possibilidades torna-o capaz de testar hipteses e de resolver problemas (Lima, 2000). O raciocnio abstracto desenvolve-se e o adolescente, alm de pensar sobre as coisas, pensa sobre os outros, sobre o que acontece sua volta e sobre si prprio. No incio da adolescncia, a capacidade de pensamento e raciocnio pode parecer altamente varivel. H tendncias tanto para sobrestimar como para subestimar o nvel de funcionamento cognitivo de que o jovem , realmente, capaz. O adolescente questiona-se sobre si mesmo, sobre as suas sensaes e emoes, sobre as suas ideias, sobre as relaes que constri com pares, colegas, pais. Esta capacidade de pensamento sobre si prprio e de se colocar na pele dos outros tem um efeito paradoxal (Lima, 2000). Se, por um lado, consegue pensar sobre os pensamentos dos outros, por outro no o consegue fazer de forma diferenciada e separada do seu prprio objecto de pensamento. Todas as mudanas que atravessa so compreendidas pelos outros, constituindo tambm parte integrante das suas preocupaes egocentrismo adolescente (Elkind, 1967 cit in Lima, 2000). A construo da identidade A maioria dos autores considera que o maior desafio o desenvolvimento e construo da Identidade. Erickson (1972) reconheceu a adolescncia como um estdio por direito prprio, o que significa que os adolescentes so reconhecidos como pessoas com caractersticas especficas. O processo de formao da identidade encarado como integrador das transformaes individuais, das exigncias sociais e das expectativas em relao ao presente e futuro. Ou seja, um processo que assenta na interaco entre o sentido de unidade que o adolescente possui, enquanto ser em desenvolvimento, e o reconhecimento e confirmao desse carcter nico pela sociedade adulta . A identidade algo uno, com caractersticas dinmicas e adaptveis e que permanece para alm da passagem do tempo (Erickson, 1972). A construo da identidade um processo complexo que acompanha o ciclo de vida. Neste processo, a construo biolgica, a organizao pessoal da experincia e o meio cultural do significado, forma e continuidade existncia (Kroger, 1989 cit in Lima, 2000). O desenvolvimento do indivduo determinado e ocorre num contexto social marcado pelas relaes interpessoais, pela interaco com a famlia, com as instituies sociais e com a cultura num momento histrico particular. A base da personalidade adulta constituda pelo conceito do eu. Assim sendo, uma boa base determinar uma slida identidade pessoal, ao passo que uma base instvel originar uma identidade difusa. A adolescncia exige e confronta o indivduo com um conjunto de tarefas psicossociais, cuja concretizao deve contribuir para a formao de uma

309 identidade coerente, em oposio a um sentimento de difuso da identidade (Coleman, 1980a). A formao da personalidade tem uma dupla funo: desenvolvimento da individualidade de uma forma consistente, por um lado, e enquadramento da individualidade na sociedade, por outro, dado que esta a reconhece, conferindo-lhe estatuto e posio social. O adolescente descobre que pode estabelecer relaes diferenciadas com os outros e com os pares, conhece novas realidades e experimenta novos papis. Assim, o processo de formao e construo da identidade tem fases e ritmos particulares que acompanham, gradualmente, a resoluo dos problemas psicossociais inerentes adolescncia. de particular importncia para a formao da identidade o desenvolvimento da cognio social o que, no fundo, no mais do que a capacidade para perceber e agir de acordo com as ideias e sentimentos, prprios e dos outros, e que fundamental para a obteno da maturidade psicolgica (Sprinthall & Collins, 1994). Desenvolvimento scio-afectivo O desejo e a luta pela autonomia constituem uma tarefa crucial. Dentro e fora da famlia, o adolescente vai tentar expressar a sua diferena e independncia. Para isso, intensifica a sua relao com o mundo social, exterior famlia, que inclui a escola, a comunidade e os pares (Menezes, 1990 cit in Lima, 2000). O processo de conquista de autonomia e individualizao afecta de modo particular as relaes com a famlia, com os pares e os outros em geral, conduzindo a modificaes importantes na esfera interpessoal. H como que um movimento centrfugo em relao estrutura familiar, estabelecendo fortes relaes com os pares (Youniss, 1980 cit in Lima, 2000), apesar de continuar a necessitar de apoio e suporte familiar (Weiss, 1982 cit in Soares, 1996). De facto, na adolescncia, a dimenso cognitivo-afectiva da relao com a famlia permanece intacta e a sua expresso comportamental que se altera, diminuindo (Weiss, 1982; Paterson, Field & Pryor, 1994 cit in Lima, 2000). Tudo isto permite concluir que a autonomia do adolescente e a sua vinculao aos pais constituem processos complementares e igualmente importantes para o desenvolvimento do jovem nas diversas facetas do seu processo de socializao (Soares & Campos, 1988). As relaes com os seus pais modificam-se a vrios nveis: em termos de estrutura, passam de unilaterais a recprocas e diferenciadas (Youniss & Smollar, 1985 cit in Lima, 2000). Com o avano da idade, a permanncia em grupo, as sadas, os convvios e o lazer social ganham mais peso, levando a que o adolescente passe cada vez mais tempo fora de casa. Assim, os factores explicativos deste fenmeno so extrnsecos famlia (Larson, Richards, Moneta, Holmebeck & Duckett, 1996 cit in Lima, 2000). De acordo com Youniss (1980) o tempo dedicado aos pais preenchido

310 com actividades instrumentais e de mestria (cumprimento de regras, desenvolvimento do sentido de responsabilidade); por sua vez, o tempo ocupado com os pares menos estruturado, mais ldico e social. As interaces que estabelece e constri com os outros so horizontais, didicas e menos unilaterais. O grupo de pares Sendo a famlia um contexto fundamental para o desenvolvimento do adolescente, no , de facto, o nico. A pertena a um grupo no uma condio do adolescente e, portanto, fundamental perceber como se processa a aceitao pelo grupo de pares. relativamente fcil para os adolescentes a predio das caractersticas que facilitam o processo de aceitao pelo grupo de pares, que se centra num conjunto implcito de normas de avaliao dos colegas, definindo a partir delas critrios de incluso e excluso do grupo. No entanto, o que vlido para um grupo pode no o ser para outros (Sprinthall & Collins, 1994). A atraco fsica e outros padres de comportamento (amizade, sociabilidade e competncias) constituem normas que regulam a aceitao social. Atitudes desviantes e comportamentos negativos conduzem habitualmente a situaes de rejeio social, apesar de no haver caractersticas que por si s garantam a aceitao ou a rejeio social . Os pares contribuem de forma positiva para o desenvolvimento do adolescente. Juntamente com a famlia e a escola, constituem os principais contextos de desenvolvimento de competncias fundamentais para o crescimento e adaptao vida adulta. Os adolescentes dedicam a maior parte do tempo ao investimento da relao com os pares. H um alargamento do mundo social devido ao maior nmero e diversidade de contactos sociais (Sprinthall & Collins, 1994, p. 359). No entanto, todas as experincias sociais vividas pelos adolescentes so fortemente influenciadas pelas disposies e normas existentes. No confronto com as mudanas fsicas e corporais, o adolescente experimenta novas sensaes, procurando lidar e adaptar-se a uma nova imagem de si. preciso gerir a nova imagem e o impacto que ela tem em si prprio e nos outros (Colemam, 1980b cit in Lima, 2000). Os pares, obviamente, passam pelo mesmo e, por isso, a mtua afinidade e compreenso. O adolescente, ao longo do processo de crescimento e maturao, vai-se envolver em diversos tipos e nveis de relao com os pares (de amizade, sociais de grupo, amorosas). O desenvolvimento cognitivo influencia muito o modo como as relaes com os pares so construdas e vividas, tornando-se mais ntimas, de maior mutualidade e reciprocidade (Berndt, 1982). A construo de relaes com os pares, a aceitao e integrao num grupo de referncia obedecem a uma estrutura organizada e sujeita a regras. As relaes de grupo so fundamentais ao processo de socializao do adolescente (Hartup, 1983) e, medida que cresce,

311 vai deixando de dar tanta importncia ao pequeno grupo de pares da mesma idade e gnero, privilegiando a participao e organizao de actividades sociais em grandes grupos de ambos os gneros. Contudo, popularidade e aceitao social so conceitos distintos. Estudos demonstram que adolescentes de ambos os gneros e de todos os nveis de escolaridade com traos de popularidade parecem mais joviais, simpticos, entusiastas e dinmicos (Coleman, 1980), sendo a atraco fsica um atributo importante para a popularidade e estatuto social (Sprinthall & Collins, 1994). Para os rapazes, a capacidade e proeza atltica tambm so um atributo importante e relevante. A competncia social, isto , a facilidade com que se envolvem na organizao de actividades de grupo, parece constituir tambm um preditor da popularidade, principalmente quando mediada por outras competncias, tais como a capacidade de relacionamento emptico nas raparigas e um locus de controlo interno nos rapazes (Adams, 1983 cit in Lima, 2000). Nos rapazes, a popularidade relaciona-se mais com o sucesso no exerccio de uma actividade desportiva, enquanto que nas raparigas mais determinante a pertena a um grupo liderante (Sprinthall & Collins, 1994). De acordo com Sprinthall e Collins (1994), a influncia dos pares sobre o adolescente pode classificar-se em dois tipos: informal e normativa. No primeiro tipo, os pares funcionam como fontes/recursos de conhecimentos acerca dos padres comportamentais, atitudes, valores e respectivas consequncias; no segundo tipo, os pares exercem uma presso social para que o adolescente se comporte de acordo com os padres que regulam as aces/comportamentos. Os dois tipos de influncia desempenham um papel importante no desenvolvimento de uma conscincia do eu por parte do adolescente, enquanto membro de um grupo social . A Comparao Social de comportamentos e capacidades entre os seus pares pode ter consequncias positivas e negativas para o adolescente. A mais evidente a conformidade, ou seja, a adopo dos mesmos comportamentos e atitudes dos pares, que varia consoante os contextos. O estatuto e a posio social dentro do grupo de pares influencia tambm o grau de conformismo manifestado (Sprinthall & Collins, 1994), sendo os de estatuto elevado e baixo pouco conformistas. A opinio dos pais mais requisitada e valorizada para reas que se relacionam com a escola e/ou carreira vocacional. Por sua vez, os pares so solicitados para decises de mbito social e pessoal (leituras, msica, roupas) (Wills, 1996 cit in Lima, 2000). A importncia dos pares no contexto da actividade fsica Se, segundo Alan Smith (2003), as experincias de actividade fsica com qualidade promovem o compromisso e a adeso a uma vida activa, facilitando o desenvolvimento moral e social, as competncias motoras, as auto-percepes e

312 os afectos positivos, inegvel a importncia das relaes entre pares no desenvolvimento e sucesso da actividade fsica. Tm sido desenvolvidos estudos sobre a actividade fsica dos jovens por muitos psiclogos do exerccio e desporto (e.g. Duda, 1987; Gould, 1996; Sallis & McKenzie, 1991; Weiss & Bredemeier, 1983), proporcionando um maior entendimento sobre os factores que contribuem para a qualidade das experincias de actividade fsica. A reviso da literatura sugere que os treinadores, os professores, os pais e os pares esto entre aqueles que modelam as experincias de actividade fsica, embora muitos estudos augurem que exista um melhor entendimento da influncia social que ainda est por explorar (cit. in Smith, 2003). A maioria dos estudos sobre a influncia social na actividade fsica e desporto dos jovens tem focado o papel dos adultos como primordial. No entanto, a discrepncia de estudos sobre os pares relativamente aos agentes adultos, fazemnos colocar muitas questes relevantes para investigao. Experincias entre jovens em contextos de actividade fsica podem ser exploradas em vrios nveis de complexidade social, partindo de uma orientao individual e social, percepo sobre as interaces, relacionamentos e processos ao nvel do grupo (Rubin, Bukowski, & Parker, 1998). Apesar de se procurar abordar todos estes nveis, de particular relevncia, nas relaes entre os pares no contexto da actividade fsica, o relacionamento entre dois indivduos familiarizados, com uma histria caracterizada por sucessivas interaces (Rubin et. al, 1998). Assim, o estudo da amizade e aceitao dentro de grupos de pares familiarizados dever ser enfatizado (cit. in Smith, 2003). A participao desportiva organizada uma forma comum de envolvimento na actividade fsica para as crianas e jovens adolescentes. No entanto, para compreender a qualidade das experincias de actividade fsica, importante analisar os motivos que levam participao dos jovens. Extensos estudos empricos entre 1970 e 1980 avaliaram a importncia de uma variedade dos motivos, tais como divertimento/satisfao evidente e regular, desenvolvimento de competncias, aceitao social e filiao, condio fsica e aparncia (Weiss & Ferrer-Caja, cit in press). Todos esto relacionados entre si, quer emprica quer teoricamente, e sugerem que as relaes entre pares so o elemento-chave da experincia desportiva dos jovens. A aceitao social e filiao aparecem como fonte de divertimento (Scanlan, Stein & Ravizza, 1989) e tm sido associadas percepo e competncia fsica (Evans & Robert, 1987; Weiss & Duncan, 1992) (cit. in Smith, 2003). Para alm disso, tanto a competncia atltica como a aparncia fsica so vistas pelos jovens como elementos determinantes para o estatuto social (Chase & Dummer, 1992 Discusses sobre a prontido psicolgica para a competio desportiva

313 evidenciam tambm a importncia do papel dos pares no domnio fsico, em que marcadores motivacionais e cognitivos da prontido esto intimamente relacionados com o desejo de comparao social e capacidade de julgamento das prprias competncias (Brustad et al., 2001; Passer, 1996). Enquanto as crianas podem ser envolvidas nos programas desportivos de competio pelos seus pais, antes mesmo de estar motivadas a participar, elas comeam a desenvolver um interesse distinto na comparao social que, em contextos de realizao como o desportivo, assumem para si um especial significado. Ainda de acordo com Passer (1996), este interesse deve ser razoavelmente desenvolvido por volta dos sete anos e intensifica-se para o fim da infncia. Em correspondncia, capacidades cognitivas, como desempenho de papis e capacidade de compreenso dos resultados do desempenho, desenvolvem-se ao longo desses anos. At aos 12 anos, o jovem no est ainda capacitado a distinguir entre esforo e capacidade como contributos dos resultados. No entanto, esta capacidade amadurece durante a infncia. medida que estas capacidades se desenvolvem, o jovem deixa de confiar predominantemente na informao sobre competncia fsica dada pelo adulto para confiar na avaliao e comparao com os pares (Horn & Hasbrook, 1986; Horn & Weiss, 1991) (cit. in Smith, 2003). Dada a ligao entre a comparao social e a prontido motivacional para a participao desportiva, que aumenta a importncia dos pares para a percepo de competncia ao longo da infncia, poder ser til a investigao, com vista a uma melhor compreenso da relao entre pares neste contexto. Todavia, os pares no so apenas importantes para a aquisio de informao sobre a competncia nos contextos de desporto competitivo, so igualmente importantes de forma mais genrica para o ajustamento psicolgico, assim como para o desenvolvimento social e moral. Sullivan (1953) teorizou que a aceitao entre pares em geral modela a percepo de autoridade e a perspectiva da competio e compromisso, enquanto que amizades especficas permitem aos jovens compreender o eu e o outro e providenciam oportunidades para a intimidade e valorizao . Estas perspectivas tm sido apoiadas por psiclogos desenvolvimentistas, ligando as relaes entre pares com o afecto, a sociabilidade, a agresso, resoluo de conflito e outras variveis desenvolvimentais (Newcomb & Bagwell, 1995; Newcomb, Bukowski & Patte, 1993). Contextos de actividade fsica, tais como o desporto organizado, a educao fsica, e jogos na vizinhana, providenciam oportunidades de interaco entre pares e servem como importante contexto para o desenvolvimento. Estes contextos fornecem, por exemplo, oportunidades para a comparao social e expem os jovens a diferentes pontos de vista (Smith, 2003). Deste modo, justifica-se um exame cuidadoso das relaes entre pares nos contextos de actividade fsica, estando os pares relacionados com a competncia,

314 auto-percepo, desenvolvimento moral e afectivo e resultados motivacionais (Brustad et al., 2001 cit. in Weiss et al., 1996). Outras investigaes no domnio da actividade fsica tm relacionado a competncia fsica com a competncia social ou aceitao. Chase e Dummer (1992) examinaram jovens do 4 e 6 ano (8 13 anos) nas suas percepes sobre os factores que contribuem para a popularidade. A competncia atltica e a aparncia fsica foram os mais importantes determinantes do estatuto social. Bigelow et al. (1989) examinaram jovens de 9-12 anos envolvidos no desporto e verificaram que a falta de competncias era percepcionada como um factor impeditivo para as relaes sociais. Corroborando a percepo dos jovens, Evans e Roberts (1987) relataram que a competncia fsica dos rapazes do 3 e 6 anos est associada oportunidade de jogar e de liderar durante os jogos nos intervalos e depois com o estatuto social. Os adolescentes mais competentes so mais bem aceites pelos pares, enquanto os jovens com baixas competncias recebem menos oportunidade de se divertir com os jogos, de melhorar as competncias motoras e ter papis centrais nos jogos. Este facto tem, provavelmente, um impacto na auto-percepo do jovem como sugere o estudo de Weiss e Duncan (1992) que revela uma relao positiva forte dos ndices da percepo de competncia fsica com a percepo da aceitao social entre as crianas entre os 8 e 13 anos. Exercendo a auto-percepo um papel crucial para a qualidade das experincias de actividade fsica, e particularmente no processo motivacional, parece tornar-se evidente que a investigao directa sobre a compreenso de como os pares modelam a auto-percepo poder ser um importante contributo para a literatura em psicologia do desporto e exerccio. Estudos sobre o papel dos pares na modelao de competncias motoras sugerem que este o um mecanismo facilitador do aumento das auto-percepes. Tpicos como os efeitos do modelao, a forma como os pares fornecem informao entre si, os efeitos positivos e negativos do uso da comparao social, a avaliao de competncias e os processos ao nvel do grupo que influenciam a auto-percepo do jovem, so contedos importantes para o estudo da actividade fsica (Smith, 2003). De acordo com a abordagem de Bandura (1977, 1986) da aprendizagem social, o modelao entre pares tambm pode ser um mecanismo pelo qual os jovens aprendem atitudes morais e comportamentos. Estudos da psicologia do desporto tm demonstrado que, medida que a influncia dos pares nas atitudes morais e comportamentos se fortalece, os jovens progridem na sua carreira desportiva (cit. in Smith, 2003). A sade dos adolescentes A adolescncia uma etapa do desenvolvimento que implica rpidas modificaes fsicas, psicolgicas, scio-culturais e cognitivas, na tentativa de

315 aquisio da autonomia e identidade. Este facto, aliado multiplicidade de contextos sociais e interpessoais, constitui um conjunto de desafios e de factores de risco para o adolescente que podem ter consequncias na sua sade e no seu ajustamento social e emocional. A adolescncia constitui, por isso, um perodo crtico para o desenvolvimento de comportamentos e atitudes de responsabilidade perante a sade (Matos, Simes, Canha & Fonseca, 2000). na populao adolescente que se deve intervir, por excelncia, em termos educativos, sociais, psicolgicos para a promoo da sade. Dada a heterogeneidade da populao adolescente, importante ter em conta as especificidades das potencialidades, dos estilos e hbitos de vida, do contexto cultural e social, etc. Os jovens podem e devem participar, juntamente com as suas famlias e pares, nas decises e aces respeitantes mudana e promoo de hbitos, de comportamentos de sade e qualidade de vida. Actualmente, a taxa de mortalidade e morbilidade nos adolescentes resultado dos estilos e formas de estar na vida, sendo que os factores de risco de uma atitude e vida saudvel se relacionam com o uso de substncias, a violncia e delinquncia, a psicopatologia (depresso, distrbios do comportamento alimentar), a gravidez (DiClemente, Hansen & Ponton, 1996; Lerner, 1998 cit in Matos et al., 2000) e as doenas sexualmente transmissveis (DiClemente, Hansen & Ponton, 1996 cit in Matos et al., 2000). Contudo, a actividade fsica quando analisada em conjunto com outros comportamentos de sade (Bourdeaudhuij & Oost, 1999), constitui-se como nico factor de distino entre grupos de adolescentes com comportamentos saudveis e no saudveis (cit. in Matos, Gonalves, Reis, Simes, Santos et al., 2003). importante que os adultos criem condies para que os jovens aprendam e desenvolvam as suas competncias pessoais e sociais, a sua capacidade de resoluo de problemas e tomada de decises, de gesto de conflitos interpessoais e de comunicao, de forma a facilitar o desenvolvimento da capacidade de escolha de um estilo de vida saudvel (e a sua manuteno). A promoo da sade um processo que permite o aumento da percepo de controlo sobre os determinantes da sade com vista melhoria da sade e qualidade de vida. Comportamentos de sade so, no fundo, quaisquer actividades, qualquer que seja o estado de sade real ou percebido, com o objectivo de proteger e de manter a sade, quer seja ou no esse comportamento objectivamente eficiente para o fim (WHO, 1986). Factores de influncia do estilo de vida activo na adolescncia O estudo da importncia dos estilos de vida activos na sade e desenvolvimento dos adolescentes, no permitem, por si s, perspectivar as mudanas no sentido da melhoria de ambos os aspectos. Deste modo, considera-se crucial a compreenso

316 prvia dos diferentes factores que exercem maior ou menor influncia sobre a actividade fsica dos adolescentes, na expectativa de que o conhecimento emergente dos diversos estudos possa emanar uma orientao para o desenvolvimento de intervenes eficazes na mudana de comportamento to complexo. Os factores de influncia traduzidos nos diversos modelos tericos so de natureza psicolgica, interpessoal, social, ou ambiental, embora nenhum, por si s, seja suficiente para explicar a actividade fsica. Devemos considerar a forte probabilidade de que diversos factores possam influenciar diferentes pessoas podendo, por sua vez, a fora dessa influncia em cada indivduo variar de um momento para outro ou ao longo das diferentes fases do seu desenvolvimento: infncia, idade adulta e terceira idade (Sallis & Owen, 1999). Outros estudos recentes tm procurado abordagens ainda mais alargadas utilizando modelos scio-ecolgicos (Owen, Leslie, Salmon & Fotheringham, 2000), que procuram integrar a teoria scio-cognitiva e os modelos ecolgicos, privilegiando o estudo das influncias intra-pessoais, sociais e ambientais sobre os comportamentos, neste caso, a actividade fsica (cit. in Sallis & Owen, 1999; Mota & Sallis, 2002). Factores demogrficos e psicolgicos: o gnero e idade O estilo de vida activo parece muito diferenciado nos rapazes e raparigas e assim como entre adolescentes de diferentes idades. A idade e o gnero representam importante preditores na distino de muitas actividades sociais especialmente a partir da adolescncia, sendo a actividade fsica um bom exemplo. Numa meta-anlise sobre os diversos estudos relacionados com os determinantes da actividade fsica em crianas e adolescentes, concluiu-se que a maioria demonstra que os rapazes so mais activos do que as raparigas e que a actividade fsica diminui drasticamente com a idade, sendo o decrscimo mais notrio nas raparigas (Sallis, Prochacka & Taylor, 2000). Na Finlndia, um estudo de Telama e Silvennoinen (1979), usando uma amostra de 3000 jovens, com idades compreendidas entre os 11 e 19 anos, revelou alteraes na motivao para a actividade fsica em funo da idade e gnero (cit. in Biddle, 2001). Os rapazes e adolescentes mais jovens demonstraram maior interesse em alcanar o sucesso na competio. Entre os adolescentes mais velhos, poucos so os que mostraram interesse neste factor, estando mais motivados para o relaxamento e recreao. A motivao para a condio fsica mais forte nos interessados pelo desporto e que participam nas actividades dos clubes desportivos. Contudo, este motivo para a condio fsica no importante para os jovens de 18-19 anos, ou para aqueles desinteressados ou inactivos em desporto. Estas concluses tm srias implicaes na forma como promovemos a actividade fsica nos jovens e ilustra a necessidade

317 de distinguir o desporto do exerccio e da actividade fsica (Biddle, 2001), dirigindo as intervenes para a promoo de estilos de vida activos e no s para o aumento da prtica de actividade fsica mais estruturada. Segundo Mota e Sallis (2002), referindo-se a diversos estudos, as diferenas de gnero podem ser explicadas por distintas influncias sociais em ambos os gneros: os rapazes so mais encorajados a praticar actividade fsica, tm maiores e diferentes oportunidades fora da escola e revelam experincias de actividade fsica mais positivas do que as raparigas. De facto, j em 1993, Sallis et al. numa reviso, registaram que, quando usado o auto-registo, 14% dos rapazes se referem mais activos do que as raparigas, e quando utilizados monitores de frequncia cardaca, 23% dos rapazes so mais activos. De forma mais indirecta, outro estudo refora a mesma ideia, demostrando que os rapazes participam mais em actividades de risco (e.g. exteriores e desportos) e as raparigas em actividades de lazer de natureza cultural, social e educacional (Weinberg, Tenenbaum, McKenzie, Jackson, Anshel, Grove & Fogarty, 2000). Em Portugal, vrios estudos tm vindo a demonstrar a mesma relao para o gnero e idade (Matos, Simes & Canha, 1999; Matos, Carvalhosa & Dinis, 2001; Currie et al., 2002; Matos et al., 2003). De facto, so os rapazes e os adolescentes mais novos que praticam mais actividade fsica; so tambm os rapazes (48.9%) e os mais novos (41.5%) que referem pratica de actividade fsica 4 a 7 vezes por semana; a prtica regular maior nos rapazes e nos jovens mais novos; para alm disso, entre 1998 e 2002 nota-se uma descida significativa da prtica de actividade fsica (Matos et. al, 2003). O relatrio internacional do estudo do HBSC de 2001/2002 revela que os rapazes praticam em mdia uma hora ou mais de actividade fsica em 4.1 dias por semana, contra 3.5 dias nas raparigas. Portugal situa-se no fim da lista, pois os rapazes praticam em mdia 3.8 dias e as raparigas 3 dias; e os adolescentes mais novos (11 anos) praticam 3.65 dias enquanto que os jovens mais velhos (15 anos) praticam apenas 3.05 dias. Todavia estudos mais recentes apontam para um decrscimo da actividade fsica mais acentuada nos rapazes do que nas raparigas, nomeadamente estudos que incidem sobre as populaes americana e finlandesa (Mota & Sallis, 2002). De facto, as diferenas entre gneros esbatem-se quando a diferena entre activos e inactivos se baseia na durao e no na intensidade da actividade fsica (Stephens e Craig, 1999 cit. in Mota & Sallis, 2002). Por outro lado, alteraes profundas no papel social da mulher tm como consequncia um aumento da percentagem de mulheres activas, comparativamente aos homens (Sallis et al., 2000). Relativamente idade, o declnio parece ser mais acentuado quanto mais intensa e exigente em termos de motivao for a actividade (Sallis et al., 2000). Matos (1994) considera que a diminuio da actividade fsica dos adolescentes no linear, estando relacionada com perodos de abandono escolar e ingresso no

318 mundo do trabalho, tendo uma tendncia igual nos dois gneros. Segundo Mota e Sallis (2002), muito embora se assista recentemente a um aumento significativo da actividade fsica nos indivduos do gnero feminino, os maiores ndices permanecem no gnero masculino. Os mesmos autores concluem que, relativamente idade, o problema mais grave no seio dos adolescentes do que entre as crianas. Apesar de a actividade fsica na infncia ser um predisponente fundamental para uma prtica futura, parece que os adolescentes so uma populao-alvo privilegiada para intervenes que valorizem a actividade fsica nos tempos livres, nos perodos ps-escola e aos fins-de-semana (Mota & Sallis, 2002). Estatuto scio-econmico A actividade fsica dos adolescentes parece receber alguma influncia do estatuto scio-econmico. Embora no constitua tarefa fcil separar os efeitos do estatuto scio-econmico da etnicidade, constatou-se que os jovens de maior estatuto scio-econmico (ESE) tinham acesso a mais programas dentro e fora da escola (Sallis & Owen, 1999). Num estudo realizado nos EUA, verificou-se que os alunos da universidade com elevado ESE tinham mais aulas de educao fsica, relatavam mais actividade nessas aulas e participavam mais em desporto de equipa e actividades relacionadas com as aulas (Sallis, Zakarian, Hovell & Hofstetter, 1996). O ESE mediado pelo trabalho (associado s habilitaes literrias e aos rendimentos), segundo (Sallis et al., 1996), condiciona as actividades de lazer do indivduo, nomeadamente a actividade fsica, dado que o custo econmico inerente pode ser um factor explicativo da maior participao em diversas actividades, das famlias de classes mdias, relativamente s classes mais baixas. De facto, o baixo ESE restringe, em termos financeiros, no s o meio de transporte para os locais de prtica, como a associao e participao em grupos formais de actividade e o tempo livre disponvel para prticas regulares de actividade fsica (Sallis et al., 1996). Num estudo Portugus (Matos et al., 2001), concluiu-se que os jovens que praticam desporto afirmam com maior frequncia que o pai tem uma profisso de nvel bom (e.g. chefia, quadro superior, profisso liberal). Contudo, os estudos disponveis no tm identificado de forma clara os processos pelos quais o ESE influencia a actividade fsica dos jovens, apresentando concluses que no so consensuais (Sallis et al., 2000). Assim sendo, Mota e Sallis (2002) reconhecem que, embora a investigao no reuna consenso, existem factores que so determinados pelo ESE, tais como, o interesse dos pais pela participao dos filhos, o acesso aos equipamentos, aos programas e locais de prtica e a participao em determinados tipos de actividade fsica ou desportiva. Para alm

319 disso, as crianas e adolescentes de ESE mais elevado so, de facto, mais activos que os restantes. Obesidade Nos ltimos vinte anos, tem-se assistido a um aumento da obesidade e excesso de peso nas crianas, principalmente dos pases industrializados (WHO, 1998; Booth, Chey, Wake et al., 2003; Ogden, Flegal, Carroll, Johnson, 2002; Tremblay, Jatzmarzyk, Willms, 2002 cit. in Janssen, Craig, Boyce, Pickett, 2004). Segundo alguns autores, esta tendncia oscila entre 18 e 30% na populao infantil e juvenil (Keller e Stevens, 1996 cit. in Mota & Sallis, 2002). No Canad a prevalncia da obesidade ou excesso de peso nos jovens entre 7 e os 13 anos era, em 1981, de 12% tendo aumentado para 30% em 1996 (Tremblay, Jatzmarzyk, Willms, 2002 cit. in Janssen et al., 2004). Nos Estados Unidos, as crianas so o segmento da populao obesa ou com excesso de peso que mais cresceu (Flegal, Triano, 2000; ibidem). Em Portugal, a situao no diferente. De 1985 a 2001 o problema aumentou 19% na populao em geral (Teixeira, 2002 cit. in Mota & Sallis, 2002), e nas crianas e jovens, em particular, alguns estudos apontam para uma percentagem muito elevada de alunos com excesso de peso, ou mesmo obesidade (Sardinha et al. 1999), sendo mais notria nas crianas entre os 8 e os 10 anos de idade (Mota et al., 2000; ibidem). A relao entre a obesidade ou excesso de peso e a prtica de actividade fsica na adolescncia pode ser vista de duas formas distintas: se, por um lado, a falta de actividade fsica pode levar a aumentos de gordura corporal, por outro lado, h que ter em conta que os jovens obesos so menos activos (Delgado & Tercedor, 2002). Neste sentido, a diminuio da actividade fsica poder ser tanto a causa como o efeito do aumento de peso ao longo da vida e, portanto, diferentes avaliaes teriam de ser feitas para chegar a uma relao causal estvel (Voorrips et al., 1992 cit. in Mota & Sallis, 2002). Todavia, h que considerar a irrefutabilidade desta relao causal como um alerta para a urgente necessidade de concretizar medidas no mbito da sade pblica. Dos diversos estudos sobre esta questo ressalta a concluso de que: a obesidade na infncia conduz a uma variedade de problemas de sade; o excesso de peso nas crianas est associado a uma incidncia da diabetes tipo II e a factores de risco das doenas cardiovasculares; os jovens obesos ou com excesso de peso tm maior probabilidade de se tornar adultos obesos; e os adolescentes obesos correm um risco acrescido de morbilidade e mortalidade na idade adulta (Janssen et al., 2004). Sendo a obesidade uma doena que no responde facilmente ao tratamento, a melhor estratgia, segundo MacKenzie (2000), a preveno que se deve centrar

320 na monitorizao do ndice de Massa Corporal (IMC) das crianas e na avaliao dos factores de risco, como os hbitos alimentares e a prtica de actividade fsica (cit. in Matos et al., 2003). De facto, a pratica regular de actividade fsica e a manuteno um adequado controlo alimentar parecem prevenir a obesidade (Pescatello & Van Heest, 2000 cit. in Mota & Sallis, 2002). J em 1991, Ballor e Keesey sugerem as seguintes concluses (cit. in Mota & Sallis, 2002): 1) a actividade fsica pode influenciar favoravelmente o peso e a composio corporal; 2) a perca de peso est directamente relacionada com a intensidade e durao das sesses e programa; 3) os programas mais eficazes, no sentido de regulao do peso a longo prazo, so os que associam a uma dieta hipocalrica um regime de actividade fsica sistemtico. Finalmente, o problema pode ser analisado como uma questo de desequilbrio energtico em que a adiposidade o resultado de um inadequado gasto energtico face energia consumida. No que diz respeito ao gasto energtico, para alm dos distrbios fisiolgicos e metablicos que possam contribuir, a obesidade deve-se, em grande parte, falta de actividade fsica (Baranowski et al., 2003). Factores psicolgicos As correlaes consistentes entre os factores psicolgicos e a actividade fsica dos adolescentes so escassas, e a maioria delas esto tambm correlacionadas com a actividade fsica no adulto (Sallis & Owen, 1999). Entre os factores psicolgicos podemos encontrar os cognitivos (i.e, a percepo de auto-eficcia, a percepo de barreiras e benefcios e as intenes); os factores emocionais (i.e, o divertimento, o prazer e os estados de flow); e os factores comportamentais (i.e, o sedentarismo, as formas de ocupao do tempo livre e o estilo de vida). Percepo de auto-eficcia A auto-eficcia a mais forte varivel cognitiva correlacionada com o exerccio e parece ser o preditor mais consistente do comportamento de exerccio em qualquer idade (Sherwood & Jeffery, 2000). Numa reviso, estes autores, referem que a auto-eficcia prediz tanto as intenes para o exerccio como outras formas de comportamento de exerccio. Por definio a auto-eficcia a crena individual na competncia ou capacidade de realizao de determinada tarefa. Esta crena influencia as actividades que o indivduo decide realizar, o esforo dispendido e o grau de persistncia demonstrado perante dificuldades no desempenho ou situacionais (Bandura, 1986). No contexto do exerccio, a auto-eficcia o grau de confiana que o

321 indivduo tem na sua capacidade para ser fisicamente activo perante diversas circunstncias, ou seja, a eficcia para ultrapassar barreiras (DuCharme & Brawley, 1995). Os estudos com jovens demonstraram que a auto-eficcia para a actividade fsica determina fortemente a mudana na actividade fsica (Reynolds et al., 1990; Trost et al., 1997 cit. in Sallis & Owen, 1999). Relativamente s crianas, apesar de vistas como naturalmente motivadas para a realizao, aquelas que tm elevadas percepes de competncia em qualquer contexto de realizao esto mais motivadas para a participao e empenham-se mais nesse domnio. No que diz respeito actividade fsica, a auto-eficcia constitui um factor preditivo, no s da actividade presente, como da que se realizar no futuro (Sallis et al., 1992). O mesmo estudo verificou que mudanas positivas na auto-eficcia ocorriam na mesma medida que as mudanas na actividade fsica. Uma vez que a percepo de competncia nos jovens no estvel, variando com o tempo e de um contexto para outro, os adolescentes com elevada percepo de competncia num desporto podero sentir baixa percepo de competncia noutro. Este aspecto bastante relevante no contexto da actividade fsica como promotor da sade dos adolescentes pois a percepo de competncia ou percepo de autoeficcia variam, do mesmo modo, em contextos desportivos ou em contextos de actividade fsica de recreao e lazer. No seu estudo, Mullan, Albison e Markland (1997), quando distinguem trs domnios de competncia - competncia competitiva (i.e., desporto com competio), competncia recreativa (p.e.., bicicleta ou skate) e competncias nas brincadeiras (p.e., dana, jogo da apanhada) - verificaram que, nos rapazes, as duas ltimas no apresentavam diferenas significativas mas que ambas eram superiores competncia competitiva; enquanto que nas raparigas a competncia nas brincadeiras era significativamente superior s outras duas, sendo a recreativa superior competitiva (cit. in Mota & Sallis, 2002). Finalmente, apesar de, num estudo transversal com estudantes do secundrio, se considerar a auto-eficcia a varivel mais correlacionada com a prtica desportiva em ambos os gneros (Zakarian, Hovell, Hofstetter, Sallis & Keating, 1994 cit. in Sallis & Owen, 1999), outros estudos revelam que a percepo de competncia fsica superior nos rapazes (Sallis et al., 2000). Percepo de Barreiras A actividade fsica apresenta-se inversamente correlacionada com a percepo de barreiras ou obstculos para ambos os gneros (Zakarian et al., 1994) e os resultados dos adolescentes so muito semelhantes aos dos adultos, sendo as principais barreiras a falta de tempo e de interesse (Tappe, Duda & Ehrnwald, 1989) (cit. in Sallis & Owen, 1999). A maioria dos estudos sobre as barreiras ao

322 exerccio tm sido realizados no contexto da desistncia no desporto, contudo, importante distinguir entre a desistncia de um desporto em particular para adopo de outro, da desistncia de todas as formas de participao desportiva (Gould e Petlichkoff, 1988) considerando-se que o primeiro no uma barreira muito grande actividade fsica (cit. in Biddle, 2001). Num estudo que recorreu a entrevistas com jovens entre os 13 e 23 anos de idade, demonstra-se que a deciso de participao em iniciativas desportivas locais influenciada por diversos factores: percepo de competncia, constrangimentos externos, como o dinheiro e amigos do gnero oposto, grau de apoio de outros significativos e as experincias passadas, incluindo o exerccio fsico na escola (Coakley e White, 1992). As memrias negativas do exerccio fsico na escola incluam sentimento de aborrecimento e incompetncia, impossibilidade de escolha, e avaliao negativa dos pares (cit. in Biddle, 2001). Num outro estudo na Gr-Bertanha com 4.000 jovens, constatou-se que algumas crianas relatavam sentimento de embarao nos contextos desportivos, principalmente devido percepo de incompetncia ou preocupao acerca da auto-apresentao associada ao aspecto fsico durante a puberdade (Mason, 1995). Dois estudos permitem distinguir as razes da falta de adeso actividade fsica dos adolescentes e crianas (cit. in Biddle, 2001). Um refere as razes prticas de tempo, dinheiro e facilidades, para jovens entre os 12 e os 17 anos de idade (Heartbeat Wales, 1987) e o outro razes como o conflito de interesses, falta de tempo, ausncia de divertimento, desenvolvimento de competncias limitado, falta de sucesso, aborrecimento e leses, para as crianas (Gould, 1987). No entanto, o stress competitivo e o facto de no gostar do treinador so outras razes a ter em conta no contexto desportivo nestas idades (Biddle, 2001). Dados portugueses do HBSC de 2002 (Matos et al., 2003) traduzem, relativamente percepo de barreiras dos jovens de 15 anos (do 10 ano), que: a maioria refere que quase nunca faz actividade fsica com os pais (79.8%); quase metade dos sujeitos refere que no existem muitos locais para a prtica de actividade fsica (45.5%) e consideram-na uma actividade cara (44.8%); cerca de um quarto do sujeitos afirma que quase nunca seguro fazer actividade fsica no local onde mora (23.3%). Percepo de benefcios A percepo de benefcios da actividade fsica encontra-se fortemente correlacionada com a participao no exerccio (...) (Zakarian et al., 1994 cit. in Sallis & Owen, 1999). No pas de Gales, estudos envolvendo 4.000 jovens e jovens adultos, dos 16 aos 24 anos (no adolescentes), foi inquirido aos no-participantes em actividade fsica o que poderia incentiv-los a tornar-se activos no desporto e a maioria das

323 respostas foram: o fitness ou perda de peso, o facto de ter mais tempo livre e de praticar desportos que ajudam a manter boa sade (Heartbeat Wales, 1987 cit. in Biddle, 2001). Revises de Biddle (1992) e de Gould e Patlichkoff (1988) permitiram tambm distinguir as razes da participao em actividades fsicas de crianas e jovens mais velhos. As crianas sentem-se motivadas pela satisfao e divertimento inerentes, pelas aprendizagens e desenvolvimento de competncias, pelo alcance do sucesso e vitria, pela condio fsica e sade. Todavia, os jovens mais velhos podem apresentar razes como o controlo de peso e a aparncia fsica. No entanto, Biddle (2001) considera que so necessrios mais estudos para compreender as diferenas nos motivos nos diversos tipos de actividade fsica, atravs dos nveis de participao, estados de desenvolvimento, muito embora persistam semelhanas em diversos contextos e grupos. Segundo Mota e Sallis (2002) podemos encontrar uma percepo de benefcios positivos na sade, semelhante em participantes e no participantes. Embora a maioria dos indivduos que integram programas de promoo de exerccio fsico percepcionem efeitos positivos na sade, mas este facto no contribui suficientemente para a manuteno do exerccio. Torna-se relevante constatar que a percepo de divertimento e bem-estar so mais importantes na adeso ao exerccio do que as preocupaes com a sade (Dishman, Sallis, Orenstein, 1985 cit. in Mota & Sallis , 2002). Num estudo portugus, mostrou-se que a prtica regular de actividade fsica significa para os jovens certas vantagens, como o desenvolvimento do sistema cardiovascular, respiratrio, sseo e muscular, mas tambm o desenvolvimento afectivo, social e moral (Diniz, 1998). Outro estudo portugus mais recente (Matos et al., 2003) revelou atravs de uma amostra parcial que os jovens de 15 anos (do 10 ano) percepcionam mais frequentemente benefcios pessoais da prtica de actividade fsica, tais como, o bem-estar, aprovao dos amigos, ajuda a manuteno do peso e o ajuda a passar o tempo. Factores emocionais Uma das concluses mais comuns das investigaes a de que as crianas e jovens praticam desporto pela diverso. Num estudo italiano com 2500 participantes jovens desportistas (Buonamano, Cei & Mussino, 1995 cit. in Biddle, 2001), o divertimento foi referido como a principal razo para a participao dos jovens em praticamente metade da amostra. Segundo dados do English Sport Councils sobre os jovens no desporto, que envolveu uma amostra de 4000 participantes com idades compreendidas entre os 6 e os 16 anos, os motivos para a participao eram diversos, desde o divertimento em geral ao fitness e s relaes de amizade (Mason, 1995). Resultados semelhantes

324 verificaram-se no Canad, numa amostra de 4500 jovens entre os 10 e os 19 anos (Canada Fitness Survey, 1983 cit. in Biddle, 2001). Diversos estudos tm demonstrado que as razes para a participao desportiva se devem essencialmente a aspectos intrnsecos, como o divertimento, o prazer e as competncias, e muito menos s razes extrnsecas, como o estatuto ou a influncia dos pais (Weinberg et al., 2000; Longhunst & Spink, 1987; Yang, Telama, Lenkinen, 2000 cit. in Mota & Sallis, 2002). Apesar das provas, permanece a dvida se o divertimento reflecte um estado verdadeiramente intrnseco ou simplesmente uma reaco afectiva pela satisfao de outros motivos. H que reconhecer, porm, que a adeso est relacionada com as experincias emocionais que as crianas e jovens vivem atravs da prtica de desporto e exerccio, sendo pouco provvel que as crianas pratiquem desporto se no gostarem dessa actividade quando lhes dada a possibilidade de escolha (Biddle, 2001). Assim sendo, o papel das emoes na prtica de actividade fsica extremamente importante. O divertimento est muito relacionado com a motivao intrnseca, pois a elevada motivao intrnseca inclui elevado esforo, sentimentos de divertimento, competncia e auto-determinao, e baixos nveis de presso e ansiedade (Biddle, 2001). Num contexto educacional, o divertimento essencial para a motivao, particularmente quando exigido esforo fsico tal como nas actividades de desporto e exerccio. O estado de flow (fluir) outro estado emocional muito relacionado com a motivao intrnseca e que, segundo Csikszentmihalyi (1975), se caracteriza por um excepcional prazer e empenho numa tarefa cujo desafio e dificuldade se ajustam s capacidades e competncias pessoais, opondo-se aos estados de aborrecimento (elevada competncia perante um baixo desafio) e de ansiedade (baixa competncia perante um elevado desafio) (Biddle, 2001). O estado de flow tem sido descrito numa variedade de contextos, como a competio, a aprendizagem e as actividades de recreao, sendo a elevada percepo de competncia um aspecto essencial para o flow (Stein, Kimiecik, Daniels & Jackson, 1995; Moneta & Csikszentmihalyi, 1996 cit. in Sallis & Mota, 2002). Scanlan e Lewthwaite (1986) propem, num estudo com rapazes americanos entre os 9 e os 14 anos de idade, um modelo de divertimento no desporto que partilha a mesma base da motivao intrnseca, considerando que as respostas afectivas positivas dos indivduos s suas experincias competitivas reflectem sentimentos e/ou percepes, tais como o prazer, a satisfao e experincias de divertimento (cit. in Biddle, 2001).O exerccio habitualmente considerado um indutor de estados emocionais positivos. Num outro estudo sobre as reaces afectivas corrida de 800 metros, durante uma aula normal de exerccio fsico com jovens

325 dos 11 aos 15 anos de idade, Vlachopoulos, Biddle & Fox (1996) aplicaram o inventrio de sentimentos induzidos pelo exerccio (Exercise-induced Feeling Inventory) e descobriram que os sentimentos ps-corrida de ajustamento positivo, revitalizao e tranquilidade eram preditos pela orientao para a tarefa e percepo de competncia. Estes dois factores foram assim considerados importantes para a ocorrncia de experincias afectivas positivas no exerccio fsico na escola (Biddle, 2001) Finalmente, numa perspectiva de promoo da sade pelo exerccio, tendo como a finalidade a motivao dos jovens para estilos de vida activos ao longo da vida, Mota e Sallis (2002) consideram que devemos centrar-nos na qualidade da experincia durante a participao e no nos resultados. Os autores entendem que, se esta for positiva e divertida e se, atravs dessa experincia, se valorizarem as percepes de competncias do jovem, a probabilidade de que ele se mantenha activo ao longo da vida sair reforada. Factores comportamentais A prtica de actividade fsica considerada um comportamento de sade, similar a outros como os cuidados de sade primrios, a alimentao, a preveno de consumos e a preveno de comportamentos sexuais de risco e de violncia (Matos et al., 1999). Vrios estudos tm relacionado estes comportamentos numa perspectiva de adopo de estilos de vida saudveis e neste sentido, os hbitos de actividade fsica influenciam e so determinados por outros hbitos tais como a alimentao, o consumo de lcool e drogas e o tabagismo (Matos et al., 2001). Numa amostra que envolveu 2650 sujeitos com elevado nvel de actividade fsica e 1641 com baixo nvel, os menos activos apresentavam maior consumo de tabaco e drogas leves, hbitos televisivos e menos uso do cinto de segurana, assumindo mais comportamentos negativos para a sade (Pate, Heath, Dowda & Trost, 1996 cit. in Mota & Sallis, 2002). Segundo Wold (1993), nos adolescentes, o exerccio est relacionado com uma maior facilidade para novas amizades, obteno de apoio social e satisfao escolar, verificando-se, para alm de benefcios na sade, importantes vantagens no processo de socializao, opondo-se assim aos comportamentos desviantes que se associam com frequncia ao sedentarismo (cit. in Matos et al., 1999). O estudo realizado por Matos et al. (2001) revelou que os jovens que praticam actividade fsica afirmam mais frequentemente que: se sentem felizes, no apresentarem sintomas fsicos e psicolgicos, gostam da sua aparncia ou consideram o seu corpo como ideal e consumem mais alimentos saudveis (fruta, vegetais ou leite). Concluiu, ainda, que os mesmos jovens consideram mais frequentemente que ir escola no aborrecido, os professores os consideram com boas capacidades, fcil falar com o pai ou com a me, e por ltimo,

326 revelam melhor relacionamento com os colegas. Por outro lado, o mesmo estudo indica que os jovens que bebem lcool (todas as semanas ou todos os dias) afirmam mais frequentemente que praticam actividade fsica e os que se envolvem em comportamentos de violncia na escola (quer como vtimas quer como provocadores) afirmam mais frequentemente que praticar actividade fsica (Matos et al., 2001). medida que os indivduos estabelecem padres de adeso a vrios comportamentos de sade, menos deliberada a tomada de deciso e o comportamento torna-se mais habitual (Maddux, 1993 cit. in Sherwood & Jeffrey, 2000). De acordo com Maddux e DuCharme (1997), os hbitos de exerccio ou comportamento anterior de exerccio determinam a manuteno do exerccio (cit. in Rosen, 2000). Em suma, embora no esteja ainda suficientemente esclarecida a relao de causalidade entre a actividade fsica e a sade, conforme reconhecem Mota e Sallis (2002), torna-se pertinente considerar que ela leva adopo de outros comportamentos de sade positivos. Outro factor comportamental que influncia a actividade fsica dos jovens a forma como ocupam o tempo livre, sendo, actualmente, um dos principais problemas do ponto de vista da sade. A evoluo tecnolgica tem levado os jovens adopo de formas de ocupao do tempo livre cada vez mais sedentrias, nomeadamente atravs da televiso, o vdeo, os gameboys, o computador e a Internet. Por outro lado, os meios de transporte motorizados tm substitudo os mais tradicionais, como deslocao a p ou de bicicleta e a utilizao de escadas. Estudos referem que, em mdia, os jovens passam trs a cinco horas dirias a ver televiso ou a usar o vdeo, os videojogos e a Internet (Kennedy, Strzempko, Danford & Kools, 2002 cit. in Matos et al., 2003), ultrapassando o tempo livre dedicado a actividades fsicas (Sjolie & Thuen, 2002; ibidem). Esta tendncia est associada maior probabilidade de desenvolvimento de comportamentos negativos de sade, nomeadamente, comportamento violento, consumo de lcool, tabaco e drogas (Strasburger & Donnerstein, 2000). Estes dados confirmam-se no estudo de Matos et al. (2003) em que 56.8% dos jovens referem que vem televiso durante uma a trs horas ao longo da semana e 56.6% que v televiso durante quatro ou mais ao fim-de-semana. So as raparigas que passam mais tempo na televiso durante a semana, no havendo diferena ao fimde-semana entre os dois gneros. Um outro estudo realizado em Portugal revela que os rapazes e os jovens do Sul ocupam mais tempo em actividades de lazer como televiso, vdeos e jogos de computador, sobretudo os do litoral e os de Lisboa (Matos et al., 1999). Os jovens portugueses esto entre os maiores consumidores de televiso (King et al., 1996). Segundo dados da Direco Geral de Sade (Nunes, 2002), relativos a 1998/1999, 72.6% da populao portuguesa, com idades superiores a 15 anos (inclusiv),

327 ocupam os seus tempos livres a ver televiso e a ler, 18.3% fazem-no a passear e apenas 7% a correr e a fazer desporto, verificando-se uma insignificante taxa de 2.1% dos jovens que praticam uma actividade fsica. O estudo do HBSC de Matos et al. (2003) revelou que a ocupao dos tempos livres mais assinalada pelos jovens portugueses audio de msica (97.6%), seguindo-se os itens jogos de cartas, jogos de vdeo ou computador (95.4%), conversa com os amigos (95.2%), companhia dos amigos (95.2%) e ver televiso ou vdeo (94.2%). A pratica de algum desporto surge somente em 10 lugar na lista das preferncias (90.2%). importante constatar que a pratica de um desporto no orientado por um treinador (78.4%) surge com uma percentagem mais elevada do que a pratica de um desporto de competio ou orientado por um treinador (72.2%). Outro aspecto interessante que a aplicao aos trabalhos de casa ou a mais trabalhos da escola (87.6%) ocupa o 14 lugar . Analisando estes dados relativamente s diferenas significativas encontradas entre o gnero e a idade, podemos concluir que as raparigas afirmam que passam mais tempo a ouvir msica, a conversar e a estar com amigos e a ver televiso, enquanto que, os rapazes afirmam mais vezes que jogam cartas e jogos de vdeo ou computador. So as raparigas quem refere que passa mais horas a ver televiso e a fazer os trabalhos de casa durante a semana. No fim-de-semana, so tambm as raparigas que passam mais horas a fazer os trabalhos de casa, enquanto os rapazes passam mais horas no computador. Nas diferenas relativas idade, so os mais velhos que referem mais frequentemente ouvir msica, conversar e estar com os amigos. O tempo passado na televiso maior no grupo de jovens de 15 anos, quer durante a semana quer durante o fim-de-semana. No entanto, so os jovens desta idade que passam mais tempo a estudar durante o fim-de-semana, sendo que os mais velhos ocupam menos tempo durante a semana com esta actividade. Alm disso, so estes quem passa mais tempo a jogar computador (Matos et al., 2003). Factores sociais O nosso comportamento e pensamento seriam muito diferentes se vivssemos em total isolamento, pois somos fortemente influenciados pelo contexto social. Da mesma forma, as variveis de influncia social so, naturalmente, importantes no contexto da actividade fsica dos adolescentes, tendo em conta que a maioria pratica exerccio fsico, integrando-se em equipas, classes ou grupos de brincadeira. A influncia social , assim, definida como a percepo individual de conforto/desconforto, assistncia, informao, aprovao/desaprovao e/ou presso de contactos formais/informais com indivduos, grupos ou outras colectividades (Wallston, Alagna, De Vellis & De Vellis, 1983 cit. in Carron,

328 Hausenblas & Estabrooks, 2001, p.3). Segundo Alcock, Carmen e Sadava (1991), a influncia social a presso real ou imaginada para mudar o prprio comportamento, as atitudes ou crenas (cit. in Carron, Hausenblas & Mack, 1996; p.195). A maioria dos estudos indica a forte influncia social na actividade fsica dos adolescentes (Sallis & Owen, 1999). Influncia da famlia Os pais podem influenciar a actividade fsica dos filhos de diversas formas (Taylor, Baranowski & Sallis, 1994). Uma das mais evidente a que Sallis e Mota (2002) designaram por apoio instrumental: o apoio no transporte para os locais de prtica, o apoio material ou a disponibilidade de tempo. Num estudo demonstrativo da influncia do apoio instrumental na prtica de exerccio fsico, concluiu-se que o transporte das crianas para o local onde poderiam ser activas seria mais eficaz do que encoraja-las ou mesmo jogar/brincar com elas (Sallis, Alcaraz, McKenzie, Hovell, Kolody & Nader, 1992 cit. in Sallis & Owen, 1999). Segundo Aaron et al. (1993), so as mes que, aparentemente, desempenham um papel mais importante neste tipo de apoio. No entanto, importante assinalar que esta influncia do apoio instrumental tanto mais relevante quando verificamos que tambm contribui para a diminuio dos nveis de actividade fsica dos jovens (Mota & Sallis, 2002). De facto, os pais tendem a restringir cada vez mais a actividade fsica dos filhos, coagindo as crianas a passar cada vez menos tempo for a de casa, devido insegurana ou falta de locais de prtica. Este factor, para alm de outros como um ambiente desencorajador, o transporte ou o dinheiro para equipamento, podem predispor a criana a formas de inactividade (Taylor et al., 1994). No estudo de Matos et al. (2003), em que se exploram os factores associados prtica de actividade fsica, 63.9% (n=1504) dos jovens do 10 ano de escolaridade afirmam que quase nunca os pais gostam de fazer actividade fsica e 79.8% (n=1518) afirmam que quase nunca fazem actividade fsica com os pais. De facto, muito embora os hbitos de actividade fsica dos pais constituam uma importante influncia, esta assumpo no consensual. Alguns estudos confirmam que pais activos tm filhos activos, enquanto outros apenas sugerem que alguns pais mais activos apoiam a actividade fsica dos filhos de forma mais directas (Sallis et al., 2000). , contudo, consensual que o desenvolvimento de estilos de vida activos saudveis se estabelece muito cedo, sendo determinado tambm por influncia dos pais pois, quando eles so inactivos, os filhos so potencialmente sedentrios (Matos et al., 1999; Matos et al., 2003). Provavelmente, esta associao estar dependente do padro de actividades comuns entre pais e filhos, uma vez que a influncia s se far sentir caso a famlia realize actividades em comum (Taylor et al., 1994). A influncia dos pais tambm pode ser exercida, no directamente pelo seu

329 comportamento, mas pela percepo que tm relativamente competncia da actividade fsica dos filhos (Dempsey et al., 1993 cit. in Mota & Sallis, 2002). Analisando o grau de influncia exercida por cada um dos elementos do agregado, o pai parece ser o que mais influncia tem sobre a actividade fsica dos filhos, quer desportiva quer de recreao (Aaron et al., 1993). Contudo, um estudo verificou que as mes e irms mais velhas tendem a ser mais seguidas pelas raparigas, enquanto que os pais e em menor grau os irmos mais velhos tendem a ser mais seguidos pelos rapazes (Wold & Anderssen, 1992 cit. in Mota & Sallis, 2002). No restam, porm, muitas dvidas de que quanto maior a actividade realizada pelo ncleo familiar maior a probabilidade de que os filhos sejam activos, principalmente quando a me que pratica, conforme constataram Delgado e Tercedor (2002). Influncias dos pares medida que as crianas crescem, a influncia da famlia vai sendo substituda pela influncia dos pares, tornando-se mais marcante durante a adolescncia. Entre os motivos para a sua participao em actividades desportivas ou de recreao, a presena dos amigos fundamental. Estudos revelaram que essa motivao influncia cerca de dos rapazes e das raparigas, entre os 13 e os 16 anos, que praticam desportos de competio, sendo tambm determinante para cerca de dos jovens de ambos os gneros que praticam actividades desportivas de recreao (Hendry et al., 1993 cit. in Mota & Sallis, 2002). Gomez, McCullough, Selva e Sallis (2002) concluram que a adequao actividade fsica e o apoio social dos pares esto associados a mudanas positivas na actividade fsica durante a adolescncia. Uma constatao tambm confirmada no estudo de Matos et al. (2003) atrs citado, no qual se verifica que, entre os jovens que frequentam o 10 ano (amostra parcial), 68% dos inquiridos (n=1488) afirma que os amigos gostam de fazer actividade fsica a maior parte das vezes, enquanto 62.6% (n=1223) afirma que a actividade fsica permite a companhia dos amigos a maior parte das vezes, sendo que 55.3% (n=1517) refere que prtica de actividade fsica com os amigos a maior parte das vezes. Em contrapartida, os pares tambm podem exercer uma influncia negativa quando so eles prprios os promotores da inactividade fsica. Por conseguinte, quanto mais frgeis os laos familiares do jovem, maior a sua dependncia relativamente ao grupo de amigos, sujeitando-se a tudo para ser aceite (Czikszentmihalyi, 2002). Finalmente, importa salientar que, com o desenvolvimento da autonomia e a construo da personalidade, o papel de modelo desempenhado pelos pais sofre uma transferncia para os pares e amigos, reflectindo-se a mudana igualmente no processo de socializao atravs do

330 desporto (Yang et al., 2000 cit. in Mota & Sallis, 2002). Por outro lado, sendo de menor frequncia o reforo social obtido dos amigos que o da famlia, natural, que constitua uma mais forte fonte de motivao (Mack et al., 1996, ibidem). A influncia da escola, professor de educao fsica ou treinador Assumindo a escola um papel cada vez mais preponderante na formao e desenvolvimento dos jovens, no s atravs do currculo formal como por meio das aprendizagens resultantes das interaces com os pares e os diversos agentes educativos (Sampaio, 1997), inegvel a sua importncia como meio para a promoo da actividade fsica. Os factores de influncia associados escola relacionam-se com o tempo e contedo das aulas de educao fsica, os espaos prprios para a prtica, o espao de recreio envolvente, as caractersticas pedaggicas e de liderana do professor de educao fsica, o nmero de alunos por turmas, entre outros. A influncia da escola na actividade fsica dos jovens, analisada na perspectiva de promoo da sade, poder, por conseguinte, ser observada segundo dois prismas distintos: em primeiro lugar, analise do nvel de actividade fsica que a escola promove; em segundo lugar, observao e avaliao dos hbitos de actividade fsica que a escola transmite e que possam ser mantidos na idade adulta (Mota & Sallis, 2002). Pate, Long e Heath (1994) concluem que, as aulas de educao fsica no proporcionam a quantidade de actividade fsica suficiente, de acordo com as recomendaes da actividade fsica para os adolescentes da Conferncia Internacional (International Consensus Conference on Physical Activity Guidelines for Adolescents, 1994). Um estudo de Parcel, Simons-Morton, OHara, Baranowski, Kolbe e Bee (1987) verificou que, numa aula de educao fsica, 32.8% do tempo despendido na organizao das tarefas, 27.5% na prtica de desportos ou jogos, 13.5% na prtica de competncias, e apenas 6.1% em actividades aerbias (cit. in Pate et. al, 1994). Registou-se no grupo em estudo mais actividade fsica moderada-a-vigorosa durante os intervalos do que durante as aulas de educao fsica . De facto, tem-se demonstrado que a maioria da actividade fsica dos adolescentes ocorre fora da escola (Ross, Dotson, Gilbert, Katz, 1985 cit. in Pate et. al, 1994). Numa investigao em que se analisou a diferena entre a actividade fsica habitual nos dias de escola e a praticada nos dias livres, concluiu-se que, no perodo escolar, a actividade fsica diminua quer nas raparigas (36%) quer nos rapazes (69%) (Gavarry, Giacomoni, Bernard, Seymat, e Falgairette, 2003). O tempo que os jovens esto ocupados com as aulas poder justificar essa tendncia (Tercedor, 2001). Todavia, Marivoet (2001) constatou, por seu lado, que os alunos que passam mais tempo na escola revelam participaes desportivas mais

331 elevadas e um maior envolvimento e fidelidade prtica desportiva. Isto poder estar, eventualmente, relacionado com as actividade de desporto escolar. Relativamente promoo de hbitos de actividade fsica na escola que possam manter-se ao longo da vida, parece no existir uma preocupao de incluso nos currculos escolares de actividades fsicas que possam ser adoptadas e/ou mantidas na idade adulta (e.g., actividades fsicas que necessitam apenas de uma ou duas pessoas e que podem transformar-se em hbito) (Pate et. al, 1994). Por conseguinte, Kemper (1994) chega mesmo a defender que as aulas de educao fsica devem, no s ensinar vrios tipos de modalidades desportivas, mas tambm introduzir o ensino de outras formas de movimento, de forma a facilitar a possibilidade de adopo de estilos de vida activos. Neumark-Sztainer, Story, Hannam, Tharp e Rex (2003) destacam a importncia do professor de educao fsica no desenvolvimento de hbitos de actividade fsica ao longo da vida. A capacidade de proporcionar aos alunos experincias positivas e uma vivncia do sucesso poder lev-los adoptao de estilos de vida mais autnomos. Tal como os pais, os professores ou treinadores podem influenciar a auto-percepo dos jovens, a satisfao ou ansiedade e a motivao para que mantenham uma actividade fsica ou desportiva (Brustad, 1996). Factores ambientais A influncia do meio ambiente na actividade fsica cada vez mais sustentada, sobretudo pelo desenvolvimento de modelos ambientais ou ecolgicos, nomeadamente no campo da interveno mais ampla, por exemplo, comunitria. Os aspectos relacionados com a influncia ambiental, encontrados na literatura, so principalmente: os espaos e equipamentos disponveis e a acessibilidade, o clima, a rea geogrfica e a segurana, existindo claras diferenas entre adultos, jovens e crianas neste grupo de factores. A influncia dos factores ambientais mais notria nas crianas do que nos adolescentes. Sallis e Owen (1999) reiteram que, no caso das crianas, as horas passadas fora de casa, so o melhor preditor da actividade fsica. Em contrapartida, o tempo que passam em casa um evidente obstculo, frequentemente provocado pelas preocupaes dos pais com a segurana, pela falta de espaos ou equipamentos prximos de casa como, por exemplo, um parque infantil ou uma instituio com actividade desportivas. Contudo, embora as crianas residentes em bairros de baixo nvel scio-econmico percepcionarem maior perigo, elas tm tambm mais probabilidade de ser fisicamente activas (Romero, Robinson, Kraemer et al., 2001). No caso dos adolescentes, um estudo com alunos do secundrio no encontrou aspectos da percepo do ambiente que estivessem relacionados com o exerccio vigoroso (Zakarian et al., 1994 cit. in Sallis & Owen, 1999), no entanto, apenas se

332 estudaram trs tipos de factores - a segurana do bairro, os modelos de actividade fsica do bairro, e os equipamentos convenientes. Por outro lado, outras investigaes demonstraram que a maior parte da actividade fsica dos jovens, estruturada e no estruturada, ocorre em programas e contextos da comunidade local (Ross et al., 1985; ibidem). De facto, os determinantes ambientais que envolvem os recursos da comunidade formais e informais, tais como, os ginsios, os espaos abertos, as ruas (Handy, Boarnet, Ewing, & Killingsworth, 2002; Giles-Corti & Donovan, 2002), os transportes locais (Hoefer, McKenzie, Sallis, Marshall & Conway, 2001) os custos e a existncia de oportunidades para a prtica (Rutten, Abel, Kannas, Von Lengerke, Luschen, et al., 2001), influenciam a adopo e manuteno da prtica de actividade fsica (cit. in Matos et al., 2003). Outros estudos relacionam a prtica de actividade fsica regular com caractersticas ambientais, nomeadamente, a existncias de percursos pedonais ou ciclovias entre a casa, a escola e os espaos usados nos tempos livres, assim como a distncia entre esses locais (Brownson, Housemann, Brown, JacksonThompson, King et al., 2000; Sjolie & Thun, 2002; Handy, Boarnet, Ewing & Lillingsworth, 2002 cit. in Matos et al., 2003). O estudo do HBSC, em Portugal, revelou que os locais mais frequentados para os tempos livres so, para os rapazes, a escola, a rua e os espaos desportivos e, para as raparigas, a sua casa ou a casa dos outros (Matos et al., 2003). Os mais novos (13 anos) utilizam mais vezes a escola e a casa, enquanto que os mais velhos utilizam os espaos desportivos e os cafs . A variao da prtica de actividade fsica de acordo com a poca do ano outro aspecto relevante, com estudos a demonstrar um crescimento acentuado durante o Vero (Pate et al., 1994) ou uma menor prtica no Inverno, comparativamente s restantes estaes do ano (Ross et al., 1985 cit. in Sallis & Owen, 1999). O estudo portugus de Matos et al. (2003) tambm distingue a ocupao dos tempos livres dos jovens sazonalmente, sendo que as actividades com maior percentagem de prtica no Vero/Primavera so ir praia, estar e conversar com os amigos, ouvir msica e pratica de desporto, enquanto que, no Outono/Inverno so ouvir msica, dormir, ver televiso, fazer os trabalhos de casa/escola e ler. O mesmo estudo revelou, ainda, diferenas significativas na ocupao do tempo livre durante a semana e ao fim-de-semana. Relativamente s condicionantes geogrficas, um estudo em Portugal concluiu que os jovens do Litoral praticam actividade fsica com maior frequncia e durante mais tempo do que os residentes no Interior do pas (Matos et al., 1999). Por conseguinte, Yang et al. (2000) prope uma dicotomia entre urbano e rural para explicao desta diferena (cit. in Mota & Sallis, 2002). Na sua opinio, nas zonas urbanas, as pessoas no s tm mais escolhas e mais informao sobre as actividades fsicas e desportivas, como tm maior oportunidade e mais

333 acessibilidades aos espaos e equipamentos. No que respeita segurana dos espaos, a literatura mostra que tanto a segurana dos espaos como a dos equipamentos de recreio ou desportivos condicionam a prtica de actividade fsica, principalmente nas crianas que dependem mais da disponibilidade dos pais para a actividade exterior (Sallis et al., 1997 cit. in Mota & Sallis, 2002). Finalmente, esperado que a grande influncia dos factores ambientais na infncia tenha tendncia a diminuir na adolescncia, ganhando gradualmente maior peso os factores cognitivos e sociais (Sallis & Owen, 1999). No entanto, so necessrios mais estudos no sentido de indagar, de forma mais precisa, como podem os ambientes aumentar ou diminuir a actividade fsica (Baranowski et al., 2003). Concluso A actividade fsica considerada um dos comportamentos de sade que mais pode contribuir para a promoo da sade dos adolescentes e com probabilidade de que isso se reflicta na sua sade na idade adulta. Os dados actuais sobre a elevada inactividade e falta de condio fsica das crianas e jovens das naes mais ocidentais, que tm como consequncia o aumento progressivo do peso, tm alarmado os responsveis pela sade pblica, havendo quem considere que isto pode inverter dcadas de progresso na reduo das mortes por doenas cardiovasculares. O investimento na promoo da actividade fsica considerado o mais eficaz e o mais barato na preveno do problema numa perspectiva comunitria, pois poder estender-se a um vasto nmero de indivduos. Por outro lado, no devemos esquecer que a actividade fsica, mais precisamente os estilos de vida activos, ajudam no desenvolvimento saudvel dos jovens e crianas. Seja, atravs do desporto, dos jogos, da brincadeira, da dana, do exerccio estruturado, ou andando a p ou de bicicleta, a actividade fsica, pode trazer experincias vlidas aos jovens que os ajudam na aprendizagem de competncias motoras bsicas, assim como na integrao social, no desenvolvimento moral e social (Shields & Bredemeier, 1994), possibilitando, tambm, a sensao de prazer e divertimento que retiram do movimento e explorao (cit. in Logtrup et al., 2001). Muito embora seja inquestionvel a importncia que assume a realidade dos dados epidemiolgicos e os efeitos da actividade fsica na sade, esta informao no permite, por si s, perspectivar as mudanas no sentido da melhoria da sade no caso particular dos adolescentes. Deste modo, considera-se crucial a compreenso prvia dos diferentes factores que exercem maior ou menor influencia sobre a actividade fsica dos adolescentes, na expectativa de que o conhecimento

334 emergente dos diversos estudos possa emanar uma orientao para o desenvolvimento de intervenes eficazes na mudana deste comportamento to complexo. Embora alguns dos determinantes no sejam modificveis, como a idade, o gnero, a hereditariedade, a etnia, podem, contudo, assumir importncia na identificao de grupos em risco de inactividade e que, por isso, merecem especial ateno. Relativamente aos determinantes modificveis, privilegiados pela sua utilidade na orientao do formato das intervenes, os autores consideraram que no adulto so, fundamentalmente, a auto-eficcia, a percepo de barreiras e de benefcios, a satisfao e prazer com a actividade e o apoio social. Estes determinantes so geralmente aplicados a todos os subgrupos da populao. No caso especfico dos jovens, os mesmos autores colocam a hiptese de que os determinantes modificveis sejam a auto-eficcia, o divertimento, o apoio social da famlia e dos amigos. necessrio ter em conta que, nas crianas, o tempo passado em actividades ao ar livre surge como o mais provvel determinante da actividade fsica (Sallis & Owen, 1999). Em suma, as crianas so, geralmente, impedidas de ser activas quando permanecem dentro de casa e a forma mais fcil de as manter activas deix-las sair com maior frequncia. Referncias Bandura, A. (1986). Social foundations of thought and acton: A social cognitive theory. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall. Baranowski, T.; Cullen, K. W.; Nicklas, T.; Thompson, D. & Baranowski, J. (2003). Are current health behavioural change models helpful in guiding prevention of weight gain efforts? Obesity Research, 11 suplem Biddle (2001). Adherence to sport and physical activity in children and youth. In Bull, S. (Eds.) Adherence issues in sport & exercise. England: John Wiley & Sons, Ltd. Brustad, R. (1996). Attraction to physical activity in urban schoolchildren: Parent socialization and gender influences. Research Quarterly for Exercise and Sport, 67, 316-323. Carron, A. V.; Hausenblas, H. A. & Mack, D. (1996). Social influence and exercise: a meta-analysis. Journal of Sport & Exercise Psychology, 18, 116. Carron, A. V.; Hausenblas, H. & Estabrooks, P. A. (2001). Social influence and exercise involvement. In Bull, S. (Eds.) Adherence issues in sport & exercise. England: John Wiley & Sons, Ltd. Castilho, P. (2003) Deficincia mental ligeira e a aceitao social pelos pares: a importncia das competncias sociais. Dissertao Apresentada com vista obteno do Grau de Mestre na rea de Psicologia Clnica Cognitivo-

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Competncias de vida e estilos de vida activos Luis Calmeiro Ao longo da vida, os indivduos passam por determinados estdios que representam diferentes formas de relao com o mundo, com os outros e consigo mesmos. A adolescncia um perodo em que os indivduos procuram assumir uma maior independncia face aos pais, alguma irreverncia face autoridade dos adultos e onde as relaes com os pares assumem gradualmente maior importncia. E uma fase muito associada experimentao e auto-descoberta, pelo que os comportamentos de risco so mais frequentes. A actividade fsica poder ser um meio para ensinar aos jovens as competncias pessoais necessrias para uma vida com sucesso. A aquisio destas competncias atravs da sua prtica justifica-se no s porque so a base para a manuteno de estilos de vida activos ao longo da vida, mas tambm porque podem ser transferveis para outros contextos. Esta transferncia no , na maioria das vezes, automtica, devendo ser planeada e orientada atravs de programas especficos. Neste artigo, esta relao ser reflectida, analisando a sua pertinncia para o sucesso dos indivduos nos vrios domnios da vida e providenciando exemplos de como a transferncia de competncias aprendida nos contextos de actividade fsica geral ou desportiva pode ser feita de uma forma intencional. Competncias de Vida Bsicas A promoo de competncias de vida de uma forma eficaz implica conhecimento das alteraes por que os indivduos passam ao longo do seu desenvolvimento. Em cada perodo da vida, as pessoas so confrontadas com desafios e tarefas particulares. Durante a infncia, a percepo e compreenso do mundo social so grandemente influenciadas pela famlia. As crianas aprendem inicialmente a relacionar-se atravs da observao dos pais, interagindo entre eles e com outras pessoas, aprendendo os seus estilos relacional e de vida. Tanto a componente verbal como a no verbal da comunicao interpessoal, o tipo de abordagem e de soluo de conflitos, a capacidade de negociao, so competncias aprendidas atravs de modelos parentais (Calmeiro & Matos, 2004). O comportamento social formatado em funo da avaliao do resultado das interaces, o que proporciona um feedback importante para o reforo ou extino de aces subsequentes. A fase da adolescncia encerra em si os pressupostos subjacentes ao desenvolvimento de programas que visam o desenvolvimento das competncias de vida (Dias, Cruz & Danish, 2001). As tarefas que se apresentam aos

340 adolescentes esto relacionadas com a aquisio de competncias, gesto de emoes, conquista de autonomia, estabelecimento e desenvolvimento de relaes interpessoais mais maduras e desenvolvimento de integridade pessoal (Danish, Fazio, Nellen & Owens, 2002). Ser adolescente significa aceitar, rejeitar ou modificar novos papis bem como outros previamente adquiridos. Acompanhando as modificaes biolgicas (i.e., a puberdade), os adolescentes experimentam igualmente uma modificao da rede social, na qual os pares passam a ter uma forte influncia (Dias et al., 2001). Assim, o incio da separao emocional dos pais e a aquisio de uma identidade separada, a maturao das capacidades cognitivas (e.g., raciocnio moral), a focagem nas relaes de pares em oposio s parentais, a transio para o trabalho adulto e o preenchimento de diferentes papis na famlia, representam significativas alteraes emocionais, cognitivas, interpessoais e sociais (Danish et al., 2002). Os vrios contextos (escolares e extra-escolares) onde os jovens se passam a mover com mais frequncia, proporcionam inmeras oportunidades de interaco, aumentando a probabilidade de que se envolvam em comportamentos de risco e enveredem por estilos de vida pouco funcionais e comprometedores do bem-estar (Dias et al., 2001). Para ser bem sucedido, o adolescente necessita de adquirir as competncias de vida necessrias ao funcionamento de uma forma eficaz na famlia, na escola ou na comunidade. Para tal, Danish et al. (2002) subscrevem que desejvel que, durante a adolescncia, os indivduos adquiram as seguintes caractersticas: (1) capacidade de processamento de informao proveniente de variadas fontes e da sua comunicao de uma forma clara; (2) empenhamento numa vida com significado, aprendendo e adaptando as aprendizagens a diferentes contextos educativos e laborais; (3) capacidade cvica atravs da participao em actividades comunitrias e empatia e preocupao pelo bem-estar dos outros; (4) tica e atitude em conformidade, e (5) sade do ponto de vista bio-psicossocial. Comportamentos de sade e expectativas positivas de futuro A promoo de comportamentos de sade dever encorajar a cultura do sim, em oposio cultura do no, isto , fornecer alternativas positivas aos comportamentos de no fumar, no beber, no tomar drogas. A manuteno de estilos de vida activos, enquanto comportamento de sade, poder ser uma forma de proporcionar uma cultura alternativa que est associada aos comportamentos de risco. Se os adolescentes tiverem opes de vida saudveis e competncias pessoais e sociais associadas ao sucesso, mais facilmente resistiro ao envolvimento em comportamentos no-saudveis. Os comportamentos de risco so mais provveis em indivduos que tm expectativas negativas, preocupando-se e investindo menos em termos de longo-prazo. Por conseguinte, desenvolvimento

341 de competncias de vida equivale promoo de expectativas num futuro mais positivo (Dias et al., 2001). Os modelos que melhor explicam a modificao de comportamentos envolvida na adopo e manuteno de um estilo de vida activo, so os que se centram em parmetros como a percepo de competncia, autonomia e eficcia pessoais (Biddle, 1994). Os programas de promoo de competncias pessoais assentam grandemente na melhoria da capacidade dos indivduos para lidar com variadas situaes nos diversos domnios. Procura-se ensinar a reflectir e planear o futuro, a ser auto-suficiente mas, tambm, a saber procurar relaes de ajuda. O sucesso do desenvolvimento destas capacidades passa por saber identificar, estabelecer e atingir objectivos, na medida em que estas competncias promovem a percepo de controlo sobre a vida. (Danish, Petitpas & Hale, 1992). As competncias de vida facilitam a percepo de controlo sobre o futuro, permitem encar-lo com maior confiana e desenvolver uma atitude mais activa, atravs da utilizao de estratgias conducentes ao sucesso. Neste mbito, a conceptualizao de programas de interveno dever passar por ensinar os adolescentes a pensar sobre o futuro e a desenvolver confiana, a adquirir a percepo de controlo sobre si mesmos e o envolvimento, de forma a que possam tomar melhores decises e tornar-se melhores cidados (Danish et al., 2002). Dentro desta perspectiva, o Projecto Aventura Social (Matos 1998; Matos, Simes & Carvalhosa 2000) tem como objectivo geral a ajuda a adolescentes em risco para a construo de um projecto de vida com expectativas positivas no futuro. Trata-se de uma interveno que tem por base o desenvolvimento de competncias sociais e pessoais ensinando os jovens a (1) identificao e utilizao de componentes do comportamento aberto na comunicao interpessoal verbal e no verbal; (2) utilizao de estratgias de identificao e soluo de problemas e gesto de conflitos; (3) gesto das emoes e identificao e utilizao de comportamentos assertivos em diferentes contextos. Competncias de Vida e Actividade Fsica Os perodos de transio associados s diferentes fases da vida apresentam dificuldades e desafios prprios que tm repercusses no modo de vida das pessoas. As modificaes ecolgicas estruturais tpicas destas fases transaccionais constituem factores de risco na adopo e manuteno de estilos de vida saudveis (Matos 1994; 1988; Matos, Simes & Carvalhosa, 2000). Entrar ou sair da escola, entrar na universidade, obter o primeiro emprego, o casamento, a maternidade/paternidade ou a reforma exigem um ajustamento a novas condies de vida, muitas vezes dificultando a adeso a estilos de vida activos. Assim, o ensino de estratgias que preparem as pessoas para ultrapassar estas fases pode aumentar a probabilidade de que os jovens venham a ser adultos activos. Este

342 cenrio sugere a necessidade de um aprofundamento da noo de competncia pessoal e social e da sua aplicao directa adopo de estilos de vida activos, o mais cedo possvel (Calmeiro & Matos, 2004). A prtica da actividade fsica, livre ou organizada, propcia ao desenvolvimento de competncias associadas mestria, ao desempenho e ao sucesso. Atravs desta prtica, os jovens aprendem a exercer controlo sobre o seu prprio comportamento e a utilizar estratgias que podem ser generalizados a outros contextos (e.g., acadmico, relaes sociais). Desta forma, as prticas de actividade fsica podem ser utilizadas como analogias para o ensino de competncias para uma vida bem sucedida (Danish et al., 2002; Dias et al., 2001). No entanto, a promoo de estilos de vida activos implica mais do que simplesmente o envolvimento dos indivduos em actividades fsicas. Para que a sua prtica se torne um comportamento de sade que possa ser mantido ao longo da vida, necessrio saber como fazer dela um hbito regular. Apesar de parecer razovel pensar-se que os hbitos de actividade fsica formados na adolescncia possam ser transportados para a vida adulta, Smith e Biddle (1995) chamam a ateno para a escassez de provas que consubstanciem claramente esta hiptese. A participao futura em actividades fsicas est grandemente influenciada pela qualidade da experincia. Experincias negativas como aborrecimento, falta de escolha, avaliaes negativas dos pares conduzem a percepes de incompetncia e falta de autonomia e reduzem a motivao intrnseca. No entanto, o desenvolvimento da percepo de competncia possvel, mesmo em indivduos menos hbeis, atravs de um clima orientado para a mestria. De acordo com Corbin (2002), uma auto-estima positiva relacionada com a percepo de competncia nas actividades motoras est relacionada com uma vida adulta activa. Assim, a actividade fsica dever possuir significado pessoal e, como tal, as experincias devero ser reflectidas e interiorizadas. Desta forma, numa perspectiva educativa, no se deve esperar que a prtica pura e simples da actividade fsica ou desportiva opere os seus benefcios. Pelo contrrio, deve saber-se orientar e integrar a experincia dos jovens neste processo. Interveno na escola A implementao de programas que ensinem aos jovens como comear e manter uma actividade fsica regular dever constituir um dos objectivos educacionais primordiais (Sallis & Owen, 1999). Depois da influncia inicial da famlia, a escola tem sido vista como um local de eleio para o estabelecimento de hbitos de actividade fsica (Smith & Biddle, 1995). A escola facilita o acesso a um elevado nmero de jovens, inclui contextos institucionais de prtica (i.e., Educao Fsica, Desporto Escolar) e constitui um local de excelncia para intervenes de carcter educativo. Para alem disso, o papel da Educao Fsica

343 na promoo de estilos de vida saudveis reforado pelo facto de vrios estudos indicarem que a educao para a sade lhe deve estar associada (Sallis et al., 1992; Luepker et al., 1996). Contudo, a avaliar pelas propores epidmicas do sedentarismo, a Educao Fsica na escola no parece estar a contribuir suficientemente para a promoo de estilos de vida activos (Kaplan, Sallis & Patterson, 1993). Em primeiro lugar, os currculos actuais no tm sido eficazes no desenvolvimento de estilos de vida que transformem as crianas em adultos activos (Smith & Biddle, 1995). Acresce que, para a maioria dos alunos, a quantidade de actividade fsica proporcionada, apesar de importante, insuficiente luz das actuais recomendaes (Kaplan et al., 1993). Em segundo lugar, medida que os jovens avanam na sua carreira escolar, o apoio institucional actividade fsica vai diminuindo. O nmero de horas atribudas Educao Fsica no ensino secundrio tem progressivamente sido reduzido e, ao nvel do ensino superior, verifica-se uma inexistncia generalizada de uma estrutura capaz de responder s necessidades de prtica. Em terceiro lugar, sugere-se que, por si s, a nfase dada s actividades de condio fsica na escola tem um impacto limitado na adeso actividade fsica livre. Apesar da maioria destas actividades serem bastante pertinentes para a vida adulta, a perspectiva mecanicista de que a promoo da sade se reduz participao dos alunos nas actividades, muitas vezes pouco auto-determinada, limitadora do ponto de vista da promoo de estilos de vida activos. Os aspectos psicolgicos e scio-culturais deste envolvimento so frequentemente ignorados. Se os alunos no compreenderem e interiorizarem a relevncia destas actividades, se no aprenderem como iniciar e manter uma actividade fsica regular por si s e no souberem como transferir esse conhecimento para as suas vidas futuras, ser mais provvel que se tornem adultos sedentrios. Tal s sera possvel atravs de uma prtica reflectida. Em defesa deste ponto, h um vasto conjunto de resultados de avaliaes de programas de interveno (Lupker et al., 1998; Matos, 1998; Matos, Simes & Carvalhosa, 2000), que salientam que quando se pretendem potenciar os efeitos psicolgicos benficos da actividade fsica, a aco/actividade per si, isto , um conjunto de actividades no reflectidas e interiorizadas, ainda que obtenha a aprovao e motivao dos sujeitos, tem efeitos passageiros, sendo os resultados a mdio e longo prazo ambguos ou pouco animadores. Por outro lado, os testes de condio fsica devero ser utilizados com uma finalidade educativa, no ensino dos conceitos relacionados com a Educao Fsica, e no para medir a forma fsica dos alunos. De acordo com Whitehead e Corbin (1991, cit. Smith & Biddle, 1995), estes testes tm uma funo motivadora, mas essencialmente naqueles que apresentam melhores resultados. Nos que obtm piores resultados verifica-se um declnio da motivao intrnseca. Assim, os testes de condio fsica no tm automaticamente efeitos positivos na

344 promoo da actividade fsica. Corbin (2002) refere um conjunto de factores que justificam a promoo da actividade fsica como objectivo prioritrio da Educao Fsica: (1) a condio fsica nas crianas grandemente influenciada por aspectos hereditrios, (2) a idade e a maturao so to importantes na predio da condio fsica quanto a actividade fsica e (3) a relao entre actividade fsica e condio fsica no to forte nos jovens como nos adultos, pelo que no se podem inferir os nveis de actividade fsica de uma criana atravs da condio fsica. Assim, necessrio ensinar hbitos regulares de actividade fsica aos jovens, mesmo aos que possuem bons nveis de condio fsica pois, de acordo com Cavill, Biddle e Sallis (2001), por razes de sade pblica, mais importante monitorizar a participao dos jovens em actividades fsicas do que a sua condio fsica (p. 16). Finalmente, verifica-se uma dificuldade de transferncia de grande parte das actividades curriculares para outras fases e domnios. Assim, defende-se que a promoo da actividade fsica enquanto comportamento de sade, dever abarcar uma viso psico-educacional, na qual o factor mais relevante, para alm da optimizao do tempo til das aulas e aumento do tempo nas tarefas, a preparao dos alunos para que continuem a ser activos fora da escola e a longoprazo. Assim, defende-se que a promoo de estilos de vida activos nos jovens, na escola, ser mais eficaz atravs da integrao (1) de actividades relevantes para os adultos, preparando-os para ultrapassar condicionalismos prprios da vida adulta (Sallis & McKenzie, 1991; Smith & Biddle, 1995) e (2) do ensino de estratgias cognitivo-comportamentais que possam ser aplicadas em qualquer momento da vida (Calmeiro, 1999). Nesta perspectiva, uma equipa de investigadores de So Diego (EUA) desenvolveu, implementou e avaliou o projecto SPARK (Sport, Play, and Active Recreation for Kids). Esta interveno orientada para crianas dos oito aos dez anos de idade e consiste num programa de Educao Fsica que inclui duas vertentes distintas, mas complementares: o SPARK PE (SPARK Physical Education), um currculo baseado em actividades orientadas para a melhoria da sade e de mais fcil transferncia para a vida adulta, e o SPARK Selfmanagement, baseado no ensino de estratgias cognitivo-comportamentais facilitadoras da adeso actividade fsica a longo prazo (Sallis, McKenzie, Alcaraz, Kolody, Faucette & Hovell, 1997), tendo esta vertente sido considerada como crtica para uma vida futura activa (Corbin, 2002). Calmeiro (1999) traduziu e adaptou para a populao adolescente a vertente selfmanagment, designando-a por Programa de Gesto Pessoal da Actividade Fsica (PGPAF). Este programa tem como base o ensino de estratgias cognitivocomportamentais, susceptveis de promover estilos de vida activos. Aplicado na

345 escola, procura ensinar os alunos a ser responsveis pelo seu prprio programa de actividade fsica, tornando-os autnomos na escolha. Preconiza a interiorizao e integrao no dia-a-dia de estratgias como o estabelecimento de objectivos, o monlogo interno, o desenvolvimento da motivao intrnseca, a identificao de barreiras e a resoluo de problemas, a procura do apoio da famlia e dos amigos e a manipulao do envolvimento (i.e., controlo do estmulo e gesto do reforo). Os jovens aprendem a identificar e a construir um bom objectivo, preparando um conjunto de pequenos passos que, de uma forma consistente, fomente uma vida mais activa. A definio de objectivos e a sua diviso em pequenas metas melhora a percepo de auto-eficcia, determinando a fora do compromisso estabelecido e a perseverana na sua manuteno. Desta forma, os indivduos mais sedentrios podero sentir-se to bem sucedidos quanto os mais activos. Durante a aplicao deste programa, os alunos so encorajados a planear a actividade fsica para a semana seguinte. No sentido de motivar os alunos a cumprir os seus objectivos, implementado um sistema de recompensas que reforce o comportamento alvo. Este sistema est sujeito a um conjunto de regras que promovem o envolvimento na actividade fsica moderada e regular, o comprometimento e a procura do apoio da famlia e dos amigos na prossecuo dos objectivos. Atravs de um processo de desvanecimento, vai sendo progressivamente retirado medida que os alunos se vo consciencializando dos benefcios da prtica e aprendendo formas de se auto recompensar. O processo de resoluo de problemas tambm analisado com os alunos. A sua abordagem estruturada, metdica e sistemtica favorece a identificao e experimentao de solues criativas para a ultrapassagem de barreiras na mudana comportamental (Calmeiro & Matos, 2004). Atravs desta estratgia os alunos aprendem a identificar claramente problemas especficos, a redefini-los de forma positiva e a encontrar alternativas. Este processo assenta na utilizao dos princpios do mtodo cientfico, baseandose na experimentao e na recolha de dados. Aps a identificao do objectivo comportamental (e.g., prtica de actividade fsica vigorosa trs vezes por semana durante pelo menos 20 minutos) procede-se a recolha de dados relativos aos reais padres comportamentais. Nesta fase, os processos de auto-monitorizao ajudam a identificar os padres de comportamento que prejudicam ou favorecem a manuteno ou adopo de uma prtica regular. Uma vez identificados os problemas, procuram-se as solues que maximizem a mudana. Atravs de um processo de brainstorming, ou pensamento alternativo, o sujeito encorajado a gerar uma lista de solues, o mais alargada e criativa possvel. Desta lista, as melhores so escolhidas e colocadas em prtica atravs da operacionalizao de novos objectivos. Aps um perodo de experimentao destas solues, feita nova recolha de dados comportamentais. Estes so comparados com os dados

346 originais no sentido avaliar a eficcia de cada soluo. Este processo de avaliao permite manter, ajustar ou substituir a soluo experimentada. O apoio social tambm muito importante para a modificao dos comportamentos, tendo um impacto capital na adeso ao exerccio (Caron, Hausenblas & Mack, 1996; Dishman & Sallis, 1994; Sallis & Owen, 1999). Saber como procurar o apoio dos pais e dos amigos uma competncia de vida e deve ser uma componente fundamental na implementao de um programa de promoo de estilos de vida activos. Atravs da discusso das actividades com a famlia, da procura de companhia ou do comprometimento para a prtica de actividades fsicas, pretende-se que os alunos consigam envolver os mais significativos no processo de modificao comportamental. Para alm destas estratgias, outros aspectos relacionados com estilos de vida activos e saudveis so debatidos, tais como a moderao, a imagem corporal e a identificao e diminuio dos comportamentos sedentrios. Apesar de se promover estilos de vida activos no se pretende transmitir a ideia de que quanto mais... melhor, discutindo-se a necessidade de moderao tanto na actividade fsica, como nos hbitos alimentares e noutros comportamentos (e.g., ver televiso). Estando os hbitos alimentares e a actividade fsica relacionados com a alterao da imagem corporal, discutem-se tambm questes relacionadas com perturbaes a este nvel (i.e., anorexia nervosa, bulimia). A importncia e a riqueza do ensino destas estratgias no se esgota na possibilidade de favorecimento de estilos de vida activos. A participao na actividade fsica pode ter efeitos benficos no desenvolvimento psicossocial dos participantes atravs da aprendizagem de competncias sociais e pessoais. Com efeito, a actividade fsica no constitui um fim por si s, mas um meio para a melhoria de competncias de vida e de promoo do crescimento pessoal. Os princpios aprendidos atravs da sua prtica podem ser transferveis para outros domnios da vida adulta (Danish, Nellen & Owens, 1996). Estabelecer objectivos, comprometer-se e persistir na sua concretizao, promover estados de esprito positivos atravs da auto-instruo, tomar decises e resolver problemas, procurar instruo e apoio social, saber trabalhar com outros constituem capacidades cognitivas que podem favorecer o sucesso nos vrios contextos de vida, tais como na escola, no trabalho, nas relaes familiares e sociais. Competncias de Vida e Desporto O desporto oferece tambm inmeras oportunidades para promoo do desenvolvimento psicossocial dos participantes. Este contexto constitui um forum onde se aprendem princpios de responsabilidade, conformidade, persistncia e tomada de deciso. Atravs da prtica desportiva, os jovens redefinem a sua identidade, descobrem novas competncias e tm a possibilidade de aplicar

347 aqueles princpios a reas extra-desportivas (Dias et al., 2001). No entanto, esta generalizao das competncias nem sempre automtica. necessrio saber reflectir e adaptar, o que em si uma competncia de vida (Danish et al., 2002). O desporto uma actividade humana que exige uma prtica sistemtica na procura da excelncia. Neste processo, pode tornar-se num campo de descoberta de valores, que exige a obedincia a regras, a aceitao da autoridade dos outros, a subordinao a um bem mais elevado (e.g., objectivo do grupo, da comunidade), o trabalho em grupo e a consciencializao dos prprios limites. Este contexto de desafio constante sujeita os jovens a questionar as suas atitudes, escolhas e preferncias, o que define parcialmente o valor da actividade (Arnold, 1999). A crena de que a prtica desportiva ajuda a construir o carcter bastante generalizada. De facto, de uma perspectiva idealista, de considerar que num contexto em que (1) para competir necessrio cooperar, (2) para se ter sucesso preciso comunicar eficazmente, definir objectivos, aceitar e assumir papis num grupo, e (3) em que a prpria aceitao da competio implica, a aceitao de regras e o respeito pelo adversrio e demais agentes enquanto elementos indispensveis para o processo competitivo e a auto-superao, a prtica desportiva seja uma escola de virtudes pelas muitas oportunidades de aprendizagem que proporciona. No entanto, o desenvolvimento destas virtudes no automtico, mas grandemente determinado pela qualidade da interveno que proporcionada aos jovens (Calmeiro, Stoll & Beller, 2004; Kavussano & Ntoumanis, 2003; Shields & Bredemeier, 1995). Entendendo as virtudes como formas de excelncia que os sujeitos possuem (Arnold, 1999), elas esto to associadas ao desenvolvimento pessoal e a uma vida comunitria harmoniosa, como valorizao do bem intrnseco de certas prticas relacionais. A actividade desportiva proporciona a possibilidade de descoberta destes valores, medida que os participantes procuram melhorar os padres de excelncia comportamental especficos. Assim, o processo de desenvolvimento das formas de excelncia necessita tambm de ser reflectido, interiorizado e praticado de forma deliberada. Por exemplo, Arnold chama a ateno para que a coragem no est confinada execuo de um difcil gesto tcnico ou a uma tomada de deciso arrojada durante um jogo; coragem revela uma qualidade de carcter que pode ser utilizada numa variedade de contextos fsico, moral ou intelectual (p.44). O desporto faz sentido enquanto actividade educativa se for uma forma de promoo do crescimento pessoal. Apenas uma fraco das crianas e dos jovens que praticam, ou praticaram desporto, seguem carreiras profissionais relacionadas. No entanto, a participao em actividades desportivas ajuda a definir a identidade dos participantes e a encontrar e desenvolver outros interesses e capacidades (e.g.,

348 sociais). Aplicar os princpios aprendidos durante a participao desportiva a outros domnios da vida adulta uma estratgia educativa de grande relevo (Danish et al., 2002). No entanto, como j foi referido, na maioria das vezes, os jovens praticantes necessitam de ajuda na generalizao das aprendizagens adquiridas ou dos valores descobertos e redescobertos. De acordo com Dias et al. (2001), os adolescentes nem sempre acreditam que possuem competncias vlidas noutros contextos, nem se apercebem de que aquelas aprendizagens podem ser transferveis e aplicadas igualmente com sucesso noutros domnio da vida. Por vezes, alguns adolescentes fazem do desporto o mago da construo da sua identidade pessoal, pelo que se sentem pouco motivados para explorar papis nodesportivos. Estes jovens constroem de si uma imagem de atletas bem sucedidos e no de pessoas bem-sucedidas, o que pode diminuir a sua auto-confiana na explorao de outros papis extra-desportivos se a anteciparem insucesso (Dias et al., 2001). O envolvimento num grupo desportivo faz dos participantes membros de uma comunidade, partilhando compromissos e construindo laos sociais. O sentimento de pertena cria oportunidades para o fomento de valores sociais (e.g., compaixo, generosidade, empatia) e desenvolvimento de uma identidade de grupo. Outro aspecto que fundamenta a necessidade do desenvolvimento, implementao e avaliao de programas de promoo de competncias pessoais e sociais com jovens atletas, prende-se com a necessidade de uma prtica sistemtica e deliberada das competncias aprendidas. Tal como os comportamentos motores, os comportamentos sociais aprendem-se atravs da demonstrao, modelao e prtica (Danish et al., 1992; Dias et al., 2001). Tal como andar de bicicleta uma competncia motora, relacionar-se com os outros uma competncia social. Os processos de aprendizagem so os mesmos, sendo pois possvel ensinar competncias sociais com a mesma metodologia de ensino de capacidades motoras (Calmeiro & Matos, 2004). Interveno no desporto O desporto fornece um contexto rico em situaes que exijam o desenvolvimento de mestria e o desempenho ptimo. Como j referido, este tipo de exigncias no so exclusivas da actividade desportiva, podendo-se encontrar em outros domnios. Assim, atravs da actividade fsica desportiva, os jovens podem aprender a construir e refinar competncias de vida. Muitas vezes no a falta de competncias que dificulta a obteno do sucesso em outros domnios, mas sim a falta de conhecimento sobre que competncias e como as transferir (Danish et al., 1992). Segundo estes autores, para que as competncias possam ser transferveis necessrio que os jovens compreendam que:

349 (1) possuem qualidades enquanto pessoas teis noutros contextos. Os jovens devem ser ajudados a reconhecer que, para alm de competncias motoras, possuem competncias cognitivas (i.e., traar planos mentais, resolver problemas) e sociais (i.e., comunicar, trabalhar com os outros, aceitar os valores, atitudes e crenas de outros) que podem ser usados, de forma mais lata, para explorar os limites pessoais e relevantes para o bem-estar. O instrutor dever reflectir com os jovens sobre quais as qualidades que os tornam eficazes no desporto e ajuda-los a determinar o valor dessas qualidades noutros contextos. Que competncias podem ser transferveis? Porque que os jovens consideram importante t-las aprendido? J as utilizaram noutros contextos? Se sim, com que eficcia? Se no, por que motivos? (2) estas capacidades so competncias que podem ser aprendidos da mesma maneira que as competncias motoras, atravs de modelao e pratica supervisionada. Primeiro, a capacidade descrita em termos comportamentais, justificando-se a sua utilizao. Depois a competncia demonstrada para que os participantes possam diferenciar entre um comportamento bem sucedido de um mal sucedido. Seguidamente, criam-se oportunidades para que o comportamento-alvo seja treinado, atravs de trabalhos para casa ou superviso in vivo, tirando partido dos inmeros momentos que a actividade desportiva proporciona. Finalmente, os nveis comportamentais atingidos so avaliados e as necessidades so revistas. (3) o nvel de ansiedade com que se encara uma nova situao dificulta a transferncia das competncias. O instrutor dever saber para que contextos os atletas querem transferir as competncias aprendidas e assumir a tarefa de os ajudar a preparar-se de uma forma semelhante preparao pr-competitiva, desenvolvendo um plano e progressivamente aplic-lo em situaes de treino. (4) a confiana nas capacidades pessoais afecta a motivao para investir no novo contexto. Este factor evita frequentemente que os jovens tomem riscos de uma forma apropriada, evitando as situaes ou incorrendo em comportamentos de risco que condicionam o bem-estar. Os jovens devero ser desafiados a perceber os factores associados a esta dificuldade (e.g., medo de parecer pouco inteligente, perder a afiliao ao grupo de pares). Uma anlise dos custos e benefcios do comportamento normalmente uma boa forma de levantar questes pertinentes para discusso. (5) importante saber procurar relaes de ajuda. O pedido de ajuda pode ter significados diferentes para os adolescentes. Por exemplo, poder ser entendido como um sinal de fraqueza ou de perca de autonomia que eles querem evitar a todo o custo. Assim importante redefinir

350 este significado, bem como saber a quem pedir ajuda e como faz-lo. Esta ideia est na base no desenvolvimento de um programa de promoo de competncias de vida atravs do desporto, levado a cabo por Danish e colaboradores no Life Competncias Center da Virginia Commonwealth University. O programa SUPER (Sports United to Promote Education and Recreation) destinado a jovens dos 10 aos 16 anos e tem como objectivo a converso das experincias desportivas em lies de vida. Os participantes so ensinados a melhorar o seu rendimento desportivo atravs de capacidades motoras e mentais e a reconhecer e aplicar estas capacidades em situaes dentro e fora do desporto (Danish et al., 2002). Neste programa ajudam-se os jovens atletas a identificar o seu sonho no desporto, a transformar o sonho em objectivos, a estabelece-los de um modo realista, a desenvolver planos de aco para os atingir, a identificar e ultrapassar obstculos, a aprender a gerir as emoes, a acreditar nas capacidades prprias e a criar uma rede de apoio social. Assim que os indivduos sejam capazes de definir objectivos especfica e claramente, podem desenvolver as necessrias competncias interpessoais e intrapessoais (Danish et al., 1992; Dias et al., 2001). A implementao do programa realizada por atletas/estudantes mais velhos, servindo no s de modelos aos mais novos, mas tambm facilitando a liderana, na medida em que provem do mesmo contexto fsico e social que os participantes. Os lderes ensinam as capacidades motoras, ajudam a melhorar o desempenho desportivo e ensinam competncias de vida. Neste processo, recebem formao e superviso dos membros do staff do SUPER. No final do programa, os participantes devero compreender que (1) existe uma relao entre excelncia do desempenho no desporto e excelncia do desempenho na vida, (2) as capacidade mentais podem melhorar tanto o desempenho desportivo como pessoal, e (3) existem modelos de comportamento positivos por entre os seus pares que servem de exemplos de sucesso com que os participantes se podem identificar. Concluso A actividade fsica um meio de eleio para desenvolver competncias de vida, designadamente competncias pessoais e sociais. As aprendizagens proporcionadas pela prtica podem ser transferidas com sucesso para outros contextos da vida. No entanto, esta transferncia no e automtica. S ser feita com sucesso se os indivduos forem auxiliados na reflexo e integrao das aprendizagens. O desenvolvimento e implementao de programas de ensino de competncias sociais e pessoais so cada vez mais frequentes, numa perspectiva de preveno do desajustamento social com crianas e adolescentes em oposio tradicional

351 abordagem clnica (Spence & Matos, 2000). No mbito da promoo de comportamentos de sade, entendida de uma forma mais lata, comeam a aparecer programas com objectivos semelhantes, utilizando a actividade fsica em contextos escolar (Calmeiro, 1999) e desportivo (Dias et al., 2001). Os programas de promoo de actividade fsica com base numa perspectiva psicoeducacional apresentam benefcios que vo para alem da adopo de estilos de vida activos. As competncias que permitem o sucesso das intervenes podem ser utilizadas no trabalho, em casa, nos grupos de pares. A implementao de programas como o PGPAF ou o SUPER so exemplos de como as experincias vividas atravs das vrias formas de actividade fsica podem ser tambm experincias de vida e para a vida. Referncias Arnold, P. (1999). The virtues, moral education, and the practice of sport, Quest, 51, 39-54. Biddle, S. (1994). What helps and hinders people becoming more Physically active? In A. Killoran, P. Fentem & C. Caspersen (Eds.), Moving on International Perspectives Promoting Physical Activity, London: HEA. Calmeiro, L. (1999). A Promoo na Actividade Fsica em Adolescentes. Estudos dos Efeitos do Programa de Gesto Pessoal nas Intenes e Comportamentos Face Actividade Fsica: Um Modelo de Aplicao em Meio Escolar. Tese de mestrado no publicada. Calmeiro, L. & Matos, M. (2004). Psicologia do exerccio e da sade. Lisboa: Viso & Contextos. Calmeiro, L.; Stoll, S. & Beller, J. (2004). The RSBH Value-judgment Inventory: Preliminary Analysis of the Portuguese Version. Actas do XIX Annual Congress of the Association for the Advancement of Applied Sport Psychology, 29 September-3 October, Minneapolis, Minnesota, USA. Carron, A., Hausenblas, H.& Mack, D. (1996). Social Influence and Exercise: A Meta-Analysis. Journal of Sport & Exercise Psychology, 18, 1-16. Cavill, N., Biddle, S. & Sallis, J. (2001) Health Enhancing Physical Activity for Young People: Statment of the United Kingdom Expert Consensus Conference. Pediatric Exercise Science, 13, 12-25. Corbin (2002). Corbin, C.B. (2002). Physical Activity for Everyone: What Every Physical Educator Should Know About Promoting Lifelong Physical Activity. Journal of Teaching in Physical Education, 21, 128-144. Danish, S.; Fazio, R.; Nellen, V. & Owens, S. (1996). Teaching Life competncias through sport: Community-based programs to enhance adolescent development. In Van Raalt & Brewer (Eds.), Exploring Sport and Exercise Psychology (pp.269-288). Second Edition. Washington, DC:

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Competncias pessoais e sociais, auto-estima e desportos de aventura e risco Rui Bernardo & Margarida Gaspar de Matos Introduo O desenvolvimento de uma auto-estima positiva contribui de forma determinante para a qualidade de vida e bem-estar psicolgico. Entre os adolescentes, a autoestima est associada a comportamentos saudveis e a um elevado envolvimento no desporto e no exerccio, motivos pelos quais tem sido, consistentemente, um dos principais objectivos dos programas de interveno que se centram na melhoria de competncias e na promoo de comportamentos pr-activos e saudveis entre os jovens. O desporto e a actividade fsica em geral tm sido objecto de estudo e utilizados na realizao de inmeras intervenes. Porm, uma realidade cada vez mais presente mostra que muitas crianas e adolescentes no se envolvem suficientemente em actividade fsica, de forma a que ela possa ser associada a benefcios de sade. Os programas mais inovadores e bem sucedidos entre adolescentes apresentam como objectivos a aquisio de competncias na rea desportiva e a sua incluso noutras reas (que se pretende que se prolonguem no futuro), e a orientao e experincias necessrias para que os jovens possam optar por um estilo de vida activo e saudvel para toda a vida. O desporto aventura pode constituir uma abordagem inovadora de promoo da auto-estima, de aquisio de competncias pessoais e sociais, e de desenvolvimento de um estilo de vida activo e saudvel, constituindo-se uma forma de interveno apelativa para crianas e adolescentes. A escola um contexto nico e o mais abrangente para o desenvolvimento nos jovens de competncias pessoais e sociais e para os ajudar a optar por comportamentos activos e saudveis. Neste sentido, possui potencial evidente, tanto para resposta s necessidade individuais dos jovens, como para um impacto positivo na sade pblica. A adolescncia - perodo crtico do desenvolvimento e das intervenes A adolescncia uma etapa crtica do desenvolvimento, na qual ocorrem importantes e decisivas alteraes morfolgicas e psicolgicas. Trata-se de um perodo em que os adolescentes tm de se ajustar a um corpo em transformao e sujeito a maturao, e em que tem lugar todo um processo de reorganizao do self, o que no pode deixar de se reflectir nas suas auto-percepes. Fruto da

355 necessidade de reconhecimento por parte do adolescente, neste perodo operam-se mudanas sociais, designadamente atravs da importncia acrescida e da intensificao do estabelecimento de laos com os grupos de pares, que passam a alternar, de um modo progressivamente mais dominante, com a famlia enquanto fonte de referncia (Senos, 1997). Para Matos e equipa do Projecto Aventura Social e Sade (2003), esta etapa de grande intensidade e de rpido desenvolvimento pessoal, psicolgico, social e emocional pode ser um momento frtil em vrios campos e considerado como um perodo estreito para oportunidades e escolhas. Neste quadro, compreensvel que muitos adolescentes sofram percursos turbulentos desde a infncia fase adulta e que na maioria se transformem posteriormente em adultos produtivos e saudveis. Porm, existe uma preocupao crescente relativamente queles que no conseguem alcanar todo o seu potencial, seja como trabalhadores, pais ou cidados (Matos & equipa do Projecto Aventura Social e Sade, 2003). Estes casos de jovens em risco caracterizam-se normalmente pelo envolvimento pouco favorvel em que vivem e pela falta de competncias e de valores que apresentam, o que no os ajuda a tornar-se membros responsveis da sociedade (Collingwood, 1997). O envolvimento e os dfices destes adolescentes, assim como o facto de no se sentirem valorizados pela sociedade, colocam-nos em risco de desenvolvimento de srios e problemticos comportamentos, que podem incluir abuso de substncias, delinquncia, violncia, actividade sexual prematura e desprotegida, e perturbaes emocionais (Collingwood, 1997; Danish & Nellen, 1997; Matos, 1998), ou resultar em insucesso e abandono escolar, dificuldades vocacionais e falncia de competncias sociais. Em suma, existe um reconhecimento de que muitos destes problemas se traduzem em dificuldades ao nvel do desenvolvimento e do estilo de vida e, consequentemente, o foco das intervenes dever centrar-se nestes aspectos. Diversos estudos tm incidido concretamente sobre programas de interveno com jovens em risco (e.g. Collingwood, 1997; Matos e col., 1990, 2000; Miller, Bredemeier & Shieds, 1997), sendo possvel depreender que estes adolescentes, a um certo nvel, tm as mesmas necessidades e dfices de desenvolvimento para ultrapassar que todos os outros. A partir da anlise dos dados relativos a situaes extremas, parece possvel conhecer o que ser necessrio para providenciar efectivos programas para todos os jovens, j que como refere Collingwood (1997), os princpios so generalizveis. De acordo com Matos e colaboradores (Matos, Simes, Canha, Carvalhosa, Neto & Reis, 2000), resultados consistentes associam os dfices de competncias sociais a problemas de comportamento, alm de que a maioria dos jovens que comete actos anti-sociais apresenta lacunas nas competncias interpessoais e

356 pessoais a nvel comportamental e cognitivo. O risco de desenvolvimento de dificuldades de ajustamento pessoal e social surge tambm muitas vezes associado dificuldade de expresso de ideias, de defesa de pontos de vista e direitos sem recurso agressividade, de identificao e gesto de conflitos, de procura de alternativas e de manuteno de decises (Matos & Carvalhosa, 2000). Um importante conjunto de estudos indica a necessidade de promoo nestes jovens de competncias gerais e especficas, ajudando-os a reflectir sobre as suas caractersticas pessoais e sociais, a aumentar o seu reportrio de respostas, a identificar situaes e problemas, a procurar e implementar solues, a avaliar resultados e a manter ou alterar estratgias (Matos, 1998; Matos, Simes & Carvalhosa, 2000). Desenvolvimento pessoal e social A competncia social traduz-se numa avaliao de um comportamento social adequado s circunstncias, reportando-se, segundo Epps (1996 citado em Matos, Simes, Canha, Carvalhosa, Neto, e Reis, 2000), a dois conjuntos abrangentes de competncias e processos: os que dizem respeito ao comportamento interpessoal, como sejam a empatia, a assertividade, a gesto da ansiedade e da ira, e as competncias de conversao; e os que se referem ao desenvolvimento e manuteno de relaes ntimas, envolvendo a comunicao, a resoluo de conflitos e as competncias de intimidade. No modelo de aprendizagem de capacidades proposto por Argyle (1969, citado em Matos, 1998) e Trower et al. (1978, citado em Matos, 1998), o comportamento social adquirido como qualquer comportamento motor, j que os processos de aprendizagem so os mesmos, podendo por conseguinte ser aprendido ou melhorado com a mesma metodologia de ensino de capacidades motoras, por efeito do ensino de componentes crticas, do treino e da prtica sistemtica. Nas ltimas dcadas assistiu-se a uma rpida evoluo na rea da preveno do desajustamento pessoal e social dos jovens, tendo gradualmente sido reconhecido o valor da preveno como prefervel a uma interveno apenas aps o aparecimento de problemas. Aces de preveno bem sucedidas, apelam participao dos jovens e envolvem, na medida do possvel, toda a comunidade, constituem potencialmente uma enorme economia de custos para a comunidade, para alm dos bvios benefcios em termos individuais (Spence & Matos, 2000). A importncia da auto-estima no desenvolvimento de programas de interveno A auto-estima tem captado interesse universal e tem ocupado consistentemente uma posio central na explicao do comportamento humano. muitas vezes vista como a medida individual mais importante do bem-estar psicolgico e tem

357 sido identificada como uma varivel de grande potencial para reflectir os benefcios psicolgicos resultantes do exerccio regular. Com efeito, a melhoria da auto-estima amplamente vista como um objectivo a atingir e frequentemente referido que um processo de interveno bem conduzido pode operar as mudanas desejveis (Marsh & Peart, 1988). Durante muito tempo existiu indefinio e ambiguidade quanto a uma correcta e objectiva diferenciao entre auto-estima e auto-conceito, mas actualmente parece existir um consenso emergente na comunidade cientfica acerca da definio destes dois constructos. Segundo diversos autores (e.g. Fox, 1988; Peixoto, 1996; Vaz Serra, 1988), o auto-conceito consiste nas percepes que o indivduo tem de si mesmo, ou seja, corresponde sua auto-descrio, contribuindo para a construo da imagem multifacetada que cada indivduo tem de si prprio, enquanto que a auto-estima a avaliao ou o sentimento do indivduo acerca da sua imagem (e.g. Baumeister, 1994; Fox, 1999; Harter, 1999), isto , implica um grau de satisfao, ou de insatisfao, consigo prprio. De acordo com a formulao de James (1892, citado em Harter 1999), se algum se percepciona como competente em domnios em que aspira a distinguir-se, ter uma elevada auto-estima. Inversamente, a incapacidade para descontar a importncia de reas em que o indivduo reporta limitaes pessoais uma caracterstica de baixa auto-estima individual. A inadequao em domnios considerados como no importantes para o self no dever afectar a auto-estima. Descobertas levadas a cabo no laboratrio de Harter claramente apoiam a formulao de James (Harter, 1999). A este propsito, apenas os aspectos do self que so considerados importantes pelo indivduo podem vir a ter um efeito significativo na sua auto-estima. Um indivduo pode no se achar competente e avaliar negativamente acerca de alguns dos seus atributos, porm, pode desvalorizar a importncia dessa rea no sentido da manuteno de uma alta autoestima (Lintunen, 1999). Como tal, os indivduos motivam-se para agir em determinadas reas das suas vidas onde provvel que experimentem sentimentos positivos de competncia. De um modo geral, os indivduos gostam de se sentir bem consigo mesmos e evitam experincias que os possam fazer sentir inadequados ou sentir-se mal consigo prprios. O modo como um indivduo percepciona a sua competncia geralmente aceite como um importante determinante de sentimentos de auto-estima. Durante muitos anos os investigadores avaliaram a auto-estima como uma medida global sem atender s diferentes percepes do self que compem este constructo (Peixoto, 1996). A avaliao dos estudos revelou que as concluses reflectiam problemas de medida e de anlise estatstica que no suportavam a unidimensionalidade da auto-estima (Marsh & Hatie, 1996). As provas cientficas suportada por inmeros estudos vieram alterar esta viso global ou

358 unidimensional como factor explicativo dos aspectos do self, parecendo no haver qualquer suporte para a perspectiva unidimensional da auto-estima (Fox, 1998; Marsh, Perry, Horsely & Roche, 1995). A crena de que os indivduos podem ter um elevado nmero de diferentes auto-percepes em aspectos separados das suas vidas levou aceitao do self como uma realidade multi-dimensional. A fase contempornea do estudo da auto-estima tem incio quando o foco se passa a centrar directamente nos mecanismos da mudana envolvidos no sistema do self (Fox, 1997), como acontece no caso dos modelos hierrquicos multidimensionais. A partir dos anos 80, com o progresso registado na avaliao da auto-estima (Fox, 1998), ficou mais claro que, para a compreenso completa da natureza e contedo da auto-estima de um indivduo, necessrio aceder s suas auto-percepes em diferentes domnios da vida. Os modelos hierrquicos multidimensionais da auto-estima sugerem que as auto-avaliaes em domnios especficos esto de algum modo agregadas para formar