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GUAS DE MANEJO: CLICO RENAL

DEFINICIN Existen diversas enfermedades que se manifiestan por la formacin de clculos. Tomadas en conjunto, su prevalencia es del 5% en la poblacin general. El clico renal presenta una incidencia anual alrededor de 16 por cada 10.000 personas y una incidencia global de 2 a 5%. El clico renal, tpicamente caracterizado por el inicio abrupto de dolor severo que se irradia desde el flanco hasta la ingle, es comnmente causado por el paso del clculo a travs del tracto urinario. La edad ms frecuente de presentacin flucta entre los 30 y 50 aos. Tiene el doble de frecuencia en hombres; en mujeres se presenta de modo bimodal a los 35 y 55 aos de edad y la presentacin clnica ms frecuente, tanto en casos nuevos como en los conocidos, es el clico renoureteral. El evento, de gran dramatismo por el intenso dolor que lo caracteriza, representa alrededor del 4% de las consultas de urgencias.

ETIOPATOGENIA El origen de las piedras renales es diverso y comprende desrdenes del metabolismo del cido rico, del cido oxlico, del calcio, de los citratos y de los fosfatos, as como anomalas estructurales e infeccin urinaria. Los clculos renales son depsitos cristalinos de minerales que se forman en el rin. Ellos se desarrollan como cristales microscpicos en el asa de Henle, tbulo distal, o tbulos colectores, y posteriormente se pueden agrandar hasta hacerse visibles de modo macroscpico. El proceso de formacin del clculo depende del volumen urinario, de las concentraciones de calcio, fosfato, oxalato, sodio, e iones de cido rico, concentraciones de inhibidores naturales de clculos (citrato, magnesio, mucoprotenas, etc.) y del pH urinario. Los niveles altos de iones, el bajo volumen urinario, bajo pH, y bajo nivel de citrato favorece la formacin de los clculos renales.
Elabor: Angelica Barajas Fecha: 16/08/10 Firma Revis: Cuerpo mdico Fecha: 17/03/11 Firma Aprob: Fecha: Firma

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No es el objeto de esta gua su revisin; en cambio, s se debe enfatizar en que el estudio de la enfermedad litisica de fondo no se debe emprender en el mbito de urgencias, escenario en el cual todas las variables metablicas de estos enfermos pueden estar alteradas. Este complejo sintomtico se presenta en el momento en que un clculo obstruye un infundbulo calicial, la unin pieloureteral o el urter en cualquiera de sus segmentos. La obstruccin conduce a la dilatacin de todas las partes del rbol urinario proximales al sitio de impactacin de la piedra. La tensin sobre la cpsula y la pelvis renal son los estmulos percibidos como dolorosos. La inervacin esplcnica compartida hace que sean frecuentes manifestaciones intestinales tales como distensin, leo, nusea y vmito. As mismo, dado el severo dolor, se presenta una intensa descarga simptica que se manifiesta por taquicardia, taquipnea, hipertensin y ansiedad.

HALLAZGOS CLNICOS El clico renoureteral es un cuadro de presentacin tpica; su reconocimiento es en general fcil y ello hace que el diagnstico sea principalmente clnico. Slo ocasionalmente se requiere de ayudas paraclnicas para el diagnstico. Caractersticamente, los pacientes describen habiendo estado previamente sanos un dolor de progresin rpida, que se hace muy intenso. Usualmente, el dolor tipo clico se presenta de manera intermitente. Se localiza en el ngulo costovertebral (se sugiere preferir este trmino para describir la localizacin, ya que el trmino lumbar es tan amplio que pierde mucho de su carcter descriptivo), en el flanco, o menos frecuentemente en un cuadrante inferior o en la regin inguinogenital. Es unilateral y se irradia en sentido ceflico o caudal hacia los sitios mencionados. A diferencia de pacientes con procesos inflamatorios intraperitoneales, que usualmente permanecen quietos, estos enfermos se mueven constantemente, tratando de encontrar una posicin que les alivie el dolor. La mayora de los clculos renales no produce sintomatologa hasta que empiezan a desplazarse a travs del tracto urinario y se alojan en el urter terminal,
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produciendo sntomas irritativos de la vejiga (frecuencia, urgencia, tenesmo, sensacin de evacuacin incompleta) que conducen a diagnsticos de infeccin retencin urinaria. Antese que algunos pacientes con urolitiasis, efectivamente ingresan por retencin urinaria por la impactacin de una piedra dentro de la uretra. Es frecuente la asociacin con sntomas intestinales como sensacin de distensin abdominal, nusea y vmito, que pueden confundir al examinador. Los enfermos describen usualmente sntomas de deshidratacin, producto de la baja ingestin de lquidos, el leo y el vmito. En el examen fsico se observa un paciente lgido, ansioso, deshidratado, taquicrdico, taquipneico e hipertenso. Con frecuencia, la persona se torna intolerante e, incluso, agresiva por el dolor; esta situacin no debe motivar una respuesta similar por parte del examinador. Es muy conocida la sensibilidad a la percusin del ngulo costovertebral; sin embargo, su exploracin no se practica en forma adecuada; ms que puo-percusin, se debe hacer digito-percusin, la cual debe ser comparativa con el lado opuesto y con reas ms altas o bajas del dorso. La hiperestesia a la percusin es muy evidente. La palpacin abdominal evidencia un abdomen blando pero es frecuente el dolor a la palpacin profunda, sea en el hipocondrio o en el flanco. Nunca se debe olvidar el examen genital: el escroto agudo puede producir dolor inguinoescrotal que puede malinterpretarse como un cuadro de litiasis.

DIAGNSTICO Aunque se ha enfatizado el carcter tpico del clico renoureteral, todas las entidades que se manifiestan con dolor abdominal pueden ser objeto de diagnstico diferencial. En tal situacin, se requieren mltiples evaluaciones paraclnicas para confirmar o descartar su diagnstico.

LABORATORIO CLNICO En el caso tpico, las pruebas necesarias son pocas. Un uroanlisis con hematuria apoya fuertemente el diagnstico. Aun as, su ausencia no lo
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descarta. Hay piedras tan fuertemente impactadas que impiden el drenaje por la unidad renoureteral afectada, situacin que se presenta en aproximadamente 10% de los casos. El uroanlisis tambin identifica hallazgos sugestivos de infeccin: leucocituria, nitritos, bacterias. Estos son de importancia dado que la combinacin de obstruccin urinaria e infeccin produce cuadros de gran deterioro del paciente. La creatinina srica es fundamental. Estos pacientes estn deshidratados y su consulta se ha motivado por la obstruccin de una unidad renoureteral. La funcin renal previa puede estar afectada por efecto de enfermedad litisica anterior o de sus tratamientos, o por diversas enfermedades como diabetes, hipertensin arterial o insuficiencia renal crnica. La hiperazoemia motiva la hospitalizacin del paciente. Por otra parte, impide la realizacin de estudios radiolgicos con medios de contraste. El hemograma no es una prueba indispensable en el estudio del clico renoureteral. Sin embargo, dado el mbito de urgencias en el cual sucede el episodio, sera riesgoso no hacer tal evaluacin en todos los pacientes que acuden por dolor abdominal. Son frecuentes la leucocitosis, la neutrofilia y la desviacin a la izquierda, sin que necesariamente indiquen infeccin urinaria.

TRATAMIENTO Hidratacin y medicacin Los aspectos fundamentales del tratamiento inicial son la hidratacin y la analgesia. Al ingreso, se debe colocar un acceso venoso para la toma inmediata de muestras de sangre e iniciar una rpida hidratacin. La evaluacin por parte del personal debe ser pronta y el reconocimiento del cuadro usualmente slo demora unos minutos. Una vez postulado el diagnstico, se deben administrar analgsicos en forma liberal. Es inadmisible diferir su uso por falta de experiencia en el reconocimiento del caso, o por la socorrida explicacin de que recientemente se le administr alguno. Hay amplsima informacin sobre el uso de opiceos y Antiinflamatorios No Esteroideos (AINES).

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De los opiceos, la morfina es econmica, potente, de rpido efecto analgsico por va endovenosa y de fcil titulacin. La recomendacin es la utilizacin de dosis sucesivas de 2 mg hasta obtener alivio sintomtico (que en los medios ms estrictos sera la reduccin a la mitad en la puntuacin en una escala visual de dolor). Son frecuentes los efectos colaterales incluyendo nusea, vmito, constipacin y aletargamiento. Por otra parte, con la titulacin, es rara la depresin respiratoria y en nuestro medio no es frecuente el encontrar individuos que buscando la aplicacin de opioides simulen un clico renoureteral. Los AINES tienen uso frecuente y entre ellos el diclofenaco es el de uso ms difundido. La dosificacin usual es de 75 mg va intramuscular para administrar cada 12 horas y mximo por 2 das. A pesar de su efectividad analgsica y amplia utilizacin, es conveniente recordar que los AINES interfieren con la respuesta renal a la obstruccin, disminuyendo el flujo renal. Este efecto puede ser bien tolerado en individuos sanos, pero no es as en aquel que tiene lesin renal previa y en el cual se puede precipitar la falla renal. Contribuye la deshidratacin frecuentemente presente en estos pacientes. Tambin, son consideraciones de mucha importancia la precipitacin de falla cardaca en individuos con enfermedad preexistente y la toxicidad gastrointestinal se manifiesta como sangrado. Llama la atencin que la escopolamina (bromuro de hioscina) tan frecuentemente utilizada en nuestro medio, tiene escaso sustento en la literatura reciente. Es probable que su efecto analgsico ms potente sea por la usual presentacin en combinacin con la dipirona. Se deben atender la nusea y el vmito, que con frecuencia son severos. Se recomienda la metoclopramida (Plasil), en dosis de 10 mg IV para repetir cada 8 horas. No es recomendable administrar antibiticos como parte del tratamiento. Cuando hay signos de infeccin urinaria o cuando se trate de pacientes con alto riesgo de infeccin (derivaciones temporales o definitivas, obstruccin
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anatmica), s est hospitalario.

indicada

la antibioticoterapia, pero dentro de un mbito

Indicaciones de hospitalizacin Dolor de difcil manejo. Hiperazoemia. Sospecha de infeccin urinaria. Monorreno conocido. Los objetivos son el control del dolor, la hidratacin, antibioticoterapia si hay sospecha de infeccin urinaria, derivacin en caso de infecciones severas que cursan con obstruccin, y en monorrenos conocidos de antemano. Una vez se ha cumplido con los objetivos de la hospitalizacin, se puede dar de alta el paciente. En la misma hospitalizacin, se dar manejo definitivo a aquellos con clculos de dimetro superior a 5 mm. El 80% de los clculos con dimetros menores son expulsados espontneamente; por ello, el llevar tempranamente a todos los pacientes a cualquier manejo intervencionista, implica sobretratar a una proporcin importante de los enfermos. rdenes al egreso de urgencias Se debe aumentar moderadamente la ingestin de lquidos. El consumo excesivo de lquidos, que es usualmente la instruccin dada, acarrea ms clico. Se debe filtrar la orina. La obtencin del clculo, adems de resolver el caso, es importante dentro de la evaluacin de la enfermedad litisica. Se debe dirigir al paciente hacia una consulta urolgica, puesto que la desaparicin del dolor no es signo de expulsin de la piedra. Como analgsicos de uso domiciliario se recomienda: Como rescate, se recomienda tramadol (Tramal Gotas), 20 gotas (50 mg) va sublingual, hasta 6 dosis en 24 horas. Acetaminofn 500 mg + codena 30 mg (Winadeine F), 1-2 tabletas cada 6 a 8 horas (no POS). En pacientes con clculos localizados en el tercio ureteral distal, es innovadora la introduccin de la terapia expulsiva que consiste en administrar frmacos con
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nimo de promover la evacuacin de tamsulosina (no POS).

la piedra. El ms utilizado es

la

Este bloqueador a-adrenrgico, utilizado ampliamente para el tratamiento de la sintomatologa obstructiva del tracto urinario inferior, tiene utilidad dada la abundante presencia de receptores a-adrenrgicos en la musculatura ureteral distal. Se recomienda la formulacin a dosis de 1 cpsula (0,4 mg) al da por 2 semanas. Se ha observado notable disminucin del requerimiento analgsico, tiempo para evacuacin de la piedra y requerimiento de hospitalizacin. As mismo, incrementa hasta 44% la probabilidad de expulsin del lito. Advertencias al egreso Se debe advertir sobre la posibilidad de repeticin del clico. Es frecuente que, debido a pobre analgesia y peor informacin, reingrese un paciente confundido e irritado en medio de un nuevo evento de dolor. Se debe advertir sobre los riesgos que acarreara un acceso de dolor, por ejemplo a un deportista o a alguien que debe realizar un viaje. As mismo, se deben mencionar los riesgos que acompaan el uso de narcticos y, por ltimo, los riesgos de ignorar su condicin y no acudir a la consulta urolgica.

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