a eee ANS setecenscors se ANEXO | ‘CARTA DE ORIENTACAO AO BENEFICIARIO Prezado(a) Beneficiario(a), A Agéncia Nacional de Saude Suplementar (ANS), instituica que regula as tividades das operadoras de planos privados de assisténcia a satide, e tem como missao defender o interesse puiblico vem, por meio desta, prestar informacées para o preenchimento da DECLARAGAO DE SAUDE. O que é a declaracao de satide? E 0 formulério que acompanha Contrato do Plano de Satide, onde o beneficiério ou seu representante legal deverd informar as doencas ou leses preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratagao do plano, Para o seu preenchimento, o beneficirio tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um médico credenciado/referenciado pela operadora. Se optar por um profissional de sua livre escolha, assumira o custo desta opgao. Portanto, se 0 beneficidrio (vocé) toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problema de satide do qual conhece 0 diagnéstico, fez qualquer exame que identificou alguma doenca ou lesao, esteve internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARARESTA DOENCA OU LESAO. Ao declarar as doencas e/ou lesées que o beneficiario saiba ser portador no momento da contratagao: * A operadora NAO poderd impedi-lo de contratar o plano de satide. Caso isto ocorra, encaminhe a denancia a ANS. * Acperadora deverd oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORARIA (CPT), podendo ainda oferecer 0 Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assisténcia & satide, para que se possa utilizar toda a cobertura contratada, apés os prazos de caréncias contratuais. ‘+ No caso de CPT, havers restrigdo de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ou neonatal) ¢ procedimentos de alta complexidade - PAC (tomografia, ressonancia, etc.*) EXCLUSIVAMENTE relacionados a doenca ou lesio declarada, até 24 meses, contados desde a assinatura do contrato. Apés 0 periodo maximo de 24 meses da assinatura contratual, a cobertura passard a ser integral de acordo com o plano contratado. NAO haverd restrigao de cobertura para consultas médicas, internagdes nao cirtrgicas, exames € + procedimentos que nao sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados 4 doenca ou lesao preexistente declarada, desde que cumpridos os prazos de caréncias, estabelecidas no contrato. Nao caberd alegacao posterior de omissao de informacao na Declaracao de Satide por parte da * operadora para esta doenca ou lesdo.ta «ANS Aotnciaaiona de Ao nao declarar as doencas e/ou lesées que o beneficiario saiba ser portador no momento da contratagai + Aoperadora podera suspeitar de omissao de informagao e, neste caso, devera comunicar imediatamente ao beneficiario, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo junto 4 ANS, denunciando a omissao da informagao. + Comprovada a omissao de informagao pelo beneficiario, a operadora podera RESCINDIR o contrato por FRAUDE e responsabilizé-lo pelos procedimentos referentes a doenga ou lesio nao declarada. * Até o julgamento final do processo pela ANS. NAO podera ocorrer suspensdo do atendimento nem rescisao do contrato. Caso isto ocorra, encaminhe a dentincia a ANS. ATENGA( cobertura assistencial para as doengas ou lesées que o beneficiario saiba ter no momento da Se a operadora oferecer redugdo ou isengao de caréncia, isto nao significa que daré assinatura contratual. Cobertura Parcial Temporaria - CPT - NAO é caréncia! Portanto, 0 beneficiario nao deve deixar de informar se possui alguma doenca ou lesio ao preencher a Declaragao de Satide! * Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade - PAC, acesse 0 Rol de Procedimentos e Eventos em Satide da ANS no endereco eletrénico: www.ans.gov.br - Perfil Beneficiario. Em caso de duividas, entre em contato com a ANS pelo telefone 080-701-9656 ou consulte a pagina da ANS - wwwaans.gov.br - Perfil Beneficidrio. Beneficiario Intermediario entre a operadora ¢ o beneficiario re ot Toeal ata eal ata Nome: Nome: cor. Assinatura Assinaturae CCG CNP) - 00.773,639/0001-00 DECLARAGAO DE SAUDE PESSOA JURIDICA ‘Saude CURSE! ie mend ena: Prato na ANS: NAO SERA ACEITA DECLARACAO DE SAUDE COM ITENS RASURADOS, PODENDO © CCG SAUDE AQUALQUER MOMENTO EXIGIR PERICIA MEDICA EM CASO DE DESCONFORMIDADE. Nome titular: Peso kg | Altura: m Nome 1° dependente: Peso kg | Altura: m Nome 2° dependente: Peso kg | Altura: m Nome 3° dependente: Peso kg | Altura: m Nome 4” dependente Peso kg | Altura: m Nome 5" dependente: Peso kg | Altura: m Nome 6" dependente: Peso kg | Altura: m IMPORTANTE: 0 preenchimento desta declaracao é obrigatério para habilitagao no plano de saiide. Vocé tem a opcao de ser orientado(a), sem onus financeiro, por um médico indicado pela operadora ou por um de sua confianga, caso em que as despesas com honorarios sero de sua responsabilidade, Sere nein ee TTULAR | Dep.1 | Dep.2| dep.3 | dep. 4 10 Doenga endicrina, Ex: Diabetes, reoide, obesidade, doengas da hipfise, ete Titular - Data do evento: Deserigio da doenca: ¥ dop = Data do evento: Deserigio da doonca: 2 dop - Data do ovento: Descrigso da doonga: 3° dep - Data do evento Deserigéo da doonca: 4 dep - Data do evento: Descrigdo da doenca: 5° dep ~Data do evento: Descrigdo da doenca: 8° dep = Data do evento: Descrigio da doenca: 2) Cancer. Reallzou tratamento quimioterapico /radioteripico? Titular - Data do evento: Descrigio da doonsa: ¥ dop - Data do evento: Descrigio da doenga: 2 dep - Data do evento: Deserigao da doenca: 3° dep - Data do evento Deserigdo da doenca: 4 dep - Data do evento: Deserigdo da doenca: 5° dep - Data do evento: Deserigio da doenca: 8° dep = Data do evento: Deserigio da doenga: 3) Doenga infecto-contagiosa, Ex: HIV, hepatite B ou C, malira, tuberculose, doengas venéreas, etc. Titular - Data do evento: Deserigio da doonsa: ¥ dop - Data do evento: Deserigio da doonga: 2 dep - Data do evento: Deserigao da doenca: 3° dep - Data do evento Deserigo da doenca: 4 dep - Data do evento: Descrigdo da doenca: 5° dep ~ Data do evento: Deserigio da doensa: 5° dep ~ Data do evento: Descrigio da doenga: 4) Doenca psiquiatrica. Ex: Depressi, esquizofrenia, TH. bipolar, dependéncia, _quimica. ete: Houve algum tipo de Internagio em ctnia psiqulatrica, Titular - Data do evento: Descrigio da doensa: ¥ dep - Data do evento: Deserigio da doensa: 2° dep - Data do evento: Descrigio da doenga: 3° dep - Data do evento Deserigao da doenca: 4 dep - Data do evento: Descrigdo da doenca: 5° dep -Data do evento: Descrigdo da doenca: 6° dop = Data do evento: Deserigio da doenca:ponda SIM ou NAO caso voc POSSUA ou TENHA POSSUIDO alguma das eee teeta nae '5} Doonga cardiovascular Ex: PressSo alta, infarto, Isquemia, angina. doonga de valvulas, arritmias, aneurisma de aorta, trombose, varzes, tc. Titular - Data do evento: Descrigio da doenca ¥ dop = Data do evento: Deserigio da doenea: 2° dop Data do evento: Doserigie da doenca: 3° dep - Data do evento: Descricso da doenca 4° dep - Data do evento: Descricéo da doenca 5° dop - Data do evento: Descrigéo da doenca 6° dep = Data do evento: Descrigio da doenca: 6) Doenga do aparetho respratério. Bx: Asma, bronqulte, enfsema/DPOG bronquicctasias, ot, Titular - Data do evento: Deserigio da doenga: 1 dop - Data do evento: Doserigdo da doonca: 2° dep - Data do evento: Descricso da doenca 3°dep - Data do evento: Descrigéo da doenca 4° dep - Data do evento: Descrigio da doenca 5° dop Data do evento: Descrigio da doenca: 6° dop - Data do evento: Deserigie da doenea: 7) Doenga da pela clhos, ouvidos, nariz ou garganta, Ex Psoriase, catarata,plose palpebral, miopla, glaucoma, estrablsmo, ceratocone, surdez, desvio de septo nasal, hipertrofia de amigdalas, adenoids, sinuste otto etc Titular - Data do evento: Deserigio da doenca: ¥ dep - Data do evento: Descrigio da doenca: 2° dop - Data do evento: Desericao da doenca 3° dep - Data do evento: Descricéo da doenca 4° dep - Data do evento: Descrigio da doenca 5° dop - Data do evento: Descricio da doenca 6'dop - Data do evento: Deserigio da doenga: ‘i Dosnga do aparelho genial ferinino/masculino, Ex: Cato de ovarie, ovario policistico, prolapse genital, endometriose, mioma, inferidade, fimose, varicocele, préstata aumentada, hidrocele, criptorquida-testculo no descido, Incontinéncia ou retencio urinria et. Titular - Data do evento: Descrigéo da doenca ¥ dep - Data do evento: Descrigéo da doenca 2° dep - Data do evento: Descricio da doenca: 3° dop = Data do evento: Deserigio da doenea: 4° dep - Data do evento: Desericao da doenca: 5° dep - Data do evento: Descricao da doenca 6 dep -Data do evento: Descrigéo da doenca 9) Doonga das mamas, x; Nédulo, aumento da mama ginecomastia, mama supranumerira, et. Titular - Data do evento: Descrigéo da doenca ¥ dep - Data do evento: Descricéo da doenca 2° dep - Data do evento: Descricio da doenca: 3° dop - Data do evento: Deserigio da doenea: 4° dop - Data do evento: Descricae da doenca 5 dop - Data do evento: Descrigéo da doenca 6'dep -Data do evento: Descrigio da doenca 10) Deenga do aparelho urindro, Ex: Calculo ou insuficiéncia renal, Infecgdo urinaria, et, Fez didlise? Titular - Data do evento: Descrigéo da doenca ¥ dep - Data do evento: Descrigéo da doenca 2° dep - Data do evento: Descrigio da doenca 3° dop = Data do evento: Deserigio da doenea: 4 dop - Data do evento: Desericio da doonea: 5° dep - Data do evento: Descricso da doenca: 6 dep -Data do evento: Descrigio da doencaponda SIM ou NAO caso voc POSSUA ou TENHA POSSUIDO alguma das aeeieray pe eee TITULAR Dep.5 | Dep. 6 1) Doenea reumatoldgica, das articulagdes, misculos ou ossos. Ex: Hérnia de disco, espondilte, artrose, artrite, escoliose, lesio ligamentar, tondio ou rmenisco, artrite reunatoide, lupus, esclerodermia, osteomialite, etc. Titular - Data do evento: Descrigéo da doenca ¥ dep - Data do evento: Descrigéo da doenca 2° dop « Data do evento: Descrigio da doenca: 3°dop = Data do evento: Deserigio da doenca: 4 dep - Data do evento: Deserigao da doenga 5° dep - Data do evento: Deserigo da doenca 6 dep - Data do evento: Descrigio da doenca 12) Doonga hermatolagica, Ex: anemia, purpura, micloma mdltiplo, linfora, leucemia. doenca de hodgkin, ete Titular - Data do evento: Descricéo da doenca ¥ dep - Data do evento: Descrigéo da doenca 2° dep - Data do evento: Descrigio da doenca: 3°dop = Data do evento: Deserigio da doenca: 4° dep - Data do evento: Desericao da doenca: 5° dep - Data do evento: Descrico da doenca 6'dep -Data do evento: Descrigéo da doenca 13) Doonga de hémia. Bx: Hérnia inguinal. umbilical, incisional, scrotal. te. Titular - Data do evento: Descrigo da doenca: ¥ dep - Data do evento: Desericie da doenca 2° dep - Data do evento: Descrigio da doenca 3° dep - Data do evento: Descrigio da doenca 4 dep = Data do evento: Descrigio da doenca: 5° dop ~ Data do evento: Deserigio da doenea: 6" dop - Data do evento: Deserico da doenga: 1 Deonca neuroldgica. Ex: Derrame, ancurisma cerebral parkinson, epllepsia, esclerose multipla, enxaqueca,labirinttealzheimer, deméncia paralisia cerebral, ete. Titular - Data do evento: Descricio da doenca: ¥ dep - Data do evento: Descrigio da doenca: 2° dep - Data do evento: Descrigao da doenca 3°dep - Data do evento: Descricéo da doenca 4° dep - Data do evento: Descricéo da doenca 5° dop - Data do evento: Descrigio da doenca 6° dop - Data do evento: Descrigo da doenca: 135) Doenga do aparetho digestivo, Ex: tlcera, cirose, crohn, hemorrokdas, leulo na vesicula bilar, hémia de hiato, pélipes. hemorragia digestive, refluxo gastroosofagico, pancreatite, dverticulos, otc. Titular - Data do vento Doserigo da doonga: ¥ dep - Data do evento: Descricso da doenca 2° dep - Data do evento: Descrigio da doenca 3° dep - Data do evento: Descrigio da doenca 4° dop = Data do evento: Descrigio da doenea: 5° dop - Data do evento: Deserigie da doenea: 6 dep - Data do evento: Descrigae da doenca 16) Doenca congénita, deformagie congénita ou hereditria, Titular - Data do evento: Deserigio da doenca: ¥ dop « Data do evento: Desericio da doenca: 2° dop - Data do evento: Desericae da doonca: 3° dep - Data do evento: Descrigso da doenca 4° dep - Data do evento: Descrigio da doenca 5° dop - Data do evento: Descrigio da doenca 6'dop = Data do evento: Descrigio da doenca:ponda SIM ou NAO caso voc POSSUA ou TENHA POSSUIDO alguma das aeeieray pe eee TIULAR Dep.5 | Dep. 6 17) Sequela provocada por acidente, lesio ou dona. Titular - Data do evento: Descrigio da doenca ¥ dop « Data do evento: Deserigio da doenca: 2° dop - Data do evento: Doserigio da doenga: 3° dep - Data do evento: Desericéo da doenca: 4° dep - Data do evento: Descrigéo da doenca 5° dep - Data do evento: Descricio da doenca 6° dep - Data do evento: Descricio da doenca 18) Doenca relacionada & gravidez, Ex: Diabetes, prossto alta, te Titular - Data do evento: Descrigio da doenca: ¥ dep - Data do evento: Deserigao da doenga: 2° dep - Data do evento: Descricao da doenca 3° dep - Data do evento: Descrigéo da doenca 4° dep - Data do evento: Deserigio da doenca 5° dop « Data do evento: Deserigio da doenca: 6 dop - Data do evento: Doserigae da doonea: 179) Submeteu-se a algum Watamento cirdrgice para implante de prétese /erlese? ‘Ex: marcapasso cardiaco, valvula cardiaca stent corondrio ou cerebral, protese/ortase ortopédica, etc. Titular - Data do evento: Descrigio da doenca ¥ dep - Data do evento: Descrigio da doenca 2° dop « Data do evento: Descricio da doenca: 3° dep - Data do evento: Desericao da doenca 4° dep - Data do evento: Descrigao da doenca dep - Data do evento: Descrigio da doenca 6 dep - Data do evento: Descricio da doenca 20) Utliza ou utllzou aparetho ortodéntico? Titular - Data do evento: Descrigio da doenca ¥ dop - Data do evento: Descricio da doenca: 2° dop Data do evento: Doserigio da doenea: 3° dep - Data do evento: Deserigae da doenca: 4° dep - Data do evento: Descricio da doenca 5° dep - Data do evento: Descrigéo da doenca 6° dep - Data do evento: Descrigio da doenca: 21) Ha algum outro tratamento no menclonado anteriormente que voce ja tenha realizado ou tenha indleago para realizar? Titular - Data do evento: Descrigio da doenca: ¥ dep - Data do evento: Deserigade da doenga: 2° dep - Data do evento: Descrigao da doenca 3° dep - Data do evento: Descrigio da doenca 4° dep - Data do evento: Descrigio da doenca 5° dop Data do evento: Deserigio da doenca: 6° dop -Data do evento: Deserigae da doenca:ENTREVISTA QUALIFICADA Para o preenchimento desta declaracao de satide, declaro que: DB 1- Fuiorientado por um medico de Centro Clinica Gaucho. IH 2--Fucrerta petomeu mecco particu nfo credenciedo ao Cento nko Gaucho 3 Tenho conhecimento de todas as perguntas acima expostas, azo pela qual dispenseia orientacéo ‘meédhca, assurindo a responsabilidad por todas as informacoes prestadas. Declaro que as informagées prestadas sé verdadeiras e completas, estando ciente de que a omissao de informagao sobre doenca e/ou lesdo preexistente podera acarretar a abertura de proceso administrativo Junto & ANS, bem como rescisao contratuale a responsabilizag3o do benefickitio nos termos do art. 13, da lei n® 9656/98. Estou ciente de que: Cobertura Parcial Temporaria (CPT): ¢ aquela que admite, por um periodo ininterrupto de até 24 (vinte e quatro) meses, a partir da data da contratag3o ou adesdo ao plano privado de assisténcia a satide, a suspensio da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC). leitos de alta tecnologia e procedimentos cintirgicos. desde que relacionados exclusivamente as doencas ou lesdes preexistentes declaradas pelo beneficiério ou seu representante legal Assim, quanto as doengas ou lesdes preexistentes declaradas opto pela (0): IB cobertura Parcial Temporaria Local e data: de de ‘Assinatura do proponente