Carolina Pretti – TXIV A

Semiologia e Propedêutica 3
RACIOCÍNIO CLÍNICO ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 2
PROPEDÊUTICA PEDIÁTRICA........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 3
PROPEDÊUTICA ABDOMINAL E DO SISTEMA DIGESTÓRIO ......................................................................................................................................................................................................................................................... 3
PROPEDÊUTICA CARDÍACA .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 4
PROPEDÊUTICA PULMONAR........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 5
PROPEDÊUTICA VASCULAR ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 6
PROPEDÊUTICA NEUROLÓGICA DO PACIENTE INCONSCIENTE.................................................................................................................................................................................................................................................. 7
PROPEDÊUTICA DE MEMBROS E COLUNA .................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 9
PROPEDÊUTICA GERIÁTRICA .........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................10
PROPEDÊUTICA OBSTÉTRICA........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 11

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Raciocínio clínico
Para a execução do raciocínio clínico é necessário conhecimento, habilidade e com-
petência.
A partir das histórias que compõem as narrativas dos pacientes (a anamnese) e da
observação e anotação de sinais de adoecimento em seus corpos (o exame físico) é
que os médicos interpretam e criam a própria narrativa médica.
O processo solução depende de uma base de conhecimento rica e extensa que
reside na memória do médico, além do método de aplicação do conhecimento, utilizado
pelo médico na busca de uma solução do problema do paciente.
O raciocínio clínico é uma função essencial da atividade médica. A eficiência do aten-
dimento médico é altamente dependente da análise e síntese adequadas dos dados
clínicos e da qualidade das decisões envolvendo riscos e benefícios dos testes diagnós-
ticos e do tratamento. Você deve reduzir as hipóteses para que se chegue em um
diagnóstico mais preciso.
O sucesso na resolução do problema do paciente é a obtenção de um Diagnóstico
correto e de um tratamento efetivo. Deve-se Seleção de que perguntas fazer, decidir
quais respostas são confiáveis, interpretar um sinal físico, selecionar um ou mais
testes de laboratório, escolher formas alternativas de tratamento.
Na primeira consulta, após uma ou duas perguntas abertas, o paciente descreve
seus sintomas ou suas preocupações, porém é necessário verificar a aparência, idade,
sexo, postura, expressão facial, linguagem e aflições deste. Através dos dados iniciais
(anamnese) o médico percebe que há um problema. Esse é o ponto de partida na
procura de outras informações na busca da solução.
Frequentemente, a culpa de um diagnóstico mal feito recai sobre a história clínica,
e muitas vezes ouve-se a expressão “o paciente informa mal” quando na verdade é
o médico que não realiza uma boa anamnese.
A formulação de hipóteses diagnósticas (HDX) é uma declaração afirmativa relacio-
nada a uma situação que pode ser verdadeira ou falsa. A maioria das hipóteses suge-
ridas pelo problema. Determinando exatamente quais informações são necessárias
para deduzir a mais correta.
Hipóteses diagnósticas dependem do conceito inicia formulado pelo médico. Baseiam-
se em dado estatísticos de prevalência o conjunto de dados clínicos obtidos a partir
da identificação do paciente, anamnese, exame físico e laboratoriais.
Na tomada de decisões temos uma ordem cronológica: problema, anamnese, exame
físico, exames médicos e hipóteses diagnósticas. O médico que levanta hipóteses di-
agnósticas consistentes é o que escolhe e interpreta com mais acerto os exames
complementares, parte integrante da medicina moderna.
O olhar clínico é a maneira de correlacionar com precisão os dados clínicos com o
exame físico, com os exames complementares – capacidade de valorizar os detalhes
sem perder visão do conjunto do paciente.
Ao chegar a uma decisão diagnóstica deve-se estabelecer a síntese do problema. O
médico deve decidir qual das hipóteses ativas tem maior poder explicativo para solu-
cionar o problema clínico.
Temos dois caminhos que podemos seguir: conhecimento centrado no dado ou na
doença. O conhecimento centrado no dado busca interpretar os sintomas e sinais e
resultados de exames laboratoriais e de procedimentos de maneira individual e avaliar
seus resultados nos termos das manifestações das doenças. O conhecimento cen-
trado na doença, busca conhecer as manifestações clínicas que, tipicamente, carac-
terizam uma doença. O conhecimento para gerar hipóteses mais frequente utilizado
pelos médicos é o centrado nos dados.
No processo diagnóstico devemos explorar adequadamente a queixa (ou as queixas)
principal e dessas queixas fazer uma história e um interrogatório detalhados. Utilizar
um raciocínio, epidemiológico, importante sempre considera as doenças mais frequen-
tes, mais prevalentes.
As tarefas do raciocínio clínico são a detecção e correto enquadramento dos com-
ponentes do problema clínico (agudo, crônico, cirúrgico X clínico).
A geração de hipóteses diagnósticas relevantes que justificam a maioria (ou totali-
dade) dos achados clínicos. Uso de linhas de raciocínio eficiente e focadas, para valida-
ção das hipóteses diagnosticas inicialmente colocadas. Dados estatísticos de prevalên-
cia para cada um dado conjunto de dados clínicos.
A interpretação correta dos dados, em relação com padrões de doenças previa-
mente estabelecidas. A experiencia clínica aumenta a qualidade de hipóteses geradas.
Um grande conhecimento das informações do livro é insuficiente para a geração de
hipóteses.
Devemos fazer um refinamento e reformulação das hipóteses. Decidir quais infor-
mações adicionais são necessárias a partir da história clínica, do exame físico e do
laboratório, para então tomar uma decisão diagnóstica. A sequência de perguntas a
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serem feitas, de manobras semiológicas a realizar no exame físico e de testes labo-
ratoriais a solicitar para definir a hipótese correta.
Elimina-se as hipóteses em competição que são menos prováveis e seleção das que
são consideradas em diagnósticos diferenciais. A prescrição e aplicação de interven-
ções terapêuticas consideradas benéficas para o doente, a luz da evidência cientifica
disponível.
A dedução é a análise e síntese dos dados usados para fortalecer e suportar ou
enfraquecer e refutar uma hipótese. O rastreamento é a estratégia de avaliação não
diretamente orientada pela hipótese. Procuram-se fatos, sintomas e achados semio-
lógicos que possam estar relacionados com o problema ou possam representar um
outro problema que também precise ser investigado.
O estabelecimento de uma relação médico-paciente que informe das dificuldades do
processo, do risco e da incerteza da prática clínica. Capacitações dos doentes parti-
ciparem nas decisões sobre os seus cuidados, com decisão dos benefícios e riscos
potenciais do tratamento.
O diagnóstico constitui idealmente uma explicação (casual, de preferência) de uma
alteração de uma função. Isto implica o reconhecimento inicial de uma anormalidade,
com um plano para o esclarecimento das suas causas, o conjunto constitui o processo
diagnóstico.
O método hipotético-dedutivo necessita de dois passos essenciais, a geração de um
número limitado de hipótese e ou de formulação de problemas e da coleção de dados
confirmatórios. Cada hipótese é utilizada para previsão, caso se esteja na via certa,
de quais os achados adicionais que deverão estar presentes sendo que o plano básico
constitui como que um guia de pesquisa destes achados.
Na prática o que p perito faz é gerar um conjunto limitado de hipóteses estrutu-
rantes do problema e que habitualmente são de alta qualidade, já que na maioria das
vezes incluem o diagnóstico final confirmado.
A interpretação dos dados serve para confirmação (ou anulação) da hipótese diag-
nostica. Sob o ponto de vista da tomada de decisão alcançar um diagnóstico significa a
atualização de uma opinião baseadas em informação imperfeita (constituída pelos da-
dos do exame clínico.
A maioria dos médicos formula 3 a 5 hipótese diagnósticos que são produzidas
através de heurísticas associações rápidas que os médicos fazem entre os dados
obtidos e explicações potenciais, baseadas nas suas experiências pregressas. Elas são
essenciais para reduzir a necessidade de fazer muitas perguntas ou realizar exames
laboratoriais desnecessários.
As heurísticas de ancoragem reduzem a necessidade de muitas perguntas, ou tes-
tes laboratoriais supérfluos e para tornar prática e eficiente a tarefa de analisar e
sintetizar dados.
As heurísticas de representação se dão pela comparativo entre a descrição da
história natural da doença e as manifestações apresentadas pelo paciente, pressu-
pondo que haja apenas um diagnóstico. Por exemplo, a Síndrome da Imunodeficiência
Humana Adquirida.
As heurísticas de disponibilidade se apoderam de dados epidemiológicos estatísticos
e de histórias semelhantes já presenciadas pelo profissional.
No viés de confirmação, o médico direciona sua investigação de forma inflexível
para a impressão diagnóstica inicial equivocada. Ele nunca faz questões que possam
enfraquecer a suspeita DX. Para estabelecer as hipóteses diagnósticas, o médico deve
escolher os dados mais relevantes do conceito inicial e se policiar continuamente, evi-
tando vieses.
O processamento de informação possui as formas automáticas (heurística) e ana-
lítica. A automática é altamente eficaz na solução de casos rotineiros ou clássicos, no
entanto, pode predispor a erros. A analítica é eficaz na solução de casos considerados
complexos. É uma análise criteriosa e exaustiva dos diagnósticos diferenciais que fa-
voreçam ou refutem cada um deles
Síndromes são conjunto de sinais, sintomas e muitas vezes de alterações genéticas,
fisiológicas e patológicas que pode ser secundário a várias etiologias.
O diagnóstico sindrômico refere-se ao diagnóstico realizado por médico a respeito
de doenças, a partir de um conjunto de sinais e sintomas, que podem abarcar uma ou
mais doenças, geralmente pertencentes a um mesmo grupo ou determinadas por
causa comum.
O diagnóstico topográfico refere-se onde está o problema, ou seja, qual a estrutura
e função/anatomia e fisiologia.
O diagnóstico etiológico refere-se ao diagnóstico realizado por médico a respeito de
uma determinada doença, a partir da comprovação de sua causa, seja por meio de
método clínico ou por exames laboratoriais, de imagem.
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Dessa forma, o processo de tomada de decisão na prática clínica e o pensamento
médico vem sendo pouco discutidos e valorizados. É de extrema importância para a
classe médica adquirir uma autoconsciência de sua prática a fim de detectar os erros
Propedêutica pediátrica
De maneira geral, os sinais e sintomas mais comuns na pediatria são palidez, icterícia,
massa cervical e tosse.
1. PALIDEZ
Em um suposto caso de empalidecimento generalizado há 3 meses, de início gradual
que vem se acentuando, negando fator desencadeante e fator de piora, referindo
discreta melhora quando se expõe ao sol. E citando como sintoma associado astenia,
irritabilidade e geofagia (comer terra). Evacua a cada 2 dias, sendo as fezes endure-
cidas, eliminadas com esforço, em cíbalas. Foi amamentado por apenas um mês, pois
a mãe necessitou retornar ao trabalho. Aos 6 meses de idade foi introduzido frutas
e papas de legumes com carne, no entanto, a criança sempre recusou outros alimen-
tos que não o leite. Atualmente a sua alimentação é exclusivamente láctea. Ao exame
físico apresentou FC de 120bpm, palidez cutânea e BRNF em 2 tempos com sopro
sistólico audível em todos os focos +3/+6 suave
Os exames laboratoriais mostraram concentração de hemoglobina diminuída (normal
no mínimo 12), morfologia das hemaceas (tamanho e coloração) com microcitose e
hipocromia, ferro sérico diminuído e ferritina diminuída.
O diagnóstico sindrômico é de síndrome anêmico e o anatômico é sistema hemato-
poiético.
Deve ser observado que a melanina contribui na coloração da pele, entretanto, a
mãe relata que quando toma sol ele fica corado. As hemácias contribuem para colo-
ração da pele, para um bom funcionamento das hemácias necessita-se ferro, entre-
tanto a criança tinha uma restrição alimentar, o que contribui para uma menor inges-
tão de ferro. A criança come terra, pois nela há ferro e o organismo pede o nutriente.
Quem tem anemia fica irritadiço, astenia por falta de energia, não há fibra para
formação de bolo fecal faz com que ela tenha fezes endurecidas. A criança tem uma
alta frequência cardíaca para bombear mais oxigênio, há sopro pois não há fluxo lami-
nar devido à falta de hemácias
2. ICTERÍCIA
Em um suposto caso de icterícia generalizada desde o nascimento e que vem se
intensificando, negando fator desencadeante, fator de melhora e piora. Como sinto-
mas associados relata fezes pastosas esbranquiçadas e urina escura que mancha a
fralda. Quando exposto a banho de sol, não há melhora. Ao exame físico estava corado,
hidratado, com icterícia generalizada +3/+4 e acianótico.
Os exames laboratoriais mostraram bilirrubina total de13mg/dl, bilirrubina indireta
de 3,0mg/dl, bilirrubina direta de 10mg/dl (conjugou, mas não excretou, aumentando
a coloração da urina)
O diagnóstico sindrômico é de síndrome ictérico e o anatômico é sistema hepatobiliar.
Em uma visão fisiológica, a bilirrubina é o produto de degradação da hemoglobina. A
hemoglobina é captada pelo sistema reticuloendotelial (macrófagos). Com a ação da
heme-hemoglobina converte-se em biliverdina + monóxido de carbono + ferro. A bili-
verdina é metabolizada pela biliverdina-redutase em bilirrubina indireta sendo liberada
dos macrófagos para o plasma. A bilirrubina indireta (lipossolúvel) liga-se a proteína
plasmática e transportada para o fígado. No fígado a conjugação com ácido glicurônico
pela ação da enzima glicuroniltransferase em bilirrubina direta. A bilirrubina direta
(hidrossolúvel) é excretada pelas vias biliares na urina. No intestino por ação das bac-
térias forma-se urobilinogênio. No ciclo enterohepático retorna para o fígado e parte
(5%) é excretado pela urina.
Deve ser observado que a criança está corada, portanto não há problemas na
hemácia e o sistema de produção da bilirrubina está prejudicado.
Propedêutica abdominal e do sistema digestório
Devemos obter uma história clínica precisa da enfermidade, interpretar correta-
mente os principais sintomas da doença digestiva, realizar um exame físico minucioso
e fazer um uso inteligente dos exames laboratoriais e outros exames complementares.
No aparelho digestivo os principais sinais e sintomas são pirose, disfagia, odinofagia,
dor abdominal, constipação, diarreia, gases, febre, vômitos, anorexia, regurgitação,
dor torácica, plenitude pós-prandial, desnutrição, anemia, icterícia, hepatomegalia, es-
plenomegalia, massas abdominais, sangramentos, distensão abdominal, alterações dos
RHA, borborigmos, vascolejos, ascite e emagrecimento.
1. ESÔFAGO
Os principais sintomas e sinais são pirose, disfagia, odinofagia, vômitos, regurgitação,
desnutrição, anemia, eructação, sangramentos e halitose.
Em um suposto caso de dor retroesternal tipo queimação há 1 semana com piora e
melhora com uso de antiácidos associada a sensação de refluxo gastroesofágico e
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que a leva ser alvo de processos pelos pacientes e para que haja redução das incer-
tezas
3. MASSA CERVICAL
Em um suposto caso de nódulos em região lateral do pescoço bilateral há 2 meses,
de aumento gradual, com1,0 cm, consistência endurecida, dolorosos e alteração da
pele ao redor. A criança vem apresentando febre diária, intensidade 38-39ºC, em
média 3 picos diários, em horários variados, sem fator desencadeante, melhora com
antitérmico e negando fator de piora. Refere como sintoma associado emagrecimento
de 3kg nesse período, diminuição do apetite, adinamia e febre intermitente, um epi-
sódio diário, mensurada e 38ºC. Procurou serviço médico que prescreveu antibiótico
para infecção de garganta sem melhora. Ao exame físico apresentava FC de 84 bpm,
FR de 24ipm, REG, febril (37,8ºC), palidez +/+4, acianótico, anictérico, hidratado,
eupneico, cadeias ganglionares cervicais anterior e posterior com diversos gânglios de
tamanho aumentado, coalescentes, aderidos a planos profundos, dolorosos, sem alte-
ração da pele local. Apresenta, também, um gânglio axilar direito, medindo aproxima-
damente 2 cm, doloroso, livre, sem alteração da pele local, abdome plano e flácido,
fígado palpável a 2 cm CRD, borda romba, pouco doloroso e fibro elástico, baço pal-
pável a 2 cm RCE.
Os exames que devem ser solicitados são US ou TC de abdome para verificar a
presença de cadeias ganglionares, RX ou TC do tórax para verificar a presença de
cadeias ganglionares em região perihilar e mediastinal, hemograma; ferritina DHL, ácido
úrico, anatomopatológico de gânglio, teste tuberculínico, sorologias de TORCHES e mie-
lograma
O diagnóstico sindrômico é de sistema linfoproliferativo e o anatômico é sistema
reticuloendotelial (compõem a estrutura de gânglios, fígado e baço)
Deve ser observado que a desnutrição não é crônica, pois houve perda de peso,
mas a estatura não está normal. Está taquipneico e taquicardico devido a febre. As
cadeias ganglionares cervicais anterior e posterior com diversos gânglios. Não é normal
fígado palpável a 2cm CRD e baço palpável em 2cm RCE. Suspeita-se de uma doença
que atinge sistema linfoproliferativo. A falta de apetite se deve a substâncias que são
liberadas que o diminuem. Deve ser solicitados exames para localizar gânglios intraca-
vitários, gânglios aumentados na cadeia mediastinal e gânglios cervicais na tomografia
4. TOSSE
Em um suposto caso de tosse há 3 semanas, que se mostra diária, predominante-
mente noturna, pouco produtiva, tendo como fator desencadeante um resfriado, sem
fator de melhora ou piora. Como fatores associados refere a presença de halitose,
fungação e coriza de coloração esverdeada. Refere a aplicação de solução fisiológica
nas narinas, sem melhora. Refere episódios de sibilância esporádicos, ter tido bronqui-
olite aos 6 meses de idade tratado no domicílio com inalações, tendo melhora. Ao exame
físico há presença de coriza de aspecto mucopurulento, na ausculta há presença de
roncos e raros sibilos em ambos hemitórax. Aos exames laboratoriais apresentou RX
de seios da face com opacidade com ou sem nível líquido em seios da face, TC seios
da face e RX tórax com sinais de hiperinsuflação pulmonar
O diagnóstico sindrômico é de síndrome sinobronquial e o anatômico é aparelho res-
piratório.
Deve ser observado que a coloração normal da coriza é transparente/branca
(parte superior do aparelho respiratório prejudicado), o paciente teve bronquiolite aos
6 meses, presença de roncos e raros sibilos (parte inferior do aparelho respiratório
prejudicado). A tosse não é produtiva pois os brônquios só foram afetados secunda-
riamente devido a infecção na parte superior
halitose, negando perda ponderal; o diagnóstico sindrômico é de síndrome dispéptica e
o anatômico é trato gastrointestinal alto.
Os exames complementares que deveriam ser solicitados são endoscopia digestiva
alta para o diagnóstico e terapêutico (biopsia, cauterização), uma vez que diagnostica
complicação do refluxo e a esofagite, tomografia computadorizada de tórax, serio-
grafia esôfago-estômago-duodeno, ecoendoscopia esofágica, manometria e pHmetria
esofágica, ambas para o diagnóstico de refluxo.
2. ESTÔMAGO
Os principais sintomas e sinais são pirose, epigastralgia, vômitos, perda de peso,
massas abdominais, dor abdominal, emagrecimento, anorexia e plenitude pós-prandial.
Em um suposto caso de dor epigástrica tipo queimação há 06 meses sem irradiação
com piora com alimentos e sem fator de melhora, associada a astenia e perda pon-
deral de 20Kg no período (15% do peso), com história de tabagismo importante e
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etilismo; o diagnóstico sindrômico é de síndrome consuptiva (maior importância) e o
anatômico é trato gastrointestinal alto ou epigástrio
Os exames complementares que deveriam ser solicitados são endoscopia digestiva
alta, tomografia computadorizada de tórax e do abdome e seriografia esôfago-estô-
mago-duodeno
3. FÍGADO E VIAS BILIARES
Os principais sintomas e sinais são icterícia, cólica biliar, dor abdominal, ascite, he-
patomegalia, náuseas e vômitos.
Em um suposto caso de dor em hipocôndrio direito há 10 dias com náuseas e vômitos
associado a colúria, acolia fecal e pele amarelada com prurido; o diagnóstico sindrômico
é de síndrome ictérica e o anatômico é vias biliares e fígado ou hipocôndrio direito
Os exames complementares que deveriam ser solicitados são colecistograma oral,
ultrassonografia do abdome, tomografia computadorizada do abdome e pelve, resso-
nância magnética do abdome, cintilografia, colangiopancreatografia endoscópica retró-
grada, colangiorressonância e ecoendoscopia.
4. PÂNCREAS
Os principais sintomas e sinais são icterícia, dor abdominal, elitismo, ascite, náuseas,
vômitos, emagrecimento, etilismo e diarreia.
Em um suposto caso de dor (geralmente em faixa) em andar superior do abdome
em faixa com vômitos incoersíveis há 1 dia, referindo etilismo crônico e diarreia asso-
ciado; o diagnóstico sindrômico é de síndrome álgica abdominal (menos específico) ou
abdômen agudo e o anatômico é abdome superior.
Os exames complementares que deveriam ser solicitados são RX abdome (ruim, pois
ele é retroperitoneal), ultrassonografia do abdome, tomografia computadorizada do
abdome, ressonância magnética do abdome, colangiopancreatografia endoscópica re-
trógrada-Wirsungrafia e ecoendoscopia.
5. INTESTINO DELGADO
Os principais sintomas e sinais são náuseas, gases, borborigmos, RHA aumentado,
vascolejo, diarreia, esteatorréia (fezes volumosas, espumosas, boiam e brilham), dor
abdominal e flatulência
Em um suposto caso de história de diarreia fétida com fezes espumosas e volumo-
sas há 01 mês associado a cólica abdominal e flatulência, com passado de etilismo; o
diagnóstico sindrômico é de síndrome esteatorréica ou síndrome diarreica e o anatô-
mico é trato gastrointestinal baixo
Os exames complementares que deveriam ser solicitados são exame de fezes,
pesquisa de leucócitos fecais, trânsito de delgado, tomografia computadorizada de
abdome e pelve, ressonância magnética de abdome e pelve, enteroscopia e cápsula
endoscópica
6. INTESTINO GROSSO
Propedêutica cardíaca
A idade é um fator que influencia muito na análise da queixa. Para que possa ser
realizado o diagnóstico correto. Algumas doenças são mais comuns em certas idades.
Em crianças e jovens há mais casos de febre reumática, a doença de chagas é comum
no Nordeste e em idades entre 20-50 anos, as doenças cardiovasculares isquêmicas
são comuns em maiores de 50 anos.
Em algumas doenças há influência do sexo. Em mulheres temos lesões mitrais e
sobretudo prolapso. Em homens temos coronoriopatias até os 45 anos de idade. Em
ambos temos coronariopatias.
Em relação a raça, a população negra apresenta mais casos de anemia falciforme
que causa uma anemia crônica, onde o coração faz uma taquicardia continua podendo
dilatar o coração. A hipertensão arterial também é mais comum nesta população.
Em relação a profissão e ocupação, o trabalhador braçal realiza exercício físico
extenuante a longo prazo e pode aumentar a probabilidade de hipertensão. O stress
pode aumentar a chance de doenças cardiovasculares.
Em relação a religião, jovens com uma DST pode desenvolver endocardite, testemu-
nha de Jeová não pode receber transfusão sanguínea, podendo gerar uma anemia,
que pode
desenvolver uma taquicardia (taquicardiomiopatia).
Em relação aos antecedentes pessoais, os fatores de risco para a doença corona-
riana são hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia e diabetes mellitus. Em neoplasias,
antecedente de quimio ou radioterapia pode causar lesão cardíaca.
Em relação aos antecedentes familiares, doenças cardiovasculares tem alto grau
de hereditariedade (destaque para aterosclerose). É importante questionar se pai e
mãe tiveram infarto ou AVC, além de questionar a idade, pois quanto mais cedo eles
tiverem tido, mais cedo o paciente também pode ter. Doenças como HAS, doenças
coronarianas e morte súbita, possui grande hereditariedade. Quando a mãe é porta-
dora de Doença de Chagas, pode haver transmissão vertical.
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Os principais sintomas e sinais são gases, vascolejos, diarreia, disenteria, dor abdo-
minal, RHA aumentados ou diminuídos, borborigmos, constipação intestinal, tenesmo e
prurido
Em um suposto caso de evacuação a cada 3 dias com fezes ressecadas, esforço
evacuatório e manobras digitais vaginais há 15 anos com melhora parcial com laxantes
e piora com ingestão de farinha; o diagnóstico sindrômico é de síndrome defecatória
ou síndrome da constipação intestinal e o anatômico é trato gastrointestinal baixo/as-
soalho pélvico.
Os exames complementares que deveriam ser solicitados são exame de fezes,
pesquisa de leucócitos fecais, enema opaco, tomografia computadorizada de abdome
e pelve, ressonância magnética de abdome e pelve, colonoscopia, colonoscopia virtual,
manometria anorretal e tempo de trânsito colônico
7. ÂNUS
Os principais sintomas e sinais são dor, prurido, abaulamento, sangramento, evacu-
ação obstruída e incontinência anal.
Em um suposto caso de perda de fezes e flatos há 03 anos com piora após reali-
zação de parto transvaginal e menopausa; o diagnóstico sindrômico é de incontinência
anal e o anatômico é ânus ou complexo esfincteriano
Os exames complementares que deveriam ser solicitados são exame de fezes,
Swab anal, manometria anorretal, ultrassonografia endoanal, ressonância nuclear
magnética, defecorressonância, eletroneuromiografia anal, defecograma e ecodefe-
cografia
8. ABDOME AGUDO
Dor localizada na região abdominal que seja suficiente para fazer com que o paciente
procure auxílio médico e que não tenha diagnóstico prévio, com duração superior a 6-
24h.
Síndrome dolorosa aguda de intensidade variável, que leva o paciente a procurar o
médico e requer tratamento imediato clínico ou cirúrgico e que, se não tratado, evolui
para piora e deterioração do estado geral.
O não traumático ocorre por processo inflamatório, perfurativo, obstrutivo, he-
morrágico e vascular.
O traumático ocorre ferimento por arma branca e ferimento por projétil de arma
de fogo.
O diagnóstico sindrômico é abdome agudo e o diagnóstico anatômico é o local do
abdome.
Os exames complementares que deverão ser solicitados são hemograma, RX do
tórax e abdome, ultrassonografia abdome, ultrassonografia transvaginal, tomografia
do abdome e da pelve, ressonância magnética e arteriografia.
Dispinéia
Pode ser classificada em aguda e crônica, em repouso e ao esforço. A aguda ocorre
em embolia pulmonar, pneumotórax, edema, agudo de pulmão e obstrução de vias
aéreas. A crônica ocorre em ICC, obesidade, gestação, derrame pleural bilateral e
DPOC (dispneia crônica). No repouso ocorre em embolia pulmonar, pneumotórax e
edema agudo de pulmão. Aos esforços ocorrem em ICC.
Os sintomas acompanhantes são sibilos (ICC na asma cardíaca e asma brônquica),
dispinéia paroxística noturna (ICC no edema alveolar) e dor torácica (TEP e doenças
cardiovasculares)
Dor anginosa/cardíaca/torácica
Ela é muito característica, porque toda a inervação tem relação com o lado esquerdo
(braço esquerdo, ombro, pescoço e mandíbula). Na dor nos dois ombros há maior sen-
sibilidade para identificação de doenças cardíacas.
No sinal de Levine, o paciente chega com a mão segurando o local do coração com
dor aguda e súbita.
Tal dor indica angina em esforço, angina em repouso, prolapso mitral, reflexo eso-
fágico, espasmo esofágico, úlcera péptica, hiperventilação e embolia pulmonar
Outros sintomas são edema de MMII, dor epigástrica e sensação de plenitude, au-
mento de volume abdominal, palpitações (constantes, intermitentes, tipo de início e
término), vertigens e síncopes (vertigens rotatórias ou não - mais frequentes)
Exames complementares – propedêutica armada
Utilização de elementos fora da anamnese e do exame físico para chegar a uma
hipótese diagnóstica.
o Laboratorial:
 Marcadores de necrose: troponina (quando está elevada indica que a necrose
está localizada no coração, sendo a mais específica), CPK (creatinofosfoquinase
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– proteína muscular, pode ser no coração ou qualquer outro musculo, encon-
tra-se aumentada em politrauma, rabidomiolise, injeção intramuscular) dividida
em CKMB (fração da CPK relacionada ao coração) e CKMB massa (se aumen-
tada, indica lesão cardíaca)
 BNP e pró BNP (peptídeo natriurético atrial): hormônio que aumenta a dilatação
das células cardíacas, quando está alto indica insuficiência cardíaca
 Perfil lipídico (triglicerídeos, LDL, HDL), glicemia, função renal (uréia e creatinina),
transaminases, coagulograma, eletrólitos e ácido úrico (marcadores de altera-
ções metabólicas)
o Eletrocardiograma: consegue-se registrar o funcionamento elétrico do coração.
A somatória de todos os impulsos elétricos é um vetor de ativação, sendo este
de cima para baixo, da direita para esquerda e de trás para frente.
 Ondas:
 Onda P: corresponde à despolarização atrial, sendo sua primeira componente
relativa à aurícula direita e a segunda à aurícula esquerda, a sobreposição
das duas componentes gera a morfologia arredondada (excepção de V1) com
amplitude máxima de 0,25 mV. Sua altura normal é de 2,5 mm e seu com-
primento de 3 mm, sendo avaliada em D2. A hipertrofia atrial causa um
aumento na atura e/ou duração da onda P.
 Onda Q: representa a despolarização do septo interventricular.
 Onda R: corresponde ao seguimento do estímulo elétrico em direção ao ele-
trodo, apresentando-se como uma onda positiva.
 Onda S: corresponde ao seguimento do impulso pelas fibras de Purkinje que
irão ascender pelas paredes externas do ventrículo.
 Complexo QRS: corresponde a despolarização ventricular. é maior que a onda
P pois a massa muscular dos ventrículos é maior que a dos átrios. Anormali-
dades no sistema de condução geram complexos QRS alargados.
 Onda T: corresponde a repolarização ventricular, sendo normalmente per-
pendicular e redonda. A inversão da onda T indica processo isquêmico, anor-
malidade indica hipercalemia e a ausência indica arritmia não sinusal.
 Onda U: a repolarização atrial não costuma ser registrada, pois é encoberta
pela despolarização ventricular, evento elétrico concomitante e mais potente.
A onda U é oposta à onda P
 Intervalos:
 Intervalo PR: é o intervalo entre o início da onda P e o início do complexo QRS.
É um indicativo da velocidade de condução entre os átrios e ventrículos, cor-
respondendo ao tempo de condução do impulso elétrico desde o nó atrioven-
tricular até os ventrículos.
 Intervalo PP: é o intervalo entre duas ondas P. Corresponde a frequência de
despolarização atrial, ou simplesmente frequência atrial.
 Intervalo RR: é o intervalo entre duas ondas R. Corresponde a frequência de
despolarização ventricular ou simplesmente frequência ventricular.
 Posição: posiciona-se os eletrodos formando o trígono de Einthoven (braço di-
reito, braço esquerdo e perna direita)
 Derivações: as derivadas de onde os eletrodos estão posicionadas são D1, D2,
D3, aVR, aVL, aVF, V1, V2, V3, V4, V5 e V6. Elas analisam ao mesmo tempo o
estímulo em posições distintas do coração. Quanto mais derivações, maior a
sensibilidade de detecção de doenças cardíacas.
 Alterações: fibrilação atrial/flutter atrial (ausência de onda P, presença de
ondas de fibrilação entre os complexos QRS e intervalos RR anormalmente
irregulares), fibrilação ventricular/flutter ventricular, extrassístole ventricular
(complexo QRS largos, ausência onda P precedente e sucedido por pausa
Propedêutica pulmonar
Existem doenças pulmonares relacionadas a idade, como por exemplo nas crianças
temos atrésias do esôfago, membrana hialina, bonquiolite, sarampo e coqueluche. Nos
adultos temos carcinoma brônquico, bronquite crônica e enfisema
Há doenças relacionadas ao sexo. Nas mulheres temos adenoma brônquico e lúpus
eritematoso. Nos homens eram mais comuns as doenças relacionadas ao tabaco (atu-
almente, as mulheres estão fumando mais).
Em relação a raça, estatisticamente a sarcoidose e a tuberculose predominam en-
tre indivíduos de raça negra e as colagenoses são mais comuns entre os brancos.
Em relação a procedência, profissão e ocupação, em países mais industrializados,
as pneumoconioses são mais frequentes, em oposição aos mais agrícolas (paracocci-
diodomicose.). Pacientes que exercem atividade ao ar livre ou ambiente fechado, tra-
balhadores de pedreira, escavações (silicose)., indivíduos que lidam com pássaros,
Carolina Pretti – TXIV A
totalmente compensatória) e isquemia miocárdica (elevação do intervalo ST, in-
versão da onda T ou infra desnivelamento do intervalo ST)
 Indicação: o eletrocardiograma é indicado como parte da análise de doenças
cardíacas (principalmente arritmias cardíacas) e no diagnóstico de IAM sendo
exame de escolha nas emergências juntamente com a dosagem das enzimas
cardíacas.
DA SA DA
DV SV DV
o Raio-X torácico: podemos identificar abaulamento de aorta. O tamanho de silhueta
pode caracterizar ICC
o Ecocardiograma com doppler: possui ampla disponibilidade e ótima relação custo-
benefício. Excelente técnica para análise estrutural e funcional do coração. São
obtidas de forma rápida e fácil as dimensões cavitárias, espessuras das paredes,
anatomia, mobilidade e competência das valvas, características do pericárdio e
dados para avaliação das funções sistólica e diastólica dos ventrículos.
 Mapeamento a cores: fluxos que se aproximam do transdutor são represen-
tados pela cor vermelha e fluxos que se afastam pela cor azul. Tonalidades e
brilhos diferentes significam variações de velocidade de fluxo.
o Teste ergométrico: identifica doenças cardíacas aos esforços. Usado para detec-
ção de arritmias, isquemia miocárdica, distúrbios hemodinâmicos induzidos pelo es-
forço. Necessário avaliar capacidade funcional e condição aeróbica, diagnosticar
e estabelecer prognóstico de determinadas doenças cardiovasculares, prescre-
ver exercícios, avaliar objetivamente os resultados de intervenções terapêuticas,
demonstrar ao paciente e aos seus familiares suas reais condições físicas e
fornecer dados para perícia médica.
o Cintilografia cardíaca: administra-se radioisótopos por via oral ou injetável para
verificar a captação do coração
o Cateterismo (cinecoronariografia): é um exame invasivo usado para medir pres-
sões e cavidades torácicas, a fim de avaliar as artérias
o Angiotomografia de coronárias: é possível analisar todas as artérias. O paciente
não pode estar taquicardíaco e só é possível ver vasos proximais
o Tomografia de tórax: visualiza-se o corpo do osso esterno, átrio direito, veia cava
superior, cone arterial (início do tronco pulmonar, localizado na região de saída do
ventrículo direito, superiormente a crista supraventricular), parte ascendente da
aorta (local da valva aórtica, constituída por três válvulas semilunares - as válvulas
semilunares direita e esquerda estão relacionadas com os óstios das respectivas
artérias coronárias), átrio esquerdo, ventrículo esquerdo, veia pulmonar direita,
veia pulmonar esquerda, parte descendente torácica da aorta e parte torácica
do esôfago
o Ressonância nuclear magnética: é possível identificar falha na contração e cardi-
opatias congênitas
galinhas ou que visitaram grutas (histoplasmose), cabelereiros que usam frequente-
mente “spray” podem apresentar manifestações pulmonares podendo evoluir para
fibrose intersticial.
Em relação aos antecedentes pessoais, infecções pulmonares graves e extensas
na infância podem reduzir as reservas respiratórias por tecido cicatricial. Sarampo,
coqueluche podem facilitar o aparecimento de bronquiectasias. Traumas podem causar
pneumotórax, hemotórax ou hérnias diafragmáticas. Perda da consciência e anestesia
podem estar associados a pneumonia aspirativa ou abscessos pulmonares. Indivíduos
com passado alérgico, eczema, dermatite, podem apresentar rinite e asma. Diabéticos
são mais vulneráveis a infecções. Pacientes com uso crônico de corticóides, imunos-
supressores, podem favorecer a presença de germes oportunistas.
5

Em relação aos hábitos de vida, o tabagismo possui relações diretas com bronquite
e enfisema e carcinoma broncogênico. O alcoolismo possui relação com certos germes
causadores de pneumonias.
O interrogatório sintomatológico é necessário para que possamos esclarecer se
estamos diante de dor, uma doença pulmonar ou se o pulmão está funcionando como
espelho de uma doença geral. Como por exemplo, rinite crônica e conjuntivite na asma
alérgica, hemoptise na síndrome de Goodpasture (lesão glomerular), baqueteamento
digital nas alterações crônicas pulmonares (hipoxemia crônica), obesidade e sonolência
na apnéia do sono, uso de medicamentos como nitrofurantoína (infecção urinária) e
sulfas (antibiótico) podem provocar infiltrados pulmonares e o amiodarona (anti-arriti-
mia) e bleomicina (quimioterápico) podem causar fibrose pulmonar.
Os principais sinais e sintomas são a dor torácica, tosse, expectoração, hemoptise,
vômica (vem do pulmão; quantidade grande de secreção normalmente purulenta), dis-
pneia, sibilância e cornagem (estridor)
Exames complementares
o Radiografia simples do tórax: é possível identificar traqueia, clavícula, arco aórtico,
espinha da escápula, primeira costela, costela posterior, costela anterior; artéria
pulmonar direita, artéria pulmonar esquerda, corpo vertebral, esterno, aorta des-
cendente, aorta ascendente, coração. Há alguns padrões radiológicos. Artérias
grandes indicam hipertensão pulmonar, pede-se PA e perfil. Na neoplasia
Propedêutica vascular
Utiliza-se a inspeção, palpação, percussão e ausculta. Sendo que na inspeção deve-
se aquecer as mãos.
Sistema arterial
O exame clínico das artérias compreende a anamnese e o exame físico com algumas
manobras especiais.
As informações mais relevantes na anamnese ao se tratar do sistema arterial são
a idade, sexo, raça, antecedentes pessoais e uso de tabaco. Os fatores de risco são
o tabagismo, obesidade, HAS, sedentarismo, DM e dislipidemia.
As principais queixas relacionadas com o sistema vascular são:
o Dor: formigamento, queimação, constrição ou aperto, cãibras, sensação de peso
ou de fadiga. Na claudicação intermitente, em exercício, a dor aparece e no re-
pouso, desaparece; a dor é progressiva, aparecendo em exercícios menos inten-
sos, mas o tempo para regressão da dor é maior. A dor pode ser em repouso se
não tratado, perdendo da ação da gravidade.
Alterações na coloração da pele: palidez, cianose, eritrocianose, rubor, Fenômeno
de Raynaud (partes cianóticas e partes ruborizada) e Livedo Reticular (semelhante
ao fenômeno de Reynaud, mas acomete o membro inteiro)
o Alterações de temperatura: redução da temperatura da pele, a qual piora com o
frio
o Alterações tróficas: atrofia da pele, alterações ungueais, redução do tecido sub-
cutâneo, lesões ulceradas, queda de pelos, úlceras (normalmente são dolorosas,
de fundo pálido e rasas, normalmente as de membro inferior estão localizadas no
maléolo medial)
Deve-se analisar e aferir o pulso das artérias carótida, temporal, subclávia, axilar,
braquial, ulnar, radial, femoral, poplítea, tibial posterior, tibial anterior e pediosa.
Durante a palpação são realizadas algumas manobras, são elas:
o Elevação das extremidades ou Prova de Buerger: deve-se elevar o membro infe-
rior a 45°-60º e aguardar 1 minuto. Posteriormente, deve-se pedir para o paci-
ente se sentar e apoiar o pé. O membro com aterosclerose ou obstrução crônica
fica mais pálido e ao voltar a posição normal há um retardo para retornar à
coloração normal e ocorre hiperemia reativa.
o Posição pendente: com o paciente em decúbito dorsal, deve-se elevar o membro
em grau variável por 1 minuto e, posteriormente, sentar o paciente com a perna
pendente. Quando positivo, o membro isquêmico fica pálido e leva mais de 10
segundos para recuperar a cor, quando pendente, adquirindo progressivamente
cor ruborizada após alguns segundos (rubor pendente ou hiperemia reativa)
o Manobra de Addison: acarreta o diagnóstico de compressão da artéria subclávia
e do plexo braquial, podendo ser devido ao escaleno ou por uma alteração no
processo espinhoso da sétima vertebra. Com o paciente de pé e o examinador
localizado atrás, palpar o pulso radial do membro ipsilateral à artéria subclávia
avaliada. Em seguida, realiza-se a abdução, extensão e rotação externa do mem-
bro avaliado, sempre com o pulso palpado. Depois pedir para o paciente inspirar
Carolina Pretti – TXIV A
pulmonar o raio X se apresenta com padrão esbranquiçado. Na pneumonia. Em
exames com o uso de contraste, os lugares em que o contraste não aparece, há
alteração
o Tomografia do tórax: na dúvida pede-se ela para uma menor análise, já que po-
demos analisar por meio de cortes. É bom para ver coisas sólidas.
o Ressonância magnética: é um padrão bom para ver vasos e mediastino. O ar não
é visto nitidamente. As células tumorais são avidas por glicose e injeta-se fluorgli-
cose
o Angiografia pulmonar: insere-se o cateter normalmente pela artéria femoral
para chegar à artéria pulmonar. Pode-se ver falhas de enchimento. Utilizado para
identifica embolia pulmonar. Usa-se em último em caso
o Cintilografia pulmonar: exame que demanda tempo, por isso não é muito usado em
caso de suspeita de embolia pulmonar, por exemplo. As áreas mais vermelhas
ocorrem porque estão captando mais ar. Pode haver falso positivo.
o Ultrassonografia pulmonar: usado, exclusivamente, para identificar derrame pleu-
ral. Atualmente também é usado para diagnóstico de pneumonia.
o Broncoscopia: ocorre invasão do doente via aérea. É necessário injetar líquido e
aspirar por um orifício. Também é possível realizar biopsia
o Prova de função pulmonar-espirometria: Padrão obstrutivo ou padrão restritivo
ou padrão misto. No asmático é obstrutivo.
o Gasometria arterial: colhe-se o sangue da artéria
profundamente e rotacionar a cabeça em direção ao lado examinado. Quando
positivo, o pulso radial diminui ou desaparece com a inspiração e rotação da cabeça
para o lado acometido.
As principais doenças arteriais são:
o Arteriosclerose: envelhecimento das artérias.
o Tromboangeíte obliterante: causa uma deficiência arterial por espasmos devido
dificuldade de irrigação.
o Aneurismas: saculações nas paredes dos vasos.
o Fístulas arteriovenosas: normalmente são pós-traumáticas.
o Síndrome isquêmica aguda: é causada por interrupção aguda de um vaso. O paci-
ente apresenta dor, palidez distal, cianose, esfriamento, contratura muscular
(Volkmann), bolhas (em áreas cianóticas) e ausência de pulsos.
o Síndrome Isquêmica Crônica: apresenta o mesmo quadro da síndrome aguda, mas
com aparecimento indicioso/gradativo. Os sinais e sintomas dependem do terri-
tório acometido e geralmente, são menos intensos. Nesta, o paciente pode criar
circulação colateral para auxiliar a circulação da parte acometida., assim os infar-
tos em jovens são mais fatais que em idoso
o Doença arterial obstrutiva periférica (DAOP): paciente apresenta claudicação in-
termitente
Os exames complementares utilizados são Doppler (menos invasivo), USG Doppler,
USG abdome, tomografia abdome, arteriografia (“padrão-ouro”) e angiotomografia
Sistema venoso
O fluxo venoso atinge o átrio direito em virtude de vários fatores, como a volemia,
pressão venosa, bomba muscular, sistema de válvulas, batimentos arteriais, vis a tergo
(pressão residual da sístole ventricular nos capilares arteriais para os venosos) e vis
a fronte (pressão do átrio direito, sucção cardíaca sobre as veias centrais, pressão
negativa).
As informações mais relevantes na anamnese ao se tratar do sistema venoso são
o número de gestações, cirurgias prévias, traumatismo, permanência prolongada no
leito, imobilização prolongada com gesso ou tração, uso de anticoncepcionais, estado
de choque, desidratação, antecedentes de neoplasias, prática de esportes, heredita-
riedade e profissões com longo tempo em pé
As principais queixas, estão relacionadas a v. safena magna. São elas dor, alterações
da cor da pele, alterações tróficas, edema, celulite, hiperpigmentação, eczema, pru-
rido, úlceras e hemorragias
A dor pode ser em peso, queimação, ardência, cansaço, câimbras, formigamento,
picada ou ferroada, com piora no calor ou ao ficar em pé. A dor intensa, associada a
edema e cianose, levanta a suspeita de trombose venosa profunda.
No exame físico, deve-se realizar inspeção, palpação, ausculta e manobras especiais.
Deve-se analisar o panículo adiposo, temperatura, pele, cicatrizes e umidade. Deve
ser realizado, preferencialmente, com paciente em pé quando houver varizes e em
6

decúbito dorsal em casos de suspeita de trombose venosa profunda, por conta da
gravidade, que auxilia na visualização das varizes.
Durante a palpação são realizadas algumas manobras, são elas:
o Manobra de Brodie-Trendelenburg: utilizado para avaliar a válvula do óstio da sa-
fena e das perfurantes. Posicionar o paciente em decúbito dorsal, elevando seus
membros a 90º até esvaziar as veias superficiais. Passar um torniquete na raiz
da coxa, solicitando que o paciente fique em pé rapidamente e se o enchimento
for rápido de baixo para cima há alteração nas veias perfurantes (insuficientes).
Sem o torniquete, quando houver enchimento rápido de cima para baixo, a válvula
ostial é insuficiente e quando houver o enchimento rápido de baixo para cima, há
apenas insuficiência das perfurantes.
o Manobra dos torniquetes múltiplos: com o paciente em decúbito, posicionar o
membro comprometido em posição elevada, esvaziando as varizes com manobra
de compressão. Distribuir torniquetes nos terços superior, médio e inferior da
coxa e nos terços superior e médio da perna. Solicitar que o paciente se levante.
O enchimento de varizes em qualquer lugar dos segmentos delimitados pelo tor-
niquete, indica a ocorrência de perfurantes insuficientes neste segmento.
o Manobra de Perthes: utilizada para demonstrar a perviedade do sistema venoso
profundo. Com o paciente em pé, coloca-se um torniquete no terço médio da coxa.
Pede-se, então, que ele caminha enquanto se observa o comportamento das va-
rizes situadas abaixo do torniquete. Se as varizes esvaziam com a deambulação,
o sistema venoso profundo está pérvio até o nível do torniquete. Se as varizes
ficam mais evidentes, o sistema venoso profundo está ocluído e caso o paciente
permaneça andando, este sentirá uma dor cada vez mais intensa.
o Manobra de Homans: deve-se realizar a dorsiflexão forçada/passiva do pé. Se
há trombose venosa das veias profundas da perna, o paciente sentira dor intensa
da panturrilha
o Manobra de Olow: deve-se realizar compressão da musculatura da panturrilha
contra o plano ósseo. Se houver dor, é indicativo de tromboflebite.
o Manobra de Denecke-Payr: deve-se comprimir com o polegar a planta do pé. Se
houver dor, indica trombose profunda das veias do pé.
o Sinal da bandeira: com o paciente em decúbito dorsal e perna fletida sobre a coxa,
deve-se palpar a panturrilha, sendo positivo se esta estiver com a musculatura
mais túrgida e empastada, havendo menor mobilidade
As principais doenças relacionadas ao sistema venoso são:
o Varizes: são avaliadas de 0 a 6. Sendo, 0 - ausência de varizes, 1 - telangiectasias,
2 - veias varicosas, 3 - edema, 4 - eczema ou dermatite ocre, 5 - úlcera venosa
cicatrizada e 6 - úlcera venosa aberta
o Úlcera varicosa: localizada, em grande parte das vezes no maléolo. Apresenta-se
pouco dolorosa, superficiais, com bordas irregulares, de fundo liso e avermelhado.
Pode associar-se a hiperpigmentação da pele ou a dermatite ocre
o Trombose venosa profunda: Os fatores mais importantes para o desenvolvimento
de uma trombose venosa são aumento da coagulabilidade sanguínea, diminuição do
fluxo sanguíneo (estase) e lesão do endotélio vascular (tríade de Virchow). É ca-
racterizada por febrícula, taquicardia, mal-estar geral, dor de intensidade variá-
vel, edema e empastamento da musculatura. A trombose venosa profunda é a
maior causa de óbitos intra-hospitalares no mundo e, paradoxalmente, a mais
evitável. Embora os roteiros de profilaxia de trombose venosa existam por mais
Propedêutica neurológica do paciente inconsciente
A avaliação do estado de consciência é composta pela análise do nível e conteúdo
consciência
O nível de consciência diz respeito ao grau de alerta e depende, anatomicamente,
do sistema reticular ativador ascendente, o qual é atribuído uma função primitiva e
está localizado em todo tronco encefálico, principalmente na ponte e mesencéfalo. A
alteração do estado inicia-se como uma alteração do conteúdo e depois ele tem uma
alteração no nível de consciência. É categorizado em vigil/alerta (acordado), sonolento
(desperta com estímulo verbal), letárgico (acorda com estímulo tátil), obnubilado (acorda
com estímulo tátil mais vigoroso, mas cessa sua atenção ao cessar do estímulo), tor-
poroso (acorda com estímulo doloroso) e comatoso (não responde a estímulos)
O conteúdo representa as funções cognitivas e afetivas, compreendidas por ori-
entação temporal, espacial, autopsíquica, discurso com nexo, memória capacidade de
julgamento, atenção, linguagem, organização do pensamento, planejamento e execução
de movimentos. Depende, anatomicamente, do córtex cerebral, o qual é atribuído uma
função elaborada, podendo sofrer lesão difusa devido ao uso de drogas e hipoglicemia.
Pode ser categorizado em lúcido ou confuso. O lúcido/orientado apresenta orientação
temporo espacial e discurso com nexo, já o confuso apresenta alterações do conteúdo
de consciência.
Carolina Pretti – TXIV A
de 15 anos, ainda continuam sendo cumpridos em menos de 55%. Entre as com-
plicações para as quais existem medidas profiláticas, a tromboembolia venosa é
a mais frequente causa de morte em pacientes cirúrgicos. A aplicação das medi-
das farmacológicas de anticoagulação reduz em 75% o risco de tromboembolia
pulmonar entre pacientes cirúrgicos e em 57% entre pacientes clínicos. Pode
ser diagnosticada pelo sinal da bandeira. Os fatores de risco são imobilidade a mais
de 3 dias, idade (após os 50 anos, o risco de tromboembolia venosa dobra a cada
década), história prévia de tromboembolia venosa, varizes de membros inferiores,
obesidade, distúrbios hematológicos, gravidez e pós-parto, terapia de reposição
hormonal e contracepção hormonal, insuficiência cardíaca congestiva, tabagismo,
infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral, lúpus eritematoso sistê-
mico, doença inflamatória intestinal, neoplasia, tabagismo e uso de cateter venoso
central
o Tríade de Virchow: caracterizada por estase venosa, dano endotelial e hipercoa-
gulação. O diagnóstico é realizado com USG dos membros inferiores e angiotomo-
grafia. O tratamento é realizado com antigoagulantes.
o Embolia pulmonar (EP): ocorre como consequência de um trombo, formado no
sistema venoso profundo, que se desprende e, atravessando as cavidades direi-
tas do coração, obstrui a artéria pulmonar ou um de seus ramos. Geralmente
acomete região dos gastrocnêmicos.
Sistema linfático
Os principais sinais e sintomas das afecções dos linfáticos são edema, linfangite e
adenomegalias.
O edema linfático pode ser ocasionado por bloqueio ganglionar ou dos coletores
linfáticos como consequência de processo neoplásico, inflamatório (linfangite), parasi-
tário (filariose) e após cirurgia de esvaziamento ganglionar.
O edema resultante do comprometimento de coletores linfáticos é de instalação
insidiosa, iniciando-se pela extremidade do membro afetado, ascendendo lentamente
com o passar dos meses ou dos anos. É duro, não depressível, frio, leva à deformidade
do membro e não diminui substancialmente com o repouso, mesmo com a elevação do
membro.
As principais doenças relacionadas com o sistema linfático, são:
o Erisipela: é uma doença infecciosa produzida por estreptococo (Streptococcus
pyogenes) do grupo A e raramente do grupo C. Caracteriza-se clinicamente por
febre elevada, cefaleia, náusea e vômito, concomitantemente com sinais inflama-
tórios na área afetada (calor, rubor, edema e dor). Pode comprometer a pele e
o tecido celular subcutâneo de qualquer parte do corpo, porém é mais frequente
nos membros inferiores. Quase sempre se observa comprometimento de vasos
linfáticos (linfangite) e de linfonodos (adenites). Na linfangite, observam-se faixa
avermelhada e dolorosa no trajeto linfático, adenomegalia inguinal dolorosa, acom-
panhada quase sempre de febre elevada.
o Linfedema: é o edema resultante do comprometimento do sistema linfático. Suas
características dependem da etiologia, do tempo de evolução e das complicações.
Em sua fase inicial, o linfedema é mole, depressível, frio, indolor e regride com o
repouso. O de longa duração costuma ser duro, não depressível, frio, indolor e
não regride com o repouso
Estado de coma
A escala de coma de Glasgow auxilia na quantificação do nível de consciência, o qual
varia de 3 a 15. Quando a somatória resulta em um número inferior a 8, a intubação
orotraqueal é necessária, uma vez que não há proteção das vias aéreas. Quando a
somatória resulta no número 3, o paciente encontra-se totalmente comatoso.
ABERTURA OCULAR
4 Espontânea
3 Estímulo verbal
2 Estímulo doloroso
1 Ausente
MELHOR RESPOSTA MOTORA
6 Obedece a comando
5 Localiza dor
4 Retirada ao estímulo
3 Flexão ao estímulo doloroso (decorticação)
2 Extensão ao estímulo doloroso (descerebração)
1 Ausente
MELHOR RESPOSTA VERBAL
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5 Orientado
4 Confuso
3 Palavras inapropriadas
2 Sons inespecíficos
1 Ausente
O coma é o estado de consciência em que o indivíduo se encontra com olhos fecha-
dos e não pode ser despertado para responder adequadamente aos estímulos mesmo
com estimulação vigorosa.
O coma pode ter causa estrutural ou metabólica.
Quando é estrutural pode ocorrer por lesões infratentorial e supratentorial.
A lesão infratentorial mesmo que mínima, possui maior chance de destruir a for-
mação reticular. Esta pode se dar por tumores primários e metastáticos do tronco
encefálico e cerebelo, infarto do tronco, hemorragia do tronco e cerebelo, infarto
cerebelar, encefalite de tronco cerebral e neurocisticercose.
A lesão supratentorial necessita ser extensa para rebaixar o nível de consciência
do indivíduo. Esta pode se dar por lesão cortical bilateral, lesão destrutiva subcortical
bilateral, hérnias transtentoriais, neoplasias (extensas ou muito difusa), traumas (lesão
axonal difusa, vasoespasmo cerebral e hematomas intracranianos), vascular (hemor-
ragia intracerebral, isquemia cerebral extensa, trombose de seio cerebral e isquemia
talâmica bilateral), infecção (encefalite viral, meningoencefalite tuberculosa, meningi-
tes, empiemas, abscessos, neurocisticercose e SIDA) e metabólico (encefalopatia de
Wernicke, encefalomielite disseminada aguda e leucoencefalopatia aguda).
A herniação uncal, promove insinuação do úncus do hipocampo através da tenda do
cerebelo comprimindo o mesencéfalo e, consequentemente, a formação reticular. As
herniações uncais são causadas por lesões unilaterais de efeito progressivamente
expansivo levando ao deslocamento do úncus. São caracterizadas por anisocoria, por
atingirem o núcleo do nervo oculomotor e causar midríase no lado comprimido.
Quando é metabólica/sistêmica/tóxica, pode ocorrer por falência do metabolismo
energético cerebral, desequilíbrio ácido-base, desequilíbrio hidroeletrolítico, distúrbio de
osmolaridade, toxina endógena, intoxicação exógena, encefalopatia anóxica isquêmica,
encefalopatia hipertensiva, coagulação intravascular disseminada, embolia gordurosa,
púrpura trombocitopênica trombótica, encefalopatia séptica, vasculites do sistema
nervoso central, coma mixedematoso, encefalopatia urêmica, encefalopatia hepática,
insuficiência adrenal, hipoglicemia, coma hiperosmolar, hipotermia, hipertermia maligna
e síndrome serotoninérgica.
A evolução clínica do estado de coma ocorre com:
1. ESTADO MINIMAMENTE CONSCIENTE:
Neste estado, o indivíduo apresenta prejuízo, mas apresenta evidência de autocons-
ciência e/ou do ambiente, e os pacientes tendem a melhorar.
Pode ser subdividido em estado confusional agudo e multismo acinético.
O estado confusional agudo ou delírio é o grau mais leve. Nele o paciente não neces-
sariamente possuiu rebaixamento do nível de consciência. O paciente pode estar alerta
e apresentar apenas alteração no conteúdo, apresentando-se sonolento e acordado
O mutismo acinético é entendido como diversos estados patológicos em que a vigília
parece intacta, mas a comunicação com o ambiente está abolida ou seriamente difi-
cultada. O paciente possui incapacidade de volição e apresenta-se abúlico (não tem
vontade de fazer as coisas). Não tem lesão das vias corticoespinais e cortico-bulbares
e por ser normalmente em uma área frontal pré-motora, não consegue ativar as
áreas motoras. O paciente não terá atrofia e fraqueza.
2. LOCKED-IN:
Também chamado de síndrome do encarceramento. Ocorre, normalmente, quando
há lesão bilateral na ponte, interrompendo a ligação entre o trato corticoespinhal e
corticobulbar e o corpo, logo, o sistema motor. O paciente tem consciência, mas não
consegue realizar movimentos, exceto o movimento vertical do olhar, o de piscar de
olhos e os movimentos reflexos, como respirar.
É bastante comum na clínica, sendo normalmente causado por lesões isquêmicas
pontinas bilaterais.
3. ESTADO VEGETATIVO:
O paciente possui capacidade de abrir e fechar o olho, apresenta ciclo sono vigília,
mas não tem nenhuma consciência e interage com o meio. se durar mais de 30 dias
ele é classificado como persistente.
É considerado estado vegetativo persistente quando dura mais de 30 dias e estado
vegetativo permanente quando dura mais de 3 meses.
4. MORTE CEREBRAL:
O paciente apresenta tecido cerebral, mas não há mais circulação devido à ausência
de resposta motora e reflexa. Caso o paciente esteja em ventilação mecânica, há
batimentos cardíacos.
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Exame neurológico
Deve-se avaliar:
1. NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
O nível de consciência deve ser descrito, tanto caracterizando-o em vigil/alerta,
sonolento, letárgico, obnubilado, torporoso ou comatoso, como utilizando a Escala de
coma de Glasgow.
A análise do nível de consciência deve ser realizada com observação passiva, reali-
zando, se necessário, estímulos sonoros ou estímulos dolorosos.
Os estímulos dolorosos são realizados com fricção do esterno (não recomendada
devido as marcas deixadas no paciente), pressão na extremidade dos dedos, pinça-
mento do trapézio ou pressão na incisura supraorbitária (mais indicada, pois em caso
de lesão medular, utiliza-se o nervo craniano).
2. TAMANHO E REFLEXO PUPILAR
Realizar a avaliação pupilar, analisando e descrevendo a forma e tamanho (de 3 a 6
mm), presença de simetria e presença de reflexo oculomotor direto e indireto.
Pupilas puntiformes (pequenas) reativas indicam lesão de encefálica, tais como in-
farto ou hemorragia, todavia, este padrão também é encontrado na intoxicação por
opióides
Pupilas midriáticas (grandes) não reativas indicam intoxicação exógena (drogas anti-
colinérgicas, anfetamina) e lesões do teto mesencefálico.
Pupilas médio-fixas indicam lesão mesencefálica e estão presentes em pacientes
que foram a óbito.
Pupilas puntiformes não reativas indicam lesão pontina.
Pupilas simétricas são denominadas isocóricas. Pupilas assimétricas são denominadas
anisocóricas (deve-se descrever qual das pupilas está com midríase). A anisocoria no
contexto emergencial indica lesão no lado em que há midríase, esta pode ocorrer por
herniação uncal, AVC, neoplasia, hemorragia, entre outros.
Com a avaliação dos reflexos pupilares, há a avaliação do nervo óptico (aferência) e
oculomotor (eferência). Se o reflexo está normal, quando a luz é jogada em um olho,
os dois devem contrair.
Se o reflexo indireto for lesado, pode indicar lesão do oculomotor oposto onde a luz
foi jogada ou na comunicação entre esses nervos.
Se o olho que for jogada a luz não contrair, mas o olho oposto contrair, é provável
que o oclomotor do olho em que a luz foi jogada esteja lesado.
Se ambas as pupilas não contraírem é provável que o nervo óptico do olho em que
foi jogada a luz esteja lesado ou que ambos os oculomotores estejam lesados.
3. RESPOSTAS REFLEXAS DE TRONCO ENCEFÁLICO
Todos esses exames são usados para observar se há morte encefálica.
A motricidade ocular extrínseca avalia os nervos cranianos III, IV e VI. Deve-se rea-
lizar uma observação dos movimentos oculares espontâneos. O desvio do olhar conju-
gado indica lesão destrutiva no hemisfério do lado que estiver o olhar. O skew deviation
/desvio obliquo do olhar indica lesão do fascículo longitudinal medial. O bobbing ocular
indica lesões pontinas externas.
O reflexo oculocefálico estabiliza as imagens na retina durante o movimento da
cabeça ao produzir um movimento ocular na direção oposta ao movimento da cabeça,
desta maneira preservando a imagem no centro do campo visual. Possui como afe-
rência o sistema vestibular e como eferência os nervos da motricidade ocular, princi-
palmente o III e o VI.
O reflexo oculovestibular ocorre com estimulação com água fria ou quente no sis-
tema vestibular (membrana timpânica), analisando se o paciente ele mexe o olho. Com
água gelada, o paciente olha para o mesmo lado do estímulo e com água quente ele
olha para o lado oposto ao estímulo. Se injeta água gelada nos dois ouvidos simultane-
amente o paciente olha para baixo e se injeta água quente nos dois ouvidos simulta-
neamente o paciente olha para cima. Antes de realizar o teste verificar a permeabi-
lidade da membrana. Pacientes com morte encefálica não apresentam esses reflexos.
Possui como aferência o sistema vestibular e como eferência os nervos da motricidade
ocular, principalmente o III e o VI.
O reflexo corneopalpebral ocorre com o contato de algodão na córnea do paciente,
esperando o fechamento da pálpebra. Possui como aferência o nervo trigêmeo e
como eferência o nervo facial.
O reflexo de tosse ocorre por estímulo na Carina através do tubo ou cânula, resul-
tando em tosse. Possui como aferência o nervo glossofaríngeo e como eferência os
nervos vago e acessório
4. RESPOSTAS MOTORA E PRESENÇA DE SINAIS FOCAIS
Deve-se observar a postura em repouso, a movimentação espontânea (caso o pa-
ciente esteja apenas rebaixado, mas não em coma) e a movimentação em resposta a
estímulos nociceptivos.
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Na movimentação em resposta a estímulos nociceptivos, realiza-se pressão no leito
ungueal dos quatro membros, observando a simetria de retirada.
Quando o paciente apresenta decorticação (mão em direção ao coração) há indício
de lesão diencefálica. Quando o paciente apresenta descerebração (mãos estendidas)
há indício de lesão mesencefálica
Os reflexos ósteotendíneos independem no sistema nervoso central, sendo bem
fidedignos.
5. PADRÃO RESPIRATÓRIO
O centro respiratório encontra-se no bulbo, porém lesões em outros locais do cé-
rebro podem levar a lesões respiratórias.
Deve ser realizada observação passiva.
Os padrões diferentes que podem ter poder localizatório.
O ritmo de Cheyne-Stokes é caracterizado por um ciclo de apnéia - incursões res-
piratórias lentas e de baixa amplitude - incursões respiratórias rápidas e de alta
Propedêutica de membros e coluna
Em membros e colunas abrange ossos, articulações, músculos, tendões, ligamentos
e estruturas nervosas
As queixas mais comuns são dor, deformidades (tumefações e aspecto torto) e
incapacidade funcional. Ao exame físico, deve-se realizar a inspeção e palpação.
As alterações dos membros e colunas, podem estar relacionadas com outras alte-
rações e vice e versa.
→ Deformidade do palato e na postura de crianças decorrentes de respiração bucal.
→ Lesão lítica da coluna vertebral devido metástase de tumor de próstata.
→ Lesão metastática pulmonar de osteossarcoma
→ Doenças renais e hepáticas alterando o estoque de vitamina D com consequente
osteoporose.
1. CASO 1
JSS, 30 anos, branco, natural de Salvador - BA e procedente de São Paulo, católico,
casado, pedreiro.
QPD: dor nas costas há 7 dias.
HPMA: refere que há 7 dias após erguer material de construção durante sua ati-
vidade profissional iniciou subitamente dor em região lombar, tipo fisgada, intensidade
8/10, com irradiação para região de membro inferior esquerdo, fator de melhora
repouso, fator de piora exercício físico. Como sintoma associado refere parestesia
em membro inferior esquerdo. Procurou pronto-atendimento médico onde foi pres-
crito analgésico, sem melhora. Atualmente devido a persistência da dor procurou o
Hospital Santa Marcelina onde foi internado para investigação diagnóstica.
ISDA: nega queixas
Exame físico: Peso: 70Kg Estatura: 170 cm IMC: 20,5kg/m2 FC: 84bpm FR: 20
irpm PA: 120/80mmHg Temperatura: 36,7º C
Corado, eupneico, hidratado, acianótico, anictérico
Fácies: expressão de dor
Apresenta contratura da musculatura paravertebral lombar esquerda e diminuição
da sensibilidade tátil e força muscular em MIE
Marcha: apresenta claudicação devido a dificuldade de movimentação do MIE
Diagnóstico sindrômico é de síndrome álgica ou compressão radicular nervosa e o
anatômico é coluna vertebral lombar
Exames de imagem: rx de coluna lombar e ressonância magnética nuclear apresen-
tavam compressão do disco intervertebral e da medula espinhal
Deve ser observado que trabalho pesado e esportes podem acarretar ostealgia e
deformidades ósseas. Dores relacionadas aos membros e coluna possuem como de-
sencadeante o trauma, movimento abrupto e erguer peso. A hérnia de disco apre-
senta, geralmente, início súbito desencadeada por esforço físico, irradiação para os
membros superiores ou inferiores, dor de grande intensidade e em forma de agulhada,
queimação, peso ou em choque elétrico, piora com movimentos e com o ato de tossir
e espirrar
2. CASO 2
ACM, 3 anos de idade, pardo, natural e procedente de São Paulo, católico
QPD: dor em cotovelos e joelhos há 2 dias.
HPMA: refere que há 2 dias iniciou dor em cotovelos e joelhos, de intensidade 4/10,
tipo latejante, sem irradiação, sem fator de melhora ou piora, desencadeada por um
quadro gripal. Refere como sintoma associado o aparecimento de 3 episódios de febre
mensurada em 38ºC que cederam com o uso de antitérmico, palidez, diminuição do
apetite e edema nas articulações citadas. Refere episódios semelhantes no passado
necessitando de internações e transfusões sanguíneas. Devido a intensificação da dor
articular procurou o pronto atendimento do Hospital Santa Marcelina. Atualmente man-
tem a dor na intensidade 7/10
Carolina Pretti – TXIV A
amplitude - apnéia. Comum em lesões diencefálica, telencefálicas e em pacientes com
insuficiência cardíaca, devido ao retardo na chegada de CO2 no centro respiratório
bulbar
A hiperventilação neurogênica central é caracterizada por contínuas incursões res-
piratórias rápidas e de alta amplitude. Comum em lesões mesencefálica baixar e pon-
tinas altas
A respiração apnêustica é caracterizada por um ciclo de inspiração - pausa inspi-
ratória - expiração - apnéia - inspiração. Comum em lesões pontinas baixas
A respiração atáxica ou ritmo de biot é caracterizada por ser irregular, intercalando
momentos de apnéia, incursões respiratórias lentas e de baixa amplitude e incursões
respiratórias rápidas e de alta amplitude. Comum em lesões bulbares e transição bulbo-
medular, também é considerada como uma respiração pré-morte
ISDA: coriza clara há 5 dias
Antecedentes Pessoais Fisiológicos: nascido de parto normal, a termo, boa vitalidade,
peso: 3kg e estatura: 49cm. Refere alteração no “Exame do Pézinho” ao nascimento.
Foi convocada para refazer o exame, no entanto, não atendeu a solicitação
Antecedentes Pessoais Patológicos: refere 3 internações anteriores devido quadro
de anemia necessitando de transfusões sanguíneas.
Constituição familiar: Pai - 40 anos de idade, ferramenteiro, saudável, fumante.
Mãe: 38 anos de idade, Do Lar, saudável, nega hábitos e vícios
1 irmão (6 anos de idade) com anemia e artralgia
Contato com doentes: refere contato na escola com colegas gripados.
Exame físico: Peso:14Kg Estatura: 95 cm FC: 110bpm FR: 24 irpm PA: 80/50mmHg
Temp: 37,7º C
Palidez +/+4, eupneico, hidratado, acianótico, ictérico +/+4
Fácies: atípica
Cabeça e pescoço: coriza hialina
Abdome: Plano, RHA+, flácido, fígado palpável à 2 cm RCD, Baço palpável à 1 cm RCE
Membros: apresenta dor à manipulação e dificuldade de mobilização de articulações
de joelhos e cotovelos que se encontraram edemaciados
Marcha: claudicação
Diagnóstico sindrômico é de síndrome artrítica e o anatômico é articulações
Exames de imagem: rx de cotovelos e joelhos sem anormalidades
Exames laboratoriais:
→ Hemograma: hemáceas - 3,4 milhões (baixa), hemoglobina - 7g/dl (baixa), he-
matócrito - 28% (alto e hemoconcentrado), VCM - 82, HCM - 26, RDW - 17%, reti-
culócitos - 7% (alto), plaquetas - 450.000, leucócitos - 15.400 (alto), segmentados -
70% (alto), linfócitos - 25%, monócitos - 5% e presença de drepanócitos
→ Bilirrubina: indireta - 2,4 (alta), direta - 0,8 e total - 3,2 (alta)
→ Eletroforese de Hemoglobina: A1 - 0, A2 - 2%, F - 1% e hemoglobina S - 97%
(indica anemia falciforme)
→ Prova de falcização: positiva
→ Ferro sérico: 50mg/dl
→ Ferritina: 350 (alta)
Deve ser observado que a anemia falciforme possui mais prevalência em negros e
é caracterizada por dor em pequenas articulações de mãos e pés
3. CASO 3
ACM, 7 anos de idade, branco, natural e procedente de São Paulo, evangélico
QPD: inchaço em perna direita há 2 semanas.
HPMA: refere que há 3 dias houve aparecimento de edema em perna esquerda de
intensidade +/+4, de consistência amolecida, acompanhado de eritema, calor e dor
local. Associado ao edema refere febre diária de 38ºC, inapetência e adinamia. A mãe
relata que há 2 semanas a criança iniciou dor em terço médio distal da perna esquerda,
tipo latejante, sem irradiação, de intensidade 6/10, fator de melhora o repouso e
fator de piora o exercício físico, tendo como fator desencadeante trauma ao jogar
futebol, causando claudicação desse membro ao deambular desde então. Procurou
serviço médico no início do quadro onde foi realizado Rx da perna direita que resultou
normal (sic), sendo prescrito voltarem, sem melhora. Devido intensificação do edema
e da dor local procurou esse serviço
Exame físico: Peso: 24Kg Estatura:130 cm FC:110bpm FR:26 irpm PA: 90/60mmHg
Temp: 38,7º C
Palidez +/+4, eupneico, hidratado, acianótico, anictérico, prostrado
Fácies: atípico
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Membros: apresenta dor, calor, rubor e edema em 1/3 médio distal da perna es-
querda. Articulações de joelhos e tornozelos sem limitação de mobilidade.
Diagnóstico sindrômico é de síndrome inflamatória e o anatômico é membro inferior
direito
Exame de imagem: observou-se que a tíbia do membro com a queixa apresentava
reação periostal
Exames laboratoriais:
→ Hemograma: hemácias - 4,1 milhões (baixa), hemoglobina - 11g/dl (baixa), hema-
tócrito - 35% (alto), VCM - 82, HCM - 26, RDW - 17%, reticulócitos - 1%, plaquetas
- 350.000, leucócitos - 25.400 (alta), meta - 2%, bastões -12%, segmentados -
68% (alto), linfócitos - 15% e monócitos - 3%
→ Hemocultura: Staphilococcus aureus
→ VHS: 100 (alta)
→ PCR: 12 (alta)
Deve ser observado que a osteomielite acomete mais o fêmur, tíbia e o úmeros;
seu agente etiológico mais comum é o Staphylococcus aureus; seu quadro clínico é de
dor, febre, aumento do volume e da temperatura do membro acometido; no rx simples
as alterações aparecem após 2-3 semanas, apresentando aumento de partes moles,
reação periostal, sequestro e lesões osteolíticas. A osteomielite e o tumos ósseo aco-
mete um segmento ósseo único. Doenças mieloproliferativa (leucemia) e metástases
ósseas acometem múltiplos segmentos ósseos
4. CASO 4
I.R.A., sexo feminino, 13 anos, branca, natural e procedente de São Paulo, católica,
estudante
Propedêutica geriátrica
Atualmente, houve um aumento da expectativa de vida devido a uma transição de-
mográfica, sendo essa de 75 anos. Assim, houve também o envelhecimento populaci-
onal.
Segundo a OMS pacientes com 65 anos são considerados idosos. No Brasil são
considerados idosos pacientes com 60 anos. De 65 a 74 anos são considerados idosos
jovens, de 75 a 84 anos são considerados idosos velhos e maiores de 85 anos são
considerados muito idosos.
O processo de envelhecimento é um processo biológico, dinâmico e progressivo, no
qual há modificações morfológicas, funcionais, bioquímicas e psicológicas, que determi-
nam perda da capacidade de adaptação do indivíduo ao meio ambiente, ocasionando
maior vulnerabilidade e maior incidência de processos patológicos que terminam por
levá-lo à morte.
A senescência engloba alterações fisiológicas/normais, enquanto a senilidade diz
respeito a patologias que porventura podem surgir.
O envelhecimento bem-sucedido está associado com uma boa dieta, atividade física
e condições psicossociais, favorecendo o envelhecimento saudável e garantindo o equi-
líbrio dos sistemas. O envelhecimento usual ocorre quando há alterações fisiológicas
de maneira precoce.
As alterações fisiológicas estão compreendidas na senescência. Os fatores extrín-
secos estão associados ao surgimento de alterações patológicas e fisiológicas preco-
ces.
Os idosos apresentam diversas alterações fisiológicas, são elas:
o Gerais: diminuição da massa óssea, diminuição da massa muscular esquelética (1 a
2% ao ano), diminuição de altura (1cm por década após 40 anos), diminuição do
volume de água intracelular (15-20%), aumento da gordura (20-40%), diminuição
da albumina (em até 0,9 g/dl), diminuição do metabolismo basal (10 a 20%), dimi-
nuição da imunidade celular e anticorpos, alterações na regulação da temperatura
devido a menor resposta vasoconstritora ao frio e menor resposta vasodilata-
dora ao calor
o Pele e fâneros: alteração de colágeno e diminuição de fibras elásticas, diminuição
da espessura subcutânea (face e membros), aumento da flacidez/atrofia, apa-
recimento de pregas e rugas, atrofia da gordura que envolve globo ocular (olhos
encovados), pele das pálpebras enrugadas, ptose senil (enfraquecimento dos mús-
culos levantadores da pálpebra), formação de bolsa em pálpebra inferior, ama-
relecimento das escleras e arco senil, cútis romboidal (aumenta espessura da pele
da nuca), diminuição de glândulas sudoríparas e sebáceas, onicogrifose (unhas es-
pessas e curvas), melanose senil (diminuição de melanócitos), púrpura senil, pelo ,
caníce (cabelos brancos) e calvície
o Sistema osteoarticular e muscular: diminuição da altura (tronco), discos interver-
tebrais mais delgados e corpos vertebrais colapsados, flexão dos joelhos e qua-
dris, cifose e aumento diâmetro anteroposterior, diminuição da massa óssea, di-
minuição da massa muscular (30 a 40%), sarcopenia (diminuição da massa
Carolina Pretti – TXIV A
QPD: está ficando torta há 1 ano
HPMA: mãe refere que há 1 ano, durante o período de férias na praia, observou
que a filha tinha uma deformidade no dorso que dificultava a utilização de roupa de
praia. Refere como sintomas associados dor em região de dorso, em coluna torácica,
há 6 meses, caracterizada como tipo pontada, intensidade 6/10, sem irradiação, que
piora com a deambulação e melhora com o repouso. Nesse período procurou corrigir
a postura da adolescente, sem sucesso, pois persistia a deformidade e a dor. Nos
últimos meses a deformidade vem se acentuando com piora da dor à movimentação
comprometendo as suas atividades diárias.
Constituição familiar:
Pai: 50 anos de idade, contador, tem deformidade na coluna, sem vícios
Mãe: 39 anos de idade, professora, saudável, nega hábitos e vícios
Irmãos: uma irmã de 10 anos de idade, saudável
Exame físico: Peso:50kg Estatura:155cm FC:84bpm FR:16 irpm IMC:20,8 kg/m2
Temp: 36,7º
Membros e coluna: extremidades sem deformidades com musculatura normotrófica
e normotônica
Deformidade coronal da coluna torácica com convexidade a direita
Triangulo do Talhe assimétrico
Assimetria das escapulas e da altura dos ombros (mais elevados à direita)
Na inclinação anterior observa-se gibosidade a direita da coluna torácica
Diagnóstico sindrômico é de deformidade óssea e o anatômico é coluna vertebral
muscular e força muscular), aumento da infiltração de tecido adiposo e conjuntivo,
maior perda de massa muscular nos membros inferiores e as fibras tipo II são
mais afetadas (contração rápida)
o Sistema nervoso: diminuição do peso, volume e número de células do córtex ce-
rebral, acúmulo de lipofucsina, depósito beta-amiloide na parede dos vasos e pla-
cas senis em regiões como hipocampo, diminuição de acetilcolina e dopamina, me-
nor duração e frequência do sono REM, lentidão no processamento e recupera-
ção de dados, dificuldade em aprender assuntos novos, resposta motora mais
lenta e diminuição da capacidade de realizar tarefas complexas, tremores benig-
nos os quais são finos, rápidos, desaparecem em repouso e não apresentam
rigidez muscular associada, perda de percepção vibratória nos pés e tornozelos,
diminuição do reflexo faríngeo e abdominal e diminuição simétrica do reflexo aqui-
leu
o Sentidos especiais: presbiacusia (sons agudos), xeroftalmia (diminuição secreção
lacrimal), apresenta pupilas menores, catarata, presbiopia, degeneração macular
senil, diminuição da secreção salivar e paladar, diminuição do olfato devido diminui-
ção dos receptores olfatórios, aumento da sensibilidade para alimentos salgados
e amargos devido atrofia das papilas gustativas.
o Sistema cardiovascular: aumento do colágeno, diminuição das fibras elásticas e
depósito de cálcio, dilatação da aorta proximal e aumento do peso do coração,
diminuição de células do nó sinusal e nó AV, diminuição do enchimento VE, diminuição
da resposta de frequência cardíaca, aumento da resistência periférica e aumento
da pressão sistólica
o Sistema respiratório: enrijecimento e calcificação das cartilagens, menor elastici-
dade dos bronquíolos, diminuição da elasticidade e complacência pulmonar, dilatação
alveolar, aumento do volume residual, diminuição da capacidade vital, diminuição da
PaO2 e PaCO2 inalterada
o Sistema digestório: perda de dentes, reabsorção óssea e deslocamento da man-
díbula, menor elasticidade da mucosa, aumento da vulnerabilidade, glossodinia (quei-
mor da língua), atrofia do tubo digestivo e diminuição da motilidade
o Sistema urinário: diminuição da massa renal (perda cortical), diminuição do número
de néfrons, diminuição dos níveis de creatinina (8-10 ml/min por década após 50
anos), incontinência até 80 anos, sendo mais comum em mulheres, diminuição da
inervação do musculo detrusor, alterações cerebrais, diminuição da contratilidade
detrusor, diminuição da complacência vesical, aumento do volume residual, au-
mento do risco de incontinência e infecção
o Sistema endócrino: atrofia da tireoide, paratireoide, hipófise e adrenal, resistência
à insulina, diminuição da tolerância a glicose e redução de 50% de secreção de HG
o Sistema genital feminino: atrofia dos ovários causando esterilidade aos 50 anos
(aproximadamente), mamas flácidas, diminuição do comprimento uretral, resseca-
mento, atrofia e perda de elasticidade vaginal causando urgência miccional e dis-
pareunia e relaxamento de ligamentos uterinos e bexiga.
10

o Sistema genital masculino: diminuição dos testículos com posição mais baixa no
escroto, diminuição das v. seminais e diminuição no tamanho do pênis, aumento do
volume prostático, atrofia glândulas, aumento da dependência estímulo tátil para
ereção e diminuição da capacidade reprodutiva (não é estéril)
Na anamnese o foco não é a doença e sim o doente. Possui como objetivo a melhora
da qualidade de vida e manutenção ou recuperação da independência. É necessário
atendimento multiprofissional, local e tempo adequados e direcionamento a consulta,
sem deixar de ouvi-lo. É preciso ter calma, não gritar, olhar para o paciente, não se
referir a ele como vô ou vó, falar em tons graves e estar ciente de que não existe
demência senil.
Deve-se iniciar com uma com uma boa identificação, antecedentes pessoais, história
atual com interrogatório sobre aparelhos, antecedentes familiares e antecedentes
medicamentosos (Critérios de Beers)
No exame clínico é necessário avaliar as alterações patológicas, fisiológicas e sociais,
bem como a idade cronológica e o prognóstico. Nunca se deve desvalorizar queixas,
uma vez que é comum doenças com apresentação clínica atípica. É necessário respei-
tar a independência e autonomia do idoso
No exame físico deve-se estar ciente das alterações fisiológicas, confirmando ou
não os dados da anamnese. Durante o exame, manter a cabeceira elevada.
Deve-se realizar a ectoscopia, avaliar fácies, marcha senil, hidratação, pele, adelga-
çamento, perda do turgor, elasticidade, enrugamento, ressecamento, descamação,
espessamento, prurido (asteatose), lesões, úlceras de pressão
o Exame da cabeça e pescoço: deve-se analisar a presença de prótese e nódulos.
o Exame do tórax: realizar a ausculta pulmonar. O murmúrio vesicular pode estar
diminuído, mas ruídos adventícios não podem estar presentes
o Exame cardiovascular: o ictus é difícil de palpar devido a atrofia miocárdica e
aumento do volume residual pulmonar. A ausculta cardíaca das bulhas pode apre-
sentar-se hipofonética, sendo a quarta bulha fisiológica devido a diminuição da
complacência do ventrículo esquerdo. Pode haver sopor ejeção (sistólico) no foco
aórtico e sopro sistólico regurgitativo no foco mitral. O sopro diastólico é sempre
patológico. Deve-se avaliar a pressão arterial (sinal de Osler) e a presença de
hipotensão postural.
→ O sinal de Osler consiste em inflar o manguito até que ultrapasse a pressão
sistólica. Caso a artéria do membro permaneça palpável, considera-se Osler positivo.
A positividade da manobra indica que o vaso é rígido e existe a possibilidade de estar-
mos diante de um caso de pseudo-hipertensão. A pressão do paciente deve ser ava-
liada com o paciente em decúbito, sentado e em pé.
→ A hipotensão postural é caracterizada pela diminuição abrupta da pressão arterial
quando o indivíduo assume a posição de pé ou quando realiza um alongamento. A pres-
são arterial sistólica apresenta queda de pelo menos 20 mmHg e a pressão arterial
diastólica apresenta queda de pelo menos 10 mmHg
o Exame do abdome: pode haver acúmulo de gordura na parte inferior do abdome
próximo aos quadris, enfraquecimento da parede muscular, abdome protruso e
mole. Deve-se palpar e ausculta aorta avaliando a presença de bexigoma e realizar
toque retal, avaliando a presença de fecalomas
o Exame das extremidades: atentar-se a doenças osteoarticulares, insuficiência
venosa e doença arterial obstrutiva, observando se as alterações são simétricas
o Exame neurológico: avaliar a cognição, rigidez, reflexos e sensibilidades.
A avaliação geriátrica ampla (AGA) é uma avaliação multidimensional e interdisciplinar
da capacidade cognitiva e funcional do idoso, utilizando escalas e testes. Avaliando a
cognição, equilíbrio e marcha, humor, avaliação básica de vida (ABVD), avaliação instru-
mental de vida (AIVD), suporte familiar, social, ambiental e nutrição. Instrumentos co-
mumente não validados em nosso meio
Para avaliação da marcha e do equilíbrio, realizar o teste timed get up and go test,
teste de alcance funcional, POMA/Tinetti, SPPB e teste de Romberg
No timed get up and go test o idoso senta-se em uma cadeira com braços e recebe
ordem de levantar-se e caminhar para frente até uma marca no piso, girar de volta
e sentar-se na cadeira. O tempo dispendido é medido com cronômetro. Valores de
temp0 de menos de 10 segundos sugerem indivíduos totalmente livre e independentes.
Os pacientes que realizam o teste entre 10 e 19 segundos são independentes, pois
têm razoável equilíbrio e velocidade de marcha e a maioria caminha livremente mais
Propedêutica obstétrica
Durante a anamnese deve-se colher a história clínica e examinar o paciente em
busca de sinais.
Carolina Pretti – TXIV A
de 500 metros, sobe escadas e sai de casa sozinho. Aqueles que dispendem mais de
20 segundos demonstram dificuldades para as tarefas da vida diária, dependendo das
diferentes situações que se apresentam ao indivíduo, as quais exigem bom equilíbrio,
velocidade da marcha adequada e capacidade funcional, este apresenta maior risco
para queda
O teste de alcance funcional determina o quanto o idoso é capaz de se deslocar
dentro do limite de estabilidade. É bastante utilizado para identificar o risco de queda.
Uma fita métrica é presa à parede, paralela ao chão, e posicionada na altura do
acrômio do paciente. O indivíduo, descalço, é posicionado com os pés confortáveis e
paralelos entre si, perpendicularmente em relação à parede e próximo ao início da fita
métrica. Com punhos em posição neutra, cotovelos estendidos e ombro com flexão de
90º, o paciente é instruído a realizar a inclinação para frente sem tocar na fita e,
em seguida, deve-se verificar o deslocamento sobre ela. O resultado do teste é re-
presentado pela média, após três tentativas, da diferença entre a medida na posição
inicial e a final registrada na régua. Deslocamentos menores que 25,4 cm indicam
fragilidade e risco de quedas
O short physical performance battery (SPPB) é um grupo de medidas que combina
os resultados da velocidade da marcha, suporte da cadeira e testes de equilíbrio. Foi
usado como uma ferramenta preditiva para possível incapacidade e pode auxiliar no
monitoramento da função em idosos. As pontuações variam de 0 (pior desempenho)
a 12 (melhor desempenho). O SPPB foi mostrado ter validade mostrando um gradiente
de risco de mortalidade, internação em lar de idosos e incapacidade
O teste de Tinetti/POMA é dividido em duas partes, uma avalia o equilíbrio e a outra,
a marcha. A Escala de Tinetti consiste em uma escala de tarefas, sendo que parte
delas fazem parte da escala de equilíbrio, e parte da avaliação da marcha que apre-
senta diversas tarefas representativas das atividades de vida diária, as quais são
avaliadas por meio da observação do examinador. As tarefas que avaliam o equilíbrio
são equilíbrio sentado, levantando-se da cadeira, equilíbrio de pé imediato, equilíbrio em
pé, equilíbrio com os olhos fechados, equilíbrio ao girar (360º), nadge test (empurrar
o paciente na região esterno demonstrando a capacidade de resistir ao deslocamento),
virar o pescoço, equilíbrio em uma perna só, extensão da coluna (inclinar para trás),
alcançar um objeto acima (ficar na ponta dos pés), inclinar para frente e sentar. As
tarefas que avaliam a marcha são iniciação da marcha, altura do passo, comprimento
do passo, simetria do passo, continuidade do passo, desvio da linha média (direção),
estabilidade do tronco, sustentação durante a marcha (distância dos tornozelos) e
virar durante a marcha.
Para avaliar as atividades básicas e instrumentais, utilizar as escalas de Katz,
Barthel, Lawton e Pfeffer
Para avaliar a cognição, realizar mini exame de estado mental (MEEM) e analisar a
fluência verbal. O MEEM de Burcki avalia a orientação temporal e espacial, memória
imediata, atenção, evocação e linguagem. Espera-se que a pontuação atingida de
acordo com a classificação, seja analfabeto (20), 1-4 anos (25), 5-8 anos (26), 9-11
anos (28) e maiores de 11 anos (29)
Para avaliar o humor, utilizar a escala de depressão geriátrica (GDS)
Para avaliar o estado nutricional, realizar uma miniavaliação nutricional de Guigóz a
qual é uma ferramenta de controle e avaliação que pode ser utilizada para identificar
pacientes idosos com risco de desnutrição. Deve-se atentar-se a diminuição da produ-
ção de pepsina e ácido clorídrico, reduzindo absorção vitamina B12, folato, ferro, entre
outros.
Para avaliar o peso e a altura, analisar o IMC. Abaixo de 22 indica baixo peso, de 22
a 27 indica eutrofia e maior que 27 indica obesidade. Analisar a massa muscular a
partir da circunferência panturrilha. Analisar a circunferência abdominal para avaliar
o risco de complicações metabólicas e cardiovasculares (em homens acima de 94cm
o risco é elevado e acima de 102cm o risco é muito elevado, já em mulheres acima de
80cm o risco é elevado e acima de 88cm é muito elevado.
Para avaliar as condições sociais e ambientais, deve propiciar autonomia, mas com
grau de especificidade e cuidado, o que impõe necessidade de planejamento e adapta-
ção dos espaços a depender da diminuição das capacidades físicas, sensoriais e fun-
cionais.
O Ministério da Saúde caracteriza o perfil de risco de pacientes gravidas. São elas
mulheres com idade inferior a 17 anos e superior a 35 anos; mulheres que realizam
atividades laborativas como esforço físico, carga horária alta, rotatividade de horário,
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 Carolina Pretti – TXIV A
exposição a agentes físicos, químicos e biológicos e estresse; mulheres com altura a coxa. A situação é a relação entre o maior eixo longitudinal do feto com o eixo
inferior a 1,45 m; mulheres com peso inferior a 45 kg e superior a 75 kg e mulheres longitudinal da mãe, podendo ser longitudinal, transversal ou oblíqua. A apresentação é
com dependência de drogas. a região do feto que ocupa a área do estreito superior da pelve e que irá nela se
As doenças clínicas mais preocupantes ao se tratar de uma gestação, são cardio- insinuar, podendo ser cefálica, pélvica ou transversa/córmica. A posição é a relação
patias, pneumopatias, nefropatias, endocrinopatias, hipertensão arterial, epilepsia, do- do dorso fetal com o lado direito ou esquerdo da mãe.
enças infecciosas e doenças autoimunes. As manobras de Leopold-Zweifel são divididas em quatro. Na primeira manobra
A história reprodutiva anterior é importante para avaliar os possíveis riscos. Ques- palpa-se o fundo do útero, verificando a situação do feto. Na segunda manobra palpa-
tionar se houve morte perinatal, recém-nascido com crescimento retardado, pré- se a lateral do útero, verificando a posição do feto. Na terceira manobra palpa-se o
termo ou má formação, abortamento habitual e cirurgias uterinas anteriores estreito superior da pelve, verificando a apresentação do feto. Na quarta manobra o
Ao suspeitar de uma gravidez, os sintomas presuntivos e subjetivos são náusea, médico posiciona-se posteriormente a paciente, e tenciona a apresentação para cima,
vômito, aumento do volume abdominal e movimentos fetais. Os sinais de probabilidade verificando o grau de penetração do feto na pelve.
que indicam gravidez o sinal de Godel, BHCG e atraso menstrual. Os sinais de certeza O sinal de Godel é o amolecimento do colo do útero. Em pacientes grávidas a consis-
são a ultrassonografia (USG) e BCF. tência do colo do útero se assemelha a mucosa, enquanto de pacientes não grávidas
Nos antecedentes obstétricos é necessário identificar e enumerar em números se assemelha a uma cartilagem
romanos as gestações (G), partos (P), abortos (A) e gestações ectópicas (E) → O sinal de Hegar é o amolecimento do istmo/corpo do útero.
G_P_A_E_. É possível a paciente estar grávida, mas não ter o parto (casos de aborto O sinal de Noblile Budin é o abaulamento do útero gravídico ao toque do fundo de
ou gravidez ectópica) saco
Cálculo da idade gestacional pela data da última menstruação (DUM) O sinal de Osiander é a percepção do pulso arterial vaginal nos fundos de saco
Conta-se os dias a partir da DUM até o dia atual e divide-se por 7 laterais e posterior da vagina
Por exemplo: a data da última menstruação foi dia 10/12/19. Hoje é dia A dilatação do colo do útero é avaliada com os dedos indicador e médio, sendo que
27/02/2020. Tem-se 79 dias entre as duas datas. Ao dividir 79 por 7, tem-se quando estiverem totalmente fechados tem-se 3 cm e totalmente abertos tem-se
11 semanas e 2 dias de gestação. 10 cm.
Na ausculta, é necessário avaliar os batimentos cardíacos fetais com o auxílio de
Cálculo da idade gestacional pela ultrassonografia (USG)
um sonar ou pinard (método mais antigo). Com 5 a 6 semanas gestacionais é possível
Conta-se os dias a partir da data da realização da USG até o dia atual, divide-se por auscultar com o ultrassom. A partir de 12 semanas gestacionais utiliza-se o sonar.
7 e soma-se a idade gestacional apresentada no ultrassom daquele dia A gestação pode durar até 42 semanas. Caso ultrapasse este tempo, é necessário
Por exemplo: a USG foi realizada no dia 10/12/19 e indicava 5 semanas gestacionais. um acompanhamento mais detalhado.
Hoje é dia 27/02/2020. Tem-se 79 dias entre as duas datas. Ao dividir 79 por 7, O parto pode ser normal, cesáreo, por fórceps e a vácuo. O parto por fórceps é
tem-se 11 semanas e 2 dias de gestação. Soma-se 5 semanas e tem-se 16 semanas indicado para período expulsivo prolongado. O parto a vácuo é indicado para período
e 2 dias de gestação expulsivo prolongado, caso houver o vácuo o utiliza primeiro e depois usa-se o fórceps
Cálculo da data provável do parto se necessário.
Data da última menstruação + 7 dias - 3 meses = Data provável do parto
Por exemplo: 14/05/2020 + 7 dias - 3 meses = 21/02/2021.
Na inspeção deve-se avaliar:
o Marcha: é a marcha anserina, caracterizada por alargamento da base e hiper-
lordose lombar. Esta marcha fornece equilíbrio a paciente.
o Face: pode apresentar hiperpigmentação (cloasma gravídico), devido ao hormônio
presente na gravidez possuir ação semelhante aos melanócitos estimuladores de
melanina.
o Mama: é um dos órgãos que mais sofrem modificações ao longo da gravidez, uma
vez que é muito receptiva a hormônios. As mulheres apresentam na aréola glân-
dulas de Morgagni e quando engravidam elas se hipertrofiam, sendo chamadas
de Tubérculo de Montgomery, as quais são responsáveis pela secreção. O sinal
de Hunter é uma hiperpigmentação ao redor da aréola, conhecida como aréola
secundária. O sinal de Haller é o intumescimento de todo o plexo venoso da mama.
o Abdome: apresenta estrias, bem como a linha nigra, hiperpigmentação central e
longitudinal (deve-se orientar a paciente em não se expor ao sol). O sinal de Pis-
kasek é uma sutil assimetria da parede abdominal, sendo que o lado mais proemi-
nente é o local de inserção da placenta no útero.
o Vagina e colo do útero: o sinal de Jacquemier-Chadwick ocorre quando a coloração
rosada se torna violácea ou azulada devido ao maior aporte sanguíneo
o Vulva: o sinal de Kludge ocorre quando a coloração rosada se torna violácea ou
azulada devido ao maior aporte sanguíneo
Na palpação é necessário avaliar a altura uterina, realizar a manobra de palpação
do feto (Manobra de Leopold) e realizar o toque vaginal (verificação da dilatação, sinal
de Godel, sinal de Noblile Budin, sinal de Hegar e sinal de Osiander)
A altura uterina é mensurada a partir da medida entre a margem superior da
sínfise púbica até o fundo do útero. A cada semana gestacional o útero cresce 1 cm
(até, aproximadamente, 35 semanas gestacionais), assim o valor numérico da semana
gestacional corresponde a altura do útero. Quando o útero ultrapassa a margem su-
perior da sínfise púbica estimasse que possua 10 cm e 10 semanas gestacionais.
Quando o útero alcança a cicatriz umbilical estimasse que possua 20 cm e 20 semanas
gestacionais
Antes de realizar a Manobra de Leopold estabelecer os conceitos de atitude, situ-
ação, apresentação e posição do feto. A atitude é a relação das diversas partes do
feto entre si, como a flexão generalizada, a cabeça fletida, o mento no esterno,
braços e antebraços sobre o tórax, coxa fletida sobre a bacia e pernas fletidas sobre

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