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Citomegalovirose na Gravidez uma infeco causada pelo citomegalovirus, vrus DNA da famlia Herpesviridae, sub-famlia Betaherpesvirinae.

. um vrus universal com prevalncia de 40 a 60% na populao adulta de classe socioeconmica mdia e mais de 80% nos grupos de classe mais baixa. A infeco aguda na gestante ocorre em 0,7 a 4,0%, das quais 36% ocorrem no 1 trimestre, 44,9% no 2 e 77,6% no 3 trimestre da gestao. As principais fontes de contaminaes so os adultos jovens, crianas com infeces subclnicas ou com infeces congnitas as quais eliminam grande quantidade de vrus at 3 anos aps o nascimento e a transmisso sexual. A citomegalovirose assintomtica em 90% dos casos e os pacientes sintomticos apresentam a sndrome mononucleose like, ou seja, febre no primeiros 7 a 14 dias, mal estar, fadiga, faringoamigdalite e linfoadenopatia. A reinfeco pode ocorrer por reativao do citomegalovrus endgeno ou por reinfeco com uma cepa exgena e responsvel pela maioria das infeces congnitas. Acredita-se que linfcitos maternos contaminados atravessam a placenta, resultando em viremia e contaminao de mltiplos rgos fetais. A transmisso vertical ocorre no perodo intrauterino por via hematognica, no perodo intra-parto por contaminao com as secrees infectadas da me e aps o nascimento por contaminao com o leite materno contaminado. A prevalncia de citomegalovirose congnita de 1% dos nascimentos (variando de 0,2 a 2,5%), sendo que a infeco aguda na me pode ser seguida de 50% de infeco fetal e a recorrente de menos de 1%. As conseqncias da transmisso vertical podem ser reabsoro do embrio, aborto, natimorto, malformao congnita, crescimento intra-uterino retardado e

prematuridade. Nas infeces fetais oriundas de infeco primria aguda, 25% dos fetos tm uma ou mais seqelas como retardo mental, surdez, coriorretinite, microcefalia, dficit motores e convulses, enquanto nas infeces recorrentes, 8% dos fetos apresentam uma ou mais seqelas, porm de conseqncias significantemente menores. As tcnicas laboratoriais so as nicas maneiras de diagnosticar a infeco aguda, pela demonstrao direta do vrus e/ou de seus componentes ou pela sorologia. O diagnstico da infeco aguda da me feito pela presena de soroconverso, do encontro de IgM, IgG elevada em ttulos ascendentes a cada 2 a 4 semanas e pela baixa avidez da IgG (ndice menor do que 50%). O diagnstico da infeco fetal pode ser sugerido pela ultrasonografia ao constatar ascite, calcificaes intraventriculares, reas ecognicas no abdome fetal e imagem ecognica no tlamo e gnglios basais do feto, e ainda confirmado pela anlise do lquido amnitico adquirido pela amniocentese e sangue fetal pela cordocentese atravs da PCR identificando o DNA e a carga viral, aps 7 semanas da infeco aguda materna e ainda pela cultura do vrus. No sangue fetal aps 21 semanas de gestao, a presena de IgM fetal e de IgG elevada em ttulos maiores que os maternos em no mnimo 4 diluies certificam o diagnstico. Em relao vacina para a citomegalovirose Ad.169, produzida na Inglaterra, de vrus vivos atenuados e a Towne vacina, a replicao do vrus vacinal foi restrita quando comparada ao vrus selvagem, a transmisso foi limitada e a reativao no tem sido demonstrada. A durao da imunidade desconhecida, o custo elevado e discute-se o potencial oncognico da protena gB que uma subunidade da vacina, a mais abundante do envelope viral. Considerando que a infeco sintomtica e os danos fetais na maioria das vezes so devido a infeco primria pelo citomegalovrus (Stagno et al, 1982 e Fowler et al,

1992), torna-se importante diferenciar, nas infeco primria de secundria ou persistente.

grvidas,

A presena de IgM no soro da grvida no permite o diagnstico de infeco primria atual, pois a IgM pode persistir por meses aps a infeco primria (Kangro et al, 1982) ou reaparecer durante a recorrncia da citomegalovirose (Pass et al, 1983). Em muitos casos a IgM especfica pode ser devido resposta imune heterotpica causada por infeces intercorrentes (Hekker et al, 1979). A tcnica de desnaturao para distinguir infeco primria (baixa avidez) de infeco secundria (alta avidez) tem sido estabelecida para vrias viroses (Hedman e Roussean, 1989; Gray et al, 1993 e Hashvido et al, 1997). Monique Bodeus e col. em 1999 em estudo prospectivo da avidez de IgG para citomegalovirose em 78 gestantes, na Blgica; sendo todas IgM positivas ou duvidosas, sem histria de soroconverso, testadas pela desnaturao com uria e comparadas pela densitometria ptica, encontrou 34,6% de gestantes com ndice de avidez baixo ( 50%), denotando infeco primria aguda, sendo as demais com ndice de avidez elevada ou intermediria. Das 27 gestantes com ndice de avidez baixo, 8 (29,6%) fetos apresentaram a infeco pelo citomegalovirus, enquanto que das 51 gestantes com ndice de avidez de IgG elevados ou intermedirios (> 50%), apenas um feto teve a infeco viral. As gestantes IgM positivas para citomegalovrus com baixo ndice de avidez para IgG ( 50%), possuem anticorpos ainda imaturos e provavelmente apresentaram citomegalovirose primria aguda nos ltimos 3 meses e, nestas, h um risco elevado de infeco congnita pelo vrus, o qual aumenta com a idade gestacional testada, atingindo uma mdia de transmisso de at 40% dos fetos. Nas gestantes IgM positivas com ndice de avidez para IgG intermedirio (entre 50 e 65 %), embora inconclusivo, mantm uma certa segurana em relao infeco congnita. As gestantes IgM positivas com ndice de avidez para IgG elevados ( 65%), possuem anticorpos maduros,

provavelmente se infectaram h mais de 3 meses, portanto apresentam baixo risco de infeco congnita e nestas devem ser evitados mtodos diagnsticos invasivos. O teste da avidez da IgG para citomegalovirose j exeqvel pelos laboratrios em nosso meio por um custo acessvel, podendo colaborar com a diferenciao entre infeco primria e secundria materna e portanto prevendo o prognstico da transmisso vertical.