MEDISAN 2004;8(1):33-42

TRABAJOS DE REVISIN
Hospital Clinicoquirrgico Docente Dr. Joaqun Castillo Duany

HERIDAS. MTODOS DE TRATAMIENTO

Dr. Jaime Humberto Gonzlez Tuero, 1 Dr. Rafael Rodrguez Ramrez, 2 Dra. Milagros Machado Pineda, 3 MsC Jaime Gonzlez Quiala 4 y Dr. Jess Cabrera Salazar 1 RESUMEN Se realiz una revisin bibliogrfica sobre los mtodos ms comnmente utilizados hoy da para el tratamiento de heridas dehiscentes agudas y crnicas. Se mencionan el mecanismo de accin de cada uno de estos, la forma de aplicacin y sus ventajas. Descriptores: ENFERMEDADES FOSFORILACIN OXIDATIVA Lmite: HUMANO El conocimiento del proceso biolgico de la curacin de las heridas es esencial, pues su tratamiento ser eficaz si no interfiere en su desarrollo natural, que tiende a la recuperacin a medida que lo ayude en sus sucesivas etapas. 1, 2 El gran problema ha sido cmo tratarlas correctamente para acelerar su cicatrizacin, ya que mientras ms rpido lo hacen, disminuyen las complicaciones y molestias para el paciente,1 - 4 sobre todo en los ltimos aos, cuando se ha producido una explosin de nuevos medicamentos y procederes que favorecen esa mejora. OPCIONES ACTUALES DE TRATAMIENTO A. Si la herida es aguda: 1 MITOCONDRIALES; MITOCONDRIA;

- Sutura: Costura de los bordes de una herida con hilo, cuando es leve. - Adhesivos tpicos: Se ha popularizado cerrar los tejidos con estos productos, entre ellos el 2 octil-cianoacrilato; lquido que al juntar los bordes de la herida, los conserva unidos mientras cicatrizan. - Vendoletes: Cintas especiales, parecidas a las adhesivas, pero ms delgadas y con igual resistencia, que no irritan la piel. - Pelculas de poliuretano: Cintas transparentes con adhesivo, que ayudan a mantener los bordes de las heridas juntos y posibilitan verlas ms estrechamente; son hipoalergnicas (que no producen alergias) e impermeables al agua y las bacterias; permiten que salga el dixido de carbono y favorecen la penetracin del oxgeno.

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Especialista de I Grado en Ciruga General Especialista de II Grado en Ciruga General. Instructor. Investigador Auxiliar Especialista de I Grado en Anatoma Patolgica. Licenciado en Qumica. Instructor Especialista de I Grado en Ciruga General

B. Si la herida es crnica: 1 - Apsitos o gasas: Impregnados de medicamentos, pueden permanecer en la herida por ms de 24 horas e incluso contener carbn activado y plata, en caso de heridas infectadas; otros son de arginato de calcio, cuyas fibras se hinchan al contacto con la sangre o la secrecin de la herida y originan un material gelatinoso que atrapa bacterias y restos celulares. - Parches: Su funcin es favorecer la cicatrizacin desde el fondo hasta la superficie y de los bordes de la herida hacia el centro, con ayuda de hidrogeles, hidrocoloides e hidropolmeros, conocidos agentes medicinales que permiten mantener la zona bien hidratada, sin necesidad de limpieza diaria ni molestias. - Colgena y polivinilpirrolidona: Sustancias que se convierten en gelatina, pueden destruir el tejido fibroso e inadecuado y evitar su formacin, as como prevenir el sangrado e inducir la cicatrizacin. - Aplicacin de piel cultivada, sinttica, animal o humana: Se utiliza en diferentes padecimientos, tales como quemaduras y lceras venosas y diabticas; sin embargo, todava se encuentran en fase de investigacin clnica, por sus posibles efectos secundarios a largo plazo. Luz polarizada: Procedimiento utilizado desde hace aos como fototerapia (tratamientos con luz) para aliviar o curar diversas afecciones, pues al aplicarse luz sobre los tejidos daados, se estimulan las clulas afectadas de la zona y se modifica la electricidad propia de la membrana celular, lo cual normaliza el funcionamiento de las enzimas celulares cutneas. C. Si la herida compromete tejidos: 1 - Injertos: Se usan para cerrar cualquier defecto en reas no muy profundas de la piel, tomando de esta ltima una parte y colocndola en otra. - Colgajo: Se emplea cuando hay tejidos de importancia que pueden estar expuestos, como el hueso, los tendones o los cartlagos (tejido elstico menos duro que el hueso); en este tratamiento se desplazar piel, generalmente acompaada de tejido subcutneo, pero sin perder su propia circulacin sangunea e irrigacin.

Opciones de tratamiento segn las condiciones de las heridas

Heridas que comprometen tejidos: 1. Injertos 2. Colgajos Heridas crnicas: Persisten por meses o aos. Entre ellas figura la que a veces se impone que permanezca abierta por prescripcin mdica o porque el paciente no acudi al facultativo. 1. Apsitos o gasas 2. Parches 3. Colgena y polivinilpirrolidona 4. Aplicacin de piel cultivada, sinttica, animal o humana 5. Luz polarizada Heridas agudas: Cicatrizan generalmente en 1 2 semanas 1. 2. 3. 4. Sutura Adhesivos tpicos Vendoletes Pelculas de poliuretano

FACTOR DE CRECIMIENTO EPIDRMICO El factor de crecimiento epidrmico induce la actividad mittica de las clulas de la epidermis, glndulas sebceas y fibroblastos de la dermis. Puede sintetizarse en clulas involucradas en la curacin de heridas, incluidas plaquetas, queratinocitos y macrfagos activados. En los fibroblastos y clulas endoteliales se incrementa la produccin de las protenas de la superficie celular o fibronectina, que proporciona la sustancia de sustrato requerida para el crecimiento y diferenciacin de la epidermis. Las acciones de las clulas de la zona herida pueden estar reguladas por produccin local de factores de crecimiento peptdicos, los cuales influyen sobre ellas mediante un mecanismo autocrino y paracrino. 2, 5, 6 Se utilizan en quemaduras drmicas superficiales y profundas, pero en las hipodrmicas acortan el tiempo de evolucin y garantizan un rea de granulacin de mayor calidad para recibir el injerto. Tambin se aplican como profilaxis en

lceras corneales, por extravasacin de citostticos y por insuficiencia circulatoria, as como en lesiones provocadas por radiaciones y radioterapia superficial. 5, 6 OTROS FACTORES DE CRECIMIENTO UTILIZADOS El factor de crecimiento derivado de plaquetas (FCDP) estimula la proliferacin de fibroblastos y la reproduccin de clulas epiteliales, de modo tal que su uso en heridas y lceras de decbito en pacientes con diabetes mellitus ha tenido resultados favorables. En heridas por incisin, realizadas en animales de laboratorio, aumenta la capacidad de cicatrizacin, tanto en tejido sano como irradiado, as como incrementa el tejido de granulacin; incentiva la angiognesis y la epitelizacin y revierte el defecto existente en los tejidos isqumicos. Tambin acelera la curacin de lceras de decbito, particularmente en diabticos y ancianos. Se ha determinado la presencia de este factor en las heridas que cierran espontneamente; y su ausencia, en las lceras que no sanan. 2, 7 El factor de crecimiento de fibroblastos (FCF) promueve la proliferacin de lneas endodrmicas y mesodrmicas; es mitognico y angiognico. Estudios en animales han demostrado la eficacia del FCF exgeno, al favorecer la curacin de heridas, lo que ha llevado a su utilizacin clnica en heridas quirrgicas, regeneracin sea, tratamiento de lceras de la piel y digestivas, as como en quemaduras en pacientes diabticos. A pesar de su gran potencia angiognica y mitognica, se degrada rpidamente cuando se inyecta o es ingerido, pues se llega a perder hasta 99 % de su actividad mitognica en poco tiempo. Los ensayos clnicos actuales no han llegado muy lejos por carecerse de las cantidades requeridas para ello. 2, 8. Otros factores de crecimiento han sido estudiados y empleados experimentalmente con buenos resultados en la cicatrizacin rpida, pero su disponibilidad es tan escasa, que an demorar su aplicacin clnica. El factor de crecimiento del endotelio vascular no solo estimula el crecimiento de esa membrana, sino el de las fibras musculares lisas vasculares, en tanto los factores de crecimiento semejantes a la Insulina (FCI 1 y 2) incentivan la actividad mitognica.2, 9

INTERLEUQUINAS Las interleuquinas son mitognicas para los linfocitos y queratinocitos y quimiotcticas para los queratinocitos y clulas inflamatorias. En la cicatrizacin de heridas y lceras se han estudiado varios tipos de ellas.10 La Interleuquina 1 promueve la adhesin de los leucocitos al endotelio mediante la exposicin de receptores especficos en l, adems de estimular los monolitos; constituye un factor de crecimiento por s mismo en la reparacin de la epidermis e indirectamente genera que los fibroblastos produzcan FCDP o estimulan la elaboracin de otros por los macrfagos. Tambin regula la produccin de fibronectina y cido hialurnico. Existen dos formas importantes: la denominada alfa, que es quimiotctica para los neutrfilos; y la identificada como beta, que resulta quimiotctica para los macrfagos y neutrfilos. Se ha utilizado para tratar heridas y lceras de decbito con resultados positivos. La Interleuquina 2 incentiva a los linfocitos T, y aunque se desconoce la funcin de estos ltimos en las heridas, se cree que son biolgicamente activos. Se ha tratado de aadir Interleuquina 1 (alfa y beta) e Interleuquina 2 a productos farmacuticos de uso tpico en lceras de decbito y heridas, con resultados alentadores; pero su sntesis bioqumica es costosa. Ambas activan tempranamente la respuesta inmune y tienden a atraer gran variedad de leucocitos.10 La Interleuquina 3 provoca la migracin de los monolitos, pero la Interleuquina 8 induce la de los neutrfilos. 2,10 COLGENO Es un elemento muy importante en el proceso de cicatrizacin; caracterstica que no pas inadvertida en los aos 50 del siglo pasado, cuando se experiment con la utilizacin de colgeno heterlogo. Prudden, citado por Ballest y Blanco, 11 investig el efecto del uso tpico del extracto de cartlago traqueal bovino en pacientes voluntarios y observ que la fuerza tensil de las cicatrices se incrementaba en 40 %; sin embargo, en estudios realizados posteriormente se comprob que aceleraba la reparacin tisular, disminua la respuesta inflamatoria local, estimulaba el proceso de granulacin y ejerca un buen efecto desbridante, que es la capacidad para reducir la carga bacteriana, incentivar la formacin de tejido conectivo, as como activar clulas inflamato-

rias, la fagocitosis y la neovascularizacin en el tejido reparado. Actualmente se comercializa un apsito con colgeno heterlogo en polvo, denominado Catrix; que es un compuesto de polvo micronizado estril de cartlago traqueal bovino, formado adems por otros componentes como el factor de crecimiento derivado del cartlago (FCDC), que incide en la cicatrizacin. Como consecuencia de su naturaleza hidrfila, un gramo del producto es capaz de absorber entre 3 y 4 mL del exudado de la herida; sin embargo, cabe puntualizar que por sus caractersticas y principal funcin (estimular el tejido de granulacin), el colgeno micronizado se indica principalmente para tratar aquellas heridas que cicatrizan por segunda intencin.11,12 TERAPIA DE PRESIN NEGATIVA La terapia de presin negativa acelera la cicatrizacin de heridas complejas agudas, fracturas abiertas, lceras de decbito, defectos en pacientes con escaso potencial de reparacin y en todas aquellas lesiones que no responden a teraputicas convencionales. 13 Se trata de un mtodo no invasivo, que utiliza la aplicacin de vaco sobre la lesin para favorecer su curacin. Aqu la herida o lcera se rellena con una esponja estril especial, adaptable a la situacin de cada paciente, que se hermetiza con un apsito impermeable y se conecta a una bomba de vaco por medio de un ordenador, que gobierna la mquina segn la pauta de tratamiento descrita por el mdico. El vaco ejercido dentro de una herida mejora notablemente sus caractersticas generales y potencia el crecimiento de los tejidos de la cicatrizacin, lo cual garantiza una curacin completa o mejora considerablemente las condiciones locales, hasta el punto de posibilitar la ejecucin de intervenciones quirrgicas inviables en situaciones previas al inicio de este tratamiento.
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por la accin de enzimas lisosomales abundantes en el sitio de la lesin, lo cual permite la formacin de fibroblastos y, por consiguiente, de fibra colgena. El empleo efectivo de la quitina en la cicatrizacin de heridas, lceras crnicas de la piel y quemaduras est relacionado con la propia composicin del tejido conectivo, que contiene cantidades variables de glicosamina-glicano, asociadas a protenas. Estudios histoqumicos registran que la produccin de mucopolisacridos prepara y dirige a los fibroblastos para producir colgeno, de cuya orientacin y entrecruzamiento dependen las propiedades mecnicas del tejido cicatrizado. Se utiliza en forma de ungentos y polvos.14, 15 OZONOTERAPIA El descubrimiento de las propiedades bactericidas y cicatrizantes de ozono permiti profundizar en el conocimiento de sus efectos beneficiosos, as como tambin en su empleo como terapia curativa en los distintos campos de la medicina. La primera constancia bibliogrfica de su uso mdico data de 1915-1918, cuando el Dr. R. Wolf empez a hacer curas con ozonoterapia en Alemania para limpiar y desinfectar llagas supurantes y observ un efecto bactericida y una rpida cicatrizacin de heridas spticas de guerra. En 1935, el cientfico E. Payr aport sus estudios sobre los efectos cicatrizantes del ozono en el Congreso de Ciruga de Berln.16. La ozonoterapia eleva el potencial oxidativo de la sangre y aumenta la capacidad de la hemoglobina para transportar oxgeno, debido a que el ozono es un potente oxidante (cede electrones en forma de oxgeno a otras molculas ms reducidas); al mismo tiempo, la concentracin de oxgeno en el plasma se incrementa. La sangre estar ms oxigenada, de forma que producir una superoxia y ceder ms oxgeno a los tejidos. 16 APSITOS INTERACTIVOS

QUITINA EN POLVO La quitina es una sustancia extrada del esqueleto de diferentes insectos, las conchas de los crustceos y el cartlago bovino. En 1978, Balassa y Prudden investigaron su accin por primera vez en la cicatrizacin humana y qued demostrado que la quitina obtenida de la langosta era la de mejores resultados. Al aplicarla sobre una herida es despolimerizada

Ha habido una explosin en los apsitos diseados para promover la cicatrizacin en un ambiente hmedo, los cuales pueden ser clasificados en pasivos e interactivos: los primeros protegen la herida y mantienen un ambiente hmedo, facilitando el proceso de reparacin; los segundos representan un avance en estos materiales e interactan con las sus-

tancias de la herida para aumentar la cicatrizacin. Las actuales investigaciones estn centradas en los productos interactivos y la posibilidad de poder manipular el proceso de reparacin como, por ejemplo, el desarrollo de tejidos con componentes epidermales o dermales inmunolgicamente inertes, que se aproximan a las caractersticas estructurales y protectoras del tejido cutneo. Este es el caso del Apligraf, primer sustituto de la piel aprobado por la Administracin de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos, que ha sido hecho con una mezcla de clulas humanas vivas (sin contener melanocitos, macrfagos, linfocitos u otras estructuras como vasos sanguneos, folculos pilosos o glndulas sudorparas) y colgeno derivado de las vacas, por cuya accin se ha aplicado en lceras crnicas vasculares de las piernas y en las del pie diabtico, as como en la epidermlisis ampollosa. Con este novedoso injerto se espera que clulas nuevas tomen el control y colonicen la piel del paciente hasta garantizar una mayor cohesin y mejor calidad de vida. 17 19 VENDAS INTELIGENTES Existe una nueva venda de algodn, diseada para identificar selectivamente las enzimas destructoras en las heridas que no cicatrizan, a fin de absorberlas y eliminarlas, mediante un mecanismo que acelera la cicatrizacin de las lceras (tanto las de decbito como las podlicas en los diabticos) y dems heridas que no curan con tratamientos convencionales. Su respuesta se debe a la capacidad para reconocer una enzima denominada elastasa, que destruye las bacterias presentes en una herida infectada y ayuda a limpiar el tejido desvitalizado, por cuanto el problema estriba en que las lesiones no sanan por una abundancia de dicha enzima, que daa el tejido sano al no poder diferenciarlo del enfermo y retarda la curacin. 20 Esta venda elimina el exceso enzimtico, pero conserva las propiedades del algodn (absorbencia y permeabilidad al aire). Al respecto se logr modificar su celulosa para que pudiera ligarse a la enzima y se le dio entonces una carga negativa; sin embargo, como la elastasa tiene carga positiva, el algodn acta igual que un imn, absorbindola. Ahora bien, al no bastar por s sola para tratar las lesiones, debe combinarse con otros mtodos como la

limpieza de la herida y el control de la infeccin para obtener resultados favorables. 20 CREMAS RICAS EN VITAMINAS Y CLOROFILA Todas las plantas con clorofila contienen pigmentos carotenoides y vitamina C; pero los carotenos, una vez ingeridos, se convierten en vitamina A, la cual se considera imprescindible para el normal crecimiento de las clulas corporales y particularmente de los epitelios, de manera tal que su dficit conduce a la estratificacin y queratinizacin de los epitelios, facilitando la accin de hongos y bacterias. En la dcada de 1930, debido al alto contenido de vitamina A en el aceite de hgado de bacalao, este comenz a aplicarse sobre heridas abiertas, con el fin de estimular el crecimiento hstico. Los betacarotenos y dicha vitamina ejercen una actividad antiulcerognica en pacientes que ingieren grandes dosis de cido acetilsaliclico, de modo que presumiblemente la accin regeneradora epitelial de esos productos previene las lesiones de la mucosa gastroduodenal. En la sangre de personas con lceras crnicas en las piernas, de difcil curacin, los niveles de carotenos, vitaminas A y E, adems de algunos microelementos, estaban por debajo de los valores normales, ya fuese por escaso consumo o por nutricin deficiente. Existen muchas patentes de medicamentos y cosmticos que contienen betacarotenos y clorofila, combinados o no. Uno de los medicamentos producidos industrialmente en Cuba es el Ungento epidermizante, compuesto por aceite de hgado de bacalao, blsamo del Per, as como vitaminas A y D2. Tiene accin antisptica, epitelizante y estimulante tisular, pero se utiliza fundamentalmente en quemaduras no extensas ni profundas y en heridas superficiales. 21 Entre las propiedades de la vitamina C figura su participacin en la sntesis de hidroxiprolina, necesaria en la formacin de colgeno; sin embargo, su dficit retarda la cicatrizacin de quemaduras y heridas, as como la formacin del callo seo de las fracturas. Tambin posee propiedad antioxidante, interviene en la absorcin del hierro y la maduracin de los eritrocitos, as como aumenta el ttulo del complemento sanguneo. La vitamina E participa en la formacin de la sustancia intercelular del tejido conectivo, en

la constitucin y actividad del epitelio y en el metabolismo de las protenas, carbohidratos y grasas, adems de actuar como antioxidante. Por su actividad anablica en las plantas, la clorofila es capaz de ejercer alguna accin estimulante sobre la regeneracin celular, particularmente sobre la epitelial, que sumada a las reconocidas acciones restauradoras de los carotenos y vitaminas C y E, pudieran sinrgicamente garantizar una cicatrizacin ms rpida. 2, 21 BLSAMO DE SCHOSTAKOWSKY Es un preparado biolgicamente activo, formado por el ter polivinilbutlico, que estimula la cicatrizacin de tejidos, tanto en piel como mucosas; acta como un analgsico local y sobre los microorganismos, impidiendo su multiplicacin. Se utiliza para curar heridas y quemaduras cutneas; lceras crnicas de la piel, gstrica y duodenal; gastritis, aftas y estomatitis, imptigo, furunculosis de la piel y colitis crnica. 6 CENTELLA ASITICA Se trata de un producto natural que contiene sustancias triterpnicas, cido asitico y cido madecssico. Estabiliza la produccin de fibras de colgeno cuando estn alteradas, en exceso, faltantes o desorganizadas y promueve la curacin por estimulacin del sistema reticulohistioctico y el tejido de vascularizacin. Puede modular el tejido conectivo en queloides y cicatrices hipertrficas por reduccin o eliminacin de la reaccin y, en algunos casos, convirtiendo la cicatriz en madura. Se utiliza en la prctica mdica con diferentes presentaciones: la Blastoestimulina es una pomada regenerante de la piel y cicatrizante, constituida por centella asitica y neomicina; la Blastoestimulina en spray se usa en forma de aerosol sobre las lesiones y contiene centella asitica con tetracana; el Madecassol es el extracto de la centella asitica en forma de tabletas, empleado para eliminar queloides y cicatrices hipertrficas en estado activo; el Cothilyne o Haemacure (spray) incluye extracto estandarizado de centella asitica con aceites esenciales y promueve la curacin de heridas menores. 22

SANTYL O COLLAGENASE Es un agente desbridante, constituido por la enzima colagenasa, que digiere el colgeno insoluble, desnaturalizado o escasamente desnaturalizado, pero no as el del tejido sano o de granulacin. Remueve el detritus de lesiones termales y contribuye a la rpida formacin de tejido de granulacin, as como a la epitelizacin de lceras cutneas y reas gravemente quemadas. En caso de infeccin debe utilizarse con un agente antibacteriano. 22 TRAVASE O DEBRISAN O DEXTRANOMER Usado en forma de apsito absorbente y de pasta, est formado por grnulos porosos y esfricos (de 0,1 a 0,3 mm). Tiene actividad proteoltica y absorbe el exudado de la superficie de la herida, as como las bacterias y los esfcelos, de modo que la deja limpia y con condiciones para una buena curacin; un gramo puede absorber hasta 4 veces su peso en lquidos. Se indica para limpiar los exudados, lceras en las piernas y de decbito, quemaduras y heridas gangrenosas. 22 DERMAGRAN II Es un medicamento compuesto por cloruro de cinc e hidrxido de magnesio, que se usa en forma de nebulizaciones. Su mecanismo de accin se desconoce, pero sus componentes pudieran explicarlo, dado que el cinc participa en la actividad de unas 25 enzimas, entre ellas la anhidrasa carbnica, la deshidrogenasa alcohlica y algunas otras del metabolismo de las protenas y los cidos nucleicos e interviene tambin en la absorcin de vitaminas, principalmente del complejo B. La deficiencia de este elemento retrasa la cicatrizacin de heridas. El magnesio contribuye a la sntesis de protenas por activacin de aminocidos y estabilizacin ribosomal, a la produccin y transformacin de energa en ATP, as como a la sntesis y funcin metablica del ADN. El Dermagran acelera la curacin de heridas por desbridamiento, limpieza y control de la infeccin, vasodilatacin, granulacin del tejido y reepitelizacin. Se emplea en lceras de decbito sin necesidad de combinarse con otros medicamentos. 22

HOMEOPATA Entre los frmacos que se emplean para curar heridas con buenos resultados, figuran: - Antracinum: Obtenido del hgado de conejo afectado de carbunco, se utiliza en inflamaciones con tendencia a la gangrena, ntrax, furnculos y heridas. - Ledum Palustre: Se prescribe para tratar equmosis, traumatismos del ojo, heridas con instrumentos punzantes, picaduras de insectos, gota y acn roscea de los alcohlicos. - Staphysagria: Se usa en las heridas quirrgicas, manifestaciones psquicas o psicosomticas por clera o indignacin reprimidas, ideas sexuales obsesivas, cistitis de las recin casadas, trastornos prostticos, eccemas del cuero cabelludo o de la cara, blefaritis, chalazion, orzuelos, condilomas y verrugas. 23 FITOTERAPIA Se han aplicado mltiples plantas y sus derivados para la cicatrizacin de heridas, entre ellas: Agrimonia eupatoria (agrimonia), Actium lappa (bardana), Capsella bursa-pastoris (bolsa de pastor), Cupressus sempervivens (ciprs), Equisetum arvense (cola de caballo), Symphytum officinale (consuelda), Echinacea angustifolia (echincea), Rammus frangula (frangula), Fucus vesiculosus (fucus), Arbustus uva-ursi (gayuba), Genciana lutea (genciana), Hidera helix (hiedra), Citrus limonum (limn), Plantago major (llantn), Zea mays (maz), Malva sylvestris (malva), Matricaria chamomilla (manzanilla), Origanum majorana (mejorana), Melilotus officinalis (meliloto), Melissa officinalis (melisa), Juglans regia (nogal), Carica papaya (papaya), Glycyrrhiza glabra (regaliz), Rosa gallica (rosa), Salvia officinalis (salvia) y Salbucus migra (saco). 23 Las ms utilizadas son: Aloe vera y Aloe barbadensis (sbila), Calndula officinalis (calndula), Uncaria guianensis (ua de gato) e Hidrocotile asiatica (centella asitica). 23, 24 La sbila se orienta para el tratamiento de numerosas enfermedades, sobre todo psoriasis, dermatitis diversas, excoriaciones, afecciones anorrectales, heridas de diferente gravedad, quemaduras, hiperlipidemias y diabetes mellitus. En la cicatrizacin de heridas, 90 % de aquellas en las cuales se utiliz un gel de loe, curaron 72 horas antes que las tratadas sin l. En lesiones spticas, la curacin

fue mucho ms lenta que con el tratamiento habitual. 23, 24 En Cuba est registrado el Cikrn, medicamento preparado con la corteza del mangle rojo, cuyas propiedades cicatrizantes y desinfectantes son de uso veterinario. En 1997, la patente del producto fue premiada en Ginebra con Medalla de Plata. 25 OLIGOTERAPIA El cinc se emplea en quemaduras y heridas; y las sales de Schuessler (sulfato clcico) en lesiones que tardan en curar por la supuracin. 23 MAGNETOTERAPIA Se utilizan imanes teraputicos (con el polo sur). 23 AZCAR Y MIEL El azcar granulada (sacarosa) y la miel han sido usadas desde antes de la era cristiana para la cicatrizacin de heridas en seres humanos; sin embargo, a pesar de los excelentes resultados obtenidos desde entonces, el mecanismo de accin de ambas sustancias fue dilucidado en el pasado siglo. La actividad del agua (Aw) es la concentracin mnima de agua requerida en el ambiente de un microorganismo para que este se reproduzca. El azcar crea un medio con bajo contenido de agua (alta osmolaridad), dado que el plasma y la linfa migran fuera del tejido hacia la solucin e inhiben el crecimiento bacteriano por disminucin en la Aw del sustrato. La linfa, por su parte, proporciona nutrientes al tejido. El azcar atrae macrfagos, que participan en la limpieza de la herida; acelera el desprendimiento de tejido desvitalizado, necrtico o gangrenoso; provee una fuente de energa local y forma una capa proteica protectora en la herida. Tiene tambin propiedades desodorizantes, ya que las bacterias usan glucosa en lugar de aminocidos para su metabolismo y producen cido lctico en vez de sustancias malolientes (amonio, aminas y compuestos azufrados). 26, ,27 La miel de abejas favorece la cicatrizacin por la accin que ejerce sobre la divisin celular, la sntesis y maduracin del colgeno, la contraccin y epitelizacin de la herida y el mejoramiento del equilibrio nutricional. Posee un

factor antibacteriano por su alto contenido en perxido de hidrgeno, as como altos niveles de antioxidantes que protegen al tejido de radicales libres. Se han descrito propiedades antiinflamatorias que disminuyen el edema, el exudado y el dolor local (Mattescu C, Domerego R, Bravo G, Hernndez L, Del Toro C, Damiri A, et al. Proyecto de Apimondia en Cuba. Una solucin integral de salud. Congreso de Apimondia. La Habana, 14-18 Oct 2002). Asimismo, su acidez (por debajo de pH 4) beneficia la accin antibacteriana de los macrfagos, ya que un pH cido dentro de la vacuola se relaciona con lisis bacteriana, a la vez que se reduce la formacin de amonio txico: es as que la acidificacin coadyuva a la cicatrizacin. 26, 28 Fases de la cicatrizacin donde son efectivos los tratamientos Primera fase o infiltrativa: -Interleuquinas -Colgeno -Presin negativa -Ozonoterapia -Vendas inteligentes -Colagenasa -Travase o Drebrisan -Homeopata -Sbila (no si existe infeccin) -Magnetoterapia -Azcar -Miel Segunda fase o fibroplasia -Colgeno -Interleuquinas ABSTRACT Wounds. Methods of Treatment

-Factores de crecimiento -Presin negativa -Quitina -Ozonoterapia -Apsitos interactivos -Cremas ricas en vitaminas -Blsamo de Schostakowsky -Centella asitica -Medicamentos ricos en cinc y magnesio -Homeopata -Sbila o loe -Oligoterapia -Magnetoterapia -Azcar -Miel -Terapia gnica TERAPIA GNICA La terapia gnica no se utiliza an para curar heridas, pero en el futuro podra ayudar. En 1999 se plante en la revista Nature Cell Biology que la inhibicin del gen Smad 3 pudiera servir para desarrollar terapias que aceleren la cicatrizacin. De lograrse este propsito, se revolucionaran los mtodos de tratamiento actuales. 29 CONCLUSIONES El tratamiento de las heridas es mucho ms eficaz cuando se conoce cmo actuar correctamente para acelerar su cicatrizacin, pues mientras ms rpido lo hacen, disminuyen las complicaciones y molestias para el paciente, sobre todo en nuestros das, cuando se dispone de tan variados medicamentos y procederes que favorecen esa mejora.

A bibliographical review on the most commonly used methods nowadays to treat acute and chronic deshiscent wounds was carried out, including their action mechanisms, the ways they are applied and advantages. Subject headings: PHOSPHORYLATION Limit: HUMAN MITOCHONDRIAL DISEASES; MITOCHONDRIA; OXIDATIVE

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