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Ateno a Gestante e a Purpera no SUS-SP

Manual Tcnico do Pr-Natal e Puerprio

Ateno a Gestante e a Purpera no SUS-SP

Manual Tcnico do Pr-Natal e Puerprio


Secretaria de Estado da Sade de So Paulo 2010

FICHA CATALOGRFICA Preparada pelo Centro de Documentao Coordenadoria de Controle de Doenas/SES

reproduo autorizada pelo autor, desde que citada a fonte

So Paulo(Estado). Secretaria da Sade. Coordenadoria de Planejamento em Sade. Assessoria Tcnica em Sade da Mulher. Ateno gestante e purpera no SUS SP: manual tcnico do pr natal e puerprio / organizado por Karina Calife, Tania Lago, Carmen Lavras So Paulo: SES/SP, 2010. 234p. : il. + CD-ROM Vrios autores Vrios colaboradores

1. Sade da mulher 4. Direitos da mulher SES/CCD/CD 18/10

2. Cuidado pr-natal

3. Gestantes NLM WA310

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Crditos
Crditos institucionais: Governo do Estado de So Paulo Secretaria de Estado da Sade Coordenadoria de Planejamento em Sade - CPS Assessoria Tcnica em Sade da Mulher Organizadoras: Karina Barros Calife Batista Tania Di Giacomo do Lago Carmen Ceclia de Campos Lavras Autores: Eliana Martorano Amaral Francisco Lzaro Pereira de Sousa Jos Guilherme Cecatti Colaboradores: Albertina Duarte Takiuti Clia Regina Cicolo da Silva Cludia Medeiros de Castro Dbora Moraes Coelho Edilene Silveira Elisabete Onaga Gerusa Maria Figueiredo Helena Keico Sato Herculano Ramos Duarte Alencar Iara Souza Karina Barros Calife Batista Luiza Harunari Matida Lena Vnia Carneiro Peres Maria Clara Gianna Maria Lcia Arajo Monteleone Marta Campangnoni Andrade Tania Di Giacomo do Lago Umbeliana Barbosa de Oliveira Wladimir Taborda Apoio: rea Tcnica Sade da Mulher MS Projeto grfico e editorao: Olho de Boi Comunicaes

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Apresentao

1. 2.

Introduo Organizao do processo assistencial

. 7. 8. 9. 10. 12. 13. 1. 11.

3. . .

Planejamento da gravidez

Diagnstico da gravidez

Rotinas de ateno pr-natal

Procedimentos tcnicos

Exames laboratoriais

Queixas frequentes

Intercorrncias

Situaes especiais

Orientaes gerais

Aspectos psico-sociais e legais

Ateno ao puerprio

Anexos

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Sumrio
Apresentao 11 1 Introduo 12

2 Organizao do processo assistencial 2.1 Nas redes regionais de ateno sade 2.2 Nas unidades bsicas de sade 2.2.1 Atividades relacionadas ao cuidado em sade 2.2.2 Recursos humanos 2.2.3 rea fsica e recursos materiais 2.3 Avaliao permanente 3 Planejamento da gravidez 4 Diagnstico da gravidez 5 Rotinas da ateno pr-natal .1 Plano da primeira consulta . 2 Plano das consultas de retorno .3 Frequncia das consultas .  Imunizao . Aes educativas .  Visitas domiciliares .7 Encaminhamentos e transferncias 6 Procedimentos tcnicos .1 Mtodos para clculo da idade gestacional (IG) e da data provvel do parto (DPP) .1.1 Clculo da idade gestacional .1.2 Clculo da data provvel do parto .2 Avaliao do estado nutricional (EN) e do ganho de peso gestacional .3 Controle da presso arterial (PA) . Leitura da fita reagente para proteinria . Palpao obsttrica e medida da altura uterina (AU) ..1 Palpao obsttrica ..2 Medida da altura uterina . Ausculta dos batimentos cardacos fetais (BCF) .7 Verificao da presena de edema

1 1 1 17 19 21 23 2 3 0  3  7 9 1 1 

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.8 Coleta de material para pesquisa de estreptococo do grupo B .9 O preparo das mamas para o aleitamento 7 Exames laboratoriais rotinas, interpretaes e condutas 7.1 Tipagem sangunea / fator Rh 7. 2 Sorologia para sfilis (VDRL) 7.3 Urina tipo I 7. Urocultura com antibiograma 7. Hematimetria dosagem de hemoglobina e hematcrito 7. Glicemia de jejum e teste oral de tolerncia a glicose 7.7 Teste anti-HIV 7.8 Sorologia para hepatite B (HBsAg) 7.9 Sorologia para toxoplasmose 7.10 Protoparasitolgico de fezes 8 Queixas frequentes 8.1 Nuseas, vmitos e tonturas 8.2 Pirose (azia) 8.3 Eructao/plenitude gstrica 8. Sialorreia (salivao excessiva) 8. Fraquezas e desmaios 8. Dor abdominal, clicas, flatulncia e obstipao intestinal 8.7 Doena hemorroidria 8.8 Corrimento vaginal 8.9 Queixas urinrias 8.10 Falta de ar e dificuldade para respirar 8.11 Mastalgia/descarga papilar 8.12 Dor lombar (dores nas costas) 8.13 Cefaleia (dor de cabea) 8.1 Sangramento nas gengivas 8.1 Varizes 8.1 Cimbras 8.17 Cloasma gravdico (manchas escuras no rosto) 8.18 Estrias 8.19 Palpitao 8.20 Edema 8.21 Epistaxe/obstruo nasal 8.22 Parestesias 8.23 Insnia/hipersnia

93 93 9 98 99 99 100 100 101 101 10 10 10 108 110 110 110 111 111 111 112 112 113 113 113 113 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11

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9 Intercorrncias clnicas mais frequentes 9.1 Hipermese 9.2 Sndromes hemorrgicas 9.3 Anemia 9. Hipertenso arterial na gestao e eclmpsia 9. Diabetes mellitus na gestao (DMG) 9. Hepatite B 9.7 Toxoplasmose 9.8 Infeco do trato urinrio (ITU) 9.9 Sfilis 9.10 Infeco por HIV 9.11 Outras DST 9.12 Trabalho de parto prematuro (TPP) 9.13 Gestao prolongada 9.1 Varizes e tromboembolismo 9.1 Parasitoses intestinais 9.1 Epilepsia 9.17 Amniorrexe prematura 10 Situaes especiais 10.1 Gestao mltipla 10.2 Gravidez na adolescncia 10.3 Violncia contra a mulher durante a gravidez 11 Orientaes gerais 12 Aspectos psicossociais e legais 12.1 Aspectos emocionais 12.2 Aspectos ticos e trabalhistas 13 Ateno ao puerprio 14 Anexos Anexo 1 Ficha de acompanhamento pr-natal Anexo 2 Uso de drogas na amamentao Anexo 3 Medicamentos que devem estar disponveis para a ateno ao pr-natal e puerprio Anexo  Relatrio de encaminhamento

118 120 121 12 12 13 11 12 1 17 10 11 1 1 17 18 19 12 1 1 17 17 18 190 192 19 200 210 212 213

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Referncias bibliogrficas

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APRESENTAO

A publicao deste manual integra um conjunto de aes da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo (SES-SP) para ampliar as possibilidades de efetivo exerccio dos direitos sexuais e reprodutivos. Com o fornecimento ininterrupto de mtodos contraceptivos aos municpios, esperamos ter facilitado o acesso de mulheres e homens aos meios seguros e eficazes para evitar uma gravidez no desejada. Paralelamente, medidas para melhorar a organizao da assistncia s mulheres durante os perodos de gravidez, parto e puerprio vm sendo adotadas, particularmente em regies com piores indicadores maternos e neonatais. A obteno de melhores resultados requer mudanas assistenciais muitas vezes complexas, mas possveis, e dependem de esforos contnuos do Estado, dos municpios e dos profissionais de sade envolvidos. Para orientar o planejamento dessa reorganizao assistencial, prope-se a construo da Linha de Cuidado para as gestantes e as purperas em cada uma das regies de sade do Estado, conforme suas particularidades. Linha de cuidado aqui entendida como o conjunto de saberes, tecnologias e recursos necessrios ao enfrentamento dos riscos, agravos ou condies especficas desse perodo, a serem ofertados de forma articulada pelo Sistema nico de Sade (SUS) com base em protocolos clnicos/manuais tcnicos. Este manual prope um conjunto de aes e procedimentos tcnicos que compem a assistncia que se quer oferecer a todas as usurias do SUS no Estado de So Paulo ao longo da gestao e do puerprio. Ele foi elaborado a partir do texto do Manual Tcnico do Pr-Natal e Puerprio, editado pelo Ministrio da Sade em 200 e cedido por sua rea Tcnica de Sade da Mulher. Por esse motivo, grande parte do texto reproduz exatamente o original. As mudanas introduzidas visam adequ-lo realidade especfica do Estado de So Paulo, principalmente ao enfrentamento dos fatores que se relacionam s causas mais frequentes de mortalidade materna e neonatal nas vrias regies de sade do Estado. Vale, finalmente, ressaltar que as propostas contidas neste documento esto em consonncia com as recomendaes dos rgos regulatrios brasileiros e da Organizao Mundial de Sade (OMS).

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1 INTRODUO
Embora, nas ltimas dcadas, a cobertura de ateno ao pr-natal tenha aumentado, garantir sua qualidade permanece como o maior desafio. Essa melhoria da qualidade, no patamar em que estamos, refere-se a uma mudana sensvel na atitude dos profissionais de sade e na eficincia e presteza dos servios. preciso potencializar os recursos humanos e materiais existentes no Estado de So Paulo para o progressivo enfrentamento da morbimortalidade materna e perinatal. verdade, tambm, que resultados nesse campo dependem de outros fatores, relativos ao desenvolvimento econmico, social e humano de cada regio, que terminam por conferir maior ou menor suporte s mulheres no momento da reproduo. A qualificao permanente da ateno ao pr-natal, ao parto e ao puerprio deve sempre ser perseguida na perspectiva de garantir uma boa condio de sade tanto para a mulher quanto para o recm-nascido, bem como de possibilitar mulher uma experincia de vida gratificante nesse perodo. Para isso, necessrio que os profissionais envolvidos em qualquer instncia do processo assistencial estejam conscientes da importncia de sua atuao e da necessidade de aliarem o conhecimento tcnico especfico ao compromisso com um resultado satisfatrio da ateno, levando em considerao o significado desse resultado para cada mulher. A consulta pr-natal, para muitas mulheres, constitui-se na nica oportunidade que possuem para verificar seu estado de sade; assim, deve-se consider-la tambm como uma chance para que o sistema possa atuar integralmente na promoo e, eventualmente, na recuperao de sua sade. Feitas essas consideraes, e respeitando-se as orientaes constantes no Pacto pela Vida1 e as decises emanadas do Plano Estadual de Sade de So Paulo2, definem-se as seguintes diretrizes para nortear a ateno ao pr-natal e ao puerprio nas vrias regies de sade do Estado: Respeito autonomia da mulher na tomada de decises sobre sua vida, em particular em relao sua sade, sua sexualidade e reproduo; Garantia de acesso da mulher a uma rede integrada de servios de sade que propicie abordagem integral do processo sade/doena, visando promoo da sade, o incio precoce do acompanhamento das gestantes, a preveno, diagnstico e tratamento adequado dos problemas que eventualmente venham a ocorrer nesse perodo; Oferta de cuidado sempre referendada por evidncias cientficas disponveis; Garantia de adequada infraestrutura fsica e tecnolgica das diversas unidades de sade para atendimento da gestante e da purpera;
Brasil, Ministrio da Sade. Portaria GM n 399, de 22 de fevereiro de 200. So Paulo, Secretaria de Estado Da Sade. Plano Estadual de Sade 2008 2011. Renilson Rehem de Souza et al. (orgs.). So Paulo: SES, 2008.
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Aprimoramento permanente dos processos de trabalho dos profissionais envolvidos na ateno gestante e purpera, buscando a integrao dos diversos campos de saberes e prticas e valorizando o trabalho em equipe multiprofissional e a atuao interdisciplinar; Desenvolvimento contnuo de processos de educao permanente dos profissionais de sade; Incentivo ao parto seguro e confortvel e ao aleitamento materno.

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2.1 Nas redes regionais de ateno sade 2.2 Nas unidades bsicas de sade 2.2.1 Atividades relacionadas ao cuidado em sade 2.2.2 Recursos humanos 2.2.3 rea fsica e recursos materiais 2.3 Avaliao permanente

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Organizao do processo assistencial


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2.1 NAS REDES REGIONAIS DE ATENO A SADE


necessrio planejar a organizao da rede regional de ateno sade para garantir o acesso e o acolhimento de todas as mulheres durante as diversas fases do ciclo gravdicopuerperal, desenvolvendo atividades de promoo sade e de preveno, cura e reabilitao dos agravos e patologias eventualmente apresentados nesse perodo, incluindo os cuidados com o recm-nascido. Para isso, preciso haver integrao entre as diversas uni-

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dades de ateno sade, garantindo retaguarda ambulatorial especializada e hospitalar, se for o caso. Esse atendimento deve ser fundamentado no conhecimento das condies de vida e de sade de cada comunidade, o que pode ser obtido por meio da anlise de dados demogrficos e epidemiolgicos, bem como da estrutura dos servios de sade existentes, incluindo as unidades bsicas e os servios de referncia. So relevantes a normatizao do fluxo da usuria na rede e o estabelecimento de todas as rotinas internas de cada unidade de sade que a compe. Objetivamente, devero estar estabelecidas: Articulao entre todas as unidades da rede regional de ateno sade para garantir atendimento contnuo e de qualidade em situaes eletivas ou de emergncia durante o pr-natal, o parto, o puerprio e para o recm-nascido, com garantia de atendimento especializado, quando indicado; Mecanismos adequados de regulao da assistncia; Garantia de acesso a exames complementares e de fornecimento de medicaes essenciais; Segurana no eventual transporte de pacientes.

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cap.

2.2 NAS UNIDADES BSICAS DE SADE


A oferta de cuidados qualificados gestante, purpera e ao recm nascido exige a definio de estratgias de atendimento que envolvam todas as pessoas que, direta ou indiretamente, desempenhem atividades nas unidades de sade que compem determinada rede regional de ateno sade, em particular nas unidades bsicas de sade. Deve-se, nessas unidades, sempre buscar atender s necessidades das mulheres nesse momento de suas vidas, favorecendo uma relao tica entre as usurias e os profissionais de sade. Para a garantia da qualidade, no se pode prescindir, nas unidades de sade, de infraestrutura adequada, profissionais capacitados e organizao dos processos de trabalho ali desenvolvidos. Esses processos devem ser fundamentados em um modelo de gesto participativa que identifique os obstculos para um clima organizacional eficiente e apure as dificuldades estruturais para possibilitar melhorias, com a garantia de autonomia,

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privacidade e decises compartilhadas sobre condutas com a mulher e seus familiares. A satisfao das usurias uma das metas a serem alcanadas. H que se respeitar as normas legais e os parmetros estabelecidos para adequao do espao fsico, recursos humanos e materiais.

2.2.1 Atividades relacionadas ao cuidado em sade


As rotinas estabelecidas nas unidades de sade devem respeitar as caractersticas locais, com mximo aproveitamento do tempo e das instalaes. Isso inclui normatizaes sobre procedimento de busca ativa; visitas domiciliares; educao em sade; recepo e registro; convocao de pacientes; dispensao de medicamentos; fornecimento de laudos e atestados mdicos; verificao de dados fsicos; rotina das consultas e da solicitao de exames. Tambm esto includos aspectos sobre a atuao em casos de urgncia, considerando a assistncia preliminar para esses casos e como dever ser feito o acionamento do servio de remoo. A implantao de um roteiro de atividades deve ser flexvel e aprimorada continuamente a partir de realidades locais, de indicadores que demonstrem o rendimento do servio, idealmente aliada a sugestes de todos os envolvidos no processo: trabalhadores, usurios e gestores. importante investir na valorizao e na educao permanente dos envolvidos. O registro das atividades desenvolvidas permite anlise linear e dinmica dos cuidados ofertados e seus resultados. imprescindvel a informao documentada de dados da gestante e do cuidado ofertado na unidade, no domiclio e nos setores referenciados, buscando diminuir a multiplicidade de intervenes ineficazes por diferentes profissionais. O encaminhamento deve ser realizado quando h vantagens claras da transferncia de unidade para a mulher. A avaliao especializada pode ser na forma de uma interconsulta, com retorno da gestante unidade de origem, ou pode ser aceita como transferncia, se os cuidados assim exigirem. Em ambas as situaes, a responsabilidade de acompanhamento do caso permanece com a unidade de sade de origem, que deve manter vnculo com a usuria e sua famlia. Algumas estratgias podem ajudar a prevenir dificuldades potenciais decorrentes das diferentes propostas de conduta entre profissionais da ateno primria e especializada: o uso de um protocolo unificado de condutas por todos os servios, a participao ativa e informada da mulher e seus familiares, a utilizao de documentao da evoluo clnica atravs de carto da gestante, relatrio de encaminhamento e comunicao verbal entre os profissionais envolvidos. imprescindvel que as unidades estabeleam um plano para encaminhamento/transferncia, tendo uma rotina por escrito para facilitar a homogeneidade dos procedimentos. 17

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A gestante e os familiares devem conhecer os motivos da remoo, e os profissionais de sade devem atentar para as informaes prioritrias a serem fornecidas. importante tambm que se definam os papis, estabelecendo quem far o contato com a referncia e com o setor de transporte, o local onde a mulher dever esperar e onde ocorrer o estacionamento de viaturas, criando-se um fluxo nas situaes eletivas e de emergncia. As iniciativas de transferncia preferencialmente devem contar com o apoio de central reguladora ou outro rgo facilitador. As condutas devem ser registradas e a unidade deve acompa-

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nhar o desfecho do caso, estabelecendo uma estrutura para o fluxo de informaes. Quando ocorrer consulta especializada na referncia, o retorno unidade original deve ser agendado e garantido. relevante identificar se h obstculos ou dificuldades para transporte para a consulta pr-natal, na informao e compreenso sobre os cuidados, para a guarda dos outros filhos durante o perodo de ausncia, para a licena no trabalho ou financeiros diversos. Assim, deve-se levar em considerao que desafios sociais afetam diretamente o sucesso da ateno pr-natal, seja pela aderncia ao programa, seja ao tratamento. Mais frequentemente, a resoluo dessa situao envolve uma ao complexa, exigindo esforos multiprofissionais e governamentais. Outra atividade relacionada ao cuidado em sade a ser enfatizada diz respeito ao monitoramento do absentesmo das gestantes no pr-natal. importante que a equipe profissional esteja atenta para monitorar as faltas, empenhar-se em caracterizar o problema e apoiar a superao das dificuldades percebidas, segundo a rotina da unidade, podendo utilizar, por exemplo, a busca ativa pelo agente comunitrio para esse fim. No processo de gesto do cuidado em sade, recomenda-se a utilizao dos seguintes instrumentos: Ficha de acompanhamento pr-natal possibilita o registro dos dados relevantes da gestao com uma viso ampliada do curso da gravidez, do parto e do puerprio, incluindo dados do concepto; permite ainda homogeneizar as informaes e serve de resumo com a perspectiva da ateno em perinatologia (Anexo 1). Mapa de atendimento dirio resumo da atividade do dia, contendo as informaes essenciais de cada consulta prestada, como nmero do registro na unidade, nome da gestante, idade gestacional; eventuais intercorrncias e principais condutas adotadas. Carto da gestante deve ser completamente preenchido, com as informaes principais sobre o curso da gravidez, anotando-se os riscos, quando existirem. Tratase de um instrumento dinmico que deve ser atualizado a cada consulta, servindo de elo de comunicao entre as consultas e os atendimentos posteriores, particularmente o hospitalar. Para tanto, a gestante deve ser orientada a estar sempre portando seu carto. Relatrio de encaminhamento deve conter todos os dados relevantes, como motivo do encaminhamento, um resumo da histria clnica, com hipteses diagnsticas, evo-

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luo e tratamentos, especificando os medicamentos prescritos e outras orientaes especficas. O texto deve ser legvel, sem abreviaturas ou cdigos, contendo nome do profissional que encaminha, seu nmero de registro profissional e assinatura. A identificao da unidade de referncia deve conter endereo, telefone e o nome da pessoa que foi contatada, quando for o caso. Um exemplo de relatrio de encaminhamento padro encontra-se no Anexo 4 e pode ser utilizado pelas unidades que ainda no dispem de um modelo.

2.2.2 - Recursos humanos


imprescindvel que a unidade de sade conte com a quantidade adequada de recursos humanos, que sejam atuantes e capazes de cuidar da mulher e de seu filho integralmente, valorizando as situaes especiais, inclusive a dinmica social dessa famlia. O perfil desses profissionais deve agregar competncia, dedicao e sensibilidade ao momento peculiar da gestao na vida da mulher, com disposio para fornecer apoio. Os profissionais envolvidos no atendimento devem estar atentos a grupos suscetveis de agravos sade, particularizando, quando necessrio, cuidados assistenciais especficos, como, por exemplo a adolescentes, portadores de dificuldade de comunicao, portadores de necessidades especiais, imigrantes, usurios com dificuldade socioeconmica e/ou da estrutura familiar, entre outros. O acompanhamento da gestante e da purpera na ateno bsica deve ser multiprofissional, com nfase na participao do profissional mdico e de enfermagem. O pr-natal classificado como baixo risco pode ser realizado pelo(a) enfermeiro(a), de acordo com o Decreto n 9.0/87, que regulamenta Lei de Exerccio da Enfermagem. A seguir so apresentadas as principais atribuies de cada profissional no processo de ateno gestante e purpera na ateno bsica.

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Agente comunitrio de sade:


Realiza visitas domiciliares, leva informaes usuria e registra dados importantes para seu acompanhamento nas unidades bsicas de sade. Monitora a participao da gestante nas consultas. Realiza atividade de educao, orientando sobre a periodicidade das consultas e cuidados de sade, com foco nas aes preventivas de agravos, aspectos nutricionais e sanitrios. Identifica situaes de risco, e participa da elaborao de resoluo do problema, particularmente nos grupos com maior dificuldade de acesso; tais situaes, ou a no aceitao do acompanhamento pr-natal por parte da gestante, devem ser informadas ao() enfermeiro(a) ou mdico(a) de sua equipe.
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Com o(a) auxiliar de enfermagem, acompanha a purpera e o processo de aleitamento materno, orienta sobre a importncia de consulta nesse perodo, identifica situaes de risco para o recm-nascido e para a mulher, orientando ainda sobre cuidados gerais e planejamento familiar.

Auxiliar de enfermagem:

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Realiza curativos, retirada de pontos de inciso cirrgica e outros pequenos procedimentos segundo a rotina da unidade. Deve realizar a visita purpera na 1 semana aps alta hospitalar, avaliar a evoluo da inciso cirrgica, orientar sobre o aleitamento, fissuras nas mamas e triagem neonatal. Afere a presso arterial, o peso e a altura e, se necessrio, outros dados vitais, como temperatura e pulso da gestante, registrando essas informaes no carto da gestante. Pode acompanhar a consulta de pr-natal e puerprio, auxiliando segundo a rotina da unidade. Fornece medicaes e administra vacinas ou outros medicamentos injetveis com receita mdica. Participa ativamente das atividades educativas da unidade, aproveitando tambm o contato com a mulher e seus familiares para informar sobre os cuidados de sade.

2.
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Enfermeiro(a):
Realiza consulta de pr-natal de baixo risco. Solicita exames de rotina e orienta tratamento conforme protocolo do servio. Registra seu atendimento no pronturio e no carto da gestante a cada consulta. Encaminha gestantes classificadas como de risco para consulta com o(a) mdico(a). Promove atividades educativas na unidade para as mulheres e seus familiares, reunies de grupos de sala de espera, etc. Realiza coleta de exame colpocitolgico. Realiza visita domiciliar de acordo com a rotina da unidade.

Mdico(a):
Realiza a consulta de pr-natal e puerprio, intercalando com consulta de enfermagem.

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Orienta as pacientes com relao a fatores de riscos. Solicita exames e orienta tratamentos, segundo os protocolos de atendimento. Registra seu atendimento no pronturio e no carto da gestante a cada consulta. Encaminha as pacientes para unidades de referncia quando necessrio. Participa das atividades educativas da unidade, como, grupos de gestantes, etc. Realiza coleta de exame colpocitolgico. Realiza visita domiciliar, de acordo com a rotina da unidade.

2.2.3 - rea fsica e recursos materiais


No que diz respeito rea fsica, o projeto da unidade deve incluir entradas independente e privativa, que facilitem o acesso dos usurios, inclusive daqueles com dificuldades de locomoo, dos trabalhadores da unidade e dos servios de apoio, alm de circulao interna que comunique os diversos setores, prevendo possveis expanses futuras. importante que a unidade seja construda prxima via pblica, particularmente servida por transportes coletivos. A estrutura fsica deve contemplar ventilao adequada e privacidade para as consultas, alm de permitir manuteno da higiene, atendimento inicial e transporte seguro nos casos de urgncia. A unidade deve dispor de no mnimo algumas reas: Hall de entrada. Sala de recepo para registro e espera. Sanitrios para o pblico, separados para ambos os sexos. Sanitrios para funcionrios, separados para ambos os sexos. Consultrios mdicos com lavatrio e sanitrio privativo. Sala de curativos. Sala de medicao. Local para depsito de material de limpeza. Sala para consulta de enfermagem. Setor para arquivo de pronturios. Sala para atividades educativas. Sala de vacina. Sala para coordenao da unidade. Sala para secretaria da unidade. Sala para servio social.

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O clculo da rea fsica e da quantidade de consultrios requeridos pode ser realizado de algumas maneiras, incluindo a quantidade de consultas ideais por habitante. Assim, o nmero estimado de consultas pode ser considerado de duas a trs por habitante por ano. Com o nmero total de consultas por ano (multiplicando-se a quantidade de habitantes pelo nmero estimado de consultas), multiplica-se por 0,1, considerando-se que cerca de 1% da demanda ser de obstetrcia. Estima-se, ento, o nmero de consultas dirias, dividindo-se o nmero total de consultas pela quantidade aproximada de dias teis do ano

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(2 dias). Para esse clculo, a estimativa do nmero de habitantes pode considerar a populao compreendida entre  e 0 anos de vida. Considerando que, do total de atendimentos, 20% corresponde s primeiras consultas, cuja durao aproximada de 30 minutos, e que 80% so consultas de retorno, que duram cerca de 1 minutos, consegue-se planejar a quantidade de consultrios necessrios para atender a demanda, a partir da jornada de trabalho estabelecida, idealmente no excedendo 12 consultas pr-agendadas por profissional, por turno de trabalho de  horas. Dessa forma, possvel garantir o atendimento a gestantes que venham apresentar intercorrncias. Os recursos materiais mnimos necessrios nos consultrios incluem: Mesa; Cadeiras (tambm para o acompanhante); Mesa de exame ginecolgico; Escada de dois degraus; Foco de luz; Mesa de apoio para materiais; Forro para mesa ginecolgica; Balana para adultos (peso/altura); Esfigmomanmetro; Estetoscpio clnico; Sonar Doppler; Fita mtrica flexvel e inelstica; Luvas; Espculos; Pinas de Cheron; Gazes; Material para coleta de exame citolgico e realizao do teste de Schiller; Material de apoio, como lubrificantes. 22

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A unidade pode dispor de disco gestacional, grficos de ndice de massa corprea, grficos de adequao do peso fetal, tabela de correo para aferio da presso arterial, entre outros, no intuito de melhor instrumentalizar os atendimentos. Os materiais devem estar disponveis em quantidade suficiente para evitar compartilhamento de instrumentos que possam prejudicar a higiene e as normas de preveno de riscos biolgicos, como, por exemplo, o manuseio com lquidos de lubrificao. necessrio levar em considerao os cuidados com a proteo do profissional e da paciente, a fim de reduzir o risco de transmisso de agentes infecciosos; para isso, a lavagem de mos antes e aps os procedimentos tem papel de destaque. Alm disso, essencial preocupar-se com a preveno de acidentes biolgicos, utilizando-se equipamentos de proteo individual na manipulao de objetos perfurocortantes e exposio a fluidos e secrees. preciso ainda ateno para o tratamento do lixo e adequao do espao fsico. A Norma Reguladora 32 refere-se segurana e sade no trabalho em servios de sade. A estrutura fsica do ambiente est normatizada pela RDC 0, uma regulamentao tcnica para planejamento, programao, elaborao e avaliao de projetos fsicos de estabelecimentos assistenciais de sade.
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2.

2.
cap.

2.3 - AvALIAO PERMANENTE


A avaliao da qualidade e eficincia do atendimento pr-natal e puerperal necessria para o planejamento contnuo dessas atividades, devendo seu resultado ser conhecido por todos os profissionais envolvidos. Para realizar essa avaliao, as informaes relativas ao acompanhamento individual de cada gestante devem ser registradas de forma a construir indicadores do desempenho da assistncia. A seguir so apresentados os indicadores importantes para o acompanhamento.

Indicadores de processo:
Percentual de gestantes que se inscreveram no programa e realizaram a primeira consulta at o  ms, em relao populao-alvo (nmero de gestantes existente ou estimado pelo nmero de nascidos vivos do municpio). Percentual de gestantes inscritas que realizaram, no mnimo, seis consultas de prnatal. Percentual de gestantes inscritas que realizaram, no mnimo, seis consultas de prnatal e a consulta de puerprio. Percentual de gestantes inscritas que realizaram, no mnimo, seis consultas de prnatal e todos os exames bsicos.

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Percentual de gestantes inscritas que realizaram, no mnimo, seis consultas de prnatal, a consulta de puerprio e todos os exames bsicos. Percentual de gestantes inscritas que receberam imunizao antitetnica (no mnimo duas doses durante o pr-natal ou dose de reforo em mulheres j imunizadas, ou nenhuma dose nas mulheres com imunizao completa). Percentual de gestantes inscritas que realizaram, no mnimo, seis consultas de prnatal, a consulta de puerprio e todos os exames bsicos, o teste anti-HIV e a imunizao antitetnica.

2.
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Outros indicadores podem ser agregados para anlise mais ampla do conjunto da ateno obsttrica.

Indicadores de resultado:
Proporo de recm-nascidos vivos com baixo peso em relao ao total de recmnascidos vivos do municpio. Proporo de recm-nascidos vivos prematuros em relao ao total de recm-nascidos vivos do municpio.

2.
cap.

Indicadores de impacto:
Coeficiente de incidncia de sfilis congnita no municpio, comparado com o do ano anterior (recomenda-se < 1/1000 NV). Coeficiente de incidncia de ttano neonatal no municpio, comparado com o do ano anterior. Razo de mortalidade materna no municpio, comparada com a do ano anterior. Coeficiente de mortalidade neonatal precoce no municpio, comparado com o do ano anterior. Coeficiente de mortalidade neonatal tardia no municpio, comparado com o do ano anterior. Coeficiente de mortalidade neonatal total no municpio, comparado com o do ano anterior. Coeficiente de mortalidade perinatal total no municpio, comparado com o do ano anterior.

importante que os profissionais da unidade possam discutir os xitos e insucessos da assistncia obsttrica, como os casos de morte materna, de morbidade materna grave

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(near-miss materno), considerando pelo menos aqueles casos com internao em UTI, alm dos bitos fetais. Recomenda-se que a equipe discuta regularmente aspectos da evoluo dos cuidados e seus obstculos. Essa avaliao ampla de todo o processo contribui para a busca de solues e serve para a sensibilizao constante do grupo.

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cap.

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Planejamento da gravidez
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Poder planejar a gravidez e ser preparada adequadamente para essa fase um direito

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das mulheres. Infelizmente, essa prtica ainda no adotada pela maioria da populao e tampouco tem sido estimulada pelas instituies de sade. Para que isso ocorra, a unidade de sade deve estar preparada para essa demanda e estimular a populao a buscar esse recurso. Isso especialmente importante para grupos mais suscetveis, como as adolescentes. O planejamento da gravidez contribui para a deciso informada sobre o momento mais oportuno da gravidez para a mulher, considerando suas condies fsicas, psquicas e sociais. Tem o objetivo de identificar fatores de risco, incluindo os comportamentais, alm de possibilitar acesso a informaes sobre fertilidade e de como a gravidez e a maternidade iro influenciar as reas afetiva, educacional e social. Sempre que possvel, deve incluir o parceiro e ser realizada por uma equipe multiprofissional motivada e motivadora. A orientao pr-concepcional deve atentar para a compreenso das informaes por parte do casal, aproveitando-se para aconselhar sobre intervalo interpartal e planejamento

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familiar, alm de estimular a mulher a sempre registrar as datas das menstruaes e buscar informao adicional, caso surjam novos agravos. A consulta da mulher deve incluir anamnese detalhada, valorizando o interrogatrio das queixas, antecedentes e hbitos, idealmente de forma padronizada em toda a unidade, seguida de exame fsico geral e ginecolgico. Alguns aspectos da histria clnica e do exame fsico merecem ser citados como indicadores de especial ateno para o perodo pr-concepcional, conforme exposto a seguir.

3.
cap.

Grupo etrio
O sistema de sade deve estar pronto para atender as mulheres de qualquer faixa etria. As adolescentes, em particular, devem ter a gravidez desencorajada, por potencialmente apresentar riscos sua formao profissional, assim como por poder desencadear dificuldades psicossociais relevantes a partir da vivncia da gestao nesse perodo da vida. Mas h tambm aquelas que postergaram a gravidez para depois dos 3 anos, idade a partir da qual aumenta o risco de cromossomopatias fetais, principalmente a trissomia do cromossomo 21. A maior idade tambm se associa com doenas como hipertenso arterial, diabetes, neoplasias malignas e bito fetal.

Antecedentes obsttricos e ginecolgicos


necessrio identificar a histria de infertilidade prvia, abortos e as condies de sua ocorrncia (provocado, habitual), gravidez ectpica, doena trofoblstica gestacional, dis-

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trbio do crescimento fetal, prematuridade, pr-eclmpsia e morbimortalidade perinatal, discutindo os riscos de recorrncia e possveis intervenes. O conjunto de informaes sobre antecedentes obsttricos deve incluir: Partos (via, data, idade gestacional, local, peso do recm-nascido); Resultados desfavorveis detalhados, buscando descobrir eventuais causas, com dados sobre complicaes maternas, fetais e neonatais; Histria ginecolgica que avalie possveis distrbios endcrinos e ocorrncia de anomalias uterinas.

3.

Histria familiar
A identificao de antecedente familiar positivo para tromboembolismo incrementa o risco dessa complicao na gravidez. A ocorrncia de doenas genticas deve ensejar aconselhamento gentico para o casal. A histria de fibrose cstica e hemofilia na famlia merece ser investigada, assim como anemia falciforme entre os negros e talassemias em mulheres com origem mediterrnea. Outras doenas dependero de sua recorrncia na famlia.
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3.
cap.

Antecedentes mrbidos pessoais


Morbidades ou complicaes clnicas maternas prvias devem ser identificadas e controladas o mais adequadamente possvel, antes da deciso de engravidar. Consideram-se, a seguir, as situaes especficas mais frequentes. Diabetes mellitus (DM): o risco de abortamento, malformao fetal, macrossomia, morte perinatal e agravos maternos podem ser reduzidos se a mulher diabtica engravidar com seus valores de glicemia controlados e promover esse cuidado tambm durante o curso gravdico. Como regra geral, necessrio substituir o hipoglicemiante oral por insulina e ter acesso a orientao e seguimento nutricional. Uma estratgia proposta para diminuio do risco de malformao fetal nas gestaes complicadas por diabetes que a mulher diabtica busque engravidar apenas quando o valor da hemoglobina glicada (hemoglobina glicosilada ou glicohemoglobina) estiver abaixo de %. Hipertenso arterial crnica (HAC): estimular o controle adequado dos valores pressricos e avaliao nutricional. Adequar a necessidade e o uso de drogas hipotensoras evitando-se a administrao de inibidores de enzima de converso da angiotensina. A HAC um fator de risco considervel para o aparecimento de pr-eclmpsia superposta. Deve-se classificar o caso, considerando que as pacientes com HAC grave apresentaro mais frequentemente desfechos desfavorveis. importante atentar para leses em rgos-alvos (rim, corao, crebro, vasos sanguneos) e tambm para a possvel etiologia do quadro, alertando-se para causas secundrias.

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Doenas da tireoide: os quadros de hipotireoidismo ou hipertireoidismo podem prejudicar o curso da gestao, tornando-se necessria a compensao prvia da funo da tireoide e seu controle. importante que o suporte teraputico conte com o auxlio de especialista, evitando atitudes inadequadas como suspender medicaes e expor a paciente a riscos adicionais, se no for indicado. Essas complicaes da tireoide devem ser investigadas para mulheres que relatem dificuldades para engravidar. Cardiopatias: avaliar adequadamente os casos, buscando o diagnstico especfico da doena, quando possvel. Deve-se evitar o uso de termos genricos, para que os riscos possam ser informados adequadamente e ocorra comunicao objetiva com o cardiologista. preciso buscar o controle da situao clnica, com o intuito de que a paciente possa engravidar no momento em que atingir a melhor classe funcional. Doenas autoimunes: mulheres com lpus eritematoso sistmico exibiro melhor resultado obsttrico e perinatal se sua doena estiver inativa e sob controle pelo menos at  meses antes da concepo e com funcionamento renal estabilizado. Investigar a possibilidade de doenas autoimunes, incluindo a sndrome do anticorpo antifosfolpide, em mulheres com histria de perdas gestacionais (aborto recorrente, bito fetal, pr-eclmpsia grave de instalao precoce) ou de fenmenos tromboemblicos. Asma brnquica: o ideal que a mulher engravide durante um perodo estvel da doena. Assim, o controle das crises deve ser um objetivo para evitar no futuro quadros de hipoxemia que podem prejudicar o feto. Para alguns casos pode ser necessria a interconsulta com profissional da especialidade, na tentativa de administrao da menor dose possvel de medicao. Epilepsia: o acompanhamento por um neurologista deve ser recomendado, objetivando o controle prvio mais adequado da doena, se possvel em regime de monoterapia com uma droga efetiva e de maior segurana para o feto. As drogas administradas para essa situao clnica incrementam o consumo de folato, sendo esse, portanto, um grupo com especial indicao para administrao de cido flico para a preveno de defeitos abertos do tubo neural. At o momento, a droga que melhor cumpre com esses requisitos a carbamazepina. Infeco pelo vrus da imunodeficincia humana (HIv): o risco materno e neonatal pode ser reduzido com um elenco de cuidados, iniciando-se pela recuperao dos nveis de linfcitos T-CD+ e reduo da carga viral circulante de HIV materno para valores indetectveis. Na vigncia da gravidez, medidas de profilaxia de transmisso vertical devem ser adotadas, como a administrao de antirretrovirais na gestao, administrao de zidovudina no parto para a mulher e para o recm-nascido e a inibio da lactao. A utilizao das drogas antirretrovirais, tanto para a profilaxia como para o tratamento, deve ser acompanhada por infectologista, juntamente com obstetra. Nefropatias: o resultado favorvel da gestao est relacionado ao controle dos valores de creatinina, proteinria e da hipertenso, adoo de tratamentos especficos, alm do adequado monitoramento de eventual transplante renal. importante

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classificar o risco a partir do diagnstico etiolgico e isso frequentemente requer a participao do nefrologista. Depresso: o diagnstico e a prescrio de medicamentos devem contar com o suporte de especialista. A associao de psicoterapia recomendvel, e a observao da evoluo do caso deve considerar especialmente o perodo puerperal. Outras doenas: hemopatias, distrbios musculoesquelticos e cncer podem ser considerados individualmente quanto ao risco que apresentam no caso de uma gestao planejada, devendo-se adotar uma abordagem adequada a cada situao, preferencialmente com a ajuda de um especialista. Alteraes genticas: tanto em gestaes prvias quanto na condio de pais portadores, deveria ser realizado aconselhamento gentico, particularmente para casais com translocaes balanceadas, antecedente de filho com cromossomopatias e aborto habitual. Especial ateno deveria ainda ser reservada aos casais consanguneos, considerando-se consanguinidade quando dois indivduos tm pelo menos um ancestral em comum, o que eleva o risco de doenas autossmicas recessivas ou multifatoriais

3.

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Hbitos e exposies
A avaliao sobre as condies de trabalho relevante, alertando-se sobre exposies a agentes txicos ambientais, como solventes orgnicos. Deve-se desestimular o tabagismo, pelo risco de prejuzo do crescimento fetal, associao com abortamento, prematuridade, descolamento prematuro de placenta e amniorrexe prematura, aumentando as chances de sucesso para aquelas que abandonarem o hbito ou reduzirem o consumo dirio. Ainda no est estabelecida a dose segura de ingesto de lcool durante a gestao para se evitar danos fetais (discreta restrio do crescimento fetal grave sndrome alcolica fetal), devendo ser orientada abstinncia ou ingesto mnima. As drogas ilcitas produzem danos diversos sobre a gestao, provocados pela prpria substncia ou por prejuzo de sociabilidade. A cocana, por exemplo, produz efeitos j conhecidos, como malformaes cardacas e urolgicas, alm de restrio de crescimento fetal e descolamento de placenta. A mulher que referir essa adio dever ser encaminhada para programas especficos de recuperao.

3.
cap.

Exame fsico
O exame fsico deve ser completo, observando-se alteraes no estado geral, peso, presso arterial, palpao da tireoide, ausculta cardaca e pulmonar, avaliao abdominal, pele e sistema musculoesqueltico. No se deve prescindir do exame das mamas e plvico. 31

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importante ressaltar que, para muitas mulheres, esse pode ser seu primeiro contato com o

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sistema de sade. Portanto, a oportunidade deve ser aproveitada para uma investigao de sua condio mdica geral.

Avaliao nutricional
O diagnstico de desvios nutricionais e a ao conjunta de um nutricionista indicando, se necessrio, dieta alimentar especial so recursos valiosos para adequao do peso de algumas mulheres antes de engravidar. Aquelas com ndice de massa corporal (IMC) prgravdico inferior a 20 kg/m tm maior prevalncia de anemia, parto prematuro e baixo peso do recm-nascido. Ressalte-se que a alimentao vegetariana exclusiva pode no conter elementos importantes para a organognese fetal.
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Tanto nos pases com maior desenvolvimento como naqueles emergentes, o sobrepeso e a obesidade so condies muito prevalentes, associadas a uma srie de complicaes gestacionais, maternas e neonatais. As gestantes com IMC acima de 2 kg/m cursam mais frequentemente com malformaes fetais, diabetes, pr-eclmpsia e tromboembolismo. Portanto, o ideal seria a perda de peso prvia gestao. Deve-se realizar a profilaxia de defeitos abertos do tubo neural, administrando-se cido flico. A dose necessria de 0, mg via oral diariamente, durante 0 a 90 dias antes da concepo e at 3 meses aps. Recomenda-se que as pacientes com antecedentes de anencefalia ou meningomielocele e em uso de antiepilticos ingiram doses maiores. A apresentao disponvel dessa substncia na Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME), do Ministrio da Sade, de  mg; por essa razo, essa dose pode ser prescrita diariamente para todas as mulheres. Para as mulheres com complicaes clnicas que realizam tratamentos medicamentosos, deve-se buscar a substituio das drogas contraindicadas na gestao, para que elas possam engravidar sem fazer uso delas. As substncias que no devem ser utilizadas por gestantes (categoria X pela Food and Drug Administration) so apresentadas no Quadro 3.1.

3.
cap.

Exames complementares
A adequada avaliao da mulher no perodo pr-concepcional requer a realizao de exames para identificar condies que, na vigncia de uma gestao, possam agravar a sade dela e/ou do recm-nascido. Recomenda-se solicitar para todas as mulheres: Tipagem sangunea para preveno da aloimunizao Rh. Se a mulher for Rh negativo, solicitar pesquisa de anticorpos (Coombs indireto) e triagem sangunea do parceiro. 32
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Quadro 3.1 Drogas: categorias que no devem ser utilizadas na gravidez (categoria X FDA)
cido valproico Amniopterina Ciguatoxin Clomifeno Clortianisena Comarnicos Contraceptivos orais Danazol Dietilestilbestrol Estrgenos conjugados Estrona Etinilestradinol Etrenitrato Fenciclidina Flurazepan Fluvastatina Iodeto glicerol Isotretinona Isotretinona Leuprolida Ltio Lovastatina Mefipistona Menadiona Mestranol Misoprostol Noretindrona Noretinodrel Norgestrel Pravastina Quazepam Quinina Ribavirin Sinsvastatina Talidomida Temazepam Triazolam Vacina de vrus vivo (mesmo atenuado) Warfarin

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Hemograma completo para identificao de anormalidades hematimtricas. Sorologia para toxoplasmose com identificao de IgG e IgM. Em caso de mulheres suscetveis, orientar profilaxia no sentido de evitar contato com fezes e secrees de felinos e a ingesto de carnes cruas. Sorologia para HIV e sfilis. Se houver sorologia positiva para sfilis, iniciar prontamente o tratamento dela e do parceiro e acompanhar clnico-laboratorialmente ambos. Em casos de sorologia positiva para o HIV, encaminhar para acompanhamento e tratamento, tambm incluindo cuidados com o parceiro. Independentemente de resultado, orientar todas as mulheres para a prtica do sexo seguro, incentivando-as a utilizar o preservativo. Colher colpocitologia oncolgica, se tiver sido colhida h menos de 3 anos, para a identificao de neoplasia intraepitelial cervical ou cncer crvico-uterino. Se forem identificadas alteraes, dar prosseguimento ao caso, conforme manual de condutas elaborado pela Fundao Oncocentro.

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cap.

Exames adicionais para grupos especiais


Glicemia de jejum para mulheres com fatores de risco idade igual ou superior a 3 anos, obesidade, parente de primeiro grau com diabetes, histria prvia de diabetes gestacional, de macrossomia fetal, de bito fetal de termo sem motivo esclarecido. Mamografia para mulheres com 35 anos ou mais, pertencentes a grupos populacionais com risco elevado de desenvolver cncer de mama histria familiar de pelo

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menos um parente de primeiro grau com diagnstico de cncer de mama, com menos de 0 anos; histria familiar de pelo menos um parente de primeiro grau com diagnstico de cncer de mama bilateral ou cncer de ovrio, em qualquer faixa etria; histria familiar de cncer de mama masculino; diagnstico histopatolgico pessoal de leso mamria com atipia ou neoplasia lobular in situ. Sorologia para hepatite B (HBsAg e Anti-HBc) e para hepatite C (Anti-HCv), para mulheres com histrico clnico que indique a possibilidade de contaminao esse histrico se refere s mulheres usurias de drogas, com mltiplos parceiros, com histrico de doena sexualmente transmissvel (DST) ou com histrico de transfuso de sangue. Em casos de sorologia positiva, encaminhar para acompanhamento, incluindo a avaliao de comunicantes.

Imunizao
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Recomenda-se a atualizao do calendrio vacinal: Vacina dupla adulto (ttano e difteria). Vacina contra a hepatite B (vacina recombinante) para no vacinadas anteriormente. Vacina com vrus vivo atenuado (trplice viral: sarampo, caxumba e rubola) deve ser realizada de preferncia at 30 dias antes da gestao.

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Diagnstico da gravidez
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O diagnstico da gravidez deve ser feito com base na histria da mulher, aliada ao exame fsico e teste laboratorial, segundo o fluxograma apresentado na Figura 4.1. A unidade de sade deve criar um fluxo de atendimento gil para a mulher que procura a confirmao da gravidez, buscando no postergar o diagnstico, garantir o sigilo e possibilitar, quando

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for desejo da gestante, o acolhimento precoce para ateno pr-natal. As mulheres no menacme, em atividade sexual, com atraso menstrual que no ultrapasse 1-1 semanas, devem ser imediatamente submetidas a um teste de gravidez. A realizao do HCG srico a opo laboratorial mais precisa para confirmar o diagnstico de gravidez. Porm, necessrio que seu resultado no ultrapasse 1 semana. Nos municpios em que no for possvel realiz-lo, ou que o resultado no esteja disponvel no prazo desejvel, o teste imunolgico de gravidez (TIG) uma excelente opo, pois pode ser feito na hora, na unidade de sade. necessrio que os profissionais estejam treinados para a correta realizao tcnica do TIG, com registro adequado de seu resultado no pronturio da mulher, com assinatura e registro profissional de quem o realizou. Alm dessa idade gestacional (1-1 semanas) no h necessidade de exame imunolgico e a gravidez deve ser confirmada por avaliao clnica (palpao, ausculta de batimentos cardacos fetais, etc.). Em algumas situaes (suspeita de gestao sem atraso menstrual, possibilidade de gestao ectpica ou molar, situaes de ameaa de abortamento, hiptese clnica de gestao com TIG negativo, etc.), a dosagem do HCG srico pode ser solicitada.

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cap.

Figura 4.1 Fluxograma do diagnstico da gravidez


Atraso ou irregularidade menstrual, nuseas, aumento do volume abdominal Fazer o Teste para Gravidez

Resultado positivo Gravidez confirmada Iniciar pr-natal

Resultado negativo Persistindo amenorria Encaminhar para avaliao ginecolgica

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Aps a confirmao da gravidez, d-se incio ao acompanhamento pr-natal. Esse primeiro contato da mulher grvida com o profissional de sade na unidade constitui o Acolhimento, cuja responsabilidade do(a) enfermeiro(a). Nesse momento, a gestante e, a seu critrio, tambm seus familiares receber as orientaes sobre o acompanhamento pr-natal, tendo a possibilidade de conhecer todo o plano de ao, tirar dvidas e expressar opinies. muito importante que a equipe seja sensvel a esse momento especial da vida da mulher, verificando a aceitao da gestao e avaliando a necessidade de apoio adicional grvida. Nessa oportunidade devem ser fornecidos ainda: O carto da gestante, devidamente identificado e preenchido, com o nome da unidade hospitalar de referncia para ela e o nmero do telefone; se necessrio, essa informao deve ser atualizada; As solicitaes dos exames complementares, segundo o protocolo; Recomendao de vacinas e vitaminas; Recomendao sobre atividades profissionais e fsicas na gravidez; Orientaes diversas sobre atividades educativas, visitas domiciliares, visita maternidade de referncia e demais programas.
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cap.

Feito esse contato inicial, a primeira consulta de pr-natal deve ser agendada para o quanto antes possvel, idealmente entre 2 e 3 semanas, perodo suficiente para receber os resultados das provas laboratoriais solicitadas. A partir desses resultados, ser possvel estabelecer as condutas recomendadas o mais rpido possvel.

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.1 Plano da primeira consulta . 2 Plano das consultas de retorno .3 Frequncia das consultas .  Imunizao . Aes educativas .  Visitas domiciliares .7 Encaminhamentos e transferncias

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Rotinas de ateno pr-natal


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A ateno pr-natal deve ser iniciada idealmente pelo profissional mdico ou de enfermagem. A consulta um contato que exige a prtica de acolhimento para a gestante e seu acompanhante. Assim, deve haver disponibilidade para que sejam acolhidas e esclarecidas queixas, dvidas e ansiedades, estimulando o desejo de voltar ou a adeso ao programa. A consulta completa imprescindvel, representando uma oportunidade inadivel de

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classificar riscos e adotar condutas efetivas. Deve ser composta de anamnese abrangente, com valorizao do interrogatrio complementar, seguida de exame fsico geral e dos diversos aparelhos, incluindo exame ginecolgico e mamrio. Os retornos pr-natais devem ser adaptados s necessidades de cada caso. O calendrio deve seguir o roteiro apresentado a seguir, com a realizao de pelo menos seis consultas, distribudas ao longo da gravidez, a primeira delas sendo iniciada o mais precocemente possvel (at a 12 semana), segundo as diretrizes preconizadas pelo Ministrio da Sade.

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cap.

Fatores de risco reprodutivo


A identificao de riscos para a gestante e/ou o feto deve ser feita na primeira consulta, mas tem de ser revista a cada retorno. Trata-se de uma estratgia relevante para estabelecer o plano de ao teraputica, por exemplo, indicando a regularidade dos retornos e seu nvel de complexidade. Deve haver motivao e experincia clnica do profissional para efetuar interrogatrio e avaliao clnica detalhados, esta ltima por vezes apoiada em exames complementares a fim de se identificar potenciais riscos, sem necessidade de se ater a um modelo fixo. Entretanto, no se deve considerar identificao de fator de risco como indicador de transferncia de cuidados. O fator de risco um marcador de alerta que muitas vezes no se manifesta com as complicaes possveis. A ateno diligente por profissionais competentes pode ser suficiente para prover o cuidado necessrio. Pode-se buscar a segunda opinio de equipes especializadas, treinadas na ateno a gestaes de alto risco. No se deve obrigar a gestante a se deslocar desnecessariamente, se no houver um claro benefcio com a transferncia. Caso o encaminhamento ocorra, a gestante deve ter seu cuidado pr-natal monitorado pela unidade de origem atravs de visitas domiciliares. Com isso evita-se a duplicidade de atendimento e garante-se a responsabilidade sobre o cuidado com a gestante. Para que esse procedimento seja efetivo necessrio reavaliar os riscos potenciais e j estabelecidos a cada consulta, valorizando o carter dinmico do ciclo gravdico-puerperal. H necessidade de adequao das condies potenciais de risco situao epidemiolgica local, estabelecendo-se um fluxo de cuidado regional que depender da distribuio e localizao dos servios de referncia.

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Algumas situaes que podem representar risco e, portanto, necessidade de consulta com especialista e encaminhamento ao pr-natal de alto risco esto descritas a seguir.

Caractersticas pessoais e sociodemogrficas: Altura menor que 1, m. Baixa escolaridade (menos de  anos de estudo regular). Condies ambientais desfavorveis, como vulnerabilidade social. Dependncia de drogas lcitas ou ilcitas. Transtorno mental. Idade menor que 1 e maior que 3 anos. Ocupao: esforo fsico excessivo, carga horria extensa, rotatividade de horrio, exposio a agentes fsicos, qumicos e biolgicos, nveis altos de estresse. Peso menor que  kg ou maior que 7 kg. Situao afetiva conflituosa. Suporte familiar ou social inadequado. No aceitao da gravidez, principalmente em se tratando de adolescente. Violncia domstica.

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cap.

Antecedentes obsttricos: Abortamento habitual. Cirurgia uterina anterior. Esterilidade/infertilidade. Intervalo interpartal menor que 2 anos ou maior que  anos. Macrossomia fetal. Morte perinatal explicada ou inexplicada. Nuliparidade e multiparidade. Pr-eclmpsia/eclmpsia. Recm-nascido com restrio de crescimento, pr-termo ou malformado. Sndromes hemorrgicas.

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Morbidades: Aneurismas. Aterosclerose. Alteraes osteoarticulares de interesse obsttrico. Cncer. Cardiopatias. Doenas autoimunes (lpus eritematoso sistmico, outras colagenoses). Doenas inflamatrias intestinais crnicas. Endocrinopatias (especialmente diabetes mellitus). Epilepsia.
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Ginecopatias (malformao uterina, miomatose, tumores anexiais e outras). Hemopatias. Hipertenso arterial classificar em leve, moderada ou grave e/ou fazendo uso de anti-hipertensivo. Infeco urinria. Nefropatias. Pneumopatias. Portadoras de doenas infecciosas (hepatites, toxoplasmose, infeco pelo HIV, sfilis e outras DST). Trauma. Tromboembolismo.

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cap.

Doena obsttrica na gravidez atual: Aloimunizao. Amniorrexe prematura. Desvio quanto ao crescimento uterino, nmero de fetos e volume de lquido amnitico. Ganho ponderal inadequado. Hidropsia fetal. Malformaes fetais. bito fetal. Sndromes hemorrgicas. 

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Sndromes hipertensivas. Trabalho de parto prematuro e gravidez prolongada.

Aps avaliao na unidade de referncia, a gestante pode ser reencaminhada para a unidade de ateno bsica original. Nesse caso, esse servio dever conduzir o pr-natal com base nas informaes especializadas descritas, ou a grvida continuar seus cuidados de pr-natal no setor de maior complexidade. necessrio anotar os dados no pronturio da mulher e nos instrumentos utilizados na ateno ao pr-natal e ao puerprio descritos no Captulo 2, item 2.2.1 (ficha de acompanhamento pr-natal, mapa de atendimento dirio e carto da gestante). Tambm se deve realizar a avaliao dos fatores de risco nos retornos, atualizando essas informaes no carto da gestante, que serve de elo entre as informaes da unidade e a assistncia pr-natal. Situaes de alerta devem ser destacadas.
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5.1 PLANO DA PRIMEIRA CONSULTA


A primeira consulta de pr-natal deve ser realizada por profissional mdico, para a classificao de risco do caso ou da paciente.

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cap.

A) Histria clnica
Identificao: nome; nmero do carto SUS; idade; cor (por autodeclarao); naturalidade; procedncia; endereo atual; unidade de referncia, com endereo e telefone; nome do acompanhante para o parto. Caractersticas socioeconmicas. Grau de instruo. Profisso/ocupao. 

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Estado civil/unio. Nmero e idade de dependentes (avaliar sobrecarga de trabalho domstico). Renda familiar. Condies de moradia (tipo, nmero de cmodos). Condies de saneamento (gua, esgoto, coleta de lixo).

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Distncia da residncia at a unidade de sade. violncia domstica. Antecedentes familiares: cncer de mama e/ou de colo uterino; diabetes mellitus; doena de Chagas; doenas congnitas; gemelaridade; hansenase; hipertenso arterial; tuberculose e outros contatos domiciliares (anotar a doena e o grau de parentesco); parceiro sexual portador de infeco pelo HIV, sfilis e outras DST. Antecedentes pessoais: alergias; alteraes osteoarticulares de interesse obsttrico; aneurismas; aterosclerose; cncer; cardiopatias, inclusive doena de Chagas; cirurgia (tipo e data); deficincias de nutrientes especficos; desvios nutricionais (baixo peso, desnutrio, sobrepeso, obesidade); doenas autoimunes (lpus eritematoso sistmico, outras colagenoses); doenas inflamatrias intestinais crnicas; doenas neurolgicas e psiquitricas; endocrinopatias (especialmente diabetes mellitus); hansenase, tuberculose ou outras doenas infecciosas; 

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hemopatias; hipertenso arterial crnica (classificar em leve, moderada ou grave e/ou se fazendo uso de anti-hipertensivo); infeco do trato urinrio; nefropatias; pneumopatias; portadora de infeco pelo HIV (se em uso de retrovirais, anotar quais); portadora de doenas infecciosas (hepatites, toxoplasmose, infeco pelo HIV, sfilis e outras DST); psicose; transfuses de sangue; trauma; tromboembolismo. Antecedentes ginecolgicos: ciclos menstruais (durao, intervalo e regularidade); cirurgias ginecolgicas (idade e motivo); doena inflamatria plvica; doenas sexualmente transmissveis (tratamentos realizados, inclusive pelo parceiro); infertilidade e esterilidade (tratamento); malformao genital; mamas (alterao e tratamento); miomatose e tumores anexiais; ltima colpocitologia oncolgica (data e resultado). uso de mtodos anticoncepcionais prvios (quais, por quanto tempo e motivo do abandono). Sexualidade: incio da atividade sexual; dispareunia; prtica sexual nessa gestao; multiplicidade de parceiros sem uso de proteo; uso de preservativos masculino ou feminino (uso correto? uso habitual?).
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Antecedentes obsttricos: aloimunizao Rh; complicaes nos puerprios (descrever); histria de aleitamentos anteriores (durao e motivo do desmame); idade na primeira gestao;

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intercorrncias ou complicaes em gestaes anteriores (especificar); intervalo entre as gestaes (em meses); mortes neonatais precoces: at 7 dias de vida (nmero e motivo dos bitos); mortes neonatais tardias: entre 7 e 28 dias de vida (nmero e motivo dos bitos); natimortos (morte fetal intrauterina e idade gestacional em que ocorreu); nmero de abortamentos (espontneos, provocados, causados por DST, complicados por infeces, curetagem ps-abortamento); nmero de filhos vivos; nmero de gestaes (incluindo abortamentos, gravidez ectpica, mola hidatiforme); nmero de partos (domiciliares, hospitalares, vaginais espontneos, frceps, cesreas indicaes); nmero de recm-nascidos de baixo peso (menos de 2.00 g) e com mais de .000 g; nmero de recm-nascidos: pr-termo (antes da 37 semana de gestao), pstermo (igual ou mais de 2 semanas de gestao); recm-nascidos com ictercia, transfuso, hipoglicemia, exsanguneo transfuses. Gestao atual: aceitao ou no da gravidez pela mulher, pelo parceiro e pela famlia, principalmente se for adolescente; data do primeiro dia/ms/ano da ltima menstruao DUM (anotar certeza ou dvida); hbitos alimentares; hbitos: fumo (nmero de cigarros/dia), lcool e drogas ilcitas; identificar gestantes com fraca rede de suporte social e/ou com baixa aderncia aos cuidados pr-natais; internao durante essa gestao; medicamentos usados na gestao; ocupao habitual (esforo fsico intenso, exposio a agentes qumicos e fsicos potencialmente nocivos, estresse);

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peso prvio e altura; sinais e sintomas na gestao em curso.

B) Exame fsico
Geral: determinao do peso e da altura; medida da presso arterial (tcnica adequada, ver procedimento tcnico no Captulo 6, item 6.3); inspeo da pele e das mucosas; palpao da tireoide e de todo o pescoo, regio cervical e axilar (pesquisa de ndulos ou outras anormalidades); ausculta cardiopulmonar; exame do abdmen; exame dos membros inferiores; pesquisa de edema (face, tronco, membros). Especfico (gineco-obsttrico): exame clnico das mamas. Durante a gestao e a amamentao, podem ser identificadas alteraes, que devem seguir conduta especfica. Realizar orientaes para o aleitamento materno em diferentes momentos educativos, principalmente se for adolescente. Nos casos em que a amamentao estiver contraindicada (portadoras de HIV/HTLV), orientar a mulher quanto inibio da lactao (mecnica e/ou qumica) e para a disponibilizao de frmula infantil; palpao obsttrica e, principalmente no 3 trimestre, identificao da situao e apresentao fetal; medida da altura uterina; ausculta dos batimentos cardacos fetais (com Sonar Doppler, possvel aps 12 semanas); inspeo dos genitais externos; exame especular e toque vaginal essa etapa do exame fsico pode ser realizada na consulta de retorno, considerando o contexto clnico e o desejo da mulher; o exame fsico das adolescentes deve seguir as orientaes do manual de Sade integral de adolescentes e jovens: orientaes para a organizao de servios de sade; deve ser completo, valorizando os aspectos ticos e a privacidade. No caso de adolescente de sexo oposto ao do examinador, recomenda-se a presena de acompanhante ou outro profissional de sade na sala.
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C) Exames complementares de rotina


Os exames complementares, de maneira geral, do apoio ao raciocnio clnico, e os motivos de sua solicitao devem ser explicados gestante. Particularmente, necessrio realizar aconselhamento pr e ps-teste, informando benefcios e riscos, e avaliando o conhecimento e as expectativas da mulher com os resultados, quando se tratar de exames de

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triagem, como sorologias para HIV, sfilis, hepatites e outras DST. A confidencialidade dos resultados deve ser garantida. As condutas sugeridas devem ser informadas gestante e seu parceiro. No caso do HIV, sfilis e outras DST, deve-se orientar sobre a necessidade de diagnstico e tratamento do seu parceiro sexual. Recomenda-se o oferecimento de pelo menos uma consulta, durante a assistncia do pr-natal, para todos os parceiros sexuais de todas as gestantes, independente do seu estado sorolgico, o que facilitaria o envolvimento paternal no adequado acolhimento da criana (Nota tcnica: CCD 001/2007 N 18 DOE 29/09/07). O profissional que avalia os exames deve estar preparado tecnicamente para orientar sobre limitaes nos resultados, possibilitando intervenes eficientes no momento da consulta. Deve tambm estar habilitado para solicitar pesquisa adicional para concluso diagnstica, evitando pnico desnecessrio e/ou condutas tardias. Os exames de rotina para triagem de situaes clnicas de maior risco no pr-natal devem ser solicitados no acolhimento da mulher no servio de sade, imediatamente aps o diagnstico de gravidez. Os resultados devem ser avaliados na primeira consulta clnica. Muitos desses exames sero repetidos no incio do 3 trimestre. As condutas relativas aos resultados esto descritas no Captulo 7. Devem ser solicitados: Hemograma completo repetir entre 28-30 semanas. Grupo sanguneo e fator Rh. Sorologia para sfilis (vDRL); repetir entre 28-30 semanas. Glicemia em jejum repetir entre 28-30 semanas; em gestantes sem fator de risco para diabetes e se o resultado da primeira glicemia for menor que 8 mg/dL, ver rastreamento de diabetes no Captulo 9, item 9.5. Teste Oral de Tolerncia Glicose (TOTG 75g, 2h) para os casos triados com fator de risco para diabetes gestacional presente e/ou com glicemia de jejum inicial maior ou igual a 8mg/dL, ver rastreamento de diabetes no Captulo 9, item 9.5. Exame sumrio de urina (Tipo I). Urocultura com antibiograma para o diagnstico de bacteriria assintomtica repetir entre 28-30 semanas. Sorologia anti-HIv repetir entre 28-30 semanas.

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Sorologia para toxoplasmose, IgG e IgM repetir trimestralmente se for IgG no reagente. Sorologia para hepatite B (HBSAg). Protoparasitolgico de fezes. Colpocitologia onctica muitas mulheres frequentam os servios de sade apenas para o pr-natal. Assim, imprescindvel que, nessa oportunidade, seja realizado esse exame, que pode ser feito em qualquer trimestre, sem a coleta endocervical. Bacterioscopia da secreo vaginal avaliao de perfil bacteriolgico do contedo vaginal por critrio de Nugent, indicada para pacientes com antecedente de prematuridade, possibilitando a deteco e o tratamento precoce da vaginose bacteriana, idealmente antes da 20 semana. Se a bacterioscopia estiver indisponvel, pode-se realizar um diagnstico presumido, atravs do exame especular, pela positividade de pelo menos trs dos quatro critrios de Amsel: 1) corrimento branco-acinzentado; 2) medida do pH > . com fita apropriada aplicada a 2-3 cm do introito vaginal, na parede lateral da vagina; 3) liberao de aminas com odor de peixe no teste com hidrxido de potssio a 10% adicionado a uma amostra do contedo vaginal; ) visualizao de clue cells microscopia. Ultrassonografia obsttrica a ultrassonografia (USG) um recurso til na assistncia pr-natal, mas as decises teraputicas devem ser baseadas no raciocnio clnico. Caso a gestante inicie o pr-natal precocemente, o primeiro ultrassom pode ser realizado entre 10-13 semanas para avaliao de translucncia nucal, como rastreamento para cromossomopatias. O segundo exame, ou na eventualidade de que apenas um seja factvel ou esteja disponvel, deve ser realizado entre 20-2 semanas, pois nessa poca a biometria fetal indica com relativa preciso a idade gestacional e possibilita avaliao morfolgica fetal. Ultrassonografias adicionais devem ser solicitadas, dependendo da suspeita clnica. Cultura especfica com coleta anovaginal do estreptococo do grupo B entre 3-37 semanas, quando possvel (ver Captulo 6, item 6.8).

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NOTAS SOBRE A INvESTIGAO DE HIv/AIDS


O diagnstico de infeco pelo HIV, realizado no planejamento da gravidez ou no incio da gestao, possibilita melhor controle da infeco materna e reduz significativamente o risco de transmisso vertical, da me para o recm-nascido. Por esse motivo, esse teste deve ser oferecido com aconselhamento pr e ps-teste, para todas as gestantes, na primeira consulta do pr-natal, independentemente de sua vulnerabilidade ou situao de risco para o HIV, conforme Portaria Tcnica Ministerial n 87/97, de 3 de julho de 1997, publicada no DOU de 0/07/97.

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Aconselhamento pr-teste:
O profissional deve avaliar os conhecimentos da gestante sobre a infeco pelo HIV/ Aids e outras DST e inform-la sobre o que ela no sabe, especialmente acerca de seu agente etiolgico, meios de transmisso, diferena entre ser portador da infeco e desenvolver a Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (Aids), sobre os conceitos de vulnerabilidade e situaes de risco acrescido, e sua importncia na exposio ao risco para a infeco pelo HIV, em ocasio recente ou pregressa. Explicar o que o teste anti-HIV, como feito, o que avalia, suas limitaes, explicando o significado dos resultados negativo, indeterminado e positivo (ver Captulo 7, item 7.7). Explicar os benefcios do diagnstico precoce na gravidez para a mulher e para o beb, reforando as chances de reduzir a transmisso vertical pelo acompanhamento especializado e as medidas profilticas durante a gestao, no parto e no ps-parto, e o controle da infeco materna. Garantir o carter confidencial e voluntrio do teste anti-HIV. Durante todo esse processo, a gestante dever ser estimulada a expressar seus sentimentos e dvidas em relao a essas informaes.

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Quadro 5.1 Exames laboratoriais de rotina pr-natal inicial


Grupo sanguneo e fator Rh Hemograma completo Sorologia para sfilis Glicemia de jejum Sorologia anti-HIV Sorologia para hepatite B Sorologia para toxoplasmose Urina tipo I Urocultura com antibiograma Protoparasitolgico de fezes Colpocitologia onctica Cultura especfica anovaginal do estreptococo do grupo B entre 3-37 semanas, quando possvel Bacterioscopia da secreo vaginal (apenas em pacientes com antecedente de prematuridade)

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D) Condutas
Clculo da idade gestacional e data provvel do parto. Orientao alimentar e acompanhamento do ganho de peso gestacional. Orientao sobre sinais de riscos e assistncia em cada caso. Avaliao dos resultados dos exames laboratoriais de rotina e orientao de condutas pertinentes. Referncia para atendimento odontolgico. Encaminhamento para imunizao antitetnica (vacina dupla viral), quando a gestante no estiver imunizada, ou quando o ltimo reforo tiver sido realizado h mais de  anos. Referncia para servios especializados na mesma unidade ou unidade de maior complexidade, quando indicado. Prescrio de cido flico  mg/dia at 1 semanas, para preveno de defeitos abertos do tubo neural. Fornecimento de informaes necessrias quanto aos intervalos dos prximos atendimentos e qual a dinmica: anamnese buscando queixas e dvidas (a mulher deve ser estimulada a falar), exame fsico com aferio do peso, presso arterial, altura do fundo uterino, ausculta dos batimentos cardacos, pesquisa de edema, avaliao ginecolgica, se necessria, propedutica complementar e respostas s indagaes da mulher ou da famlia. Responsabilidades da gestante, incentivando-a a participar ativamente das atividades educativas. Levantar expectativas quanto gravidez, parto e puerprio. Orientar sobre atividade fsica, sexual, trabalho e ambiente.
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5.2 PLANO DAS CONSULTAS DE RETORNO A) Reviso da ficha de acompanhamento pr-natal


Anamnese/interrogatrio complementar. Atualizao do calendrio vacinal. Solicitao de outros exames complementares, se necessrio. Atualizao do carto da gestante e do pronturio da paciente.

B) Monitoramento
Clculo e anotao da idade gestacional. Queixas, verificando dvidas da paciente e dos familiares. 3

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Estado geral. Peso, calculando o ndice de massa corporal (IMC anotar no grfico, avaliar o estado nutricional, segundo curva especfica). Presso arterial (ver tcnica adequada no Captulo 6, item 6.3). Pesquisa de edema. Palpao obsttrica e medida da altura uterina (anotar no grfico, avaliar desvios, segundo curva especfica). Avaliao dos resultados de exames laboratoriais adicionais e instituio de condutas especficas. Ausculta dos batimentos cardacos fetais. Monitoramento da vitalidade fetal, baseando-se nas informaes clnicas que podem indicar a evoluo da gravidez e aplicando-se, se indicado, propedutica complementar. Entre os mtodos que podem ser adotados, est a avaliao dos movimentos fetais percebidos pela mulher e/ou detectados no exame obsttrico.

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Os padres da atividade fetal mudam com a evoluo da gravidez. Inicialmente, os movimentos so dbeis e pouco frequentes, podendo ser confundidos pela gestante com outros fenmenos, como o peristaltismo. Gradativamente, medida que prossegue a integrao do sistema nervoso central com o sistema muscular do feto, os movimentos tornam-se rtmicos, fortes e contnuos. O ritmo da atividade fetal pode sofrer interferncia tanto de fatores endgenos como a presena de insuficincia placentria, aloimunizao pelo fator Rh ou malformaes congnitas quanto de fatores exgenos, como atividade materna excessiva, uso de medicamentos sedativos, lcool, nicotina e outros. A presena de movimentos fetais ativos e frequentes tranquilizadora quanto ao prognstico fetal. Dada a boa correlao entre a subjetividade da percepo materna e a ultrassonografia em tempo real, resulta lgica a utilizao do controle dirio de movimentos fetais, realizado pela gestante, como instrumento de avaliao fetal simples, de baixo custo, que no requer instrumentalizao e no tem contraindicaes. Quando necessrio, o registro da movimentao fetal pode ser includo no monitoramento da vitalidade fetal. No existe na literatura padronizao quanto ao mtodo de registro. O importante utilizar tcnica simples e por perodo no muito longo, para no se tornar exaustivo e facilitar a sua realizao sistemtica pela mulher.

C) Condutas
Interpretao dos dados de anamnese, do exame obsttrico e dos exames laboratoriais com solicitao de outros, se necessrios. Tratamento de alteraes encontradas, ou encaminhamento, se necessrio. 

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Prescrio de suplementao de sulfato ferroso (300 mg/dia ou 0mg de ferro elementar/dia ou 200mg/dia, correspondente a 0mg de ferro elementar/dia) para profilaxia da anemia a partir da 20 semana de gravidez at a  semana ps-parto. Orientao alimentar, encaminhando para o servio de nutrio, se necessrio. Acompanhamento das condutas adotadas em servios especializados, pois a mulher dever continuar a ser acompanhada pela equipe da ateno bsica. Realizao de aes e prticas educativas individuais e em grupos. Os grupos educativos para adolescentes devem ser exclusivos dessa faixa etria, abordando temas de seu interesse. Recomenda-se dividir os grupos em faixas de 10-1 anos e de 1-19 anos, para obteno de melhores resultados. Agendamento de consultas subsequentes. Anotao dos dados da consulta e condutas no pronturio e no carto da gestante. Imunizao antitetnica. Imunizao influenza pandmica. Profilaxia da pr-eclmpsia: - orientao sobre dieta rica em clcio (folhas verdes, leite pouco gorduroso e derivados, no mnimo 1 litro), ou 1 g via oral de carbonato de clcio, se ingesta deficiente; - prescrio de cido acetilsaliclico (100 mg/dia) at 3 semanas para gestantes com maior risco para pr-eclmpsia, incluindo o antecedente de pr-eclmpsia ou hipertenso arterial de qualquer etiologia e sndrome antifosfolpide (efeito discreto a moderado).
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5.3 FREQUNCIA DAS CONSULTAS


As consultas de pr-natal podero ser realizadas na unidade de sade ou durante visitas domiciliares, em situaes especiais. O calendrio de atendimento pr-natal deve ser programado em funo dos perodos gestacionais que determinam maior risco materno e perinatal. Deve ser iniciado precocemente (1 trimestre) e ser regular e completo, garantindo-se que todas as avaliaes propostas sejam realizadas e preenchendo-se o carto da gestante e a ficha de acompanhamento pr-natal. O nmero mnimo preconizado pelo Ministrio da Sade para todas as gestantes de seis consultas, com incio o mais precocemente possvel, sendo assim distribudas: Uma no 1 trimestre (at a 12 semana), duas no 2 trimestre e trs no 3 trimestre; Considerando o risco perinatal e as intercorrncias clnico-obsttricas, mais comuns no 3 trimestre, imprescindvel que sejam realizadas consultas at a 0 semana de

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gestao; gestantes cujo trabalho de parto no se inicie at a 1 devem ser encaminhadas maternidade de referncia para a interrupo da gravidez; A gestante dever ser atendida sempre que houver uma intercorrncia, independente do calendrio estabelecido; Da mesma forma, retornos para avaliao de resultados de exames ou para outras aes, no mbito clnico ou no, devem ser considerados fora do calendrio de rotina; Para as gestantes de alto risco, a definio do cronograma de consultas deve ser adequada a cada caso e depende diretamente do agravo em questo; Recomenda-se visita domiciliar para gestantes faltosas, com intercorrncias e para todas as purperas, na 1 semana ps- parto; O controle do comparecimento das gestantes s consultas de responsabilidade dos servios; para isso, deve ser implantado um sistema de vigilncia que permita a busca ativa de gestantes faltosas.
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Alm dessas seis consultas consideradas como o mnimo adequado, a mulher deve ter ao menos um retorno puerperal. Mais importante que a quantidade de consultas a sua qualidade. O profissional deve estar atento para identificar em cada consulta o surgimento de riscos para a mulher e o feto, considerando o carter dinmico da gestao. A identificao de problemas oriunda de uma anamnese adequada, que preserve o tempo de fala da mulher, pelo exame fsico completo e por vezes pelo auxlio de propedutica complementar. A maior frequncia de visitas no final da gestao visa avaliao do risco perinatal e das intercorrncias clnico-obsttricas mais comuns nesse trimestre, como trabalho de parto prematuro, pr-eclmpsia e eclmpsia, amniorrexe prematura e bito fetal. No existe alta do pr-natal antes do parto. Se no ocorrer parto at a 1 semana, a gestante deve ser encaminhada para hospital para interrupo da gravidez. importante que, mesmo com as consultas agendadas, a unidade de sade seja malevel para atender a gestante toda vez que houver necessidade, seja para orientao nutricional, seja para atendimento odontolgico, ou monitoramento de presso arterial para aquelas com maior risco de pr-eclmpsia, ou ainda uma consulta mdica no agendada. A avaliao da mulher no puerprio deve ser iniciada o mais precocemente possvel, com a visita domiciliar na 1 semana, e retorno ao servio entre o 7 e o 10 dia. Alm disso necessrio realizar consulta mdica ao redor de 2 dias aps o parto, em no mximo 0 dias para mulheres que esto amamentando e entre 30 e 2 dias para mulheres que no estiverem amamentando. A equipe profissional deve estar atenta para monitorar o absentesmo das gestantes, em-



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penhar-se em caracterizar o problema e apoiar a soluo da dificuldade, segundo a rotina da unidade; o(a) agente comunitrio pode, por exemplo, realizar a busca ativa com esse fim.

5.4. IMUNIZAO vacina contra o ttano


O ttano neonatal uma doena grave, no transmissvel e imunoprevenvel, causada pelo Clostridium tetani, que acomete recm-nascidos geralmente na 1 semana de vida ou nos primeiros 1 dias. O problema ocorre por contaminao de substncias e instrumentos contendo esporos do bacilo e/ou pela falta de higiene nos cuidados com o recm-nascido. A preveno do ttano neonatal se d por meio da garantia de ateno pr- natal de qualidade, com vacinao das gestantes e atendimento higinico ao parto, bem como uso de material estril para o corte e do clampeamento do cordo umbilical e do curativo do coto umbilical, utilizando soluo de lcool a 70%. A vacinao das mulheres em idade frtil (10 a 9 anos), gestantes e no gestantes, medida essencial para a preveno do ttano neonatal. Deve ser realizada com a vacina dupla tipo adulto (dT contra o ttano e difteria) nas mulheres que no tm vacinao prvia ou esquema incompleto. De acordo com a Norma Tcnica do Programa de Imunizao da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, recomenda-se para: Gestantes previamente vacinadas naquelas que receberam previamente uma ou duas doses de vacina contra o ttano (com DPT, DT, dT ou TT) deve-se aplicar uma ou duas doses de vacina dT, a fim de completar trs doses, com intervalo de 2 meses (mnimo de  semanas); Nota 1: quando a gestante j estiver vacinada com pelo menos trs doses, aplicar apenas uma dose de reforo, caso j se tenham passado  anos, ou mais, desde a ltima dose. Gestantes no previamente vacinadas o esquema na gestao, para adequada profilaxia do ttano neonatal, compreende duas doses da vacina dupla tipo adulto (dT). A primeira dose pode ser administrada precocemente na gestao. A segunda, com intervalo de 2 meses (mnimo de  semanas) e preferencialmente at 20 dias antes da data provvel do parto; Nota 2: para a adequada proteo da me e preveno do ttano neonatal em gestao futura, caso tenham sido aplicadas apenas duas doses, importante aplicar uma terceira dose, que deve ocorrer  meses aps a segunda dose. Nota 3: no foram relatados eventos adversos para o feto em decorrncia da aplicao dos toxoides diftrico e tetnico em qualquer fase da gestao.
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Quadro 5.2 Esquemas bsicos de vacinao para a gestante


Histria de imunizao contra o ttano Sem nenhuma dose registrada Conduta A primeira dose de vacina dT pode ser administrada precocemente na gestao. A segunda dose, com intervalo de 2 meses, no mnimo  semanas. Preferencialmente at 20 dias antes da data provvel do parto. A terceira dose poder ser aplicada aps o nascimento,  meses aps a segunda dose. Menos de trs doses
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Completar as doses faltantes com vacina dT, com intervalo de 2 meses, no mnimo  semanas. Preferencialmente at 20 dias antes da data provvel do parto.

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Trs doses ou mais, sendo a ltima dose h menos de  anos Trs doses ou mais, sendo a ltima dose h mais de  anos

No necessrio vacinar.

Uma dose de reforo.

Caso a gestante no complete seu esquema vacinal durante a gravidez, este dever ser concludo no puerprio ou em qualquer outra oportunidade (Primeira Semana de Sade Integral, consulta puerperal, quando levar o recm-nascido para iniciar o esquema bsico de vacinao, ou em qualquer outro momento). de extrema importncia que o profissional investigue a histria pregressa de vacinao para proceder administrao de doses subsequentes. Entretanto, a imunizao somente dever ser considerada com a apresentao do comprovante (carto de vacina). Caso a gestante j tenha tomado alguma dose de vacina, recomenda-se a continuao do esquema, aplicando-se as doses que faltam para a concluso deste, independentemente do momento em que foi aplicada a ltima dose. Fora da gravidez, a dose de reforo deve ser administrada a cada 10 anos. Em caso de nova gestao, dever ser observado o esquema do Quadro 5.2. O objetivo a ser atingido a vacinao de 100% das mulheres em idade frtil (gestantes e no gestantes). Caso ocorram eventos adversos vacina, estes podem manifestar-se na forma de dor, calor, vermelhido, edema local, ou febrcula de durao passageira, eventualmente ocasionando mal-estar geral. A continuidade do esquema de vacinao est contraindicada quando houver reao de hipersensibilidade (reao anafiltica) aps a administrao de qualquer dose. 8

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vacina contra a influenza pandmica


Observa-se que as gestantes infectadas pelo vrus influenza, principalmente no 3 trimestre da gestao e no puerprio imediato, tm risco aumentado de doena grave e pneumonia. Considerando a morbimortalidade durante a pandemia, a vacina contra influenza pandmica est sendo indicada para todas as gestantes, independente da idade gestacional.

vacina contra a febre amarela


Considerando-se o possvel risco de infeco dos fetos pelo vrus vacinal, a vacina contra a febre amarela est contraindicada para gestantes e mulheres amamentando, salvo em situaes de alto risco de exposio. A vacinao em gestantes dever ser analisada caso a caso.

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5.5 AES EDUCATIvAS


As aes educativas so relevantes para esclarecer as dvidas das mulheres e contribuir para sua adeso aos procedimentos propostos e possveis tratamentos. importante que as atividades sejam registradas e includas como ao assistencial realizada. Tais atividades podem ser desenvolvidas na forma de discusses em grupo, rodas de conversa, dramatizaes ou outros mecanismos que, de maneira dinmica, possam facilitar a troca de experincias entre todos os envolvidos no processo. Esse tipo de atividade deve seguir os preceitos de educao para adultos, com base na aprendizagem significativa: quando o aprender faz sentido para cada uma dos usurios. Isso geralmente ocorre quando aquilo que se aprende responde a uma pergunta nossa e quando o conhecimento construdo a partir de um dilogo com o que j sabamos antes. Dessa forma, importante que os temas discutidos tenham significado para as usurias, ou seja, responda s suas dvidas e inquietaes. Devem ser trabalhados alguns conceitos e cuidados, com a participao ativa da gestante, no contexto social e suas transformaes, englobando a famlia, particularmente o companheiro, se ela assim o desejar. Durante o pr-natal e no atendimento aps o parto, a mulher deve receber algumas informaes fundamentais; outras informaes devem ser construdas com cada grupo, a partir de questes importantes e escolhidas pelas prprias mulheres participantes. Alguns temas sugeridos so apresentados a seguir. Importncia do pr-natal. Orientao para que a mulher sempre carregue consigo o carto da gestante e os

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resultados dos exames complementares. Realizao de atividade fsica, que pode proporcionar benefcios gestao e ao parto. Uma boa preparao corporal e emocional ajuda a mulher a vivenciar a gravidez com prazer, permitindo-lhe desfrutar plenamente de seu parto. Promoo da alimentao saudvel com foco na preveno dos distrbios nutricionais e das doenas associadas alimentao e nutrio, como baixo peso, sobrepeso, obesidade, hipertenso e diabetes; e suplementao de ferro e cido flico. Desenvolvimento da gestao. Modificaes corporais e emocionais. Medos e fantasias referentes gestao e ao parto. Atividade sexual, incluindo preveno das DST/Aids, aconselhamento para o teste anti-HIV e para a pesquisa da sfilis.
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Sintomas comuns na gravidez e orientaes para as queixas mais frequentes. Sinais de alerta e o que fazer nessas situaes (sangramento vaginal, dor de cabea, transtornos visuais, dor abdominal, febre, perdas vaginais, dificuldade respiratria e cansao). Preparo para o parto: planejamento individual considerando local, transporte, recursos necessrios para o parto e para o recm-nascido, apoio familiar e social. Orientaes e incentivo para o parto normal e humanizado, resgatando-se a gestao, o parto, o puerprio e o aleitamento materno como processos fisiolgicos. Orientaes quanto ao direito do acompanhante em sala de parto. Apoio quelas que no puderem realizar parto normal, evitando possveis frustraes. Orientao e incentivo ao aleitamento materno e apoio especfico para as mulheres que no podero amamentar. Importncia do planejamento familiar num contexto de escolha informada, com incentivo dupla proteo. Sinais e sintomas do parto. Cuidados aps o parto com a mulher e o recm-nascido, estimulando o retorno ao servio de sade. Sade mental e violncia domstica e sexual. Benefcios legais a que a mulher tem direito, incluindo a Lei do Acompanhante. Impacto e agravos das condies de trabalho sobre a gestao, o parto e o puerprio. Participao do pai durante a gestao e o parto, para incentivar o vnculo entre pai e filho, importante para o desenvolvimento saudvel da criana. Gravidez na adolescncia e dificuldades sociais e familiares. Importncia das consultas puerperais. Cuidados com o recm-nascido.

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Importncia da realizao da triagem neonatal (teste do pezinho) na 1 semana de vida do recm-nascido. Importncia do acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criana, assim como das medidas preventivas (vacinao, higiene e saneamento do meio ambiente).

imprescindvel que a unidade organize visitas da mulher e familiares ao local do parto, valorizando que estes esclaream dvidas e tenham acesso ao seu plano de parto.

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5.6 vISITAS DOMICILIARES


As visitas domiciliares so oportunidades para complementar a investigao integral da mulher. Deve ser avaliado todo o contexto familiar e social, buscando identificar riscos mulher ou a outros membros da famlia. Sempre que possvel, o acompanhamento domiciliar deve ser realizado por agentes comunitrios ou com outro profissional da unidade de sade. Os agravos evidenciados devem ser discutidos com a equipe na unidade de sade, incluindo, ao menos, o(a) enfermeiro(a), o(a) mdico(a) e o(a) auxiliar de enfermagem. A frequncia das visitas deve seguir o proposto normalmente por cada unidade bsica de sade e pode ser individualizada, de acordo com as necessidades de cada caso. Durante a visita deve ser avaliado o carto da gestante, suas queixas, possveis dificuldades encontradas para se adequar ao seguimento pr-natal e/ou desafios no seu meio familiar. As metas prioritrias de visita domiciliar so: Identificar grvidas sem assistncia pr-natal e empenhar-se para providenciar sua matrcula; Identificar gestantes que abandonaram os cuidados da unidade, pesquisando os motivos, que podem servir de base para melhorias na assistncia, e estimulando o retorno delas s consultas regulares; Seguir especificamente alguma situao particularizada, se indicada pela unidade/ equipe de sade; Fornecer orientao sobre cuidados de sade e demais programas desenvolvidos, particularmente sobre a importncia de se completar o calendrio vacinal, realizar a consulta de puerprio adotando aes de planejamento familiar, cuidado com as mamas e aleitamento materno, alm de valorizar a orientao e o planejamento da gravidez.

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cap.

5.7 ENCAMINHAMENTOS E TRANSFERNCIAS


Em alguns casos, a necessidade de transferir cuidados pode ocorrer. O encaminhamento da gestante para a rede referenciada no deve ser entendido como uma resoluo do pro-

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blema da unidade, mas sim como uma vantagem para a mulher. A unidade que realizou o encaminhamento deve manter a responsabilidade sobre o acompanhamento dos cuidados, ainda que realizados em outra unidade. A transferncia deve representar um legtimo cuidado para com a mulher, ponderandose sobre as vantagens desse procedimento e os eventuais transtornos que as usurias e

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seus familiares podem enfrentar com os deslocamentos. Todas as condutas devem ser registradas e a unidade deve acompanhar o desfecho do caso, estabelecendo uma estrutura para o fluxo de informaes. O relatrio de encaminhamento deve conter todos os dados relevantes, tais como motivo do encaminhamento, resumo da histria clnica, hipteses diagnsticas, evoluo e tratamentos, especificando os medicamentos prescritos e orientaes particulares. O texto deve ser legvel, sem abreviaturas ou cdigos, contendo nome do profissional que encaminhou, seu nmero de registro profissional e assinatura. A identificao da unidade de referncia deve conter endereo, telefone e nome da pessoa que foi contatada, quando for o caso. Um exemplo de relatrio de encaminhamento padro encontra-se no Anexo 4 e pode ser utilizado pelas unidades que no dispem de um modelo.

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.1 Mtodos para clculo da idade gestacional (IG) e da data provvel do parto (DPP) .1.1 Clculo da idade gestacional .1.2 Clculo da data provvel do parto .3 Controle da presso arterial (PA) . Leitura da fita reagente para proteinria . Palpao obsttrica e medida da altura uterina (AU) ..1 Palpao obsttrica ..2 Medida da altura uterina . Ausculta dos batimentos cardacos fetais (BCF) .7 Verificao da presena de edema .8 Coleta de material para pesquisa de estreptococo do grupo B .9 O preparo das mamas para o aleitamento   7 77 81 82 82 8 89 91 93 93

.2 Avaliao do estado nutricional (EN) e do ganho de peso gestacional 8

Procedimentos Tcnicos


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Os procedimentos devem ser seguidos por todos os profissionais da equipe com uniformidade dos cuidados prestados, facilitando a avaliao contnua e a comparao dos resultados. Para que isso seja possvel, importante haver treinamento rotineiro dos profissionais assistentes, em especial daqueles que esto iniciando suas atividades, ainda no adaptados a essa rotina. Os procedimentos discriminados a seguir so os mais usuais no atendimento s mulheres, devendo, se necessrio, ser adaptados s caractersticas da unidade.

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6.1 MTODOS PARA CLCULO DA IDADE GESTACIONAL (IG) E DA DATA PROvvEL DO PARTO (DPP) 6.1.1 Clculo da idade gestacional
Objetivo: estimar a durao da gravidez / idade do feto. Os mtodos para essa estimativa dependem da data da ltima menstruao (DUM), que corresponde ao primeiro dia de sangramento do ltimo perodo menstrual referido pela mulher.

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cap.

A) Quando a data da ltima menstruao conhecida e de certeza


o mtodo para se calcular a idade gestacional em mulheres com ciclos menstruais regulares, que no esto amamentando nem fazendo uso de mtodos anticoncepcionais hormonais. Uso do calendrio: somar o nmero de dias do intervalo entre a DUM e a data da consulta, dividindo o total por sete (resultado em semanas). Uso de disco (gestograma): colocar a seta sobre o dia e o ms correspondentes ao primeiro dia da ltima menstruao e observar o nmero de semanas indicado no dia e ms da consulta atual.

B) Quando a data da ltima menstruao desconhecida, mas se conhece o perodo do ms em que ela ocorreu
Se o perodo foi no incio, meio ou fim do ms, considerar como DUM os dias , 1 e 2, respectivamente. Proceder, ento, utilizao de um dos mtodos descritos anteriormente.



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C) Quando a data e o perodo da ltima menstruao so desconhecidos


Quando a data e o perodo do ms no forem conhecidos, a idade gestacional e a data provvel do parto sero, inicialmente, determinadas por aproximao, basicamente pela medida da altura do fundo do tero e pelo toque vaginal, alm da informao sobre a data de incio dos movimentos fetais, que ocorrem habitualmente entre 1 e 20 semanas. Pode-se utilizar a altura uterina mais o toque vaginal, considerando os seguintes parmetros: at a  semana no ocorre alterao do tamanho uterino; na 8 semana o tero corresponde ao dobro do tamanho normal; na 10 semana o tero corresponde a trs vezes o tamanho habitual; na 12 semana ele ocupa a pelve de modo que palpvel na snfise pbica; na 1 semana o fundo uterino encontra-se entre a snfise pbica e a cicatriz umbilical; na 20 semana o fundo do tero encontra-se na altura da cicatriz umbilical; a partir da 20 semana existe relao direta entre as semanas da gestao e a medida da altura uterina. Porm, esse parmetro torna-se menos fiel a partir da 32 semana de idade gestacional. Lembrar que o exame de ultrassonografia obsttrica pode ser um excelente meio de confirmao da idade gestacional, sobretudo quando realizado precocemente durante a gravidez.

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cap.

6.1.2 Clculo da data provvel do parto


Objetivo: estimar o perodo provvel para o nascimento. Calcula-se a data provvel do parto levando-se em considerao a durao mdia da gestao normal (280 dias, ou 0 semanas a partir da DUM), mediante a utilizao de calendrio. Com o disco (gestograma), colocar a seta sobre o dia e o ms correspondentes ao primeiro dia da ltima menstruao e observar a seta na data (dia e ms) indicada como data provvel do parto. Outra forma de clculo somar 7 dias ao primeiro dia da ltima menstruao e subtrair 3 meses ao ms em que ocorreu a ltima menstruao (ou adicionar 9 meses, se corresponder aos meses de janeiro a maro) Regra de Negele. Nos casos em que o nmero de dias encontrado for maior do que o nmero de dias do ms, passar os dias excedentes para o ms seguinte, adicionando 1 ao final do clculo do ms. Quando a DUM no for conhecida, proceder de forma anloga utilizando a idade gestacional estimada no exame ultrassonogrfico mais precoce disponvel.

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Data da ltima menstruao: 13/9/08 Data provvel do parto: 20//09 (13+7=20/9-3=) Exemplos Data da ltima menstruao: 10/2/09 Data provvel do parto: 17/11/09 (10+7=17/2-9=11) Data da ltima menstruao: 27/1/09 Data provvel do parto: 3/11/09(27+7=3/3-31=3/1+9+1=11)

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6.2 AvALIAO DO ESTADO NUTRICIONAL (EN) E DO GANHO DE PESO GESTACIONAL


Objetivo: avaliar e acompanhar o estado nutricional da gestante e o ganho de peso durante a gestao para: Identificar, a partir de diagnstico oportuno, as gestantes em risco nutricional (baixo peso, sobrepeso ou obesidade) no incio da gestao; Detectar as gestantes com ganho de peso baixo ou excessivo para a idade gestacional; Realizar orientao adequada para cada caso, visando promoo do estado nutricional materno, condies para o parto e peso do recm-nascido. Atividades: Medida do peso e da altura da gestante; Avaliao do estado nutricional durante a gestao.

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cap.

Tcnicas para a tomada das medidas do peso e da altura


O peso deve ser aferido em todas as consultas de pr-natal. A estatura da gestante adulta (idade > 19 anos) deve ser aferida apenas na primeira consulta e a da gestante adolescente pelo menos trimestralmente. Recomenda-se a utilizao da balana eletrnica ou mecnica, certificando-se se est em bom funcionamento e calibrada. O cuidado com as tcnicas de medio e a aferio regular dos equipamentos garante a qualidade das medidas coletadas.

A) Procedimentos para pesagem


Balana de adulto, tipo plataforma, com escala apresentando intervalos de 100 g, ou eletrnica, se disponvel. Antes de cada pesagem, a balana deve ser destravada, zerada e calibrada.

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A gestante, descala e vestida apenas com avental ou roupas leves, deve subir na plataforma e ficar em p, de costas para o medidor, com os braos estendidos ao longo do corpo e sem qualquer outro apoio. Mover o marcador maior (kg) do zero da escala at o ponto em que o brao da balana se inclinar para baixo; voltar, ento, para o nvel imediatamente anterior (o brao da balana inclina-se para cima). Mover o marcador menor (g) do zero da escala at o ponto em que haja equilbrio entre o peso da escala e o peso da gestante (o brao da balana fica em linha reta, e o cursor aponta para o ponto mdio da escala). Ler o peso em quilogramas na escala maior e em gramas na escala menor. No caso de valores intermedirios (entre os traos da escala), considerar o menor valor. Por exemplo: se o cursor estiver entre 200 e 300 g, considerar 200 g. Anotar o peso encontrado no pronturio e no carto da gestante.

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B) Procedimentos para medida da altura


A gestante deve estar em p e descala, no centro da plataforma da balana, com os braos estendidos ao longo do corpo. Quando disponvel, poder ser utilizado o antropmetro vertical. Calcanhares, ndegas e espduas devem se aproximar da haste vertical da balana. Caso se utilize antropmetro vertical, a gestante dever ficar com calcanhares, ndegas e espduas encostados no equipamento. A cabea deve estar erguida de maneira que a borda inferior da rbita fique no mesmo plano horizontal que o meato do ouvido externo. O encarregado de realizar a medida dever baixar lentamente a haste vertical, pressionando suavemente os cabelos da gestante at que a haste encoste-se no couro cabeludo. Fazer a leitura na escala da haste. No caso de valores intermedirios (entre os traos da escala), considerar o menor valor. Anotar o resultado no pronturio.

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cap.

Orientaes para diagnstico e acompanhamento do estado nutricional da gestante


O primeiro passo para a avaliao nutricional da gestante a aferio do peso e da altura maternos e o clculo da idade gestacional, conforme tcnicas descritas anteriormente. Na primeira consulta de pr-natal: nessa oportunidade, a avaliao nutricional da gestante, com base em seu peso e sua estatura, permite conhecer seu estado nutricional atual e subsidia a previso de ganho de peso at o fim da gestao. Essa avaliao deve ser feita conforme as instrues apresentadas a seguir.

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1) Calcule o IMC por meio da frmula:

Peso (kg) ndice de Massa Corporal (IMC) = Altura_ (m)

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O ideal que o IMC considerado no diagnstico inicial da gestante seja o IMC pr-gestacional referido ou o IMC calculado a partir de medio realizada at a 13 semana gestacional. Caso isso no seja possvel, inicie a avaliao da gestante com os dados da primeira consulta de pr-natal, mesmo que esta ocorra aps a 13 semana gestacional. Uma das limitaes para a utilizao do IMC durante a gestao que no existe ainda uma curva de referncia brasileira de valores de IMC por idade gestacional. Enquanto essa situao permanece, o recomendado utilizar a curva de Atalah (Atalah et al., 1997), que foi construda para a populao de gestantes do Chile. Por essa tabela, uma gestante com IMC < 20 no 1 trimestre tem baixo peso, com IMC > 2 tem sobrepeso e com IMC > 30 obesa.

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cap.

2) Realize o diagnstico nutricional, utilizando a Tabela 6.1:


A) Calcule a idade gestacional. Quando necessrio, arredonde a semana gestacional da seguinte forma: 1, 2, 3 dias, considere o nmero de semanas completas; e , ,  dias, considere a semana seguinte, conforme os exemplos a seguir: Gestante com 12 semanas e 2 dias = 12 semanas Gestante com 12 semanas e  dias = 13 semanas

B) Localize, na primeira coluna da Tabela 6.1, a semana gestacional calculada e identifique, nas colunas seguintes, em que faixa est situado o IMC da gestante, calculado conforme descrito no item 1.

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Tabela 6.1 Avaliao do estado nutricional (EN) da gestante acima de 19 anos, segundo ndice de massa corporal (IMC) por semana gestacional
Semana gestacional  8 10 11 12 13 1 1 1 17 18 19 20 21 22 23 2 2 2 27 28 29 30 31 32 33 3 3 3 37 38 39 0 1 2
Fonte: Atalah et al., 1997.

Baixo peso IMC < 19,9 20,1 20,2 20,3 20, 20, 20,7 20,8 21,0 21,1 21,2 21, 21, 21,7 21,8 22,0 22,2 22, 22, 22,7 22,9 23,1 23,3 23, 23, 23,8 23,9 2,1 2,2 2, 2, 2,7 2,9 2,0 2,0

Adequado IMC entre 20,0 2,9 20,2 2,0 20,3 2,2 20, 2,3 20, 2, 20,7 2, 20,8 2,7 20,9 2,8 21,1 2,9 21,2 2,0 21,3 2,1 21, 2,2 21, 2,3 21,8 2, 21,9 2, 22,1 2,8 22,3 2,9 22, 27,0 22,7 27,2 22,8 27,3 23,0 27, 23,2 27, 23, 27,8 23, 27,9 23,7 28,0 23,9 28,1 2,0 28,3 2,2 28, 2,3 28, 2, 28,7 2, 28,8 2,8 28,9 2,0 29,1 2,1 29,2 2,1 29,2

Sobrepeso IMC entre 2,0 30,0 2,1 30,1 2,3 30,2 2, 30,3 2, 30,3 2,7 30, 2,8 30, 2,9 30, 2,0 30,7 2,1 30,8 2,2 30,9 2,3 30,9 2, 31,0 2, 31,1 2,7 31,2 2,9 31,3 27,0 31, 27,1 31, 27,3 31,7 27, 31,8 27, 31,9 27,7 32,0 27,9 32,1 28,0 32,2 28,1 32,3 28,2 32, 28, 32, 28, 32, 28, 32,7 28,8 32,8 28,9 32,9 29,0 33,0 29,2 33,1 29,3 33,2 29,3 33,2

Obesidade IMC > 30,1 30,2 30,3 30, 30, 30, 30, 30,7 30,8 30,9 31,0 31,0 31,1 31,2 31,3 31, 31, 31,7 31,8 31,9 32,0 32,1 32,2 32,3 32, 32, 32, 32,7 32,8 32,9 33,0 33,1 33,2 33,3 33,3

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cap.

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C) Classifique o estado nutricional (EN) da gestante, segundo o IMC por semana gestacional, da seguinte forma: Baixo peso (BP) quando o valor do IMC for igual ou menor que os valores apresentados na coluna correspondente a baixo peso; Adequado (A) quando o IMC observado estiver compreendido na faixa de valores apresentada na coluna correspondente a adequado; Sobrepeso (S) quando o IMC observado estiver compreendido na faixa de valores apresentada na coluna correspondente sobrepeso; Obesidade (O) quando o valor do IMC for igual ou maior que os valores apresentados na coluna correspondente obesidade.

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3) Condutas segundo a avaliao do estado nutricional encontrado:


Baixo peso (BP) investigar histria alimentar, hipermese gravdica, infeces, parasitoses, anemias e doenas debilitantes; dar orientao nutricional, visando promoo do peso adequado e de hbitos alimentares saudveis; remarcar consulta em intervalo menor que o fixado no calendrio habitual.

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cap.

Adequado (A) seguir calendrio habitual, explicar gestante que seu peso est adequado para a idade gestacional, dar orientao nutricional, visando manuteno do peso adequado e promoo de hbitos alimentares saudveis. Sobrepeso e obesidade (S e O) investigar obesidade pr-gestacional, edema, polidrmnio, macrossomia, gravidez mltipla e doenas associadas (diabetes, pr-eclmpsia, etc.); dar orientao nutricional, visando promoo do peso adequado e de hbitos alimentares saudveis, ressaltando que, no perodo gestacional, no se deve perder peso; remarcar consulta em intervalo menor que o fixado no calendrio habitual.

Estime o ganho de peso para gestantes utilizando a Tabela 6.2.

Tabela 6.2 Ganho de peso recomendado (em kg) na gestao, segundo estado nutricional inicial
(IMC) Estado nutricional Ganho de peso semanal peso total (kg) 2,3 1, 0,9 semanal mdio (kg) no 1 trimestre 0, 0, 0,3 0,3 Ganho de peso Ganho de peso 2 e 3 trimestres 12, 18,0 11, 1,0 7,0 11, 7,0 total (kg) no

Baixo peso Adequado Sobrepeso Obesidade


Fonte:Institute of Medicine, 1990, adaptado.

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Em funo do estado nutricional pr-gestacional ou no incio do pr-natal (Tabela 6.1), estime o ganho de peso total at o fim da gestao. Para cada situao nutricional inicial (baixo peso, adequado, sobrepeso ou obesidade), h uma faixa de ganho de peso recomendada. Para o 1 trimestre, o ganho foi agrupado para todo o perodo; j para o 2 e o 3 trimestres, o ganho previsto por semana. Portanto, j na primeira consulta, devem-se estimar quantos gramas a gestante dever ganhar no 1 trimestre, assim como o ganho por semana at o fim da gestao. Essa informao deve ser fornecida gestante. Observe que as gestantes devero ter ganhos ponderais distintos, de acordo com seu IMC inicial. Para a previso do ganho, faz-se necessrio calcular quanto a gestante j ganhou de peso e quanto ainda deve ganhar at o fim da gestao em funo da avaliao clnica. Gestantes de baixo peso devero ganhar entre 12, e 18,0 kg durante toda a gestao, sendo esse ganho, em mdia, de 2,3 kg no 1 trimestre da gestao (at 13 semana) e de 0, kg por semana no 2 e 3 trimestres de gestao. Essa variabilidade de ganho recomendado deve-se ao entendimento de que gestantes com baixo peso acentuado, ou seja, aquelas muito distantes da faixa de normalidade, devem ganhar mais peso (at 18,0 kg) do que aquelas situadas em rea prxima faixa de normalidade, cujo ganho deve situar-se em torno de 12, kg. Da mesma forma, gestantes com IMC adequado devem ganhar, at o fim da gestao, entre 11, e 1,0 kg; aquelas com sobrepeso devem acumular entre 7 e 11, kg; e as obesas devem apresentar ganho de cerca de 7 kg, com recomendao especfica e diferente por trimestre. Nas consultas subsequentes: Nessas oportunidades, a avaliao nutricional deve ser feita repetindo-se os procedimentos 1 e 2 do tpico anterior. Essa avaliao permite acompanhar a evoluo do ganho de peso durante a gestao e examinar se esse ganho est adequado em funo do estado nutricional da gestante no incio do pr-natal. Esse exame pode ser feito com base em dois instrumentos: a Tabela 6.2, que indica qual o ganho recomendado de peso segundo o estado nutricional da gestante no incio do prnatal, e a Figura 6.1, no qual se acompanha a curva de ndice de massa corporal segundo a semana gestacional (ascendente, horizontal, descendente). Realize o acompanhamento do estado nutricional, utilizando o grfico de IMC por idade gestacional. O grfico composto por eixo horizontal com valores de semana gestacional e por eixo vertical com valores de IMC [peso (kg)/altura2 (m)]. O interior do grfico apresenta o desenho de trs curvas, que delimitam as quatro faixas para classificao do EN: baixo peso (BP), adequado (A), sobrepeso (S) e obesidade (O).
ndice

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cap.

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Para realizar o diagnstico de cada consulta, deve-se proceder conforme descrito a seguir: Calcule a idade gestacional. Calcule o IMC conforme descrito no item 1 do tpico anterior. Localize, no eixo horizontal, a semana gestacional calculada e identifique, no eixo vertical, o IMC da gestante. Marque um ponto na interseo dos valores de IMC e da semana gestacional. Classifique o EN da gestante, segundo IMC por semana gestacional, conforme legenda do grfico: BP, A, S, O.

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A marcao de dois ou mais pontos no grfico (primeira consulta e subsequentes) possibilita construir o traado da curva por semana gestacional. Ligue os pontos obtidos e observe o traado resultante. Em linhas gerais, considere traado ascendente como ganho de peso adequado e traado descendente como ganho de peso inadequado (gestante de risco).

Vale ressaltar que a inclinao recomendada para o traado ascendente ir variar de


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acordo com o estado nutricional inicial da gestante, conforme Figura 6.1.

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cap.

de extrema importncia o registro do estado nutricional tanto no pronturio quanto no carto da gestante. A avaliao do estado nutricional capaz de fornecer informaes relevantes para a preveno e o controle de agravos sade e nutrio. Contudo, vale ressaltar a importncia da realizao de outros procedimentos que possam complementar o diagnstico nutricional ou alterar sua interpretao, conforme a necessidade de cada gestante. Assim, destaca-se a avaliao clnica para deteco de doenas associadas nutrio (por exemplo, diabetes), a observao da presena de edema, que acarreta aumento de peso e confunde o diagnstico do estado nutricional, a avaliao laboratorial, para diagnstico de anemia e outras doenas de interesse clnico, conforme as normas deste manual. Essas orientaes genricas so para o profissional de sade encarregado da ateno prnatal. Contudo, quando se detectam alteraes do estado nutricional, sempre que possvel a gestante dever tambm ser encaminhada para um especialista de nutrio para avaliao, orientao especfica e seguimento conjunto do caso.

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Figura 6.1 Avaliao do ndice de massa corporal de acordo com a semana de gestao
EN da gestante (1 avaliao) Inclinao da curva Exemplo
Grfico de Acompanhamento Nutricional da Gestante
ndice de Massa Corporal segundo semana de gestao
40 39,5 39 38,5 38 37,5 37 36,5 36 35,5 35 34,5 34 33,5 33 32,5 32 31,5 31 30,5 30 29,5 29 28,5 28 27,5 27 26,5 26 25,5 25 24,5 24 23,5 23 22,5 22 21,5 21 20,5 20 19,5 19 18,5 18 17,5 17 26 28 30 32 34 36 38 40 40 39,5 39 38,5 38 37,5 37 36,5 36 35,5 35 34,5 34 33,5 33 32,5 32 31,5 31 30,5 30 29,5 29 28,5 28 27,5 27 26,5 26 25,5 25 24,5 24 23,5 23 22,5 22 21,5 21 20,5 20 19,5 19 18,5 18 17,5 17 6 8 10 12 14 16 18 20 22

Baixo peso (BP)

Curva de ganho de peso deve apresentar inclinao maior que a da curva que delimita a parte inferior da faixa de estado nutricional adequado.
IMC

BP

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SEMANA DE GESTAO
BP BAIXO PESO A ADEQUADO S SOBREPESO O OBESA

Grfico de Acompanhamento Nutricional da Gestante


ndice de Massa Corporal segundo semana de gestao
40 39,5 39 38,5 38 37,5 37 36,5 36 35,5 35 34,5 34 33,5 33 32,5 32 31,5 31 30,5 30 29,5 29 28,5 28 27,5 27 26,5 26 25,5 25 24,5 24 23,5 23 22,5 22 21,5 21 20,5 20 19,5 19 18,5 18 17,5 17 26 28 30 32 34 36 38 40 40 39,5 39 38,5 38 37,5 37 36,5 36 35,5 35 34,5 34 33,5 33 32,5 32 31,5 31 30,5 30 29,5 29 28,5 28 27,5 27 26,5 26 25,5 25 24,5 24 23,5 23 22,5 22 21,5 21 20,5 20 19,5 19 18,5 18 17,5 17 6 8 10 12 14 16 18 20 22

.

Adequado (A)

Deve apresentar inclinao paralela s curvas que delimitam a rea de estado nutricional adequado no grfico.
IMC

BP

ndice

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SEMANA DE GESTAO
BP BAIXO PESO A ADEQUADO S SOBREPESO O OBESA

Sobrepeso (S)

Deve apresentar inclinao ascendente semelhante da curva que delimita a parte inferior da faixa de sobrepeso ou curva que delimita a parte superior dessa faixa, a depender do seu estado nutricional inicial. Por exemplo: se uma gestante de sobrepeso inicia a gestao com IMC prximo ao limite inferior dessa faixa, sua curva de ganho de peso deve ter inclinao ascendente semelhante curva que delimita a parte inferior dessa faixa no grfico.
Grfico de Acompanhamento Nutricional da Gestante
ndice de Massa Corporal segundo semana de gestao
40 39,5 39 38,5 38 37,5 37 36,5 36 35,5 35 34,5 34 33,5 33 32,5 32 31,5 31 30,5 30 29,5 29 28,5 28 27,5 27 26,5 26 25,5 25 24,5 24 23,5 23 22,5 22 21,5 21 20,5 20 19,5 19 18,5 18 17,5 17 26 28 30 32 34 36 38 40 40 39,5 39 38,5 38 37,5 37 36,5 36 35,5 35 34,5 34 33,5 33 32,5 32 31,5 31 30,5 30 29,5 29 28,5 28 27,5 27 26,5 26 25,5 25 24,5 24 23,5 23 22,5 22 21,5 21 20,5 20 19,5 19 18,5 18 17,5 17 6 8 10 12 14 16 18 20 22

Grfico de Acompanhamento Nutricional da Gestante


ndice de Massa Corporal segundo semana de gestao
40 39,5 39 38,5 38 37,5 37 36,5 36 35,5 35 34,5 34 33,5 33 32,5 32 31,5 31 30,5 30 29,5 29 28,5 28 27,5 27 26,5 26 25,5 25 24,5 24 23,5 23 22,5 22 21,5 21 20,5 20 19,5 19 18,5 18 17,5 17 26 28 30 32 34 36 38 40 40 39,5 39 38,5 38 37,5 37 36,5 36 35,5 35 34,5 34 33,5 33 32,5 32 31,5 31 30,5 30 29,5 29 28,5 28 27,5 27 26,5 26 25,5 25 24,5 24 23,5 23 22,5 22 21,5 21 20,5 20 19,5 19 18,5 18 17,5 17 6 8 10 12 14 16 18 20 22

.
cap.

IMC

BP

24

SEMANA DE GESTAO
BP BAIXO PESO A ADEQUADO S SOBREPESO O OBESA

Obesidade (O)

Deve apresentar inclinao semelhante ou inferior (desde que ascendente) curva que delimita a parte inferior da faixa de obesidade.
IMC

BP

24

SEMANA DE GESTAO
BP BAIXO PESO A ADEQUADO S SOBREPESO O OBESA

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Grfico de Acompanhamento Nutricional da Gestante


ndice de Massa Corporal segundo semana de gestao
40 39,5 39 38,5 38 37,5 37 36,5 36 35,5 35 34,5 34 33,5 33 32,5 32 31,5 31 30,5 30 29,5 29 28,5 28 27,5 27 26,5 26 25,5 25 24,5 24 23,5 23 22,5 22 21,5 21 20,5 20 19,5 19 18,5 18 17,5 17 26 28 30 32 34 36 38 40 40 39,5 39 38,5 38 37,5 37 36,5 36 35,5 35 34,5 34 33,5 33 32,5 32 31,5 31 30,5 30 29,5 29 28,5 28 27,5 27 26,5 26 25,5 25 24,5 24 23,5 23 22,5 22 21,5 21 20,5 20 19,5 19 18,5 18 17,5 17 6 8 10 12 14 16 18 20 22

.

IMC

BP

24

SEMANA DE GESTAO
BP BAIXO PESO A ADEQUADO S SOBREPESO O OBESA

ndice

.
cap.

Notas importantes sobre gestantes adolescentes


Deve-se observar que a classificao do estado nutricional na gestao aqui proposta no especfica para gestantes adolescentes, devido ao crescimento e imaturidade biolgica nessa fase do ciclo de vida. No entanto, essa classificao pode ser usada, desde que a interpretao dos achados seja flexvel e considere a especificidade desse grupo. Para adolescentes que engravidaram dois ou mais anos depois da menarca (em geral maiores de 1 anos), a interpretao dos achados equivalente das adultas. Para gestantes que engravidaram menos de dois anos aps a menarca, provvel que se observe que muitas sero classificadas como de baixo peso. Nesses casos, o mais importante acompanhar o traado, que dever ser ascendente. Deve-se tratar a gestante adolescente como de risco nutricional, reforar a abordagem nutricional e aumentar o nmero de visitas unidade de sade.

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6.3 CONTROLE DA PRESSO ARTERIAL (PA)


Objetivo: detectar precocemente estados hipertensivos. Conceitua-se estado hipertensivo na gestao: A observao de nveis tensionais iguais ou maiores que 10 mmHg de presso sistlica, e iguais ou maiores que 90 mmHg de presso diastlica, mantidos em duas ocasies e podendo ser aferidos com intervalo de quatro horas entre as medidas. O aumento de 30 mmHg ou mais na presso sistlica (mxima) e/ou de 1 mmHg ou mais na presso diastlica (mnima), em relao aos nveis tensionais pr-gestacionais e/ou conhecidos at a 1 semana de gestao. Deve ser utilizado como sinal de alerta e para agendamento de controles mais prximos. A presena de presso arterial diastlica 110 mmHg em uma nica oportunidade ou aferio.

.

O achado de estado hipertensivo durante a gravidez deve ser classificado entre as sndromes descritas no Captulo 9 (Intercorrncias clnicas mais frequentes) e indicar intervenes, se necessrio, o mais precoce possvel.
ndice

Tcnica de aferio da presso arterial


Objetivo: normatizar a tcnica de aferio da PA entre os membros da equipe. Higienizar as mos. Certificar-se de que o aparelho de presso (esfigmomanmetro) esteja calibrado. Explicar o procedimento mulher, orientando-a a no falar durante o exame e buscar criar um clima de relaxamento. Certificar-se de que a gestante: - No est com a bexiga cheia; - No praticou exerccios fsicos; - No ingeriu bebidas alcolicas, caf, alimentos ou fumou at 30 minutos antes da medida. Com a gestante sentada em um ambiente calmo, aps um perodo de repouso de, no mnimo, cinco minutos, apoiar-lhe o antebrao numa superfcie, com a palma da mo voltada para cima, altura do corao, desnudar-lhe o brao e faz-la manter o cotovelo ligeiramente fletido. Localizar a artria braquial por palpao. Colocar o manguito ao redor do brao da gestante, ajustando-o acima da dobra do

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cap.

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cotovelo. Observao: O manguito deve ser adequado ao brao da paciente, colocado a cerca de 2 a 3 centmetros acima da fossa anticubital, centralizando a bolsa de borracha sobre a artria braquial. Sua largura deve corresponder a 0% da circunferncia do brao e seu comprimento envolver pelo menos 80%. Quando o brao tiver circunferncia que impea essa proporcionalidade, na ausncia de manguito com dimenses especiais para obesos, sugere-se utilizar a tabela de correo (Tabela 6.3).

Tabela 6.3 Correo da PA segundo a circunferncia do brao da paciente


Circunferncia do brao (cm) 20 22 2 2 28 30 32 3
ndice

.

PA Sistlica (mmHg) +11 +9 +7 + +3 0 -2 - - -8 -10 -12 -1 -1 -18 -21

Correo

PA Diastlica (mmHg) +7 + + +3 +2 0 -1 -3 - - -7 -9 -10 -11 -13 -1

Correo

3 38 0 2   8 0
Fonte: Maxwell et al., 1982.

.
cap.

Os olhos do examinador devem ficar posicionados no mesmo nvel da coluna de mercrio ou do mostrador do manmetro aneroide. Palpar o pulso radial e inflar o manguito at seu desaparecimento para a estimativa do nvel da presso arterial sistlica (PAS), desinsuflar rapidamente e aguardar um minuto antes de inflar novamente. Palpar a artria na dobra do cotovelo e sobre ela colocar a campnula do estetoscpio, com leve presso local. Nunca prend-la sob o manguito. Colocar as olivas do estetoscpio nos ouvidos. Inflar o manguito rapidamente, at mais de 30 mmHg acima do nvel estimado da PAS. Desinflar lentamente o manguito.

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Proceder leitura: o ponto do manmetro que corresponder ao aparecimento do primeiro rudo ser a presso sistlica (PAS, mxima); aps essa leitura, aumentar velocidade de desinsuflao, buscando-se evitar congesto venosa e desconforto para a paciente; a presso diastlica (PAD, mnima) ser lida no momento em que os rudos desaparecerem completamente. Observao: a PAS foi determinada na fase I de Korotkoff e a PAD na fase V de Korotkoff. Nos casos em que o desaparecimento completo dos rudos no ocorrer, proceder leitura da presso diastlica no ponto onde se perceba marcado abafamento (fase IV de Korotkoff). No arredondar os valores da PA para dgitos terminados em  ou 0. Realizar a desinfeco da oliva e campnula do estetoscpio com lcool a 70%. Esperar um a dois minutos antes de realizar novas medidas. Anotar o resultado no pronturio e no carto da gestante.

.

A presso arterial tambm poder ser medida com a mulher em decbito lateral esquerdo, mas nunca em posio supina (deitada de costas). Nos casos em que a presso arterial tiver sido aferida inicialmente por profissionais de enfermagem, o(a) mdico(a) dever ser avisado(a) imediatamente se a PAS 10 mmHg e PAD 110 mmHg. O acompanhamento da PA deve ser avaliado em conjunto com o ganho sbito de peso e/ou presena de edema, principalmente a partir da 2 semana. Mulheres com ganho de peso superior a 00 g por semana, mesmo sem aumento da presso arterial, devem ter seus retornos antecipados, considerando maior risco de pr-eclmpsia (Quadro 6.1).

ndice

.
cap.

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Quadro 6.1 Avaliao da Presso Arterial


Achado Nveis de PA conhecidos e normais antes da gestao: de PA Nveis de PA desconhecidos antes da gestao: Valores da presso normais Manuteno dos mesmos nveis Conduta Nveis tensionais normais: Cuidar da alimentao Praticar atividade fsica

Manter calendrio habitual

.

Nveis de PA conhecidos e normais antes da gestao: Aumento da PA em nvel menor do que 10/90 mmHg (sinal de alerta).

Paciente com suspeita de pr-eclmpsia: (preferencialmente aps  horas). Remarcar consulta em 7 dias Medir PA diariamente

Repetir medida aps perodo de repouso

Orientar para presena de sintomas como: cefaleia, epigastralgia, escotomas, edema, reduo, volume ou presena de espuma na urina, reduo de
ndice

movimentos fetais. Nveis de PA desconhecidos antes da gestao: Valores da PA 10/90 mmHg e 10/110 mmHg, sem sintomas e sem ganho ponderal maior que 00 g semanal. Orientar repouso, principalmente ps- prandial e controle de movimentos fetais. Verificar presena de proteinria por meio de fita urinria (positivo: + ou mais) e dosagem em urina de 2 horas (positivo: a partir de 300 mg/2h). Quando positiva, encaminhar para avaliao hospitalar. Quando negativa, solicitar provas laboratoriais e encaminhar para pr-natal de alto risco. Nveis de PA superiores a 10/90 mmHg, proteinria positiva e/ou sintomas clnicos (cefaleia, epigastralgia, escotomas, reflexos tendneos aumentados) ou paciente assintomtica, porm com nveis de PA superiores a 10/110 mmHg. Paciente com suspeita de pr-eclmpsia grave: hospitalar. Considerar a utilizao de medicaes/ procedimentos especficos para pr-eclmpsia grave/ emergncia hipertensiva.

.
cap.

Referir imediatamente unidade de referncia

Paciente com hipertenso arterial crnica moderada ou grave, ou em uso de medicao antihipertensiva.

Paciente de risco:

Referir ao pr-natal de alto risco.

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6.4 LEITURA DA FITA REAGENTE PARA PROTEINRIA


Objetivo: deteco de proteinria significativa por fita reagente. Idealmente, a triagem de proteinria deve ser feita em toda consulta pr-natal de todas as gestantes. Quando isso no for possvel, priorizar as gestantes com maior risco de preclmpsia. Procedimento: Informar o procedimento gestante (pode-se optar por que ela prpria providencie que a fita reagente possa ser molhada diretamente pelo jato de urina; nesse caso, no h necessidade de recipiente coletor). Ler visualmente. No usar tiras aps a data de validade. No armazenar o frasco sob luz solar direta. No remover o dessecante do frasco. No remover a tira do frasco at imediatamente antes da utilizao. Recolocar a tampa imediata e firmemente aps a remoo da tira reagente. No tocar as reas de teste da tira. Coletar a urina fresca em um recipiente limpo e seco. Misturar a amostra antes de test-la, efetuar o teste em at duas horas aps a coleta. Evitar contaminao com produtos de limpeza da pele contendo clorexidina. Mergulhar a rea de teste da tira dentro do material coletado e remover imediatamente. Arrastar a borda da tira contra a do recipiente coletor, removendo o excesso de urina. Proceder leitura comparando a cor obtida na fita com a cor padronizada com as possibilidades de resultado: negativa, traos, positiva de uma a quatro cruzes. Observaes importantes: O resultado de uma cruz deve ser considerado significativo. Mudanas de cor que ocorram aps dois minutos no tm valor diagnstico. Qualquer valor obtido deve ser informado ao() mdico(a) assistente. Substncias que podem alterar o resultado: nveis visveis de sangue, bilirrubina e drogas contendo corantes, nitrofurantona ou riboflavina.
ndice

.

.
cap.

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6.5 PALPAO OBSTTRICA E MEDIDA DA ALTURA UTERINA (AU)


Objetivos: Avaliar o crescimento fetal. Diagnosticar os desvios da normalidade a partir da relao entre a altura uterina e a idade gestacional. Identificar a situao e a apresentao fetal.

.

6.5.1 Palpao obsttrica


A palpao obsttrica deve ser realizada antes da medida da altura uterina, iniciandose pela delimitao do fundo uterino, bem como de todo o contorno da superfcie uterina (esse procedimento reduz o risco de erro da medida da altura uterina). A identificao da situao e da apresentao fetal feita por meio da palpao obsttrica, procurando reconhecer os polos ceflico e plvico e o dorso fetal, o que ocorre facilmente a partir do 3 trimestre. Pode-se, ainda, estimar a quantidade de lquido amnitico.

ndice

.
cap.

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Manobras de palpao: 1 tempo 2 tempo

.

3 tempo

4 tempo

ndice

.
cap.

O feto pode estar em situao longitudinal (mais comum) ou transversa. A situao transversa reduz a medida de altura uterina, podendo falsear sua relao com a idade gestacional. As apresentaes mais frequentes so a ceflica e a plvica.

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83

Situao:

.
Longitudinal Apresentao: Transversa

ndice

.
cap.

Ceflica Condutas:

Plvica

Registrar a medida da altura uterina encontrada no grfico de AU/semanas de gestao. Realizar interpretao do traado obtido. A situao transversa e a apresentao plvica em fim de gestao podem significar risco no momento do parto. Nessas condies, a mulher deve ser, sempre, referida para unidade hospitalar. 8

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6.5.2 Medida da altura uterina


Objetivo: estimar o crescimento fetal, correlacionando-se a medida da altura uterina com o nmero de semanas de gestao. Padro de referncia sugerido: enquanto ainda no estejam disponveis curvas de referncia feitas para toda a populao brasileira, recomenda-se a utilizao das curvas de altura uterina para idade gestacional desenhadas a partir dos dados do Centro LatinoAmericano de Perinatologia (CLAP), embora j existam indcios de que essa curva no seja representativa da populao brasileira. Ponto de corte: sero considerados parmetros de normalidade para o crescimento uterino o percentil 10, para o limite inferior, e o percentil 90, para o limite superior.

.

Figura 6.2 Altura uterina/semanas de gestao


Representao do indicador por meio de grfico constitudo de duas linhas: a inferior representa o percentil 10 e a superior, o percentil 90.
ndice

.
cap.

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8

Tcnica de medida da altura uterina:


Lavar as mos antes e aps o procedimento. Posicionar a gestante em decbito dorsal, com o abdmen descoberto, idealmente com a bexiga vazia. Delimitar a borda superior da snfise pbica e o fundo uterino. Por meio da palpao, procurar corrigir a comum dextroverso uterina. Fixar a extremidade inicial (0 cm) da fita mtrica, flexvel e no extensvel, na borda superior da snfise pbica, passando-a entre os dedos indicador e mdio. Proceder leitura quando a borda cubital da mo atingir o fundo uterino.

.

Anotar a medida, em centmetros, no pronturio e no carto da gestante, e marcar o ponto na curva da altura uterina.

ndice

.
cap.

Na figura acima, mostrada a tcnica de medida, na qual a extremidade da fita mtrica fixada na margem superior do pbis com uma das mos, deslizando a fita entre os dedos indicador e mdio da outra mo, at alcanar o fundo do tero com a margem cubital dessa mo.

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Interpretao do traado obtido e condutas

Figura 6.3 Avaliao da altura uterina


Posio do ponto obtido na primeira medida em relao s curvas
Grfico Ponto Entre as curvas inferiores e superiores Conduta Seguir calendrio de atendimento de rotina

.
Atentar para a possibilidade de erro de clculo da idade gestacional (IG). Deve ser vista pelo mdico da unidade e avaliada a possibilidade de polidrmnio, macrossomia, gemelar, mola hidatiforme, miomatose e obesidade. Solicitar ultrassonografia. Caso se confirme alguma alterao, encaminhar para servio de alto risco para avaliao.

Acima da curva superior

ndice

.
cap.

Abaixo da curva inferior

Atentar para a possibilidade de erro de clculo da IG. Deve ser vista pelo(a) mdico(a) da unidade para avaliar possibilidade de feto morto, oligodrmnio ou restrio de crescimento fetal. Solicitar ultrassonografia. Caso se confirme alguma alterao, encaminhar para servio de alto risco para avaliao.

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Figura 6.4 Curva de altura uterina de acordo com a semana de gestao


Consultas subsequentes Grfico Traado
Evoluindo entre as curvas superiores e inferiores.

Interpretao
Crescimento normal.

Conduta
Seguir calendrio bsico.

.

Evoluindo acima da curva superior e com a mesma inclinao desta; ou Evoluindo abaixo da curva inferior

possvel que a IG seja maior que a estimada;

Encaminhar gestante consulta mdica para: - confirmar a alterao;

possvel que a IG seja menor que a estimada.

- confirmar a IG com ultrassonografia; - referir ao pr-natal de alto risco, na suspeita de desvio do crescimento fetal.

ndice

e com a mesma inclinao desta.

.
cap.

Evoluindo acima da curva superior e com inclinao maior que esta.

possvel tratar-se de gestao mltipla, polidrmnio, macrossomia ou outra situao.

Referir ao pr-natal de alto risco. Solicitar ultrassonografia.

Evoluindo com inclinao persistente menor que a curva inferior.

Se o traado cruzar a curva inferior ou estiver afastando-se dela, provvel restrio do crescimento fetal.

Referir ao pr-natal de alto risco. Avaliar a vitalidade fetal.

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6.6 AUSCULTA DOS BATIMENTOS CARDACOS FETAIS (BCF)


Objetivo: verificar a vitalidade fetal, atentando para a presena, ritmo, frequncia e normalidade dos BCF. Lavar as mos antes e aps o procedimento. A gestante dever estar em decbito lateral ou decbito a  (semissentada). Aps palpao do abdmen materno, determinar a apresentao e a posio do dorso fetal, localizando a regio de melhor ausculta dos BCF que corresponder ao nvel do corao do concepto (nos casos em que a equipe j conhece essa localizao, o procedimento pode ser efetuado sem nova palpao abdominal). Colocar gel transdutor do Sonar Doppler e apoi-lo na regio como acima identificada. Contar os batimentos obtidos durante um minuto, considerando normocardia o intervalo entre 110-10 bpm; registrar em instrumentos prprios: pronturio mdico, ficha de acompanhamento pr-natal, carto da gestante, etc. Nos casos de gemelaridade, identificar os locais de ausculta de cada corao fetal. Caso haja dvida de que o batimento auscultado seja cardaco fetal, palpar o pulso da gestante para verificar se a frequncia diferente, ou se trata-se de ausculta de atividade do corao materno. Embora o Sonar Doppler j tenha se tornado o padro ouro de procedimento para a ausculta dos BCF durante a gestao, as unidades de sade ainda devem estar equipadas com estetoscpio de Pinard e os profissionais tambm treinados para seu uso, o que pode ser necessrio em algumas situaes. Avaliar resultados da ausculta dos BCF (Quadro 6.2).

.

ndice

.
cap.

Quadro 6.2 Avaliao dos batimentos cardacos fetais (BCF)


Achado
BCF no audvel quando a IG for 14 semanas Alerta:

Conduta
Verificar erro de estimativa de idade gestacional. Afastar condies que prejudiquem boa ausculta: obesidade materna, dificuldade de identificar o dorso fetal. Solicitar ultrassonografia ou referir para servio de maior complexidade.

Bradicardia e taquicardia

Sinal de alerta:

Afastar febre e/ou uso de medicamentos pela me. Deve-se suspeitar de hipoxia fetal. O(a) mdico(a) da unidade deve avaliar a gestante e o feto. Na persistncia do sinal, encaminhar a gestante para servio de referncia.

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Aps contrao uterina, movimentao fetal ou estmulo mecnico sobre o tero, um aumento transitrio na frequncia cardaca fetal sinal de boa vitalidade. Alm dos eventos descritos anteriormente, pode-se utilizar, ainda, o registro dirio da movimentao fetal realizado pela gestante (RDMF ou mobilograma) e/ou teste de vitalidade fetal simplificado, para o acompanhamento do bem-estar fetal.

Tcnica de aplicao do Teste de Estmulo Sonoro Simplificado (TESS)

.

Objetivo: avaliar a vitalidade fetal, como mtodo adicional, considerando a resposta crdio-acelerativa do feto ao estmulo sonoro.

A) Material necessrio:
Sonar Doppler. Buzina Kobo (buzina de bicicleta).
ndice

.
cap.

B) Tcnica:
Colocar a mulher em decbito dorsal com a cabeceira elevada (posio de Fowler). Palpar o polo ceflico. Auscultar os BCF por quatro perodos de 1 segundos e calcular a mdia (no deve estar com contrao uterina). Realizar o estmulo sonoro, colocando a buzina sobre o polo ceflico fetal com ligeira compresso sobre o abdmen materno (aplicar o estmulo entre 3 e  segundos ininterruptos). Durante a realizao do estmulo, deve-se observar o abdmen materno, procurando identificar movimentos fetais visveis. Imediatamente aps o estmulo, repetir a ausculta dos BCF por novos quatro perodos de 1 segundos e refazer a mdia dos batimentos.

C) Interpretao do resultado:
Teste positivo presena de aumento mnimo de 1 batimentos em relao medida inicial, ou presena de movimentos fetais fortes e bruscos na observao do abdmen materno durante a realizao do estmulo. Teste negativo ausncia de resposta fetal identificada tanto pela falta de aumento dos BCF quanto pela falta de movimentos fetais ativos. O teste dever ser realizado duas vezes, com intervalo de pelo menos 10 minutos para se considerar negativo. 90

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Na presena de teste simplificado negativo e/ou desacelerao da frequncia cardaca fetal, est indicada a utilizao de mtodo mais apurado para avaliao da vitalidade fetal. Referir a gestante para um nvel de maior complexidade ou pronto atendimento obsttrico.

6.7 vERIFICAO DA PRESENA DE EDEMA


Objetivo: detectar precocemente a ocorrncia de edema patolgico.

Nos membros inferiores:


Posicionar a gestante em decbito dorsal ou sentada, sem meias. Pressionar a pele na altura do tornozelo (regio perimaleolar) e na perna, no nvel do seu tero mdio, face anterior (regio pr-tibial). Aps a investigao, dependendo do achado, recomenda-se conduta especfica (Quadro 6.3).

.

ndice

.
cap.

Na regio sacra:
Posicionar a gestante em decbito lateral ou sentada. Pressionar a pele, por alguns segundos, na regio sacra, com o dedo polegar. O edema fica evidenciado mediante presena de depresso duradoura no local pressionado.

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Na face e em membros superiores:


Identificar a presena de edema pela inspeo.

Quadro 6.3 Avaliao da presena de edema


Achado
Edema ausente

Anote
-

Conduta
Acompanhar a gestante seguindo o calendrio de rotina.

.

Apenas edema de tornozelo sem hipertenso ou aumento sbito de peso

Verificar se o edema est relacionado: postura; ao aumento da temperatura; ao tipo de calado.

Edema limitado aos membros inferiores, porm na presena de


ndice

++

Orientar repouso em decbito lateral esquerdo. Verificar a presena de sinais/sintomas de pr-eclmpsia e interrogar sobre os movimentos fetais. Marcar retorno em 7 dias, na ausncia de sintomas. Deve ser avaliada e acompanhada pelo(a) mdico(a) da unidade. Encaminhar para o servio de alto risco e/ou referir para avaliao hospitalar.

hipertenso ou ganho de peso aumentado e/ou de proteinria +

.
cap.

Edema generalizado (face, tronco, membros), ou que j se manifesta ao acordar acompanhado ou no de hipertenso ou aumento sbito de peso

++

Gestante de risco em virtude de suspeita de pr-eclmpsia ou outras intercorrncias. Deve ser avaliada pelo(a) mdico(a) da unidade e encaminhada para o servio de alto risco e/ou referida para avaliao hospitalar.

Edema unilateral de MMII, com dor e/ou sinais flogsticos.

Suspeita de processos tromboemblicos (tromboflebites, TVP). Deve ser avaliada pelo(a) mdico(a) da unidade e encaminhada para servio hospitalar.

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6.8 COLETA DE MATERIAL PARA PESQUISA DE ESTREPTOCOCO DO GRUPO B


Objetivo: colher material biolgico para pesquisa de estreptococos do grupo B, no intuito de orientar antibioticoprofilaxia de infeco neonatal. Paciente em posio ginecolgica. Realizar coleta de amostras com o mesmo swab, primeiramente do tero externo da vagina e depois retal, introduzindo o swab at ultrapassar o esfncter, colocado em meio de transporte. No recomendado banho ou higiene ntima prvia coleta. Colher o material preferencialmente antes de toques vaginais. No colher material cervical e no usar espculo. Encaminhar o swab o mais rpido possvel para o laboratrio de anlises clnicas, onde ser semeado em meio especfico.

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6.9 PREPARO DAS MAMAS PARA O ALEITAMENTO


Objetivo: fornecer orientao mulher e familiares sobre o preparo das mamas e a tcnica do aleitamento materno, a fim de criar oportunidade para valorizar o mtodo, favorecer a adeso e prevenir obstculos para a amamentao. Conhecer os aspectos relacionados prtica do aleitamento materno fator fundamental para colaborar para que me e criana possam vivenciar a amamentao de forma efetiva e tranquila, recebendo do profissional as orientaes necessrias e adequadas para seu xito. Considerando que a mulher passa por longo perodo de gestao at que possa concretamente amamentar seu filho, entende-se que o preparo para a amamentao deva ser iniciado ainda no perodo de gravidez. No caso de gestante adolescente, importante que a abordagem seja sistemtica e diferenciada, por estar em etapa evolutiva de grandes modificaes corporais, que so acrescidas daquelas referentes gravidez e que podem dificultar a aceitao da amamentao. Durante os cuidados no pr-natal, essencial conversar sobre as vantagens da amamentao para a mulher, a criana, a famlia e a comunidade, alm de garantir orientaes sobre o manejo da amamentao. Vantagens da amamentao Para a mulher: Fortalece o vnculo afetivo.
ndice

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cap.

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Favorece a involuo uterina e reduz o risco de hemorragia. Contribui para o retorno ao peso normal. Contribui para o aumento do intervalo entre gestaes.

Para a criana:
um alimento completo, que no necessita de nenhum acrscimo at os  meses de idade. Facilita a eliminao de mecnio e diminui a incidncia de ictercia. Protege contra infeces. Aumenta o vnculo afetivo. Diminui as chances de desenvolvimento de alergias.

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Para a famlia e a sociedade:


limpo, pronto e na temperatura adequada.
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Diminui as internaes e seus custos. gratuito.

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cap.

Manejo da amamentao
O sucesso do aleitamento materno est relacionado ao adequado conhecimento quanto posio da me e do beb e pega da regio mamilo areolar. Posio: importante respeitar a escolha da mulher, pois ela dever se sentir confortvel e relaxada. Desse modo, a amamentao pode acontecer nas posies sentada, deitada ou em p. O posicionamento da criana deve ser orientado no sentido de garantir o alinhamento do corpo de forma a manter a barriga da criana junto ao corpo da me e, assim, facilitar a coordenao da respirao, suco e deglutio. Pega: a pega correta acontece quando o posicionamento adequado e permite que a criana abra a boca de forma a conseguir abocanhar quase toda, ou toda, a regio mamilo areolar. Desse modo, possvel garantir a retirada adequada de leite do peito, o que proporciona conforto para a mulher e possibilita o adequado crescimento e desenvolvimento da criana.

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Preparo das mamas para o aleitamento:


Avaliar as mamas na consulta de pr-natal. Orientar a gestante a usar suti durante a gestao. Recomendar banhos de sol nas mamas por 1 minutos, at 10 horas da manh ou aps as 1 horas, ou banhos de luz com lmpadas de 0 watts, a cerca de um palmo de distncia. Esclarecer que o uso de sabes, cremes ou pomadas no mamilo deve ser evitado. Orientar que a expresso do peito (ou ordenha) durante a gestao para a retirada do colostro est contraindicada.

importante identificar os conhecimentos, as crenas e as atitudes que a gestante possui em relao amamentao, que tipo de experincia tem ou se j vivenciou alguma vez a amamentao. importante tambm oferecer s gestantes oportunidades de troca de experincias, por meio de reunies de grupo que objetivem informar as vantagens e o manejo para facilitar a amamentao.

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cap.

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ndice

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7.1 Tipagem sangunea / fator Rh 7. 2 Sorologia para sfilis (VDRL) 7.3 Urina tipo I 7. Urocultura com antibiograma 7. Hematimetria dosagem de hemoglobina e hematcrito 7. Glicemia de jejum e teste oral de tolerncia a glicose 7.7 Teste anti-HIV 7.8 Sorologia para hepatite B (HBsAg) 7.9 Sorologia para toxoplasmose 7.10 Protoparasitolgico de fezes

98 99 99 100 100 101 101 10 10 10

rotinas, interpretaes e condutas

Exames Laboratoriais
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7.1 TIPAGEM SANGUNEA / FATOR RH


Fator Rh positivo: registrar no pronturio e no carto da gestante o resultado e informar gestante sobre seu tipo sanguneo. Fator Rh negativo e parceiro com fator Rh positivo e/ou desconhecido: solicitar teste de Coombs indireto. Se o Coombs indireto for negativo, repeti-lo mensalmente. Quando o Coombs indireto for positivo, encaminhar a gestante ao pr-natal de alto risco. Se parceiro Rh negativo, no necessrio acompanhar o Coombs indireto materno.

Profilaxia da aloimunizao Rh
A administrao de 300 mg da imunoglobulina anti-D por via intramuscular em dose nica, deve ser realizada nas gestantes com Rh negativo no sensibilizadas, quando a classificao sangunea do parceiro for Rh positiva ou desconhecida. Esta administrao deve ser realizada na 28 semana de gestao. Considerar sua utilizao mesmo aps 28 semanas, at a 3 semana, se for ultrapassada a poca preconizada. Deve ser administrada nas seguintes situaes: No puerprio, quando o recm-nascido for Rh positivo. Nas sndromes hemorrgicas (abortamento, gestao ectpica, gestao molar, placenta de insero baixa, descolamento prematuro de placenta, sangramentos inexplicados, etc.).
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7.

bito fetal. Natimorto. Trauma abdominal. Aps procedimento invasivo cordocentese, amniocentese, biopsia de vilo corial (repetir at o parto, a cada 12 semanas). Realizao de verso ceflica externa. Ocorrncia de transfuso incompatvel, devendo ser administrada 1.200g a cada 12 horas at completar a dose obtida pelo clculo: 1 ml de concentrado de glbulos vermelhos ou 30 ml de sangue total so neutralizados por 300g de imunoglobulina.

7.
cap.

Aps a aplicao da imunoglobulina, o Coombs indireto pode ficar positivo por at 4 semanas. Aps o parto, a imunoglobulina deve ser administrada at 72 horas, sabendo-se que, quanto mais tardia for a aplicao dessa substncia, menor ser sua efetividade. Se a mulher tiver tido alta hospitalar sem que tenha sido administrada a medicao, esta poder ser aplicada at 28 dias aps o parto.

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7.2 SOROLOGIA PARA SFILIS (vDRL)


A Nota Tcnica 0/2007 n 238, DOE 19/12/07, com retificao n , DOE 09/01/08, recomenda a realizao do teste confirmatrio (treponmico: TPHA ou FTA-Abs), na mesma amostra, quando o teste no treponmico for reagente (VDRL ou RPR), em qualquer titulagem. vDRL no reagente: escrever no carto da gestante e informar gestante sobre o resultado do exame e o significado da negatividade, orientando-a para o uso de preservativo (masculino ou feminino). Repetir o exame em torno da 30 semana, no momento do parto ou em caso de abortamento, em virtude dos riscos de infeco/reinfeco. vDRL reagente: conforme a Nota Tcnica citada, para todo VDRL reagente, o laboratrio deve executar o teste confirmatrio (FTA-Abs ou TPHA) da gestante, na mesma amostra. Se o teste confirmatrio for no reagente, descartar a hiptese de sfilis e considerar a possibilidade de reao cruzada pela gravidez, ou outras doenas, como lpus, e encaminhar a gestante para investigao clnica. vDRL reagente (qualquer titulagem) e FTA-Abs ou TPHA positivo: investigar histria e antecedentes. Se a histria for ignorada, gestante e parceiro devem ser imediatamente tratados segundo esquema descrito no Captulo 9, item 9.9. Nos casos em que o VDRL apresentar ttulos baixos (<1/8), a histria for conhecida e o tratamento adequado, considerar como cicatriz sorolgica ou memria imunolgica; mas, com VDRL apresentando elevao na titulagem, considerar a possibilidade de uma reinfeco ou falha teraputica (o VDRL o teste indicado para avaliao de cura).

7.

Na impossibilidade de se realizar o teste confirmatrio, ou se este for muito demorado, e no havendo histria passada de tratamento ou leses sugestivas, considerar o resultado do VDRL reagente, em qualquer titulao, como sfilis em atividade e iniciar tratamento imediato para a mulher e seu parceiro sexual na dosagem e periodicidade recomendadas para sfilis latente de tempo indeterminado e seguimento sorolgico.

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7.
cap.

7.3 URINA TIPO I


valorizar a presena dos seguintes componentes: Protenas: em casos de traos sem sinais clnicos de pr-eclmpsia (hipertenso, ganho de peso), repetir em 1 dias; positivo (+/+) na presena de hipertenso, considerar como pr-eclmpsia leve. Orientar repouso e controle de movimentos fetais, alertar para a presena de sinais clnicos, solicitar proteinria em urina de 2 horas e exames bioqumicos para triagem de sndrome HELLP (ver Captulo 9, item 9.4). Se existirem sinais clnicos de gravidade, proteinria em fita urinria +2 a +, referenciar imediatamente para avaliao na unidade secundria. Se no configurar proteinria significativa em 2 horas (> 300 mg) e o caso se tratar de HAC leve, a gestante deve

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ser reencaminhada para a unidade bsica com acompanhamento rigoroso (at duas vezes/semana). Bactrias/leuccitos/picitos sem sinais clnicos de infeco do trato urinrio: devese solicitar urocultura com antibiograma e agendar retorno mais precoce que o habitual para resultado do exame. Se o resultado for positivo, tratar segundo o Captulo 9, item 9.8. Hemcias, se associadas bacteriria: proceder da mesma forma que o anterior. Se hematria isolada, excluir sangramento genital e referir para consulta especializada. Cilindros: com resultado de urocultura negativo, referir ao pr-natal de alto risco.

7.4 UROCULTURA COM ANTIBIOGRAMA

7.

O achado de mais de 100.000 unidades formadas de colnia na urina por ml, confirma o diagnstico de infeco do trato urinrio. Deve ser prescrita antibioticoterapia, segundo as opes do Captulo 9, item 9.8, baseando-se no antibiograma. Coletar nova urocultura, pelo menos 1 semana aps o tratamento, para controle de cura. Repetir a urocultura com antibiograma por volta da 30 semana.

7.5 HEMATIMETRIA DOSAGEM DE HEMOGLOBINA E HEMATCRITO


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7.
cap.

Hemoglobina 11 g/dl: ausncia de anemia. Manter a suplementao de 300 mg/dia e  mg de cido flico, a partir da 20 semana, devido maior intolerncia digestiva no incio da gravidez. Recomenda-se ingesto uma hora antes das refeies. Repetir Hb/Ht aproximadamente 30 semana. Hemoglobina < 11 g/dl e > 8 g/dl: anemia leve a moderada. Prescrever sulfato ferroso em dose de tratamento de anemia ferropriva, de 3 a  drgeas de sulfato ferroso/dia (900 a 1200 mg/dia), via oral, uma hora antes das principais refeies. preciso ainda: repetir o exame em 60 dias se os nveis estiverem subindo, manter o tratamento at a hemoglobina atingir 11 g/dl, quando dever ser mantida a dose de suplementao (300 mg ao dia); repetir o exame aproximadamente na 30 semana se os nveis de hemoglobina permanecerem estacionrios ou em queda, referir a gestante ao pr- natal de alto risco. Hemoglobina < 8 g/dl: diagnstico de anemia grave. A gestante deve ser referida imediatamente ao pr-natal de alto risco.

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Alteraes da srie branca e de quantidade de plaquetas devem ser encaminhadas ao hematologista. Considerar eventual infeco vigente e sndrome HELLP, quando existir plaquetopenia (plaquetas < 100.000 unidades).

7.6 GLICEMIA DE JEJUM E TESTE ORAL DE TOLERNCIA A GLICOSE


A dosagem de glicemia de jejum e o teste de tolerncia oral a glicose so os exames utilizados para o diagnstico de diabetes na gravidez, segundo o fluxo descrito neste manual no Captulo 9, item 9.5.

7.7 TESTE ANTI-HIv


Rotina laboratorial: os testes para detectar anticorpos anti-HIV podem ser classificados como ensaios de triagem e ensaios confirmatrios. Os primeiros se caracterizam por serem muito sensveis, enquanto os testes confirmatrios so muito especficos. Os ensaios de triagem utilizados no Brasil so os testes denominados Elisa (EIA) e os ensaios confirmatrios utilizados so: Imunofluorescncia indireta, Imunoblot e Western blot (WB). Para a realizao do diagnstico da infeco pelo HIV, os laboratrios pblicos, privados e conveniados ao SUS devem adotar obrigatoriamente os procedimentos sequenciados do fluxograma da Figura 7.1, de acordo com a Portaria SVS/MS n 11, de 1/10/2009, publicada no DOU em 1/10/2009. Todos os conjuntos de testes utilizados para a realizao do diagnstico laboratorial da infeco devem ser capazes de detectar anti-HIV-1 e anti-HIV-2 e ter registro no Ministrio da Sade. No caso de testes com resultados inconclusivos ou indeterminados chegarem muito prximos ao momento do parto, discutir com a parturiente a necessidade da imediata introduo de profilaxia com antirretroviral, paralelamente realizao da confirmao do diagnstico. Observao: A deteco de anticorpos anti-HIV em crianas com idade inferior a 18 meses no caracteriza infeco, devido transferncia dos anticorpos maternos anti-HIV atravs da placenta, sendo necessria a realizao de outros testes complementares para a confirmao do diagnstico.

7.

ndice

7.
cap.

Teste rpido
O uso de teste rpido tambm est normatizado no Brasil pela Portaria SVS/MS n 11, de 1/10/2009, publicada no DOU 1/10/2009, conforme Fluxograma 7.2, e deve ser realizado nas seguintes situaes especiais: 101

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Rede de servios de sade sem infraestrutura laboratorial ou localizada em regies de difcil acesso; Centro de Testagem e Aconselhamento CTA; Segmentos populacionais flutuantes; Segmentos populacionais mais vulnerveis; Parceiros de pessoas vivendo com HIV/Aids; Acidentes biolgicos ocupacionais, para teste no paciente-fonte; Gestantes que no tenham sido testadas durante o pr-natal ou cuja idade gestacional no assegure o recebimento do resultado do teste antes do parto; Parturientes e purperas que no tenham sido testadas no pr-natal ou quando no conhecido o resultado do teste no momento do parto;

7.

Abortamento espontneo, independentemente da idade gestacional; Outras situaes especiais definidas pelo Departamento de Vigilncia, Preveno e Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis e Sndrome da Imunodeficincia Adquirida.

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7.
cap.

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Figura 7.1 Fluxograma para deteco de anticorpos HIv em indivduos com idade acima de 2 anos (recomendado acima de 18 meses)

Amostra (Soro ou Plasma, sangue total ou sangue seco em papel filtro) No Primeira Amostra Resultado Reagente? No No Amostra Indeterminada para HIV

Resultado No Reagente?

Coletar nova amostra aps 30 dias caso persista a suspeita de infeco.

Realizar Teste 1 Sim Sim Sim

ETAPA I

Realizou a Etapa II? Sim

Coletar nova amostra aps 30 dias caso persista a suspeita de infeco. Resultado Reagente? No Resultado Indeterminado

Amostra No Reagente para HIV

Amostra Reagente para HIV

Sim Realizar Teste 2

Coletar segunda amostra o mais rpido possvel e repetir o fluxograma. No

ETAPA II

Resultado Reagente? No Sim Amostra Reagente para HIV

Resultado No Reagente?

No

Resultado Indeterminado

Sim Coletar segunda amostra o mais rpido possvel e repetir a Etapa I. Amostra Indeterminada para HIV

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Processo Exige uma tomada de deciso Finalizador

Coletar nova amostra aps 30 dias e repetir o fluxograma. Persistindo a discordncia investigar soroconverso, HIV-2 ou outras patologias que no o HIV.

Legenda:

Processo predefinido

103
cap.

ndice

7.

7.

ndice

7. 7.

cap.

10
Sim Realizar Teste Rpido 2 (TR2) Vlido? Sim Sim Resultado Reagente? Sim Amostra Reagente para HIV No Repetir Teste Rpido 2 (TR2) Sim Coletar nova amostra aps 30 dias caso persista a suspeita de infeco. Vlido? No Colher uma amostra por puno venosa e submeter ao Fluxograma mnimo do diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV.
Exige uma tomada de deciso Finalizador

Figura 7.2 Fluxograma para diagnstico rpido da infeco pelo HIv em situaes especiais

Amostra

Realizar Teste Rpido 1 (TR1)

Vlido?

No

Resultado Reagente?

Repetir Teste Rpido 1 (TR1)

Sim

Amostra No Reagente para HIV

Vlido?

No

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No

Legenda:

Processo predefinido

Processo

Aconselhamento pr e ps-teste
Antes da realizao da testagem para o HIV, necessrio realizar aconselhamento prteste, fornecendo informaes sobre aspectos como as formas de transmisso, significados dos resultados dos exames e perodo de janela imunolgica, alm de obter o consentimento verbal da usuria ou de seu responsvel. Na rara possibilidade de recusa, anotar essa circunstncia no pronturio e discutir com os responsveis e com a equipe multidisciplinar a situao da criana. No aconselhamento ps-teste, devem ser adotadas as condutas descritas a seguir, segundo resultado obtido. Resultado negativo esse resultado poder significar que a mulher no est infectada ou que foi infectada to recentemente que no houve tempo para seu organismo produzir anticorpos em concentrao detectvel pelo teste de triagem em uso (janela imunolgica). Nesses casos, a necessidade de nova sorologia poder ser considerada pelo profissional, com base nas informaes colhidas durante o processo de aconselhamento pr-teste. Diante dessa suspeita, o teste anti-HIV dever ser repetido entre 30 e 90 dias, orientando-se a mulher e seu parceiro para o uso de preservativo (masculino ou feminino) em todas as relaes sexuais. O profissional de sade dever colocar-se disposio da mulher, sempre que necessrio, para prestar esclarecimento e suporte durante o intervalo de tempo que transcorrer at a realizao da nova testagem. Resultado indeterminado esse resultado poder significar falso positivo ou verdadeiro positivo de infeco recente, cujos anticorpos anti-HIV circulantes no esto, ainda, em concentrao elevada para atingir o ponto de corte determinado pelo fabricante para considerar o teste positivo. Nessa situao, o teste dever ser repetido em 30 dias, orientando-se a mulher e seu parceiro para o uso de preservativo (masculino ou feminino) em todas as relaes sexuais. Diante desse resultado, o profissional dever: discutir o significado do resultado; encorajar para a nova testagem, oferecendo apoio emocional sempre que se fizer necessrio; orientar para procurar o servio de sade, caso surjam sinais e sintomas no atribuveis gestao; reforar sobre as medidas para preveno do HIV e de outras DST. Resultado positivo diante desse resultado, o profissional dever: discutir o significado do resultado, ou seja, reforar a informao de que estar infectada pelo HIV no significa portar a Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (Aids), que o estgio avanado da infeco; reforar que existem remdios para controlar a infeco materna e reduzir a possibilidade de transmisso para o beb, devendo, para isso, a me ser avaliada e medicada adequadamente por profissional especializado na assistncia a pessoas portadoras do HIV (ver Captulo 9, item 9.10);

7.

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7.
cap.

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discutir com a gestante a necessidade de informar o parceiro sexual sobre o resultado e para triagem sorolgica. realizar a notificao compulsria do resultado em instrumento prprio do SINAN (Sistema de Informao de Agravos de Notificao).

7.8 SOROLOGIA PARA HEPATITE B (HBSAG)


O HBsAg antgeno de superfcie do vrus da hepatite B (VHB) o primeiro marcador que aparece no curso da infeco aguda pelo VHB e desaparece com a cura. Sua persistncia por mais de  meses indicativa de hepatite crnica. Portanto, HBsAg positivo indica presena de infeco pelo VHB, podendo ser aguda ou crnica, e est associado a risco de infeco congnita, que ser maior se tambm estiver presente o HBeAg.

7.

Sempre que HBsAg for positivo, independente da situao do HBeAg, estar indicado uso de vacina e imunoglobulina especfica para VHB no recm-nascido nas primeiras 1 a 2 horas ps-parto. (A imunoglobulina est disponvel nos Centros de Imunobiolgicos Especiais CRIEs). Se HBsAg positivo, avaliar funo heptica (ver Captulo 9, item 9.6). A gestante com HBsAg reagente dever continuar seu acompanhamento pr-natal na unidade bsica de sade e dever tambm receber avaliao e seguimento mdico para a hepatite. Todo caso de hepatite B deve ser notificado Vigilncia Epidemiolgica, pois se trata de doena de notificao compulsria.

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7.
cap.

7.9 SOROLOGIA PARA TOXOPLASMOSE


Recomenda-se a triagem para toxoplasmose por meio da deteco de anticorpos das classes IgG e IgM (Elisa ou imunofluorescncia). Em caso de IgM positiva, deve ser solicitado o teste de avidez de IgG, a fim de se estimar em que poca, aproximadamente, ocorreu a contaminao. Se a avidez de IgG for menor que 30%, presume-se que a infeco ocorreu h menos de 12-1 semanas. Se o exame foi realizado at 1 semanas da gravidez, significa infeco recente no incio da gestao e maior risco de transmisso congnita de toxoplasmose. Nesses casos, est indicado uso de espiramicina via oral e encaminhamento para pesquisa de infeco fetal por PCR em servio de referncia, para deciso posterior de mudana de terapia (ver Captulo 9, item 9.7).

7.10 PROTOPARASITOLGICO DE FEZES


Efetuar pesquisa de verminose e administrar medicaes de acordo com o resultado. 10
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7.

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7.
cap.

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8.1 Nuseas, vmitos e tonturas 8.2 Pirose (azia) 8.3 Eructao/plenitude gstrica 8. Sialorreia (salivao excessiva) 8. Fraquezas e desmaios 8. Dor abdominal, clicas, flatulncia e obstipao intestinal 8.7 Doena hemorroidria 8.8 Corrimento vaginal 8.9 Queixas urinrias 8.10 Falta de ar e dificuldade para respirar 8.11 Mastalgia/descarga papilar 8.12 Dor lombar (dores nas costas) 8.13 Cefaleia (dor de cabea) 8.1 Sangramento nas gengivas 8.1 Varizes 8.1 Cimbras 8.17 Cloasma gravdico (manchas escuras no rosto) 8.18 Estrias 8.19 Palpitao 8.20 Edema 8.21 Epistaxe/obstruo nasal 8.22 Parestesias 8.23 Insnia/hipersnia

110 110 110 111 111 111 112 112 113 113 113 113 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11

Queixas frequentes
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As alteraes fisiolgicas da gravidez produzem manifestaes sobre o organismo da mulher que, muitas vezes, so percebidas como doenas. Cabe ao profissional de sade a correta interpretao e a devida orientao mulher, sem a banalizao de suas queixas. As orientaes descritas a seguir so vlidas para os casos em que os sintomas so manifestaes ocasionais e transitrias, no refletindo, geralmente, doenas clnicas mais complexas. A maioria dos sintomas e sinais diminui e/ou desaparece com orientaes alimentares, posturais e, na maioria das vezes, sem o uso de medicamentos, que devem ser evitados ao mximo.

8.1 NUSEAS, vMITOS E TONTURAS


Explicar que esses so sintomas comuns no incio da gestao. Algumas mulheres podem obter alvio com algumas orientaes: alimentao fracionada (seis refeies leves ao dia); evitar frituras, gorduras e alimentos com cheiros fortes ou desagradveis; evitar lquidos durante as refeies, dando preferncia ingesto nos intervalos; ingerir alimentos slidos antes de levantar-se pela manh, como po ou biscoitos tipo gua e sal. Ingerir alimentos gelados. Agendar consulta mdica para avaliar a necessidade de usar medicamentos ou referir ao pr-natal de alto risco, em caso de vmitos frequentes. Pode ser necessria a prescrio de antiemticos. Adiar o horrio de escovao dos dentes, evitando os primeiros instantes aps levantar-se pela manh, pode ser til.
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8.

8.
cap.

8.2 PIROSE (AZIA)


Ingesto de forma fracionada (pequenas quantidades e com maior frequncia). Ao dormir, buscar elevar o tronco em relao ao resto do corpo (pode-se elevar a cabeceira da cama). Evitar frituras, caf, ch preto, mates, alimentos gordurosos e picantes e outros irritantes gstricos, doces, lcool e fumo. Aps as refeies, deitar-se s aps uma ou duas horas. Em alguns casos, a critrio mdico, a gestante pode se beneficiar com a prescrio de anticidos, particularmente no 3 trimestre.

8.3 ERUCTAO / PLENITUDE GSTRICA


Fracionar as refeies. Mastigar bem os alimentos. Considerar as medidas descritas para pirose. 110

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8.4 SIALORREIA (SALIvAO EXCESSIvA)


Explicar que esse um sintoma comum no incio da gestao. Orientar alimentao semelhante indicada para nuseas e vmitos. Orientar a gestante para deglutir a saliva e tomar lquidos em abundncia (especialmente em pocas de calor).

8.5 FRAQUEZAS E DESMAIOS


Orientar a gestante para que no faa mudanas bruscas de posio e evite a inatividade. Indicar alimentao fracionada, evitando jejum prolongado e grandes intervalos entre as refeies. Evitar vesturio desconfortvel e que produza calor demasiado. Evitar ambientes pouco ventilados. Explicar gestante que sentar com a cabea abaixada ou deitar em decbito lateral, respirando profunda e pausadamente, melhora a sensao de fraqueza e desmaio.

8.
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8.6 DOR ABDOMINAL, CLICAS, FLATULNCIA E OBSTIPAO INTESTINAL


Certificar-se de que no sejam contraes uterinas. Se a gestante apresentar flacidez da parede abdominal, sugerir exerccios apropriados. Nos casos de epigastralgia ou dor no hipocndrio direito, principalmente no 3 trimestre, estar alerta para sintomas associados sndrome HELLP. Se houver flatulncia (gases) e/ou obstipao intestinal: orientar alimentao rica em fibras, com o consumo de frutas laxativas e com bagao, verduras, de preferncia cruas, e cereais integrais;. recomendar que aumente a ingesto de gua e evite alimentos de alta fermentao, por exemplo, feijo, repolho, batata, milho, ovo, frituras, etc.; recomendar caminhadas e movimentao; solicitar exame parasitolgico de fezes, se necessrio; incentivar que a paciente aproveite o reflexo gastroclico (desejo de evacuar aps a refeio), evitando horrios fixos para as exoneraes intestinais; com a persistncia do quadro, pode ser necessria a prescrio de formadores de bolo fecal, como farelo de trigo; no se devem prescrever leos minerais porque eles reduzem a absoro de vitaminas lipossolveis.

8.
cap.

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111

8.7 DOENA HEMORROIDRIA


Recomendar gestante: Alimentao rica em fibras, a fim de evitar a obstipao intestinal. Se necessrio, prescrever supositrios de glicerina. Dar preferncia para higiene perianal com gua e sabo neutro, aps evacuao. Pode causar alvio a aplicao de anti-inflamatrios tpicos, como o polisulfato de mucopolissacardeos. Fazer banhos de vapor ou compressas mornas. Agendar consulta mdica, caso haja dor ou sangramento anal persistente, encaminhando ao proctologista, se presentes complicaes como trombose.

8.8 CORRIMENTO vAGINAL

8.
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Explicar que aumento de fluxo vaginal comum na gestao. No prescrever cremes vaginais, desde que no haja diagnstico de infeco vaginal. A presena de fluxo vaginal pode estar relacionada a complicaes considerveis, como rotura prematura de membranas, parto prematuro ou endometrite ps-parto, entre outras. O diagnstico pode ser clnico e os achados mais comuns so: prurido vulvar e presena de contedo vaginal com placas esbranquiadas e aderidas parede vaginal candidase. Tratar, preferencialmente, com antifngico tpico por 7 dias (derivados imidazlicos: miconazol, terconazol, clotrimazol) em qualquer idade gestacional. No usar tratamento sistmico; secreo vaginal abundante, cinza-esverdeada, com odor ftido vaginose bacteriana e/ou tricomonase. Para avaliao durante a consulta, utilizar critrios clnicos de Amsel (trs sinais dos seguintes: corrimento branco-acinzentado, pH > ,7, teste das aminas ou KOH positivo e presena de clue cells). Tratar com metronidazol sistmico (metronidazol 20 mg, VO, de 8 em 8 horas, por 7 dias). Particularmente nas recidivas, realizar ou solicitar bacterioscopia do contedo vaginal a fresco e corada pelo mtodo de Gram. Os seguintes achados sugerem os diagnsticos: clue-cells (clulas-chave) ou flora vaginal com escassez ou ausncia de bacilos de Doderlein vaginose bacteriana; micro-organismos flagelados mveis tricomonase; hifas ou esporos de leveduras candidase. Em outros casos, ver condutas no Manual de Tratamento e Controle de Doenas Sexualmente Transmissveis/DST-Aids/MS.

8.
cap.

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8.9 QUEIXAS URINRIAS


Explicar que, geralmente, o aumento da frequncia de mices comum no incio e no fim da gestao (aumento do tero e compresso da bexiga). Solicitar exame de urocultura e antibiograma, orientando a terapia segundo o resultado. Desestimular essas gestantes para que no diminuam a ingesto de lquido tentando diminuir a frequncia de mico. Explicar que a incontinncia urinria, mesmo na ausncia de prolapsos, pode estar associada, no cabendo terapia especfica.

8.10 FALTA DE AR E DIFICULDADE PARA RESPIRAR


Esses sintomas so frequentes na gestao em decorrncia do aumento do tero, elevao do diafragma, ou ansiedade da gestante. Recomendar repouso em decbito lateral esquerdo. Ouvir a gestante e conversar sobre suas angstias, se for o caso. Atentar para outros sintomas associados e para achados no exame cardiopulmonar. Agendar a consulta mdica, caso haja dvida ou suspeita de problema clnico, podendo ser necessria investigao complementar e/ou consulta com especialista.

8.
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8.11 MASTALGIA/DESCARGA PAPILAR


Recomendar o uso constante de suti com boa sustentao, aps descartar qualquer alterao no exame das mamas. No perder a oportunidade de orientar para o preparo das mamas para a amamentao. O colostro, principalmente nas fases tardias da gravidez, pode ser eliminado em maior quantidade, obrigando o diagnstico diferencial com anormalidades.

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8.12 DOR LOMBAR (DORES NAS COSTAS)


Recomendar gestante: Correo de postura ao sentar-se e ao andar. Uso de sapatos com saltos baixos e confortveis, de base larga. Aplicao de calor local. Eventualmente, usar analgsico (se no for contraindicado), por tempo limitado.

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Pode ser necessrio encaminhar para fisioterapia e investigao complementar, segundo a intensidade do processo.

8.13 CEFALEIA (DOR DE CABEA)


Afastar hipertenso arterial e pr-eclmpsia (se idade gestacional maior que 20 semanas). Conversar com a gestante sobre suas tenses, conflitos e temores. Eventualmente, prescrever analgsico (acetaminofen), por tempo limitado. Referir consulta mdica, se o sintoma persistir.

8.14 SANGRAMENTO NAS GENGIvAS


Recomendar o uso de escova de dente macia e orientar a prtica de massagem na gengiva e bochechos com solues antisspticas. Agendar atendimento odontolgico, sempre que possvel.

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8.15 vARIZES
Recomendar gestante: No permanecer muito tempo em p ou sentada e evitar inatividade. Repousar pelo menos 20 minutos, vrias vezes ao dia, com as pernas elevadas. Pode ser til elevar os ps da cama. No usar roupas muito justas e, se possvel, utilizar meia-cala elstica para gestante; podem-se indicar meias de mdia compresso, com tamanho sugerido a partir da aferio da circunferncia da panturrilha. As varizes vulvares no requerem tratamento especfico e raramente so causas de sangramentos profusos. Valorizar a possibilidade de complicaes tromboemblicas.

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cap.

8.16 CIMBRAS
Recomendar gestante: Massagear o msculo contrado e dolorido e aplicar calor local. Aumentar o consumo de alimentos ricos em potssio, clcio e vitamina B1. Evitar excesso de exerccios.

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8.17 CLOASMA GRAvDICO (MANCHAS ESCURAS NO ROSTO)


Explicar que comum na gravidez e que costuma diminuir ou desaparecer, em tempo varivel, aps o parto. Recomendar a no-exposio do rosto diretamente ao sol. Recomendar o uso de filtro solar tpico, se possvel.

8.18 ESTRIAS
Explicar que so resultado da distenso dos tecidos e que no existe mtodo eficaz de preveno. As estrias, que no incio apresentam cor arroxeada, tendem, com o tempo, a ficar de cor semelhante da pele. Ainda que controversas, podem ser utilizadas massagens locais, com substncias oleosas, na tentativa de preveni-las.

8.19 PALPITAO
Esclarecer sobre a frequncia dessa queixa como resultado de alteraes fisiolgicas da gestao. Atentar para a necessidade de investigao de cardiopatia.

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8.20 EDEMA
Atentar para a extenso do processo, principalmente em localizaes diferentes dos membros inferiores (nesse caso, pensar em pr-eclmpsia). Valorizar a possibilidade de fenmenos trombticos. Se fisiolgico, no recomendar dieta hipossdica e a prescrio de diurticos.

8.
cap.

8.21 EPISTAXE/OBSTRUO NASAL


A frequncia, a intensidade e a histria prvia devem alertar para a necessidade de avaliao por parte de especialistas, para pesquisas de causas no relacionadas s modificaes gravdicas. Atentar para a possibilidade de crises hipertensivas nos casos de epistaxe. O prejuzo ao sono e o desconforto, por vezes limitante de atividades laboriosas, podem indicar o benefcio da administrao de descongestionantes nasais e lubrificantes das vias areas superiores; devem ser usados com cautela (preferencialmente, apenas noite).

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8.22 PARESTESIAS
comum acontecimento de paresterias na gestao. Pode ser necessria a administrao de analgsicos. Diferenciar da sndrome do tnel do carpo, na qual a gravidade do acometimento e limitao dos movimentos maior.

8.23 INSNIA / HIPERSNIA


Esclarecer e dar apoio, no sentido de facilitar a acomodao da paciente em sua nova condio. A administrao de medicamentos, embora possa ser utilizada em casos de difcil resoluo, deve ter seu benefcio avaliado criteriosamente.

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9.1 Hipermese 9.2 Sndromes hemorrgicas 9.3 Anemia 9. Hipertenso arterial na gestao e eclmpsia 9. Diabetes mellitus na gestao (DMG) 9. Hepatite B 9.7 Toxoplasmose 9.8 Infeco do trato urinrio (ITU) 9.9 Sfilis 9.10 Infeco por HIV 9.11 Outras DST 9.12 Trabalho de parto prematuro (TPP) 9.13 Gestao prolongada 9.1 Varizes e tromboembolismo 9.1 Parasitoses intestinais 9.1 Epilepsia 9.17 Amniorrexe prematura

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Intercorrncias clnicas mais frequentes


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A gestante classificada como de baixo risco pode ser acometida por intercorrncias que modificam o curso da evoluo; com isso, a probabilidade de desfechos tambm se altera e pode indicar encaminhamentos para a referncia, por vezes emergencial, e que idealmente deve seguir uma padronizao como a sugerida no Captulo 5, item 5.7.

9.1 HIPERMESE
Caracteriza-se por vmitos contnuos e intensos que impedem a alimentao da gestante, ocasionando desde a desidratao e oligria at perda de peso e transtornos metablicos, com alcalose (pela perda maior de cloro hipocloremia, perda de potssio e alteraes no metabolismo das gorduras e dos carboidratos), alm de hiperbilirrubinemia. Nos casos graves, pode chegar insuficincia heptica, renal e neurolgica. Aspectos emocionais e adaptaes hormonais so apontados como causadores desse transtorno. Pode, tambm, estar associada gestao mltipla, mola hidatiforme, pr-eclmpsia, diabetes e aloimunizao Rh. H outros fatores que podem levar a vmitos com a mesma gravidade e que devem ser afastados, tais como lcera gstrica, cisto torcido de ovrio, gravidez ectpica, insuficincia

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renal, infeces intestinais, etc. Os vmitos tardios da gravidez no devem ser confundidos com hipermese gravdica. Apoio psicolgico, aes educativas desde o incio da gravidez e reorientao alimentar so as melhores maneiras de evitar os casos mais complicados. Nas situaes de mese persistente, o profissional de sade deve prescrever drogas antiemticas, por via oral ou intravenosa, alm de hidratao e reposio eletroltica, quando necessria.

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Antiemticos orais:
Metoclopramida 10 mg de  em  horas. Dimenidrato 0 mg de  em  horas. Meclizina 2 mg de 8 em 8 horas.

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Antiemticos injetveis:
Metoclopramida 10 mg (uma ampola = 10 ml) de  em  horas. Dimenidrato 0 mg (uma ampola = 1 ml) de  em  horas.

Nos casos de hipermese gravdica, a internao faz-se necessria, quando o tratamento inicialmente institudo com hidratao e antiemticos no teve a resposta esperada, ou

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quando a gestante j apresentar complicaes do equilbrio eletroltico e cido bsico. A internao hospitalar tambm est recomendada quando o tratamento ambulatorial ou na unidade bsica de sade no conseguir controlar a situao.

9.2 SNDROMES HEMORRGICAS


Para o sucesso do atendimento, imperativa a realizao de um diagnstico etiolgico o mais precoce possvel e a instituio de um plano de ao, particularmente nas situaes emergenciais. Esse plano de ao deve ser gil, eficaz e sistematizado. importante ressaltar que nessas condies, considerando as alteraes volmicas fisiolgicas do ciclo gravdico-puerperal, a paciente frequentemente demora em exibir repercusses hemodinmicas. Quando elas aparecem, a descompensao circulatria j est instalada. Na avaliao do caso, o exame ginecolgico deve ser realizado, particularmente o especular, para o diagnstico diferencial de outras possveis causas de hemorragia e como forma de se evitar o toque vaginal, que pode ser prejudicial no caso de placenta prvia. Nas mulheres identificadas como Rh negativo, valorizar a necessidade de imunoprofilaxia Rh quando o parceiro for Rh positivo ou desconhecido. Nos casos em que houver eliminao de material pelo colo uterino, compatvel com restos ovulares, providenciar exame anatomopatolgico. De qualquer maneira, a unidade deve dispor, idealmente por escrito, de um plano para atendimento de urgncia e remoo, que contemple a segurana no transporte. As situaes hemorrgicas mais importantes durante a gravidez so: Primeira metade abortamento, gravidez ectpica, neoplasia trofoblstica gestacional. Segunda metade placenta prvia (PP), descolamento prematuro da placenta (DPP).
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Abortamento
a morte ou expulso ovular ocorrida antes de 22 semanas, ou quando o concepto pesa menos de 00 g. O abortamento dito precoce quando ocorre at a 13 semana e tardio quando ocorre entre a 13 e 22 semanas. O diagnstico clnico e ultrassonogrfico. O atraso menstrual, a perda sangunea uterina e a presena de clicas no hipogstrio so dados clnicos a serem considerados. O exame genital de grande importncia. O exame especular permite a visualizao do colo uterino, constatando-se a origem intrauterina do sangramento. Eventualmente, de-

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tectam-se fragmentos placentrios no canal cervical e na vagina. Pelo toque, possvel a avaliao da permeabilidade do colo. O exame ultrassonogrfico definitivo para o diagnstico de certeza entre um aborto evitvel (presena de saco embrionrio ntegro e/ou concepto vivo) e um aborto incompleto (presena de restos ovulares) ou aborto retido (presena de concepto morto ou ausncia de saco embrionrio).

Ameaa de aborto ou abortamento evitvel


Presena de sangramento vaginal discreto ou moderado, sem que ocorra modificao cervical, geralmente com sintomatologia discreta ou ausente (dor do tipo clica ou peso na regio do hipogstrio). O exame especular identifica sangramento em pequena quantidade proveniente do canal cervical ou apenas coletado no fundo de saco posterior. Ao toque vaginal, o colo uterino apresenta-se fechado e bem formado, o corpo uterino compatvel com a idade gestacional e os anexos e fundos de saco normais e livres. Em casos de dvida, solicitar ultrassonografia.

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O tratamento discutvel. Como regra geral, o repouso no leito medida aconselhvel para todas as situaes. O repouso diminui a ansiedade, favorecendo o relaxamento e reduzindo os estmulos contrteis do tero. De preferncia, deve ser domiciliar. A administrao, por tempo limitado, de antiespasmdicos (hioscina, 1 comprimido VO, de 8 em 8 horas) tem sido utilizada. O uso de tocolticos no eficiente, uma vez que, nessa fase de gestao, os beta-receptores uterinos no esto adequadamente sensibilizados. Deve-se evitar politerapia ou administrao sistemtica de medicamentos para todos os casos, sem nenhuma base etiolgica, como, por exemplo, a prescrio de progesterona. Esta deve ser reservada

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apenas aos casos diagnosticados como insuficincia do corpo lteo. Tranquilizantes e/ou sedativos, em doses pequenas, podem ser administrados. A ameaa de abortamento pode evoluir para gestao normal ou para abortamento inevitvel. Entre os achados ultrassonogrficos, pode ser descrita a rea que sugere descolamento corioamnitico, que geralmente cursa com evoluo favorvel para a mulher e o embrio. A conduta resume-se a esclarecimento, apoio e eventualmente a prescrio de antiespasmdicos. O aspecto ultrassonogrfico do saco gestacional (se regular ou no), seu local de implantao (se prximo ao canal cervical) e ocorrncia de hidropisia da vescula vitelnica podem servir, alm de outros, como parmetros para o curso de evoluo. Na admisso hospitalar devida a abortamento, evitvel ou no, deve-se solicitar o exame para afastar o diagnstico de sfilis (VDRL). Em caso de resultado reagente, iniciar o tratamento com antibioticoterapia, conforme esquema descrito no item 9.9. 122
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Gravidez ectpica
Corresponde nidao do ovo fora da cavidade uterina. A mulher frequentemente apresenta histria de atraso menstrual, teste positivo para gravidez, perda sangunea uterina e dores no baixo ventre. No exame fsico, avaliam-se condies gerais, sinais de irritao peritoneal, entre outros. O exame especular pode mostrar a presena do sangramento. Pelo toque vaginal, verifica-se amolecimento do colo e presena ou no de aumento uterino, e a palpao das regies anexiais pode provocar dor e demonstrar presena de tumor. Na suspeita diagnstica, encaminhar a mulher para hospital de referncia para exame ultrassonogrfico, definio e tratamento.

Mola hidatiforme
O diagnstico clnico pode ser feito pela presena de sangramento vaginal intermitente, geralmente de pequena intensidade, indolor e, por vezes, acompanhado da eliminao de vesculas (sinal patognomnico). A altura uterina ou o volume uterino, em geral, so incompatveis com o esperado para a idade gestacional, sendo maiores previamente a um episdio de sangramento e menores aps (tero em sanfona). A presena de hipermese mais acentuada, podendo levar a mulher a estados de desidratao e distrbios hidroeletrolticos. Atentar para a presena de hipertenso arterial precoce, j que essa uma das poucas condies de pr-eclmpsia previamente 20 semana de gestao. O diagnstico ultrassonogrfico e, na suspeita clnica de mola hidatiforme, os casos devem ser encaminhados ao hospital de referncia.

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Placenta prvia
Tambm chamada de placenta de insero baixa, ocorre em uma para cada 200 gestaes. Corresponde a um processo patolgico da segunda metade da gravidez, em que a implantao da placenta, inteira ou parcialmente, ocorre no segmento inferior do tero. As mulheres multparas e com antecedentes de cesreas e outras manipulaes cirrgicas uterinas, endometrites anteriores e gestantes em idade avanada so consideradas de maior risco. Na anamnese, relatada perda sangunea por via vaginal, sbita, de cor vermelha viva, de quantidade varivel, no acompanhada de dor. episdica, recorrente e progressiva, e com frequncia ocorre na 30 semana (sangramento sentinela). O exame obsttrico revela volume e tono uterinos normais, frequentemente com apresentao fetal anmala. De maneira habitual, os batimentos cardacos fetais esto mantidos. O exame especular revela presena de sangramento proveniente da cavidade uterina e, na suspeita clnica, deve-se evitar a realizao de toque vaginal. 123

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O diagnstico de certeza dado pelo exame ultrassonogrfico. O profissional de sade deve encaminhar a gestante para continuar o pr-natal em centro de referncia para gestao de alto risco ou para o hospital, dependendo da intensidade do sangramento durante a avaliao.

Descolamento prematuro da placenta


a separao abrupta da placenta antes do nascimento do feto. Ocorre em cerca de 0, a 1% de todas as gestaes, sendo responsvel por altos ndices de mortalidade perinatal e materna. O diagnstico , preferencialmente, clnico, feito pelo aparecimento de dor abdominal sbita, com intensidade varivel, perda sangunea de cor vermelha escura e s vezes em quantidade pequena, que pode ser incompatvel com quadro materno de hipotenso ou de choque. Em alguns casos, o sangramento pode ser oculto (20%). Ao exame obsttrico, o tero, em geral, encontra-se hipertnico, doloroso, sensvel s manobras palpatrias; os batimentos cardacos fetais podem estar alterados ou ausentes. H comprometimento varivel das condies gerais maternas, desde palidez de pele e mucosas at choque e distrbios da coagulao sangunea. Classicamente, o principal fator de risco para descolamento prematuro de placenta a hipertenso arterial de qualquer etiologia. Contudo, outros fatores de risco tambm importantes so o tabagismo, o esvaziamento rpido do polidrmnio, idade materna avanada, multiparidade e o prprio antecedente de descolamento prematuro da placenta. Hoje em dia, os casos de descolamento prematuro de placenta, sobretudo aqueles ocorridos em mulheres que vivem na periferia dos grandes conglomerados urbanos, com frequndice

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ncia esto associados ao uso de drogas ilcitas, notadamente a cocana e o crack. Os casos secundrios a trauma materno direto ou por descompresso tm crescido em nosso meio. Eventualmente, esses casos podem de incio ser atendidos em uma unidade de sade. Contudo, deve-se considerar observao intra-hospitalar, pelo risco da necessidade de intervenes. Na suspeita diagnstica, encaminhar, como emergncia, ao hospital de referncia. Nas situaes em que o atendimento preliminar dos quadros hemorrgicos for realizado na unidade de sade, este dever ser sistematizado e rpido, valorizando as complicaes orgnicas locais e/ou sistmicas, a fim de possibilitar controle adequado para transferncia para o hospital. A equipe deve lembrar de providenciar medidas de suporte de vida, como o ABC (airway, breathing, circulation): Manter as vias areas prvias, com administrao de oxignio, sob cateter 3 a  litros/ minuto e sob mscara 7 a 10 litros/minuto.

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Providenciar dois acessos calibrosos e infundir cristaloides. Evitar a posio supina da paciente.

A atuao inicial e a unidade de transporte que ser utilizada devem considerar sempre a necessidade de suporte ventilatrio avanado, de administrao de drogas vasoativas, de coagulopatia e fenmenos isqumicos concomitantes. Dessa forma, deve-se providenciar agilidade no processo, contato prvio com o servio referenciado, preenchimento adequado do relatrio de encaminhamento e formao ideal da equipe de transporte, que, alm do(a) mdico(a), conte com profissionais com experincia em situaes de emergncia.

9.3 ANEMIA
Conceitua-se anemia na gravidez quando os valores de hemoglobina so iguais ou menores que 11 g/dL (Organizao Mundial de Sade, 197). No entanto, os valores de hemoglobina, assim como os de hematcrito e do nmero total de glbulos vermelhos, ficam na dependncia do aumento da massa eritrocitria, ambos variveis nas gestantes. Assim, mesmo as mulheres saudveis apresentam reduo das concentraes de hemoglobina durante a gravidez no complicada. Essa reduo manifesta-se em torno da 8 semana, progride lentamente at a 3 semana e, ento, permanece estabilizada at o parto. No causa danos me ou ao feto, pois, embora a concentrao da hemoglobina esteja diminuda, a hipervolemia possibilita a perfuso e a oxigenao adequadas dos tecidos. Dessa forma, interessante adotarem-se outros critrios para a conceituao e para o diagnstico de anemia. Os ndices corpusculares, principalmente o Volume Corpuscular Mdio (VCM = 819 dL), no sofrem variaes em relao ao volume plasmtico e podem, ento, ser tomados com tal finalidade. Para fins prticos, tomando-se o VCM como indicador, identificam-se trs tipos de anemia: microcticas (VCM < 8 dL), normocticas (VCM entre 8 e 9 dL) e macrocticas (VCM > 9 dL). A anemia ferropriva, evidenciada por alteraes dos nveis de hemoglobina, deve ser tratada de acordo com esquema teraputico descrito no Captulo 7, item 7.5. As anemias carenciais so muito frequentes em nosso meio, principalmente a ferropriva e a megaloblstica. Alm delas, a anemia falciforme a doena hereditria mais comum no Brasil. predominante entre afrodescendentes em geral. A gravidez uma situao potencialmente grave para as pacientes com doena falciforme, assim como para o feto e o recm-nascido. Os efeitos na gravidez podem ser aumento das crises dolorosas, piora do quadro de anemia, abortamento, crescimento intrauterino retardado, trabalho de parto prematuro e pr-eclmpsia, alm de complicaes respiratrias e digestivas. So tambm relativamente comuns a talassemia e a anemia microangioptica.
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Atentar para a gravidade do caso e a importncia do diagnstico etiolgico da anemia, considerando a consulta com hematologista e a transferncia para pr-natal de alto risco. A correo dos nveis hematimtricos importante, inclusive como profilaxia da morbiletalidade ps-parto.

9.4 HIPERTENSO ARTERIAL NA GESTAO E ECLMPSIA


Complicaes hipertensivas na gravidez so a maior causa de morbidade e mortalidade materna e fetal no Brasil. Ocorrem em cerca de 10% de todas as gestaes e so mais frequentes nos casos de pr-eclmpsia (PE), que mais comum em mulheres nulparas, com gestao mltipla, hipertenso crnica, histria de PE anterior, sndrome do anticorpo antifosfolpide, nefropatia, histria familiar de PE, diabetes mellitus, primipaternidade e hidropisia fetal no imune. Alm de ser uma condio muito frequente, a hipertenso arterial associada gestao de fundamental importncia porque pode ser prevenida, diagnosticada e tratada j durante o acompanhamento pr-natal, reduzindo a ocorrncia de seus efeitos negativos sobre a sade da mulher e da criana.

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fundamental classificar a sndrome hipertensiva, diferenciando-se a pr-eclmpsia, que uma sndrome de vasoconstrio aumentada com reduo da perfuso, de uma hipertenso primria ou crnica pr-existente.

Classificao da hipertenso arterial em mulheres gestantes


Os critrios de classificao da hipertenso arterial em gestantes so diversos. Entre
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as recomendaes adotadas pela International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy, aquela que indica maior especificidade diagnstica a do National High Blood Pressure Education Program, que caracteriza: Pr-eclmpsia (PE) estado hipertensivo acima da 20 semana de gravidez, acompanhado de proteinria em 2 horas com valor maior ou igual a 300 mg. Pode surgir mais cedo quando ocorrer concomitantemente mola hidratiforme e hidropisia fetal. O quadro hipertensivo desaparece at a 12 semana ps-parto. Hipertenso gestacional hipertenso detectada apenas aps a 20 semana de gravidez, sem proteinria significativa. denominada transitria quando o estado hipertensivo desaparece aps a 12 semana ps-parto. Hipertenso arterial crnica (HAC) quadro hipertensivo diagnosticado antes da gravidez ou da 20 semana gestacional e que no desaparece aps o parto, sem limitao de tempo. Pr-eclmpsia sobreposta a HAC diagnstico de proteinria significativa, poden12

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do acometer at 30% das grvidas com HAC. Deve-se suspeitar dessa complicao quando ocorrer piora sbita dos nveis tensionais e dos valores de proteinria, surgimento de plaquetopenia e/ou anormalidades dos valores das transaminases.

O incremento de 30 mmHg na presso arterial sistlica (PAS) e 1 mmHg na presso arterial diastlica (PAD) no reconhecido como critrio diagnstico, mas deve servir de alerta para o surgimento de pr-eclmpsia, assim como o ganho de peso superior a 2 kg por semana, atribuvel a edema, particularmente com instalao sbita, generalizado e sem melhora aps repouso. Para a classificao adequada imprescindvel realizar a correta aferio da presso arterial de acordo com as recomendaes do Captulo 6, item 6.3. Por vezes ser necessrio aplicar correes dos valores obtidos utilizando tabelas de correo, como a apresentada na Tabela 6.3. Ser considerado estado hipertensivo o valor de PAS 10 mmHg ou PAD 90 mmHg, repetido em duas medidas separadas por um intervalo mnimo de  horas entre elas. Ao identificar uma grvida com estado hipertensivo, a classificao poder ser agilizada se, durante o atendimento na unidade de sade, o profissional proceder pesquisa de proteinria por fita reagente, segundo o procedimento tcnico apresentado no Captulo 6, item 6.4. importante tambm que a equipe multiprofissional saiba reconhecer os elementos que caracterizam a pr-eclmpsia grave: PAS 10 mmHg e/ou PAD 110 mmHg. Proteinria de 2 horas 2,0 gramas. Epigastralgia/dor no hipocndrio direito. Oligria. Creatinina srica > 1,2 mg/dL. Aumento de TGO e TGP. Acometimento do sistema nervoso central cefaleia, tontura, perda da conscincia, diplopia, viso turva, escotomas cintilantes. Plaquetopenia (<100.000/mm_). Insuficincia cardaca, edema pulmonar. Hemlise microangioptica hiperbilirrubinemia (direta), aumento de desidrogenase lctica (DHL), hemcias fragmentadas no sangue perifrico. Crescimento fetal restrito. Oligoidraminia.
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Hipertenso arterial crnica


A hipertenso arterial crnica durante a gravidez tambm deve seguir adequaes de critrios para adoo de intervenes diagnsticas ou teraputicas, que no se caracterizem como desnecessrias ou tardias. Os desfechos e a necessidade de medicao podem ser avaliados tambm a partir de classificao de HAC segundo a presso arterial diastlica: HAC Leve PAD 90 mmHg e < 100 mmHg. HAC Moderada PAD 100 mmHg e < 110 mmHg. HAC Grave PAD 110 mmHg.

Mulheres com hipertenso arterial crnica leve tm baixo risco de complicaes cardiovasculares durante a gestao e so candidatas somente a modificarem seu estilo de vida como estratgia teraputica. No existe evidncia cientfica de que a administrao de medicamentos para as pacientes assim classificadas reduza riscos perinatais. Potencialmente, o controle rgido da presso arterial at poderia causar prejuzo para a perfuso placentria. Alm disso, normalmente a presso arterial cai na primeira metade da gestao, facilitando o controle da hipertenso sem medicamentos ou com suspenso dos medicamentos que estiverem sendo usados. No entanto, as pacientes com HAC grave, e possivelmente tambm moderada, poderiam se beneficiar da utilizao de anti-hipertensivos. Os cuidados para a paciente portadora de HAC devem incluir a avaliao clnica e considerar exames complementares para avaliao dos danos sistmicos, classicamente: sistema nervoso central, cardiovascular, renal, vasculatura perifrica e perfuso placentria.
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importante valorizar tambm a concomitncia com casos de hipertenso arterial crnica secundria, cuja suspeio deve ocorrer quando o acometimento se der em pacientes jovens e principalmente se a hipertenso arterial for resistente terapia padro, anormalidades da funo renal ou endcrina, ou condies sugestivas de doena do colgeno. Em tais situaes clnicas, as mulheres devero ser transferidas para acompanhamento na referncia.

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Adoo de cuidados
A literatura mdica relacionada tem apontado que a dieta hipossdica no apresenta benefcio evidente como preveno ou tratamento de pr-eclmpsia, hipertenso arterial na gravidez e complicaes perinatais. A reduo de ingesto de sal deve ser preconizada apenas para gestantes nefropatas ou portadoras de HAC grave.

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til estimular a prtica de atividade fsica (ver Captulo 11) e desestimular o consumo de lcool e o tabagismo. Para o tratamento medicamentoso, no Brasil a maior experincia clnica com a alfametildopa, que pode ser utilizada nas doses de 70 mg a 2,0 g/dia (no exceder 8 horas de intervalo entre as tomadas). Os bloqueadores de canal clcio (nifedipina, intervalo de 8 a 12 horas) tambm so uma opo na dose de  a 0 mg/dia. Os betabloqueadores, por potencialmente se associarem restrio de crescimento fetal, tm sua indicao como assunto controverso. Nos servios que o utilizam, pode ser escolhido o pindolol nas doses de  a 30 mg/dia. Existe ainda uma clara tendncia, na literatura cientfica internacional, ao uso do labetalol, mas essa droga ainda no est disponvel comercialmente no Brasil. A hidralazina por via oral tem baixa efetividade na hipertenso crnica. No existe mais controvrsia sobre o uso de diurticos em gestantes hipertensas com pr-eclmpsia. Eles no devem ser utilizados porque a mulher com pr-eclmpsia geralmente est hemoconcentrada. Existe, porm, a possibilidade da utilizao de diurticos tiazdicos no controle adjuvante da hipertenso arterial crnica, apenas quando o uso isolado de drogas anti-hipertensivas no foi suficiente para o controle pressrico. Alm disso, a furosemida pode ter tambm uma indicao precisa de utilizao aguda em quadros mais graves, necessitando de uma reduo mais rpida e acentuada do volume plasmtico, como no edema agudo de pulmo. Em qualquer circunstncia, a equipe assistencial no deve resumir sua atuao apenas ao controle dos nveis pressricos, mas buscar classificar o dano endotelial e estar atenta para a sobreposio de pr-eclmpsia (pois piora o prognstico). Se for possvel a suspenso dos hipotensores, ou mesmo sua substituio, essa orientao deve ser aliada monitorizao adequada dos nveis pressricos, bem como orientao de possveis sinais e sintomas de gravidade paciente, para que esta busque avaliao imediata. O controle de casos graves exige internao hospitalar.
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Crise hipertensiva
A PAD 110 mmHg pode ser diagnosticada em pacientes com HAC grave ou ser a primeira manifestao clnica de pr-eclmpsia, sendo necessrio o controle do quadro com anti-hipertensivos de ao rpida, porm evitando-se os danos de uma reduo intempestiva. A melhor estratgia baseia-se na condio clnica da paciente. relevante que os cuidadores valorizem a possibilidade de complicaes secundrias a esses nveis pressricos, como acidente vascular cerebral, insuficincia cardaca, edema agudo de pulmo e descolamento prematuro da placenta, entre outras repercusses. A atuao preliminar deve ser seguida de encaminhamento unidade hospitalar, para

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observao em local com maior suporte assistencial, e avaliao complementar com terapia adicional. O plano de ao deve conter avaliao global da paciente, privilegiando uma referncia lgica de cuidados que pode seguir a conduta ABC (airway, breathing, circulation). Atentar para a condio respiratria da paciente, administrando oxignio, se necessrio, e providenciando-se venclise em vaso calibroso antes da transferncia da gestante. Nas emergncias hipertensivas (presena de sintomatologia clnica), recomenda-se controlar a presso mais rapidamente, em at 1 ou 2 horas. Idealmente, as pacientes em emergncia hipertensiva devem ser encaminhadas para internao em unidade de tratamento intensivo. H ainda necessidade de uma adequada avaliao clnica, incluindo exame fsico detalhado e exame fundoscpico do olho com pupila dilatada. A urgncia hipertensiva (ausncia de sintomatologia clnica) pode ser tratada com a instituio de tratamento medicamentoso convencional, permitindo-se o controle da presso arterial em at 2 horas, se o quadro no se agravar. Hidralazina: o cloridrato de hidralazina relaxante direto da musculatura arterial lisa, sendo a droga preferida para o tratamento agudo da hipertenso arterial grave na gestao. Cada ampola contm 20 mg. Dilui-se o contedo de uma ampola em 9 ml de soluo salina ou gua destilada. A dose inicial recomendada de  mg ou 2, ml da soluo por via intravenosa (IV), seguida por perodo de 20 minutos de observao. Se no for obtido controle da presso arterial (queda de 20% dos nveis iniciais ou PAD entre 90 e 100 mmHg), podem-se administrar de  mg a 10 mg (2, ml a ,0 ml da soluo) em intervalos de 20 minutos, at dose cumulativa mxima de 20 mg. A ausncia de resposta deve ser considerada como hipertenso refratria. O efeito hipotensor tem durao entre 2 e  horas. Apresenta como efeitos colaterais rubor facial, cefaleia e taquicardia. Um cuidado til aspirar na seringa primeiro o diluente e depois a hidralazina na preparao da soluo, evitando-se perda do medicamento. Em situaes de pr-eclmpsia grave, quando o profissional no descarta a possibilidade de evoluo para eclmpsia, recomenda-se a administrao de sulfato de magnsio nas mesmas doses e vias preconizadas para a eclmpsia (ver prximo tpico). Nifedipina: bloqueador de canal de clcio, produz relaxamento da musculatura arterial lisa. A administrao por via oral, na dose de  a 10 mg a cada 30 minutos at completar um mximo de 30 mg. A administrao da nifedipina de ao rpida (10 mg sublingual) apresenta dificuldade no controle do ritmo e grau de reduo da presso arterial. Seu uso tem sido controverso devido possibilidade de efeitos colaterais srios, como hipotenso grave, com risco tanto materno quanto fetal. Outros efeitos colaterais so a taquicardia, cefaleia e rubor facial. Portanto, por segurana, sua utilizao deveria ser evitada, pelo menos na unidade bsica de sade onde a gestante estiver recebendo seu primeiro atendimento. Furosemida: ateno no deve ser utilizado na hipertenso aguda, pois reduz o volume intravascular e a perfuso placentria. Somente tem indicao em casos de insuficincia renal aguda comprovada ou em edema agudo de pulmo.

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Alfametildopa e betabloqueadores orais: no so indicados na crise hipertensiva, pois apresentam tempo para incio de ao superior a - horas. Inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) captopril, enalapril e outros: esto proscritos na gestao por estarem associados com morte fetal e malformaes fetais.

Eclmpsia
Em casos de ocorrncia de convulses e/ou coma na paciente com pr-eclmpsia, ela dever ser removida imediatamente para o hospital de referncia aps contato prvio, implementando-se os cuidados preliminares.

Plano de ao:
No se ater convulso instalada; necessrio atuar de maneira sistematizada e rpida, evitando intervenes como venclise durante a crise. Solicitar ajuda adicional, se necessrio. Manter vias areas prvias (evitar risco de aspirao; se necessrio, aspirar secrees). Instalar oxignio, sob cateter nasal ou mscara ( litros/minuto); Venclise em veia calibrosa. Evitar quedas e traumatismos, incluindo o bucal. Providenciar decbito lateral para a paciente. Administrar anticonvulsivante. Anti-hipertensivos adequados; Evitar politerapia. Sondagem vesical de demora (testar proteinria em fita reagente, se no existir resultado).
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Sulfato de magnsio a droga anticonvulsivante de escolha, devido sua eficcia se comparada aos outros anticonvulsivantes. A administrao dessa droga deve ser seguida por monitorizao da frequncia respiratria e do reflexo patelar para propiciar o diagnstico precoce de eventuais sinais de intoxicao, como apneia e parada respiratria. Esses parmetros clnicos devem ser controlados juntamente com a diurese, que expressa o ritmo de excreo renal desse frmaco, at a transferncia da gestante para o servio hospitalar, onde dever continuar a vigilncia. A unidade deve dispor de gluconato de clcio a 10%, antdoto do sulfato de magnsio, que

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deve ser aplicado por via intravenosa em bolus, se houver necessidade de tratamento agudo de efeitos colaterais. Mais importante do que interromper uma convulso j iniciada a preveno de nova crise. Esquema para uso do sulfato de magnsio deve-se atentar para as diferentes concentraes das apresentaes existentes no mercado: MgSO4.7H2O a 50% uma ampola = 10 ml =  g MgSO4.7H2O a 20% uma ampola = 10 ml = 2 g MgSO4.7H2O a 10% uma ampola = 10 ml = 1 g

Dose de ataque (esquema misto Ev e IM) para transferncia da gestante administrar sulfato de magnsio  g (quatro ampolas a 10% ou duas ampolas a 20%), EV, lentamente, em 20 minutos. Logo aps, aplicar mais 10 g de sulfato de magnsio a 0% (duas ampolas), divididas em duas aplicaes, IM, uma ampola ( g) em cada glteo, profundamente. Fenitona: droga eficaz para controle e preveno de convulses epilpticas, no a melhor escolha para eclmpsia.

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esquema teraputico: dose de ataque 00 mg diludos em 200 ml de soluo salina para aplicao intravenosa durante 20 minutos; efeito colateral: arritmia cardaca, se a infuso for rpida. Benzodiazepnicos: no devem ser utilizados porque podem causar sedao prolongada, dificultando a avaliao da conscincia posteriormente, com risco aumentado para aspirao, aumento da salivao e produo de secreo traqueobrnquica. Para o neonato, aumentam o risco de depresso respiratria, hipotenso e hipotermia. Entretanto, se o sulfato de magnsio de fato no estiver disponvel, o uso de benzodiazepnicos pode ser cogitado como droga anticonvulsivante.

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cap.

Transferncia e transporte da mulher com eclmpsia o transporte adequado da mulher eclmptica at o hospital de nvel secundrio ou tercirio de importncia capital para sua sobrevida. Nessa situao, a gestante deve estar sempre com: Vaga confirmada em centro de referncia, idealmente hospital tercirio. O contato prvio facilita o atendimento adequado na referncia; Veia perifrica calibrosa cateterizada (evitando-se a hiper-hidratao); Sonda vesical, com coletor de urina instalado; Presso arterial controlada com hidralazina (-10 mg, EV) ou nifedipina (10 mg, VO); Dose de ataque de sulfato de magnsio aplicada, ou seja,  g de sulfato de magnsio, EV, em 20 minutos; e manuteno com o esquema IM (10 g de sulfato de magnsio,

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sendo aplicados  g em cada ndega). Esse esquema deve ser o preferido, pois produz cobertura teraputica por  horas aps as injees e evita os riscos de infuso descontrolada de sulfato de magnsio durante o transporte; Acompanhamento obrigatrio do(a) mdico(a) durante sua remoo.

Observaes importantes: A unidade de transporte deve ser equipada para esse fim; O veculo de remoo deve dispor de gluconato de clcio a 10%; Deve ser preenchido relatrio de encaminhamento o mais detalhado possvel, indicando com morbidades e os cuidados prestados.

Estratgias para facilitar a adeso ao tratamento anti-hipertensivo


Como qualquer portador de hipertenso arterial, a gestante hipertensa, especialmente pela gravidade do impacto na mortalidade e morbidade materna e fetal, deve ser direcionada para adeso ao tratamento e consequente controle da hipertenso. A educao em sade o primeiro passo a ser dado na tentativa de desenvolver e estimular o processo de mudanas de hbitos e estilo de vida. Porm, isso no tarefa fcil diante de vrios fatores que influenciam o comportamento e determinam as mudanas necessrias para o controle efetivo da doena. O conhecimento da doena e do seu tratamento, apesar de ser o primeiro passo, no implica necessariamente adeso, pois requer mudanas de comportamentos que, muitas vezes, s so conseguidas a mdio ou longo prazo. Toda atividade educacional deve estar voltada para o autocuidado. O trabalho em grupos de pacientes e equipe de sade til por propiciar troca de informaes, favorecer esclarecimentos de dvidas e atenuar ansiedades, pela convivncia com problemas semelhantes.
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cap.

Consideraes gerais
importante, ao atender uma paciente com instalao muito precoce de pr-eclmpsia, ou na oportunidade de aconselhamento pr-concepcional, considerar a pesquisa da sndrome do anticorpo antifosfolipdeo, deficincia de protena S, resistncia protena C ativada (fato V de Leiden), hiper-hemocisteinemia ou outras doenas tromboemblicas. A paciente necessitar de ateno esmerada tambm ao seu puerprio, avaliando-se possveis danos em rgos-alvos e a otimizao do uso de anti-hipertensivos, possibilitan-

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do o seguimento desses casos e o apoio para a suspenso de drogas anti-hipertensivas eventualmente em uso.

Tratamento da hipertenso arterial durante a lactao


Mes hipertensas podem amamentar normalmente com segurana, desde que se tenham cuidados e condutas especiais. Todavia, as drogas anti-hipertensivas estudadas so excretadas pelo leite humano; sendo assim, mulheres hipertensas e que desejem amamentar por alguns meses podem suspender a medicao anti-hipertensiva com cuidadoso monitoramento da presso arterial e reinstituir a medicao logo que suspender o perodo de amamentao. Nenhum efeito adverso de curto prazo foi descrito quanto exposio a metildopa, hidralazina, propanolol e labetalol, que so os preferidos se houver indicao de betabloqueadores. Diurticos podem reduzir o volume de leite ou at suprimir a lactao. A me hipertensa que amamenta e a criana amamentada no peito devem ser monitoradas para prevenir potenciais efeitos adversos.

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Hipertenso recorrente
A hipertenso recorre em larga proporo (20% a 50%) nas gestaes subsequentes. Os fatores de risco so: Aparecimento de hipertenso arterial logo na primeira gestao. Histria de hipertenso arterial crnica. Hipertenso persistente  semanas ps-parto. Elevao precoce da presso na gravidez.

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Mulheres que tiveram pr-eclmpsia tm maior tendncia a desenvolver hipertenso arterial do que as que tiveram gestao como normotensas.

9.5 DIABETES MELLITUS NA GESTAO (DMG)


Conceito: o diabetes mellitus uma sndrome de etiologia mltipla, decorrente da falta de insulina e/ou da incapacidade da insulina de exercer adequadamente seus efeitos. Caracteriza-se por hiperglicemia crnica, frequentemente acompanhada de dislipidemia, hipertenso arterial e disfuno do endotlio.

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Os sintomas decorrentes de hiperglicemia acentuada incluem perda inexplicada de peso, poliria, polidipsia, polifagia e infeces. A associao entre diabetes e gravidez deve ser enfrentada como um relevante desafio de sade pblica, que exige de todos os profissionais envolvidos no atendimento pr-natal a capacitao adequada para atuar de forma sistematizada, reconhecendo essa endocrinopatia o mais precocemente possvel e no adiando intervenes necessrias. As consequncias do diabetes mellitus a longo prazo decorrem de alteraes micro e macrovasculares que levam disfuno, dano ou falncia de vrios rgos, especialmente olhos, rins, nervos, crebro, corao e vasos sanguneos. Sabe-se que a retinopatia diabtica pode ser agravada pela gestao e que a nefropatia diabtica uma das principais causas de insuficincia renal crnica. A cetocidose diabtica, embora pouco frequente, constitui causa de morte materna. Para a me, dados da literatura indicam que as gestantes diabticas apresentaro maior prevalncia de pr-eclmpsia, maior ganho ponderal, infeces do trato urinrio, vulvovaginites, infeco puerperal e bito. A hipertenso arterial crnica uma complicao frequente em mulheres diabticas. Em pacientes com diabetes tipo 1 (definida a seguir), a HAC geralmente decorrente de nefropatia prvia. Em diabticas tipo 2, associa-se frequentemente com obesidade e hiperlipidemia, integrando a sndrome plurimetablica. A associao frequente entre DM e obesidade deve alertar a equipe para valorizar a avaliao do estado nutricional (ver Captulo 6, item 6.2), considerando que a obesidade apresenta tendncia atual para aumentar sua incidncia em nossa populao, com seus danos relacionados. Para o embrio/feto, os problemas descritos incluem: Abortamento; Polidrmnio; Macrossomia e recm-nascido grande para a idade gestacional, que pode complicar (distocia de ombro, tocotraumatismo) ou inviabilizar a parturio via vaginal; Anomalias congnitas, mais frequentemente as cardacas (defeitos do septo ventricular, transposio dos grandes vasos e persistncia do canal arterial), anomalias do sistema nervoso central, gastrintestinal, geniturinrio e musculoesqueltico; Restrio do crescimento fetal, que pode complicar gestaes em mulheres diabticas com vasculopatias; bito fetal, relacionado frequentemente falta de triagem materna para o diabetes, demora para o diagnstico e adoo tardia de cuidados.
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O recm-nascido de me diabtica frequentemente tambm apresenta complicaes como: Hipoglicemia, policitemia, hipocalcemia e hiperbilirrubinemia; Prematuridade espontnea, relacionada com o mau controle glicmico, que provoca maiores incidncias de polidrmnio, macrossomias e infeces, principalmente do trato urinrio; e prematuridade eletiva, relacionada melhora do prognstico materno e/ou fetal; Sndrome do desconforto respiratrio, mais frequente em recm-nascido de gestantes com controle irregular de sua glicemia; Mortalidade perinatal. A gestao constitui um momento oportuno para o rastreamento do diabetes e pode representar a grande chance de deteco de alteraes da tolerncia glicose na vida de uma mulher. Os efeitos adversos para a me e para o concepto podem ser prevenidos ou atenuados com orientao alimentar e atividade fsica e, quando necessrio, uso especfico de insulina.

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importante proporcionar o controle glicmico mais adequado, pois esse cuidado melhora o prognstico materno e fetal. O aconselhamento pr-concepcional (ver Captulo 3) tem um papel marcante na preveno de complicaes, pois nesse momento a mulher orientada sobre sua condio, objetivando sua participao ativa em terapias eventualmente institudas e priorizando-se que engravide quando for alcanado um controle metablico o mais euglicmico possvel. A gestante diabtica deve receber cuidados em ampla perspectiva, pois as complicaes da associao entre diabetes e gravidez podem surgir a curto prazo na vida neonatal, mas

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existem estudos cientficos que indicam que, a longo prazo, as crianas nascidas de mes diabticas apresentam maior frequncia de obesidade na infncia. Na vida adulta, alm de obesidade, apresentam maior risco para a instalao de diabetes tipo 2, com a chance potencial de complicaes cardiovasculares.

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Classificao etiolgica
Diabetes tipo 1 (ex-diabetes juvenil): cerca de 10% dos casos. O termo tipo 1 indica destruio de clulas beta que pode levar ao estgio de deficincia absoluta de insulina, quando sua administrao necessria para prevenir cetoacidose, coma e morte. Diabetes tipo 2 (ex-diabetes do adulto): cerca de 90% dos casos. O termo tipo 2 designa deficincia relativa de insulina. Nesses casos, a administrao de insulina no visa evitar cetoacidose, mas sim controlar o quadro hiperglicmico. A cetoacidose rara

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e, quando presente, acompanhada de infeco ou estresse muito graves. A maioria dos casos apresenta excesso de peso ou deposio central de gordura. Diabetes gestacional: a hiperglicemia diagnosticada na gravidez, de intensidade variada, que geralmente desaparece no perodo ps-parto, mas pode retornar anos depois. Essa condio metablica tem diagnstico controverso. importante considerar que, segundo critrios da OMS, a incidncia de diabetes gestacional no Brasil alcana cifras de 7,9%, representando, assim, uma complicao consideravelmente frequente, que requer ateno dos profissionais que atendem gestantes.

Estgios de desenvolvimento do diabetes


reconhecido que o diabetes passa por estgios em seu desenvolvimento. importante perceber que os vrios tipos de diabetes podem progredir para estgios avanados da doena, em que o uso de insulina para o controle glicmico necessrio. Alm disso, antes de o diabetes ser diagnosticado, j possvel observar alteraes na regulao glicmica (tolerncia glicose diminuda e glicemia de jejum alterada), e o seu reconhecimento precoce permite a orientao de intervenes preventivas.

Principais fatores de risco do diabetes mellitus gestacional:


Histria prvia de diabetes gestacional. Diabetes na famlia com parentesco em 1 grau. Baixa estatura (< 1,0 m). Idade superior a 3 anos. Obesidade ou grande aumento de peso durante a gestao. Sndrome do ovrio policstico e outras patologias que levam ao hiperinsulinismo. Uso de drogas hiperglicemiantes: corticoides, diurticos tiazdicos. Antecedentes obsttricos de morte fetal ou neonatal, malformao fetal, polidrmnio, macrossomia ou diabetes gestacional. Hipertenso arterial crnica ou pr-eclmpsia na gravidez atual, crescimento fetal excessivo e polidrmnio.

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Rastreamento e diagnstico do diabetes gestacional


Os sintomas clssicos de diabetes so: poliria, polidipsia, polifagia e perda involuntria de peso (os  Ps). Outros sintomas que levantam a suspeita clnica so: fadiga, fraqueza, letargia, prurido cutneo e vulvar e infeces de repetio. Algumas vezes, o diagnstico feito a partir de complicaes crnicas como neuropatia, retinopatia ou doena cardiovascular aterosclertica.

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Entretanto, como j mencionado, o diabetes assintomtico em proporo significativa dos casos, ocorrendo a suspeita clnica a partir de fatores de risco. de fundamental importncia detectar precocemente nveis elevados de glicose no sangue no perodo gestacional. Os testes laboratoriais mais comumente utilizados para suspeita de diabetes ou regulao glicmica alterada so: Glicemia de jejum (GJ) nvel de glicose sangunea aps jejum de 8 a 12 horas. Teste oral de tolerncia glicose (TOTG-75 g) a paciente recebe uma carga de 7 g de glicose anidra em 20-300 ml de gua, aps um perodo de jejum entre 8 e 1horas; a glicemia medida antes, com 0 minutos e 120 minutos aps a ingesto.

A dosagem da glicemia de jejum o primeiro teste para avaliao do estado glicmico da gestante. O exame deve ser solicitado a todas as gestantes na primeira consulta do prnatal, como teste de rastreamento para o DMG, independentemente da presena de fatores de risco. O resultado deve ser interpretado segundo o esquema a seguir. Se a gestante est no 1 trimestre, a glicemia de jejum auxilia a detectar alteraes prvias da tolerncia

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glicose. A GJ com valor maior ou igual a 8 mg/dL, ou a presena de fator de risco para DMG, indica a realizao de TOTG 7 g (2h). Assim que possvel, se esse exame resultar em valores normais, ou pelo menos um alterado, indicar repetio com 28 semanas de idade gestacional. Nos casos com glicemia de jejum menor que 8 mg/dL, repetir apenas GJ na 28 semana.

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Considera-se diabetes quando duas glicemias de jejum apresentarem valor maior ou igual a 12 mg/dL, ou dois valores estiverem alterados no TOTG 7 g (2h).

Quadro 9.1 Critrios laboratoriais para o diagnstico de diabetes


Duas Glicemias de jejum > 12 mg/dL ou Dois valores alterados no teste de tolerncia oral glicose Valores-limites para o teste de tolerncia glicose 7 g Jejum 9 mg/dL 1 Hora 180 mg/dL 2 horas 1 mg/dL

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O fluxograma da Figura 9.1 demonstra rastreamento sugerido.

Figura 9.1 Fluxograma para rastreamento do diabetes na gravidez


Glicemia de jejum (GJ) antes da 20 semana ou quando possvel

Rastreamento negativo

Rastreamento positivo

GJ < 8mg/dL

GJ > 8mg/dL e/ou fator de risco

GJ com 28 semanas

TOTG 7g (2h)

< 8mg/dL

> 8mg/dL

Normal

01 valor alterado

02 valores alterados Diabetes Mellitus

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Encerramento do rastreamento

TOTG 7g (2h) com 28 semanas

Em caso de suspeita clnica, o profissional deve considerar prosseguir a investigao de diabetes, solicitando o TOTG 7 g (2h), se necessrio.

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cap.

Conduta inicial para o diabetes durante a gestao


Feito o diagnstico de diabetes, a mulher deve ser encaminhada a uma unidade de referncia para gestao de alto risco, para acompanhamento do pr-natal. Alguns exames laboratoriais complementares podem ser teis para a avaliao do diabetes durante a gestao. Se possvel, eles j podem ser solicitados na unidade bsica, para evitar demoras na avaliao especializada posterior. Creatinina srica e clearence de creatinina. TSH.
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Urina tipo I (para verificar infeco urinria, proteinria, corpos cetnicos, glicosria) e urocultura. Proteinria de 2 horas ou microalbuminria. Ultrassonografia obsttrica no 1 trimestre, para determinao da idade gestacional; e ultrassonografia morfolgica, entre 1-20 semanas, para rastrear malformaes fetais. Quando houver suspeita de malformao cardaca, complementar com ecocardiografia fetal.

A hemoglobina glicada e as tiras reagentes para glicemia no so utilizadas para o diagnstico de diabetes, mas sim para o monitoramento do controle glicmico. A mulher portadora de diabetes mellitus pode ter gestao normal e ter fetos saudveis, desde que sejam tomadas as seguintes precaues: Planejar a gravidez pela importncia da 7 e 8 semanas da concepo, quando ocorre a formao embrionria de vrios rgos essenciais do feto; Controlar rigorosamente o nvel de glicose no sangue antes da gestao (nesse caso, a hemoglobina glicada tem uma importncia reconhecida);

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Detectar precocemente os fatores de risco, evitando suas complicaes; Adotar, de forma sistemtica, hbitos de vida saudveis (alimentao balanceada e controlada, prtica de atividades fsicas regulares); Consultar regularmente o mdico para adequar a dosagem de insulina, j que ela varivel durante o perodo gestacional (menor quantidade no incio, com tendncia a aumentar no decorrer da gestao).

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fundamental manter controle metablico adequado, o que pode ser obtido com terapia nutricional (que deve estar baseada nos mesmos princpios de uma alimentao saudvel), aumento da atividade fsica, suspenso do fumo, associados ou no insulinoterapia. Essas orientaes nutricionais iniciais podem ser dadas j pelo profissional de sade da unidade bsica, enquanto se providencia a transferncia da gestante para uma unidade de alto risco. Os hipoglicemiantes orais so contraindicados na gestao, devido ao risco aumentado de anomalias fetais. A insulina deve ser mantida para todas as pacientes que j faziam uso dela, assim como deve ser iniciada para diabticas tipo 2 que faziam uso prvio de hipoglicemiantes, ou para diabticas gestacionais que no obtiveram controle satisfatrio com dieta e exerccios fsicos. Os ajustes de doses so baseados nas medidas de glicemia. O monitoramento da glicemia em casa, com fitas para leitura visual ou medidor glicmico apropriado, o mtodo ideal de controle.

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As gestantes com diagnstico de diabetes devem ser sempre acompanhadas conjuntamente pela equipe da ateno bsica e pela equipe do pr-natal de alto risco. Considerando que pelo menos a metade do grupo de mulheres que tiveram diabetes mellitus gestacional torna-se diabtica em um perodo de  anos aps o parto, importante se rastrear no psparto as mulheres que tero confirmao de DM, aquelas que exibiro algum grau de intolerncia a carboidratos e as que apresentaro resultados normais, no intuito de se proceder orientao nutricional e adoo de estilo de vida saudvel, incluindo a prtica de exerccios e o controle de peso corporal. Essa avaliao feita por meio da realizao de teste de sobrecarga de 7 gramas,  semanas aps o parto, poca na qual o metabolismo apresenta a condio prvia da gestao. As mulheres que apresentarem resultados normais ou intolerantes ao teste de sobrecarga devem ser aconselhadas a repetir anualmente essa pesquisa, pelo risco considervel de se tornarem diabticas.

9.6 HEPATITE B
A infeco pelo vrus da hepatite B (VHB) transmitida por via sexual, transfuses de sangue anteriores triagem sorolgica em bancos de sangue (instituda em 197 pela Resoluo da Comisso Nacional de Hemoterapia I e mantida sucessivamente at a RDC n 13, de 200), contato com sangue contaminado e pela transmisso vertical. A taxa de transmisso vertical de 70 a 90% em mulheres reagentes ao HBsAg e ao HBeAg (indicativo de replicao viral) e de 10 a 0% nas HBsAg reagentes, mas HBeAg no reagentes. Setenta a 90% dos recm-nascidos filhos de me portadora do VHB e contaminados desenvolvem a forma crnica da doena e podem, no futuro, apresentar suas complicaes, tais como cirrose e carcinoma hepatocelular. Com o objetivo de prevenir a transmisso vertical da hepatite B, recomenda-se triagem sorolgica durante o pr-natal, por meio do HBsAg antgeno de superfcie do VHB. O resultado deve orientar a deciso sobre imunoprofilaxia para o recm-nascido e tambm conduta clnica com a gestante. Caso se detecte a presena de HBsAg na gestante, deve-se contatar a maternidade onde ser realizado o parto para que planejem a disponibilidade de imunoglobulina hiperimune para hepatite B, a ser administrada nas primeiras 12 horas de vida do recm-nascido e no mximo at o 7 dia aps o nascimento (disponvel nos CRIE - Centro de Imunobiolgicos Especiais), alm da imunizao ativa atravs da vacina contra hepatite B. A criana deve receber doses subsequentes da vacina, com 1 e  meses, conforme esquema bsico de vacinao. Nessa situao especfica necessrio que se confirme a imunidade ps-vacinal pela realizao do anti-HBs (anticorpo contra o HBsAg) na criana, de 1 a 3 meses aps a terceira dose da vacina.
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A Resoluo SS-39, de 22 de maro de 200, torna obrigatria a vacinao contra hepatite B de todos os nascidos vivos no Estado de So Paulo, preferentemente nas primeiras 12 horas e at 2 horas de vida nas maternidades. Com relao amamentao, apesar de o vrus da hepatite B poder ser encontrado no leite materno, o aleitamento em crianas filhas de mes portadoras do VHB est indicado logo aps a aplicao da primeira dose do esquema vacinal e da imunoglobulina humana anti-hepatite B.

9.7 TOXOPLASMOSE
A toxoplasmose, causada pelo Toxoplasma gondii (TG), adquire especial relevncia quando infecta gestantes, visto o elevado risco de acometimento fetal. Entre as consequncias da infeco aguda materna incluem-se a restrio de crescimento intrauterino, morte fetal, prematuridade e/ou toxoplasmose congnita (microftalmia, leses oculares, microcefalia, com ou sem hidrocefalia, retardo mental, pneumonite, hepatoesplenomegalia, erupo cutnea e calcificaes cerebrais).

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Diagnstico
O objetivo principal do rastreamento a identificao de gestantes suscetveis, que devem ser orientadas sobre adoo de medidas preventivas para infeco aguda por meio de cuidados higienodietticos. Outro aspecto relevante a deteco precoce da infeco materna (soroconverso), visando iniciar terapia para prevenir a transmisso fetal e orientar confirmao de infeco intratero o mais rpido possvel. Embora no exista consenso sobre o real benefcio do rastreamento universal para toxoplasmose na gravidez, recomenda-se a realizao da triagem sorolgica independentemente de sintomas, se a gestante no tiver confirmao de infeco prvia. Nas gestantes soronegativas no incio do pr-natal, o seguimento com repetio da sorologia (IgG) no 2 e no 3 trimestre poder confirmar a soroconverso. A maioria dos casos de toxoplasmose aguda na gestante pode acontecer sem sintomas ou com sintomas inespecficos. Essa caracterstica clnica respalda a deciso de se realizar triagem sorolgica para detectar os casos que soroconverteram, com infeco recente, que representam maior risco de infeco congnita. Assim, recomenda-se, para todas as gestantes, a triagem por meio da deteco de anticorpos da classe IgG e IgM (Elisa ou imunofluorescncia) na primeira consulta de pr-natal, visto que o diagnstico eminentemente laboratorial.

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Quadro 9.2 Interpretao de resultados dos exames de IgG e IgM para toxoplasmose
IgG Reagente Reagente No reagente No reagente IgM No reagente Reagente Reagente No reagente Interpretao Gestante com infeco prvia ou toxoplasmose crnica Gestante com infeco recente ou toxoplasmose aguda confirmar com teste de avidez de IgG Gestante com infeco recente ou toxoplasmose aguda Gestante suscetvel (nunca foi infectada)

Se a gestante proveniente de regio de alta endemicidade, ela dever ter rastreamento, com pesquisa de anticorpos IgM e IgG a cada trimestre, para detectar possvel soroconverso (infeco aguda) durante a gravidez. Na vigncia de viragem sorolgica (ou seja, aparecimento de anticorpos IgG ou IgM), deve-se repetir o exame na mesma amostra de sangue em laboratrio ou kit de referncia padronizado, idealmente no mesmo laboratrio anterior. Na soroconverso confirmada, diagnostica-se infeco aguda materna e deve-se iniciar imediatamente o uso de espiramicina na dose de 1 g ou 3.000.000 UI (cada comprimido = 00 mg ou 1.00.000 UI) de 8 em 8 horas, at o final da gestao. Se no primeiro exame solicitado detectam-se anticorpos IgM, deve-se coletar amostra para teste de avidez de IgG o mais rpido possvel. Como os testes de triagem automatizados geram muitas amostras com IgM duvidosa ou positiva que no representam infeco recente, sugere-se aguardar o resultado do teste de avidez para iniciar espiramicina. Se o teste de avidez for de difcil acesso, pode-se optar por iniciar espiramicina ainda na unidade bsica, sabendo-se que mais de 90% dessas situaes no se confirmam como infeco recente. Alm da situao em que houve soroconverso, a infeco recente tambm se confirma quando a avidez da IgG para toxoplasmose for baixa (<30%). Entretanto, essa baixa avidez permanece, na maioria dos casos, at 12-1 semanas. Portanto, ser de grande auxlio se colhida antes das 1 semanas. Nos casos de infeco materna recente confirmada, quando o risco de toxoplasmose congnita elevado, encaminhar referncia para acompanhamento e pesquisa de infeco fetal. Se avidez intermediria (30-0%), deve-se repetir teste em 2 semanas. Na presena de alta avidez (> 0%), deve-se considerar como infeco antiga e continuar o seguimento pr-natal normal. Na presena de anticorpos IgG positivos e IgM negativos, considera-se a gestante provavelmente imune. Recomenda-se continuar seguimento pr-natal normal.
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Diagnstico de infeco fetal


Na presena de infeco aguda materna, dever ser investigada a possibilidade de infeco fetal atravs da pesquisa do microorganismo no lquido amnitico. O melhor exame isolado para esse diagnstico a reao da polimerase em cadeia (PCR) no lquido amnitico, que pode ser realizado a partir da 1a semana de gestao. O exame ecogrfico diagnostica as complicaes graves e tardias da infeco congnita, como hidrocefalia, calcificaes cerebrais, ascite fetal e alteraes de ecotextura heptica e esplnica. Se o feto estiver acometido, instituir o tratamento trplice materno: Pirimetamina, 2 mg, de 12 em 12 horas, por via oral. Sulfadiazina, 3 g/dia, via oral, divididos em duas tomadas. cido folnico,  mg/dia, para preveno de pancitopenia e aplasia medular causada pela sulfadiazina.

O tratamento trplice deve ser alternado com espiramicina por um perodo de 3 semanas, at o termo. Interromper o uso de sulfadiazina 2 semanas antes do parto, ou por volta

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de 3 semanas. Recomenda-se controle oftalmolgico peridico ps-tratamento da me para deteco precoce de leso ocular, assim como do recm-nascido, e acompanhamento da criana por infectopediatra, para deteco precoce de possveis complicaes.

Formas de preveno primria:


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No ingerir carnes cruas, mal cozidas ou mal passadas. Lavar as mos ao manipular alimentos. Aps manusear a carne crua, lavar bem as mos, assim como toda a superfcie que entrou em contato com o alimento e todos os utenslios utilizados. Lavar bem frutas, legumes e verduras antes de se alimentar. Usar luvas e lavar bem as mos aps contato com o solo e terra de jardim. Evitar contato com fezes de gato no lixo ou solo. No consumir leite e seus derivados crus, no pasteurizados, seja de vaca ou de cabra. Propor que outra pessoa limpe a caixa de areia dos gatos; caso no seja possvel, limp-la e troc-la diariamente, utilizando luvas e pazinha. Alimentar os gatos com carne cozida ou rao, no deixando que estes ingiram sua caa. Lavar bem as mos aps contato com os animais. 1

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9.8 INFECO DO TRATO URINRIO (ITU)


A infeco do trato urinrio comum em mulheres jovens e representa a complicao clnica mais frequente na gestao. De 2% a 10% das gestantes apresentam bacteriria assintomtica, com 2 a 3% desenvolvendo pielonefrite aguda. A gestao ocasiona modificaes, algumas delas mediadas por hormnios que favorecem as ITU: estase urinria pela reduo do peristaltismo ureteral, aumento da produo de urina, glicosria e aminoacidria favorecendo o crescimento bacteriano e infeces. Os microorganismos envolvidos so aqueles da flora perineal normal, principalmente a Escherichia coli, que responde por 80 a 90% das infeces. Outros gram-negativos, como Klebsiela, Enterobacter e Proteus, respondem pela maioria dos outros casos, alm do enterococo e do estreptococo do grupo B. A bacteriria assintomtica a mais frequente, e as infeces sintomticas podero acometer o trato urinrio inferior (cistites), ou ainda o trato superior (pielonefrite). Como medida genrica para toda grvida que apresentar qualquer sintoma ou infeco comprovada do trato urinrio, a ingesto de grande quantidade de lquidos deve ser recomendada. Como essa medida parece inclusive prevenir a infeco, durante a gestao toda mulher deve ser orientada a ingerir lquidos e a no postergar a mico.

Bacteriria assintomtica
definida como a condio clnica de mulher assintomtica que apresenta urocultura positiva, com mais de 100 mil colnias por ml. Se no tratada, 2% das mulheres desenvolvero sintomas e progresso para pielonefrite. Outras complicaes so trabalho de parto prematuro (TPP), anemia e restrio do crescimento fetal. O rastreamento da bacteriria assintomtica deve ser feito obrigatoriamente pela urocultura, j que, na maior parte das vezes, o sedimento urinrio normal. Diferentemente de outras situaes clnicas, a bacteriria assintomtica durante a gravidez deve ser tratada. O tratamento pode ser realizado, preferencialmente guiado pela suscetibilidade no antibiograma, com um dos esquemas teraputicos apresentados no Quadro 9.3. O controle do tratamento deve ser realizado com urocultura 7 dias aps seu trmino.

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Quadro 9.3 Tratamento de infeco do trato urinrio


Antibitico Dose/dia administrao Via oral via de drgea/comprimido 00 mg Apresentao por Posologia/tempo de tratamento Uma drgea de / h, por 7 a 10 dias. 00 mg/dia Via oral 100 mg Um comprimido de / h, por 7 a 10 dias. Amoxicilina 1, g/dia Via oral 00 mg Um comprimido de 8/8 h, por 7 a 10 dias. Ampicilina 2 g/dia Via oral 00 mg Uma drgea de / h, por 7 a 10 dias.

Cefalosporina de 2 g/dia 1 gerao (cefalexina) Nitrofurantona

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Cistite
caracterizada pela presena de sintomas clnicos evidentes, como disria, polaciria e urgncia urinria. A anlise do sedimento urinrio evidencia, geralmente, leucocitria e hematria francas, alm do grande nmero de bactrias. O tratamento pode ser realizado com as mesmas opes da bacteriria, sendo iniciado mesmo antes do resultado da urocultura, j que as pacientes so sintomticas.

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O controle do tratamento deve ser realizado com urocultura 7 dias aps o seu trmino. Na presena de duas infeces do trato urinrio baixo, a gestante deve ser mantida com profilaxia de nova ITU com nitrofurantona 100 mg/dia, at o final da gestao, e realizar urocultura de controle a cada  semanas.

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Pielonefrite aguda
uma das complicaes mais comuns e mais srias durante a gestao, ocorrendo em 1% a 2% das gestantes. Clinicamente, a sintomatologia evidente, com febre alta, calafrios e dor na loja renal (sinal de Giordano), alm da referncia pregressa de sintomas de infeco urinria baixa. A presena de nuseas e vmitos, alm de taquicardia, dispneia e hipotenso, pode sugerir evoluo para quadro sptico. O tratamento inicial deve ser hospitalar.

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Na suspeita de pielonefrite, a gestante deve ser encaminhada para o hospital de referncia. A pielonefrite aguda durante a gravidez uma complicao sria que no pode ser subestimada. Atualmente responsvel por uma parcela importante de morbidade grave e at mesmo mortalidade materna. O controle do tratamento deve ser realizado com urocultura 7 dias aps o trmino da antibioticoterapia. Aps o tratamento de pielonefrite, a mulher deve ingerir nitrofurantona 100 mg/dia at o final da gestao.

9.9 SFILIS
Doena infecciosa de carter sistmico e de evoluo crnica, sujeita a surtos de agudizao e perodos de latncia, causada pelo Treponema pallidum, uma espiroqueta de transmisso predominantemente sexual ou materno-fetal (vertical). A doena na mulher, na fase primria (cancro duro), passa com frequncia despercebida, o que difere da apresentao no homem. Seguem-se perodos de latncia e reativaes cclicas na fase secundria, com variadas manifestaes (leses cutneo-mucosas no ulceradas, condiloma plano), ainda no primeiro ano ps-infeco, o que compatvel com a doena recente. Aps o primeiro ano, torna-se assintomtica para, muitos anos depois, poder retornar na forma terciria (tubrculos ou gomas, tabes dorsalis, aneurisma artico, artropatia de Charcot) ou permanecer na forma latente. Diferentemente de outras infeces, no se desenvolve imunidade ao treponema e, portanto, mltiplas infeces podem ocorrer na mulher. A sfilis congnita um agravo de notificao compulsria. considerada como evento marcador da qualidade de assistncia sade materno-fetal, em razo da efetiva reduo do risco de transmisso transplacentria, sua relativa simplicidade diagnstica e o fcil manejo clnico/teraputico. A sfilis na gestao, tambm de notificao compulsria, requer interveno imediata, para que se reduza o risco de resposta imunolgica ao treponema no feto, o que causa muitas das alteraes observadas na doena congnita. Quanto mais recente for a infeco materna, maior a carga de treponemas circulantes e mais grave e frequente ser o comprometimento fetal, que pode ocorrer em 70% a 100% dos casos. As manifestaes clnicas podem variar do abortamento precoce, recm-nascidos sintomticos extremamente graves e mesmo natimorto. Entretanto, o nascimento de crianas assintomticas o quadro mais comum. Deve-se realizar triagem rotineira das gestantes (VDRL ou RPR) duas vezes na gestao (incio do pr-natal e entre 28-30 semanas) e no momento da internao hospitalar, seja para parto, seja para curetagem uterina ps-abortamento, segundo a Portaria GM/MS n 7/200. Se VDRL reagente, o laboratrio deve realizar exame treponmico (TPHA ou FTAbs) na mesma 17
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amostra, emitindo resultado de ambos os testes concomitantemente, para dar respaldo melhor deciso clnica, conforme consta na Nota tcnica 0/2007 No 238 DOE 19/12/07, Retificao No  - DOE 09/01/08. A repetio do VDRL (teste no-treponmico) reagente, confirmado pelo teste treponmico (TPHA ou FTA-Abs ) positivo, no incio do 3 trimestre permite que o tratamento materno seja institudo e finalizado at 30 dias antes do parto, intervalo mnimo necessrio para que o recm-nascido seja considerado tratado intratero. Para o controle de cura, indica-se a realizao do VDRL aps 30 dias do trmino do tratamento. E, quando o teste (VDRL) feito durante a internao para o parto, alm de interromper a evoluo da infeco e suas sequelas irreversveis, possibilita o tratamento precoce da criana.

Quadro 9.4 Classificao da sfilis


Sfilis Adquirida recente Adquirida tardia Congnita recente Congnita tardia Tempo de evoluo < 1 ano > 1 ano Fase primria, secundria e latente recente latente tardia e terciria diagnstico at o 2 ano de vida diagnstico aps o 2 ano de vida

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O diagnstico sorolgico realizado pelo VDRL (Venereal Diseases Research Laboratory) e FTA-Abs (Fluorescent Treponema Antigen Absorbent), TPHA ou MHATp (Micro-hemoaglutinao para Treponema pallidum) ou Elisa. O VDRL, teste diagnstico mais utilizado, torna-se reativo a partir da 2 semana depois do aparecimento do cancro (sfilis primria) e, em geral, est mais elevado na fase secundria da doena. Os ttulos tendem a decrescer gradativamente at a negativao com a instituio do tratamento a partir do 1 ano de evoluo da doena, podendo permanecer

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baixos por longos perodos.

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Conduta diante dos resultados:


vDRL reagente (qualquer titulagem) e FTA-abs ou TPHA negativo deve-se investigar colagenoses ou outra possibilidade de reao cruzada; na dvida diagnstica, realizar novo VDRL e, se este apresentar elevao na titulagem, a gestante e seu parceiro sexual devem ser imediatamente tratados. vDRL reagente (qualquer ttulo) e FTA-Abs ou TPHA positivo investigar histria e antecedentes. Se a histria for ignorada, gestante e parceiro devem ser imediatamente tratados. Nos casos em que o VDRL apresentar ttulos baixos (<1/8), a histria for conhecida e o tratamento adequado, considerar como cicatriz sorolgica ou memria imunolgica; mas, com VDRL apresentando elevao na titulagem, considerar a possibilidade de uma reinfeco ou falha teraputica (o VDRL o teste indicado para avaliao de cura). 18
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vDRL reagente (qualquer titulagem) e teste treponmico no disponvel se a histria for ignorada, considerar como sfilis latente de durao indeterminada e efetuar o tratamento da gestante e do parceiro sexual com seguimento sorolgico.

Seguimento e controle de cura


Nas gestantes, o VDRL de seguimento deve ser realizado mensalmente e a durao da gestao pode no ser suficiente para a negativao. Cura sorolgica queda dos ttulos no vDRL: duas diluies ou diminuio de quatro vezes os ttulos; por exemplo, de 1/8 para 1/2; ou 1/128 para 1/32.

Tratamento da gestante:
Sfilis primria penicilina benzatina 2, milhes UI, via intramuscular, em dose nica (1,2 milhes, IM, em cada glteo). Sfilis secundria e latente recente (menos de 1 ano de evoluo) penicilina benzatina 2, milhes UI, via intramuscular, repetida aps 1 semana. Dose total de ,8 milhes UI. Sfilis latente tardia, terciria ou evoluo com tempo indeterminado ou desconhecido penicilina benzatina 2, milhes UI, via intramuscular, semanal, por 3 semanas. Dose total de 7,2 milhes UI.

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Recomendaes:
O parceiro sexual deve sempre ser testado e tratado, se necessrio. As gestantes tratadas, para o controle de cura, requerem seguimento sorolgico quantitativo mensal durante a gestao. Devero ser novamente tratadas, mesmo na ausncia de sintomas, se no houver resposta ou se houver aumento de, pelo menos, duas diluies em relao ao ltimo ttulo de VDRL (por exemplo, de 1/2 para 1/8). As gestantes com histria comprovada de alergia penicilina devem ser encaminhadas para ambiente hospitalar para a dessensibilizao conforme o Manual: Testes de Sensibilidade Penicilina, do Ministrio da Sade (Brasil, 1999). Na impossibilidade, deve ser administrada a eritromicina na forma de estearato, 00 mg, VO, de  em  horas por 1 dias, para sfilis recente, e por 30 dias, para sfilis tardia. O uso dessa droga exige estreita vigilncia, pela menor eficcia, e o feto no deve ser considerado como tratado, sendo necessrio o registro dessa informao no carto da gestante. Portadoras de HIV podem ter a histria natural da sfilis modificada, desenvolvendo neurossfilis mais precoce e facilmente. Nesses casos, est indicada a puno lombar para que se possa definir o esquema teraputico mais apropriado. Esse mais um motivo pelo qual toda gestante soropositiva para HIV deve ser encaminhada 19

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para acompanhamento pr-natal em centro de referncia para DST/Aids. Quando no for possvel a realizao da puno lombar, deve ser institudo tratamento para neurossfilis. Notificar a sfilis materna e a forma congnita (obrigatria) em fichas de notificao prprias do SINAN (Sistema de Informao de Agravos de Notificao). A responsabilidade pela notificao de toda a equipe. Considerar a associao entre as DST e a infeco pelo HIV. Lembrar que todo portador, principalmente de DST em forma de leso ulcerada, tem cerca de 18 vezes mais chance de tambm ser portador do HIV (Wasserheit, 1992). Caso a infeco pelo HIV tenha sido adquirida durante o transcorrer da gestao e a sorologia se mostrar negativa, repetir aps 2 meses, pela possibilidade de janela imunolgica. Orientar sobre o sexo seguro, com uso de preservativo (masculino ou feminino), em todas as relaes sexuais.

9.10 INFECO POR HIv


O diagnstico durante a gestao, ou ainda no momento do trabalho de parto, com instituio de medidas apropriadas, pode reduzir significativamente a transmisso ver-

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tical (da me para o filho). O teste anti-HIV deve ser oferecido na primeira consulta de pr-natal e repetido entre 28-30 semanas, sempre que possvel, para todas as gestantes, de acordo com as recomendaes descritas no Captulo 7, item 7.7. Se no for realizada triagem a tempo, ou se houver outro questionamento diagnstico, deve ser utilizado teste rpido na admisso maternidade.

Condutas diante do diagnstico de infeco por HIv na gestao:


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Encaminhar a gestante para unidade de referncia. Prestar o suporte psicolgico necessrio, informar sobre a reduo importante da transmisso vertical com uso de terapia antirretroviral mltipla (TARV), com necessidade de acompanhamento mdico especializado em servio de referncia durante toda a gestao. Discutir a necessidade da testagem do parceiro e do uso de preservativo (masculino ou feminino) nas relaes sexuais. Continuar o acompanhamento da gestante encaminhada, com ateno para a adeso s recomendaes/prescries.

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Para mais informaes, consultar o documento de consenso vigente, do Ministrio da Sade, Recomendaes para Profilaxia da Transmisso Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes. 10

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9.11 OUTRAS DST


As DST podem ocorrer em qualquer momento do perodo gestacional. Ateno especial deve ser dirigida ao parceiro sexual, para tratamento imediato ou encaminhamento para servio especializado, sempre que houver indicao. As DST podem ser agrupadas em sndromes, como apresentadas a seguir.

A) Sndrome de lcera genital


Presena de leso ulcerada em regio anogenital, de causa no traumtica, nica ou mltipla, podendo ser precedida por leses vesiculosas. As causas mais comuns so, exceo da sfilis primria, o cancro mole e o herpes genital. Tratamento: a gestante deve ser tratada sindromicamente, seguindo os fluxogramas validados pelo PN-DST/Aids Manual de Controle de Doenas Sexualmente Transmissveis, Ministrio da Sade, 200,  edio.

Figura 9.2 Fluxograma de condutas para lceras genitais


Paciente com queixa de lcera genital

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Anamnese e exame fsico

Histria ou evidncia de leses vesiculosas?

Sim

No

Leses com mais de  semanas?

Tratar herpes genital*

Tratar sfilis e cancro mole**

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No

Sim

Aconselhar oferecer anti-HIV, VDRL, sorologia para Hepatite B e C. Vacinar contra Hepatite B, enfatizar adeso ao tratamento, notificar, convocar parceiros e agendar retorno

Tratar sfilis e cancro mole. Fazer biopsia - tratamento para Donovanose

* Em casos de herpes, tratar sfilis se VDRL ou RPR forem reagentes, o que ser visto no retorno. Se o quadro no sugestivo de herpes, tratar sfilis e cancro mole. ** Se forem leses ulcerosas multiplicas e soroprevalencia de herpes for igual ou maior que 30% na regio, deve se tratar herpes concomitantemente a sfilis e cancro mole.

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Sfilis: ver item 9.9. Herpes: o tratamento das leses herpticas, no decorrer da gestao, deve ser feito nos casos de primoinfeco ou em recorrncias, para reduzir a durao do episdio aciclovir 00 mg, VO, de 8 em 8 horas, durante 7 a 10 dias. Tambm se indica supresso viral para reduzir a transmisso do vrus no momento do parto, prescrevendo-se aciclovir 00 mg, VO, de 8 em 8 horas, a partir da 3 semana at o parto. Indica-se cesariana apenas se houver leses ativas no momento do parto, ou se tiver tido leso ativa h menos de 7 dias. Cancro mole: produz lceras em espelho, dolorosas, diferentemente das lceras da sfilis. Trata-se com estearato de eritromicina, 00 mg, VO, de  em  horas, por 7 dias, ou ceftriaxona, 20 mg, IM, dose nica.

B) Sndrome de corrimento vaginal


Corrimento de cor branca, acinzentada ou amarelada, acompanhado de prurido, odor ou dor durante a relao sexual, que pode ocorrer durante a gestao. As causas mais comuns so a candidase, a tricomonase e a vaginose bacteriana. Apenas a tricomonase considerada de transmisso sexual.

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Figura 9.3 Fluxograma de condutas para corrimento vaginal, sem microscopia.

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Parceiro com sintoma Paciente com mltiplos parceiros sem proteo Paciente pensa ter sido exposta a uma DST Paciente proveniente de regio de alta prevalncia de gonococo e clamdia

Paciente com queixas de corrimento vaginal Anamnese e avaliao de risco + exame ginecolgico Critrios de risco positivo e/ou sinais de cervicite com muco e ou pus/teste do cotonete/friabilidade/sangramento do colo No Sim Tratar Gonorria e Clamdia pH vaginal Teste de KOH a 10%

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pH > , e/ou KOH (-) Tratar vaginose bacteriana e tricomoniase

pH < , e/ou KOH (-) Aspecto do corrimentos grumoso ou eritema vulvar Sim Tratar candidase No Causa fisiolgica

Aconselhar oferecer anti-HIV, VDRL, hepatites B e C se disponvel, vacinar contra hepatite B, enfatizar a adeso ao tratamento, notificar, convocar e tratar parceiros e agendar retorno

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Figura 9.4 Fluxograma de condutas para corrimento vaginal, com microscopia.

Parceiro com sintoma Paciente com mltiplos parceiros sem proteo Paciente pensa ter sido exposta a uma DST Paciente proveniente de regio de alta prevalncia de gonococo e clamdia

Paciente com queixas de corrimento vaginal Anamnese e avaliao de risco + exame ginecolgico Critrios de risco positivo e/ou sinais de cervicite com muco e ou pus/teste do cotonete/friabilidade/sangramento do colo No Sim Tratar Gonorria e Clamdia Presena de tricomonas Tratar tricomoniase

Coleta de material para microscopia Presena de hifas Tratar candidase Presena de clue cels Tratar vaginose

Aconselhar oferecer anti-HIV, VDRL, hepatites B e C se disponvel, vacinar contra hepatite B, enfatizar a adeso ao tratamento, notificar, convocar e tratar parceiros e agendar retorno

Tratamento: qualquer um dos tratamentos tpicos pode ser usado para candidase em gestantes, dando-se preferncia aos derivados imidazlicos como o miconazol, o isoconazol, o tioconazol e o clotrimazol, por um perodo de 7 dias. No deve ser usado nenhum tratamento sistmico. Para vaginose bacteriana e/ou tricomonase, est indicado o uso de metronidazol 2 g, VO, dose nica; ou 20 mg, 3 vezes ao dia, VO, durante 7 dias; ou metronidazol 00 mg, de 12 em 12 horas, VO, por 7 dias. Nos casos de tricomonase, o parceiro tambm deve ser tratado.

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C) Sndrome de corrimento cervical


Caracteriza-se pela presena de corrimento mucopurulento proveniente do orifcio externo do colo do tero, acompanhado ou no por hiperemia, ectopia ou colpite. As causas mais comuns so infeco por gonococo e clamdia. A sndrome de corrimento cervical est contemplada no fluxograma do corrimento vaginal. Tratamento da gestante: deve ser feito com azitromicina 1 g, VO, dose nica; eritromicina (estearato) 00 mg, VO, de  em  horas, por 7 dias; ou amoxicilina 00 mg, VO, de 8 em 8 horas, por 7 dias; ou associado a cefixima 00 mg, VO, dose nica; ou ceftriaxona 20 mg, IM, dose nica; ou espectinomicina: 2 g, IM, dose nica.

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D) Sndrome do corrimento uretral


Presena de corrimento uretral purulento ou mucopurulento.

Figura 9.5 Fluxograma de condutas para corrimento uretral


Paciente com queixas de corrimento uretral Anamnese e exame fsico Bacterioscopia disponvel no momento da consulta? No Sim Diplococos grav. negativos intracelulares presentes? Sim Tratar clamdia e gonorria No Tratar s clamdia

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Aconselhar oferecer anti-HIV, VDRL, hepatites B e C se disponvel, vacinar contra hepatite B, enfatizar a adeso ao tratamento, notificar, convocar e tratar parceiros e agendar retorno

Tratamento: para clamdia e gonoco, como proposto para corrimento cervical.

Teraputica para agentes menos frequentes de corrimentos uretrais


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Eritromicina (estearato) 00 mg VO, / HORAS POR 7 (sete) DIAS

Metronidazol 2g.VO. dose nica

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E) Condiloma acuminado
Caracteriza-se por leses verrucosas, isoladas ou agrupadas, midas ou secas e queratinizadas, geralmente localizadas na vulva, perneo e regio perianal, causadas pelo vrus HPV (Papiloma Vrus Humano). A infeco viral pode ser subclnica e afetar o colo uterino. Alguns subtipos do HPV so fortemente associados neoplasia cervical (subtipos 1, 18, 31 e 3). Tratamento da gestante: na gestao, as leses condilomatosas podero atingir grandes propores, seja pelo aumento da vascularizao, seja pelas alteraes hormonais e imunolgicas que ocorrem nesse perodo. Como as leses durante a gestao podem proliferar e tornar-se friveis, muitos especialistas indicam sua remoo em fases precoces da gestao, se for possvel, evitando-se interveno com grande perda de substncia por cauterizao (eltrica, trmica ou criocauterizao) extensa ou exrese no final do 3 trimestre. 1
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importante orientar o uso de preservativo e avaliao do parceiro sexual, com suspenso de atividade sexual durante o tratamento. No h evidncia de benefcios da operao cesariana no risco, que baixo, de transmisso do HPV para o recm-nascido. Apenas em raros casos, quando o tamanho e a localizao das leses estiverem causando obstruo do canal de parto, ou quando o parto vaginal puder ocasionar sangramento excessivo, a cesariana dever ser indicada. A escolha do tratamento vai se basear no tamanho e no nmero das leses: Nunca usar podofilina, podofilotoxina ou imiquimod durante qualquer fase da gravidez. Leses pequenas, isoladas e externas cauterizao qumica com cido tricloractico 70 a 80%, eletro ou criocauterizao em qualquer fase da gravidez. Leses grandes e externas resseco com eletrocautrio ou cirurgia de alta frequncia (exrese por ala diatrmica ou LEEP) em qualquer fase da gravidez, evitando-se no final do 3 trimestre. Esse procedimento pode provocar sangramento considervel. Leses pequenas, colo, vagina e vulva eletro ou criocauterizao, apenas a partir do 2 trimestre. Mulheres com condilomatose durante a gravidez devero ser seguidas com citologia oncolgica aps o parto.

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9.12 TRABALHO DE PARTO PREMATURO (TPP)


Conceitua-se gravidez pr-termo aquela cuja idade gestacional encontra-se entre 22 (ou 1 dias) e 37 (ou 29 dias) semanas. Para diagnstico de trabalho de parto prematuro, devem-se considerar a contratilidade uterina e as modificaes cervicais. importante lembrar que existem contraes uterinas durante a gestao, denominadas de Braxton-Hicks, que so diferentes daquelas do trabalho de parto, pela ausncia de ritmo e regularidade. O trabalho de parto definido pela presena de duas a trs contraes uterinas a cada 10 minutos, com ritmo e frequncia regulares. Podem ser acompanhadas de modificaes cervicais caracterizadas pela dilatao maior ou igual a 2 cm e/ou esvaecimento maior que 0%.

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Condutas:
Na presena de contraes uterinas rtmicas e regulares, porm sem modificao cervical, caracteriza-se o falso trabalho de parto prematuro. Esses casos costumam evoluir bem apenas com o repouso, principalmente se a causa de base identificada e tratada. Na eventualidade de as contraes persistirem, h necessidade de uso de tocolticos e, portanto, a mulher dever ser encaminhada para hospital de referncia. 1

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Na presena de TPP com colo modificado, encaminhar a mulher para hospital de referncia.

O trabalho de parto prematuro constitui situao de risco gestacional. Deve, portanto, ser encaminhado para centro de referncia. importante lembrar, para o profissional que faz o acompanhamento pr-natal, que a histria de prematuridade anterior o fator de risco que, isoladamente, tem a maior capacidade de prever a prematuridade na atual gestao. O TPP com frequncia relacionado a infeces urinrias e vaginais, principalmente a vaginose bacteriana. Por isso, nessas situaes, estaria recomendado o rastreamento diagnstico. Para a vaginose bacteriana, pode ser feita a abordagem sindrmica ou a realizao do exame de bacterioscopia da secreo vaginal, se estiver disponvel. A bacterioscopia da secreo vaginal uma avaliao de perfil bacteriolgico do contedo vaginal por critrio de Nugent, que possibilita a deteco e o tratamento precoce da vaginose bacteriana. Quando realizada, a pesquisa deve ocorrer idealmente antes da 20 semana de gestao, o que pode apresentar benefcios para a preveno da prematuridade (verificar se na regio esse exame est sendo executado). Se a bacterioscopia estiver indisponvel, podese realizar um diagnstico presumido, atravs do exame especular, pela positividade de pelo

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menos trs dos quatro critrios de Amsel: 1) corrimento branco-acinzentado; 2) medida do pH > . com fita apropriada aplicada a 2-3 cm do introito vaginal, na parede lateral da vagina; 3) liberao de aminas com odor de peixe no teste com hidrxido de potssio a 10% adicionado a uma amostra do contedo vaginal; ) visualizao de clue cells microscopia. Na suspeita de infeco urinria, solicitar Urina tipo I e urocultura. O tratamento dessas condies, quando diagnosticadas, diminui o risco de prematuridade. Hoje em dia, a gestante com histria de parto prematuro anterior dever ser encami-

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nhada para a realizao de um exame ultrassonogrfico, idealmente entre a 20 e a 2 semana, quando realizar o exame morfolgico para a medida do comprimento cervical. Existe ainda muita controvrsia a respeito de qual o ponto de corte do comprimento cervical abaixo do qual o risco de prematuridade est muito aumentado. De qualquer forma, com medidas encurtadas (por exemplo, igual ou menor que 2 cm), a gestante tambm dever ser encaminhada para uma unidade de ateno ao alto risco, a fim de ter avaliada a necessidade da utilizao profiltica de progesterona.

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cap.

9.13 GESTAO PROLONGADA


Conceitua-se gestao prolongada, tambm referida como ps-datismo, aquela cuja idade gestacional encontra-se entre 0 e 2 semanas. Gravidez ps-termo aquela que ultrapassa 2 semanas.

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A funo placentria atinge sua plenitude em torno da 3 semana, declinando a partir de ento. A placenta senil apresenta calcificaes e outras alteraes que so responsveis pela diminuio do aporte nutricional e de oxignio ao feto, associando- se, dessa maneira, com aumento da morbimortalidade perinatal. A incidncia de ps-datismo em torno de %. O diagnstico de certeza somente pode ser feito com o estabelecimento precoce da idade gestacional, que pode estar falseado na presena de irregularidades menstruais, uso de anticoncepcionais hormonais, lactao, entre outros. Nessas situaes, o exame ultrassonogrfico precoce recurso eficaz para o correto estabelecimento da idade gestacional.

Conduta
O controle da gestante nessa situao visa identificar a eventualidade de hipxia consequente insuficincia placentria. Dessa forma, os cuidados dirigem-se ao controle das condies de vitalidade fetal. Ela pode ser avaliada na unidade bsica de sade pelo registro materno da movimentao fetal (mobilograma) e pela normalidade na evoluo do pr-natal. Por volta da 0 semana de idade gestacional, ou antes disso, se houver diminuio da movimentao fetal, encaminhar a gestante para centro de referncia para outros testes de vitalidade fetal. Nesses casos, os profissionais do centro de referncia devem orientar adequadamente a gestante e a unidade bsica de sade responsvel pelo pr-natal, segundo recomendaes do manual tcnico Gestao de Alto Risco. A paciente dever ser encaminhada com 41 semanas de gestao para induo do parto ou parto, segundo as caractersticas do caso. importante enfatizar que, embora seguida pelo centro de referncia para avaliao de vitalidade, nenhuma gestante deve receber alta do pr-natal da unidade bsica antes de internao para o parto.
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9.14 vARIZES E TROMBOEMBOLISMO


As varizes manifestam-se ou agravam-se na gestao por fatores hereditrios, pela congesto plvica, pela compresso mecnica do tero grvido e por alteraes hormonais. So mais frequentes nos membros inferiores, sobretudo no direito, mas podem aparecer tambm na vulva. Nessa localizao, habitualmente desaparecem aps o parto. Na histria clnica, importante perguntar sobre a ocorrncia de situao semelhante em familiares. As varizes esto associadas a edema e sensao de desconforto ou dor nas pernas. As orientaes prticas sobre condutas para essa situao encontram-se no Captulo 8, item 8.15. 17

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A ocluso total ou parcial de uma veia por um trombo, com reao inflamatria primria ou secundria de sua parede, caracteriza-se como tromboembolismo, sendo mais comum nos membros inferiores e como consequncia de varizes, da imobilizao prolongada no leito, da obesidade e/ou de compresso da musculatura da panturrilha. Podem existir antecedentes de trombose. A suspeita diagnstica feita por meio da histria clnica de dor na panturrilha ou na coxa, aumento da temperatura local, edema, dificuldade de deambulao e/ou dor dorsoflexo do p (sinal de Homans). Na suspeita dessa condio, a mulher deve ser encaminhada ao centro de referncia para confirmao do diagnstico e tratamento.

9.15 PARASITOSES INTESTINAIS


A incidncia de helmintases e protozooses intestinais continua alta no Brasil. A maioria das parasitoses tem transmisso a partir de fezes humanas disseminadas no meio ambiente onde predominam condies precrias de higiene, habitao, alimentao e saneamento bsico.

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Helmintases: so infeces ou infestaes, sintomticas ou inaparentes, causadas por vermes que passam a habitar o trato intestinal, geralmente limitando-se a essa localizao em sua fase adulta. Na fase larvria, os helmintos podem ser encontrados no tubo digestivo e em outros rgos, de acordo com seu ciclo biolgico e com determinadas circunstncias (imunodepresso). As helmintases mais comuns so: ancilostomase, ascaridase, enterobase, estrongiloidase, himenolepase, tenase e tricurase.

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Embora nenhuma dessas parasitoses, habitualmente, constitua-se em situao de grande importncia clnica durante a gestao, importante lembrar que a anemia delas decorrente pode agravar a anemia fisiolgica ou a ferropriva, to comuns na gravidez. Assim, recomenda-se a realizao de exame protoparasitolgico de fezes em todas as mulheres grvidas, para o adequado tratamento ainda na vigncia da gestao. O momento oportuno para o tratamento o mais precoce possvel, logo aps as 120 semanas, para evitar os potenciais riscos teratognicos das drogas e a somatria de seu efeito emtico mese da gravidez. Protozooses: causadas por protozorios que passam a habitar o trato intestinal, permanecendo limitados a ele, ou eventualmente invadindo outros rgos. Alguns protozorios no so considerados patognicos para o tubo digestivo: Entamoeba coli, Iodamoeba buetschlii, Chilomastix mesnili, Endolimax nana, Trichomonas hominis. No necessitam, portanto, de nenhum tipo de tratamento especfico. Amebase: protozoose causada pela Entamoeba histolytica. Pode apresentar-se nas 18
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formas intestinal e extraintestinal. A grande maioria dos acometidos apresenta a doena benigna, manifestando-se sob a forma intestinal diarreica. Giardase: as manifestaes clnicas esto presentes em 0% das vezes ou mais, relacionando-se, possivelmente, com a participao de fatores predisponentes, como alteraes da flora intestinal e desnutrio. A manifestao mais comum a diarreia, s vezes acompanhada de desconforto abdominal ou dor em clica, flatulncia, nuseas e vmitos. Na giardase no se observam, de modo geral, manifestaes sistmicas e no ocorrem alteraes do hemograma, no provocando tambm a eosinofilia.

Quadro 9.6 Medicamentos indicados na teraputica das helmintases e protozooses intestinais durante a gestao
Helmintases Ancilostomase Ascaridase Enterobase Esquistossomose Medicamentos Mebendazol Mebendazol Mebendazol Oxaminiquine Praziquantel Ditioletiona Estrongiloidase Tiabendazol 0 mg/kg/dia, por VO, em duas tomadas (manh/noite), durante 2 dias seguidos. Himenolepase Tenase Tricurase Protozooses Amebase Giardase Praziquantel Niclosamida Mebendazol Mebendazol Medicamento Metronidazol Metronidazol CONTRA-INDICADOS: TRATAR NO PUERPRIO 200 mg, por VO, duas vezes ao dia (manh/noite), durante  dias seguidos. 100 mg, duas vezes ao dia, por VO, durante 3 dias seguidos. Posologia 10 dias. 20 mg, duas vezes ao dia, por VO, durante 7 dias seguidos. 20 mg, trs vezes ao dia, por VO, durante
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Posologia

100 mg, duas vezes ao dia, por VO, durante 3 dias seguidos. 100 mg, duas vezes ao dia, por VO, durante 3 dias seguidos. 100 mg, duas vezes ao dia, por VO, durante 3 dias seguidos. CONTRA-INDICADOS: TRATAR NO PUERPRIO

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9.16 EPILEPSIA
Por no se tratar de doena ou mesmo de sndrome especfica, no h definio satisfatria para epilepsia. No entanto, admite-se como epilepsia um grupo de doenas que tm em comum crises convulsivas que ocorrem na ausncia de condies txico-metablicas ou febris.

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A prevalncia da epilepsia muito varivel, estimando-se que cerca de 0,% das gestantes apresentem essa condio. Em apenas cerca de um tero desses casos, o fator causal ou desencadeante consegue ser identificado.

Epilepsia em mulheres
A epilepsia afetada pelos hormnios sexuais, o que pode gerar complicaes para a sade reprodutiva da mulher, especialmente durante a gestao. Os esteroides ovarianos alteram a excitabilidade neuronal e a conectividade sinptica. Os estrgenos aumentam a excitabilidade e diminuem o limiar para desencadeamento de crises. A progesterona, por sua vez, diminui a excitabilidade e aumenta o limiar de desencadeamento de crises. Assim, existe uma ao pr-convulsivante do estrgeno e anticonvulsivante da progesterona.

Efeito da gravidez nas crises convulsivas


Entre 17% e 37% das mulheres grvidas com epilepsia tm aumento da frequncia das crises, em especial no 3 trimestre. Isso se deve s alteraes sistmicas prprias da gravidez, como ganho de peso, alteraes hormonais e aumento do volume plasmtico, que levam a alteraes na absoro das drogas, aumento do metabolismo e outras alteraes fisiolgicas que culminam com a diminuio do seu nvel srico. Outro fator que comumente leva ao aumento da frequncia de crises a suspenso da droga pela prpria gestante ou pelo profissional de sade, por medo de efeitos deletrios ao feto.

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Efeito da epilepsia na gravidez


Tem-se associado inmeras complicaes durante a gestao, o parto e o puerprio de mulheres com epilepsia e uso de anticonvulsivantes. Essas complicaes incluem abortamentos espontneos, morte perinatal, prematuridade, anomalias congnitas e anormalidades de crescimento fetal e no desenvolvimento dessas crianas, em taxas maiores que as da populao em geral. No entanto, ainda no est esclarecido se esses efeitos so secundrios s crises convulsivas ou s drogas utilizadas para o seu controle. A convulso materna isolada raramente se associa ao bito fetal. No entanto, crises epilpticas de repetio incrementam em duas vezes o risco de bito materno e em 0% o bito fetal. A frequncia das convulses no perodo pr-gestacional pode estar relacionada frequncia das crises tambm na gestao. As mulheres que provavelmente apresentaro menos crises durante a gravidez so aquelas que, mesmo utilizando esquema anticonvulsivante adequado, no apresentaram convulses nos ltimos meses que antecederam a gestao.

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Malformao fetal em gestantes epilpticas medicadas


De modo geral, pode-se assumir que o risco de malformaes fetais dobra quando comparado ao da populao em geral. importante frisar que a monoterapia tem menor associao com alteraes fetais. As malformaes mais frequentes so o lbio leporino e palato fendido. A fenitona associa-se com hipertelorismo e hipoplasia digital, e o cido valproico tem associao de 2% a 3% com defeitos de fechamento do tubo neural.

Conduta
No existem evidncias de que crises parciais simples ou complexas, crises de ausncia ou mioclnicas tenham efeito adverso na gestao ou no feto. No entanto, as crises generalizadas tnico-clnicas podem levar a acidentes graves e, potencialmente, tambm podem levar hipxia materna e fetal. Portanto, nessas situaes, est recomendado o tratamento medicamentoso com drogas antiepilpticas (DAE), conforme as recomendaes descritas a seguir.

Recomendaes para o uso de drogas antiepilpticas durante a gestao:


Discutir com a mulher os possveis riscos da gestao para ela mesma e para o feto, alm dos potenciais efeitos teratognicos das DAE. Essa orientao deve ser dada antes da gestao para evitar a ansiedade da gestante e possvel interrupo da medicao por falta de informao adequada. Uso de cido flico na dosagem de  mg ao dia. O ideal que a paciente inicie o uso de cido flico pelo menos 3 meses antes da gestao. Em pacientes sem crises h mais de 2 anos, discutir a suspenso da droga na periconcepo e 1 trimestre. Uso preferencial de DAE em monoterapia e em doses fracionadas. Porm, no alterar o regime teraputico durante a gestao, a no ser sob orientao de especialista. No existe uma droga ideal para ser usada durante a gestao. Alm disso, nenhuma DAE apresenta perfil de teratogenicidade especfico. A exceo para o uso de valproato, que tem sido associado com risco de 1% a 2% de espinha bfida, mas seu uso em combinao com a carbamazepina parece diminuir esse risco (nica ocasio em que a politerapia com DAE diminui os efeitos teratognicos). A dosagem ser sempre individualizada, na dependncia da frequncia das crises.

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De maneira geral, as drogas atualmente mais utilizadas e com efeitos mais bem conhecidos durante a gestao so a carbamazepina, o clonazepam, a oxcarbazepina, o fenobarbital e a fenitona. 11

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As gestantes com epilepsia podem ter o acompanhamento pr-natal realizado na unidade bsica de sade. importante enfatizar que a droga anticonvulsivante no deve ser suspensa s porque a mulher engravidou, ou porque tenha apresentado crises convulsivas mesmo com o uso da droga. Nessa condio, recomendvel referir a gestante para a avaliao de especialista para adequar o tratamento, aumentando a dosagem da droga, trocando-a ou associando-a. As gestantes epilpticas que j utilizam carbamazepina e apresentam novas crises podem ter a dosagem da droga aumentada pelo profissional da unidade bsica antes do encaminhamento para o centro de referncia, desde que a dose habitual no esteja ultrapassando o limite de segurana (1.200 mg). Seria recomendvel tambm, sempre que possvel, solicitar exame de ultrassonografia, especificamente para o rastreamento de possveis malformaes fetais. Uma recomendao adicional refere-se, ainda, ao uso de vitamina K, uma ampola, IM/dia, 2 a  semanas prvias ao parto, pelo efeito anticoagulante dos anticonvulsivantes. Durante o atendimento de uma convulso epilptica, segue-se cuidado padro. Atentar para a necessidade de um atendimento sistematizado, priorizando a manuteno da permeabilidade das vias areas.

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Amamentao
As medicaes anticonvulsivantes esto presentes no leite, porm no h contraindicao da amamentao. Deve-se ter cuidado especial em usurias de fenobarbital e benzodiazepnicos, pois causam sonolncia e irritao nas crianas. Por se tratar de mulheres que podem ter crises convulsivas enquanto amamentam, sugere-se que o faam sentadas no cho ou em poltrona segura.

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9.17 AMNIORREXE PREMATURA


Conceitua-se amniorrexe prematura quando a rotura da bolsa se d antes de instalado o trabalho de parto. Quando ocorre no pr-termo, constitui causa importante de partos prematuros (cerca de 1/3 dos casos), o que contribui para o aumento da morbidade perinatal. A morbidade materna tambm agravada pelos riscos de infeco. O diagnstico basicamente clnico. A anamnese informa sobre perda lquida, em grande quantidade (molha roupas), sbita e habitualmente indolor. O exame fsico est dentro dos padres de normalidade e o exame obsttrico mostra volume uterino adequado para a idade gestacional referida, tero normotnico, partes fetais mais facilmente palpveis e batimentos cardacos fetais presentes.

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A presena de lquido em fundo de saco vaginal, as paredes vaginais limpas e a visualizao de sada de lquido amnitico pelo orifcio do colo, espontaneamente ou aps esforo materno, indicam a confirmao diagnstica. Essas informaes podem ser facilmente obtidas por meio de exame vaginal com espculo. Os casos suspeitos ou confirmados de amniorrexe prematura no devem ser submetidos ao exame de toque vaginal, pois isso aumenta o risco de infeces amniticas, perinatais e puerperais. Como, entretanto, nem sempre esses dados so obtidos, utilizam-se tambm outros mtodos para diagnstico, como, por exemplo: Prova de cristalizao consiste em colher material do fundo de saco vaginal e prximo do orifcio do colo sobre uma lmina. Aps a secagem do material coletado, a observao ao microscpio permite confirmar a presena de lquido amnitico no contedo vaginal, se ocorrer cristalizao na forma de samambaia. Entretanto, so comuns os resultados falso-negativos, sobretudo quando decorrido maior tempo entre a rotura de membranas e o exame. verificao de pH do contedo vaginal a indicao direta ou indireta de valores mais elevados de pH (> ) sugere o diagnstico de amniorrexe, embora vrias situaes estejam relacionadas com resultados falso-positivos e negativos. Exame de ultrassonografia com a medida do ndice de lquido amnitico (ILA) a estimativa de medida de ILA abaixo do limite inferior para a respectiva idade gestacional em uma curva de valores normais til na confirmao diagnstica.

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Conduta
O elemento fundamental para a conduta em cada caso diagnosticado como de amniorrexe prematura a idade gestacional. Nas gestaes de termo, o profissional de sade da unidade bsica dever encaminhar a gestante para o hospital ou maternidade j designado para o atendimento ao parto. Nas gestaes pr-termo, com maior risco de complicaes maternas e perinatais, as mulheres devem ser imediatamente referidas para o hospital incumbido do atendimento s gestaes de risco daquela unidade, onde procedimentos propeduticos e teraputicos adicionais sero providenciados, conforme especificado no Manual Tcnico de Gestao de Alto Risco.

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10.1 Gestao mltipla 10.2 Gravidez na adolescncia 10.3 Violncia contra a mulher durante a gravidez

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Situaes especiais
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10.1 GESTAO MLTIPLA


Gravidez que ocorre com a presena de dois ou mais fetos e est relacionada com: Maior idade materna; Raa negra; Multiparidade; Histria familiar (pelo lado materno); Frequncia maior de relaes sexuais; Tcnicas de induo da ovulao ou de fertilizao assistida.

O diagnstico de suspeio feito por meio de dados clnicos, da medida da altura uterina maior que a esperada para a idade gestacional, da palpao de dois polos ceflicos, da sobredistenso uterina e da presena de dois focos, separados por mais de 10 cm e com frequncias diferentes. A ultrassonografia confirma o diagnstico. A mortalidade perinatal maior que a habitual e aumenta em proporo direta ao nmero de fetos. devida, sobretudo, prematuridade e restrio de crescimento fetal e, secundariamente, presena de malformaes fetais, alteraes placentrias e de cordo umbilical, entre outros. Est, tambm, aumentado o risco materno pelo aparecimento mais frequente de hipermese, trabalho de parto prematuro, sndromes hipertensivas, anemia, quadros hemorrgicos no parto, polidrmnio, apresentaes anmalas, entre outros. A frequncia de complicaes ser maior nas gestaes monocorinicas e, principalmente, nas monoamniticas, motivo pelo qual se impe a realizao do exame ultrassonogrfico durante o pr-natal para o diagnstico de corionicidade e nmero de cmaras amniticas.

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Conduta
Cabe ao profissional de sade ter conhecimento de todas as condies de risco, acompanhar a gestante com consultas mais frequentes e encaminh-la ao pr-natal de alto risco na presena de qualquer intercorrncia clnica. O acompanhamento pr- natal das gestaes gemelares pode ser realizado nas unidades de sade, desde que o profissional esteja ciente dos riscos potenciais e tenha facilidade de encaminhamento para unidade ou hospital que preste assistncia gestao de alto risco. Nas situaes de trabalho de parto prematuro ou alteraes cervicais que levem a suspeitar de um risco maior de prematuridade, a utilizao profiltica de corticoide na 32 semana para acelerar a maturidade pulmonar dos fetos est recomendada. Os casos diagnosticados como monoamniticos devem ser imediatamente transferidos para um centro de ateno gestao de alto risco pela maior frequncia de complicaes e pela necessidade da interrupo mais precoce da gestao.

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Nessa situao especfica da gestao gemelar, independente de qualquer risco especfico j identificado, justifica-se a realizao de outros exames ultrassonogrficos no 3 trimestre, a partir das 28 semanas, a fim de monitorar o crescimento dos fetos, pelo maior risco de transfuso feto-fetal. Na dependncia da disponibilidade local, isso pode ser feito mensalmente. Se houver algum indcio dessa condio, o caso deve tambm ser imediatamente transferido para uma unidade de ateno ao alto risco.

10.2 GRAvIDEZ NA ADOLESCNCIA


A adolescncia uma etapa importante do desenvolvimento que se caracteriza pela transio da infncia para a vida adulta. Nessa etapa, a sexualidade manifesta-se em novas e surpreendentes necessidades e sensaes corporais, em desejos desconhecidos e na busca de relacionamento interpessoal, ocasionados por alteraes hormonais, mudanas psicolgicas e relaes sociais. A maneira como os adolescentes vo lidar com sua sexualidade depende de vrios fatores, que incluem caractersticas individuais, valores, normas e crenas da famlia e da sociedade onde esto inseridos. No Estado de So Paulo, desde o final dos anos 1990 houve uma reduo na fecundidade adolescente. Dados da Fundao Seade indicam uma reduo de 20% na taxa de fecundidade das mulheres de 1 a 19 anos, no primeiro quinqunio dos anos 2000. Diferentes fatores contribuem para a fecundidade de mulheres mais jovens, entre os quais se encontra o incio cada vez mais precoce da puberdade a partir da dcada de 190, o que acarreta decrscimo da idade da primeira menstruao, instalando-se, cada vez mais cedo, a capacidade reprodutiva. Isso se confirma na pesquisa Comportamento Sexual e Percepes da Populao Brasileira sobre HIV/Aids (Berqu, 200), a qual aponta que a vida sexual dos jovens comea cada vez mais cedo. Entre os homens, a iniciao sexual ocorre mais cedo do que entre as mulheres, mdia de idade que varia de 1, a 1,, e 1,2 a 20,, respectivamente. Entre 1993 e 1998, observou-se aumento de 31% no percentual de parto de meninas entre 10 e 1 anos atendidas pela rede do SUS. Em 1998, mais de 0 mil adolescentes foram atendidas em hospitais pblicos para curetagem ps-abortamento, e quase trs mil delas tinham apenas de 10 a 1 anos, apontando para a crescente vulnerabilidade desse grupo que, muitas vezes, est exposto violncia sexual. Para a verificao de situaes de abuso e violncia devem ser verificados os seguintes indicadores-sentinela: Discrepncia da idade do parceiro sexual com relao idade da paciente; Situaes de poder, dependncia ou parentesco entre paciente e seu parceiro sexual;
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Pesquisa de sinais de constrangimento e coero e/ou recusa de dilogo com familiares ou de participao de responsveis no atendimento.

No entanto, a maturao sexual dissocia-se da competncia social e econmica, e muitas vezes da emocional, porque estas ocorrem mais tardiamente, sendo fator de desvantagens para mes e pais adolescentes em seu contexto de vida. Segundo Heilborn (1998), as mudanas na sociedade brasileira diminuram o valor moral que era dado virgindade, e a gravidez se tornou, ento, forma de constituir famlia e mudar de status social, uma vez que a maternidade valorizada socialmente e vista como elemento formador da identidade, por meio da constituio de nova famlia. A pesquisadora aponta, ainda, que as famlias, cada vez mais, protegem as mes adolescentes e seus filhos, para que no mudem totalmente seu estilo de vida e continuem trabalhando ou estudando. No entanto, essa proteo nem sempre ocorre, pois est relacionada a diferentes fatores, tais como os costumes familiares e os valores morais da sociedade onde acontece a gravidez, as dificuldades econmicas, sociais, familiares e a aceitao da gravidez pela jovem, entre outros. Assim, o aumento da gravidez nessa fase da vida que no contexto social vigente de percepo das idades e de suas funes deveria ser dedicada preparao para a idade adulta, principalmente relacionada aos estudos e a um melhor ingresso no mercado de trabalho vem preocupando no s o setor sade, mas tambm outros setores que trabalham com adolescentes e famlias. Os agravos mais significativos desencadeados pela gravidez na adolescncia recaem na esfera social pela dificuldade de insero dessas jovens no sistema educacional, o que as impede de desenvolver o projeto de vida que antes haviam planejado. Isso colabora para a continuidade do ciclo de pobreza, com todas as ms consequncias para a qualidade de vida
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dessas jovens. Os homens adolescentes tambm carregam o nus de uma gravidez precoce, quando assumem a paternidade sem estrutura econmica, e s vezes emocional, para cuidar e educar um filho, devendo ser contemplados na ateno no mbito da sade reprodutiva. Na Conferncia Internacional sobre Populao e Desenvolvimento (Naes Unidas, 199), cujas determinaes foram acatadas pelo Brasil, as questes de sade sexual e reprodutiva dos adolescentes tiveram destaque especial no E do Captulo Vll, do texto Direitos Reprodutivos e Sade Reprodutiva, que preconiza: O encorajamento de comportamentos sexuais e reprodutivos responsveis e saudveis, incluindo a abstinncia voluntria e a disponibilidade de servios e aconselhamento adequados, especificamente destinados a esse grupo etrio; Os pases devem garantir o acesso dos adolescentes aos servios e informaes de que necessitam. Esses servios devem salvaguardar o direito dos adolescentes pri18
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vacidade, confidencialidade, consentimento expresso e respeito s crenas religiosas, bem como direitos, deveres e responsabilidades dos pais; Os pases devem proteger e promover o direito dos adolescentes educao, informao e cuidados de sade reprodutiva e reduzir, consideravelmente, o nmero de casos de gravidez na adolescncia.

No Brasil, o Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA), Ttulo dos Direitos Fundamentais, Captulo l, do Direito Vida e Sade, art. 7, dispe o seguinte: a criana e o adolescente tm direito proteo vida e sade, mediante a efetivao de polticas sociais pblicas que permitam o nascimento e o desenvolvimento sadio, harmonioso e em condies dignas de existncia. O art. 8 assegura o atendimento pr e perinatal no SUS, determinando: acompanhamento para a gestante, vinculao entre servios e profissionais que fazem o pr-natal e os que realizaro o parto das adolescentes. O atendimento humanizado e de qualidade no pr-natal, no parto e no puerprio fundamental para diminuir esses agravos. importante, ainda, a incluso de medidas de preveno e promoo da sade, em vez da assistncia estritamente biolgica e curativa. Principalmente, importante que a adolescente seja informada de seus direitos, como o de ter acompanhante de sua escolha durante toda a gestao e durante o trabalho de parto, no parto e no ps-parto (ECA e Lei n11.108). A experincia do Programa do Adolescente da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo constatou que o conhecimento e a informao sobre o risco de engravidar no bastam para mudar o comportamento. O caminho encontrado pelo Programa foi estimular o dilogo, realizar oficinas de sentimentos, grupos participativos integral, multiprofissional e intersetorial com aes de preveno j no inicio da adolescncia. A preveno deve ser entendida como uma reao em cadeia com aes protetoras a cada etapa do crescimento e desenvolvimento para evitar danos em fases posteriores da vida. Foi possvel implantar e incrementar uma poltica pblica de juventude na rea da sade que proporcionou a abertura de espaos de atendimento integral sade fsica, psicolgica e sociocultural dos adolescentes. O pr-natal que inclui atendimento mdico, psicolgico, social e odontolgico com atividades em grupos de gestantes, acompanhantes, aleitamento materno cuidados com os bebs na puericultura reforou o autocuidado e desenvolveu criatividade na soluo dos problemas enfrentados pelas jovens mes.
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A escuta dos sentimentos das adolescentes grvidas tornou-se um espao protetor porque orienta, acolhe inquietaes, identifica a vulnerabilidade e facilita o atendimento. A rea de Sade do Adolescente e do Jovem (ASAJ), do Ministrio da Sade, visando melhor qualidade no atendimento, preconiza os seguintes princpios e diretrizes: Adequao dos servios de sade s necessidades especficas de adolescentes e jovens; Considerao do modelo de ateno vigente no local e dos recursos humanos e materiais disponveis; Considerao das caractersticas da comunidade nos aspectos socioeconmicos e culturais, alm do perfil epidemiolgico da populao local; Participao ativa de adolescentes e jovens no planejamento, desenvolvimento, divulgao e avaliao das aes.

Princpios ticos
Uma das estratgias para que adolescentes e jovens procurem os servios torn-los reservados e confiveis, assim como caracteriz-los por atendimento que d apoio, sem emitir juzo de valor. importante que os profissionais de sade assegurem servios que ofeream: Privacidade para que adolescentes e jovens tenham a oportunidade de ser entrevistados e examinados, sem a presena de outras pessoas no ambiente da consulta, se no for estritamente necessrio, ou caso assim o desejem; Confidencialidade para que adolescentes e jovens tenham a garantia de que as informaes obtidas no atendimento no sero repassadas a seus pais e/ou responsveis, bem como a seus pares, sem a concordncia explcita.

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A viabilizao desses princpios no atendimento de adolescentes e jovens contribui para iniciativas interpessoais mais eficientes, colaborando para melhor relao entre paciente e profissional, o que favorece a descrio das condies de vida, problemas e dvidas. Esses princpios tambm ampliam a capacidade do profissional de sade no encaminhamento das aes necessrias e favorecem a possibilidade de retorno de adolescentes e jovens aos servios. Tambm asseguram a estes o direito de serem reconhecidos como sujeitos capazes de tomarem decises de forma responsvel. A existncia de diversas limitaes para entender os adolescentes enquanto sujeitos de direitos causa dificuldades para o profissional de sade no atendimento a essa populao, criando receios do ponto de vista tico e legal. Para a correta interpretao e aplicao das diversas normas de tutela, deve-se com-

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preender, primeiramente, a concepo dos direitos que envolvem a assistncia sade do adolescente o direito sade e os direitos da criana e do adolescente.

Art. 6 Na interpretao desta Lei levar-se-o em conta os fins sociais a que ela se dirige, as exigncias do bem comum, os direitos e deveres individuais e coletivos e a condio peculiar da criana e do adolescente como pessoas em desenvolvimento. Estatuto da Criana e do Adolescente Lei n 8.069/90

O direito sade constitui direito humano fundamental, concebido numa perspectiva integradora e harmnica dos direitos individuais e sociais, um direito tutelar que exclui qualquer outra norma que se mostre prejudicial ao bem juridicamente tutelado a sade da pessoa humana. O Estatuto da Criana e do Adolescente, que consolida os direitos bsicos da populao infanto-juvenil, em seu artigo 3, dispe claramente a doutrina da proteo integral, determinando a natureza tutelar dos direitos ali elencados, que predominaro sobre qualquer outro que possa prejudic-lo.

Art. 3 A criana e o adolescente gozam de todos os direitos fundamentais inerentes pessoa humana, sem prejuzo da proteo integral de que trata esta Lei, assegurando-se-lhes, por lei ou por outros meios, todas as oportunidades e facilidades, a fim de lhes facultar o desenvolvimento fsico, mental, moral, espiritual e social, em condies de liberdade e de dignidade. Estatuto da Criana e do Adolescente Lei n 8.069/90

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Dessa forma, qualquer exigncia como a obrigatoriedade da presena de um responsvel para acompanhamento no servio de sade que possa afastar ou impedir o exerccio pleno do adolescente de seu direito fundamental sade e liberdade constitui leso ao direito maior de uma vida saudvel. Caso a equipe de sade entenda que a usuria no possui condies de decidir sozinha sobre alguma interveno em razo de sua complexidade, deve, primeiramente, realizar as intervenes urgentes que se faam necessrias e, em seguida, abordar a adolescente de forma clara sobre a necessidade de que um responsvel a assista e auxilie no acompanhamento. 171

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A resistncia da adolescente em informar determinadas circunstncias de sua vida famlia por si s demonstra desarmonia, que pode e deve ser enfrentada pela equipe de sade, preservando sempre seu direito sade. Dessa forma, havendo resistncia fundada e receio de que a comunicao ao responsvel legal implique afastamento da usuria ou dano sua sade, recomenda-se que se aceite pessoa maior e capaz, indicada pela adolescente, para acompanhar e auxiliar a equipe de sade na conduo do caso, aplicando-se o princpio do artigo 17 do Estatuto da Criana e do Adolescente.

Art. 17 O direito ao respeito consiste na inviolabilidade da integridade fsica, psquica e moral da criana e do adolescente, abrangendo a preservao da imagem, da identidade, da autonomia, dos valores, ideias e crenas, dos espaos e objetos pessoais. Estatuto da Criana e do Adolescente Lei n 8.069/90

Diante das implicaes legais que possam surgir nos casos de maior complexidade, recomenda-se que o servio de sade busque articulao e integrao com o Conselho Tutelar da regio rgo responsvel na sociedade por zelar pelo cumprimento dos direitos da criana e do adolescente e com a Promotoria da Infncia e Juventude, de forma a possibi-

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litar a participao de seus integrantes na conduo das questes excepcionais, de modo harmnico com os princpios ticos que regem esse atendimento.

Sigilo profissional e atendimento ao adolescente


Art. 154 Revelar a algum, sem justa causa, segredo de que tenha cincia, em razo de funo, ministrio, ofcio ou profisso, e cuja revelao possa produzir dano a outrem. Pena: deteno de trs meses a um ano. Cdigo Penal

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Considerando que a revelao de determinados fatos para os responsveis legais pode acarretar consequncias danosas para a sade do jovem e a perda da confiana na relao com a equipe, o Cdigo de tica Mdica no adotou o critrio etrio, mas o do desenvolvimento intelectual, determinando expressamente o respeito opinio da criana e do adolescente, bem como a manuteno do sigilo profissional, desde que o assistido tenha capacidade de avaliar o problema e conduzir-se por seus prprios meios para solucion-lo.

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vedado ao mdico: Art. 103 Revelar segredo profissional referente a paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou responsveis legais, desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus prprios meios para solucion-los, salvo quando a no revelao possa acarretar danos ao paciente. Cdigo de tica Mdica

Diversos cdigos de tica profissional e o prprio Cdigo Penal seguem o mesmo entendimento e determinam de forma expressa o sigilo profissional independentemente da idade do(a) paciente, prevendo sua quebra apenas nos casos de risco de vida ou outros riscos relevantes para a prpria pessoa ou para terceiros, como, por exemplo, recusa do(a) paciente em informar ao parceiro sexual que portador(a) do vrus HIV e com quem mantenha relao sem o uso de preservativo; distrbios psquicos do(a) paciente que o(a) faam rejeitar tratamento, ou risco de suicdio ou homicdio. vedado ao mdico: Art. 107 Deixar de orientar seus auxiliares e de zelar para que respeitem o segredo profissional a que esto obrigados. Cdigo de tica Mdica

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Adolescentes e jovens devem ter a garantia de que as informaes obtidas no atendimento no sero repassadas a seus pais e/ou responsveis, bem como a seus pares, sem sua concordncia explcita. Entretanto, devem ser informados das situaes que requerem a quebra de sigilo, ou seja, quando houver risco de vida ou outros riscos relevantes tanto para o(a) paciente quanto para terceiros, a exemplo de situaes de abuso sexual, ideia de suicdio, informao de homicdios e outros.

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Recomenda-se, portanto: Que a equipe mdica busque sempre encorajar a adolescente a envolver a famlia no acompanhamento dos seus problemas, j que os pais ou responsveis tm a obrigao legal de proteger e orientar seus filhos ou tutelados; Que a quebra do sigilo, sempre que possvel, seja decidida pela equipe de sade juntamente com a adolescente e fundamentada no benefcio real para a pessoa assistida, e no como uma forma de livrar-se do problema.

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As polticas de promoo e ateno sade dos adolescentes devem contemplar a heterogeneidade dessa populao, com estratgias diferenciadas que privilegiem os grupos mais vulnerveis e promovam o bem-estar e desenvolvimento saudvel para todos. Por outro lado, as aes relacionadas sade sexual e reprodutiva devem ser iniciadas antes da gravidez, influenciando no processo de deciso sobre anticoncepo e gravidez, com a valorizao do desenvolvimento da autoestima, da autonomia, do acesso informao e a servios de qualidade, que ofeream promoo e assistncia geral nesse campo e acesso contnuo ateno em planejamento familiar, com escolha livre e informada. H necessidade, ainda, de implementao de polticas intersetoriais que enfoquem e garantam o acesso a atividades produtivas, educativas e recreativas, visando ocupao do tempo livre e a contemplar diferentes estilos de vida, a fim de valorizar a diversidade cultural e a abordagem das relaes de gnero, etnia e classe social como eixos norteadores do processo de trabalho com adolescentes. A unidade bsica de sade pode conduzir a assistncia pr-natal da adolescente que no for caracterizada de alto risco. No entanto, os profissionais envolvidos no processo devem aprimorar um perfil de atendimento que englobe uma viso ampla de ateno, na qual aspectos nutricionais, psicolgicos, sociais e outros sejam valorizados. O dilogo um instrumento relevante. Para que a adolescente comunique seus eventuais questionamentos e angstias, preciso que a consulta proporcione tempo para que ela fale, exigindo do(a) assistente uma postura de ouvinte ativo(a) e interessado(a). As aes educativas podem ser especficas e comear na consulta, incluindo temas importantes como pr-concepo, planejamento familiar e amamentao. As recomendaes para o atendimento podem ser assim resumidas: A individualidade da adolescente deve ser preservada, conservando-se a prtica do acolhimento para essa jovem.
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A adolescente deve ser reconhecida como indivduo em evoluo e necessita de atendimento diferenciado, que a identifique como capaz de avaliar seu problema e ter o direito de fazer opes. A participao da famlia deve ser encorajada na assistncia, com limites claros para esse envolvimento.

10.3 vIOLNCIA CONTRA A MULHER DURANTE A GRAvIDEZ


A violncia contra a mulher fenmeno universal que atinge todas as classes sociais, etnias, religies e culturas, ocorrendo em populaes de diferentes nveis de desenvolvimento econmico e social. A Conveno Interamericana para Prevenir, Punir e Erradicar a Violncia contra a Mulher, da qual o Brasil signatrio, define como violncia contra a mulher todo 17

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ato baseado no gnero que cause morte, dano ou sofrimento fsico, sexual ou psicolgico mulher, tanto na esfera pblica, como na privada. As estatsticas sobre violncia contra a mulher revelam elevada incidncia e prevalncia do problema. Estima-se que a violncia sexual acometa 12 milhes de pessoas a cada ano, em todo o mundo. Nos Estados Unidos e no Canad, cerca de 2% das mulheres experimentaram algum tipo de contato sexual no consentido. O agressor, frequentemente, prximo e conhecido da mulher. No Japo, 7% das mulheres foram submetidas a alguma forma de violncia fsica, psicolgica ou sexual por parte de seu companheiro. No entanto, a maior parte dos casos de violncia contra a mulher ainda no notificada ou registrada, por diferentes motivos, o que reduz a visibilidade do problema. Diversas propostas de interveno vm sendo implantadas nos ltimos anos, com a finalidade de reconhecer e manejar a questo. Uma delas perguntar diretamente a todas as usurias dos servios de sade se enfrentam ou sofreram algum tipo de violncia. A violncia exerce grande impacto sobre a sade da gestante, com consequncias que podem tambm comprometer a gestao e o recm-nascido. A violncia pode ser mais comum para a gestante do que a pr-eclmpsia, o diabetes gestacional ou a placenta prvia. Lamentavelmente, pode-se afirmar que o ciclo gravdico-puerperal no confere proteo mulher. H evidncias de que a maioria das mulheres que sofrem violncia antes de engravidar continua a sofr-la durante a gravidez e boa parte delas, aps o parto (Martin et al., 2001). Portanto, a assistncia pr-natal um momento privilegiado para identificar as mulheres que sofrem violncia e, muitas vezes, a nica oportunidade de interromper o seu ciclo. O atendimento apropriado para grvidas que sofrem violncia fsica, sexual ou psicolgica representa apenas uma de muitas medidas a serem adotadas para enfrentar o fenmeno da violncia. Entretanto, a oferta de servios permite acesso imediato a cuidados de sade que podem mudar drasticamente o destino dessas mulheres. H indicadores de que grvidas que sofrem violncia sexual no realizam o pr-natal ou postergam seu incio. Apresentam maior risco relativo de infeces vaginais e cervicais, de ganho de peso insuficiente, de trabalho de parto prematuro, de infeco do trato urinrio, alm de recm-nascidos de baixo peso. Alm disso, a grvida que sofre violncia desenvolve quadro de estresse emocional constante, que se associa com baixa autoestima, isolamento, uso excessivo ou abusivo de cigarro, lcool ou drogas e suicdio (Schraiber et al, 2007). O agressor pode apresentar diversas atitudes, inclusive participar do atendimento vtima e agir com proteo acentuada. A presena de leses, sua distribuio e caractersticas morfolgicas devem servir como suspeita para o ato violento; deve-se suspeitar tambm de espancamento quando houver equimoses mltiplas na cabea e/ou pescoo e em diversas partes do corpo.
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O atendimento inicial na unidade bsica de sade da grvida que sofreu violncia deve contemplar anamnese que permita a avaliao da situao do contexto no qual ocorreu, se trata-se de violncia aguda ou crnica, se a mulher foi vtima de violncia domstica, sexual ou psicolgica, bem como se h risco de revitimizao, para que se possa oferecer orientaes e proceder ao encaminhamento mais adequado. Alm disso, deve-se realizar exame fsico minucioso e, se necessrio, encaminh-la para servio de urgncia, para procedimentos diagnsticos e/ou teraputicos. Nos casos de violncia sexual, sempre que for possvel deve-se proceder obteno de material seminal do agressor, utilizando-se da recomendao tcnica detalhada mais adiante. Aps a avaliao preliminar, a paciente dever ser encaminhada imediatamente para o centro de referncia para esses agravos, bem como ser orientada sobre as aes jurdicas do caso, a profilaxia de DST e sobre o acompanhamento multiprofissional: mdicos, enfermeiros, psiclogos, assistentes sociais e outras especialidades que forem necessrias. Todas as aes devem ser cuidadosamente registradas.

Atendimento a grvidas em situao de violncia sexual


Destacamos as principais medidas a serem adotadas no atendimento a mulheres que apresentam gravidez decorrente de violncia sexual ou que sofreram violncia sexual du-

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rante a gravidez.

Doenas sexualmente transmissveis


Parte importante das DST decorrentes da violncia sexual pode ser evitada. Gonorria, sfilis, clamidase, tricomonase e cancro mole podem ser prevenidos com o uso de medicamentos eficazes. Embora no seja possvel estabelecer, com exatido, o tempo limite para a introduo da profilaxia das DST no virais, certo que melhores resultados so obtidos o quanto antes se iniciar a medida, principalmente nas primeiras 72 horas aps a violncia sexual. A profilaxia das infeces de transmisso sexual no virais em grvidas que sofrem violncia visa aos agentes mais prevalentes e de repercusso clnica relevante. Est indicada nas situaes de exposio a tais agentes, independentemente da presena ou gravidade das leses fsicas e idade da mulher. O esquema recomendado de associao de medicamentos encontra-se no Quadro 10.1.

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Quadro 10.1 Profilaxia das DST no virais para grvidas vtimas de violncia sexual
Profilaxia da sfilis Penicilina G benzatina Profilaxia da gonorria Ceftriaxona 2.00.000 UI IM dose nica

00 mg

IM

dose nica

Profilaxia da clamidase e do cancro mole Azitromicina

1g

VO

dose nica

Profilaxia da tricomonase Metronidazol

2g

VO

dose nica

A gravidez, em qualquer idade gestacional, no contraindica a profilaxia para as DST no virais. O metronidazol e suas alternativas (tinidazol e secnidazol) devem ser evitados durante o 1 trimestre da gravidez, embora no haja contraindicao absoluta por falta de evidncias de efeitos sobre o feto humano. A administrao profiltica de metronidazol facultativa ou pode ser postergada, devido ao baixo impacto da tricomonase na sade da mulher e por apresentar interaes medicamentosas significativas e reaes adversas. O tianfenicol e as quinolonas (como a ofloxacina) so contraindicados em todo o perodo gestacional. Tentar o uso concomitante de diversos medicamentos pode colaborar com a reduo de efeitos colaterais e a baixa adeso ao esquema profiltico.

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Hepatite B
A imunoprofilaxia para a hepatite B est indicada em casos de violncia sexual em que ocorrer exposio da gestante ao smen, sangue ou outros fluidos corporais do agressor. Gestantes imunizadas para hepatite B, com esquema vacinal completo, no necessitam de reforo ou do uso de imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHAHB). Aquelas no imunizadas ou com esquema vacinal incompleto devem receber uma dose da vacina e completar o esquema posteriormente (1 e  meses). As evidncias cientficas indicam que o uso de IGHAHB eficaz quando o agressor tem sabidamente hepatite B aguda. Devido dificuldade de se comprovar o fato nas circunstncias de violncia sexual, optou-se pela recomendao de utilizao de IGHAHB em todas as mulheres em situao de violncia sexual no imunizadas ou com esquema incompleto. A gravidez, em qualquer idade gestacional, no contraindica a imunizao para a hepatite B. As grvidas em situao de violncia sexual tambm devem receber dose nica de

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IGHAHB, 0,0 ml/kg, IM. A IGHAHB pode ser utilizada at, no mximo, 1 dias aps a violncia sexual. A vacina para hepatite B deve ser aplicada em deltoide, no na regio gltea, onde tem menor imunogenicidade. A dose da vacina em microgramas ou mililitros varia de acordo com o fabricante, devendo-se seguir as orientaes da bula e as normas do Programa Nacional de Imunizaes (PNI).

Recomendaes importantes:
No devem receber a imunoprofilaxia para hepatite B gestantes vtimas de violncia sexual que apresentem exposio crnica e repetida com o mesmo agressor, situao frequente em casos de violncia sexual domstica. A sorologia deve ser realizada e confirmar infeco prvia. No devem receber a imunoprofilaxia para hepatite B grvidas cujo agressor seja sabidamente vacinado, ou quando ocorrer uso de preservativo masculino ou feminino, durante todo o crime sexual. Para a hepatite C, no existem alternativas de imunoprofilaxia.

Infeco pelo HIv


Nas situaes em que o estado sorolgico do agressor no pode ser conhecido em tem-

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po elegvel, a profilaxia do HIV deve ser indicada quando ocorrer penetrao vaginal e/ou anal, associada ou no ao coito oral. Essa condio corresponde maioria dos casos de violncia sexual atendidos pelos servios de sade. No entanto, tratando-se de penetrao vaginal ou anal, a deciso de iniciar a profilaxia no deve se basear em critrios de gravidade. Em situaes de violncia sexual com sexo oral exclusivo, no existem evidncias para assegurar a indicao profiltica dos antirretrovirais, at o momento, mesmo com ejaculao dentro da cavidade oral. Nesses casos, riscos e benefcios devem ser cuidadosamente ponderados e a deciso deve ser individualizada. No devem receber a profilaxia para o HIV casos de violncia sexual em que a mulher, criana ou adolescente apresente exposio crnica e repetida ao mesmo agressor. No dever ser realizada a profilaxia para o HIV quando ocorrer uso de preservativo, masculino ou feminino, durante todo o crime sexual.

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Algumas situaes excepcionais merecem ateno. A realizao do teste anti-HIV no agressor deve ser feita sempre que possvel, mesmo aps o incio da quimioprofilaxia, com o objetivo de suspender a medicao antirretroviral se o resultado for negativo. Tambm o uso de teste rpido pode ser indicado para a tomada de deciso teraputica,

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quando a condio sorolgica do agressor desconhecida, mas ele identificvel e existindo tempo para sua avaliao em menos de 72 horas da violncia. Nos casos em que o agressor sabidamente HIV positivo e est em tratamento com uso de antirretrovirais, a deciso do tipo de combinao de medicamentos para profilaxia dever ser individualizada, idealmente sob orientao de um infectologista. Nesses casos, recomenda-se o uso dos esquemas habituais, como AZT (zidovudina) + 3TC (lamivudina) + Nelfinavir ou Indinavir/ritonavir ou Lopinavir/ ritonavir. Idealmente, o caso deve ser encaminhado a um infectologista, pois h antirretrovirais que no esto indicados para o uso em mulheres gestantes. A prescrio da quimioprofilaxia ps-exposio sexual ao HIV exige avaliao cuidadosa quanto ao tipo e grau de risco do ato violento, bem como o tempo decorrido at a chegada da pessoa agredida ao servio de referncia aps o crime. A deciso final deve considerar a motivao e o desejo da mulher de se submeter ao tratamento. A profilaxia do HIV, com o uso de antirretrovirais, deve ser iniciada no menor prazo possvel, com limite de 72 horas aps a violncia sexual. Os medicamentos devem ser mantidos, sem interrupo, por  semanas consecutivas. O prazo de 72 horas no deve ser ultrapassado, mesmo em situaes de mltiplos e elevados fatores de risco e agravo de exposio ao HIV. Embora no existam esquemas definitivos de antirretrovirais para essa finalidade, recomenda-se o emprego de drogas potentes, do ponto de vista virolgico, com baixo potencial de toxicidade e boa perspectiva de adeso. O esquema de primeira escolha deve combinar trs drogas, pela reconhecida maior eficcia na reduo da carga viral plasmtica. Quando o esquema antirretroviral selecionado incluir o nelfinavir ou o ritonavir, a anticoncepo de emergncia deve ser realizada com levonorgestrel. Esses antirretrovirais reduzem significativamente os nveis sricos dos estrognios devido interao medicamentosa que ocorre no sistema microssomal heptico. A gestante vtima de violncia deve ser acompanhada com exames de laboratrio para diagnstico precoce de infeces adquiridas (ver Quadro 10.2).
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Quadro 10.2 Controle laboratorial para gestantes em situao de violncia sexual


Bacterioscopia de contedo vaginal Clamdia* Gonococo* HPV* Sfilis (VDRL ou RSS) Anti-HIV Hepatite B Hepatite C Transaminases Hemograma
*Deve-se coletar amostra para investigao do gonococo, clamdia e HPV, quando houver disponibilidade e suporte laboratorial.

Admisso

2 semanas

6 semanas

3 meses

6 meses

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A coleta imediata de sangue e de amostra do contedo vaginal, realizada na admisso da gestante que sofre violncia sexual, necessria para estabelecer a eventual presena de DST ou HIV prvios violncia sexual. A realizao de teste anti-HIV nos servios de emergncia deve ser feita aps o aconselhamento e consentimento verbal da gestante.

Traumatismos fsicos
Poucas mulheres em situao de violncia sexual sofrem traumas fsicos severos. Contudo, dados do FBI (Federal Bureau of Investigation) mostram que 31% das mulheres americanas assassinadas foram mortas por seus companheiros ou ex-companheiros. Gestantes que sofrem abuso sexual so menos atingidas por danos fsicos quando comparadas com as demais mulheres: 3% contra 3% para as leses extragenitais; e % contra 21% para as leses genitais. No entanto, os danos fsicos influem negativamente nos resultados perinatais, com maior risco de prematuridade e de baixo peso ao nascer. Na ocorrncia dos traumatismos fsicos, genitais ou extragenitais, necessrio avaliar cuidadosamente as medidas clnicas e cirrgicas que atendam s necessidades da mulher, da gravidez e do concepto, o que pode resultar na necessidade de ateno de outras especialidades.

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Embora a mulher em situao de violncia sexual possa sofrer grande diversidade de danos fsicos, os hematomas e as laceraes genitais so os mais frequentes. Nas leses vulvoperineais superficiais e sem sangramento deve-se proceder apenas com antissepsia local. Havendo sangramento, indica-se a sutura com fios delicados e absorvveis, com agulhas no traumticas, sendo recomendvel a profilaxia para o ttano. Na presena de hematomas, a aplicao precoce local de bolsa de gelo pode ser suficiente. Quando instveis, os hematomas podem necessitar de drenagem cirrgica.

Coleta de material para identificao do agressor


A identificao de achados que constituam provas mdico-legais de grande importncia na violncia sexual, tanto para a comprovao do crime como para a identificao do agressor. A maioria dos agressores no condenada por falta de provas materiais, muitas vezes exigidas pela Justia. Material do contedo vaginal, anal ou oral deve ser coletado por meio de swab ou similar, sendo acondicionado em papel filtro estril e mantido em envelope lacrado e identificado, preferencialmente em ambiente climatizado. Nos servios que dispem de congelamento do material, tal medida poder ser adotada. O material no deve ser acondicionado em sacos plsticos que, por manterem umidade, facilitam a proliferao bacteriana, que destri clulas e DNA. Deve-se abolir o uso de fixadores, incluindo-se lcool e formol, pela possibilidade de desnaturar o DNA. O material dever ficar arquivado no servio, em condies adequadas, disposio da Justia.

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Interrupo legal da gravidez decorrente da violncia sexual


Entre as consequncias da violncia sexual, a gravidez destaca-se pela complexidade das reaes psicolgicas, sociais e biolgicas que determina. Geralmente, encarada como segunda violncia, intolervel para a maioria das mulheres. De acordo com o artigo 128, inciso II do Cdigo Penal, o abortamento permitido quando a gravidez resulta de estupro. No entanto, a maioria das mulheres ainda no tem acesso a servios de sade que concordem em realizar o abortamento. Decididas por interromper a gestao, grande parte recorre aos servios clandestinos, muitas vezes em condies inseguras, com desastrosas consequncias, que podem culminar com a morte da mulher. Na eventual identificao desses casos durante a assistncia pr-natal, necessrio que a mulher seja esclarecida sobre seus direitos e suas opes. Deve ser informada das possibilidades de interromper a gestao at 20 semanas de idade gestacional, de man181

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ter a gestao ou da doao da criana aps o nascimento. Para cada opo, os servios de sade devem estar capacitados para atender a mulher em suas necessidades ou referenci-la a servios especializados. Para mais informaes, recomenda-se consultar a norma tcnica Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia Sexual contra Mulheres e Adolescentes.

Aspectos ticos e legais


A violncia contra a mulher condio intersetorial e interdisciplinar, com importante interface com questes policiais e judiciais. Embora no seja possvel abranger aqui todos os aspectos envolvidos, algumas informaes so crticas para os profissionais de sade que atendem a gestante em situao de violncia fsica e sexual: A Lei n 10.778/03, de 2 de novembro de 2003, estabelece a notificao compulsria, no territrio nacional, dos casos de violncia contra a mulher que forem atendidos em servios de sade. O cumprimento dessa medida fundamental para o dimensionamento do problema e de suas consequncias, contribuindo para a implantao de polticas pblicas de interveno e preveno do problema. Em crianas e adolescentes menores de 18 anos de idade, a suspeita ou confirmao de maus-tratos ou abuso sexual deve, obrigatoriamente, ser comunicada ao Conselho Tutelar ou vara da Infncia e da Juventude, sem prejuzo de outras medidas legais, conforme artigo 13 do Estatuto da Criana e do Adolescente. Essa medida de extremo valor para oferecer a necessria e apropriada proteo a crianas e adolescentes, incluindo-se as gestantes com idade inferior a 18 anos. A palavra da gestante que busca os servios de sade afirmando ter sofrido violncia deve ter credibilidade, tica e legalmente, devendo ser recebida como presuno de veracidade. O objetivo do servio de sade garantir o exerccio do direito sade, e seus procedimentos no devem ser confundidos com aqueles reservados polcia ou Justia. O boletim de ocorrncia (BO) registra a violncia para o conhecimento da autoridade policial, que determina a instaurao do inqurito e investigao. O laudo do Instituto Mdico Legal (IML) documento elaborado para fazer prova criminal. A exigncia de apresentao desses documentos para atendimento nos servios de sade incorreta e ilegal. Embora sejam de indiscutvel importncia, a assistncia sade da gestante prioritria. No h impedimento legal ou tico para que o profissional de sade preste a assistncia que avaliar como necessria. Aps o atendimento mdico, se a mulher tiver condies, poder ir delegacia para lavrar o BO, prestar depoimento ou submeter-se a exame pelos peritos do IML. Se por alguma razo no for mais possvel a realizao dos exames periciais diretamente pelo IML, os profissionais podem acessar o pronturio ou solicitar os achados de valor mdico legal coletados no servio. Assim, os dados sobre a violncia sofrida e suas cir-

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cunstncias, bem como os achados do exame fsico e as medidas institudas, devem ser cuidadosamente descritos e registrados em pronturio.

Recomendaes finais
A grvida em situao de violncia que recorre aos servios de sade geralmente se encontra fragilizada e vulnervel. comum que manifeste muitos sentimentos, como humilhao, vergonha, culpa, medo ou depresso. fundamental que o profissional de sade trate a mulher com respeito e dignidade. No se deve, em nenhum momento, colocar em questo a veracidade da sua histria ou as circunstncias em que tenha acontecido, por mais incomuns que possam parecer. Deve-se manter postura o mais neutra possvel, evitando julgamentos e manifestaes de valores pessoais. Alm disso, necessrio respeitar as caractersticas emocionais e a situao de fragilidade, especialmente no momento do exame clnico. Os profissionais de sade devem estar preparados para o manejo clnico e psicolgico das gestantes em situao de violncia. Negligenciar esses aspectos, em particular os emocionais, pode resultar na revitimizao da mulher, lamentavelmente produzida pelos servios de sade.

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Orientaes gerais
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Exerccios fsicos
Recomenda-se que a gestante faa uma avaliao mdica antes de iniciar a atividade fsica. Em geral no so necessrias limitaes, mas se deve atentar para o risco de fadiga ou acidentes. A gestao no o melhor perodo para intensificar treinamento ou iniciar novos exerccios aerbicos. Na ausncia de contraindicaes para exerccios fsicos, as atividades devem ter intensidade leve a moderada, por 30 minutos ou mais, diariamente. Deve-se dar preferncia ao exerccio regular, por pelo menos trs vezes por semana. As tcnicas adotadas devem evitar a posio supina e que a gestante fique de p e sem se movimentar durante longos perodos. As gestantes devem parar a atividade fsica ao se sentirem fatigadas, no se exercitando at a exausto. Os exerccios sem peso, como os realizados em gua, diminuem o risco de leses. A perda de equilbrio pode ser prejudicial ao bem-estar materno e fetal, devendo-se evitar atividades que facilitem trauma abdominal. O exerccio na gestao deve estar associado aos cuidados com dieta, hidratao e utilizao de roupas adequadas. As alteraes morfofuncionais da gravidez perduram por at  a  semanas aps o parto. Essa informao relevante para adequar as orientaes, que devem ser baseadas na capacidade fsica da purpera.

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Trabalho
A atividade laborial pode continuar nas gestaes de baixo risco at o momento do parto, devendo-se avaliar as condies de trabalho da gestante, particularmente a possibilidade de acidentes. Nos casos de alto risco, cada situao deve ser analisada, segundo recomendaes especficas. Algumas informaes legais so comentadas no Captulo 12, item 12.2.

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Orientao nutricional
De maneira geral, um ganho ponderal menor que 1 quilo ou superior a 3 quilos, em 1 ms, sugere mudanas nos hbitos alimentares ou outras anormalidades, como a reteno hdrica na pr-eclmpsia. importante que a unidade de sade esteja articulada com um servio de nutrio e diettica que possa acompanhar gestantes que apresentem anormalidades em seu estado

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nutricional. As intervenes institudas devem seguir normas protocoladas, homogeneizando as informaes na rede assistencial. As recomendaes das necessidades calricas dirias no so arbitrrias, preconizandose um aumento de 300 kcal/dia. preciso avaliar individualmente a gestante, considerando o peso pr-gestacional, idade e grau de atividade fsica. Pode-se adotar que, durante a gestao, o valor energtico total mnimo para uma grvida com peso normal deve ser 3 kcal/kg de peso ideal. Para conhecer o histrico alimentar da gestante, pode-se solicitar que ela anote os alimentos que ingeriu nos ltimos 3 dias, com os respectivos horrios, incluindo lquidos, o que servir como base de orientao. Quanto a adoantes no-nutritivos, pode-se administrar aspartame (dose mxima de 0 mg/kg/dia, devendo haver bastante cuidado quando a gestante for portadora de fenilcetonria), sacarina, acesulfane K (dose mxima de 313 mg/dia) e sucralose (dose mxima de 1, mg/kg/peso/dia), cuja utilizao foi aprovada pela Food and Drug Administration. necessrio orientar a grvida sobre algumas restries alimentares, tais como no consumir leite e derivados no pasteurizados, assim como carne, frango, ovos e peixe crus ou pouco cozidos, alm de evitar frutas e vegetais no lavados.

Exerccio da sexualidade
No h razo cientfica para contraindicar a atividade sexual na gestao. No entanto, deve-se orientar abstinncia sexual nos casos de amniorrexe prematura, trabalho de parto prematuro e sndromes hemorrgicas. A equipe assistencial deve dar espao para a grvida falar sobre a sexualidade do casal, pois as alteraes fsicas, funcionais e psicolgicas podem ser vivenciadas como experincias marcadas por questionamentos, compostas por fenmenos facilitadores ou limitadores da prtica sexual. As queixas devem ser valorizadas, promovendo-se um clima de discusso atencioso capaz de desmistificar crenas infundadas, evitar preconceitos e diminuir a ansiedade.
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Direo de veculo
importante estimular a gestante a utilizar o cinto de segurana de maneira correta. A regio do tero deve estar completamente includa pelo cinto, que deve ser do tipo de trs pontos. A parte inferior deve passar acima das cristas ilacas e a parte superior pela linha intermamria, ao lado do tero, estendendo-se pelo tero mdio da clavcula, e no 187

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junto ao pescoo, nunca sobre o tero gravdico. O banco deve ser afastado o mximo possvel do volante. A gestante deve escolher o assento dianteiro direita, caso o veculo no esteja equipado com cintos de trs pontos nos assentos traseiros. No usar materiais entre o cinto e o corpo, como toalhas, travesseiros e outros, que possam prejudicar o deslizamento pelo corpo. A Associao Brasileira de Medicina de Trfego no recomenda que grvidas dirijam veculos se: a idade gestacional for superior a 3 semanas, houver edema acentuado dos ps, queixas de nuseas, cibras, tonturas e vmitos, ameaa de abortamento, hemorragias, hipertenso, no calor demasiado e jejum prolongado.

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12.1 Aspectos emocionais 12.2 Aspectos ticos e trabalhistas

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Aspectos psico-sociais e legais


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12.1 ASPECTOS EMOCIONAIS


A viso da equipe que atende a mulher no ciclo grvido-puerperal precisa ser ampliada, no se restringindo a aspectos de habilidade biomdica. As transformaes dinmicas e intensas dessa fase da vida da mulher devem ser valorizadas. Para isso, relevante que a mulher seja avaliada considerando-se o ambiente em que vive, sua histria social e transformaes emocionais que experimenta. A adequada relao entre todos os indivduos envolvidos (mulher, famlia, cuidadores) uma dimenso necessria que cria vnculo, gera segurana e propicia uma ao individualizada. necessrio demonstrar interesse e promover um clima de acolhida baseado em confiana e empatia, respeitando-se a experincia pessoal da gestante e evitando-se preconceitos. A mulher vive uma fase de transformao psquica e, nesse momento, muitos sintomas fsicos podem se manifestar secundariamente a conflitos e dificuldades sociais e/ou emocionais no resolvidas. Os profissionais devem oferecer oportunidade para que a mulher expresse suas queixas e dvidas, evitando direcionamento rgido que prejudique sua espontaneidade. Deve-se valorizar a capacidade de escutar, evitando excesso ou insuficincia de informao e linguagem demasiadamente tcnica, que inibam a participao ativa da mulher na comunicao com a equipe de sade.

Nas consultas, importante que o profissional de sade:


Reconhea que a ambivalncia com relao gravidez um sentimento normal. Toda gestante quer e no quer estar grvida, da a necessidade de compreender essa circunstncia, sem julgamentos; Acolha as dvidas da gestante quanto sua capacidade de gerar um beb saudvel, de vir a ser me e desempenhar esse novo papel de forma adequada;

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Reconhea as condies emocionais e sociais dessa gestao se a gestante tem um companheiro ou est sozinha, se tem outros filhos, se conta com o apoio da famlia, se teve perdas gestacionais, se desejou conscientemente engravidar e se planejou a gravidez. Enfim, o contexto em que essa gravidez ocorreu e suas repercusses na gestante; Compreenda esse estado de maior vulnerabilidade psquica da gestante para acolhla, sem banalizar suas queixas; Perceba que a gestante pode estar buscando figura de apoio; assim, o profissional fica muito idealizado e, por isso, passa a ser constantemente procurado, s vezes por dvidas que possam ser insignificantes para ele, mas terrivelmente ameaadoras para a gestante; Fornea informaes claras, evite o tecnicismo, esclarea as dvidas e repita as informaes sempre que necessrio; Estabelea relao de confiana e respeito mtuos; 192

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Considere que os exames de imagem, por exemplo, podem ser aproveitados para promover um encontro rpido da me com seu filho. Considere tambm que os exames podem ter interpretaes distintas para os profissionais de sade e para a mulher; Prepare a gestante para o parto normal (se no houver outra indicao), ajudando a diminuir sua ansiedade e insegurana, assim como o medo do parto, da dor, de o beb nascer com problemas e outros; Fornea, para alvio das ansiedades da mulher, orientaes antecipatrias sobre a evoluo da gestao e do parto contraes, dilatao, perda do tampo mucoso, rompimento da bolsa. Deve, no entanto, evitar informaes excessivas, procurando transmitir orientaes simples e claras, e observar o seu impacto em cada mulher, em sua individualidade; Proporcione espao na consulta para a participao do parceiro, para que ele possa tambm se envolver no processo gravdico-puerperal ativamente, promovendo o equilbrio nas mudanas ocorridas com a chegada de um novo membro famlia.

Primeira consulta
A primeira consulta geralmente ocorre quando a mulher j elaborou algumas reaes quanto ao seu estado gravdico. Espera-se que nesse momento j tenha tomado decises, como a de dar continuidade gestao. Apesar disso, as inseguranas esto presentes, bem como os sentimentos ambivalentes que se referem a querer e no quer estar grvida. No incomum haver uma demanda emocional importante, que deve ser acolhida. Frequentemente, a mulher busca: Confirmar aspectos como diagnstico de gravidez e sade fetal, bem como ser assegurada de que tem boas condies de sade para gestar; Amparar suas dvidas e ansiedades; Apoio para a jornada da gravidez que se inicia.

As transformaes psquicas so dinmicas e podem sofrer modificaes em intensidade ou em natureza durante o curso da gravidez e no puerprio. Estudos indicam que as manifestaes mais comuns so:

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No primeiro trimestre
Temor de abortamento e de malformaes fetais. Ambivalncia quanto gravidez. Instabilidade de humor, com aumento da irritabilidade.

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Percepo das primeiras modificaes corporais e alguns desconfortos, tais como nuseas, sonolncia, alteraes na mama e cansao. Desejos e averses por determinados alimentos.

No segundo trimestre
Introspeco e passividade. Impacto da percepo dos movimentos fetais. Adequao s transformaes orgnicas e mudanas corporais. Alterao de desejo e desempenho sexual.

No terceiro trimestre
Ansiedade relacionada ao local e momento do parto, ao tipo de parto, ao medo de desfechos desfavorveis e da dor, e ao medo da morte dela prpria ou do filho. Intensificao das queixas.

No puerprio
Ajuste entre a imagem do filho ideal, construda durante a gestao, e o filho real, apresentado mulher aps o parto. Desafio da relao entre a me e seu filho, que ser baseada num padro de comunicao no-verbal. A mulher geralmente tem suas necessidades preteridas em privilgio do recm-nascido, o que pode gerar ansiedades relacionadas, inclusive a idealizao do melhor cuidado.

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A experincia da convivncia com a criana tida como uma situao nova, como a incluso de um ser diferente dela e que mobiliza um esforo adicional, particularmente desafiador quando o puerprio tem um curso anormal, ou quando o recmnascido for prematuro, apresentar malformaes ou alguma patologia. A amamentao pode exigir muito da purpera, produzindo a sensao de incapacidade, preocupaes estticas ou a ideia de ser uma etapa de dependncia infinita na relao com seu filho. O eventual cime por parte de outros filhos do casal, a partir da reorganizao do ncleo familiar, pode representar um perodo de intensa exigncia na busca de equilbrio nas relaes e no cotidiano do grupo familiar. As alteraes na esfera sexual, incluindo o desejo, so frequentemente intensificadas pelas transformaes fsicas e podem potencializar sentimentos de excluso do companheiro, impondo mulher uma preocupao adicional, muitas vezes desgastante.

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importante que o profissional de sade compreenda que o puerprio um perodo em que os sentimentos gerados pela necessidade de ajuste ao filho real, as transformaes corporais e a mudana na configurao familiar exigem muito esforo psquico da mulher, o que requer cuidadosa ateno de seus familiares e cuidadores. Para dar acolhida a esses aspectos, indispensvel que a equipe multiprofissional: D ateno a sintomas, evitando a tendncia de justificar todas as queixas como problemas relacionados ao curso habitual do perodo; Valorize o dilogo e as informaes dos acompanhantes, desenvolvendo uma postura de apoio e crtica habilidosa; Reconhea que a dvida infundada pode representar uma busca legtima de apoio; Promova o vnculo familiar; Promova o alojamento conjunto, evitando a separao precoce; ao propiciar o contato prximo entre a me e o recm-nascido, promover o vnculo, incentivando o aleitamento materno e auxiliando a mulher a se sentir segura para assumir os cuidados com seu filho; Apoie a mulher quando ocorrerem complicaes, como, por exemplo, o bito fetal ou do recm-nascido, que exige da equipe multiprofissional respeito privacidade e fornecimento de informaes adequadas; preciso dar informaes e repeti-las, se necessrio, oferecer a possibilidade de ver o corpo, informar sobre os trmites legais para o sepultamento, respeitar o luto que se inicia e possibilitar recordaes desse instante, se requeridas pela famlia; Esteja preparada para reconhecer as anormalidades potencialmente graves, como a depresso puerperal, que se expressa como alteraes no ciclo sono-viglia, culpabilidade excessiva, falta de energia e ideias de morte, suicdio e/ou rejeio ao concepto, solicitando apoio especializado, quando necessrio.

Alteraes emocionais do puerprio


importante que a equipe de sade esteja preparada para reconhecer as alteraes emocionais do puerprio, diferenciando as alteraes transitrias daquelas potencialmente mais graves, a fim de orientar a purpera e seus familiares e proceder conduta mais adequada para cada caso. So elas: Tristeza materna, blues puerperal ou baby blues manifestao mais frequente, acometendo de 0 a 70% das purperas. definido como estado depressivo mais brando, transitrio, que aparece em geral no 3 dia do ps-parto e tem durao aproximada de 2 semanas. Caracteriza-se por fragilidade, hiperemotividade, alteraes do humor, falta de confiana em si prpria, sentimentos de incapacidade. Depresso ps-parto menos frequente, manifesta-se em 10 a 1% das purperas, e os sintomas associados incluem perturbao do apetite, do sono, decrscimo de energia, sentimento de desvalia ou culpa excessiva, pensamentos recorrentes de 19

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morte e ideao suicida, sentimento de inadequao e rejeio ao beb; Psicose puerperal manifestao mais rara, ocorre entre 1,1 e  para cada 1.000 nascimentos. O incio abrupto, os sintomas surgem at 2 ou 3 semanas ps-parto, ou seja, quando a purpera j se encontra fora da maternidade. Os sintomas incluem quadro alucinatrio delirante, grave e agudo; delrios que envolvem seus filhos; estado confusional; comportamento desorganizado. H risco para a prpria mulher e para o beb e necessrio que se proceda a encaminhamento para especialista em sade mental.

12.2 ASPECTOS TICOS E TRABALHISTAS


Neste item so apresentadas algumas informaes referentes s legislaes pertinentes ao tema para divulgao entre gestores e equipes assistenciais e, a partir da, prpria paciente, possibilitando a unificao de condutas e colaborando para o exerccio da cidadania. Ao descobrir sua gravidez, a mulher deve informar a empresa onde trabalha, no menor tempo possvel a partir desse anncio, entregando cpia de exame laboratorial ou relatrio mdico com o diagnstico. A empresa proibida de demiti-la sem justa causa. Se a demisso foi imotivada, a gestante tem o direito de reintegrao em seu emprego, se esta ocorrer no perodo de estabilidade; se estiver fora desse perodo, a garantia restringe-se aos salrios e direitos adicionais correspondentes ao expediente de estabilidade. O Tribunal Superior do Trabalho (Smula 2) no afasta o direito ao recebimento de indenizao da estabilidade pela alegao de desconhecimento do estado gravdico, quando da deciso pela demisso. Quando as condies de sade exigirem ou houver risco gravidez, garantida ges-

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tante mudana de funo, tendo o direito de retorno aps a gestao e parto (art. 392, par. , I CLT). facultado gestante romper qualquer contrato de trabalho se for constado, mediante atestado mdico, que a atividade laboral pode ser prejudicial sua sade (art. 39 da CLT).

Licena-maternidade
A licena grvida, sem prejuzo do emprego e do salrio, com durao de 120 dias est garantida no artigo 7, inciso XVIII da Constituio Federal. Pode iniciar-se a partir do 28 dia antes do parto, mediante apresentao do atestado mdico. O texto do artigo diz que proibido o trabalho da mulher grvida no perodo de 28 dias antes e 92 dias depois do parto. Se o parto for antecipado ou a licena for iniciada

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ps-parto, o perodo de gozo integral (art. 392, CLT). O projeto de lei que amplia a licena maternidade para 180 dias (n 281, de 10 de agosto de 200) foi sancionado pela Presidncia da Repblica em 9 de setembro de 2008. De acordo com esse projeto, o salrio dos 2 meses excedentes aos 120 dias de licena vigentes ser pago pelas empresas que optarem pela licena ampliada, mas sem o reembolso pela Previdncia Social, como ocorre com os 120 dias. A adeso ao programa facultativa, tanto para a empresa quanto para a empregada e, desde que realizada, confere empresa o direito de deduzir do imposto de renda o valor correspondente remunerao da empregada referente aos 0 dias que perdurar a prorrogao da licena-maternidade. Em caso de bito fetal, aplica-se o direito licena-maternidade como no caso de nascimento de feto vivo. Nos casos de aborto, a lei contempla o direito a repouso remunerado de 2 semanas e retornar funo que ocupava antes.

Amamentao
A mulher que amamenta tem o direito a dois descansos especiais remunerados, durante 30 minutos cada, durante a jornada de trabalho, at que seu filho complete  meses de vida.

Questes de acesso aos servios de sade e cidadania


Deve-se atentar para o conforto, a privacidade e a integridade fsica das usurias nas consultas e procedimentos, com respeito a seus valores pessoais e garantia de confidencialidade de toda e qualquer informao. O Cdigo de tica Mdica, em seu artigo 102, diz que vedado ao mdico revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exerccio de sua profisso, salvo por justa causa, dever legal ou autorizao expressa do paciente. Toda gestante no mbito do SUS tem direito a conhecimento e vinculao prvia maternidade onde receber assistncia (Lei 11.3/2007). As gestantes, como qualquer paciente, possuem direitos estabelecidos no Estado de So Paulo (Lei Estadual n 10.241/1999), com enfoque no respeito dignidade humana. So, ainda, direitos do usurio: Ser identificado pelo nome e sobrenome, com indicao, em seus documentos de unidades, do nome que prefere ser chamado, evitando-se qualquer outra forma de atendimento.
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Receber, assim como seus familiares, informaes objetivas, compreensveis e respeitosas quanto ao seu estado de sade. Possuir um pronturio multiprofissional atualizado, que deve ser arquivado por 20 anos aps o ltimo contato, com registros legveis sobre sua histria clnica, e que contenha a identificao do responsvel por cada preenchimento, que pode ser acessado pelo paciente ou terceiro por ele autorizado e cpia em caso de transferncia de cuidados (resoluo CFM n 1.39/2002, art. ). Ter acompanhamento por pessoa de sua livre escolha nas consultas, exames e internaes, incluindo o acompanhamento pr-natal, e em todas as situaes previstas em lei. Tambm h garantias legais para a presena do acompanhante durante o trabalho de parto, no momento do parto e no ps-parto imediato (Lei Federal 11.108/200, art.19-J). Entrega de laudo mdico, quando solicitado. Consentir ou recusar-se, depois de adequada informao, a submeter-se a procedimentos, atestando de forma livre e esclarecida, idealmente na presena de testemunha, desde que isso no represente risco sade pblica, sem imputao de qualquer natureza. Ter liberdade de procurar parecer de outro especialista sobre procedimentos recomendados em qualquer fase do tratamento. Informar aos setores responsveis suas sugestes e reclamaes, com sigilo e privacidade. Os profissionais responsveis por sua ateno devem ser identificados por elementos de fcil percepo, como crachs. As prescries teraputicas devem conter: o nome genrico da substncia prescrita, indicao de dosagem e posologia, texto legvel sem cdigos ou abreviaturas, com o nome e o nmero do registro no rgo de controle e regulamentao da profisso do responsvel pela prescrio, local e data.

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Os usurios so considerados parte ativa e copartcipes do processo de cuidado e, portanto, so seus deveres: Prestar informaes adequadas e responder s indagaes sobre sua sade atual e antecedentes; Solicitar esclarecimentos, quando necessrio; Participar ativamente do seu projeto teraputico, adotando os cuidados propostos e aceitos; Informar, equipe responsvel, alteraes na sua situao de sade; Assumir responsabilidade sobre recursos ou inobservncia de cuidados; Ter disposio os documentos e exames que ficam em seu poder para apresentar sempre que necessrio; 198

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Colaborar com a integridade da unidade de sade, evitando emitir rudos, consumo de tabaco e bebidas alcolicas, contribuindo para a limpeza local; Comportar-se de maneira cordial com outros usurios e com a equipe de sade; Cumprir as normas regulatrias das unidades de sade onde feito o atendimento, se estiverem de acordo com as prerrogativas legais; Comunicar s autoridades competentes a oferta ou uso de servios e produtos que afetem a sade.

As responsabilidades de gesto das unidades incluem:


O encaminhamento do(a) usuria devido limitao circunstancial na capacidade de atendimento do servio de sade; nesses casos, paciente e familiares devem ser claramente informados sobre qualquer plano de contingncia e os critrios devem seguir ditames clnicos e sociais. Disponibilizar informaes aos usurios, nos locais de atendimento e de controle social, sobre o acesso aos servios de sade, endereos, telefones, horrios de funcionamento, nome e turnos de trabalho dos profissionais assistentes.

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Ateno ao puerprio
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A ateno mulher e ao recm-nascido (RN) no ps-parto imediato e nas primeiras semanas aps o parto fundamental para a sade materna e neonatal. Esse atendimento deve ser o mais criterioso possvel no mbito hospitalar e na avaliao posterior, na unidade de sade. Recomenda-se uma visita domiciliar na 1 semana aps a alta do beb. Caso o RN tenha sido classificado como de risco, essa visita dever acontecer nos primeiros 3 dias aps a alta. O retorno da mulher e do recm-nascido ao servio de sade, de 7 a 10 dias aps o parto, deve ser incentivado desde o pr-natal, na maternidade e pelos agentes comunitrios de sade na visita domiciliar. Objetivos: Avaliar o estado de sade da mulher e do recm-nascido. Orientar e apoiar a famlia para a amamentao. Orientar os cuidados bsicos com o recm-nascido. Avaliar a interao da me com o recm-nascido. Identificar situaes de risco ou intercorrncias e conduzi-las. Orientar o planejamento familiar.

Uma vez que boa parte das situaes de morbidade e mortalidade materna e neonatal acontece na 1 semana aps o parto, o retorno da mulher e do recm-nascido ao servio de sade deve acontecer logo nesse perodo. Os profissionais e os servios devem estar atentos e preparados para aproveitar a oportunidade de contato com a mulher e o recmnascido na 1 semana aps o parto para instituir todo o cuidado previsto para a Primeira Semana de Sade Integral. Acolhimento da mulher e do RN deve ser realizado por profissional de sade habilitado, de acordo com as seguintes condutas: Apresentar-se, perguntar o nome da mulher e do recm-nascido e atend-los com respeito e gentileza; Escutar o que a mulher tem a dizer, incluindo possveis queixas, e estimul-la a fazer perguntas; Informar sobre os passos da consulta e esclarecer dvidas.
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Ateno purpera na anamnese, verificar o carto da gestante e o resumo de alta hospitalar e/ou perguntar mulher sobre: Condies da gestao;

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Condies do atendimento ao parto e ao recm-nascido; Dados do parto (data, tipo de parto, se cesrea, qual a indicao); Se houve alguma intercorrncia na gestao, no parto ou no ps-parto (febre, hemorragia, hipertenso, diabetes, convulses, sensibilizao Rh); Se recebeu aconselhamento e realizou testagem para sfilis ou HIV durante a gestao e/ou parto; Uso de medicamentos (ferro, cido flico, outros).

Perguntar como se sente e indagar sobre:


Aleitamento frequncia das mamadas (dia e noite), dificuldades na amamentao, satisfao do RN com as mamadas, condies das mamas; Alimentao, sono, atividades; Dor, fluxo vaginal, sangramento, queixas urinrias, febre; Planejamento familiar desejo de ter mais filhos, desejo de usar mtodo contraceptivo, mtodos j utilizados, mtodo de preferncia, valorizando a consulta pr-concepcional e desestimulando intervalo intergestacional inferior a  meses; Condies psicoemocionais estado de humor, preocupaes, desnimo, fadiga, entre outros, estando alerta para quadros de depresso ou de blues puerperal (ver Captulo 12, item 12.1); Condies sociais (pessoas de apoio, enxoval do beb, condies para atendimento a necessidades bsicas).

Avaliao clnico-ginecolgica:
Verificar dados vitais. Avaliar o estado psquico da mulher. Observar estado geral pele, mucosas, presena de edema, cicatriz (parto normal com episiotomia ou lacerao/cesrea) e membros inferiores. Examinar mamas, verificando a presena de ingurgitamento, sinais inflamatrios, infecciosos ou cicatrizes que dificultem a amamentao. Examinar abdmen, verificando a condio do tero e se h dor palpao. Examinar perneo e genitais externos (verificar sinais de infeco, presena e caractersticas de lquios). Retirar os pontos da cicatriz cirrgica, quando necessrio, e orientar sobre os cuidados locais. Verificar possveis intercorrncias alteraes emocionais, hipertenso, febre, dor em baixo-ventre ou nas mamas, presena de corrimento com odor ftido, sangramentos 203

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intensos. No caso de deteco de alguma dessas alteraes, solicitar avaliao mdica imediata, se o atendimento estiver sendo feito por outro profissional da equipe. Observar formao do vnculo entre me e filho. Observar e avaliar a mamada para garantia do adequado posicionamento e pega da arola. O posicionamento errado do beb, alm de dificultar a suco, comprometendo a quantidade de leite ingerido, uma das causas mais frequentes de problemas nos mamilos. Em caso de ingurgitamento mamrio, mais comum entre o 3 e o  dia ps-parto, orientar quanto ordenha manual, armazenamento e doao do leite excedente a um Banco de Leite Humano (caso haja na regio). Identificar problemas/necessidades da mulher e do recm-nascido, com base na avaliao realizada.

Condutas:
Orientar sobre higiene, alimentao, atividades fsicas, atividade sexual, preveno de DST/Aids, cuidado com as mamas e com o recm-nascido, aleitamento, direitos da mulher, planejamento familiar e ativao de mtodo contraceptivo, se for o caso. Aplicar vacinas, dupla tipo adulto e trplice viral, se necessrio. Oferecer teste anti-HIV e VDRL, com aconselhamento pr e ps-teste, para as purperas no aconselhadas e testadas durante a gravidez e o parto. Prescrever suplementao de ferro com sulfato ferroso 300 mg/dia, at 3 meses aps o parto, para mulheres sem anemia diagnosticada. Tratar possveis intercorrncias. Registrar informaes em pronturio. Agendar consulta na qual dever ser realizada avaliao no perodo puerperal, idealmente 2 dias aps o parto, no mximo 0 dias, para mulheres que esto amamentando, e 30-2 dias para mulheres que no estiverem amamentando.

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Assistncia ao recm-nascido na primeira consulta:


Verificar a existncia da Caderneta de Sade da Criana e, caso no haja, providenciar abertura imediata. Verificar se a Caderneta de Sade da Criana est preenchida com os dados da maternidade. Caso no esteja, verificar se h alguma informao sobre o peso, comprimento, ndice de Apgar, idade gestacional e condies de vitalidade. Verificar as condies de alta da mulher e do RN. Observar e orientar a mamada, reforando as orientaes dadas durante o pr- natal e na maternidade, com destaque para a necessidade de aleitamento materno exclusivo at o  ms de vida do beb, no havendo necessidade de oferecer gua, ch, ou qualquer outro alimento. 20
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Observar e avaliar a mamada para garantir o adequado posicionamento e pega da arola. Observar a criana no geral peso, postura, atividade espontnea, padro respiratrio, estado de hidratao, eliminaes e aleitamento materno, caractersticas da pele (presena de palidez, ictercia e cianose), crnio, orelhas, olhos, nariz, boca, pescoo, trax, abdmen (condies do coto umbilical), genitlia, extremidades e coluna vertebral. Caso seja detectada alguma alterao, solicitar avaliao mdica imediatamente. Identificar o RN de risco ao nascer, de acordo com os critrios apresentados a seguir.

Critrios principais: Baixo peso ao nascer (menor que 2.00 g). Recm-nascidos que tenham ficado internados por intercorrncias aps o nascimento. Histria de morte de criana <  anos na famlia. RN de me HIV positivo.

Dois ou mais dos seguintes critrios associados: Famlia residente em rea de risco. RN de me adolescente (< 1 anos). RN de me analfabeta. RN de me portadora de deficincia ou distrbio psiquitrico, ou drogadio que impea o cuidado da criana. RN de famlia sem fonte de renda. RN manifestamente indesejado.

Caso alguns desses critrios sejam identificados, solicitar avaliao mdica imediatamente.

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Ainda no acompanhamento puerperal:


Verificar o resultado do teste do pezinho e registr-lo na Caderneta de Sade da Criana. Verificar se foram aplicadas, na maternidade, as vacinas BCG e de hepatite B. Caso no tenham sido, aplic-las na unidade e registr-las no pronturio e na Caderneta de Sade da Criana.

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Agendar as prximas consultas de acordo com o calendrio previsto para seguimento da criana: 2; ; ; 9; 12; 18 e 2 ms de vida.

Consulta puerperal (entre 42-60 dias)


Caso j tenham comparecido s aes da Primeira Semana de Sade Integral, a mulher e o recm-nascido devero passar por avaliao de suas condies de sade: registro das alteraes; investigao e registro da amamentao; retorno da menstruao e atividade sexual; realizao das aes educativas e conduo das possveis intercorrncias.

Aes necessrias na consulta puerperal:


Escutar a mulher, verificando como se sente, suas possveis queixas e esclarecendo dvidas. Realizar avaliao clnico-ginecolgica, incluindo exame das mamas. Avaliar o aleitamento. Orientar sobre: higiene, alimentao, atividades fsicas; atividade sexual, informando sobre preveno de DST/Aids; cuidado com as mamas, reforando a orientao sobre o aleitamento (e considerando a situao das mulheres que no puderem amamentar); cuidados com o recm-nascido; direitos da mulher (direitos reprodutivos, sociais e trabalhistas); expectativas reprodutivas, considerando a evoluo da gestao e eventuais complicaes associadas. Orientar sobre planejamento familiar e uso de mtodo contraceptivo, se for o caso: informao geral sobre os mtodos que podem ser utilizados no ps-parto; disponibilizao do mtodo escolhido pela mulher com instrues para seu uso e para o seguimento. Tratar possveis intercorrncias.

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Uso de mtodo anticoncepcional durante o aleitamento


Para orientar o uso de mtodos anticoncepcionais no ps-parto devem-se considerar o tempo ps-parto, o padro da amamentao, o retorno ou no da menstruao e os possveis efeitos dos anticoncepcionais hormonais sobre a lactao e o lactente. A escolha do mtodo deve ser sempre personalizada. 20

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Durante os primeiros  meses ps-parto, a amamentao exclusiva, livre demanda, com amenorreia, est associada com a diminuio da fertilidade. Porm, esse efeito anticoncepcional deixa de ser eficiente quando ocorre o retorno das menstruaes e/ou quando o leite materno deixa de ser o nico alimento recebido pelo beb, o que ocorrer primeiro. Por este motivo importante alertar a mulher sobre mtodos que no interferem na amamentao e podem acrescentar eficcia contraceptiva: Preservativo e DIU. O DIU pode ser inserido imediatamente aps o parto, ou a partir de  a 8 semanas psparto. O DIU est contraindicado para os casos que cursaram com infeco puerperal, at 3 meses aps a cura. O uso do preservativo masculino ou feminino deve ser sempre incentivado pois alm de boa eficcia contraceptiva, confere proteo contra as doenas de transmisso sexual. O anticoncepcional hormonal oral s de progesterona (miniplula) pode ser utilizado pela mulher que est amamentando. Seu uso deve ser iniciado aps  semanas do parto. O anticoncepcional injetvel trimestral acetato de medroxiprogesterona 10 mg pode ser utilizado pela mulher que est amamentando e tem alta eficcia. Seu uso deve ser iniciado aps  semanas do parto. especialmente indicado em situaes de condies patolgicas maternas, quando novas gestaes devem de fato ser evitadas, incluindo a hipertenso arterial, diabetes e outras. O anticoncepcional hormonal oral combinado e o injetvel mensal no devem ser utilizados em lactantes, pois interferem na qualidade e quantidade do leite materno e podem afetar adversamente a sade do beb. Os mtodos comportamentais tabelinha, muco cervical, entre outros s podero ser usados aps a regularizao do ciclo menstrual. A laqueadura tubria, por ser mtodo definitivo, deve respeitar os preceitos legais. Quando j previamente escolhida, poder ser realizada no puerprio imediato, quando o parto foi vaginal, ou durante a cesariana. Caso a deciso por esse mtodo ocorra posteriormente, ele dever ser postergado para depois do perodo de aleitamento e outro mtodo temporrio dever ser utilizado.

Atividade sexual no puerprio


O interesse sexual pode diminuir no perodo ps-parto; no entanto, cerca de 80% das purperas retornam atividade sexual em at  semanas iniciais do puerprio. A atrofia vaginal, frequentemente observada nesse perodo, pode ser a causa do desconforto e at da sinusorragia na poca puerperal, que podem diminuir de intensidade ou desaparecerem aps a aplicao de lubrificantes ou de estrgeno tpico. Essa conduta, porm, exige exame ginecolgico prvio, para segurana diagnstica.
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Contraindicaes da amamentao
So raras as situaes, tanto maternas quanto neonatais, que contraindicam a amamentao. Entre as maternas, encontram-se as mulheres com cncer de mama que foram tratadas ou esto em tratamento, mulheres HIV+ ou HTLV+, mulheres com distrbios graves da conscincia ou do comportamento. As causas neonatais que podem contraindicar a amamentao so, na maioria, transitrias e incluem alteraes da conscincia de qualquer natureza e prematuridade. So poucas as medicaes que contraindicam a amamentao. Nenhuma medicao deve ser utilizada, sem orientao mdica, pela purpera que est amamentando. Na eventualidade da medicao utilizada ser classificada como de uso criterioso ou contraindicada durante a amamentao, o procedimento de escolha optar por alternativas teraputicas e no suspender o aleitamento. Para mais detalhes, ver o Anexo 3 e o Manual de Amamentao e Uso de Drogas (Ministrio da Sade, 2000).

Mulheres portadoras do HIv/HTLv contra-indicao para o aleitamento


O risco de transmisso do HIV pelo leite materno elevado. A transmisso ocorre tanto pelas mes sintomticas quanto pelas assintomticas. O risco de transmisso do HTLV1 e 2 (vrus linfotrfico humano de clulas T) pela amamentao varivel e bastante alto, sendo mais preocupante pelo HTLV1. H referncias que apontam para risco de 13% a 22%. Quanto mais tempo a criana mama, maior ser a chance de ela ser infectada. Assim, as gestantes HIV+ e HTLV+ devero ser orientadas para no amamentar. Quando, por falta de informao, o aleitamento materno tiver sido iniciado, torna-se necessrio orientar a me para suspender a amamentao o mais rapidamente possvel, mesmo em mulheres em uso de terapia antirretroviral. Aps o parto, a lactao dever ser inibida mecanicamente (enfaixamento das mamas ou uso de suti apertado) e deve-se considerar o

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uso de inibidores de lactao, como a cabergolina (1 g via oral em dose nica), respeitando-se suas contraindicaes. A amamentao cruzada aleitamento da criana por outra nutriz est formalmente contraindicada. A criana dever ser alimentada com frmula infantil durante os  primeiros meses de vida, necessitando posteriormente de introduo de outros alimentos, conforme orientao do Guia Prtico de Preparo de Alimentos para Crianas Menores de 12 Meses que no Podem Ser Amamentadas. (Brasil, 200).

13.
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Para mais informaes sobre esse assunto, consultar o documento de consenso Recomendaes para a Profilaxia da Transmisso Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes. 208
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Dificuldades com o aleitamento no perodo puerperal


Nas conversas com as gestantes, recomendvel orientar sobre a preveno de situaes de dificuldade somente se esses assuntos forem citados por elas. Pega incorreta do mamilo a pega incorreta da regio mamilo-areolar faz com que a criana no consiga retirar leite suficiente, levando agitao e ao choro. A pega errada, s no mamilo, provoca dor e fissuras e faz com que a me fique tensa, ansiosa e perca a autoconfiana, acreditando que seu leite seja insuficiente e/ou fraco. Fissuras (rachaduras) habitualmente, as fissuras ocorrem quando a amamentao praticada com o beb posicionado errado ou quando a pega est incorreta. Manter as mamas secas e no usar sabonetes, cremes ou pomadas tambm ajudam na preveno. Recomenda-se tratar as fissuras com o leite materno do fim das mamadas, banho de sol e correo da posio e da pega. Mamas ingurgitadas acontecem, habitualmente, na maioria das mulheres, do 3 ao  dia aps o parto. As mamas ingurgitadas so dolorosas, edemaciadas (pele brilhante), s vezes avermelhadas. A mulher pode ter febre. Para evitar ingurgitamento, a pega e a posio para amamentao devem estar adequadas e, quando houver produo de leite superior demanda, as mamas devem ser ordenhadas manualmente. Sempre que a mama estiver ingurgitada, a expresso manual do leite deve ser realizada para facilitar a pega e evitar fissuras. O ingurgitamento mamrio transitrio e desaparece entre 2 e 8 horas. Mastite um processo inflamatrio ou infeccioso que pode ocorrer na mama lactante, habitualmente a partir da 2 semana aps o parto. Em geral unilateral e pode ser consequncia de um ingurgitamento indevidamente tratado. Essa situao exige avaliao mdica para o estabelecimento do tratamento medicamentoso apropriado. A amamentao na mama afetada deve ser mantida, sempre que possvel, e a pega e a posio devem ser corrigidas, se necessrio. No caso de formao de abscesso, preciso tratamento hospitalar com drenagem e antibitico. Ordenha manual no pr-natal que o aprendizado da ordenha manual deve ser iniciado. Para que haja retirada satisfatria de leite do peito, preciso comear com massagens circulares com as polpas dos dedos, indicador e mdio, na regio mamilo-areolar, progredindo at as reas mais afastadas e intensificando nos pontos mais dolorosos. Para a retirada do leite, importante garantir o posicionamento dos dedos, indicador e polegar, no limite da regio areolar, seguido por leve compresso do peito em direo ao trax, ao mesmo tempo em que a compresso da regio areolar deve ser feita com a polpa dos dedos.
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Anexo 1 Ficha de acompanhamento pr-natal Anexo 2 Uso de drogas na amamentao Anexo 3 Medicamentos que devem estar disponveis para a ateno ao pr-natal e puerprio Anexo  Relatrio de encaminhamento

212 213 21 218

Anexos
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1.
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1.
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Anexo 1 Ficha de acompanhamento pr-natal


IDENTIFICAO RG/Unidade: Nome: Carto SUS: SIS Pr-Natal:

Cor (por autodeclarao): qBranca qPreta qParda qAmarela qIndgena Alfabetizada: qSim qNo Endereo: N UF:

Idade:

Estado civil: qCasada qUnio estvel qSolteira qOutro:

Nome do acompanhante para o parto: Maternidade de referncia: Responsvel pelo registro:

CEP:

Complemento:

Telefone:

Cidade:

ANTECEDENTES FAMILIARES (HIPERTENSO ARTERIAL, DIABETES MELLITUS, CNCER, ECT.)

ANTECEDENTES PESSOAIS (ANTECEDENTES EMOCIONAIS, SOCIOCULTURAIS E OCUPACIONAIS, HIPERTENSO ARTERIAL, DIABETES MELLITUS, CNCER, CARDIOPATIAS, PNEUMOPATIAS, INTERNAES, TRANSFUSES, HBITOS, vCIOS, ETC.)

ANTECEDENTES GINECOLGICOS Menarca: Ciclos regulares: qSim qNo ANTECEDENTES OBSTTRICOS Gestaes: Partos: DUM:

Mtodo contraceptivo:

DPP:

DUM Confirmada por USG < 20 sem.: qSim qNo

RECM-NASCIDOS Normais: Frcipes: Malformao(es):

Peso: qNo qSim: qNo qSim: qNo qSim: qNo qSim: < 01 semana: > 01 semana:

< 200g:

000g:

Cesarianas: Espontneos:

Prematuro(s): Natimorto(s): Neomorto(s):

Abortos:

Provocados:

Altura:

DADOS RELEvANTES DO EXAME FSICO (GERAL E TOCOGINECOLGICO) IMC 1 consulta:

Exame odontolgico: qNormal qAlterado: Exame de mamas: qNormal qAlterado: Inspeo cervical: qNormal qAlterado:

1.
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Consulta (data) 1 2 3    7 8

Idade gestacional

Presso arterial

Peso Edema

BCF

Altura uterina

Apresentao

Mov. fetal

Conduta Diagnstico

Profissional Retorno

1.
cap.

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Anexo 2 Uso de drogas na amamentao


GRUPOS DE DROGAS USO CONTRAINDICADO DURANTE A LACTAO USO CRITERIOSO DURANTE A LACTAO Fenilbutazona, indometacina, dextropropoxifeno. Doses elevadas/uso prolongado: morfina, codena, petidina, salicilatos. USO COMPATvEL COM A LACTAO cidos mefenmico e flufenmico. Diclofenaco. Piroxicam. Naproxeno, cetoprofeno, ibuprofeno, colchicina. Paracetamol, dipirona. Uso de curta durao: morfina, codena, petidina, salicilatos. Penicilinas, ampicilina, amoxicilina, carbenicilina, oxacilina, cefalosporinas, aminoglicosdeos, aztreonam, teicoplanina, vancomicina, eritromicina, azitromicina, claritromicina, lincomicina, tetraciclinas, rifampicina, tuberculoststicos. Antivirais: aciclovir, idoxuridine. Escabicidas: exceto lindano e monossulfiran. Antimicticos: miconazol, nistatina, fluconazol, clortrimazol, anfotericina B, griseofulvina. Anti-helmnticos. Antiesquistossomticos. Pentamina, antimoniato de meglumina. Benzodiazepnicos: oxazepam e lorazepam. Anticonvulsivantes: carbamazepina, cido valproico. Clomipramina. ANALGSICOS, Sais de ouro. ANTITRMICOS, ANTI-INFLAMATRIOS E OPICEOS

ANTIBITICOS E ANTI-INFECCIOSOS

Clindamicina, cloranfenicol, imipenem. Sulfametoxazol, sulfonamidas, nitrofuranto na, cido nalidxico. Quinolonas: evitar ciprofloxacin, preferir norfloxacin. Antivirais. Escabicidas: lindano e monossulfiran. Antimicticos: cetoconazol, itraconazol, terconazol, isoconazol. Metronidazol, tinidazol, furazolidona. Antimalricos. Pirimetamina. Clofazimina, dapsona.

MEDICAMENTOS QUE ATUAM NO SISTEMA NERvOSO CENTRAL

Anfetaminas, cocana, herona, LSD, maconha.

Antidepressivos: amitriptilina, imipramina, ltio, moclobemida, fluoxetina, maprotilina, paroxetina. Anticonvulsivantes: fenobarbital, butabarbital, primidona, difenilhidantona, etosuximida, clonazepam. Antipsicticos: haloperidol, droperidol, pimozida, sulpirida, clorpromazina, levopromazina, flufenazina, periciazina, tioridazina, pipotiazina. Derivados da ergotamina (antienxaqueca). Antiparkinsonianos. Hipoglicemiantes orais. Propiltiuracil, carbamizol, metimazol. Corticosterides: doses elevadas/uso prolongado. Ocitocina, ergonovina. Omeprazol, lansoprazol, pantoprazol. Teofilina, aminofilina. Iodetos, lodopovidona. Antitussgenos. Nafazolina, oximetazolina, fenilefrina. Carisoprodol. Clonidina. Pizotifeno. Reserpina. Bebidas alcolicas. Nicotina.

HORMNIOS E ANTAGONISTAS

Tamoxifen. Andrgenos. Bromocriptina, cabergolina. Misoprostol. Mifepristone. Estrgenos: doses elevadas.

Adrenalina, insulina, tiroxina. Anticoncepcionais: progesterona (microdosagem), espermaticidas, DIU com progestognio. Corticosteroides: uso de curta durao. Anticidos. Cimetidina, ranitidina, famotidina, cisaprida, metoclopramida, bromoprida, alisaprida, domperidona. Anti-histamnicos: preferir loratadina. Descongestionantes. Mucolticos: exceto iodetos. Broncodilatadores orais e inalados. Heparina, warfarin, dicumarol. Betabloqueadores: preferir propanolol, labetolol. Digitlicos. Bloqueadores de canais de clcio: nifedipina, verapamil. Anti-hipertensivos: metildopa, captopril, hidralazina. Diurticos. Lidocana. Laxativos. Vitaminas. Imunoglobulinas. Vacinas.

MISCELNIA

Amiodarona. Antineoplsicos: citotxicos/ imunossupressores. Substncias radiotivas. Fenindiona.

1.
ndice

n Suspender a amamentao temporria ou definitivamente. n Podem ser usados em doses ocasionais e/ou habituais, contudo monitorar a criana para efeitos colaterais. n Uso potencialmente seguro em doses habituais. Manual Tcnico do Pr-natal e Puerprio - Secretaria de Estado da Sade de So Paulo - 2010

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1.
cap.

Anexo 3 Medicamentos que devem estar disponveis para a ateno ao pr-natal e puerprio
N MEDICAMENTO 1 Acetato de medroxiprogesterona 2 Aciclovir USO Anticoncepcional injetvel trimestral Herpes simples Comp. 200 mg 200-00 mg, x/dia, VO (10 dias se primoinfeco e  dias na recorrncia); 3 cido acetilsaliclico Lpus eritematoso sistmico, sndrome antifosfolpide 4 cido flico Anemia, preveno defeitos tubo neural e anemia megaloblstica Comp.  mg Comp. 100 mg Comp. 00 mg 00 mg, 1-x/dia, antipirtico e analgsico; 100 mg, 1x/dia, profilaxia de pr-eclmpsia  mg, dose nica diria, VO (anemia: at cura e durante o puerprio, preveno de defeitos do tubo neural do perodo prconcepcional at 2 semanas de gravidez) 5 cido folnico Toxoplasmose, feto infectado Comp. 1 mg 1 comprimido, VO, 1x/dia, durante 3 semanas seguidas de pausa de 3 semanas (da poca de diagnstico da infeco fetal at o termo da gestao) 6 Alfa-metildopa Hipertenso arterial Comp. rev. 20 mg 70 mg-2,0 g/dia, VO (na pr-concepo, na gestao e puerprio) 7 Aminofilina Asma + apneia do RN, embolia pulmonar 8 Amoxicilina 9 Ampicilina Antibioticoterapia Infeco urinria, infeces RN, abortamento infectado septicemia, infeco puerperal, endocardite bacteriana 10 Azitromicina Antibioticoterapia Acelerao da maturidade pulmonar fetal 12 Cabergolina Inibio da lactao Comp. 0, mg , mg/semana, VO D Comp. 00 mg Sol. inj. 12 mg 00 mg, dose nica diria, com 3 dias, ou 1,-2,0 g em dose nica, VO 11 Betametasona 1 ampola, IM 2-2h (por 2 dias) D/B C Comp. 100 mg Sol. inj. 2 mg/mL Cp. 00 mg P susp. oral 0 mg/mL P para sol. inj. 1 g P para sol. inj. 00 mg Comp. 00 mg 200-00 mg, 3-x/dia, VO; 2080mg, 1-2x/dia, EV (durao de uso segundo critrio mdico) 00 mg, 8-8h/dia, VO (de 7 a 10 dias) 00 mg, -h, VO, IM ou EV (de 7 a 10 dias) A B C B B A C/D C APRESENTAO RENAME 10 mg/mL POSOLOGIA 1 ampola, 1x/trimestre, IM RISCO* D

1.
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1.
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N MEDICAMENTO 13 Carbamazepina 14 Cefalosporina 1 gerao (Cefalexina) 15 Cefalosporina 3 gerao (ceftriaxona) 16 Clindamicina

USO Epilepsia Infeco urinria, bacteriria Antibioticoterapia, infeco urinria, septicemia Vaginose bacteriana, abortamento infectado septicemia, infeco puerperal, embolia pulmonar, corioamnionite

APRESENTAO RENAME Comp. 200 mg Xarope 20 mg/mL Cp. 00 mg Susp. oral 0 mg/mL P para sol. inj. 00 mg P para sol. inj. 1 g P para sol. inj. 20 mg Cp. 10 mg Cp. 7 mg Sol. inj. 10 mg/mL

POSOLOGIA 200-00 mg, dose nica diria, VO 00 mg, x/dia, VO (por 7 dias) Ceftriaxona: 2- g/dia, EV (de 7 a 10 dias) 300-00 mg, -8h, VO, IM ou EV (de 7 a 10 dias); creme vaginal 2%, 1x/dia (por 7 dias)

RISCO* D B B

17 Cromoglicatos 18 Diazepan

Asma Hemorragia intracraniana, depresso, outros

Aerossol 00 mcg/dL Comp. 2 mg Comp.  mg Sol. inj.  mg/mL Comp. 0 mg Comp. 120 mg Sol. oral 00 mg/mL Sol. inj. 00 mg/mL Cp. 00 mg Comp. rev. 00 mg Susp. oral 2 mg/mL

Soluo 2%, 2 aplicaes, at x/dia, uso nasal 2-10 mg, 2-x/dia, VO

B D

19 Dimeticona 20 Dipirona 21 Eritromicina

Gases Analgsico, antitrmico Antibioticoterapia

0-80 mg, x/dia, VO 00 mg, 1-x/dia, VO 20-00 mg, -h, VO (de 7 a 10 dias) 3,0 g/dia, VO (at o termo da gravidez) 100 mg, VO, 3x/dia

B B D/B

22 Espiramicina 23 Fenitona

Infeco fetal por toxoplasmose Epilepsia

Comp. rev. 00 mg Comp. 100 mg

B D

24 Fenobarbital

Epilepsia

Comp. 100mg Gts. oral 0 mg/mL Sol. inj. 100 mg/mL

100-200 mg, dose nica diria, VO 20-80 mg, dose nica diria, VO, IM ou EV

25 Furosemida

Diurtico + broncodisplasia RN + edema agudo de pulmo

Comp. 0 mg Sol. inj. 10 mg/mL; Comp. 2 mg Sol. inj. 10 mg/mL e 0 mg/mL; Sol. inj. 0 mg/mL e 20 mg/mL Sol. inj. 0, mEq por mL (10%)

26 Gentamicina

Abortamento infectado, infeces RN, septicemia, corioamnionite, infeco puerperal

20 mL/dia, EV ou IM (de 7 a 10 dias)

1.
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27 Gluconato de clcio a 10%

Antdoto do sulfato de magnsio, em casos de parada respiratria, hipocalcemia RN

1ampola, dose nica, bolus, EV (a critrio mdico)

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1.
cap.

N MEDICAMENTO 28 Hidralazina

USO Hipertenso arterial

APRESENTAO RENAME Sol. inj. 20 mg/mL

POSOLOGIA 1 ampola diluda em gua destilada 20 mL, administrar  mL da soluo, EV, repetir a critrio mdico

RISCO* C

29 Hidrocortisona 30 Hidrxido de alumnio

Asma Azia

P para sol. inj. 100 e 00 mg Comp. mastigvel 200 mg + 200 mg Susp. oral 3, mg + 37 mg/mL

0,-1 g, dose nica diria, IM ou EV, durao a critrio mdico 300-00 mg, -x/dia, VO

D/C C

31 Hioscina/ butilescopolamina 32 Imunoglobulina humana anti-D

Clicas Profilaxia de aloimunizao materno-fetal

Comp. 10 mg Sol. inj. 300 mg

10-20 mg, 3-x/dia, VO, EV ou IM 1 ampola na 28 semana, IM e at 72h ps-parto, IM, se grvida Rh negativo e genitor Rh positivo 1ampola/dia, IM, nas demais indicaes de profilaxia de aloimunizao

B B

33 Imunoglobulina humana anti-hepatite B 34 Insulina humana NPH e Regular 35 Lamivudina 36 Mebendazol 37 Metoclopramida

Hepatite B Diabetes

Sol. inj. 200 UI/mL Sol. inj. 100 UI/mL

0,0 mL/kg, IM NPH: 0, UI/kg/dia; Regular: 0, UI/kg/dia (adaptar segundo critrio do mdico)

C B

Profilaxia infeco HIV Helmintase Hipermese

Comp. 10 mg Sol. oral 10 mg/mL Comp. 10 mg Susp. oral 20 mg/mL Comp. 10 mg Sol. oral  mg/mL Sol. inj.  mg/mL

10 mg, 2x/dia, VO 20 mg/dia, VO (por 3 dias) 10 mg, 3x/dia, VO, IM, EV ou via retal 2 g, dose nica, VO

C C B

38 Metronidazol cp

Vaginites, infeco puerperal, septicemia, abortamento infectado

Comp. 20 mg

39 Metronidazol creme vag. 40 Nelfinavir 41 Nifedipina 42 Nistatina creme vag. 43 Nitrofurantona 44 Paracetamol ndice 45 Penicilina benzatina

Corrimentos, colpite, abortamento infectado Profilaxia infeco HIV Hipertenso arterial Corrimentos, colpite Infeco urinria, bacteriria Analgsico, antitrmico Sfilis

Creme vag. % Comp. 20 mg P sol. oral 0 mg Comp. 20 mg Creme vag. 2.000 UI/g Comp. 100 mg Susp. oral  mg/mL Comp. 00 mg Sol. oral 100 mg/mL P para sol. inj.

Um aplicador/dia, intravaginal (por 7 dias) 70 mg, 8-8h, VO 10-80 mg/dia, VO, segundo critrio mdico Um aplicador/dia, intravaginal (por 7 dias) 100 mg, -h, VO (por 10 dias) 00 mg, 1-x/dia, VO At 2, milhes UI, IM, com

B B C B B/D B/D B

1.
1.
cap.

00.000 UI e 1.200.000 UI intervalo de 1 semana

21

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N MEDICAMENTO 46 Pirimetamina

USO Toxoplasmose, feto infectado

APRESENTAO RENAME Comp. 2 mg

POSOLOGIA 2 mg, 8/8h, VO (por 3 dias), seguidos de 2 mg, 12/12h, VO (durante 3 semanas, com intervalo de 3 semanas, at o termo da gestao)

RISCO* C

47 Prednisona 48 Propranolol

Lpus eritematoso sistmico, asma Hipertenso arterial crise tireotxica, hipertireoidismo

Comp.  mg Comp. 20 mg Comp. 0 mg Comp. 80 mg Cp. 300 mg Xarope 0, mg/mL Aerossol 100 g por dose Sol. inj. 00 g/mL Comp. 2 mg Sol. ina.  mg/mL

2,-1 mg, 2-x/dia, VO 20-80 mg/dia, VO

D/C C/D

49 Rifampicina 50 Salbutamol

Hansenase, tuberculose Trabalho parto prematuro, asma

00 mg, dose nica diria, VO 2- mg, 3-x/dia, VO; broncoespasmos graves: 8 mcg/kg, -h, IM, EV, SC; nebulizao: 2,- mg/2mL de soro fisiolgico; aerosol: 100-200 mcg, -h 00-1.000 mg, -h, VO (durante 3 semanas, com intervalo de 3 semanas, at o termo da gestao)

C B

51 Sulfadiazina

Toxoplasmose, feto infectado

Comp. 00 mg

B/D

52 Sulfametoxazol (SMZ) + trimetoprim (TMP)

Quimioprofilaxia para Pneumocistis carinii, antibioticoterapia

Comp. 00 + 80 mg Sol. inj. 80 + 1 mg/mL Susp. oral 0 + 8 mg/mL

800 mg de SMZ + 10 mg de TMP, 1212h, VO (de 7 a 10 dias) Pneumonia por P. Carinii: 20mg/kg/dia de TMP e 100 mg/kg/dia de SMZ, -h, VO (por 3 semanas)

C/D

53 Sulfato de magnsio a 50%

Eclmpsia (convulso e hipertenso arterial), hipomagnesemia RN

Sol. inj. 00 mg/mL

Esquema Endovenoso Ataque:  g, EV, em 10 min Manuteno: 2 g/hora, EV (diluir em SG%) Esquema Intramuscular Ataque:  g, EV, em 10 min + 10 g, IM (metade em cada ndega) Manuteno:  g, IM, a cada h Se nova convulso: 2 g, EV, em  min

54 Sulfato ferroso

Anemia

Comp. revest. 0 mg Sol. oral 2 mg/mL

20 mg, dose nica, VO, (a partir da 20 C/D semana de gravidez at a  semana ps-parto) 0 mg/kg/dia, VO (2 dias seguidos) 200 mg, 8-8h, VO C

55 Tiabendazol 56 Zidovudina

Estrongiloidase Terapia antirretroviral

Comp. 00 mg Susp. oral 0 mg/mL Cp. 100 mg

(***)A classificao mais adotada para classificar os frmacos quanto aos seus efeitos sobre o feto a da Food and Drug Administration (Federal Register, 1980, 44:37434-67), que divide os medicamentos em categorias: A Estudos controlados no mostraram riscos; B Sem evidncia de riscos em humanos; C O risco no pode ser afastado, s deve ser prescrito se o benefcio teraputico justificar o potencial teraputico; D H evidncia de risco, porm os benefcios teraputicos hericos da administrao em grvidas, justificam a utilizao; X Contra-indicados na gestao.

1.
ndice

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217

1.
cap.

Anexo 4 Relatrio de encaminhamento


GOVERNO DO ESTADO DE SO PAULO SECRETARIA DE ESTADO DA SADE Encaminhamento UNIDADE DE REFERNCIA: Endereo: Telefone: Contato feito com: Nome da paciente: Diagnsticos: Idade:

Resumo de histria clnica:

1.
ndice

1.
cap.

218

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Principais exames complementares:

Tratamentos realizados:

Responsvel pelo encaminhamento: (nome/carimbo) AVALIAO/CONDUTA NA REFERNCIA:

Responsvel pela avaliao: (nome/carimbo)

1.
ndice

Contato:

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219

1.
cap.

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