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Promovendo Sade na Contemporaneidade: desafios de pesquisa, ensino e extenso Santa Maria, RS, 08 a 11 de junho de 2010 FISIOTERAPIA NEONATAL: HISTRICO

E EVOLUO
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Steidl, E.M.S. ; Gerzson, L.R. ; Antunes, V.P. ; Ferreira, V.P. 1 Trabalho de Pesquisa _UNIFRA 2 Acadmicos do curso de Fisioterapia do Centro Universitrio Franciscano (UNIFRA), Santa Maria, RS, Brasil 3 Docente do curso de Fisioterapia do Centro Universitrio Franciscano (UNIFRA), Santa Maria, RS, Brasil E-mail: edumatias2005@gmail.com; lalasinha_gerzson@hotmail.com; vdapieve@zipmail.com ; nanda_pg@yahoo.com.br RESUMO Devido aos significativos avanos na res que presta assistncia aos cuidados da sade da criana, principalmente nas Unidades de Terapia Intensiva Neonatal (UTINeo) a Fisioterapia tem ganho um espao de plena ascenso junto da equipe que presta assistncia aos recm-nascidos prtermos (RNPT). Desta maneira, o objetivo deste trabalho rever o histrico e evoluo das tcnicas e abordagens da Fisioterapia Neonatal, por meio de uma reviso bibliogrfica de 1978 ao que a literatura atual apresenta, nas bases de dados Scielo, Bireme e PubMed, alm de peridicos nacionais e internacionais. Aps leitura crtica do material encontrado, foram selecionados aqueles com maior relevncia para o tema proposto. A Fisioterapia Neonatal de suma importncia nas Unidades de Terapia Intensiva Neonatal, de forma a detectar possveis disfunes no que tange o desenvolvimento neuropsicomotor e prevenir problemas respiratrios, reduzindo os ndices de morbimortalidade e mortalidade nesse perodo. Palavras-chave: Fisioterapia Neonatal; Histrico; Tcnicas 1. INTRODUO A ateno e cuidados sade da criana nos ltimos tempos sofreram uma evoluo significativa. Em anos recentes, retrocedemos no ciclo vital com a constatao da importncia do perodo pr-natal e ps-natal, os quais passam a ser considerados perodos sensveis do desenvolvimento. As intervenes neste perodo, visam a melhorar a sade mental, motora e social desde o comeo da vida (BRUM; SHERMANN, 2005). Nesta concepo, os primeiros anos de vida mostram-se de suma importncia para o desenvolvimento da criana, considerando-se que o perodo de maior plasticidade neuronal ocorre nesta fase. Dessa forma, um cuidado especial destinado aos bebs pr-termos que tm chances de apresentar problemas nesse perodo em funo de diversas intercorrncias que so caracterizadas como fatores de risco, entre eles o uso de ventilao mecnica (ROCHA, 2006). A fisioterapia passou a fazer parte deste contexto atuando de forma interdisciplinar na equipe da UTI Neonatal, tendo como papel identificar fatores de risco que levam aos recm-nascidos prematuros expostos a eles a apresentar maior susceptibilidade a atrasos ou a distrbios no seu desenvolvimento motor, mental, sensorial e emocional, visando dessa forma principalmente o desenvolvimento neuropsicosocial da criana e evitar complicaes decorrentes a sua prematuridade (MARTIN; THOMAS, 2000). Baseando-se nessas premissas e com o objetivo de divulgar conhecimentos sobre o a evoluo e atuao da fisioterapia em um ambiente de cuidados intensivos neonatais, foi realizado uma reviso de literatura sobre as tcnicas utilizadas bem como os motivos do profissional fisioterapeuta pertencerem s equipes interdisciplinares neste ambiente. 2. MATERIAIS E MTODOS Para a presente reviso, realizou-se um levantamento bibliogrfico utilizando os sistemas de busca SCIELO, MEDLINE e PubMed, com os descritores fisioterapia neonatal, fisioterapia, uti neonatal, physical therapy, intensive care, alm de peridicos nacionais e internacionais. Aps leitura crtica dos artigos encontrados, foram identificados e selecionados os trabalhos de maior relevncia com o tema proposto.

Promovendo Sade na Contemporaneidade: desafios de pesquisa, ensino e extenso Santa Maria, RS, 08 a 11 de junho de 2010 3. DESENVOLVIMENTO 3.1. FISIOTERAPIA NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAL (UTINeo) At a pouco tempo as reas de orto-traumatologia e neurologia eram as reas da fisioterapia mais exploradas. Nos ltimos anos, porm, a atuao fisioteraputica transcendeu esta viso fechada dentre estas duas reas especficas da reabilitao, passando a atuar tambm na pneumologia, cardiologia, reumatologia, ginecobstetrcia e pediatria. O trabalho do fisioterapeuta no campo da pediatria exige dele um conhecimento que lhe permite atender a criana desde suas necessidades mais bsicas, como a estimulao global do desenvolvimento, at suas necessidades mais especficas, como a reeducao respiratria (MORIYAMA; GUIMARES, 1980). Graas ao progresso da medicina e da reanimao neonatal em particular, os prematuros tm cada vez mais chances de sobrevivncia. Dentre os principais fatores que determinam chances de internao numa UTI Neonatal est a prematuridade (ABREU et al., 2006; HERMMERLE et al., 2006). Entretanto, o aumento da sobrevida destes recm-nascidos impe um desafio quase que intransponvel: a misso de devolver s famlias e sociedade uma criana capaz de desenvolver de maneira plena o seu potencial afetivo, cognitivo e produtivo. consenso que no bastam esforos para manuteno da vida desta populao neonatal e sim a busca de meios para prover um crescimento regrado com o mnimo de qualidade de sobrevida criana (PROCIANOY; GUINSBURG, 2005). A fisioterapia uma modalidade teraputica relativamente recente dentro das unidades de terapia intensiva neonatal e que est em plena expanso, especialmente nos grandes centros. As unidades de terapia intensiva de hospitais com servio tercirio, devem contar com assistncia fisioteraputica em perodo integral, por diminurem as complicaes e o perodo de hospitalizao, reduzindo, conseqentemente, os custos hospitalares, alm de detectar possveis disfunes que possam compromoter o desenvolvimento neuropsicomotor destas crianas (NICOLAU; LAHZ, 2007). Para Moriyama e Guimares (1980) necessrio do fisioterapeuta, alm, de uma boa bagagem de conhecimentos relacionados ao desenvolvimento e crescimentos normais da criana, muita criatividade, pacincia, persistncia, tranqilidade e, acima de tudo, carinho. Paratz e Burns (1993) concluram que o tratamento fisioteraputico em recm-nascidos deve ocorrer apenas sob certas condies clnicas, como as sndromes aspirativas, a sndrome do desconforto respiratrio, pneumonias, atelectasias, e na preveno de complicaes da ventilao mecnica, enfatizando tcnicas de fisioterapia respiratria. Os principais objetivos da assistncia fisioteraputica aos recm-nascidos so: otimizar a funo respiratria, melhorando as trocas gasosas; adequar suporte ventilatrio; prevenir e tratar complicaes pulmonares; manter a permeabilidade das vias areas e favorecer o desmame da ventilao mecnica e oxigenoterapia (OLIVEIRA; SANTOS, 2002; NICOLAU; LAHZ, 2007). O neonato apresenta algumas peculiaridades estruturais e funcionais que prejudicam a eliminao de secreo das vias areas, tais como: mecnica respiratria pouco eficiente na manuteno do volume pulmonar, vias areas mais estreitas, deficincia de ventilao colateral (menor quantidade de canais de Lambert, poros de Kohn e a inexistncia dos canais de Martin) e imaturidade do mecanismo da tosse. Uma srie de fatores pode comprometer a depurao das vias areas, esgotando a capacidade dos mecanismos de mant-las limpas, causando a reteno de secrees. Entre as principais causas destacam-se aquelas que aumentam a produo ou alteram as caractersticas do muco e as que prejudicam o movimento mucociliar (OLIVEIRA; SANTOS, 2002). Campbell (1985) alerta que o desenvolvimento de um programa de terapia neonatal requer conhecimento e habilidades especializados em medicina neonatal, avaliao do desenvolvimento na primeira infncia, interveno precoce, orientao dos pais e internao interdisciplinar no estabelecimento especializado da assistncia intensiva. importante fazer o levantamento da histria obsttrica e dos antecedentes maternos, a coleta de dados pessoais do RN, tais como idade gestacional, peso ao nascimento, boletim/ndice de Apgar, tipo e condies de parto e a hiptese diagnstica (ROCHA, 2006). Para Moryiama e Guimares (1980) os recm-nascidos podem apresentar-se passivos ao tratamento fisioteraputico, mas essencial lembrar-se da importncia do contato fsico com essas crianas e do relacionamento com elas atravs de atitudes seguras e carinhosas.

Promovendo Sade na Contemporaneidade: desafios de pesquisa, ensino e extenso Santa Maria, RS, 08 a 11 de junho de 2010 As manobras de higiene brnquica so utilizadas para mobilizar e remover secrees nas vias areas, no sentido de melhorar a funo pulmonar. Entretanto, em algumas situaes, a fisioterapia respiratria pode ser lesiva ao RN, pois ele pode no suportar o manuseio (SPEIDL, 1978). Conforme Nicolau e Lahz (2007) algumas manobras de higiene brnquica podem causar efeitos adversos, principalmente a tapotagem, como hipoxemia, fraturas de costelas e leses cerebrais. Para as autoras, o posicionamento da postura de Trendelemburg para a drenagem de secrees, deve ser evitada para recm-nascidos. A posio favorece aumento da presso intracraniana e refluxo gastroesofgico que pode levar a aspirao e conseqente pneumonia por aspirao. Para tanto, conforme Campbell (1985) a avaliao e tratamento de neonatos deve ser competncias clnicas de nvel avanado, onde o profissional deve ter com base um programa com terapias onde o conhecimento e habilidades especializadas em medicina neonatal sejam criteriosamente avaliados. Terapeutas peditricos com treinamento prvio na subespecialidade de neonatologia e terapia infantil podem expandir os esforos neonatais da medicina criando protocolos clnicos elaborados para aperfeioar o desenvolvimento e interao de neonatos de alto risco e seus pais. A relao teraputica entre pais e terapeutas de neonatos durante a interveno no desenvolvimento prestada em UTIN estabelece o estgio para que seja possvel a prestao de assistncia e aceitao do acompanhamento no perodo ambulatorial (ROCHA, 2006). Para Postiaux (2004) a eficcia da fisioterapia em neonatologia estabelecida na preveno de atelectasias ps extubao, no critrio da quantidade das expectoraes recolhidas ou de uma melhora na oxigenao nas crianas acometidas pela Sndrome do desconforto respiratrio agudo (SDRA) ou ainda de uma diminuio das resistncias perifricas. Alm disso, o autor afirma que a atuao da fisioterapia em UTINeo, diminui os ndices de morbimortalidade e mortalidade, nessa faixa etria. 3.2. TCNICAS FISIOTERAPUTICAS UTILIZADAS NA UTINeo As tcnicas utilizadas e avaliadas so as chamadas de manobras de higiene brnquica: tapotagem (ou percusso), vibrao/vibrocompresso, bag-squeezing, aspirao de vias areas e endotraqueal, estmulo de tosse e o posicionamento em posturas de drenagem (NICOLAU; LAHZ, 2007). As manobras de higiene brnquica so utilizadas para mover e remover secrees nas vias areas, com o sentido de melhorar a funo pulmonar. Entretanto, em algumas situaes a fisioterapia respiratrio pode ser lesiva ao paciente, principalmente ao recm-nascido pr-termo, pois ele pode no suportar o manuseio, mesmo pouco intensos e habituais, de uma UTIN (SPEIDEL, 2004). Vrios autores contra indicam as manobras de higiene brnquica para RNTP com peso de nascimento menor que 1.500g nos primeiros 3 dias de vida, devido a maior labilidade de ocorrer hemorragias intracranianas. Para estes RNPT, o posicionamento fundamental e parte integrante da assistncia fisioteraputica durante os primeiros dias de vida, pois possibilita melhores condies biomecnicas ao segmento torco-abdominal e otimiza a funo respiratria, sem promover eventos hemorrgicos (FOX; SCHWARTZ; SCHAFFER, 1978; SANCHEZ, 1996). Entre as tcnicas contraindicadas est a tapotagem, tcnica que pode trazer mais prejuzos ao RN, como hipoxemia, fraturas de costelas e leses cerebrais. Nessa idade o trax muito malevel, tem dimenses reduzidas e, sendo assim, o efeitos mecnico da tapotagem consideravelmente menor que em outras faixas etrias. Seria necessrio portanto aplicar maior energia, do que a aplicada em adultos para ocorrer o desprendimento de secrees brnquicas, o que ofereceria o risco de dor e fratura de costelas (BERTONE, 1988). O posicionamento na postura de Trendelemburg para a drenagem de secrees respiratrias tambm contra indicado em RN, crianas com instabilidade hemodinmica e aumento da presso intracraniana. A postura oferece o aumento da presso intracraniana, e o refluxo gastroesofgico oferece risco de broncoaspirao e penumonia aspirativa (MARTIN; THOMAS, 2000). Em relao a tcnica de aumento do fluxo expiratrio (AFE) apenas Almeida, Ribeiro e Zeferino (2000), relatam melhora dos nveis de oxigenao arterial em lactentes hipersecretivos com esta tcnica.

Promovendo Sade na Contemporaneidade: desafios de pesquisa, ensino e extenso Santa Maria, RS, 08 a 11 de junho de 2010 A aspirao uma tcnica de remoo de secrees das vias areas inferiores, em especial nos pacientes com pouca tosse, como os RNPT. Embora seja um procedimento relativamente simples, exige cuidado rigoroso na sua execuo, podendo acarretar leses na muscosa traqueobrnquica, perfurao brnquica pela sonda de aspirao (com pneumotrax secundrio), atelectasia (devido ao uso de presso negativa em excesso), alm de bacteremias e infeces respiratrias (NICOLAU; LAHZ, 2007). A Terapia Expiratria Manual Passiva (TEMP) consiste em comprimir manualmente o trax do beb durante a fase expiratria e descomprim-lo ao final desta fase. O fisioterapeuta coloca as suas mos ao longo da parede torcica do paciente e acompanhava o movimento ventilatrio, comprimindo o trax na expirao (SOARES; VELOSO; FIGUEIREDO, 2000; ABREU et al., 2003; FONTOURA et al., 2005). Segundo Costa (1999) a TEMP contra indicada em casos de fratura de costelas, pneumotrax espontneo, edema agudo de pulmo, cardiopatias valvulares, extravasamento de lquidos nos espaos pleurais e em estado de dispnia, hemorragias intracranianas e uso de drenos no trax. A vibrocompresso consiste em movimentos vibratrios manuais realizados durante o perodo expiratrio, podendo ser finalizados com presso intermitente a parede torcica no final da expirao. Tem como objetivo deslocar as secrees pulmonares, conduzindo-as para os brnquios de maior calibre, traquia e, finalmente, para fora do sistema respiratrio (COSTA, 1999). A desobstruo rinofarngea retrgrada uma tcnica na qual se realiza uma manobra de inspirao rpida e forada que utiliza o reflexo inspiratrio como recurso para desobstruo da rinofaringe (POSTIAUX, 2004). A glossopulso retrgrada caracterizada por ser uma tcnica utilizada em pacientes peditricos com a finalidade de conduzir as secrees expulsas pela tosse contida no fundo da cavidade bucal (POSTIAUX, 2004). 4. CONCLUSO Aps esta reviso bibliogrfica, verificou-se que a Fisioterapia sendo pertencente da rea de sade e de equipes interdisciplinares componentes das Unidades de Terapia Intensiva Neonatal, teve uma asceno plena e significativa no que tange os cuidados perinatais e ps-natais, onde atua objetivando reduzir o tempo de permanncia das crianas no ambiente hospitalar, por meio da preveno de complicaes respiratrias e na deteco de possveis problemas do desenvolvimento neuropsicomotor. REFERNCIAS ABREU, L. C. et al. Procedimento fisioteraputicos na sndrome de aspirao meconial. UniFMUFisioter. Rev. Fisioter. Cent. Univ., v.1, n.2, p.19 - 27, 2003. ABREU, L. C. et al. Efeitos da fisioterapia neonatal sobre a freqncia cardaca em recm nascidos pr-termos com doena pulmonar das membranas hialinas ps-reposio de surfactante exgeno. Arq. Md. ABC, v. 31, n. 1, p. 5-11, 2006. ALMEIDA, C.; RIBEIRO, J.; ZEFERINO, A. A effect of expiratory flow increase technique on pulmonary function of infants on mechanical ventilation. Physiother Res Int, v. 10, p. 213-231, 2005. BERTONE, N. The role of physiotherapy in neonatal intensive care unit. Aust J Physiother, v. 34, p. 27-34, 1988. BRUM, Evanisa; SCHERMANN, Lgia. Intervenes frente ao nascimento prematuro: uma reviso terica. Scientia Medica, Porto Alegre: PUCRS, v. 15, n. 1, jan./mar. 2005. CAMPBELL, S. K. Clinical decision making in physical therapy. Philadelphia: F. A. Davis Company, 1985. COSTA, D. Fisioterapia respiratria bsica. So Paulo: Atheneu, 1999.

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