WS C A & a A importancia da elaboragao do plano de tratamento na Terapi Cognitivo-Comportamental Maria Claudia Rodrigues, Edela Aparecida Nicoletti e Mariana Fortunata Donadon INTRODUGAO Este capitulo tem como objetivo descrever a importancia de um plano de tratamento para ser utilizado na Terapia Cognitivo-Compor- tamental € descreve também como um terapeuta pode organizar-se para elaborar um plano bem-estruturado, quais etapas deve seguir, além de apresentar um modelo para utilizacao na pratica clinica. Desde o primeiro contato com um paciente, o terapeuta cogni- tivo-comportamental comeca a formular hipéteses de tratamento. Por meio da entrevista inicial e avaliagio das Areas da vida do paciente, importantes hipdteses sto elaboradas, guiando o terapeuta a pensar, por exemplo, em quais sao as habilidades e dificuldades deste pacien- te, 0 que ele gostaria de mudar e quais estratégias podem ser utilizadas Para auxiliar 0 paciente nessas mudangas. Reflexdes como essas, dentre outras, podem colaborar pa- ra.um bom planejamento do processo terapéutico, porém, podem também ativar outros pensamentos, tais como: Elaborar um plano de tratamento para cada paciente é realmente importante? Por onde devo comegar a plancjar 0 tratamento de um paciente? Ser4 due existe uma maneira de fazer essa tarefa de forma mais sistemé-54 A importancia da elaboragio do p! ica ¢ eficiente? Quais os possiveis caminhos para sua elaboracs, tica ¢ eficiente? Quais mais eficaz? ELABORAR UM PLANO DE TRATAMENTO E REALMENTE IMPORTANTE? Para Judith Beck (2007), elaborar um plano de tratamento ¢ uma tarefa primordial Para se obter resultados em um tratamento psicoterdpico, O plano apresenta-se como um importante guia Para © terapeuta ter uma visio geral do processo terapéutico e um auxi- liar para nortear a elaboracao de planos especificos para cada sesso, Sem essa visio geral, torna-se muito invidvel avaliar as necessidades do paciente para cada sessdo, dificultando a mensuracao do progres. So terapéutico, Dessa forma, 0 plano de tratamento ira auxiliar 0 terapeuta na organizacao de metas e na avaliacio das melhores estratégias para al- cangé-las, Segundo Cully e Teten (2008), esse plano deve descrever, de maneira clara Sucinta, os problemas e/oy dificuldades apresenta- atingir os objetivos de Tesolucao destes, além de servir de parametro de comparacio para verificar como 9 Paciente estava antes da inter- vencao e como modificou-se apds elas, Um outro ponto importante do plano de tratamento, é a possi- bilidade do terapeuta visualizar e enfrentar obstaculos que podem sur- git no decorrer do Processo terapéutico de um Paciente. Tendo for- mulado um plano de fatamento, 0 terapeuta deve aderir a ele, revi- ndo-o periodicamente e/ou conforme Necessdtio (Beck, J., 1997),Ciclos de Manutengio em Terapia Cognitive-Comportamental_55 sndo possivel, por exemplo, identificar dificuldades do paciente em alcangar determinadas metas, Nesse caso, 0 terapeuta pode reorgani- zar o plano de tratamento, reorientando as estratégias para realizagao de determinada meta, possibilitando até mesmo evitar retrocessos no tratamento (Cully & Teten, 2008). Assim, vimos até entéo que o plano de tratamento tem milti- importancias, sendo elas: ter uma visio geral do processo terapéu- pl: i auxiliar na elaboragao de planos especificos para cada sesso; or- ganizar metas e agées efetivas de mudangas; visualizar obstéculos, bem como mensurar as mudangas, Mas ainda temos uma questao importante diante desse quadro: Como organizar um plano de tratamento? COMO ORGANIZAR UM PLANO DE TRATAMENTO? Existem algumas propostas na literatura de como podemos ela- borar um plano de tratamento de um paciente em terapia cognitiva. Tremos apresentar uma proposta utilizada nos cursos de especializacao em terapia cognitiva, realizada pelo Centro de Terapia Cognitiva Veda, em adaptacdo 4 proposta de Judith Beck (1997). O plano de tratamento é um Processo continuo que oferece uma ponte entre a avaliagao do paciente e a intervengao que sera rea- lizada, sendo esta uma fase extremamente importante e critica da tera- Pia. Segundo Dobson (2009), um bom plano de tratamento ou um plano bem feito ja € uma intervengio. Apesar de parecer um recurso simples, mesmo terapeutas treinados €com maiores niveis de habilidade encontram dificuldade na elaboracio do plano de tratamento por isso deve ser realizado com cautela, O processo de elaboragio do plano de tratamento faz-se com- Pois certas etapas devem ser seguidas e/ou etapas anteriores de- vem ser bem elaboradas. Pressupée-se, por exemplo, que logo apés a avaliacdo inicial, uma boa formulacao de caso jd deve ter sido feita por plexo,44 fo plano de tratamento na Terapidis 56 Aimportincia da elaboragio d suas principais hipdteses ¢ a medida que 0 tra- parte do terapeuta com : acrescentados & formula mais detalhes sao 10, assi tamento evolua, im 2 tratame! » ser periodicamente revisado ou es- como 0 plano de tratamento pode ser f trucurado (Wright et al., 2011). Por onde comegar? Para comegar a elaborac4o de um plano de tratamento, o tera- eve ter em mente que sera necessdrio organizd-lo de uma ma- neira que facilite 0 seu trabalho. Uma das formas de organizagao pres- supée a divisto das metas em quatro fases: fase pré-tratamento, fase peuta d inicial, fase intermedidria e fase final. A fase de pré-tratamento envolve o planejamento terapéutico de ater-se a definicao das estratégias de intervengao. Nesta fase, o tera- peuta organiza as informagées obtidas nas entrevistas iniciais em uma formulacao de caso e define de forma descritiva os problemas e difi- culdades do paciente. Identifica as metas terapéuticas e metas do pa- ciente para aquele processo terapéutico e o planejamento das inter- veng6es possiveis a serem realizadas. A fase inicial objetiva realizar uma intervengao funcional no paciente e a normalizacao das emogées, em outras palavras, uma in- tervengéo multifatorial a fim de tornd-lo mais motivado para 0 al- cance das suas metas. Devemos pensar que o conceito de funcionali- dade engloba a capacidade de realizar atividades e tarefa do cotidia- no, de forma mais eficaz e independente, que até entdo o paciente pode ter perdido devido as suas dificuldades atuais. Devem set tr balhadas aquelas metas que levam ao sucesso rapidamente; aquelas que contribuirao para reduzir o softimento mais rapido dos pacien- res e daqueles envolvidos no Processo (familia, grupos de convivén- cia e membros da equipe de tratamento); as que ampliam a motivar ¢40 e aderéncia ao tratamento; as que aumentam a qutoeficdcia € col i . a ntribuem para a alianca terapéutica; que clevam o humor e traze™Ciclos de Manutengao em Terapia Cognitive-Comportamental_57 alivio para o paciente; que fundamentario as intervengdes na fase de, nao menos importantes, as que sao as de psicoedu- intermedi “a0 ¢ socializagao ao modelo. v A caracteristica principal da fase intermediaria é intervir sobre a estrutura do paciente, ou seja, trabalhar sobre as crengas centrais, crengas intermediarias ou regras subjacentes, rigidamente construfdas ao longo da sua vida e as quais so constantemente ativadas. O objeti- vo nesta fase é agir para reestruturar cognitivamente o paciente, ou seja, fazer com que o paciente mude a Sua forma de interpretar a reali- dade a sua volta e sua organizacéo dentro de todos os sistemas organi- zacionais de sua vida (familiar, social, motivacional, comportamental e outros). Nesta fase, deixaremos todas as metas que alcangarao estes objetivos, Sao exemplos de metas a serem trabalhadas nessa fase: me- idades; relacionadas a substitui- tas ligadas & aquisigéo de novas hab cao de crengas disfuncionais por alternativas mais adaptativas; aquelas cuja resolugao é de longo prazo; aquelas que dependem da atuacao in- tensiva na fase inicial. Na fase final ficarao as metas que envolvem a finalizacao do processo terapéutico. O objetivo desta fase ¢_revisar_as-técnicas aprendidas ¢ orientar 0 paciente para a pratica continua das mes- mas, visando assim a manutengao da melhora clinica alcangada com a psicoterapia. Nesta fase, o terapeuta deve atentar-se para as possi- veis recaidas e seus potenciais desencadeantes. Nesta fase, as sess6es de psicoterapia devem ser espacadas ao longo do periodo, a ser com- binado com o paciente, até a alta propriamente dita. Esta fase ird envolver também a finalizacado das metas de longo prazo e/ou metas pontuais que podem eventualmente aparecer no final do processo; realizagdo da prevengio de recaidas e validacao, além da manutengio dos ganhos obtidos ao longo da terapia. O Quadro 2.1, a seguir, apresenta as fases do tratamento e suas Tespectivas metas a serem trabalhadas em cada uma dessas fases. nl. Seaman Sabet Aur Com.58 A importancia da elaboracio do plano de tratamento na Terapia.. Quadro 2.1. Caracteristicas das trés fases do tratamento e suas funcdesx Fase do tratamento (Objetivo: intervir na funcionalidade do paciente) Metas Metas imediatas e/ou curto prazo Levam ao sucesso rapidamente. Reduzem o sofrimento mais rapido. Ampliam a motivagao. ‘Ampliam a aderéncia ao tratamento. Aumentam a autoeficacia. Contribuem para a alianca terapéutica Elevam 0 humor/estabilizam o humor. Motivam o paciente. Trazem alivio. Fundamentam as intervengées na fase intermedi Psicoeducacao e socializag3o a0 modelo. Fase intermediaria (Objetivo: intervir sobre a estrutura do paciente, ou seja, intervir em crengas centrais, intermedidrias, estratégias compensatérias e ciclo de Metas de médio e longo prazo Substituir crencas disfuncionais por crengas alternativas mais adaptativas. Intervir sobre metas ligadas 8 aquisi¢ao e treinamento de novas habilidades. Metas cuja resolugo seja de longo prazo. (Objetivo: finalizar 0 processo terapéutico e prevenir recaidas na dificuldade que trouxe o paciente a terapia) Como elaborar? A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) esta ba manutengao) Atuar nas metas que dependam da atuaco intensiva na fase inicial. re Metas de curto prazo feral Metas que ajudem a finalizagdo o processo terapéutico. Finalizar as metas de longo prazo e/ou metas pontuais. Realizar praticas de prevencao de recaidas. Validar os ganhos terapéuticos. Generalizar a manutencao dos ganhos obtidos ao longo da terapi2._} eada no pro- cesso de mudanga com finalidade tinica de flexibili zacdo cognitiva do p ciente e na resolugdo das dificuldades do mesmo. Para que isso acontes# Disponivel em www.sinopsyseditora.com.br/cmtecforha necessidade de um plano de tratamento que produza mudangas nos temas de cren no sistem: emocional comportamental, proporcio- nando alivio € remissio das dificuldades e dos ciclos que mantém a difi- culdade do paciente, Sabendo dessas quatro fases que comp6em um pro- cesso de tratamento, precisamos agora organizar as metas especificas do paciente, equiparando essas as metas sugeridas para cada uma das fases. Apés a coleta de informagées da avaliagéo inicial, a construg4o das metas do paciente, por meio da lista de dificuldades ¢ metas (LDM), das metas terapéuticas € o fechamento, mesmo que parcial, da formulagio de caso, 0 terapeuta elabora o plano de tratamento para aquele paciente es- pecifico. Para isso, quatro questdes ajudam a nortear essa organizacao, a saber: Quando trabalhar? O que trabalhar? Por que trabalhar? e Como tra- balhar? Para responder a essas questdes, necessarias para organizar o plano de tratamento individual para cada paciente, seguimos 0 quadro de pro- cedimentos especificos, observadas no Quadro 2.2. Quadro 2.2. Questdes e procedimentos para elaboragio do plano de tratamento* Questo Procedimento Quando trabathar? Determina em que fase do tratamento a meta sera colocada O que trabalhar? > Apés ter elaborado as hipéteses de Formulacdo do Caso, LDM e contrato terapéutico. Determina a dificuldade especifica | -> Organizar os dados obtidos na avaliaco inicial a ser trabalhada Por que trabalhar? Determina a justificativa do trabalho | > Avaliar os sintomas e problemas especificos, usando os critérios de cada fase Como trabalhar? Determina as técnicas de intervencao | > Organizar os itens da LOM. Planejadas para cada dificuldade Algumas caracteristicas do plano de tratamento sio cruciais. O Paciente precisa estar envolvido e comprometido tanto no estabeleci- mento das préprias metas quanto em todo Processo terapéutico, —_ Disponivel em www.sinopsyseditora.com.br/cmtecfor Dessa60 A importincia da elaboragio do plano de tratamento na Terapia. forma, o acordo sobre as metas é um componente importante da alian- O plano de tratamento quando bem estabelecido é uma ga terapéutic: 1 > intervengao por si sé ¢ deve ser compartilhado on paciente. O empirismo colaborativo tem uma fungao importance ao longo do processo de construgao do plano de tratamento, pois uma relagio te- rapéutica colaborativa em que paciente € terapeuta trabalham em equi- pe para obter ganhos conjuntamente, alinhando pontos fortes de ambas as partes, contribuem para a constru¢ao do plano de tratamento com- pleto, no qual o terapeuta guia o paciente e este ultimo compromete-se com as mudangas (Kuyken, Padesky, & Dudley, 2009). Além disso, o desenvolvimento de um contrato formal de trata- mento pode ser uma interven¢éo em casos especificos, como, por exemplo, no tratamento de dependentes de substancias psicoativas, no qual o paciente deve comprometer-se a seguir cada meta planejada para obtengio do sucesso terapéutico. Neste caso, se uma das metas for a nao utilizagio da substancia, o paciente deve ter em mente que, apesar de nao ser um processo facil, é necessério comprometimento. Elaborar as hipéteses de formulagéo de caso * Objetivo: organizar e especificar quando trabalhar cada meta do paciente, Assim como vimos no Capitulo 1, elaborar as hipéteses que iréo compor a formulagio de um caso i caminho devemos tomar Principalmente, ir nortear o terapeuta sobre qual para iniciar 0 tratamento de um paciente e, © quando devemos trabalhar com cada meta do px isao geral do funcionamento desse paciente. uma eeu i te caso segundo Araijo € Shinohara (2002), seria Este dineranasg us 9 'gnitivo geral da psicopatologia do paciente- grama € muito titil na pritica clinica por ser de facil compreet- ‘er utilizado como instrumento diddtico para 0 P* A formulaCiclos de Manutengio ¢ indo Wenzel (2018), a fungao da formulagio de casos é que precipitam, mantém ¢/ou exacerbam os compreender os fator problemas do paciente, formando um quadro cocrente. Além disso, a formulagao aponta também alvos importantes para intervengoes. Assim, a partir dessa elaboragio das hipdteses da formulago do caso, podemos ter elementos para estabelecer as principais necessida- des do paciente e decidir de maneira mais eficiente quando trabalhar com cada uma delas. Além disso, sabendo quando trabalhar com cada meta do paciente, utilizando da formulagao, é possivel prever obsta- culos que podemos nos deparar no decorrer do processo, ligados ao funcionamento do paciente. Organizar os dados obtidos na avaliagao inicial * Objetiv. Na avaliacao inicial, sao levantados dados sobre todas as Areas da vida do paciente, onde é possivel ter um panorama geral do mo- rganizar,o que trabalhar com o paciente. mento em que o paciente se encontra e elementos importante sobre seu histérico de vida, que o levou até ali. Apés essa avaliacao, o tera- peuta deve organizar os dados obtidos, verificando as prioridades de mudanga e as habilidades do paciente, as quais podem ajudar em seu processo de mudanga, bem como as possiveis dificuldades apresenta- das. Com isso, é possivel levantar elementos sobre o que trabalhar com © paciente em cada fase do tratamento em questao. Avaliar os sintomas e problemas especificos * Objetivo: organizar ofpor que trabalhar com as metas estabele- cidas. Levantar os sintomas e problemas especificos do paciente, bem Como as possiveis patologias em questio, torna-se uma forma de justi- ficativa de por que trabalhar em determinada diregao na fase de trata- Mento em questio, bem como nortear os préximos passos de comos apresentadas. Além disso, € importante esta, ente para avaliar 0 nivel ad, trabalhar com as que < © problemas do pac a mudanga desse paciente. um paciente com sintomas de. le atento aos sintom: guado de motivagio Por exemplo, em um caso de ivos graves, é de extrema importancia trabalhar para mudanga ¢ 40 do humor desse paciente de forma imediata, porque é ne. tio reduzir 0 sofrimento desse paciente e consequentemente mo. tivé-lo na adeso ao tratamento. Além disso, esse humor pode estar |. gado, interferindo nas queixas em outras dreas da vida. Porém, para estabilizar esse humor, precisamos escolher pequenas metas, negocia- das junto ao paciente, para alcangar essa mudanga, pois o nivel de motivagio desse paciente, por estar com sintomas graves de depressio, pode estar muito baixo; por isso, o primeiro passo seria, nesse a incitar esperanga através da conquista dessas pequenas metas. , Organizar os itens da lista de dificuldades e metas (LDM) * Objetivo: organi: m izar 0 como trabalhar com i as met: - na ‘as estabeleci Para co: i i ie nseguirmos organizar o como trabalhar as metas de um lee égi: os quais estratégias escolher para alcanca-las, € necessario que aciente consiga desc jeti : tever objetivame is sa y nte quais sa i : des, e, diante dessas dificuldades, quais s4 4 Pantone a des mancinn . » quals sao suas metas (Beck, 1997). Um; mi: le descr i é ever essas dificuldades e metas é seguir,Ciclos de Manutengio em Terapia Cognitivo-Comportamental_ 63 § — Specific - Obtenha metas especificas M - Mensurable - Seja capaz de mensurar as metas A - Attainable — Proponha metas alcangaveis R — Relevant — Proponha metas relevantes e realistas T - Time based - Proponha metas realizaveis em um tempo passivel Figura 2.1 Acronimo SMART proposto por Peter Drucker (1967). Seguindo essa ferramenta, a LDM € organizada e assim 0 terapeuta pode decidir como trabalhar para alcangar as metas estabelecidas e, com a participacdo ativa do paciente, também escolher as melhores estratégias para mudanga do paciente e melhora de seu funcionamento. Como organizar? Vimos até aqui que a elaboracao de um plano de tratamento deve ser dividida em quatro fases sendo que a primeira cabe exclusiva- mente ao terapeuta. As trés principais fases, com metas especificas para cada uma dessas fase, norteado por quatro questées, seguindo quatro procedimentos especificos, organiza 0 processo, buscando uma melhor visualizagéo do caso. A seguir, no Quadro 2.3 temos um exemplo de formulario para elaboracao do plano de tratamento. Quadro 2.3. Formuldrio para elaboracao do plano de tratamento* Quando trabalhar? Oquetrabalhar? | Porquetrabalhar? | Como trabalhar? Fase inicial Fase intermedidria Fase final Disponivel em www.sinopsyseditora.com-br/emtecfor64_A importincia da elaboragio do plano de tratamento na Terapia, nizagio, segue no Quadro 2,4 Para melhor ilustrar essa oF fictici A : ento claborado. exemplo ficticio de um plano de tatamento elaborado. um Quadro 2.4. Exemplo ficticio de um plano de tratamento* Quando trabathar? (© que trabathar? Por que trabalhar? Como trabathary] = Intervir na Fungo 1 | = Queixa principal = Adesio 20 ~ Redugiodesintomasde | t-stamento ‘Alguns exemplos de depressio = Redusio de intervensées: = Pensamentos disfuncionais |~ Reduedo te ~ Peicoeduraedo sobre (POs) = Levar ao sucesso modelo cognitive da ~ Volta a trabalhar rapidamente depressio ~ Reaprender a fazer convites | _ ampisra motivacdo | — Experimento Fase iniciat a0s amigos para sair ~ Aumentar a comportamental ereencacyen ia sobre ae autoeficécia = Questionamento de pos siovomas de depressi0¢ | _ contribuir para. ~ Inventiio de vantageny peencetatias alianga terapéutica | desvantagem ~ Gompreendero modelo | _ cievaro humor ~ Inventério de custo/ cognitive de intervengi0.m2 | reazer alivio beneticio Geneesene ~ Psicoeducagio e socializago a0 modelo = Intervir na Estrutura ~ Crengas centrais e — Reestruturagao ~ Usta de atividades intermedisrias disfuncionais | cognitiva de crengas | _prazerosas ~Ciclos de manutengio de | ~ Retomada de ~ Desafio de crengas Foseintermediéria | S908 atividades —Treinamento de ~ Aquisicio de novas, ~Metas cuja resolugio. | habilidades soca habilidades €de longo prazo | ~ Continuum cognitivo ~ Mudangas/escolhas ~ Metas que dependem | ~ Minuta de crenca importantes da atuaciointensiva | ~ Custo/beneficio de mudar na fase inical ~ Prevengaio de recaida ~Finalizar processo | 7 Revis#0 ganhos Fase finar __|~ Manutengio de ganhos terapéutico 7 Resusao das sessoes ~ Validagdo de ganhos obtidos | ~ Follow-up on ras fases anteriores ~ Preparagdo paraalta | ~ Vantagem/desvantaee da mudanga Por fim, é muito importante salientar que o plano de tratamel to nao é uma ferramenta estdtica deve estar em constante avaliagio sujeito a mudancas e/ou alteragées, e sé através de um plano de trata mento bem estabelecido é que pod direcionamento do Processo terapél ——— Disponivel em www.sinopsyseditora.com.br/emtcefor 5, 4 oO lermos reorganizar ou reelaborat ‘utico,i amental_ 65 clos de Manutengio em Terapia Cognitivo-Comportamental_0?. izaci ietéxia sesso terapéutico, Além da organizagao de toda trajetéria do processo terapCut amento pode ser um importante instrumento de ava- eu o plano de : i eed liagdo de progressos na terapia. Por meio da avaliagéo do plano de tra tamento, no qual podemos perguntar constantemente, e/ou a cada seis sessbes, para o paciente: quanto desse problema ja conseguimos resolver? Quanto ainda precisa ser trabalhado? Sera que essa meta pre: cisa ser modificada? Hé outras metas para serem incluidas? (Cormier & Cormier, 1991; Persons & Tompkins, 2001), podemos mensurar 0 progresso terapéutico e reorganizar os proximos passos. CONSIDERAGOES FINAIS Este capitulo buscou refletir e instrumentalizar o terapeuta cognitivo-comportamental com alguns possiveis caminhos para uma elaboracdo mais eficaz de um plano de tratamento. Como vimos, elaborar um plano de tratamento nao é uma tarefa facil. Por outro lado, € apresentada como uma ferramenta indispensdvel no trabalho de um terapeuta em TCC. Assim como apresentado no Capitulo 1, um terapeuta que se disp6e a organizar seus atendimentos direciona o Processo terapéutico para uma linha mais segura e efetiva, ajustando tanto uma formulagao de caso, quanto o préprio plano de tratamento, de maneira real, indi- vidualizado ¢ idiossincratico, sendo esse 0 importante processo que auxilia a definir dificuldades, metas ¢ estratégias, bem como 0 “quan- » © que’, ‘por que” e “como” trabalhar com cada caso em especifico, em cada fase do processo terapéutico.66 A importancia da elaboragao do pl REFERENCIAS C. EB. & Shinohara, H. (2002). Avaliagio e diagnéstico em terapia cogniti- vo-comportamental. Jnteragdo em Psicolo- gia, O(1), 37-43. Beck, J. S. (1997). Terapia cognitiva: Teoria Porto Alegre: Artmed. Anjo e pri Cormier, W. H., Cormier, L. S., & Dryden, W. (1987). Interviewing strate- gies for helpers: Fundamental skills and cognitive-behavioral interventions. Jour- nal of Cognitive Psychotherapy, 1(3), 199-200. Cully, J. 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