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POLTICA NACIONAL DE SADE MENTAL BREVE HISTRICO A internao de pessoas portadoras de transtornos mentais no Brasil remonta metade do Sculo

o XIX. Desde ento, ateno aos portadores de transtornos mentais foi quase sinnimo de internao em hospitais psiquitricos especializados. Cabe ressaltar ainda que a oferta desse atendimento hospitalar concentrou-se nos centros de maior desenvolvimento econmico do pas, deixando vastas regies carentes de qualquer recurso de assistncia em sade mental. A partir dos anos 70, tm incio experincias de transformao da assistncia, pautadas no comeo pela reforma intramuros das instituies psiquitricas (comunidades teraputicas) e mais tarde pela proposio de um modelo centrado na comunidade e substitutivo ao modelo do hospital especializado. Com a proclamao da Constituio, em 1988, cria-se o Sistema nico de Sade (SUS) e so estabelecidas as condies institucionais para a implantao de novas polticas de sade, entre as quais a de sade mental. Consoante com diversas experincias de reforma da assistncia psiquitrica no mundo ocidental, e as recomendaes da Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS) contidas na Carta de Caracas (1990), o Ministrio da Sade, a partir da dcada passada, define uma nova poltica de sade mental que redireciona paulatinamente os recursos da assistncia psiquitrica para um modelo substitutivo de base comunitria. Incentiva-se a criao de servios em sade mental de ateno comunitria, pblica, de base territorial, ao mesmo tempo em que se determina a implantao de critrios mnimos de adequao e humanizao do parque hospitalar especializado. O QUE A REFORMA PSIQUITRICA? a ampla mudana do atendimento pblico em Sade Mental, garantindo o acesso da populao aos servios e o respeito a seus direitos e liberdade; amparada pela lei 10.216/2001, conquista de uma luta social que durou 12 anos; Significa a mudana do modelo de tratamento: no lugar do isolamento, o convvio na famlia e na comunidade; O atendimento feito em Caps Centros de Ateno Psicossocial -, Residncias Teraputicas, Ambulatrios, Hospitais Gerais, Centros de Convivncia; As internaes, quando necessrias, so feitas em hospitais gerais ou nos Caps/24 horas. Os hospitais psiquitricos de grande porte vo sendo progressivamente substitudos. POLTICA NACIONAL DE SADE MENTAL O Governo brasileiro tem como objetivo reduzir progressivamente os leitos psiquitricos, qualificar, expandir e fortalecer a rede extra-hospitalar Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), Servios Residenciais Teraputicos (SRTs) e Unidades Psiquitricas em Hospitais Gerais (UPHG) incluir as aes da sade mental na ateno bsica, implementar uma poltica de ateno integral a usurios de lcool e outras drogas, implantar o programa De Volta Para Casa, manter um programa permanente de formao de recursos humanos para reforma psiquitrica, promover direitos de usurios e familiares incentivando a participao no cuidado, garantir tratamento digno e de qualidade ao louco infrator (superando o modelo de assistncia centrado no Manicmio Judicirio) e avaliar continuamente todos os hospitais psiquitricos por meio do Programa Nacional de Avaliao dos Servios Hospitalares PNASH/ Psiquiatria. Cenrio atual

Tendncia de reverso do modelo hospitalar para uma ampliao significativa da rede extrahospitalar, de base comunitria; Entendimento das questes de lcool e outras drogas como problema de sade pblica e como prioridade no atual governo; Ratificao das diretrizes do SUS pela Lei Federal 10.216/01 e III Conferncia Nacional de Sade Mental; Dados importantes 3% da populao geral sofre com transtornos mentais severos e persistentes; >6% da populao apresente transtornos psiquitricos graves decorrentes douso de lcool e outras drogas; 12% da populao necessita de algum atendimento em sade mental, seja ele contnuo ou eventual; 2,3% do oramento anual do SUS para a Sade Mental. Desafios Fortalecer polticas de sade voltadas para grupos de pessoas com transtornos mentais de alta prevalncia e baixa cobertura assistencial; Consolidar e ampliar uma rede de ateno de base comunitria e territorial, promotora da reintegrao social e da cidadania; Implementar uma poltica de sade mental eficaz no atendimento s pessoas que sofrem com a crise social, a violncia e desemprego; Aumentar recursos do oramento anual do SUS para a Sade Mental. CAPS Os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), entre todos os dispositivos de ateno sade mental, tm valor estratgico para a Reforma Psiquitrica Brasileira. o surgimento destes servios que passa a demonstrar a possibilidade de organizao de uma rede substitutiva ao Hospital Psiquitrico no pas. funo dos CAPS prestar atendimento clnico em regime de ateno diria, evitando assim as internaes em hospitais psiquitricos; promover a insero social das pessoas com transtornos mentais atravs de aes intersetoriais; regular a porta de entrada da rede de assistncia em sade mental na sua rea de atuao e dar suporte ateno sade mental na rede bsica. funo, portanto, e por excelncia, dos CAPS organizar a rede de ateno s pessoas com transtornos mentais nos municpios. Os CAPS so os articuladores estratgicos desta rede e da poltica de sade mental num determinado territrio. Estes servios devem ser substitutivos, e no complementares ao hospital psiquitrico. Cabe aos CAPS o acolhimento e a ateno s pessoas com transtornos mentais graves e persistentes, procurando preservar e fortalecer os laos sociais do usurio em seu territrio. De fato, o CAPS o ncleo de uma nova clnica, produtora de autonomia, que convida o usurio responsabilizao e ao protagonismo em toda a trajetria do seu tratamento. So servios de sade municipais, abertos, comunitrios, que oferecem atendimento dirio s pessoas com transtornos mentais severos e persistentes, realizando o acompanhamento clnico e a reinsero social destas pessoas atravs do acesso ao trabalho, lazer, exerccio dos direitos civis e fortalecimento dos laos familiares e comunitrios. Os projetos desses servios, muitas vezes, ultrapassam a prpria estrutura fsica, em busca da rede de suporte social, potencializadora de suas aes, preocupando-se com o sujeito e a singularidade, sua histria, sua cultura e sua vida quotidiana. O perfil populacional dos municpios sem dvida um dos principais critrios para o planejamento da rede de ateno sade mental nas cidades, e para a implantao de centros de Ateno Psicossocial. O critrio populacional, no entanto, deve ser compreendido apenas como um

orientador para o planejamento das aes de sade. De fato, o gestor local, articulado com as outras instncias de gesto do SUS, que ter as condies mais adequadas para definir os equipamentos que melhor respondem s demandas de sade mental de seu municpio. A posio estratgica dos Centros de Ateno Psicossocial como articuladores da rede de ateno de sade mental em seu territrio, , por excelncia, promotora de autonomia, j que articula os recursos existentes em variadas redes: scio-sanitrias, jurdicas, sociais e educacionais, entre outras. A tarefa de promover a reinsero social exige uma articulao ampla, desenhada com variados componentes ou recursos da assistncia, para a promoo da vida comunitria e da autonomia dos usurios dos servios. Os CAPS, no processo de construo de uma lgica comunitria de ateno sade mental, oferecem ento os recursos fundamentais para a reinsero social de pessoas com transtornos mentais. Residncias Teraputicas O Servio Residencial Teraputico (SRT) ou residncia teraputica ou simplesmente moradia so casas localizadas no espao urbano, constitudas para responder s necessidades de moradia de pessoas moradoras de transtornos mentais graves, institucionalizadas ou no. O nmero de usurios pode variar desde 1 indivduo at um pequeno grupo de 8 pessoas, que devero contar sempre com suporte profissional sensvel s demandas e necessidades de cada um. O suporte de carter interdisciplinar (seja o CAPS de referncia, seja uma equipe da ateno bsica, sejam outros profissionais) deve ter um projeto teraputico prprio, baseado em alguns princpios e diretrizes: ser centrado nas necessidades dos usurios; ter como objetivo central contemplar os princpios da reabilitao psicossocial, oferecendo ao usurio um amplo projeto de reintegrao social, por meio de programas de reinsero no trabalho, de mobilizao de recursos comunitrios, de autonomia para atividades domsticas e pessoais, e de estmulo formao de associaes de usurios, familiares e voluntrios; respeitar os direitos do usurio enquanto cidado e como sujeito em condio de desenvolver uma vida com qualidade e integrada ao ambiente comunitrio. Este projeto dever considerar a singularidade de cada um dos moradores, e no apenas projetos e aes baseadas no coletivo de moradores. O acompanhamento a um morador deve prosseguir, mesmo que ele mude de endereo ou eventualmente seja hospitalizado. O processo de reabilitao psicossocial deve buscar de modo especial a insero do usurio na rede de servios, organizaes e relaes sociais da comunidade. Ou seja, a insero em um SRT o incio de longo processo de reabilitao que dever buscar a progressiva incluso social do morador. A questo central do SRT enquanto modelo de ateno psicossocial a moradia e o viver em sociedade. Assim, tais residncias no so precisamente servios de sade, mas espaos de habitao, que devem possibilitar pessoa em sofrimentos mental o retorno, ou at mesmo incio, vida social, usufruindo de um espao que seja seu por direito, no transformando-o em um local de tratamento, clnica, ou at mesmo de excluso, conteno ou enclausuramento. um espao de reconstruo de laos sociais e afetivos para aqueles cujas vidas encontravam-se confinadas ao universo hospitalar. Ateno Bsica A Poltica Nacional de Sade Mental prope que as prticas de sade mental na ateno bsica/sade da famlia devam ser substitutivas ao modelo tradicional e no medicalizantes ou produtoras da psiquiatrizao e psicologizao do sujeito e de suas necessidades. Por isso, necessria a articulao da rede de cuidados, tendo como objetivo a integralidade do sujeito, constituindo um processo de trabalho voltado para as necessidades singulares e sociais e no somente para as demandas. Considera-se que a ateno bsica/sade da famlia a porta de entrada preferencial de todo o Sistema de Sade, inclusive no que diz respeito s necessidades de sade mental dos usurios. Busca-se resgatar a singularidade de cada usurio, investindo no seu comprometimento com o

tratamento, apostando em seu protagonismo, tentando romper com a lgica de que a doena sua identidade e de que a medicao a nica responsvel pelas melhoras; investir nas suas potencialidades; auxiliar na formao de laos sociais e apostar na fora do territrio como alternativa para a reabilitao social. Dessa forma, h uma convergncia de princpios entre a sade mental e a ateno bsica. Para que a sade mental acontea de fato na ateno bsica necessrio que os princpios do SUS se transformem em prtica cotidiana. Podemos sintetizar como princpios fundamentais da articulao entre sade mental e ateno bsica/sade da famlia: promoo da sade; territrio; acolhimento, vnculo e responsabilizao; integralidade; intersetorialidade; multiprofissionalidade; organizao da ateno sade em rede; desinstitucionalizao; reabilitao psicossocial; participao da comunidade; promoo da cidadania dos usurios. Na articulao entre a sade mental e a ateno bsica o apoio matricial constitui um arranjo organizacional que visa aes conjuntas. Nesse arranjo, o profissional da sade mental responsvel pelo apoio participa de reunies de planejamento das equipes de ESF, realiza aes de superviso, discusso de casos, atendimento compartilhado e atendimento especfico, alm de participar das iniciativas de capacitao. Esse compartilhamento se produz em forma de co-responsabilizao pelos casos, que pode se efetivar por meio de discusses conjuntas, intervenes junto s famlias e comunidades. Uma forma de implementar o apoio matricial atravs dos NASF (Ncleo de Apoio sade da Famlia). Desde janeiro de 2008 h regulamentao para a formao destas equipes, com recomendao explcita de que cada NASF conte com pelo menos um profissional de sade mental. A mudana do modelo de ateno sade mental dentro do SUS direcionada para a ampliao e qualificao do cuidado nos servios comunitrios, com base no territrio. Trata-se de mudana na concepo e na forma de como deve se dar o cuidado: o mais prximo da rede familiar, social e cultural do paciente, para que seja possvel a retomada de sua histria de vida e de seu processo de adoecimento. Aliado a isto adota-se a concepo de que a produo de sade tambm produo de sujeitos. Os saberes e prticas no somente tcnicos devem se articular construo de um processo de valorizao da subjetividade, onde os servios de sade possam se tornar mais acolhedores, com possibilidades de criao de vnculos. Existe um componente de sofrimento subjetivo associado a toda e qualquer doena, s vezes atuando como entrave adeso a prticas de promoo da sade ou de vida mais saudveis. Poderamos dizer que todo problema de sade tambm e sempre mental, e que toda sade mental tambm e sempre produo de sade. Nesse sentido, sempre importante e necessria a articulao da sade mental com a ateno bsica/sade da famlia. Leitos de Ateno Integral So considerados Leitos de Ateno Integral em Sade Mental todos os recursos de hospitalidade e acolhimento noturno da rede de ateno sade mental (leitos dos Hospitais Gerais, dos CAPS III, das emergncias gerais, dos Servios Hospitalares de Referncia para lcool e Drogas), quando articulados em rede podendo estar associados aos leitos de hospitais psiquitricos de pequeno porte, quando eles existirem. Estes leitos devem ofertar o acolhimento integral ao paciente em crise, devendo estar articulados e em dilogo com outros dispositivos de referncia para o paciente. A tendncia de que esta rede de leitos de ateno integral, medida de sua expanso, e medida da expanso de toda rede aberta de ateno sade mental, apresente-se como substitutiva internao em hospitais psiquitricos convencionais. Para tanto, preciso investimento dos gestores em regulao os leitos de ateno integral em sade mental so um componente essencial da porta de entrada da rede assistencial e um mecanismo efetivo de garantia de acessibilidade.

Para estimar a quantidade necessria de leitos de ateno integral em sade mental, o Ministrio da Sade adotou os parmetros contidos nas Diretrizes para a Programao Pactuada e Integrada da Assistncia Sade. Nessas diretrizes, os contextos locais de rede fazem diferena : a) Onde existir uma rede de ateno integral efetiva, o parmetro de cobertura pode variar de 0.1 a 0.16 leitos de ateno integral por 1.000 habitantes. Note-se que uma rede efetiva aquela composta por diversos dispositivos (CAPS, SRTs, Programa de Volta Para Casa, sade mental na ateno bsica, ambulatrios, leitos em hospitais gerais, etc.) e que foi capaz de efetivamente controlar a porta de entrada das internaes, reduzir as internaes, reduzir o tempo mdio de permanncia das internaes, reduzir consideravelmente os leitos ou fechar hospitais psiquitricos. b) Onde existir uma rede com baixa resolutividade, o parmetro de cobertura de at 0.24 leitos de ateno integral por 1.000 habitantes. Para cada contexto, parmetros diferentes quanto melhor a efetividade da rede, menor a necessidade de Leitos de Ateno Integral. De Volta Para Casa O Programa De Volta Para Casa dispe sobre a regulamentao do auxlio-reabilitao psicossocial, institudo pela Lei 10.708, de 31 de julho de 2003, para assistncia, acompanhamento e integrao social, fora da unidade hospitalar, de pessoas acometidas de transtornos mentais, com histria de longa internao psiquitrica (com dois anos ou mais de internao). Este Programa atende ao disposto na Lei 10.216, de 06.04.2001, que no Art. 5, determina que os pacientes h longo tempo hospitalizados, ou para os quais se caracterize situao de grave dependncia institucional, sejam objeto de poltica especfica de alta planejada e reabilitao psicossocial assistida. Poltica de Sade Mental Infanto-Juvenil Estima-se que de 10% a 20% da populao de crianas e adolescentes sofram de transtornos mentais. Desse total, de 3% a 4% necessitam de tratamento intensivo. Entre os males mais freqentes esto a deficincia mental, o autismo, a psicose infantil, os transtornos de ansiedade. Observamos, tambm, aumento da ocorrncia do uso de substncias psicoativas e do suicdio entre adolescentes. O quadro merece ateno especial do setor pblico. O Ministrio da Sade, aderindo idia proposta pela Organizao Mundial da Sade e pela Federao Mundial de Sade Mental, prioriza a construo de uma nova Poltica de Sade Mental, voltada para a infncia e adolescncia. Preenche, assim, uma lacuna histrica: a ausncia de uma poltica de sade mental voltada para esse pblico, e que tem tido como conseqncia mais trgica o tratamento ausente ou inadequado de crianas e adolescentes. A base normativa e poltica do atual campo da Sade Mental vem, h muito, apontando a necessidade de ser construdo um novo patamar de aes para o cuidado de crianas e adolescentes portadores de transtorno mental. A 2. Conferncia Nacional de Sade Mental, realizada em 1992, apontou os efeitos perversos da institucionalizao de crianas e jovens e a 3. Conferncia Nacional de Sade Mental (2001) foi contundente sobre o tema, determinando que no fossem postergadas as aes poltico-assistenciais necessrias para que um novo tempo se instaurasse no que diz respeito ao cuidado e tratamento da populao infanto-juvenil. A institucionalidade para todas as mudanas est materializada na Lei n. 10.216, de 6/4/2001, que dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtorno mental e redireciona o modelo assistencial em sade mental. No campo especfico da Sade Mental Infanto-Juvenil, essa prioridade se materializou na instituio do Frum Nacional de Sade Mental Infanto-Juvenil, que teve sua implantao concretizada graas ao esforo de representantes de diferentes setores, do mbito governamental e

no-governamental, garantindo que este se fortalea a cada dia como um importante espao de dilogo e construo de consensos possveis sobre o tema, consolidando as redes de servios, de forma que possam fazer frente aos diferentes problemas apresentados pelas crianas e pelos adolescentes portadores de transtornos mentais. POLTICAS E PROGRAMAS Programa de Reestruturao da Assistncia A Poltica Nacional de Sade Mental tem como uma das suas principais diretrizes a reestruturao da assistncia hospitalar psiquitrica, objetivando uma reduo gradual, pactuada e programada dos leitos psiquitricos de baixa qualidade assistencial. Esta reestruturao da assistncia hospitalar psiquitrica acontece ao mesmo tempo em que uma rede de ateno aberta e inserida na comunidade se expande. Ao mesmo tempo em que leitos de baixa qualidade so fechados, um processo responsvel de desinstitucionalizao de pacientes longamente internados passa a ter incio, com a implantao de Residncias Teraputicas e a incluso de beneficirios no Programa de Volta para Casa. Simultaneamente, uma rede aberta e diversificada de ateno sade mental deve ser implantada, com Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), Centros de Convivncia e Cultura, aes de sade mental na ateno bsica e programas de incluso social pelo trabalho. Deste modo, a reduo de leitos psiquitricos no pas segue um determinado ritmo, que deve andar junto com a expanso dos servios comunitrios de ateno sade mental. Esta reduo gradual, pactuada e programada de leitos realizada atravs de 2 mecanismos, simultaneamente: 1 Programa Nacional de Avaliao dos Servios Hospitalares PNASH/Psiquiatria (PT GM 251, de 31 de janeiro de 2002) : este Programa j realizou vistorias em todos os hospitais psiquitricos pblicos e conveniados ao SUS em 2002 e 2003/2004 e 2006/2007. Os resultados dos processos avaliativos indicam os hospitais que apresentam srios problemas na qualidade de assistncia. Os problema mais comuns referem-se ao projeto teraputico dos pacientes e da instituio, aos aspectos gerais da assistncia (longo tempo de permanncia, nmero alto de pacientes longamente internados) e aos aspectos gerais dos pacientes (limpeza, calados e roupas, entre outros). Este instrumento gera uma pontuao que, cruzada com o nmero de leitos do hospital, permite classificar os hospitais psiquitricos em quatro grupos diferenciados: aqueles de boa qualidade de assistncia; os de qualidade suficiente; aqueles que precisam de adequaes e devem sofrer revistoria; e aqueles de baixa qualidade, encaminhados para o descredenciamento pelo Ministrio da Sade, com os cuidados necessrios para evitar desassistncia populao. 2 Programa Anual de Reestruturao da Assistncia Hospitalar no SUS (PRH) PT GM 52, de 20 de janeiro de 2004 A principal estratgia deste Programa promover a reduo progressiva e pactuada de leitos a partir dos macro-hospitais ( hospitais com mais de 600 leitos, muitas vezes hospitais-cidade, com mais de mil leitos) e hospitais de grande porte (com 240 a 600 leitos psiquitricos). Assim, so componentes fundamentais do programa a reduo do peso assistencial dos hospitais de maior porte, que tendem a apresentar assistncia de baixa ou pssima qualidade, e a pactuao entre os gestores do SUS, os hospitais e as instncias de controle social, da reduo planejada de leitos, evitando a desassistncia. Desta forma, procura-se conduzir o processo de mudana do modelo assistencial de modo a garantir uma transio segura, onde a reduo dos leitos hospitalares possa ser planificada e acompanhada da construo simultnea de alternativas de ateno no modelo comunitrio. Para tanto, so definidos no Programa os limites mximos e mnimos de reduo anual de leitos para cada classe de hospitais (definidas pelo nmero de leitos existentes, contratados pelo SUS). Assim, todos os hospitais com mais de 200 leitos devem reduzir no mnimo, a cada ano, 40 leitos. Os hospitais entre 320 e 440 leitos podem chegar a reduzir 80 leitos ao ano (mnimo: 40), e os hospitais com mais de 440 leitos podem chegar a reduzir, no mximo, 120 leitos ao ano. Desta forma, busca-se a reduo progressiva do porte hospitalar, de modo a situarem-se os hospitais, ao longo do tempo, em classes de menor porte (at 160 leitos).

Como resultado destes mecanismos, foram retirados do sistema nos ltimos anos leitos de pssima qualidade assistencial. O perfil dos hospitais psiquitricos mudou. Se em 2002 apenas 24% dos leitos se localizavam em hospitais de pequeno porte (com at 160 leitos), em 2007, cerca de 44% leitos em psiquiatria encontram-se nestes hospitais. Programa Superviso Clnico-Institucional Exercido por profissionais de formao terica e prtica diversas, o ofcio da superviso apresenta algumas caractersticas comuns, no entendimento da CNSM, apresentadas a seguir: 1. A superviso deve ser clnico-institucional, no sentido de que a discusso dos casos clnicos deve sempre levar em conta o contexto institucional, isto , o servio, a rede, a gesto, a poltica pblica. Assim, ao supervisor cabe a complexa tarefa de contextualizar permanentemente a situao clnica, foco do seu trabalho, levando em conta as tenses e a dinmica da rede e do territrio. Em outras palavras: buscando sustentar o dilogo ativo entre a dimenso poltica da clnica e a dimenso clnica da poltica. 2. Escolhido pelo municpio onde se localiza o servio e a rede, espera-se que o supervisor inicie sua tarefa contando com condies propcias de acolhimento pela equipe, de modo a tambm acolh-la em suas dificuldades, tenses internas, sobrecarga, construindo um ambiente de trabalho favorvel. Estudos (em relatrios preliminares) do edital MS/CNPq 2005 vm mostrando que as equipes dos CAPS tm uma representao positiva de seu trabalho, mas se mostram muito desgastadas com as dificuldades concretas da gesto pblica (somadas complexidade da tarefa clnica que realizam). Cabe ao supervisor compreender esta dinmica, desvelando-a para a equipe multidisciplinar, heterognea, com tradies tericas diversas e fenmenos grupais inevitveis -, de modo a ajudar no andamento da vida do servio e na construo permanente do trabalho da equipe (marcado por vitalidade e conflito). 3. Qualquer que seja sua tradio terica predominante, cabe ao supervisor enfrentar ele mesmo o desafio do novo cenrio de sua prtica (o CAPS e a rede pblica de sade), ajudando a equipe a buscar permanentemente, em cada caso clnico, a construo dos conceitos operativos de rede (de servios de sade, de outras polticas intersetoriais, familiar, social, cultural, laboral) e de territrio (o lugar da vida do sujeito, suas caractersticas culturais, suas interaes significativas). Sujeito, rede e territrio articulam-se no projeto teraputico, cujo objetivo final ajudar o servio e a rede a apoiarem o paciente e sua famlia na construo da autonomia possvel. 4. Este novo cenrio da prtica do supervisor o espao social concreto e histrico da vida dos sujeitos e da instituio, no mbito de uma poltica pblica, o SUS. O supervisor deve trabalhar na direo da construo do SUS, buscando sempre vencer a dicotomia, que com freqncia se instala, entre as diretrizes gerais da poltica e a construo particular do cuidado clnico, que seja capaz de levar em conta a complexidade da dimenso existencial de um sujeito singular em um determinado territrio. 5. As 3 dimenses referidas (a superviso como clnica e institucional; a integrao da equipe de cuidado; e a construo do projeto teraputico articulando os conceitos de sujeito, rede, territrio e autonomia) so caractersticas da tarefa da superviso, e perfeitamente harmonizveis com formaes tericas diversas (desde que o supervisor esteja aberto a exercer sua competncia clnica no cenrio peculiar da rede pblica de sade mental). Mas este desafio de exercer a competncia tcnica no cenrio da sade pblica, harmonizando as diversidades profissionais e tericas no s dos supervisores, mas uma condio para o xito mais permanente da Poltica Nacional de Sade Mental. 6. Embora recente, a superviso clnico-institucional em sade mental j tem uma histria. uma prtica que surge no contexto dos inicialmente chamados servios substitutivos, que hoje integram a rede de ateno psicossocial. Os novos supervisores precisam apropriar-se desta histria, da poltica nacional de sade mental, dos problemas e desafios dos novos servios, do contexto do SUS. Inicialmente, sugerimos, para aqueles que no os conhecem, a leitura de um conjunto de

documentos bsicos da poltica (Manual dos CAPS, Relatrio de Gesto 2003-2006, Relatrio Final da III Conferncia Nacional de Sade Mental, Sade Mental e Economia Solidria, Sade Mental da Criana e Adolescente, Legislao de Sade Mental, WHO-AIMS Report Brazil 2007), facilmente acessveis no endereo www.saude.gov.br/bvs/saudemental. Em seguida, vale a pena familiarizar-se com a recente produo terica em torno do trabalho dos CAPS, da rede de ateno psicossocial e do prprio ofcio de superviso. 7. Para propiciar um dilogo vivel e permanente, o Ministrio da Sade est buscando concretizar a proposta de uma Escola de Supervisores, nascida do I Congresso Brasileiro de CAPS (So Paulo, 2004), um dispositivo capaz de permitir a difuso e intercmbio do ofcio de supervisor. Uma Escola aberta, pblica, que permita a articulao entre os supervisores dos diversos territrios do pas. Programa Nacional de Avaliao de Centros de Ateno Psicossocial AVALIAR CAPS O Programa Nacional de Avaliao de Centros de Ateno Psicossocial AVALIAR CAPS apresentou sua terceira edio em 2008. O programa tem como objetivos o levantamento de informao sobre estes servios, possibilitando a caracterizao dos CAPS, o acompanhamento, a estimativa de qualidade da assistncia prestada e a proposio de indicadores. O AVALIAR CAPS uma iniciativa da rea Tcnica de Sade Mental do Ministrio da Sade, que utilizar o instrumento de avaliao para o acompanhamento sistemtico e permanente. Este ano, o questionrio est disponibilizado em meio eletrnico (FORMSUS/DATASUS), o que torna mais gil seu recebimento, o preenchimento e a devoluo, evitando perda de informao e possibilitando mais rapidez no tratamento dos dados. O teste piloto foi aplicado em uma amostra de 10% dos CAPS, ou 120 servios do pas. Aps a consolidao dos resultados, no ms de outubro, foi construdo o questionrio permanente, aplicado entre novembro e dezembro de 2008, com uma etapa de recoleta em janeiro de 2009, na totalidade dos servios CAPS. O Programa de avaliao da qualidade e monitoramento dos CAPS se constitui em um instrumento de gesto, de induo da produo de informao nos servios e uma oportunidade para uma atitude reflexiva diante das prticas cotidianas nos servios de sade mental. Fonte: Ministrio da Sade Programa Permanente de Formao de Recursos Humanos para a Reforma Psiquitrica http://portal.saude.gov.br/saude/area.cfm?id_area=925 Sade Mental passo a passo: como organizar a rede de sade mental no seu municpio? 1) Como deve ser a rede de sade mental no seu municpio? A rede de sade mental pode ser constituda por vrios dispositivos assistenciais que possibilitem a ateno psicossocial aos pacientes com transtornos mentais, segundo critrios populacionais e demandas dos municpios. Esta rede pode contar com aes de sade mental na ateno bsica, Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), servios residenciais teraputicos (SRT), leitos em hospitais gerais, ambulatrios, bem como com o Programa de Volta para Casa. Ela deve funcionar de forma articulada, tendo os CAPS como servios estratgicos na organizao de sua porta de entrada e de sua regulao. 2) Rede de ateno psicossocial de acordo com o porte dos municpios: Os CAPS podem ser de tipo I, II, III, lcool e Drogas (CAPS AD) e Infanto-juvenil (CAPSi). Os parmetros populacionais para a implantao destes servios so definidos da seguinte forma: Municpios at 20.000 habitantes rede bsica com aes de sade mental Municpios entre 20 a 70.000 habitantes CAPS I e rede bsica com aes de sade mental

Municpios com mais de 70.000 a 200.000 habitantes CAPS II, CAPSi, CAPS AD e rede bsica com aes de sade mental Municpios com mais de 200.000 habitantes CAPS II, CAPS III, CAPS AD, CAPSi, e rede bsica com aes de sade mental e capacitao do SAMU. A composio da rede deve ser definida seguindo estes parmetros mas tambm atendendo a realidade local. 3) Como devem ser organizadas as aes de sade mental na ateno bsica? As aes de Sade Mental na AB podem ser organizadas por meio dos NASF Ncleo de Apoio Sade da Famlia conforme PORTARIA GM N 154, DE 24 DE JANEIRO DE 2008, REPUBLICADA EM 04 DE MARO DE 2008. Nesta portaria, h a recomendao explcita de que cada NASF conte com pelo menos um profissional de sade mental, para realizar as aes de matriciamento que visam potencializar as ESF. Abaixo, segue a recomendao: Art. 4 IV 2 Tendo em vista a magnitude epidemiolgica dos transtornos mentais, recomenda-se que cada Ncleo de Apoio a Sade da Famlia conte com pelo menos 1 (um) profissional da rea de sade mental. Existem 2 modalidades de NASF: O NASF I deve realizar as suas atividades vinculadas a no mnimo 8 Equipes de Sade da Famlia, e no mximo a 20 Equipes de Sade da Famlia. Exceo: municpios com menos de 100.000 habitantes da regio NORTE, cada NASF poder realizar suas atividades vinculado a, no mnimo 5 ESF e a, no mximo 20 ESFObs: os municpios com menos equipes podero se unir para implantar um NASF. Financiamento: R$ 20.000,00 / ms Dever ser composto por, no mnimo cinco profissionais de nvel superior, de ocupaes nocoincidentes. O NASF II deve realizar suas atividades vinculado a, no mnimo 3 (trs) equipes de Sade da Famlia. O nmero mximo de NASF 2 aos quais o Municpio pode fazer jus para recebimento de recursos financeiros especficos ser de 1 (um) NASF 2. Somente os Municpios que tenham densidade populacional abaixo de 10 habitantes por quilmetro quadrado, de acordo com dados da Fundao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica IBGE, ano base 2007, podero implantar o NASF 2. financiamento: R$ 6.000,00 / ms Nasf II dever ser composto por, no mnimo trs profissionais de nvel superior, de ocupaes nocoincidentes. Outra possibilidade a realizao do apoio matricial por meios dos CAPS ou ambulatrios de sade mental. As principais aes do apoio matricial so: 1) Responsabilidade compartilhada 2) Construo de uma agenda integrada: a) Atendimento conjunto b) Discusso de casos superviso c) Criao de estratgias comuns para abordar as questes de violncia, abuso de lcool e outras drogas, entre outras d) Elaborao de um projeto teraputico singularizado 3) Formao continuada 4) Fomento das aes intersetoriais 4) Como implantar um CAPS? Para a implantao do CAPS em seu municpio, deve-se primeiro observar o critrio populacional, definido no item 2, para a escolha do tipo de CAPS mais adequado ao porte do municpio. O Ministrio da Sade repassa um incentivo antecipado para a implantao do servio nos valores de R$ 20.000,00 (CAPS I), R$ 30.000,00 (CAPS II e CAPSi), R$ 50.000,00 (CAPS III e CAPSad). Para a solicitao do incentivo antecipado deve-se seguir os seguintes procedimentos:

1) Encaminhar ofcio com a solicitao do incentivo ao Ministrio da Sade, com cpia para a respectiva Secretaria de Estado da Sade, com os seguintes documentos: II projeto teraputico do servio; III cpia das identidades profissionais dos tcnicos compondo equipe mnima, segundo as diretrizes da Portaria 336/GM, de 19/02/02; IV termo de compromisso do gestor local, assegurando o incio do funcionamento do CAPS em at 3 (trs) meses aps o recebimento do incentivo financeiro de que trata esta Portaria; e V proposta tcnica de aplicao dos recursos. Se os CAPS no forem implantados em 90 dias, os recursos recebidos devero ser devolvidos ao MS. Os incentivos sero transferidos em parcela nica, aos respectivos fundos, dos Estados, Municpios e do Distrito Federal, sem onerar os respectivos tetos da assistncia de mdia e alta complexidade. (ref.: Portaria n 245/GM, de 17 de fevereiro de 2005) Para a solicitao de cadastramento do servio junto ao Ministrio da Sade deve-se seguir os procedimentos abaixo: 1) Requerer Comisso Intergestores Bipartite, por meio do Secretrio de Estado da Sade, a aprovao do pedido de cadastramento do servio; 2) Encaminhar processo de solicitao de cadastramentos ao Ministrio da Sade, instrudo com a seguinte documentao: A Documentao da Secretaria Municipal de Sade e do gestor. B Projeto Tcnico do CAPS; C Planta Baixa do CAPS; D Discriminao da Equipe Tcnica, anexados os currculos dos componentes; E Relatrio de Vistoria realizada pela Secretaria de Estado da Sade; F Relatrio de Vistoria da Vigilncia Sanitria; G Nmero no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES). (ref.: Portaria n 336/GM, de 19/02/02 e Portaria n 189/SAS de 20/03/02) 5) Como implantar um servio residencial teraputico (SRT)? Os Servios Residenciais Teraputicos (SRTs) so casas localizadas no espao urbano, constitudas para responder as necessidades de moradia de pessoas com transtornos mentais graves egressas de hospitais psiquitricos ou hospitais de custdia e tratamento psiquitrico, que perderam os vnculos familiares e sociais; moradores de rua com transtornos mentais severos, quando inseridos em projetos teraputicos acompanhados nos CAPS. O nmero de usurios em cada SRT pode variar de uma pessoa at um pequeno grupo de no mximo 8 pessoas, que devero contar com suporte profissional sensvel s demandas e necessidades de cada um. Os SRTs devero estar vinculados aos CAPS ou outro servio ambulatorial. So prioritrios para implantao de SRTs os municpios sede de hospitais psiquitricos e com CAPS. Para implantar um SRT o gestor municipal dever seguir os passos abaixo relacionados: 1) Solicitar ao Ministrio da Sade o incentivo antecipado para implantao no valor de R$ 10.000,00 para cada mdulo (conforme Portaria n 246/GM, de 17/02/05). 2) Providenciar a casa com espao fsico compatvel com o n de moradores (mximo 8 moradores) e garantir, no mnimo, 3 refeies dirias. 3) Garantir a equipe tcnica mnima de suporte (conforme Portaria n 106/GM de 11/02/00) 4) Aprovar a implantao na Comisso Intergestores Bipartite. 5) Enviar a documentao para cadastramento junto ao Ministrio da Sade (Portaria n 246/GM, de 17/02/05). 6) Como incluir seu municpio no Programa de Volta para Casa? O Programa De Volta Para Casa tem por objetivo garantir a assistncia, o acompanhamento e a integrao social, fora da unidade hospitalar, de pessoas acometidas de transtornos mentais, com histria de longa internao psiquitrica (2 anos ou mais de internao ininterruptos). parte

integrante deste Programa o auxlio-reabilitao, no valor de R$ 320,00, pago ao prprio beneficirio durante um ano, podendo ser renovado, caso necessrio. Pode ser beneficirio do programa De Volta Para Casa qualquer pessoa com transtorno mental que tenha passado dois ou mais anos internada, ininterruptamente, em instituies psiquitricas e tambm aquela que mora em residncia teraputica ou que tenha vivido em hospitais de custdia e tratamento psiquitrico (manicmio judicirio) pelo mesmo perodo. importante observar que o tempo de internao ou de moradia em residncia teraputica deve ser anterior ao ano de 2003. Para habilitar o municpios no Programa de Volta para Casa (Portaria n 2077/GM de 31/10/03): I) Solicitar ao MS, por meio de ofcio, habilitao ao Programa, indicando as aes de sade mental realizadas no municpio; II) Aderir ao Programa, por meio da assinatura do Termo de Adeso que deve ser enviado ao MS (Portaria n 2077/GM Anexo I); III) Envio do cadastro dos potenciais beneficirios do Programa ( que atendam aos critrios acima listados). Para maiores informaes, consulte a Lei 10.708, de 31/07/03 e a Portaria n 2077/GM de 31/10/03. 7) Como implantar um programa de ateno a lcool e outras drogas? A poltica de ateno a lcool e outras drogas prev a constituio de uma rede que articule os CAPSad e os leitos para internao em hospitais gerais (para desintoxicao e outros tratamentos). Estes servios devem trabalhar com a lgica da reduo de danos como eixo central ao atendimento aos usurios/dependentes de lcool e outras drogas. Ou seja, o tratamento deve estar pautado na realidade de cada caso, o que no quer dizer abstinncia para todos os casos (para a implantao de CAPSad, ver item 4) A implantao de um Servio Hospitalar de Referncia para lcool e outras Drogas (SHRad) em Hospital Geral importante em municpios com mais de 200.000 habitantes que j ofeream atendimento especializado, como o CAPSad (projetos de municpios com menor populao podem ser analisados, de acordo com a situao local). Os principais objetivos dos SHRad so o atendimento de casos de urgncia/emergncia relacionados a lcool e outras drogas (Sndrome de Abstinncia Alcolica, overdose, etc) e a reduo de internaes de alcoolistas e dependentes de outras drogas em hospitais psiquitricos. Para tanto, os SHRad realizam procedimentos melhor remunerados pelo SUS e podem contar com, no mximo, 16 leitos. Para cadastrar um Servio Hospitalar de Referncia para lcool e outras Drogas (SHRad) junto ao Ministrio da Sade, o gestor deve: 1) Requerer Comisso Intergestores Bipartite, por meio do Secretrio de Estado da Sade, a aprovao do pedido de cadastramento do servio; 2) Encaminhar processo de solicitao de cadastramentos ao Ministrio da Sade, instrudo com a seguinte documentao: A Documentao da Secretaria Municipal de Sade e do gestor. B Projeto Tcnico do SHR-ad; C Discriminao da Equipe Tcnica, anexados os currculos dos componentes; D Relatrio das vistorias da Vigilncia Sanitria e da rea Tcnica de Sade Mental da Secretaria de Estado da Sade; E Aprovao do pedido pela Comisso Intergestores Bipartite; F Nmero no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES). Para maiores informaes, consulte a Portaria GM 1612, de 09 de setembro de 2005. E o atendimento em hospitais psiquitricos? A Poltica de Sade Mental tem como uma de suas principais diretrizes a reestruturao da assistncia hospitalar psiquitrica, objetivando a reduo contnua e programada de leitos em hospitais psiquitricos, com a garantia da assistncia destes pacientes na rede de ateno extrahospitalar, buscando sua reinsero no convvio social. Para isso foi institudo, atravs das Portarias GM/MS n 52 e 53, de 20 de janeiro de 2004, o Programa Anual de Reestruturao da Assistncia

Hospitalar Psiquitrica no SUS PRH. Para reduzir leitos em hospitais psiquitricos o gestor local dever: 1) pactuar a reduo com o prestador, atravs da assinatura de um Termo de Compromisso e Ajustamento que define as responsabilidades entre as partes. 2) Encaminhar o termo de compromisso assinado ao Ministrio da Sade 3) Efetivar a alterao do nmero de leitos junto ao CNES. (Ver Portarias GM/MS n 52 e 53, de 20/01/04 e Portaria n 251/GM de 31/01/02) CONTATOS DA COORDENAO NACIONAL DE SADE MENTAL Endereo eletrnico: saudemental@saude.gov.br Telefones: (61) 3315 2313/ 33152684/ 3315 2655/ 33153319 Fax: (61) 3315 2313 Endereo: Ministrio da Sade Coordenao Geral de Sade Mental/DAPE/SAS Esplanada dos Ministrios, Bloco G, Edifcio Sede, 6 andar, sala 603 Braslia DF CEP: 70.058-900