Enfermedad de Alzheimer

Bajo el trmino enfermedades degenerativas o abiotrficas del sistema nervioso se incluye una amplia serie de sndromes de etiologa desconocida, cuyo sustrato neuropatolgico es la atrofia neuronal simple acompaada de gliosis reactiva. Esta lesin fundamental a veces se acompaa de alteraciones especficas en el parnquima cerebral (p. ej., cuerpos de Levy en la enfermedad de Parkinson). El marco neuropatolgico de las enfermedades neurodegenerativas no es exclusivo de las abiotrofias sino que se observa tambin en enfermedades infecciosas (p. ej., enfermedad de Creutzfeldt-Jakob) o en procesos con defecto metablico conocido (p. ej., enfermedad de Refsum). En los ltimos aos, estudios inmunocitoqumicos, bioqumicos, neurofarmacolgicos y de gentica molecular han proporcionado importantes avances en el conocimiento de la anatomopatologa celular de estas enfermedades. Hay una serie de rasgos clnicos caractersticos de este grupo de enfermedades: a) comienzo insidioso del cuadro clnico, seguido de una evolucin lentamente progresiva que no suele alterarse con tratamiento alguno; b) historia familiar relativamente frecuente; c) simetra de las manifestaciones clnicas, aunque a veces, como en la enfermedad de Parkinson o de la motoneurona, el inicio suele ser asimtrico, y d) afectacin selectiva de sistemas neuronales anatmica y funcionalmente relacionados (p. ej., motoneuronas corticales y espinales en la esclerosis lateral amiotrfica), con preservacin de sistemas neuronales colindantes. El examen del LCR puede ser normal o mostrar alteraciones inespecficas. Para ratificar y cuantificar la disfuncin de los sistemas neuronales implicados en cualquier sndrome e incluso para descubrir su afeccin subclnica son de enorme ayuda los estudios neurofisiolgicos (electromiograma, conduccin nerviosa, potenciales evocados multimodales y EEG). Las tcnicas de neuroimagen, como la tomografa computarizada (TC) y la resonancia magntica (RM), permiten la delimitacin topogrfica del proceso atrfico. Por ser enfermedades de etiologa desconocida, la clasificacin ha de sustentarse en criterios clnicos y anatomopatolgicos. Sobre la base de las manifestaciones clnicas y la topografa lesional predominantes, se distinguirn sndromes que cursan con demencia, sndromes extrapiramidales hipercinticos e hipocinticos, sndromes atxicos, sndromes de las neuronas motoras y sndromes polineuropticos. Los sndromes extrapiramidales y polineuropticos se estudian en otros captulos. Demencias El estudio del sndrome de la demencia ha sido efectuado en Generalidades. Aqu nos ocuparemos de las demencias degenerativas.

Enfermedad de Alzheimer
La enfermedad de Alzheimer es la causa ms frecuente de deterioro mental tanto en el perodo presenil (convencionalmente hasta los 65 aos) como en el senil. En EE.UU., entre el 1 y el 6% de las personas mayores de 65 aos padecen la enfermedad, y esta prevalencia tiende a incrementarse con la edad. Etiopatogenia. La etiologa de la enfermedad es desconocida. Aunque limitados al hipocampo y parahipocampo, los hallazgos anatomopatolgicos de esta enfermedad pueden observarse en el anciano sin demencia. En torno al 10% de los casos la enfermedad es hereditaria con una transmisin autosmica dominante. Los estudios iniciales de ligamiento gentico demostraron que el gen de la enfermedad de Alzheimer se localiza en el brazo largo del cromosoma 21. Este hecho reviste enorme inters porque desde hace aos se saba que los pacientes con trisoma 21 (sndrome de Down) desarrollan con gran frecuencia el cuadro de la enfermedad, y porque el gen de la protena precursora de amiloide (PPA) cerebral se localiza tambin en el cromosoma 21. Se han descrito mutaciones puntuales de la PPA en varias familias con enfermedad de Alzheimer. Recientes estudios genticos han demostrado que en la mayora de las familias con la forma presenil, incluyendo algunas cuyo gen responsable ya se haba situado en el cromosoma 21, hay un ligamiento a los marcadores del brazo largo del cromosoma 14. Se ha sugerido, adems, que en las familias ligadas a alteraciones del cromosoma 14q la edad de inicio de los sntomas se sita en la quinta dcada de la vida, mientras que en aquellas con una mutacin de la PPA el inicio ocurre en la sexta dcada. La mutacin en el cromosoma 14q parece originar un fenotipo ms grave que el causado por la mutacin de la PPA. El gen defectuoso del cromosoma 14 podra actuar modificando la expresin y el procesamiento de la PPA. Ms recientemente se ha descrito una asociacin entre formas familiares tardas o espordicas de la enfermedad de Alzheimer y la presencia del alelo e-4 de la apolipoprotena E (apo-E-e4) que est localizado en el cromosoma 19q13.2. Mediante tcnicas inmunocitoqumicas se ha demostrado que la apo-E est presente en las placas seniles, en el amiloide vascular y en los haces neurofibrilares. Dado que la apo-E se une in vitro al amiloide beta, aqulla podra estar implicada en el metabolismo intracelular y extracelular del amiloide. La asociacin del alelo apo-E-e4 (en la poblacin de control predominan los alelos e2 y e3) y AD implica que la isoforma e4 modificara el metabolismo del amiloide beta. As pues, la enfermedad de Alzheimer es genticamente heterognea

Una cuestin crucial en la investigacin de la enfermedad es establecer si el depsito del amiloide beta es causa o consecuencia de la enfermedad y, al parecer la respuesta correcta sera ambas. Sea como fuere, la demostracin de mutaciones puntuales en la PPA y de otros defectos genticos en la regulacin de esta protena refuerzan la hiptesis patognica segn la cual la anomala cerebral se debe al depsito de amiloide a partir de una PPA anormal o mal regulada (hiptesis de la cascada de amiloide). Los depsitos amiloides insolubles ejerceran su neurotoxicidad por una doble va: originando degeneracin neuronal (toxicidad directa) o modificando la homeostasia del calcio neuronal a travs del metabolismo del cido glutmico (toxicidad indirecta). Pese a todos los avances, se desconocen todava los mecanismos que conducen a que el pptido amiloide soluble normal (beta-A4) se transforme en un pptido insoluble y txico. Anatoma patolgica. Macroscpicamente hay una atrofia cerebral difusa que predomina en las circunvoluciones de las reas de asociacin con relativa preservacin de las reas motora primaria, somatosensorial y visual. Las lesiones fundamentales son los haces neurofibrilares, la placa senil y la prdida neuronal. Pueden observarse tambin inclusiones eosinfilas en las dendritas denominadas cuerpos de Hirano, degeneracin granulovacuolar de las neuronas y angiopata congfila (angiopata amiloide). Los haces neurofibrilares son estructuras filamentosas argirfilas que se sitan en el soma neuronal y las dendritas. Estn formados por filamentos helicoidales apareados de 10 nm de espesor cuya periodicidad es de 80 nm. Estudios inmunocitoqumicos han revelado que en la composicin de estos filamentos intervienen protenas de los neurofilamentos, protenas asociadas a los microtbulos (especialmente la fraccin tau), la ubiquitina, la protena A4 (amiloide beta) y la protena A68 que se identifica con el anticuerpo monoclonal Alz-50. Las placas seniles o amiloides tienen un dimetro que oscila entre 5 y 150 mm. Constan de un ncleo central que contiene amiloide y materiales inorgnicos, como aluminosilicatos, rodeado de neuritas en diverso grado de degeneracin. Recientemente se ha demostrado que las placas amiloides y el amiloide vascular comparten la misma estructura molecular y supramolecular. Hay una estrecha correlacin entre el grado de demencia y la densidad de placas seniles y de neuronas con degeneracin neurofibrilar. No se conocen los mecanismos que gobiernan la aparicin de estas anomalas estructurales, aunque todo indica que se tratara de deficiencias en la formacin y degradacin de los neurofilamentos y neurotbulos

quiz debidas a modificaciones de su fosforilacin que implicaran la formacin de polmeros anormales que se agregan como depsitos fibrilares insolubles. Las lesiones bsicas en la enfermedad de Alzheimer se distribuyen por la neocorteza y la paleocorteza. El rea entorrinal se afecta selectivamente, lo que contribuye a la desaferenciacin del hipocampo. Tambin degeneran los ncleos de proyeccin cerebral colinrgicos (ncleo basal de Meynert, banda diagonal de Broca y ncleo septal medial), serotoninrgicos (ncleos de rafe) y noradrenrgicos (locus coeruleus). Fisiopatologa. La degeneracin cortical difusa es responsable del deterioro de las funciones instrumentales del sistema nervioso y de las modificaciones de la personalidad. La afectacin y desaferenciacin del hipocampo y la degeneracin de los ncleos colinrgicos basales explican la relevancia de los trastornos amnsicos. En la aparicin de alteraciones de la atencin y de fenmenos depresivos es probable que desempee un papel primordial la degeneracin de los sistemas de proyeccin noradrenrgicos y serotoninrgicos. Cuadro clnico. La enfermedad empieza usualmente entre los 40 y los 90 aos. Los sntomas iniciales suelen ser una prdida de la memoria reciente y falta de concentracin, a la que imperceptiblemente se suman progresivas dificultades para la expresin y comprensin del lenguaje, y trastornos prxicos y visuospaciales. El paciente, consciente de su menoscabo, puede mostrarse ansioso y deprimido. No son raros los rasgos psicticos y los trastornos de la personalidad, sobre todo en las etapas intermedias de la enfermedad. En un pequeo porcentaje de casos hay alteraciones del sistema motor en forma de mioclonas y rigidez extrapiramidal. Suele conservarse el control de esfnteres durante gran parte de curso clnico. El camino de la enfermedad es hacia una amencia. Al final, el paciente pierde su capacidad de percepcin, de hablar y de moverse, quedando en lo que se conoce como estado vegetativo. Curso clnico. La enfermedad es inexorablemente progresiva. En su evolucin se distinguen tres estadios sucesivos. En el estadio I, el enfermo sufre olvidos, est sujeto a bruscos cambios de humor y puede tener problemas en la utilizacin del lenguaje, pero todava es capaz de desarrollar su actividad cotidiana habitual. En el estadio II hay una notable alteracin de la memoria reciente, el lenguaje se empobrece y la comunicacin con los dems se ve progresivamente reducida; el comportamiento est sometido a reacciones desmesuradas, el paciente tiene dificultades en la manipulacin de los objetos y ya no es capaz de enfrentarse solo a la vida diaria.

En el estadio III el paciente puede conservar la memoria emocional, pero su humor es imprevisible y se limita a balbucear palabras sin comprender lo que se le dice; pierde el control de los esfnteres, le cuesta tragar y su actividad cotidiana habitual ha desaparecido completamente. La muerte sobreviene, por lo general, como consecuencia de las complicaciones (p. ej., neumona por aspiracin), a los 4-10 aos del inicio. Cmo se diagnostica la DTA El screening de la poblacin general no est indicado (NICE, 2006). Para el diagnstico pueden utilizarse los criterios DSM-IV-TR, que para el diagnstico de DTA: A.- La presencia de los mltiples dficit cognoscitivos se manifiesta por: 1. Deterioro de la memoria (capacidad de aprender nueva informacin o recordar informacin aprendida previamente). 2. Una (o ms) de las siguientes alteraciones cognoscitivas: a. Afasia (alteracin de la capacidad para comprender, nombrar, leer o escribir). b. Apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras, a pesar de que la funcin motora est intacta). c. Agnosia (fallo en el reconocimiento o identificacin de objetos, a pesar de que la funcin sensorial est intacta). d. Alteracin de la ejecucin (por ejemplo: planificacin, organizacin, secuenciacin y abstraccin). B.- Los dficit cognoscitivos en cada uno de los criterios A1 y A2 provocan un deterioro significativo de la actividad laboral o social y representan una merma importante del nivel previo de actividad. C.- El curso se caracteriza por un inicio gradual y un deterioro cognoscitivo continuo. D.- Los dficit cognoscitivos de los Criterios A1 y A2 no se deben a ninguno de los siguientes factores: 3. Otras enfermedades del sistema nervioso central que provocan dficit de memoria y cognoscitivos (por ejemplo: enfermedad cerebrovascular, enfermedad de Parkinson, corea de Huntington, hematoma subdural, hidrocefalia normotensiva, tumor cerebral). 4. Enfermedades sistmicas que pueden provocar demencia (por ejemplo: hipotiroidismo, deficiencia de cido flico, vitamina B12 y niacina, hipercalcemia, neurosfilis, infeccin por VIH). 5. Enfermedades inducidas por sustancias. E.- Los dficit no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium. F.- La alteracin no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del Eje I (p. ej. trastorno depresivo mayor, esquizofrenia).

Especificar el subtipo:

De inicio temprano: si el inicio se produce a la edad de 65 aos o antes. De inicio tardo: si el inicio se produce despus de los 65 aos.

Especificar la presencia o ausencia de una alteracin de comportamiento clnicamente significativa: Sin alteracin de comportamiento: si la alteracin cognoscitiva no se acompaa de una alteracin de comportamiento clnicamente significativa. Con alteracin de comportamiento; si la alteracin cognoscitiva se acompaa de una alteracin de comportamiento clnicamente significativa (por ejemplo: andar sin rumbo, agitacin).

FASES DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

MEMORIA

COMPORTAMIENTO

LENGUAJE COMPRENSIN

Y GESTOS Y ACTIVIDADES MOVIMIENTOS COTIDIANAS

FASE - Olvida sus - Cambios de humor. - Contina razonando - En esta fase - Es capaz de citas. todava est realizarlas sin I - Se enfada cuando se -Tiene problema para bien. demasiados
-Nombre de da cuenta que pierde el encontrar las palabras. personas. control de lo que le - Frases ms cortas rodea. - Mezcla ideas sin relacin directa. problemas.

FASE - Reciente - Agresividad. disminuida II - Miedos.

Conversacin Pierde - Confusin. enlentecida. equilibrio. - Se viste mal. - No acaba las frases. Cadas - Alucinaciones. - Se pierde en espontneas. - Repite frases. trayectos Deambulacin - Necesita ayuda habituales. continua. para deambular. - Fatigabilidad. Pueden aparecer mioclonas.

FASE - Reciente - Llora. perdida III - Grita.

Remota - Se agita. perdida - No comprende una No explicacin. reconoce a su cnyuge, hijos, etc. Memoria emocional conservada.

- Balbucea.

- No controla sus Desaparecen gestos totalmente Le tragar. cuesta - Encamado. - Alimentacin por sonda.

- Se atraganta. - No controla esfnteres.

Pruebas complementarias. Los exmenes de laboratorio habituales, incluyendo el LCR, son normales. No hay todava marcadores biolgicos extracerebrales de la enfermedad. El EEG es normal o, como mucho, revela, en fases avanzadas de la enfermedad, enlentecimiento de la actividad de fondo. En la TC o la RM se observa atrofia cerebral difusa con la correspondiente hidrocefalia ex vacuo; la atrofia medial del lbulo temporal es un hallazgo caracterstico de la enfermedad. Diagnstico y diagnstico diferencial. Con los datos expuestos y en ausencia de otras causas de deterioro mental, se establece el diagnstico de probabilidad, cuya especificidad, comparada con estudios necrpsicos, oscila entre el 75 y el 90%. Para el diagnstico definitivo son necesarios la biopsia cerebral o bien el examen autpsico. El National Institute for Neurological Disorders and Stroke (NINDS) ha elaborado unos criterios diagnsticos. El diagnstico diferencial sindrmico debe plantearse con el delirio, sndromes cerebrales focales, seudodemencia y trastorno de la memoria asociado al envejecimiento. A diferencia de la enfermedad de Alzheimer, en el delirio hay un comienzo sintomtico abrupto, el nivel de conciencia es caractersticamente fluctuante, predominan los trastornos de la atencin y la concentracin y la exploracin puede revelar signos neurolgicos deficitarios. Como veremos ms adelante, las demencias degenerativas primarias incluyen enfermedades cuyo cuadro clnico es un sndrome focal progresivo (p. ej., afasia). La diferenciacin de otros sndromes focales se basa en la observacin del curso clnico y en los hallazgos de las tcnicas de neuroimagen. Como consecuencia de su apata, el paciente con depresin primaria puede tener trastornos de la concentracin, memoria y razonamiento abstracto. Este trastorno funcional se designa con el trmino de seudodemencia y es reversible con tratamiento antidepresivo apropiado.

No debe olvidarse, sin embargo, que la depresin puede ocurrir en el inicio de la enfermedad de Alzheimer. La amnesia es el nico sntoma del trastorno de la memoria asociado a la senescencia, es decir, a diferencia de aqulla no hay una afectacin cognitiva mltiple. En series clnicas de pacientes con demencia se ha estimado que la etiologa es degenerativa primaria en el 60% de los casos, vascular en el 20%, mixta (degenerativa y vascular) en el 14% y secundaria en el 6% restante. En estudios anatomopatolgicos, sin embargo, la demencia tipo Alzheimer alcanza una frecuencia del 87% de los casos, mientras que slo en una minora (alrededor del 3%) hay lesiones vasculares suficientes para justificar la demencia. El diagnstico diferencial de la enfermedad de Alzheimer incluye una larga lista de enfermedades en las que el deterioro mental es ya un sntoma inicial o bien un dato semiolgico sobresaliente del cuadro clnico establecido. El deterioro neuropsicolgico de cualquier ictus se diferencia fcilmente de la demencia por su perfil evolutivo abrupto y la existencia de hemiparesia, hemihipostesia o hemianopsia. El diagnstico de demencia multiinfarto se fundamenta en la presencia de sntomas o signos de enfermedad cerebrovascular y en la demostracin por tcnicas de neuroimagen de infartos cerebrales mltiples. La escala de Hachinski es un instrumento sencillo y til para diferenciar la demencia vascular de la degenerativa. La encefalopata arteriosclertica subcortical fue originalmente descrita por BINSWANGER como una desmielinizacin de la sustancia blanca cerebral periventricular en pacientes dementes con historia de hipertensin arterial. El comienzo suele ser gradual, con demencia como primer sntoma en la mayora de los casos. Hay amnesia, bradipsiquia y trastornos de la conducta, a los que de forma caracterstica se agregan episodios agudos de dficit motor y cadas frecuentes. En estadios avanzados, la exploracin revela sistemticamente signos piramidales, disartria y apraxia de la marcha. El diagnstico se basa en la demostracin de una leucoencefalopata mediante examen con TC o RM. La afectacin del SNC ocurre en la tercera parte de los pacientes con vasculitis sistmica. Las manifestaciones neurolgicas habituales incluyen signos focales, crisis y encefalopata aguda o subaguda y, rara vez, un cuadro de demencia multiinfarto. En el sndrome de Sneddon y en la angioendoteliosis maligna el deterioro mental crnico puede ser un rasgo clnico predominante. Los exmenes neurorradiolgicos permiten descartar tumoraciones, hematoma subdural crnico, hidrocefalia normotensiva y enfermedades desmielinizantes. De idntico modo, la normalidad del examen licuoral descarta las meningitis crnicas. Deben considerarse otras causas de demencia tratable, que incluyen enfermedades carenciales (anemia megaloblstica, pelagra y alcoholismo crnico), metabolopatas

(mixedema, hiperparatiroidismo, hipoglucemia, uremia e insuficiencia heptica), intoxicaciones y efectos adversos de la farmacoterapia. Especialmente en el caso de la enfermedad de Alzheimer mioclnica, el registro electroencefalogrfico es esencial para detectar los complejos peridicos caractersticos de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. Alrededor del 20% de los pacientes con SIDA desarrollan un sndrome de demencia subcortical progresiva, por lo que esta posibilidad diagnstica debe tenerse en consideracin en individuos de riesgo. El diagnstico diferencial con otras enfermedades neurodegenerativas que cursan con demencia puede ser difcil y, en todo caso, se basa en la aparicin de manifestaciones clnicas propias de la atrofia de sistemas neuronales subcorticales.
Exmenes Auxiliares

Anlisis: Hemograma completo, VSG, Bioqumica e iones (sodio, potasio, calcio, glucemia, urea, creatinina, transaminasas), pruebas de funcin tiroidea, vitamina B12 y cido flico. Puede indicarse serologa de les y serologa de VIH. La Resonancia magntica nuclear (RNM) cerebral contribuye al diagnstico precoz, detecta cambios vasculares y permite excluir otras patologas cerebrales. Es la prueba de imagen de eleccin y debera practicrsele a todos los pacientes antes de un diagnstico de DTA. El TAC craneal tambin podra ser aceptable si no se dispone de RNM (generalmente se evidencia dilatacin ventricular y aumento de los surcos corticales) El SPECT puede ser til en el diagnstico diferencial del tipo de demencia. No est indicado ningn estudio gentico de forma rutinaria. Tratamiento. Los mltiples ensayos teraputicos (frmacos colinrgicos, L-DOPA, vasodilatadores o vitaminas) no han brindado resultados suficientemente concluyentes para recomendarsu uso en la prctica clnica diaria. En un reciente ensayo teraputico multicntrico con tacrina (frmaco inhibidor de la colinesterasa) los pacientes experimentaron cierta mejora de su menoscabo cognitivo, de acuerdo con los resultados de una escala que valora las actividades cotidianas del paciente, aunque dicha mejora no se confirm objetivamente en las pruebas neuropsicolgicas. La esperanza teraputica se cifra en la investigacin de frmacos que alteren el metabolismo de la PPA previniendo el depsito de fibrillas amiloides. La depresin puede ser tratada con fluoxetina (10-20 mg/da) que, adems, mejora la ansiedad y la agitacin; debido a su efecto anticolinrgico, los antidepresivos tricclicos pueden empeorar el deterioro cognitivo del paciente, por lo que deben ser usados con cautela. La ansiedad se trata con lorazepam (0,5-1 mg/da), alprazolam (0,25-0,5 mg/8 h) u oxazepam (10 mg/12 h). Para

la agitacin se recomienda tioridazina (10-20 mg/da) o haloperidol (0,5-2 mg/12 h). Se aconseja que los familiares y personas allegadas del paciente lean una gua prctica de la enfermedad como la de Selmes. Son de enorme ayuda las asociaciones de enfermos en las que stos hallan soporte educacional y psicolgico. Otros tratamientos que se estn investigando Se estn realizando experimentos con vacunas. Estn basados en la idea de que si el sistema inmune puede ser entrenado para reconocer y atacar la placa beta-amiloide, podra revertirse la deposicin de amiloide y parar la enfermedad. Los resultados iniciales en animales fueron prometedores. Sin embargo, cuando las primeras vacunas se probaron en seres humanos en 2002, se produjo inflamacin cerebral, concretamente meningoencefalitis, en una pequea proporcin de los participantes en el estudio, por lo que se detuvieron las pruebas. Se continu estudiando a los participantes y se observ una mejora en lo que respecta a la lentitud del progreso de la enfermedad. Recientemente se ha descubierto que la inflamacin cerebral estaba producida por una serie de pptidos que se incluan con la vacuna AN-179, por lo que se est investigando en la creacin de una vacuna que no tenga dichos pptidos en su composicin. De estar esta enfermedad relacionada con la resistencia a la insulina, se presentan mltiples alternativas teraputicas. Se est evaluando actualmente el uso de medicamentos empleados en el tratamiento de la diabetes. Estudios recientes muestran que la administracin de insulina por va intranasal mejora la funcin cognitiva de pacientes normales y con alzheimer. Una revisin sistemtica de los ensayos clnicos hasta ahora desarrollados muestra resultados esperanzadores. Por otra parte, se ha propuesto el empleo de tcnicas de induccin enzimtica, con enzimas activas por la insulina. En el campo de la prevencin y educacin en salud, un estilo de vida saludable, la prctica regular de algn tipo de actividad fsica y una dieta equilibrada, podran prevenir la aparicin de muchos casos de la enfermedad. Otra de las reas de investigacin es la medicina regenerativa. Se trata de inyectar en el cerebro del paciente clulas madre embrionarias o adultas para intentar detener el deterioro cognitivo. Ya se han hecho experimentos en humanos con resultados positivos Prevencin Los estudios globales sobre las diferentes medidas que se pueden tomar para prevenir o retardar la aparicin de la enfermedad de Alzheimer han tenido resultados contradictorios y no se ha comprobado an una relacin causal entre los factores de riesgo y la enfermedad, ni se han atribuido a efectos secundarios especficos. Por el momento, no parece haber medidas definitivas para prevenir la aparicin del Alzheimer. Varios estudios epidemiolgicos han propuesto diversas relaciones entre ciertos factores modificables, tales como la dieta, los riesgos cardiovasculares, productos farmacuticos o las actividades intelectuales entre otros, y la probabilidad de que en una poblacin aparezca la EA. Por ahora se necesitan ms investigaciones y ensayos clnicos para comprobar si estos factores ayudan a prevenirla.

Los componentes de una dieta mediterrnea, que incluyen frutas y vegetales, pan, cebada y otros cereales, aceite de oliva, pescados y vino tinto, pueden de manera individual o colectiva, reducir el riesgo y el curso de la enfermedad de Alzheimer. 142 Varias vitaminas, tales como la vitamina B12, B3, C o el cido flico parecen estar relacionadas con una reduccin del riesgo de la EA. Sin embargo, otros estudios han indicado que no tienen un efecto significativo en el desarrollo o el curso de la enfermedad, adems de que pueden tener efectos secundarios importantes.144 La curcumina del curry ha mostrado cierta eficacia en la prevencin de dao cerebral en modelos de ratn. A pesar de que los riesgos cardiovasculares, como la hipercolesterolemia, hipertensin arterial, la diabetes y el tabaquismo, estn asociados a un mayor riesgo de desarrollo y progresin de la EA. las estatinas, que son medicamentos que disminuyen la concentracin de colesterol en el plasma sanguneo, no han sido efectivas en la prevencin o mejoramiento de la EA.148 149 Sin embargo, en algunos individuos, el uso a largo plazo de los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), est vinculado con una reduccin de la probabilidad de padecerla.150 Otros frmacos y terapias, como el reemplazo de hormonas en las mujeres, han dejado de ser aconsejadas como medidas preventivas del Alzheimer. Se incluye tambin un reporte en 2007 que concluy la falta de evidencias significativas y la presencia de inconsistencias en el uso de ginkgo biloba para mejorar los trastornos cognitivos. Hay diferentes actividades intelectuales, como el jugar ajedrez, la lectura, el completar crucigramas o las interacciones sociales frecuentes, que parecen retardar la aparicin y reducir la severidad del Alzheimer. El hablar varios idiomas tambin parece estar vinculado a la aparicin tarda de la enfermedad Otros estudios han demostrado que hay un aumento en el riesgo de la aparicin del Alzheimer con la exposicin a campos magnticos, la ingestin de metales, en particular de aluminio, o la exposicin a ciertos solventes. La calidad de algunos de estos estudios ha sido criticada, y otros estudios han concluido que no hay una relacin entre estos factores ambientales y la aparicin del Alzheimer

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