Você está na página 1de 11

1

PROPEDUTICA: EXAME NEUROLGICO


1 Parte (udio 2)
Transcrio da 6 Aula Terica de Propedutica II, Prof. Mrcia, dia 16/08/2011

A gente avalia atravs do Speed a avaliao mnima do estado mental, a gente usa qualquer teste cognitivo, classicamente usado para quem tem demncia como Alzheimer, ou por etilista crnico, encefalopatia de Werneck. Ento a gente avalia a orientao e memria, conhecimento, percepo e julgamento, concentrao, clculo, pensamento abstrato e fluncia verbal.

Orientao 1 ponto para cada resposta certa: ms, dia da semana, estao do ano,que estado, cidade, que hospital em que ele esta, em que enfermaria de clinica, cirrgica. Reteno de memria imediata Voc fala trs palavras comuns pessoa e pede para que ele guarde e repeta em seguida. Ex: Pra, gato, bola. Pode ser aleatria a ordem das respostas e cada acerto 1 ponto. Clculo Quem no consegue calcular tem acalculia. Pede para ele diminuir 100 - 7 o resultado menos 7 assim sucessivamente 5 vezes seguida. Cada resposta certa um ponto. Evocao Pede para ele repetir aquelas palavras faladas anteriormente, para cada acerto 1 ponto. o que a gente faz nas avaliaes cognitivas. Linguagem 1 ponto para cada resposta certa. Ex emplo: nomear um objeto. D um objeto e pergunta o que . (uma caneta, um relgio) Se ele no souber o que , ele tem agnosia visual (nem olhando ele sabe o que ), ele no sabe o que e nem pra q serve. Agora, se ele descreve o que o objeto faz e no sabe qual o nome do objeto ele tem anomia. Sensibilidade critica discriminativa (estereognosia) Quando voc coloca um objeto e de olho fechado pessoa reconhece.

Linguagem Deve-se avaliar a praxia, o paciente tem que ler a frase e obedecer o que est escrito. Dessa forma avaliada a leitura, a compreenso e a praxia. Isto , ela esta lendo, compreendendo a frase e obedecendo.

2
Exemplo: ela l uma frase assim: Feche os olhos. ela tem que ler a frase e fechar os olhos. Se ela fizer isso voc d 1 ponto. Se ela ler e no obedecer ela tem APRAXIA ideomotora. Ela recebeu uma ordem que configura uma ao e no est obedecendo, is to APRAXIA. Escreva uma frase inteira: deve ter; sujeito, verbo, fazer sentido, os erros gramaticais no prejudicam a pontuao. Se o paciente no consegue escrever ele tem AGRAFIA. Ele pode ter DISGRAFIA que ou ele escreve muito grande (MACROGRAFIA) ou muito miudinho (MICROGRAFIA). s vezes ele no consegue escrever p orque ele no sabe o que est escrito, ele tem ALEXIA (como ele vai copiar se no sabe o que est escrito?). Existe um score diferente para quem Analfabeto, vai ser visto no final desta aula.
SEGUND A EXPLI C A O (LI NGU AGEM): De novo voc vai dar uma ordem ele vai ter que ler a frase e obedecer (agir). Voc esta avaliando o que, se ele l se ele compreende e se ele obedece; vai ver se ele tem ALEXI A, ou DI SLEXI A, ou AGR AFI A ou DI SGR AFI A, e APR AXI A. EX: Pegue essa folha de papel com a mo direita, dobre ao meio e coloque no cho. Ai v oc vai ver se ele pegou com a mo direita, v oc entrega a folha para ele com as duas mos voc no pega s com uma mo pra ele no confundir. Ele tem que fazer tudo o que est escrito, pegar com a mo direita, dobrar ao meio e colocar no cho. Ento, voc esta avaliando leitura, compreenso e obedecer ao que esta configurada ali na frase. Se ele no consegue obedecer gente chama de APR AXI A. Ele pode ler a frase e no fazer nada, no consegue obedecer. Pegou com a mo direita: 1 ponto Dobrou: 1 ponto Colocou onde devia: 1 p onto

CONTEUDO DA CONSCIENCIA AVALIAO DA HABILIDADE CONSTRUTIVA Contedo da conscincia habilidade construtiva, v oc vai pedir para ele fazer esse desenho que so dois pentgonos sobrepostos cada um deve ficar com 5 lados e um dos quais interceptados, ai v oc d esse desenho pra ele e deixa ele copiar . Paciente com Alzheimer este desenho fica engraado. Mesmo quando a doena esta comeando ele no consegue fazer. A capacidade construtiva fica drasticamente afetada. Mximo que v oc pode ganhar, como so 30 itens, cada item 1 ponto ento so 30 pontos.

Ana Carolina Resende (10min aos 26min)

Analfabeto: considerado com dficit cognitivo quando o teste der menor que 15 pontos. 1 a 11 anos de idade: menor que 22. Com escolaridade superior a 11 anos: menor ou IGUAL a 27 j tem dficit cognitivo!

4
Funo hemisfrica especfica O crebro dividido em reas de acordo com a funo segundo Brodmann :
reas de Brodman : tem a rea da fala, a rea motora, a rea da viso, a rea cognitiva etc.

Para saber a funo hemisfrica especfica temos que levar em considerao a priori o hemisfrio cerebral dominante, que para a maioria das pessoas o esquerdo.

Ento os AVEs isqumicos e hemorrgicos no hemisfrio esquerdo podem causar alexia, agrafia, afasia e hemiparesia do lado contralateral.

Se a pessoa chega com um dficit motor direita eu sei que a isquemia, a hemorragia, o trauma... Enfim, a leso foi predominantemente no hemisfrio esquerdo, que o hemisfrio dominante, ento eu j tenho para a famlia, dependendo do local da isquemia ou da hemorragia que estou vendo na tomografia, uma previso se o paciente ter dficit cognitivo, de fala, de escrita, de memria. Isso d uma noo para a famlia do que possa vir a acontecer, porque o crebro chamado de territrio de ningum no mundo inteiro, por qu? Ningum sabe o que vai acontecer. difcil prever as consequncias das leses cerebrais... depende da idade, do grau de atrofia cerebral, da capacidade de adaptao de outras reas compensando a funo da rea perdida... muito varivel. melhor no arriscar o progns tico! Melhor resposta para famlia : NO SEI! Esperar uns 4 meses para poder dizer que a sequela definitiva. Vai depender da idade do paciente, do grau de atrofia cerebral, da capacidade de adaptao das outras reas com a funo daquela perdida, o grau de variabilidade enorme. Hemisfrio dominante: compreenso, nominao, repetio, leitura, escrita. O mais importante do sistema neurolgico o que foi falado no incio da aula: Chegou um paciente com uma doena medular aguda ou crnica, sei que uma leso no hemisfrio dominante ou no esquerdo, sei que sequela, sei diagnosticar uma paralisia de par craniano... Saber essas coisas est de bom tamanho!

5
NO PRECISA SABER ESPECIFICO A SUB-AREA DA SUB-AREA DA AREAE DE BRODMANN QUE FOI AFETADA! NEM O NEURO SABE! ;) O que temos que saber quando chamar o neurologista ou no. No preciso chamar o neuro: Exame neurolgico normal, foi feito o ABC primrio, o cara est com bom padro respiratrio, hemodinamicamente estvel, no est em choque neu rognico, no tem respirao de Biot nem de Cheyne -Stokes (que configuram leso de tronco cerebral), no tem anisocoria, no tem irritao menngea, Glasgow mai o r que 8, no tem nem indicao de intubao... Esse paciente no tem nada no exame fsico que indique uma complicao neurocirrgica. Precisa chamar o Neuro quando: Tem que saber tambm olhar uma tomografia para ter uma noo bsica. (Sem ter nenhum dado no exame fsico que denote emergncia neurocirrgica no tem que chamar o Neuro!).

Na tomografia: tem efeito de massa? Tem desvio de linha mdia? Tm apagamento de sulcos? Tem hemorragia? (hemorragia branca na tomografia (por causa do ferro do sangue) o crebro cinza claro... fcil diferenciar de branco na tomografia...).

Nos distrbios da fala : Avaliar os distrbios da escrita e da fala, juntos. Do hemisfrio dominante.

Voc fala e pede para ele repetir o que voc falou, para ver se ele compreendeu. Pede para o paciente ler alguma coisa e obedecer que voc j avalia a praxia tambm. Pede para escrever uma frase...a voc j avalia tudo. Leitura, escrita, compreenso, fala...ver se tem afasia de Werneck, de Broca, ambas (que de conduo) ou nenhuma das duas. ORIENTAO VISU-ESPACIAL (GRAFESTESIA)
(WP: Grafestesia a capacidade de perceber a escrita de palavras ou nmeros escrita sobre a pele estando de olhos fechados). SEMPRE AV ALIAR O PACIENTE COM OS OLHOS FECHADOS: (SEMPRE de olhos fechados at terminar o exame de sensibilidade, qualquer uma: ttil, trmica, dolorosa(superficial), vibratria (que a sensibilidade profunda), cintico -postural e a epicrtica ou descriminativa): orientao visioespacial, a grafiestesia (haste com numero na ao do paciente...sentir o toque do numero na ao) e a estereognosia (dar na ao do paciente objeto comum do dia -a-dia...caneta, relgio, lpis...fcil definir pelo formato, pelo tato).

6
HEMIASSOMATOGNOSIA Percepo do corpo contra-lateral : onde est o brao, onde est a perna. ( Fletir o brao do paciente com olhos fechados, perguntar para o paciente qual movimento fizemos com o brao dele, em que posio ficou o br ao dele, esticar o brao, faz pronao, perguntar em que posio est a mo, o polegar... ) Leses e associao cortical Parietal esquerda: Leso pode causar afasia de conduo.

AFASIA DE CONDUO uma leso entre a rea de Wernicke e Broca, por isso que chamada de conduo. O paciente tem um discurso em que capaz de falar, mas ele comete erros de repetio de comandos verbais, fica repetitivo, pode ficar parafasico , repetindo a mesma frase: Cruzeiro, Cruzeiro, Cruzeiro, Cruzeiro (igual dona Maria, ela para qualquer pergunta responde a mesma palavra ensinada) . Mas a compreenso fica intacta (igual a afasia de Broc), o paciente compreende o que eu falo. incapaz de repetir o que falo quando uma vez s , n o consegue ler em voz alta, mas para ele mesmo ele consegue ler. AFASIA DE WERNICKE isolada o paciente no entende o que eu falo, de recepo. AFASIA DE BROCA a pessoa entende o que lhe falado, mas no consegue se expressar, de expresso.

7
REVISO RPIDA
O paciente tem apraxia ideomotora, que incapacidade de realizar atos sobre o comando verbal , lembrar da frase do copo de gua, pegue o copo sobre a mesa e beba a gua. Pegue essa folha de papel com a mo direita, dobre -a ao meio e a coloque no ch o. Ento se o paciente no consegue fazer chama -se apraxia, se consegue praxia. igual gnosia, q a capacidade de distinguir cores, espao, objetos, mapas, direo. E agnosia a perda dessa capacidade. Tem tambm a estereognosia, que a sensibili dade epicrtica, voc consegue reconhecer o objeto sem usar a viso, com o olho fechado. E a asterognosia ocorre quando voc no consegue fazer isso. Ento estereognosia a capacidade preservada e asterognosia quando voc no consegue reconhecer o objet o (perdeu a capacidade de reconhecer) Agnosia digital, que na regio parietal esquerda, o paciente no consegue reconhecer os dedos da mo dele e do mdico. Afasia de Wernicke , eles no entendem o que voc fala, s que os pacientes falam qualquer coisa . Ento, o exemplo aquela pessoa brasileira que mal sabe falar portugus e foi para a Grcia e comeou a andar por l meio perdido, onde todo mundo falando com ele, e ele xingando qualquer coisa l (ele no entende o que os outros esto falando por no dominar o idioma...). E os pacientes com afasia da rea de Wernicke tem tambm alexia, no conseguem ler, mas conseguem escrever. Agnosia visual , o paciente no consegue identificar objetos, na agnosia visual o paciente no sabe o que , como chama e par a o que serve. diferente da anomia, que o paciente sabe o que e para o que serve o objeto, mas no sabe dizer como chama (ele s no consegue NOME AR o objeto na A NOMI A). Quando o paciente no consegue reconhecer fcies, fisionomia, chama -se PROSOPAGNOSIA. J a dificuldade para isso chama -se DISPROSOPAGNOSIA. (dificuldade para guardar a fisionomia). s vezes a pessoa foi amigo dele e o paciente no sabe quem .

Tipos de praxia que existe:


Apraxia construtiva a incapacidade de construir o desenho que voc ordenou ao paciente. Praxia ideatria ou ideomotora: uso de pente, escova de dente, relgio, voc saber para o q serve. Fazer saudao militar, sinal da cruz. Praxia de vestimenta: voc pede para ele colo car um anel no dedo, um casaco, uma camisa. Se ele no consegue ele tem apraxia de vesti menta. Apraxias so leses do lobo parietal sempre! Parietal direita, voc pode ter asterognosia e hemiassomatognosia, que no conseguir reconher as partes do seu corpo Asterognosia: no consegue ter sensibilidade discriminativa ou epicrtica, que colocar um objeto na mo do paciente com o olho fechado e pedir para ele dizer o que , s pelo tato. Agnosia espacial: das mulheres, dificuldade para olhar mapa, di reo espacial. um defeito do crebro feminino comprovado cientificamente. Ou seja, as mulheres tem uma agnosia espacial parcial. Agnosia de cores: o paciente no sabe qual a co r se voc perguntar, no que ele confunde (no daltonismo) , que ele no sabe mesmo qual . Desorientao topogrfica: Acabamos de ver que mais comum nas mulheres, mas pode ser total que ai sequela de lobo pariental. Amusia: incapacidade de reconhecer elementos musicais. Dificuldade de reconhecer sons, a maioria das pessoas tem dismusia (pessoas com ouvido ruim no sabe diferenciar o murmrio vesicular de um sopro.) Ana Beatriz Cabral (42 aos 58min)

Amusia (Amusia a perda da capacidade de reconhecer ou evocar elementos musicais. O hemisfrio direito do crebro parece ter um papel chave para diversas aptides musicais, mas nos profissionais da msica o hemisfrio esquerdo parece ter predominncia. A Amusia pode ser considerada um tipo de Disfasia. A Disfasia caracterizada, fundamentalmente, pela incapacidade para apreciar o significado simblico das palavras, sejam elas faladas ou escritas. Esse transtorno possui valor localizatrio pois, quase invariavelmente, devido a uma leso na rea de Wernicke do hemisfrio cerebral dominante. Pacientes gravemente afetados por esse tipo de disfasia demonstram total incapacidade para compreenderem o significado das palavras que ouvem ou vem. Muitas vezes perdem tambm a capacidade de apreciar sons musicais, configurando o que se define, ento, por Amusia. FONTE: http://www.pcd.pt/biblioteca/docs.php?id=541&id_doc=230&id_cat=10)

8
Leso na Regio FRONTAL ESQUERDA Frontal esquerdo que ainda hemisfrio dominante pode ter afasia de Broc, que a de expresso , o paciente entende tudo que v oc fala mas no consegue falar, e ela pode ser acompanhada de anomia e agrafia. Essas questes sero cobradas de forma objetiva sem cobrar muitos deta lhes: Exemplo: O paciente esta com dficit motora direita. com afasia de no entende o que voc quer falar, Afetou a rea motora e a rea de Broca. O paciente fala, no entende nada o que lhe falado e tem dficit motor a direita. Afetou a rea de Wernicke e a rea motora. Chegou um doente no pronto-socorro com afasia de expresso, com hemiparesia flcida a direita. O que ? Resposta: UM AVE Agudo que pegou a rea motora e a rea de Broca do lado esquerdo (que o hemisfrio dominante). Se chegou do mesmo jeito do exemplo anterior, mas com atitude de Wernicke -man: uma dificuldade de estender o brao, dobrar a ______ Resposta: o paciente tem uma sequela de um AVE que pegou a rea de Broc e a rea motora do hemisfrio esquerdo.

Pares cranianos
Os pares cranianos so 12 no total. PRIMEIRO PAR DE NERVO CRANIANO OLFATORIO. O primeiro o olfatrio, para eu testar olfatrio eu vou fechar o olho do paciente e ocluir uma narina de cada vez, porque como um par, um nervo de um lado o outro do outro. Usa-se substancia no volteis, porque se fizer o teste em uma pessoa com leso no olfatrio com esse tipo de substancia ela vai sentir o cheiro, pois irrita a placa fibrosa, ento tem que ser uma substancia no voltil, usa -se ento alho amassado, cebola ralada, menta, caf. Anosmia ausncia de olfato. Cacosmia sensao de cheiro desagradvel, que pode ser objetiva ou subjetiva, que pode ser um aura epltica (sintoma premonitrio de uma crise epiletica); Parosmia, perverso do olfato, comum em grvidas.

SEGUNDO PAR DE NERVO CRANIANO - OPTICO Testa-se um olho de cada vez pedindo p ara o paciente falar quantos dedos v. Campimetria: Deve-se avaliar a hemianopsia e quadrantopsia, movimentando um objeto na frente do paciente para cima e para baixo, e para as l aterais.

9
Perda do campo visual inteiro amaurose, perda de da viso quadrantopsia, metade hemianopsia, e diminuio da acuidade visual por qualquer motivo ambliopia. Sempre lembrar que a hemianopsia heternima do mesmo lado do olho, medial e medial, medial e lateral que a homnima que tem o mesmo lado do quiasma ptico. Lembrando que a compresso do quiasma ptico afeta a retina medial bilateral que enxerga fora e a retina lateral enxerga dentro, porque um espelho cncavo. Ento esse pacie nte com leso do quiasma ptico tem viso em cone.

TERCEIRO PAR DE NERVO CRANIANO OCULO-MOTOR responsvel pela motilidade extrnseca e intrnseca que j estudamos em cabea e pescoo. O oculomotor movimenta pra cima, pra baixo, olha para dentro e tamb m um dos oblquos e responsvel pelo reflexo de acomodao e consensual, e o elevador da plpebra, paciente com leso do culo-motor tem ptose, midrase, no olha pra cima, pra baixo e nem obliquamente para cima . Quarto o troclear e abducente que se xto tambm j foram estudados. O troclear se movimenta para baixo e medial (movimento do X) ao testar, como o paciente no consegue olhar medialmente ele fica tentando compensar com a cabea. J o abducente olha para fora.
ADRIELE (58 min at o final ud io 2)

Conjunto dos pares Segurar o queixo do paciente e pedir que acompanhe a sua movimentao do dedo, (olhe para cima, para baixo, volte l no meio, depois direita, esquerda e volte l no meio, para baixo obliquamente e para cima e volta no meio, para cima lateralmente, obliquamente depois e medialmente ) enfim, forme um X, depois uma cruz. O paciente que no consegue mexer o olho mexera o pescoo, o corpo, a cabea. Motricidade intrnseca: Reflexo de acomodao, fotomotor e o consensual. Formato: redonda (normal); fenda (discoria) Tamanho: tamanhos iguais (isocoria); tamanhos diferentes (anisocoria); grande (midrase); pequena (miose), mdia (mediofixa, quando media e no responde a luz, o reflexo culo motor negativo). Reflexo de acomodao (testar perto e longe, escuro e claro) Fotomotor (contrao da pupila luz)

10
Consensual (quando incide a luz em uma pupila, a outra pupila contrai) => oculomotor

Paciente com glasgow de 3, pupilas midriticas no fotorreagentes, sem reflexo crneo palpebral (quando coloca o algodo na crnea, no contrai o globo ocular), passa o dedo no clio e no pisca, injeta soro gelado no ouvido e ele no tem nistagmo, olho de boneca (o olho no mexe quando mexe a cabea do paciente), no tem reflexo de tosse nem de vmito Esse paciente tem morte enceflica, ou seja um glasgow de 3 arreflexia. NERVO TRIGEMEO Possui uma parte sensitiva e uma parte motora. Sendo que a parte sensitiva tem o ramo oftlmico, maxilar e mandibular. Quando for testar sensibilidade, o olho do p aciente deve estar fechado. Tem paciente que quando voc testa a sensibilidade, passando um algod o na pele, ele grita, diz que t queimando, ardendo... Enfim, esse paciente tem uma hiperpatia ou alodnia, ou seja, o paciente apresenta uma dor neuroptica no trajeto do trigmio => Neuralgia do trigmio. Mastigao representa a parte motora : pedir para o paciente contrai o masseter e palpar e ver se o toque do masseter homogneo dos dois lados, mastigar e lateralizar a mandbula, pode tambm at dar algo para o paciente segurar com os dentes e observar a fora. Reflexo crneo palpebral: Encostar o chumao de algodo na crnea; esperado que o paciente pisque e contraia o orbicular . NERVO FACIAL Possui uma parte motora e outra sensitiva. Testar a parte sensitiva, usando um algodo. A rea sensitiva geralmente confundida com a do trigmio; o paladar de 2/3 da lngua tambm controlado pelo facial. Como confunde muito leso do facial com o trigmio, atentar para a parte motora; sendo que na leso do facial o paciente apresenta: ausncia de mmica do lado lesado, lagoftalmia (fica com o olho o tempo inteiro aberto, por isso o olho fica vermelho e com epfora que lacrimejamento) do lado lesado e desvio de rima para o lado normal => Paralisia facial perifria = Paralisia de Bell). Logo, pedir para o paciente enrugar a testa, franzir os supe rclios, mostrar os dentes, encher a boca de ar e sorrir. *.Quando a paralisia central, atinge apenas o quadrante inferior da face. Por exemplo, um paciente que acabou de ter um AVE apresenta apenas a boca torta, que o desvio de rima.

11
NERVO VESTIBULOCOCLEAR A parte coclear responsvel pela audio e a vestibular pelo equilbrio . Outra rea tambm responsvel pelo equilbrio o cerebelo. Leso da parte vestibular: Ao realizar o Romberg (equilbrio esttico), pede-se para o paciente ficar em p, quando ele junta os ps, ele tende a cair para o lado da leso. Quadro clnico: nuseas, vmitos, zumbidos, tinidus. Marcha (equilbrio dinmico) vestibular ou em estrela. Quando deficincia de Tiamina (desminealizante) o paciente ca no cho ao pedir para o paciente fechar as pernas. Na leso cerebelar: O paciente pende o corpo para um lado e para o outro, oscilando para os dois lados. Quadro Clnico de leso cerebelar: Marcha do hbrio ou cerebelar, prova de Romberg oscilatria, tremor de inteno, nistagmo e dismetria (no consegue realizar a prova ndex - ndex, ndex - nariz, calcanhar - joelho).