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SUS. Once en LAUDO PARA SOLICITAGAO/AUTORIZAGAO DE 2 Sade Sadde PROCEDIMENTO AMBULATORIAL Peace ee OL) J 1-NONE DO ESTABELEGIENTODE SAUDE SOLCTTANTE— 71 NOME DO RERPONEAVEL - 2 [ 4 MNO BE RESDENGIN 78-680 GE MNGO 18 UF as | Een EH eOOSO ROSNER NED NEN OMRON a ae Ppl ella sna onc) a a 24 CODIGD BO PROGEDIMENTG SECUNDARIO———— 26-GT0E (ae d 27 - C0190 00 PROGEDWENTO SEGUNDARIO———— a. owe 00 PROCEDINEN 39-GTDE 30 = CODIGO BO PROGEDIMENTO SEGUNDARIO- [si hone bo PROCEDWENTO SECUNDARIC ae ate = 34 NOME D0 PROCEDINENTO SECUNOARIO: as-aToe— || Makai) [esto naereo re Pca ERO REED'OCAABASEOCHO | | Saath _ eee ees = = [ooh a Ei eee laesiaciile Peet eaabs reneenwenccrere em oem eomrerore —48-NOME 0 PROFISSIONAL ALTORADOR. 47000, 02640 EMISSOR, [ care sceneries = 0-047 DA AUTOR:ZAGAO————81- ASSINATURAE CARIUBO "D0 REGISTRO'90 CONSELHO} Sistema Ministério Unico de da Saude Saude ses LAUDO PARA SOLICITACAO/AUTORIZACAO DE __fis.2/2| PROCEDIMENTO AMBULATORIAL - DADOS COMPLEMENTARES etry DENA PaTOLOOIADD ASO Teaeanets uae rinees {TED _ _ ne | eee I Eael -ezalangie se Wein Reaowsmaooes [=P] Raudvess (esas Eso aro sin Gres Minoo a CTE = aoa a iw] oe = = 2 [eroesereto REC [eran ne Los (On de rico do Tremors Slade wim ||Cowe "Gow Th TRATAMENTO(S) ANTEROR(ES) Om Ome "TRATAMENTO SOUGTABO Peja Trapt Bisbal ie pose ican aiceaeeel] ees rovers | ANTHEMORRAGICA 1 Canpalng 2a dn -Oam oy L Pee ayaa [ oot CD = anu om |] momencee [Joe Cm Ea ee ee ee ae ome [i] sercr [/] reat [] net a amr * sanev [J] resto [[] toute L_ verre [| rote [| nee ~ or g= = [Fl voete [7] Pesto [] Neasivo thn SI ISASSNATURAE CARIMSO ("REGISTRO OO CONGELHO) PROFISSONAL COUGTANTE LUTZ) ITASSNATURAE CARBO REGISTRO D0 CONSELHO) PROFISSIONAL AUTORZADOR|

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