ATLANTIS SANEAMENTO CNPJ: 00.796.

042/0001-80
ENDEREÇO DO ESTABELECIMENTO

COMISSÃO INTERNA DE PREVENÇÃO DE ACIDENTES – CIPA

FORMAÇÃO DA COMISSÃO ELEITORAL

Conforme estabelece o item 5.5.2.1 da Norma Regulamentadora 5, foram

definidos como membros da Comissão Eleitoral para organizar a Eleição
para a escolha dos Representantes dos Empregados na Comissão Interna
de Prevenção de Acidentes, a ser realizada no dia DIA de MÊS de ANO, na
RAZÃO SOCIAL DA EMPRESA, situada na ENDEREÇO COMPLETO,
NÚMERO, BAIRRO - CIDADE/UF, os seguintes:

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NOME COMPLETO NOME COMPLETO
CARGO/FUNÇÃO CARGO/FUNÇÃO
PRESIDENTE DA MESA SECRETÁRIO DA MESA

CIDADE, DIA de MÊS de ANO.