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+EMPIEMA PLEURAL+ Dr. Dlbora. Por: Gabriel Anwandter Z. Conceptos generales. El empiema pleural se define como la presencia de pus en espacio pleural, lo cual puede producirse en varias situaciones: 1.- Contaminacin pleural desde el pulmn en el curso de una neumona (empiema paraneumnico) o ms tardamente (empiema metaneumnico). 2.- Contaminacin pleural por un foco externo como heridas penetrantes del trax o iatrogenia como toracocentesis o ciruga. 3.- Contaminacin desde el abdomen por colecciones supuradas subdiafragmticas, como abscesos hepticos, sub-frnicos, pancreticos o perinefrticos. 4.- Contaminacin desde el mediastino (ms raro) en el contexto de una adenitis mediastnica supurada o perforacin esofgica. 5.- Va hematgena en el curso de una sepsis. El empiema clsico es aquel que est asociado al cuadro neumnico. Se describen tres etapas en su desarrollo, las cuales son importantes en la definicin de la conducta teraputica: a) Fase exudativa: Es la del comienzo. La pleura se ve congestiva, edematosa y existe un exudado citrino, turbio, pero no espeso ni con tabicacin del espacio pleural. b) Fase fibrinopurulenta: Al ir evolucionando, en ms menos una semana, el pus se espesa, hay un aumento de detritus celulares y adquiere el aspecto caracterstico. En la pleura visceral y parietal se deposita fibrina en capas que recubren su superficie, las cuales se van engrosando progresivamente y por la unin de algunos puntos se forman tabiques por adherencias que generan especies de bolsillos de pus. c) Fase crnica: El tabicamiento contina y el depsito de fibrina engrosado se transforma en una verdadera cscara o peel adherida firmemente a la pleura parietal y un poco ms laxamente a la visceral, pero lo suficientemente importante como para encarcerar el pulmn. La pared se vuelve rgida, disminuyen los espacios intercostales y se retrae la pleura parietal. La evolucin natural lleva finalmente al fibrotrax, producida por la organizacin del exudado fibrinoso, con un trax ms chico y con mnima distensibilidad, donde el pulmn est totalmente aprisionado y daado por las mltiples atelectasias a las que es sometido. En los cuadros agudos, el pus debido a la tendencia natural a buscar salida de una cavidad cerrada, se produce: 1.- En la va area horadando la pleura visceral llegando a producir vmica pleural con fstula pleuro-pulmonar (bronco-pleural) recurrente. 2.- Hacia la piel horadando la pleura parietal por la regin donde la musculatura es menos gruesa (posterior al pectoral) con aumento de volumen de la regin con signos inflamatorios formndose un "empiema por necesidad" que deja como remanente una fstula pleuro-cutnea. Por ltimo, como complicaciones del curso natural se pueden desarrollar un cuadro sptico y amiloidosis, frecuente antao en los procesos inflamatorios crnicos.

Clnica. Hay sntomas generales de cualquier cuadro infeccioso, como fiebre, baja de peso, anemia y compromiso del estado general. Adems se agregan sntomas respiratorios como tos, dolor torcico y disnea, los cuales se pueden confundir con la patologa de base.

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Al examen fsico hay un sndrome de derrame pleural y en la radiografa de trax en un primer momento hay imagen de derrame pleural con ocupacin, pero cuando se elimina porque se dren o vaci a la va area (parcialmente) aparece un nivel hidroareo en medio del derrame. Exmenes complementarios. En el empiema pleural debe hacerse un diagnstico microbiolgico, luego un diagnstico etiolgico y finalmente determinar la fase de evolucin, todo lo cual es importante a la hora de instaurar un determinado rgimen teraputico. La toracocentesis se hace de regla en el empiema pleural, insertndose una aguja en el espacio pleural para realizar la extraccin de una muestra de lquido. Este lquido se examina macroscpicamente y se deben solicitar anlisis bioqumicos, enzimticos, microbiolgicos y citolgicos. Los criterios de Light permiten distinguir si el lquido corresponde a un exudado o un transudado. Los criterios de Light para diagnosticar que el lquido es un exudado (con uno de los siguientes) son: a) Relacin protenas del lquido pleural v/s plasma mayor de 0,5. b) Relacin LDH del lquido pleural v/s plasma mayor de 0,6. c) LDH pleural mayor a 2/3 del valor normal del LDH plasmtico, lo cual vara segn el laboratorio de cada centro. En el empiema clsicamente se pesquisa la presencia de un exudado (segn criterios de Light), protenas elevadas, glucosa baja (menor a 40 mg%), LDH elevada (mayor a 1000 U) y ADA elevada (sobre 80-100 U), mientras que en la citologa predominan los polimorfonucleares. Siempre debe hacerse gram y cultivos aerobios y anaerobios para detectar el germen causal de la infeccin pleuropulmonar. Adems debe hacerse siempre un estudio de Koch y ocasionalmente cultivos de hongos. En el diagnstico etiolgico es importante precisar cul es el origen de la contaminacin bacteriana de la pleura y luego la determinacin de la etapa de evolucin del empiema se realiza mediante el anlisis de las caractersticas del pus y hallazgos radiolgicos, especialmente la presencia de tabicaciones. Tratamiento. El tratamiento tiene cuatro pilares fundamentales: 1.- Drenaje: Depende de la fase evolutiva del empiema, pero, en general, debe hacerse siempre. En las fases exudativa y fibrino-purulenta muchas veces basta con instalar uno o dos tubos de drenaje conectados a un sistema de aspiracin continua. Este drenaje debe ser grueso de unos 22 french (medida de permetro del tubo), instalndolo con una incisin con bistur, y luego dirigindolo con el dedo para poner el tubo directamente, o bien, se puede instalar con una pinza de Kocher. Los tubos de drenaje deben ser colocados con direccin ecogrfica que indique donde y a qu profundidad est el pus, especialmente cuando el empiema est tabicado, mientras que en la fase exudativa la posicin es similar a la del drenaje de cualquier derrame pleural. En los casos ms tardos, el drenaje puede hacerse dificultoso, pero la conducta teraputica adecuada es insistir en esta posibilidad y evaluar el aseo pleural "en caliente" por videotoracoscopa, la cual permite romper las adherencias de fibrina (laxas en las primeras horas), lavar el espacio pleural e instalar tubos de drenaje con visin directa. Es importante recalcar que en caso de que el exudado est demasiado organizado, la videotoracoscopa no sirve, ya que las adherencias y tabiques son ms rgidos y difciles de romper. Cuando los peel son ms gruesos (con o sin fstulas bronco-pleurales) se hace drenaje quirrgico, mediante toracotoma, lo que permite la decorticacin pulmonar que consiste en extirpar el peel que est adherido a la pleura visceral y parietal (sta ltima ms dificultosa, por lo que se requiere una reseccin subpleural). Es una ciruga muy cruenta y el pulmn queda finalmente adherido a la pleura (snfisis pulmonar o pleurodesis) que permite la liberacin del pulmn de la coraza que le impide su movilizacin.

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En algunos casos es posible hacer un procedimiento intermedio cuando el empiema se localiza en forma de compartimiento cerrado (similar a un absceso), donde se drena el pus y se hace una pequea toracotoma en declive, se reseca una costilla y se crea una "ventana" de la pared torcica que da hacia la zona del empiema drenado, se raspa la zona y se deja drenaje post-operatorio. Finalmente esto granula y el tejido granulatorio rellena el espacio vaco. Este procedimiento se denomina toracotoma mnima con reseccin costal. 2.- Antibioticoterapia, que se realiza segn el cultivo de los grmenes del lquido pleural e idealmente segn antibiograma. Este tratamiento debe durar al menos 6 a 8 semanas. 3.- Kinesiterapia, que permite que el pulmn se vuelva a expandir luego de la ocupacin pleural. 4.- Soporte nutricional, ya que estos pacientes se encuentran comprometidos con balance nitrogenado negativo.