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+PANCREATITIS AGUDA+ Dr. Gonzlez Pardo. Por: Gabriel Anwandter Z. Conceptos generales. La pancreatitis aguda constituye un gran problema clnico, tanto diagnstico como teraputico. Se define como el proceso inflamatorio del pncreas que frecuentemente compromete tejidos adyacentes y potencialmente puede afectar toda la economa por un proceso inflamatorio sistmico, que suele ser muy grave. Hasta el siglo XIX prcticamente no se conoca esta enfermedad, salvo en las autopsias de pacientes que murieron en el contexto de cuadros de abdomen agudo, por lo cual se habl de una enfermedad "rara, pero catastrfica". A principios de siglo se defini clnicamente la pancreatitis aguda, relacionando como hiptesis su aparicin con la obstruccin del conducto pancretico principal (conducto de Wirsung) en la zona de terminacin conjunta con el coldoco en la segunda porcin del duodeno, probablemente por un clculo biliar enclavado en el esfnter de Oddi. Esta hiptesis no ha sido completamente demostrada en la actualidad, por lo que no se sabe totalmente el porqu se produce la pancreatitis aguda. Slo cuando el 1930 se conoce y se utiliza la amilasemia como examen de laboratorio, puede realizarse el diagnstico precoz de la pancreatitis aguda, disminuyendo la incidencia del diagnstico tardo en cuadros graves y que constituan lo que comnmente se llamaba la "ms terrible calamidad de los rganos abdominales". En la actualidad es un cuadro relativamente frecuente, correspondiendo hasta el 3% de las causas de abdomen agudo. No obstante, es probable que muchos pacientes atendidos en la atencin primaria y consultan por dolor abdominal pueden presentar algunas formas leves de pancreatitis, de las cuales la mayora se correlaciona con la presencia de enfermedad biliar. En estos casos, al realizar la ciruga se pueden pesquisar secuelas de esta pancreatitis en muchos pacientes. La pancreatitis aguda vara en un gran espectro desde cuadros leves a muy graves, con el inconveniente de que al inicio no se sabe la evolucin del paciente, pudiendo tener una simple evolucin adenomatosa con recuperacin ad-integrum o llegar a una pancreatitis necro-hemorrgica con un sndrome inflamatorio de respuesta sistmica y falla orgnica mltiple con muerte en pocos das. Las pancreatitis severas alcanzan al 5%, y entre los pacientes hospitalizados en UCI la tasa de pancreatitis necro-hemorrgicas alcanzan al 15%. Estos cuadros tienen una mortalidad del 60%, aunque con el desarrollo de la UCI ha mejorado el pronstico, constituyendo una gran causa de hospitalizacin en estas unidades. Etiologa. La mayora de los casos de pancreatitis se relaciona con: a) Origen litisico que se relaciona con bloqueo transitorio o mantenido del conducto de Wirsung. b) Hiperestimulacin por transgresin alimentaria. c) Efecto txico alcohlico, que puede afectar directamente a la clula pancretica o producir edema del esfnter de Oddi con bloqueo del Wirsung, alteraciones del canalculo pancretico con tapones de material proteico que obstruyen el lumen y aumento de los triglicridos con dao pancretico. d) Otras etiologas son mucho menos frecuentes e incluyen: 1.-Txicos. 2.- Venenos de insectos. 3.- Drogas, como la azatioprina, antiinflamatorios no esteroidales y algunos antibiticos. 4.- Traumatismo directo (pancreatitis aguda severa, aunque raras). 5.- Post-ciruga abdominal (gstrica, biliar) y post-endoscopa (alrededor de un 2% de las colangiopancreatografas endoscpicas retrgradas o ERCP se

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complican con pancreatitis). 6.- Agentes virales, como el virus de la parotiditis (habitualmente pancreatitis leves). 7.- Hiperlipidemias (pancreatitis leves). Fisiopatologa. La cascada de eventos fisiopatolgicos es compleja, con activacin de los grnulos de zimgeno extracelulares e intracelulares, que llevan a la liberacin de todas las enzimas pancreticas y activacin de las cascadas de la coagulacin y liberacin de prostaglandinas que se liberan localmente al intersticio, como un exudado muy activo al peritoneo y que tambin viaja por va linftica al torrente sanguneo. Esta diseminacin explica el dao en rganos nobles como los pulmones y las vainas de mielina, en el contexto de un sndrome inflamatorio de respuesta sistmica, que se agregan a las manifestaciones locales en el abdomen. Clnica. El diagnstico de pancreatitis aguda inicial se basa en los antecedentes clnicos, a pesar de todos los avances de laboratorio e imgenes. Adems, las manifestaciones clnicas permiten hacer una clasificacin de severidad y el pronstico de evolucin. Los principales sntomas que refieren estos pacientes son el dolor abdominal alto, epigstrico, irradiado en faja a las regiones lumbares y mayor al lado izquierdo que en el derecho, acompaado de nuseas y vmitos biliosos abundantes y de retencin alta por leo por irritacin qumica en 24-48 horas, que se manifiesta por distensin abdominal, sin ruidos hidroareos y ausencia de deposiciones y eliminacin de gases. El dolor puede ser tan intenso que puede producir confusin con dolor coronario en el contexto de un infarto miocrdico. El gran compromiso del estado general se produce por descompensacin hidroelectroltica con signos de hipovolemia. Rara vez aparece fiebre. En los cuadros ms graves se presenta como un abdomen agudo en tabla. Los antecedentes son muy importantes en relacin con la etiopatogenia, ya que en el 90% de los casos se relaciona con colelitiasis con coldocolitiasis o con ingesta aguda de alcohol. La transgresin alimentaria suele ser un factor acompaante de importancia, pudiendo acompaarse de alcohol (sin necesidad de clculos) o sin alcohol en pacientes con clculos biliares e impactacin de ellos en el coldoco, donde el dolor abdominal no se explica slo por un clico biliar. Pancreatitis aguda severa: El curso de la pancreatitis aguda severa se divide en dos perodos, que constituyen en la prctica dos cuadros distintos: a) Fase sistmica de la pancreatitis aguda: Aparece en las primeras horas hasta 1 semana despus de iniciado el proceso, lo que no ocurre en los cuadros leves. El paciente cursa con shock en pocas horas, que se inicia con vmitos intensos e hipovolemia y luego se produce un shock txico refractario, que requiere monitorizacin en UCI con drogas vasoactivas y catter venoso central, por la liberacin de substancias cardiodepresoras y vasodilatadores. Puede cursar finalmente con algn grado de insuficiencia renal aguda y de distress respiratorio agudo por dao alveolar, agregado a un componente pleural por paso directo de factores irritantes del lquido asctico. A lo anterior se agregan alteraciones neuropsquicas, que se conocen en la prctica como encefalopata pancretica (desde alteraciones neurolgicas leves hasta el coma) con destruccin de la mielina en un curso grave y muchas veces fatal. Las alteraciones neuropsquicas son ms graves en obesos (mujeres y hombres), ms frecuentes en mujeres jvenes y en sujetos bien nutridos, por lo cual suele aparecer en personas de un nivel social alto o medio-alto. Lo tpico es que en los primeros das de evolucin es que surjan otras complicaciones digestivas (por ejemplo, hemorragia digestiva) y luego estas manifestaciones pueden ceder en el curso de 6-8 das si el paciente se ha monitorizado adecuadamente en UCI. Luego de este perodo ya no se desarrolla falla orgnica sistmica, salvo que se reagudice el cuadro por un mal manejo mdico.

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b) Fase tarda: Aparece luego de la primera o segunda semana del inicio de la enfermedad y se caracteriza por complicaciones spticas por dao local, que son directamente proporcionales a la gravedad del cuadro inicial, ya que mientras mayor sean el grado de necrosis, tejido isqumico y desvitalizado se produce una mayor traslocacin bacteriana del colon y la posibilidad de infeccin. Aparecen as procesos inflamatorios flegmonosos pancreticos y peripancreticos e infeccin del mesenterio, meso colon, grasa perirrenal y toda la grasa retroperitoneal, producindose abscesos y diseminacin hacia el trax por el hiato esofgico (mediastinitis) y hacia la cavidad pleural (empiema). El diagnstico de estas complicaciones es difcil y se produce una gran mortalidad. Exmenes complementarios. Los exmenes de laboratorio son muy importantes en el diagnstico de sospecha precoz de pancreatitis aguda. La amilasemia (determinacin srica de amilasa) es un examen no especfico de la pancreatitis aguda, ya que puede elevarse en pacientes con obstruccin intestinal, lcera gastroduodenal perforada, trombosis mesentrica y parotiditis, aunque en estos cuadros los valores no van ms all de 400 UI/dL, mientras en la pancreatitis aguda fcilmente puede alcanzar las 1000-2000 UI/dL en las primeras 24 horas. Luego del segundo o tercer da de iniciado el cuadro la amilasemia puede normalizarse rpidamente, con o sin manifestaciones clnicas. La determinacin srica de lipasa puede ser de mayor utilidad que la amilasemia, ya que persiste elevada durante mayor tiempo, aumentando su sensibilidad diagnstica, aunque su mayor costo impide que se utilice de rutina en nuestro pas. Se habla que la asociacin de amilasemia y lipasemia tendra una sensibilidad de ms del 90%. Otros elementos diagnsticos son los exmenes imagenolgicos. La radiografa simple de abdomen presenta algunos signos compatibles, aunque no es diagnstica, sobretodo la existencia de signos radiolgicos de leo, con ms aire que lo normal en colon y asas de intestino delgado paralumbar izquierdo (asa centinela). En la ecografa se pueden objetivar signos de leo en forma ms precoz, pero tiene escasa sensibilidad en el diagnstico de las alteraciones pancreticas y del retroperitoneo. El TAC es el mtodo de imgenes de eleccin en el diagnstico y monitoreo de la pancreatitis aguda. Los signos de alteracin sistmica se evalan con la VHS y la PCR, sta ltima con una buena sensibilidad. Diagnstico diferencial. Debe hacerse el diagnstico diferencial con todas las causas de abdomen agudo en tabla, como puede ser la peritonitis aguda, lcera perforada y trombosis mesentrica. De gran importancia es el diagnstico diferencial con los cuadros biliares, ya que existe un grupo de pancreatitis que se acompaa de ictericia, debiendo diferenciar si corresponde principalmente a una pancreatitis o es un sndrome coledociano con colangitis, ya que el tratamiento es totalmente diferente. En este sentido, los exmenes complementarios son de gran ayuda, sobretodo la ecografa abdominal, que permite evaluar la vescula y el grado de dilatacin del coldoco. En casos leves, el diagnstico diferencial suele ser complejo y se basa en los exmenes de laboratorio, sobretodo la amilasemia y lipasemia. Evaluacin pronstica. Luego del diagnstico es muy importante estableces de partida la severidad del cuadro, ya que el 80% de los casos son pancreatitis leves, mientras el 20% de los casos son severos, definidos clnicamente, por los exmenes complementarios y la evolucin, requiriendo manejo en UCI. Las unidades de cuidados intensivos han permitido mejorar el pronstico de los pacientes con pancreatitis aguda severa. Permiten un adecuados control mdico-quirrgico en busca de proteger los parnquimas nobles, administracin de frmacos de proteccin gstrica, monitoreo de oxgeno (incluso con ventilacin mecnica), drogas vasoactivas, aportar

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grandes volmenes de lquidos (grandes requerimientos), control de electrolitos (especialmente de la hipercalcemia), adems de un manejo adecuado y monitoreo de las complicaciones que puedan presentarse. La gravedad de los pacientes con pancreatitis aguda clsicamente se defini segn los "parmetros franceses", que corresponden a valoraciones clnicas que se correlacionan con el grado de severidad. Los parmetros franceses constan de: 1.- Insuficiencia respiratoria por sndrome de distress respiratorio agudo (en las 24-48 horas, con hipoxemia, cianosis y taquicardia). 2.- Shock refractario. 3.- Insuficiencia renal aguda con oligoanuria. 4.- Signos de encefalopata pancretica. 5.- Hemorragia peritoneal que se diagnostica con el lavado peritoneal diagnstico o por laparocentesis. 6.- Signos inespecficos que pueden aparecer tanto en pancreatitis graves o leves (aunque son sugerentes de gravedad) e incluyen el dolor abdominal intenso, derrame pleural izquierdo, intensidad del leo y aparicin de algunos signos clsicos como el signo de Grey Turner y Cullen, que corresponden a una mancha hemorrgica en los flancos y periumbilical, respectivamente, y que refleja cierto grado de necrosis. En los ltimos 20 aos se han desarrollado nuevas estrategias de evaluacin de la severidad de los pacientes, usando no slo parmetros clnicos, sino tambin los resultados de exmenes de laboratorio. En este sentido, los criterios de Ranson corresponden a la clasificacin estndar de parmetros clnicos y de laboratorio, los cuales permiten un manejo ms racional de los pacientes. Los criterios de Ranson constituyen signos clnicos pronsticos y se evalan algunos al ingreso del paciente y otros despus de 24-48 horas: a) Parmetros al ingreso: 1.- Edad mayor a 55 aos. 2.- Leucocitosis mayor de 16 mil clulas/mm3. 3.- Glicemia mayor de 200 mg/dL (11,1 mol/L). 4.- LDH mayor de 350 UI/L. 5.- AST (GOT) mayor de 250 U/L. b) Parmetros evaluados a las 24-48 horas del ingreso: 1.- Descenso del hematocrito mayor de 10%. 2.- Aumento del BUN mayor de 5 mg/dL (1,8 mmol urea/L). 3.- Calcio srico menor de 8 mg/dL (2 mol/L). 4.- Disminucin de la PaO2 menor de 60 mmHg. 5.- Dficit de bases mayor a 4 mEq/L. 6.- Dficit de VEC estimado de ms de 6 L (secuestro de lquidos). La mortalidad aumenta con el nmero de signos positivos. Si menos de tres signos son positivos la tasa de mortalidad es menor de 5%, revelando la presencia de una pancreatitis leve edematosa. Cuando son positivos tres o cuatro la mortalidad es de 15 a 20% o intermedia, pero cuando presenta ms de 5-6 signos la mortalidad es alta, llegando al 4060%, con una alta correlacin con las manifestaciones de pancreatitis necro-hemorrgica o severa. En los pacientes hospitalizados en UCI se utilizan otros parmetros de evaluacin pronstica, de los cuales los ms aceptados son los parmetros del Apache II, que debe ser medido diariamente para determinar la gravedad inicial y seguimiento de los pacientes, aunque tambin es til la determinacin seriada de la PCR (protena C reactiva). Tratamiento. Como concepto general, el tratamiento de la pancreatitis se fundamenta en "esperar y superar progresivamente cada una de las complicaciones que se vayan presentando". La pancreatitis leve o edematosa se resuelve sin complicaciones habitualmente y pueden manejarse en salas comunes de los hospitales, realizando los estudios etiolgicos y el manejo especfico de la colelitiasis en forma electiva o el tratamiento de otras etiologas como el alcoholismo, hiperlipidemia e hipercalcemia. Por este motivo, el tratamiento aceptado de los cuadros leves consiste en el manejo mdico inicial y la ciruga diferida de la litiasis biliar o complicaciones spticas como absceso o pseudoquiste, la cual debe realizarse en forma electiva luego de exmenes diagnsticos y un preoperatorio adecuado. Suele indicarse la colecistectoma 1-2 semanas despus de la pancreatitis aguda edematosa, pudiendo esperar un tiempo mayor en los cuadros ms graves.

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En los casos graves el manejo inicial es de UCI, con un buen monitoreo mdico y quirrgico, ya que puede ser necesario indicar la ciruga (pancreatectoma subtotal y debridamiento de zonas necrticas), aunque cada vez es menor su utilizacin, debido a la altsima mortalidad operatoria y la alta incidencia de complicaciones spticas en el postoperatorio. El tratamiento mdico es inespecfico, ya que no existen frmacos con efecto teraputico comprobado, aunque algunos pueden servir experimentalmente como profilaxis. Los corticoides y los antiinflamatorios no esteroidales no han demostrado utilidad. El manejo mdico inespecfico consta de: 1.- Reposo absoluto. 2.- Rgimen cero. 3.- Sonda nasogstrica, por el leo y retencin gstrica, usndose de rutina en todos los pacientes con pancreatitis, a pesar que no ha demostrado utilidad real en los cuadros leves. 4.Analgesia, fundamentalmente con antiinflamatorios no esteroidales, evitando el uso de opiceos debido a que aumentan la contractilidad de esfnter de Oddi. 5.- Maniobras de reanimacin, cuando sean necesarias. La profilaxis antibitica se encuentra en discusin, aunque actualmente se acepta que slo tendra utilidad en la pancreatitis aguda severa. Los aminoglucsidos y las aminopenicilinas (ampicilina o amoxicilina) no deben ser usados, ya que no tienen buena llegada al pncreas, siendo tiles las cefalosporinas de segunda generacin (cefuroximo), quinolonas y el imipenem al demostrar una disminucin de la tasa de infeccin en la pancreatitis. El lavado mecnico peritoneal consiste en lavar y extraer enzimas y substancias activas en el pncreas, ya que en muchos pacientes existe un gran exudado peritoneal y ascitis. Este lavado tiene un buen efecto en mejorar el dolor y desde el punto de vista respiratorio, aunque no ha demostrado mejorar la morbimortalidad final y el ndice de infeccin, por lo cual su utilidad real es slo moderada. Como el exudado de la pancreatitis pasa al retroperitoneo, el drenaje linftico produce la llegada de las enzimas y los mediadores inflamatorios al torrente sanguneo, siguiendo el conducto torcico, con la consecuente diseminacin sistmica del cuadro. En este sentido, algunos grupos quirrgicos han ideado la diseccin y canulacin del conducto torcico, eliminando este flujo txico proveniente del pncreas (secrecin lechosa en vez de su contenido acuoso normal), lo que disminuira en forma importante la mortalidad en los estudios iniciales, aunque en la prctica la cateterizacin no es tan eficaz por la obstruccin del catter (muy delgado). Como gran parte de los pacientes con pancreatitis presentan cuadros de litiasis biliar con clculos enclavados en el esfnter de Oddi, se intent el tratamiento quirrgico con alta mortalidad. Actualmente se realiza la esfinterotoma como procedimiento quirrgico sin laparotoma por va endoscpica, permitiendo el vaciamiento del clculo, drenar el coldoco (estando seguro que el cuadro no corresponde a una colangitis) y esfinterotoma del Wirsung para drenar el jugo pancretico, comprobando la permeabilidad con la colangiopancreatografa retrgrada (ERCP). Este procedimiento ha demostrado en forma categrica su utilidad en los pacientes con pancreatitis aguda moderada a severa por patologa biliar. En ocasiones, se indica la ciruga en pacientes con abdomen agudo donde no ha sido posible descartar causas quirrgicas como una lcera perforada o trombosis mesentrica. En el caso de encontrar en una pancreatitis aguda en una laparotoma exploradora de este tipo, no debe ser tocado el pncreas, indicndose slo un lavado peritoneal mecnico, salvo que se trate de una pancreatitis edematosa evidente, donde puede realizarse el tratamiento definitivo de la litiasis biliar con la colecistectoma. Complicaciones. En los pacientes con pancreatitis aguda severa con signos spticos se deber indicar un TAC de abdomen para comprobar la presencia de colecciones peripancreticas o intrapancretica, aunque de hacer el diagnstico imagenolgico no hay parmetros que determinen con certeza total si la coleccin est infectada, para lo cual se requiere de

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puncin percutnea, transgstrica con aguja fina. Luego de la puncin se puede seleccionar el antibitico preoperatorio adecuado y luego hacer el drenaje del absceso o flegmn por va quirrgica, e incluso por va endoscpica transgstrica. En algunos casos se producen colecciones de jugo pancretico crnico, con formacin de pseudoquistes pancreticos, con paredes inflamatorias granulomatosas que maduran en semanas de evolucin y debe ser vaciados en forma electiva, con el cuidado de no hacerlo hacia fuera para evitar la formacin de fstulas pancreticas a la piel, sino drenar hacia el estmago con una anastomosis a una Y de Roux o por va endoscpica transgstrica. Este drenaje debe hacerse con una incisin, lavado, poner el drenaje y realizarlo con declive al rgano ms cercano. En el caso de los flegmones pancreticos no se encuentran focos bien definidos de necrosis infectada con drenaje generalmente insuficiente, que requiere de una gran incisin con ruptura del peritoneo y movilizacin de los txicos pancreticos. Este drenaje se debe realizar por va lumbar, evitando la va abdominal. En caso de ser necesario puede indicarse la laparotoma contenida slo afrontando lavados peritoneales seriados hasta que la cavidad est limpia y se cierra finalmente, requiriendo apoyo de UCI necesariamente.