FICHA DE ANAMNESE

NOME: _______________________________________________________ IDADE: ______________

END.: _____________________________________________________________________________

BAIRRO: ___________________________________ CIDADE: ________________________________

E-MAIL: ___________________________________________ CPF: ____________________________

TELEFONE: ________________________________ CELULAR: ________________________________

ANAMNESE

1. História clínica atual: ______________________________________________________________________

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2. Diabetes na família? ( ) sim ( ) não
3. Antecedentes oncológicos? ( ) sim ( ) não Tipo ____________________________________________
4. Antecedentes cardíacos? ( ) sim ( ) não Tipo ____________________________________________
5. Função intestinal: ( ) normal ( ) constipado ( ) diarréia
6. Ingestão de água (quantidade diária): _________________________________________________________
7. É gestante? ( ) sim ( ) não
8. Está amamentando? ( ) sim ( ) não Há quanto tempo? ______________________________________
9. Atividade física? ( ) sim ( ) não Tipo e frequência?___________________________________________
10. Como é seu sono? __________________________________________ Horas de sono: _________________
11. É fumante? ( ) sim ( ) não
12. Ingere bebida alcoólica? ( ) sim ( ) não Frequência?_________________________________________
13. Já fez tratamento estético? ( ) sim ( ) não Teve resultado? ( ) sim ( ) não
14. Qual tratamento? _________________________________________________________________________
15. Costuma trabalhar ( ) em pé ( ) sentada. Por quanto tempo? _________________________________
16. Desvio ou alteração postural? ( ) sim ( ) não Qual? _________________________________________
17. Já fez algum procedimento cirúrgico? ( ) sim ( ) não Qual? __________________________________
18. Tem alguma prótese? ( ) sim ( ) não Onde? ______________________________________________
19. Antecedentes de reações alérgicas, irritações ou sensações de desconforto intensas a produtos de uso
tópico: cosméticos ou medicamentos. ( ) sim ( ) não A que: _________________________________
20. Faz tratamento médico? ( ) sim ( ) não Qual? _____________________________________________
21. Usa algum medicamento? ( ) sim ( ) não Qual? ___________________________________________
22. Faz exame periodicamente? ( ) sim ( ) não Quando? _______________________________________
23. Como é seu ciclo mestrual? _________________________________________________________________
24. Tem TPM? ( ) sim ( ) não Quais os sintomas?_____________________ Tem DIU? ( ) sim ( ) não
25. Usa anticoncepcional? ( ) sim ( ) não Qual? ______________________________________________
26. Usa algum hormônio? ( ) sim ( ) não Qual? ______________________________________________
27. Disfunção na tireóide? ( ) sim ( ) não Faz tratamento? ______________________________________
28. Problema de cicatrização? (Cicatriz hipertrófica, quelóide): ( ) sim ( ) não Qual? _________________
29. Diabetes? ( ) sim ( ) não Faz tratamento? ( ) sim ( ) não Qual? _________________________
30. Tem dermatite? ( ) sim ( ) não
31. Pressão: ( ) Hipotensão ( ) Hipertensão ( ) Pressão normal
32. Alteração hormonal? ( ) sim ( ) não Qual? _______________________________________________
33. Alteração cardíaca? ( ) sim ( ) não Qual? _________________________________________________
34. Alteração renal? ( ) sim ( ) não Qual? ____________________________________________________
35. Alteração hepática? (Ex.: Gordura no fígado, hepatites): ( ) sim ( ) não Qual? ____________________
36. Alteração circulatória? (Ex.: Varizes, fragilidade capilar, trombose): ( ) sim ( ) não Qual? ___________
37. Alteração digestória? (Principalmente Intestino Grosso): ( ) sim ( ) não Qual? ____________________

Hábitos Alimentares

Café da manhã: _____________________________________________________________________________

Lanche da manhã: ___________________________________________________________________________

Almoço: ___________________________________________________________________________________

Lanche da tarde: ____________________________________________________________________________

Jantar: _____________________________________________________________________________________

Ceia: ______________________________________________________________________________________

Gordura Localizada
Tipo ( ) Flácida ( ) Dura ( ) Mista
Localização ( ) Abdome ( ) Joelho
( ) Flanco ( ) Braço
( ) Culote ( ) Infra clavicular
( ) Interno de coxa ( ) Outros:

Fibroedemagelóide - Celulite
Teste casca de laranja ( ) Positivo ( ) Negativo
Teste de preensão ( ) Sem dor ( ) Dor leve ( ) Dor Moderada ( ) Dor intensa
Localização ( ) Abdome ( ) Joelho
( ) Flanco ( ) Braço
( ) Culote ( ) Infra clavicular
( ) Interno de coxa ( ) Outros:
Forma clínica ( ) Dura ( ) Flácida ( ) Edematosa ( ) Mista
Estrias
Localização e coloração ( ) Abdome ( ) Joelho
( ) Flanco ( ) Braço
( ) Culote ( ) Infra clavicular
( ) Interno de coxa ( ) Outros:

Flacidez
Tipo Tissular ( ) Muscular ( ) MISTA ( )
Localização ( ) Abdome ( ) Joelho
( ) Flanco ( ) Braço
( ) Culote ( ) Infra clavicular
( ) Interno de coxa ( ) Outros:

Fototipo Cutâneo
( ) I Pele Branca Muito sensível (queima com facilidade, nunca bronzeia).
( ) II Pele Branca Sensível (queima com facilidade, bronzeia muito pouco).
( ) III Pele Morena Clara Normal (queima pouco, bronzeia com facilidade).
( ) IV Pele Morena Moderada Normal (queima pouco, bronzeia com facilidade).
( ) V Pele Morena Escura Pouco Sensível (queima raramente, bronzeia bastante).
( ) IV Pele Negra Insensível (nunca queima, totalmente pigmentada).
Avaliação Antropométrica

DATAS
PARÂMETROS

Altura

Peso

IMC

Circ. Braço

CMB / AMB

Circ. Cintura

Circ. Abdômen

Circ. Quadril

D: D: D: D: D: D:
Circ. Coxa
E: E: E: E: E: E:

Relação C/Q

% de Gordura

Hidratação

SUGESTÃO DE TRATAMENTO:

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