Volumen 35 Nmero 1 marzo de 2007

Senos maxilares colonizados por mucor, en paciente inmunocompetente

Senos maxilares colonizados por mucor, en paciente inmunocompetente

Maxillary sinuses colonized by mucor in an immunocompetent patient
Jeanethe Vergara, MD*, Santiago Hernndez, MD* *

RESUMEN
La sinusitis por hongos es una patologa poco frecuente en individuos inmunocompetentes, en especial la infeccin fngica producida por hongos de la familia Mucormicae. En general los pacientes con algn compromiso de su estado inmunolgico presentan infecciones agresivas; pero en individuos sanos esta patologa puede manifestarse como colonizacin benigna en forma de bola fngica. Presentamos un caso poco frecuente de colonizacin del seno maxilar por Mucor asociado a sinusitis posexodoncia. Palabras clave: sinusitis, fngica, inmunocompetencia, mucormicosis, endoscopia.

ABSTRACT
The sinusitis caused by fungi is a not very frequent pathology in inmunocompetent individuals, specially the fungi infection caused by fungi of the Mucormicae family.

Otorrinolaringloga, Servicio integrado Otorrinolaringologa, Hospital Militar Central, Hospital Universitario Clnica San Rafael. Bogot, Colombia (SA). Estudiante de posgrado, primer ao. Universidad Militar Nueva Granada, programa integrado de Otorrinolaringologa, Hospital Militar Central, Hospital Universitario Clnica San Rafael. Bogot, Colombia (SA).

Correspondencia: Santiago Hernndez Calle 94 #18-65 (401) Bogot, Colombia S.A. Tel.: 6915256 Fax 6103941 - 2189752 shernandezmd@gmail.com

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In general the patients who have a compromised immunological system contract aggressive infections; but in healthy individuals this pathology can be a benign colonization in the shape of a fungus ball. We present an infrequent case of colonization of the maxillary sinus by Mucor associated to sinusitis post exodoncy. Key words: fungal, sinusitis, immunocompetence, mucormycosis, endoscopy.

INTRODUCCIN
La patologa fngica sinusal es poco frecuente, sin embargo, su diagnstico ha aumentado desde hace algunos aos (1) gracias al avance vertiginoso de la radiologa y el desarrollo de la ciruga endoscpica nasal. Clnicamente el estado inmunolgico de cada paciente determina el desarrollo de la enfermedad sinusal en la cara. La sinusitis fngica (SF) se puede resumir en dos grandes grupos: la sinusitis invasiva y la sinusitis no invasiva; divisin directamente relacionada con evidencias histopatolgicas y caractersticas de penetracin propias del tejido sinusal. La invasin tisular puede presentarse como infestacin saproftica, rinosinusitis alrgica fngica y bola fngica (2). En ocasiones se presentan sinusitis invasivas de mal pronstico tal como la sinusitis granulomatosa invasiva o sinusitis fngica crnica invasiva, stas progresan asociadas a factores caractersticos del husped como propiedades del tejido, tiempo de infeccin, velocidad de progresin patolgica y estado inmunitario. La bola fngica est presente en la mitad de los pacientes con sinusitis mictica (3), diagnosticada clnica e imagenolgicamente, observndose en la tomografa computadorizada (TC) amplias reas de hiperdensidad de tejidos blandos; histopatolgicamente se evidencia leve compromiso de la mucosa, con focos aislados de necrosis focal. No se evidencia reaccin granulomatosa importante. Los pacientes que presentan bola fngica generalmente son inmunocompetentes, y presentan la sintomatologa propia de una sinusitis crnica (SC). La ciruga es el tratamiento apropiado, siendo la ciruga endoscpica la ms indicada; con esta tcnica quirrgica es fcil obtener muestras para identificar plenamente el hongo que habita en los senos paranasales (SPN), sumado a las ventajas que posee la ciruga endoscpica propiamente dicha. No son abundantes los hongos que producen SF pero entre stos se encuentran el Aspergillus fumigatus y Candida albicans. Es mucho menos frecuente encontrar hongos que pertenezcan al orden de los mucorales. La mucormicosis es una infeccin rara, oportunista, producto de la colonizacin por hongos de la clase Zigomicetos (4), sta rene las especies Rhizopus, Absidia y Mucor. Alguna literatura explica que esta infeccin tiene influencia estacional presentando picos cerca de los meses de agosto y diciembre, esta teora est aun por comprobar (5). Histopatolgicamente esta familia se caracteriza por hifas irregulares gruesas y no septadas, con ramas en ngulo de 90, posibles de observar al microscopio de luz con la tincin usual de Hematoxilina - Eosina (H&E) o con algunas tinciones apropiadas para hongos como el cido peridico de ZIF (PAS), Plata metaminasa (MSS) y Gomory (6). Estos hongos son aerobios saprofitos, frecuentemente se encuentran como parte de la flora inofensiva en el tracto gastrointestinal y en las vas respiratorias de pacientes sanos inmunocompetentes. Tambin estn presentes en los alimentos mal manejados y en descomposicin. La va ms frecuente de colonizacin de los SPN es la inhalacin de esporas o inoculacin directa por comunicacin oro antral (4). La SF por mucormicosis en pacientes inmunocomprometidos tiene capacidad angioinvasiva en particular en individuos que padecen diabetes mellitus descompensada, trasplantados o quienes usan esteroides crnicamente; no ocurre as, como dato curioso, en pacientes con VIH en quienes es ms frecuente la presencia de Cndida Albicans, Pseudallescheria boydii, Aspergillus, Cryptococcus y Alternaria alternata, microorganismos que colonizan atpicamente los SPN (7). Exponemos este caso referente a bola fngica por mucormicosis en un paciente inmunocompetente por su

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rareza y por encontrar un real dficit en la literatura referente al tema.

REPORTE DE CASO
Se presenta el caso de un hombre adulto joven, de 29 aos de edad natural y procedente de Bogot, Colombia, de profesin administrador de empresas. Consulta por cuadro de cuatro meses de evolucin consistente en obstruccin nasal, rinorrea purulenta y sensacin de escurrimiento posterior. Esta sintomatologa inicia despus de la realizacin de exodoncia en segundo molar superior derecho. Paciente refiere escurrimiento de material purulento por zona de exodoncia. A la inspeccin fsica, se objetiv desviacin septal derecha rea III de Cottle que impactaba con el cornete medio homolateral. No se encontraron alteraciones orofarngeas. La sintomatologa no cedi luego de usar 500 mg de amoxicilina cada 8 horas por 14 das. Se solicit una TC (figuras 1 y 2) de senos paranasales que reporta cambios inflamatorios crnicos, ocupacin total del antro maxilar derecho con imagen de densidad sea a nivel basal. Adecuada neumatizacin de los dems SPN. Se realiz septoplastia con retiro de cresta basal derecha se practic tambin, en el mismo tiempo quirrgico ciruga endoscpica funcional (antrostoma media derecha). En el procedimiento quirrgico se encuentra mucosa inflamatoria en seno maxilar derecho con contenido de caractersticas amarillo-marrn de consistencia friable. El contenido se enva a anatoma patolgica para ser valorado. En el primer anlisis patolgico, se observa imagen compatible con infestacin por hongos, sugestiva de Mucor. Se realiz coloracin de hematoxilina-eosina, encontrndose histolgicamente infiltrado inflamatorio difuso y pequeas zonas de necrosis (figura 3).

Figura 2. TAC SPN: proyeccin axial, se encuentra nivel hidroareo antromaxilar derecho, con imagen hiperdensa en el interior del seno ocupado por tejidos blandos.

Figura 1. TC SPN: proyeccin coronal: se evidencia desviacin septal derecha, ocupacin total del seno maxilar derecho, niveles hidroareos e imagen hiperdensa en la base del antro.

Figura 3. La mucosa respiratoria presenta en la lmina propia edema y un moderado infiltrado inflamatorio difuso por clulas mononucleadas, linfocitos en su mayor parte y plasmocitos. Se observan ocasionales PNM. En el rea central se aprecia una pequea rea de necrosis. H&E (400x).

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Se evidenciaron las hifas gruesas, ramificadas caractersticas, sin infiltrado inflamatorio en el interior de la bola fngica.

Se encuentra la imagen caracterstica de Mucor, ramificaciones irregulares, hifas no septadas con su ngulo caracterstico de 90. Luego del tratamiento quirrgico y del diagnstico histopatolgico, al paciente se le formula irrigaciones con mezcla de solucin salina normal al 0,9% ms anfotericina B (8), por encontrar la mucosa sinusal francamente edematosa; el paciente no presenta adherencia alguna al tratamiento. Se controla a los cuatro meses con nueva TC de SPN, encontrndose fotografas con cambios posquirrgicos y seno maxilar completamente libre, sin evidencia de compromiso seo (figura 6).

Figura 4. En la coloracin rutinaria de H&E, es aparente la presencia de formas micticas gruesas, ramificadas al azar dicotommicamente; los cortes transversales se aprecian como espacios vacos con una gruesa pared. Obsrvese la ausencia de infiltrado inflamatorio dentro de bola fngica. H&E (200x).

Exista an, el interrogante sobre un diagnstico certero, era vital realizar un diagnstico preciso, para la confirmacin se realiza coloracin de Gomory (figura 5).

Figura 6. TC SPN corte coronal. Se observa seno maxilar sin patologa sinusal, se encuentra tejido seo indemne, se evidencia cambios posquirrgicos, a los tres meses.

DISCUSIN
La bola fngica o sinusitis crnica no invasiva afecta a pacientes en su gran mayora inmunocompetentes, la clnica de esta infeccin mictica es caracterstica de una sinusitis crnica (9). La mayora de los pacientes que presentan bola fngica estn colonizados por Aspergillus y es extremadamente raro observar una bola fngica infestada de mucormicosis.
Figura 5. La imagen muestra numerosas hifas de variados tamaos y formas con ramificaciones irregulares dispuestas al azar. Predominan las hifas de apariencia engrosada. Es caracterstica su apariencia no septada. Coloracin de Gomory (400x).

El diagnstico y tratamiento de la bola fngica se basa en tres pilares fundamentales: 1. La clnica, que como se ha

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mencionado corresponde a la SC. 2. Radiolgico, donde puede encontrarse ocupacin de tejidos blandos en un 41% de las tomografas computadorizadas realizadas con sospecha diagnstica, alteraciones seas de las paredes del seno, en un porcentaje que oscila entre 32 y 62%. La ocupacin unilateral se aproxima al 94% (10) y la presencia en el seno maxilar aproximadamente se encuentra entre 69 y 86%. 3. Ciruga endoscpica y obtencin de material para estudio anatomopatolgico, donde con coloraciones especficas para hongos se puede realizar un diagnstico preciso. Es importante recalcar que con las tinciones usuales se puede tener una sospecha sobre la presencia de mucor. La ciruga es el tratamiento de eleccin con un porcentaje aproximado de curacin de 96,3% (2). Posterior a la ciruga en pacientes inmunocompetentes, la terapia con anfotericina B sistmica no est recomendada, caso contrario ocurre en la invasin por mucor en pacientes diabticos o inmunosuprimidos, puesto que esta patologa en este grupo tiene una elevada mortalidad.

BIBLIOGRAFA
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CONCLUSIONES
La bola fngica representa una noxa poco frecuente que hace parte de las sinusitis no invasivas. El microorganismo menos frecuente en el interior de la bola fngica es el mucor, este hongo es controlado por un sistema inmunolgico sin alteraciones. Al cambiar de inmunocompetencia a inmunocompromiso, la activacin subsiguiente del mucor es agresiva y fulminante. El caso descrito en el desarrollo del artculo presenta la inclusin de una sinusitis no invasiva ms un mucor, microorganismo agresivo en pacientes inmunocomprometidos (11). Sea cual sea su etiologa, el tratamiento para la sinusitis fngica, tipo bola fngica, es quirrgico y con este procedimiento se obtienen porcentajes bastante altos de remisin de la enfermedad. No es necesario el tratamiento coadyuvante con medicamentos afines al ergosterol de la pared celular del hongo, tipo anfotericina B, este frmaco no es usado como terapia de primera lnea en pacientes con diagnstico de bola fngica. En este caso se recomend la irrigacin nasal con este medicamento por sus propiedades antiinflamatorias.

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