Como Diagnosticar e Tratar Maurício Malavasi Ganança

Vertigem Vertigo

Professor titular de Otorrinolaringologia da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM). Docente do Programa de Mestrado Profissional em

Heloisa Helena Caovilla Professora associada livre-docente da Disciplina de Otologia e Otoneurologia da Unifesp-EPM. Fernando Freitas Ganança Professor adjunto da Disciplina de Otoneurologia da
Reabilitação Vestibular e Inclusão Social da Universidade Bandeirante de São Paulo (Uniban). Unifesp-EPM. Docente do Programa de Mestrado em Reabilitação Vestibular e Inclusão Social da Uniban.

Flávia Doná, Fátima Branco, Célia Aparecida Paulino Docentes do Programa de Mestrado em Reabilitação Vestibular e Inclusão Social da Uniban. Juliana Maria Gazzola Doutoranda
em Ciências pelo Programa de Pós-Graduação em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Unifesp-EPM. Cristina Freitas Ganança Professora adjunta substituta da Disciplina de Distúrbios da Audição do Departamento de Fonoaudiologia da Unifesp-EPM. Endereço para correspondência: Disciplina de Otoneurologia da Unifesp-EPM - Setor de Reabilitação Vestibular - Rua Pedro de Toledo, 943 - Vila Clementino CEP 04039-032 - São Paulo - SP - E-mail: mauricio.gananca@globo.com Recebido para publicação em 10/2008. Aceito em 11/2008. © Copyright Moreira Jr. Editora. Todos os direitos reservados. Indexado na Lilacs sob nº: S0034-72642008001300001 Unitermos: vertigem, tontura, nistagmo, labirinto. Unterms: vertigo, dizziness, nystagmus, labyrinth.

Numeração de páginas na revista impressa: 6 à 14 Resumo A anamnese e uma avaliação otoneurológica abrangente permitem ao médico estabelecer o diagnóstico das doenças vestibulares em pacientes com vertigem e outros tipos de tontura. O agente etiológico deve ser identificado e controlado. A reabilitação vestibular por meio de exercícios personalizados, recomendações nutricionais para evitar erros alimentares e mudanças do estilo de vida são muito úteis. Medicamentos como betaistina, cinarizina, clonazepam, diazepam, dimenidrinato, dimenidrinato + piridoxina, domperidona, fIunarizina, Ginkgo biloba (EGb 761), meclizina, ondansetrona e pentoxifilina são úteis no controle da vertigem e outros tipos de tontura. Introdução O equilíbrio corporal é um processo complexo que depende da integração da visão e do sistema vestibular, do sistema somatossensorial, coordenação central e ajuste muscular, particularmente da musculatura tônica(1). Os músculos posturais são ativados por mecanismos reflexos e controle voluntário dos movimentos corporais para manter o centro de massa dentro dos limites de estabilidade(2). O limite de estabilidade na postura vertical estática pode ser definido como a distância em que a pessoa está disposta e é capaz de se mover, sem perder o equilíbrio corporal ou alterar a base de sustentação, área delimitada pelas bordas externas dos pés em contato com a superfície de apoio(3). Os pré-requisitos biomecânicos para o equilíbrio corporal adequado se referem ao alinhamento de segmentos, à amplitude de movimento, flexibilidade, condições da base de sustentação e força muscular(2). A instabilidade e os desequilíbrios posturais em indivíduos com disfunção vestibular, habitualmente, manifestam-se pelo aumento da oscilação do corpo nas condições de conflito visual e somatossensorial, redução do limite de estabilidade, desvio a marcha, quedas e redução de sua capacidade funcional(4-6).

É geralmente descrita como atordoamento. alergias. Estes sintomas são determinados pelo envolvimento adicional de estruturas auditivas e do sistema nervoso central.A integração funcional no sistema nervoso central das informações de estruturas sensoriais do sistema vestibular (constituído pelo labirinto. quimioterápicos etc. palidez. ter intensidade leve. pré-síncope. vias. Pode interferir consideravelmente na qualidade de vida e levar à incapacitação parcial ou total no desempenho das atividades sociais e profissionais. impressão de queda iminente. A crise vertiginosa costuma surgir repentinamente e durar segundos. Tontura é o sintoma característico de comprometimento do equilíbrio corporal e tem origem em alterações labirínticas na maioria dos casos. quando são determinadas por disfunção própria das estruturas do sistema vestibular. sendo que as periféricas compreendem as afecções do ouvido interno (labirinto) e/ou do ramo vestibular do oitavo nervo craniano e as centrais são as que comprometem estruturas. . depressão e pânico. A vertigem aguda é incapacitante. Vertigem é a forma mais freqüente de tontura. hiper ou hipotireoidismo. adolescentes. adultos e idosos. tendência de desviar à marcha. anemia. tranqüilizantes. Pode estar associada a sintomas auditivos. do sistema visual e do sistema somatossensorial desencadeia reflexos vestíbulo-oculares e vestíbuloespinais para estabilizar o campo visual e manter a postura ereta. relacionadas com o sistema vestibular. palidez. ocorrer de modo esporádico. desorientação espacial etc. álcool ou maconha. palpitações. núcleos e inter-relações no sistema nervoso central). As afecções que comprometem o sistema vestibular são denominadas vestibulopatias. Ficar de pé. arteriosclerose. antibióticos. uso de medicamentos (anticoncepcionais. diarréia ou micção espontânea. dificuldade de concentração e fadiga física são sintomas freqüentemente associados à tontura crônica. freqüente ou permanente. hipertensão ou hipotensão arterial. hiperinsulinemia ou insulinopenia. sedativos. hipersensibilidade a sons. alterações da memória. Náuseas. Quando há conflito na integração das informações vestibulares. café. minutos. e secundárias. caracteriza-se por sensação de rotação no meio ambiente ou de giro do ambiente. ser aguda ou crônica.) ou multimedicação. A insegurança física gerada pelo distúrbio do equilíbrio corporal habitualmente conduz a insegurança psíquica. A tontura pode acometer crianças. instabilidade. O tipo mais comum de vertigem é o que surge em certas posições ou à movimentação da cabeça(7). suor. núcleos. As vestibulopatias são consideradas primárias. quando estão correlacionadas com manifestações clínicas sediadas em outras partes do corpo humano. afecções cervicais. mas também pode ser devido a distúrbios visuais. sensação de estar girando no meio ambiente. hipoglicemia. infecções bacterianas ou virais. erros alimentares. zumbido no ouvido ou na cabeça. neurológicos psíquicos. suor. moderada ou severa. Entre as numerosas causas de vestibulopatias estão diabetes. impressão de desmaio ou perdas fugazes de consciência. visuais e somatossensoriais. antiinflamatórios não hormonais. diversas doenças do sistema nervoso central. ocorrem sintomas e sinais de perturbação do equilíbrio corporal(7). sensação de flutuação. vias e inter-relações vestibulares no sistema nervoso central. com náuseas e vômitos. nervo vestibular. vômitos. mover-se e andar agravam os sintomas. uso ou abuso de fumo. desequilíbrio ao andar ou em pé. dificuldade para entender. sensação de “cabeça leve”. distúrbios psiquiátricos e envelhecimento(7). síncope. traumatismos cefálicos. mãos frias. ansiedade. horas ou dias. perda auditiva. vasculares ou metabólicos. hiperlipidemia.

A pesquisa do reflexo acústico oferece informações sobre a integridade das vias aferentes de associação e eferentes. são utilizados procedimentos que possibilitam confirmar o comprometimento do sistema vestibular e auditivo. Devem ser caracterizadas duração. reconhecer e repetir corretamente listas de palavras monossilábicas e dissilábicas. orientar o tipo de tratamento a ser instituído e monitorar objetivamente a evolução do paciente. além dos fatores de melhora ou piora da tontura e dos sintomas associados e concomitância com outras doenças. reconhecer os determinantes da limitação funcional. constância ou intermitência. Inclui os testes de limiar de reconhecimento de fala e índice percentual de reconhecimento de fala. utilizando fones – transmissão do som pelas orelhas externa e média até a cóclea (orelha interna) e por via óssea –. somatossensorial e músculoesquelético. potenciais evocados de média e longa . promovida por um vibrador ósseo(10). progressão. As medidas de imitância acústica são compostas principalmente pela timpanometria e pesquisa do reflexo acústico do músculo estapédio. procedimentos que avaliam a habilidade de controle do equilíbrio corporal e verificam o acometimento dos sistemas visual. O primeiro consiste na pesquisa da menor intensidade na qual um indivíduo consegue detectar 50% do sinal de fala. a saber. A timpanometria é uma medida dinâmica. nervo coclear (VIII par craniano). tronco encefálico e nervo facial (VII par). que permite classificar a perda auditiva. A logoaudiometria avalia a habilidade do indivíduo para detectar e reconhecer a fala. transmissão do som para a cóclea por meio da vibração do crânio. a sua localização labiríntica. otoemissões acústicas. A audiometria tonal é realizada por via aérea. podendo sugerir a afecção presente. logoaudiometria e medidas de imitância acústica. o grau da deficiência auditiva. A audiometria tonal liminar determina os limiares de audibilidade. decorrente da variação de pressão do ar no meato acústico externo(12). Exames laboratoriais auxiliam na pesquisa etiológica. usando-se como referência o tom puro nas freqüências de 250 a 8. as habilidades de reconhecimento de fala e suas prováveis implicações no processo de comunicação do paciente(9). identificar risco de quedas. As informações prestadas pelo paciente são fundamentais para a orientação diagnóstica. potenciais evocados de tronco encefálico. a configuração da curva audiométrica. auxiliando na confirmação dos limiares tonais e do topodiagnóstico. avaliar a intensidade do quadro clínico. Além da anamnese e do exame otorrinolaringológico. Os antecedentes pessoais e familiares também contribuem de modo valioso. identificar o labirinto acometido. retrolabiríntica ou no sistema nervoso central e uma possível etiologia(8). Este teste tem como objetivos detectar uma perda auditiva e auxiliar no topodiagnóstico das lesões auditivas(9).000 Hz. o nível mínimo de intensidade sonora necessária para provocar a sensação auditiva. O segundo analisa a habilidade de detectar. Os dados obtidos freqüentemente permitem prognosticar os resultados do tratamento(7). que constituem o arco reflexo vestíbulo coclear(13). A avaliação do paciente possibilita estabelecer o diagnóstico topográfico da lesão. ou seja.Avaliação do paciente com vertigem e outros tipos de tontura A história clínica é parte importante da avaliação do paciente com qualquer tipo de tontura e sintomas associados. estabilização ou regressão. que verifica o grau de mobilidade do sistema tímpano-ossicular. Outros procedimentos audiológicos complementares podem ser empregados para elucidação diagnóstica: audiometria de altas freqüências. A avaliação audiológica básica é constituída pela audiometria tonal liminar. segundo o local da lesão no sistema auditivo. em uma intensidade fixa e confortável(11). intensidade.

Fornece informações sobre a posição do centro de pressão. principalmente. Esses exames medem. A fim de examinar a função da integração sensorial no equilíbrio corporal. sistema de realidade virtual constituído por uma plataforma de força. com os maléolos internos direito e esquerdo posicionados nas extremidades da linha intermaleolar. Dynamic Gait Index(3-17) Timed Up and Go Test(18) e Unipedal Stance(19-20) são escalas ou testes funcionais que podem identificar o comprometimento do equilíbrio corporal. É composto por três módulos: posturografia.PTG).posição ortostática sobre piso firme e estímulos visuais projetados em óculos de realidade virtual (condições que podem prover conflitos visuais e visuovestibular) que simulam situações reais e são agrupados conforme o reflexo oculomotor envolvido: foveal (sacádico). O ponto médio da linha intermaleolar é utilizado como o centro do limite padrão do círculo de estabilidade.posição ortostática sobre piso firme e olhos abertos condição 2 . que o faz utilizar de diversas estratégias para a manutenção do controle postural: condição 1 . documentação e monitorização do tratamento dos distúrbios do equilíbrio corporal. foi desenvolvido pela Medicaaâ para aprimorar os métodos quantitativos de avaliação e reabilitação dos distúrbios do equilíbrio corporal. somatossensorial e visuo-vestibular).posição ortostática sobre piso firme e olhos fechados (remoção da informação visual) condição 3 . reabilitação e jogos de treinamento postural (“Postural Training Game” . O centro de pressão é o ponto de aplicação da resultante das forças verticais agindo sobre a superfície de apoio(22). A posturografia é realizada com o paciente em posição ortostática. as oscilações corporais. retinal (barras optocinéticas verticais e horizontais) e interação visuovestibular (barras optocinéticas associadas à movimentação cefálica nos planos sagital e frontal). eletromiografia e sistemas de fotofilmagens estão incluídos entre os testes laboratoriais empregados na avaliação do equilíbrio corporal.posição ortostática sobre almofada de espuma e olhos fechados (referência somatossensorial imprecisa e remoção da informação visual) condições 4 a 10 . área de elipse (área de deslocamento do centro de pressão) e velocidade de oscilação em diferentes condições sensoriais. por meio de indicadores quantitativos: área do limite de estabilidade. Para determinar o limite de estabilidade. A avaliação à posturografia enumera as condições sensoriais alteradas. Não é possível realizar o exame em indivíduos com incapacidade para compreender e atender a comandos verbais simples impossibilitados de . e são valorosos no acompanhamento da evolução clínica de pacientes com disfunção vestibular submetidos às diferentes opções terapêuticas. complementa os testes convencionais de diagnóstico vestibular e tem valor na abordagem clínica. sem alterar a base de sustentação ou utilizar de estratégias de quadril e/ou tronco. O Balance Rehabilitation Unit (BRU). óculos de realidade virtual (“Head Mounted Display”) e software de gerenciamento. testes de processamento auditivo etc. o paciente é avaliado em dez condições sensoriais diferentes (visual. descalço sobre a plataforma de força. o paciente é instruído a efetuar deslocamentos corporais ântero-posteriores e laterais por meio de estratégia de tornozelo. Os procedimentos que temos empregado à equilibriometria são: 1. O Módulo de Posturografia avalia o equilíbrio corporal na postura vertical estática.latência. Posturografia. eletrococleografia. Avaliação do equilíbrio corporal Berg Balance Scale(14-15) Functional Reach(16). área do limite de estabilidade e ativação muscular(2-21). potenciais evocados vestibulares miogênicos.

2. Os parâmetros analisados são a regularidade do traçado e o ganho do movimento ocular. nistagmo optocinético. O nistagmo pode surgir espontaneamente ou ser produzido por estímulos visuais. direção. com olhos abertos e fechados e o nistagmo semi-espontâneo é investigado ao desvio de não mais de 30 graus da linha média do olhar para a direita. O indivíduo sadio tem um padrão qualitativo e quantitativo de comportamento em cada procedimento. flexiona a cabeça 30 graus para frente. à marcha. rotatórios ou térmicos. posição adequada para . com a ajuda do examinador. e a seguir nos decúbitos laterais direito e esquerdo. O rastreio pendular é a movimentação ocular que o paciente apresenta ao acompanhar visualmente o movimento sinusoidal de um ponto luminoso que se move na barra à sua frente. por cerca de 30 segundos. Vertigem. Avaliação do equilíbrio estático É feita com o indivíduo de pé. vectoeletronistagmografia ou videonistagmografia)(23). Os parâmetros avaliados são ganho e velocidade do movimento em cada direção e a simetria das respostas. virando a cabeça para a direita e depois para a esquerda. o paciente retorna à posição sentada e a manobra é realizada para o outro lado. latência. O paciente. com olhos abertos e fechados pesquisa de nistagmo de posicionamento e posicional nistagmografia (eletronistagmografia. posturais. O nistagmo optocinético é o movimento ocular que o paciente evidencia ao acompanhamento visual de pontos luminosos que se movem no plano horizontal. velocidade e precisão são os parâmetros de análise. sentado em uma maca. O nistagmo espontâneo é pesquisado no olhar de frente. parado. movimentos sacádicos.permanecer de forma independente na posição ortostática com comprometimento visual grave ou não compensado com uso de lentes corretivas com distúrbios ortopédicos que resultam em limitação de movimento e utilização de próteses em membros inferiores. A presença e as características de nistagmo de posicionamento são pesquisadas à prova de Dix-Hallpike. Os movimentos sacádicos são movimentos oculares rápidos pesquisados quando o paciente acompanha com os olhos o movimento no plano horizontal de um ponto luminoso em uma barra à sua frente. para cima e para baixo. nistagmo per-rotatório e nistagmo pós-calórico e prova de auto-rotação cefálica. A prova rotatória pendular decrescente utiliza uma cadeira giratória que realiza um movimento sinusoidal periódico com amplitude decrescente. A presença e as características de nistagmo posicional são pesquisadas inicialmente na posição supina. move-se rapidamente para trás. paroxismo e fatigabilidade são os parâmetros de avaliação do nistagmo de posicionamento e do nistagmo posicional. para a direita e depois para a esquerda. ficando na posição supina com a cabeça pendente. Após o desaparecimento do nistagmo. com olhos abertos e fechados avaliação do equilíbrio dinâmico. rastreio pendular. A direção é o parâmetro mais importante da avaliação objetiva destes dois movimentos oculares. da mesma forma. A nistagmografia pode incluir a pesquisa de nistagmo espontâneo. Alterações deste padrão podem indicar disfunção vestibular periférica ou central. A direção do componente rápido indica a direção do nistagmo. para a esquerda. O paciente. com os olhos fechados. outros tipos de tontura e/ou enjôo concomitante. nistagmo semi-espontâneo. Nistagmo é um movimento ocular com componentes lentos e rápidos alternados. vira a cabeça 45 graus para o lado avaliado e. Latência.

A prova de auto-rotação cefálica estabelece a comparação entre a posição dos olhos e a da cabeça nas freqüências fisiológicas da movimentação cefálica no plano horizontal e no plano vertical.estimular os canais semicirculares laterais. com olhos fechados. inclina a cabeça 30 graus para diante. latência. Os parâmetros de análise são direção e velocidade do nistagmo per-rotatório em sentido anti-horário e horário das rotações e simetria das respostas. latência. rotatório ou horizonto-rotatório com os olhos abertos. a tontura melhorar e o nistagmo com olhos abertos desaparecer. .2425). em cada ouvido separadamente. em que um olho bate de forma ou intensidade diferente do outro olho nistagmo espontâneo alternante. pois agravariam os sintomas. são: nistagmo de posicionamento e/ou posicional sem vertigem. que podem. Migrânea associada à vertigem e neurite vestibular também configuram quadros clínicos comuns(7-8. Os achados anormais mais comuns nos pacientes com disfunção vestibular central. Os parâmetros de análise são direção e velocidade do nistagmo pós-calórico. Os achados são considerados anormais por comparação com valores de referência obtidos em indivíduos hígidos e não são sugestivos de comprometimento vestibular central o diagnóstico é. Vestibulopatias mais comuns Há numerosas afecções. são: nistagmo de posicionamento e/ou posicional com vertigem. inclusive. O efeito inibidor da fixação ocular é aferido à comparação da intensidade do nistagmo com olhos fechados e abertos. com diferentes etiologias. de exclusão. isolados ou associados. Os principais sinais nas crises de vertigem aguda das vestibulopatias periféricas são: dificuldade ou impossibilidade de ficar de pé ou andar nistagmo espontâneo horizontal. As vestibulopatias mais freqüentes são a vertigem posicional paroxística benigna e a doença de Ménière. Não é possível realizar as demais provas. portanto. Achados anormais comuns. A avaliação deve ser completada quando desaparecerem as náuseas e vômitos. que habitualmente bate para o lado oposto ao do labirinto afetado. O paciente. com ar ou com água. posição adequada para a estimulação dos canais semicirculares laterais. em posição supina. do rastreio pendular e do nistagmo optocinético e ausência do efeito inibidor da fixação ocular. Uma coroa com sensor de velocidade é colocada ao redor da cabeça do paciente e são avaliados ganho. à comparação da intensidade do nistagmo póscalórico com olhos abertos e fechados. A prova calórica pode ser realizada por meio de estimulações térmicas frias e quentes. paroxismo e fatigabilidade nistagmo espontâneo com os olhos fechados alterações dos reflexos vestíbulo-oculares horizontal e/ou vertical na prova de autorotação cefálica e hipoexcitabilidade na prova calórica. fase e simetria dos reflexos vestíbulo-oculares horizontal e vertical. sendo mais intenso ao desvio do olhar na mesma direção do movimento ocular. que incluem vertigem e outros tipos de tontura em seus quadros clínicos. ocorrer simultaneamente em um mesmo paciente. paroxismo e fatigabilidade nistagmo espontâneo com olhos abertos. que muda de direção de modo periódico nistagmo semiespontâneo em mais de uma direção do olhar alterações marcantes dos movimentos sacádicos. isolados ou em combinação. Os pacientes com disfunção vestibular periférica crônica podem apresentar alterações em uma ou mais provas. sem crise vertiginosa concomitante nistagmo espontâneo dissociado.

migrânea. rara na criança e em adolescentes. American Academy of OtolaryngologyHead and Neck Foundation. quando há um episódio de vertigem. otite média aguda. cirurgia otológica. doenças metabólicas. a doença de Ménière se caracteriza por crises de vertigem aguda. menos comum em idosos. zumbido ou sensação de plenitude no ouvido lesado 3) diagnóstico provável. Crises repetitivas geram alterações sucessivas das estruturas auditivas e vestibulares. Nistagmo vertical para cima e rotatório indica acometimento do canal posterior vertical para baixo e rotatório evidencia o do canal anterior rotatório anti-horário ou horário aponta o de canal posterior ou anterior. O diagnóstico é propiciado pela história clínica e pela presença de vertigem e/ou nistagmo posicional ou de posicionamento. As crises são recidivantes e o paciente pode apresentar instabilidade nos intervalos entre elas. vômitos e outras manifestações neurovegetativas. perda auditiva neurossensorial à audiometria tonal e vocal. perda auditiva. considerada como o substrato fisiopatológico da doença de Ménière. O Committee on Hearing and Equilibrium Guidelines for the Diagnosis and Evaluation of Therapy in Meniere’s Disease. ao mover-se na cama. agravando . em alguns casos. rompe a membrana de Reissner no ducto coclear e termina a crise. rara na criança e em adolescentes. que duram segundos ou minutos. pós-cirurgia geral. otite média secretora. o zumbido e a sensação de pressão no ouvido. sensação de pressão no ouvido. a sensação de pressão e o zumbido. Pode haver remissão completa dos sintomas no intervalo entre as crises vertiginosas.Vertigem posicional paroxística benigna Muito freqüente em adultos e idosos. esclerose múltipla e outras doenças do sistema nervoso central. a audição piora progressivamente. doença de Ménière e neurite vestibular. anestesia geral. A doença pode ser uni ou bilateral e é considerada idiopática. A etiologia é desconhecida na maioria dos casos. confirmado por estudo histopatológico 2) diagnóstico definido. sediadas na fossa posterior. afecções cardiovasculares. mal de Parkinson etc. infecções virais.. O aumento da pressão da endolinfa ocasiona a crise vertiginosa. quando a vertigem aguda é recorrente e não há perda auditiva neurossensorial ou quando há desequilíbrio sem episódios vertiginosos e a perda auditiva neurossensorial é variável ou estável. a perda auditiva. perda auditiva neurossensorial à audiometria tonal e vocal. quando presentes fora das crises. zumbido ou sensação de plenitude no ouvido comprometido 4) diagnóstico possível. zumbido. 1995(26) utiliza os seguintes critérios para o diagnóstico da doença de Ménière: 1) diagnóstico certo. Distúrbio de reabsorção da endolinfa ou excesso de sua produção nas estruturas labirínticas causa uma hiisia endolinfática. em um labirinto ou de ambos. Inc. e horizontal geotrópico ou ageotrópico revela o de canal lateral. insuficiência vertebrobasilar. a vertigem posicional paroxística benigna se caracteriza por episódios de vertigem típica ou não e/ou enjôo aos movimentos da cabeça para os lados ou ao olhar para cima. náuseas. se há dois ou mais episódios vertiginosos espontâneos que duram no mínimo 20 minutos. Possíveis causas de fragmentação dos estatocônios no utrículo são: traumatismo craniano ou cervical. medicamentos ototóxicos. A vertigem parece ser causada pela ação da gravidade sobre frações de estatocônios (provenientes da mácula utricular do labirinto) que flutuam na endolinfa ou se depositam sobre a cúpula de um ou mais canais semicirculares. Doença de Ménière Muito freqüente em adultos. habitualmente pioram antes e durante os episódios vertiginosos. inatividade prolongada. A perda da audição pode ser flutuante e geralmente o paciente relata hipersensibilidade a sons e. A perda auditiva.

exercícios de reabilitação do equilíbrio corporal e atenuação ou eliminação da vertigem e sintomas associados com medicamentos(25. instabilidade e/ou desequilíbrio podem persistir após a crise vertiginosa. medo de altura e/ou da escuridão. A vertigem paroxística benigna infantil se caracteriza por episódios periódicos de tontura ou enjôos em crianças com cefaléia ou antecedentes familiares de cinetose ou migrânea.progressivamente os sintomas. Caracteriza-se por ataque de vertigem súbita severa e incapacitante.27. Habitualmente não há sintomas auditivos concomitantes. agitação. Na vertigem recorrente benigna ocorrem episódios de vertigem ou de outros tipos de tontura. crises de dores no abdome. Dois quadros clínicos são especialmente comuns: vertigem recorrente benigna e vertigem paroxística benigna infantil. auxilia na evolução . A explanação sobre a doença que foi identificada possibilita ao paciente a compreensão do seu problema clínico.29). gânglio de Scarpa. uma vez identificada. distúrbios do sono. Tontura. Um protocolo terapêutico abrangente inclui controle ou erradicação de fatores etiológicos e agravantes. desencadeando os sintomas vestibulares. náuseas e vômitos cíclicos. náuseas e mal-estar em veículos em movimento concomitantes ou não com as crises migranosas. náuseas e/ou vômitos em veículos em movimento. Pode estar associada à vertigem posicional paroxística benigna ou à doença de Ménière. neuroepitélio vestibular e dos núcleos vestibulares do lado comprometido foram descritas em casos de neurite vestibular. Sintomas auditivos. A criança geralmente tem dificuldade para definir o que sente. Vertigem associada à migrânea Diversos quadros clínicos com comprometimento do sistema vestibular estão correlacionados com a migrânea. fatores essenciais para a resolução do seu distúrbio do equilíbrio corporal(7. como zumbido e hipoacusia também podem surgir. alterações de comportamento. cefaléia. Condições específicas.27-28).25. acompanhado de náuseas e vômitos. Pistas importantes para suspeitar da vestibulopatia são mal-estar indefinido. geralmente por alguns vários dias. Uma vasoconstrição transitória no território vertebrobasilar promoveria isquemia dos núcleos vestibulares. e mau rendimento escolar. Lesões degenerativas do nervo vestibular. evoluindo para a remissão em duas a três semanas. Neurite vestibular A neurite vestibular é comum em adolescentes e adultos. tendência a quedas. A doença pode ser precedida por uma virose das vias aéreas superiores. Tratamento dos distúrbios do equilíbrio corporal de origem vestibular O protocolo terapêutico de pacientes com vertigem e outros tipos de tontura de origem vestibular e sintomas associados depende da hipótese diagnóstica formulada e dos achados à avaliação semiológica do equilíbrio corporal. principalmente em crianças. Controle ou erradicação de fatores etiológicos e agravantes O controle ou a resolução da causa. sendo pouco freqüente em idosos e crianças. a sua adesão ao protocolo terapêutico e a participação ativa no tratamento. adolescentes e adultos. atraso de desenvolvimento motor e/ou da linguagem escrita e falada. como tumores ou insucesso do tratamento clínico em determinadas doenças podem requerer procedimentos cirúrgicos para controlar a vertigem. na maioria dos casos.

melhora a interação visuovestibular e reduz a instabilidade postural estática e dinâmica com . se for fumante 8) não tomar mais do que três xícaras de café ou chá preto ao dia 9) beber seis copos de água por dia 10) evitar tomar medicamentos sem orientação médica 11) evitar medicamentos que podem causar tonturas. Habituação é a redução dos sintomas por meio de estímulos repetidos a intervalos regulares. qualquer doença à distância deve ser considerada como possível fator etiológico ou agravante e deve merecer cuidados específicos. como antiinflamatórios não hormonais.favorável do distúrbio do equilíbrio corporal. obrigando ao uso de outros recursos terapêuticos. diuréticos e moderadores de apetite ou multimedicação. sendo indicada na hipofunção vestibular unilateral. como os açúcares refinados. Exercícios de reabilitação do equilíbrio corporal A reabilitação do equilíbrio corporal por meio de exercícios físicos repetitivos reajusta as relações entre os sinais visuais. Um médico deve ser consultado antes de começar um programa de exercícios. A indicação principal é a reabilitação das vestibulopatias com hipofunção vestibular unilateral a hipofunção vestibular bilateral também constitui indicação. se não houver contra-indicações médicas ou impedimentos físicos. melhora a estabilidade postural nas situações em que surgem os conflitos sensoriais e minimiza a sensibilidade à movimentação cefálica. depois de um treinamento na clínica. Substituição sensorial é a capacidade de trocar a função vestibular reduzida ou perdida por informações visuais ou proprioceptivas. somatossensoriais e vestibulares. Balance Rehabilitation Unit O treinamento do equilíbrio corporal incluído no equipamento Balance Rehabilitation Unit promove a estabilização visual durante a movimentação cefálica. O programa de exercícios deve ser personalizado para cada tipo de disfunção vestibular e pode ser realizado em clínica especializada ou em casa. sempre que for possível 12) evitar estresse emocional. são: 1) comer bem pela manhã. Correr ou pular e exercícios de alto impacto físico podem ser prejudiciais. evitando ficar mais do que três horas durante o dia sem comer 2) manter o peso próximo do ideal 3) evitar carboidratos de absorção rápida. Adaptação é a habilidade de ajustar o equilíbrio corporal. Os exercícios ajudam a resolver o conflito sensorial estimulando a função vestibular e as pistas alternativas visuais e somatossensoriais. iniciando um processo de compensação para atenuar ou abolir os sintomas gerados pela lesão vestibular. Usar adoçantes como a sucralose ou a stévia e evitar o aspartame 4) não abusar de massas e comidas gordurosas 5) comer devagar e mastigar bem os alimentos 6) evitar bebidas alcoólicas 7) reduzir ou eliminar o fumo. ansiedade e fadiga excessiva 13) ter vida física ativa. mas pode ser insuficiente para que o paciente fique assintomático. substituição sensorial e habituação(30). A reabilitação promove a estabilização visual aos movimentos da cabeça. A reabilitação das vestibulopatias com perda vestibular bilateral severa representa a indicação principal. Em princípio. Recomendações úteis ao paciente. Há diversos métodos de reabilitação do equilíbrio corporal. O sistema vestibular pode ser fisiologicamente reabilitado por meio de três mecanismos diferentes: adaptação. menos no almoço e bem menos à noite. evitando repouso excessivo 14) caminhar diariamente e/ou praticar exercícios físicos. Também há indicação na hipofunção vestibular unilateral. selecionando respostas musculares adequadas às novas informações sensoriais. A vestibulopatia pode continuar ativa mesmo depois da eliminação da causa. na intolerância ao movimento e nas vestibulopatias centrais.

Há. como por exemplo: pés unidos. apontando os estímulos visuais. periféricas bilaterais e também para idosos(32). pode-se modificar a posição da base de sustentação na posição ortostática. Preconiza-se. Baseado na história clínica e nas avaliações funcionais e posturográfica. 24 sessões de 30 minutos com oito estímulos cada e dez minutos de jogos de treinamento postural. Este controle advém das estratégias motoras do controle postural. protocolos específicos de reabilitação do equilíbrio corporal por estímulos virtuais. que são selecionadas conforme o tipo e amplitude das perturbações impostas ao corpo e das demandas determinadas pela tarefa. de acordo com o diagnóstico topográfico da disfunção vestibular: síndromes centrais. redução da velocidade de oscilação do centro de pressão. duas a cinco vezes por semana(32). A identificação do canal comprometido em cada caso é fundamental para a seleção do procedimento terapêutico a ser utilizado. em média. nomeados de “Café da Manhã”. barras optocinéticas lineares e circulares e túnel optocinético) podem ser modificados quanto à freqüência. periféricas unilaterais. O Quadro 1 mostra o canal comprometido em função da direção nistágmica à pesquisa do nistagmo posicional e de posicionamento. aperfeiçoamento das estratégias de equilíbrio corporal e coordenação motora de forma lúdica e interativa por meio de realidade virtual. um pé adiante do outro e apoio unipodal. “Surfar” e “Labirinto”. O uso de almofada de espuma e bolas terapêuticas recria situações de conflitos somatossensoriais que contribuem consideravelmente para a reeducação do equilíbrio corporal(30). Para promover maiores desafios posturais. lento e rápido da posição do centro de pressão. visam exercitar o controle fino. As informações visuais devem ser adaptadas gradativamente pelo indivíduo na posição ortostática sobre piso firme posição ortostática sobre almofada de espuma andando sobre piso firme andando sobre almofada de espuma sentado ou saltitando sobre uma bola terapêutica. O tempo de realização do treinamento do equilíbrio corporal dependerá da habilidade do paciente para efetuar os ajustes posturais apropriados durante os exercícios. movimentos sacádicos. O programa de reabilitação vestibular por meio de exercícios de realidade virtual considera os dados da avaliação posturográfica. Entre os procedimentos terapêuticos mais empregados para a vertigem posicional . visuovestibular e somatossensoriais que provocam maior impacto no controle postural do indivíduo. direção e velocidade do movimento e permitem recriar as situações que causam tontura ou vertigem. Jogos de treinamento postural por biorretroalimentação. Os diferentes estímulos visuais projetados nos óculos de realidade virtual (perseguição ocular lenta. em diferentes graus de complexidade. Manobras de reposicionamento de partículas para o tratamento da vertigem posicional paroxística benigna A vertigem posicional paroxística benigna por comprometimento do canal semicircular posterior é mais comum do que a desencadeada por comprometimento de canal lateral ou anterior. o que propicia efetiva compensação dos distúrbios labirínticos(31). o planejamento adequado do processo de reabilitação do equilíbrio corporal possibilita a recuperação do equilíbrio corporal e contribui para a prevenção de quedas. ainda. percepção de profundidade.aumento do limite de estabilidade. posição de passo.

sendo iniciados após o desaparecimento do nistagmo de posicionamento. Após uma semana. geralmente sem auxílio. assume a posição desencadeante por três minutos. o paciente retorna lentamente à posição sentada. permanecendo nesta posição três minutos. A seguir. Este conjunto de procedimentos é repetido dez vezes. O paciente é treinado na clínica. . o paciente. Cada posição é mantida por 30 segundos. Na manobra de reposicionamento de partículas de Epley. o paciente é reavaliado à prova de DixHallpike. o paciente inclina a cabeça 45 graus para o lado a ser tratado. com o nariz apontando na direção do solo. virar a sua cabeça 45o para o lado que não provoca a vertigem e deitar-se rapidamente para o lado oposto a seguir. virar a cabeça 45º para o lado que prova a vertigem e deitar-se rapidamente para o lado contrário finalmente. sendo eliminados pelo ducto e saco endolinfático ou fixados à parede utricular. depois a sua cabeça é virada lentamente para o outro lado e mantida nesta posição por mais três minutos em seguida. pela própria corrente endolinfática na qual circulam. duas a três vezes ao dia. sendo instruído para. sentar-se rapidamente em seguida. Em caso da persistência do nistagmo de posicionamento. que procuram enviar os cristais de volta para o utrículo.paroxística benigna de canal posterior ou anterior estão a manobra de reposicionamento de partículas de Epley(33) e os exercícios repetitivos de habituação de Brandt-Daroff(34). sentar-se de modo rápido. repete-se a manobra de Epley semanalmente até a extinção do mesmo. Os exercícios de habituação de Brandt-Daroff são realizados pelo paciente em sua casa. sentado. vira a cabeça e o corpo para este último lado. habitualmente por quatro semanas consecutivas.

mantendo esta posição por 15 segundos ou até que cesse a vertigem o paciente continua rolando a sua cabeça na mesma direção até que o ouvido afetado esteja para cima. mantendo esta posição por 15 segundos ou até que cesse a vertigem o paciente rola a cabeça e o corpo na mesma direção até que a face fique voltada para baixo e. empregados concomitantemente. com a orelha afetada voltada para baixo e rola a cabeça lentamente para o lado não comprometido até que a face aponte para cima. Em benefício dos pacientes. A intolerância à lactose não é rara em pacientes labirínticos. corrigindo vícios e mudando o estilo de vida). é necessário considerar as restrições.27-29). Doses altas por prazo prolongado podem retardar a compensação e ocasionar eventos adversos importantes. com o ouvido afetado para baixo e depois sentar-se. No entanto. as doses dos medicamentos devem ser determinadas em função do peso das crianças. com a cabeça inclinada 30 graus para frente. Os supressores vestibulares (antagonistas de cálcio. como também repercutir na melhora dos sintomas labirínticos. em que o paciente na posição supina. os eventos adversos costumam ser mínimos e sem importância. Atenuação ou eliminação da vertigem e sintomas associados com medicamentos O controle ou a eliminação da causa. antagonistas seletivos de receptores 5-HT3 de serotonina e fitoterápicos) contêm lactose em sua formulação comercial em comprimidos. reduzindo a intensidade das crises vertiginosas. benzodiazepínicos. . em alguns casos especiais. os exercícios de reabilitação vestibular e o uso racional de medicamentos. Diversos medicamentos habitualmente usados no tratamento das vestibulopatias (como alguns antagonistas de cálcio.Para a vertigem posicional paroxística benigna de canal pode ser indicada a manobra de rolagem. podendo inclusive ser causa ou fator agravante de vertigem e sintomas associados. para não prejudicar a compensação vestibular. O Quadro 2 apresenta os medicamentos que utilizamos no tratamento da vertigem aguda. A dose do antivertiginoso deve ser reduzida progressivamente assim que os sintomas melhorarem. a correção de fatores agravantes (evitando erros alimentares. Em doses adequadas. A melhora geralmente ocorre após algumas semanas de tratamento. para a posição inicial. diminuir o zumbido e perdas auditivas. neste instante. No tratamento da vertigem infantil. não deve haver sintomas. O Quadro 3 apresenta os medicamentos que empregamos na vertigem crônica. O uso continuado da enzima lactase durante o tratamento pode atenuar ou eliminar não apenas os sintomas correspondentes à intolerância a esta substância. náuseas e vômitos. contribuem de modo sinérgico para otimizar a evolução do paciente(25. encerrando o procedimento(30). anti-histamínicos H1. se o tratamento foi efetivo o paciente pode sentar-se ou continuar rolando a cabeça e o corpo na mesma direção. contra-indicações e interações desses medicamentos com outros remédios empregados para outras condições clínicas. quando necessário. uma medicação prolongada ou mesmo permanente pode ser necessária. Os medicamentos indicados no tratamento das vestibulopatias podem ajudar a reduzir ou erradicar a vertigem ou outros tipos de tontura. O paciente deve ser hidratado. anti-histamínicos H1 e benzodiazepínicos) atuam sedando o sistema vestibular.

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