Capitulo 15 Transtornos de Personalidade ESQUEMA TRANSTORNO DE PERSONALIDADE ANTI-SOCIAL SINTOMAS DO TRANSTORNO DE PERSONALIDADE ANTI. SOCIAL Sintomas de Humor Sintomas, Cognitivos Sintomas Motores Gritétios Diagndstioos QUESTOES ASSOCIADAS AO TRANSTORNO DE PERSONALIDADE ANTISOCIAL, Prevaléncie e Duragao Transtornos Primarios Versus Secundérios Panorama Historica EXPLICACOES PSICODINAMICAS Explicagao Estrutural Explicagéo Desenvolvimentista Evidenalas para as Expticagdes Psicodinamicas EXPLICACOES DA APRENOIZAGEM Défict no Condicionamente Classico Condicionamento Classico Gorcicionamento de Evilagdo Eviagao de Ansiedade Operatoriamente Condicionada EXPLICAGAC FISIOLOGICA Estimulagdo Eletrocortical Anomaias EEG Relacionamento de Anomatias EEG cor 0 Comportamento Genética Estudos de Gémeos Estudos de Adotados Sindrome XYY Comentario TRATAMENTO ‘Abordagem Psicodinamica Abordagem da Aprendizagem Abordagem Fisiolégica Progndstico CUTROS TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE TRANSTORNOS DE CARATER Transiorno de Personaiidade Obsessivo-Compuisive ‘Transtorna de Personalidade Esquiva vitativo} Transtorna de Personalidade Dependemte Transtorno de Personalidade Hisiionica ‘ranstorno de Personalidade Narcisista TRANSTORNOS MARGINAIS Transtorno de Personalidade Parandide Teanstorno de Personaiidage Esquizdide Transtorno de Personalidade Esquizotipioo Translorno de Personalidade Borderline Yeanstoraos de Controle de impulses RESUMO Psicologia dos Transtornos Mentais 307308 David S. Holmes Para Louise tudo deve estar “exatamente certo", Ela pode dispender horas organizando e preparan- do suas roupas para o dia seguinte e mesmo assim ainda nao fica satisfeita. Quando chega o momento de estudar, ela usa trés cores de marcador de texto para sublinhar: vermelho para idéias muito impor tantes, azul para idélas menos importantes e amarelo para aquelas apenas interessantes. Ela tem suas canetas € 10 lapis, perfeitamente apontados alinhados com cuidado, sobre sua mesa, que esté sempre cextraordinariamente bem-arrumada (os livros so guardados, o pé & tirado todos os dias e as gavetas sio meticulosamente organizadas). Louise nunca esta feliz porque ela nunca se sente “com controle de tudo". Ela tem poucos amigos porque suas atividades organizacionais tomam muito tempo. Além disso, as outras pessoas ficam aborrecidas com sua necessidade de controle e falta de espontaneidade, de ‘modo que a evitam, Louise sofre de um transtorno de personalidade obsessivo-compulsivo. Darryl é muito desconfiado de todo mundo, Ele nao tem nenhum delirio evidente de que 0s outros esto conspirando contra ele, mas é constante ¢ injustificavelmente desconfiado de todos. Por causa disso ele é ansioso e distante e trabalha melhor sozinho. Darryl parece ter um transtorno de personatida: de paranéide. Pode ser muito divertido estar perto de Stan porque ele é encantador, intligente, articulado, extro- vertido e sempre pronto para fazer alguma coisa ousada. Embora Stan seja muito gregario, em realida- de cle € autocentrado e insensivel as necessidades dos outros, freqientemente tirando vantagem dos demais, Por exemplo, enquanto vivia com uma mulher, ele estava “pulando a cerca” e no fazendo muita questao de encobrir seus vestigios. Quando confrontado, ele se livrou do problema com sua conversa, eficazmente incriminando a outra mulher. Uma revisio cuidadosa da sua historia revela que ele tem entrado e saido de muitas enrascadas, em geral porque agiu impulsivamente para satisfazer algum desejo momentaneo. Por exemplo, quando adolescente, ele com assiduidade faltava as aulas, bebia, tusava 0 dinheiro de outras pessoas sem devolvé-lo e duas vezes roubou um carro para “dar uma volt nnha por ai", Na maioria dos casos ele foi eapaz de livrar-se do problema por meio de ardis, apenas para repetir 0 comportamento pouco tempo depois. Embora ele tenha freqdentemente magoado as pessoas ao seu redor, jamais demonstrou ansiedade ou remorso em relagao a0 seu comportamento. Ele apenas parece nao ter uma consciéncia. Stan seria diagnosticado como softendo de um transtorno de personali- dade anti-social, mas quem sofre, na verdade, s Neste capitulo diseutiremos uma variedade de problemas que io conhecidos como transtornos de personalidade. Estes trans- tornos diferem dos outros que discutimas no sentido de que na rmaioria dos casos 0s individuos com transtornos de personalida- de comportam-se de formas menos afastadas da norma e sen tem-se via de regra menos angustiados. De fato, alguns criticos sugeriram que varios dos comportamentas observados nos trans: tornos de personalidade néo sao realmente anormais, apenas refletem diferencas de adaptagao dentro do escopo da normali dade. A questéo subjacente gira em torno da questéo de onde deveriamos tragar a linha entre comportamento normal € anor: mal. No presente, a tendéncia parece ser estabelecer um ponto de corte baixo e incluir mais pessoas na categoria anormal Desde o inicio é importante observar que em um momento on" outro, a maioria de nés apresentou alguns dos sintomas observa~ dos nos transtornos de personalidade. Por exemplo, podemos ter sido dependentes, passivos, autocentrados, emocionalmente de sapegados ou livres de culpa depois de fazer algo errado. No en: tanto, isto nao significa que sofremos de um dos transtornos o as pessoas i sua volta Trés fatores separam as pessoas que tém os transtornos das que no os tem. Primeiramente, um individuo com um transtorno sara consistentemente os comportamentos em questo, enquan- to 0s individuos nao-perturbados os usardo apenas algumas ve zes, Em segundo, um individuo com um transtorno mostraré um nivel mais extremo do comportamento. Por exemplo, ha uma die renga entre ser organizado e ser compulsivo. Em terceiro, nos individuos perturbados 0 comportamento resulta em, problemas sérios e prolongados de juncionamento ou de flicdade. & importan- te manter estas distingdes em mente para que nao se atribua erroneamente um transtorno de personalidade a um individuo que apenas as vezes apresenta um baixo nivel do comportamento em questao e cuja vida nao é perturbada por tals episédios. Man- tenha estes pontos em mente enquanto consideramos os diversos transtornos de personalidade. Este capitulo tem duas secdes principais. Na primeira const deraremos 0 transtorno de personalidade anti-social com algum detalhamento, enquanto na segunda, revisaremos uma varieda- de de outros transtornos de personalidade.ee O Transtorno de Personalidade Anti-Social ‘Transtorno de personalidade anti-social é 0 rétulo diag- néstico oficial para o problema que discutiremos nesta segao, ‘mas 0s individuos com este transtorno so comumente referidos como psicopatas ou sociopatas. Por questées de conveniéncia nes- te capitulo usaremos a abreviatura TPA para transtorno de perso nalidade antisocial. ‘Um entendimento completo do TPA € importante porque as pessoas com o transtorao encontram-se entre os individuos mais interpessoalmente destrutivos ¢ emocionalmente prejudicials em nossa sociedade. De forma interessante, com a maioria dos de- mals transtornos, a maioria dos problemas sio sofridos pelo in- dividuo com o transtorno, mas, no caso do TPA, a maioria dos problemas é sofrida pelas pessoas que vivem em forno do indivi duo perturbado. Conforme veremos. uma das dificuldades com fas pessoas que tém TPA é que elas nao apresentam quaisquer dios sinais tradicionais do comportamento anormal (ansiedade, alucinagées, delirios) e de fato, amitide, parecem ser multo bem ajustadas, 0 que as forna excepcionalmente dificil de reconhecer f diagnosticar e, enquanto elas permanecem nio-reconhecidas, continuam a causar problemas para as pessoas 4 sua volta @ SINTOMAS DO TRANSTORNO DE PERSONALIDADE ANTI-SOCIAL Sintomas de Humor 0 sintoma mais importante no TPA é uma auséneia de ansie dade ou culpa. As pessoas com TPA freqientemente se dizem ser individuos “sem consciéncia’. Por exemplo, depois de fazer algo cerrado, inapropriado ou llegal (nao devolver dinheiro emprestado ‘ou matar alguém) a pessoa com TPA nio mostrara qualquer ansi- tedade, culpa ou remorso, Porque eles nao tém o constrangimento tipicamente suprido pela ansiedade, as pessoas com TPA tendem a ser “frouxas’, impulsivas e a ter uma atitude temeraria Bm segundo, as pessoas com TPA sio hedonistas (buscam praver). Elas parecem ser guiadas pelo ditado “Eu quero 0 que quero, quando quero” — e tomam o que desejam independente- mente dos custos para outros. Em mutts casos as pessoas com ‘PA parecem ser Incapazes ou indispostas a adiar a gratificagao de suas necessidades e, consegiientemente, agem de modo im pulsivo, apenas com seus proprios desejos em mente. Ao fazé-1o, fdas amiide prejudicam as pessoas que esto ao seu redor. ‘Um terceiro sintoma é a superfcitidade de sentimentos au- séncia de apegos emocionais a outros. As pessoas com o TPA com freqiéncia verbalizam fortes sentimentos e comprometimentos (ex, elas rapidamente professam amor), mas seu comportamento indica 0 contrario. Por exemplo, uma pessoa com 0 TPA pode estar envolvida em diversos relacionamentos sexuais, mas estes relacionamentos vém ¢ vao sem provocar um impacto real sobre a pessoa, Psicologia dos Transtornos Mentais _309 Sintomas Cognitivos sobremaneira digno de nota que as pessoas com TPA tipi- ccamente parecem ser muito inteligentes, possuem habilidades ver- bais e sociais bem desenvolvidas e tém a habilidade de racionalizar seu comportamento inapropriado de modo que ele pareca razod: vel e justificdvel. Devido a tais habilidades, quando encontram problemas elas séo freqdentemente capazes de livrar-se deles, por meio de sta conversa. Considere o exemplo de um encanta- for homem de 26 anos que trés dias antes de casar-se foi deseo- berto por sua nolva tendo um caso muito importante com uma coutra mulher. Quando confrontado com evidencias irrefutaveis ddo seu comportamento inapropriado, o jovem primeiro professou seu amor inabalével pela nolva e entdo prossegulu explicando, dda maneira mais sincera imaginavel, que néo tinha qualquer sen: timento verdadeiro pela outra mulher (o que em certo sentido provavelmente era verdade) e que ele estava tendo 0 caso apenas como um meio para testar seu amor pela noiva. De fato, ele expl- ‘cou que participou no caso pelo bem da noiva, de modo que uma vez que seu amor fora testado © comprovado ser verdadeiro, nin: ‘guém Jamais seria uma ameaga para o seu relactonamento, Ele ex ppressou alguma surpresa por sua falta de entendimento, mas pro- Imeteu que nada semelhante a Isso voltaria a acontecer. Ees casa ram conforme o planejado, mas o-homem prosseguiu envolvendo-se fem longas séries de romances, cada uma das quals era “explicdvel”¢ seguida por declaragées de remorso e mais promessas de muda "A maioria das pessoas com TPA também parece incapaz de beneficiar se de punigao, Em multas situagdes estas pessoas po- dem evitar punigéo convencendo os outros de Sua inocéncia, pela sua conversa. No entanto, quando sao punidas, a punigao nao parece exercer qualquer efeito, independentemente de sua seve: ridade, Uma vez que as pessoas com TPA nio parecem aprender ou beneficiar-se de suas experiéncias, elas ndo sto detidas ¢ ten: dem a engajar-se no mesmos comportamentos inapropriados mais ide uma vez, mesmo quando sio repetidamente punidas pelo com- portamento. Sintomas Motores ‘A falta de ansiedade leva a pessoa com TPA a comportar-se Iimpulsieamente. Um aspecto interessante do seu comportamento, que tem recebido atengio ultimamente, € 0 que € referido como comportamento altamente voltado para a busca de sensagies. Es- tas pessoas freqiientemente engajam-se em atividades incivilzadas perigosas (ex. dirigir em alta velocidade, mergulhar) “por diver- ‘sio” endo para atingir alguma meta, Se elas tomam drogas, as drogas tencdem mais a ser éstimulantes do que sedativos. Em uma linha mencs dramdtica, as pessoas com TPA contam mentiras das quais no podem colher qualquer beneficio além da diverséo, intriga e “perigo” associados a perpetrar o engodo. Estas pessoas freqientemente causam prejuizo emocional e financeiro aos que esto ao seu redor, mas, como regra geral, ndo se engajam em agressio fisica manifesta. No entanto, ha um subconjunto de pessoas com o transtorno que podem agir de for ma bastante agressiva em algumas situagées. A atengao dada pela midia a0 comportamento agressivo destas pessoas ¢ despro: porcional a freqiéncia com o qual este sintoma acorre. Os atos de fgressio obtém a atengao que abtém porque s2o tao extremos € sein sentido, Exemplos de casos com ampla publicidade ineluem 0 de Richard Speck, que matou oito enfermmeiras em uma tarde fem um apartamento em Chigago: os dois matadores que se tor310 David $. Holmes naram famosos no hvro A Sangue Frio, de Truman Capote; Tedd Bundy, suspelto de matar mals de 26 mulheres em cinco estados: {incluindo duas mutheres em uma irmandade, as quais cle es- pancou até a morte}: € Kenneth Bianchi, o Estrangulader das Colinas. Um exempio de uma pessoa com TPA € apresentado no Estudo de Caso 15.1. a igndsticos De acordo com o DSM-N, para ser diagnosticado como so- frendo de TPA um individwo deve preencher os quatro criterios listados na Tabela 15.1. Trés aspectos do diagndstico deveriam, ser observados. Primeiro, 9 individuo deve ter 18 anes antes de ser dlagnosticado como softendo de TPA. isto ecorre porque de- vemos estar certos de que 0 individuo tenha tile uma oportuns- dade de aprencler 0 que € comportamento apropriado, Conforme aigans observadores gracejaram, todos nascemos com TPA (ou seja, sem ansiedades e inibighes) e apenas nos tornamos normats com a maturidade, Em segundo, também é relevante observar que 0 comportamento detingitente ou eriminoso desempenha ura papel muito importante na determinago do diagnéstico. Pode ocorrer que um excesso de finporténcia seja colocado sobre o com- portamento criminat¢, assim, un nimero excessive de individu. ‘08 néo-crintinosos com o TPA escorregam pela rede dlagnéstica, Supor que apenas os fadiidhies com registros criminais tém TPA seria um efro sésio porque multas pessoas com este transtorno do sto erlminosas. Finalmente, observe que 0 diagnostico de ‘TPA nio requer que o individuo apresente quaisquer dos sinto- ‘mas {radicionalmente assoclades ao comportamento anorms) (ex. anstedade, depressio, alucinagées, deliris). Por esta razio, #5 pessoas com 0 TPA sao freqiientemnente no reconteeidas como softendo de um problema psicalégico. ios Tabela 15.4 Gritgrios diagndsticos para o anstorno de personalidade anti- sociat 4A pessoa tern polo menos 18 anos de iad. 2. pessoa solreu Ge umm transtomo de condia antes dos 15 anos Ge idade. Transtornos de conduta envolvem desrespeio [persistonie dos direitos dos outros como ern intmidaréo, roubo, briga, destgo de propriedade: ver Capitulo 16) 3, Apessoa demonstiou um padrao invasive de destespeito aos isis dos culros desde os 15 anos, apresentando pelo menos tuts dos soguintes: a. Fatha em adapiarse a formas socials conforme evidenciedas or tepetidamente desempenhar alos legais », Iittablidade e agressividede, contorme indicado por brigas repetidas, €. ttesponsabildiade, conforme exidenciada por fatba em susientar trabeho consistente ou honvar obsigagses. impulsive ox aiha em planeiar 0 futuro ©. Meni repetidamente, usar codinomes ou manipuiar outs ‘para beneticio pess05l cu orazer 4. Dastespeto negligenie pela seguranga de si ou dos cuttos 9 Auséncia de culpa, cenforme retietido em inderanga a maus tretos a outros ~ 4. Os sintornas no ocorern durante a esauizorenia ou um episoain maniac, ont: American Poyclaire Ascoeiaton (1984) O serial killer Tad Bondy | pedi provavelmente ser diagnesticade ‘como sotrendo do transtoyno de perscnaliéade antisocial. Ele usavea sua boa aparéncia, infoigéncia e charme para aproximar-se das vilinas -- todas muiheres jovers ~ a quem ete abusava soxvaimente e depois matava. Bundy lot exccutado na Firida em 1989. IM QUESTOES ASSOCIADAS AO TRANSTORNO DE PERSONALIDADE ANTI-SOCIAL Prevalencia ¢ Duracdo Um extenso estudo comunitirio revelou que 4,5% dos ho mens mas menos de 19 das mulheres sofreram de TPA Robins ef al, 1984), 0 transtomo parece se tornar mals aparente durante a fase final da adolescéncia eo infeio da fase adulta: entao, por raz6es ainda néo compreendidas, o transtorne parece “se des gastar’, por volta da idade de 40 anos (Craft, 969; Gibbens et al, 1955; Maddocks. 1970: Robins, 1966; Weiss, 1973}. E uma sorte que o tal servigo ocorra, pois. conforme veremos mais adi- ante, este transtorno & excepelonalmente resistente a fratamen- to. ‘Transtornos Primarios Versus Secundarios Embora a distingdo no seja especificamente incosporada nos critéctos diagnésticos oficiais. parece haver dots tipos TPA, o pri mério eo secundario. Baixos niveis de ansiedade sic caracte- Tisticos de ambos tipos, mas eles diferein nos processos que sio responsaveis pelos baixos niveis de ansiedade. Ne caso no TPA primar, o tndividuo & considerado como em grande parte inca: paz de desenwolver ansiedade, No caso de TPA secundéro, 0 inl- Yiduo € considerado com capaz de desenvalver ansiedade, mas aprende a entécln. Embora a ansiedade seja baixa em ambos tiEstudo de Caso 15.1 UMA PESSOA COM O TRANSTORNO DE PERSONALIDADE ANTI-SOCIAL Quando era crianga, Doug era bem apreciado devido a sua boa aparéncia e modos encantadores. Seus pais pensavam que cle nao poderia fazer nada de errado, Em realidade, no entanto, Doug freqientemente desobedecia os pais ¢ professores, mas em geral tinha uma explicagdo convincente para suas a¢des ou Incriminava seus amigos. Portanto, raramente foi punido por mau comportamento. Certa vez, aos sete anos, disse aos amigos que estava fazendo aniversario, mas nao faria uma festa ou receberia presentes porque seu pai estava desempregado. Ouvindo isto, os Wiinhos Ihe ofereceram uma grande festa € muitos presentes — apenas para saber que ele havia mentido. Seus pais considera- ram isto “engragadinho" e ele néo fol punido, No segundo grau, Doug teve uma série de namoradas (de fato, le era multo disputado) e muitos amigos casuais, mas jamais formou apegos intimos com ninguém. Seus pares 0 respeltavam porque ele era extrovertido e ousado, sempre pronto para experi mentar algo novo. Seu primeiro sinal claro de comportamento anti-social ocorreu quando ele tinha 15 nos. Doug roubou um carro que pertencia a um amigo mais velho € levou trés amigos em um passeio que durou varias horas. Quando por fim foram pegos, Doug mentiu sobre seu papel no roubo, incriminando os amigos que 0 acompanharam. Seus pais acreditaram nele e con- vvenceram a policia local de que Doug era inocente. de modo que novamente ele ficou sem puntgao por seus atos. Doug entrou na faculdade, mas nunca se formou. Era intll- gente o suficlente para sair-se bem, mas simplesmente parava de ir as aulas. Quando estava prestes a ser expulso da escola, ele convenceu uma mulher no setor de ingresso e registros a ignorar suas notas no ultimo semestre (todas as notas de reprovacéo) dizendo-Ihe que tinha perdido as aulas porque fora para casa para cuidar dos pais que haviam sofrido um acidente grave. Im- pressionada com sua dedicagao aos pais € sua sincera esperanca de melhorar, ela abriu uma exeegao. Em um verio, quando seus pais pensaram que ele estava na escola “fazendo cursos de ferias” ele estava de fato em Aspen cuidando de um bar. Ele conseguit que seu colega de quarto enviasse os cheques que lhe remetiam de casa para 0 Colorado. Depois da faculdade, Doug néo manteve emprego algum por muito tempo. Embora pudesse trabalhar arduamente ele em ge- ral era despedido por fazer alguma tolice. Por exemplo, diversas veves ele simplesmente nao aparecia por alguns dias porque ao sabor do momento decidira ir acampar. Certa vee ao trabalhar como vendedor de carros, ele salu uma noite com um modelo de ‘demonstracdo muito caro e nao voltou. Nao fez. qualquer tentati- va de ocultar o carro e fol pego em uma semana. Quando fot levado ao tribunal, alegou que pretendia voltar no dia seguinte que fora tudo um “mal-entendido”. Em troca por sua promessa de pagar pelo uso do carro, sua sentenga foi suspensa, Dos anos depots ele deixou a cidade. ‘hos 26 anos, Doug casou-se com uma Jovem de 18 que traba- Thava em um dos bares que ele freqiientava. Eles casaram-se quase “por brincadeira® e nenhum dos dois sabia mufto sobre o outro. Ele estava desempregado, mas ela acreditou em um dos seus in- formantes no bar e pensava que ele era um corretor de agdes. Sem que ela soubesse, viveram durante os primelros dois meses ‘com as economias dela, as quais ele sacou do banco, Ele também falsificou cheques para pagar um carro que ele alugow e diversas roupas que comprou para si mesmo. Também sem o conhec!- mento da esposa, depois de duas semanas do casamento ele es- tava tendo casos com duas outras mulheres (a esposa pensava que ele estava vendo clientes). Ele fot por fim pego ¢ condenado por falsificagao de cheques e ficou sels meses na prisdo. Mas um més depois de estar preso, a esposa descobriu que estava griv da. Quando ela foi buscé-lo no dia em que ele deveria ser solto, descobriu: que ele fora libertado mais cedo “por bom comporta- mento” e deixara a cidade Em um outro estado, Doug assumiu outro nome ¢ logo en- controu a filha de uma familia rica e comegou a cortejé-a. Solité- ria e insegura, ela foi completamente tomada pela boa aparéncia, charme, comportamento atencioso e inteligéncia de Doug. Ele mostrou-se como um homem sensivel e solitario que fora refeita- do pelos pais. Ble Ihe contou que tinha planos para desenvolver uma clinica gertdtrica e a mulher comegou a fornecer-Ihe subs- tanciais quantias em dinheiro para estabelecer o trabalho de base para o projeto, Doug pegou o dinheiro, abriu um escritério visto- so e comecou um caso com sua secretaria (s problemas aqui descritos provavelmente constituem ape- nas a ponta do iceberg do comportamento inapropriado de Doug, pois ele era tao eficaz em convencer as pessoas de sta inocéncia que grande parte do seu comportamento enganoso passou sem ser detectado ou relatado. pos, a diferenca nos processos que conduzem a baixa ansiedade é importante para entender 0 desenvolvimento do transtorno ¢ planejar estratégias de tratamento. (Consideraremos o desenvol- Vimento ¢ tratamento dos tipos posteriormente.) Panorama Histérico 0 conceito de transtorno de personalidade anti-social passou por quatro etapas em seu desenvolvimento ¢ um entendimento estas etapas € util para a compreenso do pensamento atual sobre o transtorno. O conceitoinicialmente desenvolveu-se a partir do reconhecimento de que havia um transtorno no qual os indivi- duos comportavam-se de forma irracional ou Inapropriada mas ngo apresentavam outros sintomas. Esta forma de “loucura” fo referida como manie sans détie (insanidade sem delitio"; Pine, 1806). 0 transtorno as vezes é também referido como insanida- de moral devido a natureza dos comportamentos inapropriados (ex.. mentir, enganar, roubar: Prichard, 1835), ‘0 segundo passo no desenvolvimento do conceito ocorreu ‘quando tornou-se geralmente aceito que o transtorno apresenta- va uma base fisioigica. Ou seja, os individuos com o transtorno foram considerados como sofrendo de uma “depravagio moral preternatural, inata” oriunda de uma *organtzacio deficiente nas partes do corpo que sao envolvidas pelas faculdades morais da Psicologia dos Transtornos Mentais 311312 _David S. Holmes mente" (Rush, 1812, p. 112). Similarmente, 0 antropélogo italia- no Cesare Lombroso falou sobre o “delingiiente nato” (Lombroso, 1911), e diversos outros investigadores comegaram a referir-se a “inferioridade constitucional” de tais individuos. O rétulo que fot primeiro usado para os individuos sofrendo deste transtorno foi psicopata (Koch, 1891). Este termo foi explictamente cunhado para refletir 0 problema fisiolégico subjacente, patologia da pst que. Nas décadas de 30 ¢ 40, clinicos psicodinamicamente orien- tados comecaram a especular sobre as potenciais bases socials € interpessoais do transtorno (Cleckeley. 1941) ea énfase desviou da potencial base fistologica do transtorno. Este desvio do ddeterminismo fislol6gico para o social foi consistente com a pers: pectiva cultural dominante daquele periodo e resultou na adocao do rotulo soctopata para estes individuos, uma referéncia dbvia 2 potenclals contribuigdes sociais para o transtorno. Em discussdes recentes, uma tentativa fot feita para evitar qualquer inferéncia explicta ou implicita concernente a causa do transtomo. Com esta finalidade, no DSM-IV 0s termes psicopata € sociopata nao sao usados e o transtorno recebeu o rétulo neutro de transtorno de personalidade anti-social. Com a descri¢éo precedente da sintomatologia como fundo, com algum entendimento de como 0 transtorno fol visto no pas: sadbo, podemos passar a considerar as Leorias atuais ¢ dados re- lacionados concernentes as eausas do TPA. 1 EXPLICAGOES PSICODINAMICAS Explicagao Estrutural ‘As teorias psicanaliticas tradicionais sustentam duas exp: cagées para 0 TPA (Fenichel, 1945). Primeiro, usando a aborda ‘gem estrutural de Freud & personalidade, alguns teSricos sugeri Fam que as pessoas com TPA carecem de ansiedade ¢ culpa por que néo desenvolveram um superego adequado, Na auséncia de um superego bem desenvolvido, as restrigées sobre o id sio reduzi das ¢ isto conduz a um comportamento impulsivo ¢ hedonista. De fato, ao discutir o TPA, foi dito que “a tampa do id esta aber ta", A falha em desenvolver um superego adequado é considerada como resultado de identificagao inadequada com figuras adultas (parentais) adequadas e supdem-se que a identificagao nio ocor re porque as figuras adultas apropriadas estavam fisica ou psico- logicamente indisponivels. Explicag4o Desenvolvimentista A segunda explicago psicanalitica para o TPA basela-se na abordagem deserwolvimentista de Freud sobre personalidade, Esta explicagao sugere que os individuos com 0 TPA estao fixados em um estigioincial do desenvolvimento psicassexual. Ou seja, com: portamento “imaturo” das pessoas com TPA é atribuido a um de- senvolvimento psicossexual retardado. O desenvolvimento retar dado €, por sua vez, atribuido ao fato de que suas necessidades., de amor. apoio e aceitacdo nao foram satisfeitas por seus pais ¢ @ falha em satisfazer tais necessidade impediu © avanco para os estgios seguintes do desenvolvimento, Evidéncias para as Explicagdes Psicodinamicas ‘literatura clinica esta repleta de estudos de caso indicando {que 0 inicio da infancia das pessoas com o TPA caracteriza‘se por maus cuidades pareniais; rejeigao, negligencla, falta de amor, abu- so e inconsisténcias nas respostas dos pais {ex., Bennet, 1960; Bowlby, 1952; Cleckley, 1976: Lindner, 1944; MeCord & McCord, 1964; McCord et al., 1959; Partridge, 1928: Redl & Wineman, 1951), Tais observagdes sao interessantes, mas, na auséncia de comparagdes com as experiéncias iniciais da infancia de indi- duos normais, clas néo podem ser usadas como evidéncias para a hipétese de que falta de amor durante a infancta resulta no TPA, Feliamente, uma série de pesquisas fol conduzida na qual a historia de vida das pessoas com TPA fot sistematicamente com- parada as historas de vida das pessoas normais. Um estudo digno de nota focalizou 150 homens de 30 anos de idade diagnostica- dios como “neurdticos”, exibindo “ma conduta” (TPA) ou “normals” (Rofl, 1974). Todos os homens haviam sido vistos em clinicas de orientagao infantil aproximadamente 20 anos antes; portanto, havia informagdes disponiveis em relacdo & natureza de suas ex- periéncias iniciais. Os avaliadores. que nao sabiam dos diagnos- ticas atuais dos homens, usaram os registros clinicos da inféncia para fazer julgamentos sobre os tipos de culdados parentais que ‘8 homens haviam experimentado na inféncia e entéo os grupos foram comparados em termos de suas experiéncias na infancia Os resultados destas comparagées indicam que a infancia das pessoas com TPA é freqiientemente caracterizada por negligen- Cia. rejeigéo e abuso por parte dos pais. Os resultados sao sobre- maneira interessantes porque as caracteristicas parentais que separaram as pessoas com TPA das normals, também separaramn as pessoas com TPA das neuréticas, assim sugerindo que 0 pa- rio de maus cuidados parentais associado ao TPA € especifco ao transtorno ¢ nao é associado a ma-adaptagao em geral. Os tipos de comportamento parental nos quais 0 grupo TPA diferia dos grupos normal e neurético esta resuumido na Tabela 15.2 (p 313). Est claro, a partir destes resultados, que houve um rel namento entre determinados tipos de maus cuidados parentais e © comportamento anti-social subseqiente. No entanto, néo ne- cessariamente concluimos que os maus cuidados parentals cau- saram 0 comportamento anti-social porque ha duas outras expli- cagdes possiveis. Primeiro, € possivel que o comportamento ant social da crianga tenha conduizido os pais a comportar-se de for- ‘ma inapropriada ¢ a tornarem-se maus pais (Bel, 1968). Ou seja, 0 defrontar-se com comportamento anti-social consistentemen- te incorrigivel por parte da crianga, os pais em desespero poderi- ‘am ter experimentado diferentes abordagens na criacio do filho {tornaram-se inconsistentes), experimentaram medidas mals se- veras para obter controle (usaram punigao excessiva) ou retra: ram-se em frustragio (pareceram rejeitar a crianca) Em segundo, € possivel que os maus cuidados parentais e 0 ccomportamento anti-social da eriangas fossem originérios de um terceiro fator, um pool de genes comum, Em relagao a isto, vale observar que as descrigdes dos pais de filhos anti-socials suge rem que os préprios pais eram anti-sociais. Se este € 0 caso e se que a personalidade é pelo menos em parte herdada,Taboia 15.2 ‘Aduitos diagnosticados como exibindo ‘ma conduta (TPA) experimentaram mais regligéncia, reelgdo @ abuso quando ram oriangas do que os adultos diagnosticados como “nourbtices* ou *normais* Comportamento Adulto Normal Neurética M@ Gondute as) Classificagtes das Maas Nogigéncis om areas importantes 22 2% ee Conunis parental nadequado ‘8 Bae Desojo de lvranse da chang 5 2 SE Abandoro, epudio da cranga 8 6 48 Crueldade fisica 6 6 22 Kralagao repaiva da orange % a 8 Intantiizagac, excesso de ajuda a 42 20 Iniiagdo, impaciéecia, ele. 32 34 6 Pressionamanto por sonquistes 28 2% Classiicagoes dos Pals Besejo do Ivrase de clang 4 0 8 Abaciono, ep80 6a chara 2 ¥ 2 Patenidade 2 xe Alenga0_ 40 2B 2 Fonte: deptad de Raf (7974), poderiamos conciuir que a similaridade no comportamento dos pais e dos filhos for delerminada por seus genes parlilhades ao inves de por stas inleraghes socials, Deveriamos também considerar um conjunio de investigagées nas quals se verifleou que as erancas anti soclais apresentaram tus mais elevadas de indisposicées fisicas, como ferimentos na cabega ¢ ma face, do que outras crtancas (Lewis & Shanok, 1979, Lewis, Shanok & Balla, 19792, 1979; Lewts, Shanok, Pincus & Glaser. 1979: Shanok ¢ Lewis, 1981). Uma explicagso para tais achados ¢ que 0s traumas fisios refleiram o fato de que 08 filhos foram abusados ow negligenciados € que 0 abuso e a negligencta Psicologia dos Transtornos Mentais_313 Jevarasn 20 comportamento anti-sociat. Uma outra explicagao & que os traurmas fisicos podem ter resultado em dano ao sistema nervoso. 0 que podenia, por sua vez, ter contribuido para 0 com portamento anti-social das criangas (Pasamanick et al, 1956). Em terceiro, ¢ possivel que a busca de sensaptes que caracteriza FInuitas criancas com TPA possa ti las conduzido a engajar-se ex atividades perigosas nas quais elas tendiam mais a machucar~ se. Se este foj 0 caso, a incidéncla mats elevada de traumas fis} 08 pade ter sido 0 resultado em wz da causa do transtorno, Deste modo, novamente ana historia de traumas fisicos nos prove uma outra pega interessante para 0 asaice de fundo da personalida- de anti sotiai, mas com base nas informacdes que examinamos até 0 momento, nao esta claro exalamente como i peva se ence xa. Em suma, diversas observagdes clinicas ¢ investigagbes ema: pirfeas sugerem que a infancte de muitas pessoas com TPA ca- racteriza-se por alguma forma de maus cuidados parentais, No entanto, nao esta claro se os maus cuidados parentais na real dade causam 9 TPA, ¢ as nossas conclusbes concernentes 45 caut- sas do transtorno terdo que aguardar a consideragio de outros dados, Mf EXPLICACOES DA APRENDIZAGEM Déficit no Condicionamento Classico 0s feorios da aprendtzagem oferecerata das explicagbes para o TPA. A explicacia déficit-no-condiclonamento-cléssico parte da idéia de que a ansiedade ¢ uma resposta classicamente conde cionada ¢ passa a sugerir que as pessoas com 0 tipo primério de ‘TPA nao condicionam bem classicamente e, portanto, nao desen- volver ansiedade classicamente condicionada, Em outras pala- vras, as pess0as com TPA nao sfo ansiosas porque tém tum déf- cit na hablidade de desenvolver respostas de ansiedade classiea- mente condicionadas E importante reconhecer que a explicagio deficit em eontlict onamento clissico € limitada ao condicionamento classico, Ela ro sugere que as pessoas com TPA apresentam um prefuizo na Faye Quoaway desenpentos 0 pope! do sgn Crawford, uma frmosa “nd coders” ro fimo Mamaezinha Querida, As pessoas ‘ort 0 transtome de personalidad anix social tence mais @ te sido nogiigencisds, rejetadas cu abusadas pot seus pais. No entanio, com base nesla assoctagac apenas ndo podemes conclu que mais cuiladios parentais causer 0 compertementa ant social. 0 pal podeta ter dlosenvolvo wen mau comportamento om ‘elaao a0 tho porque 0 fio poderia ser antesociat Alomativamente, ambos — pal e ‘tho — podem to desenuokido seus pais de compertamento devide @ um ‘erceo lator como seu goo! gentlica com,314 David S. Holmes habilidade de desenvolver respostas operacionalmente condicio- nadas. (Estes dois tipos de condicionamento parece ocorrer em partes diferentes do cérebro.) Portanto, a habilidade destas pes- soas de aprender respostas ndo emocionais nao é prejudicada. De fato, 0 quadro clinico apresentado por pessoas com TPA suge- re que elas apresentam inteligéncia média ou superior e que S3- ‘bem o que esta certo e errado, mas ndo adaplam seu comporta- mento as regras. Tendo feito esta distinedo, podemos agora con- siderar as pesquisas relevantes para a explicagio deficit em con- dicionamento classico. Condicionamento Classico. 0 primeiro conjunto de cexperiéncias a ser considerado foi conduzido para determinar se 1s pessoas com TPA de fato condicionam classicamente respos- tas de ansiedade menos bem do que as normals. Em tais experi- éncias, as pessoas que apresentam ou nao o TPA participaram fem uma série de teniativas de condicionamento nas quais foram apresentadas a um som seguido por uma pausa breve e entao a uum choque elétrico dolaroso. A questao foi: as pessoas com o TPA tenderam menos a desenvolver uma resposta de ansiedade con- dicionada ao som do que as outras pessoas? Nestas experiéncias, a ansiedade foi medida em termos das respostas eletrodermais ‘medidas durante a pausa ap6s 0 som. (AS respostas eletrodermais cevolvem aumentos ¢ redugées na umidade da mio, que sao in- fluenciadas pela ansiedade. Vocé pode ter percebldo que quando esta ansioso, as palmas das suas maos suam.) (Os resultados de pelo menos cinco experiéncias indicam que as pessoas que tiveram TPA requerem mais tentativas para apren- der (condicionar) a resposta de ansiedade ¢ que elas deram me: ros respostas de ansiedade do que as pessoas que nio apresen- tavam o transtorno (Hare, 1965a; Hare & Craigen, 1974: Hare & Quinn, 1971; Lykken, 1957; Schachter & Latané, 1964). Os re- sultados de uma destas experiéncias estao apresentados grafica- mente na Figura 18.1 Em uma outra investiga¢do, 0 condicionamento clissico de 104 adolescentes foi medido e as individuos foram seguidos até 10 anos depois para determinar quais deles haviam se engajado em alguma forma de comportamento anti-social (delinguente) (Loeb & Mednick, 1976). Se supomos que pelo menos uma parte do comportamento anti-social foi devido ao TPA, seria esperado que os individuos que se engajaram em comportamento ant-so- cial teriam demonsirado condicionamento cléssico pior do que os individuos que no se engajaram em comportamento anti-social Isto fol exatamente 0 que 0s pesquisadores encontraram:; indivi duos que se engajaram em comportamento anti-social apresen taram condicionamento cléssico mais pobre 10 anos antes. De modo geral, entio, ha evidencias substanciais e consistentes de que as pessoas com 0 TPA nao desenvolvem ansiedade clas sicamente condicionada tio bem quanto as outras. Com isto estabelecido, devemos examinar se um deficit em condiciona- mento classico influencia 0 comportamento das pessoas com TPA Condicionamento de Evitagao. Antes de discutir as pesquisas nesta area, poderia ser util descrever brevemente procedimentos envolvidos no condicionamento de evita discutir sua relevancia para entender o comportamento no TPA. Em experiéncias sobre o condicionamento de evitacio, as pesso- as trabalham sobre problemas que envolvem dar uma série de respostas € as pessoas so punidas (usualmente com choques elétricos) cada vez que respondem incorretamente. Por exemplo, um individuo trabalhando em um “labirinto mental” (acionando Nimero de respostas cassicamente condicionadas 5 5 7 8 9 1 Tentativas Figura 15.1. Pessoas com o transtorno de personalidade ant: social (TPA) condicionam classicamente mais lentamente do que futras pessoas. Fonte: Hare (19652), p. 369, Fig. 1-8 uma série de interruptores em uma ordem especifica) recebe um choque elétrico cada vez que um erro é cometido. © desemperiho em situagdes de condicionamento de evitagdo relhora quando, por meio do processo de condicionamento clas sico, a ansiedade € associada a resposta incorreta ¢ entao esta resposta é evitada a fim de evitar a ansiedade. As experiéncias de condicionamento de evitacdo sao relevantes para estudar 0 TPA pois se as pessoas com o transtorno tendem menos a desenvolver ansiedade classicamente condicionada, elas também seriam me- nos ansiosas em relacio a dar respostas incorretas e deveriam, portanto, desempenhar menos bem que as pessoas que nao apre- sentam 0 transtorno. Em experiéncias de condicionamento de evitagio, entao, o desempenho é um indicador Indireto da habll- dade dos individuos de desenvolver respostas de ansiedade clas- sicamente condicionadas. Em realidade, as experiéncias de con- dicionamento de evitagdo provéem um analogo bastante bom para diversas situagoes de vida real nas quais voce € punido por dar ‘uma resposta inapropriada e, assim, no futuro vocé evita aquela resposta ¢ usa uma resposta mais apropriada em substituicio. or exemplo, se uma pessoa “cola” em um exame ¢ é punida, na proxima vez que ela pensar sobre “colar” a ansiedade aumentara ¢. para evité-la, a pessoa nao trapacearé. Os resultados de diversas experiéncias indicam que as pes- soas com TPA evidenciam condicionamento de evitagao mals len to ou menor do que outras pessoas (Hare, 1965b; Hare & Craigen, 1974; Lykken, 1957; Rosen & Schalling, 1971; Schachter & Latané, 1964; Schmauk, 1970). Os resultados de uma destas experiéncias séo apresentados graficamente na Figura 15.2. Nes- ta experiéncia, os participantes sentaram-se na frente de uma caixa com quatro interruptores. A caixa fol programada de modo a constituir um complicado “Iabirinto mental" com 20 pontos decscolha. Para cada ponto de escolha o participante tinha que pres- sionar um dos quatro interruptores. Um dos interruptores fot designado como “correto” ¢ levava o sujeito ao préximo ponto de escolha, mas os outros interruptores eram designados como “in- corretos.” Pressionar um interruptor incorreto nao levava o par- ticipante a avangar; ao contrarlo, fazia-o receber um choque elé trico, Evidentemente, a designacao dos interruptores corretos ¢ incorretos foi diferente para diferentes pontos de escolha. Os re sultados na Figura 15.2 indicam que medida que as 21 tentat- vas com o labirinto progrediam, os individuos com TPA mostra- ram menos evitacdo dos interruptores com choque do que 08 ou: tros individuos. Pode-se inferir a partir destes resultados que as pessoas com o TPA tenderam menos a desenvolver a ansledade lassicamente condiclonada que esta por trés do desempenho no condicionamento de evitacao. Os resultados desta experiéncia indicam que as pessoas que apresentam e que nao apresentam TPA aprendem 0 que € corre- to, mas as com TPA néo aprendem a evitar respostas incorre (que sio punidas. Estes resultados sio, é claro, consistentes com ‘© quadro clinico das pessoas com TPA: elas sabem 0 que deveri am fazer, mas nao inlbem as respostas inapropriadas. De um modo geral, entao, uma quantidade consistente de evidéncias apoia a explicagao déficit em condicionamento clissico para a falta de ansiedade e conseqiente falta de inibigdes nas pessoas com TPA, Evitagio de Ansiedade Operatoriamente Condicionada A cexplicagio embasada na evitagdo da ansiedade operato- amente condicionada parte da premissa de que durante uma {nfincia normal, as criancas sio logo punidas por mau compor- tamento ¢ que em uma tentativa de evitar a punicdo e a ansieda: de a ela associada, as criangas param de comportar-se mal ¢ comecam a comportar-se apropriadamente. No entanto, a expli- cagio da evitacio operatoriamente condicionada sugere que du- rante a infancia as pessoas com TPA aprendem respostas opera tirias que elas podem usar para evilar a punigdo que deveria se ‘uir 0 comportamento inapropriado e assim elas evitam a ansle- dade ¢ climinam as restrigdes contra mau comportamento (Maher, 1966) Considere o exemplo simples a seguir: Billy, de 4 anos, é pego comendio biscoitos antes do jantar, um ato que a mic expressa mente profbira. Quando é pego, mas antes que sua mae comece @ puni-lo, Billy contritamente admite que sabia que nao deveria comer 0s biscoitos e professa tristeza pelo fato de que nao obede- eu. Ble ainda chega a apontar que o problema era que sua mae “uma cozineira (Go boa’ ¢ os biscoites estavam to gostosas” que ele nao conseguiucontrolar-se! Billy também acrescenta, da forma mais carinhosa, que no futuro tentara com tods suas for- (a8 nao cair em tentagéo. Uma interagéo deste tipo pode provocar varios efeitos que podem ser relevantes para 0 desenvolvimento do TPA. Se Billy consegue “enrolar” sua mae e evitar a punigao ele aprender que pode comportar-se mal sem ser punido ¢ que “a pronta explica Gio" é um modo elicaz de evitar punigdes. Em outras palavras, 0 mau comportamento ~*0 é punido e a pronta explicagdo é gratl- ficada por uma redugao na ansiedade quando a punicdo é evita da, Mesmo se a punigao for apenas adiada pela pronta explica 20, a eficdcia da punigao ser reduzida porque a punicao ¢ eft az apenas quando segue de perto o mau comportamento. Além disso, mesmo se a explicagio nao é sempre eficaz, a natureza intermitente da sua eficdcia em realidade contribuira para @ for- Psicologia dos Transtornos Mentais 315 ‘Sujetos evtando choques () Primeio Média Chima Média de tenatvas que receberam chaque Figura 15.2. As pessoas com o transtorno de personalidade anti- social (TPA) no aprenderam a evilarrespostas com choque téo bem quanto outras pessoas. Fonte: Adaptado de Schachter e Latané (1964), p. 248, Fig. 28 6a final da estratégia. Isto ocorre porque as respostas que sio fratificadas de forma intermitente so mais resistentes & extincao do que as respostas que sio gratificadas 100% das vezes ver Capitulo 2) Uma vez que os individuos aprendem que podem obter 0 que desejam sem se preocupar com punicio eles nao aprendem a adiar 1 gratificagdo. Por exemplo, eles podem comprar colsas a crédito sabendo que nao tém e nao terio dinheiro para pagi-las ou po- dem tomar as posses de outras pessoas se as suas nao estiverem prontamente & mao. A falha em aprender a adiar gratiieagio re- sulta em comportamento impulsivo. A falha em aprender a adiar sratilicagio pode também contribuir para a superficalidade emo- ional ao responder a outros porque amor, responsabilidade € respeito em relacao a um outro individuo sao relletidos em gran- de parte pelo grau no qual eles estéo dispostos a privar-se de algo pelo bem do outro individuo. Isto pode ser visto em sacrific 08 dramiticos feitos pelos outros, mas é mals freqiientemente demonstrado em pequenos atos como refrear irrtabilidade mo- rmenténea, tolerar aborrecimentos menores e respeitar os direitos dos outros. As pessoas que nao aprenderam a adiar gratiicacio no tendem a ser capazes de empatizar com as necessidades dos outros (0 que é uma parte importante do amor) ou adiar a sua propria satisfagéo para que possam responder as necessidades de outros, ‘A discussao precedente implicou que a crianca aprendeu as respostas conduzindo ao TPA por melo de tentativa ¢ erro, mas este ni é necessariamente o caso. A mesma aprendizagem pode ria ser obtida pela observagdo ¢ modelagem (Bandura, 1969). A316 David S Holmes ‘oportunidade para observar comportamentos inapropriades cer tamente existira, pois, conforme apontaes anteriormente, os individies com THA freqientemente foram criados por pais com ‘TRA. Ver os pais comporiarem se mal e entio sair da punicieo por melo de conversa, com certeza forneceria tima base para 0 desen volvieenio deste padrdo de compartamento nos fos. Infelirmenie, embora a explieagao do condicionamento ope ratério seja embasada em leis hem estabelecidas de aprendiza em, nenhama pesquisa foi conduzida para testar dirctamente s¢ este tipo de historia de aprendizagem de fato condur a0 TPA Isto ocorre porque seria antiético tentar condielenar um indivi duo a usar comportamento anti social ‘Antes de concluir nossa discussao das explicagbes da apren diagem para « TPA. poderia ser itil comparar as duas explica: ‘es que foram langadas. A diferenca fundamental encontra-se nig fato de que a explicagao défiest ems condicionamento-classicn sugere que a pessoe # prejudicada na hablliiade de desenvolver cansieiade, enquante a explicagio do condicionartento operatorio suigere que a pessoa possul habilkdade normal para deseavolver ansiedade mas aprendew técnicas para evitar @ ansiedart, Em a ‘bos 08 casos 0 individao tem uma falta relatwa de ansiedade, rmas a flta origins se de processos muito diferentes. Um protle rma para a explicacao do deficit em eondicionamente clissico & que ela no explica por que o individno apresenta um défict, mas ito poderia ser explicada pela expitcacao fisiologica que conside- rarerms a segue § EEXPLICACAO FISIOLOGICA A explicagio fisiologica para o TPA sugere que as pessoas que safrem do tipo primario do transtorno sto neurolagicamente subestimulatias. A subestimulageo neurafogica ¢ usada para ex plicar a relative falta de ansiedade observada em pessnas com 0 franstorno Estimulagao Eletrocortical Estimulagio eletrocortieal selere-se aos viveis de ativida de eltrica no cerebro esta atividade ¢ medida por meio de regis tros de eletroencefalograma {BEG} [ver Capitulo 3}, A atividade cletrocorticat de individuos com TPA foi de interesse dos pes: ‘adores por um Jongo tempo ¢ esta area de investigaeio produziu alguns achados interessantes ¢ importantes. Examinaremos a prevaléncia ¢ a nalureza das anomalias eietrocortcais encontra das em pessoas com TPA e entio eonsideraremos se estas ano alias pollem ser signilicativamente relacionadas aos siniomas dos individuos com TPA. Anomalias BEG. 0s EEGs de pessoas com TPA foram cexamninados em pelo menos 20 favestigacaes, as quals abrange ram os regisiros de quase 2.000 individuos ¢ assim dispomes de uum banca de dados razodvel do qual extrair conelusoes (ver Holmes, 1991}, Cada um destes esindas revelou uma alta inci ‘iéncia de anomalias BEG enire pesscas com o TPA. De fat, ent” 16 das investigagbes, a incideneia de anomatias EEG entre pes Ssoas com TPA esieve na faexa de 47 a 58%, uma taxa mais de tes eres maior do que a taxa entre 05 individuos normats faproxi- adamente 15%: Blingson. 1954), Estes estudas fornecem ev Gémcias de que as pessoas com TPA apresentam uma inekdéne'a sais elwada de atividade EEG anormal do que outros individhy os Diversos estudlas mosiraram que as pessoas com o transtorne de personaidads ant-soatal apresertam uma alia incidences de ‘onomatas EEG. Os EEGs anormais pazecem mctear uma conexio lente estinviag0 cortical reduzida & desenvotwmento a personalidad antisoots Duas anomalias especiieas foram identiicadas nos BEGS. primeira € a presenca de guantidades incomumente elevadas de atividade de onda lenta (ex. impulsos clétricos na fata de 8 2 12 cicios por segundo ao inves de 16 a 20eps}. As ondas lentas refletem um estado mais baixo de estimulagao cortieal e estes achados formam a base para a inferéncia de que as pessoas com ‘TPA sofrem de subestimulagio cortical, O segunda tpo ée ane imalia é 0 que é chamado de espicula positiva. Especileamente fem pontos totermitentes durante as ondas lentas, algumas pes soas apresentam eclosées sublias de atividade eletracortical, Ab ‘pins dos pesquisadores sngeritam que espiculas positivas fen ‘deme mais a oeorrer em pessoas com TPA gue tendem a agir agres sivamente, © 08 pesquisadores stigeriram que as explosbes de ageesso sio reflexos das explosbes de atividade eletracortiea Esta ligacao causal néo fol ainda contirmada. Retacionamento de Anomalias EEG com 0 Comportamento. Nao @ suflciente eonchur simplesmenie que as pessoas com TPA tender mats a evidenciar EEGs ancr’ rmais do que os individues normais, porque se as anomalias EEG sao relevantes ao transtorno, deveria haver algumm relacionamen: {o enire elas ¢ 03 padroes de comportamento ebservades no trans: torao. im uma tentativa de dentificar as possivels conexbes en- tre EEGs anormais ¢ os padraes de comportamento observados 0 TPA, alguns pesquisadores aponfaram que os EEGs anormais observados em pessoas com TPA sie mato semelhantes 20s pa droes EEG de criangas novas, para quem as ondas lentas ¢ espicnlas positivas sao normats. Esta stmilaridade Jevou A su sgestio de que as pessoas com TPA softem de desenvolvimento ‘cortical retardado ¢ que o desenvolvimento cortical retardado responsive por seu comportaments “infant” fex.. egocentrisma, tmpulsividade, incapacidade de adiar gratificagic). ‘De modo consistente eom a nocao de deserivolsimento retar do, fet relatado que as anomaitas EEG entre pessoas com TPA tendem a reduzit com a idade (til, 1952, Hill & Watterson, 1942) ‘e que as pessoas com TPA foram tipicamente desentas como “gesgastadas” quando ficant mais velhas ‘Robins, 1966). Ate 0 momento, ro eatanto, um relacionamento direto entre declintos em anomalias EEG e dectinios em TPA nao foram relatades.Uma explicacdo mals especifica € que as anomalias BEG ob- servadas em individuos com TPA refletem uma disfungéo do sis- tema limbico, um sistema que desempenhia um importante pa pel na regulacio da emocio. Esta hipétese baseia-se em dois acha- dos. Primeiro, os EEGs anormais tendem mais a ser encontrados nas Areas temporal ou pés-temoral do eranio ¢ o sistema limbico Jocaliza-se sob estas areas. Em segundo, a atividade de onda len- ta sugere que o sistema limbico € subativo ou subestimulado ¢ tal subestimulacdo pode explicar a falta geral de estimulacao cemocional observada nas pessoas com o TPA. Também, as eclosies sibitas de atividade (espiculas positivas) nestas areas podem explicar as explosdes emocionais siibitas e de outro modo inexplicavels das pessoas com TPA. Surge a questio de se a estimulacao cortical reduzida € a causa 011 0 resultado do TPA. Felizmente, algumas das experié clas langaram luz sobre esta questao. Pessoas que tinham ou nao TPA participaram em uma experiéncia de condicionamento de cevitagdo apés screm injetadas com um placebo ou epinefrina (Schachter & Latané, 1964). A epineftina é um estimulante e sua administragéo a pessoas com 0 TPA aumentaria seus niveis de ‘estimulagao cortical, que, por sua vez, esperar-se-ia que aumen- tasse sua condicionabilidade e melhorasse seu desempenho na tarefa de condicionamento de evitagéo, Os resultados revelaram que apos ser injetado com um place bo, conforme 0 esperado, as pessoas com TPA desempenharam menos bem do que as demais. Em contraste, apés receberem in- ject de epinelrina, as pessoas com TPA desempenharam to bem ou melhor do que as Outras, sugerindo assim que a injegdo da epinefrina (e 0 conseqiente aumento na estimulacéo) fer com que as pessoas com TPA desempenhassem “normalmente’. Estes re- sultados estao apresentados na Figura 15.3 (Poder-se-ia obser- var que quando as pessoas que nao apresentavam 0 TPA recebe- ram a injegio de epinefrina, elas desempenhiaram menos bem do que quando receberam uma injegdo com placebo, uma diferenca que fot provavelmente decorrente do fato de que a epinefrina as tornou superestimuladas prejudicando, assim, 0 seu funciona- ‘mento,) Resultados semelhantes foram relatados em uma outra experiéncia, na qual a estimulagio foi manipulada com ruido ao invés de drogas (Chesno & Kilmann, 1975). Tats resultados dao apoio alegagio de que diferencas em estimulagio causam 0 com- portamento observado no TPA e nao 0 contrario Se os aumentos na estimulagao reduzem 0 comportamento observado no TPA, entdo surge a questo de se as redugdes na cstimulagao aumentam 0 comportamento abservado no transtor- zo, Esta interessante possibilidade fot testada em uma experién- cia na qual estudantes universitiris fizeram um exame impor- tante e. depois disso, receberam um placebo ou uma droga redu- tora da atividade cortical (clorpromazina) (Schachter & Latané 1964), Entdo, cada estudante recebeu permissio para corrigit 0 exame realizado anteriormente. Os resultados indicaram que os estudantes que tomaram a droga redutora de estimulagao trapa- cearam mais freqiientemente ao corrigit seus exames do que 0s estudantes que tomaram o placebo. De fato, a diferenga em tra- paca nas duas condicées foi de quase 20%. Se a trapaca € toma: a como uma indicacdo do TPA, esta experiéncia sustenta evi déncias de que a subestimulacao cortical guarda um relaciona- mento causal direto com 0 desenvolvimento do transtorno Fica claro a partir da discussao precedente que muilas pes- soas com TPA apresentam sinais de problemas eletrocorticais e {que a matoria dos problemas envolve subestimulagao cortical ‘Ademais, foi demonstrado que aumentar e reduzir a estimulagao conduziu, respectivamente, a redugées ¢ aumentos nos tipos de comportamento associados ao transtorno. Estes achados certa Psicologia dos Transtornos Mentais 317 Ill Placebo Epinetina No TPA AA TA HM “O02 000 +002 +004 +005 +008 +0,10 Pobre Bom score de aprendizagem de eitapo Figura 15.3. A epinetrina mehorou 0 condicionamento de evitagéo fem pessoas com o transtorno de personalidade anti-social (TPA), Fonle: Adaptado de Schachter e Latané (1964), p. 251, Fig. 3 mente apontam para uma base fistologica para pelo menos al- guns casos de TPA. Portanto, devemos prosseguir determinando por que alguns individuos sofrem de subestimulacdo cortical. Genética Na maioria dos estudos que focalizaram a possibllidade de herdar 0 TPA. o comportamento criminal foi usado como um indi- cador do transtorno. No entanto, 0 comportamento criminal nao € 0 tinico indicador do transtorno e medida que ele nao € um bom indicador, os resultados das pesquisas serio distorcidos. Estudos de Gémeos. 0s pesquisadores compararam as taxas de concordancia para comportamento criminal em gémeos ‘monozigoticos (MZ) e dizigéticos (DZ). Os resultados de 10 de tais comparagées estio resumidos na Tabela 15,3, Os resultados de cada um dos estudos na tabela indicaram que a taxa de concor- dancia para criminalidade é mais alta entre gemeos MZ do que cenire gémeos DZ. Se a criminalidade & um reflexo do TPA, entéo estes estudos sugerem que o transtorno é devido, pelo menos em parte, a fatores genéticos. Tabela 15.3 Gémeos monozigoticos t8m uma taxa de concordancia superior para comportamento criminal do que gémeos dizigéticos (2) Gemeos Gémeos Monozigéticos _Dizigéticos. Estudo 3) (*) Lange (1931) 7 12 Legra (1933) 100 0 Rosanott ef al, (1934) 68 8 Kranz (1936) 65 54 Stumpf (1936) 6 3T Borgstrom (1939) B 40 Yoshimasu (1965) 6 rn Hayashi (1967) 73 60 Christiansen (1968) 33 1 Dalgaard e Kringlen (1976) 22 18 Nota Todos os pares de gérmeos DZ contém gémeos do mesmo sexo Fonte: Parciaimerte adapiado de Dalgaard Krnglen (1976).318 David 5. Holmes Anilises adicionais conduzidas em um dos estudos de géme 0s revelaram que @ diferenga nas taxas de concordancia entre sgmeos MZ e DZ foi maior em areas rurais do que em areas urba- nas (Christiansen, 1968). Este achado sugere que em dreas ru- rais onde pode haver menos razbes socials para crime (ex., me- ‘nos gangues adolescentes, os membros da comunidade sio mais familiarizados uns com os outros) fatores genéticos desempenham ‘um papel maior em determinar quem cometera um crime do que o fazem em Areas urbanas, onde pode haver mais razées sociais para crime. Em outras palavras, tanto fatores socials como gené- ticos podem contribuir para o erime e onde 0s fatores sociais sio ‘minimizados, os fatores genéticos podem ficar mais aparentes. Estes achados oferecem evidéncias adicionais para a base genéti- ca para o TPA. Estudos de Adotados. Em duas investigacbes, 08 pes- quisadores primeiro identificaram grupos de individuos antl-so- cals e nio anti-sociais que foram adotados ao nascimento € cri dos por pais adotivos. (Os individuos nos dois grupos eram se- ‘melhantes em variaveis demograficas relevantes como sexo, ida- de, classe social e vizinhanga de criacdo.) Entao os pesquisado- res avaliaram as taxas de comportamento anti-social tanto nos pais biolégicos como nos adotivos dos adotados antt-sociais e no anti-sociais. Os resultados de ambas investigagées indicaram que ‘0s pais biol6gicos dos individuos anti-soctais apresentaram ta- xxas mais elevadas de comportamento anti-social do que seus pais adotives, por meio disso provendo evidéncias para a hipotese de que ha um fator genético no desenvolvimento de um comporta- ‘mento anti-social. Estes resultados esto resumidos na Tabela 154. Tabola 15.4 Os pais biolégicos de individuos anti-socials ou criminosos apresentaram taxas mais elevadas de comportamento anti- social do que os pais adotivos Pais Bioldgicos Pais Adotivos (%) (%) Schulsinger (1972) ‘Adotados psicopatas 93 19 AAdotados controle 18 oo Hutchings @ Mednick (1974) AAdotados eriminosos 48.9 23.0 AAdotados controle 279 97 Fonte: Adapiado de Mednick e Hutchings (1978) Em duas outras investigacdes os pesquisadores identifica- ram pais que eram, ou nao, ant-socials e entéo determinaram as taxas de comporiamento anti-social em seus filhos que haviam sido adotados ao nascimento. O resultados destes estudos indi caram que 0s filhos adotados cujos pais biolégicos eram anti sociais tenderam mais a ser diagnosticados como apresentando tum transtorno de personalidade anti-social do que os filhos.+ adotados cujos pais bioléglcos nao eram anti-sociais. Estes re sullados estao resumidos na Tabela 15.5. Considerados em conjunto, os resultados dos estudos dos sémeos ¢ dos estudos de adatados sustentam fortes evidéncias de que fatores genéticos desempenham um papel no desenvolsi- ‘mento do comportamento anti-social. No entanto, & essencial re- cconhecer que estes resultados nao demonstram que a hereditari- cedade explica todos ou até mesmo a maioria dos casos de com portamento anti-social. Por exemplo, a taxa de concordéncia en- ire gémeos monozigéticas nao foi de 100%. Tabela 15.5 Criangas adotadas com pais bioldgicos anti-sociais tenderam mais a apresentar transtorno de personalidade anti-social do que filhos adotivos cujos pais biolégicos no eram ant-sociais Personalidade Anti-social (%) Crowe (1974) Maes criminosas 13 Maes ndo criminosas, 0 Codoret (1978) Pai(s) anti-socialls) Pai(s) ndo ant-socialis) Sindrome XYY. Antes de concluir nossa discussao so bre o papel da hereditariedade no TPA, alguns comentarios deve ram ser feitos com relacdo ao que se tornou conhecido como a sindrome XYY. Os seres humanos geralmente tm 46 ‘eromossomos ¢ dois destes cromossomios determinam 0 sexo do individuo: as mulheres tém eromossomos X. enquanto os homens tém um cromossomo X e um Y. Em meados da década de 60 comecaram a aparecer relatérios indicando que alguns homens tinham um cromassomo X extra e que estes homens tendiam mais do que os outros a cometer crimes violentos (Jacobs et al, 1965) Os estudos que geraram estes achados sofreriam de uma varie- dade de problemas metodologicos, mas despertaram grande inte resse porque parecia que uma base genética especifica para 0 crime e a violéncia fora encontrada. Estas especulacdes adquit ram credibilidade e ampla atencao piblica quando se descobriu que Richard Speck, o homem que matou olto enfermeiras em uma noite em Chicago, tinha um cromossomo Y extra. Devido a potencial importancia da sindrome XYY, conduziu- se uma extensa investigagao da estrutura eromossémica de vir tualmente todos os homens altos que nasceram em Copenhagen, na Dinamarca, de 1944 a 1947 (Witkin et al, 1976). (A atenc foi focalizada em homens altos porque ndo era pratico contatar todos os homens e os homens altos tendiam mais a apresentar a estrutura XVY) Tres tipos de homens foram identiicados: a) aque les com a estrutura XY normal, b) agueles com a estrutura XYY (masculino extra) e c) aqueles com a estrutura XXY (feminino ex- tra). Registros governamentais e militares foram entdo usados para obier informagdes concernentes as condenagées criminosas a inteligencia dos homens. A Tabela 15.6 apresenta um resumo das caracteristicas destes homens. Tabela 15.6 Homens com a estrutura cromossémica XYY foram condenados por mais crimes mas eram menos inteligentes ¢ tinham menos instrugao do que os homens com a estrutura XY Criminalidade —Inteligéncia.--Educagao Grupo (%) Escore Indice XY (4,088) 93 437 1.55 xYY (12) a7 297 oss XXY (16) 188 26.4 og Notas: Os nimeros enteparéntesesinicam 0 mero de suites em cada ‘1U90,“Eseore de inloiganca"relere-se a um escore em um teste mitar pacrdo ena Ol O escare “indice de Eoucagdo" role em quanios dos ames prestados pelos sujatos na, 10° 13" anos escolres ees aprovados. Fonte: Adaplado de Wik eta. (1976)0s resullados desta investigngao otiginaram trés achades dig- nos de nota, Primelra, os homens com a estrutura cromossdmica XY¥ de fato foram mais propensos 2 ser condenados por crimes fo que os homens com a éstrutura eromossémiea normal XY. No entanto, os homens com a estrutura cromossomica XXV tambem fenderam a ser condenadas por mais crimes, por meio disso ind? cando que nio é a presenga de um cromossome ¥ extra por si $6 que esta relacionadas condenacbes criminosas, Ademais, quando a nabureza dos crimes foi examinada, verificou-se que os homens com a estrutura eromossomica XYY nao cometeram mais crimes violentos da que 0s comesidos pelos komens eom as oultras estru- turas eromossomicas Em segundo, os homens com as estruturas cromossoraicas XYY € XXY, tiveram escores de inteligencia mals balzos e rivets mais baixos de aguisigao educacional do que os homens com a estrutura cromossémica X¥ normai, Isto € importante porgue sugere que os niveis mats elevades de condenagdes criminosas nize homens com as estruturas ctommassimicas anormals po dem nio ser decorrentes da “eriminalidade herdada’, conforme ‘ei originalmente sugerida, mas. antes, a baixos nivels de intel ggncia. Em realidade, os homens com a estrutura cromossémica YY podem ndo comeler mats crimes do que os outros, mas sen: do menos inteligentes. podem apenas ser pegos mais freqiente mente. Finalzando. vale observar que a estrutura eromossémica XYY muito rara, Mesmo na populagao de alto risco estudada (ho- mens alfos), a estrutura XYY foi encontrada em menos de 0.3% ‘dos homens, deste modo sugerindo que independentemente da imecanismo Subjacente, ela nao pode explicar muito comporta- mento eriminose, Be modo geral. entdo, nao parece que a presen- a de um cromossomo ¥ extra possa ser usada para explicar com portamento criminoso ou 0 TPA. ‘Comentario E importante reconhecer que nenhuma explieacio ou con junio de evidencias pode explicar todos os casos de TPA. Isto ssugere que ha provavelmente diferentes formas do transtozno € ut pode haver mais de wma explicagao correta para ele. Embora una variedade de explicagdes bastante eiferentes para o TPA tenha sido oferecila, as explicagdes nio necessariamente confitam. Algumas petlem em realidad funcionar juntas, ou di: ferentes explicagoes podem explicar diferentes tipos do traastor no, Por exempla, o deficit em condicionamento elassiee pede sex devido & subestimutagao cortical (ou sefa. a baika estimulagio pode inibir 0 condieionamento) ¢ a subestimulagdo pode dever- se, por sua ver, a fatores genéticos, Este grupo de explicagoes ‘erie explicar o tipo primario do transtorno no qual os indlviduos ‘ilo pessuem a habilidace de desenvolver ansiedade. Aprender @ catitar ansiedade com respostas operatorias pode explicar 0 tipo secundario do transtorno. Maus cuidados parentals podem estar associados a0 TPA porque a) os pais fornecem modelos que os fithos imitam, 6) 2 infincia estressante prove oportunidades para aprender a evitar ansiedade ou c} maus cuidados parentais $80 um sintoma do TPA das pais que ¢ transmitide geneticamente para 05 filhos. Ml TRATAMENTO Uma vex que as pessoas com TPA nao apresentam neahum dos sintomas tradicionais do comportamento anormal (ex. ansi Psicologia dos Transtornos Mentats 319 A especulaggo de que 08 homens com um eromossomo Y extra fend mais a cometer crimes vioientos (2 Sindreme XY¥) vaio & _alengdo publics na década do 60. Tais especutsedes obtiveram credibiidade quand venlicou-se que Richard Sprck, o homens que matou ofo enlermeras carta noite ent Chicago, isha um cromossoma ¥ extra. Mo enlanto, investigagoes clentiicas subseaientes mostram que homens com esta esirutura ‘promossémica n&o cometem mais crimes violentas do que os ‘homens com outras estruturas cromossdmicas e que a presenga do tum cromossomo ¥ extra nao pode ser usada para explicat o ‘camportamento eriminoso ou 0 transtorno de personaidace anti ‘social dade, depressio, delirios, alucinagbes), ebas freqlientemente nio sio diagnosticadas como aprensentando um problema psicaldg|- co, portanto, nao sdo levadas a tratamente, Ademals, porque seu comnportamento é freqientemenie fegal, elas tendem mais a ser punidas do que tratadas. Mesmo quando tum individuo é re- conhecido como sofrendo de TPA. 0 tratamerto amiile nao ¢ ten ado porque supéem-se amplamente que tais pessoas sao dificeis ‘ou impossiveis de tratat A nogdo ¢ que na methor das hipoteses voot {em que esperar que o transtorno se desgaste, No entanto, ddevido aos strios probiemas que estas pessoas cviam, & essencal ‘que examinemos a pesquisa limitada que fot conduzica sobre 0 seu tratamento, Abordagem Psicodinamica ‘A eapllcagao psicodintmica dominante para © TPA € que as pessoas com 0 transtorno nae tiveram figuras parentals amaveis comportarmentalmente apropriadas com quem elas poderiam se itentilicar e de quem poderiam aprender as comportarmentos apro- priados. Portanto, a maioria dos terapeutas de orientaria psicodinamica fentam servir como figuras parentals apoiadoras, fortes e comportamentalmente apropriadas para seus pacientes ‘com 0 TPA. Os terapeutas provéem apoio, afeto e compreensdo, mas também proveem orjentagao firme € consistente, A meta é ajudar 0 paciente a identiicar-se com o ferapeuta € ao faze-lo ‘capactar 0 pactente a assumir as caracteristicas apropriadas maduras do terapeuta, No tratamento, entao, os terapentas de ‘rfentacto psicadinamica em geral focalizam em desenvolver ama lurectmento por meio de identfcagto ¢ nio em resolver problemas pelos insights, como fazer com maioria dos outros tipos de ps- lentes, Porque os relatos verbais dos pacientes sto via de regra usa os para julgar a efcdcia da psicaterapia, ¢ 08 pacientes com TPA a0 exceptionalmente adeptos de conlar aos outros © que as ot-320 David $. Holmes tros desejam ouvir, tais pacientes seguidamente manifestam 0 que parecem ser rapidas melhoras na psicoterapia. Infelizmente estas “melhoras" séo amide seguidas por “recaidas” e se os com- pportamentos do paciente, ao invés dos seus relatos, s40 usados ‘como um indicador dos efeitos da psicoterapia, néo ha evidénci as de que a psicoterapia tenha muita utilidade para mudar 0 comportamento, De fato, as revisbes da pesquisa sobre a eficdicia da psicoterapia para tratar estes individuos consistentemente produziram conclusdes negativas e parece haver pouca razao para otiinismo (McCord & McCord, 1964: Suedfeld & Landon, 1978) Uma vee que as pessoas com o TPA apresentam uma histéria pobre de resposta @ tratamento, muitos psicoterapeutas mostram: se relutantes a aceiti-los para tratamento Abordagem da Aprendizagem ‘A principal explicagéo da teoria da aprendizagem para o TPA é que as pessoas com o transtorno apresentam um deéficit na habilidade de desenvolver respostas de ansiedade classicamente condicionadas ¢ assim néo aprendem a evitar comportamentos Inapropriados. Portanto, intervengdes terapéuticas embasadas no condiclonamento clissico seriam infrutiferas. No entanto, talvez fosse possivel usar condicionamento operatério para desenvolver respostas apropriadas. problema com esta abordagem ¢ que as pessoas com o TPA ja so capazes de obter as gratificagdes que clas desejam por meio dos seus comportamentas inapropriados €, conseqtientemente, ha pouco que 0 terapeuta possa estender ‘como uma gratificagdo ou um incentivo para o comportamento apropriado. Conforme poder-se-ia esperar dos comentarios pre- cedentes, poucas relatos foram publicados sobre 0 uso de téeni cas de condicionamento para tratar pessoas com TPA e os que foram nao forneceram evidéncias para a utilidade desta aborda- gem (Hare, 1970; MacCulloch & Feldman, 1966; Vietor, 1967) Abordagem Fisiologica A explicagao fisioligica do TPA sugere que ele se origina de subestimulagéo cortical e, portanto, as pessoas com o transtorno nao condicionam bem e freqiientemente engajam-se em compor- tamentos inapropriados para aumentar seus niveis de estimula- cio. Com base nesta explicagao poderiamos esperar que os clien- tes pudessem ser tratados com estimulantes corticais que au mentariam a suscetibilidade ao condicionamento e reduziriam a necessidade de estimulagao, Algumas evidéncias apoiando o efeito positivo dos estimulan- tes fol apresentada anteriormente, quando discutimos como a administragao de epinefrina facilitou o condicionamento de evitagdo de pessoas com 0 TPA de modo que elas foram capazes de desempenhar como normais (Schachter & Latané, 1964) Ade- mals, outras evidéncias indicam que a administracéo de estimu lantes (ex., anfetaminas) é eficaz para reduzir os sintomas com- portamentatsgerais do TPA (Satterfield & Cantwell, 1975; Suedfeld & Landon, 1978). Infelizmente, os efeitos dos estimulantes s4o de curta duracao e nao é viavel manter individuos sob estimulan tes por longos periodos de tempo. De modo geral,entdo os resulwe tados da pesquisa concernente a eficacia de drogas para tratar 0 TPA sio encorajadores e sugestivos, mas, no presente, os acha dos sao limitados em niimero e natureza, Em vista destas quali ficagdes, no podemos concluir que o TPA possa ser tratado ou controlado com drogas. Prognéstico Deveria estar claro que ainda ndo somos capazes de contro- lar ou tralar 0 TPA. Esta concluséo, em combinagao com o fato de que as pessoas com o transtorno causam uma grande quantida- de de danos, levou alguns observadores frustrados e exasperados a suger, apenas parcialmente em tom de brincadeira, que todas as pessoas com o TPA deveriam ser banidas para uma ilha deser- ta, No entanto, apesar da nossa aparente incapacidade de tratar © transtorno, © quadro prognéstico no é de todo sombrio e as pessoas com 0 transtorno podem néo requerer uma resposta tao drastica quanto 0 banimento. raio de esperanca no prognéstico, de outro modo sombrio, € suprido pelas evidéncias indicando que muitas pessoas com 0 transtorno “se desgastam” ou “se acomodam” quando entram no final da sua década dos 30 ou inicio da dos 40 (Craft, 1969; Gibbens et al, 1955; Maddocks, 1970; Robins, 1966; Weiss, 1973) Por exemplo, um pesquisador verificou que entre 94 pessoas com © transtorno, que foram seguidas desde a infancia, 34% apresen: taram remissao de sintomas por volta dos 40 anos de idade (Robins, 1966). Achados semelhantes foram relatados por outros lnvestigadores (Craft, 1969: Tong & McKay. 1959). Em um interessante estudo relacionado ao desgaste do TPA, 521 prisioneiros que tinham e nao tinham o transtorno foram estudados durante alguns anos para determinar mudangas no seu comportamento criminoso (Hare et al., 1988). A Figura 15.4 apresenta os dados referentes & porcentagem de homens que es- tavam presos durante diversos segmentos de idade entre 16 e 45 anos. Os homens com TPA tendem mais a estar na prisdo duran: te sua década dos 30, mas por volta dos 45 anos sua taxa de aptisionamento cai para o nivel dos homens sem TPA. Embora estes achados sejam encorajadores. é importante observar que a remissdo dos sintomas ndo ocorre com todas as pessoas e que mesmo aqueles que néo apresentam remissao de sintomas po- dem causar considerdvel devastacdo pessoal e legal antes que eles se esgotem. O Outros Transtornos de Personalidade Os transtornos de personalidade remanescentes podem ser organizados em dois grupos. O primeiro grupo contém os trans tornos menos sérios e envolvem o exagero de tragos normais de personalidade como dependéncia, passividade e narcisismo, Nos referiremos aos transtornos neste grupo como transtornos de ceardter. O segundo grupo contém os transtornos mais sérios e envolvem sintomas como os encontrados na paranéia e na esqui zofrenia. Uma vez que estes transtornos situam-se na area cin zenta, avizinhando-se com outros transtornos sérios, nos referi- remos a eles como transtornos marginais. Para alguns destes transtornos a discusséo sera limitada a descrigdes dos padraes de sintomas. Isto ocorre porque se sabe relativamente pouco so bre as suas causas ou eles séo “formas leves” dos transtornos que discutimos em outra parte