AINES EN ODONTOLOGA Mara D. Couto C.

, Profesor instructor del Departamento de Salud Odontolgica Comunitaria de la Facultad de Odontologa de la Universidad de Carabobo. Senaida De Abreu T. Profesor instructor del Departamento de Estomato quirrgica de la Facultad de Odontologa de la Universidad de Carabobo. Resumen En el campo de la farmacologa se ha producido una importante revolucin y, ningn odontlogo puede estar familiarizado con todos los frmacos que tienen aplicacin en el tratamiento del dolor. Los AINEs son frmacos coadyuvantes muy tiles para el tratamiento de los dolores dentales y las alteraciones derivadas de las intervenciones endodnticas. Existen controversias en cuanto al uso de estos medicamentos, siendo la causa principal en muchos de los casos, el completo desconocimiento de los mismos, por lo cual es fcil caer en una rutina de prescripcin de frmacos que no siempre cumple con el objetivo final, ya que no slo por saber la dosis y presentaciones de estos frmacos significa que en realidad estemos indicando el medicamento adecuado. Muchas veces el profesional se deja influenciar por la publicidad de la industria farmacutica en nuestro campo, desconociendo cmo actan, las posibles reacciones adversas de toxicidad y las interacciones con otros medicamentos. Palabras Claves: Farmacologa, dolor dental, medicamentos. Abstract In the field of the pharmacology, an important revolution has taken place and no dentist can be familiarized with all the medicines that have application in the treatment of the pain. The AINEs are very useful helping medicines for the treatment of the dental pains and the derivative alterations of the endodontical interventions. Controversies exist as for the use of these medications as for the use of these medications; being the main cause in many of the cases the complete ignorante of the same ones, reason why it is easy to fall in a routine of medical prescription that doesn't always fulfill the final objective, only to know the dose and presentations of these medicines, it means that, in fact, we are indicating the appropriate medication. Many times the professional is allowed to influence for the publicity of the pharmaceutical industry in our field, ignoring like the possible adverse reactions of toxicity and the interactions with other medications. Key words: Pharmacology, dental pain, medicines.

DOLOR El dolor lo podemos describir como una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a un dao tisular existente o potencial (Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor).EI atender a un paciente que presente dolor es bien sabido que no es nada fcil, por lo cual debemos tratar de entender el dolor de nuestro paciente, para saber ante qu tipo y origen de dolor nos encontramos y de esta forma llegar a un diagnstico correcto y efectuar el tratamiento ms idneo. La evaluacin del dolor se puede realizar en base a su intensidad, duracin, caractersticas somatosensoriales, lugar de origen y etiologa. La intensidad del dolor es la caracterstica que probablemente ms llama la atencin del paciente, motivando ya sea la bsqueda de alguna forma de alivio o la consulta odontolgica. En cuanto a su duracin, el dolor puede ser agudo (tiempo lmite a 3 meses) o crnico (de meses a aos), en cuanto a sus caractersticas somatosensoriales, es decir, la forma como ste es percibido por el paciente, puede ser epicrtico (superficial, localizacin precisa y bien delimitada por el paciente, punzante, opresivo, lacerante, generalmente no referido) y protoptico (difuso, mal localizado por el paciente, sordo, generalmente referido); segn su etiologa puede ser traumtico, infeccioso, fsico, disfuncin neorolgica o psicgena. Dolor Dental u Odontognico Es una experiencia individual de origen espontneo o inducido, muy subjetiva, que vara de un individuo a otro en cuanto a la intensidad y grado de percepcin y, se puede definir como una sensacin de molestia e irritacin provocado por la estimulacin de las fibras nerviosas especializadas. El dolor dental, a menudo, es el resultado de una pulpa inflamada o degenerativa. INFLAMACIN Es un proceso fisiolgico defensivo, que, de salirse de control biolgico, representa por s solo un problema, ya que incluye un dao o lesin celular. Los agentes desencadenantes de la inflamacin pueden ser fsicos (golpes), qumicos, trmicos, vasculares, inmunolgicos o bacteriolgicos. Es un proceso que abarca cuatro grandes componentes: dolor, calor, rubor y tumor (Ttrada de Celso), pudindose llegar a la prdida de la funcin. El dolor dental es fundamentalmente de tipo inflamatorio. De all la importancia de conocer los recursos farmacolgicos que se han ido perfeccionando y que tenemos a nuestro alcance, como son los analgsicos y antiinflamatorios no esteroides, cmo actan, cundo y cmo utilizarlos, posibles reacciones adversas e interacciones medicamentosas de los mismos. MECANISMO O VIAS DE DOLOR ODONTOGNICO El dolor odontognico suele deberse a cualquier estmulo fsico nocivo o a la liberacin de los mediadores de la inflamacin, que estimulan los receptores localizados en las terminaciones de las fibras nerviosas aferentes nociceptivas (detectoras del dolor). Las fibras nociceptivas se distribuyen por todo el organismo y predominan en el nervio trigmino, que inerva la pulpa dental y los tejidos periapicales. Existen dos clases de nociceptores mayores, las fibras nerviosas C y A-delta. En la pulpa dental existen al menos de 3 a 8 veces ms fibras amielnicas C que fibras Adelta (mielnicas). La activacin del nervio pulpar dental por cualquier estmulo trmico,

mecnico, qumico o elctrico produce una sensacin de dolor casi pura. Se cree que las fibras C pulpares ejercen un papel predominante para codificar la presentacin del dolor de tipo inflamatorio que procede de la pulpa dental y de los tejidos perirradiculares. Estas hiptesis se basan en la distribucin de las fibras C en el interior de la pulpa dental, en su sensibilidad a los mediadores de la inflamacin y en la llamativa similitud de la calidad perceptiva (por ejemplo dolor agudo, sordo) del dolor, asociado con la activacin de las fibras C y con la Pulpitis. Tras la activacin de las fibras C y A-delta de la regin orofacial transmiten primariamente seales nociceptivas por los nervios de la va trigmina hacia el "ncleo caudado trigeminal" que se localiza en la mdula. Este ltimo es un lugar importante para el procesamiento de las seales nociceptivas oro faciales, pero no el nico. Al ncleo caudado se le conoce como "Asta de la Mdula Dorsal" por su organizacin anatmica. El Asta de la Mdula Dorsal desempea un papel en el procesamiento de las seales nociceptivas y la salida hacia regiones cerebrales ms altas puede incrementarse (Hiperalgesia), reducirse (Analgesia) o malinterpretarse (dolor referido), en comparacin con la actividad de entrada de las fibras relevantes C y A-delta. As, durante la inflamacin hstica o la extirpacin de la pulpa se produce un cambio en la sensibilidad o en el tamao de los receptores neuronales en el Asta de la Mdula Dorsal. stos y otros cambios se conocen como "Plasticidad del Asta Dorsal" para subrayar la gran alteracin de la actividad neural que se produce debido a la inflamacin perifrica. El Asta Dorsal Medular contiene cuatro componentes principales relacionados con el procesamiento de las seales nociceptivas: Terminales centrales de las fibras aferentes, Circuitos neuronales locales, Proyecciones neuronales, Neuronas descendentes. ANALGSICOS Son sustancias que tienen la propiedad de suprimir el dolor actuando directamente sobre el SNC, deprimiendo los centros correspondientes. Los analgsicos pueden ser: no narcticos o no opiceos, narcticos u opiceos, no narcticos con actividad antiinflamatoria (AINEs) y las combinaciones. AINEs Constituyen un grupo heterogneo de compuestos, con frecuencia no relacionados qumicamente (aunque muchos de ellos son cidos orgnicos), que a pesar de ello comparten ciertas acciones teraputicas y efectos colaterales. La mayora de los componentes de este grupo comparten las tres acciones que lo definen (analgsica, antitrmica y antiinflamatoria), sin embargo, su eficacia relativa para cada una de ellas puede ser diferente; un frmaco puede mostrar una actividad analgsica mayor que otro y su toxicidad puede coincidir con la del grupo o ser especfica.

Durante la inflamacin, una cascada de reacciones bioqumicas producen varias sustancias como las prostaglandinas, tromboxanos, leucotrienos, prostenoides o epxidos, que son en buena medida responsables de aquellas manifestaciones histoclnicas y sus consecuencias. La histamina y las quininas plasmticas dilatan los vasos de la microvasculatura y aumentan la permeabilidad de la pared vascular. Protenas vasculares de gran tamao se extravasan al tejido conectivo. El fluido tisular de los vasos sigue a las protenas al espacio extracelular y causa edema. Adems del aumento del edema, las quininas plasmticas estimulan directamente las fibras dolorosas. Las quininas plasmticas activan la enzima fosfolipasa A2, esta enzima convierte los fosfolpidos de la membrana celular en un cido graso denominado cido Araquidnico. La Ciclooxigenasa (COX), es una hemoprotena intracelular, ligada a la membrana que cataliza la conversin del cido Araquidnico en Prostaglandinas y Tromboxanos. La COX es una enzima decisiva en la sntesis de Prostaglandinas. La Prostaglandina E2 (PgE2) aumenta la intensidad del dolor inducido por la bradiquinina; la PgE2 cuando se combina con histamina produce dolor. Los AINEs inhiben la conversin del cido Araquidnico a Prostaglandinas al inhibir a la ciclooxigenasa. La inhibicin de la Ciclooxigenasa no slo reduce el nivel de Prostaglandina E2 (PgE2), sino tambin los niveles de Prostaciclina (Pgl2) y Tromboxano (TxA2). La supresin de la formacin de Prostaciclina en el tracto gastrointestinal produce el malestar gstrico que comnmente se asocia con esta familia de medicamentos. La Prostaciclina o Pgl2 deprime la secrecin gstrica de las clulas secretoras del estmago, estimulando tambin la secrecin del moco protector en el estmago e intestino delgado. Entonces, cualquier reduccin produce irritacin gastrointestinal que puede causar sntomas o agravar lceras existentes. Uno de los efectos colaterales de los AINEs es su efecto sobre la coagulacin. La Ciclooxigenasa plaquetaria convierte el cido Araquidnico en Tromboxano A2 (TxA2), lo que hace que se agreguen las plaquetas. Al inhibir la agregacin plaquetaria, el AINEs aumentar la hemorragia de 3 a 5 minutos. El tiempo de hemorragia volver a la normalidad tan pronto como el AINEs

sea eliminado del plasma. Recientemente se han identificado dos tipos de Ciclooxigenasas segn Needlelman y Col., 1992: COX 1: Conocida como la enzima guardin, es constitutiva. Se encuentra en muchos tejidos y est involucrada en el equilibrio de las clulas, sintetizando Prostaglandinas en respuesta a estmulos propios del organismo. Su activacin lleva a la generacin de Tromboxanos A2 (TxA2) en las plaquetas, Pgl2 en el endotelio y mucosa gstrica y la PgE2 en el rin, los cuales son indispensables para mantener la hemostasia vascular, la funcin gstrica y la funcin renal normal. COX 2: Es inducible y no detectable en la mayora de los tejidos en condiciones normales, sin embrago se encuentra muy elevada durante la inflamacin. Es inducida durante los procesos inflamatorios por los macrfagos y sustancias como las endotoxinas y citokinas. TIPOS DE CICLOOXIGENASAS

El analgsico-antiinflamatorio ideal es aqul que es potente, acta rpidamente, de fcil administracin, cmoda posologa, sin efectos colaterales, carente de interacciones medicamentosas y con una buena relacin costo beneficio. CLASIFICACION DE LOS AINEs 1. Salicilatos: cido acetil-saliclico (AAS) 2. Derivados Pirazolnicos Dipirona o Metamizol Fenilbutazona Azapropazona 3. Derivados del Paraminofenol Acetaminofn o Paracetamol 4. Derivados del cido Propinico Ibuprofeno Ketoprofeno Flubiprofeno Naproxeno cido Tiaprofnico 5. Derivados del cido N-Acetil Antranlico o Fenamatos

Ac. Mefenmico Ac. Niflmico Meclofenmico Clonixiato de lisina 6. Derivados del cido Fenilcetico Diclofenac sdico y potsico 7. Derivados del cido Indolactico Indometacina Sulindaco Glucametacina 8. Derivados del cido Pirrolactico Ketoralaco 9. Derivados Enlicos Peroxicam Tenoxicam 10. Inhibidores especficos de la Ciclooxigenasa 2 (COX2) Nimesulide Celecoxib Rofecoxid 11. Derivados del cido Fenil Propinico Loxoprofn sdico Existen AINEs que bloquean, tanto la va de la Ciclooxigenasa como la de la Lipooxigenasa como el Diclofenac y el Ketoprofeno, los cuales pueden tener una ventaja por lo menos en trminos de seguridad y eficacia, frente a los que solamente bloquean la va de la ciclooxigenasa. TOXICIDAD DE LOS AINEs Toxicidad gstrica: La patognesis de la gastropata es multifactorial y depende de la produccin y metabolismo del cido araquidnico, de los tipos de enzimas existentes, de los cambios en el pH, de las propiedades estructurales, bioqumica y funcionales del epitelio gstrico, del flujo sanguneo, del vaciamiento gstrico y de la circulacin entero heptica. Otros estudios muestran que la prdida de sangre en materia fecal es rara. Los AINES no son los nicos culpables de las lesiones gastrointestinales asociadas con su empleo, posiblemente hay factores genticos y ambientales que predisponen el dao. Los AINES daan el estmago al privarlo del efecto citoprotector de las prostaglandinas pero tambin afectan la mucosa gstrica localmente. Toxicidad renal: Los pacientes con riesgo de sufrir toxicidad renal son aquellos que presentan: falla cardiaca congestiva, cirrosis con ascitis, Sndrome nefrtico, estenosis de la arteria renal, hipotensin, hipovolemia, deshidratacin, pacientes que toman inhibidores Eca (ej. Capotn). Los pacientes con funcin renal normal y que reciban AINEs a dosis adecuadas no presentan riesgos de toxicidad. Toxicidad heptica: El efecto puede ser hepatocelular (niveles de transaminasas elevadas), colestticos o de ambas categoras. Se presentan ms a menudo con salicilatos, derivados del cido propinico y derivados del cido fenilactico; con salicilatos, los niveles de transaminasas

se aumentan de 3 a 4 veces y estn implicadas en la gnesis del Sndrome de Reyes. Los derivados del cido fenilactico producen elevaciones asintomticas de las aminotransferasas sricas en cerca del 15% de los casos, en general, no superan 3 veces el lmite superior de lo normal y es reversible. Toxicidad hematolgica: Las prostaglandinas desempean un papel importante en la funcin plaquetaria y en el tono muscular. Los efectos hematolgicos de los AINEs son relativamente raros. Los mecanismos de reaccin dependen de las propiedades farmacolgicas de los frmacos y de las reacciones dependientes de mecanismos inmunes. De las reacciones hematolgicas las ms comunes son: Anemia aplstica: El riesgo de esta enfermedad aumenta con la edad y con el sexo (mayor en las mujeres). El mecanismo es por dao directo a la clula madre del sistema hematopoytico por el medicamento o sus metabolitos o bien por mecanismo auto inmune. La anemia puede ser debida a las lesiones gastrointestinales y es de tipo hipercrmica o microltica, se ve ms con el cido acetil-saliclico, otra forma de anemia inducida por cido acetil-saliclico es medida por complejo inmune, influyen adems factores como la polifarmacia, el tiempo de uso, el empleo de alcohol, etc. Agranulocitosis: Hay tres tipos de causas por frmacos: TIPO I: Mediado por anticuerpos y complejos inmunes dirigidos contra el medicamento que se une a la superficie del granulocito, es la forma clsica y est asociada a Aminopirina, pirazolonas, cido acetilsaliclico, fenacetina, acetaminofn, con una incidencia de 0,05%-1%. TIPO II: Est relacionado con la toxicidad directa sobre la mdula sea dependiendo de la dosis, en estos casos hay: sensibilidad individual, se han asociado pirazolonas y diclofenac.TIPO III: Son mixtas, estn implicadas indometacina, sulindaco, tolmetn, naproxeno. NOTA: De todos modos son eventos raros; se considera que se producen 6,3 casos por milln por ao. Efecto sobre las plaquetas pueden ser: Cuantitativas: Trombocitopenia: producidos por un mecanismo inmune anlogo a la anemia hemoltica auto inmune, se ha visto con indometacina, tolmetin, cido acetil-saliclico, piroxicam, fenilbutazona y diclofenac. Cualitativas: Trombocitopata: se debe a la inhibicin de la sntesis de tromboxano. El cido acetilsaliclico inhibe de forma irreversible la actividad de la ciclooxigenasa, los otros AINEs la inhiben de forma reversible. Para estudiar la funcin plaquetaria se utiliza el tiempo de sangra y agregacin plaquetaria. El efecto antiplaquetario persiste mientras el medicamento es depurado, con el cido acetil-saliclico se sostiene durante los 5 7 das que dura la vida de las plaquetas porque la acetilacin es irreversible, tanto en el megacariocito como en la plaqueta. Para la mayora de los pacientes, este efecto antiplaquetario no tiene importancia clnica o se usa para prevenir enfermedades cardiovasculares. En pacientes con defectos hematolgicos previos, debe tenerse cuidado por ejemplo en pacientes con trombocitopenia con recuento plaquetario inferior a 50.000 por ml3, pacientes hemoflicos por defecto de factor VIII y IX y, en pacientes intervenidos quirrgicamente que tengan grandes superficies sangrantes. Hipoprotrombinemia: Se ven en casos de intoxicacin aguda por fenilbutazona, piroxicam, naproxeno y cido mefenmico. En conclusin, la frecuencia de efectos adversos de tipo hematolgico es escasa.

REACCIONES ALRGICAS Y SEUDOALRGICAS ASOCIADAS CON AINEs Hay dos tipos de reacciones farmacolgicas: TIPO A: Directamente producidas por el medicamento. TIPO B: Indirectamente, como alergias, idiosincrasias e intolerancia. Clasificacin Las reacciones alrgicas se basan en mecanismos inmunes en los cuales anticuerpos o linfocitos sensibilizados inducen la reaccin. Reaccin Tipo I: Son mediadas por IgE: urticaria, angioedema, bronco espasmos, shock anafilctico, rinitis alrgica, conjuntivitis. Reaccin Tipo II: Citotoxicidad inducida inmunolgicamente con aglutinacin o lisis de eritrocitos, trombocitos o leucocitos. Reaccin Tipo III: Por complejos inmunes, por ejemplo fiebre por medicamentos, enfermedad del suero, vasculitis alrgica, fenmeno de Arthus. Reaccin Tipo IV: Reacciones de hipersensibilidad retardada por ejemplo: dermatitis por contacto, a veces se superponen dos o tres mecanismos diferentes. Estos pacientes deben evitar los AINEs que inhiben fuertemente la ciclooxigenasa y los cidos acetil-saliclicos. Otro tipo de reacciones muy raras son las neumonitis y el edema pulmonar descritos con fenilbutazona, oxifenbutazona, sulindac, naproxeno. LA URTICARIA, EL ANGIOEDEMA Y OTROS EXANTEMAS Mculo-papulares inespecficos: Son reacciones seudoalrgicas debido a mediadores que inducen vasodilatacin, edema y vasculitis como son las prostaglandinas E2, 12, los leucotrienos B4 y los mastocitos, as como el PAF por neutrfilos, monocitos, plaquetas y clulas endoteliales. Shock anafilctico: Es una afeccin rara en relacin con los AINEs. En un estudio francs de 1.047 casos tratados con analgsicos y AINEs se presentaron 152. Se producen por mecanismos similares al asma inducida por cido acetil salicilico, es ms frecuente con molculas pequeas como penicilina y cefalosporina. Fiebre por medicamentos: Se ve con fenilbutazona, sulindac. COMPLICACIONES NEUROLGICAS DE LOS AINEs La mayora son leves, exceptuando las encefalopatas por saliclatos que pueden ser fatales. Los mecanismos son: reacciones alrgicas por idiosincrasia: como la meningitis asptica producida por ibuprofeno, relacionadas con las dosis, relacionados con algunos medicamentos como: litio e indometacina, por accin sobre el metabolismo de los cidos grasos, como la enfermedad de Rey, otros son propios de los frmacos por accin sobre serotoninas como la cefalea. Los salicilatos producen: delirio, demencia, sordera, diplopa, miopa, sndrome de Reye, convulsiones. El Diclofenac produce retencin de litio y precipita la porfiria.

El Ibuprofeno: Puede producir delirio, meningitis asptica y prdida de la audicin. La Indometacina: Puede causar cefalea, delirio, retencin de litio, prdida de la audicin, neuropata perifrica, depresin, entre otros. El Naproxeno: Puede producir delirio, interaccin con fenotiazinas. El cido Mefenmico: Puede desencadenar convulsiones, disquinesia, tortcolis. Se puede producir convulsin por inhibicin de la sntesis de Gaba. REACCIONES DERMATOLGICAS DE LOS AINEs Los productos de la lipooxigenasa y de las prostaglandinas pueden estar comprometidos en enfermedades como la psoriasis, dermatitis por contacto, mastocitosis, urticaria al fro y eritema ultravioleta. En general, son comunes pero raramente peligrosos, la incidencia de necrlisis epidrmica txica con diclofenac es de 0,03 casos por milln de dosis diarias, tambin la producen el acetil-saliclico, pirazolonas, indometacina, sulindac, tolmetn, naproxeno y oxicanes. Eritema Fijo: Eritema multiforme y Stevens y Johnson con cido acetil-saliclico, sulindac, tolmetn, ibuprofeno, naproxeno, piroxicam, diclofenac. Fotosensibilidad: La puede causar la indometacina, fenilbutazona, piroxicam, ketoprofeno y naproxeno. Pancreatitis: Se puede producir con cido acetil-saliclico y con ibuprofeno. EMBARAZO Y LACTANCIA Segn algunos investigadores, el uso de AINEs en la lactancia no tiene mayores riesgos, excepto con la indometacina, cuando los niveles del frmaco en la leche materna pueden exceder los niveles sricos y el medicamento est contraindicado. Sin embargo, el uso de los mismos debe hacerse con precaucin. El cido acetil-saliclico y otros antiinflamatorios no esteroideos, tomados de dos a cuatro semanas antes del parto, pueden producir cierre prematuro del ductus arterioso, provocando efectos adversos sobre la circulacin pulmonar. CONCLUSIONES El dolor (algesia) es un problema comn a todas las reas de la odontologa, por lo tanto, es importante entenderlo, reducirlo al mnimo o prevenirlo (analgesia). El dolor clnico es ms fcil de controlar si el analgsico se toma antes de la aparicin del dolor (no est claro si es un mecanismo psicolgico o farmacolgico). Si el dolor post-operatorio es tan severo que los analgsicos orales son incapaces de hacerlo tolerable al paciente, ser necesario un mayor tratamiento clnico y no una mayor analgesia. Una de las herramientas de la teraputica moderna en odontologa es el uso de los AINEs como mejor eleccin. Todos los AINEs presentan efectos adversos que deben ser considerados y se estima que, entre 1 y 3% de la poblacin desarrolla efectos secundarios graves, incluso con dosis mnimas.

 Se destaca el uso de los AINEs en el dolor agudo de tipo leve a moderado y, en casos de dolor moderadamente intenso a severo es til aadir un opioide ligeramente potente a una dosis total de un no opioide. La importancia teraputica de los inhibidores selectivos de la COX 2 es que no ocasionan tantas reacciones adversas como los AINEs clsicos. Sin embargo, deben de medicarse con precaucin y evitarlos en pacientes con problemas renales, cardiovasculares y hepticos. BIBLIOGRAFIA Canalda, Carlos y Brau, Esteban. (2001). Endodoncia. Tcnicas Clnicas y Bases Cientficas. Espaa: MASSON, S.A. Clnicas Odontolgicas de Norteamrica.(1984). Endodoncia. 4. Interamericana MacGraw Hill. Clnicas Odontolgicas de Norteamrica. (1984). Frmaco odontologa. 4. Editorial Interamericana MacGraw Hill. Cohen, Stephen y Bums Richard. (1999). Vas de la Pulpa. (7,2 ed.) Espaa: Harcourt. Daz de Len, Melva. Frmaco teraputica (1989).1. Venezuela, Universidad de los Andes. GAGE, Tommy y Pickett Frieda.(1994). Dental Drug Reference. Editorial Mosby-Year Book, Inc. Laboratorio Ciba. (1995). Entrenamiento al da, 5. Venezuela: Autor Paeile, Carlos y Bilbeny, Norberto. (1997). El Dolor. Aspectos bsicos y clnicos.(2 ed.) Chile: Mediterrneo: America Dental Association. (1985). Teraputica Odontolgica aceptada de la America Dental Asociation. (3911 ed.). Argentina: Mdica Panamericana, S.A.