FRACTURAS RADIOCUBITALES DISTALES

Autor : Jos ngel Bartumeus Castillo Centro de trabajo : Molins de Rei Correspondencia: Asepeyo, Centro asistencial C/ Jaume Casanovas 190-192 08820-El Prat de Llobregat Tfno.: 93 379 07 04 E-mail: jbartumeusdelcastil@asepeyo.es

MASTER UNIVERSITARIO EN MEDICINA EVALUADORA - Edicin 2006-2007

RESUMEN: FRACTURAS RADIOCUBITALES DISTALES (En el contexto de la medicina evaluadora)

El presente trabajo intenta demostrar la importancia de este tipo de fracturas dentro del contexto laboral as como dentro del contexto de la medicina evaluadora, sobre todo en la vertiente psicolgica y de adaptacin al medio ambiente.

Para ello se establecieron unos parmetros de correlacin entre secuelas, gravedad y finalizacin del caso tratado, las cuales veremos que varian dependiendo del tipo de secuelas y de la profesin del afectado

Tambin se da una idea de los gastos que este tipo de lesiones pueden provocar a las entidades mdicas

A fin de obtener una muestra lo suficientemente importante para dar credibilidad al proyecto, se buscar una muestra de no menos de 2.000 casos y dentro de la poblacin activa del pas, teniendo en cuenta que sta patologa es la ms habitual dentro del mbito laboral y profesional y como resultado de un accidente de trabajo.

Con todo ello se expone de forma razonada la importancia de la visin multidisciplinar del tratamiento de estas lesiones, dado que la posible situacin personal influir en el resultado final, aunque el tratamiento mdico sea el adecuado.

Con ello se pretende tambin ver la importancia de diferenciar el concepto de invalidez y de incapacidad, no slo en el mbito laboral, sino tambin en el mbito social, familiar y personal y ver la importancia de crear unas bases para el baremo razonado, consensuado de una valoracin objetiva de las secuelas y las conclusiones que de ellas se derivan. Este trabajo ha dado pie a una mayor profundizacin sobre el tema al que se est previsto aadir, englobado en un futuro trabajo de tesis doctoral, los resultados de valoraciones biomecnicas y su paralelismo entre los datos del presente trabajo sobre baremos e incapacidad y un nuevo concepto, el de deficiencia y su correlacin con la tablas AMA

INDICE Medicina evaluadora Fracturas Radio-cubitales Distales

RESUMEN PRLOGO La mueca: Una puerta a la mano y frontera al mundo exterior Pgs. 2 Pgs. 6-11

1.- Introduccin.

Pgs. 12-14

Importancia de las fracturas radio cubitales distales en el mbito mdico y en el mbito laboral

2.- Anatoma radio-cubital distal

Pgs. 15-23

2.1. Recuerdo anatmico. Estructuras seas, musculares, tendinosas y ligamentarias. Estructuras susceptibles de lesin en las fracturas 2.2. Anatoma funcional. Balance articular y balance funcional.

3.- Fisiopatologa y mecanismos de produccin

Pgs. 24-27

4.- Clasificacin de las fracturas radio-cubitales distales 4.1. Clasificacin segn su desplazamiento 4.2. Clasificacin segn su localizacin articular 4.3. Clasificacin segn la A.O. 4.4. Clasificacin segn su estabilidad

Pgs. 28-34

5.- Diagnstico de la fractura 5.1. Diagnstico mdico 5.2. Diagnstico radiolgico 5.2.1. Proyecciones AP y P 5.2.2. Mediciones y ngulos radiolgicos 5.2.2.1. Longitud radial. 5.2.2.2. Angulo de inclinacin palmar en AP 5.2.2.3. Angulo de inclinacin palmar en P 5.2.2.4. Varianza cubital. 5.2.2.5. Angulo Escafolunar 5.2.2.6. Angulo Radio - semilunar 5.2.2.7. ndice radio - cubital distal.

Pgs. 35-39

6.- Tratamiento de las fracturas radio-cubitales distales 6.1. 6.2. 6.3. 6.4. Tratamiento conservador. Reduccin e inmovilizacin Tratamiento quirrgico. Tratamiento rehabilitador. Complicaciones y secuelas mas frecuentes

Pgs. 40-48

7.- Esquematizacin de tiempos de I. T.

Pgs. 49-52

7.1. Tiempos medios de inmovilizacin. Tiempos medios de recuperacin funcional. Incapacidad laboral aproximada. 7.2. Gua de valoracin.

8.- Revisin de casos: 2.144 fracturas del segmento radiocubital distal Esquematizacin grfica. Conclusiones. Casos con curacin Casos con mejora clnica y funcional Pgs. 53-65

Casos que han derivado en incapacidad Casos que han agotado la prestacin Casos finalizados por la Inspeccin Mdica Casos finalizados por incomparecencia y otros 9.- Anexo. Clculos. Conclusiones. 10.- Corolario 11.- Bibliografa Pgs. 66-67 Pg. 68 Pgs. 69-70

PRLOGO
LA MUECA: UNA PUERTA A LA MANO Y FRONTERA AL MUNDO EXTERIOR
Vayamos tiempo atrs, supuestamente a la Selva Negra en Alemania, un joven leador, con gran capacidad para el arte, es becado para estudiar Bellas Artes en la Universidad de Nuremberg, l, emocionado, avisa a su familia de la gran noticia, sus padres, su hermano pequeo, todos celebran la noticia como si para ellos mismos se tratase. Despus, en la serenidad de la noche, el leador se da cuenta, resignado, que es l el pilar y sustento de la familia, y as, feliz por la noticia, y triste por su realidad, decide declinar la oferta de la universidad, no sin antes prometer, que cada noche, despus de la dura tarea diaria, ensear a su hermano pequeo todos los trucos y habilidades de su vocacin frustrada, para que as, creciendo ste, pueda acceder a la beca que l tuvo que rechazar. Con paciencia, con tesn, venciendo horas de sueo, consigui ensearle armona, composicin, trazo y, sobre todo, amor y pasin por el dibujo, y as, tras aos y aos, con el hermano ya instruido, escribe una carta a la universidad pidiendo el acceso de ste a la facultad de Bellas Artes Y lo consigui, su hermano fue la universidad! Lo sigui manteniendo los aos de estudiante mediante el fruto de sus talas y sus maderos hasta conseguir que el joven se convirtiera en uno de los ms famosos y prometedores artistas de Alemania y de toda Europa.

Este joven fue Alberto Durero, que agradecido, le dedic una serie de dibujos entre los cuales se encuentra un hermoso retrato de unas manos viejas, ajadas, nobles y fuertes, unas manos que lo dieron todo por una ilusin las manos de su hermano mayor. Seguramente falsa, pero esencialmente cierta, esta pequea leyenda en torno a la obra de Alberto Durero, explica perfectamente la importancia crucial de las manos para cualquier artista, algo ms que un mero vehiculo, algo ms que un mero asidero de herramientas.

Alberto Durero

Es la antena que forja en sus movimientos, pulsaciones, giros, latigazos, bros, rotaciones y gestos del pensamiento presente del proceso creativo; dijo un pintor que el artista es la persona que mas decisiones toma por segundo, y esa forma pasar definitiva e irremediablemente, por el universo de su mano, de su tacto, hasta el lienzo o el papel. En cualquier etapa de la creacin, un artista trabaja y manipula una realidad presente, existente o no, mira e investiga con sus ojos, todos son retratos, todos son autorretratos de l y lo que le envuelve, pero no puede definir su propio yo, l no se ve a si mismo, a no serpor sus manos, su propio autorretrato, el que l ve, el que l siente, lo que va viendo mientras trabaja en cualquier cosa, no sus andares, no sus facciones, ni sus gesticulaciones ni su ropa, simplemente, lo que le aproxima al mundo, lo que le integra a ste: Sus Manos.

Manos amables, cansadas, vrgenes, orantes, misericordiosas, duras, mgicas, tribales, irnicas, simpticas, locas, burguesas, sufrientes, mayestticas,

imperiales, ocultas, agresivas, amenazantes, erticas, sensuales, dictatoriales, intelectuales creadoras

A cada nombre, a cada adjetivo, una mano, un leve giro de mueca, un ngulo con un grado ms aqu o ms all, un dedo ms adentro con ms peculiaridades que mil rostros expresando mil sentimientos distintos.

Escher

Hay miles de ejemplos, miles de experiencias a lo largo de la historia, tanto del arte como sin l.

Quin no se acuerda de las manos de la creacin de Miguel ngel Buonarotti en uno de los frescos de la capilla Sixtina?

De las manos dibujadas de Lorca para su poemario? De Chillida y sus manos hechas con su mano mas inhbil, en su caso la izquierda.

Miguel Angel Buonarotti

Mas manos, mas reflexiones, el gesto abstrado del loco de Picasso, el gesto en seal de bendicin del Pantocrtor o las manos que se auto dibujan de Escher
Picasso

El suave tacto de las manos de la obra de Leonardo Da Vinci, las manos unidas de Kokoschka en sus amantes dormidos, la seal de aviso de Velzquez en su fragua, las manos ajadas u orantes de Rembrandt, las manos mgicas de las cuevas paleolticas de Santillana en Cantabria Sin olvidarnos de la leccin de anatoma del doctor Nicolaes Tulp, siendo la mano el carcter principal de la obra.

Nicolaes Tulp

Cada artista, cada reflexin, cada persona que desea mostrar su inquietud, su pensamiento, su dialogo con la vida que le envuelve, sabe que debe mostrar manos, ultimo fruto de su contacto con el exterior, trabajando con ellas, sealando con ellas, recrendose con ellas, y como no, haciendo el mas puro y sentido homenaje hacia ellas, en una escultura, en una pintura, en una pequea oda, poema, garabato, seal, composicin musical.

Cualquier creador, desde el albail hasta el director de orquesta sabe de la necesidad de sentirse parte de cualquier homenaje que le haya rendido un artista hacia sus manos, hacia la mano, es decir, hacia el ms puro vestigio de lo que es en s la humanidad.
Cuevas de Santillana

Velzquez

Kokoschka

Su limite: el final y el principio de su realidadcomo dijo el poeta.Acaso cuando delicadamente cojo un objeto que llama mi atencin con mis manos.no lo estoy besando?

Rembrandt

Si la mueca es la continuacin de la mano con nosotros, con nuestro yo, y sta lo es con el mundo exterior, que dominamos gracias a ellas, y que tienen la capacidad de crear y destruir, de amar y de odiar, de castigar y premiar, de atacar y defender, de proteger

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Entonces

Lorca

Chillida

Qu no suceder cuando esta frontera se destruye?

Tal vez la mano mas famosa de la humanidad

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1.- Introduccin.
Importancia de las fracturas radio cubitales distales en el mbito mdico y en el mbito laboral

Queda claro que en la vida de todos nosotros y como resultado de nuestra evolucin, la mueca y su prolongacin: la mano, juegan un papel importantsimo en nuestra vida. Ni que decir tiene que en nuestra era de industrializacin y consumo, la articulacin radiocubital distal adquiere una relevancia especial, sobretodo en el mbito laboral, de tal forma que las lesiones de esa zona, y ms si son crnicas, se traducen en una costosa y gravosa situacin, tanto para entidades pblicas como para quien las padecen.

Alberto Durero, Fragmento de Adn y Eva

Hay que tener en cuenta, por otro lado, que a las lesiones objetivas se unirn unas lesiones (ms bien sintomatologas) subjetivas que provocaran la sensacin de aumento de su gravedad en el paciente.

Ello, unido a neurosis de renta y sublimaciones de su propia realidad, harn una tarea difcil del facultativo, la de hacer ver al paciente su situacin final y su aceptacin.

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A pesar de todas estas consideraciones no debemos olvidar que dentro de las fracturas seas, las citadas en esta exposicin son las ms frecuentes de todas en el ser humano, y por extensin, la ms comn dentro del mbito laboral.

En esta exposicin se han estudiado la cantidad de 2.144 fracturas, tras desechar todas aquellas en las que no tenamos datos suficientes, con el nico fin de que los resultados estadsticos fueran lo mas ajustados a realidad posible, es decir, aqullos en los que no tenamos datos de la duracin del caso, el resultado final, el tipo exacto de fractura o cualquier otro dato de los que se han utilizado. El estudio inicial eran de unas tres mil fracturas en slo cinco aos!, eso significa una media de 600 fracturas al ao o, lo que es lo mismo, 50 fracturas al mes Si an simplificamos ms y tomamos como dato que el mes tiene una media de 23 das laborales, el promedio es de algo ms de dos fracturas diarias eso supone un coste increble, pues a los gastos derivados del servicio mdico hemos de aadir los gastos de la duracin de la I.T. as como los derivados de baremos e invalidaciones (ya sean totales o parciales) si proceden.

Leonardo Da Vinci

Pero ello no es tan simple puesto que hay que aadir gastos jurdicos de impugnaciones y apelaciones que el propio sistema permite. Pero esto no es ms que una pequesima parte, dado que este promedio se basa en los datos de una sola entidad, en este caso de la mutua de accidentes de trabajo ASEPEYO.

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Imaginemos por un momento la suma de todos estos datos de todas las Mutuas laborales del pas y aadamos las producidas en accidentes no laborales Al autor solo se le ocurre una palabra para definirlo: Astronmico!

Fractura radiocubital distal Deformidad en dorso de tenedor Netter

Pero si tuviramos el valor de aadir los mismos accidentes (laborales y no laborales) a ste estudio, de los pases industrializados o simplemente de la Comunidad Econmica Europea, en ese caso slo se me ocurre otra palabra: Incalculable!

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2.- Anatoma radio-cubital distal

2.1. Recuerdo anatmico. Estructuras seas, musculares, tendinosas y ligamentarias. Estructuras susceptibles de lesin en las fracturas 2.2. Anatoma funcional. Balance articular y balance funcional.

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2.1. Recuerdo anatmico. Estructuras seas, musculares, tendinosas y ligamentarias. Estructuras susceptibles de lesin en las fracturas
Podemos distinguir radiocarpiana. dos articulaciones: la radiocubital distal y la

La articulacin radiocubital distal es una articulacin trocoide y est formada por el cbito, el radio (escotadura cubital) y un disco articular (fibrocartlago) que discurre desde la apfisis estiloides cubital y el extremo distal del radio, que junto con el ligamento anular proximal impide la separacin de ambos huesos. Nos encontramos tambin con la membrana intersea que conecta a ambos huesos que se extiende hasta unos 3 cm. de la tuberosidad radial, sta membrana se mezclar con la fascia del msculo pronador cuadrado. La funcin de sta membrana es la de contencin y transmisin de fuerzas desde la mano al cbito. La articulacin radiocarpiana est formada por la hilera proximal del carpo (escafoides, semilunar y piramidal) y sus ligamentos interseos, junto con el radio y el disco articular de la articulacin radiocubital

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El radio en su parte distal es ms ancho, y en esa superficie cncava est dividida en una porcin de aspecto triangular y otra de aspecto cuadrado, la primera para articularse con el hueso navicular y la segunda para el semilunar. Tambin nos encontraremos una escotadura lateral est preparada para recibir al cubito por su borde radial. El cbito, en su parte distal mas estrecho que el radio (no as en su parte proximal) y contacta con el disco articular.

Estructuras ligamentarias
Dado que el motivo de este captulo no es ms que una resea recordatoria, exponemos en forma esquemticas las inserciones tendinosas y musculares mas importantes que van a parar a esta articulacin: Los ligamentos interseos mas importantes a los que nos referimos son: Los ligamentos radiocarpianos dorsal y palmar El ligamento cubitocarpiano palmar Los ligamentos colaterales radial y cubital

Para recordar de forma muy esquemtica las estructuras que van a para a ambos huesos, cubito y radio, los esquematizaremos mencionando las estructuras insertadas por sus caras, sus bordes y sus extremos

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RADIO Extremo superior

Cara anterior: En donde se inserta el msculo flexor largo del pulgar, y el pronador cuadrado en su tercio inferior Cara posterior: Se halla cubierta por el supinador corto en el tercio superior y en el resto y en direccion distal se insertan los msculos extensor corto y abductor del pulgar. Cara externa: El supinador corto lo encontraremos en la zona superior, el pronador redondo en la zona media y en el extremo distal los tendones de los radiales externos

Extremo inferior
Cara superior: se confunde con el cuerpo del hueso. Cara inferior: Encontramos dos carillas, para las articulaciones del semilunar y del escafoides. En su parte externa tenemos apfisis estiloides en donde se inserta en su base el tendn del supinador largo Cara anterior: En relacion con el msculo pronador cuadrado Cara posterior: Apreciamos un canal para los tendones del extensor propio del ndice y del extensor comn de los dedos; y otro, mas externo, para el tendn del msculo extensor largo del pulgar. Cara postero-externa: Tambin aqu apreciamos dos canales, uno para el transcurso de los tendones del primer y segundo radial externo (canal interno); y el abductor largo del pulgar y extensor corto del pulgar por el canal mas externo

Inserciones musculares Cara Anterior

Bceps braquial Supinador corto Flexor superficial de los dedos Flexor largo del pulgar Pronador cuadrado Flexor profundo (algunos haces)

Cara Posterior
Supinador corto Abductor largo del pulgar Extensor corto del pulgar

Cara Externa
Supinador corto Pronador redondo Supinador largo Apfisis estiloides

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F.Netter Vol. VIII.

CUBITO Caras
Cara infero-anterior: Se inserta el extremo interno del msculo pronador Cara infero-posterior:, la por su parte interna encontrramos el msculo cubital posterior y por la externa se insertan algunos fascculos del supinador corto Cara infero- interna: est cubierta slo por la aponeurosis y la piel.

Bordes
Borde anterior: en el se insertan por arriba el msculo flexor de los dedos y por abajo el pronador cuadrado Borde posterior: La zona proximal presta su insercin al flexor profundo de los dedos y al cubital anterior, y en su tercio medio al msculo cubital posterior Borde externo: Se divide en la parte superior en dos y cada una de las partes se dirige a los dos extremos de la cavidad sigmoidea en donde se insertan los fascculos del supinador corto Extremo distal: El cbito en su parte externa, se corresponde con la cavidad sigmoidea del radio y en su parte inferior donde se articula con el piramidal.

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Interna y posteriormente nos encontramos con la apfisis estiloides del cbito en donde se inserta el ligamento interno de la mueca. Entre las ambas estructuras (cabeza y apfisis) discurre un canal para el tendn del cubital posterior

Inserciones musculares

Extremo proximal
Apfisis coronoides Flexor superficial de los dedos Flexor largo del pulgar Trceps braquial Ancneo Pronador redondo Flexor profundo de los dedos Olcranon Cubital anterior Braquial anterior

Diafisis Cara anterior

Flexor profundo de los dedos Pronador cuadrado

Cara posterior
Ancneo Supinador corto Extensor corto del pulgar Extensor del ndice Cubital posterior (inconstante) Abductor largo del pulgar Extensor largo del pulgar

Cara interna
Flexor profundo de los dedos

Borde posterior
Ancneo Cubital anterior Cubital posterior Flexor profundo de los dedos

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2.2. Anatoma funcional. Balance articular y balance funcional.

Como ya hemos comentado, la mueca ocupa un lugar importantsimo en lo que supone la funcionalidad de la extremidad superior, pues su articulacin no slo es el nexo de unin de la mano con la extremidad superior, no es una mera bisagra, tiene la fundamental misin de orientar y de estabilizar a la mano., para que sta efecte la mltiples misiones para lo que ha sido concebida Dentro del estudio anatmico de la articulacin actual hemos de tener en cuenta, y de forma muy especial, en nuestro trabajo evaluador, el valorar si la restutio ad integrum ser posible o por el contrario quedaran secuelas. Por ello el balance articular podemos dividirlo en balance anatmico, y balance funcional. Evidentemente esta divisin tiene multitud de matices, que no son el objetivo de sta exposicin. De tal forma que el legislador ha ideado la figura de las lesiones permanentes no invalidantes que son aquellas que padece el trabajador que, caso de tener disminuido su rendimiento, ste no llega al 33 % y por tanto permite el trabajo habitual. Es, en suma, una figura intermedia entre la restitucin ad integrum y la incapacidad permanente parcial Para ello el facultativo en el momento de dar el alta deber evaluar el estado de la mueca, pero basndose no slo en la restitucin ad integrum antes mencionada, sino que, sobretodo en la anatoma funcional de la misma, o tal vez deberamos llamarla restitucin funcional. El arma de trabajo que tenemos para ello es la medicin del balance articular y valorar si sus resultados estn dentro de lo que llamaramos balance funcional Nos encontramos con dos mtodos: La exploracin cifrada segn Merle DAubigne, cuyas cifras son negativas, dependiendo si el movimiento estudiado permite o no permite alcanzar la posicin CERO En el mtodo de la de Muller y Buitz la informacin nos la da los valores, cuyas cifras estn situadas respecto a la posicin CERO que siempre indicada. El orden de valoracin es siempre el mismo: extensin-flexin, abduccinaduccin, rotacin externa - rotacin interna

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Pero para estas mediciones debemos tener en cuenta CERO.

cual es la posicin

Esta posicin, para el estudio de los planos frontal y sagital sera aquella en la que seguira una lnea trazada por el eje del antebrazo y pasando por el tercer metacarpiano Para el estudio de la pronacin y supinacin, la posicin cero seria aquella en que la pronosupinacin es nula, para ello consideramos como imagen iconogrfica la posicin de la mano en el soldado, cuando ste est en oposicin de saludo y respeto o posicin de firmes Los arcos de movilidad desde la posicin CERO seran: Flexin de: 85-90 aproximadamente Extensin de: 80-85 aproximadamente Pronacin de: 85 Supinacin de: 90
aproximadamente aproximadamente

Adduccin de : 40-45 aproximadamente Abduccin de : 10-20 aproximadamente

A nivel funcional un balance aproximado en el que podramos considerar a la articulacin apta para la mayora de los quehaceres diarios sera el siguiente:

Flexin de : 50 aproximadamente Extensin de : 45 aproximadamente Pronacin de : 50 aproximadamente Supinacin de : 4550 aproximadamente Adduccin de : 20 aproximadamente Abduccin de : inapreciable Tanto la inclinacin cubital o Adduccin, como la inclinacin radial o abduccin disminuyen su amplitud al extender la mueca y desaparecen casi completamente al flexionarla. Teniendo en cuenta los valores descritos, hemos de tener en cuenta los valores que podemos funcionales.

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Mas que una explicacin de ello, los esquemas de la enciclopedia mdico quirrgica (ver bibliografa) que se adjuntan al pi son ms que grficos, resaltando en color el arco funcional de cada movimiento.

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3.- Fisiopatologa y mecanismos de produccin

Mecanismo de produccin Transmisin de una fuerza axial a travs del arco carpiano Mecanismos asociados: Inclinaciones radiales y/o cubitales y Avulsiones

Mecanismo de produccin Transmisin de una fuerza axial a travs del arco carpiano Mecanismos asociados: Inclinaciones radiales y/o cubitales y Avulsiones

CUBITO Y RADIO (Relacin de fuerzas)

Mecanismo de produccin

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Radio: Falta de convergencia con la curvatura distal cubital.

F.C.T.: INSERCIONES: Estiloides cubital Borde anterior y posterior cara cubital extremo distal radial

Pronador redondo, cuadrado y supinador corto: Deformacin rotacional Flexores y extensores: Deformacin en pronacin/supinacin

Orientacin oblicua de la membrana interosea Impide traslacin axial Evita distasis radiocubital > Supinacin = < Fuerza radiocondilar

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Toda fractura cuyo trazo se localice a una distancia menos de tres centmetros de la articulacin radiocapiana, la consideraremos como una fractura del segmento radiocubital distal Es muy importante tener en cuenta tres mediciones muy importantes en condiciones de normalidad, ellas nos indicarn la gravedad vs estabilidad y a discernir el tratamiento adecuado, estos valores son: La inclinacin volar de la superficie del radio es de unos 11 Si nos referimos al cbito, la inclinacin es de 23 aproximadamente Entre la superficie articular del cbito (distal) y la estiloides radial hay una distancia de 10 1 mm.

Antes de la aparicin de la clasificacin A.O., se nombraban a las fracturas segn el nombre de aqul que las haba estudiado o definido En algunos casos, la costumbre se ha arraigado tanto entre los profesionales de la medicina, que a pesar de utilizar el mtodo A.O., algunas de ellas se siguen conociendo por su nombre propio, por ello, para definir de forma muy esquemtica los mecanismo de produccin de stas fracturas, utilizaremos dicha nomenclatura. La fractura de Pouteau-Colles es la fractura de la epfisis distal del radio con un fragmento distal migrado dorsalmente, aunque despus se ampli dicha definicin a cualquier fractura distal en la que un fragmento haya sido desplazado dorsalmente Estas fracturas se suelen, se suelen producir por cada sobre el taln de la mano (ver dibujo de Netter); depender de la posicin del taln en la cada, bien sea en pronacin o en supinacin y en inclinacin radial o cubital, que la fractura se localice en la cara externa de la articulacin en estudio o en la cara interna.

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La contusin aumentar la presin sobre la cara volar del radio y, por tanto una compresin de la cara dorsal, el final se traduce en una fractura por flexin cuyo trazo se suele situar a unos 2 cm. de la lnea interarticular

En estas cadas siempre existe un componente de flexin o de extensin, de la mueca y del codo, pero si el antebrazo est en extensin pura, la cada provocar una fractura por un aumento de las fuerzas de compresin, es decir, una compresin axial y ello puede provocar una conminucin en la cara dorsal que suele ser la causante de la inestabilidad de la fractura puesto que la importancia de la cortical dorsal estriba en que desplazan la epfisis radial hacia proximal con lo que provoca una incongruencia radiocubital inferior En otras ocasiones la fractura se provoca por cada con la mueca en flexin, es decir, es el dorso de la mano la que choca contra el suelo, es la fractura de Goyrand Smith. Este tipo de fractura suele tener un trazo articular asociado a una lnea fracturaria metafisaria o estar aislado. El trazo de fractura discurre a travs del semilunar, es oblicuo el borde anterior de la epfisis radial es desprendido En este caso el fragmento en discordia est desplazado volarmente Copiando a Thomas, la subclasific en: l (extraarticular) II (el trazo llega por la cara volar a la articulacin radiocarpiana) III (el trazo es intermedio) Cuando el trazo fracturario no atraviesa por completo todo radio nos encontramos con las llamadas fracturas parcelares. Las mas conocidas son las de Rhea Barton y su inversa y la de Hutchinson La fractura de Rhea-Barton: en realidad es una fractura luxacin en la que el borde dorsal de la extremidad distal del radio se desprende y se desplaza acompaando al carpo y a la mano

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Cuando es volar se denomina Rhea Barton invertida o Smith II La fractura de Hutchinson es la fractura aislada de la apfisis estiloides del radio Por ltimo, la asociacin de la fractura de radio con la apfisis estilodes cubital, se define como fractura de Gerard-Marchand

Si combinamos varios de stos mecanismos las fracturas aumentan en su gravedad y su complejidad, siempre en consonancia de la energa del impacto, es en este punto cuando la clasificacin AO nos es de gran utilidad, sin embargo, para definir los mecanismos de produccin, he utilizado la antigua nomenclatura, por considerarla para este efecto, igual de til y menos complicada de exponer.

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4.- Clasificacin distales

de

las

fracturas

radio-cubitales

4.1. Clasificacin segn su desplazamiento 4.2. Clasificacin segn su localizacin articular 4.3. Clasificacin segn la A.O. 4.4. Clasificacin segn su estabilidad

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INTRODUCCIN
Existe gran versatilidad en el momento de clasificar este tipo de facturas. En la bibliografa consultada, que cada autor expone una u otra clasificacin en funcin de lo que desea exponer en su trabajo. 1 Pongamos por ejemplos las clasificaciones de Frykman , Melone, AO/ASIF, Universal de Gartland y Werley En la exposicin adjunta a este trabajo, slo mostramos una rpida visin dependiendo de los trazos y los esquemas de la A.O. A continuacin y de forma muy esquemtica, se ofrece una descripcin muy somera de las diversas clasificaciones: Universal de Gartland y Werley 4
Tipo I extraarticular no desplazada Tipo II-extraarticular desplazada Tipo III-intraarticular no desplazada Tipo IV-intraarticular desplazada

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4.1 Clasificacin segn su desplazamiento:

4.1.1 Fracturas sin desplazamiento Aquellas en que los fragmentos no se han desplazado o bien dicho desplazamiento es mnimo y no pone en peligro la congruencia anatmica ni articular 4.1.2 Fragmento con desplazamiento dorsal El fragmento principal se desplaza hacia dorsal, su prototipo sera la fractura de Colles-Pouteau. 4.1.3 Fragmento con desplazamiento volar El fragmento principal se desplaza hacia dorsal, su prototipo sera la fractura de Goyrand Smith

4.2 Clasificacin segn su localizacin articular

4.2.1. Fracturas extraarticulares Cuando los trazos de fractura no afectan la lnea articular
- No desplazadas - Colles Pouteau clsica - Goyrand Smith clsica - De trazo horizontal con desplazamiento anterior o Thompson tipo I - De trazo oblicuo con desplazamiento anterior o Thompson tipo II - Desplazadas sin conminucin (estadio I de Grumilier) - Desplazadas con conminucin inferior a 4 mm. (Estadio II de Grumilier) - Desplazadas con conminucin superior a 4 mm. (Estadio III de Grumilier)

4.2.2. Fracturas intraarticulares En este caso las lneas fracturarias afectan a la articulacin propiamente dicha.

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- Desprendimiento de estiloides radial. Fragmento lateral. - Fractura Die Punch. Fragmento medial. - Fractura de Rhea Barton. Fragmento dorsal. - Asociacin de fragmentos

4.2.3. Fracturas complejas En este caso nos podemos encontrar con asociacin de varias mnimo dos) lesiones, son habitualmente fracturas conminutadas

4.3. Clasificacin segn la A.O.

Esta clasificacin pretende unificar criterios, y clasificaciones, a pesar de su elaborada y concisa esquematizacin, a pesar de ello, los nombres a los que es facultativo esta acostumbrado, son difciles de erradicar. Sin embargo, su utilizacin para decidir el tratamiento segn su clasificacin es de indudable utilidad y de uso cada vez ms extendido. Su sistema de letras y nmeros es de fcil comprensin. La zona anatmica que corresponde al cbito y radio es la zona 2 y la epfisis distal corresponde al nmero 3 (siendo 1 la proximal y 2 la diafisaria) As pues todas las fracturas radiocubitales distales comenzara por los nmeros 23, es decir, zona anatmica 2 (radio y cbito) y 3 refirindonos a la parte distal.

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A continuacin aadiremos una letra (A, B C) dependiendo de su situacin articular La letra A la reservaremos para todas las fracturas extraarticulares (23A), la letra B para todas las fracturas articulares parciales (23B) y la letra C para las articulares completas (23C)

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Los ltimos nmeros nos indicaran los detalles de a fractura, su disposicin, sus fragmentos, etc. Vemoslo este esquema:

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1 2 3 1 2 3 1

Extraarticular de cubito con el radio intacto

Extraarticular de radio, simple e impactada

Extraarticular de radio multifragmentaria Fractura articular parcial de radio en el plano sagital Fractura articular parcial de radio en el borde dorsal Fractura articular parcial de radio en el borde volar Fractura articular total de radio. Articular simple, metafisaria simple Fractura articular total de radio. Articular simple, metafisaria multifragmentaria Fractura articular total de radio. Articular multifragmentaria

2 3

Esquema modificado de Munuera

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4.4. Clasificacin segn su estabilidad:

4.4.1. Fracturas estables Son aquellas que una vez reducidas, mantienen esa reduccin y no tienden a desplazarse. Suelen ser fracturas no desplazadas o bien y desplazadas pero sin conminucin.

4.4.2. Fracturas inestables Seran el resto de fracturas, es decir, aquellas en que una vez reducidas a su posicin anatmica, tienden por s solas a adoptar la posicin inicial de la fractura Al margen de las clasificaciones comentadas, Fryckman propone una clasificacin dentro de las fracturas de Colles Pouteau; en ella con encontramos 8 tipos. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Extraarticular Extraarticular y fractura de estiloides cubital Intraarticular con afectacin radiocarpiana dem 4 con fractura estiloides cubital Intraarticular con afectacin radiocubital distal dem 5 con fractura de la estiloides cubital Intraarticular radiocarpiana y radiocubital distal dem 7 con fractura de la estiloides cubital

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5.- Dignostico de la fractura

5.1. Diagnstico mdico 5.2. Diagnstico radiolgico 5.2.1. Proyecciones AP y P 5.2.2. Mediciones y ngulos radiolgicos 5.2.2.1. Longitud radial. 5.2.2.2. Angulo de inclinacin palmar en AP 5.2.2.3. Angulo de inclinacin palmar en P 5.2.2.4. Varianza cubital. 5.2.2.5. Angulo Escafolunar 5.2.2.6. Angulo Radiosemilunar 5.2.2.7. ndice radio- cubital distal.

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5.1. Diagnstico mdico

El diagnstico de las fracturas radiocubitales distales es eminentemente radiolgico, a pesar de ellos debemos sospechar la existencia ante un accidente en el que el actor ha sufrido una cada con apoyo sobre su mano y dolor importante a la palpacin e impotencia funcional. En casos muy evidentes nos encontraremos con una deformidad denominada en bayoneta o tambin en dorso de tenedor en las fracturas de CollesPouteau (dorsal) y en pala de jardinero en las fracturas de Goyrand-Smith (volar) Completaremos la exploracin con una valoracin de funcin neurovascular distal y de la movilidad de los dedos, con especial atencin al primer dedo de la mano afecta

5.2. Diagnstico radiolgico

5.2.1. Proyecciones AP y P El diagnstico de certeza nos lo dar el estudio radiolgico. La radiografa no slo nos dar el diagnstico de certeza, sino que nos informar detalladamente de los trazos de fractura y por tanto de su afectacin extra o intraarticular, de su estabilidad o inestabilidad, de las posibles asociaciones de otras lesiones; en suma, de su gravedad y del tratamiento idneo a seguir En principio las proyecciones de frente o posteroanterior y de perfil o lateral deberan ser suficientes. La proyeccin posteroanterior debe efectuarse con la palpa de la mano sobre4 el chasis de la placa radiogrfica con abduccin del hombro a 90 y codo flexionado a 90 En esta proyeccin tendremos una visualizacin de la articulacin radiocubital inferior, pero al efectuarla debemos incluir las articulaciones radiocarpianas y mediocarpianas, para que valorar posibles fracturas asociadas La proyeccin lateral o de perfil no servir para evaluar desplazamientos palmares o dorsales as como la angulacin de los fragmentos en caso de fracturas Sin embargo, a criterio del facultativo se pueden efectuar otras proyecciones como oblicuas (tanto en semipronacin como en semisupinacin) para valorar otras estructuras (escafoides, semilunar, trapecio). 36

Un ejemplo lo tenemos en la proyeccin antero posterior con puo cerrado, para valorar con mayor exactitud la separacin entre escafoides y semilunar que muchas veces pasan desapercibidas En otras ocasiones y en caso de dudas y con una clnica anodina, nos ayudar mucho una radiografa comparativa de la mueca sana.

5.2.2. Mediciones y ngulos radiolgicos

5.2.2.1. Longitud radial. Es la distancia entre dos lneas perpendiculares al eje del radio, la primera pasa por la punta de la apfisis estiloides y la segunda la hacemos coincidir con la superficie distal del radio en su regin ms cubital con un valor de referencia de 133 mm) . 5.2.2.2. Inclinacin radial. Es el ngulo formado por una la lnea perpendicular al eje longitudinal del radio y otra lnea que unir el extremo ms distal de la estiloides radial y el borde cubital del radio distal, sus valores de referencia estn entre 18 y 29. (Plano frontal ) 5.2.2.3. Inclinacin palmar. Es el ngulo formado lnea perpendicular al eje longitudinal del radio y otra lnea que pasa por los dos mrgenes del radio (palmar y dorsal) (Plano sagital). Sus valores referenciales estn comprendidos entre 10 y 13. 1.-Bscula palmar: media 11 (121) bscula dorsal 5.2.2.4. Varianza cubital. Sirve para valorar las posiciones de las superficies articulares del radio y cbito. La definimos como la distancia entre dos lneas: 1 Perpendicular al eje longitudinal del radio, trazada en la zona cubital de la superficie articular distal del radio. 2 dem pero a nivel de la superficie articular distal del cbito La variacin normal no debe sobrepasar los 05 mm. de diferencia

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2.-Bscula radial: media 23 (1330)

3.- Longitud radial: media 10 mm

4.- Discrepancia lunar: 2 mm (comparada con el lado sano)

5.2.2.5. Angulo escafolunar. Est formado por la lnea que se traza perpendicular a la tangente y que a su vez pasa por los dos cuernos del semilunar y, por otro lado el eje del escafoides. Se efecta la medicin en proyeccin lateral. 5.2.2.6. ngulo radio-semilunar (radiolunar). Est formado por el eje del radio y la lnea perpendicular a la tangente entre los dos polos del semilunar. Se considera patolgico a partir de 15. Sirve para valorar las inestabilidades volares o dorsales

5.- Desplazamiento radial (comparado con el lado sano) 6.- Congruencia articular (escaln)

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5.2.2.7. ndice radio- cubital distal Es la distancia entre dos rectas paralelas trazadas de la siguiente forma: 1 Tangencial al punto mas distal de la cabeza cubital 2 Tangencial a la zona palmar de la glena radial

Es mucha la bibliografa que podemos encontrar al respecto de ste tema, slo he intentado esquematizar los mas tiles, sin embargo primar el criterio de cada facultativo en usar los que le sean ms demostrativos. Por regla general se considera que una fractura curar con limitaciones si sta se consolida con una inclinacin radial inferior a 10, una angulacin dorsal superior a 20 o una incongruencia articular superior a 2 milmetros. Al efectuar la reduccin (en el caso que sta sea necesaria) y teniendo en cuenta los criterios sobre la inestabilidad e la fractura de Weber deberemos intentar (ortopdica o quirrgicamente) que dichas mediciones y/o ngulos se acerquen lo ms posible a los valores de referencia. El resultado final depender en gran medida de ello, y por tanto la reincorporacin ptima tanto a la vida profesional-laboral como a la social en todos sus aspectos.

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6.- Tratamiento de las fracturas radio-cubitales distales

6.1. 6.2. 6.3. 6.4. Tratamiento conservador. Reduccin e inmovilizacin Tratamiento quirrgico. Tratamiento rehabilitador Complicaciones y secuelas mas frecuentes

Complicaciones
S IN O E S CA S O

Fractura del radio distal

CON DE S P LAZ A M IE NT O DE S PLA Z A M IE NT O

Consolidacin viciosa Distrofia Simptico Refleja (Sudeck) Ruptura tarda del flexor largo del pulgar Sndrome del tnel carpiano (N. Mediano)

F E RULA O Y E S O CIRCULA R CONT ROL RADIOLOGICO A LOS 10 DIA S M A NT E NE R Y E S O 6 S E MA NA S M INIM O ACEPTABLE

REDUCCION-TRACCION CERRADA Y VALORAR RX NO ACEPTABLE FRAGMENTOS ARTICULARES LIBRES FRACTURA CONMINUTADA

VALORAR TRATAMIENTO DE ELECCION AGUJAS PLACAS EN "T" TORNILLOS TRACCIONES BIPOLARES FIJADORES

Fractura del radio distal Desplazada Desplazada No desplazada No desplazada Reductible Reductible Intraarticular (B1,C1)

Tadashi Tanaka, Chiba, Japan Rami Mosheiff - Israel

Tratamiento Movilizacin precoz de los dedos Movilizacin de la mueca pasiva y activa al retirar la inmovilizacin en sala de rehabilitacin por un periodo de tres semanas Controles cada 10-15 das. No sobrepasar las 10-12 semanas de rehabilitacin salvo complicaciones Valorar secuelas finales si no hay complicaciones activas en ese momento

Irreductible/inestable Irreductible/inestable Extraarticular (A3) Intraarticular

Extraarticular (A2)

Smith, Barton. Desplazamiento radial de la estiloides radial Impactacin de la superficie articular

Reduccin Reduccin cerrada cerrada estable Yeso o Yeso o frula frula inestable desplazamiento 2 Agujas Agujas percutaneas percutaneas

Parcial (B1, B2, B3)

Completa (C2, C3)

Conminucin metfisis: Lesin de partes blandas

Fijador Fijador externo externo injerto injerto seo seo Placa

RAFI RAFI
Agujas K Agujas K Tornillos Tornillos Placa Placa Tirante Tirante

Desplazamiento 2

Fijador Fijador externo externo RAFI limitada RAFI limitada Injerto seo Injerto seo Agujas K Agujas K Placa e Placa e Injerto seo Injerto seo

Tratamiento funcional Tratamiento funcional

Autoinjerto o sustitutos seos Prevencin de un colapso posterior

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INTRODUCCION
Cuando ya tenemos el diagnostico de certeza de la fractura as como las posibles lesiones asociadas, hemos de valorar el tratamiento adecuado. Sea cual sea el tratamiento: Mdico o Quirrgico, nos surgen dos premisas fundamentales ha tener en cuenta. La primera es la de conseguir una reduccin lo mas perfecta posible La segunda (y ligada a la primera) es la de restablecer posteriormente la movilidad lo ms cercano posible a la normalidad articular La ciruga ortopdica y los adelantos actuales nos ofrecen un abanico muy amplio de posibilidades encaminadas a tales directrices; si bien no es el propsito de este trabajo discutir, ni tan siquiera comentar los tratamientos existentes, pero s valorar la importancia de la eleccin del tratamiento adecuado a fin de minimizar lo mximo posible las probables secuelas La restitucin de la movilidad, con un buen balance, indoloro y con buena presa de puo. Es fundamental, no slo para el desarrollo profesional y laboral, sino que, tambin, para mltiples aspectos de la vida cotidiana

6.1. Tratamiento conservador. Reduccin e inmovilizacin

En el caso de fracturas no desplazadas o desplazadas mnimamente, la reduccin anatmica por traccin y posterior inmovilizacin es el tratamiento de eleccin Sin embargo hemos de adelantar que ello no puede suponer la despreocupacin de la misma, ya que deberemos controlar (radiolgicamente) la evolucin de la reduccin, por si sta se debe repetir. El proceso se efecta bajo anestesia local en el foco de fractura, efectuando traccin por espulgar por un lado y por los dedos ndice, anular y meique por el otro, con el codo a 90 de flexin y forzando una ligera flexin (volar) y desviacin cubital. A la vez presionaremos el fragmento distal para intentar trasladarlo a su posicin. (Watson-Jones, Boheler)

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Tras unas vueltas de venda de yeso practicaremos unas radiografas de posteroanterior y perfil de la mueca para valorar la posicin de los fragmentos,

Si sta es correcta, finalizaremos el vendaje enyesado o por el contrario repetiremos la maniobra

Algunos autores sostienen que una vez colocado el yeso en la posicin mencionada (ligera flexin y desviacin cubital) se debe mantener durante 3 semanas y corregir el vendaje a una posicin neutra hasta completar las 5 6 semanas. Otros, por el contrario, consideran que sta ltima maniobra no es necesaria y mantienen el vendaje enyesado en esa posicin hasta completar el proceso. A pesar de ello, existe un consenso bastante generalizado en que se debe valorar radiolgicamente la reduccin a la semana y a las dos semanas aproximadamente.

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6.2. Tratamiento quirrgico.

Como ya hemos comentado, no es objetivo de este trabajo, efectuar un estudio de los tratamientos quirrgicos existentes para este tipo de lesiones.

Sin embargo es del todo correcto hacer un breve comentario al respecto.

El esquema que sigue, es especialmente grfico en este sentido, cuyos autores constan en el margen superior derecho.

Fractura del radio distal Desplazada Desplazada No desplazada No desplazada Reductible Reductible Intraarticular (B1,C1)

Tadashi Tanaka, Chiba, Japan Rami Mosheiff - Israel

Irreductible/inestable Irreductible/inestable Extraarticular (A3) Intraarticular

Extraarticular (A2)

Smith, Barton. Desplazamiento radial de la estiloides radial Impactacin de la superficie articular

Reduccin Reduccin cerrada cerrada estable Yeso o Yeso o frula frula inestable desplazamiento 2 Agujas Agujas percutaneas percutaneas

Parcial (B1, B2, B3)

Completa (C2, C3)

Conminucin metfisis: Lesin de partes blandas

Fijador Fijador externo externo injerto injerto seo seo Placa Placa

RAFI RAFI
Agujas K Agujas K Tornillos Tornillos Placa Placa Tirante Tirante

Desplazamiento 2

Fijador Fijador externo externo RAFI limitada RAFI limitada Injerto seo Injerto seo Agujas K Agujas K Placa e Placa e Injerto seo Injerto seo

Tratamiento funcional Tratamiento funcional

Autoinjerto o sustitutos seos Prevencin de un colapso posterior

Este grfico est basado en la clasificacin A.O. y particularmente lo considero muy til. Desarrollado de forma muy somera, sera as:

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F. no desplazadas

A1

Tratamiento ortopdico

F. desplazadas y reducibles F, desplazada, irreducible, inestable

A2, A3, B1, C1

Reduccin cerrada, Agujas, y Yeso

A3, B1, B2, B3, Fijador externo, Placa, Injerto, C2, C3 Tornillo

O resumiendo: En todas las fracturas no desplazadas, o desplazadas mnimamente o reducibles, se intentar el tratamiento ortopdico. En todos los dems casos el tratamiento de eleccin ser el quirrgico

Otro esquema interesante sera ste:

Fracturas marginales

Osteosntesis con placa

Fracturas con estallido. Mltiples fragmentos

Fijador externo. Fijacin con agujas. Traccin bipolar

Fracturas abiertas

Depender de la gravedad: Fijador externo, Agujas, Yeso

Fracturas no desplazadas, estables

Reduccin y vendaje enyesado

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Evidentemente cada caso y cada situacin es distinta, y una gua no deja de ser unas indicaciones.

El momento, la situacin, la consulta y el consenso decidirn que es lo mejor para el paciente

6.3. Tratamiento rehabilitador

A nivel de medicina evaluadora, es muy importante el tratamiento rehabilitador, puesto que tras l, llegar la valoracin final, que suele ser traumtica para el paciente, que habitualmente tiende a sublimar sus secuelas, a no ser que stas sean muy evidentes por su entidad.

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No es de extraar observar que a medida que se acerca el final del proceso, el paciente padece agravamientos subjetivos de sus molestias y de sus lesiones y aparecen otras concomitantes y no relacionadas con su lesin principal, en el caso de estas lesiones, aparece dolor del codo, o del hombro, sin ninguna causa que lo justifique. Por ello es fundamental que el facultativo, escuche atentamente al paciente y juzgue sobre la existencia o no de esas patologa, se su etiologa y de su forma de aparicin, as como si existe causa que las justifique, de forma objetiva y cientfica y aportando las pruebas mdicas necesarias.

Para ello es importante un buen equipo y un buen aparataje en el servicio de rehabilitacin y recuperacin funcional. En el servicio de Rehabilitacin de la Mutua Asepeyo del Centro Asistencial de Molins de Rey se ha consultado con el Sr. J. Garca Torrico, especialista y responsable de dicho servicio, el cual, de forma esquemtica sugiere unas premisas fundamentales para el tratamiento final de stas fracturas: 1. Los ltimos estudios biomecnicos, demuestran que el fortalecimiento de los msculos cubital anterior y posterior nos ayudarn a tener ms estabilidad y fuerza en la articulacin radio-cubital. 2. Como ya es conocido, el trabajo de la prensin, nos va a ayudar tambin a mantener bien recentrada las articulaciones de la 1 lnea articular del carpo con la articulacin radio-cubital que es una articulacin de tipo condiloartrosis. (articulacin .radio-escafoidea, radio-semilunar, cbitopiramidal) 3. Para buscar una buena estabilizacin entre cbito y radio no nos podemos pasar por alto el trabajo propioceptivo del ligamento triangular 4. Despus de exponer tan brevemente la rehabilitacin de la ya mencionada articulacin radio-cubital distal tenemos que fijarnos que cada caso clnico es diferente y se ha de analizar de forma individual y exclusiva. 5. La visin de fisioterapia ante un caso de Fractura radio-cubital seria: Inspeccin visual, palpacin de todos los relieves seos. Si encontramos edema y deformidad despus inmovilizacin, efectuaremos un drenaje linftico. de la

La terapia manual pasiva (T.M.P) es indispensable para poder comenzar a ganar balance articular.

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Es acertado en ste punto la electroterapia, para ayudar a fortalecer y disminuir la atrofia por inactividad y de degeneraciones parciales de sistema neuromuscular, siempre que est an conservada la excitabilidad fardica. Seguiremos con la tonificacin muscular, primero en isomtrico y despus dinmico. Para terminar acabaremos con un trabajo propioceptivo de dicha articulacin. Durante el tratamiento se puede realizar unas sesiones de magnetoterapia El ultrasonido subacutico es otra herramienta que debemos valorar. Todo el tratamiento se combinar con aplicacin de crioterapia (disminucin de inflamacin y metabolismo).

Conviene dejarle claro al paciente el significado de las palabras rehabilitacin y recuperacin funcional, el nombre no deja lugar a dudas, el tratamiento final de rehabilitacin y recuperacin funcional conlleva al paciente a pensar que mediante ste tratamiento final la situacin ser la de antes del accidente o de la lesin. Es importante que el paciente sepa desde el principio, y as quede reflejado en la historia clnica, que si bien es posible la restitucin ad integrum sta, en este tipo de lesiones es poco probable, matizando que la palabra funcional deriva de la palabra funcin, y por tanto se busca, como mnimo, la restitucin a las funciones para lo que la zona lesionada ha sido creada. En estas situaciones encontramos a pacientes con los que habiendo agotado las posibilidades mdicas y rehabilitadoras, se les debe dar el alta con las secuelas pertinentes. Es una situacin en ocasiones delicada, a lo que no estn de acuerdo, bien por una situacin laboral personal ajena a la lesin, bien por una mala disposicin a la reintegracin laboral, una situacin personal ajena al mbito laboral y/o profesional, despidos, bsqueda de indemnizaciones, etc.

El facultativo debe actuar en este caso como valorador de la funcin restituida, y objetivar si las secuelas no impiden la aptitud del paciente para desempear su trabajo habitual, independientemente de la actitud del lesionado y baremarlas en su ms estricta objetividad.

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6.4. Complicaciones y secuelas.

No es tampoco un objetivo de esta exposicin el efectuar una discusin sobre las complicaciones y secuelas posibles en este tipo de fracturas, las cuales, por otra parte estn ms que documentadas en otros trabajos y de la que existe abundante bibliografa, an as es conveniente enumerarla, dado que las debemos tener muy en cuenta, tanto durante el tratamiento de la lesin, como en el momento de la temida valoracin final, pues sta solo tendr lugar cuando las secuelas sean definitivas. Debemos distinguir las complicaciones propias de cualquier fractura como consolidacin viciosa, retardo de la consolidacin, callo hipertrfico, etc... de las propias de sta articulacin Dentro de las complicaciones ms habituales con encontramos con: 1.- Distrofia simptica refleja o Sudeck, mas comn en casos de fijadores externos y /o tratamiento de traccin bipolar. 2.- Ruptura tarda del tendn flexor largo del pulgar 3.- Sndrome del tnel carpiano Todas ellas son susceptibles de tratamiento, y habitualmente, una vez tratadas, no empeoran el pronstico final A nivel de las secuelas hemos de tener en cuenta de que todas ellas sern debidas a un radio que ha resultado acortado tras la fractura y por tanto una incongruencia radio-cubital distal; de ah la importancia de la reduccin de la fractura en la fase inicial del tratamiento y de la valoracin de la bscula radiocubital distal. Esta situacin es la que comportar las dos secuelas ms comunes: la prdida de movilidad y el dolor, teniendo muy en cuenta que ste ltimo es subjetivo, no demostrativo y por tanto difcilmente evaluable.

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7.- Esquematizacin de tiempos de I. T.

7.1. Tiempos medios de inmovilizacin. Tiempos medios de recuperacin funcional. Incapacidad laboral aproximada. 7.2. Gua de valoracin.

Criterios de valoracin final

Sin secuelas o secuelas no incapacitantes ni invalidantes

*Deformidad no valorable o mnima *Angulacin dorsal neutra o no valorable *Flexin y extensin > = a 80 *Sin acortamiento radial *Pronacin y supinacin correctas *Desviacin radial correcta *Correcta funcin articular global sin topes ni rigideces ni crujidos

Criterios de valoracin final

Criterios de valoracin final

Secuelas baremables.(habitualmente no invalidantes)

* Deformidad leve * Discreta angulacin dorsal (< 10) * Flexin y extensin funcional * Acortamiento del radio (menos de 6 mm. * Pronacin y supinacin y radial limitadas en menos del 50% * Correcta funcin articular global o limitacin inferior al 50%

Secuelas que pueden ser incapacitantes o invalidantes

*Deformidad evidente *Angulacin dorsal importante *Flexin y extensin limitadas en mas del 50%. *Acortamiento importante. *Pronacin y supinacin limitadas *Desviacin radial abolida o casi nula *Funcin articular global limitada >50%

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7.1. Tiempos medios de inmovilizacin. Tiempos medios de recuperacin funcional. Incapacidad laboral aproximada
No existe una frmula mgica, exacta y definitiva del tiempo de duracin de un tratamiento, ya hemos visto las posibles complicaciones que se nos pueden ir presentando, y por tanto el tiempo hasta el alta del paciente se alargar. A pesar de ello podemos elaborar una gua aproximativa como sta: Fracturas simples y no desplazadas o desplazadas y reducidas correctamente: De 4 a 6 semanas de inmovilizacin. Fracturas que han precisado fijacin con agujas: De 6 a 8 semanas, a las 6 semana retirar agujas. Fracturas tratadas mediante placa: De 3 a 4 semanas. Tras la retirada de la inmovilizacin y/o de las agujas (unipolares o bipolares) iniciaremos el tratamiento de rehabilitacin, que se basar en lo descrito en el captulo 6. El mnimo recomendable inicialmente es de tres semanas, que habitualmente equivalen a 15 sesiones de rehabilitacin (de lunes a viernes), pudiendo incluso alargar una semana ms el tratamiento si as nos parece oportuno. Si sumamos los tiempos comentados vemos que el tiempo mnimo aproximado oscila entre las 8 semanas y las 12 semanas en las fracturas mas complejas, siempre teniendo en cuenta que estos son los tiempos mnimos. Hemos de considerar muy objetivamente la complejidad de la fractura, la idiosincrasia del paciente y el trabajo al que se debe de reincorporar, no pudiendo valorar por igual el trabajo de un administrativo con el de un albail, por ejemplo. En el momento de evaluar el alta del paciente hemos de valorar si es posible mejora, en tal caso el paciente debe proseguir el tratamiento, pero debemos hacer abstraccin de otras actividades no relacionadas con su trabajo, como las ldicas, de entretenimiento, aficiones, etc.. Se puede dar el caso que el paciente pueda desarrollar su trabajo (un persona que atienda al pblico por telfono, cmo ejemplo) pero no su aficin (la escalada, por ejemplo).

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Una prctica recomendable es la de efectuar, a partir de las tres semanas de rehabilitacin, una inspeccin y balance articular semanal, cuando nos encontramos con una parada en la evolucin, es decir, un estancamiento en la mejora, podemos asegurar que las secuelas de movilidad sern definitivas y por tanto efectuar una valoracin final y si sus secuelas son invalidantes/ incapacitantes vs. baremables o no baremables.

7.2. Gua de valoracin

Hemos insistido en varias ocasiones en este trabajo, en la importancia de los criterios de estabilidad/inestabilidad, en la medicin de los ngulos radiolgicos para la intentar la restitucin anatmica, que redundar a su vez en la existencia en mayor o menor grado de las secuelas del balance articular y, sobretodo, en una correcta evaluacin del trabajo/profesin del paciente y la afectacin que sus secuelas pueden repercutir, no slo en l como persona, sino en su trabajo. Para ello el legislador nos ha ofrecido una serie de herramientas, stas son la inclusin de sus secuelas dentro de lo que denominamos baremables y que no perjudican ni impiden el desarrollo del paciente laboral ni profesionalmente y, por otro lado, la incapacidad parcial o total si procede. Son estos grados de valoracin y medicin, es ese balance final, es esa inspeccin y exploracin consecuente, es la suma de todo ello lo que, de forma objetiva y neutral nos debe dar el dictamen final. Una gua de ayuda podra ser sta: Sin secuelas o secuelas no incapacitantes ni invalidantes cuando nos encontramos con una situacin parecida a la siguiente: Deformidad no valorable o mnima Angulacin dorsal neutra o no valorable Flexin y extensin > = a 80 Sin acortamiento radial Pronacin y supinacin correctas Desviacin radial correcta Correcta funcin articular global sin topes ni rigideces ni crujidos Hablaremos de secuelas baremables (habitualmente no invalidantes) y que pueden desembocar en una disminucin de su balance articular en menos del 50%.

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La situacin podra ser sta: Deformidad leve Discreta angulacin dorsal (< 10) Flexin y extensin funcional Acortamiento del radio (menos de 6 mm) Pronacin y supinacin y radial limitadas en menos del 50% Correcta funcin articular global o limitacin inferior al 50% En un ltimo caso nos podemos encontrar con secuelas que pueden ser incapacitantes o invalidantes, son casos de fracturas complejas habitualmente, pero tambin podemos toparnos con fracturas que en principio tenan un buen pronstico y que han seguido una evolucin trpida. Nos vemos delante de unos resultados finales como los que siguen: Deformidad evidente Angulacin dorsal importante Flexin y extensin limitadas en mas del 50% Acortamiento importante Pronacin y supinacin limitadas Desviacin radial abolida o casi nula Funcin articular global limitada en ms del 50% Rigidez o anquilosis articular Como ltima mencin cabe decir que el facultativo slo expondr stas secuelas, la funcin de su valoracin (incapacidad, invalidez, baremo) no le corresponde a l, sino al mdico evaluador del tribunal valorador correspondiente.

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8.- Revisin de casos: 2.144 fracturas del segmento radiocubital distal Esquematizacin grfica. Casos con curacin Casos con mejora clnica y funcional Casos que han derivado en incapacidad Casos que han agotado la prestacin Casos finalizados por la Inspeccin Mdica Casos finalizados por incomparecencia y otros

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