DATA: ______/_________/________ AVALIAÇÃO PSICOSSOCIAL

 
 Hora: _________ às __________ _____/____/______
Funcionário
 
CPF Idade

Empresa Cargo

Funções do cargo
Função
___________________
Escolaridade

Motivo da avaliação: [ ] Admissional [ ] Periódico [ ] Retorno ao trabalho devido afastamento

Tem habilidade para ler, escrever, escutar?

 

  

Avaliação Psicossocial
DADOS GERAIS ANTECEDENTES PESSOAIS (Responda as questões abaixo):
Estado civil
Possui algum antecedente psiquiátrico?

   
   Solteiro     Casado     SIM     NÃO 
   União Estável     Separado  Se SIM, qual o motivo
e ano?
   Viúvo     Outros  ___________________________________________________

Procedência

Possui familiares com antecedentes psiquiátricos?

___________________________________________________
 
   SIM     NÃO 
___ quem você mora atualmente: ___ mãe / pai
Com Se SIM, qual (is)?

___________________________________________________

___ sogro / sogra ___ cônjuge

Você já teve convulsões?
___ filhos   ______________________
  NÃO SIM, QUANDO FOI E ONDE ESTAVA? ______________________
Quantos

Outros
___________________________________________________
___ faz uso de bebidas alcoólicas? SIM
Você NÃO
___ Se SIM, com que frequência?

 
Número de cômodos na casa

_______    Até 2 vezes por semana     3 ou mais vezes por semana 
Renda familiar
___
  Você faz uso de alguma droga? SIM NÃO
   Até R$ 800     De R$ 800,00 a R$ 1500,00  Se SIM, com que frequência?
   Acima de R$ 1.500,00   
   Todos os dias     Uma vez por semana     Uma vez por mês 
Religião
   3 ou mais vezes por semana 
  Se SIM, quais?

   Católico     Evangélico 
   Espírita     Outros  ___________________________________________________

Qual religião?

___ faz uso de algum medicamento?
Você
___________________________________________________
 
   Uso contínuo     Eventual  Não
Praticante da religião

Se SIM, qual (is)?

 
   SIM     NÃO  ___________________________________________________

Sente efeitos colaterais deste medicamento?

 
   SIM     NÃO 
Já teve desmaio, tontura ou vertigem nos últimos três meses?
Se SIM, qual (is)?

NÃO ___________________________________________________

É fumante?

SIM  
   SIM     NÃO 
Como ocorreu?
Há quanto tempo?

_______________________
______________________________________________ ___________________________________________________

Quantos cigarros por dia?

___________________________________________________

PERCEPÇÕES (Responda as questões abaixo com base nos últimos 3 meses): RELACIONAMENTO INTERPESSOAL (Responda as questões abaixo):
Costuma ouvir vozes de pessoas que não estão presentes?
Costuma ter brigas ou entrar em conflitos?

   
   Nunca     Raramente     Com frequência     Sempre     Nunca     Raramente     Com frequência     Sempre 
Enxerga vultos ou tem visões?
Com quem?

   
   Nunca     Raramente     Com frequência     Sempre   Com familliares (esposa, filhos,    Com colegas de trabalho 
 
Sente-se perseguido?
pais, irmãos)    Com pessoas do convívio geral 
     Com amigos 
   Nunca     Raramente     Com frequência     Sempre 
Sente-se obrigado a agir contrário à sua vontade?
 
   Nunca     Raramente     Com frequência     Sempre 

SINTOMAS COGNITIVOS (Constuma ter ou sentir): É agressivo?

Obsessão, preocupação diária com algo que pode causar muito desconforto?  
   Nunca     Raramente     Com frequência     Sempre 
 
   Nunca     Raramente     Com frequência     Sempre 
Nos últimos seis meses teve ou tem desejo de morrer ou de se matar?
Quais?

 
   Nunca     Raramente     Com frequência     Sempre 
___________________________________________________

Comportamentos compulsivos (sem controle) e que não consegue deixar de fazer Está preocupado com algo (na sua vida) muito difícil de resolver?
   
   Nunca     Raramente     Com frequência     Sempre     Nunca     Raramente     Com frequência     Sempre 

Quais?

Quais?

___________________________________________________
___________________________________________________

 
Nos últimos três meses:
houve sentimento de tristeza e/ou desânimo? Costuma estar agitado? ______ _____
______
   Nunca     Raramente     Com frequência     Sempre 
   Nunca     Raramente     Com frequência     Sempre 
Falta de concentração
Crises de choro  
     Nunca     Raramente     Com frequência     Sempre 
   Nunca    Raramente  Com frequência     Sempre 
Medo de altura

 
 Sentimentos de abandono    Nunca     Raramente     Com frequência     Sempre 
   Nunca     Raramente     Com frequência     Sempre 
Medo de espaços fechados

Insônia ou sono interrompido  

     Nunca     Raramente     Com frequência     Sempre 
   Nunca     Raramente     Com frequência     Sempre 
Medo de escuro

Dúvida da sua própria capacidade de trabalhar?  

     Nunca     Raramente     Com frequência     Sempre 
   Nunca     Raramente     Com frequência     Sempre 
Outros medos

Falta de apetite ou apetite excessivo

 
     Nunca     Raramente     Com frequência     Sempre 
   Nunca     Raramente     Com frequência     Sempre 
Especificar

Vontade de se isolar

___________________________________________________

 
   Nunca     Raramente     Com frequência     Sempre 
Mal humor ou irritação

  Assinatura do Funcionário
___________________________________________________

   Nunca     Raramente     Com frequência     Sempre 

Cansaço com facilidade
Declaro que as informações são verdadeiras; também estou ciente de que serão usadas
  exclusivamente para a minha avaliação psicossocial, produção de laudo e encaminhamento.
   Nunca     Raramente     Com frequência     Sempre  Em tempo concordo em participar de todo os procedimentos posteriores, tais como:
Vontade de desistir da própria vida entrevista clínica, testes e feedback.
 
   Nunca     Raramente     Com frequência     Sempre  ASS >>
O PREENCHIMENTO ABAIXO É EXCLUSIVO DO PSICÓLOGO, NÃO PREENCHA
FUNÇÕES PSICOFISIOLOGICAS
ANOTAÇÕES:
Orientação Espaço Temporal: o paciente consegue localizar-se no tempo e no espaço?
(sabe onde está, dia da semana, data, etc?)
 
   SIM     NÃO 
Aspecto Geral: o paciente está vestido de maneira adequada, sua aparência é de
asseio, penteado, postura adequada durante a consulta?

 
   SIM     NÃO 
Comportamento: o paciente apresenta gesticulação normal - (sem exageros ou
excessivamente imóvel? Sua face é normal, sem apresentar alterações na sua
mímica facial?)

 
   SIM     NÃO 
Fala: percebe-se alguma alteração na sua fala? (aceleração ou lentidão)
 
   SIM     NÃO 
OBSERVAÇÕES

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Examinador/ Carimbo / Nº do conselho

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Data
____/____/________