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ANAMNESE Anamnese realizada na residncia do paciente, no dia 11/06/07 s 20h. Identificao: Nome: F.T.S.

J
Sexo: Masculino

Idade: 33 anos
Data de nascimento: 25/05/1974 Cor: Pardo

Nacionalidade: Brasileiro Naturalidade: Camet-Pa Estado civil: Casado Grau de instruo: Ensino superior completo, com ps-graduao em andamento. Religio:Catlico no praticante Residncia atual: Cj. Jardim Tropical, we 12, casa 4, Bairro Guanabara. Ananindeua-Pa mora a 8 meses. Residncia anterior: - Cj. Quinta das Castanheiras ap 304 Atalaia Ananindeua-Pa. Morou 3 anos e meio (20022005); - Santana do Araguaia, Pa morou 1 ano e meio (2001-2002); - Bairro do Jurunas Belm, Pa- morou durante 10 anos (1991-2001) - Camet-Pa- 17 anos (1974- 1991) Procedncia: Residncia do paciente Profisso atual: Bancrio desempenhando funes de: assistente de negcios (1 ano) e caixa (4 anos). Profisso anterior: -Empresa que presta servios banco- digitador (5 anos) Fonte: prprio paciente. Queixa principal: Falta de ar durante gripes Histria da doena atual (HDA): Paciente relata crises de dispnia de instalao sbita, de aproximadamente 30 minutos de durao acompanhada de chieira no trax mais intensa na expirao, sentida pelo prprio paciente. O mesmo relata sentir isso h mais de cinco anos, associados a perodos gripais, exposio poeira e pesticidas. As crises so comuns durante a noite, so de baixa intensidade, sem perda laborativa, que ocorrem com mais freqncia durante os perodos

gripas, mas que tambm ocorrem aps exposio poeira e pesticidas, sem relatar crises durante esforo fsico ou outra atividade. O paciente relata no tomar qualquer medicamento para melhorar o quadro, nem mesmo medicina alternativa, deixando passar espontaneamente os sintomas, o mesmo ainda relata no adotar uma postura especfica para melhorar a falta de ar. Procurou atendimento mdico onde realizou Rx de trax, aps foi liberado sem qualquer diagnstico. O paciente ainda relata ter crises de espirros presena de poeira e obstruo nasal freqente, sem secreo nasal, e flatulncia excessiva. Nega perda de peso, dor, febre, tosse, pigarro, e tabagismo. O paciente apresenta vmitos intensos aps consumo de bebida alcolica, quando aos demais rgo nada digno de nota. Quanto s funes de eliminao o paciente relata no haver mudana. Continuando com uma evacuao ao dia de colorao pastosa e amarelada, quanto urina diz ser de cor amarela, ctrica, clara, com ausncia de hematria visvel macroscopicamente. Antecedentes pessoais e familiares 1.1 Antecedentes fisiolgicos Paciente nasceu de parto normal, sendo o 5 filho de 6 filhos , sendo que no sabe relatar se me contraiu algumas viroses ou sobre o uso de medicamentos durante a gestao. E provavelmente me no fez pr-natal durante gestao (SIC) . Amamentou-se de leite materno at aos 3 anos de idade. A dentio o processo de engatinhar e andar e fala em tempos normais (SIC), porm paciente no soube relatar tempo especfico. Bom funcionamento dos esficteres, bom aproveitamento escolar. Paciente ainda relata ter tomado todas as vacinas no perodo certo (SIC). 1.2 antecedentes patolgicos As doenas da quadra infantil que o paciente contraiu foram: sarampo e caxumba.. No recorda quanto puberdade. Sofreu traumatismo de joelho direito aos 18 anos de idade( melhora espontnea? Alguma seqela desse traumatismo?). Durante a idade adulta relata ter sido diagnosticado a dois anos com gordura no fgado (SIC). Nega alergia a medicamentos e alimentos, porm suspeita de alergia a poeira e pesticida. Nega cirurgia prvia e transfuses sanguneas. Nega problemas de presso sistlica e/ou diastlica e diabetes. 1.3 antecedentes familiares Pai vivo , 67 anos, possuindo problemas de dislipdemia, sem problemas de hipertenso ou diabetes. Me viva, 64 anos, passou por vrias cirurgias para retirada de clculo renal, sem problemas de hipertenso ou diabetes. Possui 5 irmos vivos (1 mulher e 4 homens), sendo o quinto filho, e relata no ter nada digno de nota sobre os irmos. Dois filhos com mulheres diferentes que no moram com o paciente, ambos sadios nada digno de nota. 1 tia materna falecida devido a Ca de colo de tero aos 50 anos. No apresenta histria familiar de diabetes, hipertenso, nefropatias, epilepsia e atopia/ hipersensibilidade.

Interrogatrio complementar A alimentao do paciente quantitativamente e qualitativamente adequada (SIC) , porm em horrios irregulares. Faz trs refeies dirias, ingerindo pela manh apenas caf com leite (50 ml) e dois pes mdios com manteiga, no almoo presena de carne (300 gramas na maioria das vezes carne vermelha), arroz (150 gramas), feijo (100 gramas) e legumes (50 gramas), esporadicamente ingere alimentos gordurosos. Durante a janta ingere dois pes mdios com queixo(1 fatia?) e suco(quantidade?), geralmente de laranja, ou come na mesma proporo do almoo, porm o que predomina o po, acompanhado do j citado, na maioria das vezes. Alimenta-se pouco com peixe, esporadicamente com carne de frango, cinco vezes ao ms, o qual come na mesma proporo da carne vermelha. Os legumes e verduras ingeridos so: abbora, cenoura, alface, repolho. O consumo de frutas in natura baixo, o paciente relata tomar suco de laranja natural (200 ml p dia) no diariamente mas quase sempre. Os alimentos gordurosos restringem-se a comidas carregadas de gordura como manioba, cozido e rabada (carne gordurosa da calda de bovinos) que o paciente come muito poucas vezes, 1 vez em dois meses aproximadamente. Quanto a ingesto de gua o paciente no soube relatar quantos copos de gua toma ao dia, porm diz que o consumo de gua farto (SIC). O paciente reside em rea urbana , sem fbrica ou atividade que produza fumaa ou poeiracasa nas proximidades da residncia. A residncia arejada, de alvenaria, cho alajotado, 3 quartos e 7 cmodos, possui dois banheiros com sanitrios internos e dentro da casa, fossa externa e fechada com trs metros de distncia da casa, rua afastada com coleta regular de lixo, gua encanada fornecida pelo conjunto habitacional e eletricidade fornecido pela rede celpa. 3 pessoas habitam a residncia dois homens e uma mulher, sendo que nenhum apresenta doena infecto- contagiosa como hansenase ou tuberculose. O paciente trabalha dez horas por dia (8:30 as 20:30), com intervalo irregulares para o almoo , diz ser um trabalho estressante devido a cobrana de superiores e clientes estressados, tem folga aos sbados e domingo, porm durantes os sbados costuma tratar de um empreendimento por conta prpria. Aos domingos passa com a famlia e amigos. Possui um ms de frias por ano na qual o paciente pode escolher o ms de preferncia, dos 30 dias de frias geralmente o paciente vende 20 dias ao banco e ficando apenas com 10 dias afetivos de frias ao ano. O paciente no pratica esporte regularmente, relatando prtica de futebol algumas vezes ao ano, geralmente durante as frias. Paciente nega tabagismo, etilista de final de semana (nem todo final de semana) em quantidades moderadas de cerveja , colocando uma mdia de trs cervejas por reunio com amigos, comeou a bebe aos 18 anos. Nega uso de drogas ilcitas. Paciente com boas condies scio-econmicas, com rendimento mensal de aproximadamente cinco salrios mnimos; com bom nvel cultural; no apresenta problemas com familiares, otimista quanto ao seu estado de sade com trajes limpos e higinicos; possui vida conjugal equilibrada; com atividade conjugal equilibrada com atividade sexual de aproximadamente trs vezes por semana. Sem relaes extra-conjugais e no possui histrico de DST.

O paciente relata dormir bem durante seis horas por noite, sem interrupes, nega crise de insnia ou acordar na madrugada com dificuldade de voltar a dormir. Diagnstico sindrmico: -Asma(entraria como uma hiptese diagnostica) Sugiro sndrome pulmonar obstrutiva Hipteses diagnsticas - Reao de hipersensibilidade tipo I - DPOC - Anemia

Exame fsico geral No exame fsico geral o paciente F.T.S.J. encontra-se em bom estado geral, consciente, orientado no tempo e espao, ativo e reativo a estmulos inespecficos, responde facilmente s perguntas, bem humorado, deambula sem auxlio, com ausncia de: disfonia ou afonia e dislalia; bom estado nutricional; eupnico; atitude ereta ativa; marcha eubsica; gnglios aparentemente normais inspeo, exame prejudicado (principalmente regio inguinal) pelo ambiente sem privacidade. Tipo somtico normalneo; sem ictercia, afebril e aciantico.Tecido subcutneo em quantidade normal, com distribuio e turgor regulares. A inspeo esttica da cabea do paciente possui fcies atpica (normal), mucosas conjuntival, bucal e sublingual normocoradas, de umidade normal e sem leso; pele de colorao parda, hidratada, elasticidade normal, textura normal, espessura normal, mobilidade normal, sem presena de ulceraes ou alteraes elementares; cabelos normoplantados , negros, de aproximadamente 7 centmetros, no quebradios; sobrancelhas de cor negras , normoplantados e no quebradios, de aproximadamente 5 centmetros ;orelha normoplantada, sem ferimento; pelos na face normoplantados, porm de pequeno tamanho ao exame devido ato de barbear-se do paciente; ausncia de leses elementares e cicatrizes cirrgicas na face. Inspeo do couro cabeludo prejudicada devido abundante distribuio capilar. A inspeo dinmica da face encontramos: comissura labial normal, sem paralisia dos msculos da face. A inspeo esttica do trax do paciente F.T.S.J. tipo normolneo, formato fisiolgico ,pele de cor parda, umidade e hidratao normais, plos de distribuio andrgena, na parede anterior, de quantidade mediana sendo mais concentrada da linha mdia, de cor negra de aproximadamente 3 cm de comprimento, cicatriz mamilar normoplantada, plana e sem desvio , mancha hipercromada (hipercromica) de aproximadamente 1 centmetro de dimetro a 2 cm a direita da linha hemiclavicular do hemitrax esquerdo ausncia de: telotismo, retraes, abaulamentos, tumoraes; na parede posterior temos alopcia. A inspeo dinmica do trax do paciente h respirao costo-abdominal com predomnio abdominal e freqncia respiratria de 19 movimentos respiratrios por minuto, amplitude respiratria fisiolgica, ausncia de tiragens. , ausncia de pulsaes visvel. A inspeo do precrdio do paciente temos pele de cor parda, hidratao e oleosidade normais, plos de distribuio escassa, negros, de aproximadamente 1 centmetro de comprimento, ausncia de telotismo(coloque que do mamilo esquerdo), retraes e abaulamentos

A inspeo dinmica do precrdio encontramos ictus palpvel(coloque essas informaes na palpao. Aqui s coloque se o ictus visvel e se existe alguma pulsao visivel), na linha hemiclavicular e quinto espao intercostal, circunscrito em duas polpas digitais, com mobilidade antero-posterior e supero-inferior de aproximadamente 2 centrmetros. Ausncia de pulsaes, retraes, abaulamentos e cicatrizes. Na inspeo esttica do abdome encontramos tipo globoso fisiolgico, pele de cor parda, hidratao e umidade normais; plos de distribuio andrgena em quantidade escassa; cicatriz umbilical invertida, ausncia de tumoraes, pequeno abaulamento na cicatriz umbilical , porm sem protuso, herniaes ou retraes ausentes, assim como distese dos reto abdominais; ausncia de circulao colateral. Na inspeo dinmica: ausncia de pulsao epigstrica; respirao predominantemente abdominal com 19 movimentos respiratrios por minuto; ausncia de peristalse visvel. Obs: exames prejudicado pelo local sem privacidade para inspeo de todo o abdome inferior. Na inspeo esttica dos membros superiores temos pele de cor parda, hidratao e oleosidade normais, plos, negros de aproximadamente 2 centmetros, distribudos difusamente na regio posterior do antebrao bilateralmente, presena de um nevo, hipercrmico de dimetro de 2mm aproximadamente na regio superior lateral do brao esquerdo. Ausncia de retraes e abaulamentos. Unhas normoplantadas, de leito rseo, ausncia de leuconquia e paronquia. Presena de vasos visveis no dorso da mo bilateralmente. (descrever palma das mos quanto a queratinizao e colorao) Na inspeo dinmica dos membros superiores temos movimento de aduo e abduo e amplitude normais na articulao do ombro bilateralmente; flexo e extenso da articulao do cotovelo normais; movimento de flexo, extenso, rotao, medial e lateral, supinao e pronao da articulao do punho normais bilateralmente. Membros inferiores com pele de cor parda, hidratao e oleosidade normais, plos, de cor negra, grossos de aproximadamente dois centmetros de comprimento, distribudos difusamente, ausncia de leses elementares, cicatriz hipocrmica na regio anterior do joelho esquerdo, de sentido transversal, de trs centmetros de comprimento e um centmetro de espessura; ausncia de retraes e abaulamentos. Unhas normoimplantadas, com leito ungueal rseo, ausncia de paronquia e leuconquia. Encontramos leses do tipo escama, de forma irregular de aproximadamente cinco centmetros de dimetro na regio plantar do p direito, prximo a regio interdigital do quarto e quinto dedo, sendo mais intenso nessa rea, sem afetar outros espaos interdigitais. (descrever planta dos ps quanto a queratinizao, presena ou no de fissuras e colorao) Na inspeo dinmica dos membros inferiores temos os movimento de aduo e abduo e amplitude normais bilateralmente da articulao coxo-femoral, flexo e extenso do joelho normais bilaterlamente; movimentos de flexo , extenso e rotao. medial e lateral, normais bilateralmente. Sistema ganglionar: Palpao dos gnglios: As cadeias retro-auricular, occipital, jgulo-carotdea, esternocleidomastidea, espinhais, cervical-transversa, submandibular, mentoniana, retro-peitoral, axilar, epitrocleana, nguino-crural e popltea apresentam-se sem gnglios palpveis.

Pulso Arterial (radial) 72 pulsaes por minuto, rtmico, com parede lisa, mole. Retilnea, medianamente clere, medianamente amplo, medianamente cheio e smile com o homnimo. Os pulso: temporal,f acial, carotdeo, cubital e pedioso encontram- se presentes Presso arterial 110/70 mmHg no brao direito e 110/70 mmHg no brao direito, sendo que o paciente no praticou nenhum exerccio fsico nos ltimos 30 minutos, no tomou caf, nem tomou outro estimulante, paciente tambm no fumou, nem comeu nenhuma refeio no perodo referido. Temperatura (axilar) 36,5o graus Peso 79 kg Estatura 1.70 m IMC: 27,33 classificado em sobrepeso Tipo Somtico normossmico Estado geral do paciente bom. Exame do trax. Inspeo Esttica: tipo normolneo, formato fisiolgico ,pele de cor parda, umidade e hidratao normais, plos de distribuio andrgena, na parede anterior, de quantidade mediana sendo mais concentrada da linha mdia, de cor negra de aproximadamente 3 cm de comprimento, cicatriz mamilar normoplantada, plana e sem desvio , ausncia de: telotismo, retraes, abaulamentos, tumoraes e leses elementares; na parede posterior encontramos alopecia. Dinmica: respirao costo-abdominal com predomnio abdominal e freqncia respiratria de 19 movimentos respiratrios por minuto, amplitude respiratria fisiolgica, ausncia de tiragens. , ausncia de pulsaes visvel. Palpao: amplitude respiratria e elasticidade normal e frmito traco-vocal normal, mais intenso no hemitrax direito. subcutneo com quantidade e turgor normais e distribuio regular; Percusso: Linha paraesternal: som claro pulmonar do 2 ao 5 espao intercostal, som submacio do 6 ao rebordo costal

Linha hemiclavicular: som claro pulmonar do 2 ao 4 espao intercostal, som submacio do 5 ao rebordo costal
Ausculta Pulmonar: Presena de sopro gltico fisiolgico, presena de estertores bolhosos de grandes bolhas no pice pulmonar direito, lobos mediais, bilateralmente, com reduo do murmrio vesicular fisiolgico, pice esquerdo e bases pulmonares com murmrio vesicular fisiolgico. Exame do Precrdio

Inspeo: pele de colorao e umidade normais, oleosa e elstica; plos escassos de aproximadamente 5 centimetros, grossos, de cor negra , mamilo esquerdo plano e sem desvios; ausncia de telotismo, tumoraes, abaulamentos ou retraes. Jugular externa pulstil com turgescncia fisiolgica; Ictus no visvel; ausncia de leses elementares e cicatrizes. Palpao: ictus cordis palpvel no 5o espao intercostal na linha hemiclavicular, medianamente intenso, rtmico, circunscrito em duas polpas digitais, mobilidade cfalopodlica e ltero-lateral de 2 cm direita e a esquerda da linha hemiclavicular esquerda. Ausncia de frmito cardiovascular. (dar a freqncia na palpao tambem) Ausculta Precordial: ritmo cardaco regular em dois tempos, com bulhas cardacas normofonticas e ausncia de sopros e desdobramentos; freqncia de 65 batimentos por minuto. Exame do abdome Inspeo Esttica: tipo globoso fisiolgico, pele de cor parda, hidratao e umidade normais; plos de distribuio andrgena em quantidade escassa; cicatriz umbilical invertida, ausncia de tumoraes, pequeno abaulamento na cicatriz umbilical , porm sem protuso, herniaes ou retraes ausentes, assim como distese dos reto abdominais; ausncia de circulao colateral. Dinmica: ausncia de pulsao epigstrica; respirao predominantemente abdominal com 19 movimentos respiratrios por minuto; ausncia de peristalse visvel. Obs: exames prejudicado pelo local sem privacidade para inspeo de todo o abdome inferior. Palpao: Superficial: abdome flcido fisiolgico, temperatura normal nos quatro quadrantes, presena de hiperestesia na cicatriz umbilical, ausncia de retraes, tumoraes, abaulamentos ou retraes nas demais regies da parede abdominal. Profunda: ausncia de visceromegalia. Pulsao da aorta abdominal presente, ausncia de hiperestesia e herniaes. tecido subcutneo com quantidade e turgor normais e distribuio regular. Fgado impalpvel pela tcnica unimanual e de Mathieu. O mesmo acontecendo com o bao pela tcnica unimanual, Shuster e de Mathieu. Vescula biliar impalpvel pela manobra de Mathieu (-) Obs: exames prejudicado pelo local sem privacidade para inspeo de todo o abdome inferior. Percusso: Som timpnico, no quadrante superior esquerdo e inferior direito. Som macio no quadrante superior direito e submacio no quadrante inferior esquerdo.

Ausculta: Presena de rudos peristlticos de mistura e propulso nos quatro quadrantes abdominais. Manobras dolorosas Todas negativas (punho percuso calcnea, Giordano, Murphy, Luberg, Rovising) Manobras para ascite Todas negativas (semicrculo de skoda, macicez varivel, Piparote, Saccade) Reflexos -Triciptal: Hipo-reator bilateralmente. -Biciptal: Normo-reator no membro superior direito e Normorreator no membro superior esquerdo. -Estilo-pronador: Hipo-reator bilateralmente -Cbito-pronador: Hipo-reator bilateralmente -Flexor do punho: Hipo-reator no membro superior direito e Normorreator no membro superior esquerdo. -Extensor do punho: Hipo-reator no membro superior direito e esquerdo. -Patelar: Normo-reator bilateralmente. -Aquileu: Normo-reator bilateralmente. -Naso-palpebral: Normo-reator. -Supra-orbitrio: Hipo-reator bilateralmente. -Masseterino: Hipo-reator. -Crneo-conjuntival: Normo-reator bilateralmente. -Cutneo-abdominal superior: Hipo-reator bilateralmente -Cutneo-abdominal mdio: Hipo-reator bilateralmente -Cutneo-abdominal inferior: Hiporreator bilateralmente -Cutneo-plantar em flexo: Hiperreator no membro inferior direito e esquerdo. -Fotomotor: Hiporreator bilateralmente. -Consensual: Hiporreator bilateralmente. -Acomodao: Hiporreator. Coloquei as sugestes l em cima Diagnstico sindrmico Asma brnquica Hiptese Diagnstica - Reao de hipersensibilidade tipo I -DPOC -Anemia,