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DIRETRIZES INFECO URINRIA 2004

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AUTORIA:

Diretrizes em Urologia INFECO DO TRATO URINRIO


SOCIEDADE BRASILEIRA DE UROLOGIA 28 de maio de 2004

Antonio Carlos Lima Pompeo Ana Maria Saad Feres Pompeo Fabrcio Borges Carreret te Homero Bruschini Jose Fernando Callijo Arajo Jorge Sabaneef f Kennedy Soares Carneiro Luiz Carlos Almeida Rocha

CAPTULOS: 1 - INFECO DO TRATO URINRIO BAIXO EM ADULTOS, CISTITE. 2 - INFECO URINRIA NO IDOSO 3 - INFECO DO TRATO URINRIO COMPLICADA

DESCRIO DO MTODO DA COLETA DE EVIDNCIAS: Levantamento bibliogrfico de artigos que apresentam nveis de evidncias de 1 a 5 com grau de recomendao de A a D segundo "Ox ford Centre for Evidence-based Medicine", de acordo com o Projeto de Diretrizes da AMB/FCM. Esta reviso buscou a padronizao sobre os procedimentos diagnsticos, teraputicos e profilticos sobre o tema, apontando informaes cientficas que permitem recomendaes e contra-indicaes. No final de cada captulo haver um quadro destacado do tex to com as Diretrizes e os seus respectivos graus de recomendao. GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA: A Estudos experimentais e observacionais de maior consistncia (randomizados, prospectivos). B Estudos experimentais e observacionais de menor consistncia. C Relatos ou sries de casos. D Publicaes baseadas em opinio de especialistas ou consensos.

METODOLOGIA

1 - INFECO DO TRATO URINRIO BAIXO EM ADULTOS, CISTITE. INTRODUO: A Infeco do Trato Urinrio (ITU) a invaso deste por microorganismos que desencadeiam uma resposta inflamatria. Esta infeco em geral causada por bactrias que atingem o trato urinrio por via ascendente, hematognica ou linftica 1 (5). A cistite a inflamao da mucosa vesical causada por infeco decorrente da penetrao dos germes nessa mucosa 1 (5). estimado que cerca de 7 milhes de episdios de cistite aguda ocorram por ano nos Estados Unidos. Em indivduos adultos a ITU muito mais freqente na mulher que no homem. A incidncia de ITU em mulheres adultas varia de 0,5 a 0,7 por pessoa/ano 2 (1). No homem estima-se de 5 a 8 episdios por 10.000 3 (5).

OBJETIVOS: Oferecer um guia prtico, adequado realidade brasileira, destacando as melhores evidncias disponveis relacionadas ao diagnstico, tratamento e profila xia das infeces do trato urinrio: cistites, infeces nos idosos e complicadas. CONFLITO DE INTERESSE: Este trabalho foi patrocinado exclusivamente pela SBU e no tem nenhum vnculo com qualquer empresa.

DIAGNSTICO: Deve ser realizado uma histria clnica com ateno aos sintomas e sinais mais freqentes. 1 Ardncia, queimao ou dor para urinar, principalmente no final da mico. 2 Freqncia urinria (Polaciria), urgncia, noctria (aumento da freqncia urinria noite) e sensao de esvaziamento incompleto da bexiga. 3 Alterao do aspecto fsico da urina, colorao escura ou turva e odor forte ou ptrido.

4 Hematria, geralmente no final da mico. 5 Dor abdominal e/ou da regio lombar baixa. 6 Quando ocorrem sintomas como dor lombar alta, comprometimento do estado geral, febre e taquicardia deve ser aventado a hiptese de infeco do trato urinrio alto. Exame Fsico: 1 Dor palpao da regio supra-pbica. 2 Pode ocorrer dor palpao ou punho-percusso lombar.

Etiologia: Os germes mais comuns so as enterobactrias e dentre elas a Escherichia coli que ocorre em cerca de 93% das infeces comunitrias em mulheres adultas sadias 2 (1). Outros agentes que podem ser encontrados nas ITU so: Stafilococus saprofiticus, Klebsiela pneumonie e Proteus mirabilis 4 (1).

Diagnstico Diferencial: Pielonefrite, Uretrite, prostatite, vaginite, doena inflamatria plvica, doena sexualmente transmissvel, clculo renal ou ureteral, carcinoma de bexiga, cistite intersticial, bexiga hiperativa, disfuno psicognica e bacteriria assintomtica. Exames Complementares: Na maioria dos casos de cistite aguda em mulheres adultas o simples exame clnico pode

autorizar o incio do tratamento sem a necessidade de coleta de exames complementares 5 (2). Esta afirmao se baseia nas seguintes observaes: a) a infeco urinria causada por uma gama restrita de agentes infecciosos, b) estes agentes tem uma sensibilidade a antimicrobianos previsvel, c) possibilidade do mdico ou da prpria paciente identificar a infeco urinria com base nas manifestaes clnicas e d) usual uma boa resposta ao tratamento com antimicrobianos 3 (5). O EAS mostra leucocitria ou piria em 94% das ITU, mais de 10 leuccitos por campo de grande aumento ou 8 picitos por milmetro cbico de urina 6 (1). Os testes de fita, estearase leucocitria, so menos sensveis 1 (5). Em casos selecionados como nas situaes de reinfeco, recorrncia, gravidez, sintomas no clssicos e infeco urinria no homem jovem, devem ser realizados um exame do sedimento urinrio do jato mdio (EAS) e urinocultura com antibiograma 7,8 (4). O critrio laboratorial para diagnstico de ITU com melhor acurcia com sensibilidade de 80% e especificidade de 90% o achado de mais de 103 unidades formadoras de colnias de bactrias causadoras de ITU, por mililitro de urina do jato mdio, quando acompanhado de sintomas 2 (1). Cerca de 90% das pacientes com cistite aguda vo apresentar um crescimento bacteriano, na cultura de urina, que varia de 102 a 105 unidades formadoras de colnias por mililitro de urina 9 (1).

TRATAMENTO: Medidas gerais como boa hidratao e esvaziamento adequado da bexiga podem ser orientados e analgsicos podem ser utilizados para o alvio da dor e dos sintomas irritativos 10 (5). Em estudo randomizado e controlado comparando antibioticoterapia com nitrofurantona contra placebo no tratamento de mulheres adultas com infeco urinria no complicada, o primeiro foi muito superior no tratamento da infeco urinria baixa, no que se refere ao alvio e interrupo dos sintomas e na negativao da urocultura o que considerado como cura da infeco. necessrio tratar 1,6 pacientes para que uma se beneficie 11 (1). So opes para o tratamento da infeco do trato urinrio baixo em mulheres adultas o esquema com antibioticoterapia oral com dose nica ou com durao de trs a sete dias. O esquema de tratamento com durao de trs dias mais eficaz do que com dose nica; tem o mesmo efeito e menos evento adverso do que o tratamento com sete dias 12,13 (1). Em mulheres idosas o tratamento com trs dias de ciprofloxacina 250 mg duas vezes ao dia mostrou-se mais eficaz e teve menos eventos adversos do que o tratamento com durao de sete dias (98% de cura) 13 (1). Indica-se a utilizao de um dos seguintes antimicrobianos na dosagem recomendada: cido pipemidico, Ampicilinas, Amoxacilinas, cefalosporinas, fluorquinolonas, fosfomicinas, nitrofurantona,

quinolonas e sulfametoxa zol-trimetoprima. A porcentagem de cura da infeco urinria baixa em 4 e 6 semanas com fluorquinolonas e sulfametoxa zol-trimetoprima de 91% 14 (1). Atualmente tem se observado, em certas regies, um aumento de cepas de Escherichia coli resistentes ao sulfametoxazol-trimetoprima 8 (2), o que tem limitado a utilizao desta droga como primeira escolha no tratamento da ITU nestas regies 15 (2). Pacientes com infeces urinrias baixas recorrentes, sem anormalidades no trato urinrio, podem receber antibitico profila xia em baixas doses por tempo prolongado, as drogas mais empregadas so o sulfametoxazol-trimetoprima e a nitrofurantona 16,17 (4). PROGNSTICO: Cerca de 25% das mulheres com infeco do trato urinrio baixo no complicada experimentam uma segunda infeco dentro de um prazo de 6 meses e 50% em algum perodo da sua vida. So fatores de risco para infeco urinria recorrente: 6 (1) 1 Infeco prvia 2 Diabetes Mellitus 3 Gravidez 4 Atividade sexual freqente 5 Uso de diafragma e espermicidas 6 Anormalidades de trato urinrio 7 Bacteriria assintomtica

Complicaes: Pielonefrite, abscesso renal, sepsis urinria e obstruo urinria aguda.

Fatores de Risco: Os fatores de risco independentes para ITU em mulheres jovens sexualmente ativas so: a) atividade sexual recente, b) uso recente de diafragma com espermicida e c) histria de ITU recorrente 2 (1).

Profilaxia: A orientao higinica com limpeza da uretra da frente para trs, evitar a utilizao de duchas ou spray higinicos podem ajudar na preveno da infeco urinria baixa. Esvaziar a bexiga antes e aps as relaes sexuais nos casos de infeco ps-coito tambm recomendado 12 (5). Utilizao de Cramberr y (Vacciniun Macrocarpan) pode ajudar no tratamento e na preveno das infeces urinrias de repetio nas mulheres, esta substncia tem o efeito de inibir a aderncia bacteriana no epitlio vesical 18 (1). CISTITE RECORRENTE aquela que ocorre pelo menos duas vezes no semestre ou trs vezes no ano. Cerca de um quinto das mulheres tratadas de infeco urinria vo apresentar cistite recorrente. Geralmente ocorre por reinfeco, sendo causada por germes

diferentes da infeco original e que surge aps duas semanas do trmino do tratamento 1 (5). Nos casos de cistite recorrente recomendamos realizao de cultura de urina, em casos selecionados pode ser necessrio a utilizao de ultra-sonografia de vias urinrias, apesar da maioria das pacientes no apresentarem alteraes do trato urinrio 19 (2). Pacientes com infeces urinrias recorrentes, sem anormalidades no trato urinrio, podem receber antibitico profila xia por tempo prolongado. As drogas mais empregadas so o sulfametoxazol-trimetoprima, a nitrofurantona, as quinolonas e as cefalosporinas, um quarto da dose diria padro noite 16,17 (4). Profila xia ps-coito esta indicado nos casos de infeco de repetio associadas com o coito, sendo utilizado as mesmas drogas acima na dose padro, com tomada em dose nica aps a relao 20 (2). Automedicao orientada pode ser utilizada por pacientes selecionadas, pois a acurcia do autodiagnstico excede 90% e a eficcia do tratamento alta 3 (5). As pacientes so orientadas a tomar a medicao por trs dias logo no incio dos sintomas e procurar o mdico caso no melhorem, apresentem febre ou hematria.

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DIRETRIZES

ALGORITIMO:
Adulto Jovem com sintomas de cistite aguda

Mulher Tratamento por 3 dias Quinolonas, Fluorquinolonas, Nitrofurantona ou Sulfametoxazol-Trimetoprima. Cura No cura

Homem Avaliao Urolgica Urina simples Urocultura

Alta

Tratar de acordo com a urocultura e antibiograma

Mulheres jovens com sintomas de cistite aguda, primeiro episdio, podem iniciar o tratamento antimicrobiano sem necessidade de exames complementares 3 (D). Avaliao do sedimento urinrio e urinocultura com antibiograma devem ser realizados nos casos que no responderem ao tratamento antimicrobiano 9 (D). Nas situaes de reinfeco, recorrncia e infeco urinria no homem jovem, recomendado a coleta de exame do sedimento e cultura urinria com antibiograma antes do incio do tratamento 7,8 (C). Em episdios de cistite aguda no complicada recomendado o tratamento com esquema de antibioticos de curta durao, 3 dias 12,13 (A). Pode ser recomendado, para as cistites recorrentes, a profila xia com baixas doses de antibiticos por perodo prolongado 18 (C). A profila xia ps-coito com antibitico uma alternativa nos casos de cistites de repetio relacionadas atividade sexual 19 (B). Automedicao orientada pode ser utilizada por pacientes selecionadas com cistites de repetio no complicadas 3 (D).

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:
1 Perez MDC, Carreret te FB, Dekermacher S. Infeco do Trato Urinrio: Classificao Geral e Quadro Clnico. International Braz J Urol 2003; 29, 3:3-10. 2 Hooton TM, Sholes D, Hughes JP, et al. A Prospective Study of Risk Factors for Symptomatic Urinar y Tract Infection in Young Women. The New England Journal of Medicine 1996; 335:468-474. 3 Stamm WE, Norrby SR. Urinary Tract Infections: Disease Panorama and Challenges. The Journal of Infectious Diseases 2001;183:s1-s4 4 Saint S, Scholes D, Fihn SD, Farrell RG, Stamm WE. The ef fectiveness of a clinical practice guideline for the management of presumed uncomplicated urinary tract infection in women. Am J Med 1999; 106:636-641. 5 Stamm, WE, Hooton, TM. Management of urinary tract infections in adults. New England Journal of Medicine. 1993; 329,1328-1334. 6 Hooton TM, Sholes D, Stapleton AE, et al. A Prospective Study of asymptomatic Bacteriuria in Sexually Active Young Women. The New England Journal of Medicine. 2000; 343:992-997. 7 Wilson ML, Gaido L. Laboratory diagnosis of urinary tract infections in adult patients. Clin Infect Dis. 2004 Apr 15;38(8):1150-8. Epub 2004 Apr 06. 8 Naber KG, Bergman B, Bishop MC, Bjerklund-Johansen TE, Bot to H, Lobel B, et al. EUA Guidelines for the Management of Urinar y and Male Genital Tract Infections. Eur Urol 2001;40:575-588. 9 Rubim RH, Shapiro ED, Andriole VT, Davis RJ, Stamm WE.General Guidelines for the Evaluation of New AntiInfective drugs for the Treatment of Urinary Tract Infection. Clinical Infectious Diseases 1992; 15 (suppl 1): 216-227. 10 Hooton TM, Stamm WC. Diagnosis and treatment of uncomplicated urinary tract infection. Infectious Disease Clinics of North America, 1997; 11: 551-581. 11 Christiaens TC, De Meyere M, Verschraegen G, et al. 12

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Randomised Controlled Trial of Nitrofurantoin Versus Placebo in the Treatment of Uncomplicated Urinary tract Infection in Adult women. Br J Gen Pract 2002;52:729-734. Warren JW, Abrutyn E, Hebel JR, Johnson JR, Schaeffer AJ, Stamm WE. Guidelines for antimicrobial treatment of uncomplicated acute bacterial cystitis and acute pyelonephritis in women. Clinical Infectious Diseases 1999; 29: 745-758. Vogel T, Verreault R, Gourdeau M, Morin M, GrenierGosselin L, Rochet te L. Optimal duration of antibiotic therapy for uncomplicated urinary tract infection in older women: a double-blind randomized controlled trial. CMAJ, FEB 2004; 17, 170 (4): 469-473. McCarty JM, Richard G, Huck W, et al. A Randomized Trial of Short-Course Ciprofloxacin, Ofloxacin, or Trimethoprim/ Sulfamethoxazole for the Treatment of Acute Urinary Tract Infection in Women. The American Journal of Medicin. 1999;106:292-299. Perfet to EM, Keating K, Merchant S, Nichols BR. Acute uncomplicated UTI and E. coli resistance: implications for first-line empirical antibiotic therapy. J Manag Care Pharm. 2004 Jan-Feb;10(1):17-25. Nicolle LE, Ronald AR. Recurrent urinary tract infection in adult women: diagnosis and treatment. Infectious Disease Clinics of North America, 1987; 1: 793-806. Hooton TM. Recurrent urinary tract infection in women. Int J Antimicrob Agents 2001;17: 259-268. Stothers L. A randomized trial to evaluate ef fectiveness and cost ef fectiveness of naturopathic cranberry products as prophyla xis against urinary tract infection in women. Can J Urol. 2002 Jun;9(3):1558-1562. Wang IK, Chang FR, Yang BY, Lin CL, Huang CC. The use of ultrasonography in evaluating adults with febrile urinary tract infection. Ren Fail. 2003 Nov;25(6):981-7. Melekos MD, Asbach HW, Gerharz E, Zarakovitis IE, Weingaertner K, Naber KG. Post-intercourse versus daily ciprofloxacin prophyla xis for recurrent urinary tract infection in premenopausal women. J Urol. 1997; 157: 935-939.

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2- INFECO URINRIA NO IDOSO INTRODUO: A proporo de pacientes idosos, com mais de 65 anos crescente e doenas relacionadas a esta faixa etria passaram a ter grande interesse mdico-social 1,2 (3). Os processos infecciosos, par ticularizando as infeces do trato urinrio (ITU), tm incidncia progressiva porque os idosos apresentam mais fatores de risco 1,2 (3). Reconhecidamente, a ITU, sintomtica ou assintomtica (bacteriana), a infeco mais freqente, independentemente do sexo, estimando-se que acometa aproximadamente 20% das mulheres e 10% dos homens idosos. Esta prevalncia praticamente se duplica aps os 80 anos, quando as diferenas entre mulheres e homens so menores 3 (3). Favorece este aumento de ITU a imunodeficincia relacionada idade, as alteraes funcionais e orgnicas do trato geniturinrio, imobilidade e a presena de doenas sistmicas 4,5,6 (3). Nos homens merece destaque o aumento prosttico que dificulta o esvaziamento vesical, favorecendo a estase e a aderncia bacteriana. Na mulher o enfraquecimento do assoalho plvico, a reduo da capacidade vesical, a secreo vaginal, a contaminao fecal e as alteraes trficas do epitlio pela queda dos nveis hormonais facilitam sobremaneira a ITU e devem

DIAGNSTICO O achado de bacteriria assintomtica muito freqente e, em geral, no tem significado clnico importante. Resulta da avaliao preventiva ou de portadores de outras doenas orgnicas 1,7 (3). A avaliao de pacientes que apresentam sintomas/sinais geniturinrios indispensvel. Aqui, alm de rigoroso exame fsico, exame de urina com cultura e antibiograma, dependendo do quadro clnico, devem ser realizados exames de imagem (US, urografia, TC) 2,8 (3). Destaque que pacientes idosos podem apresentar sintomas pouco caractersticos de infeco urinria. Assim, no raramente quadros de pielonefrite aguda se ex teriorizam com sintomas gastro-intestinais, com dores abdominais

receber ateno dos mdicos. Destaque-se ainda que o uso prvio de antibiticos pode favorecer o aparecimento de infeces causadas por germes mais resistentes 4,5 (3). As ITUs podem ser sintomticas, assintomticas, complicadas ou no complicadas. Caracterizam-se como ITUs no complicadas aquelas que no se acompanham de alteraes anatmicas, doenas locais (ex: calculose) ou sistmicas que favoream ou potencializem a colonizao ou a invaso infecciosa tecidual. Em contrapar tida, as ITUs complicadas so acompanhadas daqueles fatores 2,3 (3).

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Etiologia O agente bacteriano mais comum nas ITUs a Escherichia coli (90%). Outras bactrias representadas com maior freqncia nos idosos que nos jovens so: Proteus, Klebisiella, Enterobacter cloacae, Citrobacter fecundii, Providenciae stuantii e Pseudomonas aeruginosa. Entre os organismos gram-positivos, os estafilococos, enterococos e o estreptococo grupo B so os mais freqentemente isolados 1,9 (3) 10 (3). TRATAMENTO Nas infeces urinrias no complicadas algumas questes devem ser definidas: a) quem necessita de tratamento com antibiticos? b) naqueles com indicao teraputica - quais agentes antimicrobianos devem ser empregados e qual a durao do tratamento? c) que medidas clnicas, alm de antibiticos, podem ter utilidade? d) quais as orientaes higieno-dietticas?

incaractersticas, nuseas e vmitos. A febre pode estar ausente, assim como a leucocitose, devido resposta orgnica anormal no idoso 2,6 (3) 8 (5).

Respostas Como norma geral, pacientes idosos com bacteriria assintomtica no devem ser tratados com antibiticos, pois existe o risco desnecessrio

de seleo de bactrias mais resistentes, da interao e reao alrgica s drogas, alm dos custos do tratamento. Aumento de hidratao e deambulao dos enfermos recomendvel. Essa regra no deve ser seguida em algumas situaes, como nos casos de obstrues do trato urinrio, quando houver necessidade de procedimento invasivo e doenas com potencial de interferir com a resposta orgnica como o diabete no compensado 11,12 (2). Segundo a Organizao Mundial da Sade (1995) as infeces em geral constituem a maior causa de morte e destaca, ainda, a crescente resistncia bacteriana, o que determina cuidados com o uso de antibiticos, quando necessrio. Reconhece-se que clones de E. coli, responsveis por aproximadamente 50% das infeces, so resistentes s associaes sulfametoxa zoltrimetoprima. Deve-se sempre basear a teraputica no teste de sensibilidade bacteriana aos antibiticos, aps o que faz-se a escolha baseada na concentrao local do frmaco, via de administrao, tolerabilidade e custos. Embora no seja o ideal, em pacientes com sintomas muito intensos, a antibioticoterapia iniciada imediatamente aps a colheita da urina para exames que podem alterar, aps conhecimento dos resultados, a medicao escolhida previamente 4 (3). As bactrias que causam ITUs no idoso so em geral mais resistentes do que na populao

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mais jovem, porque a maior freqncia desses processos em geral requereu repetidos ciclos de antibiticos que originaram a seleo de agentes. A pielonefrite aguda ou quadro febril suspeito de origem urinria deve receber tratamento imediato pelos riscos de sepsis. Em geral o incio da teraputica emprico. Como o agente infectante em geral gram-negativo, deve-se escolher agentes efetivos como as fluoroquinolonas, sulfametoxazol-trimetoprima, aminoglicosdeos e as cefalosporinas de 3a. gerao 11,13 (3) 14 (2). A durao do tratamento no deve ser inferior a 2 semanas. Uma opo mais curta o uso de dose inicial de aminoglicosdeo seguida de uma semana de fluoroquinolona. Recidivas de infeco com a mesma bactria podem significar anormalidade do trato urinrio, o que requer avaliao mais intensa. Nas cistites no complicadas da mulher, 3 dias de antibioticoterapia, em geral adequado 11,12 (3). A associao sulfametoxazol-trimetoprima , neste particular, muito empregada pela relao custobenefcio. Estudos clnicos mostram tambm uma eficcia muito significativa das fluoroquinolonas. Os beta-lactmicos tm ndices de recorrncia mais altos e, quando empregados, o tratamento deve ter durao de pelo menos 1 semana. Mulheres idosas tm ndices de recorrncia de ITUs maiores que as jovens, o que, segundo alguns 14,15 (1) significa tratamentos por perodos de 7 a 10 dias. A recidiva de ITU sintomtica deve ser tratada por perodo mais longo (2 semanas). Nos homens, o

PROGNSTICO: Preveno Existem vrias maneiras de fazer preveno da ITU recorrentes, entre as quais se incluem a profila xia com baixas doses de agentes antimicrobianos por longo tempo, estrgeno tpico intravaginal, hidratao, mices freqentes e vacinas antiadesivas 14,15 (1) 16,17,18 (3) 19,20 (2). conhecido que o estrognio restaura o epitlio vaginal, uretral e trigonal, favorecendo o reaparecimento da flora vaginal pr-menopausa 16,17 (3) Um estudo prospectivo reporta a reduo de ITUs de 5,9 episdios por ano no grupo placebo para 0,5 episdio no grupo que recebeu estrgeno vaginal. Alm disso, nessas pacientes, o lactobacilo apareceu em 60% dos casos, ao contrrio do primeiro grupo, em que houve desenvolvimento apenas de enterobactrias. Destaque-se, ainda, que o ph vaginal caiu de 5,50,7 antes do tratamento para 3,61,0, ou seja, tornou-se mais cido e, portanto, menos favorvel ao desenvolvimento das enterobactrias 21 (2) O uso de estrgenos por via oral (3 mg/dia), por outro lado, no mostrou benefcios na profila xia das ITUs nas mulheres idosas, no havendo, portanto, indicao do seu emprego com este objetivo 14,18 (2)

tratamento das cistites no complicadas difere, pois no so candidatos a regimes curtos e devem receber tratamento por 7 a 14 dias 14,15 (1).

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DIRETRIZES
Bacteriria assintomtica, como norma, no deve ser tratada com antibiticos, salvo situao urolgica, como obstruo do trato urinrio ou por tadores de doenas que interfiram com a resposta orgnica (ex. diabete) 11,12 (B). Infeco urinria sintomtica deve ser tratada com antibiticos baseados nos testes de sensibilidade, tolerabilidade, concentrao local, interao medicamentosa, funo renal e custos 4 (C). As cistites bacterianas, em mulheres, podem ser tratadas por curto perodo - 3 dias; nos homens a durao do tratamento dever ser de 7 a 10 dias 11,12 (C). As fluoroquinolonas, associaes de sulfametoxazol-trimetoprima, aminoglicosdeos e cefalosporinas de 3a gerao constituem os antibiticos mais empregados 14 (B). As pielonefrites devem ser tratadas por perodos de 2 a 4 semanas 14 (B). O tratamento com estrgeno vaginal em mulheres menopausadas um meio eficaz de prevenir recorrncia das infeces 16,17 (C). A hidratao e o estmulo s mices freqentes contribuem para o tratamento e preveno das ITUs (D). Antibioticoterapia em baixas doses por longo perodo (3-6 meses) pode ser eficaz na profilaxia de ITUs recorrentes 19 (B). Infeces sintomticas recorrentes ou febris devem ser exploradas com mtodos propeduticos por imagem 2 (C). A resoluo ou controle das causas orgnicas constitui a principal medida para evitar recorrncia das ITUs (D).

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Matsumoto T. Urinary tract infections in the elderly. Current Urology Reports 2001;2:330-333. Crossley KB, Peterson PK. Infections in the elderly. Clin Infect Dis 1996;22:209-215. Merrien D. Particularits des maladies infectieuses chez le sujet ge. Presse Med 2002;31:1517-1520. Ra z R. Urinar y tract infection in elderly women. Int J Antimicrob Agents 1998;10:177-9. Mulholand SG. Urinary tract infection. Clin Geriatr Med 1990;6(1):43-53. Nicolle LE. Urinar y tract infectiuon in the elderly. J Antimicrob Chemoter 1994;33(suppl):99-109. Stamm WE, Hooton TM. Management of urinary tract infections in adults. N Engl J Med 1993;329:1328-1334. Guibert J, Destre D. L'infection urinaire du sujet age. Med Mal Infect 1988;5:332-336. Trivalle C, Martin E, Martel P, et al. Group B streptococcal bacteremia in the elderly. L Med Microbiol 1998;47:649-652. Rahav G, Pinco E, Bachrach G, Bercovier H. Molecular epidemiology of asymptomatic bacteriuria in the elderly. Age Ageing 2003;32(6):670-3. Warren JW, Abrutyn E, Hebel JR et al. Guidelines for antimicrobial treatment of uncomplicated acute bacterial cystitis and pyelonephritis in women. Clin Infect Dis 1999;29:745-758. Nicolle LE, Marghew JW, Bryan L. Prospective randomized comparison of therapy and no therapy for asymtomatic bacteriuria in institutionalized women. Am J Med 1987;83:2-33. Nicolle LE, Straussbaugh LJ, Garibaldi RA. Infections and antibiotic resistance in nursing homes. Clin Microbiol Rev 1996;9:1-17. Naber KG, Bergman B, Bishop MC, Bjerklund-Johansen TE, Bot to H, Lobel B, Jinenez Cruz F, Selvaggi FP Urinary Tract . Infection (UTI) Working Group of the Health Care Of fice (HCO) of the European Association of Urology (EAU). EAU guidelines for the management of urinary and male genital

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tract infections. Urinary Tract Infection (UTI) Working Group of the Health Care Of fice (HCO) of the European Association of Urology (EAU). Eur Urol. 2001;40(5):576-88 Vogel T, Verreault R, et al. Optimal duration of antibiotic therapy for uncomplicated urinary tract infection in older women: a double-blind randomized controlled trial. CMAJ 2004;170(4):469-473. Brandberg A, Mellstrom D, Samsioe G. Low dose oral estriol treatment in elderly women with urogenital infections. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl. 1987;140:33-8. Raz R, Stamm W. A controlled trial of intravaginal estriol in menopausal women with recurrent urinary tract infectious. N Engl J Med 1993;329:753-756. Cardoso L, Benness C, Abbot t D. Low dose oestrogen prophyla xis for recurrent urinary tract infections in elderly women. Br J Obstet Gynecol 1998;105:403-407. Dontas AS, Giamarellou H, Staszewska-Pistoni M, Petrikkos G. Short vs. long cotrimoxazole courses in eradicating bacteriuria in the elderly. J Chemother 1992;4(2):114-118. Flanagan PG, Rooney P Davies EA, Stout RW. A J, comparation of single-dose versus conventional-dose antibiotic treatment of bacteriuria in elderly women. Age Ageing 1991;20(3):206-211. Raz R, Stamm WE. A controlled trial of intravaginal estriol in postmenopausal women with recurrent urinar y tract infections. N Engl J Med. 1993;329(11):753-6.

3- INFECO DO TRATO URINRIO COMPLICADA INTRODUO: Descrio: aquela associada com condies que aumentem o risco para infeco ou para falncia do tratamento. Estas infeces esto comumente associadas a alteraes anatmicas e ou funcionais do trato urinrio, ou doenas que inter ferem com os mecanismos de defesa do paciente. DIAGNSTICO: Avaliao e Fatores de Risco: As infeces urinrias complicadas tendem a evoluir para complicaes com piria e septicemia. Pacientes com infeco urinria que apresentem algumas das alteraes descritas abaixo devem ser considerados como potenciais candidatos a infeco urinria complicada: Obstrutivas a) Litase urinria b) Tumores do trato urinrio c) Hiperplasia prosttica benigna d) Estenose de ureter ou uretra e) Obstruo de juno uretero-pilica ou uretero-vesical f) Anomalia congnita g) Divertculo vesical h) Cisto renal

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Corpo Estranho a) Cateteres e sondas no trato urinrio

Metablica ou Outras Doenas a) Diabetes b) Insuficincia renal c) Rim transplantado d) Rim espongiomedular e) Sndrome de imunodeficincia adquirida Outros a) Instrumentaes ou cirurgias urolgicas b) Condutos e derivaes urinrias

Alteraes do trato urinrio podem estar presentes em qualquer paciente com infeco urinria, entretanto algumas situaes chamam a ateno para a possibilidade de infeco complicada como por exemplo: 1 Infeces em homens sadios 2 Infeco refratria ao tratamento 3 Infeces com bacteremia 4 Presena de insuficincia renal Nestas situaes recomendada uma avaliao urolgica 1 (5). O exame do sedimento urinrio com urinocultura e antibiograma muito impor tante na avaliao inicial e mesmo no acompanhamento das infeces complicadas 2 (2).

TRATAMENTO: O tratamento da infeco urinria complicada deve ter trs objetivos: 1 Ateno a qualquer anormalidade urolgica 2 Terapia antimicrobiana 3 Cuidados especiais quando necessrios A hospitalizao pode ser necessria em uma grande par te dos pacientes acometidos e a urinocultura para orientar a terapia deve ser realizada sempre que possvel 1 (5). A antibioticoterapia isolada, na maioria das vezes, no suficiente para tratar infeces urinrias complicadas, o correto manuseio de condies associadas so fundamentais para a obteno de resultados com o tratamento. Entretanto recomendado iniciar o antimicrobiano antes de qualquer manipulao do trato urinrio, na maioria das vezes aguarda-se de 3 a 5 dias aps a melhora clnica para se realizar a interveno 1 (5).

Patgenos: Diferente das infeces urinrias no complicadas as complicadas so causadas por uma variedade maior de microorganismos incluindo bactrias e fungos alm do que estas infeces podem ser polimicrobianas. Apesar da Echerchia coli ainda constar como o principal patgeno, outras bactrias aparecem com mais freqncia como a Pseudomonas, Klebsiella, Streptococus feacalis e Proteus 3 (2).

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A durao do tratamento pode variar de 7 a 21 dias, no entanto no h trabalhos controlados que definam o perodo ideal de tratamento 1 (5). Os antimicrobianos de escolha para o tratamento de infeco urinria complicada so: as fluoroquinolonas, cefalosporinas de 2a. e 3a. gerao, penicilinas sintticas com inibidores da betalactamase e aminoglicosdeos 2 (2). As fluoroquinolonas tem um ndice de cura com 5 a 9 dias de 59 a 86% com ndice de reinfeco de 5,9 a 14% 2 (2). Em casos de infeco por fungos o fluconasol ou a anfotericina B devem ser utilizados 2 (2). Em casos clinicamente graves ou na falha inicial aps 1 a 3 dias de tratamento deve-se utilizar drogas anti Pseudomonas, exceto as fluorquinolonas 1 (5). O tratamento pode ser realizado por via parenteral, oral ou associadas dependendo da gravidade da infeco ou do quadro clnico.

Prognstico: Dos pacientes com infeco complicada e anormalidades urolgicas associadas cerca de 50% vo apresentar recorrncia aps 4 a 6 semanas. A ta xa de cura clnica para infeco urinria complicada aps tratamento gira em torno de 65% em 5 a 9 dias e 40% em 4 a 6 semanas. Estes pacientes so mais propensos a infeces recorrentes do trato urinrio 2 (2).

Seguimento: Nos pacientes com infeco do trato urinrio complicada o tratamento de qualquer alterao urolgica ou doena associada fundamental para evitar recidivas ou novas infeces. O controle do tratamento deve ser realizado com cultura de urina 5 a 9 dias aps o trmino do tratamento e repetido 4 a 6 semanas aps 1 (5). Pacientes com bexiga neurognica em uso de cateterismo intermitente so mais suceptveis a bacteririas e infeces complicadas. Nestes casos a profila xia antimicrobiana pode ajudar na preveno de bacteriria, entretanto no diminui os casos de infeco sintomtica 4 (1). O uso de antibioticoterapia profiltica de indicao limitada nas infeces do trato urinrio complicadas, como regra geral a terapia profiltica no deve ser realizada a no ser que estudos clnicos bem controlados mostrem efetividade em grupos especficos 2 (2).

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DIRETRIZES
As infeces do trato urinrio complicadas so causadas por uma variedade maior de microorganismos 3 (2). O exame de sedimento urinrio e urocultura com antibiograma devem ser solicitados sempre que possvel antes do incio da antibioticoterapia 2 (2). A hospitalizao pode ser necessria para a maioria dos pacientes 2 (2). Recomenda-se lidar adequadamente com as condies mrbidas associadas 1 (5). As infeces do trato urinrio complicadas tendem a evoluir para quadros mais graves 3 (2). O tratamento deve ser realizado por 7 a 21 dias 1 (5), embora no existam trabalhos controlados que definam o perodo ideal. As recidivas so freqentes e por isso recomenda-se avaliao aps o trmino da antibioticoterapia 1 (5). O uso de antibitico profiltico tem indicao limitada nos casos de infeces do trato urinrio complicadas 2 (2).

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:
1 Naber KG, Bergman B, Bishop MC, Bjerklund-Johansen TE, Bot to H, Lobel B, et al. EUA Guidelines for the Management of Urinary and Male Genital Tract Infections. Eur Urol 2001;40:575-588. Nicole LE. A Pratical Guide to the Management of Complicated Urinary tract Inefection. Drugs 1997; 53(4):583-592. Kosakai N, Kumamoto Y, Hirose T, Tanaka N, Hikichi Y Shigeta S et al. Comparative studies on activities of antimicrobial agents against causative organisms isolated from urinary tract infections. Jpn J Antibot 1990: 43(6) 954-967. Virckrey BG, Shekelle P, Morton S, Clark K, Pathak M, Kamberg C. Prevention and Managemente of Urinary Tratct Infections in Paralyzed Persons 1991:1-34. Rockville, MD, USA: Agency for Health Care Policy and Research. (resumo estruturado ht tp://cohrane.bireme.br) Nicole LE, Louie TJ, Jacques D, Martel A, Harding GKM, Sinave CP Treatment of Complicated Urinary Tract Infections . with Lomefloxacin Compared with That with TrimethoprimSulfamethoxazole. Antimicrob. Agents Chemother 1994; 38(6):1368-1373. Rubim RH, Shapiro ED, Andriole VT, Davis RJ, Stamm WE.General Guidelines for the Evaluation of New AntiInfective drugs for the Treatment of Urinary Tract Infection. Clinical Infectious Diseases 1992; 15 (suppl 1): 216-227. Cox CE, Marbury TC, Pit tman WG, Brown GL, Auerbach SM, Fox BC, Yang JY. A Randomaizes, Double-Blind, Multicenter Comparasion of Gatifloxacin Versus Ciprofloxacin in the Treatment of Complicated Urinary Tract Infection and Pyelonephritis. ClinTher 2002; 24 (2): 223-236.

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