UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE CENTRO DE CINCIAS BIOLGICAS E DA SADE NCLEO DE NUTRIO

JOS VALTER DOS SANTOS COSTA LUCAS RICARDO DOS SANTOS NAYANE SANTIAGO BARRETO

CASO CLNICO I: DOENA DE CROHN

Trabalho apresentado na disciplina de Fisiopatologia e Dietoterapia I como critrio de avaliao adotado pelas Prof Dra. Luciana C. Brito e Prof Dra. Kiriaque B. Ferreira Barbosa

SO CRISTVO/SE 2011

CASO CLNICO I: DOENA DE CROHN

1 IDENTIFICAO DO PACIENTE

Nome: M. R. O

Sexo: Feminino Leito: 5B

Idade: 43 anos Ala: C. M. C. I

Data de admisso: 02/02/2011

2 HISTRIA CLNICA Paciente deu entrada no hospital queixando-se de perda de peso intensa h aproximadamente um ano e meio, com episdios de diarria sanguinolenta, tenesmo, mucorria, dor abdominal e nuseas. Suspeitou-se de enterocolite ulcerativa.

3 DIAGNSTICO E/OU COMPLICAES CLNICAS A Doena de Crohn caracteriza-se por inflamao crnica de uma ou mais partes do tubo digestivo, desde a boca, passando pelo esfago, estmago, intestino delgado e grosso, at o reto e nus. Na maioria dos casos, no entanto, h inflamao do intestino delgado; o intestino grosso pode estar envolvido, junto ou separadamente. A base do diagnstico obtida pela histria com o paciente e pelo exame clnico. Os sintomas mais frequentes so diarria e dor abdominal em clica com nuseas e vmitos acompanhados de febre moderada, sensao de distenso abdominal piorada com as refeies, perda de peso, mal-estar geral e cansao. Pode haver eliminao, junto com as fezes, de sangue, muco ou pus. A doena alterna perodos sem qualquer sintoma com exacerbaes de incio e durao imprevisveis. Outras manifestaes da doena so as fstulas, que so comunicaes anormais que permitem a passagem de fezes entre duas partes dos intestinos, ou do intestino com a bexiga, a vagina ou a pele. Essa situao, alm de muito desconfortvel, expe a pessoa a infeces de repetio. As fstulas ocorrem isoladamente ou em associao com outras doenas da regio prxima ao nus, como fissuras anais e abscessos. Com o passar do tempo, podem ocorrer complicaes da doena. Entre as mais comuns esto os abscessos (bolsas de pus) dentro do abdmen, as obstrues intestinais causadas por trechos com estreitamento - causado pela inflamao ou por aderncias de partes inflamadas dos intestinos. Tambm pode aparecer a desnutrio e os clculos vesiculares devido m absoro de certas substncias. Outras complicaes, ainda que menos freqentes, so o cncer de intestino grosso e os sangramentos digestivos.

Havendo a suspeita da doena, radiografias contrastadas do intestino delgado (trnsito intestinal) podem ajudar na definio diagnstica pela presena de ulceraes, estreitamentos e fstulas caractersticas. O intestino grosso tambm costuma ser examinado por enema baritado (Rx com contraste introduzido por via anal) ou colonoscopia (endoscopia), com isso pode ser realizado bipsias da mucosa intestinal para serem analisadas ao microscpio.

4 TRATAMENTO FARMACOLGICO / INTERAES DROGA-NUTRIENTE QUADRO 1: Medicamentos utilizados no tratamento da patologia da paciente em suas comorbidades associadas. Frmaco (Princpio ativo) Aplicao
Atua prevenindo o desenvolvimento do processo inflamatrio, diminuindo a migrao de leuccitos, macrfagos e moncitos para o local da inflamao, a produo de mediadores qumicos do processo inflamatrio e imunolgico e diminui a produo de anticorpos. aplicado como antiinflamatrio. A azatioprina antagoniza o metabolismo das purinas e pode inibir a sntese de DNA, RNA e protenas, e tambm pode interferir no metabolismo celular e inibir a mitose. aplicado como Imunossupressor. Seu efeito inibitrio sobre mltiplos processos inflamatrios se d pela sua capacidade de inibir vrias citoquinas prinflamatrias, e outros mediadores inflamatrios. Portanto, aplicada como antiinflamatrio e imunossupressor. Por agir inibindo a H+K+ATPase, que causa a da acidez do estmago, ele aplicado como antiulceroso.

Posologia

Interaes
Provoca a reteno de Na e excreo de K, alm de o Clcio, fosfato e bloqueio da vitamina D.

Prednisona (Prednisona)

10mg via oral 1x/dia s 8 horas.

Azatioprina (Azatioprina)

400mg 2 comp. via oral 8/8 horas

absoro de Fe, vit. B12, nvel sanguneo de Na e glicose; a creatinina no sangue.

Mesalazina (cido 5aminossaliclico)

400mg 2 comp. via oral 8/8 horas

Omeprazol (Omeprazol)

40 mg via oral 1x / dia s 6 horas.

Buscopam composto (Butilbrometo de escopolamina e dipirona sdica) Luftal (Simeticona)

Como analgsico e antiespasmdico, estados espsticos dolorosos e clicas do TGI, entre outras.

40 gotas via oral at 6/6 horas.

Por atuar no estmago e no intestino, diminuindo a tenso superficial dos lquidos digestivos, rompendo ou dificultando a formao de bolhas que retm os gases que causa desconforto abdominal, estufamento, dor ou clicas no abdmen.

40 gotas via oral 8/8 horas.

5 AVALIAO DO ESTADO NUTRICIONAL

5.1 AVALIAO CLNICA

A paciente M. R. O; apresentava-se com enfraquecimento e queda capilar. Ao observar os olhos da paciente ficou constatado que as mucosas estavam coradas e sem sinal indicativo de ictercia. A regio temporal e orbital (escurecimento) encontrava-se depletada, assim como a bochecha e a clavcula (acrmio proeminente), um indicativo de perda de peso. Apesar deste quadro, observou-se uma maior concentrao de massa magra em detrimento do tecido adiposo, por este ser a primeira reserva energtica a ser utilizada em perodos de depleo. Constatou-se atravs de exame clnico especifico que M. R. O encontrava-se com sinais visveis de hidratao e quanto ao nvel de fora fsica verificou-se atravs do aperto de mo uma boa resposta. Soma-se a estes, presena de abdmen escavado, plano, flcido e dolorido a palpao. Quando foi feito a verificao de osculta timpnica observou-se a ausncia de gases. Deambulava normalmente e no apresentava edema identificvel ao sinal de cacifo. Informou-nos na ocasio estar com sono preservado. A paciente realizou trs dejees sem sangue e muco nas 24 h anteriores a avaliao.

5.2 AVALIAO ANTROPOMTRICA

Idade: 43 anos Peso atual = 44,2 kg Peso usual =70 kg (referido pelo paciente) Altura do joelho = 52 cm (para clculo da altura estimada) CB = 22,5 cm CP = 28 cm DCT = 10 mm DCSE = 11,02 mm Adutor do polegar = 5,2 mm

Clculos Necessrios: 1. Altura Estimada (Chumlea et. al., 1998) = 82,21 + (1,85 x Altura do joelho) (0,21 x Idade):

A.E = 82,21 + (1,85 x 52) (0,21 x 43) A.E = 82,21 + 96,2 9,03 A.E = 169,38 cm A.E = 1,69m

2. Estimativa do Peso Ideal (NHANES III, 1988-1994): Considerando o grupo hispnico para estimar o peso ideal em brasileiros, cuja faixa etria 40 a 49 anos, sexo feminino e peso que se encontra no percentil 50, encontramos que o peso ideal para a paciente 71,8 kg.

3. IMC (Atual) = Peso/Altura IMC = 44,2 / (1,69) IMC = 44,2 / 2,8561 IMC = 15,47 kg/m (Baixo Peso grau III OMS, 1998)

3.1 IMC (Usual) = Peso/Altura IMC = 70 / (1,69) IMC = 70 / 2,8561 IMC = 24,5 kg/m (Eutrofia - OMS, 1998)

4. Percentual de Peso Usual: % PU = (PA / PU) x 100 % PU = (44,2 / 70) x 100 % PU = 63% (Desnutrio grave Blackburn et al, 1977)

5. Percentual de Perda de Peso: % Perda de peso = PU PA / PU x 100 % Perda de peso = 70 44,2 / 70 x 100 % Perda de peso = 37% (Blackburn et al, 1977) - Perda de peso intensa em 1 ano e meio

6. Classificao do Estado de Gordura Corporal a partir da Circunferncia do Brao (Frisancho, 1990):

Classifica-se de acordo com o sexo feminino, na faixa etria de 40 a 44,9 anos e valor de CB no percentil 50, cujo valor 29,7 cm, como o valor da CB da paciente 22,5 cm (< percentil 5 Magreza).

7. Avaliao da Gordura Corporal a partir da Dobra Cutnea Tricipital (Frisancho, 1990): Classifica-se de acordo com o sexo feminino, na faixa etria de 40 a 44,9 anos e valor de CB no percentil 50, cujo valor 24,5 mm, como o valor da DCT da paciente 10 mm (< percentil 5 Magreza).

Consideraes:

De forma geral, pode-se dizer que a paciente sofreu um grave processo de desnutrio, em decorrncia da doena. A partir do clculo da estimativa de peso ideal percebeu-se que o peso usual dela aproximava-se do ideal e seu IMC classificava-a como eutrfica. J o seu peso atual, mostra ao longo de um ano e meio, a perda intensa de peso, e agora o IMC relata um baixo peso grau III, assim como o % de peso usual, que relata uma desnutrio grave. Com os valores da CB e da DCT, percebeu-se que M. R.O apresenta-se com estado de magreza em relao gordura corporal, por essa ser a primeira fonte energtica a ser utilizada e por os processos catablicos caractersticos da doena. O valor encontrado (5,2 mm) da musculatura adutora do polegar est abaixo do normal (8 a 12 mm) na paciente e indica reduo das atividades dirias, induzida pela desnutrio. Portanto, conclui-se que o diagnstico nutricional da paciente desnutrio grave.

5.3 AVALIAO BIOQUMICA

Os exames e as quantificaes laboratoriais fornecem os dados cientficos a serem utilizados na abordagem dos problemas identificados pela avaliao clnica e constituem um componente essencial da informao que contribui para o conjunto de dados do paciente. As informaes laboratoriais podem ser utilizadas para fins de diagnstico ou para confirmao de um diagnstico preliminar estabelecido durante o exame fsico ou mediante ao histrico do paciente (GUIMARES e GUERRA 1990).

QUADRO 2: Avaliaes bioqumicas feitas pela paciente M. R. O em perodos diferentes do seu internamento no Hospital Universitrio/UFS, em Sergipe.

Anlise Laboratorial da dosagem de: Albumina Mg Ca Hm Hb Ht VCM HCM CHCM Leuccitos Linfcitos

Concentrao 03/02/2011 2,82 2,0 8,5 3,73 8,83 28,1% 75,4 23,7 31,4 3590 28,1%

Concentrao 24/03/2011 3,71 10,1 30,4% 82,0 27,2 33,1 3830 1050

Valor de Referncia 3,5-5,5 g/dL 1,5-3,0 mg/dL 9-11,5 mg/dL 4,0-5,5/mm 12-16 g/dL 38-47% 81-99 fL 26-32 pg 32-36% 6.000-8.000 mm 20-30% ou1.5002.500cl./mm

Exames de sangue so fundamentais para determinar anemia por deficincia de ferro, protenas da fase reativa ligadas ao processo inflamatrio e se h albumina suficiente para evitar a desnutrio. A albumina exerce importante papel na presso osmtica, nas manifestaes de edema aparece em concentraes sricas entre 2,0 e 2,5g/dL, e concentraes abaixo de 1,5g/dL so consideradas alarmantes. A baixa concentrao de albumina srica em pacientes hospitalizados est associada com o aumento de morbimortalidade, sendo um excelente indicador de prognstico de risco nutricional em diferentes situaes clinicas. Porm, as concentraes reduzidas de albumina no esto diretamente envolvidas na patognese da desnutrio protico-calrica, podendo apenas indicar que a ingesto diettica de protenas no adequada para manter a sntese protica. De acordo com Wallach (2003), h uma relao entre a albumina e o estado nutricional, sendo que o valor encontrado de 2,82 g/dL da paciente de albumina srica sinaliza uma depleo moderada. O magnsio participa da funo muscular e nervosa e tem papel essencial em diversas reaes qumicas, como tambm no funcionamento das vitaminas do complexo B, utilizao de potssio, do clcio e da protena. Esse elemento absorvido ao longo do intestino, sendo que sua absoro influenciada pela sua concentrao diettica. Sua deficincia grave rara e seu estado nutricional difcil de determinar a partir de medidas sricas, visto que o magnsio srico permanece constante durante uma ampla variao dos nveis de ingesto. Sua deficincia pode levar diminuio de IgG e IgA. Como o valor de

referncia desse mineral de 1,5 a 3,0 mg/dL, ento o valor encontrado de 2,0 mg/ em M. R.O encontra-se dentro da normalidade.

Clcio Apenas 45% do clcio existente no plasma encontra-se sob forma difusvel ionizada, a nica importante para maior parte de suas funes no organismo, inclusive sobre o corao e sistema nervoso. Tendo em vista a existncia de uma frao ligada s protenas, especialmente albumina, torna-se necessria a determinao da proteinemia e fraes, para que se possa interpretar a significao clnica dos desvios da calcemia. A hipocalcemia o nico distrbio do ionte clcio observado na desidratao. Sua principal conseqncia consiste no aumento da irritabilidade neuromuscular, que pode conduzir ao quadro da tetania. A hipocalcemia (encontrada de forma sutil na paciente) constitui um aspecto importante da chamada sndrome ps-acidtica das diarrias, que um distrbio peculiar ao perodo de recuperao dos episdios diarricos graves acompanhados de desidratao e cuja patogenia a seguinte: durante a diarria, h balano negativo de clcio, mas a acidose, quase sempre presente, compensa tal carncia por aumentar a frao ionizada desse cationte; ao corrigir-se a acidose, baixa o teor dessa frao, ocorrendo, ento, as manifestaes de hipocalcemia.

Hemcias So os mais numerosos elementos figurados do sangue. Valores abaixo do normal, como os encontrados na paciente, so indicativos de anemia

Hemoglobina A hemoglobina o pigmento respiratrio do sangue, contido nas hemcias e encarregado do transporte de oxignio do pulmo ao tecido, e de dixido de carbono em sentido inverso (MILLER e GONALVES 1999). Sua baixa concentrao indicativo de anemia.

Hematcrito O valor do hematcrito ou volume globular reflete a massa total de clulas sanguneas na unidade de volume. Uma vez que o nmero de hemcias predomina largamente sobre os demais elementos figurados, o valor do hematcrito depende

praticamente do volume ocupado pelos glbulos vermelhos, sendo importante para o estudo das anemias (MILLER e GONALVES 1999). J o VCM e o HCM, so utilizados para a classificao das anemias, por refletir o tamanho das hemcias e a quantidade de hemoglobina presente nas mesmas, respectivamente. A partir dos primeiros valores encontrados, suas hemcias estavam microcticas, enquanto que no segundo momento apresentavam-se normais. O CHCM reflete a concentrao de hemoglobina para determinado hematcrito, correspondendo saturao da hemoglobina nas hemcias, as quais no primeiro momento se encontram hipocrmicas e a o segundo momento se encontram normais.

Leuccitos A designao de leuccitos se aplica aos elementos figurados do sangue circulante, bem como os seus precursores nos centros hematopoticos, que desempenham papel essencial no mecanismo de defesa do organismo contra as agresses infecciosas ou de outra natureza. So as nicas clulas completas, isto , nucleadas, do sangue do homem e dos mamferos. H normalmente, no adulto 6.000 a 8.000 leuccitos por milmetro cbico de sangue, sendo essas cifras mais elevadas durante o primeiro ano de vida. Devido os valores dos mesmos estar abaixo do normal, indica a susceptibilidade s infeces.

Linfcitos Os linfcitos so glbulos brancos formados em diversos rgos do corpo cuja funo defender-nos contra invasores, principalmente virais. Possuem receptores com funo de identificar invasores e esta funo somente manifesta ao serem formados. Podem ser: Linfcito T: so conhecidos como linfcitos assassinos, pois destroem as clulas infectadas e no o agente invasor que as infectam; Linfcito B: so responsveis pela produo de imunoglobulinas que neutralizam os invasores (antgenos) especificamente; Linfcito NK: So responsveis pelas reaes inespecficas que ocorrem para destruir clulas invadidas.

5.4 AVALIAO DIETTICA

M. R. O ficou por mais de trinta dias internada em jejum por necessitar de repouso gstrico decorrente do quadro de diarria persistente em crise aguda da patologia, isto favoreceu uma perda severa de peso. Processo que poderia ter sido revertido atravs da Terapia Nutricional Parenteral. Aps este perodo crtico a paciente evoluiu para uma dieta lquida e nos ltimos quinze dias de internao para uma dieta normal e refere boa aceitao das refeies oferecidas, porm isso no significa que as suas necessidades nutricionais foram atendidas.

5.4.1 NECESSIDADES ENERGTICAS DA PACIENTE

Clculo de acordo com o peso habitual: TMB = 655 + (9,6 x P) + (1,8 x E) (4,7 x I) TMB = 655 + (9,6 x 70) + (1,8 x 169) (4,7 x 43) TMB = 655 + 672+ 304,2 202,1 TMB = 1429 kcal

NE = TMB x FA x FI x FT NE = 1429x 1, 3 x 1, 5 x 1, 0 NE = 2786 kcal

Em pacientes enfermos desnutridos, utiliza-se o peso atual para clculo das necessidades iniciais de oferta energtica, para que as suas funes fisiolgicas se adequem gradualmente dieta ofertada, evitando assim o processo de hiperalimentao e suas complicaes. Em seguida, evolui-se as necessidades do paciente de acordo com o peso adequado ou desejvel. No entanto, a paciente j tinha certo tempo de internamento, e por isso supomos que essa evoluo tenha ocorrido. Ento para avaliarmos a adequao da dieta atual foi utilizado o peso habitual, por o IMC se encontrar na faixa de normalidade e o nosso objetivo ser recuperar o peso habitual.

6 DIAGNSTICO NUTRICIONAL

A desnutrio nos portadores de doena de Crohn uma constante, e no seria diferente com M. R. O. Ocasionada pela dificuldade na absoro dos nutrientes, aumento da taxa do metabolismo basal, perdas proteicas, interferncia dos medicamentos, anorexia (prpria da fase de crise) e insegurana em se alimentar por medo da piora do quadro. As diarrias e tambm a Disbacteriose intestinal, sempre presentes nos portadores de Crohn, levam desnutrio. A indicao de dieta hiperproteica e hipercalrica para recuperao do estado nutricional, com baixo teor de fribras, sendo a mais usada a fibra solvel, levemente hipolipdica, normoglicdica, hiperhdrica, hipervitamnica, hiperminerlica, com

suplementao de vitamina B12, B1 e B6, as vitaminas lipossolveis, vitamina C, cido flico e minerais como zinco, clcio e magnsio. Em condies graves a indicao de um suporte nutricional enteral, incluindo preparados de suplementos absorvveis isotnicos de aminocidos, glicose, gorduras, minerais e vitaminas. Nos casos de complicaes de doena de Crohn, o suporte da nutrio parenteral mais eficiente. Essa terapia vital para restaurar e manter a sade nutricional em pacientes com obstruo, fstulas, fase grave, resseces intestinais e na infncia, para que seja evitado um grave retardo no crescimento e desenvolvimento. Uma reposio nutricional adequada melhora muito os sintomas. H uma reduo de secreo e motilidade intestinal, reduo de atividade da doena, alvio na obstruo intestinal parcial, fechamento ocasional de fstulas entricas e renovao do sistema imunolgico. O doente de Crohn, com doena localizada no leo terminal ou aqueles que tm o leo removido, no possui absoro de vitamina B12, pois justamente no leo que ela seria absorvida. A reposio no organismo feita atravs de injeo de B12 de acordo com a orientao mdica. As vitaminas de complexo B so muito importantes para recuperao das funes orgnicas. O cido flico est especialmente indicado na doena do Crohn, pois interfere rapidamente na renovao do tecido epitlial intestinal (principalmente o delgado) e mucosa em geral. A vitamina E juntamente com a vitamina C so extremamente necessrias e, aliadas ao Zinco, melhoram o sistema imunolgico, participam na sntese dos tecidos e contribuem para integridade tecidual.

A combinao zinco e vitamina C auxilia o organismo a utilizar todo o seu potencial de defesa. Obs.: Para haver uma boa disponibilidade da vitamina C no organismo ela deve ser ingerida juntamente com a vitamina E. Para haver uma boa absoro do cido flico sua administrao deve ser feita aps duas horas da ingesto de suplementos com Zinco. Estudos demonstram que a terapia com a suplementao dessas vitaminas e esse mineral do bons resultados. O doente de Crohn, devido s constantes diarrias e destruio tecidual, necessita de uma dieta rica em potssio. Em casos graves, durante a internao, h necessidade da indicao de terapia com potssio para evitar a hipocalemia. A dieta rica em potssio ou terapia com potssio pode diminuir a absoro de vitamina B12 no intestino. A dieta rica em clcio ou a suplementao extremamente importante nas fases agudas da doena.

7 PRESCRIO DIETTICA

Em relao prescrio mdica da dieta e a acatada pelo Servio de Nutrio e Diettica, percebeu-se que da mesma forma que foi solicitada pelo mdico: dieta branda constipante foi atendida pelo SND. Observa-se que existiu um desrespeito as atribuies exclusivas do nutricionista, neste caso especfico, por ser atribuio do mdico estabelecer apenas a via de administrao da dieta e no fazer a prescrio dietoterpica como no caso supracitado. Diante deste quadro v-se a necessidade de o profissional nutricionista consientizar-se do seu papel e prerrogativas profissionais no deixando que tais fatos aconteam, pois tem este direito previsto em lei federal estabelecida. Cabendo a este avaliar as necessidades dietticas pontuais e especificas de cada paciente por estar capacitado para tais atribuies.

8 CLCULO DO CARDPIO PRESCRITO PARA O PACIENTE

QUADRO 3: Cardpio de um dia prescrito para paciente , levando-se em conta uma dieta branda constipante. ALIMENTO QUANT Kcal CHO PTN LIP Suco de goiaba Pra Beiju Ricota Po francs Creme vegetal Caf Leite desnatado Melancia Batata gratinada Peixe assado Arroz cozido Vagem Caldo de feijo Suco de acerola Broa Suco de goiaba Sopa de legumes Panqueca de carne c/ arroz Po francs Creme vegetal Mingau de maisena TOTAL 250 200 100 50 50 5 100 100 300 150 200 200 70 150 250 50 250 300 180 50 5 300 3010 107,5 124 498 95 134,5 27 37,21 36,00 99 258 244 256 24,5 16,65 65 236,36 107,5 168 514,8 134,5 27 408 3618,52 25,4 29,6 61,34 1,00 28,7 0,005 9,08 5,3 24,3 40,27 0,00 56,2 5,53 2,265 16 35,78 25,4 27,57 39,62 28,7 0,005 68,1 530,165 0,675 0,6 3,96 7,0 4,65 0,005 0,3 3,6 2,7 4,05 53,2 5,0 1,33 0,915 0,07 3,44 0,675 3,36 31,73 4,65 0,005 10,8 142,715 0,3 0,4 26,26 7,0 0,10 3,0 0,01 0,10 Tr 14,62 1,8 0,4 0,196 0,435 0,10 9,41 0,30 4,86 25,43 0,10 3,00 10,2 108,021

Obs: algumas das preparaes no foram encontradas da forma como estava descrita na prescrio diettica. Devido a isto, foram utilizadas preparaes consideradas semelhantes. Soma se a estes fatores a utilizao de diferentes tabelas de com posio de alimentos.

8.1 ADEQUAO DA DIETA A dieta bastante individualizada, havendo necessidade de uma boa anamnese alimentar e um contato muito estreito do mdico com o nutricionista e o paciente. O apetite

do doente de Crohn escasso, sendo imperativa uma dieta bem adequada, altamente nutritiva, usando-se diversos recursos alimentares com criatividade que podem programar o cardpio. O cardpio dirio est dentro do padro, dividido com 6 a 8 refeies, auxiliando assim na melhor digestibilidade, reposio das perdas de eletrlitos, de energia e na melhor absoro dos nutrientes. Cerca de 2.500 a 3.000 Kcal so necessrias para compensar perdas dirias pelas fezes e conseqente perda de peso. necessria uma dieta hipercalrica. Porm, a apresentada possui um VET de 3618,52 kcal que comparando as necessidades da paciente, aproximadamente 2786 kcal gera uma diferena na dieta ofertada de 832,52 kcal. Assim, fica notrio que a dieta foi superestimada, visto que neste perodo M. R. O referiu consumir todo alimento que lhe foi ofertado. Esta adequao diettica foi fundamentada nas recomendaes da DRI-AMDR (2005) para macronutrientes, levando em considerao o quadro patolgico da cliente e suas especificidades. Seguindo estes parmetros, o percentual de adequao para carboidratos na dieta deveria ser de 45-65%, protenas de 10-35% e de lipdios de20-35%. Os valores encontrados na dieta proposta pelo Servio de Nutrio e Diettica do Hospital foram adequados para o VET proposto, tendo uma adequao de 58,61%; 15,78% e 26,87% para carboidratos, protenas e lipdios, respectivamente. Todavia, no est dentro dos critrios preconizados para a doena de Crohn, pois carecia de uma dieta levemente hipolipdica e hiperproteica necessria a recuperao do estado nutricional da paciente. Aumentar as quantidades de protenas de alto valor biolgico deve ser uma das metas do planejamento contemplando ovos e carnes, em geral, sem gordura e bem cozidas. Soma-se a esta, uma diminuio nas quantidades de lipdios e uma melhoria na qualidade dos lipdios oferecidos na dieta. recomendado o consumo de gua de coco, gua natural sem gs, suco de lima da prsia, suco de laranja lima, suco de goiaba, caju, maracuj, ma ou suco de frutas no irritantes da mucosa. Na prescrio vemos um dos sucos mencionados, mas a variedade foi muito reduzida. Para complementar deve-se evitar os lquidos e alimentos gelados. Pode-se usar ch de ervas que ajudam na digesto, tais como: camomila, cidreira, erva-doce, hortel, ch verde, ch de jasmim. Na prescrio no os encontramos descritos e acreditamos ser em respeito ao hbito da paciente e/ou por no ser rotina do dia.

9 CONSIDERAES FINAIS A terapia nutricional tem como objetivo promover a cicatrizao dos locais com ulcerao, reparar os estados de desnutrio, melhorar a ingesto de alimentos, repor as perdas de nutrientes ocasionadas pelo hipercatabolismo, reduzir as complicaes causadas pela m absoro intestinal, restabelecer as funes do sistema digestrio, estimular o sistema imunolgico e minimizar os efeitos colaterais dos frmacos em uso com os nutrientes.