ANAMNESE:

Nome: _______________________________________________________________________

Queixa principal (motivo da consulta):______________________________________________

História médica:

1.) Está fazendo tratamento médico atualmente?

2.) Está tomando algum medicamento?
3.) Já esteve seriamente hospitalizado?
4.) Apresenta ou já apresentou alguma dessas enfermidades:

ANEMIA DIABETES

ALERGIAS EPILEPSIA

PROBLEMAS SANGUÍNEOS HEPATITE

PROBLEMAS ÓSSEOS HERPES

PROBLEMAS CARDÍACOS PROBLEMAS ENDÓCRINOS

PROBLEMAS RENAIS DISTÚRBIOS PSICOLÓGICOS

DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS ENDOCARDITE BACTERIANA

ASMA SÍFILIS

SINUSITE HIV

HIPERTENSÃO ARTERIAL TUBERCULOSE

5.) Range os dentes ou sente dor nas articulações?

6.) Traumatismo na face ou na cabeça?
7.) Teve alguma reação incomum (alergia ou sensibilização) a algum medicamento?
8.) Está grávida atualmente?
9.) Tem algum tipo de vício?

ÁLCOOL TABACO DROGAS

Data: ___/___/___

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Assinatura do paciente ou responsável