Actualización en Alergia Ocular - Tomo I, II & III

Actualizacin en alergia ocular
Tomo I
JOAN BARTRA TOMS ELENA ARRONDO MURILLO
Editorial Glosa Ronda de Sant Pere, 22, principal 2. - 08010 Barcelona Telfonos 932 684 946 / 932 683 605 - Telefax 932 684 923 E-mail: glosa@abaforum.es Coordinacin editorial Carlos Manrubia Direccin artstica y produccin Gemma Boada ISBN: 84-7429-164-X Obra completa ISBN: 84-7429-165-8 Tomo I Depsito Legal: B-9.842-2003 Soporte vlido Laboratorios Dr. Esteve, S.A. Glosa, S.L. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida ni transmitida en ninguna forma o medio, incluyendo las fotocopias o cualquier sistema de recuperacin de almacenamiento de informacin, sin la autorizacin por escrito del titular del Copyright.

Tomo I
AUTORES
ELENA ARRONDO MURILLO
Mdico Adjunto. Servicio de Oftalmologa. Hospital Mtua de Terrassa

JOAN BARTRA TOMS
Mdico Adjunto. Servicio de Alergia. Hospital Universitari de Girona Dr. Josep Trueta
M. TERESA CERD I TRIAS
ANNA CISTER BAHIMA
Jefe de Servicio. Servicio de Alergia. Institut Universitari Dexeus. Barcelona

ERNESTO ENRIQUE MIRANDA
Mdico Adjunto. Servicio de Alergia. Hospital General de Castelln

TONI SALVADOR PLAY
Jefe de Servicio. Servicio de Oftalmologa. Hospital Mtua de Terrassa

M. DEL MAR SAN MIGUEL MONCN
Mdico Adjunto. Servicio de Alergia. Institut Universitari Dexeus. Barcelona

JOSEP TORRAS SANVICENS
Imgenes exploracin ocular: Servicio de Oftalmologa. Hospital Mtua de Terrassa Imgenes plantas:
JORDI MORENO ROMERO
Unidad de Botnica. Universitat Autnoma de Barcelona Imgenes polen:

JORDINA BELMONTE SOLER
Unidad de Botnica. Universitat Autnoma de Barcelona
NDICE
Prlogo Anna Cister Bahima Prlogo Toni Salvador Play Epidemiologa y gentica de la alergia ocular M. del Mar San Miguel Moncn Anatoma ocular Elena Arrondo Murillo y Joan Bartra Toms Fisiopatogenia de la alergia ocular M. Teresa Cerd i Trias Anamnesis y exploracin en la alergia ocular Elena Arrondo Murillo y Joan Bartra Toms Diagnstico inmunoalergolgico de la alergia ocular Ernesto Enrique Miranda
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PRLOGO
Dos hechos nos impulsan a celebrar este nuevo tratado que un grupo de jvenes especialistas de reconocida solvencia aportan ahora al conocimiento de la alergia ocular. Por un lado, el aumento exponencial de la presencia de enfermedades alrgicas. Por el otro, la globalizacin y tecnificacin progresiva e imparable de nuestra sociedad que multiplica los contactos de todo tipo con nuevas sustancias creando ambientes y atmsferas, limitadas o no, al entorno laboral, que provocan la necesidad de adentrarse en el conocimiento de territorios inexplorados. Por todo ello, nos parece que una puesta a punto sobre este tema puede ayudar y deseamos que apasione tanto al especialista como al mdico de medicina general interesado en el tema, al que acuden los pacientes afectos de esta patologa. La Dra. San Miguel nos recuerda en el primer tomo la importancia de la gentica en esta afeccin y su epidemiologa, as como los factores que predisponen a la aparicin de esta patologa. La Dra. Arrondo y el Dr. Bartra repasan la anatoma de las estructuras donde se desarrolla la alergia ocular y explican las peculiaridades de su exploracin. La Dra. Cerd abre la puerta a su fisiopatogenia y a continuacin el Dr. Enrique hace las correspondientes disquisiciones sobre su diagnstico y las tcnicas empleadas para conseguirlo, que aunque siendo la mayora las habituales del diagnstico de otros tipos de alergia, en el ojo presentan un cariz distinto y una base inmunolgica peculiar. En el tomo II, el Dr. Bartra, el Dr. Torras y la Dra. Arrondo conjugan muy bien las especialidades para ofrecernos el captulo de las formas clnicas en que se presenta esta patologa as como el correspondiente al tratamiento. Los conocimientos procedentes de las dos especialidades, alergia y oftalmologa, quedan muy bien detallados en el diagnstico diferencial de esta entidad.
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ACTUALIZACIN EN ALERGIA OCULAR
Finalmente, en el tomo III se describen aquellos casos clnicos que son ms habituales o ms demostrativos para aplicar aquellos conocimientos que se habrn adquirido a lo largo de la obra. Felicitamos a los autores que han contribuido a la realizacin de esta obra y esperamos y deseamos que el que es para nosotros magnfico agiornamiento al tema de la alergia ocular, contribuya a mejorar su conocimiento y a la ms eficaz lucha contra ella. Anna Cister Bahima Jefe de Servicio. Servicio de Alergia. Institut Universitari Dexeus. Barcelona
PRLOGO
Una de las expresiones ms peyorativas en el mundo de la oftalmologa es la de: ...me he pasado el da viendo picores de ojo..., indicando el nivel ms bajo de calidad e inters clnicos de la actividad asistencial. Este sentimiento, bastante extendido, tiene como consecuencia que el sntoma ms frecuente en nuestras consultas no reciba la atencin que se merece ni, por tanto, la solucin al problema. Tenemos en las manos el trabajo de unos compaeros que en parte por inters propio, en parte estimulados por su entorno inmediato y sobre todo porque la prctica diaria les ha hecho conscientes de la importancia del tema, pretende salir al paso del incorrecto enfoque, en muchos casos por falta de sistematizacin, de aquel signo clnico, el picor, el primero entre la pltora que forma la sintomatologa de la alergia ocular. Soy consciente de que los prlogos son poco ledos ya que los lectores de textos tcnicos vamos a menudo directamente a tal o cual captulo que nos pueda dar respuesta inmediata a nuestro inters puntual, y ms en estos tiempos acelerados. Sin embargo, recomiendo una lectura reposada de los sucesivos captulos para disfrutar del placer de adquirir o refrescar las bases anatmicas y fisiopatolgicas de la alergia as como de su importante epidemiologa, y as entender mejor las manifestaciones clnicas, su diagnstico y por fin su tratamiento, entretenindonos en las ilustraciones y fotografas que han sido realizadas sacando tiempo de una agenda apretada con los pacientes en la puerta de la consulta, esperando.
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Estoy seguro de que aquellos profesionales, ya sean mdicos de familia, pediatras, alerglogos u oftalmlogos, en la consulta regular o en la urgencia, que se enfrenten una vez ms con el me pican los ojos, doctor hallarn en esta obra la ayuda que precisan sus pacientes. Muchas gracias por vuestra atencin, disfrutad del libro. Toni Salvador Play Jefe de Servicio de Oftalmologa. Hospital Mtua de Terrassa
EPIDEMIOLOGA Y GENTICA DE LA ALERGIA OCULAR

M. DEL MAR SAN MIGUEL MONCN
INTRODUCCIN
En las ltimas dcadas, la prevalencia de las enfermedades alrgicas ha aumentado considerablemente en los pases desarrollados. El 25 % de la poblacin general presenta algn tipo de enfermedad alrgica. La mayora de pacientes alrgicos presentan manifestaciones en diversos rganos diana, siendo frecuente la afectacin alrgica a nivel ocular. En un estudio realizado por Marrache et al. en 5.000 nios alrgicos, el 32 % de stos presentaba afectacin ocular como nica manifestacin de su alergia. Por otra parte, en algunos casos el componente alrgico ocular es el ms invalidante. La alergia ocular es, por tanto, motivo frecuente de consulta a alerglogos, oftalmlogos, pediatras y mdicos de atencin primaria. Un mayor conocimiento de estas patologas, as como de los mecanismos inmunolgicos y de la predisposicin gentica subyacente, podran conducir a la aplicacin de nuevas terapias y por tanto a un mejor control de estas enfermedades. Dentro de las enfermedades alrgicas oculares consideraremos: la conjuntivitis alrgica aguda (clasificndose sta en estacional o perenne segn la forma de presentacin, dependiendo del alrgeno implicado); la queratoconjuntivitis atpica; la queratoconjuntivitis vernal, la conjuntivitis papilar gigante y la dermatoconjuntivitis de contacto.
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EPIDEMIOLOGA
Son escasos los estudios epidemiolgicos realizados sobre alergia ocular como tal. En la mayora de estudios se considera a la alergia ocular en el contexto de otras enfermedades atpicas, principalmente a la rinitis, estudiando globalmente la rinoconjuntivitis. Cada una de las distintas manifestaciones de la alergia ocular presenta una prevalencia diferente, pudiendo existir algunas diferencias entre las distintas prevalencias publicadas, dependiendo de diversos factores, como la zona en donde se estudian. En un estudio prospectivo realizado por Belfort et al. en 134 pacientes con conjuntivitis alrgica en Sao Paulo visitados por especialistas en alergia ocular a nivel hospitalario, el 46 % de los pacientes padeca queratoconjuntivitis vernal, el 40 % queratoconjuntivitis atpica y el 8 % conjuntivitis alrgica perenne. Estudios epidemiolgicos tales como el International Study for Asthma and Allergies in Childhood demuestran que existen grandes diferencias en la prevalencia de enfermedades alrgicas en nios y han sugerido que los factores tnicos son factores determinantes en la rinitis y la conjuntivitis alrgica, independientemente del ambiente externo del nio. La importancia de la conjuntivitis alrgica reside ms en su frecuencia que en su gravedad. As, la conjuntivitis alrgica en sus distintas formas de presentacin estacional o perenne es la forma de manifestacin ms frecuente de alergia ocular, correspondiendo a aproximadamente el 66 % de todas las enfermedades alrgicas oculares observadas en largas series de pacientes visitados. La conjuntivitis alrgica se asocia muy frecuentemente a rinitis. En el estudio epidemiolgico ALERGOLGICA realizado en Espaa en 1995 se objetiva que el 50 % de los pacientes afectos de rinitis alrgica presentaba asociados sntomas conjuntivales. Dependiendo del alrgeno implicado, aproximadamente el 90 % de los pacientes que presentan sntomas clsicos inducidos por polen presenta conjuntivitis alrgica en diverso grado de afectacin, mientras que aproximadamente el 50 % de los pacientes con rinitis alrgica perenne tiene sntomas alrgicos a nivel ocular. La queratoconjuntivitis vernal es una patologa inflamatoria que cursa con afectacin bilateral y grave pudiendo producirse alteraciones visuales. Es la forma ms rara, constituyendo entre el 0,5 y el 1 % de las enfermedades oculares en la mayora de pases. Los nios afectados suelen presentar antecedentes personales o familiares
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de atopia. Podemos encontrar esta patologa en todo el mundo, aunque es ms frecuente en regiones ridas con clima clido tales como el rea mediterrnea, el centro y sur de Amrica y el centro de frica. La incidencia de esta patologa vara de pas a pas, y tambin pueden existir variaciones considerables en una misma regin de un ao a otro. Es ms frecuente en el sexo masculino y generalmente afecta a nios en edad prepber. La queratoconjuntivitis atpica es la afectacin inflamatoria alrgica, bilateral y grave que aparece en algunos pacientes afectos de dermatitis atpica. Entre el 15-40 % de los pacientes afectos de dermatitis atpica presenta queratoconjuntivitis atpica. No se han realizado estudios genticos especficos en la queratoconjuntivitis atpica. La prevalencia de sensibilizacin a neumoalrgenos habituales en estos pacientes es alta. As, hasta el 90 % presenta tests cutneos positivos principalmente a caros del polvo domstico y epitelio de gato. La conjuntivitis papilar gigante es una patologa alrgica inflamatoria en la que se afecta normalmente la conjuntiva palpebral superior y se asocia al uso de prtesis oculares, fundamentalmente a lentes de contacto. Se estima que el 1-5 % de pacientes que usan lentes de contacto rgidas y el 10-15 % de los que usan lentes de contacto blandas desarrolla una conjuntivitis papilar gigante. El grupo de edad en el que aparece con ms frecuencia es en el que se utilizan lentes de contacto, es decir, en edades comprendidas entre la adolescencia y los 40 aos. No se han realizado estudios genticos en esta entidad.
GENTICA
El concepto de atopia, introducido por Coca y Cooke en 1923, ha sido asociado con una predisposicin gentica durante mucho tiempo, a pesar de la falta de evidencias sustanciales que demostraran un claro patrn hereditario. El componente hereditario de la respuesta IgE se sospech ya en los primeros estudios que observaban una agrupacin familiar de las enfermedades alrgicas. En la actualidad, no hay ninguna duda de que existe una contribucin gentica en la patognesis de las enfermedades alrgicas: estudios en familias y en gemelos han demostrado la influencia de los genes en el desarrollo de alergia. Hay familias en las que varios miembros presentan enfermedades alrgicas, y sabemos que los hijos de padres alrgicos tienen un riesgo mayor de padecer alguna enfermedad alrgica. Los estudios realizados en los ltimos aos, y principalmente con la aplicacin de tcnicas de biologa molecular,
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han aportado importantes avances en el conocimiento de las enfermedades alrgicas. No obstante, no puede considerarse que las enfermedades alrgicas sean causadas por el efecto de un nico gen, ni por el resultado de una suma de efectos mendelianos; deberan considerarse como el resultado de los efectos de varios genes interactivos, junto con la influencia de mltiples factores ambientales. Las enfermedades alrgicas oculares claramente presentan un fuerte componente hereditario, aunque la herencia de estas enfermedades tampoco sigue el clsico patrn mendeliano, lo que sugiere que la implicacin gentica en la alergia ocular es compleja y multifactorial. La mayora de estudios de investigacin gentica se han centrado en otras patologas alrgicas como el asma, la dermatitis atpica y la rinitis, siendo muy escasos los estudios realizados en la patologa alrgica ocular. Las enfermedades alrgicas oculares comparten diversas caractersticas clnicas y patognicas con el resto de manifestaciones de la enfermedad alrgica, por lo que la mayora de conocimientos que disponemos sobre la predisposicin gentica a la alergia ocular se extrapola de los encontrados en otras enfermedades alrgicas como el asma, la rinitis o la dermatitis atpica. En cualquier patologa se pueden realizar principalmente 3 tipos de estudios genticos: 1. Estudios genticos convencionales de tipo epidemiolgico, estudiando la presencia de una determinada patologa en una poblacin o en una familia. 2. Estudios de asociacin con HLA. 3. Mapeo gnico. Existe una fuerte predisposicin gentica en la conjuntivitis alrgica. En el estudio realizado por Bonini et al. en 195 pacientes afectos de queratoconjuntivitis vernal, el 45 % de los mismos presenta antecedentes familiares de atopia. As mismo, tambin parece existir un factor hereditario en la queratoconjuntivitis atpica. Diversos estudios han investigado la implicacin de los genes ligados al HLA en el reconocimiento antignico y en la respuesta alrgica. Estos estudios se han centrado en el papel de los antgenos de HLA de clase II en la interaccin entre eptopos antignicos especficos y receptores de clulas T durante la presentacin antignica, aunque hasta el momento no existe una clara evidencia de la asociacin entre HLA y
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alergia ocular. Mediante el mapeo gnico se ha buscado directamente los cromosomas implicados en distintas patologas alrgicas, aunque la mayora de estos estudios se han focalizado en el asma y en la atopia. El cromosoma 5 contiene un cluster gnico que codifica diversas citocinas incluyendo la IL-4, IL-13, IL-3, IL-5 y el interfern . Se han encontrado anomalas de esta regin del cromosoma 5 en el asma y en otras enfermedades alrgicas. Dada la implicacin de estas citocinas tambin en la patognesis de las enfermedades alrgicas oculares, parecera razonable sugerir la implicacin de este cluster gnico en el desarrollo de la alergia ocular. Uno de los pocos estudios genticos publicados en alergia ocular es el realizado por Nishinura et al. sobre la implicacin de diversos cromosomas en la conjuntivitis alrgica. Estos autores encuentran evidencia de vnculo gentico de la conjuntivitis alrgica con los cromosomas 5, 16 y 17. Por otro lado, detectan una asociacin dbil con el cromosoma 6 cuando los estudios se restringen a alrgenos especficos, y no detectan evidencias de asociacin de la conjuntivitis con los cromosomas 11 y 12. En este trabajo se sugiere la existencia de genes responsables de enfermedad alrgica rgano-especfica. La investigacin de los factores genticos implicados en las enfermedades alrgicas se ha focalizado principalmente en los genes directamente implicados en el control de la produccin de IgE, y en la activacin de los linfocitos T helper y las citocinas proinflamatorias. Se han asociado con fenotipos asmticos polimorfismos del factor de necrosis tumoral y del adrenorreceptor 2 y del HLA DQB1. Con fenotipos de atopia se han asociado polimorfismos de la IL-4, IL-4R, HLA DRB1 y de la subunidad del receptor de las clulas T. Sin embargo, como se ha visto en otros estudios genmicos, hay una importante variacin tnica. As, en un estudio realizado en nuestro pas en poblacin canaria no encuentran evidencia de asociacin entre los marcadores de IL-4R1 y el receptor de alta afinidad de la cadena con la enfermedad atpica. Se han propuesto muchos genes como candidatos de ser los implicados en estas patologas, aunque an es necesario realizar ms estudios que verifiquen estos datos. Se estn realizando esfuerzos en todo el mundo en identificar los genes implicados en las enfermedades alrgicas, debido al convencimiento de que la identificacin de estos genes puede llevar al desarrollo de nuevas terapias. La molculas implicadas en la reaccin alrgica como citocinas, quemocinas y sus receptores, molculas del complejo mayor de histocompatibilidad y factores de transcripcin podran llevar a la identificacin de genes implicados en las enfermedades alrgicas. Los estudios
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realizados hasta el momento sugieren la existencia de una heterogeneidad gentica en las enfermedades alrgicas. En conclusin, podramos decir que la implicacin de los factores genticos en la alergia ocular no est todava suficientemente aclarada. Aunque los estudios realizados en otras enfermedades alrgicas pueden aportar datos tiles en el conocimiento de la alergia ocular, son todava necesarios ms estudios en las enfermedades alrgicas en general, aunque tambin seran interesantes los estudios centrados en la alergia ocular. Todo ello nos podra conducir no slo a aumentar nuestro conocimiento en estas enfermedades sino tambin a mejorar el tratamiento y control de las mismas.
Bibliografa
Alergolgica: Factores epidemiolgicos, clnicos y socioeconmicos de las enfermedades alrgicas en Espaa. Sociedad Espaola de Alergia e inmunologa Clnica; 1995. Belfort R, Marbeck P, Hsu CC, Freitas D. Epidemiological study of 134 subjects with allergic conjunctivitis. Acta Ophtalmol Scan 2000;78:38-40. Bielory L. Allergic and immunological disorders of the eye. Part II: Ocular allergy. J Allergy Clin Immunol 2000;106:1019-32. Bielory L. Allergic and immunologic disorders of the eye. En: Middleton E, Reed ChE, Ellis EF, Adkinson NF, Yunginger JW, Busse WW, editores. Allergy: Clinical & Practice. St. Louis: Mosby; 1998. p. 1148-61. Bloch-Michel E, Verin P, Dibie A. Observatoire des allergies oculaires. National epidemiologic survey of chronic (perennial) allergic conjunctivitis and/or keratoconjunctivitis seen in ophthalmology. Allerg Immunol (Paris) 1996;28: 234-41. Bonini S, Lambiase A, Bonini S. Genetics of ocular allergy. Acta Ophtalmol Scan 2000:31-2. Bonini S, et al. Cross sectional survey and natural history of 195 patients with vernal keratoconjuntivitis. Invest Ophtalmol Vis Sci 1998;39:S547. Friedlaender MH. Current concepts in ocular allergy. Ann Allergy 1991;67:5-13. Hjern A, Haglund B, Hedlin G. Ethnicity, childhood environment and atopic disorder. Clin Exp Allergy 2000;30:521-8. Katelaris CH. Allergic rhinoconjunctivitis. An overview. Acta Ophtalmol Scand 2000; 78:66-8. Marrache F, Brunet D, Frandeboeuf J, et al. The role of ocular manifestations in childhood allergy syndromes. Rev Fr Allergol Immunol Clin 1978;18:151-5. Morrison JFJ. Genetic and ethnic factors in allergy and asthma. Allergy 1999;54:9-11. Nishimura A, Campbell-Meltzer RS, Chute K, Orrell J, Ono SJ. Genetics of allergic disease: evidence for organ-specific susceptibility genes. Int Arch Allergy Immunol 2001;124:197-200. OShea JG. A survey of vernal keratoconjunctivitis and other eosinophil-mediated
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ANATOMA OCULAR
ELENA ARRONDO MURILLO JOAN BARTRA TOMS
Para entender las distintas formas clnicas de la alergia ocular as como sus mecanismos fisiopatognicos debemos conocer las estructuras anatmicas sobre las que se asientan todos estos procesos. El ojo, anatmicamente, lo podemos dividir en 4 partes: 1. El globo ocular, que sera el rgano receptor en el que se ubica la retina (membrana sensible a la luz) y un sistema ptico que conduce los haces luminosos hasta ella. 2. Va ptica: mecanismo de transmisin del sistema nervioso que transporta los impulsos de la retina al crtex cerebral donde son procesados. 3. Sistema muscular extraocular que permite al globo ocular los movimientos propios para determinar el campo de recepcin. 4. Anejos oculares: constituido por los anejos destinados a alojar y proteger al globo ocular. Esta ltima parte o divisin anatmica es la que contiene la conjuntiva tarsal y palpebral, las glndulas lacrimales y los prpados, que son las estructuras afectoras y efectoras en la alergia ocular, aunque tambin la crnea, elemento anatmico englobado dentro de la estructura del globo ocular, sufre las consecuencias de la fisiopatogenia de algunas formas clnicas de la alergia ocular.
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CRNEA
Es una estructura transparente (debido a la distribucin regular de las fibras de colgeno y a la ausencia de trama vascular) con morfologa de casquete esfrico que ocupa la porcin ms anterior del globo ocular. Su forma es ovalada con un dimetro horizontal medio de 12,6 mm y vertical de 11,7 mm, y su espesor variable siendo mayor en la zona perifrica que en el centro. Es la lente ms potente del ojo. Al ser una estructura totalmente avascular, para su metabolismo depende de la difusin de metabolitos desde el humor acuoso en su parte posterior, de la pelcula lacrimal en su porcin anterior y de los vasos sanguneos del limbo (estructura que rodea toda la periferia corneal en su continuacin con la esclera). Si se realiza una diseccin microscpica se distinguen 5 capas en la crnea: 1. Epitelio: se trata de un epitelio escamoso estratificado no queratinizado formado por 5 hileras de clulas aproximadamente con una gran capacidad de regeneracin a partir del epitelio basal del limbo esclerocorneal. 2. Membrana de Bowman: capa acelular fina y muy transparente formada por fibras de colgeno. 3. Estroma: constituye el 90 % del espesor corneal total. Formado por haces densos y regularmente paralelos de colgeno que forman laminillas y una sustancia fundamental con escasos queratinocitos y leucocitos. 4. Membrana de Descemet: condensacin del estroma corneal que forma la capa ms resistente y elstica de la crnea. 5. Endotelio: monocapa de clulas hexagonales sin capacidad regenerativa que tapiza la cara interna de la crnea y est en contacto con el humor acuoso. Mantiene la transparencia corneal regulando una adecuada hidratacin (75-80 %). La crnea es una estructura rica en terminaciones nerviosas sensitivas amielnicas procedentes del nervio oftlmico que se localizan en el estroma superficial y a nivel subepitelial. En los estudios histoqumicos se ha observado que la crnea tambin est dotada de receptores de histamina H1, con la consiguiente relevancia en el papel que puede jugar esta estructura no slo en las secuelas de un proceso grave de una queratoconjuntivitis vernal o atpica sino tambin en la fisiopatogenia de las otras formas clnicas de la alergia ocular.
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CONJUNTIVA
Membrana mucosa vascularizada de revestimiento responsable de la secrecin de mucus que se requiere para la estabilidad de la pelcula lagrimal y transparencia corneal. Est ricamente vascularizada y contiene los componentes celulares inmunolgicos necesarios para iniciar y mediar las reacciones inflamatorias y sintetizar las distintas inmunoglobulinas. Anatmicamente presenta tres porciones: 1. Conjuntiva tarsal o palpebral: parte del borde libre palpebral (en la zona de transicin del epitelio estratificado escamoso queratinizado propio del prpado al epitelio estratificado escamoso no queratinizado propio de la conjuntiva) hasta la zona del frnix. La conjuntiva tarsal est fuertemente unida al tarso. 2. Conjuntiva bulbar: recubre el globo ocular hasta el limbo esclerocorneal donde se adhiere firmemente a la cpsula de Tenon. La podemos dividir en dos partes: A) Parte escleral: se extiende desde el frnix al limbo esclerocorneal. B) Parte limbar: forma un anillo de aproximadamente 3 mm alrededor de la crnea en la zona de transicin del epitelio corneal al conjuntival. 3. Frnix o fondo de saco conjuntival: zona de transicin entre la conjuntiva tarsal y la bulbar. Podemos diferenciar segn su localizacin 3 partes: A) Frnix superior: situado a unos 8 mm del limbo esclerocorneal. B) Frnix inferior: situado a unos 8 mm del limbo. C) Frnix lateral: situado a unos 14 mm del limbo. En la zona medial no existe saco conjuntival, existiendo dos formaciones especiales: el pliegue semilunar y la carncula, que est formada por tejido conectivo y graso recubierto por un epitelio conjuntival en el que observamos glndulas sebceas, folculos pilosos y clulas caliciformes. Podemos estratificar la mucosa conjuntiva en 3 partes: 1. Epitelio conjuntival con 7 u 8 planos de clulas y en la que se encuentran entre otros componentes linfocitos, clulas presentadoras de antgeno (clulas de Langerhans) y otros mediadores de las respuestas inmunolgicas propias de la superficie ocular. 2. Zona de membrana basal que separa el epitelio conjuntival del estroma conjuntival o estroma.
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3. Corion: rico en colgeno y clulas inmunocompetentes las cuales explican las rpidas y violentas reacciones inflamatorias que ocurren en este nivel.
APARATO LAGRIMAL
Debemos separar dos estructuras anatmica y fisiolgicamente bien diferenciadas: 1. Aparato secretor: formado por glndulas lagrimales principal y accesorias, encargada de la formacin de la lgrima. 2. Aparato excretor o va lagrimal.
Aparato secretor lagrimal

Participa en la secrecin de la lgrima. Formado por: 1. Glndula lagrimal principal: situada en la parte superoexterna de la rbita. Formada por dos partes: A) Porcin orbitaria superior B) Porcin palpebral inferior Ambas partes estn separadas por la aponeurosis del msculo elevador del prpado superior. Se trata de una glndula exocrina con una estructura tubuloacinar lobulada y cuyo parnquima est formado por lacrimocitos cuyo citoplasma contiene afodrina, protena encargada del proceso secretorio. La glndula drena al frnix superior en su porcin externa o lateral mediante pequeos conductos secretores. Esta glndula es la responsable de la secrecin lagrimal refleja, cuya inervacin es por el sistema simptico-parasimptico que se inicia en el ncleo lacrimosecretor del rombencfalo y termina en el nervio lagrimal, rama del nervio oftlmico o primera rama del trigmino. 2. Glndulas lagrimales accesorias: responsables de la secrecin lagrimal basal y cuya regulacin es por la va simptica. Existen dos tipos de glndulas lagrimales accesorias: A) Glndulas de Krause: situadas en los fondos de saco conjuntivales. En el prpado superior hay 20 glndulas y 8 en el prpado inferior. B) Glndulas de Wolfring: situadas en el prpado superior a nivel conjuntival por encima del tarso.
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La pelcula lagrimal est en contacto directo con la conjuntiva tarsal y palpebral y con la crnea. Es la segunda lnea de defensa del ojo despus de los prpados. El volumen es de 7-9 l y su secrecin basal es de 1-2 l/min. Est constituida por tres capas con un espesor total de unos 35 m aproximadamente. A) Capa lipdica externa: segregada por las glndulas de Zeiss (glndulas sebceas que se encuentran en los folculos pilosos de las pestaas) y Meibomio (situadas en las lminas del tarso). Esta capa lipdica est compuesta por triglicridos, cidos grasos libres y colesterol. Su misin es: 1. Evitar la evaporacin del componente acuoso. 2. Aumentar la tensin superficial de la pelcula lagrimal aumentando as su estabilidad a travs sobre todo de las lipocalinas. B) Capa acuosa: producida por las glndulas lagrimales. Es la capa ms gruesa de todas y en su 98 % es H2O, conteniendo adems electrolitos, hormonas, molculas orgnicas y protenas. Su pH oscila entre 7.14 y 7.82 y su presin osmtica de 305 mOsm/kg. Entre sus propiedades destacan: 1. A travs suyo difunde el oxgeno necesario para el metabolismo del epitelio corneal. 2. Accin antibacteriana por la lisozima, betalisina y lactoferrina que contiene. As mismo, la capa acuosa tiene un contenido de inmunoglobulinas siendo la IgA la que se encuentra en mayor concentracin, la cual juntamente con la IgG son sintetizadas en las glndulas lagrimales al ser estructuras ricas en linfocitos y clulas plasmticas. El resto de inmunoglobulinas as como otras protenas que intervienen en los mecanismos de defensa provienen del filtrado vascular, el cual representa el 1% de las protenas totales de la pelcula lagrimal. 3. Proporcionar una superficie ptica lisa. 4. Arrastrar los residuos de conjuntiva y crnea. C) Capa mucinosa o proteica interna: segregada por las clulas caliciformes y glndulas de Henle y Manz de la conjuntiva. Entre sus propiedades destacan: 1. Transformar en hidrfila la naturaleza hidrfoba del epitelio corneal. 2. Contribuir en la estabilidad de la pelcula lagrimal.
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Glndulas de Krausse Conjuntiva del fornix
Clulas caliciformes
Conjuntiva palpebral
Conjuntiva bulbar Glndulas de Manz
Glndulas de Wolfring Criptas de Henle Tarso Pelcula lagrimal
FIGURA 1
Estructura anatmica palpebral superior y conjuntival.
Sistema excretor lagrimal

Se inicia en los orificios lagrimales (puntos lagrimales o vlvulas de Bochdalek de 0,3 mm de dimetro) los cuales se continan con las papilas lagrimales superior e inferior, situados en el extremo interno de los bordes libres palpebrales. Dichos canalculos siguen un trayecto vertical (constituyen la parte ms estrecha de la va lagrimal) y un trayecto horizontal hasta desembocar en el saco lagrimal en un trayecto previo comn a los dos canalculos y que es el seno de Maier que contiene la vlvula de Rosenmller. El saco lagrimal constituye la parte ms ancha de la va lagrimal y est situado en la pared interna de la base orbitaria por debajo del ligamento palpebral medial. La parte superior del saco lagrimal tiene forma de cpula y las fibras que lo rodean se denominan msculo tensor del fundus lagrimal. El cuerpo del saco lagrimal termina en el cuello en su parte inferior el cual se contina con el conducto lacrimonasal mediante la vlvula de Krause o seno de Arlt.
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El conducto lacrimonasal es un conducto aplanado transversalmente cuya luz se estrecha a medida que desciende hasta desembocar en el meato inferior de la fosa nasal. En la mitad de su recorrido presenta un estrechamiento que es la denominada vlvula de Taillefer, y en su parte final, en la desembocadura del meato inferior de la fosa nasal, vuelve a tener una segunda vlvula, la vlvula de Hasner. Dichas vlvulas tienen como misin impedir que las corrientes de aire de la nariz penetren en la va lagrimal.
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FIGURA 2
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Estructura anatmica del sistema lagrimal excretor. Componentes de la va lagrimal (corte coronal): 1. Fondo del saco lagrimal. 2. Vlvula de Rosenmller. 3. Seno de Maier. 4. Canalculo lagrimal superior. 5. Vlvula de Faltz. 6 y 7. Puntos lagrimales superior e inferior (vlvulas de Bochdalek). 8. Canalculo lagrimal inferior. 9. Cuerpo del saco lagrimal. 10. Vlvula de Krause o seno de Arlt. 11. Conducto nasolagrimal. 12. Vlvula de Taillefer y vlvula espiral de Hyrtl. 13. Vlvula de Hasner (Horner, Bianchi o Craveilhier) o pliegue lagrimal (plica lacrimalis). 14. Cornete nasal inferior.
Excrecin de la lgrima
La produccin de la lgrima es de 5 a 10 ml en el perodo de vigilia, disminuyndose con la edad. La lgrima desaparece por tres vas: 1. Drenaje por la va lagrimal anteriormente descrita. Es el 75 % del total. 2. Evaporacin de la lgrima que es prcticamente un 25 %. 3. Absorcin por los tejidos.
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Para que la lgrima progrese por la va lagrimal es preciso un mecanismo de bombeo para el drenaje. Una alteracin en la produccin de lgrima tanto por exceso como por defecto puede producir alteraciones tanto conjuntivales como a nivel del prpado. El concepto de epfora hace referencia a la acumulacin de lgrimas producida de forma normal pero que no se pueden evacuar en su totalidad por una alteracin funcional o bien obstructiva.
Bibliografa
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FISIOPATOGENIA DE LA ALERGIA OCULAR

M. TERESA CERD I TRIAS
INTRODUCCIN
Conjuntivitis es la inflamacin de la conjuntiva (membrana mucosa que recubre la esclertica anterior y las superficies internas de los prpados) que aparece en una amplia variedad de trastornos, incluyendo la alergia. La inflamacin alrgica de la superficie ocular (el borde de los prpados, la conjuntiva y la crnea) es una de las enfermedades oculares ms frecuentes, observndose sobre todo en pases industrializados. En su forma ms leve, la conjuntiva se inflama en respuesta a un alrgeno transitorio o persistente, y produce sntomas molestos pero que no amenazan a la visin. En su forma ms grave estn los trastornos como la queratoconjuntivitis vernal y atpica que pueden complicarse y provocar ceguera si afectan a la crnea. El ojo es un frecuente objetivo de la respuesta inflamatoria de las reacciones de hipersensibilidad locales y sistmicas. La inflamacin ocular resultante de las respuestas inmunes es intensa debido a la gran vascularizacin y a la sensibilidad de los vasos de la conjuntiva que se hallan embebidos en un medio transparente. El ojo y los tejidos circundantes estn as mismo afectados por una gran variedad de trastornos mediados inmunolgicamente (tabla 1). En los ltimos diez aos se ha progresado rpidamente en el conocimiento de la fisiopatologa de las enfermedades alrgicas. Los nuevos conceptos bsicos de la sensibilizacin alrgica, la diferenciacin Th2 y la produccin de IgE, se describieron pensando en las enfermedades alrgicas respiratorias, pero pueden ser aplicados a las
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Tabla 1. Afectacin inmunolgica del ojo Prpados Conjuntiva Esclertica Crnea Iris Vtreo Retina Coroides Nervio ptico Msculos extraoculares Blefaritis, dermatitis de contacto Conjuntivitis alrgica, queratoconjuntivitis atpica, queratoconjuntivitis vernal, CPG, pnfigo/penfigoide Episcleritis, escleritis Rechazo corneal heterlogo, depsito amiloide Iritis, ciclitis, parsplanitis Vitretis Retinitis Coroiditis Neuritis ptica, vasculitis (por ejemplo arteritis temporal) Miastenia gravis, seudotumor orbital, vasculitis
enfermedades oculares alrgicas. El patrn de produccin de citocinas, los marcadores de adhesin celular, los factores quimiotcticos, las complejas combinaciones de mediadores y clulas inflamatorias, factores que tipifican la alergia, nos llevarn al desarrollo de nuevas estrategias diagnsticas y teraputicas. La investigacin debe ir dirigida a aplicar estos conceptos fisiopatolgicos para modular de forma especfica el eje Th2-IgE-mastocito-eosinfilo del sistema inmune.
ANATOMA Y FISIOLOGA DE LA CONJUNTIVA

La conjuntiva es una fina membrana mucosa vascular y transparente que tapiza la superficie interna de los prpados y la esclertica anterior. Se contina con el epitelio corneal en el limbo (zona de transicin entre la esclertica y la crnea) y con la piel en la lnea gris del borde palpebral. Consta de tres partes: 1) la conjuntiva tarsal, que recubre internamente el prpado y se ancla con fuerza al tejido fibroso subyacente; 2) la conjuntiva bulbar, sobre la esclertica anterior y con una unin laxa al tejido subyacente; y 3) la conjuntiva de los fondos de saco (superior e inferior) que une las otras dos porciones y que forma unos pliegues laxos. La conjuntiva es el tejido inmunolgicamente ms activo del ojo externo y sufre una hiperplasia linfoide en respuesta a los estmulos.
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VASCULARIZACIN DE LA CONJUNTIVA
El aporte arterial de la conjuntiva tarsal y fornicial procede de las arcadas palpebrales marginal y perifrica formadas por las arterias palpebrales medial y lateral, ramas de la arteria oftlmica. La conjuntiva bulbar contiene dos plexos arteriales, superficial y profundo, derivados de la arteria ciliar anterior. Las venas acompaan a las arterias y drenan en las venas palpebrales o directamente en las venas oftlmicas superior e inferior. El drenaje de la porcin lateral del ojo va hacia el ganglio preauricular y el drenaje de la porcin nasal de la conjuntiva hacia los ganglios submandibulares. La conjuntiva es un rgano muy vascularizado que presenta un extenso lecho vascular en todas sus zonas.
INERVACIN DE LA CONJUNTIVA
La inervacin sensitiva de la conjuntiva superior procede fundamentalmente de las ramas nasociliar (a travs de los nervios ciliares largos), frontal y lagrimal de la divisin oftlmica del trigmino y la de la conjuntiva inferior procede de la rama infraorbitaria de la divisin maxilar del trigmino. El lagrimeo reflejo secundario a irritacin o inflamacin de la crnea y la conjuntiva se debe a las conexiones del ncleo sensorial del V par (nervio trigmino) con el ncleo lagrimal del VII par (nervio facial) en el tronco del encfalo, con nervios eferentes parasimpticos que llegan a la glndula lagrimal a travs del ganglio pterigopalatino y el nervio cigomtico. Los nervios simpticos de la conjuntiva proceden del ganglio cervical superior, mientras que las fibras vasomotoras parasimpticas salen del ganglio pterigopalatino.
FUNCIN DE LA CONJUNTIVA
La conjuntiva es importante para mantener un ambiente adecuado para la crnea, sobre todo al estabilizar la pelcula lagrimal. Tambin es crucial para la defensa del ojo frente a infecciones y traumatismos. Existen mltiples mecanismos inespecficos de defensa de la superficie mucosa ocular, como son: la cubierta sea de la rbita, los prpados y las pestaas, la accin de limpieza y la composicin qumica de la lgrima acuosa, la pelcula lagrimal mucosa, la presencia de neutrfilos, clulas asesinas naturales (NK) y macrfagos en la conjuntiva.
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HISTOLOGA DE LA CONJUNTIVA
Histolgicamente, la conjuntiva se divide en dos capas: 1) sustrato epitelial y 2) sustancia propia. La conjuntiva normal est formada por un epitelio escamoso no queratinizado de dos a diez capas celulares de espesor que reposa sobre la sustancia propia, compuesta de tejido conectivo vascular laxo. El epitelio conjuntival se contina con el epitelio escamoso de la crnea (que tiene un grosor de cinco capas celulares y presenta microvellosidades en su superficie, que interacciona con la pelcula lacrimal mucosa) y con el epitelio escamoso estratificado y queratinizado de la epidermis cutnea en el borde palpebral, a lo largo del margen posterior de los orificios de las glndulas de Meibomio. La sustancia propia tiene una capa glandular superficial y sta es una capa laxa y fibrosa ancha que permite grandes aflujos de fluidos y su acmulo en el angioedema periorbital. El drenaje de la porcin lateral del ojo va hacia el ganglio preauricular y el drenaje de la porcin nasal de la conjuntiva hacia los ganglios submandibulares. Las clulas caliciformes de la superficie conjuntival producen mucina, que permite la humidificacin de la superficie ocular hidrofbica por la capa acuosa de la pelcula lagrimal. Las glndulas conjuntivales accesorias (de Wolfring y de Krause) estn diseminadas por la sustancia propia y sus conductos se abren directamente a la superficie conjuntival. Sus secreciones suplementan la pelcula lagrimal acuosa producida principalmente por la glndula lagrimal. A nivel ultraestructural las clulas conjuntivales superficiales son hexagonales y estn completamente cubiertas por microvellosidades que pueden verse mediante microscopia electrnica de transmisin. Estas microvellosidades parece que aumentan el rea de absorcin del epitelio y estabilizan y sirven de anclaje a la pelcula lagrimal. En la conjuntiva humana normal existen abundantes leucocitos, su nmero vara entre las diferentes regiones de la conjuntiva y segn la edad del individuo (tabla 2). En el epitelio conjuntival se encuentran normalmente clulas T, macrfagos y en ocasiones clulas B y neutrfilos. El epitelio ocular no contiene normalmente clulas inflamatorias tipo mastocitos, eosinfilos o basfilos. Estas clulas se encuentran habitualmente en la capa situada debajo, en la sustancia propia. La concentracin de mastocitos en este tejido es superior a los 6.000/mm3, mientras que las otras clulas inflamatorias migran hacia la lmina propia en respuesta a varios estmulos. Los mastocitos se concentran alrededor de los vasos sanguneos y
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Tabla 2. Leucocitos en la conjuntiva normal Epitelio Sustancia propia Capa adenoidea subepitelial Clula T CD8+ Clula T CD4+/CD8+ Clula plasmtica Macrfago Macrfago Mastocito Clula B Clula B Clula NK Neutrfilo Neutrfilo
linfticos de las glndulas, siendo la inmensa mayora (ms del 95 %) del tipo MCTC (que contienen triptasa y quimasa en sus grnulos secretores). La sustancia propia presenta clulas T, clulas B, macrfagos, clulas plasmticas, clulas NK, mastocitos y neutrfilos, que se concentran en la capa adenoidea subepitelial. En condiciones normales, no se encuentran eosinfilos ni basfilos. La poblacin de clulas mononucleares en la conjuntiva humana normal se localiza de forma primaria en el epitelio e incluye clulas de Langerhans, linfocitos CD1+ (85 16 clulas/mm2), linfocitos CD3+ (189 27 clulas/mm2) y linfocitos CD4+/CD8+ en una ratio de 0,75. Las clulas T son el tipo celular ms normal, estando en segundo lugar los macrfagos. En el epitelio, la mayora de las clulas T son CD8+, mientras que en la sustancia propia la proporcin de CD8+ y CD4+ es similar. Los linfocitos y las clulas plasmticas conjuntivales constituyen el tejido linfoide asociado a la conjuntiva (CALT), que forma parte del tejido linfoide asociado a las mucosas (MALT). El CALT se divide en tres componentes: los linfocitos intraepiteliales (sobre todo CD8+ y HML-1+), los linfocitos diseminados por la sustancia propia y los agregados CALT situados justo por debajo de las reas especializadas del epitelio conjuntival aplanado que contiene clulas M (con micropliegues). Las clulas de Langerhans conocidas como presentadoras del antgeno en las respuestas inmunes de la piel parecen tener una funcin similar en el ojo. Las clulas de Langerhans del ojo son reconocidas por los marcadores de CD1+ y no por los marcadores timocticos CD6+ como comnmente ocurre en las clulas de Langerhans de la piel o en los histiocitos de pacientes con histiocitosis X. Las clulas plasmticas IgA sobrepasan con mucho a los otros tipos de plasmocitos en la sustancia propia. La IgA dimrica se secreta y transporta a travs de las clulas epiteliales, donde se le aade un componente secretorio. Muchas clulas dendrticas del epitelio y macrfagos de la sustancia propia expresan antgenos HLA de clase
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II y actan como clulas presentadoras de antgenos a las clulas T del CALT y de los ganglios linfticos locales.
PELCULA LACRIMAL
La superficie conjuntival est baada en una fina capa de pelcula lacrimal compuesta por una capa lipdica externa, una capa media acuosa y una capa interna mucoproteica. Las clulas caliciformes productoras de mucina estn distribuidas a lo largo de la superficie conjuntival. La mucina es importante para disminuir la tensin superficial y mantener la superficie conjuntival hmeda e hidrofbica. Esta mixtura disminuye la evaporacin de la porcin acuosa. La porcin acuosa contiene una variedad de solutos, incluyendo electrolitos, carbohidratos, urea, aminocidos, lpidos, enzimas, prealbmina especfica y protenas inmunolgicamente activas como IgA, IgG, IgM, IgE, triptasa, histamina, lisozima, lactoferrina, plasmina y ceruloplasmina. En la conjuntivitis alrgica la concentracin de histamina en lgrima es mayor de 100 ng/ml, comparada con la normal que es de 5-15 ng/ml.
CLULAS Y MEDIADORES INFLAMATORIOS

MEDIADORES
En la conjuntivitis alrgica, los mastocitos liberan histamina, que acta sobre los receptores H1 y H2 de la conjuntiva y provoca vasodilatacin, aumento de la permeabilidad vascular, quimiotaxis de granulocitos y liberacin de neuropptidos (por estimulacin nerviosa antidrmica). El prurito se origina principalmente por estimulacin de receptores H1. Adems en la queratoconjuntivitis vernal (QCV) existe una reduccin de la actividad histaminasa en el suero y en la lgrima. Los mastocitos conjuntivales tambin liberan triptasa en la conjuntivitis alrgica, produciendo las siguientes acciones: 1. Protelisis de la membrana basal y del material conectivo tisular que facilitar la infiltracin leucocitaria. 2. Activacin de factores de crecimiento y neuropptidos. 3. Activacin de las cascadas de cinina, el complemento y el fibringeno. 4. Estimulacin de la quimiotaxis y la degranulacin de eosinfilos y mastocitos.
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En la conjuntivitis alrgica los mastocitos y otros leucocitos liberan prostaglandinas, leucotrienos y HETE (cidos hidroxieicosatetranoicos, productos del cido araquidnico por la va de la lipooxigenasa), produciendo vasodilatacin, aumento de la permeabilidad vascular, infiltracin de eosinfilos y mayor degranulacin de los mastocitos. Tambin parece estar implicado el factor de agregacin plaquetaria segregado por los mastocitos y otros leucocitos, que causa vasodilatacin, incremento de la permeabilidad vascular, agregacin plaquetaria e infiltracin, activacin y degranulacin de los monocitos y granulocitos. Es probable que intervenga la activacin del complemento, habindose detectado un aumento en el nivel de C3 y factor B en las conjuntivitis alrgicas. Adems se ha demostrado la disminucin de los niveles de lactoferrina en la lgrima de pacientes con QCV y conjuntivitis papilar gigante (CPG) activas.
COMPLEMENTO
En las reacciones inflamatorias oculares, la activacin del complemento parece estar involucrada en el penfigoide ocular cicatricial, posiblemente en los sndromes de crnea blanda como la lcera de Mooren y en la queratitis marginal causada por depsito de inmunocomplejos. En la crnea de donantes humanos normales existe complemento funcional. La activacin del sistema del complemento se mide mediante la generacin de anafilatoxinas C3a, C4a y C5a que ocurre cuando la crnea est sujeta a ataques qumicos o inmunolgicos. La depleccin total de complemento de la crnea inflamada en los modelos animales no tiene ningn efecto. Estos experimentos sugieren que para que se produzca enfermedad clnica deben existir anticuerpos circulantes de forma primaria. As la inyeccin intracorneal de productos activados del complemento, como C5a, produce una respuesta inflamatoria. Pero en contraste el complemento tiene una funcin protectora del husped contra agentes infecciosos bacterianos. Adems, el complemento tiene una funcin focal en la induccin de la uvetis experimental por antgeno-S de la retina.
INMUNOGLOBULINAS
En las conjuntivitis alrgicas existen niveles aumentados de IgE total en el suero y la lgrima, sobre todo reflejando la presencia de una atopia sistmica. Con frecuen-
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cia se encuentra IgE alrgeno-especfica en la lgrima en la conjuntivitis alrgica estacional (CAE), la conjuntivitis alrgica perenne (CAP) y la QCV, producida localmente, al menos en parte, por las clulas plasmticas de la conjuntiva y de la glndula lagrimal. Las interacciones entre los ligandos CD23/CD21 y CD40/CD40 (CD40L) se han propuesto como componentes de la regulacin de la sntesis de IgE. Estudios de QCV demuestran que los linfocitos B de los folculos linfticos que expresan CD23, CD21 y CD40 estn activados y podran ser los precursores de las clulas B productoras de IgE. La IgA es la inmunoglobulina predominante en las mucosas, se distribuye de forma distinta en los fluidos corporales: el 80 % o ms de IgA en suero corresponde a la subclase IgA1, en las secreciones externas la IgA1 constituye el 50-74 % del total de IgA. La IgA secretora se transporta al fluido lacrimal a travs de las clulas epiteliales derivadas del componente secretor, es el primer anticuerpo detectado en la lgrima normal. Suero y lgrima de pacientes polnicos han sido analizados para la especificidad de la IgE en suero y lgrima, IgG e IgA frente un panel de alrgenos recombinantes de varios plenes purificados. No se detectaron IgE especficas en pacientes no atpicos, en cambio IgA en suero y lgrima de pacientes con conjuntivitis alrgica fueron en su mayor parte dirigidos hacia los medios no alrgicos y mostraron especificidades que fueron significativamente distintas a las IgE. Los pacientes con CAE tienen niveles bajos de IgG polen-especfica en la lgrima. La IgG tambin parece tener un papel en el control de las infecciones conjuntivales. Los niveles de IgG aumentan una media de 1,31 mg/ml, en cambio la IgA est a una media de 0,84 mg/ml en pacientes con conjuntivitis aguda hemorrgica.
MOLCULAS DE ADHESIN
Las molculas de adhesin son fundamentales para determinar el grado y el tipo de infiltracin celular inflamatoria en los tejidos. En un individuo sensibilizado, la exposicin nica de la conjuntiva a un alrgeno origina una sobrerregulacin de E-selectina a los 30 minutos y de ICAM-1 y VCAM-1 a las 4-24 horas en las clulas del endotelio vascular. El aumento de expresin de E-selectina (ICAM-1 y VCAM-1) en las clulas endoteliales se produce en todos los tipos de conjuntivitis alrgica y se correlaciona con el grado de infiltracin celular. Es probable que la interaccin VLA4/VCAM-1 origine la migracin selectiva de los eosinfilos y que la concentracin de
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VCAM-1 en los vasos conjuntivales se correlacione estrechamente con el nmero de eosinfilos tisulares. Las clulas epiteliales conjuntivales tambin expresan ICAM-1 tras la prueba de provocacin con alrgeno y en todas las conjuntivitis alrgicas en actividad, correlacionndose con la gravedad de la enfermedad y el nmero de eosinfilos. Las clulas del epitelio corneal expresan ICAM-1 en las enfermedades alrgicas de la crnea, lo que puede desempear un papel en el ataque al epitelio corneal por parte de las clulas inflamatorias.
MASTOCITOS
En la conjuntiva humana normal no existen mastocitos en el epitelio y la gran mayora de mastocitos de la sustancia propia son MCTC. En la conjuntivitis alrgica, los mastocitos migran al epitelio y aumenta la proporcin de clulas MCT sobre todo en el epitelio (aunque siguen siendo menos numerosas que las MCTC). La intensidad de estos cambios, as como las alteraciones de otras proteasas de los mastocitos (p. ej. carboxipeptidasa A) difiere segn el sndrome clnico. Las enfermedades alrgicas oculares se caracterizan por una activacin especfica de los mastocitos de la conjuntiva con la consecuente liberacin de mediadores preformados y neoformados. El nmero de mastocitos en la superficie ocular est incrementado en todas las formas de conjuntivitis alrgica. La activacin de los mastocitos juega un papel central en el desarrollo de la reaccin alrgica ocular. Los mediadores mastocitarios se han medido en lgrimas de pacientes que padecen distintas formas de conjuntivitis alrgica y en pacientes sensibilizados despus de la provocacin conjuntival especfica. La histamina y la triptasa son los mediadores mejor estudiados en lgrimas de pacientes alrgicos. Muchas citocinas como por ejemplo IL-4 y TNF- tambin se producen y liberan de las clulas mastocitarias conjuntivales y probablemente tengan un papel en la inmunorregulacin de la superficie ocular. La IL-4 de los mastocitos est sobrerregulada y hay una induccin de IL-8 en la CAE activa. La liberacin de las citocinas almacenadas en los mastocitos puede ser importante para poner en marcha la respuesta precoz y se puede formar el nexo entre los acontecimientos desde la exposicin inicial al alrgeno hasta el comienzo de la inflamacin crnica con la estimulacin y diferenciacin de clulas T. Los mastocitos conjuntivales pueden responder a diferentes secretagogos pero de forma distinta a como lo hacen los mastocitos aislados de piel o pulmn. Los mas-
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tocitos cutneos responden a diversos secretagogos como la sustancia P, morfina, A23187, concavalina A, compuesto 48/80 y anti-IgE humana. Los mastocitos pulmonares responden a los mismos excepto al compuesto 48/80, morfina y sustancia P. Los mastocitos oculares parecen tener ms en comn con los mastocitos cutneos pero no responden a la sustancia P (tabla 3).
Tabla 3. Sensibilidad de los mastocitos de distintos orgenes frente a varios secretagogos A23187 Anti-IgE Origen de mastocitos Conjuntiva Piel Pulmn Mastocitos conjuntiva Histamina LT PG + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + Con A 48/80 Morfina Sust.-P
CLULAS T
En la CPG, la QCV y la queratoconjuntivitis atpica (QCA) las clulas T son las dominantes en el infiltrado celular y la proporcin CD4/CD8 est claramente incrementada. En estos trastornos las clulas T estn activadas y presentan una mayor expresin de IL-2R y HLA-DR, tambin existe un incremento en el nmero de clulas T memoria (CD45Ro+). Hay pruebas de que las citocinas similares a Th2, que promueven la sntesis de IgE y la inflamacin eosinoflica, son importantes en las conjuntivitis alrgicas. Hay un aumento de los niveles de IL-4 en el suero de pacientes con CAE y en la lgrima de pacientes con CAE y QCV. En otros estudios se ha demostrado que la concentracin en lgrima de IL-4 en queratoconjuntivitis atpica proliferativa (QCA-P) es significativamente ms alta que en la QCV, CA y controles sanos e incluso ms que en la queratoconjuntivitis atpica no proliferativa (QCA-NP).
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La IL-5 est aumentada en la lgrima de pacientes con lesiones proliferativas en la QCV y QCA, as la IL-5 est ms elevada en la QCA-P que en la QCA-NP. El RANTES est aumentado en la CAE, la CAP y la QCV, aunque clulas diferentes a las T son otro posible origen de estas citocinas. Tambin se ha descrito en pacientes con QCV activa, la expresin de receptores para quimocinas (CXCR3) en linfocitos T. Se ha aislado protena y ARNm de citocinas similares a Th2 (IL-3, IL-4, IL-5) en las clulas T de pacientes con CPG, QCV y QCA, pero en la QCA hay pruebas de una poblacin Th ms mezclada con aumento de la produccin de IFN- e IL-2. Trabajos recientes sugieren que la variacin de los subtipos Th entre las diferentes enfermedades alrgicas conjuntivales es aun ms compleja que lo antes expuesto.
EOSINFILOS
Los eosinfilos conjuntivales son especialmente caractersticos de las conjuntivitis alrgicas, en contraste con otras formas de inflamacin ocular. Los eosinfilos producen mltiples mediadores inflamatorios, pero se piensa que las diferencias en la funcin eosinoflica, a travs de la liberacin de sus protenas granulares (p. ej. protena bsica principal, protena catinica eosinfila), pueden ser importantes en la lesin alrgica de la crnea y podran explicar por qu no se observa lesin corneal en la CPG. Hay aumento en la activacin de eosinfilos en los trastornos que afectan a la crnea, en los que se depositan protenas granulares en la conjuntiva y la lgrima, con niveles correlacionados con la gravedad de la enfermedad. Se ha demostrado que las protenas granulares eosinfilas son txicas para el epitelio corneal y se pueden hallar depositadas en reas de lesin corneal alrgica. Los eosinfilos tambin pueden almacenar y liberar citocinas y los eosinfilos conjuntivales expresan IL-8 en la QCA y la QCV de forma paralela a la infiltracin neutrfila. En la conjuntivitis alrgica, los eosinfilos conjuntivales expresan un amplio rango de otras citocinas (como GM-CSF, RANTES, TNF-, TGF-) y existen diferencias caractersticas en su expresin entre los diferentes trastornos, por ejemplo las IL-3, IL-5 e IL-6 predominan en la QCV e IL-4 en la QCA. En un estudio reciente de muestras corneales de QCA con lceras o escaras, se detect un depsito lineal subepitelial, debajo de la membrana de Bowman, de sustancia granular eosinfila en todas las muestras de crnea. Por inmunofluorescencia indirecta se identific este material como MBP y ECP. Los depsitos no esta-
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ban limitados al rea de ulceracin, tambin se encontraron en el epitelio corneal intacto. Mltiples eosinfilos estaban presentes en la superficie del estroma corneal. Crnea normal y secciones negativas de control mostraban slo mnimos cambios inespecficos en la superficie del epitelio. Tanto la MBP como la ECP son conocidas por su efecto in vitro sobre la viabilidad y morfologa de las clulas epiteliales corneales. Adems la MBP inhibe la migracin epitelial y la sntesis proteica. Estas protenas txicas pueden ser responsables de la inestabilidad, recurrencia y persistencia de defectos epiteliales corneales y ulceraciones en pacientes con QCA.
MONOCITOS/MACRFAGOS
En la conjuntiva normal las clulas del epitelio superficial presentan una expresin dbil de eotaxina. Bastantes clulas inflamatorias en las zonas perivasculares expresan RANTES, MCP-1, MCP-2 y MCP-3 (protenas quimiotcticas de monocitos). En pacientes con QCV el epitelio muestra intensa expresin de eotaxina citoplsmica en todas las clulas y RANTES citoplsmico, en su mayora, en los niveles superficiales. Adems, RANTES y eotaxina se expresan en el endotelio vascular sobre todo en la sustancia propia. Comparados con los controles, las muestras de QCV indican significativamente ms clulas inflamatorias que expresan RANTES, eotaxina, MCP-1 y MCP-3. La mayora de clulas inflamatorias que expresan quimocinas son monocitos/macrfagos CD68+.
REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD OCULAR

El ojo y sus tejidos anejos componen un nico y complejo rgano que se afecta en las enfermedades alrgicas e inmunolgicas. Las reacciones de hipersensibilidad inmunolgica que afectan el ojo incorporan mastocitos, anticuerpos citotxicos, inmunocomplejos circulantes y reacciones mediadas por clulas (tabla 4). La conjuntivitis alrgica incluye una serie de procesos relacionados, observados de forma ms frecuente en los pases industrializados. Estas enfermedades varan desde la mnima interferencia en la calidad de vida hasta las formas ms graves en que se produce prdida de la visin. El mecanismo inmunopatognico de la CAE, es tpicamente una hipersensibilidad de tipo I, IgE-mediada; en cambio en las enfermedades crnicas alrgicas, como la QCV o la QCA, los mecanismos son ms complejos y probablemente estn invo-
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Tabla 4. Categoras de la inflamacion ocular segn el sistema de clasificacin de Gell y Coombs

Categora IgE/mastocito Componente reconocido IgE Mediadores solubles Curso en tiempo Respuesta celular Ejemplo clnico
LT, Segundos, Eosinfilos, Conjuntivitis histamina, minutos neutrfilos, alrgicas, araquidonatos basfilos anafilaxia, QCA, QCV Horas, das Neutrfilos, macrfagos lcera de Mooren, pnfigo, penfigoide
Anticuerpos citotxicos
IgG, IgM, Anafilatoxinas complemento
Complejos inmunes
IgG, IgM, Anafilatoxinas complemento
Horas, das
Neutrfilos, Uvetis-ES, eosinfilos, anillos linfocitos corneales inmunes, uvetis por lentes, Behet, vasculitis Linfocitos, monocitos, eosinfilos, basfilos Rechazo corneal, oftalmia simptica, uvetis por sarcoidosis, sndrome VogtKoyanagiHarada
Hipersensibilidad retardada
Linfocitos T, monocitos
Linfocinas, monocinas
Das, semanas
lucrados mecanismos IgE y respuestas mediadas por clulas T. Los procesos agudos y crnicos tienen en comn: 1) sensibilizacin a alrgenos ambientales; 2) activacin de la IgE de las clulas mastocitarias con la subsiguiente cascada de mediadores; 3) inflamacin conjuntival con predominio de eosinfilos; 4) la presencia de linfocitos con produccin de citocinas del tipo Th2; y 5) hiperreactividad mucosa.
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FISIOPATOLOGA DE LA CONJUNTIVITIS ALRGICA ESTACIONAL Y PERENNE

La CAE y CAP son las tpicas reacciones de hipersensibilidad ocular mediadas por mastocitos en las que los alrgenos reaccionan con la IgE especfica que se halla en la superficie de los mastocitos conjuntivales. Al contrario que en el asma las conjuntivitis alrgicas en las formas agudas tienen un infiltrado eosinfilo muy pobre. En cambio existen grandes cantidades de eosinfilos y otras clulas inmunolgicamente activas en las formas ms crnicas. Tanto CAE como CAP son sensibles a los aeroalrgenos y tienen niveles elevados de IgE en suero y lgrima. La citologa conjuntival revela un infiltrado eosinfilo en el 25 % de los pacientes con CAE. As mismo se pueden hallar niveles elevados de IgE en suero en el 78 % y en el fluido lacrimal en el 96 % de los pacientes con CAE. Aunque otros estudios han encontrado IgE elevada en fluido lacrimal en el 46 % de los pacientes con CAE, en el 25 % y en el 29 % en la conjuntivitis inespecfica y en el ojo seco, respectivamente. Es interesante la expresin de HLA-DR de las clulas epiteliales que se correlaciona de forma negativa con la IgE lacrimal. Otra diferencia entre la CAE y la CAP incluye los hallazgos de IgE especfica anticaros en suero, que se encuentran en el 89 % de los pacientes con CAP, pero slo en el 43 % de los pacientes con CAE; de forma semejante el 78 % de los pacientes con CAP tienen IgE especfica anticaros en lgrima y ninguno de los pacientes con CAE tiene niveles detectables de IgE anticaros en lgrima. Los mediadores liberados en la degranulacin de los mastocitos incluyen mediadores preformados como la histamina y prostaglandinas. Las muestras de lgrimas tambin contienen niveles elevados de MBP. Entre el 25 % y el 84 % de pacientes con CAP y en el 43 % de pacientes con CAE presentan eosinfilos en los frotis de conjuntiva. Varios mediadores de los eosinfilos, como la ECP y como la ICAM-1, que promueven la migracin de eosinfilos hacia el tejido conjuntival, tambin se han detectado en lgrima. Aunque los niveles sricos de ECP e ICAM-1 no se han encontrado aumentados en nios con conjuntivitis alrgica.
REACCIONES DE FASE TARDA

Las reacciones conjuntivales de fase tarda se manifiestan de distintas formas, incluyendo la respuesta bifsica clsica (33 %), respuesta multifsica (25 %) y la respuesta
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nica prolongada (41 %). La evaluacin histolgica de la conjuntiva muestra el tpico aflujo de clulas inespecficas de la respuesta inflamatoria que incluye neutrfilos, basfilos y eosinfilos. La aplicacin directa de LT-B4 aumenta el nmero de eosinfilos y neutrfilos en la conjuntiva de rata, el PAF tambin produce una respuesta inflamatoria. La sustancia propia es el primer lugar donde se producen cambios vasculares como tumefaccin endotelial, dilatacin capilar y edema. Los frotis de conjuntiva muestran aflujo de eosinfilos, neutrfilos y linfocitos. La provocacin conjuntival con histamina produce aumento de la permeabilidad vascular pero no respuesta inflamatoria, medida por la expresin epitelial de molculas de adhesin intracelular (ICAM; CD54). Citocinas como IL-4, IFN- e IL-12 se han estudiado en la respuesta inmediata y tarda en la conjuntivitis alrgica por polen de ambrosa. Despus de la provocacin con polen de ambrosa, IFN- tiene una intensa respuesta de hipersensibilidad inmediata y prolongada infiltracin en la conjuntiva. IL-12, aunque bien conocida como citocina inductora de la respuesta TH1, es importante para el desarrollo y regulacin de la respuesta tarda ocular alrgica.
FISIOPATOLOGA DE LA QUERATOCONJUNTIVITIS ATPICA

En la QCV y la QCA la sensibilidad a los alrgenos no est bien definida y se cree que en su patogenia intervienen complejas interacciones entre la hipersensibilidad de tipo I, la inflamacin mediada por clulas T y otros mecanismos. La colonizacin de los bordes palpebrales por estafilococos puede estar implicada en la patogenia de la QCA. Los hallazgos histopatolgicos en la QCA son diagnstico-especficos e incluyen un infiltrado mezcla de mastocitos, eosinfilos y linfocitos, localizado en el epitelio conjuntival. La citometra de flujo ha mostrado un aumento de clulas Th inmaduras (CD4/45RA+) y Th de memoria (CD4/29+) en sangre y lgrima de pacientes con QCA. La combinacin de estas clulas inflamatorias en la conjuntiva sugiere el posible papel del perfil de citocina de clulas T tipo Th2-like, y que ha sido corroborado en estudios de hibridacin de tejido ocular de QCA que expresan valores aumentados de RNAm (cido ribonucleico mensajero) para IL-2, IL-3, IL-4 e IL-5 comparado con el tejido normal. Los niveles de IL-5 en lgrima pueden ser un marcador para las formas ms proliferativas de alergia ocular. Las clulas de Langerhans (CD1a+) que tienen en su superficie IgE tambin estn relacionadas con la respuesta inflamatoria alrgica ocular.
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El deterioro del epitelio superficial de la conjuntiva y la crnea estara causado por varios factores, como los efectos directos de los mediadores eosinoflicos, descenso de la IgA secretora, presencia de efectos de la exotoxina estafiloccica que coloniza los prpados y formacin de seudotbulos.
FISIOPATOLOGA DE LA QUERATOCONJUNTIVITIS VERNAL

La histologa de la QCV se caracteriza por un infiltrado de eosinfilos, mastocitos degranulados, basfilos, clulas plasmticas, linfocitos y macrfagos. Como en la QCA, existe un aumento de mastocitos tipo mucoso en la conjuntiva de estos pacientes. Sin embargo la clnica y los cambios histopatolgicos asociados a la QCV no se explican slo por un proceso mediado por mastocitos e IgE. La QCV sera la combinacin de varias interacciones celulares que incluyen mastocitos, eosinfilos y linfocitos activados. Se ha demostrado un aumento de la expresin de RNAm para IL-3, IL-4 e IL-5 cuando se compara con tejido normal. En especial la expresin de RNAm para IL-5 es significativamente ms alta en pacientes con QCV, QCA y en CPG que en controles sanos. Tambin se ha observado aumento de la produccin de IL-4 y descenso de IFN-, comparado con sujetos normales, mientras que la produccin de IL2 no cambia. Esto sugiere que la QCV tiene un perfil de clulas T tipo Th2. La deteccin de VCAM-1 en suero de pacientes con QCV la diferencia de las formas no proliferativas de conjuntivitis alrgica. El fluido lacrimal en la QCV contiene grandes cantidades de histamina. Los pacientes con QCV demuestran tener una mayor sensibilidad a la aplicacin tpica de histamina que los controles sanos. Esto puede ser debido a la disminucin de histaminasas en lgrima. El fluido lacrimal de la QCV contiene tambin MBP, ECP, cristales de CharcotLeyden, basfilos, IgE e IgG especficas para aeroalrgenos (p. ej. polen de ambrosa) y eosinfilos (en el 90 % de los casos), LTB4 y LTC4 . Se ha hallado factor de crecimiento nervioso en el estroma conjuntival de pacientes con QCV. Se ha encontrado eosinfilos degranulados y sus enzimas txicos como ECP y MBP en lgrimas y conjuntiva, as como en la periferia de lceras corneales, sugiriendo su papel etiopatognico en muchos problemas asociados a la QCV. Los queratocitos epiteliales promueven la produccin de eotaxina por parte de IL-4. Los niveles de ECP estn directamente relacionados con los sntomas clnicos y se reducen cuando se inicia tratamiento con antiinflamatorios (ciclosporina o dexametasona).
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FISIOPATOLOGA DE LA CONJUNTIVITIS PAPILAR GIGANTE

En la CPG, se cree que la irritacin mecnica crnica de la conjuntiva promueve una reaccin de hipersensibilidad a los depsitos de alrgenos que se originan por el contacto prolongado de un cuerpo extrao en la superficie conjuntival erosionada. La CPG muestra muchas similitudes histopatolgicas y fisiopatolgicas con la QCV y la QCA, pero se desconoce por qu en ella no se afecta la crnea. Todava se conoce muy poco sobre la interrelacin entre los diferentes tipos celulares y, en especial, entre las diferentes fuentes celulares de citocinas en la QCV, la QCA y la CPG. La CPG se asocia a la infiltracin de basfilos, eosinfilos, clulas plasmticas y linfocitos, lo que sugiere una mezcla de procesos mediados por mastocitos y linfocitos. Existe un aumento de expresin de citocinas y aumento de la expresin de RNAm para IL-3, IL-4 e IL-5 cuando se compara con tejido normal. Esto indica la leve desviacin del RNAm, en las enfermedades crnicas alrgicas, hacia la expresin de citocinas de clulas T del tipo Th2-like. Los polmeros de las lentes de contacto, los conservantes (tiomersal) y los depsitos proteicos en la superficie de las lentes, se han incriminado como causa de CPG, pero esta hiptesis es controvertida. Los depsitos de protena en las lentes de contacto se encuentran tanto en la superficie tarsal como en la crnea, siendo la IgA el anticuerpo ms frecuente, seguido de IgG, IgE y C1q por orden descendiente de concentracin. Los depsitos contienen lisozima, prealbmina especfica de lgrima y cadenas pesadas de IgG. El factor quimiotctico del neutrfilo tambin est aumentado en el fluido lacrimal de los pacientes con CPG. Los niveles de histamina en lgrima no estn aumentados, pero en cambio s lo estn los de LTC4.
FISIOPATOLOGA DE LA BLEFAROCONJUNTIVITIS DE CONTACTO

En la dermatoconjuntivitis de contacto la sensibilidad a los alrgenos esta bien definida y en su patogenia intervienen interacciones propias de la hipersensibilidad tipo IV o celular retardada en la que la inflamacin est mediada sobre todo por clulas T. Las clulas presentadoras de antgeno (APC) tales como los macrfagos y las clulas dendrticas captan los antgenos y los degradan enzimticamente unindose los fragmentos polipeptdicos a molculas del complejo de histocompatibilidad que a la vez interacciona con el complejo receptor de la clula T. Adems se precisan molculas y clulas accesorias como CD4, CD8, LFA, etc. para estabilizar el complejo y as
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posibilitar la activacin de la clula T. A partir de este momento se produce la activacin de clulas efectoras junto a citocinas, integrinas y otras molculas de adhesin dando como resultado la cascada inflamatoria alrgica que propicia la aparicin tanto de lesiones a nivel conjuntival como palpebral.
HISTOPATOLOGA
Una nica aplicacin de alrgeno en la conjuntiva produce una respuesta clnica bifsica, con una fase precoz a las 0-1 horas, y en algunos pacientes una fase tarda a las 6-24 horas. La reaccin precoz se asocia a neutrofilia conjuntival y la reaccin tarda a infiltracin por eosinfilos, mastocitos, neutrfilos, linfocitos y macrfagos. En la CAE y la CAP activas, la alteracin ms llamativa es un incremento del nmero de mastocitos y eosinfilos con migracin de estas clulas al epitelio, as como el desarrollo de edema conjuntival. En la QCA, la QCV y la CPG existe un denso infiltrado celular mixto en la sustancia propia (menos denso en la CPG) formado por eosinfilos, mastocitos, neutrfilos, linfocitos, basfilos, clulas plasmticas y macrfagos, acompaado de una intensa degranulacin de los mastocitos. El epitelio conjuntival contiene mastocitos, eosinfilos, basfilos, clulas plasmticas, linfocitos y macrfagos, as como un incremento en el nmero de clulas dendrticas (grupo de clulas presentadoras de antgenos que se encuentran en las estructuras epiteliales y en los ganglios linfticos, bazo y en menor medida en la sangre, que son especialmente activas en la presentacin del antgeno y en la estimulacin de las clulas T). La QCA, la CPG y la QCV se diferencian de la CAE y la CAP por el gran predominio de clulas T, sobre todo del tipo CD4+ (clulas T colaboradoras), siendo los macrfagos las segundas clulas ms frecuentes en el infiltrado. En ocasiones, los linfocitos pueden agruparse en folculos linfoides inmaduros en estas enfermedades. En la QCA, la QCV y la CPG, la conjuntiva est edematosa y forma grandes papilas. El epitelio est engrosado con proliferaciones hacia la sustancia propia y en ocasiones queratinizacin. Existe una degeneracin mucinosa de las clulas epiteliales en el vrtice de las papilas y una hiperplasia de clulas caliciformes, ms acusada en las zonas interpapilares. En la QCA y la QCV se observa un extenso depsito de colgeno en la sustancia propia; en la CPG es mucho menos acusado y slo aparece en fases avanzadas de la enfermedad. En la QCV se produce edematizacin y muerte celular en el endotelio de los vasos sanguneos, con extravasacin de hemates y fibrina.
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La placa corneal que puede desarrollarse en la QCV y con menor frecuencia en la QCA tiene una estructura laminada, se adhiere con fuerza al estroma corneal subyacente y est formada por una mezcla de mucopolisacridos, inmunoglobulinas, complemento, fibrina, clulas epiteliales necrticas, detritos celulares, protenas granulares eosinfilas y algunas clulas inflamatorias.
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GLOSARIO
C1-C9: componentes de las cascadas clsica y ltica del complemento, responsables de las reacciones inflamatorias, de la opsonizacin de partculas y de la lisis de las membranas celulares. El sistema puede ser activado por interaccin con el sistema inmunitario. CD23: lnea celular: molcula de la membrana celular que se asocia con el receptor de baja afinidad para IgE (FcRII). Clula plasmtica: clula B productora de anticuerpos que ha alcanzado el estadio final de su diferenciacin. Clulas CD3+: linfocitos que presentan en su superficie el marcador pan-T CD3. Clulas CD4+: linfocitos que presentan en su superficie el marcador de superficie CD4, equivalentes a clulas colaboradoras. Clulas CD8+: linfocitos que presentan en su superficie el marcador de superficie CD8, equivalentes a clulas supresoras. Clulas de Langerhans: clulas que emigran a los ganglios linfticos regionales y se transforman en clulas dendrticas, participan activamente en la presentacin del antgeno a las clulas T. Clulas dendrticas: clulas que se hallan en las estructuras epiteliales y en ganglios linfticos y bazo, participan activamente en la presentacin del antgeno y en la estimulacin de las clulas T.
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Clulas NK (natural Killer): conjunto de linfocitos con capacidad natural para reconocer y destruir ciertas clulas infectadas por virus y clulas tumorales. Clulas TH (clulas T helper, colaboradoras): subpoblacin funcional de clulas T que pueden cooperar en la generacin de clulas citotxicas, o junto con las clulas B en la produccin de anticuerpos. Las clulas colaboradoras reconocen el antgeno en asociacin con molculas CPH (o HLA) de clase II. Clulas TH1: subpoblacin de clulas TH implicada en la inmunidad mediada por clulas y caracterizada por la produccin de INF-, TNF- e IL-2. Clulas TH2: subpoblacin de clulas TH implicada en las reacciones alrgicas mediante estimulacin de la produccin de IgE por parte de las clulas B y sus efectos proinflamatorios. Se caracteriza por la produccin de IL-3, IL-4 e IL-5. Cininas: grupo de pptidos vasoactivos que comprende la bradicinina, calidina, y la des-arg-bradicinina. Citocinas: molculas solubles que median las interacciones entre clulas. CPA (clulas presentadoras de antgeno): clulas circulantes o fijas en los tejidos, generalmente monocitos o macrfagos, que presentan antgenos a los linfocitos en asociaciones con molculas CPH clase II. CPH (complejo principal de histocompatibilidad humano o HLA): regin gentica presente en todos los mamferos, cuyos productos son los principales responsables del rechazo agudo de trasplantes entre individuos y que participan en la transmisin de seales entre linfocitos y clulas que expresan antgenos. CPH de clase II: antgenos de histocompatibilidad expresados en clulas de la familia monocito/macrfago que presentan el antgeno al receptor de las clulas T. CR1, CR2, CR3: receptores para los fragmentos activados de C3. CSF (colony stimulating factors): conjunto de citocinas que controlan la diferenciacin de las clulas madre hematopoyticas.
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ECP: protena quimiotctica de eosinfilos que se libera despus de la degranulacin de stos. EDN: neurotoxina derivada de los eosinfilos que se libera despus de la degranulacin de stos. ELAM-1: molcula de adherencia entre leucocito y endotelio-1, que se expresa en las clulas endoteliales vasculares y que est implicada en el reclutamiento de neutrfilos. EPO: peroxidasa de eosinfilos que se libera despus de la degranulacin de stos. Fab: parte de la molcula del anticuerpo que contiene el sitio de unin al antgeno. Fc: parte de la molcula del anticuerpo que es responsable de la unin a los receptores de anticuerpo de las clulas y al componente C1q del complemento. G-CSF (granulocite-colony stimulating factor): citocina implicada en la proliferacin y maduracin de los granulocitos. GM-CSF (granulocite-macrophague-colony stimulating factor): citocina implicada en la proliferacin y maduracin de los granulocitos y macrfagos. HETE: cidos hidroxieicosatetranoicos, productos del cido araquidnico por la va de la lipooxigenasa. ICAM-1: molcula de adherencia intercelular-1 que se expresa en las clulas endoteliales o de otro tipo y que se une a LFA-1 (CD11b/CD18), expresada en los leucocitos. IFN (interfern): citocinas de resistencia a infecciones vricas, aunque la citocina IFN- es pluripotencial y se asocia especficamente con la inmunidad celular. IL (interleucina): citocinas con efectos inmunolgicos e inflamatorios.
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LFA (leukocyte function antigens): molculas de adherencia leucocitaria compuestas de heterodmeros CD11/CD18. Linfocinas: molculas producidas por linfocitos e implicadas en la transmisin de seales entre clulas del sistema inmunitario. LT (leucotrieno): metabolitos del cido araquidnico por la va de la lipooxigenasa, con potentes efectos migenos, cardiovasculares e inflamatorios. MALT (mucosa-associated lymphoid tissue): tejido linfoide asociado a las mucosas. MBP (major basic protein): protena bsica rica en arginina que forma el core electrodenso de los grnulos de los eosinfilos y que puede liberarse durante la desgranulacin de los mismos. M-CSF (macrophague-colony stimulating factor): citocina implicada en la proliferacin y maduracin de los macrfagos. MCT y MCTC: subtipos de mastocitos definidos por su contenido granular en triptasa (MCT) y en triptasa y quimasa (MCTC). PAF (platelet activating factor): factor activador de las plaquetas generado por mltiples clulas inflamatorias. PG (prostaglandinas): metabolitos del cido araquidnico por la va de la ciclooxigenasa. Quimasa: protena neutra de los grnulos mastocitarios y slo se encuentra en la subpoblacin MCTC. Quimocinas: familia de citocinas de bajo peso molecular que atraen y activan leucocitos, las quimocinas CC actan sobre eosinfilos, basfilos, monocitos y linfocitos. RCT: receptor de antgeno de la clula T compuesto por un dmero / (RCT2) o por un dmero / (RCT1) asociado con el complejo molecular CD3.
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SCF (stem cell factor): citocina liberada por las clulas estromales que se une al receptor c-kit de los mastocitos para estimular la activacin y maduracin celular. TGF- (transformig growth factor ): citocina implicada en la estimulacin de la sntesis de colgeno por los fibroblastos. TNF (tumor necrosis factor): citocina multifuncional identificada inicialmente por sus efectos sobre las clulas tumorales. Triptasa: principal proteasa neutra que se encuentra en los grnulos de todos los mastocitos humanos. TXA2 (tromboxano A2): metabolito del cido araquidnico por la va de la ciclooxigenasa. Sintetizado por las plaquetas y otras clulas, entre sus mltiples acciones produce agregacin plaquetaria y broncoconstriccin. VCAM-1 (vascular cell adhesion molecule-1): molcula de adherencia vascular expresada en las clulas endoteliales vasculares. VLA (very late antigens, antgenos de expresin muy tarda): integrinas expresadas en la superficie de los leucocitos e implicadas en el reclutamiento celular, sobre todo de clulas T y de eosinfilos.
ANAMNESIS Y EXPLORACIN EN LA ALERGIA OCULAR

La superficie ocular es el rgano diana de la alergia ocular. Los prpados, la conjuntiva y la crnea son las estructuras afectadas en los distintos tipos de alergia ocular. El diagnstico de las diferentes formas de conjuntivitis alrgica es fundamentalmente clnico, y una correcta anamnesis y exploracin fsica son imprescindibles tanto para llegar a un diagnstico de sospecha de conjuntivitis alrgica como para descartarla.
ANAMNESIS
Como en cualquier otra patologa, lo primero que se debe preguntar es el motivo de consulta y los sntomas que refiere el paciente, anotndolos tal y como l los describa. A continuacin indagaremos sobre la historia de la enfermedad actual insistiendo en: Mecanismos desencadenantes Variaciones diarias o estacionales Factores que mejoran o empeoran los sntomas.
SNTOMAS
Los sntomas ms frecuentes en la consulta de un oftalmlogo son: ojo rojo, picor y escozor. Este grupo de sntomas son inespecficos para cualquier tipo de patologa
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de la superficie externa del ojo, as que es responsabilidad del mdico, con estos sntomas, el ir reduciendo las posibilidades diagnsticas y llegar finalmente a un diagnstico. Muchas veces no son los sntomas que relata el paciente lo que aclara el diagnstico, ya que los pacientes pueden no expresarse bien y considerar que presentan picor cuando lo que realmente sienten es escozor, por ejemplo. Por el contrario, el mdico puede hacer una serie de preguntas sobre los sntomas que ayudarn a llegar al diagnstico. Los diferentes sntomas que explica el paciente orientarn hacia una etiologa alrgica o bien a descartarla en el caso de que la sospecha sea de un ojo seco, blefaritis, obstruccin de vas lacrimales, etc. A. El PICOR es el sntoma princeps en la alergia. Aparece en el 90 % de los pacientes con alergia ocular. Se suele acentuar en el ngulo interno del ojo y empeora a lo largo del da, al igual que ocurre en los pacientes con ojo seco, lo que puede confundir el diagnstico. Es importante preguntar sobre la variacin estacional del mismo, lo cual es un dato de sospecha de una conjuntivitis alrgica estacional por alrgenos normalmente transportados por el aire, del tipo de los plenes. Dado que los nios no suelen referirlo, se debe preguntar a los padres si el nio se frota continuamente los ojos. En los casos de queratoconjuntivitis vernal y atpica el prurito es mucho ms grave. Esquema n. 1 Causas de picor ocular Conjuntivitis Vrica Alrgica estacional y perenne Vernal Atpica Papilar gigante Blefaritis Ojo seco Dermatitis de contacto B. La SEQUEDAD OCULAR Y QUEMAZN puede indicar la presencia de una conjuntivitis seca. Los sntomas suelen empeorar por la tarde y en determinadas
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situaciones que producen sequedad en el medio ambiente (calefaccin, aire acondicionado) o en momentos de atencin visual (lectura, trabajo con ordenador, televisin) en los que la frecuencia de parpadeo disminuye. Adems, el paciente puede aquejar otros sntomas de un sndrome de Sjgren si lo padece, como puede ser la sequedad de boca. Esquema n. 2 Causas de sequedad ocular Ojo seco Blefaritis Queratopata por exposicin: tras parlisis del VII par craneal, causticaciones, etc. Lagoftalmos nocturno: prpados parcialmente abiertos durante el sueo. Esquema n. 3 Causas de quemazn Ms frecuentes: blefaritis, ojo seco, conjuntivitis Menos frecuentes: erosin corneal, pterigin o pingucula inflamados, epiescleritis, queratoconjuntivitis lmbica superior C. El DOLOR ocular no aparece en los casos de conjuntivitis alrgica estacional o perenne. En estas patologas lo que suele referir el paciente es una SENSACIN DE CUERPO EXTRAO, pero s puede aparecer en los casos de queratoconjuntivitis vernal o atpica debido a la afectacin corneal. Se deben descartar otras causas que tambin provocaran dolor: lceras corneales, uvetis, glaucoma agudo de ngulo cerrado, etc. En el caso de las blefaritis la irritacin ocular es mayor por la maana, lo mismo que en los casos de lagoftalmos nocturno y sndrome de prpado laxo.
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Tabla 1. Causas de dolor ocular Dolor leve-moderado Blefaritis Conjuntivitis Pingucula/pterigin Epiescleritis Escleritis Cuerpo extrao Erosin corneal Uvetis anterior Glaucoma agudo de ngulo cerrado X X X X X X X X X X Dolor moderado-intenso
Esquema n. 4 Causas de sensacin de cuerpo extrao Ojo seco Blefaritis Conjuntivitis Triquiasis Erosin corneal Cuerpo extrao Intolerancia a lentes de contacto Epiescleritis Pterigin/pingucula D. La FOTOFOBIA es poco frecuente en las conjuntivitis en general, salvo en algunos casos de queratoconjuntivitis graves, as como en casos de lceras y erosiones corneales, uvetis, flictenulosis y en algunos sndromes sistmicos como el sndrome de Sjgren o algunas lesiones intracraneales.
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Esquema n. 5 Causas de fotofobia Ms frecuentes: erosin corneal, uvetis anterior. Menos frecuentes: conjuntivitis (fotofobia leve), albinismo, aniridia (ausencia de iris), ceguera total para los colores Con exploracin ocular normal: migraa, meningitis, neuritis retrobulbar, hemorragia subaracnoidea, neuralgia del trigmino E. El LAGRIMEO es un sntoma muy frecuente generalmente asociado a diferentes cuadros de irritacin ocular, pero hay que descartar la presencia de una obstruccin de vas lacrimales, realizando un sondaje de las mismas para comprobar su permeabilidad en caso de sospecha si hay una historia de conjuntivitis bacterianas recidivantes. En las diferentes conjuntivitis alrgicas este sntoma aparece en el 88 % de los casos. Esquema n. 6 Causas de lagrimeo Con dolor asociado: erosiones corneales, uvetis anterior, triquiasis/entropin, cuerpo extrao Sin dolor asociado: ojo seco, patologa del sistema de drenaje lacrimal, ectropin, conjuntivitis, glaucoma congnito Esquema n. 7 Sntomas oculares en las conjuntivitis alrgicas Lagrimeo: 88 % Picor: 88 % Ojo rojo: 78 % Sensacin de cuerpo extrao: 75 % Edema: 72 %
MEDICACIN
La medicacin que toma el paciente tambin es importante, tanto en forma de colirios como a nivel sistmico, ya que ellos pueden provocar el cuadro alrgico como tambin un sndrome de sequedad ocular o agudizar uno preexistente. Es importante
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mirar la composicin de los colirios que utiliza el paciente, ya que en muchos casos no es el principio activo lo que causa la alergia sino los conservantes del tipo del tiomersal, cloruro de benzalconio, etc. Esquema n. 8 Frmacos asociados con blefaroconjuntivitis de contacto Ciclopljicos: atropina, homatropina Aminoglucsidos: neomicina, gentamicina, tobramicina Agentes antivricos: idoxuridina, trifluridina Antiglaucomatosos: apraclonidina, dorzolamida Conservantes y aditivos: timerosal, cloruro de benzalconio, cido etilendiaminotetractico (EDTA), clorhexidina Esquema n. 9 Frmacos asociados a deficiencia acuosa de la lgrima Anticolinrgicos Antihistamnicos Antidepresivos tricclicos Inhibidores de la monoaminooxidasa Betabloqueantes Hidroclorotiazidas Anticonceptivos orales Antidiarreicos Descongestivos Tiabendazol Antiparkinsonianos Antineoplsicos Retinoides
ANTECEDENTES OCULARES
Los antecedentes oculares tambin son importantes, sobre todo la existencia de otros episodios inflamatorios e infecciosos, cicatrices, etc. que puedan orientar hacia el diagnstico. El USO DE LENTES DE CONTACTO sobre todo de lentes hidroflicas, debe preguntarse tanto para descartar procesos de conjuntivitis papilar gigante, como
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para descartar otros problemas ms graves del tipo de queratitis infecciosas, infiltrados estriles corneales, etc. La conjuntivitis papilar gigante se ha relacionado con la exposicin crnica a cuerpos extraos como las lentes de contacto, prtesis oculares, suturas corneales y conjuntivales, explantes esclerales extruidos, ampollas de filtracin de trabeculectoma, placas de calcificacin corneal sobreelevadas y adhesivo de cianoacrilato, por lo que se debe preguntar por todos estos antecedentes si existe una sospecha de una conjuntivitis papilar gigante. Es importante descartar que los lquidos de conservacin de las lentes de contacto incluyan entre sus componentes tiomersal, ya que puede ser el causante de una dermatoconjuntivitis de contacto.
ANTECEDENTES SISTMICOS
Los antecedentes sistmicos de atopia, como la dermatitis atpica y asma, aumentan las posibilidades de desarrollar una cuadro de alergia ocular. Entre el 95 y el 100 % de los pacientes con queratoconjuntivitis atpica presenta eccema y el 87 % presenta asma. En el caso de la conjuntivitis alrgica estacional el 94 % de los pacientes presenta sntomas de atopia, lo mismo que ocurre en el 60 % de los pacientes con queratoconjuntivitis vernal. El 90 % de los casos de conjuntivitis alrgica estacional y perenne presenta sntomas de rinitis alrgica asociados, es decir, prurito nasal y rinorrea. Muchos de los casos de rinoconjuntivitis estacional y perenne asocian tambin prurito palatino y/u tico. La presencia de otras patologas sistmicas pueden encaminarnos hacia otro tipo de diagnstico, como puede ser el ojo seco en el caso de que el paciente presente sndrome de Sjgren, blefaritis estafiloccica si el paciente tiene roscea, etc.
HISTORIA FAMILIAR
La historia familiar tambin es importante averiguarla, y es un eslabn ms en el diagnstico de la patologa alrgica ocular ya que los antecedentes familiares de atopia aumentan el riesgo de los familiares de desarrollar un cuadro de alergia de cualquier tipo. El 70 % de los pacientes con conjuntivitis alrgica estacional tiene historia familiar de atopia, al igual que el 50 % de los pacientes con queratoconjuntivitis atpica y vernal.
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Tabla 2. Caractersticas de los pacientes con alergia ocular Tipo de alergia ocular Conjuntivitis alrgica estacional y perenne Queratoconjuntivitis atpica Queratoconjuntivitis vernal Edad de presentacin Infancia- juventud Adulta Infancia Historia familiar de atopia > 70 % 50 % 49 % Atopia extraocular 94 % 100 % 60 %
EXPLORACIN
La exploracin de las estructuras afectadas en la alergia ocular es sencilla y no requiere de aparataje sofisticado para la realizacin de una aproximacin diagnstica, a pesar de que la utilizacin de una lmpara de hendidura facilita el diagnstico. Con la ayuda de una linterna y si es posible con lupa se puede llevar a cabo una buena exploracin si se buscan los diferentes signos de la alergia ocular.
FIGURA 1
Exploracin con lmpara de hendidura.
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PRPADOS
La exploracin comienza en los prpados con una simple inspeccin para descartar las diferentes patologas que pueden provocar edema inflamatorio: blefaritis, orzuelo, chalazin, picadura de insectos, etc. Se deben buscar otros signos que pueden estar relacionados con algunos tipos concretos de conjuntivitis alrgica, como es el caso del eccema atpico que aparece en prcticamente el 100 % de los casos de queratoconjuntivitis atpica y el eritema, e incluso ulceracin palpebral en algunos casos de dermatoconjuntivitis de contacto. Esquema n. 10 Causas de edema palpebral A. Inflamatorio: Ms frecuentes: orzuelo, blefaritis, conjuntivitis, celulitis preseptal u orbitaria, dacriocistitis, trauma, dermatitis de contacto Menos frecuentes: urticaria/angioedema, picadura de mosquito, dacriadenitis, tumor palpebral o de glndula lacrimal B. No inflamatorio: Chalazin, hernia de grasa orbitaria, patologa cardaca, renal o tiroidea, tumor palpebral o de glndula lacrimal
FIGURA 2
Edema palpebral inflamatorio secundario a dacriadenitis.
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FIGURA 3
Dermatitis de contacto secundaria a instilacin de colirio de timolol.
CONJUNTIVA
La conjuntiva supone tanto un obstculo mecnico como una barrera inmunolgica ya que contiene numerosas clulas inmunolgicas preparadas para captar y destruir agresores externos. Estas defensas actan tanto a nivel del epitelio como del estroma. Para realizar la exploracin de la conjuntiva se observa la conjuntiva bulbar, tarsal inferior y tarsal superior. La exploracin de la conjuntiva tarsal inferior se consigue traccionando de la piel del prpado inferior, lo que hace que la conjuntiva se evierta posibilitando la exploracin de la misma.
FIGURA 4
Exploracin de la conjuntiva tarsal inferior.
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La exploracin de la conjuntiva tarsal superior se puede realizar manualmente o bien ayudndose de un bastoncillo. Se realiza del siguiente modo: A. El paciente debe dirigir la mirada hacia abajo. B. Se traccionan las pestaas del prpado superior hacia abajo. C. Se coloca el dedo ndice o un bastoncillo en la superficie externa del prpado superior empujndolo hacia la rbita y traccionando igualmente de las pestaas hasta conseguir que se evierta el prpado. D. Se sujetan las pestaas con el dedo pulgar y se procede a la exploracin de la conjuntiva tarsal superior.
FIGURA 5-9
Exploracin de la conjuntiva tarsal superior.
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La estructura histolgica de la conjuntiva es relativamente simple, por ello los cambios secundarios a la respuesta inflamatoria de la misma son muy limitados. Esto explica por qu diferentes tipos de inflamacin conjuntival producen cuadros clnicos muy similares, hecho que dificulta el diagnstico. El conocimiento de las diversas formas de respuesta de la conjuntiva a los estmulos inflamatorios es esencial para el manejo satisfactorio de las enfermedades de la conjuntiva. Los signos a explorar son: A. HIPEREMIA. Constituye la respuesta conjuntival ms frecuente a la inflamacin y representa la dilatacin de los vasos sanguneos causada por los mediadores de la inflamacin. La hiperemia a nivel de fondos de saco o difusa es caracterstica de los distintos tipos de conjuntivitis. Si por el contrario la hiperemia se localiza sobre todo a nivel periquertico (es decir, alrededor de la crnea) se deberan descartar otras patologas ms graves: lcera corneal, uvetis, glaucoma, etc. En el caso de la conjuntivitis alrgica la hiperemia suele ser leve o moderada, adquiriendo la conjuntiva un aspecto rosado o lechoso. Algunas conjuntivitis infecciosas, sobre todo vricas aunque tambin bacterianas, pueden presentar hemorragias subconjuntivales.
FIGURA 10
Inyeccin periquertica secundaria a cuerpo extrao corneal.
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FIGURA 11
Petequias subconjuntivales en conjuntivitis adenovrica.
Tabla 3. Causas de ojo rojo Secrecin Conjuntivitis Blefaritis Dacriocistitis Canaliculitis Hiposfagma Ojo seco Pterigin/pingucula Epiescleritis Cuerpo extrao Escleritis Erosin/lcera corneal Uvetis anterior Glaucoma agudo de ngulo cerrado Tumor conjuntival + +/+ + Dolor +/+/Periocular +/+/+/+ + ++ +/++ ++ +++ -
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FIGURA 12
Hiposfagma.
B. QUEMOSIS. Edema conjuntival causado por la acumulacin de fluido en el espacio perivascular debido a un aumento de permeabilidad de los capilares conjuntivales, ya sea secundario a inflamaciones diversas o a cambios hemodinmicos. No siempre se acompaa de hiperemia. Esquema n. 11 Causas de quemosis C. alrgica Inflamaciones o tumores orbitarios Endoftalmitis Conjuntivitis infecciosas graves Triquinosis Exposicin Radiaciones Fstulas arteriovenosas Enfermedad de Graves Alteracin del flujo linftico: traumatismos, ciruga, radiaciones, neoplasias, linfedema primario.
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FIGURA 13
Quemosis conjuntival.
C. SECRECIN. Se debe a la aparicin de exudacin sobre la superficie conjuntival variando de proteinceo en el caso de la secrecin serosa a celular polimorfonuclear en el caso de la secrecin purulenta. Si es de tipo mucoso ir a favor de una conjuntivitis alrgica, sobre todo de la queratoconjuntivitis vernal; si es acuosa a favor de una conjuntivitis vrica o txicas y si es mucopurulenta a favor de una conjuntivitis bacteriana o por clamidias. El hecho de que los prpados se encuentren pegados por la maana debe hacer sospechar una infeccin bacteriana, aunque en casos de conjuntivitis vricas, si la inflamacin ocular es intensa, sobre todo si se forman seudomembranas, tambin puede ocurrir. (Ver tabla 3 para conocer las posibles causas de secrecin ocular.) D. REACCIN CONJUNTIVAL: Papilas: son pequeas elevaciones por debajo del epitelio conjuntival que estn formadas por epitelio conjuntival hiperplsico con vasos conjuntivales centrales dilatados y teleangiectsicos rodeados de edema y clulas inflamatorias. Aparecen a nivel de la conjuntiva palpebral y bulbar a nivel del limbo. Si se trata de una reaccin papilar leve la conjuntiva adquiere un aspecto aterciopelado, sin embargo si la conjuntivitis es crnica las papilas se elevan y se vuelven poligonales adquiriendo un aspecto de empedrado, como ocurre en el caso
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de la queratoconjuntivitis vernal y conjuntivitis papilar gigante. Este tipo de papilas son visibles con la simple inspeccin de la conjuntiva tarsal superior. Son ms inespecficas que los folculos. Esquema n. 12 Causas de conjuntivitis papilar A. Conjuntivitis bacterianas B. Conjuntivitis alrgica C. Blefaritis crnica D. Uso de lentes de contacto E. Conjuntivitis lmbica superior
FIGURA 14
Papilas en conjuntiva tarsal superior en conjuntivitis alrgica estacional.
Folculos: el tejido linfoide conjuntival est presente normalmente en la sustancia propia de la conjuntiva excepto en neonatos, que no tienen folculos visibles. Los folculos son acmulos circulares u ovales de linfocitos. Se forman por la hiperplasia del tejido linfoide en el interior del estroma conjuntival. Estn rodeados de vascularizacin accesoria y aparecen sobre todo en la conjuntiva tarsal inferior. Pueden observarse pequeos folculos en ojos normales a nivel de la conjuntiva tarsal inferior. Se llama foliculosis linfoide benigna a la formacin de racimos de folculos grandes no inflamados que aparecen en ocasiones en la conjuntiva palpebral y de fondos de saco inferotemporales en nios y adolescentes.
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Esquema n. 13 Causas de conjuntivitis folicular A. Conjuntivitis vrica (adenovirus, herpes, molluscum) B. Conjuntivitis por clamidias C. Sndrome oculoglandular de Parinaud D. Conjuntivitis inducida por frmacos
FIGURA 15
Folculos en conjuntiva tarsal inferior.
E. MEMBRANAS Y SEUDOMEMBRANAS. Se observan en casos de conjuntivitis graves. Ambas se forman por la coagulacin de un exudado que contiene fibrina y clulas necrticas, pero se diferencian por: Membranas: la malla inflamatoria se encuentra dentro del epitelio conjuntival y estroma, lo que provoca que aparezca un sangrado cuando se intenta retirar. Seudomembranas: la malla inflamatoria se encuentra depositada en la superficie de un epitelio conjuntival intacto y que por lo tanto no sangra cuando se intenta retirar. Esquema n. 14 Causas de membranas y seudomembranas conjuntivales Membranas: conjuntivitis (estreptoccica, por Corinebacterium diphtheriae, adenovrica, herptica), causticaciones, conjuntivitis leosa.
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Seudomembranas: todas las causas de membranas arriba mencionadas, penfigoide cicatricial, sndrome de Stevens-Johnson, queratoconjuntivitis lmbica superior, conjuntivitis (gonoccica, estafiloccica, por clamidias), etc.
FIGURA 16
Seudomembrana en conjuntiva tarsal superior secundaria a conjuntivitis adenovrica.
FIGURA 17
Extraccin de una seudomembrana con hemosteta.
F. FLICTNULAS: ndulo de clulas inflamatorias crnicas que normalmente se localiza en el limbo y que est relacionado con una reaccin de hipersensibilidad tipo IV inducida por agentes microbianos como S. aureus, Mycobacterium tuberculosis, etc.
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CRNEA
Por ltimo, la exploracin de la crnea puede revelar la presencia de distintas lesiones en algunos casos de queratoconjuntivitis atpica y vernal: A. LCERAS EN ESCUDO en los casos de queratoconjuntivitis atpica y queratoconjuntivitis vernal. B. Limbitis y NDULOS DE HORNER-TRANTAS: inflamacin de la zona perifrica de la crnea de transicin entre la crnea y conjuntiva. En el caso de los ndulos, se trata de macroagregados de eosinfilos degenerados y clulas epiteliales que se aprecian en el limbo hipertrofiado de los pacientes con la forma limbar de queratoconjuntivitis vernal y en algunos casos de queratoconjuntivitis atpica. C. EPITELIOPATA PUNTEADA SUPERFICIAL: lesiones puntiformes de descamacin del epitelio corneal que aparece en algunos casos de queratoconjuntivitis atpica y queratoconjuntivitis vernal. D. PANNUS: vascularizacin de la crnea clara secundaria a inflamaciones varias de la misma. E. CICATRIZACIN SUBEPITELIAL: secundaria a inflamacin de la misma. F. SEUDOGERONTOXN: opacificacin amarillenta de la periferia corneal secundaria al depsito de lpidos, que presenta un aspecto similar al arco senil. G. SOBREINFECCIONES HERPTICAS Y BACTERIANAS en casos de queratoconjuntivitis atpica. H. QUERATOCONO en casos de queratoconjuntivis vernal y atpica.
OTROS SIGNOS
Los casos graves de queratoconjuntivitis atpica pueden presentar cataratas subcapsulares anteriores o posteriores y desprendimiento de retina. La aparicin de glaucoma corticoinducido es una complicacin debida al uso incontrolado de corticoides que puede aparecer en cualquier tipo de conjuntivitis alrgica si se tratan con este tipo de frmacos, aunque es ms frecuente en los casos graves de queratoconjuntivitis atpica y vernal, ya que es en estas patologas en las que ms frecuentemente se utilizan.
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EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Las lgrimas son la defensa de primera lnea de la superficie ocular, ya que concentran los mediadores qumicos liberados durante las reacciones inflamatorias locales y por lo tanto juegan un papel muy importante en la inmunologa de la conjuntiva. El menisco lacrimal entre el globo ocular y el prpado inferior normalmente mide 1 mm y es convexo. La presencia de un menisco menor de 0,3 mm se considera anormal. A. La evaluacin de la produccin de la pelcula lagrimal se puede realizar de diferentes formas. El TEST DE SCHIRMER cuantifica la produccin de lgrima y se realiza colocando unas tiras estndar de papel de filtro (5 35 mm) en el fondo de saco de la conjuntiva tarsal inferior, midiendo posteriormente los milmetros de papel que se han humedecido. Existen varios tipos de test de Schirmer: Test de secrecin basal: se realiza despus de haber instilado anestsico tpico, tras retirar con un bastoncillo el fluido residual. Las tiras se colocan en la unin entre el tercio medio y tercio externo del prpado inferior para evitar el contacto con la crnea durante la realizacin del test. El paciente puede mirar de frente y parpadear normalmente o bien cerrar los ojos. Las tiras se retiran a los 5 minutos. El valor normal es superior a 10 mm. Valores por debajo de 5 mm son patolgicos y entre 5 y 10 mm dudosos. Test de Schirmer 1: se lleva a cabo sin anestesia. Mide la secrecin basal y la refleja. Las tiras se colocan de la misma forma que en el test de secrecin basal y durante el mismo tiempo. El valor normal oscila entre 10 y 30 mm. Valores por debajo de 10 mm son claramente patolgicos. Se trata de un test relativamente especfico pero poco sensible. Test de Schirmer 2: mide la secrecin refleja. Se realiza instilando gotas de colirio anestsico. Una vez colocados los filtros en el fondo de saco conjuntival, se estimula la secrecin lacrimal irritando la mucosa nasal con un bastoncillo. Se considera normal si el valor obtenido es superior a 15 mm.
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Tabla 4. Caractersticas de los diferentes tipos de test de Schirmer Test Test de secrecin basal Test de Schirmer 1 Test de Schirmer 2 Anestesia tpica + Tiempo 5 min 5 min 5 min Estimulacin Valor normal nasal + 10 mm 10 mm 15 mm
Si un resultado aislado en uno de estos tests es anormal, puede que nos encontremos ante un paciente con secrecin lacrimal normal, pero si los resultados son claramente patolgicos, las posibilidades de encontrarnos ante un ojo seco son muy altas.
FIGURA 18
Test de Schirmer.
B. TIEMPO DE RUPTURA LACRIMAL Y TINCIN CON FLUORESCENA El tiempo de ruptura lacrimal mide la estabilidad de la pelcula lacrimal. Esta exploracin se ha de realizar con una lmpara de hendidura. Para medirlo se coloca una tira de fluorescena humedecida con suero fisiolgico (nunca con anestsico) en la conjuntiva del fondo de saco inferior durante unos segundos. Se pide al paciente que parpadee varias veces y despus del ltimo parpadeo se observa la superficie corneal con filtro azul contando los segundos que tarda en romperse la pelcula lacrimal y por lo tanto en aparecer la primera zona seca. Un tiempo de ruptura inferior a 10 segundos se considera patolgico.
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La tincin con fluorescena y observacin con filtro azul sin necesidad de la lmpara de hendidura tambin ayuda a diagnosticar la presencia de erosiones o ulceraciones corneales de todo tipo.
FIGURA 19
Erosin corneal teida con fluorescena.
C. ROSA DE BENGALA Por ltimo, la tincin con rosa de bengala tambin se utiliza para detectar deficiencias en la secrecin lacrimal y lesiones epiteliales. La tincin se adhiere a clulas desvitalizadas o bien que han perdido la superficie de mucina normal, siendo una tincin muy utilizada en el diagnstico del sndrome de ojo seco.
FIGURA 20
Tincin con rosa de bengala.
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Bibliografa
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DIAGNSTICO INMUNOALERGOLGICO DE LA ALERGIA OCULAR

ERNESTO ENRIQUE MIRANDA
Como se ha visto en captulos precedentes, la alergia ocular incluye un conjunto distinto de afecciones conjuntivales que tienen en comn el producir una inflamacin mediada por el sistema inmunolgico. Esta inflamacin se caracteriza por la presencia de vasodilatacin, exudacin e infiltracin celular. Estas distintas entidades clnicas se diferencian tanto por su presentacin como por los mecanismos inmunolgicos implicados. La finalidad del estudio inmunoalrgico de estas afecciones, por tanto, consiste en el estudio del mecanismo inmunolgico implicado y, adems, en su caso, el estudio de la etiologa responsable del cuadro alrgico.
CONJUNTIVITIS ALRGICA
La conjuntivitis alrgica, sea estacional o perenne, es debida a un mecanismo de hipersensibilidad tipo I, segn la clasificacin clsica de Gell y Coombs. Segn esta clasificacin, se produce la activacin de los mastocitos por unin del alrgeno a dos molculas de IgE presentes en la superficie del mastocito. Esta activacin conlleva la liberacin de mltiples citocinas que ponen en marcha una cadena de sucesos responsables de las manifestaciones producidas de forma inmediata como las que ocurren de forma tarda por atraccin de otras clulas inflamatorias como los eosinfilos.
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En la mayora de los casos de conjuntivitis alrgica se puede obtener un aumento de IgE total y especfica, tanto srica como en la lgrima, as como de otros parmetros de la actividad inflamatoria (triptasa, histamina, eosinfilos, protena catinica del eosinfilo y molculas de adhesin aumentadas como ICAM-1). Sin embargo, el diagnstico alergolgico de la conjuntivitis alrgica no se puede basar en el resultado de una determinada prueba. Una prueba cutnea positiva aislada o la presencia de IgE especfica en suero no indican necesariamente sensibilidad clnica definitiva a un alrgeno. Son necesarias tanto la realizacin de una buena tcnica lo ms estricta posible como una interpretacin correcta de los resultados, lo que requiere un conocimiento exhaustivo de la historia clnica, de los signos fsicos y de los mecanismos inmunolgicos implicados. Las pruebas que se realizan habitualmente en alergia sirven principalmente para el diagnstico de las reacciones de hipersensibilidad inmediata o tipo I (IgE mediadas) y tipo IV (hipersensibilidad retardada o celular). Estas pruebas se pueden clasificar en pruebas in vivo (pruebas realizadas directamente sobre el paciente) y pruebas in vitro (pruebas de laboratorio). La conjuntivitis alrgica se produce en la gran mayora de los casos por sensibilizacin a neumoalrgenos, es decir, por la formacin de IgE especfica frente a alrgenos aerovagantes. El carcter estacional o perenne depende en gran parte del comportamiento del alrgeno. Generalmente los caros del polvo domstico, los hongos y los epitelios de animales son causa de una conjuntivitis alrgica perenne. Mientras que los plenes son la causa principal de las conjuntivitis alrgicas estacionales. En algunas ocasiones la conjuntivitis alrgica puede ser la manifestacin de una reaccin alrgica sistmica desencadenada por un alrgeno (alimento o frmaco) cuya va de entrada puede ser oral o parenteral, aunque en estos casos ms excepcionales suele acompaarse de rinitis, broncoespasmo, prurito cutneo y/o sintomatologa digestiva. La eleccin de las pruebas diagnsticas se realiza sobre la base de la historia clnica del paciente, que es la que nos orienta sobre una posible etiologa alrgica, sobre los alrgenos y sobre el tipo de reaccin de hipersensibilidad implicada. Por tanto, es imprescindible para el alerglogo el conocimiento de las caractersticas de los distintos alrgenos, de la aerobiologa de la zona y del hbitat del paciente.
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Tabla 1. Alrgenos ms frecuentes caros del polvo Dermatophagoides pteronyssinus Dermatophagoides farinae Dermatophagoides microceras Alternaria tenius Cladosporium herbarum Aspergillus fumigatus Penicilium notatum Perro Gato Parietaria judaica Gramneas Chenopodium album Olivo Ciprs Platanus acerifolia Plantago lanceolata Salsola Kali Artemisia vulgaris Mercurialis annua
Hongos
Epitelios Plenes
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FIGURA 1
Psc. alnus.
FIGURA 2
Alnus glutinosa.
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FIGURA 3
Psc. artemisia.
FIGURA 4
Artemisia velotiorum.
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FIGURA 5
Psc. betula.
FIGURA 6
Betula pendula.
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FIGURA 7
Psc. castanea.
FIGURA 8
Castanea sativa.
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FIGURA 9
Psc. chenopodium.
FIGURA 10
Chenopodium.
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FIGURA 11
Psc. cupressus.
FIGURA 12
Cupressus sempervirens.
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FIGURA 13
Psc. dactylis.
FIGURA 14
Dactylis.
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FIGURA 15
Psc. fraxinus.
FIGURA 16
Fraxinus angustifolia.
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FIGURA 17
Psc. olea.
FIGURA 18
Olea europaea.
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FIGURA 19
Psc. parietaria.
FIGURA 20
Parietaria judaica.
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FIGURA 21
Psc. pinus
FIGURA 22
Pinus halepensis.
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FIGURA 23
Psc. plantago.
FIGURA 24
Plantago lanceolata.
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FIGURA 25
Psc. platanus.
FIGURA 26
Platanus x hispanica.
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FIGURA 27
Psc. quercus.
FIGURA 28
Quercus ilex.
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DETERMINACIN DE LA IGE SRICA TOTAL

La IgE es un anticuerpo citfilo-homocitotrpico (reagina) capaz de fijarse a la superficie de mastocitos y basfilos, provocando la liberacin de aminas vasoactivas en presencia de un alrgeno especfico. Los niveles de IgE total slo presentan una correlacin con la alergia de forma genrica, es decir, pacientes con IgE elevada presentan una sensibilizacin frecuente a neumoalrgenos. Sin embargo, existen muchos pacientes con un diagnstico clnico evidente de conjuntivitis o rinoconjuntivitis alrgica en la que los valores de IgE srica total se encuentran dentro de valores normales. Las cifras de IgE varan segn la edad del individuo. Hasta el 63 % de los asmticos adultos y el 96 % de los nios asmticos tienen niveles superiores a la media ms dos desviaciones estndar. Por tanto, hay que tener en cuenta que puede existir patologa alrgica con niveles de IgE srica dentro de la normalidad, y que la presencia de IgE elevada no es sinnimo de alergia, ya que hay otras patologas que pueden causar elevacin de IgE y que se deben tener en cuenta.
Tabla 2. Enfermedades que pueden cursar con IgE srica elevada Atopia Infecciones parasitarias Cirrosis hepticas Enteropata por gluten Hemosiderosis pulmonar primaria Enfermedad de Kawasaki Poliarteritis nodosa Sndrome de Guilln-Barr Sndrome de hiperglobulinemia E Neoplasias Mononucleosis Dficit selectivo de IgA Aspergilosis broncopulmonar alrgica Nefritis intersticial por medicamentos Nefritis de mnimos cambios Granulomatosis de Wegener Fibrosis qustica Mieloma IgE SIDA Inmunodeficiencias de clulas T
Por tanto, a pesar de que la IgE se considere uno de los mayores mediadores de las reacciones de hipersensibilidad, sta se asocia a diferentes enfermedades, por lo que su determinacin sirve en muy pocas ocasiones como elemento diagnstico o como elemento para el seguimiento de la evolucin del paciente.
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DETERMINACIN DE LA IGE ESPECFICA

La determinacin de la IgE especfica se puede realizar de forma indirecta mediante pruebas in vivo realizadas sobre el mismo paciente, o bien de forma directa mediante tcnicas de laboratorio o estudios in vitro.
Prick test
Es la tcnica cutnea ms utilizada en la actualidad. Consiste en la introduccin del alrgeno a testar en solucin en el estrato crneo y en las porciones superiores de la epidermis del individuo estudiado. Al introducir en la piel un antgeno, al que el individuo es supuestamente alrgico, se produce una reaccin antgeno-anticuerpo local debido a la existencia de anticuerpos de tipo IgE en los receptores especficos de los mastocitos de la piel. Ello conlleva la degranulacin de estos mastocitos y a la liberacin rpida en 10-15 minutos de histamina y de otros mediadores qumicos, producindose una ppula rodeada de un halo eritematoso. El tamao de la reaccin guarda relacin no slo con el grado de sensibilidad a un alrgeno (niveles de anticuerpos IgE circulantes se relacionan con la densidad de anticuerpos IgE unidos a mastocitos en la piel), sino tambin con la cantidad de alrgeno aplicada y de la capacidad de liberacin de mediadores qumicos de cada persona. Para la realizacin del prick test se aplica en la superficie volar del antebrazo, previamente desinfectada con alcohol etlico, una gota de alrgeno en solucin, penetrando en la piel, a continuacin, a travs de sta con una lanceta de bordes romos con una punta de 1 mm de Morrow-Brown. La puncin se realiza de forma perpendicular a la piel (formando un ngulo de 90) a travs de la gota de solucin, introduciendo la punta de la lanceta por completo; se debe aplicar siempre la misma presin y no producir sangrado alguno. La respuesta precoz e inmediata ser el resultado de una respuesta reagnica IgE mediada que aparecer al cabo de 15-20 minutos tras la inoculacin del alrgeno. La reaccin se traduce por los tres elementos de la trada de Lewis: ppula blanca de edema, halo eritematoso y prurito. Para la valoracin del prick test se ha de utilizar siempre un control negativo (con suero fisiolgico o con suero salino tamponado fenolado) y un control positivo (histamina a 10 mg/ml). El tiempo de lectura ptimo de la respuesta se realiza a los 8-10 minutos para la histamina y a los 15-20 minutos para los alrgenos. La cuantificacin
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de la respuesta se realiza para cada extracto por planimetra, midiendo los dimetros transversal y mximo. Los resultados se evalan comparativamente con el valor de la histamina valorada tambin planimtricamente. Existen algunas variables que pueden afectar el tamao de la reaccin como: rea del brazo donde se realiza, edad y tratamientos previos. En general las pruebas cutneas (prick tests) son rpidas, indoloras, simples, de bajo coste y en manos expertas tiene una gran sensibilidad y especificidad, sin embargo hay que tener en cuenta que pueden aparecer falsos positivos y falsos negativos.
Tabla 3. Falsos positivos del prick test Reaccin positiva intensa prxima Dermografismo Extracto alergnico inadecuado por presentar impurezas, contaminantes, liberadores inespecficos de histamina o con desviaciones de pH u osmolaridad Reacciones irritativas inespecficas
Tabla 4. Falsos negativos del prick test Extracto deficiente con poca potencia o poco estable Hiporreactividad cutnea Sensibilidad localizada slo en el rgano de choque Interferencia farmacolgica
FIGURA 29
Tcnica de prick test.
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Intradermorreacciones
Consisten en la inoculacin directa del alrgeno entre las dos capas de la dermis. El prick test es preferible por su especificidad y menor riesgo. En el prick test se introduce 3 10-8 ml mientras que en la intradermorreaccin se introducen 0,01 a 0,05 ml de solucin a testar. Las soluciones que se aplican son diluciones de las utilizadas en el prick test. Se utiliza sobre todo en aquellos casos en que el prick test es poco sensible. Mediante las intradermorreacciones se puede valorar tanto reacciones IgE mediadas (respuesta inmediata) como las reacciones retardadas.
FIGURA 30
Tcnica de intradermorreaccin.
Pruebas de provocacin conjuntival

Estas pruebas sirven para demostrar la presencia local de IgE especfica frente al alrgeno, es decir, en la conjuntiva, reproduciendo de forma controlada la sintomatologa ocular tras la exposicin al alrgeno. Se realiza esta prueba administrando los alrgenos directamente sobre la superficie de la conjuntiva. Los alrgenos se aplican en concentraciones crecientes valorando la respuesta inmediata que aparece a los 5 minutos, con un pico mximo general entre los 15 y 20 minutos y que desaparece en una hora aproximadamente. Si la prueba es positiva, aparece prurito, lagrimeo e hiperemia conjuntival. En ocasiones se puede objetivar una reaccin retardada que tiene su pico mximo hacia las 6 u 8 horas despus de la aplicacin del alrgeno. Con la prueba de provocacin, adems de demostrar la respuesta frente a los neumoalrgenos, se puede objetivar tambin los cambios citolgicos que se presentan
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durante el proceso inflamatorio. Generalmente el estudio citolgico se realiza con fines de investigacin y sirve para demostrar la presencia de eosinfilos o sus grnulos. Tambin permite el estudio de los mediadores liberados durante el proceso inflamatorio a travs del estudio de la presencia de estos mediadores en la lgrima. Esta prueba no tiene una utilidad clnica importante, excepto en aquellos casos descritos en los que se obtienen estudios de provocacin positivos en ausencia de prick test o determinaciones de IgE especfica in vitro negativas. Sin embargo, hasta la fecha es la nica prueba considerada como gold standard para confirmar la relevancia clnica de un alrgeno. Por tanto, es de gran utilidad en el estudio de nuevos alrgenos implicados en la patologa conjuntival alrgica. Tambin son de utilidad para la realizacin de estudios clnicos o de investigacin y en ocasiones para el control evolutivo del tratamiento con inmunoterapia especfica.
FIGURA 31
Tcnica de provocacin conjuntival.
Determinacin de la IgE especfica mediante pruebas in vitro

En la actualidad se utilizan generalmente tcnicas de deteccin de anticuerpos especficos mediante el sistema sndwich, aplicado a la deteccin de IgE. La existencia de la IgE especfica se demuestra habitualmente utilizando estas tcnicas de inmunoensayo. Estas tcnicas difieren principalmente en el sistema de deteccin que depender del marcador empleado, bien sea un istopo (radio-inmunoensayo), una enzima responsable de una reaccin de color (enzimo-inmunoensayo), o bien un marcador quimioluminiscente (fluoro-inmunoensayo).
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Marcador isotpico o fluorescente Anti-IgE
IgE
FIGURA 32.
Inmunoensayo con marcador isotpico o quimioluminiscente.
Por tanto, el RAST (radioallergosorbent test) consiste en un mtodo sndwich en el cual el antgeno especfico se une a un disco de papel de fase slida (alergoadsorbente). El disco de fase slida se incuba con el suero del paciente, que contiene el anticuerpo IgE. El anticuerpo no ligado se elimina y se agrega anticuerpo anti-IgE marcado con istopos radioactivos. Un contador de centelleo gamma mide la cantidad de radioactividad como reflejo de la cantidad de IgE especfica contenida en el suero del paciente. Los resultados se comparan con sueros de referencia estndar. De igual forma, la tcnica ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) presenta unos principios bsicos idnticos a los del RAST, excepto que se usa un marcador enzimtico en lugar de un marcador radioactivo. El componente de fase slida consiste en placas, tubos o perlas de poliestireno que proporcionan un lugar de unin para el antgeno especfico. El suero del paciente, que contiene el anticuerpo, se agrega a la fase slida cubierta del antgeno. La presencia del anticuerpo especfico ligado se detecta usando un segundo anticuerpo (anti-IgE) marcado con una enzima, que al unirse da lugar a un producto de reaccin coloreado que se puede determinar por espectrofotometra.
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Enzima Anti-IgE IgE
Antgeno
Reaccin de color
FIGURA 33.
Enzimoinmunoensayo.
La determinacin de la IgE especfica in vitro en suero presenta las siguientes ventajas con respecto a las pruebas cutneas: primero, se puede realizar en pacientes con dermografismo o dermatitis extensa que dificulta la realizacin de las pruebas cutneas. Segundo, es preferible a las pruebas cutneas en aquellos casos en los que no se pueden suprimir los frmacos (generalmente antihistamnicos) que inhiben las pruebas cutneas. Finalmente, es til para ayudar a interpretar las pruebas dudosas o si existen discordancias con la historia clnica. Los inconvenientes que presentan estas pruebas de determinacin de la IgE especfica mediante tcnicas de laboratorio son los siguientes: la determinacin de la IgE especfica no tiene valor como dato aislado. Tambin presentan falsos positivos y falsos negativos. Los falsos positivos pueden aparecer en pacientes con IgE srica total muy elevada. Otros inconvenientes son la existencia de limitaciones en cuanto a los alrgenos disponibles para la determinacin de la IgE especfica, la limitacin en cuanto a la sensibilidad de la prueba para algunos alrgenos, y por ltimo el mayor coste econmico de estas tcnicas. La IgE especfica se puede determinar en laboratorio mediante otras tcnicas indirectas como el test de liberacin de histamina (TLH) o el test de liberacin de bas-
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filos (TDBH), entre otros. Estas pruebas no aportan mayor utilidad para el diagnstico clnico. Sin embargo su uso es til para estudios experimentales o de investigacin. La IgE total y especfica se puede medir tambin en la secrecin lagrimal. Para ello se recoge la lgrima del frnix inferior con un tubo capilar. Se considera que la medida de IgE total de la lgrima pueda ser el indicador ms sensible para el diagnstico de conjuntivitis alrgica. La determinacin de la IgE especfica en lgrima ayuda, al igual que el resto de determinaciones, al diagnstico etiolgico.
QUERATOCONJUNTIVITIS VERNAL
La etiopatogenia de la queratoconjuntivitis vernal es desconocida. Se sugiere un mecanismo IgE mediado porque en el estudio histolgico de esta afeccin se objetiva un aumento de mastocitos; sin embargo, no existe ningn dato ms que refrende esta situacin. El diagnstico de esta entidad es clnico. No existe ningn estudio o prueba de laboratorio que sea sensible o especfica para esta patologa. Sin embargo, en estudios recientes se sugiere el estudio de los mediadores para el control evolutivo de la queratoconjuntivitis alrgica. La histologa de esta conjuntivitis se caracteriza por el aumento de eosinfilos, mastocitos y clulas plasmticas, as como alteraciones microvasculares y depsitos de fibrina. Esto conlleva a que en las lgrimas de estos pacientes se objetive aumento de histamina, triptasa, protena catinica y mayor bsica del eosinfilo, y aumento de las molculas de adhesin y leucotrienos.
Determinacin de la triptasa
La triptasa es un mediador muy especfico de los mastocitos, esto convierte a la triptasa en el marcador ideal de la activacin mastocitaria. Por ello, la determinacin de la triptasa srica se utiliza como un marcador de anafilaxia. Ms si se tiene en cuenta la estabilidad de la molcula y que puede ser detectada durante varias horas despus del cuadro sistmico. La determinacin de la triptasa srica no tiene ninguna utilidad en el estudio de reacciones locales. Sin embargo, existe una buena correlacin entre la cantidad de triptasa presente en la lgrima y la gravedad de la conjuntivitis vernal, por lo que se sugiere la determinacin de triptasa en lgrima como prueba complementaria de control evolutivo. El mtodo ms utilizado para su determinacin es mediante tc-
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nica de fluoro-inmunoensayo, de forma similar que en la determinacin de la IgE especfica.
QUERATOCONJUNTIVITIS ATPICA
La queratoconjuntivitis atpica consiste en la afectacin ocular de la dermatitis atpica. Aunque los mecanismos fisiopatolgicos que intervienen en su desarrollo no han sido bien definidos, los estudios histolgicos sugieren un patrn celular Th2. Esto conlleva a un aumento de expresin de IL-2, IL-3, IL-4 y IL-5, as como a un aumento de la presencia de eosinfilos y de los marcadores de activacin de los mismos. El diagnstico alergolgico de la queratoconjuntivitis atpica es igual que en el caso de la conjuntivitis alrgica estacional o perenne. Actualmente existen distintas tcnicas utilizadas en estudios clnicos y de investigacin sobre la etiologa y fisiopatologa de esta entidad. Entre ellas, la medicin de marcadores de actividad eosinoflica como la protena catinica del eosinfilo, la determinacin de molculas de adhesin, de IL-5 (que tiene una buena correlacin con la gravedad) o, como en el caso del diagnstico de la dermatitis atpica, y que estn siendo estudiadas ltimamente, la capacidad diagnstica de las pruebas epicutneas con neumoalrgenos como tcnica ms especfica. Entre las nuevas perspectivas de investigacin de mtodos inmunoalrgicos aplicados al estudio de esta patologa conjuntival se encuentran la tcnica de citometra de flujo para el estudio de patrones linfocitarios Th2, con receptores especficos para la migracin a conjuntiva, alrgeno especfica.
Pruebas epicutneas
Es un mtodo que se utiliza para diagnosticar las reacciones de hipersensibilidad tipo IV (celular o retardada) de la clasificacin de Gell y Coombs. Se utilizan principalmente para el diagnstico de las dermatitis alrgicas de contacto, y tambin son tiles en el diagnstico de reacciones de hipersensibilidad retardada a medicamentos. Consisten en la aplicacin de parches con las sustancias a testar en la parte superior de la espalda, durante 48 horas, realizando lectura de la respuesta a las 48 y 72 o 96 horas despus de dicha aplicacin. En los resultados de las pruebas influyen los materiales utilizados, la concentracin, el vehculo y el adhesivo. Los resultados se valoran teniendo en cuenta la reac-
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FIGURA 34
Tcnica de pruebas epicutneas.
cin producida: dudoso o slo eritema (+/-), eritema ms infiltracin (+), reaccin vesicular (++) y, por ltimo, reaccin ampollosa (+++). Los falsos positivos se deben a la elevada concentracin del antgeno, al exceso de sustancia testada, lesiones previas de la piel, en el caso del sndrome de la espalda enojada (angry back) ocasionado por una hiperreactividad cutnea inespecfica y, por ltimo, por reacciones irritativas. Los falsos negativos son debidos, por el contrario, a la baja concentracin del alrgeno, la lectura temprana, el vehculo inapropiado, la utilizacin de extractos caducados, tratamientos con corticoides o citoestticos y en los casos de fotoalergia (por fallo en la reproduccin de las condiciones de exposicin). En los ltimos aos se ha empleado esta tcnica con neumoalrgenos, sobre todo en nios con caros del polvo domstico. Parece ser que esta tcnica sera ms precoz y especfica para el diagnstico etiolgico de la dermatitis atpica. Sin embargo, estas pruebas no estn estandarizadas y se utilizan sobre todo en estudios clnicos y de investigacin.
CONJUNTIVITIS ALRGICA DE CONTACTO

Las conjuntivitis alrgicas de contacto se desencadenan por el contacto directo y en ocasiones teraputico (colirios) del antgeno. El mecanismo etiopatognico es una respuesta celular retardada tipo IV de la clasificacin de Gell y Coombs. Entre las causas ms frecuentes se encuentran los cosmticos y perfumes, materiales de joyera (gafas con monturas metlicas), frmacos tpicos antibiticos (neo-
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micina, gentamicina, tobramicina, cloranfenicol, etc.) betabloqueantes (timolol, levobunolol, etc.), antihistamnicos y cromonas tpicas, midriticos (atropina, fenilefrina, epinefrina, etc.), anestsicos locales, antiinflamatorios tpicos (indometacina, diclofenac, corticoides) y conservantes utilizados en los colirios (timerosal, EDTA, cloruro de benzalconio, cido srbico). El diagnstico de esta afeccin es clnico. Las pruebas alergolgicas son tiles para el diagnstico etiolgico. Dado que es una reaccin tipo IV, este diagnstico se realiza mediante las pruebas epicutneas o patch test, ya comentado en el captulo de la queratoconjuntivitis atpica. Con objeto de reducir los falsos positivos y negativos, los distintos grupos de trabajo sobre patologa de contacto (espaol, europeo, americano, etc.) establecen bateras comunes de trabajo con los vehculos y concentraciones apropiados para testar un antgeno concreto. En caso de un alrgeno no estudiado previamente se aconseja realizar la prueba epicutnea con el antgeno tal cual y con diluciones del mismo al 1 %, en vaselina o suero fisiolgico, y posteriormente realizar controles con pacientes que no tengan alergia de contacto al antgeno sospechoso.
CONJUNTIVITIS PAPILAR GIGANTE

El diagnstico de esta entidad es clnico. Se produce asociada al uso de lentes de contacto y sus conservantes, prtesis oculares o suturas no reabsorbibles que se encuentran expuestas parcialmente. Se considera que su desarrollo depende de la respuesta inflamatoria secundaria al traumatismo repetido por las lentes de contacto, suturas o prtesis y por una reaccin de hipersensibilidad al material del cuerpo extrao o a los depsitos de material con capacidad antignica que se adhiere a las lentes, prtesis o sutura. El diagnstico alergolgico se realiza con pruebas epicutneas con los conservantes empleados durante el uso de lentes de contacto, y con el material de prtesis y suturas implicado.
CONCLUSIONES
El diagnstico inmunoalrgico de la patologa alergolgica ocular tiene como finalidad establecer el mecanismo inmunolgico implicado y en ocasiones (especialmente en la conjuntivitis alrgica estacional y perenne, y en la de contacto) realizar un
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diagnstico etiolgico que ser til tanto para la eviccin del antgeno como para indicar un tratamiento etiolgico como la inmunoterapia. Dado que an se desconocen todos los factores que intervienen en la fisiopatologa de algunas de estas entidades, el diagnstico inmunolgico de las mismas est en fase de estudio y desarrollo, encontrando tcnicas disponibles para monitorizar la evolucin de la enfermedad, aunque su uso clnico an no est bien establecido. Por supuesto, la historia clnica y el diagnstico clnico son fundamentales en el estudio y seguimiento de la alergia ocular. La utilidad del estudio complementario inmunoalergolgico va a depender, en la mayora de las ocasiones, de la calidad de la historia y del diagnstico clnico realizado.
Bibliografa
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DITORIAL
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Tomo II
AUTORES

JOAN BARTRA TOMS
JOSEP TORRAS SANVICENS
Imgenes de Formas clnicas de la alergia ocular: Servicio de Oftalmologa. Hospital Mtua de Terrassa Imgenes de Diagnstico diferencial de la alergia ocular: Servicio de Oftalmologa. Hospital Mtua de Terrassa
NDICE
Formas clnicas de la alergia ocular Elena Arrondo Murillo y Joan Bartra Toms Diagnstico diferencial de la alergia ocular Elena Arrondo Murillo y Joan Bartra Toms Tratamiento de la alergia ocular Joan Bartra Toms, Elena Arrondo Murillo y Josep Torras Sanvicens
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FORMAS CLNICAS DE LA ALERGIA OCULAR

INTRODUCCIN
La alergia ocular es una patologa muy frecuente y su incidencia ha aumentado en los pases industrializados en combinacin con un incremento de la atopia. Diferentes rasgos caracterizan la alergia ocular, cuya gravedad vara desde la conjuntivitis alrgica estacional leve a la variante amenazante para la visin de la queratoconjuntivitis atpica. Si bien en la mayora de los casos se trata de formas leves, stas pueden interferir en la calidad de vida del paciente. Existen diferencias entre los distintos tipos de alergia ocular, en la edad de aparicin, prevalencia y morbilidad. Tambin existe una distribucin geogrfica, ya que en Europa por ejemplo son frecuentes las formas leves, mientras que las formas graves y amenazantes para la visin son muy raras. Una inflamacin conjuntival bilateral de naturaleza crnica, recurrente y caracterizada por marcado prurito sugiere fuertemente un origen alrgico. Adems las reacciones alrgicas pueden predisponer al paciente a padecer infecciones oculares, ya que la irritacin y el prurito ocular hacen que el paciente se frote los ojos con el riesgo de infeccin que esto conlleva. Los mecanismos inmunolgicos involucrados en la alergia ocular son una mezcla variable de hipersensibilidad inmediata y retardada, como ya se ha comentado en captulos anteriores. Dado que los mecanismos fisiopatolgicos de estas enfermedades son muy complejos y varan con el tipo de conjuntivitis alrgica que se presente,
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los hallazgos clnicos pueden ser cruciales en la clasificacin diagnstica de la alergia ocular. La gravedad de estas afecciones queda reflejada en el tipo de clulas que median la reaccin alrgica: las formas leves se caracterizan por la presencia de mastocitos (conjuntivitis alrgica aguda, estacional y perenne), mientras que las formas graves estn asociadas con una preponderancia de clulas T (queratoconjuntivitis vernal y atpica, conjuntivitis papilar gigante). Como toda la alergia en general, la alergia ocular supone un importante problema de salud pblica debido a su alta morbilidad. Actualmente se considera que en los pases desarrollados o industrializados la prevalencia es en torno al 20-25 % existiendo un predominio en las zonas urbanas frente a las rurales; en cambio en los pases subdesarrollados la prevalencia es menor. El objetivo de este captulo es describir las diferentes formas clnicas de alergia ocular, prestando especial atencin a los sntomas y signos de cada una y comentando slo brevemente algunos aspectos relevantes de la fisiopatogenia, histologa, pruebas diagnsticas y tratamiento, ya que todos ellos se describen en profundidad en otras partes de la obra.
CLASIFICACIN
La conjuntiva es la estructura de la superficie ocular que con ms frecuencia se afecta en la alergia ocular, por ello a veces se consideran errneamente como sinnimos el trmino conjuntivitis alrgica y el trmino alergia ocular, a pesar de que tambin pueden afectarse otras partes de la superficie ocular. stas incluyen la crnea, el limbo, los prpados con afectacin tarsal y cutnea, etc. Deben examinarse bien todas estas estructuras para llegar al diagnstico de las diversas formas de alergia ocular. Los diferentes tipos de alergia ocular podran clasificarse en: 1. Conjuntivitis alrgica aguda 2. Conjuntivitis alrgica estacional y perenne 3. Queratoconjuntivitis vernal 4. Queratoconjuntivitis atpica 5. Conjuntivitis papilar gigante 6. Dermatoconjuntivitis de contacto
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CONJUNTIVITIS ALRGICA AGUDA

Definicin
La conjuntivitis alrgica aguda (CAA) es una inflamacin conjuntival unilateral o bilateral, brusca e intensa, normalmente autolimitada, debido al contacto del alergeno con la conjuntiva bulbar y/o tarsal de un paciente sensibilizado.
Epidemiologa
La CAA puede ocurrir a cualquier edad, aunque es ms frecuente en nios. Aparece en pacientes con o sin antecedentes de atopia. Los alergenos ms frecuentemente involucrados en este tipo de reaccin alrgica son: epitelio de animales (sobre todo de gato) y plenes.
Clnica
Se presenta con prurito intenso, quemosis conjuntival y edema palpebral que puede ser tan grave que sea imposible la apertura palpebral. Los sntomas aparecen pocos minutos despus del contacto con el alergeno y el cuadro es autolimitado, resolvindose normalmente en unas horas. Esquema n. 1 Clnica de la conjuntivitis alrgica aguda Picor Edema palpebral Quemosis
FIGURA 1
Edema palpebral asociado a una conjuntivitis alrgica aguda.
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Fisiopatogenia
El tipo de respuesta alrgica que interviene en esta forma de conjuntivitis es la reaccin de hipersensibilidad inmediata mediada por IgE, con las mismas caractersticas que la conjuntivitis alrgica estacional y perenne que se describen a continuacin.
Diagnstico
Es fundamentalmente clnico. Una buena anamnesis puede ser suficiente para realizar un diagnstico de sospecha del alergeno causante. El diagnstico definitivo se obtiene con las mismas pruebas complementarias que se describen a continuacin para la conjuntivitis alrgica estacional y perenne.
Tratamiento
Al tratarse de un cuadro autolimitado, normalmente no requiere tratamiento. Si el picor es muy intenso pueden pautarse antihistamnicos tpicos e incluso sistmicos durante un breve espacio de tiempo. Es importante llegar a conocer el alergeno desencadenante para evitarlo en el futuro, lo que requiere la valoracin por un alerglogo. En caso de recurrencias puede ser til proteger al paciente con inhibidores de la desgranulacin del mastocito tpicos.
CONJUNTIVITIS ALRGICA ESTACIONAL Y PERENNE

Definicin
Las conjuntivitis alrgicas, estacional (CAE) y perenne (CAP), pueden definirse como una inflamacin conjuntival bilateral, crnica y recurrente, con exacerbaciones en diferentes pocas del ao, y causadas por la exposicin directa de la superficie mucosa ocular a alergenos presentes en el medio ambiente.
Epidemiologa
La CAE y CAP son las formas ms frecuentes de alergia ocular, representando la primera de ellas la mitad de todos los casos de alergia ocular. Afectan a millones de personas anualmente, muchas de las cuales buscan el alivio de sus sntomas con tratamientos que no requieren receta. Un menor nmero de pacientes acuden al especialista para solicitar ayuda. Las causas del aumento de su prevalencia son desconocidas, pero las hiptesis se centran en el aumento en la polucin y de los aero-
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alergenos. Se han descrito las siguientes incidencias en poblacin general en adultos: 8,4 % en Suecia en 1981, 19,8 % en Inglaterra y Gales, y hasta un 41,3 % en Australia en el perodo de 1991-1993. Es una enfermedad muchas veces sobrediagnosticada en nuestro medio, dada la similitud de los sntomas con otras patologas oculares muy frecuentes como el ojo seco y la blefaritis. Esquema n. 2 Alergenos ms frecuentes en la CAE y la CAP CAE: Gramnea: pico de polinizacin en abril, mayo y junio Parietaria: pico de polinizacin de marzo a mayo Artemisia: final de verano y otoo Olivo: pico de polinizacin en mayo y junio Pltano: pico de polinizacin en marzo y abril Ciprs: pico de polinizacin en febrero y marzo Enebro y sabina: pico de polinizacin en abril y mayo CAP: caros, epitelio de animales (sobre todo de perro y gato), esporas de hongos y cosmticos. Aproximadamente el 90 % de los pacientes con sntomas de rinitis inducidos por plenes presentarn algn grado de conjuntivitis alrgica, mientras que slo lo harn el 50 % de los pacientes con rinitis inducida por caros. En cuanto a la distribucin por edad, sexo y la asociacin con asma o eccema, sta es similar en ambos tipos de conjuntivitis. Los sntomas son ms graves en los casos de conjuntivitis alrgica estacional, la historia de exposicin a los caros del polvo es del 42 % en el caso de la CAP mientras que es del 0 % en la CAE, y la presencia de rinitis crnica es del 75 y del 12 % respectivamente. La exposicin ocupacional es otro escenario para desarrollar CAP. Dado que el 80 % de los pacientes se afectan antes de la tercera dcada de la vida, es importante preguntar por los antecedentes familiares de atopia, lo que es especialmente importante en nios.
Sntomas
Los sntomas de estas conjuntivitis aparecen poco tiempo despus de la exposicin al alergeno, en general antes de 30 minutos tras el contacto, y son autolimitados, desa-
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pareciendo 3 o 4 das despus si cesa el contacto. El cuadro clnico es de corta duracin y episdico.
Sntomas oculares Como en todos los casos de alergia ocular, el prurito es el sntoma princeps de este tipo de conjuntivitis. Una inflamacin conjuntival, bilateral, recurrente y con picor importante indica con mucha probabilidad una conjuntivitis alrgica. Otros sntomas frecuentes incluyen quemazn, lagrimeo y enrojecimiento, siendo normalmente una afectacin bilateral aunque puede ser asimtrica. En raras ocasiones pueden presentarse sntomas de afectacin corneal como fotofobia y visin borrosa. Los sntomas estn relacionados con la cantidad de alergeno presentes en el aire. Los sntomas en la CAE aparecen de manera caracterstica en primavera, cuando las gramneas y el polen de rboles estn en alza, y en otoo, cuando los plenes de ambrosa son ms numerosos. En el caso de la CAP pueden presentarse durante todo el ao si se asocian con antgenos del tipo de los caros del polvo, epitelio de animales, plumas o esporas de hongos. De todos modos el 79 % de los pacientes con CAP tienen exacerbaciones estacionales. Los sntomas de la CAP son con frecuencia menos graves que los de la CAE. Igualmente, en determinados climas en los que hay perodos muy largos de polinizacin, la alergia al polen puede dar lugar a sintomatologa perenne. Los sntomas empeoran con el tiempo seco y caluroso, y mejoran con las temperaturas bajas y las lluvias. El uso de lentes de contacto y el ojo seco constituyen factores contribuyentes, ya que facilitan el contacto del alergeno con la superficie ocular.
Esquema n. 3 Sntomas de la CAE y la CAP Picor Quemazn Lagrimeo Enrojecimiento Fotofobia

Sntomas extraoculares La manifestacin extraocular ms frecuente de la conjuntivitis alrgica es la rinitis, que es ms habitual en la CAP, e incluso algunos pacientes pueden presentar sinusi-
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tis. Muchos de estos pacientes tambin pueden referir picor del paladar blando, boca o del canal auditivo externo. Adems pueden presentar otros hallazgos de atopia, como dermatitis atpica o asma, alergia a alimentos y medicamentos, y urticariaangioedema, siendo la incidencia de estos ltimos similar en ambos tipos de conjuntivitis. En un tercio de los pacientes la conjuntiva puede ser el nico tejido involucrado en la hipersensibilidad, por lo que los resultados negativos en tests sistmicos en esos casos no tienen significado clnico.
Signos
En la exploracin clnica los hallazgos pueden ser escasos, o incluso estar ausentes, en proporcin a la intensidad de los sntomas, dado que este tipo de patologa puede aparecer y desaparecer, y por ello la historia clnica es tan importante. La conjuntiva suele mostrarse congestionada y edematosa, lo que le confiere un aspecto lechoso o rosa claro. Pueden aparecer papilas en la conjuntiva tarsal inferior y/o superior. El exudado conjuntival ser claro o acuoso en las formas agudas, y mucoso o espeso en las crnicas. La quemosis conjuntival en algunos casos puede ser muy intensa y suele asociarse con edema palpebral. Esquema n. 4 Signos de la CAE y la CAP Conjuntiva de aspecto lechoso Papilas pequeas Secrecin acuosa-mucosa Quemosis Edema palpebral
NO SE DETECTAN ALTERACIONES CORNEALES NI ALTERACIONES PERMANENTES DE LA CONJUNTIVA, POR LO QUE NO HAY RIESGO DE PRDIDA DE VISIN.
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FIGURA 2
Conjuntivitis alrgica estacional por polen de gramneas. Aspecto de la conjuntiva tarsal inferior.
FIGURA 3
Conjuntivitis alrgica estacional por polen de gramneas. Aspecto de la conjuntiva tarsal superior.
Fisiopatogenia
Ambos tipos de conjuntivitis son el resultado de una reaccin de hipersensibilidad inmediata mediada por IgE a aeroalergenos especficos.
Diagnstico
Generalmente el diagnstico se realiza a travs de la historia clnica detallada y los hallazgos clnicos, aunque el alergeno desencadenante puede ser difcil de identificar, siendo muy tiles en estos casos las pruebas cutneas realizadas por un alerglogo, que pueden ser positivas. Las pruebas de laboratorio pueden ser necesarias; la presencia de IgE especfica en suero y lgrimas, as como la de eosinfilos en exudados conjuntivales, que no estn presentes en la superficie ocular en condiciones normales, pueden ayudar al diagnstico. La presencia de una mayor cantidad de IgE especfica en lgrima en com-
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paracin con el suero es, segn algunos autores, una apuesta segura de que se trata de una conjuntivitis alrgica. El diagnstico de conjuntivitis alrgica puede confirmarse realizando al menos dos tests en el mismo paciente, uno durante la fase aguda de la enfermedad y otro en la fase asintomtica. En las conjuntivitis mediadas por IgE se observar un valor significativamente mayor de IgE en lgrima en la fase activa, en comparacin con la fase asintomtica. El aumento de la IgE especfica en suero se ha observado en el 78 % de los pacientes con CAE y de IgE en lgrimas entre el 46-96 % de casos de CAE, segn distintos autores. Tambin se han obtenido diferencias significativas en la implicacin de los caros del polvo en la CAP pero no en la CAE, como se mostr en los estudios de Dart et al. Se observ una exacerbacin de los sntomas en el 43 % de los pacientes con CAP y en ningn paciente con CAE cuando se expusieron a los caros. Adems los prick tests a caros fueron positivos en el 71 % de los pacientes con CAP y slo en el 4 % de los pacientes con CAE. Se calcul igualmente la presencia de IgE especfica para caros del polvo en suero, que fue del 89 % en los casos de CAP y de slo el 43 % en la CAE, y en lgrima del 78 % en el caso de la CAP y en ningn caso en CAE. El aumento de la IgE especfica en lgrima, en correlacin con la sintomatologa del paciente, con o sin correlacin con los hallazgos sistmicos de laboratorio (prick tests, RAST, etc.) aade mayor peso al diagnstico de conjuntivitis alrgica. En los estudios de Secchi et al., la IgE sistmica y de lgrima slo se correlacionaba en dos tercios de los casos de conjuntivitis alrgica probada. Estos resultados apuntan a que la conjuntivitis alrgica mediada por IgE no es siempre una expresin ms de la alergia sistmica. La presencia de eosinfilos en los frotis conjuntivales es til para determinar el diagnstico. stos no se encuentran en conjuntivas normales. La presencia de slo un eosinfilo apoya el diagnstico de conjuntivitis alrgica, pero como la prevalencia de eosinfilos puede variar (20-80 %), la ausencia de stos no excluye el diagnstico. Adems, los eosinfilos pueden estar involucrados en la patogenia de otras patologas no alrgicas. Algunos autores como Secchi et al. creen que una citologa positiva aadida a una historia clnica sugestiva puede considerarse patognomnico de una patologa alrgica. La instilacin de alergenos en el saco conjuntival para comprobar la reproduccin de la sintomatologa (test de provocacin) rara vez es necesaria, pero puede resolver alguna duda si todas las pruebas anteriores no proporcionan suficiente informacin para llegar al diagnstico. La correlacin entre el test de provocacin con-
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juntival especfico y los valores de IgE en lgrima es muy alta segn han descrito el grupo de Secchi et al. Actualmente se han comercializado unas tiras reactivas para medir la presencia de IgE en lgrima, que hacen esta prueba asequible para cualquier mdico. Esquema n. 5 Factores que apoyan el diagnstico de CAE y CAP Historia clnica compatible: sntomas y signos en relacin con alergenos desencadenantes (en el caso de CAP sntomas perennes de ms de 1 ao de evolucin) Aumento de intensidad en ambientes secos y calurosos Cultivos bacterianos negativos Antecedentes familiares y personales de atopia Presencia de eosinfilos en el frotis conjuntival Elevacin de la IgE total en lgrima Hallazgo de IgE reactiva en sangre frente a alergenos presentes en el entorno del paciente (RAST) Pruebas alrgicas cutneas (prick) positivas a los alergenos presentes en el entorno del paciente Test de provocacin conjuntival positivo
Tratamiento
Medidas generales Cuando puede identificarse el alergeno a travs de la historia clnica o por las pruebas cutneas, debe instruirse al paciente y familiares para que lleven a cabo una conducta de evitacin del alergeno responsable. Como en cualquier tipo de alergia ocular, se recomiendan los lavados con suero fisiolgico para ayudar a eliminar el alergeno de los frnices conjuntivales. La aplicacin de compresas fras o bolsas de hielo puede aliviar temporalmente los sntomas. Tratamiento mdico El tratamiento farmacolgico se basa en el uso de antihistamnicos tpicos e inhibidores de la desgranulacin del mastocito para controlar los sntomas durante
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las exacerbaciones. Si bien ambos tipos de frmacos son eficaces, los segundos necesitan varias semanas de tratamiento antes de empezar a ser efectivos, por lo que deben comenzar a utilizarse antes del perodo de sntomas.
QUERATOCONJUNTIVITIS VERNAL
Definicin
La queratoconjuntivitis vernal (QCV) es una inflamacin alrgica crnica, bilateral, de la superficie ocular, que afecta la conjuntiva, tanto palpebral como bulbar, adems de la crnea. En su forma ms leve no causa ms que una irritacin leve y la consiguiente molestia para el paciente. Sin embargo, en algunos casos produce sntomas graves y en los casos ms extremos puede ser amenazante para la visin. La causa es desconocida, pero se incluye dentro de la alergia ocular porque tiene muchos rasgos alrgicos.
Epidemiologa
La QCV es una patologa rara que representa tan slo el 0,5 % de la alergia ocular y que se presenta en nios, con una incidencia mxima entre los 11 y los 13 aos. Un estudio de Buckley revel los siguientes datos: el 82 % de los casos se observaron en este grupo de edad, es una patologa que se presenta mayoritariamente en varones con una relacin varn/mujer de 17:3, el 75 % de los pacientes tienen una historia personal y el 67 % historia familiar de atopia. Segn Friedlaender y Bielory, la incidencia en la poca prepuberal es mayor en varones que en mujeres, igualndose sta a partir de la pubertad. En el grupo de comienzo tardo, la sintomatologa es mucho menos grave. Normalmente se trata de una enfermedad autolimitada de entre 2-10 aos de duracin, resolvindose entre la pubertad y el comienzo de la edad adulta, aunque a veces puede persistir durante dcadas. En algunos casos puede convertirse en una queratoconjuntivitis atpica en la edad adulta. Es tan claro este aspecto de la edad de aparicin y duracin de la enfermedad que cualquier caso diagnosticado en adultos debe ser tomado con reservas hasta que se confirme el diagnstico. Se asocia a factores climticos, siendo ms frecuente en climas clidos como la cuenca mediterrnea, Sudamrica, frica, Oriente Medio e India. La forma de esta enfermedad que se observa en pases de clima templado tiende a ser leve.
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Existe un predominio de la forma palpebral de esta enfermedad en los pases de clima templado, mientras que en los ms clidos y secos se presentan ms casos de pacientes con la forma lmbica. Es posible que existan diferencias en el tipo y patogenia de la enfermedad entre ambas reas geogrficas. La gran mayora de estos pacientes tienen una historia familiar y/o personal de atopia, aunque tambin puede aparecer en pacientes que no la tengan. En muchos casos existe hipersensibilidad frente a alergenos comunes como los caros del polvo y plenes. Los sntomas suelen disminuir durante los meses fros, pero los cambios conjuntivales suelen persistir con slo una ligera regresin. El pico de prevalencia suele ser entre abril y noviembre pero algunos pacientes muestran sntomas todo el ao, sobre todo en los climas tropicales. Los signos de la forma lmbica son ms propensos a remitir, y en casos leves pueden desaparecer por completo. Algunos autores han sugerido una alergia fsica dado que la luz y el calor precipitan los sntomas. Se ha relacionado tambin con el tracoma, ya que pueden asociarse y ser la clamdea el desencadenante de la enfermedad.
Sntomas
Los sntomas son bilaterales, el ms frecuente es el picor, que puede ser ligero en las formas leves de la enfermedad, e intenso y persistente en las formas graves. El picor se exacerba con el viento, el polvo, la luz, el calor y el ejercicio fsico asociado con sudor. Otros sntomas frecuentes son lagrimeo, fotofobia, sensacin de cuerpo extrao y quemazn. Los sntomas se intensifican con el parpadeo y la oclusin ocular. Los pacientes presentan una secrecin mucosa espesa. En los casos ms graves de la enfermedad, sobre todo si existe patologa corneal, el paciente presentar fotofobia y blefaroespasmo intensos, y el deterioro visual que la afectacin corneal conlleva. La apertura palpebral puede verse tambin reducida por la reaccin inflamatoria intensa de los prpados que, por el peso, puede producir ptosis mecnica. Al comienzo de la enfermedad los sntomas suelen ser leves, pero van empeorando con el paso del tiempo, por lo que el diagnstico precoz y un tratamiento efectivo son deseables en el estadio precoz.
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Esquema n. 6 Sntomas de la QCV Picor Lagrimeo Secrecin mucosa espesa Sensacin de cuerpo extrao Fotofobia Blefaroespasmo Ptosis
Signos y clasificacin
Conjuntivitis vernal Forma palpebral Se caracteriza por hiperemia, quemosis conjuntival que se sigue de hipertrofia papilar difusa, ms marcada en el tarso superior. La conjuntiva adquiere un aspecto lechoso. En estadios muy precoces los signos clnicos pueden ser mnimos. Puede observarse una leve reaccin papilar en la conjuntiva tarsal superior, con una crnea sana o con leve epiteliopata. Conforme la enfermedad avanza, el signo clnico ms caracterstico, en la forma palpebral de la patologa, son las papilas gigantes, de ms de 1 mm de dimetro, presentes en la conjuntiva tarsal superior y visibles a la simple inspeccin. Son papilas poligonales y planas que contienen haces de capilares que le dan un aspecto lechoso. La conjuntiva tarsal superior en estadios avanzados toma un aspecto en empedrado (cobblestones) debido a la rotura de los septos de tejido conectivo que separan las papilas, producindose la coalescencia de stas que da ese aspecto de empedrado. Los signos pueden ser asimtricos y los pacientes estar asintomticos a pesar de la presencia de estas papilas si el proceso no est activo. Se acompaa de un exceso de produccin de moco, el cual puede formar una seudomembrana sobre las papilas gigantes. Este fenmeno se conoce con el nombre de signo de Maxwell-Lyons. Estas secreciones deben retirarse ya que intensifican el prurito y pueden ocasionar secuelas del tipo de pannus y simblfaron. Pueden observarse finas papilas en la conjuntiva tarsal inferior.
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FIGURA 4. Papilas gigantes en varias formas palpebrales de QCV (imagen superior derecha cedida por la Dra. M. Garat Chifflet).
Un dato importante es que no se produce retraccin conjuntival cicatricial, a diferencia de la QCA.

Forma lmbica Existe una forma lmbica de QCV, ms frecuente en la raza negra y en el sexo femenino, que se caracteriza por la afectacin en forma de limbitis. La conjuntiva est hipermica, lechosa, edematosa y engrosada, y la progresin del cuadro conduce a la formacin de papilas en el limbo que tienen un aspecto gelatinoso, opaco. Puede afectarse cualquier parte del limbo o incluso su circunferencia completa; algunos autores opinan que se afecta ms el limbo interpalpebral y otros que lo hace la parte superior del limbo. En la superficie de estas papilas aparecen unos puntos blanquecinos llamados puntos de Horner-Trantas. Estos puntos estn formados por eosinfilos y clulas epiteliales mucinosas descamativas que pueden estar presentes varios das pero rara vez persisten ms de una semana. Aunque es mucho ms raro, tambin podemos
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FIGURA 5.
Ndulos lmbicos en la forma lmbica de QCV.
encontrar estos puntos en la conjuntiva bulbar, tarsal y de pliegues semilunares, e incluso en la crnea. Adems, tambin pueden aparecer en la QCA y en portadores de lentes de contacto blandas. En ocasiones puede afectarse secundariamente la crnea debido a la progresin de las ndulos lmbicos hacia la crnea, dejando con frecuencia reas focales de opacidades y micropannus tras la regresin. Pueden aparecer tambin quistes epiteliales y fositas marginales. Las fositas son reas translcidas, redondeadas y no deprimidas en el interior del limbo opaco que representan la resolucin de la infiltracin lmbica. Esta clasificacin es artificial ya que la mayora de los pacientes presentan cierta afectacin en ambas localizaciones, y no presentan segn algunos autores americanos diferencias en la respuesta teraputica.
Queratopata vernal La afectacin de la crnea ocurre en el 50 % de los pacientes. Se cree que la afectacin corneal aparece debido a los efectos txicos de los mediadores qumicos de la reaccin inmune. Se han hallado altas concentraciones de eosinfilos en la base de las lceras corneales. Estos eosinfilos liberan protenas catinicas txicas que causan lesin corneal y cicatrizacin e inhiben la reepitelizacin de la crnea. Es ms frecuente en la forma palpebral de la patologa, quizs debido adems a la irritacin mecnica de la conjuntiva anormal sobre la crnea. Se han descrito cinco estadios de la queratopata, adems del micropannus ya mencionado anteriormente.
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FIGURA 6
Micropannus.
Queratopata punteada superficial La afectacin corneal puede provocar una leve epiteliopata punteada superficial, que aparece normalmente en la mitad superior de la crnea, o evolucionar a una epiteliopata farincea (queratitis epitelial primaveral de Togby), que consiste en la presencia de pequeos puntos blanquecinos en la superficie corneal formados por clulas descamadas y material mucoide adherido. Macroerosiones corneales y lceras en escudo (3-4 %) La coalescencia de las lesiones epiteliales da lugar a una macroerosin corneal y a la formacin de una lcera en escudo, normalmente tambin en la parte superior de la crnea, y que aparece como un defecto epitelial y estromal horizontalmente oval con bordes engrosados opacos.
FIGURA 7
lcera en escudo en una QCV grave (imagen cedida por la Dra. M. Garat Chifflet).
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Placa La lcera puede tener asociada una placa de moco y fibrina que la cubre, impidiendo as su reepitelizacin y que puede causar una cicatrizacin que amenace la visin. Adems, la falta de epitelizacin predispone a padecer infecciones secundarias, aunque esta complicacin es muy rara. Se ha observado un aumento de la incidencia de infecciones oportunistas por hongos, sobre todo Aspergillus, y bacterias, as como de herpes virus, facilitadas por el uso de corticoides. Cicatrizaciones subepiteliales Cicatriz anular que indica que ha existido afeccin grave de la crnea. Seudogerontoxn Opacidad amarillenta, por el depsito lipdico, de la crnea perilmbica superior, que adquiere una forma en arco, tomando el nombre de seudogerontoxn en arco de Cupido. Se ha observado un aumento de la incidencia de blefaritis y conjuntivitis por Staphylococcus aureus, que en caso de afectar la crnea pueden dejar secuelas irreversibles en forma de opacidades.
Esquema n. 7 Signos clnicos de la QCV Papilas gigantes Exceso de secrecin de moco Ndulos lmbicos y puntos de Trantas Micropannus Epiteliopata punteada superficial lceras en escudo con o sin placa Cicatrizacin subepitelial Seudogerontoxn
Fisiopatogenia
La fisiopatogenia est poco clara. Parecen estar implicadas reacciones de hipersensibilidad tipo I y IV.
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Diagnstico
El diagnstico es tambin fundamentalmente clnico. En los estadios precoces de la enfermedad pueden ser necesarias algunas pruebas complementarias que apoyen el diagnstico, mientras que en las formas graves el diagnstico es obvio. En cuanto a las pruebas de laboratorio, suelen detectarse ttulos elevados de IgE en lgrimas de estos pacientes, por lo que se plantea una etiologa alrgica. Pero de todas formas la identificacin del agente causal es poco habitual. Algunos pacientes han mostrado pruebas positivas a plenes, caros del polvo domstico y epitelio de gato. En el frotis conjuntival de estos pacientes puede demostrarse la presencia de eosinfilos, mastocitos, infiltrados de linfocitos y neutrfilos. Los prick tests sern negativos en el 50 % de los pacientes. Varias protenas eosinoflicas involucradas en las lesiones epiteliales de la crnea estn elevadas en sangre en muchos casos. Es importante estudiar al paciente globalmente, ya que muchos de ellos tendrn asma, eccema u otras patologas alrgicas. Tambin debe investigarse la historia familiar de alergia, ya que casi el 100 % de los pacientes tendrn historia familiar o personal de atopia.
Tratamiento
Ya que se trata de una patologa que normalmente se resuelve sin dejar secuelas, el tratamiento debe ser conservador para evitar efectos adversos yatrognicos. Sin embargo, puede resultar bastante incapacitante. El objetivo del tratamiento es reducir los sntomas para que el nio viva con la mayor normalidad posible, evitando las complicaciones yatrognicas. Un estudio observ que cuanto antes comenzaba la enfermedad mayor era la duracin de los sntomas.
Cuidados generales Adems de los comentados para la CAE y CAP, la emigracin a un clima ms fresco es la forma ms eficaz de tratamiento aunque no siempre es posible. El aire acondicionado es til ya que disminuye la temperatura y filtra los alergenos presentes en el aire. Asimismo, debe remitirse al paciente a un alerglogo para descartar hipersensibilidad a determinados alergenos. Si se demuestra la implicacin de alguno de ellos en la sintomatologa, ste debe ser evitado por el paciente. La desensibilizacin con inmunoterapia no ha demostrado ser eficaz.
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Tratamiento mdico Es conveniente clasificar la enfermedad en leve, moderada y grave, para decidir el tratamiento que debe emplearse y para dar un pronstico al paciente. En la forma leve los pacientes se controlan normalmente con inhibidores de la desgranulacin de los mastocitos y lubricantes oculares, aunque los antihistamnicos a veces son necesarios. En la forma moderada, en la que las papilas son mayores y aumenta la epiteliopata, con mayor formacin de moco, suelen utilizarse corticoesteroides tpicos durante un breve perodo de tiempo junto con los estabilizadores de membrana del mastocito, que es el tratamiento de base. Para algunos autores como Wong, esta ltima familia de frmacos es la principal para tratar esta patologa. La respuesta en los nios con antecedentes de atopia es mayor. El estabilizador debe utilizarse de manera continuada, al menos durante las estaciones adecuadas; no es eficaz si slo se aplica durante las exacerbaciones. En la forma ms grave, con sntomas extremos y signos muy agresivos, el tratamiento siempre consiste en inhibidores de la desgranulacin del mastocito, pero los corticoesteroides siempre sern necesarios. Se debe intentar mantener la dosis de corticoesteroides al mnimo. Suele administrarse acetato de prednisolona al 1 % o fosfato de dexametasona al 0,1 % cada dos horas durante cuatro das y luego retirarlo progresivamente en 1 o 2 semanas. Montero et al. prefieren la medroxiprogesterona por sus escasos efectos secundarios, a pesar de su menor potencia. Las lceras corneales pueden tratarse tambin con esta pauta de corticoesteroides y el estabilizador de membrana, asociando un colirio antibitico de amplio espectro para evitar sobreinfecciones. En algunos pacientes colaboradores puede administrarse una nica dosis de corticoesteroides inyectados en el espacio supratarsal. Hay que tener en cuenta los posibles efectos secundarios de los corticoesteroides, como las cataratas y el glaucoma, adems de favorecer la sobreinfeccin por grmenes oportunistas como hongos o bacterias y de herpes virus, sobre todo en pacientes atpicos. Los vasoconstrictores tpicos como la nafazolina a veces son tiles, pero slo en casos muy leves, del mismo modo que los antihistamnicos. Para algunos autores los antihistamnicos tanto tpicos como sistmicos no son tiles en esta patologa. Algunos estudios han demostrado la eficacia de la aspirina, as como de la ciclosporina tpica al 2 %, en pacientes refractarios. Se ha utilizado tambin N-acetilcistena al 5-10 % para la disolucin del moco de las secreciones, pero algunos autores como Theodore et al., no lo han encontrado eficaz.
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Tratamiento quirrgico La tarsectoma con o sin injerto mucoso mejora los sntomas, ya que elimina las papilas, pero su uso es controvertido ya que puede alterar la anatoma palpebral. Las papilas tambin pueden tratarse con crioterapia, consiguindose una mejora rpida de los sntomas aunque a veces con secuelas residuales. Si aparece una placa de exudacin corneal, sta debe eliminarse mediante una queratectoma superficial, ya que no cura espontneamente. Medidas fsicas Se han empleado tambin lentes de contacto y trasplante de membrana amnitica para ayudar a la epitelizacin de las lceras corneales, al disminuir el roce de las papilas sobre la crnea, y para evitar el depsito de la placa de fibrina. La beta radiacin se ha utilizado tambin en esta patologa pero actualmente est en desuso por las secuelas cicatriciales que deja.
Pronstico
El pronstico es bueno en la mayora de estos pacientes, que curan sin ningn tipo de cicatrizacin residual, pero en sus formas graves puede ser causa de ceguera. Los pacientes con enfermedad activa durante aos pueden presentar una agudeza visual de 1/10 hasta en el 21 % de los casos. Esto es consecuencia de la afectacin corneal que puede provocar cicatrizacin central o perifrica, que disminuyen la agudeza visual tanto por la cicatriz en s como por el astigmatismo irregular que inducen. Parece existir una mayor incidencia de queratocono en estos pacientes, aunque la causa de esta relacin no est clara. Se cree que el frotamiento continuo de los ojos por el picor tambin puede inducirlo. Asimismo, el tratamiento con corticoides puede provocar cataratas y glaucoma, como ya se ha comentado antes, que tambin pueden provocar una disminucin de la agudeza visual. Es importante conocer el estadio en el que se encuentra el paciente para iniciar el tratamiento correcto pronto. El retraso en el inicio del tratamiento en los casos moderados y graves puede aumentar la morbilidad ocular. Adems, la clasificacin ayuda a mdicos y padres a establecer cul ser el curso de la enfermedad y el pronstico.
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QUERATOCONJUNTIVITIS ATPICA
Definicin
El trmino queratoconjuntivitis atpica (QCA) designa el conjunto de manifestaciones oculares asociadas a la dermatitis atpica. La QCA es una queratoconjuntivitis bilateral crnica que provoca sntomas incapacitantes y que afecta con ms frecuencia la conjuntiva tarsal inferior. Se trata de una patologa de la superficie ocular mucho ms grave, ya que puede amenazar la visin al afectarse la crnea.
Epidemiologa
Los pacientes casi siempre presentan una historia personal de atopia: ms del 95 % presentan dermatitis atpica, el 87 % asma, rinitis, etc. El 25-40 % de los pacientes con dermatitis atpica pueden tener afectacin ocular, y la atopia afecta al 10-20 % de la poblacin general, lo que da una nocin de la importancia sanitaria de esta patologa. La QCA parece tener una base gentica, con herencia multifactorial. La historia familiar de atopia aparece en el 60 % de estos pacientes. Esta patologa se presenta entre el final de la segunda dcada de la vida o principio de la tercera, y puede persistir durante dcadas, con mayor tendencia a ser perenne que estacional. La forma grave de QCA que se observa en el 40 % de los pacientes mayores, con un pico de incidencia entre los 30 y 50 aos, se asocia con complicaciones como la blefaroconjuntivitis, catarata, patologas corneales y herpes simple ocular. Se han descrito exacerbaciones estacionales que son ms marcadas en invierno y verano, y despus de la exposicin a epitelio de animales, caros del polvo y ciertos alimentos. Adems, en la serie de Foster y Calonge, el 75 % de los pacientes con QCA presentaban otras enfermedades oculares alrgicas, siendo la ms frecuente la CAE (44 %), QCV (4 %) y ambas (20 %). Comparte muchas caractersticas con la QCV, pero como se expone ms adelante tiene a la vez diferencias importantes.
Sntomas
Los sntomas ms frecuentes son: picor, lagrimeo, enrojecimiento, quemazn, visin borrosa, fotofobia y dolor. Se presenta una secrecin mucosa extensa que puede difi-
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cultar la apertura palpebral por la maana y cuando el paciente se encuentra al aire libre. Son sntomas en general perennes, pero exacerbados por determinadas actividades como hacer la cama, limpiar el polvo, comer ciertos alimentos o por la presencia de animales. Esquema n. 8 Sntomas de la QCA Picor Lagrimeo Enrojecimiento Quemazn Fotofobia Dolor Visin borrosa
Signos
Los signos son bilaterales y aproximadamente simtricos.
Alteraciones palpebrales La exploracin clnica de los pacientes revela la presencia de eccema de los prpados superiores e inferiores, con induracin, eritema, costras y grietas. Pueden observarse cambios cicatriciales en los mrgenes palpebrales y los puntos lacrimales. La piel del prpado inferior muestra con frecuencia un surco simple o doble conocido como lneas de Dennie-Morgan, que estn causadas por edema o engrosamiento. Otros estigmas alrgicos como el signo de Hertoghe (ausencia de la cola de las cejas) puede estar presente en muchos pacientes mayores como consecuencia del rascado continuo. Adems pueden aparecer: blefaroconjuntivitis estafiloccica, meibomitis, triquiasis, ectropin y entropin. Alteraciones conjuntivales La conjuntiva tarsal tanto superior como inferior presenta finas papilas difusas, aunque en ocasiones pueden llegar a ser gigantes. La conjuntiva en cambio puede aparecer plida a pesar de que en las exacerbaciones est hipermica o incluso se observe quemosis. Existe secrecin mucosa y a veces filamentos. Puede asociarse ojo seco, y en casos graves desarrollarse cicatrizacin conjuntival, sobre todo en el prpa-
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FIGURA 8
Fibrosis subconjuntival en la QCA.
do superior. Supone la segunda causa ms frecuente de simblfaron en EE.UU. por detrs tan slo del penfigoide cicatricial.
Alteraciones corneales Los afectacin corneal es ms frecuente en la QCA (hasta en el 75 % de los casos) que en otros tipos de alergia ocular y puede variar desde las formas leves de epiteliopata punteada ms marcada en la hemicrnea inferior, pasando por la presencia de ndulos de Trantas, hasta provocar una neovascularizacin extensa. Si se producen episodios recurrentes de inflamacin pueden aparecer lceras corneales, que dan lugar a cicatrizacin corneoconjuntival que puede hacer el cuadro muy parecido a un penfigoide cicatricial. Los trasplantes de crnea suelen fallar en estos pacientes, ya que la crnea est vascularizada. Por este motivo cualquier afectacin corneal en estos pacientes debe tratarse agresivamente.
FIGURA 9
Vascularizacin y cicatrizacin corneal, con opacificacin total de la crnea.
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Esquema n. 9 Signos de la QCA Eccema palpebral Papilas finas en conjuntiva tarsal superior e inferior Secrecin mucosa extensa Epiteliopata punteada superficial lceras corneales Ndulos de Trantas Neovascularizacin corneal Cicatrizacin corneoconjuntival
Complicaciones Hay dos complicaciones que son especialmente frecuentes en estos pacientes: la aparicin de cataratas subcapsulares tanto anteriores como posteriores ocurre hasta en el 12 % de los pacientes, y el queratocono, que supone una ectasia en forma de cono de la crnea. Las cataratas subcapsulares anteriores tienen una forma nica y distintiva para esta enfermedad, y las subcapsulares posteriores probablemente estn causadas por la terapia corticoidea. Las opacidades suelen iniciarse entre los 16 y 18 aos y pueden progresar rpidamente. El queratocono en estos pacientes quizs sea debido al frotamiento de los ojos y a una debilidad excesiva de la crnea.
FIGURA 10
Catarata subcapsular posterior.
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FIGURA 11
Queratitis por herpes simple.
Otras complicaciones asociadas incluyen: queratitis por herpes simple que en estos pacientes puede ser bilateral, queratitis micticas de gran tamao, glaucoma como consecuencia del tratamiento prolongado con corticoesteroides y desprendimiento de retina que, segn algunos autores, tambin estara relacionado con el rascado continuo de los ojos.
Patogenia
Se cree que, al igual que en la QCV, en esta patologa estn involucrados mecanismos de hipersensibilidad tipo I y IV. Los alergenos ambientales son importantes en la etiologa, pero tambin participan otros trastornos ms complejos y desconocidos del sistema inmunitario. La mayora de estos pacientes presentan valores de IgE elevados en suero y lgrimas. La conjuntiva de estos pacientes presenta un aumento de clulas B, macrfagos, clulas de Langerhans y clulas T activadas, con disminucin de clulas T supresoras.
Diagnstico
Las manifestaciones clnicas de afectacin palpebral en forma de eccema junto con la sintomatologa ocular ayuda a llegar al diagnstico, pero hay muchos pacientes que no han sido diagnosticados a pesar de presentar una sintomatologa de aos de evolucin de picor y ojos rojos. Un diagnstico correcto es imprescindible para controlar la evolucin crnica de la enfermedad y para evitar las complicaciones corneales que tienen un pronstico malo. Estos pacientes suelen presentar eosinofilia conjuntival.
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Las concentraciones sricas de IgE suelen estar elevadas aunque no se correlacionan con la gravedad de los sntomas.
Tratamiento
Es similar al de la QCV y va dirigido a disminuir los sntomas, evitar el contacto con el alergeno y preservar la agudeza visual.
Medidas generales Las ya comentadas anteriormente. Evitar si es posible los alergenos desencadenantes. Tratamiento mdico Es esencial controlar la respuesta alrgica tanto ocular como sistmica para el xito a largo plazo. Los antihistamnicos tpicos y sistmicos junto con los inhibidores de la desgranulacin del mastocito son los frmacos ms adecuados para tratar esta patologa, ya que ayudan a disminuir el picor y la hiperemia. Del mismo modo que en la QCV, los corticoesteroides son muy eficaces, pero deben reservarse para exacerbaciones muy sintomticas y durante cortos perodos de tiempo para evitar complicaciones. Deben utilizarse, indudablemente, si la inflamacin produce ectropin, simblfaron o cicatrizacin corneal. Pueden administrarse pomadas de corticoides en la superficie palpebral para tratar el eccema, pero monitorizando la presin intraocular. La ciclosporina tpica tambin puede ser otro frmaco til en esta patologa pero no existen todava estudios a largo plazo que demuestren su eficacia. En algunos casos puede ser necesario utilizar corticoesteroides sistmicos, pero son peligrosos porque estos pacientes tienen la inmunidad celular alterada y pueden aparecer infecciones por hongos, estafilococos y herpes. Si el paciente presenta el sndrome de hiper IgE, la sintomatologa ocular puede mejorar con la plasmafresis.
CONJUNTIVITIS PAPILAR GIGANTE

Definicin
Es una patologa diferente de todas las dems formas de alergia ocular.
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La conjuntivitis papilar gigante (CPG) es una afectacin ocular que se describi en primer lugar en portadores de lentes de contacto, y que se caracteriza por el desarrollo de papilas gigantes en la conjuntiva tarsal superior, acompaada por picor y aumento de secrecin mucosa.
Epidemiologa
La incidencia aumenta tras ms de 10 meses de uso de lentes de contacto. El 1-3 % de los 30 millones de portadores de lentes de contacto en EE.UU. presentan esta patologa. Representa una alergia de contacto reversible, causada por alergenos que se adhieren a un material extrao como puede ser una lente de contacto, prtesis oculares, suturas expuestas, explantes esclerales extruidos, adhesivo de cianoacrilato, ampollas filtrantes, cuerpos extraos y depsitos corneales. En la mayora de los casos est causada por el uso de lentes de contacto y puede presentarse tras aos de uso de las lentes de contacto sin problemas. Aparece con mucha ms frecuencia tras el uso de lentes de contacto blandas (1015 %) que de lentes de contacto rgidas gas permeables o de PMMA (1-5 %). Puede aparecer en pacientes atpicos y no atpicos. Normalmente los sntomas empeoran durante la primavera. El ojo seco tambin podra ser un factor predisponente.
Sntomas
Los sntomas varan en intensidad en los distintos pacientes, pero los ms frecuentes son: prurito, sensacin de cuerpo extrao, lagrimeo, secrecin mucosa e intolerancia a las lentes de contacto. Los sntomas ms precoces son el prurito tras la extraccin de la lentilla y una ligera secrecin mucosa, que es mucho ms llamativa a la maana siguiente. Si el cuadro evoluciona pueden aparecer dolor y prurito cuando la lente se encuentra en el ojo. Las lentes de contacto se cubren de moco al poco tiempo de ser insertadas. Adems puede aparecer una ptosis mecnica como en la QCV. Los sntomas en algunos pacientes mejoran tras retirar las lentes de contacto, pero en otros empeoran dado que aumenta el contacto entre las papilas y la crnea. Esquema n. 10 Sntomas de la CPG Prurito
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Sensacin de cuerpo extrao Lagrimeo Secrecin mucosa Intolerancia a lentes de contacto Ptosis
Signos
Los hallazgos conjuntivales aparecen normalmente despus de los sntomas. Se observan papilas gigantes en la conjuntiva tarsal superior, que pueden desarrollar fibrosis subepitelial si el cuadro se cronifica. Para llegar al diagnstico de conjuntivitis papilar gigante se requiere que las papilas alcancen un tamao de al menos 1 mm de dimetro. Sin embargo, es criterio diagnstico la presencia de unas papilas de al menos 0,3 mm de dimetro asociadas a los sntomas clnicos de picor, encubrimiento de la lente de contacto por moco, intolerancia a la lente de contacto, visin borrosa, aumento de la produccin de moco e inyeccin conjuntival. Se han observado tambin en algunos casos epiteliopata punteada, puntos de Trantas e infiltracin lmbica y neovascularizacin, pero la afectacin corneal grave no aparece en esta patologa a diferencia de la QCV y QCA. La inflamacin crnica de la conjuntiva tarsal superior puede ocasionar una ptosis palpebral. Los signos y sntomas se desarrollan progresivamente en los pacientes desde formas preclnicas hasta formas leves, moderadas y finalmente graves.
FIGURA 12
Papilas gigantes localizadas en el borde superior del tarso en una CPG moderada (imagen cedida por la Dra. A. Galn Terraza).
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Tabla 1. Formas clnicas de la CPG Forma Preclnica Leve Sintomatologa No o leve aumento del moco Moderada produccin de moco, lente cubierta de moco, intolerancia leve Lente incmoda, secrecin moderada de moco, movimiento de la lente de contacto aumentado Imposible uso, secrecin moderada, lentilla muy cubierta Inyeccin tarsal Leve Reaccin papilar Fina
Inyeccin moderada. 0,3-0,5 mm Prdida parcial del patrn vascular Inyeccin moderada, > 0,5, coalescencia cicatrizacin de papilas pequeas subconjuntival, patrn vascular irreconocible Moderada-grave, cicatrizacion tarsal mayor 0,75, tincin en pices de papilas
Moderada
Grave
FIGURA 13
Papilas gigantes en CPG grave.
Patogenia
Se cree que los depsitos de protenas en la superficie del cuerpo extrao, los conservantes de las soluciones de limpieza de la lentes de contacto (en especial el timerosal), los propios polmeros de las lentes de contacto y el traumatismo mecnico repetido estn implicados en la patogenia de la enfermedad. Para algunos autores como Friedlaender, la etiologa alrgica de esta patologa est ms que discutida, y el roce mecnico supondra su factor desencadenante. Sin embargo, muchos estu-
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dios reflejados en un trabajo de Bielory muestran alteraciones en la conjuntiva y la lgrima de estos pacientes similares a las de los otros tipos de alergia ocular crnica. La observacin clnica de la distribucin de las papilas apoya la teora mecnica; segn donde est la zona de mayor roce, all se encontrar el mayor nmero de papilas. En el caso de la CPG secundaria a lentes de contacto blandas, las papilas se observan en el borde superior del tarso dado que la lente es ms grande, y en el caso de las lentes de contacto rgidas en una zona inferior ya que la lente es ms pequea. Cuanto ms gruesa y de bordes ms irregulares sea la lente, ms frecuente es que aparezca esta patologa. De todos modos los otros factores comentados tambin parecen estar relacionados, ya que los sntomas y signos se reducen al aumentar la higiene, con el uso de soluciones de limpieza sin conservantes y con el cambio frecuente de las lentes. Adems, la CPG no aparece en todos los portadores de lentes de contacto, lo que indica que existe algn otro mecanismo implicado. Muchos autores han llegado a la conclusin de que existe una reaccin alrgica a los antgenos que existen en las lentillas y que el traumatismo puede facilitar la exposicin del sistema linfoide conjuntival a los alergenos. Tambin parecen estar involucrados mecanismos de hipersensibilidad tipo I y IV.
Diagnstico
El diagnstico es fundamentalmente clnico y no suele ser difcil cuando un portador de lentes de contacto se presenta con papilas gigantes. En el caso de que sea un paciente operado habr que buscar una sutura expuesta o rota. Los hallazgos histolgicos en la CPG son similares a los observados en la QCV. Se aprecia un aumento de eosinfilos y basfilos, aunque en menor nmero que en la QCV, y de mastocitos en el epitelio y sustancia propia del tarso superior de estos pacientes. Se han detectado valores elevados de IgE, G y M, C3 y factor quimiotctico de los neutrfilos en lgrima en estos pacientes, lo cual indica una patofisiologa combinada mecnica e inmune. Se ha encontrado un menor nmero de glndulas de Meibomio en estos pacientes.
Tratamiento
La reaccin alrgica normalmente es reversible si se retira el cuerpo extrao. Es importante decir a los pacientes que su visin no se ver amenazada y que en muchos
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casos es posible volver a utilizar las lentes de contacto, siguiendo las precauciones adecuadas. Muchos de los pacientes no estn dispuestos a dejar las lentes de contacto, por lo que puede permitirse que las sigan utilizando tomando ciertas medidas. En primer lugar hay que prescindir de las lentes de contacto hasta que el ojo se calme. La secrecin y la hiperemia deben resolverse, a pesar de que las papilas persisten durante mucho tiempo o, incluso, nunca desaparecen. Los signos clnicos de la regresin de las papilas gigantes pueden estar presentes meses incluso aos despus de la desaparicin de los sntomas. La mayora de los oftalmlogos retiran las lentes de contacto 2-3 semanas, administrando inhibidores de la desgranulacin de los mastocitos tpicos para mejorar los sntomas. Despus de este perodo se valora la reintroduccin progresiva de las lentes de contacto segn la mejora clnica. Los corticoides deberan evitarse dado que no se trata de una afectacin grave y podran desencadenar efectos secundarios graves. Si el paciente es reticente a abandonar las lentes de contacto, puede administrarse algn colirio antiinflamatorio o antialrgico para mejorar los sntomas, pero es difcil conseguirlo. Los pacientes pueden, en casos leves, volver a utilizar las lentes de contacto o prtesis oculares a juicio del oftalmlogo, segn vaya mejorando el cuadro. Unas medidas que deben tenerse en cuenta para evitar futuras exacerbaciones son: disminuir el tiempo de utilizacin de las lentes de contacto, utilizar lentes de contacto desechables diarias o semanales, desinfectar las lentes de contacto con sistemas de perxido de hidrgeno y utilizar pastillas enzimticas con frecuencia, cambiar a lentillas de bordes ms finos y de dimetro menor, y evitar los productos qumicos sensibilizantes. Si a pesar de estas medidas la CPG persiste, debe valorarse cambiar las lentes de contacto. Algunos pacientes mejoran con el uso de lentes de contacto con bajo contenido en agua. En algunos casos, sin embargo, la patologa no remite, por lo que debe considerarse cambiar las lentes de contacto blandas por unas gas permeables. Algunos pacientes con CPG avanzada necesitan tratamiento de mantenimiento con inhibidores de la desgranulacin del mastocito para evitar exacerbaciones. En caso de que el paciente presente recurrencias a pesar de haber tomado todas las medidas antes descritas, se le debe informar sobre las alternativas a las lentes de contacto. Para los portadores de prtesis, mejorar el pulido puede solucionar el cuadro.
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DERMATOCONJUNTIVITIS DE CONTACTO
Definicin
Es un cuadro que est integrado en una dermatitis de contacto que afecta la piel de los prpados.
Sntomas
Picor, fotofobia, escozor, lagrimeo. Inflamacin palpebral con escozor.
Signos
Los prpados presentan eritema, edema e incluso ulceracin. Hiperemia conjuntival con quemosis caracterstica asociada frecuentemente a epiteliopata punteada superficial en la mitad inferior de la crnea. Pueden aparecer papilas y secrecin mucosa o mucopurulenta. Las secuelas de esta patologa incluyen hiperpigmentacin, cicatrizacin drmica y ectropin del prpado inferior.
FIGURA 14
Dermatoconjuntivitis de contacto por fenilefrina.
Patogenia
Reaccin de hipersensibilidad tipo IV. El paciente necesita haber tenido un contacto previo con el alergeno, que en un segundo contacto provocar la inflamacin de los prpados y la conjuntiva.
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Esquema n. 11 Alergenos relacionados con DCC Frmacos Midriticos: fenilefrina, atropina y homatropina Aminoglucsidos: neomicina, gentamicina y tobramicina Antivirales: idoxuridina y trifluridina Antiglaucomatosos: brimonidina, apraclonidina, dorzolamida Conservantes: timerosal, cloruro de benzalconio y cido etilendiaminotetractico (EDTA), clorhexidina Cosmticos: rmel, lpiz de ojos, pintura de labios, sombras de ojos, cremas faciales, esmalte de uas, etc. Otros: detergentes, jabones, etc. Las lesiones aparecen 24-72 horas tras el contacto con el alergeno. Primero ocurre la afectacin conjuntival y secundariamente la palpebral y no al revs.
Diagnstico
Debe realizarse una meticulosa historia clnica para encontrar el alergeno. La utilizacin de pruebas epicutneas con parches que contengan una baja dosis de la sustancia sospechosa puede ser til para llegar al diagnstico. Las lesiones aparecen 48 horas despus de la aplicacin del parche. Nunca deben hacerse estas pruebas en pacientes con alergia sistmica al frmaco.
Tratamiento
La medida ms importante es la evitacin del alergeno. Las medidas generales anteriormente descritas tambin son tiles en estos pacientes. Pueden utilizarse antihistamnicos tpicos para aliviar los sntomas oculares y pomada de corticoesteroides para las lesiones drmicas.
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APNDICE
Tabla 2. El manejo teraputico de la alergia ocular Patologa CAA CAS CAP QCV QCA CPG DC Evitacin del alergeno + + + +/+/+ + Antihistamnico tpico + + +/+ Antihistamnico sistmico + + + + + AINE ? ? ? ? ? ? ?
Patologa
Inhibidores de Corticoesteroides la desgranulacin tpicos del mastocito + + + + + + + + +
Ciruga
Medidas de apoyo + + +
CAA CAS CAP QCV QCA CPG DC
+ +
+ + +
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Tabla 3. Cuadro comparativo de los distintos tipos de alergia ocular Tipo Sinnimo Afectacin corneal Mecanismo y prpados inmunopatolgico Crnea Prpado + HS mediada por IgE HS mediada por IgE HS mediada por clulas HS mediada por IgE e IgG HS mediada por IgE HS mediada por clulas HS mediada por clulas
CAE y CAP Conjuntivitis de la fiebre del heno QCA QCV CPG DCC
Conjuntivitis eccematosa Crnea +++ Prpado +++ Catarro primaveral Crnea ++ Prpado Crnea +/Prpado Crnea +/Prpado ++
Tabla 4. Caractersticas clnicas de las diferentes formas de alergia ocular CAE Y CAP Prurito Lagrimeo Quemosis Fotofobia Secrecin mucosa Hiperemia Queratopata Papilas gigantes Ptosis Blefaritis Eccema atpico ++ +++ +++ + +++ + + QCV +++ +++ ++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ + QCA +++ + + +++ + + +++ ++ +++ +++ CPG ++ + + ++ ++ + +++ ++ -
Bibliografa
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA ALERGIA OCULAR

INTRODUCCIN
El trmino conjuntivitis se refiere a un amplio grupo de patologas que provocan una inflamacin de la conjuntiva. Las conjuntivitis infecciosas bacterianas o virales son las ms frecuentes, y deben ser diferenciadas de la alergia ocular, que tambin es un problema muy habitual y una de las principales causas de conjuntivitis crnica. La conjuntivitis por clamdeas tambin debe tenerse en cuenta, dado el aumento de las enfermedades de transmisin sexual. Por otro lado, las blefaritis y el ojo seco son patologas muy frecuentes en la poblacin general, y su diagnstico no siempre es fcil dado que la sintomatologa es muy similar a la de todos estos cuadros. Adems, el uso cada vez ms frecuente de colirios y de lentes de contacto hace que se observen cada vez ms cuadros de reacciones conjuntivales asociadas con estas sustancias. Otras causas de conjuntivitis crnica son la presencia de un cuerpo extrao, una obstruccin lacrimal, el sndrome del prpado flcido, neoplasias, etc. Por tanto, el diagnstico diferencial de la alergia ocular incluye cualquier patologa en la cual el ojo se enrojece con sntomas asociados de picor, quemazn y lagrimeo. Establecer un diagnstico correcto es el primer paso para realizar un tratamiento adecuado. La mayora de las conjuntivitis crnicas tienen buen pronstico, y el paciente se recupera completamente, pero en algunos casos, como la QCA y QCV, en los que puede afectarse la crnea, la visin puede verse amenazada.
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Esquema n. 1 Diagnstico diferencial de las conjuntivitis Conjuntivitis viral Neoplasias/sndrome de enmasca Conjuntivitis bacteriana ramiento Conjuntivitis por clamdeas Reaccin txica/qumica Blefaroconjuntivitis Fstulas carotidocavernosas Conjuntivitis alrgica Obstruccin de vas lacrimales Ojo seco Uvetis anterior Conjuntivitis por lentes de contacto Epiescleritis/escleritis Cuerpos extraos Idioptica
Tabla 1. Diagnstico clnico diferencial del ojo rojo Conjuntivitis Dolor Visin Hiperemia Crnea ngulo de la cmara anterior Clulas de la cmara anterior Pupila No Normal Conjuntival Normal Indiferente Queratitis ++ Normal/ Ciliar Fluo + Indiferente Uvetis anterior ++ / Normal Indiferente Glaucoma agudo +++ Edema Estrecho Escleritis ++ Normal/ Normal Indiferente
Ciliar/mixta Ciliar/mixta Ciliar/mixta
Reactiva
+/Reactiva
++ Miosis, irregular Normal/ -
+/Midriasis media arreactiva Nuseas, vmitos
Reactiva
PIO Secrecin Otros
Normal ++
Normal -
Normal Test de fenilefrina positivo
Folculos/ Fotofobia Precipitados papilas blefaroespasmo endoteliales Adenopata preauricular
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FIGURA 1
Epiescleritis nodular.
FIGURA 2
Escleritis anterior difusa.
FIGURA 3
Glaucoma agudo.
FIGURA 4
Sinequias posteriores.
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Las conjuntivitis alrgicas estacional y perenne son probablemente una de las patologas ms sobrediagnosticadas en oftalmologa, ya que los sntomas y signos son muy parecidos a los de otros cuadros no alrgicos. En estos pacientes los resultados obtenidos con un tratamiento para la alergia ocular son, como es de esperar, decepcionantes. Hay un gran nmero de factores desencadenantes para estas otras patologas, desde agentes txicos a irritantes del ambiente. Podran denominarse conjuntivitis seudoalrgicas. Debe realizarse una cuidadosa historia clnica, indagando los signos y sntomas que presenta el paciente, y realizar las pruebas necesarias para llegar al correcto diagnstico.
HISTORIA CLNICA
Es imprescindible conocer cualquier episodio de alergia ocular/extraocular previos, no slo del paciente sino tambin de los familiares de primer grado del paciente. Debe prestarse especial atencin a cualquier relacin de causa-efecto, el mecanismo desencadenante que provoca los sntomas del paciente, etc. En los familiares deben apuntarse todos los antecedentes de asma, rinitis, urticaria, eccema atpico, alergias medicamentosas y alimentarias, as como condiciones de autoinmunidad.
MANIFESTACIONES CLNICAS
El picor ocular es caracterstico de las conjuntivitis alrgicas pero no patognomnico. El resto de los sntomas que aparecen en los diferentes cuadros de alergia ocular (sensacin de cuerpo extrao, lagrimeo, edema palpebral, quemosis, enrojecimiento e inflamacin lmbica) tampoco son exclusivos de la alergia ocular y estn presentes en las conjuntivitis seudoalrgicas. De todos modos, el picor debe considerarse el sntoma ms especfico. La ausencia de picor prcticamente descarta el diagnstico de conjuntivitis alrgica. Los signos clnicos son esenciales y deben explorarse todas las estructuras de la superficie ocular, en concreto los prpados, la conjuntiva y la crnea, con detenimiento. La alergia ocular es una patologa bilateral, pero puede ser asimtrica.
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Los signos de la CAE y CAP como la vasodilatacin conjuntival, quemosis, hiperplasia papilar y edema palpebral tambin pueden observarse en las conjuntivitis seudoalrgicas. La hiperplasia papilar es probablemente el ms especfico de conjuntivitis alrgica de todos ellos. En cambio los folculos conjuntivales sugieren una etiologa no alrgica. El ojo seco no provoca picor sino una sensacin de cuerpo extrao o escozor, y adems no se observan papilas en la conjuntiva tarsal. De todos modos no puede olvidarse que a veces pueden coexistir ambas patologas, sobre todo en pacientes alrgicos tratados con antihistamnicos orales que disminuyen la produccin de lgrima. Estos casos suelen ser difciles de diagnosticar si no se piensa en la posible asociacin de ambas patologas.
PRUEBAS DE LABORATORIO
Pueden clarificar la situacin, pero deben ser tomadas con precaucin. Una citologa conjuntival con resultado positivo para eosinfilos, ya sean clulas o grnulos, es prcticamente patognomnica de alergia ocular, aunque tambin pueden estar involucrados en otros cuadros de etiologa no alrgica. Lo mismo podra decirse para los basfilos. Algunos autores, como Secchi, creen que una historia clnica sugestiva, as como una citologa positiva, debe considerarse patognomnica de alergia ocular. Una citologa negativa, sin embargo, no la descarta y debe investigarse ms a fondo el cuadro clnico del paciente. El hallazgo de una IgE elevada en lgrima es indicativa de una conjuntivitis alrgica. Si adems la IgE especfica en lgrima, en correlacin con la sintomatologa del paciente, se encuentra elevada, esto representa un valor aadido a la sospecha de alergia ocular. La ausencia de sintomatologa sistmica, incluso la obtencin de resultados negativos en la IgE sistmica, no debe considerarse contraria al diagnstico de alergia ocular. Segn los trabajos de Secchi et al., en hasta el 33 % de los pacientes con alergia ocular, la conjuntiva es el nico tejido afectado en la hipersensibilizacin y el resto de las pruebas sistmicas pueden ser negativas. En casos muy complicados puede optarse por realizar una prueba de provocacin conjuntival con el alergeno sospechoso de provocar la alergia ocular, siendo la correlacin de los resultados de esta prueba y de la obtencin de la IgE en lgrima muy alta, llega hasta el 76 % segn Secchi et al.
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Como conclusin podra decirse que deben valorarse los siguientes parmetros: Historia clnica de la enfermedad Citologa conjuntival IgE en lgrima Prueba de provocacin conjuntival
para llegar a un correcto diagnstico de alergia ocular, sobre todo en los casos de difcil diagnstico, y de este modo diferenciarlos de los casos de conjuntivitis seudoalrgica, evitando as los errores diagnsticos y de tratamiento. A continuacin se exponen las caractersticas de las diferentes patologas que deben tenerse en cuenta para el diagnstico diferencial de las conjuntivitis alrgicas, prestando especial atencin a las ms frecuentes. El diagnstico diferencial de los sntomas y signos que aparecen en la alergia ocular ya se expusieron en el captulo Anamnesis y exploracin ocular del tomo I de esta misma obra, al que remitimos al lector.
BLEFARITIS Y BLEFAROCONJUNTIVITIS
La blefaritis o inflamacin del borde libre palpebral es una de las patologas ms frecuentes de la superficie ocular. El diagnstico no es difcil de establecer, pero el tratamiento es, en ocasiones, poco satisfactorio y prolongado. Muchos de estos pacientes sufren de ojo seco debido, principalmente, a la disfuncin de las glndulas de Meibomio. En muchos casos se asocia con dermatitis atpica y acn roscea. La blefaritis crnica tiene diversas manifestaciones y es de causa desconocida. Se han descrito distintos tipos de blefaritis crnica, clasificadas segn su frecuencia: Estafiloccica Seborreica: seborreica aislada, mixta seborreica/estafiloccica, y seborreica con meibomitis secundaria Meibomitis primaria Otras: atpica, psorisica, fngica La blefaritis tambin puede confundirse con una conjuntivitis alrgica, pero en ella los signos son ms llamativos en el borde palpebral. El paciente refiere quemazn,
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escozor, secrecin matutina en pestaas, descamacin que puede ser seca o lipdica, eritema, madarosis, etc., pero el picor es poco frecuente. Adems no tiene un carcter estacional como la conjuntivitis alrgica. Pueden observarse anomalas palpebrales como orzuelos y chalazin. Las glndulas de Meibomio pueden estar dilatadas u obstruidas por la secrecin. La conjuntiva puede estar hipermica y presentar papilas, quistes y concreciones. Esquema n. 2 Manifestaciones clnicas de las blefaritis Escozor y quemazn del borde libre palpebral Descamacin palpebral Orzuelos y chalazin Empeoramiento matutino
FIGURA 5
Orzuelo interno.
FIGURA 6
Blefaritis seborreica.
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FIGURA 7
Granuloma pigeno secundario a orzuelo interno.
CONJUNTIVITIS INFECCIOSAS
Las conjuntivitis infecciosas incluyen las producidas por virus, bacterias y clamdeas. No se trata de conjuntivitis estacionales, a diferencia de las conjuntivitis alrgicas.
Conjuntivitis virales
Conjuntivitis adenovricas Las conjuntivitis virales estn causadas ms frecuentemente por adenovirus. Los cuadros ms habituales son la fiebre faringoconjuntival (FFC) y la queratoconjuntivitis epidmica (QCE). Se caracterizan por presentar ojo rojo unilateral en un principio, asociado con la presencia de adenopata preauricular. Los pacientes refieren picor, quemazn, sensacin de cuerpo extrao y lagrimeo, y presentan secrecin mucopurulenta que puede llegar a imposibilitar la apertura palpebral al despertarse por la maana. En la conjuntiva tarsal inferior se observan folculos, con frecuencia se aprecian microhemorragias y rara vez se acompaan de lceras corneales a diferencia de la QCV y QCA. La infeccin se transmite frecuentemente al ojo contralateral algunos das despus del inicio del cuadro. Los pacientes pueden presentar al mismo tiempo infeccin de las vas respiratorias altas. En algunos casos graves puede complicarse con la presencia de seudomembranas e infiltrados corneales.
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FIGURA 8
Conjuntivitis adenovrica.
Conjuntivitis por herpes simple En ocasiones una dermatitis herptica de la regin periocular puede extenderse hacia la conjuntiva, provocando una reaccin folicular acompaada de secrecin mucosa. Suele palparse una adenopata preauricular. Debe controlarse al paciente para descartar la evolucin a una queratitis herptica.
FIGURA 9
Vesculas perioculares en dermatitis herptica.
Conjuntivitis por Molluscum contagiosum Se manifiesta por la presencia de lesiones umbilicadas en mayor o menor nmero en el borde palpebral, acompaadas de reaccin folicular conjuntival.
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FIGURA 10
Lesiones umbilicadas palpebrales por Molluscum.
Conjuntivitis bacterianas
Es una afeccin muy frecuente y de corta duracin. Los grmenes ms frecuentes son: estafilococos, estreptococos y gramnegativos (Haemophilus y Moraxella). La conjuntivitis bacteriana es una patologa que se presenta uni o bilateralmente en la cual los pacientes refieren quemazn, sensacin de cuerpo extrao, fotofobia y desarrollan eritema palpebral, asociado con hiperemia conjuntival y quemosis. La secrecin suele ser purulenta, y puede ser muy grave. En la exploracin de la conjuntiva se observan papilas en la conjuntiva tarsal y en ocasiones queratopata punteada superficial. Las lceras corneales de etiologa bacteriana se caracterizan por presentar una intensa infiltracin estromal y por presentar dolor intenso, mientras que en las QCV son indoloras.
Conjuntivitis de inclusin del adulto

Se trata de una enfermedad de transmisin sexual producida por Chlamydia trachomatis. El 50 % presentan sintomatologa uroginecolgica simultneamente. La conjuntivitis por clamdea o conjuntivitis de inclusin del adulto, al contrario que los dos tipos comentados anteriormente, es de presentacin indolora y normalmente se diagnostica pasadas por lo menos seis semanas desde el comienzo del cuadro. Puede presentarse con hiperemia unilateral o bilateral, asociada a sensacin de cuerpo extrao y secrecin mucopurulenta. Se observan folculos en la conjuntiva tarsal inferior en casi todos los casos, pero en la conjuntiva tarsal superior pue-
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den observarse tambin papilas. La crnea puede presentar pannus superior e inferior. El prurito no est presente. Aunque el diagnstico es fundamentalmente clnico, los exudados conjuntivales para citologa o inmunofluorescencia pueden confirmarlo.
FIGURA 11
Conjuntivitis folicular.
Parasitosis palpebral
La infeccin de las pestaas por Phthirus pubis produce un picor muy intenso, pero se observan las liendres que afectan las pestaas, que es un signo patognomnico. Puede provocar conjuntivitis folicular. Otros parsitos que pueden encontrarse son las miasis y las garrapatas.
FIGURA 12
Infeccin por Phthirus pubis.
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Tabla 2. Diagnstico diferencial de las conjuntivitis Bacteriana Prurito Lagrimeo Hemorragias subconjuntivales Quemosis Exudacin Seudomembranas Reaccin Adenopata Pannus +/++ ++ ++ Purulento + Papilas En hiperagudas Viral +/++ ++/+++ + +/Acuoso + Folculos + Alrgica +++ ++ ++ Filamentoso Papilas QCV y QCA Txica +++ ++/+++ +/Folculos Inclusin + +/++ +/Escaso Folculos +/+
OJO SECO
Tanto el ojo seco como la conjuntivitis alrgica son procesos oculares muy habituales en la poblacin general (15-20 %) y son motivo de consulta frecuente en atencin primaria y en mdicos especialistas en oftalmologa y alergologa. La queratoconjuntivitis sicca u ojo seco y la conjuntivitis alrgica, en muchas ocasiones por historia clnica y exploracin de visu, pueden confundirse puesto que los sntomas que refiere el paciente son muy parecidos al expresar tambin sensacin de prurito frente a escozor y ojo rojo adems de sensacin de cuerpo extrao y fotofobia en muchos de los casos. Muchos pacientes pueden expresar como picor una sensacin de quemazn, lo cual nos puede confundir an ms. Si adems tenemos en cuenta que la conjuntivitis alrgica y el ojo seco pueden ir asociados y que el tratamiento de la conjuntivitis alrgica puede exacerbar los sntomas del ojo seco, vemos que la evaluacin diagnstica de ambos procesos oculares puede ser dificultosa. Cuando evaluamos a un paciente con ojo seco debemos recordar que esta entidad puede ser el resultado o la expresin de mltiples enfermedades normalmente asociadas a enfermedades sistmicas, aunque en otras ocasiones puede ser el resultado de una enfermedad ocular.
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Como ya se describi en el captulo de anatoma ocular, la lgrima se compone de tres capas. La capa ms superficial tiene un importante componente lipdico que est producido por las glndulas de Meibomio y las glndulas de Moll y Zeiss. La funcin de esta capa es evitar la evaporacin del componente acuoso de la pelcula lagrimal, y aumentar la tensin superficial de la pelcula lagrimal lo cual aumenta su estabilidad. La capa acuosa es producida por las glndulas lagrimales. Es la capa ms gruesa de todas y en el 98 % es H2O. La capa mucinosa es la capa ms interna y est en contacto con el epitelio corneal y conjuntival bulbar; est segregada por las clulas caliciformes y glndulas de Henle y Manz de la conjuntiva. Entre sus propiedades destacan: transformar en hidrfila la naturaleza hidrfoba del epitelio corneal y contribuir a la estabilidad de la pelcula lagrimal. La disminucin de la produccin de cualquiera de las tres capas puede inducir la aparicin de un ojo seco. La blefaritis o la acn roscea cursan con una alteracin de la secrecin de las glndulas de Meibomio por lo que habr un dficit de la capa lipdica con la consiguiente evaporacin de la fraccin acuosa y disminucin de la estabilidad de la pelcula lagrimal. En los pacientes afectos de enfermedades autoinmunes como el sndrome de Sjgren, artritis reumatoide y poliarteritis nudosa, entre las ms significativas, hay una disminucin del componente acuoso en la pelcula lagrimal que da como resultado la aparicin de un ojo seco. Tambin puede observarse una alteracin de la capa acuosa en pacientes que han recibido radioterapia o que han estado expuestos a algn componente qumico txico o irritativo. Alteraciones en el contenido de la capa mucinosa pueden observarse en pacientes con sndrome de Stevens-Johnson, penfigoides oculares, deficiencia de vitamina A, tratamiento con radioterapia o en pacientes expuestos a componentes qumicos txicos o irritativos. Por lo tanto, es obvio que los trastornos o patologas que pueden provocar la aparicin de un ojo seco no slo incumben a aquellos procesos que cursan con una disminucin en la produccin del componente acuoso lagrimal, tal y como ocurre en las pacientes con un trastorno hormonal en la produccin de estrgenos, progestgenos y andrgenos, como sucede en el perodo peri y posmenopusico donde hay un pico de incidencia en la aparicin de ojo seco. Segn los distintos estudios realizados la testosterona previene la aparicin de ojo seco. Otra de las causas de aparicin de ojo seco es la toma de frmacos como diurticos, betabloqueantes, antidepresivos, ansiolticos o antihipertensivos, entre los ms frecuentes.
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Mltiples factores externos, como los climticos de temperatura y humedad, tambin pueden favorecer la aparicin de sntomas en pacientes afectos de ojo seco, los cuales refieren un empeoramiento de la sintomatologa al final del da, y despus de esfuerzos visuales prolongados en actividades como leer, conducir, trabajar con un ordenador o ver la televisin. Este hecho es consecuencia de un aumento de la evaporacin del componente acuoso debida a la disminucin de la frecuencia de parpadeo. La exploracin ocular en los pacientes afectos de ojo seco mediante la aplicacin de tcnicas especiales, como la tincin con rosa de bengala o con fluorescena, revela una pelcula lagrimal delgada. Asimismo, existen pruebas para evaluar la cantidad de produccin de lgrima como es el test de Schirmer. Para realizar un correcto diagnstico de ojo seco es necesaria una anamnesis completa para enfocar el diagnstico diferencial y buscar aquellos sntomas que aunque no patognomnicos s sean indicativos de ojo seco, as como una exploracin no slo ocular, al examinar tambin aquellos puntos donde pueda manifestarse una enfermedad sistmica que curse con ojo seco. Un punto importante es valorar la existencia de sequedad de otras mucosas, como la mucosa oral o genital, lo cual podra indicar la existencia de una enfermedad sistmica asociada con un sndrome de Sjogren. Tendremos en cuenta tambin toda la medicacin que toma el paciente puesto que sta puede ser la causa de ojo seco. Esquema n. 3 Caractersticas del ojo seco Ojo rojo, sensacin de cuerpo extrao, quemazn Empeoramiento al final del da y con esfuerzo visual Asociacin con mltiples patologas y frmacos Mejora con sustitutivos de lgrima El tratamiento del ojo seco consistir en evitar el desencadenante siempre que sea posible o tratar la patologa primaria inductora del ojo seco, como puede ser una blefaritis infecciosa. Por otro lado pautaremos un tratamiento sintomtico basado en la lubricacin de la superficie ocular. Actualmente existen en el mercado varios preparados de lgrimas artificiales con o sin preservativos o conservantes destinados a sustituir el dficit de pelcula lagrimal.
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FIGURA 13
Tincin conjuntival con rosa de bengala en un ojo seco.
FIGURA 14
Tincin corneal con rosa de bengala en un ojo seco.
QUERATOCONJUNTIVITIS LMBICA SUPERIOR

La queratoconjuntivitis lmbica superior (QLS) es una patologa inflamatoria crnica, bilateral y asimtrica de la conjuntiva tarsal y bulbar superior que ocurre predominantemente en mujeres de mediana edad. Entre el 20-50 % de las pacientes presentan disfuncin tiroidea. Los sntomas asociados son dolor, escozor y sensacin de cuerpo extrao, que se pueden agravar por la presencia concomitante de un ojo seco. Los signos incluyen una reaccin papilar superior leve, hiperemia y tincin con rosa de bengala en la conjuntiva bulbar superior. Otros signos son: engrosamiento lmbico superior, queratinizacin, micropannus y aparicin de filamentos en la superficie superior de la crnea en el 30 % de los pacientes.
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Esquema n. 4 Caractersticas clnicas de la QLS Ms habitual en mujeres Ojo rojo, sensacin de cuerpo extrao, fotofobia Hiperemia de la conjuntiva bulbar superior Micropannus Queratopata filamentosa Asociacin con disfuncin tiroidea Un cuadro similar aparece en los portadores de lentes de contacto, pero ste revierte al retirarlas. Si no se presta atencin a la superficie superior de la conjuntiva y crnea el diagnstico puede pasarse por alto.
FIGURA 15
Queratoconjuntivitis lmbica superior.
SNDROME DEL PRPADO FLCIDO

El sndrome del prpado flcido, ocasionado por la hiperlaxitud palpebral que provoca su eversin cuando el paciente est dormido, tambin puede provocar sntomas de irritacin por la exposicin ocular. El paciente refiere ojo rojo, sensacin de cuerpo extrao y lagrimeo, sobre todo al levantarse. Se observa en pacientes obesos y con ms frecuencia si el paciente duerme boca abajo.
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PENFIGOIDE CICATRICIAL
El penfigoide ocular cicatricial es una patologa cicatricial crnica, progresiva, bilateral, que afecta piel y mucosas, y cuya etiologa presumiblemente es autoinmune. Afecta a pacientes mayores de 60 aos, sobre todo mujeres. La enfermedad comienza con una conjuntivitis crnica recurrente, que se contina con la presencia de bullas, ulceracin y fibrosis subconjuntival. El penfigoide cicatricial no produce prurito, pero cursa con simblfaron y vascularizacin corneal, de igual modo que en los pacientes con QCA. El prurito y los antecedentes de atopia facilitan el diagnstico de QCA, pero puede ser necesaria la biopsia conjuntival para llegar al diagnstico. El eritema multiforme y algunos frmacos (epinefrina, miticos y antivirales) pueden provocar un cuadro parecido.
FIGURA 16
Fase crnica de penfigoide cicatricial.
CONJUNTIVITIS TXICO-IRRITATIVAS
Las reacciones txicas a los colirios producen habitualmente eritema en los prpados, folculos en la conjuntiva y epiteliopata punteada superficial en la crnea (vase tabla 2). Los frmacos involucrados son los mismos que pueden causar dermatoconjuntivitis de contacto (DCC): atropina, antibiticos (aminoglucsidos), antivirales, epinefrina, pilocarpina y conservantes. Mientras que la DCC comienza incluso 24-72 horas tras el contacto con el antgeno, en la conjuntivitis txico-irritativa la sintomatologa aparece tan slo unas horas despus del contacto. El uso prolongado del frmaco puede ocasionar cicatrizacin conjuntival y ojo seco. A veces puede ser difcil de diagnosticar, pero puede ser til suspender todos los tratamientos durante unos das y despus valorar los sntomas y signos.
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FIGURA 17
Conjuntivitis txico-irritativa por colirio de fenilefrina.
OTRAS
Debe descartarse tambin la insuficiencia acomodativa en pacientes con sntomas crnicos inespecficos, adems de todas las causas descritas en la tabla 1.
APNDICE
Tabla 3. Diagnstico diferencial segn la forma de la alergia ocular 1. CAE y CAP Ojo seco Blefaritis y conjuntivitis infecciosa Queratoconjuntivitis vernal Queratoconjuntivitis atpica Dermatitis de contacto 2. QCV CAE y CAP QCA Tracoma CPG Granuloma pigeno 3. QCA QCV CPG CAE y CAP Blefaritis crnica Penfigoide cicatricial 4. CPG QCV Granuloma pigeno 5. Dermatitis de contacto Dermatitis atpica y QCA Dermatitis seborreica Psoriasis CAE y CAP CPG Roscea Blefaritis Dermatitis irritativa Conjuntivitis infecciosa
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Bibliografa
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TRATAMIENTO DE LA ALERGIA OCULAR

JOAN BARTRA TOMS ELENA ARRONDO MURILLO JOSEP TORRAS SANVICENS
En el tratamiento de la alergia ocular tendremos en cuenta los distintos aspectos etiolgicos y fisiopatognicos tratados en los captulos anteriores para aplicar el tratamiento idneo para cada forma clnica de la alergia ocular.
MEDIDAS AMBIENTALES DE EVITACIN A ALERGENOS

Segn el resultado del estudio alergolgico observamos la implicacin de un determinado alergeno en el desarrollo de la alergia ocular, sobre todo en la conjuntivitis alrgica y en la dermatoconjuntivitis de contacto debido al alto rendimiento obtenido del protocolo de estudio seguido. Una vez diagnosticamos el o los alergenos responsables (puesto que es frecuente la polisensibilizacin en los pacientes afectos de conjuntivitis alrgica) podremos aplicar las medidas encaminadas a evitar su exposicin y en consecuencia la aparicin de sntomas sobre todo en aquellas formas clnicas, como la conjuntivitis alrgica y la dermatoconjuntivitis, en las que su etiopatogenia depende exclusivamente de un mecanismo de hipersensibilidad mediado por IgE o de hipersensibilidad celular retardada respectivamente. Segn el alergeno implicado, las medidas ambientales de evitacin tendrn una mayor eficacia por su mayor facilidad de aplicacin.
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MEDIDAS AMBIENTALES DE EVITACIN A CAROS

Los caros son artrpodos cuyo tamao es de 0,2 a 0,5 mm, y en cuyo desarrollo son importantes diversos factores como la temperatura, humedad relativa y nutricin. La temperatura ptima para su crecimiento y multiplicacin vara entre 23 y 28 C, mientras que la humedad relativa es en torno al 70 %. La humedad inferior al 45 % resulta un medio hostil para el caro. Su alimentacin se basa en detritus orgnicos de restos epidrmicos humanos y animales. Las especies de caros son muchsimas, igual que las relacionadas con patologa alrgica, pudindose agrupar en caros mayores y caros menores (se aslan con frecuencia en lugares donde se almacenan alimentos) o de almacn. Algunos alergenos de los caros son protenas o enzimas proteolticas segregadas y secretadas que se encuentran en los excrementos de los caros. El grado de exposicin alergnica en el hbitat del paciente puede determinarse mediante mtodos cuantitativos o cualitativos con los que podemos establecer el factor de riesgo de sensibilizacin al que est sometido el paciente, evaluar las medidas de desalergenizacin establecidas y valorar la presencia de alergenos en diferentes zonas. Se ha establecido que niveles de Der p I (alergeno mayor de Dermatophagoides pteronyssinus, que es uno de los alergenos de los caros ms relevantes) > 2 g/g de polvo facilitan la sensibilizacin a dicho caro y que niveles superiores a 10 g/g de polvo son concentraciones de riesgo para el desarrollo de exacerbaciones. Se puede eliminar o disminuir la exposicin alergnica a caros modificando o actuando sobre su entorno con mtodos fsicos o podemos actuar directamente sobre el caro y su metabolismo mediante mtodos qumicos.
Mtodos fsicos
Aspiracin de las superficies acarfilas. Algunos estudios sealan que despus de dos minutos de aspiracin el contenido de caros se reduce entre el 5-10 %. Mtodos de barrera (fundas de colchn y almohada): es muy importante tener en cuenta la porosidad de la funda puesto que determinar su impermeabilidad al paso de caros, pero debe permitir el paso del sudor. Es importante que los mtodos de barrera no excluyan los mtodos de limpieza. Eliminacin por lavado: las temperaturas superiores a 50 C destruyen los caros aunque algunas fracciones alergnicas precisan una elevacin mayor de la
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temperatura para desnaturalizarse. Las temperaturas muy bajas tambin destruyen los caros aunque stas suelen ser impracticables. Deshumidificadores: debemos crear un microclima adverso para los caros. Una forma de hacerlo es disminuyendo la humedad relativa. Existen varios parmetros de medida del nivel de humedad como es el ndice higromtrico. Purificadores de aire e ionizadores: son mtodos que segn los estudios realizados no aportan una mejora significativa.
Mtodos qumicos
Acaricidas: son sustancias qumicas que matan los caros por lo que tambin deben realizarse medidas de aspiracin para eliminarlos. Productos qumicos acaricidas son: benzilbenzoato, esbiol, piperonil butxido, cido benzoico y nitrgeno lquido. Desnaturalizantes proteicos: son sustancias qumicas que desnaturalizan las protenas alergnicas como es el cido tnico. Fungicidas: actan directamente sobre los hongos que contribuyen a la alimentacin de los caros. Algunos mohos se encuentran con frecuencia en el polvo domstico. Productos qumicos fungicidas son: imidazol, clorofenol al 0,2 % y natamicina al 2,2 %. La aplicacin de las normas de evitacin de manera extricta disminuir la concentracin o cantidad de caros en el hbitat en el que estamos aunque no totalmente. Dependiendo del umbral de cada paciente para el desarrollo de sintomatologa segn la cantidad de caros, las medidas ambientales de evitacin tendrn un mayor o menor rendimiento.
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Tabla 1. Normas ambientales para pacientes sensibilizados a los caros Los pacientes alrgicos a los caros del polvo debern tener en cuenta una serie de normas de limpieza tanto personales como ambientales. Los caros del polvo domstico proliferan a temperaturas de 25 C y cuando la humedad ambiental es alta (70 al 80 %). Por tanto, son aconsejables los ambientes secos (deshumidificadores) y tambin los lugares altos, ya que por encima de los 1.000 m sobre el nivel del mar pocos caros sobreviven. En algunos casos, todas estas normas no pueden seguirse de manera exacta, pero deber poner empeo en ello, puesto que cuanto mejor lo cumpla, mayor y ms rpida ser la mejora de sus sntomas. Piense que la medicacin no es suficiente para controlar sus sntomas, son necesarias las medidas que detallamos a continuacin: Normas generales para toda la casa: Evitar todo aquello que pueda acumular polvo Fregar, usar aspirador y quitar el polvo con trapo hmedo. Limpieza frecuente No se recomienda estufas de gas, aumentan la humedad ambiental No se aconsejan animales de pelo o pluma Irritantes: los sprays, olores fuertes, humo del tabaco deberan evitarse (por su poder irritante) en presencia del paciente alrgico en general y especialmente en las pocas con sintomatologa aguda. Evitar el uso de productos limpieza, excepto los recomendados (si los hubiere) por su mdico (caso del spray para matar caros o acaricida) No se debe fumar en la casa de un alrgico Normas para el dormitorio: El dormitorio tendr (siempre que sea posible) una sola cama, si tiene ms de una las normas de higiene sern aplicables a todas ellas Los colchones y almohadas sern de espuma o de material acrlico (poliuretano) nunca de lana, plumas o miraguano. Debera utilizar fundas especiales antialrgicas (pregunte a su alerglogo) Las sbanas se lavarn una vez por semana Las mantas sern acrlicas y se lavarn al empezar la temporada de otoo-invierno y despus cada tres o cuatro meses. Si se usa saco de dormir ser de tergal o fibra Se ventilar la habitacin una vez al da; durante la limpieza (en ausencia del enfermo) se cerrarn ventanas y puertas, utilizando el aspirador. La habitacin ser slo para dormir Slo se tendrn en la habitacin aquellos muebles y objetos que se usen a diario, debe estar poco decorada, evitando cortinas o tapiceras. En ningn caso deben instalarse moquetas
Contina.
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Tabla 1. (continuacin) SUPRIMIR: Libros que no se utilicen, psters, muecos de peluche o pao y juguetes en general Se guardarn en bolsas de plstico y fuera de la habitacin de dormir todas las ropas que no sean de uso durante la temporada de que se trate. Las mantas no debern tampoco guardarse en la misma habitacin de dormir del paciente alrgico Caso de poseer una segunda residencia deber seguir las mismas normas, teniendo en cuenta que el hecho de permanecer durante la semana o una temporada cerrada, la cantidad de polvo almacenada es mayor (y con mayor cantidad de caros) Ser preferible llegar por la maana para poder realizar la limpieza y la ventilacin de todas las habitaciones y en especial del dormitorio del paciente alrgico a los caros Se har la cama el mismo da de la llegada a la segunda residencia, con sbanas recin lavadas y llevar la almohada; es importante que la ropa que se utilice no haya permanecido mucho tiempo almacenada en el armario En el coche tambin pueden almacenarse gran cantidad de caros. Se recomienda su limpieza frecuente, con aspirador, sobre todo de las rejillas de ventilacin/calefaccin.
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Tabla 2. Normas para el empleo del acaricida Los acaricidas son unas sustancias capaces de controlar el ciclo biolgico de los caros. En la actualidad es posible encontrar en nuestro pas algunos de estos productos. En el caso de que a Ud. se le haya diagnosticado una alergia a los caros, adems de hacer un control ambiental exhaustivo puede serle til utilizar estos productos. Para ello, siga atentamente los pasos siguientes: Cierre puertas y abra las ventanas de la habitacin Saque las fundas de la almohada y del colchn para que queden al descubierto Pase el aspirador por ambos lados del colchn, almohadas, colcha, cortinas y otras telas de recubrimientos. No est de ms que aproveche para pasar el aspirador por otros objetos (libros, ropas, etc.) Si el acaricida es de spray, pulvercelo a 20 cm de distancia. Aplique la espuma, si el producto que ha elegido est en esta presentacin, sobre la superficie que ha de tratar. Hgalo de manera lenta y regular sobre las dos caras e insistiendo sobre las costuras del colchn, almohadas, colcha, cortinas y otras telas de la habitacin Deje actuar el producto durante unas 3 horas. Despus abra las ventanas y pase de nuevo el aspirador por las partes que antes haban sido tratadas con el acaricida, tanto si es en forma de spray como de espuma Repita la operacin a los 2 meses de la primera aplicacin y despus a intervalos de tres meses. Es importante aplicarlo en todos los cambios de estacin, pero preferentemente en las pocas en que los caros proliferan ms: primavera y otoo RECOMENDACIONES: el paciente alrgico no debe participar en la operacin descrita ms arriba y en lo posible deber realizarse cuando aqul est fuera de su domicilio Las sbanas, fundas de almohada y pijamas de fibra sinttica que no pueden ser lavados en agua caliente, tambin es aconsejable tratarlos con el acaricida Retire las flores, plantas verdes y acuario durante la aplicacin del acaricida, pues el producto puede ser nocivo para plantas y animales Evite el contacto con los ojos, los alimentos, menaje de cocina y vajilla Consulte con su mdico alerglogo si tiene cualquier duda o desea ms informacin
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MEDIDAS AMBIENTALES DE EVITACIN A EPITELIOS

Son fcilmente realizables si excluimos el componente sentimental que normalmente acompaa a su aplicacin o bien por su relacin con una exposicin ocupacional. Debemos destacar que no basta con evitar el contacto o la presencia del animal al que estamos sensibilizados sino que el hbitat en el que nos encontramos debe estar libre de restos epidrmicos, pelos u otros restos orgnicos, puesto que stos tambin pueden inducir una respuesta alrgica. De este modo, es importante realizar una correcta aspiracin as como una profunda limpieza de las superficies que han estado en contacto con el animal implicado. Existen en el mercado unos productos para aplicar en la superficie de los animales (tanto de perro como de gato) para disminuir su alergenicidad; la aplicacin de dichos productos no evita la aparicin de los sntomas en los pacientes alrgicos puesto que la mayora de las protenas responsables de la alergenicidad continan estando presentes.
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Tabla 3. Normas ambientales para pacientes sensibilizados a epitelios de animales Los pacientes alrgicos a los epitelios de animales no debern tenerlos en su domicilio; a pesar de ello, a veces resulta imposible evitarlos, por lo que en cualquier caso debern tenerse en cuenta una serie de recomendaciones: Recuerde que los animales tanto de ambiente rural como domsticos pueden provocar todo tipo de sintomatologa alrgica (asma, rinitis, urticaria). Incluso despus de aos de convivir con ellos, pueden aparecer las molestias. No siempre es preciso un contacto continuado con los animales para sensibilizarse, existen casos que presentan sntomas despus de estar en un lugar donde ha pasado un animal (gato, caballo) En algunos casos la reaccin alrgica aparece a las 4 a 6 horas despus de la exposicin. Ud. aprecia que tiene sntomas como estornudos, picor de nariz, ahogo, etc., en una casa en presencia del animal e incluso sin que en aquel momento est presente. En cualquier caso, debe evitar permanecer mucho tiempo en aquel ambiente. La manera ms fcil es alejarlo del lugar donde Ud. est; si por el momento no es posible, mientras lo tenga en casa no permita que entre ni en el dormitorio ni en la sala de estar, lugares donde se supone que Ud. permanece ms tiempo Si tiene que ir a casa de algunas personas que tengan animales a los que Ud. es alrgico, tome ciertas precauciones: control tanto ambiental como farmacolgico, es decir, evite el contacto directo con el pelo del animal, respire por la nariz o utilice mascarilla y lvese bien las manos y la cara cuando salga de la casa donde estaba el animal. En cuanto a la medicacin, tmela antes de entrar y despus de salir de la casa, siguiendo las indicaciones de su mdico (y consulte al alerglogo siempre que le sea posible) Si ha podido sacar el animal de su casa, cuando ya est fuera debe realizar una limpieza a fondo de los lugares donde pueden haberse acumulado residuos del animal como pelos, plumas, caspa, orina, etc. Es aconsejable el uso del aspirador. Debe saber que se calcula que durante 1 a 3 meses pueden quedar restos en suspensin por toda la casa; este tiempo es aproximado y est en relacin con las condiciones higinicas y ambientales de la casa (grado de humedad, ventilacin, etc.) Todos los animales pueden provocar alergia, pero los que ms frecuentemente la producen son en nuestro medio: el gato, el perro, el caballo, el conejo, los hmsters y algunas aves, entre otros Debe saber que la sensibilizacin a los animales aparece con aquellos en los que el contacto es ms directo. Acurdese de notificar a su mdico los distintos tipos de animales con los que Ud. tiene relacin
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MEDIDAS AMBIENTALES DE EVITACIN A PLENES

La aplicacin de normas encaminadas a evitar la exposicin al polen responsable de la conjuntivitis alrgica tiene un resultado parcial puesto que logramos slo reducir en parte la exposicin a no ser que cambiemos de hbitat y no est presente el polen en la atmsfera que nos rodea. Este hecho es poco frecuente puesto que el polen es una partcula aerovagante y que segn su peso y morfologa tendr una determinada capacidad de aerotransporte influenciada por las condiciones metereolgicas existentes. La concentracin de plenes variar segn el ciclo polnico que depender de cada planta y de las condiciones metereolgicas previas y durante la estacin polnica.
MEDIDAS AMBIENTALES DE EVITACIN A HONGOS

La exposicin a esporas fngicas es constante puesto que la concentracin de esporas fngicas atmosfricas es superior a la concentracin de plenes. La mayora de las esporas fngicas tienen tambin una variacin estacional debido a las condiciones atmosfricas, stas pueden estar presentes en cualquier poca del ao y adems hay especies de hongos de distribucin universal. Todos estos hechos hacen que la aplicacin de las normas ambientales tengan un resultado relativo, teniendo mayor rentabilidad su aplicacin en el domicilio puesto que las esporas fngicas tambin pueden estar presentes dentro de los domicilios superando las concentraciones de esporas atmosfricas. El sustrato orgnico y unas condiciones de humedad relativa elevada favorecen en general un aumento de la concentracin de las esporas fngicas.
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Tabla 4. Medidas ambientales en pacientes sensibilizados a esporas fngicas Los pacientes alrgicos a la humedad y por tanto a esporas de hongos presentan sus sntomas alrgicos en pocas muy variadas segn el agente responsable. Existen dos estaciones preferentes en las que los hongos pueden afectar: el OTOO y el INVIERNO (caso de los hongos Aspergillus y Mucor) y al inicio del VERANO (caso de las especies como Alternaria y Cladosporium) Por estar suspendidas en el aire, las esporas se inhalan con facilidad y los sntomas acostumbran a aparecer horas despus de la exposicin (efecto retardado caracterstico de la alergia a la humedad). Es difcil evitar la inhalacin de las esporas por completo, sin embargo, existen ciertas precauciones y recomendaciones que pueden ayudarle a minimizar el contacto con los hongos (esporas) en el exterior de las viviendas y evitar su proliferacin en el interior de stas. EN EL EXTERIOR DE LAS VIVIENDAS la persona alrgica a cualquier tipo de hongo debe evitar: Acercarse a vegetacin muerta o en estado de descomposicin Mover montones de hojas cadas en el suelo Manipular cualquier tipo de granos o entrar en reas de almacenamiento de stos Entrar en lugares donde se almacenen alimentos Caminar por lugares rurales en tiempo ventoso; especialmente durante la recoleccin de alguna cosecha o poco tiempo despus de ella Lugares hmedos, zonas pantanosas y playa. Tener vegetacin densa cerca de su vivienda o lugar de trabajo. Recuerde que en caso de no poder evitar el contacto con los focos de hongos, debe usar una mascarilla protectora EN EL INTERIOR DE LAS VIVIENDAS, como los hongos requieren una humedad alta para su crecimiento y proliferacin, se debe procurar: Mantener secos los alrededores de la ducha y el bao incluyendo las toallas y tapetes No usar esponjas de bao No guardar nunca ropa o zapatos hmedos en un armario o en las zonas de poca ventilacin Evitar usar algodn de relleno para cojines, mantas y forros de muebles. Evitar usar tapetes y alfombras de algodn o cualquier otra fibra de origen vegetal que no sea sinttica Evitar cualquier formacin de humedad en paredes o ventanas. Usar fungicidas o pinturas antifngicas en lugares que tengan tendencia a humedecerse o en antiguas manchas de humedad. Vigile las manchas de humedad antiguas y nuevas de detrs de los armarios de la habitacin, etc.
Contina.
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Tabla 4. (continuacin) Los alimentos deben permanecer poco tiempo dentro del frigorfico y debe evitarse el uso de bolsas de plstico para recubrir alimentos Deshacerse, lo antes posible, de bolsas de basura que contengan restos de alimentos Usar deshumificadores en pocas de humedad elevada, pero teniendo mucho cuidado de que no se contaminen con hongos los circuitos del equipo, pues serviran como difusores de esporas, hifas y en general partculas fngicas por aerosolizacin Instalar una lmpara de calor en los armarios que permanezcan cerrados para disminuir el grado de humedad Observe la tierra de las plantas de interior de la casa y el color y localizacin de las manchas de humedad por si existe crecimiento de hongos y notifquelo a su mdico. Estos datos pueden ayudar a identificar los distintos tipos de hongos causantes de su alergia Existe un modo ms exacto de identificacin de los hongos, que es su cultivo (recogiendo con una esptula la parte sobresaliente de la mancha). Para ello deber preguntar a su mdico alerglogo si en su caso est indicado realizarlo
TRATAMIENTO TPICO EN ALERGIA OCULAR

CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE EL TRATAMIENTO TPICO
La va tpica es la forma de administracin de frmacos utilizada con ms frecuencia en patologas oftalmolgicas, entre ellas las distintas formas de alergia ocular. Consiste en acceder directamente a la superficie ocular (constituida principalmente por el epitelio corneoconjuntival) mediante soluciones-suspensiones (colirios) o pomadas. Las principales ventajas de esta va de administracin son el fcil y rpido acceso al lugar de accin, as como el escaso riesgo de efectos adversos sistmicos. El efecto de un frmaco administrado por va tpica depende de la cantidad de frmaco activo que acceda al lugar de accin, es decir, de su farmacocintica. Dado que el lugar de accin principal de los frmacos antialrgicos son los mastocitos y otras clulas del tejido conectivo conjuntival, la lgrima y el epitelio corneoconjuntival son las barreras que encontrar el frmaco para actuar. Los geles y las pomadas permanecen ms tiempo en contacto con la superficie ocular, lo cual determina una mayor absorcin. Sin embargo, producen visin borro-
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sa y son incompatibles con el uso de lentes de contacto. Las soluciones y suspensiones (colirios) son las formulaciones tpicas ms comunes y las gotas de que se componen, al instilarlas en el fondo de saco, se diluyen en la pelcula lagrimal de manera que el exceso de volumen se derrama por el borde palpebral o drenan por las vas excretoras nasolagrimales a travs de los puntos lagrimales superior e inferior. Por tanto, normalmente no es necesaria ms de una gota, cuyo volumen promedio es de 10 ml, igual que el del fondo de saco conjuntival. No obstante debemos tener en cuenta que la administracin de una gota de colirio es capaz de provocar en muchas personas un estmulo de lacrimacin reflejo, produciendo un efecto de lavado sobre el frmaco, siendo recomendable en estos casos administrar una segunda o tercera gota. La salud e integridad del epitelio corneoconjuntival determina la metabolizacin y en consecuencia el grado de absorcin del frmaco, siendo mayor cuando est inflamado o traumatizado, aunque si penetra ms en la crnea (cuando dicho epitelio est lesionado) disminuye su efecto a nivel conjuntival, y tambin se produce una mayor irritacin por parte de los conservantes. En resumen, el efecto teraputico de un frmaco administrado por va tpica depende de mltiples factores como la formulacin farmacutica, la dilucin producida por la pelcula lagrimal o la salud del epitelio corneoconjuntival, a los que deben aadirse factores de tipo sociosanitarios de los cuales depende el cumplimiento teraputico y la habilidad tcnica por parte del paciente para administrarse el frmaco en el fondo de saco conjuntival.
FARMACOLOGA TPICA EN ALERGIA OCULAR

La enfermedad alrgica ocular debe tratarse cuando los sntomas oculares son suficientemente importantes como para interferir con la calidad de vida del paciente. La va tpica ha demostrado un mayor y ms rpido control de los signos y sntomas alrgicos respecto a la medicacin sistmica (va oral) tomada aisladamente. Estn disponibles varios principios activos farmacolgicos para el tratamiento, y en menor grado profilaxis, de la alergia ocular. Se agrupan segn su actividad farmacolgica principal en vasoconstrictores, antihistamnicos, estabilizadores de membrana mastocitaria y antiinflamatorios, como se expone a continuacin (tabla 5). La eleccin de unos u otros depender de la forma clnica, del uso de lentes de contacto y de la dosificacin, siendo esto ltimo un factor determinante del cumplimiento teraputico.
Tabla 5. Frmacos usados por va tpica (colirios) con sus mecanismos de accin ms conocidos, efectos secundarios oculares importantes y nombres comerciales en el mercado espaol EFECTO FARMACOLGICO Estabilizador de los mastocitos No No No S S S S S S No No No No No No No No No No No No No S S No ? ? No No S S No No No No No S No S S S S No No S No No No No No No No Bilina, Livocab Emadine Afluon, Corifina Zaditn Opatanol Cusicrom, Cromoftol Tilavist Alomide Naaxia Visadron, Vistafrin Zolina Vispring Alerfrin
Contina.
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Anti-H1 Bloqueador de los eosinfilos Efecto Efectos secundarios antiinflamatorio oculares (catarata, glaucoma)
Comercializacin en Espaa
ANTIALRGICOS
Levocabastina
Emedastina
Azelastina
Ketotifeno
Olopatadina
Cromoglicato
No
Nedocromilo
No
Lodoxamida
No
c. espaglmico
No
VASOCONSTRICTORES
Fenilefrina
No
Nafazolina
No
Tetrizolina
No
Oximetazolina
No
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Tabla 5. (continuacin) EFECTO FARMACOLGICO Estabilizador de los mastocitos No No No No No No No No No No S No S No S No S No S Menos S S Menos Menos No S No No S No No S No No S No Dicl. Lepori, Voltarn Ocuflur Acular Oftalar FML Colircusi dexa, Maxidex Pred-forte No No Bloqueador de los eosinfilos Efecto Efectos secundarios antiinflamatorio oculares (catarata, glaucoma) Comercializacin en Espaa
Anti-H1
AINE
Diclofenac
No
Flurbiprofeno
No
Ketorolac
No
Pranoprofeno
No
CORTICOESTEROIDES
Fluorometolona
No
Dexametasona
No
Prednisona
No
Rimexolona
No
Loteprednol
No
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Es decir, a menor nmero de administraciones diarias, mayor ser el cumplimiento teraputico por parte del paciente. El primer escaln de la conducta teraputica consistir en la evitacin de la exposicin ocular al alergeno. Esto es especialmente importante en aquellos casos de hipersensibilidad tarda a productos cosmticos faciales o colirios oftalmolgicos (vehculo, conservante, principio activo). Por ejemplo, es frecuente que ocurra con frmacos antiglaucomatosos que se utilizan de manera crnica. El tratamiento de eleccin es la suspensin del colirio causante. De todas formas, dado que la mayora de alergenos son medioambientales, la evitacin no es posible o es muy difcil. En este caso, la primera medida teraputica que debe realizarse es la sintomtica, mediante la aplicacin de compresas fras, instilacin de lgrimas artificiales o suero fisiolgico fro con la finalidad de diluir y arrastrar los diferentes alergenos. Desgraciadamente estas medidas no son suficientes en muchos casos, por lo que es necesario pasar a un tratamiento farmacolgico, el cual puede ser ms inespecfico o sintomtico si utilizamos vasoconstrictores o antiinflamatorios, o ms fisiopatolgico si utilizamos otros principios activos que interfieren en el proceso alrgico en distintos puntos y que se han desarrollado a partir de un mayor conocimiento a nivel celular y bioqumico de ste. Algunos de estos frmacos actan al mismo tiempo por distintos mecanismos, no siempre aclarados totalmente. Bielory los clasifica como frmacos de doble o mltiple accin.
Vasoconstrictores
Son los primeros agentes tpicos, solos o en combinacin con antihistamnicos, usados para el tratamiento de la conjuntivitis alrgica. Reducen el enrojecimiento ocular y el edema palpebral al provocar una vasoconstriccin sangunea y por tanto su accin es puramente sintomtica. El mecanismo de accin consiste en estimular los receptores alfaadrenrgicos localizados en los vasos sanguneos pero tambin en otras estructuras oculares como por ejemplo en el iris. El efecto descongestivo, en el caso de la tetrahidrozolina al 0,05 % y nafazolina al 0,02 %, dura unas ocho horas en las primeras aplicaciones aunque se va reduciendo a menos de 6 horas con el paso de los das de utilizacin. Los efectos colaterales ms frecuentes son la sensacin de quemazn que producen al instilarlos, la reduccin del efecto con la repeticin de las aplicaciones e
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incluso pueden producir un mayor enrojecimiento tras finalizar su accin (efecto rebote). Tambin pueden producir mayor o menor grado de midriasis (ms en nios y en pacientes con iris claros) por lo que estn contraindicados en pacientes con glaucoma de ngulo cerrado o predisposicin a presentarlo (es decir, cuando la cmara anterior del ojo es estrecha). Incluso se han descrito conjuntivitis alrgicas por hipersensibilidad tarda al frmaco, con utilizaciones prolongadas de agentes vasoconstrictores. Por ello se aconseja utilizarlos de 3 a 4 veces al da y no ms de diez das.
Antihistamnicos
La histamina es el principal mediador de las reacciones alrgicas. Se sabe que es capaz de estimular distintos tipos de receptores, entre ellos los H1 situados en las terminaciones nerviosas y responsables de la sensacin pruriginosa tan caracterstica. Los receptores H2 situados en la pared vascular participan en el eritema y edema que acompaan a las reacciones alrgicas. Tambin se sabe que la histamina participa de alguna manera en la regulacin de la sntesis y liberacin de citocinas proinflamatorias, como por ejemplo las interleucinas 6 (IL-6) y 8 (IL-8) por parte de las clulas endoteliales vasculares, clulas epiteliales bronquiales o clulas epiteliales conjuntivales humanas estudiadas in vitro. Los frmacos antihistamnicos son aquellos que ejercen un bloqueo competitivo de los receptores de la histamina, el cual ser de mayor o menor intensidad dependiendo de su concentracin y su afinidad por stos. Se usan desde hace aos para el tratamiento de las manifestaciones alrgicas. Inicialmente se introdujeron los principios activos utilizados por va sistmica y posteriormente se formularon por distintas vas tpicas, entre ellas la ocular. Los antihistamnicos tpicos oculares de primera generacin ms conocidos son la antazolina al 0,05 % y la feniramina. Se administren asociados a vasoconstrictores para ser ms efectivos en el manejo de las conjuntivitis alrgicas. Aunque su afinidad por los receptores H1 es incluso superior a frmacos de segunda generacin como la levocabastina, no inhiben la secrecin de IL-6 e IL-8 ni reducen el consumo intracelular de fosfatidilinositol (estimulado por la histamina) en clulas epiteliales de conjuntiva humana cultivada in vitro, de lo que se deduce que poseen un efecto antipruriginoso pero un casi nulo efecto antiinflamatorio-antialrgico.
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La levocabastina es el primer antihistamnico tpico de segunda generacin introducido en el mercado, con una presentacin en colirio y otra en forma de spray nasal. Supuso un salto cualitativo en el tratamiento de las rinoconjuntivitis alrgicas. Se trata de un antagonista selectivo de los receptores H1 pero con efectos sobre los vasos sanguneos, mostrando una eficacia superior en el control de signos y sntomas con una simple aplicacin que el conseguido por el cromoglicato sdico al 4 % (el colirio antialrgico ms utilizado en estos momentos) aplicado 4 veces al da durante 2 semanas tras provocacin conjuntival con alergeno. Tambin ha demostrado una eficacia superior a la antazolina/nafazolina (combinacin antihistamnico-vasoconstrictor) adems de requerir un menor nmero de aplicaciones al da. El nico efecto secundario descrito con levocabastina es un ligero escozor tras su instilacin. La emedastina es el antagonista H1 selectivo ms potente ya que posee una afinidad por el receptor superior al resto. De todas maneras, clnicamente ha demostrado un espectro de accin similar a la levocabastina aunque con unos valores de eficacia tras provocacin conjuntival ligeramente superiores. Ambos colirios se administran cada 12 horas y presentan una buena tolerancia tras varias semanas de tratamiento. La azelastina es un antihistamnico selectivo H1 de segunda generacin inicialmente introducido para el tratamiento sintomtico de la rinitis alrgica. En el mercado espaol lo encontramos en forma de colirio oftalmolgico y en forma de spray nasal. El inicio de accin es rpido y la duracin de sus efectos se mantiene ms de 8 horas lo que permite administrarlo dos veces al da. Recientemente se le han atribuido propiedades antialrgicas profilcticas e incluso antiinflamatorias debido a un gran nmero de mecanismos de accin: inhibicin de la liberacin de histamina por parte de mastocitos de ratn, inhibicin de la sntesis de leucotrienos, inhibicin de la sntesis de superxido por parte de neutrfilos y eosinfilos, disminucin de la expresin de las molculas de adhesin intercelular (ICAM-1) en la conjuntiva humana, etc.
Estabilizadores de los mastocitos

El cromoglicato sdico es el frmaco de referencia en este grupo puesto que su eficacia y seguridad est avalada por los aos de experiencia clnica de que dispone.
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Durante muchos aos ha sido el nico frmaco tpico disponible con un mecanismo de accin propiamente antialrgico y no slo sintomtico. Todava hoy se desconoce con exactitud su mecanismo de accin, aunque se cree que interferira en la sntesis citoplasmtica de los nucletidos trifosfato (GTP, ATP) inhibiendo la desgranulacin de los mastocitos estimulados. Su efecto depende de la concentracin y requiere semanas para que ejerza un efecto preventivo sobre los signos y sntomas de la alergia ocular. Su dosificacin habitual es de una aplicacin de colirio al 4 % cuatro veces al da durante 2 o 3 semanas. Inicialmente se aprob como tratamiento coadyuvante de otros antiinflamatorios en las formas clnicas ms graves (conjuntivitis papilar gigante, queratoconjuntivitis atpica y vernal) pero se ha usado ampliamente en el tratamiento profilctico de las conjuntivitis alrgicas estacionales y perennes. En este tipo de conjuntivitis existen ensayos clnicos que demuestran una eficacia no significativamente superior al placebo. El nedocromilo es un estabilizador de membrana mastoctica con el mismo perfil de seguridad que el cromoglicato pero con una mayor potencia, lo que permite una dosificacin de slo dos veces al da. Se ha descrito escozor y mal sabor de boca tras su aplicacin. Recientemente se han descubierto otros mecanismos de accin como la disminucin de la concentracin en lgrima de histamina y prostaglandina PGD2 tras provocacin conjuntival con alergeno e incluso de antagonizar con los receptores H1 (efecto antihistamnico). Algunos ensayos clnicos han demostrado una eficacia del nedocromilo superior al placebo y al cromoglicato en lo que se refiere al control de los signos y sntomas de la conjuntivitis alrgica estacional y de la queratoconjuntivitis vernal. Tambin ha demostrado una eficacia similar a la levocabastina en cuanto a rapidez de accin. La lodoxamida es un estabilizador mastocitario con una potencia 2.500 veces superior al cromoglicato sdico. Su efecto no es inmediato y su dosificacin recomendable es de 3 veces al da. Tras una semana de tratamiento ha demostrado reducir la cantidad de neutrfilos y eosinfilos as como de triptasa (producto especfico de los mastocitos) en lgrima, tras provocacin conjuntival, aunque no mejor la hiperemia ni el edema pero s el prurito. La lodoxamida al 0,1 % ha demostrado reducir la produccin de leucotrienos LTB4 y LTC4 en lgrima tras un mes de tratamiento y tener una eficacia superior al cromoglicato en las formas clnicas con afectacin corneal (vernal y atpica).
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El NAAGA (N-acetyl-aspartyl glutamic acid) se ha comercializado al 6 % con una accin principal de estabilizador de membrana mastocitaria pero adems se le atribuyen otros mecanismos de accin que lo hacen ms til en las fases agudas de la reaccin alrgica, como la inhibicin de la sntesis de leucotrienos as como el bloqueo de la activacin del complemento. Clnicamente se ha mostrado superior al cromoglicato pero inferior a la lodoxamida. En modelo animal, el NAAGA ha sido superior al cromoglicato y a la lodoxamida en la recuperacin de la permeabilidad vascular.
Frmacos con declarada doble o mltiple accin

Como hemos comentado anteriormente, otros frmacos como el nedocromilo o la azelastina podran incluirse en este grupo pero comentaremos slo aquellos principios activos que desde su introduccin en el campo de la oftalmologa han presentado una doble o mltiple accin. El ketotifeno es un antihistamnico H1 usado inicialmente por va oral para el tratamiento profilctico del asma bronquial y otras manifestaciones de la enfermedad atpica aunque no para su tratamiento en fase aguda. Administrado por va sistmica tiene efectos sedativos sobre el sistema nervioso central. Es conocida su accin de estabilizador de los mastocitos e inhibidor de la liberacin de mediadores de la inflamacin, entre los cuales se hallan los leucotrienos. El efecto inhibidor de la liberacin de histamina por parte de los mastocitos tiene un comportamiento bifsico, igual que ocurre con otros antihistamnicos (es decir, inhibicin a bajas concentraciones y liberacin precipitada a mayor concentracin). Se sabe que este efecto no es consecuencia de una interaccin con los receptores H1 sino de su interaccin con las membranas celulares dada su lipofilia. Experimentalmente se ha comprobado el cambio de tensin superficial provocado en las membranas celulares de eritrocitos y la hemlisis resultante de la exposicin a concentraciones crecientes. Dado su potente antagonismo con los receptores de la histamina H1, ha demostrado una mejora (de moderada a marcada) en los sntomas y signos de la conjuntivitis alrgica, con un inicio y duracin del efecto del todo comparable a otros antihistamnicos de segunda generacin como la levocabastina y la emedastina. A nivel tpico ocular produce un ligero escozor en algunos pacientes tras su aplicacin y su dosificacin es de dos veces al da. Es el nico antialrgico ocular que est
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disponible en presentacin monodosis sin conservantes. Ello permite que no est contraindicado en portadores de lentes de contacto. La olopatadina posee tambin un doble mecanismo de accin al presentar un antagonismo selectivo de los receptores H1 adems de estabilizador de los mastocitos. Produce una inhibicin de la secrecin de distintas citocinas diez veces superior a lo esperado por su afinidad a los receptores H1. El efecto estabilizador mastocitario no se comporta de una manera bifsica citotxica como hemos comentado en el caso del ketotifeno, sino que su efecto inhibidor de la liberacin de histamina se mantiene a concentraciones altas del frmaco. En un estudio clnico comparativo con ketotifeno, la olopatadina administrada tpicamente no produjo intolerancia local alguna, y consigui una mejora de sntomas en un nmero de pacientes superior en distintos intervalos de tiempo durante dos semanas de tratamiento. Se administra dos veces al da y no est disponible en monodosis sin conservantes. Sin embargo, se ha usado con xito en reacciones alrgicas por lente de contacto sin interrumpir su uso. Se ha demostrado escasa retencin del principio activo por parte de lentes de contacto blandas as como un rpido lavado, pero no sucede lo mismo con su conservante (cloruro de benzalconio).
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

Son frmacos que inhiben la ciclooxigenasa y por tanto la formacin de prostaglandinas (PG) y tromboxanos (TX) a partir del cido araquidnico. Las prostaglandinas desempean un papel importante en la aparicin de inflamacin, dolor y prurito. Por tanto, a los AINE se les atribuye un efecto antiinflamatorio, analgsico y antipruriginoso. Los principios activos comercializados por va tpica son flurbiprofeno, pranoprofeno, diclofenac y ketorolac. La mayor parte de estudios se han realizado con los dos ltimos. Su eficacia en el tratamiento de las conjuntivitis alrgicas se ha comparado con la de los antihistamnicos de segunda generacin. El ketorolac instilado cuatro veces al da durante 6 semanas fue ligeramente superior a la levocabastina en el control de signos y sntomas alrgicos. Comparado el ketorolac con la olopatadina, los pacientes toleraron mejor el segundo frmaco. Su efecto analgsico podra ser beneficioso en el tratamiento de complicaciones corneales de la alergia ocular como en el caso de la queratoconjuntivitis vernal o atpica.
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El uso tpico de los AINE se ha relacionado con escozor tras la instilacin y tambin con epiteliopata punteada superficial (tras aplicacin prolongada) y mala tolerancia por parte de los pacientes. La utilizacin de nuevos vehculos en su formulacin tpica, como el caso de ciclodextrina con el diclofenac, puede aumentar su penetracin en los tejidos oculares y disminuir su toxicidad. Administrados por va tpica no tienen los efectos adversos de los glucocorticoides y tampoco los efectos adversos sistmicos de los administrados por otras vas (principalmente lcera gastroduodenal). De todas maneras se ha descrito un caso de crisis asmtica tras la administracin tpica de ketorolac. No deberan administrarse a pacientes con la trada de antecedentes de asma, plipos nasales e hipersensibilidad al cido acetilsaliclico.
Corticoesteroides
Administrados por va tpica son el antiinflamatorio ms potente del que se dispone. De menor a mayor potencia, entre los corticoesteroides comercializados en forma de colirio estaran la medroxiprogesterona, fluorometolona, dexametasona y prednisolona, principalmente. Su mecanismo de accin es complejo, interfirieren la sntesis proteica intracelular, y provocan, entre otros efectos, un bloqueo de la fosfolipasa A2, responsable de la formacin de cido araquidnico y todos sus derivados: prostaglandinas, tromboxanos y leucotrienos. Interfieren tambin en la produccin de citocinas y por tanto en la migracin de clulas inflamatorias. Sus efectos adversos a nivel ocular son bien conocidos dada la larga experiencia de utilizacin. Pueden enmascarar infecciones oculares, especialmente vricas, retrasar la cicatrizacin, aumentar la presin intraocular y provocar cataratas. Estos efectos adversos suelen ser mayores cuanto ms potente es el corticoesteroide y ms prolongado es el tratamiento. De todas maneras, dado su amplio espectro antiinflamatorio al controlar todo tipo de fenmenos de hipersensibilidad, se reserva su uso para los casos ms graves de la enfermedad alrgica, especialmente aquellos con afectacin de la crnea, como la queratoconjuntivitis vernal, queratoconjuntivitis atpica y la conjuntivitis papilar gigante, as como las blefaroconjuntivitis de contacto. Recientemente se han introducido derivados de la prednisolona que son rpidamente inactivados cuando entran en contacto con la circulacin sangunea o pene-
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tran en la cmara anterior. Ello implica una menor propensin a aumentar la presin intraocular y a provocar catarata conservando la actividad antiinflamatoria en la superficie. El ms conocido es el loteprednol, no comercializado en nuestro pas, que ha demostrado en estudios aleatorizados que es muy eficaz tanto a concentraciones de 0,5 % para el tratamiento de la conjuntivitis papilar gigante e incluso de la inflamacin postoperatoria en ciruga de cataratas, como al 0,2 % en el tratamiento e incluso en la profilaxis de la conjuntivitis alrgica estacional con relativos pocos efectos secundarios, en comparacin con la prednisolona.
Otros tratamientos
En el futuro se introducirn nuevos frmacos tpicos del grupo de los inmunomoduladores, es decir, capaces de controlar una reaccin inmunolgica, como la que existe en las formas clnicas de la alergia ocular. Uno de estos frmacos puede ser la ciclosporina A, que es un antimetabolito fngico capaz de inhibir la respuesta de los linfocitos T CD4 y de varios mediadores de la inflamacin como la interleucina 2 (IL-2). Su uso tpico a nivel experimental animal ha demostrado utilidad en el tratamiento de la queratoconjuntivitis vernal. Su comercializacin por va tpica presenta la dificultad de encontrar un buen vehculo de administracin. Dado que es una sustancia lipoflica, el vehculo debe ser oleoso, lo cual ha provocado problemas de intolerancia a nivel ocular (quemazn, lagrimeo, enrojecimiento, etc.). En este sentido, la utilizacin de liposomas como vehculo de frmacos administrados tpicamente puede mejorar la penetracin a nivel ocular as como su tolerancia, adems de disminuir su posologa. A nivel sistmico, la ciclosporina A se ha usado con xito en casos de queratoconjuntivitis atpica resistentes a prednisona. El tracolimus es un antibitico macrlido con efectos inmunomoduladores que se ha usado con xito sistmicamente en el control del rechazo del trasplante de crnea, queratitis, uvetis, etc. Es posible que tambin se utilice tpicamente en un futuro. Un rea de creciente inters en teraputica es la utilizacin de antagonistas de diferentes citocinas como los anti-IgE o anticuerpos anti ICAM-1 (molculas de adhesin intercelular fundamentales en la reaccin inflamatoria conjuntival). Estos ltimos se han usado con xito tpicamente en modelos animales experimentales.
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ANTIHISTAMNICOS ORALES
Como se ha expuesto anteriormente en el apartado de tratamiento tpico de la alergia ocular, la va de eleccin para la aplicacin de un antihistamnico es la va tpica. Sin embargo, no debemos olvidar que en la mayora de las ocasiones el proceso oftalmolgico alrgico se acompaa de otras manifestaciones atpicas, como puede ser una rinitis o una dermatitis atpica, para las cuales est indicada la administracin de un antihistamnico oral el cual tambin beneficiar al proceso alrgico ocular acompaante. En el presente apartado se estudian los frmacos antihistamnicos actualmente comercializados y cules son sus mecanismos de accin. Como ya se ha descrito, la histamina es uno de los principales mediadores qumicos que intervienen en la fisiopatologa de las reacciones alrgicas. Se forma mediante la descarboxilacin de la histidina y se almacena en grnulos en los mastocitos y basfilos. Su liberacin se produce por mecanismos tanto inmunes como no inmunolgicos. Tras ser liberada, provoca sus efectos mediante la estimulacin de diversos receptores ampliamente distribuidos y que se conocen como receptores H1, H2 y H3. La estimulacin de los receptores H1 produce mltiples efectos biolgicos: contraccin del msculo liso en el tracto gastrointestinal y respiratorio, aumento de la permeabilidad vascular, actividad neurorreguladora en el sistema nervioso central (SNC), estimulacin de los nervios cutneos aferentes y de los receptores de la tos. La estimulacin de los receptores H2 afecta principalmente el tracto gastrointestinal incrementando la secrecin cida gstrica. Los receptores H3 tienen funciones reguladoras en el SNC. Los antagonistas de los receptores H1 compiten por ste, previniendo la accin de la histamina. Aunque clsicamente se clasificaron en seis grupos de acuerdo con su estructura qumica, esta clasificacin tiene poco valor para predecir la eficacia y las reacciones adversas de los distintos frmacos. Por dicho motivo se ha preferido la clasificacin de los antihistamnicos H1 segn sus propiedades.
ANTIHISTAMNICOS DE PRIMERA GENERACIN (CLSICOS)

Presentan una rpida absorcin, se distribuyen ampliamente por todos los tejidos y atraviesan con relativa facilidad la placenta y la barrera hematoenceflica. Son metabolizados en el hgado por la va del citocromo P450 mediante un mecanismo de hidro-
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xilacin y posteriormente se excretan en la orina en forma de metabolitos inactivos en las 24 horas siguientes a su administracin.
Acciones
Los antihistamnicos de primera generacin actan por afinidad con los receptores H1 sin provocar respuesta hstica. Esta unin con el receptor es fcilmente reversible por lo que se precisan dosis elevadas del antihistamnico para poder competir con la histamina. Muchos antihistamnicos de este grupo pueden bloquear tambin los receptores colinrgicos muscarnicos, por un mecanismo dosis-dependiente. Esta actividad anticolinrgica es la razn por la que se han utilizado algunos de stos (difenhidramina, prometacina, buclicina, ciclina y meclicina) para el tratamiento de las cinetosis o los vrtigos perifricos. Tambin se les ha atribuido efectos anestsicos locales y efectos estabilizadores de la membrana, similares a la quinidina sobre el msculo cardaco. En algunos casos (prometacina) pueden actuar tambin bloqueando los receptores alfaadrenrgicos.
Efectos adversos
Tienen lugar preferentemente en el SNC, pueden ocasionar somnolencia, trastornos de la coordinacin, inestabilidad, apata o problemas de concentracin y contribuir a exacerbar los efectos adversos centrales del alcohol y otros agentes depresores como la benzodiazepinas. Por su actividad anticolinrgica pueden provocar visin borrosa, sequedad de boca y de la mucosa nasal, retencin urinaria, impotencia, taquicardia y trastornos gastrointestinales como nuseas, diarreas y epigastralgias, que disminuyen si se administran junto con la comida. A dosis muy altas, en pacientes susceptibles o en nios pueden aparecer excitacin, agitacin, nerviosismo, insomnio, irritabilidad, temblores y palpitaciones. Por su accin a travs de los receptores serotoninrgicos pueden producir aumento del apetito (especialmente la ciproheptadina). Otros efectos ms raros son las convulsiones en pacientes con lesiones focales en la corteza cerebral. Pueden aparecer tambin citopenia y anemia hemoltica que suelen remitir tras la supresin del frmaco. Las pomadas con antihistamnicos producen con frecuencia dermatitis de contacto y reacciones de fotosensibilidad, por lo que se desaconseja su uso.
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En ocasiones se ha aconsejado el empleo de una dosis nica antes de acostarse (para aprovechar el efecto sedante) o la administracin repetida (para producir tolerancia a los efectos adversos). Estas prcticas clnicas precisan ms estudios para demostrar su eficacia, ya que existen frmacos con vida media larga (clorfeniramina o hidroxizina) y no se produce tolerancia a los efectos sobre el SNC.
ANTIHISTAMNICOS H1 DE SEGUNDA GENERACIN

Estos frmacos se caracterizan por una absorcin muy buena, alcanzndose la concentracin mxima entre media hora y tres horas despus de su administracin, presentan una vida media larga entre 8 horas y 20 das, lo que permite en general el uso de una sola dosis diaria. Los antihistamnicos H1 orales de segunda generacin comercializados en nuestro pas son: ketotifeno, mequitazina, mizolastina, cetirizina, ebastina, loratadina, terfenadina y ms recientemente levocetirizina, desloratadina y rupatadina. El volumen de distribucin es menor que el de los antihistamnicos clsicos. No cruzan la barrera hematoenceflica y no presentan actividad colinrgica, alfaadrenrgica ni serotoninrgica. Son mejor tolerados y poseen menos efectos secundarios que sus antecesores.
Efectos adversos
A nivel del SNC, la incidencia de somnolencia y disfuncin de ste es similar al placebo y menor que la de los antihistamnicos clsicos. Sin embargo, se ha descrito un aumento de la somnolencia con el ketotifeno y con el empleo a dosis superiores a las recomendadas para los restantes frmacos. Los antihistamnicos de segunda generacin no potencian los efectos adversos del alcohol ni de las benzodiazepinas. Algunos de estos frmacos se asocian a descongestionantes como la seudoefedrina aumentando su efectividad clnica (especialmente en la obstruccin nasal) pero incrementndose la incidencia de efectos adversos como insomnio y sntomas de estimulacin del SNC. En los casos de terfenadina y astemizol se ha descrito alargamiento del segmento QT en el ECG con aparicin de arritmias ventriculares potencialmente fatales como la torsades de pointe, en nios, sobredosis, tratamientos prolongados o pacientes con cardiopata o disfuncin heptica, as como en pacientes en tratamiento con inhibidores de la funcin heptica como el ketoconazol, el itraconazol o macrlidos.
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La levocetirizina, la desloratadina y la rupatadina son los ltimos antihistamnicos recientemente comercializados en nuestro pas. La desloratadina es el metabolito activo de la loratadina que en los distintos estudios publicados sobre eficacia y seguridad demuestra una buena respuesta en el tratamiento de la rinocojuntivitis y un buen perfil de seguridad en las dosis establecidas. La rupatadina combina un efecto antagonista de la histamina as como del factor activador de plaquetas, mediador tambin de la cascada alrgica en el proceso inflamatorio. Segn los distintos estudios realizados tambin demuestra una buena respuesta en el tratamiento de la rinocojuntivitis y un buen perfil de seguridad a las dosis establecidas.
Tabla 6. Clasificacin de los antihistamnicos orales Grupo qumico Alquilaminas Etanolaminas Antihistamnicos clsicos Dexclorfeniramina Difenhidramina Dimenhidrinato Doxilamina Clemastina Pirilamina Prometazina Hidroxicina Mequitazina Oxatomida Cetitizina Levoterizina Loratadina Desloratadina Terfenadina Fexofenadina Ebastina Astemizol Mizolastina Rupatadina Antihistamnicos de segunda generacin Acrivastina
Etilendiaminas Fenotiacinas Piperacinas
Piperidinas: derivados de azatadina Piperidinas: derivados de terfenadina Piperidinas: piperidn-benzimidazoles Otras
Azatadina Ciproheptadina Ketotifeno
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USO DE ANTIHISTAMNICOS DURANTE EL EMBARAZO

Y LA LACTANCIA
Como la mayora de medicamentos, los antihistamnicos deben prescribirse durante el embarazo nicamente cuando el beneficio es superior al riesgo probable. La patologa alrgica puede ocasionar grandes molestias a la madre y por tanto, indirectamente, afectar al feto mediante la disminucin de la alimentacin o alteracin del estado emocional materno. En general, la clorfeniramina sera el frmaco preferido para utilizar durante el embarazo, siguiendo las recomendaciones del Grupo de Trabajo de Asma y Embarazo. En el caso de los antihistamnicos de segunda generacin, a pesar de sus mayores ventajas, se dispone de menos datos sobre su utilizacin en embarazadas, por lo que en principio debera excluirse su uso durante el perodo de organognesis. Los antihistamnicos se excretan en la leche materna, hecho que debe tenerse en cuenta en pacientes que estn lactando.
TRATAMIENTO HIPOSENSIBILIZANTE MEDIANTE INMUNOTERAPIA ESPECFICA

El tratamiento con inmunoterapia especfica con alergeno va dirigido a aquellos pacientes con un proceso alrgico mediado por IgE subyacente, como es la conjuntivitis alrgica, frente a determinados aeroalergenos (caros, plenes, epitelios y algunas especies de mohos), y que despus de haberles indicado la aplicacin de medidas ambientales de evitacin continan presentando sntomas moderados o graves que precisan un tratamiento sintomtico, que no siempre lograr su desaparicin. Recientemente tambin se ha comercializado la inmunoterapia para ltex puesto que ste es un importante aeroalergeno ocupacional. Por lo tanto, la inmunoterapia especfica con alergeno deber reservarse para aquellos pacientes que cumplan un perfil determinado por las caractersticas propias de la patologa alrgica (fisiopatogenia y manifestaciones clnicas) que padece, as como por el tipo de alergeno involucrado siempre y cuando el paciente no presente una contraindicacin para su administracin, tal y como indican las distintas guas y consensos sobre inmunoterapia especfica. El balance de riesgo y beneficio debe considerarse en cada caso. En estas condiciones es cuando realmente tiene una correcta indi-
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cacin y cabr esperar una buena respuesta en cuanto a eficacia y tolerancia. Un punto que debe tenerse en cuenta es que la inmunoterapia especfica es el nico tratamiento, avalado por la Organizacin Mundial de la Salud, capaz de cambiar el curso natural de la enfermedad alrgica. El fin de la inmunoterapia es desensibilizar al paciente frente al aeroalergeno responsable de los sntomas alrgicos que presenta, como es la conjuntivitis alrgica, de modo que aunque est en contacto, o no presente la sintomatologa o sta sea significativamente de menor intensidad.
ESTANDARIZACIN DE LOS ALERGENOS

Una ptima calidad de las vacunas depender del correcto procesamiento del alergeno durante el cual se purifica, se determina su composicin exacta y su potencia para obtener una estandarizacin biolgica y cantidad de alergeno mayor. La respuesta a la inmunoterapia depender en gran parte de la calidad del extracto que pautemos.
MECANISMOS DE ACCIN
Los mecanismos por los que acta son complejos y pueden diferir dependiendo de la ruta de administracin. En general, podemos decir que con la inmunoterapia especfica se produce una desviacin de la respuesta inmunolgica Th2 a Th1 con la consiguiente disminucin de IgE especfica al aeroalergeno frente al que est actuando, un aumento tanto a nivel sistmico como local de CD8+ y una disminucin del mecanismo efector para el reclutamiento de clulas proinflamatorias. Una disminucin del nmero de mastocitos, eosinfilos y basfilos as como una reduccin de su activacin tambin se ha comprobado en pacientes polnicos en tratamiento con inmunoterapia especfica a los que se realiza una prueba de provocacin nasal. Asimismo, estudios recientes tambin indican la existencia de un mecanismo apopttico de linfocitos Th2 que est influenciado por la pauta de administracin. Por tanto, la inmunoterapia especfica produce mltiples cambios a nivel inmunolgico que afectan distintas estirpes celulares, mltiples mediadores qumicos de la inflamacin y diversas clases de inmunoglobulinas.
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EFICACIA DE LA INMUNOTERAPIA POR VA SUBCUTNEA

Estudios a doble ciego controlados con placebo demuestran que la inmunoterapia es efectiva para el tratamiento de la rinitis, conjuntivitis y/o asma alrgicas. La eficacia depender de la calidad del extracto as como de las dosis administradas y del umbral de respuesta de cada paciente. Bajas dosis son inefectivas mientras que dosis excesivamente elevadas pueden inducir la aparicin de reacciones sistmicas importantes. La dosis ptima se define como aquella con la que el paciente consigue un control de sus sntomas y no aparecen efectos adversos inaceptables. La dosis ptima debe ser a posteriori la dosis de mantenimiento. El uso de inmunoterapia requiere su manejo por especialistas. La edad a partir de la cual puede administrarse inmunoterapia se ha establecido de manera arbitraria a los 5 aos, aunque recientemente se han publicado estudios en los que se demuestra una buena tolerancia a partir de los 3 aos de edad. La duracin de la administracin de inmunoterapia para pacientes que responden correctamente suele ser entre 3 y 5 aos aunque dicho criterio puede sufrir variaciones dependiendo de la respuesta individual.
OTRAS VAS DE ADMINISTRACIN

Se han desarrollado nuevas vas de administracin. De todas ellas, la va sublingual es la que demuestra una buena eficacia y tolerancia segn los estudios publicados hasta la fecha, aunque la dosis por esta va debe ser mucho mayor que la administrada por va subcutnea (5 a 20 veces ms). La va intranasal apunta a estos mismos resultados. Sin embargo, la va oral o la va bronquial no se recomiendan como vas alternativas a la subcutnea. La inmunoterapia local ocular slo se ha evaluado puntualmente en estudios experimentales que no tienen suficiente peso especfico para indicar si esta va en los pacientes afectos de una alergia ocular mediada por IgE es vlida.
CONCLUSIONES
El tratamiento con inmunoterapia especfica con alergeno demuestra ser un tratamiento efectivo y seguro para el control de los sntomas de la alergia ocular siempre y cuando se cumplan unas premisas fundamentales como son los criterios de indicacin estipulados por las distintas guas de actuacin y consensos.
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Editorial Glosa Ronda de Sant Pere, 22, principal 2. - 08010 Barcelona Telfonos 932 684 946 / 932 683 605 - Telefax 932 684 923 E-mail: glosa@abaforum.es Coordinacin editorial Carlos Manrubia Direccin artstica y produccin Gemma Boada ISBN: 84-7429-164-X Obra completa ISBN: 84-7429-177-1 Tomo III Depsito Legal: B-25.625-2003 Soporte vlido Laboratorios Dr. Esteve, S.A. Glosa, S.L. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida ni transmitida en ninguna forma o medio, incluyendo las fotocopias o cualquier sistema de recuperacin de almacenamiento de informacin, sin la autorizacin por escrito del titular del Copyright.

Tomo III
AUTORES

JOAN BARTRA TOMS
Fe de errata Tomo II: Autores: Josep Torras Sanvicens Mdico Adjunto. Servicio de Oftalmologa. Hospital Mtua de Terrassa
NDICE
Test de autoevaluacin Elena Arrondo Murillo y Joan Bartra Toms Casos clnicos en alergia ocular Elena Arrondo Murillo y Joan Bartra Toms
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TEST DE AUTOEVALUACIN
PREGUNTAS CON RESPUESTA MLTIPLE

1. Qu cromosoma contiene un cluster gnico que codifica diversas citocinas incluyendo la IL-4, IL-13, IL-3, IL-5 y el interfern gamma? A. Cromosoma 2 B. Cromosoma 3 C. Cromosoma 4 D. Cromosoma 5 2. La mucosa conjuntival la podemos estratificar en: A. 3 partes B. 5 partes C. 2 partes D. 4 partes 3. La glndula lagrimal principal forma parte del aparato secretor lagrimal. Dicha glndula es la responsable de: A. Secrecin lagrimal basal, cuya regulacin es por la va simptica B. Secrecin lagrimal basal, cuya regulacin es por la va colinrgica
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C. Secrecin lagrimal refleja, cuya regulacin es por la va simptica-parasimptica. D. Secrecin lagrimal refleja, cuya regulacin es por la va colinrgica 4. Las glndulas lagrimales accesorias son las responsables de la secrecin lagrimal basal. Estn constituidas por dos tipos de glndulas: A. Glndulas de Krause B. Glndulas de Zeiss C. Glndulas de Meibomio D. Glndulas de Wolfring E. A y D 5. La inervacin de la conjuntiva tarsal y bulbar procede fundamentalmente del: A. Primer par craneal B. Tercer par craneal y cuarto par craneal C. Quinto par craneal y sptimo par craneal D. Quinto par craneal 6. Los mastocitos en el epitelio conjuntival liberan mltiples mediadores qumicos produciendo: A. Protelisis de la membrana basal y del material conectivo tisular que facilitar la infiltracin leucocitaria B. Activacin de factores de crecimiento y neuropptidos C. Activacin de las cascadas de cinina, complemento y el fibringeno D. Estimulacin de la quimiotaxis y la desgranulacin de eosinfilos E. Todas las respuestas anteriores son correctas 7. El sntoma princeps en la alergia ocular es: A. Prurito B. Hiperemia C. Sequedad ocular D. Lagrimeo E. Todas las anteriores son correctas
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8. Causas de prurito ocular: A. Alergia ocular B. Conjuntivitis infecciosa C. Blefaritis D. Ojo seco E. Todas las respuestas anteriores son correctas 9. En la reaccin conjuntival de la conjuntivitis alrgica pueden aparecer pequeas elevaciones por debajo del epitelio conjuntival palpebral y ocasionalmente en la zona limbar. Estas alteraciones son: A. Folculos B. Ndulos de Horner-Trantas C. Papilas D. Seudomembrana 10. Las causas de conjuntivitis folicular son: A. Alergia ocular B. Conjuntivitis vrica C. Conjuntivitis por frmacos D. B y C son correctas E. Todas las anteriores son correctas 11. La evaluacin de la produccin de lgrima puede realizarse de diferentes formas. Un test que cuantifica la produccin de lgrima y se realiza colocando unas tiras estndar de papel de filtro en el fondo de saco de la conjuntiva tarsal inferior, midiendo posteriormente los milmetros de papel que se ha humedecido, es el: A. Test de Schirmer B. Test de Krause C. Test de Meis D. Test de Lagrimini
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12. Qu inmunoglobulinas son capaces de fijarse a la superficie de mastocitos y basfilos provocando la liberacin de aminas vasoactivas en presencia de un alergeno especfico? A. IgM B. IgE C. IgG D. IgA E. Todas las anteriores 13. Enfermedades que pueden cursar con IgE srica total elevada: A. Atopia B. Cirrosis heptica C. Mononucleosis D. Granulomatosis de Wegener E. Todas las anteriores 14. La determinacin de IgE especfica puede realizarse mediante la tcnica de prick test. Mediante dicha tcnica obtenemos una respuesta inmediata IgE mediada. La reaccin se traduce por tres elementos de la trada de Lewis: A. Ppula, halo eritematoso peripapular y prurito B. Ampolla, halo eritematoso peripapular y prurito C. Ppula, urticaria peripapular y prurito D. Ppula, halo eritematoso y disestesia 15. Mediante la prueba de prick test pueden obtenerse falsos positivos por: A. Reaccin positiva intensa prxima B. Dermografismo C. Reacciones irritativas inespecficas D. Extracto deficiente con poca potencia o poco estable E. Las respuestas A, B y C son verdaderas
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16. En la prueba in vivo de intradermorreaccin se inocula una cantidad de solucin que hay que testar de: A. 0,01 a 0,05 ml B. 0,05 a 0,1 ml C. 0,001 a 0,005 ml D. 0,08 a 0,2 ml 17. La determinacin de IgE especfica mediante pruebas in vitro se realiza con la tcnica de: A. Radioinmunoensayo B. Enzimoinmunoensayo C. Fluoroinmunoensayo D. Todas las anteriores son correctas 18. Las pruebas epicutneas son un mtodo que se utiliza para diagnosticar las reacciones segn la clasificacin de Gell y Coombs: A. Hipersensibilidad tipo I B. Hipersensibilidad tipo II C. Hipersensibilidad tipo III D. Hipersensibilidad tipo IV E. Todas las anteriores son correctas 19. Con respecto a la queratoconjuntivitis vernal todas las afirmaciones son ciertas excepto: A. La forma lmbica de la enfermedad es ms frecuente en la raza blanca B. Durante las crisis agudas puede ser necesario el uso de corticoides tpicos C. Las papilas de la conjuntiva tarsal superior pueden adquirir un aspecto en empedrado D. En muchos casos no se encuentra un alergeno especfico causante E. Todas las anteriores son ciertas
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20. Actualmente se incluyen dentro de la alergia ocular las siguientes formas clnicas excepto: A. Conjuntivitis alrgica estacional y perenne B. Queratoconjuntivitis vernal y atpica C. Conjuntivitis de inclusin del adulto D. Dermatoconjuntivitis de contacto E. Conjuntivitis papilar gigante 21. Qu porcentaje de pacientes con rinitis alrgica se asocia con conjuntivitis alrgica estacional y perenne? A. 50 % de conjuntivitis alrgica perenne y 90 % de conjuntivitis alrgica estacional B. 50 % de conjuntivitis alrgica estacional y 90 % de conjuntivitis alrgica perenne C. 90 % de conjuntivitis alrgica estacional y 90 % de conjuntivitis alrgica perenne D. 50 % de conjuntivitis alrgica perenne y 50 % de conjuntivitis alrgica estacional 22. Qu sntomas extraoculares pueden acompaar a la conjuntivitis alrgica, tanto la estacional como la perenne, como signos dentro del contexto atpico del paciente? A. Rinitis alrgica B. Asma bronquial alrgica C. Dermatitis atpica D. Dermatitis seborreica E. Las respuestas A, B y C son correctas 23. Los hallazgos en la exploracin clnica en la conjuntivitis alrgica estacional y perenne ms caractersticos son: A. Quemosis B. Hiperemia conjuntival C. Secrecin mucosa D. Reaccin papilar leve en conjuntiva tarsal superior E. Todas las anteriores son correctas
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24. Cul de las siguientes afirmaciones de la conjuntivitis alrgica estacional y perenne es falsa? A. Es la forma clnica ms frecuente de la alergia ocular B. Son frecuentes tanto en el sexo femenino como en el masculino C. Tienen una elevada incidencia que se ha incrementado en las ltimas dcadas D. En las formas ms agudas hay riesgo de prdida de visin 25. La queratoconjuntivitis vernal es una inflamacin alrgica crnica, bilateral, de la superficie ocular, que involucra la conjuntiva, tanto palpebral como bulbar, adems de la crnea. Qu porcentaje de la alergia ocular se estima de esta forma clnica? A. 0,5 % de la poblacin B. 1 % de la poblacin C. 10 % de la poblacin D. 5 % de la poblacin 26. La queratoconjuntivitis vernal es un proceso generalmente autolimitado con un intervalo de duracin que vara entre: A. 3 meses y 12 meses B. 2 aos y 10 aos C. 6 meses y 3 aos D. 1 ao y 20 aos 27. Con respecto a la clnica de la queratoconjuntivitis vernal, una de las siguientes afirmaciones es falsa: A. El picor es el sntoma princeps de la enfermedad B. La secrecin que se produce es tpicamente purulenta C. Si existe afectacin corneal la fotofobia puede llegar a ser muy intensa D. Puede observarse ptosis palpebral en casos con afectacin palpebral grave E. Los sntomas suelen exacerbarse en primavera y otoo
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28. La forma palpebral de la queratoconjuntivitis vernal se caracteriza por: A. La presencia de papilas gigantes de ms de 1 mm de dimetro en la conjuntiva tarsal superior B. La presencia de ndulos de Horner-Trantas en el limbo esclerocorneal C. La presencia de lceras corneales en escudo D. La presencia de un eccema palpebral de contacto E. Todas las anteriores son falsas 29. La forma lmbica de la queratoconjuntivitis vernal se caracteriza por: A. La presencia de papilas gigantes de ms de 1 mm de dimetro en la conjuntiva tarsal superior B. La presencia de ndulos de Horner-Trantas en el limbo esclerocorneal C. La presencia de lceras corneales en escudo D. La presencia de un eccema palpebral de contacto E. Todas las anteriores son falsas 30. La queratopata vernal puede presentarse de todas las formas mencionadas a continuacin excepto: A. Queratopata punteada superficial B. lceras en escudo C. Placas corneales D. Micropannus E. Todas las anteriores son verdaderas 31. El diagnstico de la queratoconjuntivitis alrgica se basa en: A. Los prick tests B. El frotis conjuntival C. La historia clnica D. La deteccin de IgE total en sangre E. La deteccin de IgE en lgrima
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32. El tratamiento de mantenimiento de la queratoconjuntivitis vernal se realiza fundamentalmente con: A. Antihistamnicos tpicos B. Antihistamnicos sistmicos C. Corticoesteroides tpicos D. Corticoesteroides sistmicos E. Ninguno de los anteriores 33. El trmino queratoconjuntivitis atpica (QCA) designa el conjunto de manifestaciones oculares asociadas frecuentemente a la dermatitis atpica. Qu porcentaje de pacientes con queratoconjuntivitis atpica se asocia a dermatitis atpica? A. 50 % B. 75 % C. 80 % D. 95 % 34. El pico de incidencia de la queratoconjuntivitis atpica en sus formas graves es entre: A. Los 10 y los 20 aos de edad B. Los 3 y los 14 aos de edad C. Los 30 y los 50 aos de edad D. Los 2 y los 5 aos de edad 35. La queratoconjuntivitis atpica es una forma clnica de la alergia ocular que cursa con afectacin palpebral y otros anejos oculares. Cul de las siguientes alteraciones palpebrales no aparece en la queratoconjuntivitis atpica? A. Signo de Hertoghe B. Pliegue de Dennie-Morgan C. Eccema palpebral D. Ndulos hiperqueratsicos
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36. Cul de las siguientes alteraciones de la conjuntiva tarsal y bulbar no aparece en ninguno de los distintos estadios de la queratoconjuntivitis atpica? A. Cicatrizacin conjuntival B. Quemosis C. Hiperemia D. Papilas E. Todas las respuestas anteriores son correctas 37. En qu forma clnica dentro de la alergia ocular es ms frecuente la afectacin corneal con o sin repercusin en la agudeza visual? A. Conjuntivitis alrgica perenne B. Queratoconjuntivitis atpica C. Queratoconjuntivitis vernal D. Conjuntivitis papilar gigante 38. Cul es la complicacin especialmente frecuente que puede aparecer en pacientes afectos de queratoconjuntivitis atpica? A. Queratocono B. Catarata subcapsular C. Crnea arcuata D. Respuestas A y B 39. La conjuntivitis papilar gigante es una afectacin ocular que se describi en primer lugar en portadores de lentes de contacto, y que se caracteriza por el desarrollo de papilas gigantes en la conjuntiva tarsal superior, acompaada por picor y aumento de secrecin mucosa. Cul es la incidencia en portadores de lentes de contacto en Estados Unidos de esta forma clnica de alergia ocular? A. 1-3 % B. 5 % C. 0,5 % D. 10 %
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40. Cul de las siguientes alteraciones no aparece en el curso de una conjuntivitis papilar gigante? A. Papilas gigantes en zona tarsal superior B. Fibrosis conjuntival C. Epiteliopata punteada D. Todas las anteriores son ciertas 41. En la fisiopatogenia de la conjuntivitis papilar gigante se han involucrado distintos factores. Cul de los siguientes se ha incluido? A. Mecanismo mecnico B. Mecanismo de hipersensibilidad tipo I C. Mecanismo de hipersensibilidad tipo IV D. Todas las anteriores son ciertas 42. La dermatoconjuntivitis de contacto es un cuadro que est integrado en una dermatitis de contacto que afecta la piel de los prpados y que puede afectar la conjuntiva. La causa ms frecuente es: A. Plenes B. Frmacos y cosmticos C. Esporas fngicas D. Ozono 43. En el diagnstico diferencial de la alergia ocular debemos considerar las siguientes patologas oculares excepto: A. Conjuntivitis vrica B. Conjuntivitis bacteriana C. Ojo seco D. Glaucoma crnico simple
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44. Dentro del diagnstico diferencial de la conjuntivitis alrgica, tanto estacional como perenne, debemos tener en cuenta la conjuntivitis seudoalrgica. sta cursa con: A. Hiperemia conjuntival B. Prurito C. Secrecin acuosa o mucosa D. Todas las anteriores 45. Para el diagnstico diferencial de conjuntivitis alrgica podemos considerar como patognomnico uno de los siguientes hallazgos de laboratorio: A. Presencia de eosinfilos en el raspado conjuntival B. Presencia de IgE total en lgrima C. Presencia de histamina en lgrima D. Presencia de protena catinica eosinoflica en lgrima E. No existe ningn hallazgo de laboratorio ni sntoma o signo patognomnico de conjuntivitis alrgica 46. La blefaritis, o inflamacin del borde libre palpebral, es una de las patologas ms frecuentes de la superficie ocular. Se han descrito distintos tipos de blefaritis crnica. Cul de los siguientes no es un tipo de blefaritis crnica? A. Estafiloccica B. Seborreica: seborreica aislada, mixta seborreica/estafiloccica y seborreica con meibomitis secundaria C. Meibomitis primaria D. Otras: atpica, psorisica, fngica E. Todas las anteriores son ciertas 47. Las conjuntivitis vricas estn causadas con ms frecuencia por adenovirus. Los cuadros ms frecuentes son: la fiebre faringoconjuntival y la queratoconjuntivitis epidmica. Cul de los siguientes signos o sntomas no son caractersticos de la conjuntivitis vrica? A. Prurito B. Secrecin mucosa o mucopurulenta
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C. Hiperemia conjuntival D. Papilas de predominio en tarso inferior 48. Qu tipo de conjuntivitis es una patologa que se presenta uni o bilateralmente en la cual los pacientes refieren quemazn, sensacin de cuerpo extrao, fotofobia y desarrollan eritema palpebral, asociado con hiperemia conjuntival y quemosis, y en la que la secrecin suele ser purulenta y puede ser muy grave? A. Conjuntivitis bacteriana B. Conjuntivitis vrica C. Conjuntivitis por parsitos D. Todas las anteriores 49. La conjuntivitis de inclusin del adulto: A. Se trata de una enfermedad de transmisin sexual producida por Chlamydia trachomatis B. Se trata de una alteracin ocular producida por lesin por cuerpo extrao C. Se trata de una alteracin ocular producida por un factor exposicional ocupacional D. Se trata de una enfermedad producida por una degeneracin conjuntival progresiva 50. La infeccin de las pestaas por Phthirius pubis es una: A. Colonizacin por flora saprfita B. Parasitosis palpebral C. Causa de conjuntivitis bacteriana D. Causa de conjuntivitis vrica 51. Cuando exploramos a un paciente con ojo seco debemos recordar que esta entidad puede ser el resultado o la expresin de mltiples enfermedades normalmente asociadas a enfermedades sistmicas, aunque en otras ocasiones puede ser el resultado de una enfermedad ocular. Cul de las siguientes enfermedades no cursa con queratoconjuntivitis sicca? A. Poliarteritis nodosa
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B. Artritis reumatoide C. Blefaritis D. Todas las anteriores pueden cursar con ojo seco 52. Qu alteracin ocular es una patologa inflamatoria crnica, bilateral y asimtrica de la conjuntiva tarsal y bulbar superior que ocurre predominantemente en mujeres de mediana edad y que entre el 20-50 % de las pacientes presentan disfuncin tiroidea? A. Queratopata lmbica inferior B. Queratopata lmbica superior C. Queratopata limbar D. Queratopata pancorneal 53. El sndrome del prpado flcido cursa con: A. Hiperlaxitud palpebral B. Hiperemia conjuntival C. Epfora D. Todas las anteriores 54. El penfigoide ocular cicatricial, es una patologa cicatricial crnica, progresiva, bilateral, que afecta piel y mucosas, y cuya etiologa presumiblemente es autoinmune. Afecta a pacientes mayores de 60 aos, sobre todo mujeres. Cul de los siguientes signos o sntomas no son propios de esta patologa? A. Fibrosis subconjuntival B. Vascularizacin corneal C. Prurito D. Bullas 55. Las conjuntivitis txico-irritativas cursan con: A. Bullas conjuntivales B. Ndulos de Trantas C. Folculos tarsales
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D. Seudomembranas E. Todas las anteriores 56. Cul es la forma de administracin de frmacos ms frecuentemente utilizada en patologas oftalmolgicas, entre ellas las distintas formas de alergia ocular? A. Tpica B. Oral C. Parenteral D. Rectal 57. El efecto teraputico de un frmaco administrado por va tpica depende de mltiples factores como: A. Formulacin farmacutica B. Dilucin del frmaco por las lgrimas C. Salud del epitelio crneo-conjuntival D. Todas las anteriores son ciertas 58. Estn disponibles varios principios activos farmacolgicos para el tratamiento, y en menor grado profilaxis, de la alergia ocular. Se agrupan segn su actividad farmacolgica principal en: A. Vasoconstrictores B. Antihistamnicos C. Estabilizadores de membrana mastocitaria D. Antiinflamatorios E. Todos los anteriores 59. Cules son los primeros agentes tpicos, solos o en combinacin con antihistamnicos, usados para el tratamiento de la conjuntivitis alrgica? A. Vasoconstrictores B. Estabilizadores de membrana C. Antiinflamatorios D. Inmunosupresores
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60. Los frmacos antihistamnicos son aquellos que ejercen un bloqueo competitivo de distintos receptores de la histamina, el cual ser de mayor o menor intensidad dependiendo de su concentracin y su afinidad por aqullos. Cules son estos receptores? A. Receptores H1 B. Receptores H2 C. Receptores H5 D. Receptores H1 y H2 61. Cul es el primer antihistamnico tpico de segunda generacin introducido en el mercado? A. Azelastina B. Levocabastina C. Emedastina D. Cetirizina 62. A qu antihistamnico se le atribuyen propiedades antialrgicas, profilcticas e incluso antiinflamatorias? A. Azelastina B. Levocabastina C. Emedastina D. Cetirizina 63. Cul de los siguientes frmacos no es un estabilizador de la desgranulacin de mastocitos? A. Cromoglicato B. Lodoxamida C. Nedocromilo D. Tacrolimus
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64. En el desarrollo de frmacos para el tratamiento de la alergia ocular, han aparecido algunos con declarada doble o mltiple accin? A. Ketotifeno B. Olopatadina C. A y B son ciertas D. Emedastina 65. Cules son los frmacos que inhiben la ciclooxigenasa y por tanto la formacin de prostaglandinas (PG) y tromboxanos a partir del cido araquidnico? A. Antiinflamatorios no esteroideos B. Inmunosupresores C. Estabilizadores de membrana de mastocitos D. Antihistamnicos 66. Los corticoesteroides administrados por va tpica son el antiinflamatorio ms potente del que se dispone. De menor a mayor potencia, entre los corticoesteroides comercializados en forma de colirio estaran: A. Medroxiprogesterona, fluorometolona, dexametasona y prednisolona B. Prednisolona, fluorometolona, dexametasona, medroxiprogesterona C. Fluorometolona, dexametasona, medroxiprogesterona y prednisolona D. Dexametasona, medroxiprogesterona, fluorometolona y prednisolona 67. Qu antibitico macrlido con efecto inmunomodulador se ha usado con xito sistmicamente en el control del rechazo del trasplante de crnea, queratitis, uvetis, etc.? A. Tacrolimus B. Josamicina C. Eritromicina D. Espiramicina
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68. Los caros son artrpodos cuyo tamao vara entre 0,2 y 0,5 mm. En su desarrollo son importantes diversos factores como la temperatura, humedad relativa y nutricin. Qu temperatura y humedad relativa es la ptima para su crecimiento y multiplicacin? A. 15 C y 50 % de humedad B. 10-20 C y 40 % de humedad C. 23-28 C y 70 % de humedad D. 18 C y 30 % de humedad 69. Se puede eliminar o disminuir la exposicin alergnica a caros modificando o actuando sobre su entorno mediante el siguiente mtodo fsico: A. Aspiracin de las superficies acarfilas B. Utilizacin de mtodos de barrera como las fundas anticaros para colchones y almohadas C. Eliminacin por lavado D. Todas las anteriores 70. Se puede eliminar o disminuir la exposicin alergnica a caros modificando o actuando sobre su entorno mediante el siguiente mtodo qumico: A. Acaricidas B. Desnaturalizantes proteicos C. Fungicidas D. Todas las anteriores 71. Los antihistamnicos de primera generacin actan por afinidad con los receptores H1 sin provocar respuesta hstica. Esta unin con el receptor es fcilmente reversible por lo que se precisan dosis elevadas del antihistamnico para poder competir con la histamina. Muchos antihistamnicos de este grupo pueden bloquear tambin los receptores: A. Betaadrenrgicos B. Dopaminrgicos C. Colinrgicos muscarnicos D. Ninguno de los anteriores
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72. Qu efectos secundarios se han atribuido a los antihistamnicos de primera generacin debido a la interaccin con receptores serotoninrgicos y colinrgicos? A. Sequedad de boca B. Visin borrosa C. Somnolencia D. Todas las anteriores 73. Los antihistamnicos H1 de segunda generacin se caracterizan por las siguientes propiedades excepto: A. El volumen de distribucin es menor que el de los antihistamnicos clsicos B. Vida media de 6 horas C. No cruzan la barrera hematoenceflica D. No presentan actividad colinrgica, alfaadrenrgica ni serotoninrgica 74. Con qu antihistamnicos se ha descrito alargamiento del segmento QT en el ECG con aparicin de arritmias ventriculares potencialmente fatales? A. Terfenadina B. Astemizol C. A y B D. Loratadina 75. Cul es el tratamiento, avalado por la Organizacin Mundial de la Salud, capaz de cambiar el curso natural de la enfermedad alrgica? A. Inmunoterapia especfica B. Inmunoglobulinas parenterales C. Inmunosupresores D. No existe ningn tratamiento en la actualidad con estos efectos preventivos y curativos 76. Los mecanismos por los que acta la inmunoterapia especfica son complejos y pueden diferir dependiendo de la ruta de administracin. De manera general, podemos decir que con la inmunoterapia especfica se produce: A. Una desviacin de la respuesta inmunolgica Th2 a Th1
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B. Un aumento tanto a nivel sistmico como local de CD8+ C. Una disminucin del nmero de mastocitos, eosinfilos y basfilos D. Todas las anteriores 77. La dosis ptima en la inmunoterapia especfica se define como: A. Aquella con la que el paciente consigue un control de sus sntomas. La dosis ptima debe ser a posteriori la dosis de mantenimiento B. Aquella con la que el paciente consigue un control de sus sntomas y no aparecen efectos adversos inaceptables. La dosis ptima debe ser a posteriori la dosis de mantenimiento C. Aquella con la que no aparecen efectos adversos inaceptables. La dosis ptima debe ser a posteriori la dosis de mantenimiento D. Aquella con la que el paciente consigue un control de sus sntomas y no aparece ningn efecto adverso 78. Qu vas de administracin de inmunoterapia especfica han mostrado ser eficaces? A. Va subcutnea B. Va oral C. Va sublingual D. Va bronquial E. A y C son correctas 79. Los estudios sobre inmunoterapia especfica han demostrado que es eficaz y est bien tolerada cuando: A. Existe una adecuada eleccin del paciente, adecuada eleccin del extracto alergnico y una pauta de administracin correcta B. Existe una adecuada eleccin del paciente y del extracto alergnico C. Existe una adecuada eleccin del extracto alergnico y una pauta de administracin correcta D. Existe una adecuada eleccin del paciente y una pauta de administracin correcta
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80. Los extractos alergnicos que pueden utilizarse en la inmunoterapia especfica pueden clasificarse en: A. Extractos acuosos B. Extractos depot C. Extractos modificados D. Todos los anteriores 81. La estructura histolgica de la conjuntiva es relativamente simple, por ello los cambios secundarios a la respuesta inflamatoria de sta son muy limitados. Los signos que deben explorarse son: A. Hiperemia B. Quemosis C. Secrecin D. Reaccin conjuntival E. Todas las anteriores
RESPUESTAS COMENTADAS
1. Qu cromosoma contiene un cluster gnico que codifica diversas citocinas incluyendo la IL-4, IL-13, IL-3, IL-5 y el interfern gamma? Respuesta correcta D El cromosoma 5 contiene un cluster gnico que codifica diversas citocinas entre las que destacan la IL-3, IL-4, IL-5 y IL-13 adems del interfern gamma. Se han encontrado anomalas de esta regin del cromosoma 5 en el asma y en otras enfermedades alrgicas. Dado que estas citocinas tambin estn implicadas en la patognesis de las enfermedades alrgicas oculares, parecera razonable sugerir la implicacin de este cluster gnico en el desarrollo de la alergia ocular. 2. La mucosa conjuntival la podemos estratificar en: Respuesta correcta A La mucosa conjuntival la podemos estratificar en 3 partes:
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1. Epitelio conjuntival con aproximadamente 7 planos celulares 2. Zona de membrana basal 3. Corion 3. La glndula lagrimal principal forma parte del aparato secretor lagrimal. Dicha glndula es la responsable de: Respuesta correcta C La glndula lagrimal principal es una glndula exocrina con una estructura tubuloacinar lobulada que drena al frnix superior. Esta glndula es la responsable de la secrecin lagrimal refleja cuya inervacin es por el sistema simptico-parasimptico que se inicia en el ncleo lacrimosecretor del rombencfalo y termina en el nervio lagrimal, rama del nervio oftlmico o primera rama del trigmino. 4. Las glndulas lagrimales accesorias son las responsables de la secrecin lagrimal basal. Estn constituidas por dos tipos de glndulas: Respuesta correcta E Las glndulas lagrimales accesorias estn formadas por las glndulas de Krause, situadas en los fondos de saco conjuntivales y las glndulas de Wolfring situadas en el prpado superior a nivel conjuntival. La secrecin lagrimal basal tiene una regulacin simptica. 5. La inervacin de la conjuntiva tarsal y bulbar procede fundamentalmente del: Respuesta correcta C La inervacin sensitiva de la conjuntiva superior procede de las ramas nasociliar, frontal y lagrimal de la divisin oftlmica del trigmino y la de la conjuntiva inferior procede de la rama infraorbitaria de la divisin maxilar del trigmino. El lagrimeo reflejo secundario a irritacin o inflamacin de la crnea y la conjuntiva se debe a las conexiones del ncleo sensorial del quinto par craneal con el ncleo lagrimal del sptimo par. Los nervios simpticos de la conjuntiva proceden del ganglio cervical superior, mientras que las fibras vasomotoras parasimpticas salen del ganglio pterigopalatino.
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6. Los mastocitos en el epitelio conjuntival liberan mltiples mediadores qumicos produciendo: Respuesta correcta E En la conjuntivitis alrgica los mastocitos liberan histamina, triptasa, prostaglandinas, leucotrienos y cidos hidroxieicosatetranoicos entre otros, produciendo una protelisis de la membrana basal y del material conectivo tisular que facilitar la infiltracin leucocitaria, activacin de factores de crecimiento y neuropptidos, activacin de las cascadas de cininas, complemento y fibringeno y estimulacin de la quimiotaxis y desgranulacin de eosinfilos y mastocitos. 7. El sntoma princeps en la alergia ocular es: Respuesta correcta A El prurito es el sntoma principal en la alergia ocular, aparece en ms del 90 % de los pacientes con alergia ocular. Suele acentuarse en el ngulo interno. Dado que los nios no suelen referirlo, debe preguntarse a los padres si el nio se frota continuamente los ojos. 8. Causas de prurito ocular: Respuesta correcta E El prurito, aunque es el sntoma principal en los procesos de alergia ocular, es un sntoma inespecfico que puede presentarse en mltiples enfermedades, entre las que destacaran la conjuntivitis infecciosa, blefaritis y ojo seco. No hay que confundir el prurito con la sensacin de sequedad ocular y/o quemazn, que tambin pueden presentarse tanto en la alergia ocular como en las enfermedades anteriormente enunciadas. 9. En la reaccin conjuntival de la conjuntivitis alrgica pueden aparecer pequeas elevaciones por debajo del epitelio conjuntival palpebral y ocasionalmente en la zona limbar. Estas alteraciones son: Respuesta correcta C Las papilas son pequeas elevaciones por debajo del epitelio conjuntival que estn formadas por epitelio conjuntival hiperplsico con vasos conjuntivales centrales
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dilatados y telangiectsicos rodeados de edema y clulas inflamatorias. Aparecen en la conjuntiva palpebral y bulbar a nivel del limbo. Si se trata de una reaccin papilar leve la conjuntiva adquiere un aspecto aterciopelado, sin embargo, si la conjuntivitis es crnica las papilas se elevan y se vuelven poligonales adquiriendo un aspecto de empedrado, como ocurre en el caso de la queratoconjuntivitis vernal y conjuntivitis papilar gigante. Este tipo de papilas son visibles con la simple inspeccin de la conjuntiva tarsal superior. 10. Las causas de conjuntivitis folicular son: Respuesta correcta D Los folculos son acumulaciones circulares u ovales de linfocitos. Se forman por la hiperplasia del tejido linfoide en el interior del estroma conjuntival. Estn rodeados de vascularizacin accesoria y aparecen sobre todo en la conjuntiva tarsal inferior. Afecciones oculares caractersticas que cursan con folculos son: conjuntivitis vrica, conjuntivitis por Chlamydia, sndrome oculoglandular de Parinaud y la conjuntivitis inducida por frmacos. 11. La evaluacin de la produccin de lgrima puede realizarse de diferentes formas. Un test que cuantifica la produccin de lgrima y se realiza colocando unas tiras estndar de papel de filtro en el fondo de saco de la conjuntiva tarsal inferior, midiendo posteriormente los milmetros de papel que se ha humedecido, es el: Respuesta correcta A Existen varios tipos de test de Schirmer: Test de secrecin basal: se realiza despus de haber instilado anestsico tpico, tras retirar con un bastoncillo el fluido residual. Las tiras se colocan en la unin entre el tercio medio y el tercio externo del prpado inferior para evitar el contacto con la crnea durante la realizacin del test. El paciente puede mirar de frente y parpadear normalmente o cerrar los ojos. Las tiras se retiran a los 5 minutos. El valor normal es superior a 10 mm. Valores por debajo a 5 mm son patolgicos. Test de Schirmer 1: se lleva a cabo sin anestesia. Mide la secrecin basal y la refleja. Las tiras se colocan de la misma forma que en el test de secrecin basal y
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durante el mismo tiempo. El valor normal vara entre 10 y 30 mm. Valores por debajo de 10 mm son claramente patolgicos. Test de Schirmer 2: mide la secrecin refleja. Se realiza instilando colirio anestsico. Una vez colocados los filtros en el fondo de saco conjuntival, se estimula la secrecin lacrimal irritando la mucosa nasal con un bastoncillo. Se considera normal si el valor obtenido es superior a 15 mm. 12. Qu inmunoglobulinas son capaces de fijarse a la superficie de mastocitos y basfilos provocando la liberacin de aminas vasoactivas en presencia de un alergeno especfico? Respuesta correcta B La IgE es un anticuerpo citfilo-homocitotrpico (reagina) capaz de fijarse a la superficie de mastocitos y basfilos, provocando la liberacin de aminas vasoactivas en presencia de un alergeno especfico. Los valores de IgE total slo presentan una correlacin con la alergia de manera genrica, es decir, pacientes con IgE elevada presentan una sensibilizacin frecuente a aeroalergenos. Sin embargo, existen muchos pacientes con un diagnstico clnico evidente de conjuntivitis o rinoconjuntivitis alrgica en la que los valores de IgE srica total se encuentra dentro de valores normales. Por tanto, hay que tener en cuenta que puede existir patologa alrgica con valores de IgE srica dentro de la normalidad y que la presencia de IgE elevada no es sinnimo de alergia ya que otras patologas pueden cursar con elevacin de IgE. 13. Enfermedades que pueden cursar con IgE srica elevada: Respuesta correcta E A pesar de que la IgE se considere uno de los mayores mediadores de las reacciones de hipersensibilidad, sta se asocia a diferentes enfermedades por lo que su determinacin sirve en muy pocas ocasiones como elemento diagnstico o como elemento para el seguimiento de la evolucin del paciente.
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14. La determinacin de IgE especfica puede realizarse mediante la tcnica de prick test. Mediante dicha tcnica obtenemos una respuesta inmediata IgE mediada. La reaccin se traduce por tres elementos de la trada de Lewis: Respuesta correcta A El prick test consiste en la introduccin del alergeno que debe testarse en el extracto crneo y en las porciones superiores de la epidermis del individuo estudiado. Para ello realizamos una leve puncin de forma perpendicular con una lanceta. La respuesta inmediata ser el resultado de una respuesta IgE mediada que aparecer al cabo de 15-20 minutos tras la inoculacin del alergeno. La reaccin se traduce por los tres elementos de la trada de Lewis: ppula blanca de edema, halo eritematoso y prurito. 15. Mediante la prueba de prick test pueden obtenerse falsos positivos por: Respuesta correcta E En general las pruebas cutneas (prick test) son rpidas, indoloras, simples, de bajo coste y en manos expertas tienen una gran sensibilidad y especificidad. Sin embargo, hay que tener en cuenta que pueden aparecer falsos positivos y negativos. Los falsos positivos ms frecuentes son los enunciados en las respuestas junto a un falso positivo por utilizar un extracto alergnico inadecuado, por presentar impurezas, contaminantes, liberadores inespecficos de histamina o con desviaciones de pH u osmolaridad. Sin embargo, si utilizamos un extracto deficiente con poca potencia o poco estable podemos encontrar un falso negativo. Otras posibles causas de falsos negativos son hiporreactividad cutnea, sensibilidad localizada slo en el rgano de choque o interferencia farmacolgica como puede ser la toma de un antihistamnico H1. 16. En la prueba in vivo de intradermorreaccin se inocula una cantidad de solucin que hay que testar de: Respuesta correcta A Las intradermorreacciones consisten en la inoculacin directa del alergeno entre las dos capas de la dermis. Las soluciones que se aplican son diluciones de las utilizadas en el prick test inoculando una cantidad de 0,01 a 0,05 ml. Mediante las
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intradermorreacciones pueden valorarse tanto reacciones IgE mediadas (respuesta inmediata) como reacciones retardadas en las que puede estar implicado otro mecanismo de hipersensibilidad. 17. La determinacin de IgE especfica mediante pruebas in vitro se realiza con la tcnica de: Respuesta correcta D En la actualidad se utilizan en general tcnicas de deteccin de anticuerpos especficos mediante el sistema sandwich, aplicado a la deteccin de IgE. La existencia de IgE especfica se demuestra habitualmente utilizando estas tcnicas de inmunoensayo. Estas tcnicas difieren sobre todo en el sistema de deteccin que depender del marcador empleado, bien sea un istopo (radioinmunoensayo), una enzima responsable de una reaccin de color (enzimoinmunoensayo), o un marcador quimioluminiscente (fluoroinmunoensayo). 18. Las pruebas epicutneas son un mtodo que se utiliza para diagnosticar las reacciones segn la clasificacin de Gell y Coombs: Respuesta correcta D Las pruebas epicutneas son un mtodo que se emplea para diagnosticar las reacciones de hipersensibilidad tipo IV (celular o retardada) de la clasificacin de Gell y Coombs. Se utilizan principalmente para el diagnstico de las dermatoconjuntivitis alrgicas de contacto y tambin son tiles en el diagnstico de reacciones de hipersensibilidad retardada a medicamentos. Estas pruebas consisten en la aplicacin de parches con las sustancias que deben testarse en la parte superior de la espalda, durante 48 horas realizando la lectura a las 48 horas y 96 horas despus de la aplicacin. 19. Con respecto a la queratoconjuntivitis alrgica todas las afirmaciones son ciertas excepto: Respuesta correcta A Existe una forma lmbica de queratoconjuntivitis vernal, ms frecuente en la raza negra y en el sexo femenino, que se caracteriza por la afectacin en forma de lim-
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bitis. La conjuntiva est hipermica, lechosa, edematosa y engrosada, y la progresin del cuadro conduce a la formacin de papilas en el limbo que tienen un aspecto gelatinoso, opaco. Puede afectarse cualquier parte del limbo o incluso su circunferencia completa; algunos autores opinan que se afecta ms el limbo interpalpebral y otros que lo hace la parte superior del limbo. 20. Actualmente se incluyen dentro de la alergia ocular las siguientes formas clnicas excepto: Respuesta correcta C La conjuntiva es la estructura de la superficie ocular que con ms frecuencia se afecta en la alergia ocular, por ello pueden considerarse errneamente como sinnimos el trmino conjuntivitis alrgica y el trmino alergia ocular, a pesar de que tambin pueden afectarse otras partes de la superficie ocular. stas incluyen la crnea, el limbo, los prpados con afectacin tarsal y cutnea, etc. Deben examinarse bien todas estas estructuras para llegar al diagnstico de las diferentes formas de alergia ocular. Los diferentes tipos de alergia ocular podran clasificarse en: 1. Conjuntivitis alrgica aguda 2. Conjuntivitis alrgica estacional y perenne 3. Queratoconjuntivitis vernal 4. Queratoconjuntivitis atpica 5. Conjuntivitis papilar gigante 6. Dermatoconjuntivitis de contacto La conjuntivitis de inclusin del adulto es una patologa ocular infecciosa por Chlamydia trachomatis. 21. Qu porcentaje de pacientes con rinitis alrgica se asocia con conjuntivitis alrgica estacional y perenne? Respuesta correcta A La conjuntivitis alrgica perenne y la conjuntivitis alrgica estacional son las formas ms frecuentes de alergia ocular, representando la primera de ellas la mitad de todos los casos de alergia ocular. Afectan a millones de personas anualmen-
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te, muchas de las cuales buscan el alivio de sus sntomas con tratamientos que no requieren receta. Un menor nmero de pacientes acude al especialista para solicitar ayuda. Las causas del aumento de la prevalencia son desconocidas, pero las hiptesis se centran en el aumento de la polucin y los aeroalergenos. Se han descrito las siguientes incidencias en la poblacin general en adultos: 8,4 % en Suecia en 1981, 19,8 % en Inglaterra y Gales, y hasta el 41,3 % en Australia en el perodo de 1991-1993. Es una enfermedad muchas veces sobrediagnosticada en nuestro medio, dada la similitud de los sntomas con otras patologas oculares muy frecuentes como el ojo seco y la blefaritis. Aproximadamente el 90 % de los pacientes con rinitis alrgica inducida por plenes presentar algn grado de conjuntivitis alrgica estacional, mientras que slo el 50 % de los pacientes con rinitis inducida por caros desarrolla una conjuntivitis alrgica perenne. 22. Qu sntomas extraoculares pueden acompaar a la conjuntivitis alrgica, tanto la estacional como la perenne, como signos dentro del contexto atpico del paciente? Respuesta correcta E La manifestacin extraocular ms habitual de la conjuntivitis alrgica es la rinitis, que es ms frecuente en la conjuntivitis alrgica perenne e incluso algunos pacientes pueden presentar sinusitis. Muchos de estos pacientes tambin pueden referir picor del paladar blando, boca o del canal auditivo externo. Adems pueden presentar otros hallazgos de atopia, como dermatitis atpica, siendo la incidencia de estos ltimos similar en ambos tipos de conjuntivitis. En un tercio de los pacientes la conjuntiva puede ser el nico tejido involucrado en la hipersensibilidad. 23. Los hallazgos en la exploracin clnica en la conjuntivitis alrgica estacional y perenne ms caractersticos son: Respuesta correcta E En la exploracin clnica los hallazgos pueden ser escasos, o incluso estar ausentes, en proporcin a la intensidad de los sntomas, dado que este tipo de patologa puede aparecer y desaparecer, y por ello la historia clnica es importante.
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La conjuntiva suele mostrarse hipermica y edematosa, lo que le confiere un aspecto lechoso o rosa claro. Pueden aparecer papilas en la conjuntiva tarsal inferior y/o superior. El exudado conjuntival ser claro o acuoso en las formas agudas, y mucoso o espeso en las crnicas. La quemosis conjuntival puede en algunos casos ser muy intensa y suele asociarse con edema palpebral. 24. Cul de las siguientes afirmaciones de la conjuntivitis alrgica estacional y perenne es falsa? Respuesta correcta D La alergia ocular es una patologa muy frecuente, y su incidencia ha aumentado en los pases industrializados en combinacin con un incremento de la atopia. Diferentes rasgos caracterizan la alergia ocular, la cual vara en gravedad desde la conjuntivitis alrgica estacional leve, a la variante amenazante para la visin de la queratoconjuntivitis atpica. Si bien en la mayora de los casos se trata de formas leves, stas pueden interferir en la calidad de vida del paciente. Existen diferencias entre los distintos tipos de alergia ocular, en la edad de aparicin, prevalencia y morbilidad. Tambin existe una distribucin geogrfica, ya que en Europa por ejemplo son frecuentes las formas leves, mientras que las formas graves y amenazantes para la visin son muy raras. En la conjuntivitis alrgica, tanto la estacional como la perenne, no se detectan alteraciones corneales ni alteraciones permanentes de la conjuntiva, por lo que no hay riesgo de prdida de visin. 25. La queratoconjuntivitis vernal es una inflamacin alrgica crnica, bilateral, de la superficie ocular, que afecta la conjuntiva, tanto palpebral como bulbar, adems de la crnea. Qu porcentaje de la alergia ocular se estima de esta forma clnica? Respuesta correcta A La queratoconjuntivitis vernal es una patologa rara, que representa tan solo el 0,5 % de la alergia ocular y que se presenta en nios, con una incidencia mxima entre los 11 y los 13 aos. Un estudio de Buckley revel los siguientes datos: el 82 % de los casos se presentaron en este grupo de edad, es una patologa que se
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presenta mayoritariamente en varones con una relacin varn/mujer de 17:3, el 75 % de los pacientes tienen una historia personal y el 67 % historia familiar de atopia. Segn Friedlaender y Bielory, la incidencia en la poca prepuberal es mayor en varones que en mujeres, y se iguala sta a partir de la pubertad. 26. La queratoconjuntivitis vernal es un proceso generalmente autolimitado con un intervalo de duracin que vara entre: Respuesta correcta B Normalmente se trata de una enfermedad autolimitada de entre 2-10 aos de duracin, resolvindose entre la pubertad y el comienzo de la edad adulta, aunque a veces puede persistir durante dcadas. En algunos casos puede convertirse en una queratoconjuntivitis atpica en la edad adulta. Es tan claro este aspecto de la edad de aparicin y duracin de la enfermedad que cualquier caso diagnosticado en adultos debe considerarse con reservas hasta que se confirme el diagnstico. Se asocia a factores climticos, siendo ms frecuente en climas clidos como la cuenca mediterrnea, Sudamrica, frica, Oriente Medio e India. La forma de esta enfermedad que se observa en pases de clima templado tiende a ser leve. 27. Con respecto a la clnica de la queratoconjuntivitis vernal, una de las siguientes afirmaciones es falsa: Respuesta correcta B Los sntomas son bilaterales, siendo el sntoma ms frecuente el picor, que puede ser ligero en las formas leves de la enfermedad, y grave y persistente en las formas graves. El picor se exacerba con el viento, polvo, luz, calor y ejercicio fsico asociado con sudor. Otros sntomas frecuentes son: lagrimeo, fotofobia, sensacin de cuerpo extrao y quemazn. Los sntomas se intensifican con el parpadeo y la oclusin ocular. Los pacientes presentan una secrecin mucosa espesa. En los casos ms graves de la enfermedad, sobre todo si existe patologa corneal, el paciente presentar fotofobia y blefaroespasmo intensos, y el deterioro visual que la afectacin corneal conlleva. La apertura palpebral tambin puede estar reducida por la reaccin inflamatoria intensa de los prpados que, por el peso, puede producir ptosis mecnica.
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28. La forma palpebral de la queratoconjuntivitis vernal se caracteriza por: Respuesta correcta A Conforme la enfermedad avanza, el signo clnico ms caracterstico, en la forma palpebral de la queratoconjuntivitis vernal, son las papilas gigantes, de ms de 1 mm de dimetro, presentes en la conjuntiva tarsal superior y visibles a la simple inspeccin. Son papilas poligonales y planas que contienen haces de capilares que les dan un aspecto lechoso. La conjuntiva tarsal superior en estadios avanzados toma un aspecto en empedrado debido a la rotura de los septos de tejido conectivo que separan las papilas, producindose la coalescencia de stas lo que da ese aspecto de empedrado. Los signos pueden ser asimtricos, y los pacientes estar asintomticos a pesar de la presencia de estas papilas si el proceso no est activo. 29. La forma lmbica de la queratoconjuntivitis vernal se caracteriza por: Respuesta correcta B Existe una forma lmbica de queratoconjuntivitis vernal, ms frecuente en la raza negra y en el sexo femenino, que se caracteriza por la afectacin en forma de limbitis. La conjuntiva est hipermica, lechosa, edematosa y engrosada, y la progresin del cuadro conduce a la formacin de papilas en el limbo que tienen un aspecto gelatinoso, opaco. Puede afectarse cualquier parte del limbo o incluso su circunferencia completa; algunos autores opinan que se afecta ms el limbo interpalpebral y otros que lo hace la parte superior del limbo. En la superficie de estas papilas aparecen unos puntos blanquecinos llamados ndulos de Horner-Trantas. Estos puntos estn formados por eosinfilos y clulas epiteliales mucinosas descamativas que pueden estar presentes varios das pero rara vez persisten ms de una semana. 30. La queratopata vernal puede presentarse de todas las formas mencionadas a continuacin excepto: Respuesta correcta E Se han descrito cinco estadios de la queratopata vernal, adems del micropannus: 1. Queratopata punteada superficial. La afectacin corneal puede resultar en una leve epiteliopata punteada superficial, que aparece normalmente en la mitad
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superior de la crnea, o evolucionar a una epiteliopata farincea (queratitis epitelial primaveral de Togby), que consiste en la presencia de pequeos puntos blanquecinos en la superficie corneal formados por clulas descamadas y material mucoide adherido. 2. Macroerosiones corneales y lceras en escudo (3-4 %). La coalescencia de las lesiones epiteliales da lugar a una macroerosin corneal y a formarse una lcera en escudo, normalmente tambin en la parte superior de la crnea, y que aparece como un defecto epitelial y estromal horizontalmente oval con bordes engrosados opacos. 3. Placa. La lcera puede tener asociada una placa de moco y fibrina que la cubre, impidiendo as su reepitelizacin y que puede causar cicatrizacin que amenace la visin. Adems, la falta de epitelizacin predispone al desarrollo de infecciones secundarias, aunque esta complicacin es muy rara. Se ha observado una alta incidencia de infecciones oportunistas por hongos, sobre todo Aspergillus, y bacterias, as como de herpes virus, facilitadas por el uso de corticoides. 4. Cicatrizaciones subepiteliales. Cicatriz anular que indica que ha existido afeccin grave de la crnea. 5. Seudogerontoxn. Opacidad amarillenta, por el depsito lipdico, de la crnea perilmbica superior, que adquiere una forma en arco, tomando el nombre de seudogerontoxn en arco de Cupido. 31. El diagnstico de la queratoconjuntivitis alrgica se basa en: Respuesta correcta C El diagnstico es fundamentalmente clnico. En los estadios precoces de la enfermedad pueden ser necesarias algunas pruebas complementarias que apoyen el diagnstico, mientras que en las formas graves el diagnstico es obvio. En cuanto a las pruebas de laboratorio, suelen detectarse ttulos elevados de IgE en lgrimas de estos pacientes, por lo que se plantea una etiologa alrgica. Pero de todas formas la identificacin del agente causal es poco habitual. Algunos pacientes han mostrado pruebas positivas a plenes, caros del polvo domstico y epitelio de gato.
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En el frotis conjuntival de estos pacientes puede demostrarse la presencia de eosinfilos, mastocitos, infiltrados de linfocitos y neutrfilos. Los prick tests sern negativos en el 50 % de los pacientes. Varias protenas eosinoflicas involucradas en las lesiones epiteliales de la crnea estn elevadas en sangre en muchos casos. Es importante estudiar al paciente globalmente, ya que muchos de estos pacientes tendrn asma, eccema u otras patologas alrgicas. Tambin debe investigarse la historia familiar de alergia, ya que casi el 100 % de los pacientes tendr historia familiar o personal de atopia. 32. El tratamiento de mantenimiento de la queratoconjuntivitis vernal se realiza fundamentalmente con: Respuesta correcta E Los inhibidores de la desgranulacin del mastocito son los frmacos ms eficaces para los estadios intercrisis de esta patologa. Los antihistamnicos no son muy eficaces, y los corticoesteroides deben utilizarse slo en crisis graves, dado que presentan muchos efectos secundarios. 33. El trmino queratoconjuntivitis atpica (QCA) designa el conjunto de manifestaciones oculares asociadas frecuentemente a la dermatitis atpica. Qu porcentaje de pacientes con queratoconjuntivitis atpica se asocia a dermatitis atpica? Respuesta correcta D Los pacientes casi siempre presentan una historia personal de atopia: ms del 95 % presentan dermatitis atpica, el 87 % asma, rinitis, etc. El 25-40 % de los pacientes con dermatitis atpica pueden tener afectacin ocular, y la atopia afecta al 1020 % de la poblacin general, lo que da una nocin de la importancia sanitaria de esta patologa. La queratoconjuntivitis atpica parece tener una base gentica, con herencia multifactorial. La historia familiar de atopia aparece en el 60 % de estos pacientes.
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34. El pico de incidencia de la queratoconjuntivitis atpica en sus formas graves es entre: Respuesta correcta C Esta patologa se presenta entre el final de la segunda dcada de la vida y el principio de la tercera, y puede persistir durante dcadas, con mayor tendencia a ser perenne que estacional. La forma grave de la queratoconjuntivitis atpica que se observa en el 40 % de los pacientes mayores, con un pico de incidencia entre los 30 y 50 aos, se asocia con complicaciones como blefaroconjuntivitis, catarata, patologa corneal y herpes simple ocular. 35. La queratoconjuntivitis atpica es una forma clnica de la alergia ocular que cursa con afectacin palpebral y otros anejos oculares. Cul de las siguientes alteraciones palpebrales no aparece en la queratoconjuntivitis atpica? Respuesta correcta D La exploracin clnica de los pacientes revela la presencia de eccema de los prpados superiores e inferiores, con induracin, eritema, costras y grietas. Pueden observarse cambios cicatriciales en los mrgenes palpebrales y los puntos lacrimales. La piel del prpado inferior muestra con frecuencia un surco simple o doble conocidos como lneas de Dennie-Morgan, que estn causadas por edema o engrosamiento. Otros estigmas alrgicos tambin pueden estar presentes: el signo de Hertoghe (ausencia de la cola de las cejas) puede estar presente en muchos pacientes mayores como consecuencia del rascado continuo. Adems pueden aparecer: blefaroconjuntivitis estafiloccica, meibomitis, triquiasis, ectropin y entropin. 36. Cul de las siguientes alteraciones de la conjuntiva tarsal y bulbar no aparece en ninguno de los distintos estadios de la queratoconjuntivitis atpica? Respuesta correcta E La conjuntiva tarsal tanto superior como inferior presenta finas papilas difusas, aunque en ocasiones pueden llegar a ser gigantes. La conjuntiva, en cambio, puede estar plida a pesar de que en las exacerbaciones puede aparecer hipermica e incluso observarse quemosis. Existe secrecin mucosa e incluso filamentos. Puede
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asociar ojo seco, y en casos graves desarrollarse cicatrizacin conjuntival, sobre todo en el prpado superior. Supone la segunda causa ms frecuente de simblfaron en EE.UU. por detrs tan solo del penfigoide cicatricial. 37. En qu forma clnica dentro de la alergia ocular es ms frecuente la afectacin corneal con o sin repercusin en la agudeza visual? Respuesta correcta B La afectacin corneal es ms frecuente en la queratoconjuntivitis atpica (hasta en el 75 % de los casos) que en otros tipos de alergia ocular y puede variar desde las formas leves de epiteliopata punteada ms marcada en la hemicrnea inferior, pasando por la presencia de ndulos de Trantas, hasta provocar una neovascularizacin extensa. Si se producen episodios recurrentes de inflamacin pueden aparecer lceras corneales que dan lugar a cicatrizacin corneoconjuntival, y que pueden hacer el cuadro muy parecido a un penfigoide cicatricial. Los trasplantes de crnea suelen fallar en estos pacientes, ya que la crnea est vascularizada. Por ese motivo cualquier afectacin corneal en estos pacientes debe tratarse de manera agresiva. 38. Cul es la complicacin especialmente frecuente que puede aparecer en pacientes afectos de queratoconjuntivitis atpica? Respuesta correcta D Hay dos complicaciones que son especialmente frecuentes en estos pacientes: la aparicin de cataratas subcapsulares tanto anteriores como posteriores ocurre hasta en el 12 % de los pacientes, y el queratocono, que supone una ectasia en forma de cono de la crnea. Las cataratas subcapsulares anteriores tienen una forma nica y distintiva para esta enfermedad, y las subcapsulares posteriores probablemente estn causadas por la terapia corticoidea. Las opacidades suelen iniciarse entre los 16 y 18 aos y pueden progresar rpidamente. El queratocono en estos pacientes quizs sea debido al frotamiento de los ojos y a una debilidad excesiva de la crnea. Otras complicaciones asociadas incluyen: queratitis por herpes simple que en estos pacientes puede ser bilateral, queratitis micticas de gran tamao, glaucoma como consecuencia del tratamiento prolongado con corticoesteroides y
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desprendimiento de retina que, segn algunos autores, tambin estara relacionado con el rascado continuo de los ojos. 39. La conjuntivitis papilar gigante es una afectacin ocular que se describi en primer lugar en portadores de lentes de contacto, y que se caracteriza por el desarrollo de papilas gigantes en la conjuntiva tarsal superior, acompaadas por picor y aumento de secrecin mucosa. Cul es la incidencia en portadores de lentes de contacto en Estados Unidos de esta forma clnica de alergia ocular? Respuesta correcta A La incidencia aumenta tras ms de 10 meses de uso de lentes de contacto. El 1-3 % de los 30 millones de portadores de lentes de contacto en Estados Unidos presentan esta patologa. Representa una alergia de contacto reversible, causada por alergenos que se adhieren a un material extrao como puede ser una lente de contacto, prtesis oculares, suturas expuestas, explantes esclerales extruidos, adhesivo de cianoacrilato, ampollas filtrantes, cuerpos extraos y depsitos corneales. En la mayora de los casos est causada por el uso de lentes de contacto, y puede presentarse tras aos de uso de las lentes de contacto sin problemas. Aparece con mucha ms frecuencia tras el uso de lentes de contacto blandas (10-15 %) que con lentes de contacto rgidas gas permeable o de PMMA (1-5 %). Puede aparecer en pacientes atpicos y no atpicos. Normalmente los sntomas empeoran durante la primavera. El ojo seco tambin podra ser un factor predisponente. 40. Cul de las siguientes alteraciones no aparece en el curso de una conjuntivitis papilar gigante? Respuesta correcta D Se observan papilas gigantes en la conjuntiva tarsal superior, que pueden producir fibrosis subepitelial si el cuadro se cronifica. Para llegar al diagnstico de conjuntivitis papilar gigante se requiere que las papilas alcancen un tamao de al menos 1 mm de dimetro. Sin embargo, es criterio diagnstico la presencia de unas papilas de al menos 0,3 mm de dimetro asociadas a los sntomas clnicos de picor, encubrimiento de la lente de contacto por moco, intolerancia a la lente de
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contacto, visin borrosa, aumento de la produccin de moco e inyeccin conjuntival. Se han observado tambin en algunos casos epiteliopata punteada, puntos de Trantas e infiltracin limbar y neovascularizacin, pero la afectacin corneal grave no aparece en esta patologa, a diferencia de la queratoconjuntivitis vernal y queratoconjuntivitis atpica. La inflamacin crnica de la conjuntiva tarsal superior puede ocasionar una ptosis palpebral. Los signos y sntomas se desarrollan progresivamente en los pacientes, desde formas preclnicas hasta formas leves, moderadas y por ltimo graves. 41. En la fisiopatogenia de la conjuntivitis papilar gigante se han involucrado distintos factores. Cul de los siguientes se ha incluido? Respuesta correcta D Se cree que los depsitos de protenas en la superficie del cuerpo extrao, los conservantes de las soluciones de limpieza de la lentes de contacto (en especial el timerosal), los propios polmeros de las lentes de contacto y el traumatismo mecnico repetido estn implicados en la patogenia de la enfermedad. Para algunos autores como Friedlaender, la etiologa alrgica de esta patologa est ms que discutida, y el roce mecnico supondra el factor desencadenante de sta. Sin embargo, muchos estudios reflejados en un trabajo de Bielory muestran alteraciones en la conjuntiva y lgrima de estos pacientes similares a las de los otros tipos de alergia ocular crnica. La observacin clnica de la distribucin de las papilas apoya la teora mecnica; segn donde est la zona de mayor roce, all se encontrar el mayor nmero de papilas. En el caso de la conjuntivitis papilar gigante secundaria a lentes de contacto blandas, las papilas se observan en el borde superior del tarso dado que la lente es ms grande, y en el caso de las lentes de contacto rgidas en una zona inferior dado que la lente es ms pequea. Cuanto ms gruesa y de bordes ms irregulares sea la lente, ms frecuente es que aparezca esta patologa. De todos modos los otros factores comentados tambin parecen estar relacionados, ya que los sntomas y signos se reducen al aumentar la higiene, con el uso de soluciones de limpieza sin conservantes y con el cambio frecuente de las lentes. Adems, la conjuntivitis papilar gigante no aparece en todos los portadores de lentes de contacto, lo que indica que existe algn otro mecanismo implicado.
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Muchos autores han llegado a la conclusin de que existe una reaccin alrgica a los antgenos que hay en las lentillas y que el traumatismo puede facilitar la exposicin del sistema linfoide conjuntival a los alergenos. Tambin parecen estar involucrados mecanismos de hipersensibilidad tipo I y IV. 42. La dermatoconjuntivitis de contacto es un cuadro que est integrado en una dermatitis de contacto que afecta la piel de los prpados y que puede afectar la conjuntiva. La causa ms frecuente es: Respuesta correcta B El paciente necesita haber tenido un contacto previo con el alergeno, que en un segundo contacto provocar la inflamacin de los prpados y la conjuntiva. Los frmacos en colirios y cosmticos son los alergenos ms involucrados en la dermatoconjuntivitis de contacto. Frmacos ms frecuentes: Midriticos: fenilefrina, atropina y homatropina Aminoglucsidos: neomicina, gentamicina y tobramicina Antivirales: idoxuridina y trifluridina Antiglaucomatosos: brimonidina, apraclonidina, dorzolamida Conservantes: timerosal, cloruro de benzalconio, cido etilendiaminotetractico (EDTA) y clorhexidina 43. En el diagnstico diferencial de la alergia ocular debemos considerar las siguientes patologas oculares excepto: Respuesta correcta D El trmino conjuntivitis se refiere a un amplio grupo de patologas que provocan una inflamacin de la conjuntiva. Las conjuntivitis infecciosas bacterianas o vricas son las ms frecuentes y deben diferenciarse de la alergia ocular, que tambin es un problema muy habitual y una de las causas ms importantes de conjuntivitis crnica. La conjuntivitis por Chlamydia tambin tiene que tenerse en cuenta, dado el aumento de las enfermedades de transmisin sexual. Por otro lado, las blefaritis y el ojo seco son patologas muy frecuentes en la poblacin general, y
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su diagnstico no siempre es fcil dado que la sintomatologa es muy similar a la de todos estos cuadros. Adems, el uso cada vez ms frecuente de colirios y de lentes de contacto hace que se observen cada vez ms cuadros de reacciones conjuntivales asociadas con estas sustancias. Otras causas de conjuntivitis crnica son la presencia de un cuerpo extrao, una obstruccin lacrimal, el sndrome del prpado flcido, neoplasias, etc. Por tanto, el diagnstico diferencial de la alergia ocular incluye cualquier patologa en la cual el ojo se enrojece con sntomas asociados de picor, quemazn y lagrimeo. 44. Dentro del diagnstico diferencial de la conjuntivitis alrgica, tanto estacional como perenne, debemos tener en cuenta la conjuntivitis seudoalrgica. sta cursa con: Respuesta correcta D El picor ocular es caracterstico de las conjuntivitis alrgicas pero no patognomnico. El resto de los sntomas que aparecen en los diferentes cuadros de alergia ocular (sensacin de cuerpo extrao, lagrimeo, edema palpebral, quemosis, enrojecimiento e inflamacin lmbica) tampoco son exclusivos de la alergia ocular y estn presentes en las conjuntivitis seudoalrgicas. De todos modos el picor debe considerarse el sntoma ms especfico. La ausencia de picor prcticamente descarta el diagnstico de conjuntivitis alrgica. Los signos clnicos son esenciales, y deben explorarse todas las estructuras de la superficie ocular, en concreto los prpados, la conjuntiva y la crnea, con detenimiento. La alergia ocular es una patologa bilateral, pero puede ser asimtrica. Los signos de la conjuntivitis alrgica estacional y la conjuntivitis alrgica perenne como la vasodilatacin conjuntival, quemosis, hiperplasia papilar y edema palpebral tambin pueden observarse en las conjuntivitis seudoalrgicas. La hiperplasia papilar es probablemente el ms especfico de conjuntivitis alrgica de todos ellos. En cambio los folculos conjuntivales indican una etiologa no alrgica.
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45. Para el diagnstico diferencial de conjuntivitis alrgica podemos considerar como patognomnico uno de los siguientes hallazgos de laboratorio: Respuesta correcta E Las diferentes pruebas de laboratorio pueden clarificar la situacin, pero deben ser tomadas con precaucin. Una citologa conjuntival con resultado positivo para eosinfilos, ya sean clulas o grnulos, es prcticamente patognomnica de alergia ocular, aunque tambin pueden estar involucrados en otros cuadros de etiologa no alrgica. Lo mismo podra decirse para los basfilos. Algunos autores como Secchi creen que una historia clnica sugestiva, as como una citologa positiva, debe ser considerada patognomnica de alergia ocular. Una citologa negativa, sin embargo, no la descarta y debe investigarse ms a fondo el cuadro clnico del paciente. La evaluacin de la IgE total tanto sistmica como en lgrima es una prueba que se realiza normalmente si existe sospecha de alergia ocular. El hallazgo de un aumento de IgE en sangre slo traduce una base alrgica del paciente. En cambio el hallazgo de una IgE elevada en lgrima es ms sugestivo de una conjuntivitis alrgica. Si adems la IgE especfica en lgrima en relacin con la clnica del paciente se encuentra elevada, esto representa un valor aadido a la sospecha de alergia ocular. La ausencia de sintomatologa sistmica, incluso la obtencin de resultados negativos en la IgE sistmica, no debe considerarse contraria al diagnstico de alergia ocular. Segn los trabajos de Secchi et al., en hasta el 33 % de los pacientes con alergia ocular la conjuntiva es el nico tejido afectado y el resto de las pruebas sistmicas pueden ser negativas. En casos muy complicados puede optarse por realizar un test de provocacin conjuntival con el alergeno sospechoso de provocar la alergia ocular. La correlacin de los resultados de este test y de la obtencin de la IgE en lgrima es muy alta, llegando hasta el 76 % segn Secchi et al. Como conclusin podra decirse que deben valorarse los siguientes parmetros: Historia clnica de la enfermedad Citologa conjuntival IgE en lgrima Test de provocacin conjuntival
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para llegar a un correcto diagnstico de alergia ocular, sobre todo en los casos de difcil diagnstico, y as diferenciarlos de los casos de conjuntivitis seudoalrgica, evitando los errores diagnsticos y de tratamiento. 46. La blefaritis, o inflamacin del borde libre palpebral, es una de las patologas ms frecuentes de la superficie ocular. Se han descrito distintos tipos de blefaritis crnica. Cul de los siguientes no es un tipo de blefaritis crnica? Respuesta correcta E La blefaritis, o inflamacin del borde libre palpebral, es una de las patologas ms frecuentes de la superficie ocular. El diagnstico no es difcil de establecer, pero el tratamiento es, en ocasiones, poco satisfactorio y prolongado. Muchos de estos pacientes presentan ojo seco debido a la disfuncin de las glndulas de Meibomio, principalmente. En muchos casos se asocia con dermatitis atpica y acn roscea. La blefaritis crnica tiene diversas manifestaciones y es de causa desconocida. Se han descrito distintos tipos de blefaritis crnica, clasificados segn la frecuencia en: Estafiloccica Seborreica: seborreica aislada, mixta seborreica/estafiloccica y seborreica con meibomitis secundaria Meibomitis primaria Otras: atpica, psorisica, fngica 47. Las conjuntivitis vricas estn causadas con ms frecuencia por adenovirus. Los cuadros ms frecuentes son: la fiebre faringoconjuntival y la queratoconjuntivitis epidmica. Cul de los siguientes signos o sntomas no son caractersticos de la conjuntivitis vrica? Respuesta correcta D Las conjuntivitis vricas se caracterizan por presentar ojo rojo unilateral en un principio, asociado con la presencia de una adenopata preauricular. Los pacientes refieren picor, quemazn, sensacin de cuerpo extrao y lagrimeo, y presentan secrecin mucopurulenta que puede llegar a imposibilitar la apertura palpebral al despertarse por la maana. En la conjuntiva tarsal inferior se observan
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folculos, frecuentemente se aprecian microhemorragias y rara vez se acompaan de lceras corneales a diferencia de la QCV y QCA. La infeccin frecuentemente se transmite al ojo contralateral algunos das despus del inicio del cuadro. Los pacientes pueden presentar concomitantemente infeccin de vas respiratorias altas. En algunos casos graves, puede complicarse con la presencia de seudomembranas e infiltrados corneales. 48. Qu tipo de conjuntivitis es una patologa que se presenta unilateral o bilateralmente en la cual los pacientes refieren quemazn, sensacin de cuerpo extrao, fotofobia y desarrollan eritema palpebral, asociado con hiperemia conjuntival y quemosis, y en la que la secrecin suele ser purulenta y puede ser muy grave? Respuesta correcta A La conjuntivitis bacteriana es una afeccin muy frecuente y de corta duracin. Los grmenes ms frecuentes son estafilococos, estreptococos y gramnegativos (Haemophilus y Moraxella). La conjuntivitis bacteriana es una patologa que se presenta uni o bilateralmente en la cual los pacientes refieren quemazn, sensacin de cuerpo extrao, fotofobia y desarrollan eritema palpebral, asociado con hiperemia conjuntival y quemosis. La secrecin suele ser purulenta, pudiendo ser muy grave. En la exploracin de la conjuntiva se observan papilas en la conjuntiva tarsal y ocasionalmente queratopata punteada superficial. Las lceras corneales de etiologa bacteriana se caracterizan por presentar una intensa infiltracin estromal y por presentar dolor intenso, mientras que en la queratoconjuntivitis vernal son indoloras. 49. La conjuntivitis de inclusin del adulto: Respuesta correcta A Se trata de una enfermedad de transmisin sexual producida por Chlamydia trachomatis. El 50 % presentan sintomatologa uroginecolgica simultneamente. La conjuntivitis por Chlamydia o conjuntivitis de inclusin del adulto, al contrario que los dos tipos comentados anteriormente, es de presentacin indolora y en general se diagnostica pasadas por lo menos seis semanas desde el comienzo del cuadro. Puede presentarse con hiperemia unilateral o bilateral, asociada
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a sensacin de cuerpo extrao y secrecin mucopurulenta. Se observan folculos en la conjuntiva tarsal inferior en casi todos los casos, pero en la conjuntiva tarsal superior pueden observarse tambin papilas. La crnea puede presentar pannus superior e inferior. El prurito no est presente. Aunque el diagnstico es fundamentalmente clnico, los exudados conjuntivales para citologa o inmunofluorescencia pueden confirmar el diagnstico. 50. La infeccin de las pestaas por Phthirius pubis es una: Respuesta correcta B La infeccin de las pestaas por Phthirius pubis produce un picor muy intenso, pero se observan las liendres afectando las pestaas, que es un signo patognomnico. Puede provocar conjuntivitis folicular. Otros parsitos que pueden encontrarse son las miasis y las garrapatas. 51. Cuando exploramos a un paciente con ojo seco debemos recordar que esta entidad puede ser el resultado o la expresin de mltiples enfermedades normalmente asociadas a enfermedades sistmicas, aunque en otras ocasiones puede ser el resultado de una enfermedad ocular. Cul de las siguientes enfermedades no cursa con queratoconjuntivitis sicca? Respuesta correcta D Cuando examinamos a un paciente con ojo seco debemos recordar que esta entidad puede ser el resultado o la expresin de mltiples enfermedades normalmente asociadas a enfermedades sistmicas, aunque en otras ocasiones puede ser el resultado de una enfermedad ocular. Como ya se describi en el captulo de anatoma ocular la lgrima se compone de 3 capas. La capa ms superficial tiene un importante componente lipdico que est producido por las glndulas de Meibomio y las glndulas de Moll y Zeiss. La funcin de esta capa es evitar la evaporacin del componente acuoso de la pelcula lagrimal, e incrementar la tensin superficial de la pelcula lagrimal aumentando as su estabilidad. Capa acuosa: producida por las glndulas lagrimales. Es la capa ms gruesa de todas y en un 98 % es H2O. La capa mucinosa es la ms interna y est en contacto con el epitelio corneal y conjuntival bulbar; est segregada por las clulas caliciformes y glndulas de Henle y Manz de la conjuntiva. Entre
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sus propiedades destacan: transformar en hidrfila la naturaleza hidrfoba del epitelio corneal y contribuir a la estabilidad de la pelcula lagrimal. La disminucin de la produccin de cualquiera de las 3 capas puede inducir la aparicin de un ojo seco. La blefaritis o la acn roscea cursan con una alteracin de la secrecin de las glndulas de Meibomio, por lo que habr un dficit de la capa lipdica con la consiguiente evaporacin de la fraccin acuosa y disminucin de la estabilidad de la pelcula lagrimal. En los pacientes afectos de enfermedades autoinmunes como el sndrome de Sjgren, artritis reumatoide y poliarteritis nodosa entre las ms significativas, existe una disminucin del componente acuoso en la pelcula lagrimal dando como resultado la aparicin de un ojo seco. Una alteracin de la capa acuosa tambin puede observarse en pacientes que han recibido radioterapia o que han estado expuestos a algn componente qumico txico o irritativo. Alteraciones en el contenido de la capa mucinosa pueden observarse en pacientes con sndrome de Stevens-Johnson, penfigoides oculares, deficiencia de vitamina A, tratamiento con radioterapia o en pacientes expuestos a componentes qumicos txicos o irritativos. 52. Qu alteracin ocular es una patologa inflamatoria crnica, bilateral y asimtrica de la conjuntiva tarsal y bulbar superior que ocurre predominantemente en mujeres de mediana edad y que entre el 20-50 % de las pacientes presentan disfuncin tiroidea? Respuesta correcta C La queratoconjuntivitis lmbica superior (QLS) es una patologa inflamatoria crnica, bilateral y asimtrica de la conjuntiva tarsal y bulbar superior que ocurre predominantemente en mujeres de mediana edad. Entre el 20-50 % de las pacientes presentan disfuncin tiroidea. Los sntomas asociados son dolor, escozor y sensacin de cuerpo extrao, que pueden agravarse por la presencia concomitante de un ojo seco. Los signos incluyen una reaccin papilar superior leve, hiperemia y tincin con rosa de bengala en la conjuntiva bulbar superior. Otros signos son: engrosamiento lmbico superior, queratinizacin, micropannus y aparicin de filamentos en la superficie superior de la crnea en el 30 % de los pacientes.
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53. El sndrome del prpado flcido cursa con: Respuesta correcta D El sndrome del prpado flcido, provocado por la hiperlaxitud palpebral que produce una eversin de ste cuando el paciente est dormido, tambin puede dar lugar a sntomas de irritacin por la exposicin ocular. El paciente refiere ojo rojo, sensacin de cuerpo extrao y lagrimeo sobre todo al levantarse. Se observa en pacientes obesos y ms frecuentemente si el paciente duerme boca abajo. 54. El penfigoide ocular cicatricial es una patologa cicatricial crnica, progresiva, bilateral, que afecta piel y mucosas, y cuya etiologa presumiblemente es autoinmune. Afecta a pacientes mayores de 60 aos, sobre todo mujeres. Cul de los siguientes signos o sntomas no son propios de esta patologa? Respuesta correcta C La enfermedad comienza con una conjuntivitis crnica recurrente, que se contina con la presencia de bullas, ulceracin y fibrosis subconjuntival. El penfigoide cicatricial no produce prurito, pero cursa con simblfaron y vascularizacin corneal, de igual modo que los pacientes con QCA. El prurito y los antecedentes de atopia facilitan el diagnstico de QCA, pero puede ser necesaria la biopsia conjuntival para llegar al diagnstico. El eritema multiforme y algunos frmacos (epinefrina, miticos y antivirales) pueden provocar un cuadro parecido. 55. Las conjuntivitis txico-irritativas cursan con: Respuesta correcta C Las reacciones txicas a los colirios producen habitualmente eritema en los prpados, folculos en la conjuntiva y epiteliopata punteada superficial en la crnea. Los frmacos involucrados son los mismos que pueden causar dermatoconjuntivitis de contacto: atropina, antibiticos (aminoglucsidos), antivirales, epinefrina, pilocarpina y conservantes. Mientras que la DCC comienza incluso 24-72 horas tras el contacto con el antgeno, en las conjuntivitis txico-irritativas la sintomatologa aparece tan solo unas horas despus del contacto. El uso pro-
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longado del frmaco puede ocasionar cicatrizacin conjuntival y ojo seco. A veces puede ser difcil de diagnosticar, pero puede ser til suspender todos los tratamientos durante unos das y despus valorar los sntomas y signos. 56. Cul es la forma de administracin de frmacos ms frecuentemente utilizada en patologas oftalmolgicas, entre ellas las distintas formas de alergia ocular? Respuesta correcta A La va tpica es la forma de administracin de frmacos ms frecuentemente utilizada en patologas oftalmolgicas, entre ellas las distintas alergias oculares. Consiste en acceder directamente a la superficie ocular (constituido principalmente por el epitelio corneoconjuntival) mediante soluciones-suspensiones (colirios) o pomadas. Las principales ventajas de esta va de administracin son el fcil y rpido acceso al lugar de accin, as como el escaso riesgo de efectos adversos sistmicos. El efecto de un frmaco administrado por va tpica depende de la cantidad de frmaco activo que acceda al lugar de accin, es decir, de su farmacocintica. Dado que el lugar de accin principal de los frmacos antialrgicos son los mastocitos y otras clulas del tejido conectivo conjuntival, la lgrima y el epitelio crneo-conjuntival son las barreras que encontrar el frmaco para actuar. Los geles y las pomadas tienen un mayor tiempo de contacto con la superficie ocular, lo cual determina una mayor absorcin. Sin embargo, producen visin borrosa y son incompatibles con el uso de lentes de contacto. Las soluciones y suspensiones (colirios) son las formulaciones tpicas ms comunes y las gotas de que se componen, al instilarlas en el fondo de saco, se diluyen en la pelcula lagrimal de manera que el exceso de volumen se derrama por el borde palpebral o drenan por las vas excretoras nasolagrimales a travs de los puntos lagrimales superior e inferior. Por tanto, normalmente no es necesaria ms de una gota, cuyo volumen promedio es de 10 l, igual que el del fondo de saco conjuntival. No obstante, debemos tener en cuenta que la administracin de una gota de colirio es capaz de provocar en muchas personas un estmulo de lacrimacin reflejo, que produce un efecto de lavado sobre el frmaco, por lo que es recomendable en estos casos administrar una segunda o tercera gota.
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57. El efecto teraputico de un frmaco administrado por va tpica depende de mltiples factores como: Respuesta correcta D El efecto teraputico de un frmaco administrado por va tpica depende de mltiples factores como la formulacin farmacutica, la dilucin producida por la pelcula lagrimal o de la salud del epitelio crneo-conjuntival, a los que deben aadirse factores de tipo sociosanitarios de los cuales depende el cumplimiento teraputico y la habilidad tcnica por parte del paciente para administrarse el frmaco en el fondo de saco conjuntival. 58. Estn disponibles varios principios activos farmacolgicos para el tratamiento, y en menor grado profilaxis, de la alergia ocular. Se agrupan segn su actividad farmacolgica principal en: Respuesta correcta E La enfermedad alrgica ocular debe ser tratada cuando los sntomas oculares son suficientemente importantes como para interferir con la calidad de vida del paciente. La va tpica ha demostrado un mayor y ms rpido control de los signos y sntomas alrgicos respecto a la medicacin sistmica (va oral) tomada aisladamente. Estn disponibles varios principios activos farmacolgicos para el tratamiento, y en menor grado profilaxis, de la alergia ocular. Se agrupan segn su actividad farmacolgica principal en vasoconstrictores, antihistamnicos, estabilizadores de membrana mastocitaria y antiinflamatorios. La eleccin de unos u otros depender de la forma clnica, del uso de lentes de contacto y de la dosificacin, siendo este ltimo un factor determinante de cumplimiento teraputico. Es decir, a menor nmero de administraciones diarias, mayor ser el cumplimiento teraputico por parte del paciente. 59. Cules son los primeros agentes tpicos, solos o en combinacin con antihistamnicos, usados para el tratamiento de la conjuntivitis alrgica? Respuesta correcta A Son los primeros agentes tpicos, solos o en combinacin con antihistamnicos, usados para el tratamiento de la conjuntivitis alrgica.
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Reducen el enrojecimiento ocular y el edema palpebral al provocar una vasoconstriccin sangunea y por tanto su accin es puramente sintomtica. El mecanismo de accin consiste en estimular los receptores alfaadrenrgicos, localizados en los vasos sanguneos pero tambin en otras estructuras oculares como por ejemplo en el iris. El efecto descongestivo, en el caso de la tetrahidrozolina al 0,05 % y nafazolina al 0,02 %, dura unas ocho horas en las primeras aplicaciones aunque se va reduciendo a menos de 6 horas con el paso de los das de utilizacin. Los efectos colaterales ms frecuentes son la sensacin de quemazn que producen al instilarlos, la reduccin del efecto con la repeticin de las aplicaciones e incluso pueden producir un mayor enrojecimiento tras finalizar su accin (efecto rebote). Tambin pueden producir mayor o menor grado de midriasis (ms en nios y en pacientes con iris claros), por lo que estn contraindicados en pacientes con glaucoma de ngulo cerrado o predisposicin a presentarlo (es decir, cuando la cmara anterior del ojo es estrecha). Incluso se han descrito conjuntivitis alrgicas por hipersensibilidad tarda al frmaco, con utilizaciones prolongadas de agentes vasoconstrictores. Por ello se aconseja utilizarlos de 3 a 4 veces al da y no ms de diez das. 60. Los frmacos antihistamnicos son aquellos que ejercen un bloqueo competitivo de distintos receptores de la histamina, el cual ser de mayor o menor intensidad dependiendo de su concentracin y su afinidad por aqullos. Cules son estos receptores? Respuesta correcta D La histamina es el principal mediador de las reacciones alrgicas. Se sabe que es capaz de estimular distintos tipos de receptores, entre ellos los H1 situados en las terminaciones nerviosas y responsables de la sensacin pruriginosa tan caracterstica. Los H2 situados en la pared vascular participan en el eritema y edema que acompaa a las reacciones alrgicas. Tambin se sabe que la histamina participa de alguna manera en la regulacin de la sntesis y liberacin de citocinas proinflamatorias, como por ejemplo las interleucinas 6 (IL-6) y 8 (IL-8) por parte de las clulas endoteliales vasculares, clulas epiteliales bronquiales o clulas epiteliales conjuntivales humanas estudiadas in vitro.
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Los frmacos antihistamnicos son aquellos que ejercen un bloqueo competitivo de los receptores de la histamina, el cual ser de mayor o menor intensidad dependiendo de su concentracin y su afinidad por los mismos. Se usan para el tratamiento de las manifestaciones alrgicas desde hace aos. Inicialmente se introdujeron los principios activos utilizados por va sistmica y posteriormente se formularon por distintas vas tpicas, entre ellas la ocular. 61. Cul es el primer antihistamnico tpico de segunda generacin introducido en el mercado? Respuesta correcta B La levocabastina es el primer antihistamnico tpico de segunda generacin introducido en el mercado, con una presentacin en colirio y otra en forma de spray nasal. Supuso un salto cualitativo en el tratamiento de las rinoconjuntivitis alrgicas. Se trata de un antagonista selectivo de los receptores H1 pero con efectos sobre los vasos sanguneos, mostrando una eficacia superior en el control de signos y sntomas con una simple aplicacin que el conseguido por el cromoglicato sdico al 4 % (el colirio antialrgico ms utilizado en esos momentos) aplicado 4 veces al da durante 2 semanas tras provocacin conjuntival con alergeno. Tambin ha demostrado una eficacia superior a antazolina/nafazolina (combinacin antihistamnico-vasoconstrictor) adems de requerir un menor nmero de aplicaciones al da. El nico efecto secundario descrito con levocabastina es un ligero escozor tras su instilacin. 62. A qu antihistamnico se le atribuyen propiedades antialrgicas, profilcticas e incluso antiinflamatorias? Respuesta correcta A La azelastina es un antihistamnico selectivo H1 de segunda generacin inicialmente introducido para el tratamiento sintomtico de la rinitis alrgica. En el mercado espaol lo encontramos en forma de colirio oftalmolgico y en forma de spray nasal. El inicio de accin es rpido y la duracin de sus efectos se mantiene ms de 8 horas, lo que permite una administracin de dos veces al da. Recientemente se le atribuyen propiedades antialrgicas profilcticas e incluso antiinflamatorias debido a un gran nmero de mecanismos de accin: inhi-
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bicin de la liberacin de histamina por parte de mastocitos de ratn, inhibicin de la sntesis de leucotrienos, inhibicin de la sntesis de superxido por parte de neutrfilos y eosinfilos, disminucin de la expresin de las molculas de adhesin intercelular (ICAM-1) en la conjuntiva humana, etc. 63. Cul de los siguientes frmacos no es un estabilizador de la desgranulacin de mastocitos? Respuesta correcta D El cromoglicato sdico es el frmaco de referencia en este grupo puesto que su eficacia y seguridad viene avalada por los aos de experiencia clnica de que dispone. Durante muchos aos ha sido el nico frmaco tpico disponible con un mecanismo de accin propiamente antialrgico y no sintomtico nicamente. Todava hoy se desconoce con exactitud su mecanismo de accin, aunque se cree que interferira en la sntesis citoplasmtica de los nucletidos trifosfato inhibiendo la desgranulacin de los mastocitos estimulados. Su efecto depende de la concentracin y requiere semanas para que ejerza un efecto preventivo sobre los signos y sntomas de la alergia ocular. Su dosificacin habitual es de una aplicacin de colirio al 4 % cuatro veces al da durante 2 o 3 semanas. Inicialmente se aprob como tratamiento coadyuvante de otros antiinflamatorios en las formas clnicas ms graves (conjuntivitis papilar gigante, queratoconjuntivitis atpica y vernal), pero se ha venido usando ampliamente en el tratamiento profilctico de las conjuntivitis alrgicas estacionales y perennes. En este tipo de conjuntivitis existen ensayos clnicos que demuestran una eficacia no significativamente superior al placebo. El nedocromilo es un estabilizador de membrana mastoctica con el mismo perfil de seguridad que el cromoglicato pero con una mayor potencia, lo que permite una dosificacin de slo dos veces al da. Se ha descrito escozor y mal sabor de boca tras su aplicacin. Recientemente se han descubierto otros mecanismos de accin como la disminucin de la concentracin en lgrima de histamina y prostaglandina PGD2 tras provocacin conjuntival con alergeno e incluso de antagonizar con los receptores H1 (efecto antihistamnico). Algunos ensayos clnicos han demostrado una eficacia del nedocromilo superior al placebo y al cromoglicato en lo que se refiere al control de los signos y sntomas de la conjuntivitis alrgica estacional y de la
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queratoconjuntivitis vernal. Tambin ha demostrado una eficacia similar a la levocabastina en cuanto a rapidez de accin. La lodoxamida es un estabilizador mastocitario con una potencia 2.500 veces superior al cromoglicato sdico. Su efecto no es inmediato y su dosificacin recomendable es de 3 veces al da. Tras una semana de tratamiento ha demostrado reducir la cantidad de neutrfilos y eosinfilos as como de triptasa (producto especfico de los mastocitos) en lgrima, tras provocacin conjuntival, aunque no mejor la hiperemia ni el edema pero s el prurito. La lodoxamida al 0,1 % ha demostrado reducir la produccin de leucotrienos LT B4 y LT C4 en lgrima tras un mes de tratamiento y tener una eficacia superior al cromoglicato en las formas clnicas con afectacin corneal (vernal y atpica). El NAAGA (N-acetyl-aspartyl glutamic acid) se ha comercializado al 6 % con una accin principal de estabilizador de membrana mastocitaria pero adems se le atribuyen otros mecanismos de accin que lo convierten en algo ms til en las fases agudas de la reaccin alrgica, como son una inhibicin de la sntesis de leucotrienos as como de un bloqueo de la activacin del complemento. Clnicamente se ha mostrado superior al cromoglicato pero inferior a la lodoxamida. En modelo animal, NAAGA ha sido superior al cromoglicato y a la lodoxamida en la recuperacin de la permeabilidad vascular. 64. En el desarrollo de frmacos para el tratamiento de la alergia ocular, han aparecido algunos con declarada doble o mltiple accin? Respuesta correcta C El ketotifeno es un antihistamnico H1 usado inicialmente por va oral para el tratamiento profilctico del asma branquial y otras manifestaciones de la enfermedad atpica aunque no para su tratamiento en fase aguda. Administrado por va sistmica tiene efectos sedativos sobre el sistema nervioso central. Es conocida su accin de estabilizador de los mastocitos e inhibidor de la liberacin de mediadores de la inflamacin, entre los cuales se hallan los leucotrienos. El efecto inhibidor de la liberacin de histamina por parte de los mastocitos tiene un comportamiento bifsico, al igual que ocurre con otros antihistamnicos (es decir, inhibicin a bajas concentraciones y liberacin precipitada a mayor concentracin). Se sabe que este efecto no es debido a una inte-
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raccin con los receptores H1 sino a su interaccin con las membranas celulares dada su lipofilia. Experimentalmente se ha comprobado el cambio de tensin superficial provocado en las membranas celulares de eritrocitos y la hemlisis resultante de la exposicin a concentraciones crecientes. Dado su potente antagonismo con los receptores de la histamina H1 ha demostrado una mejora (de moderada a marcada) en los sntomas y signos de la conjuntivitis alrgica, con un inicio y duracin del efecto del todo comparable a otros antihistamnicos de segunda generacin como la levocabastina y emedastina. A nivel tpico ocular produce un ligero escozor en algunos pacientes tras su aplicacin y su dosificacin es de dos veces al da. Es el nico antialrgico ocular que est disponible en presentacin monodosis sin conservantes. Ello permite que no est contraindicado en portadores de lentes de contacto. La olopatadina posee tambin un doble mecanismo de accin al presentar un antagonismo selectivo de los receptores H1 adems de estabilizador de los mastocitos. Produce una inhibicin de la secrecin de distintas citocinas diez veces superior a lo esperado por su afinidad a los receptores H1. El efecto estabilizador mastocitario no se comporta de una forma bifsica citotxica como hemos comentado en el caso del ketotifeno, sino que su efecto inhibidor de la liberacin de histamina se mantiene a concentraciones altas del frmaco. En un estudio clnico comparativo con ketotifeno, la olopatadina administrada tpicamente no produjo intolerancia local alguna, y consigui una mejora de sntomas en un nmero de pacientes superior en distintos intervalos de tiempo durante dos semanas de tratamiento. Se administra dos veces al da y no est disponible en monodosis sin conservantes. Sin embargo, se ha usado con xito en reacciones alrgicas por lente de contacto sin interrumpir su uso. Se ha demostrado escasa retencin de principio activo por parte de lentes de contacto blandas as como un rpido lavado, no pasando lo mismo con su conservante (cloruro de benzalconio). 65. Cules son los frmacos que inhiben la ciclooxigenasa y por tanto la formacin de prostaglandinas (PG) y tromboxanos a partir del cido araquidnico? Respuesta correcta A Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son frmacos que inhiben la ciclooxigenasa y por tanto la formacin de prostaglandinas y tromboxanos a par-
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tir del cido araquidnico. Las prostaglandinas desempean un papel importante en la aparicin de inflamacin, dolor y prurito. Por tanto a los AINE se les atribuye un efecto antiinflamatorio, analgsico y antipruriginoso. Los principios activos comercializados por va tpica son flurbiprofeno, pranoprofeno, diclofenac y ketorolac. La mayor parte de estudios se han realizado con los dos ltimos. Su eficacia en el tratamiento de las conjuntivitis alrgicas se ha comparado con el de los antihistamnicos de segunda generacin. El ketorolac instilado cuatro veces al da durante 6 semanas fue ligeramente superior a la levocabastina en el control de signos y sntomas alrgicos. Comparando el ketorolac con la olopatadina, los pacientes toleraron mejor el segundo frmaco. Su efecto analgsico podra ser beneficioso en el tratamiento de complicaciones corneales de la alergia ocular como en el caso de la queratoconjuntivitis vernal o atpica. El uso tpico de los AINE se ha relacionado con escozor tras la instilacin y tambin con epiteliopata punteada superficial (tras aplicacin prolongada) y mala tolerancia por parte de los pacientes. La utilizacin de nuevos vehculos en su formulacin tpica, como el caso de ciclodextrina con el diclofenac, puede aumentar su penetracin en los tejidos oculares y disminuir su toxicidad. Administrados por va tpica no tienen los efectos adversos de los glucocorticoides y tampoco los efectos adversos sistmicos de los administrados por otras vas (principalmente lcera gastroduodenal). De todas maneras se ha descrito un caso de crisis asmtica tras la administracin tpica de ketorolac. No deberan administrarse en pacientes con la trada de antecedentes de asma, plipos nasales e hipersensibilidad al cido acetilsaliclico. 66. Los corticoesteroides administrados por va tpica son el antiinflamatorio ms potente del que se dispone. De menor a mayor potencia, entre los corticoesteroides comercializados en forma de colirio estaran: Respuesta correcta A Su mecanismo de accin es complejo, interfiriendo la sntesis proteica intracelular, y provocan, entre otros efectos, un bloqueo de la fosfolipasa A2, responsable de la formacin de cido araquidnico y todos sus derivados: prostaglandinas,
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tromboxanos y leucotrienos. Interfieren tambin en la produccin de citocinas y por tanto en la migracin de clulas inflamatorias. Sus efectos adversos a nivel ocular son bien conocidos dada la larga experiencia de utilizacin. Pueden enmascarar infecciones oculares, especialmente vricas, retrasar la cicatrizacin, aumentar la presin intraocular y desarrollar cataratas. Estos efectos adversos suelen ser mayores a mayor potencia del corticoesteroide y a mayor duracin del tratamiento. De todas formas dado su amplio espectro antiinflamatorio al controlar todo tipo de fenmenos de hipersensibilidad, se reserva su uso para aquellos casos ms graves de la enfermedad alrgica, especialmente aquellos con afectacin de la crnea, como la queratoconjuntivitis vernal, queratoconjuntivitis atpica y la conjuntivitis papilar gigante, as como las blefaroconjuntivitis de contacto. Recientemente se han introducido derivados de la prednisolona que son rpidamente inactivados cuando entran en contacto con la circulacin sangunea o penetran en la cmara anterior. Ello implica una menor propensin a aumentar la presin intraocular y a desarrollar catarata conservando la actividad antiinflamatoria en la superficie. El ms conocido es el llamado loteprednol, no comercializado en nuestro pas, que ha demostrado en estudios aleatorizados que es muy eficaz tanto a concentraciones de 0,5 % para el tratamiento de la conjuntivitis papilar gigante e incluso de la inflamacin postoperatoria en ciruga de cataratas, como al 0,2 % en el tratamiento e incluso en la profilaxis de la conjuntivitis alrgica estacional con relativos pocos efectos secundarios, si se compara con prednisolona. 67. Qu antibitico macrlido con efecto inmunomodulador se ha usado con xito sistmicamente en el control del rechazo del trasplante de crnea, queratitis, uvetis, etc.? Respuesta correcta A En el futuro se introducirn nuevos frmacos tpicos del grupo de los inmunomoduladores, es decir, capaces de controlar una reaccin inmunolgica, como la que existe en las formas clnicas de la alergia ocular. El tacrolimus es un antibitico macrlido con efecto inmunomodulador que se ha usado con xito sistmicamente en el control del rechazo del trasplante de crnea, queratitis, uvetis, etc. Podr ser tambin usado tpicamente en un futuro.
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68. Los caros son artrpodos cuyo tamao vara entre 0,2 y 0,5 mm. En su desarrollo son importantes diversos factores como la temperatura, humedad relativa y nutricin. Qu temperatura y humedad relativa es la ptima para su crecimiento y multiplicacin? Respuesta correcta C La temperatura ptima para su crecimiento y multiplicacin vara entre 23 y 28 C, mientras que la humedad relativa es entorno al 70 %. La humedad inferior al 45 % es un medio hostil para el caro. Su alimentacin se basa en detritus orgnicos de restos epidrmicos humanos y animales. Las especies de caros son muchsimas al igual que las relacionadas con patologa alrgica y pueden agruparse en caros mayores y caros menores (se aslan con frecuencia en lugares donde se almacenan alimentos) o de almacn. Algunos alergenos de los caros son protenas o enzimas proteolticas segregadas y secretadas que se encuentran en los excrementos de los caros. El grado exposicin alergnica en el hbitat del paciente puede determinarse mediante mtodos cuantitativos o cualitativos con los que podemos establecer el factor de riesgo de sensibilizacin al que est sometido el paciente, evaluar las medidas de desalergenizacin establecidas y valorar la presencia de alergenos en diferentes zonas. Se ha establecido que valores de Der p I (alergeno mayor de Dermatophagoides pteronyssinus que es uno de los alergenos de los caros ms relevantes) > 2 g/g de polvo facilitan la sensibilizacin a dicho caro y que valores superiores a 10 g/g de polvo son concentraciones de riesgo para el desarrollo de exacerbaciones. Se puede eliminar o disminuir la exposicin alergnica a caros modificando o actuando sobre su entorno mediante mtodos fsicos, o podemos actuar directamente sobre el caro y su metabolismo mediante mtodos qumicos. 69. Se puede eliminar o disminuir la exposicin alergnica a caros modificando o actuando sobre su entorno mediante el siguiente mtodo fsico: Respuesta correcta D Se puede eliminar o disminuir la exposicin alergnica a caros modificando o actuando sobre su entorno mediante mtodos fsicos o podemos actuar directamente sobre el caro y su metabolismo mediante mtodos qumicos.
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Mtodos fsicos: Aspiracin de las superficies acarfilas: algunos estudios sealan que despus de 2 minutos de aspiracin el contenido de caros se reduce entre el 510 %. Mtodos de barrera (fundas de colchn y almohada): es muy importante tener en cuenta la porosidad de la funda puesto que determinar su impermeabilidad al paso de caros pero deben permitir el paso del sudor. Es importante que los mtodos de barrera no excluyan los mtodos de limpieza. Eliminacin por lavado: las temperaturas elevadas por encima de 50 C destruyen los caros aunque algunas fracciones alergnicas precisan una elevacin mayor de la temperatura para desnaturalizarse. Las temperaturas muy bajas tambin destruyen los caros aunque stas suelen ser impracticables. Deshumidificadores: debemos crear un microclima adverso para los caros. Una forma de crearlo es disminuyendo la humedad relativa. Existen varios parmetros de medida del nivel de humedad como es el ndice higromtrico. Purificadores de aire e ionizadores: son mtodos que segn los estudios realizados no aportan una mejora significativa. 70. Se puede eliminar o disminuir la exposicin alergnica a caros modificando o actuando sobre su entorno mediante el siguiente mtodo qumico: Respuesta correcta D Mtodos qumicos: Acaricidas: son sustancias qumicas que matan los caros por lo que tambin deben realizarse medidas de aspiracin para eliminarlos. Productos qumicos acaricidas son: benzilbenzoato, esbiol, piperonil butxido, cido benzoico y nitrgeno lquido. Desnaturalizantes proteicos: son sustancias qumicas que desnaturalizan las protenas alergnicas como es el cido tnico. Fungicidas: actan directamente sobre los hongos que contribuyen a la alimentacin de los caros. Algunos mohos se encuentran con frecuencia en el polvo domstico. Productos qumicos fungicidas son: imidazol, clorofenol al 0,2 %, natamicina al 2,2 %.
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71. Los antihistamnicos de primera generacin actan por afinidad con los receptores H1 sin provocar respuesta hstica. Esta unin con el receptor es fcilmente reversible por lo que se precisan dosis elevadas del antihistamnico para poder competir con la histamina. Muchos antihistamnicos de este grupo pueden bloquear tambin los receptores: Respuesta correcta C Muchos antihistamnicos de primera generacin pueden bloquear tambin los receptores colinrgicos muscarnicos, por un mecanismo dosis-dependiente. Debido a esta actividad anticolinrgica se han utilizado algunos de stos (difenhidramina, prometacina, buclicina, ciclina y meclicina) para el tratamiento de las cinetosis o los vrtigos perifricos. Tambin se les ha atribuido efectos anestsicos locales y efectos estabilizadores de la membrana, similares a la quinidina sobre el msculo cardaco. En algunos casos (prometacina) pueden actuar tambin bloqueando los receptores alfaadrenrgicos. 72. Qu efectos secundarios se han atribuido a los antihistamnicos de primera generacin debido a la interaccin con receptores serotoninrgicos y colinrgicos? Respuesta correcta D Los efectos adversos tienen lugar preferentemente en el SNC, pueden ocasionar somnolencia, trastornos de la coordinacin, inestabilidad, apata o problemas de concentracin y contribuir a exacerbar los efectos adversos centrales del alcohol y otros agentes depresores como las benzodiazepinas. Por su actividad anticolinrgica pueden ocasionar visin borrosa, sequedad de boca y de la mucosa nasal, retencin urinaria, impotencia, taquicardia y trastornos gastrointestinales como nuseas, diarreas y epigastralgias, que disminuyen si se administran junto con la comida. A dosis muy altas, en pacientes susceptibles o en nios puede aparecer excitacin, agitacin, nerviosismo, insomnio, irritabilidad, temblores y palpitaciones. Por su accin a travs de los receptores serotoninrgicos pueden producir aumento del apetito (especialmente la ciproheptadina). Otros efectos ms raros son las convulsiones en pacientes con lesiones focales en la corteza cerebral. Pueden aparecer tambin citopenia y anemia hemoltica que suelen remitir tras la supresin del frmaco. Las pomadas con antihistam-
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nicos producen con frecuencia dermatitis de contacto y reacciones de fotosensibilidad, por lo que se desaconseja su uso. En ocasiones se ha aconsejado el empleo de una dosis nica antes de acostarse (para aprovechar el efecto sedante) o la administracin repetida (para inducir tolerancia a los efectos adversos). Estas prcticas clnicas precisan ms estudios para demostrar su eficacia, ya que existen frmacos con vida media larga (clorfeniramina o hidroxizina) y no se produce tolerancia a los efectos sobre el SNC. 73. Los antihistamnicos H1 de segunda generacin se caracterizan por las siguientes propiedades excepto: Respuesta correcta B Los antihistamnicos H1 de segunda generacin se caracterizan por una absorcin muy buena, alcanzndose la concentracin mxima entre media hora y tres horas despus de su administracin, presentan una vida media larga entre 8 horas y 20 das, lo que permite en general el uso de una sola dosis diaria. Los antihistamnicos H1 orales de segunda generacin comercializados en nuestro pas son: ketotifeno, mequitazina, mizolastina, cetirizina, ebastina, loratadina, terfenadina y ms recientemente levocetirizina, desloratadina y rupatadina. El volumen de distribucin es menor que el de los antihistamnicos clsicos. No cruzan la barrera hematoenceflica y no presentan actividad colinrgica, alfaadrenrgica ni serotoninrgica. Son mejor tolerados y poseen menos efectos secundarios que sus antecesores. 74. Con qu antihistamnicos se ha descrito alargamiento del segmento QT en el ECG con aparicin de arritmias ventriculares potencialmente fatales? Respuesta correcta C En los casos de terfenadina y astemizol se ha descrito alargamiento del segmento QT en el ECG con aparicin de arritmias ventriculares potencialmente fatales como la torsades de pointe, en nios, sobredosis, tratamientos prolongados o pacientes con cardiopata o disfuncin heptica, as como en pacientes en tratamiento con inhibidores de la funcin heptica como el ketoconazol, el itraconazol o macrlidos.
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75. Cul es el tratamiento, avalado por la Organizacin Mundial de la Salud, capaz de cambiar el curso natural de la enfermedad alrgica? Respuesta correcta A El tratamiento con inmunoterapia especfica con alergeno est indicado para aquellos pacientes con un proceso alrgico IgE mediado subyacente, como es la conjuntivitis alrgica, frente a determinados aeroalergenos (caros, plenes, epitelios y algunas especies de mohos) y que despus de haberles indicado la aplicacin de medidas ambientales de evitacin continan presentando sntomas moderados o graves precisando un tratamiento sintomtico, que no siempre lograr su desaparicin. Recientemente tambin se ha comercializado la inmunoterapia para ltex puesto que ste es un importante aeroalergeno ocupacional. Por lo tanto, la inmunoterapia especfica con alergeno deber reservarse para aquellos pacientes que cumplan un perfil determinado por las caractersticas propias de la patologa alrgica (fisiopatogenia y clnica) que padecen, as como por el tipo de alergeno involucrado siempre y cuando el paciente no presente una contraindicacin para su administracin, tal y como indican las distintas guas y consensos sobre inmunoterapia especfica. El balance de riesgo y beneficio debe considerarse en cada caso. En estas condiciones es cuando realmente tiene una correcta indicacin y cabr esperar una buena respuesta en cuanto a eficacia y tolerancia. Una cuestin que debe tenerse en cuenta es que la inmunoterapia especfica es el nico tratamiento, avalado por la Organizacin Mundial de la Salud, capaz de cambiar el curso natural de la enfermedad alrgica. El objetivo de la inmunoterapia es desensibilizar al paciente frente al aeroalergeno responsable de los sntomas alrgicos que presenta, como es la conjuntivitis alrgica, de modo que aunque est en contacto con l no presente la sintomatologa o sta sea significativamente de menor intensidad. 76. Los mecanismos por los que acta la inmunoterapia especfica son complejos y pueden diferir dependiendo de la ruta de administracin. De manera general, podemos decir que con la inmunoterapia especfica se produce: Respuesta correcta D Los mecanismos por los que acta son complejos y pueden diferir dependiendo de la ruta de administracin. De manera general, podemos decir que con la inmu-
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noterapia especfica se produce una desviacin de la respuesta inmunolgica Th2 a Th1 con la consiguiente disminucin de IgE especfica al aeroalergeno frente al que est actuando, un aumento tanto a nivel sistmico como local de CD8+ y una disminucin del mecanismo efector para el reclutamiento de clulas pro-inflamatorias. Tambin se ha comprobado una disminucin del nmero de mastocitos, eosinfilos y basfilos as como una reduccin de su activacin en pacientes polnicos en tratamiento con inmunoterapia especfica a los que se realiza un test de provocacin nasal. Asimismo, estudios recientes tambin indican la existencia de un mecanismo apopttico de linfocitos Th2 que est influenciado por la pauta de administracin. Por lo tanto, la inmunoterapia especfica produce mltiples cambios a nivel inmunolgico que incumben distintas estirpes celulares, mltiples mediadores qumicos de la inflamacin y diversas clases de inmunoglobulinas. 77. La dosis ptima en la inmunoterapia especfica se define como: Respuesta correcta B Estudios a doble ciego controlados con placebo demuestran que la inmunoterapia es efectiva para el tratamiento de la rinitis, conjuntivitis y/o asma alrgicas. La eficacia depender de la calidad del extracto as como de las dosis administradas y del umbral de respuesta de cada paciente. Bajas dosis son inefectivas mientras que dosis excesivamente elevadas pueden inducir la aparicin de reacciones sistmicas importantes. La dosis ptima se define como aquella con la que el paciente consigue un control de sus sntomas y no aparecen efectos adversos inaceptables. La dosis ptima debe ser a posteriori la dosis de mantenimiento. El uso de inmunoterapia requiere su manejo por especialistas. La edad a partir de la cual puede administrarse inmunoterapia se ha establecido de manera arbitraria a los 5 aos, aunque recientemente se han publicado estudios en los que se demuestra una buena tolerancia a partir de los 3 aos de edad. La duracin de la administracin de inmunoterapia para pacientes que responden correctamente suele ser entre 3 y 5 aos, aunque dicho criterio puede sufrir variaciones dependiendo de la respuesta individual.
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78. Qu vas de administracin de inmunoterapia especfica han mostrado ser eficaces? Respuesta correcta E Los estudios de tolerancia y los de eficacia han mostrado que la va subcutnea es una buena va de administracin. Nuevas vas de administracin se han desarrollado. De todas ellas, la va sublingual es la que demuestra una buena eficacia y tolerancia segn los estudios publicados hasta la fecha, aunque las dosis que deben administrarse por esta va deben ser mucho mayores que las administradas por va subcutnea (5 a 20 veces superior). La va intranasal apunta a estos mismos resultados. Sin embargo, la va oral o la va bronquial no se recomiendan como vas alternativas a la subcutnea. La inmunoterapia local ocular slo ha sido evaluada puntualmente en estudios experimentales que no tienen suficiente peso especfico para indicar si esta va es vlida en los pacientes afectos de una alergia ocular IgE mediada. 79. Los estudios sobre inmunoterapia especfica han demostrado que es eficaz y est bien tolerada cuando: Respuesta correcta A La inmunoterapia es eficaz en aquellos pacientes afectos de rinitis, conjuntivitis, asma bronquial o reacciones alrgicas a picaduras de himenpteros. De este modo, es preciso un diagnstico basado en la existencia de IgE especfica como responsable de la patologa que presenta. Los artculos de opinin recomiendan que los extractos utilizados para la inmunoterapia especfica estn estandarizados de acuerdo con la potencia total del alergeno, su actividad biolgica y las mediciones de alergeno mayoritario. Las pautas de administracin deben contemplar una fase de inicio en la que se administran dosis progresivamente crecientes hasta alcanzar la dosis de mantenimiento, y una fase de mantenimiento que es aquella en la que se repite, de manera ininterrumpida a intervalos generalmente de un mes, la dosis ptima durante al menos 3 aos.
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80. Los extractos alergnicos que pueden utilizarse en la inmunoterapia especfica pueden clasificarse en: Respuesta correcta D En el proceso de obtencin de los extractos alergnicos destinados a inmunoterapia especfica, el producto final es una solucin acuosa que suele someterse a diversas modificaciones antes de su uso. Los extractos depot son aquellos extractos acuosos modificados por mtodos fsicos encaminados a retardar la eliminacin del alergeno. Los extractos acuosos modificados qumicamente producen extractos cuya seguridad es superior al extracto nativo. 81. La estructura histolgica de la conjuntiva es relativamente simple, por ello los cambios secundarios a la respuesta inflamatoria de sta son muy limitados. Los signos que deben explorarse son: Respuesta correcta E Los signos que deben explorarse son: Hiperemia. Constituye la respuesta conjuntival ms frecuente a la inflamacin y representa la dilatacin de los vasos sanguneos causada por los mediadores de la inflamacin. La hiperemia a nivel de fondos de saco o difusa es caracterstica de los distintos tipos de conjuntivitis. Si por el contrario la hiperemia se localiza sobre todo a nivel periquertico (es decir, alrededor de la crnea), deberan descartarse otras patologas ms graves: lcera corneal, uvetis, glaucoma, etc. En el caso de la conjuntivitis alrgica la hiperemia suele ser leve o moderada, adquiriendo la conjuntiva un aspecto rosado o lechoso. Algunas conjuntivitis infecciosas, sobre todo vricas aunque tambin bacterianas, pueden presentar hemorragias subconjuntivales. Quemosis. Edema conjuntival causado por la acumulacin de fluido en el espacio perivascular debido a un aumento de permeabilidad de los capilares conjuntivales, ya sea secundario a inflamaciones diversas, ya a cambios hemodinmicos. No siempre se acompaa de hiperemia. Secrecin. Se debe a la aparicin de exudacin sobre la superficie conjuntival variando de proteinceo, en el caso de la secrecin serosa, a celular polimorfo-
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nuclear, en el caso de la secrecin purulenta. Si es de tipo mucoso ir a favor de una conjuntivitis alrgica, sobre todo de la queratoconjuntivitis vernal, si es acuosa a favor de una conjuntivitis vrica o txica y si es mucopurulenta a favor de una conjuntivitis bacteriana o por Chlamydia. El hecho de que los prpados se encuentren pegados por la maana debe hacer sospechar una infeccin bacteriana, aunque en casos de conjuntivitis vricas si la inflamacin ocular es intensa, sobre todo si se forman seudomembranas, tambin puede ocurrir. Reaccin conjuntival Papilas: son pequeas elevaciones por debajo del epitelio conjuntival que estn formadas por epitelio conjuntival hiperplsico con vasos conjuntivales centrales dilatados y teleangiectsicos rodeados de edema y clulas inflamatorias. Aparecen a nivel de la conjuntiva palpebral y bulbar a nivel del limbo. Si se trata de una reaccin papilar leve la conjuntiva adquiere un aspecto aterciopelado; sin embargo, si la conjuntivitis es crnica las papilas se elevan y se vuelven poligonales adquiriendo un aspecto de empedrado, como ocurre en el caso de la queratoconjuntivitis vernal y conjuntivitis papilar gigante. Este tipo de papilas son visibles con la simple inspeccin de la conjuntiva tarsal superior. Son ms inespecficas que los folculos. Folculos: el tejido linfoide conjuntival est presente normalmente en la sustancia propia de la conjuntiva excepto en neonatos, que no tienen folculos visibles. Los folculos son acumulaciones circulares u ovales de linfocitos. Se forman por la hiperplasia del tejido linfoide en el interior del estroma conjuntival. Estn rodeados de vascularizacin accesoria y aparecen sobre todo en la conjuntiva tarsal inferior. Pueden observarse pequeos folculos en ojos normales en la conjuntiva tarsal inferior. Se llama foliculosis linfoide benigna a la formacin de racimos de folculos grandes no inflamados que aparecen en ocasiones en la conjuntiva palpebral y en fondos de saco inferotemporales, en nios y adolescentes. Membranas y seudomembranas. Se observan en casos de conjuntivitis graves. Ambas se forman por la coagulacin de un exudado que contiene fibrina y clulas necrticas.
CASOS CLNICOS EN ALERGIA OCULAR

CASO CLNICO 1
Paciente mujer de 24 aos de edad. Acude a urgencias por presentar intenso prurito ocular de 4 horas de evolucin y edema palpebral. Leve obstruccin nasal y rinorrea acuosa. No presenta alteracin de la agudeza visual, ni refiere dolor. No relaciona con desencadenante. Antecedentes familiares de atopia. No antecedentes personales de atopia.
EXPLORACIN FSICA
Exploracin ocular: Leve hiperemia conjuntival bilateral Intensa quemosis conjuntival bilateral Secrecin mucosa conjuntival Ausencia de papilas en la conjuntiva tarsal Rinoscopia: Mucosa edematosa Rinorrea acuosa
Exploracin nasal:
Resto de la exploracin: Normal
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FIGURA 1
Aspecto de la quemosis que presentaba la paciente.
DIAGNSTICO CLNICO
La historia clnica y la exploracin fsica apoyan el diagnstico de rinoconjuntivitis alrgica aguda.
TRATAMIENTO PAUTADO
Antihistamnico anti-H1 de segunda generacin en colirio. Antihistamnico anti-H1 oral de segunda generacin.
EVOLUCIN
Tras el tratamiento la paciente presenta una rpida mejora del cuadro estando asintomtica a las 48 horas del tratamiento. Se realiza anamnesis dirigida a la paciente en visita de control, indicndonos que el episodio se inici mientras visitaba a unos amigos que tienen un gato en su casa. No refiere contacto frecuente con gatos ni reaccin alrgica tras su exposicin. Se aconseja a la paciente estudio alergolgico.
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ESTUDIO ALERGOLGICO
Se realizan pruebas cutneas (prick test) a batera de aeroalergenos comunes de rea (caros, esporas fngicas y plenes ms relevantes, epitelios de perro y gato): la batera presenta positividad a epitelio de gato. Analtica: IgE srica total 89 UI/ml; IgE especfica gato: 13,2 kU/l.
DIAGNSTICO ETIOLGICO
1. Conjuntivitis extrnseca aguda por alergia a epitelio de gato 2. Rinitis aguda extrnseca por alergia a epitelio de gato
COMENTARIOS
Se aconseja a la paciente la adopcin de medidas de evitacin ambientales a epitelio de gato, aconsejndole tambin una pauta de tratamiento con antihistamnicos antiH1 orales y en colirio en caso de presentar nuevo episodio.
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CASO CLNICO 2
Paciente mujer de 9 aos de edad. Acude a consulta de oftalmologa por presentar prurito ocular, secrecin mucosa, fotofobia y sensacin de cuerpo extrao de aproximadamente 4 semanas de evolucin. No existe alteracin de la agudeza visual. Relaciona como agravante de la sintomatologa por la que consulta los das de viento. Refiere que durante los ltimos 2 aos presenta sntomas similares en la misma poca del ao (mayo y junio).
EXPLORACIN FSICA
Exploracin ocular: Hiperemia conjuntival bilateral leve/moderada Secrecin mucosa conjuntival Reaccin papilar fina en conjuntiva tarsal superior
Resto de la exploracin: Normal
DIAGNSTICO CLNICO
La historia clnica y la exploracin fsica apoyan el diagnstico de conjuntivitis alrgica estacional.
FIGURA 2
Aspecto de la conjuntiva tarsal superior e inferior de la paciente.
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TRATAMIENTO PAUTADO
Antihistamnico anti-H1 de segunda generacin en colirio. Estabilizador de membrana de mastocitos en colirio.
EVOLUCIN
Tras el tratamiento la paciente presenta una mejora del cuadro aunque refiere que ste se autolimita a dos meses segn lo experimentado los aos anteriores. Se aconseja a la paciente estudio alergolgico.
ESTUDIO ALERGOLGICO
Se realizan pruebas cutneas (prick test) a batera de aeroalergenos comunes de rea (caros, esporas fngicas y plenes ms relevantes): la batera presenta positividad a polen de gramneas. Analtica: IgE srica total 253 UI/ml; IgE especfica Phleum 34 kU/l, IgE especfica Cynodon 8,5 kU/l, IgE especfica Phragmites 12,5 kU/l.
1. Conjuntivitis alrgica estacional por sensibilizacin a polen de gramneas
COMENTARIOS
Las gramneas son una importante fuente de polinizacin en nuestra rea geogrfica durante los meses de abril a agosto con un pico de concentracin en los meses de mayo y junio. La paciente, debido a la sensibilizacin a este polen, presenta sntomas durante los meses de mayo y junio. Dada la dificultad de la aplicacin de las normas ambientales de evitacin se aconseja a la paciente tratamiento hiposensibilizante mediante inmunoterapia especfica a polen de gramneas y tratamiento sintomtico, si precisa, durante la poca de sensibilizacin.
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FIGURA 3
Polen de Dactylis.
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CASO CLNICO 3
Paciente varn de 23 aos de edad. Acude a consulta de alergia por presentar prurito ocular persistente, secrecin mucosa y sensacin de cuerpo extrao frecuentemente desde hace 1 ao, exacerbndose la sintomatologa con los cambios estacionales (otoo y primavera) o al trasladarse a su segunda residencia durante los fines de semana o en perodos vacacionales. Asimismo refiere episodios espordicos de tos seca persistente nocturna que en ocasiones se acompaa de disnea y sibilantes en los ltimos 4 meses. Obstruccin nasal crnica con rinorrea mucosa persistente de larga evolucin. Antecedentes familiares de atopia.
EXPLORACIN FSICA
Exploracin ocular: Hiperemia conjuntival bilateral leve Secrecin mucosa conjuntival Papilas pequeas con aspecto aterciopelado de la conjuntiva tarsal superior
Rinoscopia:
Hipertrofia de cornetes Rinorrea mucosa Auscultacin pulmonar: Sibilantes dispersos en ambos campos pulmonares
DIAGNSTICO CLNICO
La historia clnica y la exploracin fsica apoyan el diagnstico de: 1. Conjuntivitis alrgica perenne 2. Rinitis persistente moderada 3. Asma bronquial intermitente alrgica
TRATAMIENTO PAUTADO
Antihistamnico anti-H1 de segunda generacin en colirio. Estabilizador de membrana de mastocitos en colirio. Corticoide tpico nasal.
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FIGURA 4
Papilas en conjuntiva tarsal superior del paciente.
Corticoide inhalado. 2-agonista inhalado. Antihistamnico anti-H1 de segunda generacin oral.
EVOLUCIN
Tras unos das de tratamiento el paciente presenta una mejora del cuadro ocular y respiratorio.
ESTUDIO ALERGOLGICO
Se realizan pruebas cutneas (prick test) a batera de aeroalergenos comunes de rea (caros, esporas fngicas y plenes ms relevantes, epitelio de perro y gato): la batera presenta positividad a caros mayores (Dermatophagoides pteronyssinus y Dermatophagoides farinae) y Alternaria alternata. Analtica: IgE srica total 253 UI/ml; IgE especfica Dermatohagoides pteronyssinus 85 kU/l, IgE especfica Dermatophagoides farinae 63 kU/l, IgE especfica Alternaria alternata 8,5 kU/l.
1. Conjuntivitis alrgica perenne 2. Rinitis persistente moderada alrgica 3. Asma bronquial intermitente alrgica
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FIGURA 5
Prick test realizado al paciente.
4. Sensibilizacin a caros (Dermatophagoides pteronyssinus y Dermatophagoides farinae) y hongo (Alternaria alternata)
COMENTARIOS
Los caros son una importante causa de alergia en nuestra rea geogrfica durante todo el ao aunque su concentracin aumenta en aquellas pocas del ao con un ndice de humedad relativa alta y una temperatura en torno a los 25 C. Estos artrpodos microscpicos se encuentra en aquellas superficies donde se acumula polvo constituido por materia inorgnica y detritus orgnicos, por lo que abundan en habitculos cerrados con poca ventilacin donde tienden a acumularse con facilidad. Las esporas de hongos tambin se comportan como un alergeno perenne aunque stas tienen picos estacionales; la meteorologa desempea un importante papel en su multiplicacin y propagacin por la atmsfera, como sucede con los plenes. Sin embargo, tambin puede existir una concentracin elevada de esporas fngicas en ambientes de interior puesto que segn las condiciones del hbitat stas pueden favorecer su crecimiento y multiplicacin. Se aconseja al paciente que adopte medidas ambientales de evitacin tanto a caros como a hongos. Segn el resultado de la adopcin de estas medidas ambientales en relacin con la persistencia de los sntomas, se aconseja al paciente tratamiento hiposensibilizante mediante inmunoterapia especfica, bien dirigida al alergeno que predomina en la sintomatologa que presenta, o bien inmunoterapia especfica con dos extractos (caros y Alternaria) en caso de que ambos sean responsables de la clnica que presenta. El tratamiento farmacolgico ser el que precise la gravedad de la rinoconjuntivitis y/o asma que presente segn los consensos establecidos.
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CASO CLNICO 4
Paciente varn de 50 aos de edad. Consulta por cuadro de prurito y eritema ocular junto a dermatitis inflamatoria eccematosa pruriginosa en zona palpebral y periorbitaria bilateral de 2 semanas de evolucin. No refiere desencadenante. Sin antecedentes similares previos. Afecto de glaucoma, por lo que est en tratamiento antiglaucomatoso con brimonidina en colirio desde hace 2 aos. No refiere contacto en las ltimas semanas con cremas u otros colirios.
EXPLORACIN FSICA
Exploracin ocular: Hiperemia conjuntival bilateral moderada Secrecin mucosa conjuntival Dermatitis eccematosa palpebral bilateral
Resto de la exploracin: Dentro de la normalidad
DIAGNSTICO CLNICO
La historia clnica y la exploracin fsica apoyan el diagnstico de dermatoconjuntivitis de contacto.
FIGURA 6
Aspecto de la dermatoconjuntivitis que presenta el paciente.
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TRATAMIENTO PAUTADO
Antihistamnico anti-H1 de segunda generacin en colirio. Corticoide tpico. Antihistamnico anti-H1 de segunda generacin oral. Retirada del colirio antiglaucomatoso de manera temporal.
EVOLUCIN
Tras el tratamiento el paciente presenta una mejora paulatina del cuadro resolvindose en 2 semanas.
ESTUDIO ALERGOLGICO
Se realizan pruebas epicutneas a batera estndar recomendada por el Grupo Espaol de Investigacin de Dermatitis de Contacto y a colirio de brimonidina (5 % en vaselina): la lectura a las 48 y 96 horas mostr positividad al colirio de brimonidina siendo negativas al resto de los alergenos testados.
1. Dermatoconjuntivitis alrgica 2. Hipersensibilidad de contacto a brimonidina
COMENTARIOS
La hipersensibilidad de contacto por frmacos es una de las causas de la dermatoconjuntivitis alrgica de contacto. En el paciente presentado en este caso clnico la brimonidina es el frmaco involucrado. El hecho de que lo hubiera tolerado durante todos los meses previos a la aparicin de la reaccin alrgica no es una paradoja; en contra de la creencia generalizada, la respuesta alrgica no se desencadena tras un primer contacto con el alergeno, sino que se precisa casi siempre una exposicin o contacto previo a partir del cual el organismo desarrolla la respuesta inmunolgica alrgica.
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Por lo tanto en este paciente el contacto previo con la brimonidina ha desencadenado una respuesta inmunolgica que se ha traducido en una reaccin alrgica tras la reexposicin al frmaco. En la dermatoconjuntivitis alrgica los frmacos ms involucrados por su frecuencia son la fenilefrina y los antibiticos en colirio o pomada. En el caso de este paciente la conducta que debe seguirse ser la evitacin de brimonidina, pautndole un frmaco antiglaucomatoso que tenga una estructura qumica molecular distinta para evitar reactividades cruzadas.
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CASO CLNICO 5
Paciente mujer de 38 aos de edad. Consulta por cuadro crnico de prurito ocular bilateral, hiperemia conjuntival y fotofobia. Adems, presenta prurito palpebral bilateral con descamacin de predominio en borde palpebral. Refiere que la sintomatologa es de larga evolucin, perenne con exacerbacin en primavera. Antecedentes personales de atopia: rinoconjuntivitis y asma bronquial, dermatitis atpica de larga evolucin.
EXPLORACIN FSICA
Exploracin ocular: Hiperemia conjuntival bilateral leve Secrecin mucosa Papilas y cicatrizacin subconjuntival en tarso superior Dermatitis eccematosa palpebral bilateral
FIGURA 7
Aspecto de la fibrosis subconjuntival que presentaba la paciente.
Exploracin cutnea:
Lesiones cutneas compatibles con dermatitis atpica en zona de flexura antecubital y popltea
Auscultacin respiratoria: Murmullo vesicular conservado. No hay ruidos sobreaadidos Rinoscopia: Resto de la exploracin: Mucosa plida edematosa Dentro de la normalidad
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DIAGNSTICO CLNICO
La historia clnica y la exploracin fsica apoyan el diagnstico de: 1. Queratoconjuntivitis atpica 2. Rinitis y asma bronquial alrgica 3. Dermatitis atpica
TRATAMIENTO PAUTADO
Antihistamnico anti-H1 de segunda generacin en colirio. Estabilizador de membrana de mastocitos en colirio.
EVOLUCIN
La sintomatologa mejor tras unos das de tratamiento, pero a los pocos meses desarroll un inicio de simblfaron inferior por lo que se instaur tratamiento con corticoesteroides tpicos en colirio durante unas semanas, retirndolos paulatinamente despus de estabilizarse el cuadro del simblfaron.
ESTUDIO ALERGOLGICO
Pruebas cutneas (prick test) a batera de aeroalergenos comunes de rea (caros, esporas fngicas y plenes ms relevantes, epitelios): positividad a caros, polen de parietaria y epitelio de perro. Pruebas epicutneas a batera recomendada por el Grupo Espaol de Investigacin de Dermatitis de Contacto: negativas.
1. Queratoconjuntivitis atpica 2. Rinocojuntivitis y asma alrgica 3. Dermatitis atpica 4. Sensibilizacin a caros, polen de parietaria y epitelio de perro
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COMENTARIOS
La paciente presenta un fenotipo tpicamente alrgico debido al condicionamiento gentico subyacente y a los factores ambientales exposicionales. Se aconsejan a la paciente normas ambientales de evitacin a los alergenos a los que est sensibilizada as como tratamiento de base por tratarse de una enfermedad crnica que puede cursar con brotes. El tratamiento con inmunoterapia especfica estara indicado en la rinoconjuntivitis y asma bronquial alrgica para aquellos alergenos relevantes en la patologa que presenta, siempre y cuando no exista un criterio de contraindicacin.
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CASO CLNICO 6
Paciente varn de 7 aos de edad. Acude por historia de prurito ocular intenso durante el ltimo ao con empeoramiento en primavera y otoo, desapareciendo los sntomas prcticamente en invierno; el prurito se acompaa de visin borrosa, sobre todo matutina que mejora al parpadear, y fotofobia leve. El paciente no presenta otra sintomatologa extraocular. No existen antecedentes personales de atopia; antecedentes familiares de atopia (su madre y hermano mayor padecen dermatitis atpica). No ha presentado otras patologas oftalmolgicas previas y no lleva correccin ptica.
EXPLORACIN FSICA
Exploracin ocular: Hiperemia mixta moderada Secrecin mucosa copiosa Numerosas papilas de ms de 1 mm en conjuntiva tarsal superior de ambos ojos Epiteliopata punteada superficial en mitad superior de la crnea de ambos ojos
DIAGNSTICO CLNICO
La historia clnica y la exploracin fsica apoyan el diagnstico de queratoconjuntivitis vernal: forma palpebral.
TRATAMIENTO PAUTADO
Estabilizador de membrana de mastocitos en colirio. Corticoesteroides tpicos en un corto perodo de tiempo. Antihistamnicos anti-H1 orales.
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FIGURA 8. Queratocojuntivitis vernal forma palpebral (aspecto macroscpico del ojo derecho y exploracin en lmpara de hendidura del ojo izquierdo del paciente).
EVOLUCIN
El prurito, secrecin y fotofobia mejoraron rpidamente al iniciar el tratamiento, por lo que se fue reduciendo la dosis de corticoesteroides dejando tan solo un tratamiento de mantenimiento con el estabilizador de membrana del mastocito tpico de forma continuada. Las papilas no suelen desaparecer completamente hasta aos despus del diagnstico, controlndose los brotes con pulsos cortos de corticoesteroides tpicos.
ESTUDIO ALERGOLGICO
Pruebas cutneas (prick test) a batera de aeroalergenos comunes de rea (caros, esporas fngicas y plenes ms relevantes, epitelios): negativos. Pruebas epicutneas a batera recomendada por el Grupo Espaol de Investigacin de Dermatitis de Contacto: negativas.
COMENTARIOS
El estudio alergolgico en este paciente es negativo. Los mecanismos fisiopatognicos subyacentes postulados en la queratoconjuntivitis vernal son mltiples, siendo el mecanismo de hipersensibilidad uno de los implicados. Con las pruebas realizadas en este paciente slo se testan unos posibles alergenos y determinadas vas afectoras y efectoras de hipersensibilidad, por lo que se ha realizado un estudio alergolgico
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bsico sin profundizar en el estudio de otras reacciones inmunolgicas involucradas. Los estudios experimentales a partir del estudio de lgrima y de la secrecin conjuntival apuntan a esclarecer el mecanismo inmunolgico de base en la queratoconjuntivitis vernal. A nivel prctico, en una queratoconjuntivitis vernal debe realizarse el estudio alergolgico, dada la gravedad potencial del cuadro, a pesar de que el rendimiento del estudio sea bajo.
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CASO CLNICO 7
Paciente mujer de 6 aos. Presenta ojos rojos y secrecin mucosa desde hace un mes, coincidiendo con el inicio de la primavera. Los padres observan que se frota mucho los ojos. La nia no presenta otra sintomatologa excepto salvas de estornudos frecuentes desde que empez con la clnica ocular. No presenta antecedentes personales de atopia; entre los antecedentes familiares de atopia destaca un hermano con rinoconjuntivitis perenne alrgica.
EXPLORACIN FSICA
Exploracin ocular: Hiperemia perilmbica de predominio superior y conjuntiva de aspecto lechoso en fondos de saco Secrecin mucosa moderada Papilas de 0,5 mm en conjuntiva tarsal superior Ndulos lmbicos blanco-rosceos ocupando los 360 grados del limbo en ambos ojos Tincin de fluorescena positiva en la superficie de los ndulos lmbicos
DIAGNSTICO CLNICO
La historia clnica y la exploracin fsica apoyan el diagnstico de: 1. Queratoconjuntivitis vernal: forma lmbica 2. Rinitis persistente moderada alrgica
TRATAMIENTO PAUTADO
Estabilizador de membrana de mastocitos en colirio. Corticoesteroides tpicos.
92
FIGURA 9
Aspecto de los ndulos lmbicos que presentaba la paciente.
EVOLUCIN
La sintomatologa de la paciente mejor mucho despus de una semana de tratamiento, desapareciendo el picor y los ndulos lmbicos, por lo que se retir el tratamiento con corticoides y se mantuvieron los inhibidores de la desgranulacin durante dos meses. Despus de este tiempo se retir el frmaco y los sntomas no recidivaron hasta la primavera siguiente, momento en el que se controlaron con el mismo tratamiento.
ESTUDIO ALERGOLGICO
Pruebas cutneas (prick test) a batera de aeroalergenos comunes de rea (caros, esporas fngicas y plenes ms relevantes, epitelios): positividad a polen de platanus.
93
Pruebas epicutneas a batera recomendada por el Grupo Espaol de Investigacin de Dermatitis de Contacto: negativas.
1. Queratoconjuntivitis vernal: forma lmbica 2. Rinitis persistente moderada alrgica 3. Sensibilizacin a polen de platanus
COMENTARIOS
La sensibilizacin de la paciente al polen de platanus (rbol que poliniza en marzo y abril) provoca la sintomatologa rintica que presenta, pudiendo tener tambin un papel importante en la queratoconjuntivitis vernal que, segn lo referido en el caso clnico anterior, depende de varios mecanismos fisiopatognicos subyacentes. El tratamiento con inmunoterapia especfica sera una correcta eleccin para el tratamiento de la rinitis en esta paciente, puesto que con ella se previene no solamente la progresin de la enfermedad alrgica a una mayor gravedad u otra afectacin sino la aparicin de los sntomas actuales. En cuanto a la queratoconjuntivitis vernal que presenta la paciente, con la inmunoterapia especfica trataramos aquellos procesos inmunolgicos en los que hay involucrada una reaccin de hipersensibilidad IgE mediada contra el polen de platanus.
94
CASO CLNICO 8
Paciente mujer de 28 aos. Presenta desde hace unos meses sensacin de cuerpo extrao y secrecin copiosa matutina que le impide ver correctamente durante unos minutos hasta que no la retira o parpadea. Al colocarse sus lentes de contacto la sintomatologa empeora y la secrecin mucosa persiste a lo largo del da. No refiere antecedentes oftalmolgicos de inters; utiliza el mismo tipo de lentes de contacto blandas desde hace 15 aos. No establece estacionalidad en la aparicin de los sntomas. No presenta historia personal ni familiar de atopia.
EXPLORACIN FSICA
Exploracin ocular: Hiperemia conjuntival leve Secrecin mucosa copiosa Papilas de 0,5 mm de dimetro en conjuntiva tarsal superior de ambos ojos
FIGURA 10
Cojuntivitis papilar gigante moderada (imagen cedida por la Dra. A. Galn Terraza).
DIAGNSTICO CLNICO
La historia clnica y la exploracin fsica apoyan el diagnstico de conjuntivitis papilar gigante.
95
TRATAMIENTO PAUTADO
Estabilizador de la membrana del mastocito tpico. Retirada de las lentes de contacto.
EVOLUCIN
La sintomatologa mejor paulatinamente al retirar las lentes de contacto, pero las papilas tardaron meses en desaparecer.
ESTUDIO ALERGOLGICO
Pruebas epicutneas a batera recomendada por el Grupo Espaol de Investigacin de Dermatitis de Contacto: positividad a sulfato de nquel y thiomersal.
1. Conjuntivitis papilar gigante 2. Hipersensibilidad de contacto a thiomersal y sulfato de nquel
COMENTARIOS
En la conjuntivitis papilar gigante se han involucrado como posibles mecanismos fisiopatognicos a factores mecnicos y factores inmunolgicos. En el caso de esta paciente el no usar las lentes de contacto durante una temporada pudo mejorar el factor mecnico, aunque debera tenerse en cuenta que la evitacin del thiomersal, conservante presente en la solucin de conservacin de las lentes de contacto de la paciente, tambin ha podido tener una relevancia importante en la no reaparicin de las lesiones. La paciente pudo utilizar lentes de contacto rgidas gas permeables unos meses despus sin aparecer la sintomatologa hasta el momento actual. La hipersensibilidad de contacto a sulfato de nquel es un hallazgo que no guarda relacin en esta paciente con la conjuntivitis papilar gigante. Esta hipersensibilidad sera la causante de las dermatitis de contacto secundarias al contacto con metales que lo contengan, tal y como ocurre hasta en el 20 % de mujeres.

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ELENA ARRONDO MURILLO

Mdico Adjunto. Servicio de Oftalmologa. Hospital Mtua de Terrassa

Jefe de Servicio. Servicio de Alergia. Institut Universitari Dexeus. Barcelona

Mdico Adjunto. Servicio de Alergia. Hospital General de Castelln

Jefe de Servicio. Servicio de Oftalmologa. Hospital Mtua de Terrassa

Mdico Adjunto. Servicio de Alergia. Institut Universitari Dexeus. Barcelona

Mdico Adjunto. Servicio de Oftalmologa. Hospital Mtua de Terrassa

Unidad de Botnica. Universitat Autnoma de Barcelona Imgenes polen:

Unidad de Botnica. Universitat Autnoma de Barcelona

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