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Repblica Federativa do Brasil Ministrio da Sade 1 Tipo de Notificao

SINAN
SISTEMA DE INFORMAO DE AGRAVOS DE NOTIFICAO

FICHA DE NOTIFICAO
1 - Negativa Dados Gerais 2 Agravo/doena 2 - Individual 3 - Surto 4 - Inqurito Tracoma 3 Data da Notificao

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4 UF 5 Municpio de Notificao Cdigo

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Cdigo (IBGE) 7 Data dos Primeiros Sintomas

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6 Unidade de Sade (ou outra fonte notificadora)

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8 Nome do Paciente Notificao Individual
1 - Hora 2 - Dia 3 - Ms 4 - Ano

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9 Data de Nascimento

10 (ou) Idade

11 Sexo M - Masculino
F - Feminino I - Ignorado

12 Gestante

1-1Trimestre 2-2Trimestre 4- Idade gestacional Ignorada 9-Ignorado

3-3Trimestre 5-No 6- No se aplica

13 Raa/Cor
1-Branca 4-Parda 2-Preta 3-Amarela 5-Indgena 9- Ignorado

14 Escolaridade

0-Analfabeto 1-1 a 4 srie incompleta do EF (antigo primrio ou 1 grau) 2-4 srie completa do EF (antigo primrio ou 1 grau) 3-5 8 srie incompleta do EF (antigo ginsio ou 1 grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginsio ou 1 grau) 5-Ensino mdio incompleto (antigo colegial ou 2 grau ) 6-Ensino mdio completo (antigo colegial ou 2 grau ) 7-Educao superior incompleta 8-Educao superior completa 9-Ignorado 10- No se aplica

15 Nmero do Carto SUS os 17 Data dos 1 Sintomas do 1 Caso Suspeito

16 Nome da me

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19 Local Inicial de Ocorrncia do Surto

Notificao de Surto

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18 N de Casos Suspeitos/ Expostos

3 - Creche / Escola 1 - Residncia 2 - Hospital / Unidade de Sade 6- Restaurante/ Padaria 4 - Asilo 5 - Outras Instituies (alojamento, trabalho) (similares) 9- Casos Dispersos Pelo Municpio 7 - Eventos 8 - Casos Dispersos no Bairro 10 - Casos Dispersos em mais de um Municpio 11 - Outros Especificar _____________________ Cdigo (IBGE) 22 Distrito

20 UF 21 Municpio de Residncia

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Dados de Residncia 23 Bairro 25 Nmero 21 24 Logradouro (rua, avenida,...) 26 Complemento (apto., casa, ...) 29 Ponto de Referncia 32 Zona 1 - Urbana 2 - Rural 3 - Periurbana 9 - Ignorado

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Cdigo 27 Geo campo 1 30 CEP

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28 Geo campo 2 31 (DDD) Telefone

33 Pas (se residente fora do Brasil)

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Notificante

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Municpio/Unidade de Sade

Nome

Funo

Assinatura SVS 17/07/2006

Notificao

Sinan NET

DADOS COMPLEMENTARES
(ANOTAR TODOS OS DADOS DISPONVEIS NO MOMENTO DA NOTIFICAO )

01 Data da coleta da 1 amostra da sorologia

02

Data da coleta da 1 amostra de outra amostra

03 Especificar tipo de exame :

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Notificao Individual

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05 Contato com caso semelhante ? 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado

04 bito ? 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado 06 Presena de exantema ? 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado 09 Foi realizado lquor ? 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado 11 O paciente tomou vacina contra agravo notificado neste impresso? 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado 15 UF 16 Muncipio do hospital 07

Data do incio do exatema

08

Presena de petquias ou sufuses hemorrgicas ? 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado

10 Resultado da bacterioscopia :

12 Data da ltima dose tomada 13 Ocorreu hospitalizao ?

14 Data da hospitalizao

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1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado 17 Nome do hospital

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Cdigo (IBGE)

Cdigo

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Notificao Surto

18 Hipteses diagnsticas no momento da notificao 1 Hiptese Diagnstica - CID 10:____________________________________________________________________________________ 2 Hiptese Diagnstica - CID 10:____________________________________________________________________________________ 19 Local provvel de infeco (classificao provisria ) Pas:_________________________________________ Distrito :_______________________________________ UF

Local prov. infeco

Municpio:______________________________________ Bairro:__________________________________________

Dados Complemetares/ Notificao

SVS 17/07/2006