SEMIOLOGIA

OFTALMOLÓGICA
OFTALMOLOGIA - JAMES MARCHIORI E CÉSAR SILVEIRA
GABRIEL ALMEIDA GODOLPHIM – ATM 2023/1 B
ANAMNESE OCULAR
• É uma etapa de suma importância,
visto que fornece dados que
sugerem a causa e o diagnóstico
da doença (cada queixa deve ser
detalhada avaliando início, duração,
impacto funcional e peculiaridades);
• Importante caracterizar se os
sintomas se manifestam de forma
aguda ou insidiosa, se são uni ou
bilaterais, se houve história de
trauma ocular e se há
manifestações extraoculares
associadas (como cefaleia, vômitos,
paralisias etc.).
QUEIXAS PRINCIPAIS
• PERDA VISUAL: súbita ou insidiosa?
Transitória ou permanente? Monocular ou Catarata:
binocular? Central ou periférica? Visão importante
causa de perda
próxima ou à distância? Melhora com visual insidiosa
óculos? Associada com dor ou flashes de monocular
luz?
• Perda súbita monocular: costuma estar
associada com inflamações ou traumas,
como nos casos de ceratite, uveíte anterior,
glaucoma, hemorragia vítrea, oclusão Uveíte anterior:
vascular, neurite óptica (a perda binocular é importante
mais rara); causa de perda
visual súbita
• Perda insidiosa monocular: doenças monocular
crônicas como catarata, glaucoma e
opacidades corneanas.
QUEIXAS PRINCIPAIS
• Perda insidiosa binocular: qualquer doença
ocular provavelmente desenvolvida em tempo
variável entre um olho e outro;
• Perda visual transitória: amaurose fugax
(turvação visual a não percepção luminosa que
dura segundos a minutos). Causada por doenças
oclusivas da carótida interna com espasmos da
artéria oftálmica (responsável por nutrir o nervo
óptico) e anormalidades do arco aórtico;
• Diminuição da visão central: patologias oculares
pré-quiasmáticas (envolvem a mácula – sugere
degeneração macular senil e toxoplasmose);
• Diminuição da visão periférica: sugere glaucoma
(degeneração de fibras da retina periférica/extra-
mácula) ou patologia central (quiasmática ou
retroquiasmática).
QUEIXAS PRINCIPAIS
• DIPLOPIA (visão dupla)
• Monocular: persiste mesmo quando se
oclui um dos olhos, sugerindo doenças
como erros de refração, catarata,
astigmatismo e ceratocone;
• Binocular: desaparece quando um dos
olhos é ocluído, fato decorrente da
perda de fusão entre as imagens dos
dois olhos por paralisias ou paresias da
musculatura extrínseca do globo
ocular.
QUEIXAS PRINCIPAIS
• DIPLOPIA BINOCULAR
• Paralisia do terceiro par (oculomotor): visão
dupla horizontal, ptose (queda da pálpebra),
exotropia (estrabismo divergente) e dilatação
pupilar. Causas – aneurismas, doenças
microvasculares, traumas;
• Paralisia do quarto par (troclear): visão dupla
vertical e torcicolo (pela tentativa de
acomodação). Causas – trauma, doenças
microvasculares, doenças desmielinizantes;
• Paralisia do sexto par (abducente): diplopia
horizontal sem movimentação lateral (é a mais
comum). Em adultos, causada por traumas e
doenças microvasculares. Nas crianças, as causas
mais comuns são glioma, trauma e quadros pós-
virais.
REVISÃO – INERVAÇÃO
• NERVOS CRANIANOS RELACIONADOS DIRETA
OU INDIRETAMENTE COM A VISÃO:
• II PAR – ÓPTICO: sensibilidade especializada da
visão;
• III PAR – OCULOMOTOR: adução, inferiorização e
superiorização do globo ocular, abertura da
pálpebra e contração pupilar;
• IV PAR – TROCLEAR: auxilia na rotação do olho;
• V PAR – TRIGÊMEO: ramo oftálmico confere
sensibilidade ao olho;
• VI PAR – ABDUCENTE: abdução do olho;
• VII PAR – FACIAL: fechamento da pálpebra.
QUEIXAS PRINCIPAIS
• DOR: ocular ou orbitária, associada a halos
de luz, diminuição da acuidade visual,
cefaleia, vômitos, agravada ou não pela
movimentação ocular ou pelo esforço visual Conjuntivite:
(astenopia); hiperemia
generalizada
• FOTOPSIAS: percepção de luzes/flashes
em ambientes escuros ou com os olhos
fechados (indicador de descolamento de
retina, visto que é um processo que gera
estímulo mecânico interpretado como luz Uveíte
no córtex); anterior:
• HIPEREMIA: pode ser localizada ou hiperemia
predominante
generalizada (sugerindo diferentes no limbo
patologias, como conjuntivite e uveíte –
hiperemia localizada no limbo).
QUEIXAS PRINCIPAIS
• SECREÇÃO OCULAR: aquosa, mucosa,
purulenta, membranosa etc.;
• EPÍFORA: deficiência no sistema de
drenagem da lágrima, causando acúmulo sem
aumento na produção);
• QUEMOSE: edema de conjuntiva, sugerindo
conjuntivite alérgica;
• OUTRAS QUEIXAS: fotofobia, proptose
(protrusão do globo ocular), olho seco,
metamorfopsia (percepção equivocada das
formas dos objetos), halos de luz, moscas
volantes etc.

QUEMOSE CONJUNTIVAL
ANAMNESE OCULAR
• TRATAMENTOS OCULARES
ANTERIORES: uso de óculos,
instalação de colírios (atenção para
corticoesteroides – efeitos colaterais
como catarata, glaucoma etc.),
cirurgias oculares prévias, uso de
lentes de contato, realização de laser
etc.;
• CONDIÇÕES SISTÊMICAS:
hipertensão, diabetes, cardiopatias,
lúpus, neoplasias, tuberculose, sífilis,
HIV, tabagismo e etilismo;
• HISTÓRICO FAMILIAR: casos de
estrabismo, glaucoma, descolamento
de retina e cegueira.
EXAME FÍSICO OFTALMOLÓGICO
• EXAME OCULAR EXTERNO
• INSPEÇÃO: supercílios (posição, cicatrizes,
ferimentos), órbita (proptose, enoftalmia,
tumorações), pálpebras (nodulações na pele,
edema, ptose, malformações), fenda
palpebral (tamanho e simetria), cílios (cor,
quantidade, crostas, secreção, direção –
triquíase quando estão voltados para a
córnea), bulbo ocular (hiperemia,
lacrimejamento, turvação, feridas) etc.;
• PALPAÇÃO: lesões nodulares palpebrais,
tumorações na topografia do aparelho
lacrimal, crepitação de tecido subcutâneo
(indica trauma orbitário).
EXAME FÍSICO OFTALMOLÓGICO
• ACUIDADE VISUAL: realizada com o auxílio de
diversas tabelas, sendo a de Snellen a mais comum. O
paciente fica em uma distância de 3-6 metros
(dependendo da tabela), realiza a oclusão de um olho
por vez (sem comprimir) e faz a leitura da tabela;
• A acuidade deve ser medida sem o auxílio dos óculos e,
posteriormente, com eles (se o paciente faz uso deles).
A medida da acuidade é expressa por uma fração,
sendo o normal 20/20 (20/200, por exemplo, indica
que o paciente lê em uma distância de 20 pés o que Refrator de
um indivíduo saudável leria a 200 pés); Greens (acima) e
teste de Snellen
• Após a avaliação, corrige-se a acuidade visual por de acuidade
meio do refrator automático ou refrator de Greens visual (ao lado)
(mede a adequação óptica da retina), sugerindo o grau
corrigido e erro de refração de cada paciente.
EXAME FÍSICO OFTALMOLÓGICO
• AVALIAÇÃO DA MOTILIDADE OCULAR
EXTRÍNSECA
• Reflexo corneano: após projetar a luz de uma
lanterna na glabela, avalia-se o reflexo luminoso
nos olhos do paciente (que devem ser simétricos
em relação à pupila nos dois olhos, sem desvios);
• Testes de oclusão: permitem avaliar de forma
mais completa os desvios oculares pela
diferenciação entre tropias e forlas. A tropia é o
desvio manifesto (desvio já é percebido no
reflexo corneano de luz), enquanto a forla é a
tendência dos olhos desviarem quando se
quebra a fusão (oclusão de um dos olhos);
• Testes de posição: avaliação da musculatura
extrínseca por meio da associação músculo-
movimento (nove posições para avaliar o
TESTES DE POSIÇÃO
funcionamento dos pares cranianos).
EXAME FÍSICO OFTALMOLÓGICO
• EXAME DAS PUPILAS: as pupilas normais são dois
círculos negros, do mesmo tamanho, cada uma
localizada no centro da íris de cada olho e sua função
Reflexo
é graduar a iluminação recebida pela retina; vermelho
• Exame do reflexo vermelho: realizado pelo pediatra normal:
no RN, utiliza-se um oftalmoscópio direta para bilateral e
simétrico
iluminar a glabela enquanto observa-se a presença
de reflexo vermelho simultaneamente nos dois
olhos;
Reflexo
• A assimetria ou ausência do reflexo vermelho anormal:
sugere bloqueio à passagem da luz ou que existe assimétrico,
algo não vermelho na retina, como nos casos de ausente ou
opacidade corneana, catarata (opacidade do presença de
cristalino), alterações vítreas e massas brancas na leucocoria
(branco)
retina (leucocoria – reflexo branco-, pode indicar
retinoblastoma ou cegueira).
EXAME FÍSICO OFTALMOLÓGICO
• Reflexo pupilar à luz: o exame da reação das
pupilas ao estímulo luminoso (reflexo fotomotor)
auxilia muito no diagnóstico de condições que
diminuam a visão do paciente, sem contar que
também conferem avaliação da inervação ocular;
• Em ambientes iluminados, as pupilas se
contraem (ação do parassimpático) e, em
ambientes escuros, se dilatam (ação do
simpático). Além disso, elas se contraem quando
focalizamos objetos que estão perto
(acomodação pupilar – independe da luz);
• Ao se iluminar um dos olhos, deve haver
contração da pupila iluminada (reflexo direto) e
da pupila do olho contralateral (reflexo
consensual) – isso ocorre pelo cruzamento das Além disso, deve-se avaliar se ambas as pupilas
fibras aferentes no quiasma óptico, havendo são do mesmo tamanho (isocoria) ou de tamanhos
resposta eferente para ambos os olhos. O diferentes (anisocoria), se possuem contorno
mesmo deve ocorrer em mesma intensidade no regular e se as íris têm a mesma coloração
outro olho.
EXAME FÍSICO OFTALMOLÓGICO
• TONOMETRIA: avaliação da pressão intraocular;
• A pressão intraocular depende do fluxo de
produção e de drenagem do humor aquoso,
variando, em geral, de 11 a 21 mmHg. Pode ser
avaliada de maneira subjetiva ou objetiva;
• Avaliação subjetiva: tensão óculo-digital (utiliza-
se os dedos do examinador para comparar as
pressões dos dois olhos – consistência pétrea
sugere elevação da pressão ocular e glaucoma);
• Avaliação objetiva: tonometria de Goldman
(avalia a pressão ocular ao aplanar a superfície do
olho – deve-se estar atento a possíveis erros de
avaliação, como oclusão das pálpebras, excesso
de fluoresceína e alterações na rigidez corneana,
tanto se for fina ou grossa demais).
EXAME FÍSICO OFTALMOLÓGICO INDIRETA

• FUNDOSCOPIA/OFTALMOSCOPIA/EXAME
DE FUNDO DE OLHO: possibilita a
visualização da retina e seus componentes
(vasos, disco óptico e mácula). De acordo
com a técnica e aparelho utilizado, pode ser
uma técnica direta ou indireta;
• Oftalmoscopia direta: feita com o auxilio do
oftalmoscópio direto. Com o paciente
fixando um ponto à sua frente com o olhar, o
examinador se aproxima da pupila com o
aparelho, procurando visualizar no aumento a DIRETA
retina, disco óptico, vasos e a mácula;
Os exames podem ser realizados com ou sem midríase
• Oftalmoscopia indireta: utiliza-se a lâmpada (no entanto, com a pupila dilatada visualiza-se 50% do
de fenda e o capacete de Skepens. O exame fundo de olho – sem dilatação, apenas 15%). Dá-se
permite a visualização ampliada da retina, não preferência a colírios parassimpaticolíticos (bloqueiam
sendo útil, portanto, para visualização de a miose, dilatando a pupila) – evitando-se efeitos
detalhes e alterações mais sutis. adversos dos simpaticomiméticos.
OFTALMOSCOPIA DIRETA
• I) Avalia-se o olho direito do paciente com o
olho direito e a mão direita do examinador (e
vice-versa). Deve-se identificar uma veia e
seguir seu trajeto em direção proximal,
localizando o disco óptico (local onde as veias
retinianas saem do globo ocular);
• Disco óptico: sempre avaliar coloração, nitidez,
tamanho e profundidade da escavação. É uma
estrutura circular de coloração rosada
levemente pálida. Costuma ter 1,5mm de
diâmetro, com região central deprimida
(escavação fisiológica) e limites precisos. Dele
partem os vasos retinianos;
• Vasos retinianos: as veias costumam ser mais
escuras e calibrosas (seu diâmetro é 1,5X maior
Em condições normais, as artérias cruzam as
que o arterial). A pulsação venosa é normal,
mas a arterial, não (sugere aumento da pressão veias superficialmente sem comprimi-las
intraocular e oclusão carotídea).
OFTALMOSCOPIA DIRETA
• II) Após a avaliação do disco óptico, procura-se a
mácula lútea lateralmente ao disco (mácula é
mais temporal);
• Mácula lútea: rica em pigmento xantofílico, é
mais escura que a retina a sua volta, tendo
coloração marrom-avermelhado em indivíduos
jovens. Nela há uma concentração de cones e
ausência de bastonetes, sendo ela responsável
pela visão central, detalhada e a cores;
• A distância entre ela e o disco óptico costuma
ser de dois diâmetros do disco em direção
temporal. Além disso, é uma estrutura
avascular (irrigada pela coroide
posteriormente); portanto, vasos não devem
passar pela sua frente.
OFTALMOSCOPIA DIRETA

Alteração comum: retinopatia diabética

OFTALMOSCOPIA NORMAL (OLHO
(microaneurismas e sangramento retiniano
ESQUERDO)
com exsudato duro em torno da mácula)