Ao: HOSPITAL DO AMOR DE BARRETOS-SP

Eu, IZABEL CRISTYNA VIEIRA SALES, paciente deste hospital, solicito o

laudo da TC Trio realizada em novembro de 2022, assim como solicito o
preenchimento do relatório de Contra-Referência (em anexo), sendo este
necessário para que eu possa solicitar ao TFD a passagem de retorno ao meu
destino após a realização de meus exames no dia 15/03/2023. Autorizo ao
médico responsável acesso as informações de meu prontuário e estado de
saúde nele contido.

RG: 860032 SESDEC-RO

CPF: 828.797.372-49
RH: 14-03607
Data Nascimento: 22/10/1984
Nome da mãe: Sandra Maria de Oliveira Sales

Sem mais para o momento,

Ariquemes, 07 de março de 2023.

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Izabel Cristyna Vieira Sales