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PREFEITURA MUNICIPAL DE SANTA HELENA – MA

SECRETARIA MUNICIPAL DE EDUCAÇÃO - SEMED

RELATÓRIO PARA TRIAGEM

Nome do (a) aluno (a): _________________________________________________________________


Escola: _______________________________________ Ano letivo: ____________________________
Data de nascimento: _______________________ Idade:________________________
Nome do principal responsável: __________________________________ Telefone: _______________
O principal problema é: ( ) comportamental ( ) aprendizagem ( ) linguagem
FAVOR PREENCHER TODOS OS CAMPOS.

Tipo de problema comportamental Intensidade do problema


Nem um Só um
Bastante Demais
pouco pouco
Agitação motora/ hiperatividade
Apatia/desinteresse
Agressividade
Falta de atenção, "desligado"

Tipo de dificuldade de aprendizagem Intensidade do problema


Nem um Só um
Bastante Demais
pouco pouco
Aspecto cognitivo - (Língua Portuguesa – leitura e escrita)
Dificuldade para escrever (cópia)
Dificuldade para escrever (ditado)
Obedece corretamente aos espaços entre as letras
Apresenta boa caligrafia
Dificuldade para leitura
Dificuldade de interpretação de texto
Aspecto cognitivo - (Matemática)
Conhece os números
Resolve operações matemáticas simples, resolução
de problemas simples
Realiza as 4 operações
Realiza cálculos mentais
Reconhece as formas geométricas
Dificuldade de memorização
Noção de maior/ menor

Tipo de dificuldade de linguagem Intensidade do problema


Nem um Só um
Bastante Demais
pouco pouco
Fala sem sentido, descontextualizado.
Troca de letras FN TD PB ao falar ou escrever

Rua Coronel Gustavo – S/Nº. – Centro – Santa Helena – MA – CEP: 65.208-000 – E-mail: semedshma@gmail.com – Tel. Fixo: (98) 3382-1254
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Dificuldade em entender o que lhe é falado
OBS: GAGUEIRA, "LINGUA PRESA". PROBLEMAS DE VOZ, FALAR ERRADO... DEVEM SER
ENCAMINHADOS PARA OUTROS SERVIÇOS DE FONOAUDIOLOGIA ATRAVES DA UNIDADE BÁSICA
DE SAÚDE OU PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA.

Outras dificuldades observadas Intensidade do problema


Nem um Só um
Bastante Demais
pouco pouco
Dificuldade na coordenação motora
Dificuldade no equilíbrio
Conhece as cores primárias e secundárias

Há quanto tempo os sintomas vêm sendo observados?


Acriança já tem algum diagnostico médico, psicológico ou pedagógico? ( ) sim ( ) não
Em caso positivo qual? __________________________________________________________
A criança faz reforço na escola (ou fora da escola)? ( ) sim ( ) não
Hipótese de Aquisição: ( ) pré-silábica ( ) silábica ( ) silábica com valor sonoro
( ) silábica e alfabética ( ) alfabética

A escola considera a criança: ( ) pouco defasada ( ) defasada ( ) muito defasada

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