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  • Goodman Quimioterápicos

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    Secao Quimioterapia das doencas microbianas Capitulo 48. Capitulo 49. Capitulo 50. Capitulo 51. Capitulo 52. Capitulo 53. Capitulo 54, Capitulo 55. Capitulo 56. Capitulo 57. Capitulo 58, Capitulo 59. Princfpios gerais do tratamento antimicrobiano / 1365 Quimioterapia da malaria / 1383 Quimioterapia das infeccdes por protozodrios: amebiase, giardiase, tricomoniase, leishmaniose e infeccdes por outros protozoarios / 1419 Quimioterapia das infeccdes por helmintos / 1443 Sulfonamidas, trimetoprima-sulfametoxazol, quinolonas @ agentes para infecgdes do trato urinario / 1463 Penicilinas, cefalosporinas e outros antibidticos B-lactamicos / 1477 Aminoglicosideos / 1505 Inibidores da sintese de proteinas e agentes antibacterianos diversos / 1521 Quimioterapia da tuberculose, complexo Mycobacterium avium e hanseniase / 1549 Agentes antifiingicos / 1571 Agentes antivirais (nao retrovirais) / 1593 Agentes antirretrovirais e tratamento da infeccdo pelo HIV / 1623, Principios gerais do tratamento Capifu!d Tawanda Gumbo BASES CIENTIFICAS DA QUIMIOTERAPIA ANTIMICROBIANA ‘Uma revolugio importante ao entendimento da natureza pelos seres humanos foi a teoria microbiana das doengas, baseada nos trabalhos de Louis Pasteur e Robert Koch, ‘que correlacionaram microrganismos especificos com doengas bem definidas (Koch, 1876; Pasteur, 1861). A ‘quimioterapia moderna esta baseada nessa teoria, consi- derada radical para a época. A teoria microbiana desen- volveu-se expressivamente ao longo do século XX com a identificagdo e a caracterizagao de muitos patégenos microbianos ¢ scus mecanismos patogenéticos ¢ a in- trodugdo dos agentes antimicrobianos. Com a utilizago desses farmacos, surgiram problemas como definigao dos esquemas mais apropriados, resisténcia antimicro- biana, interagdes farmacolégicas ¢ toxicidade Embora os antimicrobianos constituam um grupo ‘numeroso de férmacos com estruturas diversas e inime- ros mecanismos de ago contra bactérias, virus, fungos € parasitos, ainda assim é possivel elaborar generaliza- «es quanto aos aspectos mais importantes relativos 4 utilizagdo destes férmacos. Este capitulo revisa as classes gerais dos agentes antimicrobianos, seus mecanismos de agdo, os mecanismos da resisténcia ¢ os padrdes de ati- Vidade microbicida das diferentes classes de firmacos, Além disso, 0 capitulo analisa os principios da sclegio adequada do antibidtico, da dose, do esquema posolé- gico e do tipo de tratamento antimicrobiano. Os Capitu- los 49 a 59 descrevem as propriedades farmacolégicas as indicagdes de cada classe de antimicrobianos. Classes e ages dos antimicrobianos. Os microrganismos importantes sob a perspectiva médica podem ser classi- ficados em quatro grupos gerais: bactérias, virus, fungos € parasitos. A primeira classificagao geral dos antibidti- cos corresponde diretamente a essa divisio, de modo que temos ftirmacos (1) antibacterianos, (2) antivirais, (3) an- tiflingicos e (4) antiparasitirios. Em cada uma desses gru- ‘pos gerais, os frmacos so subdivididos com base em suas propriedades bioquimicas. As moléculas antimicrobianas devem ser entendidas como ligandos, cujos receptores antimicrobiano so proteinas microbianas. O termo farmacéforo introdu- ido inicialmente por Ehrlich define a molécula quimica ativa do firmaco, que liga-se a0 receptor microbiano. As proteinas microbianas atingidas pelo antibistico so componentes essenciais das reages bioquimicas dos mi- 1:1; ea inezolids de 24-4,2:1 (Kiem e Schentag, 2008) ‘Outros compartimentos importantes que requerem penetra ‘slo especial dos firmacos slo as vegetagdes © a biopelicula endo- ‘irdicas formadas pelas bactérias € pelos fungos nos dispositivos prostéticos como valvas cardiacas atificiis, cateleresintravascu- Tres de longa permanéncia, proteses do quadril e dispositivos para {ixagdo interna das fraturas ésseas. As biopeliculas bacterianas ¢ fingicas sto formadas por colénias de clulas de crescimento lento, revestidas por uma matriz de exopolimero, O exopolissacarideo tem ‘carga negaivae isto impede que os antbidticos com cargas posit- vas alcancem seus alvos. Essa bareiafisica dificult a difusto das moléculas dos antimierobianos que, em alguns casos, fam reidas ‘em seu interior (Lewis, 2001). Para que sejam eficazes contra as infeegdes desses compartimentos, os antibidticos precisam penetrar nna biopelicula eatravessar as barreiras endotliais, Compartimentos farmacocinéticos. Depois que um anti- bistico penetrou no foco infeccioso, ele pode ficar sueito 0s processos de distribuigao ¢ eliminago, que so dife- rentes dos que ocorrem no sangue. Os locais nos quais os perfis de concentragdo-tempo diferem entre si sio considerados como compartimentos farmacocinéticos separados ¢, por esta razo, 0 corpo humano é entendido como multicompartimental. A concentragdo do antibi tico em cada compartimento ¢ supostamente homogénea. ‘Quando dois compartimentos tém perfis de concentragdo semelhantes, estes dois podem ser considerados como compartimento tinico. As concentrages dos antibist cos podem ser analisadas com base em qualquer nimero desses compartimentos, mas o melhor nimero é esco- Ihido com base na menor quantidade de compartimentos ‘que podem explicar adequadamente os resultados. Esse modelo também ¢ definido como aberto ou fechado; 0 ‘modelo aberto ¢ aquele a parti do qual o férmaco é eli- rminado do organismo (p.ex.,rins). A ordem do processo também deve ser especificada (Capitulo 2): um processo de primeira ordem correlaciona-se diretamente com a concentragio do firmaco D, ou [D]}, em contraste com a ordem zero, que é independente da (D] e reflete um proceso que fica saturado com os niveis ambientes do farmaco (p. ex.,eliminagGo do etanol; Capitulo 23). Suponhamos que um pacientetenha pneumonia causada por ‘um patdgeno presente no liquido de revestmento do epitlio respira- ‘6rio (LRER).O pacienteingere um anibidtico que é absorvido pelo trato GI (g) para a corrente sanguinea ou para compartimento cen teal (compartimento 1) por uma cinética de primeira ordem. Nesse processo, « constante de transferéncia do tato GI para o compati= ‘mento central & conhecida como canstante de absorgdoe designada pelo termo ky Em seguida,o antibidtico presente no compartimento ‘central € iberado para 0s pulmées, onde penetra no LRER (com- partimento 2). Contudo, © farmaco também penetra nos outros te- idos eorporais peiférices 20 foeo infeccioso, que slo conhocidos ‘como compartimento periferico (compartimento 3). Desse modo, temos quatro compartimentos(inluindo g), cada qual com seu pe fil proprio de concentragso-tempo, eonforme se pode observat na Figura 48-2. A penetrapio do antibidtico do compartimento 1 para 2 depende dos fatores de penetraso descrtos antes © & definida pela onstante de transferéncia ky. Entetanto,o fi distribuido do compartimento 2 de volta ao 1, um processo defnido pela constante de trnsferénca ky, Um processo semelhante entre 0 sangue © 0s tecidos perfricos resulta nas constantes de transferéncia kjse ky. © antbidtico também pode ser eiminado do corpo (te sistema aberto) pelos pulmdese por outtosteeidos peifericos(p.ex., Fins ofigado) a ume taxa proporcional & concentra, ‘As concentragoes do antibidtico em cada compartimento alteram-se com 0 tempo, As alteragdes das quantidades do anti- bidtico em cada compartimento ao longo do tempo slo descritas or equagées diferenciais padronizadas (Gibaldi ¢ Perrier, 1975) Se X fora quantidade do antibistico num eompartimento, SCL for 1 depuragdo do firmaco e V, for 0 volume do compartimento cen- tral, entio as equagdes para 0 compartimento de absorgdo (Equagto 48-2), 0 compartimento central (Equagao 48-3), 0 focoinfeccioso ‘ou compariimento 2 (Equagdo 48-4) ¢ 0 compartimento peiférico (Equago 48-5) seriam as seguintes: yaco também & re- Oia K +X, i= Ky Bey SCL) + Ruy Kis) 2X + Ry eXyt Kay (Equagio 48-3) Aiyldt~ Ky eX Ky 0X Equagto 48-4) id= Kye Ky Ky Xs (Equasio 48-2) (Equacio 48-5) Esses modelos foram utilizados em combinagio com fat macocindtica populacional para descrever © models timicrobianos usados para tatar bactéras, fungos, virus e parasitos (Hope e cols, 2007; Taming e cols, 2008, Wilkins e cols, 2008, ‘Zhou ecols., 1999), [Nos ilimos anos, modelos semimecanicistas elacionaram a resposta do patogeno com as concentragies do ss compartimentos farmacocinsticos nos modelos patolégicos pré- clinicos e na populagto de pacientes (Gumbo e cols, 2006; Jambe «cols, 2003; Neumann ¢ cols, 1998; Pukrittayakamee e cols. 2003, Talal e cols, 2006). Os patégenos presentes em um ou mais 10 vezes sio classifica- dos como “resistentes” (Hanna ¢ D°Aquila, 2001). Outra aplicagdo da Clea viral ¢ estabelecer 0 quociente inibité- rio (Ql). O QI representa a razdo entre a concentragio plasmatica do antiviral ¢ a Clg. O QI fenotipico éa razao entre a concentragao plasmatica minima ¢ a Cley Atualmente, 0s testes genotipicos so recursos padroniza- ‘dos para 0 manuseio do HIV em muitas partes do mundo, embora raramente sejam wtilizados na pritica clinica em razfo da escastez de recursos, Os testes mais simples avaliam a existéncia de muta- ‘es associadas& perda da eficicia de um firmaco. Essa perda de cticicia significa que o microrganismo é “resistente” ao firmaco, ‘que no deve ser usado para trataro paciente, A inexisténcia de ‘mulages significa que o Farmaco tem probabilidade maior de atuar contra 6 patégeno. Contudo, existem algumas situages no tratamento antiretroviral, nas quais a existéncia dessas mutagies pode paradoxalmente resultar na escolha do firmaco como parte do tratamento combinado. Um exemplo famoso sio os inibidores ‘da transeriptase reversa idovudina (AZT) ¢ amivudina (3TC) uti- lizadas no tratamento do HIV-1, no qual uma mutagdo MI84V que ‘causa resisténcia a 3TC aumenta em 10 vezes a sensibilidade do virus zidovudina (AZT). Desse modo, embora a existéncia de ‘uma mutagdo no ensaio genotipico possa sugeri claramente a ex- ‘lus de alguns firmacos do esquema de tratamento, a interpreta- ‘fo dos resultados pode ser complexa. Na verdade, essa ¢ uma das Timitagoes desse método, porque o significado real de uma mutagio pode serindefinido einterpretado de forma diferente pelos diversos profisionais de sade. Parasites. Os testes de sensibilidade para parasitos, prin- cipalmente maliria, t&m sido realizados em laboratorio. Esses testes so semelhantes aos testes em meio de cul- tura para bactérias, fungos e virus. As espécies Plasmo- dium do sangue do paciente sao cultivadas ex vivo com diferentes diluigdes do agente antimalérico (Stepniewska € cols, 2007), Uma curva sigmoide de Enix de efeito versus concentragdo do firmaco é usada para calcular 4 Clso¢ 0 Ema. Esses testes de sensibilidade geralmente io realizados em éreas sentinelas ¢ so utilizados para determinar se ha resisténcia em determinadas regides, ‘mas no sio usados rotineiramente para orientar as de- cisdes clinicas relativas aos pacientes. Em geral, os tes- tes de sensibilidade para infecgdes parasitarias nao estio padronizados. Esses testes so utilizados principalmente ‘em pesquisas e ndo para individualizar o tratamento. BASE PARA A ESCOLHA DA DOSE E DO ESQUEMA POSOLOGICO Anda que os testes de sensibilidade sejam essenciais fis decisbes que devem ser tomadas, eles no prevéem completamente as respostas dos pacientes. Ao contri- rio dos testes de sensibilidade realizados no laboratério, nos quais as concentragdes do firmaco slo invariéveis por definigao, os microrganismos presentes nos pa- cientes ficam expostos as concentragdes varidveis do antimicrobiano, Além disso, os antibidticos so prescri- tos com um esquema definido (p. ex., 3 vezes/dia), de ‘modo que ha periodicidade nas flutuagdes do férmaco no foco infeccioso. Desse modo, os microrganismos ficam expostos a uma configuragao especial de curva de concentragio-tempo. Harry Eagle realizou estudos com penicilina ¢ descobriu que a configuragdo da curva de concentragdo-tempo era um determinante importante da eficdcia do antibitico (Eagle ¢ cols., 1950). Essa obser- ‘vagdo importante ficou esquecida, até que William Craig € colaboradores redescobriram-na ¢ realizaram estudos sistematicos com varias classes de antibidticos (Craig, 1998, 2007; Vogelman e cols., 1988), iniciando a era da farmacocinética-farmacodinémica (FC/FD) dos antimi- crobianos (Ambrose e cols., 2007: Craig, 1998). A primeira ligo fundamental bascou-se na sen- sibilidade (CIM ou CEs) do microrganismo ao anti microbiano. A resposta do microrganismo a uma dose invarivel do antibiético difere de acordo com sua sen- sibilidade. Por exemplo, a resisténcia 4 vancomicina ‘ocorre quando a CIM ¢ > 2,0 mg/L, Quando os pacien- tes com infecgo por SARM foram tratados com esse antibidtico, os indices de sucesso foram de 61% dos pacientes infectados com cepas que apresentavam CIM de 0,5 mg/L, de 28% com a CIM de 1,0 mg/L e de ape- nas 11% com a CIM de 2,0 mg/L (Moise-Broder ¢ cols., 2004), Como seria esperado, os resultados pioravam a ‘medida que a CIM aumentava. Isso ndo é surpreendente, tendo em vista os desvios da Cleo para direita com a re- dugio da sensibilidade (Figura 48-3). O ponto a ser ressaltado é que, para determinar os resultados terapéu- ticos, é importante correlacionar a exposigdo ao firmaco com a CIM. Em segundo lugar, a dose propriamente dita no é ‘uma medida confidvel da exposigdo ao férmaco, quando se consideram as variabilidades entre os pacientes ¢ do ‘mesmo paciente. Por outro lado, a concentragio real do farmaco alcangada no foco infeccioso é 0 mais impor- tante, A configuragdo da relagdo entre a concentragao do antibidtico nao ligado as proteinas (exposigio) versus atividade microbicida é a curva sigmoide de Enis ini- bitério, que esta ilustrada na Figura 48-1 (Craig, 2007; Craig e Kunin, 1976), Na verdade, a atividade micro- bicida maxima esté em uma assintota, de forma que as exposigdes ao antimicrobiano nao ligado as proteinas associadas 40 Enix entre 80 ¢ 90% so conhecidas como concentragdes “ideais”. A dose ideal do antibidtico para determinado paciente & a que consegue exposigdes entre Igoe Coono foco infeccioso. Em geral, essas exposig&es podem ser detectadas facilmente nos modelos pré-clini- cos ¢ podem ser aplicadas diretamente nas populagdes de pacientes, contanto que sejam levadas em consideragdes as diferengas entre as espécies no que se refere a ligagdo as proteinas ¢ a variabilidade farmacocinética, 1371 EB F 5 5 = a 5 = z 3 : = 2 1372 | Z 5 5 E H el z z & Em terceiro lugar, a atividade microbicida ideal produzida pelo antibidtico pode ser aleangada mais fa mente pela maximizagio de determinadas configuragdes da curva de concentragio-tempo. Alguns esquemas poso- 6gicos maximizam o efeito antimicrobiano. Por exemplo, consideremos um antibidtico com meia-vida sérica de 3 h, ue esta sendo usado para tratar uma infecgao sanguinea por um patégeno com CIM de 0,5 mg/L e é administrado a intervalos de 24 h (/e., esquema de uma dose didria) A Figura 48-4A ilustra a curva de concentragdo-tempo do antibidtico, com definigées da concentragao de pico (Conia) da itea sob a curva (AUC) eda fragao do intervalo posolégico durante o qual a concentragio do férmaco fica abaixo da CIM (T > CIM). A AUC é uma medida da con- centragdo total do firmaco ¢ é calculada tragando-se uma integral entre dois pontos de tempo, neste caso, 0-24 h (AUCo24). Agora, se alterassemos 0 esquema posoligico do mesmo antibidtico de modo a fracionar as doses em trés partes iguais administradas nas horas 0, 8 ¢ 16, a configuragdo das curvas de concentragao-tempo passaria a ser a que esté ilustrada na Figura 48-4B, Como seria oncentragio maxima AUC, a= rea sob a curva de ‘conceniagao-tempo em 24h CM do mi crorganismo CConcentraglo do férmaco (mg/L) 0 3 6 8 12 15 18 2 24 ‘Tempo em horas Figura 48-4 Efeito dos diferentes esquemas posologicos na confi guragae da curva de concentracdo-tempo. A AUC total para a dose fracionada na curva B é determinada somando-se a AUCs. 8 AUC, 1q1¢ 4 AUCys.244, que lolaliza a mesma AUCg da curva A. intervalo durante o qual a coneentraga0 do farmaco fica ‘cima da CIM na curva B também ¢ determinado somando-se T,>CIM, T;>CIMeT,> CIM, resultando em uma que ada curva A, administrada a mesma dose cumulativa que a do inter- valo posologico de 24h, a AUC.» seria semelhante a que seria obtida se fosse administrada I ou 3 doses por dia. Desse modo, para 0 mesmo patogeno, a modificagio do esquema posoldgico nao alteraria a razio AUCo2/CIM (©u AUCo.2/CEsq). Entretanto, a Crmie diminuiria a um tergo quando a dose total fosse dividida em tergos admi- nistrados a intervalos mais frequentes (Figura 48-4B) Desse modo, quando a dose é fracionada e administrada a intervalos menores, a raz0 CpmixCIM diminui. Por outro lado, 0 intervalo durante o qual a concentragio do farmaco persiste acima da CIM (T > CIM) aumenta com © esquema posolégico de doses mais frequentes, apesar da administrago da mesma dose cumulativa. Qual dos trés indices (AUC/CIM, Cppia/CIM ou T > CIM) seria mais importante para resultado avaliado (i. atividade mictobicida)? Uma abordagem simples e comum para saber a resposta é determinar qual desses padres mais se aproxima de uma curva sigmoide de Eis inibitétio (com base em virias avaliagdes estatisticas da exceléncia de aproximagao) Algumas classes de antimierobianos tém mais atividade mi- crobicida quando a concentragio persste acima ds CIM por mais tempo durante o intervalo entre as doses, enquanto a atividade i= crobicida diminui com a limitagdo do interval acima da CIM. Na verdade, a elevagdo da concentragdo do farmaco a mais de 4-6 vezes cima da CIM aso aumenta @ atividade microbicida, Dois exem- plos claros sto os anibacterianos Bactimicos (p. ex. pencilina) © © antifngico 5-luorocitosina (5-FC) (Ambrose e cols., 2007, ‘Andes e van Ogtrop, 2000), Na verdade, geralmente existem boas ‘explicagdes bioguimicas para esse padrdo farmacolégico. Contudo, 4 implicaglo cliniea € que um Farmaco otimizado pelo T > CIM CIM. Em se- suida, a duragdo do tratamento ¢ definida com base nas melhores evidéncias disponiveis. TIPOS E OBJETIVOS DO TRATAMENTO ANTIMICROBIANO ‘Quando hé uma infecgao, as contagens de microrganismos geralmente so pequenas no inicio. Por fim, as contagens de patdgenos aumentam com a replicagio dos micror- ganismos, Em alguns casos, 0 sistema imune controla elimina a infecgao antes que cause quaisquer danos adicio- nais. Em outros casos, 0 microrganismo nao é totalmente climinado, mas se esconde dentro das células do préprio paciente e toma-se latente, sendo reativado quando a fun- Go imune é suprimida em uma ocasido futura. Em al- guns pacientes, 0 microrganismo pode superar as defesas imunes ¢, nestes casos, causar doenga. Em um subgrupo desses pacientes, a doenga é autolimitada. Por exemplo, imuitas infecgdes virais das vias respiratérias superiores so autolimitadas © no devem ser tratadas com antimi- crobianos, Entretanto, outras doengas devem ser tratadas ‘com esses farmacos. Nesses pacientes, o tratamento deve ser interrompido depois da regressio da doenga. Em casos especiais, quando a anormalidade anatémica ou imune que resultou na infecgao ainda persiste, pode ser necessé rio administrar tratamento supressor ou de “manutengio” Uma abordagem itil para organizar os tipos ¢ os objeti- ‘os do tratamento antimicrobiano é considerar quando 0 ‘ratamento é iniciado ao longo da linha de progressio da doenga (Figura 48-5); 0 tratamento pode ser profiitico, antecipatério, empirico, definitivo ou supressor. Profilaxia. A profilaxia consiste em tratar pacientes que ainda nao estdo infectados ou nao desenvolveram a doenga. O objetivo da profilaxia é evitar a infecgao de alguns pacientes ou impedir 0 desenvolvimento de uma doenga potencialmente perigosa em individuos que ja ‘tém evidéncias de infecgio. Em condigées ideais, um Definitve —-Supressor 7 OO ! | | Auséneia ——_Infeegio Sintomas de ined Figura 48-5 Linha de progresséo da doenca-trtamento antimicrobiano. tal; 05 tipos de tratamento antimicrobiano estio acima desta seta I I Isolamento egress do patégeno ‘Osestgios de progressio da doenga esto abaixo da seta horizon- 1373 EB F 5 5 = a 5 = z 3 : = 2 1374 | Z 5 5 E H el z z & Ainico Farmaco eficaz-e atéxico consegue evitar a infecgo por um microrganismo especifico ou erradicar a infecgo em fase inicial. O principio fundamental da profilaxia & o tratamento dirigido, Entretanto, a profilaxia para evitar colonizagao ou infecgao por um ou todos os microrganis- ‘mos presentes no ambiente do paciente geralmente nio & bem-sucedida, A profilaxia usada em pacientesimunossuprimidos, porexem- plo, pacientes com HIV-Aids ou que reeeberam transplantes ¢ farma~ 08 usados para suprimir a reeigdo. A eficécia da profilaxia wsada nesses pacientes bascia-se em excelentes evidéncias (Anonymus, 2000; DHHS Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment ‘of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents, 2008). Nesses grupos de pacientes, os tratamentos antiparasitirios, antbacterianos, antiviraise antifingicos espeificos sio administra- os tendo como base o padro bem definide de patdgenos que sio as ‘causes prncipas de morbidade durante aimunossupressdo A andlise 4e risco-beneficio ¢ usada para determinar a escolha e a duragio da profilaxia. A proilaxia das infeoydes oportnistas dos pacientes com Aids €iniciads quando a contagem de eéilas CDS diminui a menos ‘de 200 célulasimm?. Nos pacientes transplantados, a profilaxia de- ppende do tempo decorrido desde o transplant, que estérelacionado ‘com a intensidade do uso eo tipo de tratamento imunossupressor, A proflaxia deve ser interrompida nos pacientes que estiverem evo- lindo favoravelmente em determinados inervalos de tempo (p. eX. ‘um ano apés 6 transplants). Nos pacientes com Aids, a profilaxia & interrompida quando a contagem de eélulas CD4 aumenta acima de 200 celulasimm: As infeogdes para as quis se utiliza prof cluem Pneumocystis jroveci, Mycobacterium avium-inracellulare, Toxoplasma gondii, espécies de Candida e Aspergillus, citomegalovi= ‘use outros herpesvirus. Em geral, as doses profiticas dos farmacos so menores que a uilizada terapeuticamente ‘A quimioprofilaxa também & wsada para evitarinfeegdes das feridas depois de virio procedimentos cinirgicos. A infecglo da ferida ‘corre quando uma contagem critica de bactriasesti presentenaferida por ocaifo do seu fechamento. Os antimicrobianosdirigidos contra os ‘microrganismos invasores podem reduzit as contagens de bactérias vives abaixo do nivel crteoe, desse modo, evitarinfeeybes. Varios {alores so importantes para o uso eiterioso eeficaz dos anibisticos como proilxiaciirgica Primeiramente, a atividade antimicrobiana deve estar presente na feida por ocasio do seu fechamento. Desse ‘modo, ainfasto da primeira dose doantimicrobiano deve se ealizada nos primeiros 60 min antes da incisto cinirgicae a profilaxia deve ser interrompida dentro de 24h apés o final do procedimento (Brater € Houck, 2004). Em segundo lugar, oantbidtico deve ser ativo contra ‘0s mierorganismos que mais provavelmente contaminam esse tipo de procedimento cinigpico, Alguns estudos sigerram que @quimioproi- laxia possa estar justficada nos procedimentos cirrgicos contami {dos ou “septicos”(. ex, resseepo do intestino gross), com os quais ‘incidéncia das infeogdes das feridas é alta. Isso inclui menos de 10% ‘de todos os procedimentoseirrgicos. Nos procedimentos cirtricos “impos”, que representam ~ 75% do total, aincidénca esperada de infoogdes das feridas € = 5% c os antibiticos nfo devem ser utliza- dos rtineiramente, Quando o procedimento inclu a colecagso de um Implante prostétio(p. ex. valvaaficial,enxerto vascular, prese ticular), cirurga eardiaca ou intervengées neurcinirgicas, as compli- ‘eagées da infeoges so to dramitcas qu a maioria dos especialistas ‘concorda em ublizar quimioprofilaxia para estas indiagdes, (Os pacientes com riscos mais elevados de desenvolver en- ocantteinfeeviosae para os quai a profiaxia & recomendada ine cluem quatro grupos (Wilson cols, 2007): + pacientes nos quais se utiliza um material prostéico para reparar ‘ou substiquir uma valva cardiaca + pacientes com endocariteinfeccisa pré-existente + pacientes com cardiopatias congénita, inclusive as cianéticas ‘nfo corrigidas, ou nos primiiros seis meses subsequentes a0 re aro citirgico da cardiopatia com material prosttico, ov pacien= tes com falhasresiduais adjacentes ao material prosttico ‘+ pacientes de tansplante eardiaco com eardiopatia valvar ‘A quimioproilaxia¢aceitivel para esses pacientes quando sio submetidos « procedimentos dentisios, se houver manipulago dos {ecidos gengivais ou da regio periapical dos dentes, ou perfuragdo dds mucosa oral, mas ndo antes de outros procedimentos dentrios. A profilasia recomendada consiste em uma unica dose de amoxicilina ‘oral administreda 30 min a | hora antes do procedimento, ou ampic lina ou ceftriaxona intravenoss para os pacientes que no conseguem {olerarotatamento oral, Um macrolide ou elindamicina podem ser administrados as pacientes alérgicos aos antibidticos Plactimicos, (© tratamento pode ser administrado no maximo 2 h depois do pro- cedimento para os pacientes que no receberam profilaia antes da intervengao (Wilson e cols, 2007). A profilaxia também é accitavel pata os procedimentos que envolvem pee, tecidos moles e vias res- pirat6ras infectados, mas nfo deve ser usada rotineiramente antes dos procedimentos dos tratos GI geniturindrio (GU). Quando o ricrorganismo causador da infeoyto & conbecido, a profilaxia anti- bidica para os pacientes submetidos a esses procedimentos deve ser sjustad para este microrganismo especifica ‘A proflaxia pode ser usada para protegerindividuos saudi- ‘eis contra aquisgGo ou a invasio por microrganismos espcificos ‘a quis poderiam ser expostos. Isa ¢ conhecido como profilaxia ‘pas-exposigdo. Exemplos bem-sucedidos dessa priica incluem @ ‘administragio de rifampicina para evitar meningite meningocdciea os contatesdietos de um paciente com a doenga: profilxia da go- norteia ou da sifilis depois do contato com um paciente infectado; © ‘macrolideos depois do eontato com casos confiemados de pertussis. A profilaxia pos-exposiglo também ¢recomendivel nos individuos que se expuseram acidentalmente infeegdo pelo HIV. Hoje, a proflaxia consiste num esquema combinado com uma das classes de antrretro- vrais inbidores da transcriptase versa, inbidores nuleosidicos da ‘ranscriptase reverse, nibidores nfo nucleosidicos da transcriptase re- ‘vers, inibidores de protease e inibidores da fusio) administrados por 4 semanas (Panlilioe cols, 2008), Noeaso da influenza o nibidor de ‘neuraminidase conhecido como oseltamivir tem sido recomendada ‘ara a profilaxia das inluenzas tipos A e B para adultos e riangas saudiveis que tiveram contato com casos confirmados laboratora ‘mente (Hayden e Pavia, 2006). ‘A transmissio matemo-infantl do HIV eda sili so proble- ‘mas importantes de saide piblica para os quais foram elaborados cesquemas quimioteripicos especificos, dependendo das carateristi- «as locais, O tratamento antrretroviral éadministrado como profil ‘xia da infeogdo por HIV durante a gestagto eno periodo perinatal. 0 ‘ratamento profiltio da sifilis durante a gestaglo consegue reduzit as incidéncias de morte neonatal e malformapées neurolégicas, au- ‘i 1 © Srseas dos lactentes. Tratamento preventive. © watamento preventivo ¢ usado como subs- ‘ituto a profilaxia universal e como tatamento precoce ditgido aos pacientes de ato isco que jétenham indicis laboratorisis ov outro teste indicando que um paciente assintomstico se tomou infectado, principio desse tratamento é que sua administragio antes do de- seavolvimento dos sinaise dos sintomas (pré-sntomstio) erraica 4 doenga iminente; este tratamento deve ter duragto curtae pr

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