Caso 1

ACT, 67 anos, sexo masculino, fumador (2 maços por dia) sem antecedentes pessoais ou
familiares relevantes.
História da Doença Atual: Aparentemente saudável até à 2 dias, altura em que inicia quadro de
dispneia (respiração desconfortável ou desagradável.) de início súbito associado a toracalgia
(dor na cavidade torácica) intensa à esquerda. A sintomatologia surgiu em repouso e não tem
relação com os esforços. A dor é constante e caracterizada como uma picada, sem irradiação e
sem fatores de alívio ou de agravamento, ou seja, trata-se de uma toracalgia atípica, pois o
caráter da dor é como o de uma picada, e por se dar em repouso, e a dor é considerada como
uma dor do tipo C: provavelmente não anginosa1 (tendo apenas a presença de 1 característica
típica, que tem a ver com o da sua localização).

O doente refere ainda que a sua perna direita inchada com impotência funcional.

Exame Ocular: Verificou-se atrofia do músculo quadricipede

direito (redução de volume do músculo, isto é, o
enfraquecimento muscular devido a diminuição do tamanho das
células), diminuição da sensibilidade na face anterior da coxa e
diminuição da amplitude (avaliada pela sensação captada a cada
pulsação e está diretamente relacionada com o grau de
enchimento da artéria na sístole e esvaziamento na diástole)
dos pulsos femoral (entre a espinha ilíaca ântero-superior e a
sínfise púbica, logo abaixo do ligamento inguinal), poplíteo (no
cavado poplíteo, atrás do joelho) e pedioso (o dorso do pé,
entre músculo extensor longo do hálux e extensor longo dos
dedos (no topo do pé, próximo ao dedão)) direitos. (foto).

TAC3 (Tomografia computorizada): Massa heterogénea (composição de partes de natureza

diferente) sem plano de clivagem (divisão, fragmentação) com o músculo psoas (músculo
espesso localizado na região lombar do tronco, pertencente ao grupo de músculos internos do
quadril) e que envolve o plexo vasculo-nervoso ilíaco externo direito (região lombar).
Observam-se também múltiplas adenopatias4 a nível da cavidade pélvica.

Biopsia5 (Guiada por TAC): Leiomiossarcoma (tumor maligno raro que ataca os tecidos
moles, podendo atingir trato gastrointestinal, pele, cavidade oral, couro cabeludo e útero,
principalmente de mulheres no período pós-menopausa. Esse tipo de sarcoma é grave e tende
a espalhar-se facilmente para outros órgãos).

1. Identifique os sinais e sintomas mais significativos, no quadro clínico presente.

 Sinais: Atrofia do músculo quadricipede direito; Diminuição da sensibilidade na face
anterior da coxa; Diminuição da amplitude dos pulsos femoral, poplíteo e pedioso direitos;
Massa heterogénea sem plano de clivagem com o músculo psoas e que envolve o plexo
vasculo-nervoso ilíaco externo direito; Adenopatias a nível da cavidade pélvica.
Sintomas: Dispneia; Toracalgia atípica provavelmente não anginosa; Perna direita inchada
com impotência funcional

2. A toracalgia orienta-nos para a possibilidade de embolia pulmonar. Que outro sinal

reforça esta possibilidade?
A embolia pulmonar é a obstrução de uma artéria do pulmão (artéria pulmonar) pelo
acúmulo de material sólido trazido através da corrente sanguínea (êmbolo), geralmente um
coágulo de sangue (trombo) ou, raramente, outro material. A embolia pulmonar tem como
sintomas a própria toracalgia (dor torácica), juntamente com a dispneia (falta de ar). Outros
sinais que reforçam esta possibilidade é o do paciente ter uma idade avançada (acima dos 60
anos), ser fumador, e o facto de ter lesão na perna direita que também provoca uma
mobilidade reduzida.

3. Explique porque está a tromboflebite está tantas vezes associada a cancro? E qual a
importância da neoangiogénese neste processo?
A tromboflebite, ou trombose venosa superficial, é uma inflamação de uma veia do
sistema venoso superficial causada pela formação de um trombo (coágulo) que, na maior parte
das vezes, surge relacionada com varizes dos membros inferiores. A trombose está muitas
vezes associada ao cancro, podendo surgir por:
⮚ Obstrução / Compressão da veia, devida à presença de um tumor maligno de
grande tamanho adjacente à mesma;
⮚ Neoangiogénese, processo pelo qual as células tumorais estimulam a formação dos
novos vasos sanguíneos necessários para o fornecimento dos nutrientes essenciais
para seu crescimento acelerado. As formações de novos vasos sanguíneos expõem
os tecidos formados à cascata de coagulação;
⮚ Utilização da trombose para que se manifestem metástases noutras partes do
organismo. Pequenas tromboses formam-se ao redor das células cancerígenas e
protegem as células tumorais das células imunitárias e facilitam às células
cancerígenas que cheguem a outros locais no organismo causando metástases.
O cancro cria um desequilíbrio dos fatores de coagulação, as células tumorais são
responsáveis por aumentar o nível de fatores pró-coagulantes em relação ao nível de fatores
anticoagulantes, aumentando a formação de trombos (coágulos) sanguíneos.

4. O que distingue os sarcomas dos carcinomas?

Os sarcomas são um tipo de tumor raro, que surge nos tecidos conjuntivos, se subdividem
em dois tipos principais: sarcomas de partes moles (como músculos, gorduras, vasos
sanguíneos, tecidos fibrosos, nervos e nos tecidos mais profundos de pele) e sarcomas ósseos,
que se desenvolvem a partir dos ossos. Os carcinomas, por sua vez, são mais comuns, e têm
origem no tecido epitelial, presente na pele e no revestimento de órgãos internos.

1
Angina – síndrome que se manifesta através de dor no peito, normalmente, na área central e
precordial (região localizada na face anterior do tórax onde o coração e os grandes vasos se
projetam).
Por vezes, esse incômodo aparece diante de stress emocional, esforço físico ou refeições e
desaparece de forma espontânea depois de alguns minutos. No entanto, pode também surgir
antes do infarto. Esta costuma indicar problemas como a aterosclerose2, caracterizada pelo
entupimento dos vasos sanguíneos.
2
Aterosclerose – Ocorre quando a parede das artérias é submetida a algum tipo de agressão, e
há uma acumulação local de lipoproteínas e migração de células inflamatórias e outros tipos de
elementos celulares, nas camadas mais internas das artérias. Esse processo depois vai conduzir
ao estreitamento progressivo do calibre arterial e tende a atingir as características elásticas dos
vasos, podendo causar infartos, derrames, etc.
3
TAC – tecnologia de imagem que usa um equipamento especial de raios X para obter um
volume de dados do corpo que são depois processados por um computador para obter
imagens dos órgãos internos do organismo.

É um método de diagnóstico não invasivo, sendo útil para mostrar órgãos e tecidos com maior
clareza e detalhe do que uma radiografia convencional. Muitas vezes é possível fazer um
diagnóstico definitivo recorrendo a um exame de TAC, não sendo necessário a realização de
outros exames de diagnóstico.
4
Adenopatias – aumento do volume dos gânglios linfáticos (que tem a função de eliminar as
impurezas e, sobretudo, destruir os microrganismos presentes, impedindo assim a sua
passagem para o sistema vascular e a sua distribuição por todo o organismo), decorrente da
proliferação de linfócitos e histiócitos dos gânglios ou da infiltração por células inflamatórias ou
neoplásicas. Tipos de Adenopatias: Doença de Kawasaki; Tuberculose ganglionar; Rubéola;
Doença da arranhadura do gato; Linfomas5.
5
Linfomas – grupo de doenças malignas do sangue, caracterizadas pela proliferação
descontrolada de linfócitos e de células de gânglios linfáticos, conduzindo ao aparecimento de
células malignas capazes de invadir os tecidos do organismo. Podem ser classificadas como
Hodgkin e não Hodgkin.
6
Biopsia – exame através do qual se faz a colheita de um tecido biológico, cuja análise poderá
identificar uma patologia e ajudar na definição do tratamento. Sobre esse tecido é feita uma
análise histológica que permite chegar a um diagnóstico definitivo e que pode comprovar a
nossa suspeição clínica.

Cancro

À medida que as células crescem descontroladamente, acabam por formar-se massas

chamadas “tumores” ou “neoplasias”, que, à medida que se vão expandindo, podem provocar
lesões ou destruir tecidos sãos. Estes tumores são denominados “malignos”, porque podem
estender-se a outras zonas do corpo, diferentes daquela onde têm origem, produzindo as
chamadas metástases.

Devemos ter em conta que nem todos os tumores são cancro. Existem dois tipos: os malignos,
e os benignos. Os malignos podem-se disseminar para outras partes do organismo, produzindo
o que se denomina “metástases”. Os benignos normalmente não representam qualquer perigo
para a vida, porque se multiplicam lentamente e permanecem no lugar onde tiveram origem,
embora possam crescer demasiado e pressionar os órgãos vizinhos, acabando por provocar
problemas de saúde.
Tipos de Cancro

Os tipos de cancro são geralmente classificados de acordo:

⮚ com o órgão ou tecido no qual têm origem. Por exemplo o cancro do pulmão tem início
em células pulmonares
⮚ com o tipo de células que são formados. Por exemplo:
● carcinomas são formados por células epiteliais (células que formam os tecidos
básicos do corpo humano)
● sarcomas são formados a partir do osso ou dos tecidos moles (músculos, vasos
sanguíneos, tecido fibroso ou adiposo)
● linfomas têm origem nos linfócitos (um tipo de glóbulos brancos)
● leucemias têm origem nas células presentes na medula óssea
● mieloma múltiplo tem origem nos plasmócitos (células especializadas em
produzir anticorpos)
● melanoma forma-se a partir dos melanócitos (células da pele que produzem
melanina – pigmento da pele)

Principais sinais e sintomas do leiomiossarcoma:

⮚ Fadiga;
⮚ Febre;
⮚ Perda de peso não intencional;
⮚ Náuseas;
⮚ Mal-estar geral;
⮚ Inchaço e dor na região em que há desenvolvimento do leiomiossarcoma;
⮚ Sangramento gastrointestinal;
⮚ Desconforto abdominal;
⮚ Presença de sangue nas fezes;
⮚ Vômito com sangue.

CASO 2

TMCS, sexo feminino, 37 anos de idade. Toma pilula anticoncecional.

Notou a presença de um nódulo na mama direita, de consistência dura e que teve crescimento
rápido. Recorreu à sua ginecologista, que solicitou exames complementares. Face ao resultado
destes exames, foi aconselhada cirurgia.
Submetida a mastectomia direita (retirada cirúrgica de toda a mama) com esvaziamento axilar
homolateral (retirada de linfonodos da axila, do mesmo lado). O tumor tinha cerca de 3 cm e
era ductal invasivo (inicia num ducto mamário, rompe a parede desse ducto e cresce no tecido
adiposo da mama, onde pode se disseminar (metástase) para outras partes do corpo através
do sistema linfático e da circulação sanguínea), grau III (pouco diferenciado (Pontuação 8 ou 9),
as células não têm características normais e tendem a crescer e disseminar-se de forma mais
agressiva); dos 11 gânglios axilares examinados, 4 gânglios continham metástases de tumor do
mesmo tipo.

No estudo imuno-histoquímico1, observou-se positividade para recetores de estrogénio (ER+) e

de progesterona (PR+) no tecido tumoral.

Exames complementares revelam:

• Metastização óssea (cintilografia óssea2 e Rx esqueleto)
• CA 15.33 de 81 U/mL (N ≤ 30)

1. A doente fez esvaziamento ganglionar. Explique.

Os gânglios axilares são responsáveis, principalmente, pela drenagem linfática do membro
superior, embora também recebam linfa proveniente da parede torácica, parede abdominal
superior, ombro, pescoço e mamas. O fato destes drenarem a mama é particularmente
importante na prática clínica, uma vez que podem ser acometidos caso haja disseminação
tumoral em pacientes com cancro da mama.
O esvaziamento ganglionar axilar, é uma operação destinada a tirar todos os gânglios
axilares, e tem como objetivo o de retirar todas as raízes tumorais que possam existir nos
próprios gânglios, bem como o de estudar se o cancro da mama está numa fase inicial ou
adiantada. Quantos mais gânglios tiverem raízes tumorais mais adiantada está a doença.

2. Explique a metastização, considerando os significados da adenopatia satélite e

saltatória?
Parte do plasma e de algumas células (células cancerosas) no espaço intersticial,
juntamente com outros materiais celulares, antígenos e partículas estranhas entram nos vasos
linfáticos, tornando-se líquido linfático.
Os linfonodos filtram o líquido linfático removendo dele células e outros materiais antes
que entre na circulação venosa central. A resposta imunitária desses linfócitos envolve a
proliferação celular e pode causar aumento dos linfonodos. Células cancerosas podem se alojar
e proliferar nos linfonodos.
Linfadenopatia é o aumento palpável (> 1 cm) de 1 ou mais linfonodos, e é categorizada
como:
● Localizada (satélite): quando presente em apenas 1 área do corpo;
● Generalizada (saltatória): quando presente em 2 ou mais áreas do corpo.
Linfadenite é a linfadenopatia com dor e/ou sinais de inflamação.
A metastização é o processo de disseminação do tumor maligno. As células cancerígenas
destes tumores têm a capacidade de se disseminarem/alastrarem, através da corrente
sanguínea ou do líquido que é drenado dos tecidos do corpo (linfa) pelos vasos linfáticos.
Assim, formam-se novos tumores noutras localizações, com características semelhantes aos
iniciais, dando-se o nome de metástases. É por isso que a linfadenopatia pode ser categorizada
como satélite (se o tumor permanecer no mesmo local e não chegar a atingir a corrente
sanguínea), ou saltatória (ao atingir a corrente sanguínea chega a mais áreas do corpo).
Neste caso, as células tumorais do cancro da mama, da paciente disseminaram-se para o
osso, dando origem a metástases ósseas.
 3. O facto de tomar a pilula anticoncecional é uma informação relevante? explique
também qual a consequência de se tratar de um tumor ER+?
A pilula anticoncecional tem na sua composição uma combinação de hormonas,
geralmente estrogénio e progesterona sintéticos, que inibe a ovulação, prevenindo a gravidez.
Esta informação é importante porque através do estudo imuno-histoquímico, observou-se
positividade para recetores de estrogénio (ER+) e de progesterona (PR+) no tecido tumoral,
que deriva do facto da paciente tomar pilula anticoncecional. Por se tratar de um tumor (ER+) e
(PR+), significa que o crescimento cancerígeno é “alimentado” quando estas hormonas se ligam
a estes recetores.
Conhecer o status dos recetores hormonais do tumor é, por isso, importante para definir o
tipo de tratamento. Como o tumor tem ambos os recetores hormonais, a para da toma da
pilula contracetiva, e/ou o uso de medicamentos de hormonoterapia podem ser usados para
diminuir os níveis de estrogénio e progesterona, impedindo que potenciem o crescimento
cancerígeno.
As células de cancro da mama com positividade para recetores de estrogénio (ER+) e de
progesterona (PR+) tendem a crescer mais lentamente do que aqueles que são recetores
hormonais negativos, e a ter um melhor prognóstico a curto prazo, mas esses cancros às vezes
podem reaparecer muitos anos após o tratamento.

4. Qual a importância dos chamados marcadores tumorais no caso em analise?

Os marcadores tumorais são proteínas ou outras substâncias produzidas tanto por células
normais quanto por células cancerígenas, mas em quantidades maiores pelas células
cancerígenas. Eles podem ser encontrados no sangue, urina, fezes, tumores ou em outros
tecidos ou fluídos corporais de alguns pacientes com cancro.

Existem vários marcadores tumorais em uso clínico. Alguns estão associados a apenas um
tipo de cancro, enquanto outros estão relacionados a vários tipos de cancro.

No cancro da mama a proteína utilizada é a CA 15.3, que é normalmente pelas células

mamárias, no entanto, no cancro a concentração dessa proteína é bastante elevada, sendo por
isso utilizada como marcador tumoral. O seu exame é assim solicitado para estimar o
prognóstico, monitorar o tratamento e verificar a presença de doença residual ou recidiva de
cancro da mama, após tratamento. O valor de referência para esse exame é de 0 a 30 U/mL,
valores acima desse são indicativos de malignidade.

1
Estudo Imuno-histoquímico – O exame anátomo-patológico é aquele no qual o médico
patologista avalia um material biológico de um paciente, que foi retirado por biópsia, cirurgia,
punção ou outro tipo de coleta. Algumas vezes, o médico patologista precisa de técnicas
complementares para conseguir alcançar o diagnóstico correto. Dentre estas técnicas, o estudo
Imuno-histoquímico exerce papel fundamental para fins de diagnóstico e prognóstico de
muitas doenças.
O propósito da imuno-histoquímica é reconhecer antígenos e assim identificar e classificar
células específicas dentro de uma população celular morfologicamente heterogênea (ou
aparentemente homogênea).
As células cancerígenas retiradas durante uma biópsia ou cirurgia são analisadas para verificar
se têm recetores de estrogênio ou progesterona. Quando os hormônios se ligam a esses
recetores, “alimentam” o crescimento do câncer.
Conhecer o status dos recetores hormonais do tumor é importante para definir o tipo de
tratamento. Se o tumor tiver um ou ambos recetores hormonais, os medicamentos para
hormonoterapia podem ser usados para diminuir os níveis de estrogênio ou impede o
estrogênio atue sobre as células cancerígenas da mama. Esse tipo de tratamento é útil para o
câncer de mama recetor hormonal positivo
Cancro da mama recetor de hormona positivo. As células de cancro da mama recetor
hormonal positivo têm ER+ ou PR+ ou ambas. Estes cancros podem ser tratados com terapia
hormonal que reduzem os níveis de estrogénio ou bloqueiam os recetores de estrogénio. Os
cancros recetores hormonais positivos tendem a crescer mais lentamente do que aqueles que
são recetores hormonais negativos. As mulheres com cancro hormonal recetor positivo
tendem a ter um melhor prognóstico a curto prazo, mas esses cancros às vezes podem
reaparecer muitos anos após o tratamento.

2
Cintilografia óssea – exame diagnóstico de imagem nuclear que permite identificar áreas de
alterações físicas e químicas nas estruturas dos ossos e permite acompanhar o progresso do
tratamento de algumas doenças. Importante para o diagnóstico de várias doenças ósseas como
infeções, artrite, fratura ou alterações na circulação sanguínea do osso, bem como a avaliação
de próteses nos ossos e deteção de metástases ósseas, ocorrentes quando o cancro originário
de outra local do organismo se espalha para os ossos.

3
CA 15.3 – exame normalmente solicitado para monitorar o tratamento e verificar recidiva de
cancro da mama. O CA 15.3 é uma proteína produzida normalmente pelas células mamárias,
no entanto, no cancro a concentração dessa proteína é bastante elevada, sendo utilizada como
marcador tumoral. O valor de referência para esse exame é de 0 a 30 U/mL, valores acima
desse já são indicativos de malignidade.

Caso 3

AM, sexo feminino, 47 anos, G4P2, menarca (1 menstruação) aos 9 anos, recorre a consulta de
ginecologia por apresentar hemorragia vaginal há 5 dias apesar de já se encontrar na
menopausa há dois anos. A hemorragia teve início como “spotting” na roupa interior, tendo
intensificado nos últimos 2 dias assemelhando-se a uma menstruação normal, que obrigou a
doente a usar 3 pensos higiénicos por dia.

Nega episódios semelhantes desde que entrou na menopausa, bem como fatores agravantes
ou de alívio. Nega trauma pélvico (lesão ou ferida causada por batida na zona pélvica que
pode originar uma hemorragia), edema periférico (acumulação de líquido que provoca
inchaço), febre, fadiga, dor abdominal e ainda queixas urinárias. Nega ainda secura ou prurido
vaginal (comichão).
Como história clínica relevante destaca-se o diagnóstico de diabetes tipo 2 há cinco anos atrás
e de hipertensão essencial (é a pressão arterial elevada (superior a 140/90 mmHg) sem
qualquer causa identificável) há dois anos atrás, estando medicada com metformina
(medicamento para os diabetes, excesso de peso) e metoprolol (para diminuir a pressão
arterial).

Como história familiar destaca-se apenas doença coronária isquémica (diminuição do

fornecimento de sangue do miocárdio, normalmente devida a uma aterosclerose
coronariana- dificuldade de passagem de sangue dos vasos) do lado paterno.

Vive sozinha e trabalha a partir de casa na comercialização de cosméticos, vivendo os filhos

com o ex-marido. Fuma um maço de cigarros por dia desde os 15 anos e consome álcool de
forma moderada e apenas aos fins de semana. É sexualmente ativa, tendo tido 10 parceiros
sexuais no último ano, “homens que conhece em bares e online” (sic). Refere não ter usado
proteção sexual em alguns dos encontros. Não se recorda da última vez que fez um exame
citológico cervical (Teste de Papanicolau, é o exame de rastreio do cancro do colo do útero
mais divulgado) “há sete anos, talvez, na altura em que tive clamídia”.

É prescrita a realização de um exame citológico cervical, cujo resultado foi HSIL – lesão
pavimentosa intraepitelial de alto grau (lesões que se não forem tratadas podem evoluir para
cancro do colo do útero, podem ter origem no hpv (vírus do papiloma humano). As células
pré-cancerígenas estão apenas na superfície do colo do útero sendo fundamental o seu
tratamento nesta fase). A doente foi de seguida submetida a exame colposcópico com biópsia
dirigida, que revelou neoplasia intraepitelial (algumas células se parecem anormais) cervical
de grau 3 (CIN3) (o mais próximo do câncer), pelo que foi realizada conização do colo uterino
(procedimento cirúrgico no qual um pedaço em formato de cone é retirado do órgão para a
realização de uma biópsia).

1. Enumere os fatores de risco para o desenvolvimento de neoplasia cervical

nestadoente.

O tabagismo, a iniciação sexual precoce, a multiplicidade de parceiros sexuais, a multiparidade

e o uso de contraceptivos orais são considerados fatores de risco

2. Como se designa a alteração do epitélio cervical evidenciada na figura?

Neoplasia (cancro) intraepitelial (entre duas camadas de epitelio - uterino e vaginal) cervical
(perto da zona genetial) grau 3 (NIC 3)= Substituição de toda (pq é avançado) a espessura do
epitélio; células com atipias (mutadas) severas

3. Que patogénios e seus serotipos estão mais frequentemente envolvidos na

patogénese desta lesão?
Hpv- onde pode ocorrer o desenvolvimento de lesões precursoras (lesão intraepitelial
escamosa de alto grau) ou maioria dos testes de HPV também relata resultados para alguns
tipos individuais de HPV, incluindo HPV16 e HPV18 – os tipos que causam a maioria dos
cancros cervicais.

4. O que é a “zona de transição” do colo uterino? Por que motivo é considerada a região mais
vulnerável ao desenvolvimento de neoplasia?

É o local onde os dois tipos principais de células que cobrem o colo do útero se encontram é e
onde a maioria dos cânceres de colo de útero se origina.

Os dois tipos principais de células que cobrem o colo do útero são as células espinocelulares
(no exocervice) e as células glandulares (no endocervice)

Notas

hipertensão essencial -Pressão sem qualquer causa identificável. A pressão sanguínea é

determinada pela força do sangue contra a parede da artéria e o volume de sangue que o
coração bombeia

 No pequeno número de casos nos quais a infeção persiste e, especialmente, é causada por um
subtipo viral oncogénico, pode ocorrer o desenvolvimento de lesões precursoras (lesão
intraepitelial escamosa de alto grau e adenocarcinoma in situ), cuja identificação e tratamento
adequado possibilita a prevenção da progressão para o câncer cervical invasivo 

Lesão intraepitelial de alto grau (HSIL): embora não consideradas cancro, são lesões que se
não forem tratadas podem evoluir para cancro do colo do útero. As células pré-cancerígenas
estão apenas na superfície do colo do útero sendo fundamental o seu tratamento nesta fase.

procede-se à investigação a partir dos três passos: citologia, colposcopia e biópsia. Para o
estudo histopatológico, a fim de evitar a progressão para lesões mais graves ou para carcinoma
de colo do útero, pode ser feita a cirurgia de alta frequência

Todos os consensos são unânimes ao afirmar que frente à presença de lesão intraepitelial de
alto grau em mulheres adultas, a excisão desta deve ser feita.

O sangramento vaginal pode ser causado por

● Mau funcionamento do sistema hormonal complexo que regula os ciclos

menstruais
● Um distúrbio na vagina, útero, colo do útero ou outro órgão reprodutor, como,
por exemplo, mioma, infeção ou cancro

● Distúrbios que causam sangramento excessivo (incomum)

em mulheres com mais de 40 anos (quando a menstruação está perto de cessar).

citológico cervical – papanicolau -recolha de células da superfície externa do colo do útero (a
parte inferior e mais estreita do útero, que faz a união com a vagina)

Caso 4

Mulher de 66 anos aparentemente saudável, começou a sentir-se doente desde abril, logo
após ter regressado de férias na Tailândia. Inicialmente apareceu com dor no hipogástro
direito, icterícia e fraqueza.
Os exames laboratoriais mostraram níveis elevados de VS (indicam uma inflamação) e fosfatase
alcalina (indicam obstrução do fluxo biliar).
A ultrassonografia revelou fígado aumentado, alterações difusas no fígado e pâncreas, sinais de
colecistite crónica (inflamação da vesícula biliar) e aumento do ducto biliar comum.

A ressonância magnética mostrou um tumor no lobo direito do fígado com cerca de 87 × 46 ×

47 mm, envolvendo os canais biliares. Os ductos biliares periféricos estavam aumentados.
Apresentava aumento dos gânglios linfáticos regionais.
Submetida a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE), esfincterotomia papilar
endoscópica, biópsia das vias biliares e dreno nasobiliar.
A histologia sugeriu um colangiocarcinoma.

Pelo agravamento dos sintomas e da icterícia, a paciente foi submetida a cirurgia (stent
bilateral de ducto biliar) em junho. Dois meses depois, foi admitida na urgência com dor
abdominal, fraqueza, vómitos biliares, febre (38,5 C), marcada hipotensão e sinais de ascite
(acúmulo anormal de líquido rico em proteínas no interior do abdômen, no espaço entre os
tecidos que revestem o abdômen). Faleceu por falência de múltiplos órgãos 2horas após a
admissão.

O diagnóstico foi de adenocarcinoma ductal biliar moderadamente diferenciado com invasão

das paredes da veia porta e da artéria hepática e infiltração total da parede da vesícula biliar.
Foi encontrada uma massa no lobo inferior do pulmão direito: estadio IV T4N1M1 (T4 - tumor
com invasão periductal, N1 - metástase ganglionares regionais, M1 - metástases à distância).
Além disso, foi diagnosticada infeção por Opisthorchis viverrini.

Dor hipogástrica- dores abdominais localizadas (no pé da barriga) na região hipogástrica podem
ter origem na bexiga ou no útero.

Icterícia- coloração amarela da pele e dos olhos causados pelo excesso da bilirrubina (subs
produzido pelo fígado como resultado da filtragem de glóbulos vermelhos)

Níveis elevados de VS-Velocidade de Hemossedimentação exame de sangue para detetar

inflamações ou infeções no organismo pode ser usado para detetar pancreatite aguda. Níveis
elevados indicam uma inflamação.

Níveis elevados de fosfatase alcalina indicam obstrução do fluxo biliar, isto vai levar ao
bloqueio dos canais que conduzem a bile para o intestino ou na vesícula biliar, nestes casos
também ocorre um aumento grande das bilirrubinas. Níveis normais 46 a 120 U/L

Coleciste- inflamação na vesícula biliar, bolsa que que armazena bile (importante na digestão
de gorduras) que fica em contato com o fígado. Esta condição pode se desenvolver em 2
estados colecistite crônica (crises repetidas de dor (cólica biliar) que ocorrem quando os
cálculos biliares bloqueiam, temporariamente, o ducto cístico) e colecistite aguda.
Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) Técnica que usa simultaneamente a
endoscopia digestiva e a imagem fluoroscópica para diagnosticar e tratar doenças associadas
ao sistema biliopancreático.

Esfincterotomia papilar endoscópica-operação feita endoscopicamente em que é feito um

corte na papila duodenal para alargá-la e permitir a retirada de cálculos biliares ou outros
bloqueios do sistema biliar.

Colangiocarcinoma-cancro das vias biliares que se forma nos ductos biliares. Sintomas da
doença: dor abdominal. pele amarela perda de peso e prurido

1. Quais os sinais e sintomas que considera mais significativos, do ponto de vista do

diagnóstico diferencial?

Sinais-icterícia

sintomas-dor abdominal, fraqueza, vómitos biliares, febre, hipotensão 90/60 alta-140/90

normal 120/80.

O adenocarcinoma é um tipo de câncer que afeta as glândulas e o tecido epitelial dos órgãos
excretores.

Stent bilateral de ducto biliar-Prótese inserido em pacientes que apresentam alguma

obstrução ou vazamento de bile dentro do fígado, que impeça que a mesma seja excretada
adequadamente pelo organismo

2. Como relaciona, no presente quadro, a infeção identificada com a história clínica?

A histologia da paciente sugeriu um colangiocarcinoma que poder ser resultado da infeção por
Opisthorchis viverrini que é uma infeção causado pela ingestão de peixe cru ou malcozido tem
como sintomas icterícia dor abdominal fraqueza vómitos, hipotensão e febre. Como esta
infeção não foi tratada corretamente o seu estado agravou afetando os outros órgãos o fato de
ter sido feito um stent bilateral de ducto pode ter agravado seriamente o estado da paciente.

3. Que fatores etiológicos principais podem estar na origem destas neoplasias.

Os fatores etiológicos que podem estar na origem destas neoplasias podem ser o consumo de
peixe cru ou malcozido, invasão das paredes da veia porta e da artéria hepática e infiltração
total da parede da vesícula biliar

4. Que opções terapêuticas poderiam ter sido adoptadas?

Para o tratamento da infeção a paciente poderia ter sido medicada com praziquantel, um
antivermicida que impede os vermes de crescer deve ser administrada 3x ao dia por 2 dias ou
Albendazol que é indicado para tratamento de infecções por vermes.

Caso 5
Paciente do sexo masculino, 63 anos, procurou Unidade de Saúde com queixas de dor na
coluna lombar a pelo menos 6 meses que melhorava com o uso de analgésicos. Paciente relata
que há cerca de 45 dias, apresenta perda de apetite e fadiga. Nega febre. Nega doenças
prévias, alergias, transfusão ou cirurgias prévias. Nega tabagismo e consumo de bebidas
alcoólicas. Relata que o pai veio a óbito devido a um cancro não especificado.

Ao exame físico, o paciente encontrava-se em estado geral regular, lúcido e orientado em

tempo e espaço, afebril (36,5°), acianótico (não cinitico- Cor azulada nas extremidades e lábios
devido a deficiência ou ausência de oxigênio nas células orgânicas), anictérico (não é icterícia-
Coloração amarelada da pele), desidratação leve, face emagrecida, eupneico (frequência
respiratória= 18) (frequência respiratória normal 12 a 20), normocárdico (batimentos cardíacos
em frequência normal) (frequência cardíaca= 87 bpm), normotenso (tem a tensão arterial em
valores normais- 120-129 (sistólica) e 80-84 (diastólica)) (120X70 mmHg). Aparelho respiratório
com murmúrio vesicular presente (Som respiratório que representa o movimento do ar nos
bronquíolos e alvéolos), sem ruídos adventícios (sons anormais) resultam da passagem do ar
através de fluidos, muco ou vias aéreas estreitas).

Aparelho cardiovascular com bulhas cardíacas (som geradas pelo impacto do sangue nas
estruturas cardíacas e nos grandes vasos) normofonéticas, rítmicas, em 2 tempos (duas bulhas
seguidas num batimento), sem sopros. Abdome (Entre o tórax e a pelve) com ruídos hidroáreos
presentes (sons normais dos intestinos devido à presença de ar nos intestinos por movimentos
peristalicos), normotenso (tensão arterial em valores normais), indolor a palpação. Linfonodos
(pequenas estruturas que funcionam como filtros para substâncias nocivas) palpáveis em
região inguinal (canal inguinal permite a passagem de estruturas importantes das cavidades
abdominal e pélvica), com mais de 2 cm de diâmetro (estes aumentam o tamanho quando
perto de um nódulo linfático há uma infeção feridas ou câncer enquanto estão a filtrar as
células "más"- linfonodomegalia), consistência endurecida, indolores. Sinal de Lasègue positivo
(Lasègue é um sinal clínico que descreve a existência de dor na parte posterior da perna
quando a perna é estendida, indicativo de ciática) bilateralemente. Ao exame digital retal
(palpação do revestimento do recto e dos órgãos circundantes, importante para detetar o
cancro da próstata) , observou-se próstata aumentada (pode ser hiperplasia (aumento das
células) benigna é um problema urinário comum dificulta o ato de urinar, pode ser Prostatite-
dor e inchaço da glândula da próstata, ou pode ser cancro) endurecida à esquerda e com
nódulo (Estrutura anatómica arredondada).

O paciente foi encaminhado ao serviço de urologia pela próstata aumentada com suspeita de
cancro de próstata e fez investigação ambulatorial. Realizou biópsia transretal (uma pequena
sonda inserida via reto com máquina de ultrassom fornece imagens da próstata e com uma
agulha, retira-se amostra desse tecido) guiada por ultrassom evidenciando diminuição do
calibre da uretra (estenoses, pode ser causado pelo acumular de cálcio), além de exames
laboratoriais. O paciente apresentava hemoglobina: 11 g/dl (normal 14 a 18 g/dL causa palidez
cutânea, redução dos níveis de oxigênio nos órgãos do corpo levando ao cansaço e falta de ar),
PSA: 45,6 ng/ml (enzima produzida pela próstata com características de marcador tumoral
normal- 4,5 ng/ml, valor alto  pode ser um sinal de cancro na próstata), ureia: 31
mg/dl;(normal- 13 e 43 mg/ dL, rins e figado) creatinina: 1,2 mg/dl (normal- 0,7 e
1,3mg/dl realização do exame-alteração renal, como cansaço excessivo, aumento do volume de
urina, inchaço e dor na região lombar). Cintilografia (pesquisa de metástases óssea) óssea
evidenciou hipercaptação do radiofármaco no segundo arco costal à esquerda e
posteriormente, nos ilíacos (existência de metástase ósseas, o que pode estar relacionado com
processo inflamatório). O tratamento foi realizado com Docetaxel associado a Degarelix
(eficácia do tratamento, nível de fatores inflamatórios) e radioterapia (tratamento focal, com
radiação ionizante) para a metástase (células cancerianas que se espalham pelo corpo e
invadem os ossos). Também foi feita a excisão dos linfonodos acometidos (corte dos linfonodos
afetados, são indicador de tumor). Foi recomendado suplementação de cálcio (devido a
hemoglobina baixa) e vitamina D.

O paciente foi monitorado inicialmente com consultas mensais ao oncologista clínico, com
redução significativa dos níveis de PSA, apresentando PSA de 23,7 ng/ml após um mês de
tratamento, 4,56 ng/ml após quatro meses e 2,7 após 10 meses. Segue em acompanhamento
do PSA e sintomas de 4 em 4 meses.

Notas:

Os linfonodos normais são pequenos e podem ser difíceis de serem diagnosticados, mas
quando há uma infeção, inflamação ou câncer, os gânglios podem aumentar de tamanho

1. Qual o quadro clínico do cancro da próstata?

Os sintomas variam dependendo da localização e extensão da doença. Atualmente, a maior

parte dos casos são diagnosticados por rastreamento. Nesse sentido, os pacientes são
assintomáticos. Quando a doença se encontra localizada, os possíveis sintomas são originados
do trato urinário inferior: disúria, aumento da frequência urinária, além de disfunção erétil,
entre outros); doença localmente avançada: retenção urinária, hematúria, dor pélvica;
avançada: dependente da localização da metástase- dor óssea, perda de apetite, fadiga,
emagrecimento, anemia, compressão de medula espinhal, entre outros.

2. Compare os resultados dos exames laboratoriais com os valores normais esperados e as

possíveis explicações e significados das alterações observadas.

3. Comente sobre o tratamento adotado a partir do mecanismo de ação dos fármacos

utilizados.

4. Qual a relação do sinal de Lasègue ser positivo bilateralmente e o câncer de próstata

Ciatalgia bilateral (Dor ao longo do nervo ciático) em homens com mais de 60 anos de idade é
altamente sugestiva de câncer de próstata.