PFL FORMULARIO PADRAO: LAUDO TECNICO E ORGAMENTO. omnetA ‘Tados os empos cm * sh de reechimenta chin ‘DADOS Do SOLICITANTE DO PEDIDO DF RESSARCIMENTO. ‘Nome do Concomidors_ De. Nascimento: __-_. unoeree: Telefonep/ Contato ‘Municipio: 'SAoU Seu sig (UC = *CPF/CNP do Conatmidor mal ‘Banco: pane "Conta Corente (com digo} z ‘Assnae abaio« modaldades de ressarcimento deseads: (ents comer (no pode ser cont poupanea) ()Ordem de Pagamento LL c1éato em sua prdvimafatra de energaelerea ( 1cheque nominal DDADOS 0A ASSISTENCIA TECNICA RESPONSAVEL PELO LALO EORCAMENTO “Rado Socal ds Empress: ae Telelone p/ Contato: vaio sen se malt je aeeresey Ce Bisa ‘Nome do Técnico Responsével_ eee aaa ge a ACFE uo Tecnico Responsbvel — CREA do Tecnica Responsivel: a { 1DADOS 00 EQUIPAMENTO ELETWICO DANIFCADO \ Seauipamento area *hadela Tesh Enecessiraus avallato técnica de todos os componentes/pepas do equipamenta com se respectivo estado de funclonamento, devendo ‘rpllar todos os tens avarados, ae como: Placa de video funcionando? ‘Sim(_) not) Fonte de alimentseSo funconanda? Sim ( NE ) Fourads/siéa de Sudo funcionando? Si) Nol) aca principal funciorando? Sim ( } Nol) ReléTérmco funcionarda? Sem} NBo( ‘Compressor funcianando? Sim{ ) NBo{ ‘aso o dono nha ocorrido em outros componentes alm dos Smale acme, desininar abstr “Dano constatade: "causa do Dano: ‘Ositens nfo mencdonedas na avalogbo sero considerados em funclonament, “Detale 3s peeas ou componentes « sereimreparados ou substeuldos, (No cato de resarcimento as peeas eu componentes sutstuldas deve fiat 8 ceposigo para posterior walagfo ov recalhimento Ja dsrbidor} Seuare *Desciige Valor anita Valor eral RST er Toil at Fiber de Os ler otal a par responsive tec, aime identieade, dco par fn de iets sob ws peas ue a ntrmstes constants nest orm fe verdadaas« ‘Att, bam como atest uc TODAS peas components nla tram dated fou dtalhada este ermal ue tan par ecompantnes "Beads econ som pore emda oa funioarento, Carimbo com CNP) Local *assinatura do respansivel tdenico declarant das Informagbes See ry