ROTEIRO DE HAM 1: 3) Infraespinhosa; 4) Interescapulovertebral.

Marcelly Seixas
 Linhas imaginárias:
Curso Medicina – 1º
reconhecer as regiões torácicas e seus
INSPEÇÃO, PALPAÇÃO, PERCUSSÃO DO órgãos correspondentes.
TÓRAX:
Linha esternal;
Exame físico do tórax compreende na
Linha medioesternal;
avaliação das:
Linha hemiclavicular;
- mamas; - pulmões;
Linha escapular;
- coração e mediastino; - pele;
Linha medioespinal;
- tecido celular subcutâneo; - linfonodos;
Linha axilar posterior;
- linfonodos; - panículo
Linha axilar médio;
adiposo;
Linha axilar anterior.
- musculatura; - sistema vascular
superficial;
- ossos; - cartilagens.
EXAME DOS PULMÕES:

REGIÕES TORÁCICAS:
 Anterior:
1) Supraclavicular;
2) Clavicular;
3) Infraclavicular;
Semiotécnica: inspeção, palpação,
4) Mamária;
percussão e ausculta.
5) Inframamária;
Paciente deve estar sentado (se não puder,
6) Supraesternal;
faz-se em decúbito)
7) Esternal
Examinador movimentando-se ao seu redor;
8) Esternal inferior.
 INSPEÇÃO:
Divide-se em estática:
 Lateral:
Abaulamentos e Depressões
1) Axilar;
Os abaulamentos e as depressões podem
2) Infra-axilar;
localizar-se em qualquer região do tórax e
indicam alguma lesão que aumentou ou
reduziu uma das estruturas da parede ou de
órgãos intratorácicos.
 Posterior:
Dinâmica:
1) Supraescapular;
Tipo respiratório
2) Supraespinhosa;
Ritmo

Frequência da respiração
 Ritmo da respiração normal: sucessão
Devemos avaliardos
Amplitude o padrão respiratório
movimentos (paciente com
respiratórios regular de movimentos respiratórios
padrão respiratório alterado é prioridade - movimento
Amplitude da respiração: respiração prifunda
da caixa torácica)
e respiração superficial (em condições
Por exemplo, dispineia: dificuldade de respirar. Pode-
se ter taquipneia e/ou dispineia bem como bradipneia normais a ampitude sofre variações durante
e/ou dispineia. o dia)

Expansibilidade dos pulmões Frequência respiratória: taquipneia,

bradipneia, apneia, eupneia.
ALTERAÇÕES OBSERVADAS:  PALPAÇÃO:
Escoliose: assimétrico, Expansibilidade ou mobilidade: nos ápices
desvio lateral. (atrás do paciente, paciente respira fundo e
examinador observa a movimentação com as mãos) e
- Escoliose Idiopática
bases (atrás do paciente, avaliando respiração
do Adolescente:
tranquila e incursões profundas).
principalmente em
mulher na puberdade. Frêmito: vibrações na parede torácica pela mão do
Cifose: encurvamento posterior da coluna examinador quando o paciente emite algum som
torácica (para fora). denominam-se frêmito toracovocal. É mais fraco em

Lordose: curva acentuada na região lombar e
cervical da coluna (entra).
Tórax em tonel: diâmetro anteroposterior se
iguala ao diâmetro latero-lateral.
Pectus excavatum: diminuição A-P do tórax
(do esterno a coluna vertebral).
Pectus carinatum: deslocamento anterior do
esterno.
MOVIMENTOS RESPIRATÓRIOS:
Costal superior: sexo feminino, m. escaleno e
mulheres por conta do timbre de voz, pessoas com
hipertrofia muscular e com maior tecido gorduroso.
Pousar a mão sobre o tórax e ao mesmo tempo o
paciente pronuncia "trinta e três", examinador percorre
a mão na parede torácica.
 PERCUSSÃO:
Face lateral e anterior - sentado ou deitado
Face posterior - paciente sentado
Face lateral - com mão na cabeça
Percussão digitodigital
Nítida relação entre macicez e maior resistência e
hipersonoridade ou timpanismo e menor resistência.

esternocleidomastóido -> tórax para cima e Inicia-se pela face anterior, golpeando de cima para
para frente baixo ora de um lado e depois do outro em pontos
simétricos.
Toracoabdominal: sexo masculino, comum
Depois regiões laterais e depois face posterior.
também em crianças de ambos sexos.
Diafragmática. Em posição deitada é  Projeção do coração, do fígado e do
predominantemente diafragmática -> baço: som maciço ou submaciço
movimentação da parte inferior do tórax e Hemitórax direito de cima para baixo:
superior do abdome. macicez hepática
Altura do 4º EI: submaciço
Altura do 5º ou 6º EI: francamente maciço Capacidade residual funcional: VR+VRE
(pulmão interposto entre o fígado e parede Capacidade inspiratória: VC+VRI
torácica) Capacidade pulmonar total:
Macicez cardíaca: face anterior do tórax de VC+VR+VRI+VRE
cima para baixo na borda esternal esquerda Capacidade vital: VRE+VRI
Decúbito lateral direito e mão na cabeça:
submacicez esplênica (face lateral esquerda VOLUME MINUTO OU VENTILAÇÃO
do tórax) PULMONAR TOTAL: volume de ar que entra
 Projeção de fundo do estômago – e sai do nariz ou boca/min
espaço de Traube: som timpânico VOLUME ALVEOLAR: volume de ar que
 Demais regiões, encontra-se entra e sai dos alvéolos/min
sonoridade pulmonar ou som claro Qual das seguintes condições é uma explicação
razoável para uma capacidade residual funcional
pulmonar, também denominado
abaixo do previsto?
som claro atimpânico
a) 3º trimestre de gestação
b) Fibrose pulmonar
Percussão c) Obesidade

não é igual d) Enfisema

e) Todas as alternativas anteriores
em todo tórax,
Correta: A, B e C. (Enfisema causa o aprisionamento
logo, nas
do ar).
faces laterais PERFUSÃO PULONAR:
e anterior: 1) Fluxo sanguíneo brônquico: parte do
som mais intenso que na face posterior. sangue do VE, supre a irrigação da
Ápice: som mais claro no ápice direito que no árvore traqueobrônquica
esquerdo. Bases: som menos intenso. 2) Fluxo sanguíneo pulmonar: débito
VENTILAÇÃO ALVEOLAR: completo do VD. É o sangue que
É a troca de gases entre alvéolos e o participa das trocas gasosas.
ambiente externo. Essas ventilações não são iguais devido ao espaço
morto anatômico (entra ar e não tem troca gasosa -
Volume de ar que entra nos alvéolos por
por isso não pode ventilar o pact. muito rápido) e
min.
espaço morto fisiológico (área que é perfundida mas
 Conceitos importantes:
não tem trocas gasosas eficientes – base pulmonar).
Volume corrente
Casos de
Efetivamente respira e oxigena o sangue.
doença
Volume residual pulmonar tem
Não permite o colabamento do pulmão. ↑ no espaço
Volume de reserva expiratório morto
Volume extra que joga para fora. fisiológico.

Volume de reserva inspiratório

Volume extra (VC+vol. extra) – atleta
Zona 1: mais ar que sangue – PO2 = 132mmHg
Zona 2: ar e sangue iguais – PO2 = 97mmHg
Zona 3: mais sangue que ar – PO2= 89mmHg
(espaço morto fisiológico)
ADAPTAÇÕES DO CORPO:
Redução de O2 (asma, broquiolite...) PO2 ↓ e PCO2
↑, começa a desviar sangue (shunt), faz
vasoconstrição capilar e não vai tanto sangue para
esse alvéolo, para enviar mais sangue para outra
região e otimizar mais a troca gasosa. QSD: fígado, vesícula biliar, piloro, duodeno,
flexura direita do cólon e cabeça do
pâncreas;
QSE: baço, flexura esquerda do cólon,
estômago, corpo e cauda do pâncreas;
QIE: cólon sigmoide, cólon descendente,
ovário esquerdo;
QID: ceco, apêndice, cólon ascendente, íleo
terminal e ovário direito.

Alta V/Q= ↑PaCO2 e ↓PaO2 – vasoconstrição; Baixa

V/Q = ↑ PO2 e ↓ PCO2 – vasodilatação .
EXAME FÍSICO DO ABDOME:
É composto por: inspeção, ausculta,
percussão e palpação.
Limite superior da cavidade abdominal: linha
circular na junção xifoesternal e apófise
espinhosa da 7º vértebra dorsal.  INSPEÇÃO:
Limite inferior: linha circular que passa pela Iluminação adequada, desnudamento da área
apófise espinhosa da 4º vértebra lombar, corporal, conhecimento das características normais.

cristas ilíacas anteriores, lig. inguinal e sínfise

púbica. FORMA E VOLUME DO ABDOME: variam
 Abdome é divido em: de acordo com a idade, sexo e estado de
QUADRANTES: superior direito; superior nutrição
esquerdo; inferior direito; inferior esquerdo.
9 REGIÕES: hipocôndrios direito e esquerdo;
flancos direito e esquerdo; fossas ilíacas
direita e esquerda; epigástrio; região
umbilical; hipogástrio.
- Atípico ou normal: simetria e levemente CIRCULAÇÃO COLATERAL - cirrose
abaulado; hepática causa circulação colateral, por
- Globoso ou protuberante: diâmetro A-P > exemplo.
que transversal.
- Ventre de batráquio: em decúbito dorsal,
diâmetro transversal > que o A-P.
- Pendular ou ptótico: vísceras pressionam
parte inferior do abdome e produz protrusão -
flacidez período puerperal;
- Avental: obesidade grau elevado, acúmulo
Sinal de Cullen: equimose periumbilical,
de tecido gorduroso; resultante de hemorragia retroperitoneal -
- Escavado (escafóide ou côncavo): parede pancreatite e ruptura de gravidez ectópica.

abdominal retraída (desnutridos, neoplasias

Sinal de Gray-Turner:
malignas...)
equimose dos flancos
SIMETRIA X ABAULAMENTOS - pancreatite necro-
hemorrágica e indica
Abdome é normalmente regular e simétrico, grave
observando apenas leve proeminência comprometimento da
víscera.
medial e inferiormente.
Abaulamento ou retração o torna assimétrico  AUSCULTA
e irregular (hepatomegalia, esplenomegalia, Dá informações importantes a respeito da
útero grávido, tumores...) movimentação de gases e líquidos no trato
Movimentos: respiratórios (toracoabdominal - intestinal.
andar superior do abdome, mais comum em É importante ser realizada antes da
homens); percussão e palpação, para não encobrir
pulsações (da aorta abdominal, hipoatividade dos ruídos hidroaéreos.
principalmente em pessoas magras. Normalmente ocorre mais ou menos 5 a 10
Hipertrofia de ventrículo direito também pode ruídos de timbre agudo - localização variável
surgir pulsação epigástrica. Aneurisma de e aparecimento imprevisível (movimentação
aorta também provoca pulsação na área de líquidos e gases)
dilatada); Deve ser realizada no sentido anti-horário.
peristálticos visíveis (pessoas Diarreia e oclusão intestinal - ruídos
magras ondas peristálticas podem ser vistas. hidroaéreos + intensos por aumento do
Movimentos peristálticos visíveis indicam peristaltismo – borborigmos. Diferentemente
obstrução em algum segmento do tubo do íleo paralítico - silêncio abdominal.
digestivo). Pode ser visível.
Pode ter sons anormais, como sopros
indicativos de estreitamento do lúmen de um
vaso.
 PERCUSSÃO
Posição ideal é decúbito dorsal
Tipos de sons: timpanismo,
hipertimpanismo, submacicez e macicez.
- Timpânico: ar dentro de uma víscera oca,
percebido em quase todo abdome e mais
nítido no fundo do estomago (espaço de
Traube).
- Submaciço: < quantidade de ar
superposição de uma víscera maciça sobre
alça intestinal.
- Maciço: projeção do fígado, baço, útero
gravídico.
Gases avalia-se o volume e distribuição.
 Percus
são em
espaço
de
Traube: em decúbito dorsal tem que
ser som timpânico – baço em tamanho
normal (Traube Livre). Se se estiver
ocupado (Traube ocupado) indica-se
esplenomegalia.
 PALPAÇÃO:
Paciente em decúbito dorsal, utilizando mão
espalmada.
 Avaliar o estado da parede abdominal
 Explorar a sensibilidade abdominal
 Reconhecer condições anatômicas e
detectar alterações de consistência
das vísceras.
Sistematicamente seguindo ordem:
- PALPAÇÃO SUPERFICIAL:
Investiga-se sensibilidade (pontos dolorosos):
Só então inicia-se a palpação da área mais
distante da região dolorosa, deixando esta
por último.
pontos gástricos (ponto xifoidiano e ponto
epigástrico - processos inflamatórios do
estômago, afecções do esôfago, estômago e
duodeno);
ponto cístico ou biliar;
ponto apendicular (McBurney);
ponto esplênico (infarto
esplênico causa dor nesse
ou local);
pontos ureterais (cólica
renal e traduz migração de
cálculo renal pelo ureter).
Resistência da parede (deve-se fazer o
exame em músculo descontraído);
Continuidade da parede abdominal - avaliar
presença de diástases (separação dos m.
reto abaixo ou acima da cicatriz umbilical
porção do intestino penetra na abertura) e
hérnias (solução de continuidade por onde
penetra-se uma ou mais estrutura intra-
abdominal. Pedir para o paciente tossir parar
observar se há em região inguinal, umbilical
e femoral).
- PALPAÇÃO PROFUNDA:
Investigar os órgãos contidos na cavidade
abdominal e eventuais massas palpáveis.
Em condições normais não se consegue
distinguir o estômago, duodeno, intestino
delgado, vias biliares, cólons ascendentes e
descendentes. Enquanto o ceco, transverso
e sigmoide são facilmente palpáveis.
 Palpação do Fígado:
Em decúbito dorsal, palpar o hipocôndrio
direito, o flanco direito e o epigástrio, partindo
do umbigo até a reborda costal.
Junto à reborda pode coordenar-se com os
movimentos respiratórios (tenta palpar a
borda hepática anterior durante a inspiração
profunda).
Examinador com a mão esquerda na região
lombar direita do paciente, tenta evidenciar o
fígado para frente e com a mão direita
espalmada sobre a parede anterior.
Completa-se
investigação da borda
hepática analisando-se
garra tenta sentir o polo esplênico inferior
durante a inspiração profunda próximo ao
rebordo costal esquerdo.
 MANOBRAS ESPECIAIS:
PERCUSSÃO POR PIPAROTE:
Pesquisa de ascite de grande
volume:
Paciente em decúbito dorsal, ele
ou um auxiliar coloca a mão
sobre a linha média do abdome
(ligeira pressão)
Examinador coloca-se do lado
direito do paciente, repousa
mão esquerda no flanco do
outro lado e empurra o flanco
contralateral. Este movimento
fará com que o líquido ascístico
se mova, formando uma onda
a percebida pelo tato das digitais.
Exame positivo para ascite
quanto tiver grande volume de
líquido.

a espessura (fina ou
romba), a superfície SINAL DE GIORDANO:
(lisa ou nodular), a consistência (diminuída,
normal ou aumentada) e a sensibilidade Pesquisa de pielonefrite ou
litíase renal:
(indolor ou dolorosa). Percussão com mão em forma
 Palpação do Baço: de punho no dorso ao nível da
11º e 12º costela e uma mão
Da mesma forma que foi descrito o fígado, só realizando amortecimento.
que no quadrante superior esquerdo. Paciente com infecção renal
deslocara-se para frente
Em geral, palpar este órgão significa que seu sentindo dor.
volume está aumentado, ou seja, há
esplenomegalia. Para que o baço se torne SINAL DE MURPHY:
palpável, é necessário que alcance o dobro
de seu tamanho normal. Casos de colicistite
aguda: Ao comprimir o
local pede-se que o
paciente inspire
profundamente,
diafragma e fígado
desce, vesícula biliar
alcança extremidade que
está sendo comprimida
Para palpá-lo, o examinador posiciona-se à (hipocôndrio direito),
direita do paciente e com a mão direita em pode causar dor
inesperada que obriga o
paciente a interromper a
inspiração.
 PECULIARIDADES DO EXAME FÍSICO
NAS DIFERENTES FASES DA VIDA:
 IDOSO:
Classificação no Brasil (países de baixa e
SINAL DE BLUMBERG: média renda)

Dor que ocorre por

descompressão brusca da
Idoso Jovem - 60-69 anos
parede abdominal, pode ser
feita em qualquer região da
parede abdominal, Idoso Velho - 70 a 79 anos
principalmente na fossa ilíaca
direita, o significado é sempre
o mesmo: peritonite. M uito Idoso - 80 anos ou +
peritonite generalizada, o
sinal de Blumberg é
observado em qualquer área
do abdome em que for
Conforme OMS, países com > condições
pesquisado.
socioeconômicas e expectativa de vida, idoso
é >65
SINAL DE ROVSING:
ALTERAÇÕES DA CONSTITUIÇÃO

Sinal de CORPORAL COM O EVELHECIMENTO:

apendicite: Essas alterações já começam desde os 35
palpação no
anos e > a partir dos 60 (tem que estar ciente
QIE, se resultar
em dor no QID é dessas alterações para conduzir as melhores
um sinal positivo
condutas).
de Rovsing.
 Diminuição da massa óssea
(osteoporose)
SINAL DE COURVOISIER:
Mais comum em mulher por conta dos hormônios.
 Diminuição da massa muscular
Define presença de
icterícia e de uma (sarcopenia)
vesícula biliar  Redução da água intracelular
distendida sem
presença de dor. Forte  Redistribuição da gordura corporal
indicativo de câncer Osteoporose + sarcopenia + tec. subcutâneo nos
pancreático, usado membros = muita dificuldade em locomoção (risco de
para distinguir o
queda).
câncer pancreático da
colecistite aguda ou  Diminuição do tecido subcutâneo nos
coledocolitíase. membros - aumento no tronco
 Aumento do diâmetro da caixa
torácica e do tronco
  Diminuição da estatura
Por conta do achatamento dos discos vertebrais e
questão postural.

No atendimento ao idoso, torna-se

importante a presença de acompanhante
para correlacionar as respostas obtidas pelo
paciente (sempre se direcionar ao idoso, Sempre lembrar da importância da avaliação
fazendo as perguntas a ele). visual e auditiva, rastramento de câncer e
PONTOS CRUCIAIS NA ATENÇÃO maus tratos.
PRIMÁRIA AO IDOSO:
Reconhecer as principais síndromes
geriátricas e suas condições multifatoriais:
 Queda
 Incontinência urinária
 Fragilidade e dependência
 Comprometimento cognitivo
Compromete muito o psicossocial. Principal síndrome
é a doença senil.
Elementos no atendimento:
 Avaliação do estado funcional
 Se é ativo e não tem um grande
comprometimento.
 INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA
 Revisão da medicação
 Sempre que for pensar em trocar
alguma medicação tem que pensar no Recém nascido
Lactente - 29 a Pré-escolar -
- 0 a 28 dias de
risco-benefício. 2 anos 2 a 7 anos
vida
 Avaliação dos benefícios/malefícios de
um exame/tratamento Escolar - 7 a 10 Adolescente -
 Metas do cuidado e prognóstico. anos 10 a 19 anos.
Idoso tende ter a PA alterada e subir
Durante a avaliação da faixa etária pediátrica
naturalmente, pelo enrijecimento e
e adolescente temos que agir visando ações
endurecimento das artérias ↑RVP.
antecipadas, ou seja, para evitar que fique
doente.

AVALIAÇÃO DO CRESCIMENTO E
MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS:
  Peso
 Estatura/Altura
 Perímetro cefálico
 IMC
Conforme OMS
AVALIAÇÃO DO DESENVOLIVMENTO:
 Físico
Andar, sentar, escrever...
RN tem o íctus + para linha axilar pois órgãos
 Cognitivo
intestinais são maiores. Pressão em bebês é
 Linguagem menor para compensar débito cardíaco.
 Social
 Emocional
Escalas de Desenvolvimento
PECULIARIDADES:
 Imunizações
 Confidencialidade
 Acolhimento as famílias
 Desenvolvimento puberal / identidade
de gênero
 Maus tratos
SINAIS VITAIS:

Quanto < a idade > a taxa metabólica basal

e quanto + idoso - a taxa metabólica.