ANAMNESE FITOTERAPUTICA Nome : Endereo : Escolaridade : Por que procurou o posto? Utiliza chs de plantas medicinais ?

( Nome da planta + Parte utilizada )Sim ( )No Forma de preparo Indicao (para que utiliza?) Tipo de moradia: Idade :

Como prepara os chs? (infuso, decoco, macerao)

Onde consegue as plantas para preparo dos chs ? ( ( ( ) outros . (quais?)

)quintais prprios ) terrenos baldios

( (

) vizinhos ) feiras

Realiza as lavagens das partes das plantas antes de utiliz-las? ( Como ? ( ) gua de torneira ( ) gua de poo ( ( ) outros (quais?) Como adquiriu os conhecimentos para utilizao das plantas ? ( ) me, av ( ) parentes ( ) revistas, jornais ( ) televiso Possui resultados nos sintomas tratados quando utiliza plantas ? ( ) Sim ( ) No J sentiu algum efeito ruim quando utilizou os chs? ( ) Sim ( ) No Quais ? ( ) Sim ( ) No Quais as principais doenas que so tratadas com as plantas ? ( ) Sim ( ) No

) Sim ( ) No ) gua mineral

) outros

Gostaria de obter mais informaes sobre a utilizao de plantas medicinais ? ( ) Sim ( ) No Quais ?