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  • Gordis - Cap 11 - Risco Estimado

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    Capitulo ] ] Risco Estimado: Ha Associacao? + Revisar 0 conceito de risco absoluto * introduzir e comparar © risco relative odds ratio ‘como mensuragao da associagio entre exposigio e doenga + Cakeulare interpretar o risco relative em um estudo de coorte * Calculare interpretar um odds ratio em um estudo de Corte e em um estudo de casoscontrole e descrever ‘quando 0 odds ratio & uma boa estimativa do risco relativo * Calcular e interpretar um odds ratio em estudo de «asos1 SeRR<1 possivelmente protetora) Digitalizado com CamScanner | ae | Segfo Il # USO DA EPIDEMIOLOGIA PARA IDENTIFICAR AS CAUSAS DAS DOENGAS TABELA 1155. Célculo do Risco em Estudos de Coorte ‘Acompanhamento para ver se a “Addoenga se Adoenga ndo inlddnca da derenvolveu se desenvolveu __Totais___doenca - Expostos 2 > arb 2 Primera selegdo aay No expostos ¢ ¢ a Le zd 2 fe <= Incidéncia nos nao expostos pig =inedecia nos expats “pig = Inn 0 oe Calculo do Risco Relativo em Estudos de Neste exemplo: Coorte de 8 Em um estudo de coorte, o risco relativo pode ser cal- Incidéncia entre os expostos = 005 caulado diretamente. Recorde o delineamento do estu- = 28 por 1.000 do de coorte visto na Tabela 11-5. Nesta tabela, vimos que a incidéncia nos expos- os: Incidéncia entre os ndo expostos = © a ne a 5000 ath = 17,4 por 1.000 a incidéncia nos nao expostos € Cee é Risco relativo = c+d Calculamos o risco relativo como segue: Risco relative = 4 Incidéncia nos expostos (3 +b } Tncidéncia nos nao expostos. (_¢ (=) ‘A Tabela 11-6 mostra um estudo de coorte hipo- tético de 3.000 fumantes ¢ 5.000 nao fumantes, para investigar a relacio entre fumo e desenvolvimento de doenga coronariana (CHD) por um periodo de 1 ano. TABELA 11.6, Fumo e Doenca Coronariana (CHD): Um Est Incidéncia nos expostos Incidéncia nos nao expostos Uma expressio semelhante de ris € vista na Tar bela 11-7, que mostra dados dos primeiros 12 anos do cestudo de Framingham relacionando risco de doenga coronariana com idade, sexo ¢ nivel de colesterol. Primeiro divi sua atengio & parte superior data- bela, que mostra a taxa de incidéncia por 1.000 pes- s0as por idade, sexo ¢ nivel sérico de colesterol. Em homens, a relagio do risco para o nivel de colesterol parece dose-dependente;o risco aumenta para ambos 05 grupos etirios com o aumento do nivel de coleste- rol. A relagio nao foi consistente em mulheres. tudo de Coorte Hipotético de 3.000 Fumantes e 5.000 Nao Fumantes . Incidéncia por Desenvolveram CHD Nao desenvolveram CHD Totais 1.000 pessoas/ano Fumantes 84 2916 3.000 280 Nao fumantes 87 4913 5.000 14 een Digitalizado com CamScanner Copitulo 11» RISCO ES! sTIMADO: HA ASSOCIAGAG? > TABELA 11-7. Reacio entre Niveis Séricos de Colesterol e Risco de Doenga Coronariana por Idade e Sexo: Estudo de Framingham durante os Primeiros 12 Anos HOMENS MULHERES Colesterol sérico {ima/at) 3049 anos 5062 anos 30-49 anos 5062 anos TTanas de incidéncia (por 1.000) 190 382 05,7 mM 1952 190219 441 1875 a 889 720249 950 201,1 243 963 250" 1875 267.8, 504 1215 Riscos relativas® = 190 10 28 03 4a 190219 12 49 02 23 720289 25 53 06 28 250° 4y 70 13 32 “pede pra aa subgrupo & comporada a homers de 30249 ano dade, com rive sce de colerterel mares do que 190mg (0 = 1) De Tet, Com J Kool W. Amul ans} ofthe rk of corns heart ene Framnghom, J Cxre 8 20511824, 1957 Na metade inferior da tabela, os valores foram convertidos em riscos relativos, Os autores considera ram a taxa de incidéncia de 38,2 em homens jovens com baixos niveis de colesterol e atribuiram a ela o ris- co de ts esses sujeitos foram considerados “nao expos: 105. Todos os outros riscos na tabela sio expressos em relagao a esse risco de 1. Por exemplo, a incidéncia de 157,5 em homens jovens com nivel decolesterol m: or que 250 mg/dL. é comparada a taxa de incidéncia de 38,2; dividindo 157,5 por 38,2 obtendo-se um tis- co relativo de 4,1. Usando estes riscos relatives, é mais ficil comparar os riscos ¢ identificar quaisquer ten- déncias. Embora o menor risco em homens tenha Sido escolhido como padrao de comparacio e ajusta- do para 1,0, os autores poderiam ter escolhido qual- ‘quer outro valor da tabela como a eeferéncia 1,0. fei- to todas as outras comparagées relativas a ela. Uma ra- Ao para escolher um valor baixo como padrio de re- feréncia é que a maioria dos outros valores estard aci- ‘ma de 1; para'a maioria das pessoas, a tabela é mais fa- cilmente lida quando poucos valores estio completa- mente & direita do decimal. A Figura 11-4 mostra dados de 2.282 homens de meia idade acompanhados por 10 anos no estudo Framingham e 1.838 homens de meia-idade acom- panhados por 8 anos em Albany, Nova lorque. Os dados relatam o habito de fumar, nivel de colesterol € pressio sanguinea com o risco de infarto agudo do miocérdio e morte por doenga coronariana. Os aui- tores atribuiram o valor 1 para o menor dos riscos em cada uma das duas partes da figura, ¢ 0s outros riscos foram calculados em relagio a esse valor. A es- ST iveis de colesterol 5 TPressio sanguinea ma OD Baixo MAIto eee renee Ua) ra 14, Ros tos pinto reads eecegos ; ‘ ‘Sentra 90562 aos ies decoesterol srco (esquerda) © i Fossa srgue vines rete tcp fie de ia: Ne asd ose "am definidos como 220 mg/dl. ou mais. ? (po: Cae Danbr Kame Eta: Tre rears oleate ‘Smoking to coronary veart dise : | ~ | “Ty — Z "Boe soe ry heart disease, JAMA 1 jofumantes __Fumantes | sn 7 Wo fumantes _Famanter ae a as nr | Digitalizado com CamScanner Secto Il * USO DA EPIDEMIOLOGIA PARA IDENTIFICAR AS CAUSAS DAS DOENGAS querda sio apresentados os riscos de nao fumantes, com niveis baixos de colesterol (que foi fixado em 1) €0 risco em nao fumantes com altos niveis de coles- terol iscos para fumantes com baixos e altos niveis de colesterol sio calculados em relagio aos riscos para no fumantes com baixos niveis de colesterol. Note que o risco é maior para altos niveis de coleste- rol © que permanece tanto para fumantes quanto para nfo fumantes (embora o risco seja maior em fu- mantes mesmo quando seus niveis de colesterol es- tio baixos). Assim, tanto o habito de fumar quanto niveis elevados de colesterol contribuem para risco de infarto do miocardio e morte por doenga corona- riana, A andlise comparativa com presséo sanguinea ¢ fumo é mostrada & direita. ODDS RATIO ‘Vimos que, para calcular o risco relativo, devemos ter valores para a incidéncia da doenga em expostos ¢ nfo expostos, que podem ser obtidas em um estudo de co- orte. Em um estudo de casos-controle, contudo, nao conhecemos a incidéncia na populagao exposta ¢ nao exposta, pois comegamos com pessous doentes (casos) € no doentes (controles). Por essa razio, em estudos decasos-controle, no podemescalcularo tisco relativo diretamente. Nessa secio veremos como uma outra medida de associagio, o odds ratio, pode ser obtido em estudos de coorte ou de casos-controlee pode ser usa do no lugar do risco relativo. veremos também, que apesar de nao calcularmos o risco relativo em estudos de casos-controle, sob muitas condigbes, podemos ‘obter uma étima estimativa do risco relativo nesses es- tudos usando 0 odds ratio. Definigao do Odds Ratio em Estudos de Coorte e Casos-Controle Em capitulos ant populagées expostas em quem a doen; veea proporeo de populases nao expostasem qn a doenga se desenvolve em estudos de coore 1 mesma forma, em estudos de casos-conttole diay, mmosa propogio de casos que foram exposios exon porgio de controles que foram expostos (Tike 11-8). Uma abordagem alternativa€ usar 0 conceito de chances (odd). Suponha que estamos apostando cm uum cavalo chamado Epi Beauty, que tem 60% s, probabilidade de ganhar a corrda (P). Epi Bey portanto, tem 40% de probabilidade de perder (1-7), Se esas sio as probabilidades, quaisas chances de que o cavalo ganhe a corrida? Para responder, devemos ter em mente que a chance de um evento aconteceré def. da como a razio entre 0 niimero de veces que o evens ‘pode ocorrer pelo ntimero de vezes que pode ndoocore ‘Consequentemente, a chance de Epi Beauty vencen, como definido acima, é Chane Probal Probabilidade de Epi Beauty perder a corrida Proporsio dag 62 $e desenvgl, idade de Epi Beauty vencer a corrida Lembre que, se Péa probabilidade de Epi Beauy veneer a corrida, 1 — Pé igual a probabilidade que Epi Beauty tem de perder a corrida, Consequentemente, a chance de Epi Beauty ganhar é P_ 60% ‘Chances ou ——_ 1=P 40% TABELA 11-8. Célculo das Proporcdes de Exposicio nos Estudos de Casos-Controle Primeira selegio casos Controes (com doenca) (sem doenca) Foram expostos @ ’ Medida de exposigio tno passado Nao foram expostos < 4 Totais ate bed Proporgbes de exposigso 2 a ae brad Digitalizado com CamScanner Copitulo 11 * RISCO ESTIMADO: HA ASSOCIACAO? E importante terem mente a distingio entre pro- babilidade e chance. No exemplo ac Probabilidade de ganha 60% Chance de ganar = O° 15 Odds Ratio em Estudos de Coorte Vamos examinar como © conecito de chance (odds) podescraplicado tanto para estudos de coorte quanto para estudos de casos-controle. Vamos, primei- ramente, considerar o delineamento do estudo de co- forte mostrado na Figura 11-5A. Nossa primeira ques- 0 & Qual a probabilidade (P) de que a doenga se de- ‘A resposta para isso éa senvolva em pessoas expos incidéncia da doenga na linha superior (pessoas expos- A prs 47. A pt 115), que ¢igual a pergunta é, “Qual a chance da doenga se desenvolver em pessoas expos- tas?” Novamente, olhando apenas para a linha supe- rior da Figura 11-5, vemos que existem (a + 4) pessoas cexpostas; a chance da docnga se desenvolvernelas é a:b out. (Lembre do exemplo de Epi Beauty.) Si miltrmente, olhando apenas paraa linha de baixo da TASOS CONTROLES Desenvolveram desenvaiveram (com (sem | doers deans doenga) doenga) Expostos Histérico de exposicao . Sem histérico Nao Expostos de exposigao Chance de a pessoa exposta chance de os casos terem on desenvolver a doenga a sido expostos ~ “Chance da pessoa nao exposta ‘chance de os controles terem desenvolver a doenga sido expostos afb _ alk fd b/d ad ad ieee atone Bl An ibe be Sem Doentes doenca Expostos Nao Expostos © Odds ratio (OR) = Razao dos produtos cruzados = -F™- 28k 115. A. cds Ratio (OR) em ests de corte. B. Odds ato (OR) em “dos em ambos estudes, coortee casos contiole studos de casos-contiole. C. Raz dos produtos Digitalizado com CamScanner 222 Seg Il = USO DA EPIDEMIOLOGIA PARA IDENTIFICAR AS CAUSAS DAS DOENGAS tabcla existem (¢ +d) pessoas nio expostasa proba- bilidade dea doenga se desenvolverem pessoas no ex- postasé—"— ea chance de a doenga se desenvolver e+ 5 em pest io exports & dou 5. Como a razio das incidéncias nos expostos nfo expostos pode ser usada para medir associagio entre exposigio e doenga, podemos também olhar para a razio das chances da doenca se desenvolver em pesso- as expostas e a chance de a doenga se desenvolver em pessoas nio expostas. Cada uma das medidas de asso- ciagao ¢ valida nos estudos de coorte. No estudo de coorte, para responder a questio se hi associagio entre exposigio e doenga, podemos usar 0u 0 risco relative discutido na segio anterior ou 0 ‘adds ratio. Em un estudo de coorte, 0 odd ratio é de- finido como a ntzio de chances de a doenca desenvol- ser-seem pessoas expostas eda chance de a doenga desen- solver se em pesoas no expostas e isso pode ser calcu- lado como segue: (3) a a Odds Ratio em Estudos de Casos- Controle Como discutido em um estudo de casos-controle, ‘no podemos calcular o risco relativo diretamente para determinar se ha associagio entre exposicio € doenca. Isso porque, tendo comegado com casos ¢ controles em vez de pessoas expostas ¢nio expostas, no temos informasées sobre aincidéncia da doenga nas pessoas expostas versus nfo expostas. Contudo, podemos usar o odds ratio como uma medida deasso- clagio entre exposi¢io € doenga em estudo de ca- sos-controle, mas fazemos perguntas diferentes: * Quais sio as chances (odds) de que um caso foi ex posto?” Olhando a coluna da esquerda na Figura 11-5B, vemos que as chances (odd) de casos que te- nham sido expostos € ac ou 4, Proxima pergunta, “ Quais sio as chances (odd) de que um controle foi exposto?” Olhando a coluna da direta, vemos que as chances (odds) dos controles que tenham sido expos- rosé bd ou 4, Podemos, entio, calcular 0 odds ratio, que no es- tudo de casos-controle, é definido como a razio das chances (odd) dos casos que foram expostos pelas chances (odd) dos controles que foram expostos. vz é calculado como segue: Deste modo, $4 representa o odds ratio (Raxio de chances) tanto no estudo de coorte (Fig. 11-54) quanto no de casos-controle (Fig, 11-5B). Em ambos tipos de estudos, o adds ratio é uma excelente medida deo quanto certa exposigio estdassociada a uma do- enca especifica. O odds ratio & também conhecido como razio de produtos cruzades, pois pode set obtido multiplicando ambas as células em diagonal na tabela 2x 2esentio, divin $2} como visto a Figua 11-5C. Como Dr, Lechaim Naggan assinalou (comuni- cagio pessoal), 0 addi radio, ou razio de produtos cru- zados, pode ser visto como a razio do produto de duas células que suportam a hipétese de uma associa- 0 (células aed, pessoas doentes que foram expostas € pessoas no doentes que no foram expostas), pelo produro de duas células que negam a hipétese de as- sociacio (células be c, pessoas nfo doentes que foram expostas e pessoas doentes que nao foram expostas). Interpretacao do Odds Ratio Interpretamos o odds ratio da mesma forma como in- terpretamos o rsco relativo, Sea exposigio nfo estiver relacionada coma doenga, 0 odds ratio ser igual a 1.Se 4 exposigfo estiver positivamente relacionada com a doenga, 0 adds ratio sera maior do que 1. Se a exposi- io estiver negativamente relacionada com a doenga, 0 odds ratio ser menor do que 1. Quando 0 Odds Ratio é uma Boa Estimativa do Risco Relativo? Em um estudo de casos-controle, s6 0 odds ratio pode ser calculado como medida de associacéo, enquanto em um estudo de corte, tanto risco relativo quanto oddr ratio sio vilidos como medidas de associacao. Contudo, muitas pessoas sentem-se mais confortiveis tusando 0 risco relativo, que é a medida de associag0 mais frequentemente relatada na literatura quando re sultados de estudos de coorte sio publicados. Mesmo quando 0 odds ratio & usado, as pessoas frequentemen- te estio interessadas em saber quanto se aproxima do Digitalizado com CamScanner Copitulo 11 * RISO ESTIMADO: HA ASSOCIACAO? 1isco relativo. Mesmo em periédicos clinicos de presté- gio sabe-se que para publicar relatos de estudos de ca- sos-controle exige-se uma coluna nos resultados com o isco relativo. Tendo lido a discussio nesse capitulo, vocé est{ horrorizado com essa informacio, pois voce agora sabe que 0 risco relativo nio pode ser calculado diretamente de um estudo de casos-controle! Clara- mente, isso significa uma estimariva do risco relativo ‘com base no odds ratio que € obtido em estudos de ca- sos-controle. Quando 0 odds ratio, obtido em estudos de ca- sos-controle, é uma boa aproximagio do risco relativo na populacio? Quando as trés condigdes seguintes sio satsfeitas: 1. Quando 0s casos estudados forem representati- vos, em relagio & histéria de exposigio, de todas as pessoas com a doenca na populagio de onde safram os casos. 2. Quando os controlesestudados forem representa- tivos, em relagio & histéria de exposigio, de to- das as pessoas sem a doenga na populagio de onde safram os casos. 3. Quando a doenga estudada nio ocorre frequen- temente, Aterceira condicio (ocorréncia da doenga nao ser frequente) pode ser intuitivamente explicada como a seguir: Relembrando que existem (a + 6) pessoas expos- tas Pois a maioria das doencas que lidamos no ocor- re frequentemente, poucas pessoas em uma popula- ‘do exposta info, de fato, desenvolvera doengai conse- ‘quentemente, a é muito menor do que b, € pode-se aproximar (a + 6) de 6, ou (a + 6) = b. Similarmente, oucas pessoas nfo expostas (c+ d) desenvolvem a do- nga, e podemos aproximar (c+ d) com d,ou (c+ d) .Contudo, podemos calcular orisco relative comoa seguir: 4 ath et c+d Parasoluciona esse cilcul, obremos 4, queéo odes ratio, Para o eitorinteressado, uma nitida e mais Sofisticada derivagio ¢ fornecida no apéndice a esse pftulo As Figuras 11-6 € 11-7 mostram dois exemplos de estudos de corte que demonstram como 0 adds "atiofoxnece uma boa aproximagio do risco relative quando a ocorréncia da doenga nio é frequente, mas ‘nao quando a doenga é frequente. Na Figura 11-6, a ocorréncia da doenga nao € frequente e vemos que 0 tisco relativo é 2. Se calcularmos agora 0 odds ratio, teremos 2,02, que é uma boa aproximagio. Agora, vamos examinar a Figura 11-7, em que a ocorréncia da doenga ¢ frequente. Embora o risco re- lativo seja novamente 2,0, 0 odds ratio ¢ 3,0, 0 que é consideravelmente diferente do risco relativo. Desenvok desenvok doenga __doenca Expostos 9.800 | 10,000 Nao expostos 9,900 | 10.000 200/10.000 Risco relativo = =2 100/10.000 200 x 9.900 100 x 9.800 Odds ratio = = 2,02 Figura 11.6. Exemplo:O odds ratio ¢ uma boa estimatna de rico ‘elotvo quando a doenca nio ¢ frequente Nao Desenvol. desenvol- doenga__doenga Figura 11-7. remplo 0 ods 0 KY # um Bo es 13€0 relstwo quando a down ¢ trequeie Digitalizado com CamScanner 224 Vemos, pois, que o odds ratio é, por sis6, uma me- dida de associacao valida, mesmo sem considerarmos 0 risco relativo, Se, entretanto, escolhermos usat 0 Fisco relativo como indicador de associagao, quando a ocor- réncia da doenga nao for frequente, o adds ratio sera ‘uma 6tima aproximagio do risco relativo. Relembrando: ™ O odds ratio (raza de chances) é uma medida titil deassociagio, por sis6, anto nos estudos de coorte como nos de casos-controle. Em um estudo de corte, risco relativo pode ser calculado direramente. Em um estudo de casos-controle, o risco relativo nao pode ser calculado diretamente, assim 0 odds ratio (raaao de produtos cruzados) ¢ usado como estimativa do risco relative, quando o isco da doenga é baixo. Exemplos de Calculos de Odds Ratio em Estudos de Casos-Controle Nessa segio, calcularemos 0 adds ratio em dois estudos de casos-controle (em um dos quais os controles nz0 foram combinados com os casos, ¢ outro em que fo- ram emparelhados). Para os propésitos desses exem- plos, vamos assumir o seguinte: 0 orcamento de nossa pesquisa é pequeno, assim conduzimos o estudo dec sos-controle com apenas 10 casose 10 controles. Ni dica os individuos nao expostos e E indica os expostos. Galculo do Odds Ratio em um Estudo de Casos-Controle Nao Emparelhado Vamos assumir que esse estudo casos-controle é feito sem qualquer emparelhamento de controles para ca- 505, € que obtivemos os resultados vistos na Figura 11-8. Assim, 6 dos 10 casose 3 dos 10 controles foram Figura 11-8, Um estudo de ‘SesGe ll = USO DA EPIDEMIOLOGIA PARA IDENTIFICAR AS CAUSAS DAS DOENGAS expostos. Se arranjarmos esses dados em u, ima 2.x 2, obteremos o seguinte: bela ©2505 Controtes exposes | 6 3 Nioerpestos | 4 > rows 10 0 O odds ratio neste estudo no emparlhado ig a razio dos produtos cruzados: Odds ratio = 84 e _ 9x7 Odds ratio = PF = T= 35 ‘A Tabela 11-9 mostra dados de um estudohipo tético de casos-controle no emparelhado sobre fumo edoengas coronarianas. As letras a,b, ce d foram ns. ridas para identificar as células da tabela 2x 2 una da para o cilculo. O odds ratio, calculado a pani des ses dados, sera como segue: ad _\12 x 224 Odds ratio = "4. = re Be 176 x BB 62 Célculo do Odds Ratio em um Estudo de Casos-Controle Emparelhado por Pares Como discutido no capitulo anterior, na selegio dx Populagio para estudos de casos-controle, oscontrales sio frequentemente selecionados por emparelhamet 10, cada um para um caso, de acordo com as varies relacionadas com 0 risco & doenga, como sexo, idade ou raga (emparelhamento individual ou por p2t) ‘asorcontrole com 10 casos e 10 contioles ndo empareihadios E= Expostos N= Nao expostos| Digitalizado com CamScanner Copitulo 11 # RISCO ESTIMADO: HA ASSOCIAGAO? Forantes Medida de exposicao no passado Nao fumantes Totals Proporgées de fumantes TABELA 11-9. Exemplo de Célculo da Odds Ratio em um Estudo de Casos Controle Primeiro selecionar (casos de doenga ‘coronariana Controfes 12a) 176 (0) Bae) 228(0) 200 (8 +6) 400 (6 +) 56% 40% ad _ 2224 | Oct ratio= $2 = AE * 2 = 162 Os resultados sio ento analisados em termosde pares decasos-controle em ver de para os sujeitos individu- almente. Quais os tipos de combinagées de casos-controle sio possiveis considerando a histéria de exposicio? Claramente, se a exposigio ¢ dicotémica (uma pessoa estd exposta ou no), somente sero possiveis os quatro tipos de pares de casos-controle seguintes: 1. Pares nos quais tanto caso quanto controle foram Pares a expostos = Emparethados| N “> eee i ‘-—— i Figura 11.9, Um estudo de casos-contrle de 10 casos ¢ 10 controle emparethados. sociagio (pares nos quais os controles foram expostos € 0s casos ni). ‘Vamos olhar para 0 exemplo do cileulo de um odds ratio em. um estudo de casos-controle empare- Ihado por pares (Fig. 11-9). Vamos retomnar para nos- so estudo de baixo orgamento, que incluiu 10 casos ¢ 10 conttoles: agora nosso estudo € delincado de for- ma que cada controle seja emparelhado individual mente para tum caso, resultando em 10 pares de casos econtroles (as setas horizontais indicam o emparelha- mento dos pares). ‘Se usarmos esses achados para construir uma ta- bela 2.x 2 para os pares obteremos 0 seguinte: Controles Expostos Nao expostos Expostos 2 4 casos [No expostos 1 3 controles, foram expostos ¢trés pares nos q ‘caso nem 0 controle foram expostos. Esses pares con- cordantes G0 ignorados na andlise do emparelhamento Por pares. Existem quatro pares nos quais 0 caso foi exposto 0 controle nao, ¢ um par no qual o controle foi ex- posto ¢ 0 caso no. Consequentemente, 0 adds ratio para o empare- Ihamento por pares €0 seguinte: Odes ratio =" = 4 = 4 el Controles normai Bt lbs. <8 ibs. Total wed [+ [| a cass |» | — oe 7 18 ODDS RATIO = —— = 2,57 72 = 4,00, p = 0,046 <8 lbs. Total 1 Figura 11-10. Indice de peso ao nascer em ctangas: Comparacso ce emparelnamento po pares de casos e controles norms (8 loss <8 bs), (Dados de Gold €, Gords L, Tonascia J, etal Fisk factors for brain tumorsin children, Am J Epiderioh 109;309.319, 1979.) Controles normais Sim Nao Total sim 9 Casos Nao 64 Total 2 n 7B opps rario = -2- = 4,50 2 7, p= 0.07 yura 11-11. Indice de exposigio da cnanga a animais

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