estudo do encontro professor-aluno

Izabel Cristina Rios1 Lilia Blima Schraiber2

RIOS, I.C.; SCHRAIBER, L.B. A special relationship: a study on teacher-student encounters. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.15, n.36, p.39-51, jan./mar. 2011.

Technicism and voiding of physicians place as caregivers are caused by training centered on biomedical knowledge acquisition. Criticisms led medical schools to include humanity disciplines in the curriculum, but this has been shown to be insufficient. Cultural factors such as the educational environment and behavioral patterns are also involved. In this study, the aim was to comprehend intersubjective encounters between teachers and students, emphasizing contemporary culture-related factors that have been identified as important for constructing physicians identities and attitudes. Through a case study, triangulating between participant observation, interviews with teachers and students, and official documents from a medical school in the state of So Paulo, pedagogical and intersubjective relationships of day-to-day life in the educational process were covered. In the analysis, configurations of self and other person, technology and teacher-student intersubjective relationships were constructed. Polarized manners of interaction were found: relationships of bonding and trust, disqualification and omnipotence, and violence.

O tecnicismo e o esvaziamento do lugar do mdico como cuidador so determinados pela formao centrada na aquisio de conhecimentos biomdicos. Crticas levaram as escolas mdicas a incluir no currculo disciplinas de humanidades, o que se mostrou insuficiente. Fatores culturais como ambiente educacional e comportamentos tambm estariam envolvidos. Objetivouse compreender o encontro intersubjetivo de professores e alunos, ressaltando aspectos referidos cultura contempornea identificados como importantes para a construo da identidade e atitude mdica. Por meio de estudo de caso, triangulando a observao participante, entrevistas com professores e alunos e documentos oficiais de uma escola mdica no estado de So Paulo, abordaram-se as relaes pedaggicas e intersubjetivas no cotidiano do processo educacional. Na anlise, construram-se as configuraes do eu e o outro, da tecnologia e das relaes intersubjetivas de professores e alunos, encontrando-se modos polares de interatividade: relaes de vnculo e confiana; de desqualificao e onipotncia; e violncias.

Keywords: Medical education. Humanities. Humanization of care. Medicine.

Palavras-chave: Educao mdica. Humanidades. Humanizao da assistncia. Medicina.

COMUNICAO SADE EDUCAO

1 Centro de Desenvolvimento da Educao Mdica Prof. Eduardo Marcondes, Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo (FMUSP). Av. Dr. Arnaldo, 455. Cerqueira Csar, So Paulo, SP , Brasil. 01.246-903. izarios@usp.br 2 Departamento de Medicina Preventiva, FMUSP .

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Uma relao delicada:

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Introduo
O longo caminho que se inicia no momento em que entramos na faculdade de medicina, e que se encerra com o legado de uma rdua e complexa formao, feito de muito estudo e, essencialmente, de muita prtica sob superviso direta. No h dvidas de que o aprendizado da profisso mdica se d pela apreenso de saberes, valores e comportamentos no contato direto de alunos e professores, estes verdadeiros modelos do ser mdico (Hundert, Douglas-Steele, Bickel, 1996). O atendimento aos pacientes e as discusses de casos clnicos so espaos para o desenvolvimento de competncias biomdica e tico-relacional e suas articulaes. Mais do que a aquisio de contedos, o aluno desenvolve um jeito de ser a partir das vivncias subjetivas do encontro pedaggico (Pessoti, 1996), sobre as quais se d a construo de saberes sobre o encontro (ou desencontro) clnico. Nesse sentido, esse longo caminho de formao , tambm, um longo caminho de produo de subjetividades/ intersubjetividades. J h algum tempo, na rea da educao mdica, discute-se a importncia de se desenvolverem tais aspectos da formao (Grosseman, Patrcio, 2004) considerando-se a inquietante realidade de deteriorao das relaes humanas no trabalho em sade, em especial na interao mdico-paciente, espao que, hoje, muitas vezes se apresenta como campo de conflito (Deslandes, 2006). Crticas ao comportamento dos mdicos (frios, distantes, desinteressados pelo paciente, ainda que tecnicamente interessados na sua doena), somam-se aos aspectos situacionais que caracterizam a prtica mdica atual como uma prtica tecnolgica apoiada em equipamentos e protocolos (guidelines), pouco articulada com o humano inerente ao seu campo (Schraiber, 2008). Sabe-se que, para o trato competente pelas interfaces tcnicas e humanas da profisso, necessrio que, a partir do viver pedaggico na formao mdica, se aprenda como tais dimenses se articulam. Em meio aos valores, modelos e inscries de significado da cultura contempornea, no exerccio cotidiano das relaes clnicas ou de ensino-aprendizagem, modos de subjetivao se realizariam, propiciando ou dificultando a experincia intersubjetiva necessria para o desenvolvimento de competncias tcnicas e tico-relacionais conjugadas. Nossa proposta de aproximao a esses fenmenos foi compreender como se d o encontro intersubjetivo de professores e alunos e como este ensinado, particularmente nas reas de Clnica Geral e Cirurgia Geral, ressaltando aspectos referidos cultura contempornea e identificados como importantes para a construo da identidade e atitude mdica, em especial quanto interatividade.

Mtodo
O desenho metodolgico foi o de pesquisa qualitativa (Dalsgaard, 2006; Schraiber, 1995). Escolhemos, como caso, uma escola mdica do estado de So Paulo, modelo de medicina tcnicocientfica de boa qualidade e vivel para a investigao emprica. Com base em estudo terico das subjetividades contemporneas na perspectiva de alguns autores (Aug, 2005; Coelho, Figueiredo, 2004; Costa, 2004; Giddens, 2002; Lvinas, 2009) e com base em estudos das relaes intersubjetivas na prtica da medicina (Schraiber, 2008; Deslandes, 2006; Ayres, 2005; Merhy, 2000; Machado, 1996), construmos ncleos temticos definidos como o conjunto das principais configuraes psicossociais (valores, lugares, atitudes, crenas, conceitos, histria) que caracterizam a cultura dos tempos atuais e que podemos observar no comportamento ou no discurso das pessoas ou grupos - conjunto este implicado na produo de subjetividades e, desde estas, nas relaes interpessoais. So eles: a identidade de mdico (de profissional e de estudante); a identidade do outro (a alteridade da relao); os meios da relao entre o mdico, o professor ou o aluno e o outro; e as formas de interao no encontro clnico e em seu ensino. A partir desses ncleos, elaboramos o roteiro de observao e, desta, as entrevistas. Observamos o encontro professor-aluno no internato, perodo que corresponde aos dois ltimos anos da graduao (quinto e sexto), quando os alunos so divididos em pequenos grupos e passam pelos estgios hospitalares e ambulatoriais. O internato a fase de mergulho na prtica mdica,
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momento privilegiado para a construo das bases identitrias da profisso, em situao de ensino na qual o ato mdico posto em questo. Nesses estgios o ensino se d, predominantemente, pelas atividades prticas supervisionadas e as discusses de casos clnicos, consideradas o principal mtodo didtico-pedaggico para a formao mdica, integrando teoria e prtica clnica. A escolha das reas de Clnica Geral e Cirurgia Geral se deram por corresponderem s matrizes centrais da prtica mdica e, no ensino, fundantes da formao. Optamos pela tcnica da observao participante, dado o perfil etnogrfico do estudo, complementada com entrevistas em profundidade com alunos e professores e anlise documental. Seguindo os princpios gerais desse tipo de observao, mesmo tendo um roteiro, buscamos uma total abertura ao observado, atentos a uma descrio minuciosa dos sujeitos e suas interaes em contextos ou ambincias especficas e no uso de linguagens tambm a elas especficas (Dalsgaard, 2006; Geertz, 1978). Para o registro dessa atividade, utilizamos o caderno de campo (CCampo). As entrevistas tambm seguiram roteiro aberto, construdo a partir da base terica citada e os dados da observao. Entrevistamos professores de Clnica Geral (PClin) e Cirurgia (PCirur), e alunos do primeiro ao sexto ano (A). Todas as informaes retiradas do material emprico esto destacadas no texto. Conjuntamente, analisamos documentos oficiais da Instituio de Ensino relativos: ao projeto pedaggico, s definies curriculares, ementas das disciplinas, prticas de avaliao do aprendizado terico e prtico, e da superviso do treinamento prtico dos alunos. Os dados produzidos por essas tcnicas foram submetidos anlise hermenutica (Schraiber, 2008; Ayres, 2006; Minayo, 1994), criando-se categorias para a compreenso/ interpretao dos fenmenos base das referncias terico-conceituais adotadas.

Resultados e anlise interpretativa

Foram observados 22 professores e oito grupos de 14 a 16 alunos, totalizando quatro meses de trabalho de campo. Foram entrevistados nove professores, quatro da Clnica Geral (duas mulheres e dois homens) e cinco da Cirurgia (homens), com idades entre quarenta e sessenta anos. Os alunos foram escolhidos de acordo com o ano da graduao e sua pertena s diversas agremiaes institucionais (subculturas: esportes, atividades culturais, ativismo poltico, iniciao cientfica etc.). Totalizamos 19 alunos, sendo oito mulheres e 11 homens - dois alunos do primeiro ano, dois do segundo, trs do terceiro, dois do quarto, cinco do quinto e cinco do sexto ano. Com exceo de uma aluna, que tinha trinta anos de idade, todos os demais estavam na faixa dos vinte aos 25 anos. Na enfermaria de Clnica Geral, as visitas ocorriam todos os dias. Alunos e professores passavam nos leitos para ver os pacientes e, depois, discutiam os casos clnicos em uma sala fechada. No ambulatrio, os alunos atendiam em consultrios e discutiam o caso clnico com um assistente na sala dos mdicos. As reunies ocorriam semanalmente e tinham carter mais formal. Na disciplina de Cirurgia Geral, observamos trs cenrios de ensino-aprendizagem: visitas aos leitos de enfermaria, reunies gerais e discusses de casos clnicos. Nas visitas aos leitos, os professores acompanhavam alunos e residentes e faziam a discusso dos casos clnicos junto aos doentes. Praticamente todos os assistentes e residentes examinavam os pacientes e suas feridas cirrgicas durante a visita. A reunio tinha carter formal e a apresentao era centrada nos aspectos cirrgicos do caso. A discusso se processava entre os professores e assistentes. Os residentes eram alvo de avaliao dos conhecimentos, no que se poderia caracterizar como sabatinados pelos professores, enquanto os alunos, observadores, em geral, mudos. As ambincias na Clnica e na Cirurgia eram bem diferentes. Na Clnica o ambiente era mais amistoso e descontrado, ao contrrio da Cirurgia onde a formalidade e a circunspeo eram a norma. Tanto numa quanto noutra observam-se: o rduo aprendizado da medicina, a seduo do saber biomdico, o grande volume de informao, e os perigos que rondam a inexperincia.

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A cultura narcsica na escola mdica: o eu e o outro

Para Marc Aug (2005), a principal caracterstica dos tempos atuais no o fim da modernidade, mas o excesso, a hipertrofia e a deformao, particularmente em trs dimenses: o tempo, o espao e o eu. Ao seu encontro, Giddens (2002) afirma que o trabalho constante de produo da autoidentidade o principal modo de subjetivao da contemporaneidade. Na perspectiva psicanaltica, a cultura contempornea, tambm chamada de cultura narcsica, somtica ou do espetculo (Costa, 2004), no aspecto da hipertrofia do eu e do autorreferenciamento, reproduz conceitos e prticas que sustentam a alteridade de forma precria e dificultam a interatividade. Na investigao desse tema, com base nos dados empricos, construmos as seguintes categorias de anlise. Expressando esta figura do eu, a fora e a resistncia, assim como a maior capacidade intelectual do aluno e do mdico, so constantemente trazidas nas narrativas presenciadas. Nas palavras de um professor, em uma visita na enfermaria da Clnica: Para entrar aqui preciso ser melhor que os outros, Para mim, uma questo de gentica. Vocs tm gentica para entrar aqui (CCampo). Mas nem tudo estaria dado pela gentica, j que sua legitimao uma rdua conquista que vai se engendrando ao longo da formao, durante a aquisio de conhecimentos, habilidades e atitudes que so valorizados como boas ou as melhores competncias mdicas na cultura local. De modo diferente da Clnica Geral, em que todo mdico pode ser superior, na Cirurgia no basta ser mdico, tem de ser do alto escalo formal da instituio. O valor das pessoas tem a medida do lugar que elas ocupam na hierarquia, e esta formal, bem definida e fixa, prpria instituio do tipo corporativo. Outro smbolo recorrente nas narrativas dos professores o que se refere ao mdico de verdade. Na narrativa dos professores, o mdico de verdade seria um sujeito experiente, inteligente, que acerta todas, que resolve tudo, que salva, que cura, que ganha a luta contra os males junto ao doente. Um lutador e um heri. O mdico de verdade seria o clnico, aquele que, de fato, sabe medicina.
O qu o bom mdico? O conhecimento a condio bsica inicial, e para isso precisa de muito estudo. Quando tiver isso equacionado e s depois disso ou junto com isso voc vai poder crescer na rea humana. O mdico no a ltima palavra, o mdico um convencedor, o mdico o cara que vai junto com o doente. A palavra final sempre do doente, no tenha dvida. (PClin)

Embora os especialistas brilhem nas reunies clnicas, por seus conhecimentos refinados e o uso de tecnologias sofisticadas, so tidos como aqueles que no sabem ser mdicos de verdade. Nem olhar o paciente, eles olhariam: Cad o mdico dentro do especialista? (CCampo), pergunta o professor de Clnica. O valor do mdico estaria na demonstrao do seu saber cuidar. Na Cirurgia Geral, encontramos outro modo de representar o mdico de verdade. Aqui ele o mdico da elite: tem consultrio particular, clientela importante (socioeconomicamente), trabalha em grandes hospitais privados, ganha muito dinheiro e destaque na sociedade. Mdicos que trabalham na rede pblica, at que se prove o contrrio, so tidos como inferiores e incompetentes. O bom bem pago e privado, o mau pblico e mal remunerado. O hospital-escola foge a essa regra porque a escola dos bons professores, a elite da medicina. Na fala de um professor de cirurgia, aparece esse ideal de mdico:
Somos humanos! Temos desejo de operar gente famosa, queremos ganhar dinheiro, comprar carro, casa, casar... (CCampo).

Colocam-se mais como humanos, no sentido de ceder a desejos mundanos, do que como heris. Tambm no sentido contracultural, aparece o mdico como um ser humano:
A generosidade fundamental, a pacincia, a disponibilidade, o conhecimento. E talvez um pouco de humildade... Tem doentes que no suportam saber que o mdico deles
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humilde... Mas a gente erra. Eu tenho medo. O aluno chega para mim e fala: Eu adoro cirurgia, mas no vou fazer porque morro de medo de fazer alguma bobagem com o doente. E eu respondo que 26 anos depois de formado ainda tenho medo de fazer bobagem com o doente. por isso que eu acho que voc deve fazer cirurgia, porque voc tem medo, o dia em que voc no tiver mais esse medo, voc est proibido de operar. A gente tem que ter esses medos. (PCirur)

Entre os alunos, o idealizado seria o heri que salva e tem bons ganhos e notoriedade. Viso que esmaece quando o aluno comea a pensar na sua qualidade de vida.
Antes de entrar, voc pensa: Ah, eu quero salvar o mundo! Agora, depois de cinco anos, o que eu quero uma vida tranqila, no quero me matar de trabalhar. Quero ter qualidade de vida. Medicina ser minha carreira, mas o foco da minha vida ser eu: meu tempo livre, fazer outras coisas, poder tirar frias longas, poder viajar. Eu no quero me matar de trabalhar. Eu no acho isso muito nobre. (A5)

Quanto figura do outro, este aparece como igual, diferente, desigual e como um no-sujeito. Na narrativa de professores e alunos, o outro igual o colega mdico, ou colega estudante de medicina. S mdico para entender mdico, um sentimento que comea cedo, se sustenta ao longo da vida e percorre os ambientes e discursos observados ou narrados.
Porque se voc no tem um grupo pra te apoiar, pra ligar noite quando voc fica arrasado porque viu uma pessoa amputada se arrastando na frente do hospital. E voc precisa falar, mas no adianta falar com pai, me, tio porque no so pessoas que esto vivendo aquilo e por mais que voc conte pra quem de fora, para elas no faz sentido. Ento, ou voc tem um grupo daqui ou voc... No aguenta, eu acho que voc se d um tiro. No aguenta mesmo. (A1)

Reproduzindo o mundo atual, na Clnica, embates bem ou mal resolvidos com o outro aparecem nas circunstncias em que ele afirma sua alteridade. O outro diferente provoca desconforto, torna-se um problema e, s vezes, acaba apartado da possibilidade de entrar na equao da resoluo do problema em condies simtricas, isto , como um sujeito igual. Na Cirurgia, o processo se acentua e h uma estratificao da identidade entre os pares. A diferena existe e uma condio que coloca as pessoas em lugares diferentes, tratados de forma diferente segundo os ditames da hierarquia. No se discute conduta com os pacientes, que so informados do que melhor para eles e podem aceitar ou no o tratamento proposto. Aos alunos se reserva o mesmo. Eles esto ali de passagem, na maior parte do tempo para observar os mais velhos. A distncia que se estabelece nas relaes, no raramente, leva coisificao das pessoas, condio em que o eu percebe o outro como um ser materialmente existente, mas nele no reconhece vontade e desejo prprios, ou seja, igualmente um sujeito, e com ele se relaciona fazendo prevalecer apenas a subjetividade do eu. Podemos perceber esse movimento quando o mdico no respeita a autonomia do paciente, ou quando o professor oferece timidamente um lugar de sujeito para o aluno, que acaba funcionando como aquele que permite ao professor espao para exibir seu saber. Na Cirurgia, frequente o paciente aparecer como um corpo totalmente dessubjetivado:
O mdico entra na enfermaria e d bom dia aos pacientes, sem olhar nos seus rostos, rapidamente a residente conta a histria e o mdico levanta o lenol que cobre o paciente no leito e vai direto sua ferida sem pedir licena para tocar seu corpo. O paciente no se queixa, no oferece qualquer resistncia, mantendo-se calado e atento. O mdico mostra a leso para os alunos e faz ali mesmo uma aula expositiva sobre o caso sem, em qualquer momento, se dirigir ao paciente. (CCampo)
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Ainda que haja excees a esse modo de atuar, s vezes, o outro tido como um quase no existente:
A aluna apresenta o caso e o paciente, mais extrovertido, fala junto com ela. O professor pede para examin-lo e o expe para o grupo. O paciente no parece incomodado com a situao e comea a falar, mas totalmente ignorado pelo professor que continua dando sua aula para o grupo como se a fala dele fosse apenas um rudo de fundo como tantos outros na enfermaria. Depois de ignorado por algum tempo o paciente se cala e assiste a visita como os demais. (CCampo)

A tecnologia a servio de uma ausncia: implicaes interativas

No estudo das transformaes do trabalho mdico e sua prtica contempornea, Schraiber (2008) e Machado (1996) mostram que, nos dias atuais, prevalece a crena radical nos meios da ao profissional, tais como os recursos tecnolgicos ou procedimentos tecnologicamente armados, tidos como potncias da interao, esvaziando as intersubjetividades e realando, por exemplo, os protocolos, os equipamentos, os medicamentos ou recursos materiais de toda ordem. A viso centrada na doena, ou na sua investigao, o modo como opera o ensino. O correlato do ensino baseado na pergunta-resposta a abordagem do paciente no esquema queixa-resposta. Ainda que os aspectos psicoculturais sejam lembrados, ou no so relevados, ou so reduzidos a sintomas, e dificilmente servem como um recurso tcnico importante para o ato mdico. O discurso mdico aparece, sobretudo nas reunies clnicas, como frio, distante, construdo por uma linguagem prpria que retira, das pessoas, objetos e fatos, sua intimidade emocional. Na Cirurgia Geral, at de maneira mais enftica, porque as discusses ocorriam na frente dos pacientes, parecendo que a linguagem tcnica e a distncia afetiva funcionavam como um escudo protetor que poupava o paciente da verdade da sua doena, e o mdico da sua humanidade. Essa linguagem seria parte importante do aprendizado da interao com o outro, como diz o aluno do segundo ano:
Se d para ensinar a conversa com os pacientes? No sei, mas falar como mdico, isso d. E feito: treinam a gente para tirar uma boa histria com vocabulrio de mdico. A gente precisa treinar para entender esse vocabulrio, esse dicionrio, porque a medicina exige. E eles treinam a gente, conversando, mandando ler livros mdicos e aprender o vocabulrio, e se comunicar em termos mdicos quando a gente esta sendo treinado para tirar histria. (A2)

No ambulatrio da Clnica Geral, o modelo biomdico aparece como recurso que, em um primeiro momento, acelera o atendimento, mas tambm o torna extenso, porque se estende ao especialista, aos exames e, no resolvendo o problema de base do paciente (que, muitas vezes, no se encontra s no corpo biolgico), cria o mecanismo do retorno repetitivo. As queixas emocionais, as reaes de comportamento, as vivncias subjetivas na relao mdico-paciente so pouco compreendidas e, rapidamente, classificadas como queixas psiquitricas, e, assim, pela medicalizao, ganham uma traduo dentro do modelo (fora do qual no tm registro) e podem ser encaminhadas para o especialista. Muitas vezes, o paciente rejeita essa conduta de excluso e insiste. A fragmentao e a menos valia das manifestaes da vida anmica esto presentes no universo do mdico e do paciente. O recorte biolgico associado aos recursos tecnolgicos permite a reduo do tempo de trabalho mdico com cada paciente e, assim, o mdico atende um grande nmero de pacientes. Alguns professores do ambulatrio agem como se estivessem frente de uma linha de produo. Os casos so atendidos e discutidos em rpida sucesso. A operao limpeza parece um treino para o futuro, de trabalho em regime de sobrecarga e falta de tempo. A multidisciplinaridade, enquanto a participao de diversos saberes na ateno ao paciente, tanto dentro da medicina dividida em especialidades e subespecialidades, quanto no campo das outras
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profisses da rea da sade, estratgia cotidiana, entretanto, sem discutirem e decidirem juntos as condutas para o cuidado do mesmo paciente. A diviso do corpo mdico em especialidades, sem a viso de algum todo que poderia aproxim-los na soluo dos casos clnicos, cria um ambiente de alienao, distanciamentos e faces. Cada mdico v uma parte do corpo do paciente e, quem sabe, o clnico, na melhor das hipteses, consiga v-lo por inteiro. s vezes, esse funcionamento institucional cria problemas ao tentar resolv-los. Por exemplo, durante a discusso de um caso difcil em uma visita na Clnica, vimos que a confuso de conduta entre os mdicos se devia ao fato de que os especialistas chamados a opinar no enxergavam a totalidade do paciente e cada um prescrevia o que interessava de seu ponto de vista especializado, contradizendo ou impedindo o do outro. Professores e alunos apontam a organizao do trabalho como um dos principais empecilhos para a boa medicina, mas um professor aponta outro fator:
O Sade da Famlia um programa que tem tudo para dar certo. O mdico bem pago em relao mdia e tem um trabalho finito. Mas a falta de conversa de mdicos, alunos, residentes e assistentes com o doente um problema srio. A maior parte das minhas consultas no consultrio de assuntos no mdicos. Essa conversa faz entender o doente. Por exemplo, acabei de passar visita agora e tinha uma menina de 23 anos chorando. Estavam discutindo um monte de alternativas de tratamentos e ela chorando porque o filho de trs anos estava em casa sozinho com uma tia. Precisa chorar pra gente conversar com uma menina esse tipo de coisa? Ento isso falta, falta mesmo. (PClin)

Na Clnica Geral, observamos professores que atuam na vertente que considera a relao mdicopaciente como um conjunto de tcnicas comunicacionais (Laidlaw et al., 2006; Rossi, Batista, 2006; Merhy, 2000) que permite ao mdico exercer a medicina de forma mais humana e eficiente, mas tambm percebemos a dificuldade em sensibilizar seus alunos para o exerccio do cuidado. A aluna do terceiro ano conta que, desde cedo, os alunos aprendem a relativizar os exames diagnsticos e valorizar a conversa com o paciente:
Os professores na propedutica enfatizam muito que voc deve conversar com o paciente, tirar uma boa histria, entender o que ele est tentando te falar. E a gente s vezes nem tem tanto acesso tecnologia. So pouqussimas aulas que os professores falam assim: Vamos olhar como que est a tomografia dele, ou a angio... Ou qualquer outra coisa. No sei como a prtica no diaadia no hospital, mas quem est com o aluno de comeo de curso aparentemente est voltado para a boa anamnese. Eu estou agora passando pela ateno primria, no posto de sade, e l eles focam muito isso. (A3)

Na Cirurgia, a escuta como recurso tcnico parece no existir. Se, frequentemente, o paciente parece ser um outro invisvel, a escuta como recurso tcnico no se faz necessria, nem possvel. Muitas vezes, a preocupao com essa interao est presente, mas deixa passar a ideia de que tem, essencialmente, um carter moral, e defensivo. A relao mdico-paciente seria um recurso diplomtico que serviria de proteo aos mdicos contra processos ou agresses de pacientes, segundo a fala de um professor durante uma visita na Clnica:
A escolha do que fazer ao paciente deve considerar os riscos, porque se der errado o mundo cai na cabea do mdico. Quando a coisa fica difcil, precisa envolver a famlia para no ter problemas depois, principalmente se o prognstico for ruim. (CCampo)

Pior que a escuta surda a profuso de queixas dos alunos sobre a prtica da mentira, ou da meia verdade dada ao paciente, no lugar da conversa honesta sobre a sua sade, a que, inclusive, ele tem direito por lei. s vezes, at mesmo tratado com cruel displicncia, como observado no caso de uma menina com tumor na perna, internada na enfermaria de Cirurgia.

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Na visita, chega-se ao leito dessa menina, que fez a retirada de uma neoplasia na coxa com ampliao. O professor dirige-se a ela dizendo-lhe que ela est tima, que agora no est muito bom, mas a cirurgia plstica vai dar um jeito e sua perna ficar como de uma miss. Os alunos assistem calados. Na reunio, esse caso apresentado. V-se que a retirada do tumor exigiu a retirada de muito tecido e que mesmo com toda plstica possvel, a menina vai ficar com sequelas, inclusive funcionais. (CCampo)

As pessoas em ao interativa: relaes pedaggicas e prticas comunicacionais

A experincia com a alteridade se d quando h o reconhecimento do outro como diferente em uma relao marcada pela tica (Lvinas, 2009). Ou a experincia se encapsula, no que Habermas (1989) chama de razo instrumental e seu uso nas relaes humanas, destituindo estas de um agir tico e comunicativo. A expresso emprica de tais referncias aparece no ambiente de ensino, sobretudo nas relaes professor-aluno, como veremos a seguir. O ambiente de ensino e a atitude dos alunos absolutamente professor-dependente. No parece haver diretrizes pedaggicas criadas coletivamente para nortear o trabalho de todos. Tampouco no que se refere atitude mdica. Os professores so modelos cuja escolha fica a critrio dos alunos, sem uma diretriz clara da Instituio sobre qual (ou quais) deles estaria(m) adequado(s) ao seu objetivo educacional na prtica, e no somente no discurso. Assim, encontramos trs modos de ser professor, determinando diferentes experincias de intersubjetividade, ou, no caso, de relao pedaggica: o professor onipotente; o professor que cria vnculos, e o professor que desqualifica, anula o aluno como sujeito em sua relao. Estes modos de ser guardam alguma correspondncia com os modelos pedaggicos do ensino centrado no professor e do ensino centrado no aluno (Berbel, 1998), que tm sido a forma mais usual de realizar essa discusso da interatividade. Neste caso, porm, a interatividade considerada por meio da questo da subjetividade e da intersubjetividade, e no da filosofia pedaggica praticada. Nas aulas tericas, reunies e, eventualmente, nas visitas, os alunos, passivamente, assistem longas exposies complexas sobre vrios assuntos, frequentemente conduzidas por professores que pouco interagem com os alunos e, em geral, com os pacientes tambm. Transmitem informaes tecnicamente corretas sobre temas mdicos de forma solo e centrada em si mesmos. No perguntam e no oferecem tempo para o aluno pensar, ou seja, no estimulam a participao nem o desenvolvimento de raciocnio. Mas quando no criam clima de prova oral entre estes, parecem apreciados justamente por no enxergarem o aluno. Os alunos falam da atitude distante do professor na transmisso vertical de contedos, pouco disponvel interao com o aluno:
Eu acho que assim porque a maior parte dos professores no est compromissada de verdade em fazer os alunos aprenderem. Assim tambm como os alunos no esto compromissados em realmente aprender. (A3)

Por outro lado, na Clnica, observamos professores que constroem vnculos com seus alunos, criando ambiente acolhedor e ganhando confiana e admirao. Nesta modalidade de relao pedaggica, h professores que se colocam ao lado do aluno e fazem da pergunta-resposta um modo de construir um caminho para o desenvolvimento do raciocnio, pacientemente estimulando, no aluno, o pensar clnico. Um exemplo de conduo de uma conversa que aproxima as pessoas foi observado na Cirurgia:
Em uma visita conduzida por um jovem professor de cirurgia que estimulou nos residentes a formao de esprito crtico por meio de perguntas que abriam caminhos pensantes. Ouvia as respostas e seguia o caminho escolhido pelo aluno at onde fosse e l chegando ponderava os prs e contras dessa escolha. No fazia chamada oral, nem pedia respostas que estavam na sua cabea, ao contrrio, o jogo era mais inteligente e interessante porque pensar com lgica muito mais instigante do que buscar coisas especficas no ba da memria. (CCampo)
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O professor comeou chamando uma aluna na frente da sala e fazendo-lhe perguntas sobre um determinado tema (que no estava no programa). Ela falava olhando para ele, buscando sua aprovao, em voz baixa. Ele a mandou olhar para a platia. Ela sabia bem pouco e ele perguntou aos outros alunos se eles esto satisfeitos com o que ela lhes dissera. A platia ficou incomodada, uma aluna pediu para o professor assumir a aula, mas ele insistiu. Um colega foi em socorro da aluna. Ao lado dela somavam dois que sabiam bem pouco, mas pelo menos estavam juntos. O clima era constrangedor. A exposio pblica das insuficincias dos alunos frente ao poderoso saber do professor era evidente, demonstrando a humilhao como estratgia de ensino-aprendizagem. (CCampo)

Neste caso, o professor exerce um poder autoritrio sobre os alunos. No h princpios de conduta coletivos, cada professor usa da autoridade de acordo com suas prprias convices e os alunos tm de se moldar s vontades de cada professor. Na viso de alguns professores da Cirurgia, a forte autoridade do professor considerada uma necessidade para o ensino mdico. Mas, na viso de outros, esse autoritarismo deixaria profundas marcas de sofrimento no aluno, deformando o seu carter. Quase que em continuidade, a violncia est presente e ocorre nos relacionamentos de vrias formas. Na Cirurgia, encontra solo frtil na natureza fortemente sensibilizadora de emoes diversas e difceis dos agravos que fazem parte de sua rotina e dos procedimentos necessrios para a interveno mdica sobre os mesmos. Os pacientes portam doenas muito graves, s vezes deformantes e incapacitantes. So traumas, tumores, doenas que acometem pessoas de todas as idades e esto ligadas a grandes sofrimentos humanos. No olhar nos olhos dos pacientes, ou faz-los invisveis, pode ser um recurso defensivo para deter tamanha sensibilizao e, nesse sentido, agiria contra a humanidade que faria deles seus semelhantes, lembrando-lhes que todos estamos merc de tais sofrimentos. Tais professores procuram forar o aluno a pensar e a estudar por intimidao. H relaes marcadas pela agressividade do professor frente aos seus alunos; um embate que, ao final, vai reforar a primazia do professor em relao ao aluno e o seu assujeitamento. A lio est dada: aos vencedores, o registro do Conselho Regional de Medicina, que, afinal, permitiria (e legitimaria) a ltima palavra. Medo de retaliao e constrangimento explicaria o silncio dos alunos sobre tais atitudes dos professores, como disse a aluna do quarto ano:
Voc no vai entrar numa briga sabendo que est em total desvantagem. Se voc sabe que o cara vai te ferrar depois, voc vai ficar quietinho, vai engolir o sapo, e ainda vai achar lindo depois. (A4)

Na viso dos alunos, a hierarquia til, mas, na prtica, resvala para a violncia ou, como diz o aluno do sexto ano, serve ao abuso do poder:
Eu acho que a hierarquia uma questo realmente de experincia para tomar decises e tambm para transferncia de conhecimento. O que acontece que algumas vezes essa hierarquia tomada como forma de poder mesmo, como forma at de violncia, de certa maneira: vai ser assim porque eu quero. Porque o R+ mandou, porque o titular quer. Isso clssico nas cirurgias. E a, uma perverso da hierarquia que foi criada para organizar. Mas eu acho que, dentro de um ambiente hospitalar, ela pode, sim, ser til e benfica. (A5)

A violncia como forma de assujeitamento do outro, prevalecendo o desejo de quem est na situao de maior poder institucional, se expressa, particularmente, nos casos em que muito difcil lidar com as diferenas sociais e culturais e encontrar algo em comum, de humano-igual, entre sujeitos to distintos. O apelo tica (princpio da autonomia) e lei (na figura da instituio) aparece, ento,
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Por outro lado, no mesmo contexto da Cirurgia, observou-se a relao pedaggica oposta:

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como recurso para resolver os conflitos que, sem essas mediaes, acabariam se transformando em violncia pura e simplesmente. Nitidamente, a relao mdico-paciente fica comprometida pela atitude que impede ao mdico acolher e tratar o outro estranho, por quem sente averso. Quando a tica no prevalece ao nojo, acontecem situaes como a que o aluno do sexto ano conta:
No PS de Clnica tinha uma paciente que estava alcoolizada e era glasgow 3. Eu falei: Vamos dar suporte? Vamos, sei l, talvez at intubar para proteger a via area e no sei o qu. Ningum quis fazer comigo. Ah, ela bbada, deixa a. Eu olhei os relatrios de primeiras condies, peguei a paciente, virei de lado. Depois de duas horas ela estava pulando no PS, estava tima. No aconteceu nada de errado. Mas so condutas que poderiam ser tomadas e que s vezes no so, porque na prtica a teoria outra.... (A6)

No ambulatrio pudemos observar vrios relatos sobre violncia de pacientes ou familiares contra os mdicos, e a necessidade de se proteger deles. A crise de confiana tem mo dupla nessa relao to estremecida nos tempos atuais. Por outro lado, o no-reconhecimento do outro na sua integralidade, associado ao endurecimento dos profissionais, hierarquia rgida, comunicao apenas unilateral e descendente, e ao tecnicismo, formam um meio de cultura para a violncia, que nem sequer parece percebida como tal, tamanha a naturalidade com que ocorre entre as melhores intenes. Nas tomadas de deciso, o autoritarismo e a falta de respeito dignidade so notrios. Numa discusso de Biotica, uma aluna relatou o fato acontecido no seu primeiro planto noturno do internato:
Havia na enfermaria um paciente terminal, porm consciente e contatando, com a indicao de SPP (se parar, parou; no se reanima). No meio da noite ele teve uma hemorragia grave. Chamaram a interna e o R1 que no conseguiram estancar a hemorragia. O R1 chegou a pedir sangue para o paciente, mas foi desautorizado pelo R2 que lembroulhe do SPP O paciente entrou em desespero, pediu para lhe darem sangue. Percebendo que . no estavam fazendo nada por ele, comeou a chorar porque sabia que estava morrendo. Por fim pediu para ser sedado, e logo depois morreu. O paciente estava morrendo e todo mundo o enganando, dizendo-lhe que ia ficar bom. Achei muito desumano!. (CCampo)

Consideraes finais
Angstias e prazeres acompanham a vida do mdico. Uma vida de muito trabalho que comea bem cedo, na faculdade, e envolve, mais que a acumulao de saberes, a lapidao da identidade em um processo de subjetivao que se d a partir de valores da cultura de cada poca refletidos na cultura mdica, expressos em situaes e pessoas nos processos de intersubjetividade. Dentro da escola mdica, tal processo pode contribuir ou no para o desenvolvimento das competncias tico-relacionais necessrias para as boas prticas em medicina e a que se pretende no que chamamos de formao humanstica do aluno (Couceiro-Vidal, 2008; Pessoti, 1996). Ainda que a organizao do trabalho mdico seja um dos principais fatores responsveis pelos problemas na relao mdico-paciente (que, atualmente, buscam soluo nas propostas de humanizao na rea da Sade e na formao humanstica durante a graduao), no nosso estudo, encontramos modos de processamento das relaes entre as pessoas, e, particularmente, entre professores e alunos, que expressam dificuldades para a experincia intersubjetiva, mostrando que fatores mais intrnsecos constituio do eu-mdico e dos relacionamentos interpessoais devem ser considerados. A condio angular para a definio dos sujeitos em um encontro se d na construo dos lugares do eu e do outro (Levins, 2009), situao em que certos aspectos culturais podem dificultar ou, mesmo,
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impedir essa interao. A ideia de superioridade inata, ou dada pelo lugar hierrquico institucional, associada admisso de que, ao outro diferente (aluno, paciente, outros profissionais da sade e, mesmo, entre mdicos), haveria gradaes de relevncia da sua subjetividade, no extremo da negao do outro permitiria, at mesmo, a prtica de abusos e esquecimentos de direitos ou deveres ticos, mesmo que previstos em lei. Nesse contexto, a violncia se faz presente na forma de desqualificao das pessoas, mentira ao paciente, preconceito, racismo, abuso de poder hierrquico institucional. Junto aos alunos, observa-se que o pouco protagonismo, o silncio ou passividade na aprendizagem se do por temor humilhao decorrente das dvidas ou dos erros, no que poderamos conotar como uma pedagogia do medo, que provoca inquietao, revolta e sofrimento, mas que, para alguns, acaba sendo aceita como necessria para a passagem ao ser mdico. De outro ngulo, observa-se que, em ambientes mais flexveis, alguns alunos se comportam de forma especular, tornando-se eles prprios, tambm, agentes de violncia contra colegas e, mesmo, contra professores menos autoritrios. A atuao de professores capazes de construir vnculos com alunos e pacientes, em situaes mais ativas de ensino nas quais h o reconhecimento do outro na sua alteridade e a busca de entendimento recproco, promove verdadeiras experincias de intersubjetividade (Coelho Jr., Figueiredo, 2004). Estas criam condies para o desenvolvimento humanstico, uma vez que os alunos so adultos em processo de investimento na autoidentidade, e no meros receptores de contedos transmitidos pelo professor. Ao encontro dessas consideraes sobre a importncia do papel do professor e das experincias acadmicas de interatividade na construo da atitude profissional, observamos fato curioso, que, ainda no internato, os alunos parecem muito mais crticos e sensveis aos aspectos subjetivos que permeiam as prticas de sade e de ensino do que quando se tornam mdicos. A certificao profissional que recebem do Conselho Regional de Medicina marcaria mais que uma passagem da condio tcnica de estudante para a de mdico, uma mudana de comportamento e de valores. Confirma-se, ento, que, para a formao humanstica do aluno de medicina, necessrio mais que o aprimoramento didtico-pedaggico das disciplinas especficas da rea de humanidades e a humanizao dos servios-escola (que, sem dvida, so indispensveis). So requisitos para essa formao: a conscientizao dos professores sobre seu papel modelar na totalidade do processo educacional e a precisa definio institucional de valores e diretrizes de conduta tica (para todos) construda de forma coletiva e dialogada. Tal dimenso tica requer o reconhecimento de aspectos subjetivos e intersubjetivos dados pela cultura e implicados na prtica mdica e seu ensino-aprendizagem. S assim se situar dentro de um projeto educacional para formao humanstica em medicina, ressaltando a importncia dos aspectos mais sutis, e no menos impregnantes, vividos nas experincias intersubjetivas durante a graduao, e que sero decisivos para o desenvolvimento de competncias tico-relacionais do futuro mdico.

Colaboradores As autoras trabalharam juntas em todas as etapas de produo do manuscrito.

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RIOS, I.C.; SCHRAIBER, L.B. Una relacin delicada: estudio sobre el encuentro profesoralumno. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.15, n.36, p.39-51, jan./mar. 2011. El tecnicismo y el vacido del lugar del mdico como cuidador se determinan por la formacin centrada en la adquisicin de conocimientos biomdicos. Las crticas llevaron a las escuelas mdicas a incluir disciplinas de humanidades en el currculo; lo que se mostr insuficiente. En este estudio se ha objetivado comprender el encuentro intersubjetivo de profesores y alumnos resaltando aspectos referentes a la cultura contempornea importantes para la construccin de la identidad y la actitud mdica. Por medio del estudio de caso, entrevistas con profesores y alumnos y documentos oficiales de una escuela mdica en el estado de So Paulo, Brasil, se han planteado las relaciones pedaggicas e inter-subjetivas en el cotidiano del proceso educacional, encontrndose modos polares de inter-actividad.

Palavras clave: Educacin mdica. Humanidades. Humanizacin de la asistencia. Medicina.

Recebido em 22/03/10. Aprovado em 23/08/10.

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