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A RTIGO E SPECIAL
OUVIR O PACIENTE: A ANAMNESE NO
DIAGNSTICO CLNICO
JOO BARBERINO SANTOS*

RESUMO ais do que o exame fsico e os exames complementares, a anamnese essencial para a formulao diagnstica e para o estabelecimento das condutas mdicas que iro beneficiar o paciente. A prpria anamnese tem um efeito psicolgico positivo e teraputico sobre a recuperao do doente. A anamnese , ainda, o melhor caminho para o estabelecimento da boa relao mdicopaciente, indispensvel no manejo clnico. A anamnese deve ser realizada de acordo com determinadas etapas, necessrias ao estabelecimento de ordem nas informaes. A obteno de uma boa anamnese requer certas qualidades e uma atitude primordialmente tica do entrevistador. Entre as dificuldades que o mdico, hoje, defronta nesse mister, desponta o desleixo com que as escolas mdicas esto cuidando da formao semiotcnica, o que est a exigir uma reviso dos propsitos e dos mtodos de ensino da Semiologia. PALAVRAS-CHAVE Anamnese; Relaes Mdico-Paciente; Histria Clnica. A ARTE DE OUVIR Etimologicamente, a palavra anamnese vem do grego anamnesis, e significa recordar19. A anamnese, na prtica clnica, consiste na rememorao dos eventos pregressos relacionados sade, e na identificao dos sintomas e sinais atuais, no intuito principal de fazer entender, com a maior preciso possvel, a histria da doena atual que traz o paciente consulta. A anamnese clnica, ao rememorar os acontecimentos referentes s condies de sade, ser tanto mais fidedigna quanto mais for relatada pelo prprio paciente. Somente o paciente pode expressar suas prprias sensaes; excees se fazem em condies de incapacidade deste, em urgncias, ou quando o paciente ainda uma criana muito nova. A anamnese clnica em si, essencialmente, um ato de comunicao entre o mdico que inquire e o paciente que relata. Essa habilidade interpessoal de comunicao e a execuo adequada do exame fsico, constituem essencialmente os elementos venerados daquilo que se denomina a arte da Medicina21. Ora, para haver comunicao, preciso antes de tudo saber ouvir, ou seja, deixar o doente falar para que ex-

* Professor Adjunto, Departamento de Clnica Mdica, Faculdade de Cincias da Sade, Universidade de Braslia, C.P. 4517, CEP 70919-970, Braslia, DF.

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plique, de forma suficiente, os seus males. O papel do profissional ser particularmente de um ouvinte atento e de um orientador experiente narrao dos fatos. justamente nesta tarefa de constituir-se um ouvinte interessado e competente, que reside, nos dias de hoje, o empecilho maior para se obter uma boa anamnese. Estabeleceu-se um paradoxo: ultimamente, tem havido um aumento do nmero de mdicos e diminudo o nmero de horas para o paciente. Defrontado com a falta de tempo para o atendimento de filas, que se fazem cada vez maiores nos consultrios da Medicina socializada, o mdico hodierno, especialmente aqueles assalariados em servios pblicos, no tm mais tempo para ouvir, ou no querem mais ouvir o seu paciente. A reduo do tempo dedicado anamnese tem sido considerada uma das principais causas da perda de qualidade do trabalho mdico, de insucesso no estabelecimento da indispensvel interao mdico-paciente, e concorrido para a crescente desvalorizao da profisso mdica18. A anamnese inexpressiva, cada vez mais restrita a um mnimo insignificante de informaes e, portanto, cada vez mais superficial e incompleta, resulta incapaz de sugerir uma idia aproximada do diagnstico. As esperanas de encontrar sinais esclarecedores, concentradas no exame fsico, podero ser decepcionantes, principalmente em pacientes ambulatoriais, onde o exame fsico pobre e pode no dar nenhuma contribuio diagnstica. Restar, ento, ao mdico aturdido, mas embevecido pelos avanos da tecnologia, apelar com sofreguido aos exames laboratoriais, como ltimo recurso para desvendar o mal que acomete o seu paciente. Mas, no a tcnica e sim a arte, enquanto arte, que permanecer eterna: Ars longa, vita brevis. Nenhuma tecnologia pode substituir a

considerao cuidadosa das queixas do paciente, a arte da Medicina pela mente esclarecida do mdico11. Logo, o mdico haver de concluir que a tcnica jamais prevalecer sobre a arte: exames complementares de nada valero correta compreenso do que se passa com o enfermo, se no houver a devida correlao com a sintomatologia relatada pelo paciente. A IMPORTNCIA DA ANAMNESE NA
PRTICA CLNICA

A anamnese mantm a posio de ser a mais importante fonte de informao sobre nmero elevado de doenas10. Enganam-se, portanto, os que insistem em buscar o diagnstico essencialmente no exame fsico ou, pior ainda, baseandose apenas nos exames complementares. As informaes obtidas pelo mdico durante a anamnese do paciente no podero ser obtidas de nenhuma outra fonte24. freqente observar-se a inquietante preocupao dos iniciantes em Medicina em fazer, por exemplo, uma ausculta cardio-respiratria perfeita, antes de se preocuparem em obter uma boa anamnese que os ir nortear na pesquisa dos sinais fsicos e orientar sobre quais exames complementares devem ser solicitados. Relativo ao exemplo citado, expressivo que apenas a histria clnica tem decidido 90% de diagnsticos corretos em casos de dor torcica22. As deficincias decorrentes da m formao semiotcnica, ou de sua m aplicao, esto impelindo o mdico a apelar ao que hoje constitui a grande distoro da prtica clnica, representada pela solicitao indiscriminada de exames laboratoriais, que no s iro onerar desnecessariamente o paciente, ou o servio pblico, como tambm podero em nada contribuir para o esclarecimento diagnstico. Estudo realizado por Peterson e

colaboradores mostrou que a histria cuidadosa foi capaz de apontar 76% de diagnsticos corretos entre os diagnsticos diferenciais, previamente listados por internistas, em pacientes de clnica geral16. Pesquisa realizada em servios ambulatoriais da Inglaterra22 concluiu que diagnsticos corretos foram alcanados em 56% dos casos apenas com a histria clnica; com o exame fsico foi possvel acrescentar mais 17% de acertos. Desta forma, no usando quaisquer exames complementares, houve preciso de 73% nos diagnsticos. Os exames de rotina de patologia clnica no chegaram a contribuir com 1% de certeza diagnstica. claro que o valor dos novos mtodos propeduticos tornam-se necessrios Medicina moderna, mas critica-se o exagero do uso de modo suprfluo e intil. Condenase a atitude eminentemente ou exclusivamente tcnica daqueles preocupados com a mecnica de dados laboratoriais, de detalhes imagenolgicos, esquecendo-se de todas as consideraes sociais e psicolgicas da pessoa enferma, que representam o tipo do profissional que se interessa mais pela doena do que pelo doente. Os exames laboratoriais so complementares, a mquina complementa o homem e no o homem complementa a mquina5. Justamente essa atrao pelas novidades da cincia perante a monotonia das queixas dos enfermos tem levado, de maneira progressiva, a uma reduo na viso do enfermo como ser humano e a uma exaltao das tcnicas utilizadas, dando lugar chamada Medicina desumana5,8. Alm da importncia incontestvel ao diagnstico, a coleta dos dados anamnsticos permitir estabelecer uma empatia entre os comunicantes, fundamental para a boa relao mdico-paciente. Em-

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patia significa colocar-se no lugar do outro e sua essncia reside no acurado entendimento dos sentimentos da outra pessoa, na capacidade de entender mais claramente o significado da doena para o doente3. A boa relao mdico-paciente melhora a qualidade do atendimento, promove a satisfao do cliente, afeta positivamente o seguimento, permitindo cuidados efetivos e satisfatrios14,25. A boa relao mdico-paciente estabelece, portanto, a plena confiana, colaborao e adeso interessada do paciente s condutas diagnsticas e teraputicas, facilitando o processo de cura, objetivo do mister mdico. A anamnese no somente bsica para o raciocnio clnico mas, constitui, mesmo, incio de tratamento5,7,10,14. A chave teraputica pela qual a excelente comunicao mdica pode curar o mal-estar e ou a doena est na reduo da depresso e da ansiedade14, presentes em mais de 35% dos pacientes que procuram os consultrios27. A anamnese exerce um efeito psicolgico positivo sobre a recuperao do paciente, uma relao teraputica23, a ponto de Balint & Novell1 afirmarem que quando o doente no se sente melhor depois da consulta ao mdico, porque este um mau mdico. Essa melhora, por mais momentnea que seja, corresponde ao estabelecimento de uma relao de confiana entre o mdico e o paciente, que comea a ser alicerada na entrevista mdica. AS ETAPAS DA ANAMNESE Com a finalidade de clareza nas informaes e de estabelecer uma ordem na exposio dos diferentes fatos informados, de praxe desenvolver-se a anamnese por etapas. A anamnese comea com a Queixa Principal do paciente, o motivo principal que o trouxe procura dos cuidados mdicos. A quei-

xa principal, geralmente, o sintoma ou sinal-chave para o diagnstico, em torno da(o) qual giram todas as informaes complementares da histria clnica. A queixa principal , pois, a informao soberana, qual se segue o chamado cortejo clnico, constitudo por todos os demais sintomas e sinais. possvel que, aps completados a anamnese e o exame fsico, o mdico venha a concluir pela existncia de um outro sinal, ou at mesmo de um sintoma, mais importante do que aquele relatado como principal. Contudo, o clnico no pode absolutamente ignorar nem menosprezar aquilo a que o paciente empresta importncia capital, ao relatar a sua doena. Deve-se sempre ter em mente que a queixa principal a do paciente, e no a do mdico. A seguir, inquire-se sobre a Histria da Doena Atual propriamente dita. Dentro da anamnese, a histria clnica o elemento fundamental para a formulao da hiptese diagnstica ou, at mesmo, em muitos casos, do diagnstico exato. Aqui, em verdade, o paciente quem ir dizer, ao mdico, qual o seu diagnstico. claro que ele no ir nomear explicitamente o seu mal mas, como toda doena se manifesta sob a forma de sinais e de sintomas, ele o ir dizlo nas entrelinhas da histria. Caber ao mdico ouvinte a concatenao e a interpretao corretas dos fatos, valendo-se dos seus conhecimentos clnicos. A anamnese complementada pelos Antecedentes Fisiolgicos, Familiares, Epidemiolgicos, Patolgicos e Sociais, que investigam fatos pretritos ou presentes da vida do paciente, precursores da enfermidade, ou a sua ligao com a doena atual. Alm disso, os antecedentes permitem descobrir o significado orgnico, psquico e social que a doena traz para o paciente,

para a sua famlia e para o seu trabalho. QUALIDADES DO MDICO PARA FAZER
UMA BOA HISTRIA

Para obter uma histria clnica, alm de saber ouvir e de ganhar a confiana do doente, o historiador dever reunir trs qualidades essenciais. Em primeiro lugar, deve ter a perspiccia de um DETETIVE, na tarefa de reunir o maior nmero de pistas diagnsticas, representadas pelos sintomas e pelos sinais, e estud-las em profundidade, dissecando-as em todos os itens cabveis de investigao. Depois, pela reunio de todos os indcios levantados, ordenando-os como peas de um quebra-cabea das quais deve conhecer todos os detalhes, ngulos e arestas, poder ento ter a viso geral do quadro clnico e a formulao diagnstica. Em histrias muito longas, com vrios anos de durao, h de ter-se o cuidado de no se perder em um verdadeiro mar de informaes prestadas, muitas vezes colaterais, irrelevantes ou inteis, capazes de confundir e desviar o rumo do relato da doena bsica para caminhos acessrios, distanciando-se e perdendo-se a objetividade da histria principal. Essa uma caracterstica de pacientes hipocondracos mas, tambm, ocorre freqentemente com pacientes da rea rural, devido ao pouco contacto com os profissionais de sade, ou por falta destes ou por falta de oportunidades para consultas, os quais, quando se vem diante do mdico, parecem querer contar tudo o que j sentiram, tudo o que esto sentindo e, at mesmo, previdentemente, tudo o que tm mdo de virem a sentir. A segunda qualidade do bom historiador clnico a de ser um bom REDATOR, tendo a capacidade de ordenar todos os fatos em ordem

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cronolgica e sistemtica, respeitando os sintomas e sinais ligados a cada sistema do organismo, tanto quanto possvel. obvio que tambm dever obedecer s regras gramaticais do vernculo, em portugus tcnico e correto. Dessa forma, a histria dever ter a qualidade de clareza cristalina para quem a l, quanto ao incio, evoluo e estado atual do processo mrbido. Uma histria bem feita aquela que, lida em qualquer tempo ou espao, mesmo na ausncia do paciente, proporcionar a viso mais clara e completa possvel da situao clnica relatada. Enfim, obviamente, ningum poder fazer uma boa histria clnica se no tiver a formao mdica bsica. Essa qualidade que permitir saber o que perguntar, como perguntar, o que ligar doena principal, que pistas devero ser melhor e completamente investigadas, e quais devero ser colocadas em plano secundrio, seno desprezadas, a fim de que todo o painel da histria resulte completo e objetivo. Em outras palavras, preciso que o historiador clnico seja... MDICO! Sem essa premissa, qualquer um detetive policial, qualquer um dos nossos maiores historiadores ou romancistas poderiam redigir a melhor das histrias clnicas... ATITUDE DO MDICO DURANTE A
OBTENO DA ANAMNESE

H, na extensa literatura sobre a Semiologia Mdica2,4,10,13,14,20, inmeras recomendaes de como o mdico deve apresentar-se e comportar-se durante a anamnese e como conduzi-la. A recapitulao de algumas delas, como feito a seguir, indispensvel: - O mdico deve apresentar-se com sobriedade, devidamente uniformizado, pelo menos com um jaleco branco e limpo. A figura do mdico h de sempre inspirar segurana, equilbrio, respeito e con-

fiana, condies bsicas para a boa relao mdico-paciente. - A abordagem deve ser feita de uma maneira confiante, delicada e competente. recomendado inici-la com um caloroso bom-dia e da apresentao do mdico pelo seu nome e especialidade. Por outro lado, o examinador dever conhecer, com antecipao, o nome do paciente, pelo qual este ser sempre mencionado e, se for adulto, de senhor fulano ou dona fulana. Jamais deve se referir ao paciente, principalmente em sua presena, pelo nmero de registro ou do leito de enfermaria, conduta que caracteriza despersonalizao e distanciamento para com a pessoa atendida. - Ao paciente, deve ser assegurado o carter de confidncia, de segredo mdico entrevista, aos detalhes de sua vida ntima que ir revelar. - A entrevista deve transcorrer em clima de absoluta tranqilidade e privacidade, sem pressa, evitando-se a tenso e a precipitao que possam atrapalhar a memria do informante. A melhor maneira de conduzir a anamnese permitir ao paciente expressar-se livremente em suas prprias palavras, sem lhe impor idias ou sugestes diagnsticas. Pode-se interpel-lo, eventualmente, sobre o significado de termos e expresses usados, quando se faz necessrio conhecer a real conotao que o paciente lhes empresta. Ao mdico, importante a capacidade de observar o problema, do ponto de vista do paciente. Alm disso, carece-lhe ser um ouvinte atento e possuir muita pacincia para ouvir, evitando interrupes desnecessrias, a no ser quando for preciso para direcionar o curso da narrativa que interessa ao diagnstico, devendo faz-lo com toda gentileza e, no, maneira de uma corte de justia13.

- Atitudes como fumar, sentarse ou por os ps no leito do paciente, colocar a pasta sobre a mesa de suas refeies, denotam menosprezo, falta de respeito, invaso do territrio do enfermo. O mdico h de ter uma atitude elegante e tica, tanto quanto lhe for possvel, no trato com os seus pacientes. - medida que avana a anamnese, o mdico vai estreitando a relao mdico-paciente, conhecendo a personalidade e o temperamento do seu cliente, o que ir lhe valer como importante indicador na conduo do interrogatrio24. H pacientes introvertidos, que se sentem mais seguros e melhor atendidos quando o mdico srio e circunspecto, no admitindo quaisquer brincadeiras no curso da entrevista; outros h, extrovertidos, que apreciam e se apegam a mdicos tambm extrovertidos, alegres, que por vezes lhes contam algo engraado; mesmo assim, no se deve atingir os excessos. So indecorosas, ao mdico, as piadas e as gargalhadas inconvenientes diante do doente, humilhado com suas reaes de insegurana, pleno de ansiedades quanto sua doena e s suas perspectivas; pior ainda quando, ao lado, podem estar os seus familiares apreensivos, no raro entre lgrimas, a ouvir o gargalhar insensvel daquele de quem esperam a compaixo e o interesse genuno pelo bem-estar do seu parente enfermo. A inverso da conduta mdica, nesses aspectos, certamente ir render dissabores ao profissional, processos jurdicos contra atitudes anti-ticas ou, no mnimo, a desistncia do paciente em continuar com aquele que o atende 25. DIFICULDADES NA OBTENO DA
ANAMNESE

Inerente condio humana, existe uma gama imensa de tipos de pacientes10,13,17. H os que fa-

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lam demais, outros que se escondem sob um mutismo inviolvel, outros evasivos, tmidos, melanclicos, emotivos, paranicos, manacos, histricos e, at, hostis diante do mdico e das aes mdicas. A abordagem e o estilo da entrevista iro variar em cada caso, devendose acomod-los aos diferentes estilos de pacientes. No entanto, em todas as situaes, entrar em ao o preparo profissional, a formao tica, a habilidade do interrogador, a boa relao mdico-paciente e, sobretudo, o dom da verdadeira vocao. O paciente deve ser estimulado colaborao espontnea e encorajado a falar livremente. expressamente vedado ao mdico o engodo, a ameaa, a chantagem, a coao ou qualquer outro mtodo agressivo para obter a informao desejada. A Medicina , antes de tudo, uma cincia de relaes humanas: todo o processo de curar pode admitir-se como resultante de uma perfeita comunicao entre o paciente e o mdico. Outras situaes clnicas ainda mais complexas tornam mais difcil a obteno da anamnese e a definio da doena atual13: existncia de mais de uma doena, doenas crnicas recurrentes, complicaes de uma doena pr-existente, complicaes do tratamento, etc. Na maioria das vezes, essas dificuldades so dirimidas atravs da investigao objetiva dos antecedentes e pela definio das associaes mrbidas presentes, no decorrer da entrevista. Contudo, talvez a maior de todas as dificuldades hoje enfrentada pelos mdicos para uma necessria boa anamnese tem sido o desleixo no ensino da Semiologia na Faculdade de Medicina e a falta de consolidao da base do conhecimento semiolgico, ao longo do perodo de graduao e ps-graduao6,15,24. Nos Estados Unidos, o assunto motivo de grande preo-

cupao entre educadores e pesquisadores em ensino mdico, que chamam a ateno para a urgente necessidade de programas de treinamento dentro do currculo da Residncia em Medicina interna, a fim de assegurar que a proficincia nessas habilidades seja continuamente objetivada e avaliada9,12,24,26,28. Em nosso meio, embora ainda no avaliada quantitativamente, observa-se uma perda gradual da riqueza e da preciso das informaes obtidas na anamnese, no transcorrer da graduao, aps concluda a disciplina de Semiologia, durante as fases de Internato e de Residncia Mdica. A percia na arte de efetuar uma histria detalhada e completa passa a ser vista, desdenhosamente, como exigncia exagerada que o professor deva fazer, exclusivamente, ao aprendiz iniciante. No entanto, a revalorizao da anamnese est sendo considerada o movimento mais importante, no momento atual, para que se possa recuperar o prestgio da profisso mdica18. Diversas estratgias para a revigorao da prtica da semiologia, em nosso meio, tm sido propostas15. Com referncia especfica anamnese, no mbito do curso de Medicina, devem ser enfatizados os seguintes pontos: 1) melhor estruturao e atualizao do ensino terico e prtico da anamnese, inclusive com a utilizao dos recursos modernos da multimdia e de laboratrio de habilidades; 2) maior tempo destinado ao aperfeioamento da obteno da histria, durante o treinamento clnico-semiolgico; 3) manuteno da continuidade de ensino e avaliao, primordialmente prtica, da habilidade na entrevista mdica e da competncia de interao mdico-paciente, durante o Internato e a Residncia Mdica; 4) maior empenho na valorizao da histria clnica, na formula-

o diagnstica e na conduta clnica, nas discusses em visitas, sesses clnicas e sesses antomoclnicas; 5) maior interesse das escolas mdicas em prover adequado nmero de professores clnicos peritos no ensino da anamnese, dotados de interesse e entusiasmo naturais para ensin-la beira do leito; 6) incluir a apreciao da formao semiolgica, de habilidades anamnsicas e da capacidade de correlacionar a sintomatologia na construo diagnstica, dos candidatos em concursos de seleo para ps-graduao e, principalmente, para a docncia em Medicina; 7) encorajar a pesquisa sobre a utilidade da anamnese no diagnstico, na teraputica e na satisfao do paciente com a consulta mdica. CONCLUSO O exerccio do verdadeiro mister da Medicina exige, no momento, um retorno intensificao da prtica de normas mais mdicas, realmente dirigidas ao bem-estar total daquele que sofre, dentro da viso integral do ser humano. As escolas mdicas tm a responsabilidade inalienvel de exigir e vigiar a manuteno de um melhor ensino da anamnese. No se pode conceber que em pases ricos, dotados de maiores recursos tcnicos, a classe mdica esteja mais engajada na maior valorizao da anamnese e da boa relao mdico-paciente, enquanto mdicos dos chamados pases em desenvolvimento estejam solicitando, cada vez mais, dispendiosos exames laboratoriais, em detrimento da Semiologia. A anamnese , ainda hoje, o elemento mais importante da clnica para o estabelecimento da relao mdico-paciente, do diagnstico e das condutas teraputicas que iro determinar a cura ou o alvio do padecente. Trata-se de um ato de comunicao, que exige do mdico a qualidade primordial de um bom ou-

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vinte, uma interao perfeita e uma identificao recproca com o seu paciente. AGRADECIMENTO O autor expressa seu agradececimento ao professor Leopoldo Santos Neto, Coordenador da disciplina de Semiologia na Faculdade de Cincias da Sade (UnB), pelas valiosas sugestes e reviso do texto. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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Ver editorial na pgina 67

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Abstract LISTENING TO THE PATIENT: THE ANAMNESIS IN CLINIC DIAGNOSIS

JOO BARBERINO SANTOS

More important than physical examination and laboratory tests, medical interview is crucial to diagnosis, as well as to establishing medical procedures which will benefit patients. In and of itself, medical interview is therapeutically and psicologically beneficial, contributing to patients recovery. It is also the best way to establish a healthy doctor-patient communi-

cation, indispensable for proper clinical management. Medical interview is carried out in stages, so that the information collected is organized. Obtaining a good history requires specific skills and a solid ethical stance on the part of the interviewer. Among the difficulties that physicans must face today, an important place is occupied by the lax attitude of

medical schools regarding semiotechnical training. We should give greater attention to the goals and methods of semiology taught in our medical schools today.

KEY-WORDS

Diagnosis; Physician-Patient Relations; Medical History Taking.

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