SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE

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SUMÁRIO

1. AUTORES .......................................................................................................................................1
2. INTRODUÇÃO ................................................................................................................................1
3. TRANSMISSÃO...............................................................................................................................1
4. DIAGNÓSTICO ...............................................................................................................................2
5. REFERÊNCIAS .................................................................................................................................8
6. HISTÓRICO DE REVISÃO ................................................................................................................8

1. AUTORES
• Julio Augusto Gurgel Alves
• Carolina de Alencar Ohi Garcia
• Jordana Parente Paiva
• Francisco Edson de Lucena Feitosa
• Francisco Herlânio Costa Carvalho

2. INTRODUÇÃO
O Toxoplasma gondii, parasita intracelular, tem como hospedeiro definitivo o gato, embora
humanos, outros mamíferos e aves sejam hospedeiros acidentais.

3. TRANSMISSÃO
As principais vias de transmissão são: “oral” e “congênita”. A via oral é devido à ingestão de
água e alimentos contaminados com oocistos, de carnes malcozidas ou cruas.
A transmissão vertical, via transplacentária, ocorre em gestante agudamente infectada. Em
casos raros pode haver transmissão por inalação de aerossóis contaminados, pela inoculação
acidental, transfusão sanguínea e transplante de órgãos. A infecção aguda por toxoplasmose passa
despercebida em cerca de 90% dos casos. O risco de transmissão vertical nas pacientes
imunocompetentes acontece após a infecção aguda materna, por isso, sempre devemos descartar
os casos de infecção prévia. A incidência da infecção fetal é inversamente proporcional à idade
gestacional, quanto mais precoce, maior sua gravidade para o feto e vice-versa. A taxa de infecção
fetal no primeiro trimestre é de apenas 15%, mas causa graves alterações fetais, óbito intra-útero e
aborto.
Os fetos acometidos de transmissão vertical no segundo trimestre podem evoluir com
microcefalia e retardo mental. Enfim, a grande maioria dos recém-nascidos infectados no terceiro
trimestre, nascem assintomáticos e devem ser acompanhados no pós-parto em busca de alterações
futuras, especialmente as coriorretinites.
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4. DIAGNÓSTICO
O diagnóstico se faz através da solicitação da sorologia para toxoplasmose a ser realizada no
primeiro trimestre da gestação. O IgM e IgG são os mais solicitados. O teste de avidez de IgG, deve
ser solicitado até 16 semanas e pode descartar a suspeita de infecção recente se o resultado for alta
avidez. Outro exame possível é o IgA, que surge juntamente com IgM, porém não é facilmente
disponível.

4.1. Com IgG e IgM negativos, a gestante é susceptível. Tem-se, portanto, a melhor forma de
prevenir a transmissibilidade da parasitose, através da instituição de medidas preventivas
na dieta (evitar carnes malcozidas, verduras cruas, ovo morno e frutas mal lavadas), evitar
hábitos de jardinagem, lavar bem as mãos antes das refeições. Entretanto, a sorologia
deve ser repetida mensal ou bimestralmente, em busca de soroconversão, o que pode
significar infecção recente.
4.2. Com IgM positivo, a possibilidade de infecção vai depender de como estão os títulos do
anticorpo IgG. Solicitar à paciente trazer possíveis exames sorológicos anteriormente
realizados pois é importante saber se realmente trata-se de infecção aguda. Os títulos do
anticorpo IgM surgem a partir do quinto dia após infecção, alcançam o nível máximo em
1 a 2 meses e diminuem rapidamente. Entretanto, em muitos casos o IgM persiste
fracamente reagente por anos. Ao contrário, os anticorpos IgG são geralmente
detectáveis dentro de 1 a 2 semanas após a infecção aguda, com o pico entre 12 semanas
e 6 meses e permanecem detectáveis ao longo da vida. Por exemplo, se IgM reagente e o
IgG não reagente, deve-se repetir a sorologia em duas a três semanas, pois se IgG
continuar não reagente, trata-se de falso positividade de IgM; porém, se houver
soroconversão de IgG, confirma infecção aguda. A classificação de toxoplasmose na
gestação pode ser de acordo com o Figura 1.
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Figura 1 – Critérios para definição de caso durante a gestação de acordo com o Protocolo de
Notificação e Investigação de Toxoplasmose Gestacional do Ministério de Saúde do brasil de 2018.

4.3. Com IgG e IgM positivos, flagrados simultaneamente, a conduta vai depender da idade
gestacional. Se idade gestacional menor de 16 semanas, inicia-se espiramicina e deve ser
solicitado o teste de avidez de IgG.
• Se o exame demonstrar alta avidez (> 60%), confirma infecção prévia à gestação e o
acompanhamento pré-natal permanece como gravidez de risco habitual.
• Se for baixa avidez (< 60%) e paciente no primeiro trimestre, mantém-se espiramicina
até resultado de amniocentese ou até a paciente entrar no segundo trimestre
quando o esquema tríplice deve ser iniciado até resultado de amniocentese.
• Se paciente com mais de 16 semanas, inicia-se o tratamento com espiramicina ou
esquema tríplice a depender da decisão clínica e solicita-se a pesquisa de infecção
fetal. A infecção fetal é diagnosticada quando se detecta DNA do toxoplasma através
da Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) no líquido amniótico colhido por
amniocentese entre 18 e 30 semanas ou por achados ultrassonográficos como
ventriculomegalia cerebral e calcificações cerebrais fetais. Diante de resultado do
PCR negativo, mantém-se a espiramicina até o final da gestação (Quadro 2).
• Se a infecção fetal for confirmada (PCR positivo), o esquema tríplice deve ser utilizado
ao invés da espiramicina, por pelo menos 4 semanas.
• Se PCR negativo recomenda-se o acompanhamento ultrassonográfico mensal dos
casos suspeitos de toxoplasmose gestacional, para modificar o esquema de
tratamento se surgirem anormalidades ultrassonográficas sugestivas da infecção.
Não se esquecer também de solicitar, nos momentos oportunos, ultrassonografia
seriada mensalmente, incluindo a morfológica e o rastreio cardíaco fetal.
• Suspender espiramicina.
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4.4. Com IgM reagente e IgG não reagente: iniciar medicação (esquema tríplice ou
espiramicina) imediatamente e repetir a sorologia em duas a três semanas.
• Se a repetição da sorologia mantiver IgG não reagente, trata-se de falso positivo de
IgM. Recomenda-se suspender a espiramicina e conduzir a gestante como suscetível
(orientações higiênicas e dietéticas e repetição da sorologia). Paciente deve
continuar acompanhamento pré-natal na atenção primária.
• Se IgG positivar, considera-se soroconversão e deve ser iniciado esquema tríplice. O
tratamento com esquema tríplice pode ser mantido por 4 semanas ou até o final da
gestação, conforme decisão compartilhada entre obstetra e gestante.

Fluxograma 1 - Diagnóstico e tratamento para toxoplasmose gestacional de acordo com a idade

gestacional após detecção das sorologias positivas (IGG E IGM) simultaneamente.

Fonte: próprios autores

Legenda: T1 = espiramicina; T3 = esquema tríplice; USG – ultrassonografia.
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Obs 1 - *1 => solicitar teste de avidez o mais rápido possível, antes de 16 semanas.
Obs 2 - *2 => O tratamento inicial pode ser com T1 ou T3, fica a critério do médico assistente, se os
exames forem todos normais. Está autorizado trocar para T1 depois de 4 semanas com T3, pois o
risco de transmissão vertical é de apenas 1% .
Obs 2.1: Pacientes com sorologias IgM e IgG positivas que não desejarem realizar a
amniocentese, pode-se:
o Fazer tratamento com esquema tríplice por 4 a 8 semanas, pelo menos, e depois retornar
para espiramicina até o parto.
o Manter o esquema tríplice até o parto se a paciente tolerar bem.

Obs 3 - Pode ser considerado o tratamento com T3 (esquema tríplice) nos seguintes casos:
o Pacientes com menos de 30 anos com infecção recente associada a febre e
linfadenomegalia.
o Em situações de epidemia da doença.
o IgG com elevação e IgM acima de 5x o ponto de corte.
o Alterações ultrasonográficas fetais sugestivas.
o Idade gestacional próxima a 30 semanas.
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Fluxograma 2 - Diagnóstico e tratamento para toxoplasmose gestacional de acordo com a idade
gestacional após soroconversão de IgG ou IgM.

Fonte: próprios autores

Legenda: T1 = espirraminica; T3 = esquema tríplice; USG – ultrassonografia.

Obs 4: *4 = Após soroconversão, realizar amniocentese pelo menos depois de 2 semanas da

soroconversão, para evitar a falsopositividade do método.
Obs 5: *5 = Após soroconversão no primeiro trimestre, se PCR negativo, trocar T3 para T1 após pelo
menos 4 a 8 semanas de tratamento com T3.

Observações importantes:
• A solicitação do teste de Avidez juntamente com a sorologia no primeiro trimestre diminuiria
os números de casos acompanhados e tratados como suspeitos. Não são requeridos exames
de avidez após a 16ª semana de gestação pois a avidez alta, nesta situação, não descarta a
infecção durante a gestação;
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• Resultado de baixa avidez do IgG pode permanecer por muito tempo, não sendo a avidez baixa
uma certeza de infecção recente, se realizado com IG >16 semanas. O padrão-ouro do teste é a
alta avidez.
• Não se recomenda amniocentese em gestantes soropositivas para HIV.
• Devem ser notificados para a Vigilância Sanitária os casos suspeitos, prováveis e confirmados
de toxoplasmose gestacional, conforme classificação divulgada no quadro 1.
• As sorologias atípicas, como na zona cinza e intermediária, deve-se repetir as sorologias em 2 a
3 semanas. Estes casos, às vezes, precisam ser discutidos com infectologistas experientes no
assunto.
TRATAMENTOS
• Espiramicina - Comprimido de 1.500.000 U = 500mg
o Posologia: 2 comprimidos de 8 em 8 horas (3g/dia).
• Esquema tríplice:
o Pirimetamina (25mg) – 1 comprimido de 25mg de 12 em 12 horas;
o Ácido folínico (15 mg) – 1 comprimido de 15 mg ao dia;
o Sulfadiazina (500 mg) – 2 comprimidos de 500mg de 8 em 8 horas.

Outras considerações complementares:

• Sem confirmação da infecção fetal por achados ultrassonográficos ou por detecção de DNA do
parasita na amniocentese, a conduta continua sendo profilática com espiramicina; exceto nos
casos de soroconversão durante a gestação.
• Será obtida a melhor eficácia do esquema tríplice se iniciado entre a terceira e quarta semanas
após a infecção materna aguda ou diagnóstico de soroconversão. O tratamento pode ser longo
(até o parto) ou reduzido (no mínimo 4 semanas), situação a ser discutida com a paciente a
depender da idade gestacional, da tolerância aos medicamentos e do seguimento
ultrassonográfico do feto;
• O tratamento materno diminui a gravidade das lesões neurológicas graves nos fetos, mas não
está associado a redução de surgimento das calcificações intracranianas e coriorretinite na
infância;
• Todo o algoritmo de diagnóstico e conduta deste capítulo é direcionado para pacientes
imunocompetentes. Nas pacientes soropositivas para HIV e imunossuprimidas, a infecção
crônica pode causar transmissão vertical.
• A associação sulfadiazina/pirimetamina é sinérgica e atua alterando o ciclo metabólico do ácido
fólico, diminuindo a concentração da enzima metiltetrahidrofolato redutase, que atua no meio
celular transformando homocisteína, um agente citotóxico e teratogênico, em metionina, um
aminoácido essencial, conferindo o efeito terapêutico contra o Toxoplasma gondii, mas também
causando efeitos citotóxicos no paciente. Assim, o ácido folínico (precursor da síntese de folato
e da metiltetrahidrofolato redutase) sempre é associado ao esquema terapêutico, com o
objetivo de contornar esse efeito adverso. É muito importante enfatizar que não se pode utilizar
o ácido fólico para essa finalidade, o qual, sendo absorvido pelo Toxoplasma gondii, anula o
efeito terapêutico da associação sulfadiazina / pirimetamina.
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5. REFERÊNCIAS
1. Fonseca ZC, Rodrigues IMX, Melo NCE, Avelar JB, Castro AM, Avelino MM. IgG Avidity Test
in Congenital Toxoplasmosis Diagnoses in Newborns.Pathogens. 2017 Jun 18;6(2). pii: E26
2. Gilbert, r.; Petersen, E.; Toxoplasmosis and pregnancy. Disponível em:
https://www.uptodate.com/contents/toxoplasmosis-and-pregnancy/contributors. Acesso
em 24 de março de 2019.
3. Protocolo de Notificação e Investigação do: Toxoplasmose gestacional e congênita [recurso
eletrônico] / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de
Vigilância das Doenças Transmissíveis. – Brasília: Ministério da Saúde, 2018.
4. Manual de Gestação de Alto Risco, Ministério da Saúde , 2022.
5. Peterson E, MANDEBROT, Lt Toxoplasmosis and pregnancy uptodate. Link:
https://www.uptodate.com/contents/toxoplasmosis-and-pregnancy acessado em
17/08/2022.

6. HISTÓRICO DE REVISÃO
VERSÃO DATA DESCRIÇÃO DA ALTERAÇÃO

4 09/11/2022 Alteração de todo o documento.

ELABORAÇÃO/REVISÃO
Julio Augusto Gurgel Alves
Carolina de Alencar Ohi Garcia
Jordana Parente Paiva
Francisco Edson de Lucena Feitosa
Francisco Herlânio Costa Carvalho