HISTORICO DA HIDROTERAPIA E INTRODUGAO A CRIOTERAPIA Histérico da Hidroterapia Introdugao Desde os tempos remotos, a hidroterapia tem sido utilizada como recurso para tratar doencas reumaticas, ortopédicas e neuroldgicas; entretanto, so recentemente é que essa tem se tornado alvo de estudos cientificos. As propriedades fisicas da agua, somadas aos exercicios, podem cumprir com a maioria dos objetivos fisicos propostos num programa de reabilitagao. A hidroterapia vem sendo indicada e utilizada por médicos e fisioterapeutas em programas de reabilitacao multidisciplinares em diversas patologias. Com o seu ressurgimento nos anos 80/90, houve um grande crescimento e desenvolvimento das técnicas e tratamentos utilizados no meio aquatico. A agua pode ser utilizada como parte do processo de reabilitagdo, e para isso é necessario sabermos seus efeitos fisioldgicos e terapéuticos, as técnicas hidroterapéuticas, as adaptagdes da piscina e equipamento e a aplicabilidade da hidroterapia nas diversas disfungées e clinicas.Definigao O conceito do uso da agua para fins terapéuticos na reabilitagao teve varios nomes como: hidrologia, hidratica, hidroterapia, hidroginastica, terapia pela agua e exercicios na agua. Os termos mais utilizados sdo reabilitagao aquatica ou hidroterapia (do grego:""hydor’,"hydatos” =agua’/ "therapeia" = tratamento). Existem diversas formas de se usar a agua como elemento terapéutico. O termo hidroterapia engloba todas elas, mas podem ser diferenciadas algumas formas distintas de utilizagao da agua em/processos profilaticos ou terapéuticos, tais como: hidroterapia por via oral, duchas, compressas umidas, crioterapia, saunas, turbilhao, hidrocinesioterapia ou fisioterapia aquatica. Histérico Nao se sabe em que momento a hidroterapia foi primeiramente utilizada de maneira terapéutica, porém registros datando de 2400a.C., sugerem que a cultura proto- indiana usava instalagdes higiénicas e que os antigos egipcios, assirios e muculmanos faziam uso das fontes minerais para propositos curativos. Os hindus, em 1500a.C., empregavam a agua para combater a febre. A maioria dos povos antigos respeitava ou cultuavam as aguas correntes, especialmente as fontes deAguas puras. Os médicos japoneses, assim como os chineses, gregos e romanos faziam uso dos banhos bem antes da vinda de Cristo. O Homem sugeriu 0 uso de banhos quentes para a redugdo da fadiga, para a promocao da cicatrizagao das feridas e para o combate da depressao e da melancolia. A utilizagado da 4gua como meio de cura vem sendo descrita desde a civilizagdo grega (por volta de 500a.C.). Escolas de medicina foram criadas proximas as estagdes de banho e fontes, desenvolvendo, assim, as técnicas aquaticas e suas utilizagdes no tratamento fisico especifico. Hipdcrates ja utilizava a hidroterapia para pacientes com doengas reumaticas, neuroldgicas, ictericia, assim como tratamento de imersdo para espasmos musculares e doengas articulares (460-375a.C.). Os romanos utilizavam os banhos para higiene e prevengdo de lesdes nos atletas. Esses|banhosde temperatura variada evoluiam desde’muito quentes (caldarium) almornos: (tepidarium) até mais frios (frigidarium): Com o tempo, esses banhos deixaram de ser de uso exclusivo dos atletas e se tornaram centros para a satide, higiene, repouso e atividades intelectuais, recreativas e de exercicios, de acesso a coletividade. Em/meados de 330 d\C))a finalidade principal dos banhos romanos era curar e tratar doencas reumaticas, paralisiaselesbes. , , NN Win ontteukee pen, O02 * Nut ' Com 0 declinio do Impérid'Roniano, o uso do célebre sistema de banhos cairam em ruina ao longo de décadas epor volta do ano 500 d.C. foram extintos. Na idade média, com a influéncia da religiado que considerava 0 uso das forgas fisicas e os banhos de agua um ato pagao, teve um declinio ainda maior, persistindo até o século XV, quando houve um ligeiro ressurgimento. O uso terapéutico da agua, no entanto, comecgou a aumentar gradualmente no inicio dos anos de 1700, quando um médico alemao Sigmund Hahn @'seus filhos defenderama utilizagao da agua para tratamento de Ulceras de pernas e outros problemas médicos: Essa nova conduta médica passa a chamar-se hidroterapia que, conforme a definicado de Wyman e Glazer, consiste na aplicagao de agua sob qualquer forma para o tratamento de doengas. Baruch cita a Gra-Bretanha como o lugar de nascimento da hidroterapia cientifica, com a publicagao dos primeiros trabalhos em 1697 por Sir John Floyer ("An Inquiry into the right use and abuse of hot, cold and temperate buths" - Uma investigagdo sobre 0 uso correto e o abuso dos banhos quentes, frios e temperados). Baruch acreditava que o tratamento de Floyer tenha influenciado os ensinamentos da "Heidelberg University", através do professor Fridrich Hoffmann, que incluia as doutrinas de Floyer nos seus ensinamentos. Esses ensinamentos foram levados para o Franca e Inglaterra pelo professor Currie, que elaborou varios trabalhos cientificos sobre a hidroterapia. Embora 0 trabalho de Currie tenha sido pouco aceito na Inglaterra, o inversoaconteceu na Alemanha. John Wesley, o fundador do metodismo, escreveu um livro em 1747, enfocando a agua como uM Meio curative ("An easy and natural way of curing most diseases" - Uma maneira facil e natural de curar a maioria das doengas). Os banhos de vapor quente, seguidos por banhos frios foram popularizados e se tornaram tradigdo, na cultura escandinava e na russa, durante muitas geracgées. Em meados do século XIX o professor austriaco Winterwitz (1834-1912) fundou uma escola de hidroterapia e um centro de pesquisa em Viena, onde realizava estudos cientificos que estabeleceram uma base fisioldgica aceitavel para a hidroterapia naquela época. Seus discipulos, particularmente Kelogg, Brixbaum e Strasser, trouxeram contribuigdes importantes para o estudo dos efeitos fisioldgicos do calor e frio e sobre os termorreguladores do corpo na aplicagao da hidroterapia clinica. Tais pesquisas serviram de impulso na instalagao dos banhos de turbilhdo e exercicios subaquaticos que entraram em uso regular s6 no comego do século XX. Um dos primeiros norte-americanos a dedicarem seus estudos a hidroterapia foi o dr. Simon Baruch. Realizou seus trabalhos a partir de estudos que fez com o dr. Wintirwitz, na Europa. Publicou livros como "O uso da agua na medicina moderna’ e "Principios e pratica da hidroterapia"/Foio primeiro professor na Columbia University a ensinar a hidroterapia.A partir desta época, a agua deixa de ser utilizada de uma forma passiva, através de banhos de imersdo, e comega a ser utilizada de uma forma mais ativa, empregando a propriedade de flutuagao para a realizagao de exercicios./Em 1898 o conceito de hidroginastica, que implica o uso de exercicios dentro da agua, foi recomendado por von Reyden e Goldwater. Em 1928, 0 médico Walter Blount descreveu o uso de um tanque com turbilhdo ativado por motor que ficou conhecido como "tanque de Hubbard". Tal invencdo foi criada para a execucao de exercicios pelos pacientes na agua e, por sua vez, trouxe para a Europa grande desenvolvimento de técnicas de tratamentos aquaticos, como o método dos anéis de Bad Ragaz e 0 método Halliwick. Atualmente, o conteudo de instrugao em fisioterapia aquatica nos programas académicos de fisioterapia é uma pratica cada vez mais freqiiente, com um indice de 62% de inclusao no curriculo de nivel basico. Embora a reabilitagao aquatica venha realizando grandes avancos desde 0 comeg¢o do século XX, é preciso intensificar ainda mais a utilizagao dessa pratica terapéutica pelos profissionais da satide que acreditam nos seus beneficios, estimulando a incorporagao da reabilitagaoaquatica nos programas de tratamento terapéutico. Crioterapia A crioterapia é utilizada como meio terapéutico desde a Grécia Antiga para o tratamento de les6es, provocando analgesia, diminuindo edema, reduzindo a inflamagao e : oa *, . . acy minimizando os danos teciduais causados pela[hipoxial* see essen Pees gees Trata-se de um procedimento de /aplicagao de frio local, com efeitos benéficos imediatos, podendo ser utilizada na forma de compressas frias, criomassagem, turbilhao, entre outros. As respostas fisioldgicas esperadas durante a aplicagao da crioterapia sao a/diminuigao'do metabolismo celular, diminuigao da producao de residuos celulares, menor resposta inflamatoria, analgesia, menor edema, diminuigao de espasmos, diminuicdo do t6nus muscular (espasticidade), menor velocidade de condugao do impulso nervoso, vasoconstric¢ao, liberagdo de endorfinas. Durante a aplicagao do gelo o paciente pode perceber diferentes sensag6es, as quais podem ser divididas em fases com duragdo aproximada de 3 minutos (dependendo do método utilizado), a primeira fase é caracterizada pela sensagao do frio, a segunda fase de dor ou de desconforto, e a terceira fase de analgesia ou anestesia, e a quarta fasenota-se apos a aplicagao do gelo um de vasodilatagdo induzida pelo frio. local) chamado Durante o processo de reabilitagao a utilizagao da crioterapia é indicada pois a aplicagado imediata do gelo em processos inflamatérios agudos reduz 0 metabolismo celular, limitando a lesao por hipdxia secundaria e lesao enzimatica secundaria, diminuindo a formacgao de edemas e quadros algicos. 0 termolerioterapialé utilizado para descrever a aplicagao de modalidades de frio que tem uma variagao de temperatura de\0°C a 18,3°C}\Os efeitos fisioldgicos do frio sao Uteis para quadros agudos (periodo imediato pds trauma) ou em quadros de espasticidade (aumento anormal do ténus muscular de pacientes neuroldgicos). A velocidade de conducao do nervo periférico diminui durante o resfriamento, e como resultado diminui a percep¢ao da dor e da contratilidade muscular. A vasoconstrigao causada pela aplicagao do frio, leva a uma diminuigao da atividade celular, e as células demandam de um menor consumo de oxigénio e também o frio inibe a liberagao de histamina, evitando a formagao do edema. No processo inflamatorio, a crioterapia atua prevenindo o extravasamento sanguineo, evitando as les6es secundarias. O tempo de aplicagao do frio deve ser controlado, uma vez que aplicacdes superiores a 30 minutos apresentam maior risco para ulceragées e/ou paralisia nervosa periférica.Lesdo de um tecido por agentes fisicos, quimicos ou microrganismos patogénicos Aumento da Quimiotaxia — Resposta sistemica permeabilidade dos capilares . Migracao de Febree do fluxo Libertacao leucocitos para _proliferacao sanguineo de fluido azonalesada de leucdcitos Calor Rubor €dema Dor Atuagao do gelo na dor:qual esta sendo usadas, podendo apresentar aumento da rigidez tecidual, diminuigado da propriocep¢ao, vasoconstri¢ao, diminuigado da taxa de metabolismo celular, diminuicgao da produgao dos residuos celulares, diminuigao da inflamagao, diminui¢ao da dor, diminuig¢ao do espasmo muscular, diminuig¢ao no sangramento e/ou edema no local do trauma, diminuigao da espasticidade, alteracées na fibra muscular, estimulac¢ao da rigidez articular, diminuigao da temperatura intra-articular, redugao do metabolismo articular e da atividade das enzimas degradantes da cartilagem, diminuicao na velocidade de condugao nervosa, liberagao de endorfinas, diminuigdo na atividade do fuso muscular, diminuicao na habilidade para realizar movimentos rapidos, o tecido conjuntivo torna-se mais firme, a forga ténsil diminui, relaxamento, permite a mobilizagao precoce, aumenta a ADM, redugao da inflamacao, redugdo da circulagao e quebra do ciclo dor-espasmo-dor. A redugao da dor que acompanha o resfriamento, pode ocorrer devido a fatores diretos ou indiretos, como a redugdo do edema e uma diminuigao do espasmo muscular. A elevacao do limiar da dor ocorre imediatamente em seguida ao tratamento, mas declina dentro de 30 minutos, esta elevacao de limiar pode dever-se a um efeito direto sobre as terminag6es nervosas sensitivas e as alteragdes na agao dos receptores e fibras da dor. A condugdo pelos nervos periféricos fica retardada pelo frio e as fibras variam em sua sensibilidade, de acordo com seu didmetro e pela sua mielinizagao.A dor pode ser aliviada pela aplicagao do frio de diversas maneiras. A redugdo do edema e diminuicao na liberagado de irritantes que induzem a dor é uma delas. Outra é umefeito direto na condugao dos receptores e neurénios da dor, reduzindo a velocidade e o numero dos impulsos que ocorre apenas na pele e entdo somente se a temperatura for muito reduzida. E impossivel que as fibras C nao mielinizadas possam ser afetadas ja que se tem mostrado que continuam a conduzir sob temperatura bem baixas. As fibras A delta pouco mielinizadas que conduzem a dor "rapida" bem delineada da pele poderiam ser mais suscetiveis. Contudo/a dor decorrente de lesdo dos tecidos poderia ser transmitida pelas fibras C e essa é a dor que geralmente esta sendo tratada. As terapias usando 0 calor (termoterapia) e usando 0 frio (crioterapia) nado levam a cura de nenhuma enfermidade, porém sao instrumentos importantes que auxiliam no tratamento de varias patologias ortopédicas e neuroldgicas. So recursos sintomaticos, que quando aplicados adequadamente, reduzem 0 espasmo muscular e a sintomatologia dolorosa, preparando a regido afetada para a aplicagao das técnicas terapeuticas. Os efeitos) terapéuticos do(frio incluem: Diminui o espasmo muscular, alivia a dor, nos traumatismos (entorses; contus6es, distensées musculares, etc.), previne o edema e diminui as reagées inflamatorias.aplicado imediatamente apos o trauma, antes que o edema esteja formado. \Conceito de Dor:)"Quando se trata de definir a dor, é quase impossivel dizer o que ela realmente é; sabemos intuitivamente como é, mas especificar, definir claramente, ou mais ainda, descrevé-la integralmente resulta praticamente Uma Utopia A crianga "sabe" quando tem dor e precocemente aprende a diferencia-la, mas, por que pode dizer que é dor e nado outra sensagao? Além disso, a crianga ja pode separar bem esta sensagao, como algo diferente das outras sensagées, e da a ela a maior importancia’. Dor é a sensagdo que temos quando ficamos feridos mental ou fisicamente, com pena, sofrimento, grande ansiedade, angustia:Outra definicao da dor, como umaysensagadode grande desconforto, prejuizo em algumas partes do corpo, causada pela injuria, doenga ou transtorno funcional, que é transmitido através do sistema nervoso. Todo 0 estimulo de intensidade suficiente para ameagar o bem-estar dos tecidos, e que da lugar a dor, 6 chamado de estimulo nocivo, o qual evoca movimentos reflexos caracteristicos que sdo de natureza protetora e defensivos". Os tipos de dor podem ser de origem neuroldgica (nevralgia), dor difusa, dor referida, dor de membro fantasma, entre outros, Em relagao a duragao ela pode ser aguda e crénica, onde as agudas sdo breves, autolimitados, embora possamter tendéncia a repeti¢oes, e as crénicas tem a caracteristica de estabilizagao do quadro doloroso nao deixando tendéncia a regressao espontanea e na maioria das vezes, persiste | mesmo apés ter cessado de operar a causa organica que 0 determina. A dor aguda tem fungao de alertar sobre a ocorréncia de lesdes teciduais instaladas ou em via de se instalar. A dor crénica geralmente ndo tem essa finalidade e pode ser causa de incapacidade funcional, situagado essa que justifica a absor¢ao de medidas destinadas a seu controle. Entretanto, muitas vezes, manifesta-se mesmo na auséncia de agress6es teciduais vigentes. A dor também tem uma Classificagao em relagao a origem, podendo ser dor superficial e dor profunda, onde a dor superficial apresenta-se geralmente, em pontadas, precisamente localizadas, limitadas e de origem superficial e de duragdo e tempo de laténcia curta, produzindo respostas afetivas menos intensas; ja a de dor profunda apresenta-se em forma de queimacao, mal localizada e tardia. Outra origem de dor pode ser a referida, geralmente ocorre mais na dor visceral e menos nas profundas; caracteriza-se pelo aparecimento de uma area hipersensivel ou dolorosa na superficie corporal, a distancia da viscera, mas, em certos casos, ela localiza-se em metamero distante. Embora 0 fenédmeno ainda nao esteja esclarecido, os autores atribuem o mesmo a convergéncia de somagao espacial de estimulos sub-liminares a nivel medular. A dor referida tem grandeimportancia clinica, nao so pelo seu valor diagnostico, mas, também, porque em muitos casos de dor incoercivel, a anestesia da area referida pode contribuir para aliviar significativamente a dor. As diferentes modalidades de dor, queimante, fulgurante, pulsatil, etc., podem ser explicadas pela estimulagao de quimioreceptores por agentes quimicos, e também dos receptores adjacentes, tanto os mecano como os termorreceptores, evocando assim, a resposta dolorosa bimodal ou multimoda/ (heterostase somestésica). Assim, os trés tipos de receptores sao descritos como especificos da dor (nociceptores). Pode-se, entdo, concluir que a dor é determinada pela excitagdo de diversos tipos de receptores, genericamente denominados nociceptores. Sao identificadas duas vias de transmissdo dolorosa na periferia. Uma mais importante (70% 80% do total) constituida de fibras amielinizadas, com velocidade de condug4o muito baixa (0,5-2m/seg do tipo C); outra (20%) constituida de fibras finas, mielinizadas, com velocidade de condugao entre 20 m/seg. a 30 m/seg do tipo A delta. Melzack e Wall, estudando os efeitos da fibra A delta e C no corno dorsal da medula, concluiram que a sua teoria repousa basicamente em trés hipoteses:/As células da substancia gelatinosa exercem papel regulador inibitorio a nivel segmentar; A coluna dorsal é a via aferente de informagao dolorosa a nivel cerebral ou medular (através Vias aferentes) dé condu¢ao lenta; A atividade da substancia gelatinosa seria controlada pelo influxo sensorial aferente epor influéncia central aferente. "Seria ativada pelo sistema de condugao rapida A delta (doloroso, tatil e térmico), e por sistema monitor central, o que inibiria a transmissao da primeira sinapse sensorial entre a fibra periférica e as células de transmissao, provavelmente por mecanismos de inibicao pré-sinaptica, e seria inibida pelo sistema de condugao lenta, o que facilitaria a passagem do estimulo’. Dor Provocada Pela Crioterapia: "A literatura mostra diversos estudos sobre as dores provocadas pelo frio. Em um desses estudos, utilizaram o seguinte protocolo: imersao no gelo e na agua gelada da m@o e tornozelo, massagem com gelo no musculo gastrocnémio. A imersdo no gelo e na agua gelada promove a sensagao imediata de frio é substituida em 5 seg a 60 seg. por uma dor do tipo profunda. Hensel descreveu a dor do frio como de carater monotono, pobremente localizada e com irradiagao intensa, nas areas adjacentes. Ja a dor, durante a massagem com gelo, nao é tao intensa, pois o frio nado faz contato constante em uma so area do corpo durante a aplicagdo, fazendo com que a massagem seja considerada fasica’. A intensidade e 0 inicio da dor parecem estar relacionados com a temperatura da agua do banho; quanto mais baixa estiver a temperatura, mais rapido sera o aparecimento da sensacgao de dor e também, mais intensa. Quando se pedeao individuo para anotar sensac6es a cada 2 min. durante 20 min. de imersdo do tornozelo, o numero de vezes em que a dor é mencionada estava relacionada com a temperatura Quanto maior for a diferenga da temperatura do membro e a técnica utilizada maior sera a dor referida. Existem muitas teorias avangadas explicando os efeitos da redugao das dores pelo frio: Redugdo da transmissao nervosa das fibras de dor, reducao da excitabilidade das extremidades nervosas livres, redugdo do metabolismo que alivia os efeitos nocivos da isquemia nos tecidos, assincronia na transmissao das fibras de dor, elevagao do limite da dor, a agao como contra-irritante, liberagao de endorfinas. A aplicagao do gelo promove a estimulagao dos receptores térmicos, que utilizam a via espinotalamico lateral, uma das quais transmite os estimulos dolorosos; Segundo Knight, o resfriamento faz com que ocorra um aumento na duragao do potencial de agdo dos nervos sensoriais, e conseqiientemente um aumento do periodo refratario, acarretando uma diminuigdo na quantidade de fibras que irao despolizar no mesmo periodo de tempo. Conclui-se, entao, que ocorre uma diminuicao na freqiiéncia de transmissao do impulso e uma diminuigao da sensibilidade dolorosa. A aplicagao do gelo faz com que aumente o limiar de excitacdo das células nervosas em fungao do tempo de aplicagao, ou seja, quanto maior o tempo menor a transmissdo dos impulsos relacionados a temperatura o que pode gerar analgesia ou diminuigao da dor.Crioterapia: Agao no\metabolismo'celular: Resfriamento controlado dos tecidos resulta em diminuigao da atividade respiratoria das células, sem deprimir a fungdo de tecidos essenciais; hipotermia reduz a necessidade de energia celular. Quanto maior o resfriamento maior a diminuigao do metabolismo. Agao noysistema vascular; Vasoconstric¢ao (controlar hemorragia inicial e limitar extensdo da lesdo); diminui a permeabilidade da membrana (menor edema); fluxo de sangue permanece diminuido por 20' apos a aplicacao; diminui a hemorragia e lesdo por hipdoxia secundaria; /apos’a vasoconstri¢ao normal ocorre uma volta do calibre ao tamanho normal Agao no sistema musculo-esquelético: diminuigao da agao muscular e relaxamento; Limita a velocidade de condugao nervosa. Ago no sistema nervoso periférico: sensacao de formigamento, cécegas, frio, dor; perda de tato.Efeitos fisioldgicos: A redugdo do metabolismo é 0 principal efeito fisioldgico das aplicagées da crioterapia. Essa reducdo metabolica juntamente com a reducao da temperatura é dada o nome de\hipotermia, que temo principal objetivo de reduzir a atividade metabdlica dos tecidos envolvidos, para que estes tecidos resfriados sobrevivam com menor quantidade de 02. Nas primeiras 24/48 horas apos o trauma é, geralmente, aplicado a crioterapia. A razao para tal uso inclui a uma diminuigao no indice metabolico e assim levaria a uma diminuigdo da lesao hipoxica secundaria. A diminuigdo da produgao de metabdlicos, apdos a crioterapia, 6 apresentado por varios autores. Sendo o CO2 um dos mais importantes metabdlicos do organismo, este sofrera alteragdes que acarretarao na diminuigao da sua concentracao, levando a um aumento do ténus vascular e conseqiientemente a uma diminuicado do seu diametro, ou seja uma vasoconstrigao. A hipotermia reduz a necessidades celulares de energia, diminuindo, assim, a necessidade de O2 para o tecido. Quanto mais profundo o resfriamento de um organismo, mais profundo é a depressao do seu metabolismo. Os efeitos fisioldgicos ocasionados pelo uso da crioterapia sdo: anestesia, reducdo da dor, redug¢do do espasmomuscular, estimula o relaxamento, permite a mobilizacado precoce, melhora a amplitude de movimento, estimula a rigidez articular, redug¢ao do metabolismo, reducao da inflamagao, estimula a inflamagao, redugdo da circulagao, estimula a circulagao, redugao do edema, quebra do ciclo dor-espasmo-dor. A escolha correta do método de aplicagdo deve ser baseada, principalmente, de acordo com a area a ser tratada, sendo que o tempo de aplicagao varia tanto em relagdo ao método utilizado como a area, isto é, Umavarticulagdo que apresenta menor espessura do tecido adiposo (gordura), o tempo necessario para atingir o resfriamento é menor do que em uma outra area que possui uma maior quantidade de tecido adiposo. CONTEUDO 3 - INFLAMAGAO E CRIOTERAPIA Resposta Inflamatéria Inflamagao é uma resposta de defesa que ocorre apos dano celular causado por microorganismos, agentes fisicos (radiagao, trauma, queimaduras), quimicos (toxinas, substancias causticas), necrose tecidual e/ou reagdes imunoldgicas. A reagao inflamatoria aguda caracteriza-se por uma série de eventos, tais como aumento no fluxo sanguineo e permeabilidade vascular na regido afetada, exsudacao de fluido (edema), dor localizada, migragao eacumulo de leucécitos inflamatorios dos vasos sanguineos para o tecido, formacao de tecido de granulagdo e reparo tecidual. A fesposta inflamatoria inclui a participagao de diferentes tipos celulares, tais como neutrofilos, macrdéfagos, mastocitos, linfocitos, plaquetas, células dendriticas, células endoteliais e fibroblastos, entre outras) Durante a infeccao, a quimiotaxia é um importante evento para o recrutamento de células para o sitio de inflamagao. Asiprimeiras'célulasia chegar ao parénquima lesado so osineutréfilos}e, | subsequentemente, os{macrofagos teciduais- en = As respostas de defesa, incluindo a inflamagao, sao geralmente benéficas ao organismo) agindo para limitar a sobrevivéncia e proliferagdo dos patégenos invasores, promover a sobrevivéncia do tecido, reparo e recuperac¢ao. Entretanto, uma inflamagao extensiva, prolongada ou nao regulada é altamente prejudicial ao organismo. Inflamagao Aguda A partir de um fendmeno irritativo como um trauma, infecgdes ou corpo estranho, ha uma resposta rapida com leucécitos polimorfonucleares (neutrdfilos) chamada de inflamagdo aguda. Nesse momento, ha fendmenos vasculares, exsudativos e proliferativos. E importante ressaltar que esses fendmenos nao sao caracteristicos da inflamacgao aguda e ocorremtambém na crénica. Os fendmenos vasculares so: vasoconstri¢ao transitoria mediada por tromboxanos para impedir uma possivel hemorragia e também para direcionar o sangue para 0 local que mais necessita; vasodilatagdo mediada por aminas vasoativas (como a histamina), 6xido nitrico (NO), prostraglandinas, cininas e fragmentos do complemento para que haja maior concentragao de sangue e, consequentemente, maior numero de leucdécitos para o processo inflamatorio e aumento da permeabilidade para auxiliar na saida de células do sistema imune. A partir dai, ha os fenédmenos exsudativos. Em consequéncia da hiperemia, a velocidade sanguinea diminui (estase) e favorece a marginagao dos leucoécitos na parede endotelial. Quando o leucécito encontra a parede do endotélio, ha o processo de rolamento no qual os leucécitos se ligam a moléculas de expressao (selectinas e integrinas) e comecam a rolar pelo endotélio até encontrarem um espaco entre as células endoteliais e passarem ao processo de transmigragao (diapedese) no qual o leucdécito migra de dentro da parede vascular com o auxilio de mediadores como fragmentos do complemento que sao responsaveis pela quimiotaxia, isto é, o direcionamento do leucocito para o agente lesivo. No momento da transmigracao, uma rede de fibrina serve de sustentagdo para a migracgao. Uma vez fora do vaso sanguineo, o leucocito vai ao encontro do agente lesivo.Para que essa célula do sistema imune reconhega 0 agente lesivo, anticorpos fazem opsonizagao, ou seja, envolvem todo o agressor. Com isso, 0 leucdcito se aproxima, reconhece o agente e 0 engloba por endocitose formando, entdo, uma vesicula endocitica. E dentro dessa vesicula que o leucocito fara a morte do agressor e sua digestao por enzimas lisossomais. Assim sendo, a inflama¢ao aguda pode evoluir para a cronicidade, para regeneracao ou para a cicatrizagao. Inflamagao Cronica Se na inflamagao aguda a célula caracteristica é o neutrofilo (leucdcito polimorfonuclear), na inflamagao crénica sao leucdécitos mononucleares (linfécito e macréfago). Todos os fendmenos vasculares, exsudativos e proliferativos também ocorrem na inflamagao crénica, porém, a diferenga é que esse processo inflamatorio se da em decorréncia a infecgdes persistentes e doencas autoimunes por exemplo. A inflamagao crénica pode ser divida em especifica (granuloma) e nao especifica (tecido de granulagao). O granuloma é um padrao especifico da inflamacgao crénica na tentativa de conter uma lesao que é dificil de erradicar. Células epitelidides, ou seja, macrdéfagos ativados que tem sua morfologia alterada, compdem o granuloma juntamente com células gigantes e um halo linfocitico. Esse processo se da quando ha um agente especifico como, por exemplo, um fio de sutura nao absorvivel. Existem alguns tipos degranuloma como o tuberculdide. O tecido de granulagao (ou granulomatoso) compreende a inflamag4o crénica nado especifica. Nesse tecido ha células de defesa, fibroblastos e novos vasos sanguineos (angiogénese) que sao responsaveis por levar mais nutrientes ao local afetado. A intensa atividade dos leucécitos junto com o processo inflamatorio desencadeiam o reparo tecidual. Crioterapia — Introdugao A acao do frio durante o tratamento imediato nas lesdes agudas reduz 0 tempo de reabilitagao e promove um retorno mais rapido as atividades fisicas. Isto ocorre devido a reducao da inflamacao; redu¢ao da hipoxia secundaria; diminuigao do edema e hematoma; redugao do limiar de transmissao nervosa da dor e redugao do metabolismo podendo dar inicio ao processo de reparagao mais rapidamente e com um menor tempo para a reabilitagao. A técnica recomenda que a aplicagao do frio dure em média de 20 até 30 minutos, com intervalo de 2 horas, nos tecidos moles lesados. A aplicagdo deve ser realizada durante as primeiras 24/48 horas apos a lesao, para minimizar 0 edema, 0 espasmo muscular e dor. Apesar de a lesao primaria nao poder ser influenciado terapeuticamente, o crescimento secundario da lesao pode ser amenizado com certas intervengées (lesdo por hipdoxia secundaria e lesdo enzimatica secundaria), tais como friolocal, imobilizagado temporaria, administragao de drogas analgésicas e antiinflamatorias. Ha evidéncias de que a crioterapia produz efeitos analgésicos e promove a restauragao estrutural e funcional, o que favorece o processo de reabilitagdo. Dessa forma, a crioterapia local pode facilitar a recuperagao de tais lesdes, sendo que a vasoconstri¢ao induzida pelo frio reduz a formagao de edemas, bem como a intensidade do dano celular local, por meio da redugao do quadro hemorragico e das demandas metabdlicas no tecido lesado. Aplicagao do frio: A crioterapia pode ser aplicada utilizando: bolsas de gelo; compressas de gelo; compressas de cubos de gelo artificial; compressas frias quimicas; imersao em gelo; criomassagem; turbilhdo; sprays refrigerantes; bandagens com sprays refrigerantes. Efeitos Fisioldgicos: A crioterapia atua no processo inflamatorio agudo principalmente nos traumatismo agudo, sendo que a aplicagao do gelo sobre a area lesada tem acao antiinflamatoria uma vez que diminui o metabolismo além de se opor a vasodilatagao.Resposta Vascular: A crioterapia induz espasmos vasculares, que diminuem o calibre das arteriolas e aumentam a adesividade das células endoteliais diminuindo assim o fluxo sanguineo adjacente e a permeabilidade vascular que fazem parte dos efeitos essenciais para instalacao do processo inflamatorio. A mudanga da temperatura dos tecidos causa diminuigao do metabolismo, das agdes quimicas das células e consequentemente da quantidade de oxigénio e de nutrientes. O decréscimo do fluxo através da lesao dos vasos limita o edema; ha menor liberacao de histamina e interrupgao no processo de evolugao da rotura do capilar, o que normalmente ocorreria apos a lesdo. Ha melhor drenagem linfatica devida menor pressdo no liquido extravascular. A permeabilidade vascular é significantemente reduzida com a aplicagao de frio, desta forma limitando a migragao leucocitaria. Sem a efetiva agdo leucocitaria no tecido lesado, o processo digestivo de detritos celulares e de outros materiais 6 diminuido. Desta maneira ocorre a conteng¢ao do processo de liberagao de proteinas livres, reduzindo assim os efeitos das mesmas sobre a pressdo oncotica do tecido, modulando a formagao de edema. Um dos efeitos mais importantes do frio sobre 0 organismo €a diminuicado metabdlica tecidual, ocasionado pelo menor consumo de oxigénio por parte dos tecidos lesados. Acrioterapia nesses casos visa diminuigao metabdlica, objetivando que os tecidos lesados que estao submetidos a irrigagdo sanguinea precaria, possam diminuir seu gasto metabdlico e possa sobreviver por mais tempo. A hipotermia reduz a necessidade de energia celular, assim 0 consumo de oxigénio pelo tecido, desta forma quanto mais baixa a temperatura tecidual, mais profunda sera a depressao tecidual. A relagao temperatura e captacao de oxigénio é inversamente proporcional, sendo que quanto menor a temperatura tecidual, maior a captagdo de oxigénio pela célula. O uso da crioterapia nas primeiras 24/48 horas apdos o trauma leva a uma diminuigao no indice metabdlico e consequentemente a uma diminuic¢ao da lesao hipoxica secundaria. O CO? é um dos mais importantes metabolicos do organismo, com o uso da crioterapia, este sofrera alteragdes que acarretarao na diminuigao da sua concentracao, levando a um aumento do ténus vascular e consequentemente a uma diminuicdo do seu didmetro, ou seja, uma vasoconstri¢ao. O resfriamento faz com que ocorra um aumento na duragao do potencial de agdo dos nervos sensoriais, e consequentemente um aumento do periodo refratario, acarretando uma diminuigdo na quantidade de fibras que irao despolizar no mesmo periodo de tempo. Conclui-se entao, que, ocorre uma diminuigdo na frequéncia de transmissao do impulso e uma diminuigao da sensibilidade dolorosa. A aplicagao do gelo faz com que aumente o limiar de excitacao das células nervosas em fungao do tempo de aplicagao, ou seja, quanto maior o tempo, menor atransmissao dos impulsos relacionados a temperatura o que pode gerar analgesia ou diminuigado da dor. Sendo assim, o frio age com afeito analgésico por atuar diretamente nas terminag6es nervosas, diminuindo a velocidade condutora das fibras nervosas e por estimulagdo competitiva nos mecanismos de comporta. A hipotermia nos musculos, reduz a velocidade de disparo das fibras nervosas do tipo la do fuso muscular favorecendo a redugdo do espasmo muscular. Técnicas de crioterapia: 1.PRICE: Protection ( protecao ): A area lesada deve ser protegida contra lesdes adicionais pelo uso de orteses ou outros dispositivos para imobilizagao. No caso de uma lesao envolvendo os membros inferiores, recomenda-se 0 uso muletas para permitir marcha sem descarga de peso. Rest (repouso): A recomendacao de repouso em uma lesdo aguda é importante por dois motivos. Primeiro para proteger os tecidos moles afetados de uma lesao adicional. Segundo, 0 repouso permite que o corpo se recomponha deforma mais eficiente. No caso de um atleta, recomenda-se evitar treinos e atividades desportivas que envolvam o segmento afetado. O tempo de repouso necessario varia de acordo com a gravidade da lesao, mas a maioria das les6es menores necessita de um repouso de 24/48 horas, aproximadamente.Ice (gelo): A aplicagao do gelo é capaz de diminuir a dor local por reduzir a conducao nervosa, reduz o metabolismo local minimizando 0 grau de lesdo celular secundaria, influenciando assim a resposta inflamatoria. Compression (Compressao): A aplicagdo de faixas elasticas auxilia na drenagem do edema. O proposito da compressao é reduzir a quantidade de espaco disponivel para o edema, limitando-o. A compressao pode ser utilizada tanto para prevenir o aparecimento do edema ou para auxiliar na sua reabsorcao. Elevation (elevagao): Facilita a drenagem venosa do membro. Em outras palavras: elevar o membro afetado reduz o edema. 0 efeito fisioldgico e mecdnico da elevagao faz com que ocorra urna reducao na pressao hidrostatica capilar e também uma reducao na pressao de filtragdo capilar. Esta drenagem é mais eficaz quando a area lesada é levantado acima do nivel do coragao. 2. Crioalongamento: associagao de 3 técnicas para reduzir o espasmo, aplicacao de frio, alongamento estatico e técnica de contrair-relaxa da facilitagao neuro muscular proprioceptiva (FNP). 3. Criocinética: combinagao sistematica de aplicagdes de frio para causar hipoestesia na area lesionada e de exercicio ativo, graduado e progressivo.Precaucées e contra indicagées a aplicagao do gelo: Ulceragées produzidas pelo frio / frostbite: Congelamento superficial de tecido (profunda / superficial) Tipos: 1. Ulceragao incipiente pelo frio ou inicial pelo frio: Sintomas antes do congelamento da pele; Pele esbranquigada, sensacao de latejamento ou ardor; Reversivel com o reaquecimento. 2. Ulceragao superficial pelo frio: Congelamento da pele e tecidos subcutaneos; Descamagao da camada superficial da epiderme; Regiao dormente, ardor, coceira forte, com ou sem bolhas. 3. Ulceragdo profunda pelo frio: Congelamento dos vasos sanguineos e musculos, pele e tecidos subcutaneos; Sintomas mais graves que a superficial, com dor aguda, podendo ter perda permanente de tecido e necrose. Estas ulceragdes dependem: do tempo de duracao da aplicagao; Area do corpo; Temperatura; Método utilizado Paralisia nervosa relacionada a pressao: Uso de bandagens elasticas e compressas frias em individuos magros e em areas corporeas com maior exposic¢do superficial dos nervos deve ser evitada (ex: cotovelo e joelho ).Reagées a aplicagao do frio: Urticaria (liberagdo de histamina); Hemoglobintria (hemoglobina na urina); Purpura / Crioglobulinas (hemorragia na pele e mucosas); Eritema (vermelhidao). Geralmente os sintomas sdo leves, somente apos outras aplicagdes é descoberto; Fazer teste para hipersensibilidade (3'); Sintomas extremos escolher outro método. DistUrbios Vasoespasticos: 1. Fendmeno de Raynaud: circulagao periférica com vasoconstri¢ao excessiva ao estimulo do gelo (palidez, cianose, hiperemia e vermelhidao). 2. Livedo reticular: Mancha azulada semipermanente na pele das maos e membros inferiores que se agrava na exposigao ao frio. 3. Acrocianose: Frio indolor e persistente com cianose das partes distais dos membros